You are on page 1of 22

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN
PERNAFASAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECOMPENSASI CORDIS
DI RUANG ICVCU RSUD. DR. MOEWARDI SURAKARTA
Pengkajian Keperawatan
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang/ RS :
Diagnosa medis :
1 dentitas klien
Nama : Ny S
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
gama : slam
Pekerjaan : Petani
No RM : 010972552
lamat : Sidodadi, Pajang Laweyan
dentitas penanggung jawab
Nama : Ny R
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
gama : slam
Pekerjaan : Petani
lamat : Sidodadi, Pajang Laweyan
Hubungan dengan klien : nak klien
2 Keluhan utama
Klien mengeluh sesak naIas
3 lasan masuk 'U
Klien masuk ruang 'U karena menderita penyakit decompensasi cordis dengan
komplikasi eIusi pleura dan terdapat hipertroIi ventrikel kiri
4 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, sewaktu-waktu klien
menggunakan 2 bantal untuk tidur Sesak dirasakan saat aktivitas, untuk miring kiri kanan,
telungkup, dan terlentang Klien tidak pernah minum obat untuk mengatasi sesak Sesak
disertai dengan batuk berdahak yang kental dan berwarna putih, tidak berbau Klien juga
mengeluh kaki, tangan dan wajah bengkak Klien sering terbangun pada malam hari
karena sesak dan disertai keluar keringat dingin Kemudian klien dibawa RSUD Dr
Moewardi, di D klien diperiksa dengan TD: 140/90 mmHg, N: 108 x/menit, RR: 42
x/menit Hasil EK didapatkan gelombang S dalam pada '1, '2 dan '3, terdapat P
terbalik pada '1 dan '2, gelombang R di '5'6 lebih dari 35 m' Klien di D
mendapat terapi inIuse RL 20 tpm, lasix 2 ml kemudian klien disarankan untuk mondok di
ruang 'U Pada saat pengkajian klien dalam keadaan lemah, batuk berdahak kental
berwarna putih, TD: 124/85 mmHg, HR: 102 x/menit, RR 40 x/menit, S: 36,3 , SpO2
84 dan oedem anasarka
5 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu, dan pernah dirawat di rumah sakit Moewardi Keluarga mengatakan klien tidak
mempunyai riwayat DM, asma, alergi, jantung, TB, dan penyakit menular
6 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien
Keluarga menyangkal ada mengidap penyakit DM, asma, TB, alergi dan penyakit
menular
7 Pengkajian emergency
a Primary survey
irway
- Tidak ada sumbatan jalan naIas
- Klien batuk berdahak, warna putih kental, namun masih bisa dekeluarkan
dengan sendiri oleh klien/ batuk produktiI
- Tidak ada penumpukan secret
- Tidak ada bunyi naIas abnormal
- Posisi lidah dalam keadaan normal, tidak tertarik ke belakang
Breathing
- RR: 40 x/menit
- NaIas dangkal
- Pengembangan dada simetris kiri kanan
- Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
- Ratio inspirasi ekspirasi 1:1
- Suara naIas krekels
irculation
- HR: 102 x/menit
- TD: 124/85 mmHg
- S: 36,3
- kral dingin
- SpO2 84
- Keluar keringat dingin
- RT 4 detik
- Oedem anasarka
- Turgor kulit menurun
- Kulit pucat
Disability
- KU: lemah
- Kesadaran composmentis
- S 15 (E4 M6 '5)
- Kekuatan otot 4
- DL dibantu oleh keluarga dan perawat
Exposure
- Tidak ada jejas, luka dan pendarahan di permukaan tubuh
- Terpasang nasal kanul 5 lpm, D, inIuse RL 20 tpm (inIuse pump) ditangan
kanan, manset dilengan kiri
b Secondary survey
1) KU: lemah
Kesadaran composmentis, S 15 (E4 M6 '5)

