You are on page 1of 21

PEMERINTAH KABUPATEN PURWORE1O

KECAMATAN KUTOAR1O
DESA WIRUN


SURAT KETERANGAN TIDAK TERLIBAT ORGANISASI TERLARANG
Nomor: .../Dsa/VIII/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

Setelah diadakan penelitian ternyata tidak terdapat bukti-bukti ataupun
petunjuk bahwa yang bersangkutan terlibat langsung ataupun tidak langsung
dengan organisasi terlarang.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk keperluan persyaratan lamaran
Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Wirun.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Wirun, Agustus 2006
Kepala Desa Wirun


Thoha Mahasin, SAg.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PEN1ARA ATAU KURUNGAN



Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sukono
Tempat / Tanggal lahir : Purworejo, 11 Oktober 1960
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 07, Kutoarjo, Purworejo


Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya sampai dengan
saat ini belum pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan
sesugguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wirun, 27 Desember 2007
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Wirun


M a s r u r Sukono


SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PEN1ARA ATAU KURUNGAN



Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sudibyo, SPd.
Tempat / Tanggal lahir : Purworejo, 20 Pebruari 1966
Pendidikan : S I
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 07, Kutoarjo, Purworejo


Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya sampai dengan
saat ini belum pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan
sesugguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wirun, 27 Desember 2007
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Wirun


M a s r u r Sudibyo, SPd.


SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PEN1ARA ATAU KURUNGAN



Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Moh. Abadi
Tempat / Tanggal lahir : Purworejo, 4 September 1962
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Wirun Rt 01 Rw 02, Kutoarjo, Purworejo


Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya sampai dengan
saat ini belum pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan
sesugguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wirun, 27 Desember 2007
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Wirun


M a s r u r Moh. Abadi



RENCANA KER1A PANITIA PEMBENTUKAN BPD
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOAR1O



No. Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


Musyawarah Tentang Penetapan Jumlah anggota

Pembukaan PendaItaran Bakal Calon

Penutupan PendaItaran Bakal Calon

Penelitian Persyaratan Bakal Calon

Pengumuman DaItar Sementara Bakal Calon

Musyawarah Membahas Penetapan Anggota

Pengumuman Hasil Musyawarah

Laporan Panitia Pembentukan BPD kepada Kades


8 Agustus 2006

8 Agustus 2006

10 Agustus 2006

11 Agustus 2006

12 s/d 15 Agustus 2006

19 Agustus 2006

20 Agustus 2006

21 Agustus 2006



Wirun, 8 agustus 2006
Panitia Pembentukan BPD
Desa Wirun Kecamatan Kutoarjo
Ketua

TTD


Much Sumargono

Wirun, 8 Agustus
2006

Kepada Yth.
Panitia Pembentukan BPD
Desa Wirun Kecamatan kutoarjo
di Wirun

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bermaksud untuk mendaItarkan diri menjadi bakal calon anggota Badan
Permusyawaratan Desa Wirun Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo periode tahun 2006
2012. Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
2. Fotocopy Ijazah 1 (satu) lembar
3. Surat Keterangan Dokter
Demikian surat lamaran ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk menjadikan
periksa adanya.


Hormat Saya

(Nama PendaItar)


DAFTAR NAMA CALON ANGGOTA BPD
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOAR1O
PERIODE TAHUN 2006 - 2012


No. Nama Bakal Calon Perwakilan Kadus Alamat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.


Joko Pambrasto
Sudibyo
Murgiyanto
Masrur
FX. Muji Widyantoro
Much Sumargono
Sujarwo
Sukono
Heru Suryono
Muhamad KaIi
Musripin

Kadus III
Kadus II
Kadus IV
Kadus VI
Kadus V
Kadus VII
Kadus I
Kadus IV Ngandagan
Klandakan
Kadus VII
Kadus III Kulon Kali


Rt 02 Rw 06
Rt 01 Rw 07
Rt 02 Rw 05
Rt 02 Rw 02
Rt 01 Rw 03
Rt 04 Rw 01
Rt 02 Rw 08
Rt 03 Rw 05
Rt 02 Rw 04
Rt 02 Rw 01
Rt 03 Rw 06


