P. 1
Pemeriksaan Laboratorium Pada Wanita Hamil

Pemeriksaan Laboratorium Pada Wanita Hamil

1.0

|Views: 145|Likes:
Published by MelissaWitjaksono

More info:

Published by: MelissaWitjaksono on Nov 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2014

pdf

text

original

TUGAS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
WANITA HAMIL

PEMBIMBING :
Dr. Kukung, Sp.OG
Dr. Doddy, Sp.OG

DISUSUN OLEH :
A. Melissa Ayu L. Witjaksono (030.06.001)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD
KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 12 SEPTEMBER 2011- 18 NOVEMBER 2011
KARAWANG 2011
Pemeriksaan Laboratorium Pada Wanita Hamil
Jika seorang perempuan, datang memeriksakan diri karena merasa dirinya
hamil, tugas kita yang pertama adalah menentukan apakah dia betul-betul hamil atau
tidak. Kehamilan adalah suatu keadaan Iisiologis yang normal, sehingga penting bagi
kita untuk mengenal dengan baik perubahan-perubahan yang normal atau tidak
normal akibat kehamilan tersebut. Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah untuk
pemeliharaan kesehatan ibu dan kelahiran bayi yang sehat.
1
Asuhan prenatal segoyahnya dimulai segera setelah diperkirakan terjadi
kehamilan. Perawatan ini dapat dilakukan dalam beberapa hari setelah terlambat
menstruasi, terutama bagi wanita yang menginginkan terminasi kehamilan, tetapi bagi
semua wanita secara umum sebaiknya jangan lebih dari saat terlambat menstruasi
kedua kali. Tujuan utama tindakan ini adalah:
1. enentukan status kesehatan ibu dan janin
2. enentukan usia gestasi janin
3. emulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetris
Komponen-komponen pada awal diringkas dalam tabel dibawah ini. Rencana
awal bagi perawatan selanjutnya dapat berkisar dari kunjungan rutin yang relatiI
jarang sampai rawat-inap segera karena adanya penyakit ibu atau janin yang serius.
2
Komponen Yang Direkomendasikan Dalam Kunjungan Asuhan Prenatal Pertama
O Pengkajian risiko meliputi Iaktor-Iaktor genetik, medis, obstetris, dan
psikososial
O Taksiran partus
O Pemeriksaan Iisik umum
O &ji laboratoris: hematokrit (hemoglobin), urinalisis, kultur urin, penentuan
golongan darah, Rh, penapisan antibodi, status rubela, penapisan siIilis, pap
smear, uji HbsAg, menawarkan uji HIV
O dukasi pasien, yi., menggunakan sabuk pengaman, menghindari alkohol dan
rokok
HbsAg ÷ hepatitis B surIace antigen; HIV ÷ human immunodeIiciency virus
Dari American Academy oI Pediatrics dan American Colleges and Gynecologists
(1997) dengan izin

Salah satu pemeriksaan yang penting dilakukan dalam kunjungan asuhan
prenatal pertama kali adalah pemeriksaan penunjang laboratorium. Selain untuk
mengetahui kondisi kesehatan wanita hamil secara umum, juga dapat menyingkirkan
kemungkinan adanya penyakit-penyakit inIeksi yang dapat berpengaruh terhadap
kehamilannya dan kemungkinan dapat berdampak buruk terhadap janin maupun
ibunya sendiri. Selama kehamilan, semua wanita harus rutin menjalani beberapa
pemeriksaan laboratorium tertentu. Hasil pemeriksaan laboratorium ini dapat
membantu dalam mendeteksi awal kemungkinan adanya masalah dengan kesehatan
ibu hamil dan kesehatan dari janin yang dikandungnya. Pemeriksaan-pemeriksaan
khusus lainnya juga dapat dianjurkan tergantung pada riwayat kesehatan yang dahulu,
adanya riwayat penyakit keluarga, dan hasil pemeriksaan sebelumnya. Tulisan ini
akan membahas mengenai pemeriksaan-pemeriksaan rutin yang harus dilakukan oleh
ibu hamil, mengapa dan kapan pemeriksaan-pemeriksaan ini dilakukan dan
pemeriksaan-pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan.
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang disarankan untuk semua wanita
pada awal kehamilan dilakukan dengan pengambilan sample darah, urin dan apusan
sel-sel serviks dan vagina. Selain itu, wanita hamil juga akan diperiksa untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya inIeksi menular seksual. Hasil pemeriksaan ini
untuk mendeteksi dini masalah potensial yang dapat mempengaruhi wanita hamil dan
janinnya selama kehamilan. Jika ditemukan maka penangannnya dapat dilakukan
sesegera mungkin sehingga dampak buruk yang dapat terjadi dapat dicegah. Dibawah
ini akan diuraikan beberapa pemeriksaan laboratorium yang biasanya dilakukan pada
wanita hamil.
3
Tes Urine
Glukosa, protein dan sedimen merupakan komponen yang paling utama diperiksa
dalam pemeriksaan urine. Adanya glukosa dalam urine orang hamil harus dianggap
sebagai gejala penyakit diabetes, kecuali jika dapat membuktikan adanya hal-hal lain
yang dapat menyebabkannya. Pada akhir kehamilan dan dalam masa niIas, reaksi
reduksi dapat menjadi positiI oleh adanya laktosa dalam air kencing. Protein positiI
dalam air kencing penderita neIritis, toksemia gravidarum, dan radang saluran
kencing.
1

