NASTEREA NATURALA ASISTENTA LA NASTEREA NATURAL

Definiie, determinismul naterii CLASIFICARI

fazele parturiiei perioadele travaliului

FENOMENELE TRAVALIULUI
Fenomene active Fenomene pasive

MECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTERE

DEFINIIE

Naterea normal- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice i metabolice prin care la termen are loc expulzia ftului prin canalul pelvi-genital

DETERMINISMUL NASTERII
Fenomene care preced declanarea naterii:
Maturarea colului uterin Creterea numrului de receptori miometriali pentru oxitocin Formarea jonciunilor permeabile miometriale(jonciuni gap)

DETERMINISMUL NASTERII
Factori implicai n declanarea naterii:

Factori endocrini:

Oxitocina

Nivelul ocitocinei este mai mare n faza precoce a naterii, dar nu exist dovada unei creteri bruste Creterea receptorilor la ocitocin Stimuleaz CU i eliberarea de PG

Hormonii estrogeni Progesteronul Vasopresina i cortizolul fetal Prostaglandinele E2 i F2

Locul sintezei- membrane fetale i decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat ac.arahidonic esterificat

Factori mecanici- distensia uterin Factori imunologici Factori genetici

DETERMINISMUL NASTERII

teoria pasiv a retragerii imbibiiei progesteronice teoria activ a uterotropinelor

Factori implicai n meninerea sarcinii Progesteron GMPc Relaxina Enzime litice Factori implicai n declanarea tavaliului Estrogeni PGE Endotelina -1 Oxitocina/AMPc

Perioadele travaliului
Perioada travaliului I. tergere i dilatarea colului uterin II. expulzia III. delivrena durat 8-12 ore- primipare 4-8 ore multipare 15 min 60 min 10 min maxim 30 min 4 ore

IV.lehuzia imediat

Perioada I a travaliului: Faza de laten- pn la 2 cm Faza activ- de la 2cm dilataie complet Faza de acceleraie 2 4 -5 cm Faza de pant maxim 4-5 cm 8 cm Faza de deceleraie

Cervical dilatation (cm)

Friedman labor curve in nulliparous

2nd dec stage max slope

12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (hours) acceleration Active phase Latent phase 1st stage

Fenomenele travaliului
Fenomene active o Contracii uterine o Contraciile musculaturii abdominale Fenomene pasive o Completarea formarii segmentului inferior o tergerea i dilatarea colului uterin o Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor o Mecanismul de natere (progresia mobilului fetal)

Fiziologia miometrului

Contracia miometrului- interaciunea actin- miozin Jonciunile gap- faciliteaz comunicarea intercelular prin cuplaj electric sau metabolic
Jonc. sunt virtual absente n sarcin i cresc naine i n timpul travaliului Faciliteaz sincronizarea contraciei celulelor individuale Estrogenii iniiaz ,jonciunile gap., iar progesteronul le inhib PG sunt factori stimulatori importani

Substane care interfer cu fiziologia miometrului- inhibitorii CU sunt:

ageni antiprostaglandinici: indometacin, ac. acetilsalicilic (reduc formarea jonciunior gap) blocante ale canalelor de calciu- inhib influxul de calciu beta-mimetice- stimuleaz generarea de AMPc scade calciu liber intracelular prin preluarea acestuia ctre diverse organite celulare

Noiunea de und contractil

zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine n dreptul jonciunilor utero-tubare (centrul drept i stng) ce pot funciona separat sau mpreun unda contractil se generalizeaz:

Vitez de 2 cm/sec (cuprinde ntreg miometrul n 15 sec) Directia de propagare este cranio-caudal Intensitatea scade pe msur ce unda se ndeprteaz de centrul de origine

Caracteristicile contraciilor uterine

involuntare intermitente i ritmice durata CU crete progresiv (10 sec 45-50 sec) intensitatea CU creste progresiv determin fenomene pasive sunt nsoite de durere Activitatea uterin se exprim n uniti Montevideo(frecven x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM 260 UM)

Mecanismul durerii:

reflexe necondiinate- excitaia interreceptorilor uterini hipoxia miometrului contractat dilatarea colului utein traciunea asupra ligamentelor uterine i anexelor distensia canalului pelvi-genital i comprimareorganelor vecine de ctre prezentaie

Caracteristicile durerii la natere:

este intermitent (cu faz de cretere i apoi de descretere sediul este iniial hipogastric i lombar inferior, apoi cuprinde ntreg abdomenul cu iradiere lombar, fesier, pe coapse, pe flancuri durerea este maxim n timpul expulziei- sediu lombar inferior

