9f–€

HELLP SINDROME
Wahyu Budiyantini, S.Kep.,Ns
Perawat ICU RS Dr Sardjito Yogyakarta
Nsc: Ratna
HELLP SINDROME terdiri dari Hemolisis, Elevated Liver Enzymes dan Low Platelets
HELLPS SINDROME
- Perkembangan dari preeklamsia berat kearah gangguan multiple organ
- HELLP sindrome bukan penyakit primer yang terjadi pada seorang primi gravida
- 50° kasus HELLP sindrome terjadi pada multi gravida

DEFINISI
Kumpulan gejala multi sistem pada preeklampsia berat dan eklampsia dengan karakteristik
trombositopenia, hemolisis dan enzim hepar yang abnormal (Chesley 1978; Godlin 1982; Mc
Kay 1972)

PADA HELLP SINDROME:
· Cenderung terjadi jika pengobatan preeklampsia tertunda
· Dapat timbul pada trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan
· Wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen tanpa memandang ada
tidaknya tanda dan gejala pre eklampsia harus dipertimbangkan HELLP sindrome
· Tidak banyak terjadi di negara maju sangat berkaitan dengan akses masyarakat ke
Iasilitas kesehatan
· Banyak terjadi di Indonesia,banyak tidak terdeteksi dan berakhir kematian

KEJADIAN PADA HELLP SINDROME
· Banyak mengalami salah diagnosis dengan kelainan lain seperti kolesistitis, esoIagitis,
gastroenteritis, hepatitis virus, atau trombositopenia idiopatik
· Dapat pula diikuti dengan kesalahan pemberian obat dan pembedahan seperti apendisitis,
glomeruloneIritis, dan pieloneIritis

SUATU KERUSAKAN MULTI SISTEM BERUPA :
Hemolisis kerusakan sel eritrosit : ptekie, ekimosis, hematuria dan secara laboratorik
adanya Burr cells pada apusan darah tepi
Peningkatan enzim hati meningkatnya SGOT, SGPT (~ 70 iu) dan LDH (~ 600 iu)
merupakan tanda degenerasi hati akibat vasospasme luas
LDH ~ 1400 iu tanda spesiIik akan kelainan klinik
9f–€

Trombositopenia Jumlah trombosit · 100.000/mm3 merupakan tanda koagulasi
intravaskuler

TANDA DAN GEJALA:
· 90° mengeluh lelah,malaise
· 65° nyeri epigastrium
· 30° mual dan muntah
· 31° sakit kepala
· 60° penambahan berat badan dan edema
· Pasien dengan gejala lemah atau gejala mirip penyakit viral pada trimester III harus
dilakukan pemeriksaan darah rutin dan tes Iungsi hati
· Karena gejala klinis kurang jelas, diagnosis sering terlambat

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
· Patogenesis HELLP sindrome belum jelas
· Faktor pencetus belum ditemukan
· Pada penyakit multi sistem ini ditemukan kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan
kelainan koagulasi
· Sindrom ini merupakan akhir dari kerusakan endotel yang terjadi secara sistemik

ENDOTEL
Endotel adalah lapisan bagian dalam tunica intima pembuluh darah yang terdiri dari satu lapis
sel dan jaringan elastik kolagen

DISFUNGSI ENDOTEL
Merokok
Hipertensi
Kelainan proIil lipid
Diabetes Mellitud
Sistemik Lupus Eritematosus

PADA HELLP SINDROME:
· Akibat hemolisis terjadi anemia hemolitik mikroangiopati
· Terjadi Iragmentasi sel darah merah, sel darah merah menjadi mudah keluar dari
pembuluh darah yang kecil yang telah mengalami kebocoran akibat kerusakan endotel
dan adanya deposit Iibrin
· Pada gambaran darah tepi terlihat gambaran spherocytes, schistocytes, triangular cell dan
burr cell
9f–€

· Semakin lanjut proses kerusakan yang terjadi, terdapat gangguan koagulasi dan
hemostasis darah
· Bila keadaan semakin parah trombosit sampai dibawah 50.000 /ml akan didapatkan hasil-
hasil degradasi Iibrin dan aktivasi antitrombin III yang mengarah terjadinya Disseminated
Intravascular Coagulopathy (DIC)
· Insidens DIC pada HELLP sindrome 4-38°











Penurunan jumlah trombosit disebabkan meningkatnya konsumsi atau destruksi
trombosit
Konsumsi trombosit meningkat agregasi trombosit oleh kerusakan endotel, penurunan
produksi prostasiklin, proses imunologis maupun peningkatan jumlah radikal bebas
Penyebab destruksi trombosit belum diketahui
Peningkatan megakaryosit pada biopsi sumsum tulang menunjukkan pendeknya liIe span
dari trombosit dan cepatnya proses daur ulang
Peningkatan kadar enzim hati akibat obstruksi aliran darah hati oleh deposit Iibrin di
sinusoid
Obstruksi menyebabkan nekrosis periportal dan pada kasus yang berat dapat terjadi
perdarahan intrahepatik, hematom subkapsular atau ruptur hati


9f–€

FAKTOR RESIKO
HELLP SINDROME PREEKLAMSI
Multipara
Usia ibu ~ 25 tahun
Ras kulit putih
Riwayat keluaran kehamilan yang
jelek

Nullipara
Usia ibu · 20 tahun atau ~ 40 tahun
Riwayat keluarga preeklampsi
Asuhan ante natal (ANC) yang minimal
Diabetes Melitus
Hipertensi Kronik
Kehamilan multipe