2) TT'
- TD: 124/85 mmHg
- HR: 102 x/menit
- RR: 40 x/menit
- S : 36,3
3) Kepala
Mesochepal, tidak ada massa dan nyeri tekan, kulit kepala bersih, tidak ada
luka, rambut berwarna hitam, penyebaran rambut rata
4) Mata
Simetris, tidak ada ptosis, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
5) Hidung
Simetris, tidak ada secret, nyeri tekan, terpasang nasal kanul 5 lpm
6) Telinga
Simetris, tidak ada penumpukan sserumen, Iungsi pendengaran baik
7) Mulut
Bibir pucat, tidak ada karies gigi, mulut bersih
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, reIleks menelan
baik
9) Paru-paru
: naIas dangkal
Pa: taktil Iremitus
Pe: sonor, redup mulai sela 5
: krekels
10)Jantung
: tidak tampak
Pa: tidak kuat, teraba di S 5 midklavikula sinistra
Pe: redup
: S1 S2, ada bunyi S3 irreguler

11)bdomen
: cembung
: bising usus 11x/menit
Pe: tympani
Pa: tidak ada nyeri tekan
12)enetalia
Terpasang D, urine sedikit 200 cc warna kuning agak pekat
13)Ekstrimitas
- Superior: terpasang inIuse Rl 20 tpm (inIuse pump) di tangan kanan,
manset ditangan kiri, akral dingin, RT 4 detik, kulit pucat, oedem,
kekuatan otot 4, turgor kulit menurun
- nIerior: akral dingin, RT 4 detik, kulit pucat, oedem, kekuatan otot 4,
turgor kulit menurun
c Tersiery survey
Hasil laboratorium tanggal.....
Hematology Satuan Nilai Normal
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
DS
Ureum
Kreatinin
lbumin
Natrium
Kalium
lorida




Hasil laboratorium tanggal....
Hematology Satuan Nilai Normal
SOT
SPT
sam urat
Kolesterol total
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida


Hasil laboratorium tanggal....
Hematology Satuan Nilai Normal
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit


D tanggal ......
Hematology Satuan Nilai Normal
PH
pO2
pO2
BE
HO3
SO2

sidosis respiratorik terkompensasi sebagian


Hasil Ioto thorak tanggal.......
Kesan: bronkopneumonia P post go eIusi pleura bilateral transudat e/c HF

Hasil EchocardiograIi tanggal....
Kesan: eIusi pericardium

Hasil EK tanggal.....
elombang S dalam pada '1, '2 dan '3, terdapat P terbalik pada '1 dan '2,
gelombang P tinggi ~ 0,25 m', gelombang R di '5'6 lebih dari 35 m'

8 Program therapy
nIuse Rl 20 tpm (inIuse pump)
Dobutamin 250 mg Nal kec 5 cc/jam
Octalgin 20
njeksi Lasix 2 ml/8 jam
SDN 3x5 mg
Frixitas 1x0,5 mg
OBH syrup 3x1 sendok makan
mbroxol 3x30 mg
Bcomplex 3x100 mg
Dulcolax suppo
Diet Jantung TKTP

B nalisa Data
No Hari/tgl Data Fokus Problem Etiologi ttd
1 DS:
- Klien mengeluhkan
sesak naIas
- Sesak dirasakan saat
beraktivitas maupun
beristirahat
Kerusakan
pertukaran gas
perubahan
membrane kapiler
alveoli

- Klien mengeluh
terbangun pada malam
hari karena sesak
- Klien mengatakan tidur
dengan dua bantal
DO :
- RR 42 x/menit
- NaIas dangkal
- Pengembangan dada
simetris
- Fremitus kanan dan kiri
sejajar
- Terpasang O2 nasal
kanul 5 lpm
- Suara naIas krekels
- Ratio :E 1:1
- D : asidosis
respiratorik
terkompensasi sebagian
- Foto torax:
bronkopneumonia P
port go eIusi pleura
bilateral transudat ec
HF
2 DS :
- Klien mengeluh keringat
dingin
DO :
- HR : 102 x/menit
- TD : 86/53
gangguan perIusi
jaringan
penurunan suplay
oksigen sekunder
penurunan
cardiac out put