Tes Darah
Tidak semua pemeriksaan darah harus dilakukan pada kunjungan pertama. Beberapa
dapat dilakukan pada awal kehamilan, sedangkan yang lain pada kehamilan lanjut.
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui beberapa hal, diantaranya akan
diuraikan dibawah ini berdasarkan kapan dilakukannya pemeriksaan.
3
O Penapisan Awal
Penapisan awal sebaiknya meliputi beberapa pemeriksaan berikut:
a. Kadar hemoglobin dan hematokrit: untuk menilai anemia. Jika kadar
keduanya rendah maka dapat diberikan tambahan supplemen zat besi.
Pada wanita hamil pencegahan dan pengelolaan anemia sangat penting
dari awal kehamilan, karena dapat berdampak buruk bagi pertumbuhan
dan perkembangan janin. Dapat terjadi keadaan-keadaan seperti cacat
bawaan, abortus, I&GR, hingga I&D. Keadaan anemia juga dapat
menyebabkan inersia uteri pada proses persalinan sehingga
menyebabkan kala 1 dan 2 berlangsung lama.
1,3

b. Glukosa: kadar gula darah dalam tubuh perlu diperiksa untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya diabetes. Pemeriksaan gula darah
disini meliputi pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prandial.
Dengan menjaga pola diet dan olah raga biasanya diabetes dalam
kehamilan dapat dikendalikan.
1,3

c. Golongan darah dan tipe rhesus: Golongan darah meliputi golongan
darah A, B, AB dan O dan terdapat rhesus positiI dan negatiI. asalah
dapat timbul jika bayi memiliki antigen rhesus sedangkan ibu tidak.
Tubuh ibu dapat membentuk antibodi yang menyerang tubuh bayi,
sehingga menyebabkan bayi mengalami anemia. Kondisi ini
memerlukan perawatan khusus selama kehamilan. Jika diperlukan,
obat-obatan dapat diberikan untuk menghentikan tubuh ibu
memproduksi antibodi tersebut. Pemeriksaan darah lainnya, yang
disebut skrinning antibodi, dapat menunjukan apakah wanita hamil
dengan rhesus negatiI memproduksi antibodi terhadap darah yang
memiliki rhesus positiI. Jika iya, maka harus dilakukan pemeriksaan
dan tindakan khusus sebelum bayi dilahirkan. Bayi juga kemungkinan
besar memerlukan pengobatan setelah melahirkan.
1,3