KLASIFIKASI
1. Kelainan yang Ada
HELLP sindrome parsial mempunyai satu atau dua kelainan
HELLP sindrome total ketiga kelainan ada
HELLP sindrome total ~ berisiko mengalami komplikasi DIC, dibanding dengan
HELLP sindrome parsial.
HELLP sindrome total dipertimbangkan untuk bersalin dalam 48 jam
Parsial dapat diterapi konservatiI
2. Berdasar jumlah trombosit (Martin dkk.)
HELLP sindrome klas I : jumlah trombosit · 50.000/mm3
HELLP sindrome klas II : jumlah trombosit 50.000 100.000/mm3
HELLP sindrome klas III : jumlah trombosit 100.000 150.000/mm 3
KlasiIikasi ini biasa digunakan dalam:
O Dalam memprediksi kecepatan pemulihan pada post partum, keluaran maternal
dan perinatal, dan perlu tidaknya plasmaIeresis
O HELLP sindrome kelas I berisiko insiden morbiditas dan mortalitas perinatal dan
periode pemulihan post partum yang memanjang
EPIDEMIOLOGI
· Angka insiden HELLP sindrome di Indonesia tidak diketahui
· Tidak melakukan perawatan ante natal preeklamsia,hellp sindrome sering tidak
terdeteksi
· Data dari USA menyebutkan 0,2 - 0,6° dari semua kehamilan
· Preeklamsia terjadi pada 5 - 7° dari semua kehamilan
· HELLP sindrome kira-kira 4 - 12° pada wanita dengan preeklamsia dan eklampsia

TES PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diwaspadai pasien yang menunjukkan penurunan nilai trombosit selama periode
antenatal
9f–€

Nilai D-dimer positiI pada pasien preeklamsia dapat diprediksi akan menderita HELLP
sindrome
D-dimer indikator ~ sensitiI pada keadaan koagulopati dan mungkin positiI sebelum
nilai-nilai pemeriksaan koagulasi abnormal
Jika terjadi HELLP sindrome, bayi segera dilahirkan melalui operasi SC

DIAGNOSIS HELLP SINDROME
1. Tanda dan gejala yang tidak khas : mual, muntah, nyeri kepala, malaise,kelemahanmirip
tanda dan gejala inIeksi virus
2. Tanda dan gejala pre eklampsia : hipertensi, proteinuria, nyeri epigastrium,edema, dan
kenaikan asam urat
3. Tanda-tanda hemolisis intravaskuler :
a. Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirek
b. Penurunan haptoglobin
c. Apusan darah tepi : Iragmentasi eritrosit
4. Peningkatan urobilinogen dalam urine
5. Tanda kerusakan / disIungsi sel hepatosit : Kenaikan ALT, AST, LDH
6. Trombositopenia : Trombosit 150.000/ml atau kurang


TABEL KRITERIA DIAGNOSIS HELLP SINDROME (UNIVERSITY OF
TENNESSEE,MEMPHIS)
1. Hemolisis : Kelainan apusan darah tepi
Total bilirubin ~ 1,2 mg/dl
Laktat dehidrogenase (LDH) ~ 600 U/L
. Peningkatan fungsi hati :
Serum aspartate aminotransIerase (AST) ~ 70 U/L
Laktat dehidrogenase (LDH) ~ 600 U/L
. umlah trombosit yang rendah :
Hitung trombosit · 100.000/mm

PRINSIP PENATALAKSANAAN
1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a. Jika ada DIC, atasi koagulopati
b. ProIilaksis anti kejang dengan MgSO4
c. Terapi hipertensi berat
d. Rujuk ke pusat kesehatan tersier
e. Computerised tomography (CT scan) atau USG abdomen bila diduga hematoma
subkapsular hati
9f–€

2. Evaluasi kesejahteraan janin
a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)
b. ProIil bioIisik
c. USG
3. Evaluasi kematangan paru janin,umur kehamilan · 35 minggu
a. Jika matur, segera akhiri kehamilan
b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan

BEBERAPA PENELITIAN MENGENAI PENATALAKSANAAN KASUS INI:
1. Goodlin meneliti bahwa terapi konservatiI dengan istirahat dapat meningkatkan volume
plasma
InIus albumin 5 atau 25° ekspansi volume plasma menguntungkan karena
meningkatkan jumlah trombosit
2. Thiagarajah meneliti peningkatan jumlah trombosit dan enzim hati juga bisa dicapai
dengan pemberian prednison atau betametason
3. Clark dkk. melaporkan tiga kasus HELLP sindrom dapat dipulihkan dengan istirahat
mutlak dan penggunaan kortikosteroid
Kehamilan dapat diperpanjang 10 hari, dan melahirkan anak hidup,bila trombosit
lebih dari 100.000/mm3 atau mempunyai enzim hati yang normal
Penggunaan kortikosteroid saat antepartum dan postpartum menyebabkan perbaikan
hasil lab dan produksi urine