Ketua Panitia



Much Sumargono














DATA PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOAR1O
PERIODE TAHUN 2006 - 2012


NO NAMA CALON
SURAT
LAMARAN
FOTOCOPY
I1AZAH
KETERANGAN
DOKTER
PERNYATAAN
KESANGGUPAN
KTP
1. Joko Pambrasto

2. Sudibyo

3. Sujarwo

4. Murgiyanto

5. Sukono

6. Heru Suryono

7. FX. Muji W

8. Masrur

9. M Abadi

10. Muh KaIi

11. M Sumargono




Seksi PendaItaran
Panitia Pembentukan
BPD
Desa Wirun Kec.
Kutoarjo


Sujarwo, SPd. Sumardi

















BERITA ACARA
NOMOR : 01/PAN.BPD/VIII/2006

TENTANG

RAPAT MUSYAWARAH PEMBENTUKAN BPD
DESA WIRUN
KECAMATAN KUTOARJO
KABUPATEN PURWOREJO


Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan Agustus tahun dua ribu enam,
yang bertandatangan di bawah ini, Panitia pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo, kami yang bertandatangan di bawah ini masing-masing
:

1. Nama : Much Sumargono
Jabatan : Ketua Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo

2. Nama : Said Hidayat
Jabatan : Sekretaris Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

3. Nama : Mohamad Abadi
Jabatan : Bendahara Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

4. Nama : Sumardi
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

5. Nama : Sujarwo
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

6. Nama : Seneng Sugiyanto
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

7. Nama : Saryono
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

8. Nama : Zulfah Kirom, Sag.
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

9. Nama : Sumirah
Jabatan : Anggota Panitia Pembentukan BPD Desa Wirun Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo


Telah melaksanakan Rapat musyawarah pembentukan BPD Desa Wirun,
Kecamatan Kutoarjo, Kabupaten Purworejo, pada tanggal sembilan belas bulan
Agustus tahun dua ribu enam.


Dalam Rapat musyawarah pembentukan BPD tersebut telah menghasilkan
kesepakatan keanggotaan BPD Desa Wirun sebagai berikut :

1. N a m a : Joko Pambrasto, Spd.
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 06, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun

2. N a m a : Sudibyo
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 07, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun

3. N a m a : Sujarwo
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 08
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun

4. N a m a : Heru Suryono
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 04, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun Klandakan

5. N a m a : Murgiyanto
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 05, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun V

6. N a m a : Sukono
Alamat : Desa Wirun Rt 03 Rw 05, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : PNS
Wakil dari unsur : Dusun V Ngandagan

7. N a m a : FX. Muji Widyantoro
Alamat : Desa Wirun Rt 01 Rw 03, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Swasta
Wakil dari unsur : Dusun V

8. N a m a : Masrur
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 02, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Wiraswasta
Wakil dari unsur : Dusun V

9. N a m a : Much Sumargono
Alamat : Desa Wirun Rt 04 Rw 01, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Guru
Wakil dari unsur : Dusun V

10. N a m a : Muhamad Kafi
Alamat : Desa Wirun Rt 02 Rw 01, Kecamatan Kutoarjo
Pekerjaan : Tani
Wakil dari unsur : Dusun V

11. N a m a : Musrifin
,257,3






DAFTAR NAMA CALON PPS
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOARJO KABUPATEN PURWOREJO




No. Nama Alamat Pekerjaan

1.

2.

3.



Mohamad Abadi

Sukono

Sudibyo, SPd.



Rt 01 Rw 02 Desa Wirun

Rt 03 Rw 05 Desa Wirun

Rt 01 Rw 07 Desa Wirun


Pegawai Negeri Sipil

Pegawai Negeri Sipil

Pegawai Negeri Sipil















PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
KEPALA DESA WIRUN
Alamat . Jl. Kutoarfo Km. 5 Telp. (0275) 649225
Wirun 54251



Nomor : 099/Dsa/XII/2007 Wirun, 31 Desember 2007
Lamp. : --
H a l : &ndangan.


Kepada Yth.


di

Wirun


Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak pada,

Hari/tanggal : Kamis, 3 Januari 2007
Waktu : Pukul 10.30 wib. s/d selesai
Tempat : Kantor Desa Wirun
A c a r a : Penyerahan Alokasi DAUD Tahap II tahun 2007
dihadiri oleh Tim dari Kecamatan Kutoarjo
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran Bapak kami
sampaikan terimakasih.