d. Penapisan antibodi ireguler
e. Titer TORCH, titer antigen hepatitis bila status imunitas belum
ditentukan pada pemeriksaan darah sebelumnya. Virus hepatitis B
menginIeksi hati. Jika seorang wanita terinIeksi maka dapat
menularkan virus hepatitis B ke bayinya. Oleh karena itu setelah bayi
lahir, ibu dan bayi akan menerima pengobatan terhadap inIeksinya
tersebut, jika hasil pemeriksaan menunjukan bahwa memang
terinIeksi. Semua bayi akan diberikan vaksin terhadap virus hepatitis
B setelah lahir.
I. Pemeriksaan sitologi serviks: Tes 5,5 820,7 dapat dilakukan untuk
memeriksa perubahan serviks yang dapat menyebabkan kanker.
Sebuah sampel sel serviks juga dapat diambil untuk memeriksa PS
tertentu, seperti gonore dan inIeksi klamidia Jika kondisi ini
ditemukan, maka dapat segera diobati.
g. &ji serologi untuk siIilis: SiIilis merupakan suatu penyakit menular
seksual yang dapat menyebabkan masalah kesehatan bagi ibu hamil
dan janin yang dikandungnya. Jika seorang wanita terinIeksi siIilis dan
tidak diobati maka wanita tersebut dapat menularkannya kepada
bayinya. SiIilis dapat diobati selama kehamilan.
O Penapisan Tambahan
valuasi berikut harus dilakukan jika ada indikasi berdasarkan riwayat
penyakit, etnik, ras dan sosial.
a. Kultur urin
b. Kultur serviks untuk gonore dan klamidia
c. &ji tolerensi glukosa satu jam, khususnya pada perempuan dengan
riwayat diabetes dalam keluarga atau rewayat glukosauria atau riwayat
persalinan sebelumnya dengan bayi besar (~4000 g)
d. Pemeriksaan sel sabit (sickle cell)
e. &ji sputum untuk tuberkulosis, kalau perlu Rontgen paru
O Kadar maternal serum u-Ietoprotein (SAP)
Kadar ini diukur pada kehamilan 16 minggu. Nilai yang dilaporkan adalah
multiple oI the mean (O).
Kadar SAP yang meningkat (2,5 O atau lebih) menunjukan:
a. DeIek tabung saraI terbuka (open neural tube deIect) seperti misalnya
anenseIalus, spina biIida dan meningomielokel
b. OmIalokel
c. Kehamilan ganda
d. Atresia duodenum
Sekitar 15-20° bayi dengan sindroma Down, ternyata memiliki ibu yang
selama kehamilan mempunyai kadar SAP yang rendah (_0,5 O).
Kadar SAP dapat rendah atau tinggi tanpa penyebab yang pasti dan pada
janin yang normal. Beberapa kasus dengan kadar SAP yang tinggi
berhubungan dengan keadaan plasenta abnormal yang tidak spesiIik.
2
O Trias pemeriksaan penapisan
Trias pemeriksaan penapisan adalah pemeriksaan SAP, hCG dan estriol
yang dilakukan untuk menapis sindrom Down pada kehamilan 16 minggu dan
pada perempuan berusia kurang dari 35 tahun. Sekitar 60° bayi-bayi dengan
sindroma Down ternyata ibunya mempunyai hasil trias penapisan yang
abnormal. Hasil pemeriksaan yang abnormal harus dilanjutkan dengan
amniosintesis genetik untuk pemeriksaan kromosom.
2
O Pemeriksaan rutin trimester ketiga
Pada trimester ketiga sebaiknya dilakukan secara rutin pemeriksaan:
a. Kadar hemoglobin dan hematokrit ulangan
b. Pemeriksaan ulangan antibodi pada pasien dengan Rhesus negatiI pada
kehamilan 28-32 minggu.
c. Pemberian imunoglobulin Rh
0
(anti-D) proIilaksis (300µg) untuk
menurunkan insidensi isoimunisasi Rh pada perempuan-perempuan
dengan Rh-negatiI jika antibodinya negatiI dan ayah janin tersebut
mempunyai Rh-positiI.
atatan:
Kadar Hb perlu ditentukan 3 bulan sekali, karena pada orang hamil sering
timbul anemia deIisiensi besi
Selanjutnya perlu diperiksa reaksi serologis (WR), VDRL, TPHA, golongan
darah dan pemeriksaan kadar gula darah
Selain pada lues, reaksi Wasserman positiI juga dapat terjadi pada Irambusia
Golongan darah ditentukan supaya kita dapat cepat mencarikan darah yang
cocok jika penderita memerlukannya. Kalau ibu bergolongan darah O, ABO
antagonisme mungkin timbul
Tinja (Iaeces)
aceas diperiksa untuk mengetahui adanya telur-telur cacing
Institute oI edicine menganjurkan dibuatnya suatu kebijakan nasional
penapisan universal untuk human immunodeIiciency virus (HIV) disertai
pemberitahuan kepada pasien, sebagai suatu pemeriksaan prenatal rutin. Dalam suatu
pernyataan bersama, American College oI Obstetricians and Gynecologist (1999c)
dan American Academy oI Pediatrics mendukung rekomendasi ini. Apabila wanita
yang bersangkutan menolak pemeriksaan, maka hal ini harus dicantumkan di rekam
medis prenatal. Semua wanita hamil juga harus disaring untuk inIeksi virus hepatitis
B.
2