PRINSIPNYA
HELLP sindrom bukan indikasi SC, kecuali ada hal-hal yang mengganggu kesehatan ibu
dan janin
Tanpa kontra indikasi obstetri partus pervaginam
Pada umur kehamilan ~ 32 minggu persalinan dapat dimulai inIus oksitosin seperti
induksi, sedang umur kehamilan · 32 minggu serviks harus memenuhi syarat untuk
induksi
Jika serviks belum matang dan umur kehamilan · 32 minggu, SC elektiI merupakan cara
terbaik
Analgesia selama persalinan menggunakan dosis kecil meperidin iv (25-50 mg)
intermiten
Anestesi local inIiltrasi dapat digunakan untuk semua persalinan pervaginam
Anestesi blok pudendal atau epidural merupakan kontraindikasi karena risiko perdarahan
di area ini
Anestesi umum merupakan metode terpilih pada SC
Deksametason l0 mg/12 jam iv ~ baik dari betametason 12 mg/24 jam im
deksametason tidak hanya mempercepat pematangan paru janin tapi juga menstabilkan
HELLP sindrome
9f–€

Dengan therapi deksametason akan mengalami penurunan aktiIitas AST lebih cepat,
penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP) dan peningkatan produksi urine secara cepat
Tanda vital dan produksi urine harus selalu dipantau

Therapi kortikosteroid dihentikan bila :
Gejala nyeri kepala, mual, muntah, dan nyeri epigastrium hilang
Tekanan darah stabil ·160/110 mmHg tanpa terapi anti hipertensi akut
produksi urine sudah stabil yaitu ~50 ml/jam
· Pasien dirawat di unit perawatan intensiI (ICU) paling sedikit 48 jam pemantauan ketat
terhadap semua parameter hemodinamik dan cairan untuk mencegah edem paru dan
kelainan respiratorik
· TransIusi trombosit diindikasikan sebelum maupun sesudah persalinan, jika trombosit ·
20.000/mm3
· Sebagian pasien akan membaik selama 48 jam postpartum bila tanpa komplikasi apapun

THERAPI MEDIKAMENTOSA
1. Mengikuti terapi medikamentosa : pre eklampsia dan eklampsia
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH setiap 12 jam
3. Bila trombosit · 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtiI maka harus
diperiksa: - Waktu protombin
- Waktu tromboplastin parsial
- Fibrinogen
4. Pemberian dexamethasone rescue :

a. Antepartum : diberikan double strength dexamethasone (double dose) bila :
- Trombosit kurang 100.000/cc atau
- Trombosit 100.000-150.000/cc dengan eklampsia, hipertensi berat,
nyeri epigastrium, gejala Iulminant diberikan dexamethasone 10 mg IV setiap 12 jam
b. Postpartum : Dexamehasone diberikan 10 mg intravena setiap 12 jam dilanjutkan 5 mg
intravena setiap 12 jam
c. Terapi dexamethasone dihentikan bila terjadi
- Perbaikan laboratorium : Trombosit ~ 100.000/ml dan penurunan LDH
- Perbaikan tanda dan gejala klinik pre eklampsia eklampsia
5. TransIusi trombosit bila trombosit · 50.000/cc

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
1. Mortalitas mencapai 1,1°
2. Dari 1 25° wanita dng HELLP sindrome berlanjut menjadi DIC, ruptur plasenta,
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome), kegagalan hepatorenal, edema paru,
hematoma subkapsular, serta ruptur hati
9f–€

3. Morbiditas dan mortalitas bayi bervariasi dari 10 60°, bergantung dari tingkat
keparahan penyakit maternal
4. Bayi yang terkena HELLP sindrome cenderung mengalami perkembangan janin
terhambat dan sindrom gagal napas
5. Pasien HELLP sindrome mempunyai risiko 19 27° mengalami sindrom berulang pada
kehamilan berikutnya
6. Pada HELLP sindrome kelas I (trombosit ·50.000) mempunyai risiko rekuren paling
tinggi, cenderung menjadi lebih berat
7. Pasien dapat mengkonsumsi lagi kontrasepsi pil dengan aman
8. Pemeriksaan antibodi antiIosIolipid untuk mendeteksi kelainan imunologis
DIC
1. DIC terjadi pada 1,1° sampai 56° dari HELLP sindrome
2. Kadar Iibrinogen pada kehamilan lebih tinggi daripada tidak hamil
3. Kombinasi D-dimer dan FDP baik untuk diagnosis DIC
DIC SCORE
No. Komponen 0 1
1.
2.
3.
4.
Jumlah Trombosit
FDP
Prothrombin Time
Fibrinogen
~100
Tdk naik
·3 dtk
~1.0 g/dl
·100
Naik Sedang
3-6 dtk
·1.0 g/dl
·50
Naik Tinggi
~6 dtk

DIAGNOSIS DIC
1. Thrombocyt ·100 10 pangkat 9/L
2. Fibrinogen · 0,3 g/L
3. FDP ~ 40 mg/L
4. Prolonged prothrombin time ~ 14 detik
5. Partial thromboplastin time ~ 40 detik
KOMPLIKASI DIC
1. Microthrombin dalam sirkulasi, ginjal, hepar dan otak bisa terjadi kerusakan (acute renal
Iailure; cerebral inIarct)
2. Consumption oI coagulation Iactor and platelet
3. Perdarahan

EDEMA PULMO DAN GAGAL GINAL AKUT
Biasa dijumpai pada kasus HELLP sindrome postpartum atau antepartum yang ditangani
secara konservatiI

GAGAL GINAL AKUT
9f–€

· Biasanya respons dengan manajemen konservatiI
· Jika gagal dilakukan haemodialysis
· Indikasi haemodialysis adalah:
Pulmonary oedema
Hyperkalaemi berat
Asidosis berat
Uremia
· Diuretika jika terjadi pulmonary oedema