- kral dingin
- S : 36,3
- SaO2 : 83
- Keluar keringat dingin
- RT 4 detik
- Odem nasarka
- Turgor kulit menurun
- Kulit pucat
3 DS :
- klien mengeluh kaki,
tangan dan wajahnya
bengkak
DO :
- odem anasarka
- asites
- perkusi abdomen redup
- urine sedikit 200 cc,
warna kuning pekat
- turgor kulit menurun
- Hb : 8,4 g/dl
- Konjungtiva anemis
kelebihan volume
cairan
menurunnya laju
Iiltrasi
glomelurus

4 DS :
- Klien tampak sesak
naIas
- DL dibantu keluarga
dan perawat
- Kekuatan otot 4
ntoleransi
aktivitas
penurunan
kekuatan otot,
penurunan
metabolism
energy sekunder
penurunan suplai
oksigen



Diagnosa Keperawatan
1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli
2 angguan perIusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen sekunder
penurunan cardiac output
3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju Iiltrasi glomerulus
4 ntoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, penurunan
metabolism energy sekunder penurunan suplay oksigen
D ntervensi Keperawatan
No Hari/tgl Dx Tujuan dan Keriteria Hasil ntervensi ttd
1 setelah dilakuakn asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pertukaran gas
eIektiI dengan keriteria hasil :
- RR : 16-24 x/menit
- SaO2 : 95-100
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ada naIas dangkal
- :E 2:1
- Berikan posisi semiIowler
- Berikan terapi O2 sesuai
indikasi
- Pantau Irekuensi
pernaIasan, upaya bernaIas
- Kaji bunyi naIas, warna
kulit, status mental
- Pantau D
- Pantau oksimetri nadi
untuk status oksigenasi

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perIusi jaringan
membaik dengan criteria hasil :
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada odema
- RT 3 detik
- Turgor kulit elastic
- Pantau status neurologis
- Pantau Iungsi
haemodinamik
- Kaji oksigenasi dengan
oksimetri
- Pantau hasil laboratorium
bilirubin, BUN, kreatinin
- Kaji warna
kulit,suhu,adanya
diaIerosis
- Kolaborasi untuk

pemberian obat sesuai
indikasi
3 setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terjadi
keseimbangan cairan dengan
keriteria hasil :
- Mukosa lembab
- Turgor kulit baik
- Balance cairan
- Odem berkurang/tidak ada
- Batasi pemberian cairan
- Pantau laporan hasil
laboratorium
- Pantau kelembaban kulit
dan turgor
- Pantau masukan dan
haluaran
- Pantau tekanan darah dan
nadi
- Berikan posisi
trendelenberg
- Berikan obat sesuai
indikasi

4 ' setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi
gangguan intoleransi aktivitas
dengan keriteria hasil :
- Klien mampu melakukan
DL secara mandiri
- Klien nyaman dan relax
- Evaluasi keadaan dan
tingkat kesadaran klien
- Kaji tingkat kemampuan
aktivitas klien
- njurkan kepada klien
untuk memperbanyak tirah
baring
- Batasi pengunjung dan
atau kunjungan klien
- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman
- njurkan pada klien untuk
jangan mengedan deIekasi
- Bantu klien dalam
memenuhi DL

- Latih ROM aktiI dan gerak
aktiI klien

E mplementasi
Hari/tanggal Dx mplementasi Respon ttd
Senin
0800




0810



0730



0730



0900



0800


- Memberikan posisi semiIowler





- Memberikan terapi O2 nasal
kanul 5 lpm


- Memantau Irekuensi
pernaIasan, upaya pernaIasan


- Mengkaji bunyi naIas, warna
kulit, status mental


- Memantau D



- Memantau SaO2 melalui
oksimetri nadi

S : klien merasa lebih
nyaman
O : posisi semiIowler telah
diberikan, klien tampak
lebih rileks