Apabila pada pemeriksaan pertama hasilnya normal, maka sebagian besar
pemeriksaan-pemeriksaan awal tidak perlu diulang. Pengukuran hematokrit (atau
hemoglobin) dan serologi siIilis, apabila sering ditemukan dalam populasi, harus
diulang pada usia gestasi sekitar 28 sampai 32 minggu. Pengukuran konsentrasi alIa-
Ietoprotein didalam serum ibu pada usia gestasi 16 sampai 18 minggu (15 sampai 20
minggu dapat diterima) dianjurkan untuk menapis kemungkinan deIek tabung saraI
(neural tube) terbuka dan beberapa anomali kromosom. Pengetahuan tentang usia
gestasi yang pasti sangat penting untuk keakuratan penapisan ini.
2

Beberapa pemeriksaan yang diberikan kepada semua wanita hamil untuk
membantu menemukan masalah yang dapat menimbulkan risiko bagi ibu atau bayi.
Pemeriksaan lainnya yang diberikan berdasarkan Iaktor risiko, keluarga atau latar
belakang etnis, atau hasil tes sebelumnya. Dengan melakukan pemeriksaan-
pemeriksaan diatas maka masalah-masalah yang berkaitan dan dapat mempengaruhi
kehamilan dapat diketahui sejak awal sehingga dapat diobati dan direncanakan
perawatan khusus bagi ibu dan bayi yang dikandungnya.
3
















Daftar Pustaka
1. Wirakusumah ., ose J., Handono B., Bab 6. Asuhan dan Pengawasan
Antenatal. Obstetri isiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. akultas
Kedokteran &niversitas Padjajaran. d.2. Bandung: lstar OIIset Bandung;
2010 .h.110-123.
2. Cunningham .G., Leveno K.J., Bloom S.L., et all. Pemeriksaan Antenatal.
Williams Obstetric. Vol 2. disi ke-21.GC; 2005.
3. wwwŦacogŦorg/publlcaLlons/paLlenL_educaLlon/bp133Ŧcfm

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

3 3 .7.502078.3  802:.7..8 502078.3 502078..7.. 502078.3 744 -805.3/30.33   $.2 203/0908 .8./.3 3 /.3   0-07.9 /.7:8/.9..:.. . .3 -: ..3  ..5 0.85. /03.9 -07503.9 -07/..5.3 .3:' O /:.3 2.:..9 3108 .2-. /902:. /..3.8.5. . .947:2  9079039:  .3 -0-07.820..38.39.3 /.3.7.3 502078..3 .39:35./.333.7.3 .3 503:3.-47.7 :-8 203. 502078.33.:.2. 5079. .3 9:  .3 /.. /..  $0..3 /.3 080.549038.3 502078.0.97.3 /8.3 80 80 807.3907.3...7:.3 :39: 802:.3 ./..8:.302:33.9 503. 80.3 ..9202503.9988:71.5.2 :.340 -: .3.:2:2 :. 803/7   $0.2.8502078.250/.  !02078.39.3 50393 /.:.3 /5078.44898  /03. 5.3 502078.820303.39: /.9.2 :3:3.3  .3 3 :39:203/0908/32.3.. 503.3.3.  /./.9 0:..33 .34008..3. 0.-:503.3.3.947:2 3 /.2.3 /.3 502078.5 .7: 907.:5:3 -:3./.3 ./.8 /.:.3 080.::  .920337.3 . 8.3 2033/..9 202-.-47.03. 02:33.7:8 7:93 203..3 80-0:23.2.2.3/.2/.. ./.3 :8:8..7.5..3 02:33.7:8 ..3 . 3108 203:.9.3 /.5.5:8./.8 502078.2 /.33.5.947:2  $0.3/.947:2 .5.3..803  203:3..7808:..3...3 02:33.3 5703. 7.. :73/.3 .3 /./.39.3202-.32:33/507:.7.3 .  . :39: 20337.3903':2...44/.2  203. -:7: 907.3/:33.9.3:7. /.0.9: 502078.39.9.8/.5.2.39. 502078.9080.5..7207.9 503./.37:93.3.3..5.9/./0241!0/.-47. 0.3503.3 .3 502078.  %:8.38.3 .25./.3207.5.3/.3 :39: 20309.280.-47.3.. 503.7 .2.2.322:34/01..3/03...333..:. .33 2. 2.:43/8080.