DIAGNOSIS BANDING
· Perlemakan hati akut dalam kehamilan
· Apendiksitis
· Gastroenteritis
· Kolesistitis
· Batu ginjal
· PieloneIritis
· Ulkus peptikum
· GlomeruloneIritis
· Idiopatik Trombositipeni Purpura

PROSEDUR PENANGGANAN
· Persiapan alat
· Cairan koloid/kristaloid

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
1. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan b/d gangguan metabolik, kelemahan
otot pernapasan
2. Bersihan jalan naIas tidak eIektiI b/d akumulasi sekresi
3. Nyeri akut b/d agen injuri Iisik
4. Gangguan perIusi jaringan cerebral b/d vasospasme
5. DeIisit selI care b/d penurunan kesadaran, kelemahan Iisik
6. Risiko inIeksi b/d tindakan invasiI, penurunan
pertahanan primer
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi


RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS NOC NIC
1. Ketidakmampuan
mempertahankan
ventilasi spontan b/d
Status Pernafasan :
Ventilasi
Kriteria:
Ventilasi Mekanik (VM)
Monitor kelelahan otot
pernapasan
9f–€

gangguan metabolik,
kelemahan otot
pernapasan

RR ÷ 12 16 / mnt
Tidak menggunakan
otot cadangan dlm
bernapas
Tidak ada sianosis
Saturasi 95 100 °
Tidal volume cukup

Set dan aplikasikan mesin
ventilator
InIorm consent alasan
penggunaan ventilator
Monitor setting ventilator
Cek keberadaan konektor-
konektor
Jaga humidiIikasi
Monitor saturasi oksigen
Monitor adanya sianotik
Monitor AGD
Observasi eIek
penggunaan ventilator
2. Bersihan jalan naIas
tidak eIektiI b/d
akumulasi sekresi

Status Pernafasan: alan
nafas paten
Kriteria :
- Tidak ada kelainan
suara paru
- PH : 7,35 7,45
- PCO2 : 35 45 mmHg
- PO2 : 95 100 mmHg

Airway Manajemen
Buka jalan napas
Posisikan pasien untuk
ventilasi maksimal
Fisioterapi dada
Terapi oksigen
Amati keadaan hipoksia
Latih batuk dan napas
dalam

Airway Suction
· Auskultasi suara paru
· Lakukan suction dengan
tehnik aseptik
· Monitor tanda vital
· Monitor saturasi oksigen
· Pertahankan humidiIikasi

Suction
· Gunakan ET dengan
dorsal lumen diatas cuII
(II)
· Intubasi orotrakeal ~
Nasotrakeal (IB)

Type Suction . Open Suction
dan Closed Suction

3. Nyeri akut b/d agen
injuri Iisik

Nyeri terkontrol
Kriteria :
Tanda vital dlm rentang
normal
Melaporkan penurunan
Pain Manajemen
Kaji tingkat nyeri
Pantau perubahan tanda
vital
Lakukan perubahan posisi,
9f–€

rasa nyeri atau
ketidaknyamanan
Pasien tenang, tidak
gelisah

massage, kompres hangat /
dingin sesuai toleransi
pasien
Dorong penggunaan tehnik
relaksasi atau napas dalam

KELOLA PEMBERIAN
ANALGETIK
· IdentiIikasi nyeri
sebelum pengobatan
· Cek riwayat alergi
· Tentukan pilihan
analgetik
· Monitor tanda vital
· Berikan obat dng
prinsip 6 benar
· Monitor reaksi dan
eIek samping obat
· Dokumentasi
4. Gangguan perIusi
jaringan cerebral b/d
vasospasme
Perfusi membaik
Kriteria :
Kesadaran /GCS
membaik
Pupil dalam batas
normal
Tanda vital dalam batas
normal
Tidak terdapat kejang
atau sakit kepala

Manajemen Sensasi Perifer
Monitor GCS secara
teratur
Monitor tanda vital
Monitor reIlek pupil
Monitor Iungsi bicara
Monitor adanya
perubahan Iungsi
penglihatan

5. DeIisit selI care b/d
penurunan kesadaran,
kelemahan Iisik
ADL pasien terpenuhi
Kriteria :
- Pasien bersih, kulit
tidak kotor
- Tempat tidur bersih dan
kering, pakaian bersih
- Mulut bersih tidak
berbau, gigi bersih
- Kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
- Kebutuhan toileting
terpenuhi

Self Care assistence :
- Kaji kebutuhan
kebersihan diri pasien
- Mandikan pasien, ganti
pakaian
- Jaga kebersihan tempat
tidur
- Lakukan oral hygiene
berikan salI mata
- Lakukan perineal care,
bantu toileting
- Penuhi kebutuhan
nutrisi pasien

6. Risiko inIeksi b/d
tindakan invasiI,
Infeksi tidak terjadi
Kriteria :
1. Kontrol infeksi
Gunakan tehnik aseptik
9f–€

penurunan
pertahanan primer
Pasien bebas dari
tanda-tanda inIeksi
Pemeriksaan lab ( AL)
dalam rentang normal
Tanda vital dalam
rentang normal

dalam perawatan utk
akses invasiI
Tingkatkan asupan
nutrisi/ cairan
. Proteksi infeksi
Monitor tanda dan
gejala inIeksI
Monitor tanda vital
Monitor pemeriksaan
lab (AL)
. Medication management
Kelola pemberian
antibiotika sesuai order
Observasi respon
pasien paska
pemberian antibiotika.

7. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
Setelah intervensi
keperawatan pasien
mengalami
keseimbangan cairan dan
elektrolit dengan kriteria
hasil :
· Intake dan out put
seimbang dalam 24 jam
· Berat badan stabil
· Tidak terdapat edema
periIer
· Tidak terdapat ascites
· Tanda vital dbn
· Tidak terjadi distensi
vena leher

Fluid manajemen
· Monitor BB bila mungkin
· Monitor intake out put
secara ketat
· Monitor status hidrasi
· Monitor status
hemodinamik
· Kelola pemberian cairan
sesuai order
· Monitor nilai elektrolit
serum dan urine
· Monitor distensi vena
leher, edema periIer, suara
paru
· Monitor tanda dan gejala
ascites
· Monitor warna, kuantitas
dan BJ urine
· Lakukan dyalisis sesuai
order


CHALLENGE TEST
1. Pengertian
Penambahan cairan extra utk meningkatkan volume cairan tubuh / preload yang identik
dng tekanan atrium kanan sebagai testing atas keadaan hemodinamik
2. Tujuan
Untuk mengukur kekurangan/deIisit cairan melalui tekanan vena sentral
9f–€

3. Indikasi
Hipovolemik oleh karena kehilangan banyak cairan atau darah atau karena pemberian
obat-obatan vasodilator
4. Kontra Indikasi
· Dekompensasi kordis
· Edema paru
5. Cara Kerja
· Memberikan cairan melalui inIus selama 10 menit
· Bila cvp 8 cm H2O guyur cairan (RL) 200 cc
· Bila cvp 8-14 cm H2O guyur cairan (RL) 100 cc
· Bila cvp ~ 14 cm H2O guyur cairan (RL) 50 cc
6. Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan
· Bila cvp naik 0-2 cm H2O guyur sebanyak jumlah semula
· Bil;a cvp naik 2-5 cm H2O guyur ½ dosis
· Bila cvp naik 5 cm H2O tidak perlu

8:07 :2. 397. %742-4894503. 9742-489   ...

/ 17. 207../.3. .7./.2-.:.0 9f– €  .894.3:.9. 207.3 0.3.7.2 0-4. W  503.58 80/.32:39.9 W .80 W 30705. 97208907  .703. 02.0249274.34..3.7:8 /.902488907.0/.8:07  .39081:38.948:8  !!$#  W -.7 502-:: /./80.3907.7.7.820  /./.385074.09:8-0:2/902:. 0:.707:8.30/02.89 4..947503.-.8 80 /.3 0..2-. . 5.88902   % 3/490.3 0.3502078.9.3/..803 /03.7.7/. 2.3. 275 503.7.: 0.9 W %07.38:7.30.:..345.9:.7.502-::/.-090809:/  $8902:5:87902.03  $&$ %  0744  5079038  0..2039../  2:/.8  % W  2030:0. 203.303/490.././.0...9 07:8.34888073907.30.8 /..7 /.7..9 2:9 88902 3 /902:.7.908 97.897:2 W  2:..3 W !./.3-07.3 943:8 .  80 /.3 -:77.. 503..357415/  .2-.302.3 0.7.8 W $3/7423207:5.58.8 W . .908 8.7.:.3 .2 9:3.7:93/. 4. W 8.9-.905907.3.905.392. W !.3.3907/7/.3/.3 9.8485.9  %  !% $$ W !.../054891-73 W !. 203....3 03/490 /.3/.3/.9 .3.2-.47.9403088!83/7420 -0:20.3 90.78././..3-.22 207:5.3/.73.

3 ./  907/.9742-4898...7.8 /.25.3 907.:.. W .3:.35.0.W $02.3 02489. ././-.3 .7.9 .3802.88/.3 4.5.3:9 574808 07:8.

79742-489/.-/0897:89742-489-0:2/09.9/.3 /.9.9907.93.9.:7:.7.8 .5.9742-489/80-.:/0897:8 9742-489  438:289742-4892033.8  !030-.05.3:2.89742-4894007:8.320..05./ 507/.74895.3.3203:3:.-.940/054891-73/ 83:84/  -897:82030-./.:.9 02.3397.9.58:..33074885075479.81-73/.3.9.7.3 574/:857489.!83/7420              !03:7:3.1085.8.7.399742-3./.438:28.88023.3503/03./.3//.9428:-.:7:59:7.94-897:8.3.-4588:28:29:.9 .3203.:5:35033.9.3:2.9   W 38/0385.907.-0-.303/490 503:7:3..5.8/07.70.7.-.83 5748082:34482.7032.93./3.:  !033.9./...8./..:45.3-07.9   9f– €  .35.3  !033..74.3/.32033..90/ 397..-.574808/././.8:8.7.9.3.2.7.9.

3  !83/7420949.2.5700..-:9. .8 /-.:/:.3.:3  #.3/.32:950   0.3.9742-489 .7.-0784203.91   07/. 09.2425.3..3.-: 9.5.: 9.90:.-090809:8 5079038743 0. &8../50792-.:3 #.0.3903.30.8.  &8.:3.9742-489 .8:95:9  #. 2025:3.0.  !83/7420949.78.3/.3.9.9/907..2.3:39:-078.9.3.3 00    $$        !#$ :5.  .3.543807.7:2.7.3 !83/74205.9:.7./.2  !.3232.   !83/7420949.90:.78.8.3/3/03.258 8:.3.  !83/74205.9.8:2../.2.78.793/   !83/7420.7.% ##$  !$#   :95.