Fenomene pasive ale naterii:

Completarea formrii segementului inferior- se finalizeaz n cursul travaliului Dilatarea colului uterin (prin intervenia factorului mecanic n corelaie cu modificrile acestuia n perioada premergtoare travaliului) Eliminarea dopului gelatinos La primipare se dilat nti OI apoi OE La multipare cele dou orificii se dilat simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore Formarea i ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm Mecanismul de natere

Dilatarea colului uterin

Mecanismul de natereMecanismul de natere- traversarea canalului dur i moale de ctre prezentaie i cuprinde 3 timpi: Angajarea Coborrea Degajarea

Mecanismul de natere a extremitii cefalice

Timp principal Angajarea- parcurgerea str.sup de prezentaie Coborrea- parcurgerea escavaiei de ctre prezentaie Degajarea- traversarea str.inf de ctre prezentaie Timp complementar Accentuarea flexiei EC Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC Accentuarea deflexiei

Mecanismul de natere a umerilor

Timp principal Angajarea- parcurgerea str.sup Coborrea- parcurgerea escavaiei Degajarea- traversarea str.inf Timp complementar Tasarea moderat a umerilor Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Umr ant se fixeaz la simfiza pubian, trunchiul inflexiune n jurul simfizei pubiene

Mecanism natere PC OISA

Angajarea- parcurgerea st.sup. de circumferina de trece prin extrem. Diametrrului fronto- occipital Timp complementar: accentuarea flexiei EC

Mecanism natere PC OISA

Coborrea Timpi complementari:

Rotaie intern cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC

Mecanism natere PC OISA

Degajarea accentuare deflexiei EC

Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului

Situaia prezentaiei
Mobil

Papare abdominal
Craniu se palpeaz n totalitate, se mobilizeaz transversal Craniu se palpeaz cu dificultate, se mobiliyeaz transversal cu dificultate Craniu palpabil cu dificultate n totalitate, nu se mai mobilizeaz Craniu palpabil2,5, nu se mobilizeaz Suprasimfizar se palpeaz umrul anterior

Tact vaginal

Manevra Farabeuf

Aplicat

Prezentatia are contact cu str.sup., poate fi mobilizat n afara CU care tind s o fixeze Prez. n contact cu str.sup. nu se mai mobilizeaz Prez. Ocup partea sup a escavatiei, nu poate fi mbilizat Escavaia ocupat de prezentaie n ntregime ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 3 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 2 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 1deget

Fixat

Angajat

Cobort

Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului

Prezentaia angajat- partea cea mai de jos a pezentaiei se afl n dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dac se afl deasupra nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dac se afl dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5 Dg. Este dificil n cazul boselor sanguinolente palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dac se afl n escavatie) si de rotaie)

ASISTENTA LA NASTEREA NATURAL

Pregtirea i evaluarea iniial Conduita la internare: nregistrarea datelor termometrizarea gravidei pregtirea pentru travaliu: toalet vulvo-perineal Conduita n sala de natere: msurare TA, nlime, greutate evaluarea strii generale(echilibrat sau nu) i identificarea strilor de urgen(sngerare abundent, HTA sever cu iminen de criz eclamptic; n caz de urgen mobilizarea echipei complete recoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO i stabilirea unui dg complet

Diagnosticul complet:

Istoric obstetrical Examen pe aparate i sisteme Examene paraclinice de baz: grup sanguin, Rh, hemoleucogram,
VDRL, sumar urin, culturi col

Examen obstetrical iniial

stabilire prezentaie, pozitie, starea membranelor; dg incert proba toronului, proba Zeiwang, ph vaginal aprecierea LA pelvimetrie extern, intern aprecierea mecanismului de natere

Conduita obstetrical n perioada de dilataie

1.Monitorizare stare general matern- puls, TA, temperatur, intensitatea durerii, comportamentul parturientei 2. Monitorizare DU

tocometrie, tocografie extern sau intern(intra/extraamniotic) ritm cardiac fetal ph scalp LA Puloximetrie Micrif fetale Starea colului i segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptur spontan sau artifical a membranelor(la o dilataie col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaiei(mecanismul de natere)

3. Monitorizare stare ft:

4. EVV, EVD- aprecierea:

Conduita obstetrical n perioada de dilataie

Evaluarea dinamicii uterine: Tocometrie manual Tocografie extern Tocografie intern- intraamniotic sau extraamniotic