S : -
O : terapi O2 via nasal kanul
5 lpm

S : -
O : RR 24x/menit, naIas
dangkal, :E 1:1

S : -
O : krekel, kulit pucat staus
mental composmentis

S : -
O : asidosis respiratorik
terkompensasi sebagian

S : -
O : SaO2 83

0830



0830



0730
- Memantau status neurologis



- Memantau Iungsi
haemodinamik


- Mengkaji oksigenasi dengan
oksimetri nadi

- \mengkaji warna kulit, suhu,
diaIeresis
S : -
O : composmentis, S :
E4'5M6

S : -
O : TD : 86/53 mmHg, N:
102 x/menit

S : -
O : SaO2 : 83

S : -
O : pucat, akral dingin,
T:36,3

0900




1300



0940


0800



- Membatasi pemberian cairan




- Memantau masukan dan
haluaran


- Memantau kelembabab dan
turgor kulit

- Memantau tekanan darah dan
nadi


S : -
O : RL 16 tpm (dalam
inIuse pump), dopamine 5
cc/jam (dalam syring pump)

S : -
O : masukan 1200 cc,
keluaran 900 cc

S : -
O : turgor kulit menurun

S : -
O : TD: 87/65 mmHg, N:
114 x/menit


0920



1000
- Mengevaluasi status mental



- Memberikan obat Lasix
S : -
O : omposmentis,
E4'5M6

S : -
O : Lasix 2 ml telah masuk
0930


0800



0800


1000



0730
' - njurkan pada klien untuk
memperbanyak tirah baring

- Batasi pengunjung dan atau
kunjungan klien



- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman

- njurkan pada klien untuk
jangan mengedan deIekasi


- Bantu pasien dalam memenuhi
DL
S : -
O : klien bedrest total

S : -
O : pengunjung klien
minimal 1

S : -
O : pembatasan pengunjung

S : -
O : obat dulcolax supp, agar
klien tidak mengedan

S: -
O: personal hygiene tiap
pagi

Selasa
0810


0730


- Memberikan posisi semiIowler



- Memberikan terapi O2 nasal
kanul 5 lpm

S : -
O : posisi semiIowler telah
diberikan

S : -
O : terapi O2 via nasal kanul
5 lpm

0800



0800



1100



0800
- Memantau Irekuensi
pernaIasan, upaya pernaIasan


- Mengkaji bunyi naIas, warna
kulit, status mental


- Memantau D



- Memantau SaO2 melalui
oksimetri nadi
S : -
O : RR 38x/menit, naIas
dangkal, :E 1:1