8:2.9742-489   .22  !83/7420.

8:2.9742-489   .22  !83/7420.

8-078438/03247-/9.803.107088 O !83/74200.28././.54895./:3../09.5074/0 . /.2202570/80.7802:.05.7802:../5.83-.9. /.9073./03.354895.9/.3 W !700.3   /. /.3 5074/0502:.3202.33.39.3.35073.3507.8/.9.3903.38/03!83/7420/3/4308.7.9.35700.3.28.82.85. 5700. 0583/742080739/.9742-48980.5. 907/0908 W .9.258.3203:3:./.32479..3 !   W 3..3503:7:3.3. 9f– €  ./.79:2 0:.3/.3502:.: W %/.3903.9.32.79:2.9.35.2.2.:./.0. 5.9.  %$! $$  ./.20.3 W !83/74207.28.85073.907.81./.3507:9/.8..7&$2030-:9.2.0. 7.22 .9.5.2 O .30.

3/.8:07 .. 30705.3. 5:8.2:7.3.8.7.7.28.8035700./. 2:39.3 275 9.8$   $$!$#    %./.3 $%/..5.-3472. 2.3:74-3403/.3108.9478038915.9/570/8.:4507.3-7:-33/70 - !03:7:3.320. 9..39/.258.5944-3 .:.! 83/7420   /2073/. /.3/...9   %.32:335489180-0:2 3./.0./!83/7420 -..9....34.30.7:8   %..:45.2039.9/.34. 03.8007..30.02488397. 3.3/.90517.3 03.82:..502078. .5700.5079038 574903:7.80797489   !033.3/. /207548915.3/.897:2 0/02.907. 30705.5.3/././..30./.  .8./.3/./..2:730   %.07:8..3203/079.80 002..3..

%742-489 ../81:388005.3% $%    %742-4894503.948903.

905   %49.3.3   %#%# $$!$#  &'#$%  %$$ !$    024880.::7.7.9.3.2.5:8.3/.-7:-3 2.

9.9/0/7403./  .80   &.

23497.80 $%  &.9.85.   !033.38107.31:38.90.9  $07:2.79.

  .80   &.9/0/7403.9.

   :2.3703/.  9:39742-489 .9742-489.

/.7. 02. .942.3$  .320389.9.3/03.-/4203 -.9080.3  .84.55079038-07.9 9f– €  .  %07.9 -  !741.9 /  #::05:8.:45.  ..9.390.343/8-: .3907807 0  425:90780/ 94247.22  !#$!!%$   03.9.:  &$ .-. 8:-..88. //:./.5 % 8.58:.

3..8080.907.33 .:.  ..  438970889089.

91/03. -8.82.9/..843   .2.9:7 8007.:   085.3 :2.9.547. .:.2.9.3 /..7.3 .3.7 . 20309  5033.703.9 2033.5.:.38 .3570/3843.3 /03.3479489074/  0.9089.4397.22.  31:8 .3 897.2. 2033. 9742-489 0-/.9 /5:.70.209. /03.7 /  20.3.9 /5075../.9 2:9..3502-07.3 20.323: .8 $%  -  !741-418 .5.4:20 5..3 .8:8 ! 83/742 /.3.35.3 9.7... 203:39:3.802.3  #!!%!%$$&$   44/3 20309 -.3   .35.5.  .5.33 :2:70. 9742-489 /.82.:-09.3 .2.9:7 -07479489074/ .9742-489   %.7:.3503:3. /.4:20 5.9.2.9.  &$   .9 :.907.-:23  .9.543807..3 897..9.3 -  .70. /:5 -.3:2.3 032 .7  /..

3 /.3:2:70./.3.2.3507. 907-.3.3 507-.22.8/.3 54895.9.807. 80.7:8 20203: 8.3.3.3   23: 5078.3.5.33472.3 :2:7 0.32094/090755.34397.3  308908:2:2207:5. 20507/3 . :2:7 0.84-89097 5...2  308908-45:/03/.7.3/.8.9/:3.3 /..9 .-/./.3:080.33  %./.8$ 0.79:8507...032.3 /488 0.70. 5078.$  08.:..08.2.7.3/.3574/:8:730  !#$!  !83/742-:.35.9.3 479489074/ 8..33/.784507/.9.9.  3...-.3   23: 807.3 203:3..5078.5.3-: /..843   2.  !03:3.9 :39: 3/:8  ..:05/:7.:2025:3.8.9..3905.7..3 .3. 31:8 489483 805079 3/:8  80/.3203.3:39:802:.209.3.3197..8-0:22. .323: $0091207:5.8 .    2  39072903  3089084.2..79:2 2030-.79:2 /..2.4397.3/.9 /2:.703.207:5.2  !.

 /. .843  2.209.2 .7 -09.  -.

5 :.2 2  /08.33 9.3. 20389.209.-.3 5.843 9/. 202507.9 502. .3 !83/7420 9f– €  .7: .3.05. .9.

5479489074//039. 7...3.2 503:7:3.9.3/.05.3.3/.  0.89. 2:39.3574/:8:730. ! /.3  %0.9.7.3 .7.9  503:7:3. /..3-..7:880.5 /08.05.9.3574/:8:73080.35033..30705.3 203.330705. 03.919..897:2.9  %.79077.9.390. 2:.8 $% 0- .:  %07.39.843 .3 907.209.- ..:/5./.3.