Kepala Desa Wirun



M a s r u r



PANITIA PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOAR1O
PERIODE TAHUN 2006 - 2012


DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD
DESA WIRUN KECAMATAN KUTOARJO
Hari: Sabtu, 19 Agustus 2006

NO NAMA 1ABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Thoha Mahasin,SAg.
Siswanto, SPd.
Much Sumargono
Said Hidayat
Mohamad Abadi
Sumardi
Sujarwo, SPd.
Seneng Sugiyanto
Saryono
ZulIah Kirom, SAg.
Sumirah
Sugiyantoro
Setyo Raharjo
Sukirman
Paryono
Harsono
Jazilah
Suratman
Sunggono
Towil
Wahyudin
Masruchin
Waluyo Sudriono

Kepala Desa Wirun
Ketua Karang Taruna
Ketua Panitia ( Calon BPD )
Sekretaris Panitia
Bendahara Panitia
Anggota Panitia ( Ketua LKMD
)
Anggota Panitia ( Calon BPD )
Anggota Panitia
Anggota Panitia
Anggota Panitia ( Ketua PKK )
Anggota Panitia
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Musyirin
Yatiman
Sukarman
Jumroto
Badaris
Sunisman
TaIsiril Anam
Arwan Abdul M
Jumali
Masrur
Sarwo Hadi
FX. Muji W
Wahono
Pitoyo
Supoyo HS
Amat Karyadi
Saryono
Suroso
Komarun
Moh Hasim
Jumadi



Yahman
Sariman
Joko Pambrasto,
SPd.
Sudibyo
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Perangkat Desa Wirun
Ketua Rt 01 Rw 01
Ketua Rt 02 Rw 01
Ketua Rt 03 Rw 01
Ketua Rt 04 Rw 01
Ketua Rt 01 Rw 02
Ketua Rt 02 Rw 02 ( Calon
BPD )
Ketua Rt 03 Rw 02
Ketua Rt 01 Rw 03 ( Calon
BPD )
Ketua Rt 02 Rw 03
Ketua Rt 01 Rw 04
Ketua Rt 02 Rw 04
Ketua Rt 01 Rw 05
Ketua Rt 02 Rw 05
Ketua Rt 03 Rw 05
Ketua Rt 01 Rw 06
Ketua Rt 02 Rw 06
Ketua Rt 03 Rw 06
Pengurus Rt 01 Rw 07
Pengurus Rt 02 Rw 07
Pengurus Rt 03 Rw 07
Ketua Rt 01 Rw 08
Ketua Rt 02 Rw 08
Calon BPD
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Murgiyanto
Sukono
Heru Suryono
Musripin
Muhamad KaIi

Calon BPD
Calon BPD
Calon BPD
Calon BPD
Calon BPD
Calon BPD

53.
54.
55.
56.





Wirun, 19 Agustus 2006
Ketua Panitia



Much Sumargono

Nomor : 01/Dsa/XII/2007 Wirun, 13 Desember 2007
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Penetapan dan Pelantikan
PPS Desa Wirun
Kepada Yth.
KPU Purworejo
di
Purworejo


Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wirun dan Ketua BPD Desa Wirun
Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo;

1. Bersama ini kami mengajukan 3 (tiga) nama calon PPS Desa Wirun (daItar
nama terlampir).
2. Bersama ini pula kami mengajukan permohonan Penetapan dan Pelantikan
kepada calon yang kami ajukan.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan sebenarnya dan untuk menjadikan
periksa adanya.