S : -
O : krekel, kulit pucat staus
mental composmentis

S : -
O : asidosis respiratorik
terkompensasi sebagian

S : -
O : SaO2 91
0830



0800



0730
- Memantau status neurologis



- Memantau Iungsi
haemodinamik


- Mengkaji oksigenasi dengan
oksimetri nadi
S : -
O : composmentis, S :
E4'5M6

S : -
O : TD : 85/59 mmHg, N:
110 x/menit

S : -
O : SaO2 : 91


0920




- Mengkaji warna kulit, suhu,
diaIoresis



S : -
O : pucat, akral hangat S :
37



0800


0800


0800
- Memberikan terapi intravena


- Memantau kelembabab dan
turgor kulit

- Memantau tekanan darah dan
nadi
S : -
O : RL 16 tpm

S : klien merasa haus
O : turgor kulit kurang

S : -
O : TD : 85/59 mmHg, N :
110
0900


0800



0800


0950



0730
' - njurkan pada klien untuk
memperbanyak tirah baring

- Batasi pengunjung dan atau
kunjungan klien



- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman

- njurkan pada klien untuk
jangan mengedan deIekasi


- Bantu pasien dalam memenuhi
DL
S : -
O : klien bedrest total

S : -
O : pengunjung klien
maksimal 1 orang

S : -
O : pembatasan pengunjung

S : -
O : obat dulcolax supp, agar
klien tidak mengedan

S: -
O: personal hygiene tiap
pagi

Rabu
0810


- Memberikan posisi semiIowler



S : -
O : posisi semiIowler telah
diberikan


0830



0800



0800



1100



0800
- Memberikan terapi O2 nasal
kanul 5 lpm


- Memantau Irekuensi
pernaIasan, upaya pernaIasan


- Mengkaji bunyi naIas, warna
kulit, status mental


- Memantau D



- Memantau SaO2 melalui
oksimetri nadi
S : -
O : terapi O2 via nasal kanul
5 lpm

S : -
O : RR 27x/menit, naIas
dangkal, :E 1:1

S : -
O : krekel, kulit pucat staus
mental composmentis

S : -
O : asidosis respiratorik
terkompensasi sebagian

S : -
O : SaO2 90
0830



0840



0800
- Memantau status neurologis



- Memantau Iungsi
haemodinamik


- Mengkaji oksigenasi dengan
oksimetri nadi
S : -
O : composmentis, S :
E4'5M6

S : -
O : TD : 90/60 mmHg, N:
101 x/menit

S : -
O : SaO2 : 90


0900 - Mengkaji warna kulit, suhu, S : -



1000


0740


0800



1110


1000
diaIoresis


- Memberikan terapi intravena


- Memantau kelembaban dan
turgor kulit

- Memantau tekanan darah dan
nadi



- Mengevaluasi status mental



- Memberikan obat sesuai
indikasi (Lasix 2 ml)
O : pucat, akral hangat S :
37

S : -
O : RL 16 tpm

S : -
O : kulit lembab

S : -
O : TD : 85/53 mmHg, N :
102 x/menit

S : -
O : omposmentis E4'5M6

S : -
O : obat masuk
0950


0800



0800


0910

' - njurkan pada klien untuk
memperbanyak tirah baring

- Batasi pengunjung dan atau
kunjungan klien



- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman

- njurkan pada klien untuk
jangan mengedan deIekasi
S : -
O : klien bedrest total

S : -
O : pengunjung klien
maksimal 1 orang

S : -
O : pembatasan pengunjung

S : -
O : obat dulcolax supp, agar



0800


- Bantu pasien dalam memenuhi
DL
klien tidak mengedan

S: -
O: personal hygiene tiap
pagi

F Evaluasi
Hari/tanggal noDx Evaluasi ttd
Senin
1330
S : klien mengatakan sesak naIas
O : retraksi dada ()
RR : 42 x/menit
NaIas cepat dalam, Sa O2 83
sidosis respiratorik terkompensasi sebagian
: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : -
O : omposmentis, E4'5M6, akral hangat TD : 85/53 mmHg,
edema anasarka, pucat
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengeluh kakinya bengkak
O : balance cairan 100 cc, turgor kulit kurang
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

' S : klien mengeluh badannya lemas
O : pengunjung dibatasi BB tanpa mengedan
: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi



Hari/tanggal noDx Evaluasi ttd
Selasa
1330
S : klien mengatakan sesak naIas
O : retraksi dada ()
RR : 38 x/menit
NaIas cepat dalam, Sa O2 80
sidosis respiratorik terkompensasi sebagian
: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : -
O : omposmentis, E4'5M6, akral hangat TD : 90/55 mmHg,
edema anasarka, pucat
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengeluh kakinya bengkak
O : balance cairan 150 cc, turgor kulit kurang
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

' S : klien mengeluh badannya lemas
O : pengunjung dibatasi BB tanpa mengedan
: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi








Hari/tanggal noDx Evaluasi ttd
Rabu
1330
S : klien mengatakan sesak naIas
O : retraksi dada ()
RR : 34 x/menit
NaIas cepat dalam, Sa O2 78
sidosis respiratorik terkompensasi sebagian
: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : -
O : omposmentis, E4'5M6, akral hangat TD : 100/58 mmHg,
edema anasarka, pucat
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengeluh kakinya bengkak
O : balance cairan 250 cc, turgor kulit kurang
: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

' S : klien mengeluh badannya lemas
O : pengunjung dibatasi BB tanpa mengedan
: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi










DFTR PUSTK