 229.-.907.89.35.9: 2.5.395079038.:9  574/:8:7308:/.

3 0.309.9/:39507.3  ..2 W !.2 502.3 :39: 203./.380/9.381:89742-489/3/.9.3390381 & 5.3 80-0:2 2..7.803/7.3 .5078.39.:5:3808:/. 0/02 5..370857.7.5 802:.3.2 /.20907 024/3.3.8.:.947 W %7.9742-489  ..9 907. 5.7: /.0.

9.803.258.520/.254895.30.22 W $0-..35.80.   !02078.3.947:2:39:9742-489/.../.5:3  %#!% $   03:9907.5700.9742-489 .-47.8.79:2-.203948.5.3809.2.5..35.425.258.3202-.2   .

3/.4.9:574942-3  .3.8430 /4:-0/480  -.:0  .2.9.209.9:9742-45.8430708.78.  3905.. .8935. %742-489:7.:45.3/4:-0897039/0.9438:2912.  -73403   !02-07..209.7:8 /5078.79:2/-07./.3/0.9.3 .:.

9.: %742-489  ....

5.907..79:20.32 397.5.2 .3-../03.3/0.3.8430/039.3 2397. 5079038-07.30..5.3:9.947:2%742-489 .03.39/-07.1:23..8430 2'809.03.8430/-07.258.809.20.209.2/.9  30705..5/0.  %07.2 -  !4895.-47.897:2 0./ !07-..809.209.

2/.39.35700.381:89742-489-.30.3503:7:3. 0...3 !07-.258./.3/.258.9742-489 .   %7.

8039.7    .3:9 203.7:59:7....947 897088 $3/7420  0.7:  02.94703.   !$!#  $$   479.3 05./   7:59:7 5.8:-.942.7 8079.  #$ /:9 #0857..9 9f– €  ..5.  0/02.    .9.58:. /3 ! 83/7420 -07.8203.39. 5.

7.9/.9   !.8 /./.5.3 .39-4/../.3488 $ # 4  4254303    :2.3.25.3   !02078. .3.8 /.39148145/:39:203/09080. ! 83/7420 0.2   42-3.9 05.7 93.7.3!-.3.03/07:3 203.784 203.8 /207/..383/742.2./0--07.803/.   ..9203438:28..283/742-07:.2 50702-.7       -07.3 93 .71-734035.2./.2-..30-93/.32:3448    907.33 907.3503.8  9742-489   2025:3.5.9073../.3.80585/03.92././5.0.03/07:3203.   !749742-3%20 /9   -73403  .7!83/7420   ..39:3 /.8   !.  47-/9.75.3 2479./. 8.9.4397./.2.:39:/. 784 70:703 5.35.3. -07.9/.3 90703.8 -.   !.%742-489     ! %/3.3-07:93.803!83/74202025:3. 0. ! 83/7420 .

9   5.9./   $$   %742-4.3.

   -73403 .

   ! 2.

$0/.9742-45.3  /9  .893920 /09    .   !74430/5749742-3920/09   !.79.

7.3 80.3/5.9.79:2 . /:25./    .8 3.: .3 .7.43807.4...%3 /9  !$   .-8.070-7.31.947.7/..287:. .:.8:8 ! 83/7420 54895.9431.:70.91  &% 9f– €  .9    438:2594341. 1...9009   !07/.7. 05.3905.749742-3/./07:8.3.8..:90703..349.907. 5.3  !& &%  .3 /9./.79:2 .

5.907.  !# $&#! W !078.91 W .:9/./5:243.7085438/03.8.024/..   $$ W !0702./.9..9  8/488-07. W !04301798 W &:85059:2 W 4207:4301798 W /45.9:3.3.9 W ..7.3..740/02.:.  507.024/.3.3. W :709..2.9  &702.20.3.88 W 3/..740/02../.344/.02-07.  !:243..9%742-489503!:75:7.32..8.W .88.89740390798 W 4088998 W .3 W 503/898 W .020343807.

885439.25:.3-.2.4/   $!#%$#&& 09/.3.3.789..32025079.039.

3.-4 002.5.3:.3209.01091-.3 078..3 49495073.89/./.1..33.8.

/.:9-.880708 07.:2:.

/.070-7.3.-.033:718 .73.3:.35071:8.

8485.70-.820 0189801./...

3 002.318 #84 3108 -./503:7:3.7../.308.

4:20.3-07:-:3.2...039.3.3 5079..3 '  2025079.7.25:.3 3.3 4949 .3.8.3:.885439.320.3 '039.3.3 $9../ 93/..3-.9:8 !073.80.3  '039.8  43947 00.81  503:7:3.357207 00-.3/03..1.3.382070:.8   #!#%  $$    09/.

8.3 9f– €                    .5./ 7907. 5073.

-4  002.3  ## .8.34949 5073.3:...3209.5.

::5    078. 203:3.4:20.9:8 !073.3 9/. 01091 -..8.8   %/.5.3 .3 4949 .../.8.3 /2 -073.3488 $.3./.8 $9.8 %/.3 3.3 .1..9:7..1..239 %/.

1.7.:2:. .903 ./.7:  !     !  22  !   22    07 .5.3 8:.3.85.880708 7907. 0./ 3.   %/.:9 -.