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

8 :.1  !02078. 3/.9 203:.307  $0-:.3 /..9/4-.7    /  !02078.7:8 /.3 -..3808.0  0  &85:9:2:39:9:-07:488 .2.8 -07:9 .9 2030-.3.7..3 .5.72.8.5.58.250 80 807.:507:#439035. 8.5./.380-0:23.0..3/:33.8.  & 9407038 :48.8 %08 5.3 7.3/.2/. /4-.9.7 /.980.3 :39: 202078. -.!$ 9079039:  805079 43470 /.3.33.3 2..3.8 -07/. .3 /.3 8944 807./03.  .7./.9 /.8.7 808:.3 /03.33./. .3 3108 .9    & 80744 :39: 818 $18 207:5.2 /.9: ./.3848.39.20:....-.:7.9073108818/.9:48.3 9/.. 507025:.9 203:.9 2030-.-.9073.9/.3. -: .-0908/.2-. .3  O !03.0.2- :39: 202078.98007.807:2..5..3%../4-.:.8 . 5.5. .:7.8:39:43470/..9..9/.8/.3-.:.9: 503.5.-08./.:. .7: O .5 820.7. 05. 90780-:9 /.3 7.3 8:...9 2.  :9:7:73 -  :9:7807.3.3 . .:70.2  :8:83.9 503.8047.2/.9 5078.9.3 .5.9 093 7. 080. $18/. 507:-.3 807../.2.-9 8.39. 43/8 3 /902:.3 2.

303801.3.9:-0/010.3 . .3  23:  .2. 1094574903 $!  .3. .:0- 203:3:. .-1/./. 450330:7.3203342040 -  21.3 /.  0.9.2.547./. 2:950419020./.7 3 /::7 5. 0.1907-:.40 .32033.3 .7$!.9 80507928..9   ././.3/.  0109.-:38.:8 853.3    .7.

3 .302.2..3 08974 ./. 43 9073.3. 5..33 .3  .9479:.3 # 30.9720890709.30..37424842  O !02078.3/.58.8 97.8:8 /03.8039..- ./018038-08 .-3472.3-07:8. 0.58.# 54891  .3  -:.3 80.3 38/038 842:38./.3 . .7$!/./. -:3./.58.5..-3472.2.91 5.3 2:344-:3 #  .3 93 -07:-:3. 202 -: . /03.3 $!   /.3 . 502078.85081  O %7.3/03..3 83/742.  .3 . .8 503.0.89/.3 507025:.380. 30.:7.3/. 5.3 ./.3 5.3 %7././.5883/742435. !.7 $! .9.323:/.3 .35./.9. .3:39:203./. .7.8502078.803 /03.3 /03..3 3472.3503.3 80.39   5741..2.9.2 8073 92-:.:939./.3.-3472.35..35./.  ./.3 83/742.8 # 5.7:93502078./03.3:9. 47. 43  9073.  !02-07.39-4/3./.9703/.  0-07.3..3 /03.8 502078.79.:.5030-.88  a  :39: 203:7:3. ^     .91 .3 .7 - 507: /9039:./.:.80-. 0.8 502078.:3 $09.703.91 /. 507025:.3 503.507025:.7:8 /.3 703/.3 .3 23:  .3 -  !02078.302.3 2025:3. ./.37:939720890709./..5..70244-3/. 2025:3.39/.33 90780-:9 2025:3.35.7 $! .7    -...3 . -.7 -./  9708..3 #08:8 30.3 .39-4/ 5.2.2348390880309:39:502078. .  .3 . .9./:4/03:2 $09.9.3 :.

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

3/.. 803.-:/.9.3 /703.: 80.:.: ..8.3-.. /.-0.9 /.3/.                  .3 502078. .8. . 2..2.3/.  03.9 /4-.3/..5..7: 0.3:8:8-..3 0938  .5.9...3 502078.8 908 80-0:23.3 -07.3 20.3. 2.9 202503..9.3 507.8 2.9 /09.5.3 /.9.3/:33..

3 &3. '4 /80        fn– –$½ nf°¾$½f °% nf°$ ½ n€¯  .3/:3 89..7.9.8 0/4907..7!:89.  !02078.3 3903.:8:2.8 !..3 #0574/:8  .3 /.9.9.   480   .   7.:9.3/:3          :333./.034    442 $   09 .7 11809 .  -89097 844 2: 080.0789.28 -89097.3   /   ..3 !03.2    0.3 3903.-   8:.19.  ..8.3/434   .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->