Wirun, 13 Desember 2007
Ketua BPD Wirun Kepala Desa Wirun



Moch Sumargono M a s r u r



PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
DESA WIRUN
Alamat : 1l. Kutoarjo Km. 5 Telp. (0275) 649225
Wirun 54251

LAPORAN


HAS!L PENBENTUKAN ANCCOTA BPD

Desa Wirun Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo





7








Wirun, 20 Agustus 2006



Nomor : 06/Pan.BPD/VIII/2006 Wirun, 20 Agustus 2006
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal : Laporan Panitia Pembentukan BPD Tahun 2006
Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Wirun
di
Wirun


Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan Pembentukan Anggota BPD desa
Wirun Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo periode Tahun 2006 - 2012 ;

3. Pelaksanaan Pembentukan BPD di Desa Wirun dari persiapan sampai dengan
Musyawarah Penetapan Calon Anggota BPD berjalan lancar sesuai dengan
ketentuan yang ada.
4. Semua Iasilitas yang telah diberikan oleh Pemerintah Desa Wirun kepada
Panitia Pembentukan BPD telah dapat kami pergunakan dengan sebaik-
baiknya dan untuk itu kami mengucapkan banyak terimakasih.
5. Bersama ini kami sampaikan hasil Musyawarah Penetapan Calon Anggota
BPD Desa Wirun Kecamatan Kutoarjo Periode Tahun 2006 - 2012 sebanyak 1
(satu) bendel

Demikian laporan pelaksanaan Pembentukan Anggota BPD tahun 2006 di Desa Wirun
Kecamatan Kutoarjo, dan atas nama Panitia Pembentukan BPD kami mohon maaI yang
sebesar-besarnya apabila dalam kami melaksanakan tugas terdapat banyak kekurangan.


Wirun, 20 Agustus 2006
Ketua Panitia



Moch Sumargono


PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
LURAH DESA WIRUN
Alamat : 1l. Kutoarjo Km. 5 Telp. (0275) 649225 Wirun 54251

Nomor : 120/DSA/VIII/2006 Wirun, 30 Agustus 2006
Lamp. : --
Hal : Undangan Pelantikan BPD
KEPADA YTH.
Bapak

Di
W i r u n,-


Dengan hormat,
Berdasarkan surat Camat Kutoarjo Nomor : 005/491/2006 tanggal 28
Agustus 2006 tentang Undangan Pelantikan Badan Permusyawaratan Desa, maka
dengan ini kami mengharap kehadiran Saudara besok pada:

Hari / tanggal : Sabtu, 2 September 2006
W a k t u : Pukul 07.30 WIB. sampai selesai
Lokasi : Aula Kecamatan Kutoarjo
Pakaian : Bebas Rapi

Oleh karena itu, kami mohon agar Saudara bersedia hadir tepat waktu
dikarenakan sangat pentingnya acara tersebut.
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya
disampaikan banyak terimakasih.


Kepala Desa Wirun



Thoha Mahasin, SAg.
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
KEPALA DESA WIRUN
Alamat : Jl. Kutoarjo Km. 5 Telp. (0275) 649225
Wirun 54251

Nomor : 123/DSA/IX/2006 Wirun, 4 September 2006
Lamp. : --
H a l : Undangan Rapat.


Kepada Yth.
Saudara
Anggota BPD Wirun
di
Wirun,-


Dengan hormat,
Dengan ini kami mengundang dan meminta kehadiran Saudara/i pada;

Hari / tanggal : Rabu, 6 September 2006
Waktu : Pukul 19.30 Wib. (setengah delapan malam)
Tempat : Ruang PKK
Keperluan : Rapat Perdana Anggota BPD Desa Wirun
Pimp. rapat : Kepala Desa Wirun

Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadiran Saudara/i disampaikan
terimakasih.

Kepala Desa Wirun



Thoha Mahasin, SAg.

CATATAN . Mohon usahakan bisa hadir tepat waktu, mengingat pentingnya acara.

DAFTAR TANGGAL LAHIR ANGGOTA BPD WIRUN

1. Joko Pambrasto Kebumen, 23 Oktober 1960
2. Sudibyo Purworejo, 20 Pebruari 1966
3. Sujarwo Purworejo, 12 Desember 1968
4. Masrur Purworejo, 10 Mei 1962
5. Fx. Muji W Purworejo, 2 Nopember 1972
6. Murgiyanto Purworejo, 18 Pebruari 1964
7. Heru Suryono Purworejo, 28 Mei 1963
8. Sukono Purworejo, 11 Oktober 1960
9. Moch Sumargono Purworejo, 2 April 1960
10. Muhamad KaIi Purworejo, 1 Januari 1971
11. Musripin Purworejo, 9 Juli 1963