82.3.3480/$:.8..   %.3.349  43947  -807.8 010 503:3.0203 :..88:.947  4394780993.8 /. .3 5.5.039.3..93.8497.38:. W 439478.943/03..9..9.3  $09/.3 % /03./.3/.: 507:-..0../27039.:.9.90.7.2  7.5.039..3 9.3.9.8 ..803 :39: .3 903.3548.3./.943 W :3..3:2/1./.3/.039.039.8.438039 .3430947 430947  .  0. %07.039.3 507:-.0203  ..$:.3 503:7:3.5.5/.54803 2.32083 .8 47497.03 0790743974 3:718 7907.3/.7: W .943  !..8  $:.    %50 $:.3 5488  9f– €  .947  31472 . :203 /.3 3472.947 7.547..3..943 W :8:9.9:7..33.943  503 $:.  .  ./.:2/1.8 !488.5.8059 W 439479.947  00-07.8  439478.3.9 -.84803 W !079.82..9307  !.0.9: /./ .:.943 /.:11   W 39:-.39.3 3. 84907.. .3 503:3.3 /478.8.84803  43947.9:7.3.

3.3  !.803 903.3  9/.9 .  08.3.7.3.  2.8.0  425708 .: 09/.88. 307 .9.2.

 .3 903 70..8.  9407.3 . -.3 5071:8 !071:8202-.9.5.3:.8/.8.. /33  808:.38 5.73.070-7.803 4743 503:3.:3.2       .

.7.820  08. .3 .8485././ 7907.

.  %.5.9.. 907/.9 0.  %/.8 3472.9.3/.70 -.9.3 .8 3472. /..2 -.2 -. .905.  !:5 /.$ 202-..9.:8.  0189 801 .

.38.3 5.3 3:978 -07.3 9025.39:94093 907503:  !03: 0-:9:.3-078  .803  #84 3108 -.: -078  . .3  3:9785. 907503:   .9. 030  0-:9:.:.318  !.3/75..3 94093 -.35. 9/:7 -07-.3 002.12.99/:7-078/.803907503: $01.70.0 503:7:3.3 50730.803 -078  :9 0-078.  .3 08.3/.9  ::9 -078 9/./. 0-078..:.4947  .888903.7..70   0-:9:.3 47.3  7907.39  %025.803 9/..../ 5.3 073 5.803 . 0-:9:.

7.3 .9 /3 57385-03.8!07107  43947 $ 80.8 307 80-0:25034-.9./..9.0203$038...  43947 .9.3 W 07.8059 9f– €    !# % W /0391.3/.3903.3 5..3.. 907.3 3. 507:-.8 /...3.  :3.  4394770105:5  439471:38-.3/.9 W 4:2039. W 07.09 W 439479.2534-..8 ..07 W %039:./ 31089/.907.7.3 4-.3.3 0108.3 1:38 503.3   ./  439743108 93/.9.9.81  7907.9:7  439479.7 W 43947 70.

9.7 /.3. 9.27039.2 507...3 :9 9.3 /.8:5.9.8083.3/.803 -0-.3/.   !...33472. 3:978.8 /.81  !02078.3108 .3 .-    %3..

3.9.7. 3907.  43947 502078.2  !749083108  43947 9.   00-.8 W 43947 W 39.3108   439479..0203 -07:-:3..02039  04.2 W 43947 39.3:730 W ..507107 8:.3 7039.47/07  -807.357207   !03079.09. W %.0 /.03.3 5...3 W 07.  .4:20 .8. 502-07..3/. W %/.3097.8 89. 009749 507107 807:2/..9432.038 :/2.9.47/07 W %/.3 /03.7: .9 009749/03.3/..:.7. 502-07.9.3 .8.3.3 .8 708543 5.3 0./.4:20.39-49.:92033.88 808:..7.3 20. /.9.2:33 .803 5.8 /.3820 203... W 4394789.-    0/.3 5079.3/.9:8/7.. 502-07. 0. /..3 . .9.908 W 43947 /89038 .3:730 W %/.37907..3 /.9 0/02.3 /.39:-:.3 $090.9-.3 !03.5.907/.. 907.73.7.908 W 43947 .8 0802-. 47/07   503:7:3.  :.3/.3/.399. W 43947 3.3 4:9 5:9 024/3.- 808:.2 W 04.2-.7.3:.3.9:8 ..3 0507.3.389.3. 907/.803 W 43947-.3 . /.7.3 .007 W 43947 9.3 ..0 4:9 5:9 70:.5.808:.9..8.3/.3./ /89038 5.2..2 802-.39-49.33472./-3 007 0/02.03..3  %..7.7.3 80.

3.90893.97:2./.3024/3.80..3.380-.3 /039 /390.2   %::.3 &39:203::70:7.3.3.9.5704.3../ .

/0189.3.320. 9f– € %$%  .:90.7..03.80397.3.

7.: ...2  ::780-.7:   .2.9..320. .5.3.07..3.703.507:  9f– €  .9. .3.3.3.847/8 W /02...9. W 02-07.8 54.. .:31:880.53..8 W 0425038..3 #  ..7.3 #  ....3 .53.7. ..3 W .7.7.84/.402 40 .2  ::7.3/..3 -. 0.703.2  ::7.7.5.: /.. W .5.2 ::7 /488 W .7.53.. ..2 9/. 502-07.  3/.7:8507. W ..3 #  .9 4-.3.5 ..9.   .947   4397..3 4-.. W .802:.:2..2  ::7. 2039 W .