Monitorizarea strii ftului

Indicaii pentru monit. continu a RCF: Sarcini cu risc crescut: Oligohidramnios Hipertensiune Anomalii BCF detectate Prezentaii patologice Sarcina multipl Uter cicatricial Traumatism abdominal DZ MRP > 6 ore LA verde

Elemente ale BCF normale

Frecvena de baz (ntre contracii, n absena acceleraiilor sau deceleraiilor) 120-160/min Variabilitatea ritmului de baz interaciune ntre sistem nervos simpatic i parasimpatic penru adapatarea la condiiile metabolice i hemodinamice ale ftului

Scderea variabilitii scderea controlulu autonom al ftului Varibilitate normal- prognostic fetal bun

Reactivitatea- cretere tranzitorie a variabilitii sau a ritmului de baz(10-15 bti pt 10-15 sec) ca efect a stimulrii(interne sau externe) a ftului

Ritm de baz

Ph-ul din scalpul fetal

pHmetria se efectueaz: n timpul travaliului - indicaii:

ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de baz cu oscilaii reduse,tahicardii, bradicardii moderate ritm caridac patologic(deceleraii reziduale, tahicardii amjore) stabilirea gradului acidozei

postapartum din CO- orientarea neonatologului n privina reanimrii NN

Conduita n perioada de expulzie

Parametrii urmrii: Starea parturientei

Se noteaz ora inrtrii expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient Pregtirea parturientei Anestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici) Monitorizare BCF Ph scalp Apreciere LA, MF Fenomene active Feomene pasive Mecanism d natere Durata perioadei

Starea ftului

Progresul naterii

Conduita n perioada de expulzie

Fenomene din perioada de expulzie: Active

CU Contracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive) In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin Dilataia perineului posterior- crete distana anus-coccis Dilataia perineului anterior- crete distana anus- CVP 810 cm Dilataia inelului vulvar Mecanism de natere- completarea coborrii i degajarea din canalul dur i moale

Pasive

Conduita n perioada de expulzie

Are loc n sla de natere, pe masa ginecologic

Toalet vulvo-vaginal

Monitorizarea strii generale a parturientei(puls, TA, temperatur) Monitorizarea i susinerea DU Monitorizare stare fetal - BCF Anlagezia planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); ne se mai suplimenteaz analgezia peridural n acest etap Pregtirea medicului Pregtirea instrumentarului Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar Se ajut flexia EC pn occiputul ia punct fix la simfiz Se ajut deflexia EC

Urmrirea progresului naterii:

Asitena naterii EC

Asistena naterii umerilor Pensarea i secionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie

Tipuri de epiziotomii: median sau mediolateral (tabel) Indicaii absolute ale epiziotomiei

Naterea prematur Macrosomia fetal Expulzia n OS Expulzia prelungit Expulzia n prezentaia pelvin

Perioada a III-a a naterii- delivrarea placentei i membranelor

monitorizare parturient: TA, puls, tegumente, stare general, cantitate de snge pierdut pe cale genital ngrijiri acordate NN:

aprecierea scorului evacure mucoziti bucofaringiene ligatura CO aprecire greutate, lungime date de identificare

Scorul APGAR
Parametrii: -Frecven cardiac -Nr. resp/min -Tonus uterin -Coloraie tegumente -Reflex de iritaie faringian

Progresul naterii- 3 subperioade:

Repaus fiziologic Faza de decolare Delivrarea propriu-zis

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita expectativ n paralel ngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare placentar propriu-zis) 15-20min;

Caracteristici:

CU Decolarea placentei i eliminarea ei n vagin Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetar:

central(mecanism Baudeloque) marginal(mecanism Duncan)

Fenomene implicate n hemostaz:

retracia uterin (ligaturi vii Pinard) tromboza fiziologic Factori tisulari

Conduita:

monitorizare parturient apreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naterii

Subperioada a III-a expulzia placentei poate fi:

spontan manevra Credee

Delivrarea dirijat
Definiie dirijarea pe cale medicamentoas a delivrenei n scopul scurtrii perioadei pentru a limita pierderile sanguine. Tehnic Oxitocin 5UI i.v. n momentul degajrii umrului anterior Ergomet- actual se evit (AVC, pusee HTA)

Perioada a IV-a a nateriilehuzia imediat

Caracteristici:

retracia musculaturii uterine hemostaza prin ligaturi vii Pinard glob de siguran Pinard

Conduit:

monitorizare lehuz palpare uter- verificare glob de siguran apreciere hemoragie