Leziuni traumatice ale muschilor si tendoanelor

-traumatisme :
- inchise :
-contuzii, compresiuni
-tipuri de leziuni: o rupturi de tendoane, musculare-~ partiale, complete (totale) o hematoame in
muschi, inIiltrate sanguine diIuze in musculatura care diseca Iasciculele musculare; sangele
poate diIuza-~ migreaza la distanta de-a lungul tecilor si tendoanelor o leziuni grave÷~ sindrom
de strivire÷ Iorma grava (distructii extinse de masa musculara)-~ poate duce la moarte prin soc
traumatic sau IRA datorita obstructiei tubilor uriniIeri de catre mioglobina rezultata din
musculatura distrusa
-consecinte: o cicatrici musculare (proliIerarea tesutului conjunctiv)-~ tulburari Iunctionale-~
invaliditate posttraumatica
- deschise : o plagi prin actiunea obiectelor taietoare, despicatoare o leziuni : sectiuni
partiale/complete a muschilor/tendoanelor ¹ usu.hemoragii importante datorita vascularizatiei
bogate a muschilor
Leziuni traumatice ale nervilor periIerici
- traumatisme : o inchise o deschise
- dupa mecanismul leziunii : o leziuni directe-~ se produc datorita actiunii nemijlocite a
agentului traumatic :
· traumatism inchis÷ compresiunea nervului intre un corp dur si un plan osos subiacent
· traumatism deschis (arme albe sau de Ioc)÷ sectiuni complete sau partiale ale nervilor o leziuni
indirecte (secundare):
· ischemie-~ leziunea vaselor care nutresc nervii
· Iragmente osoase-~ in Iracturile cu deplasare
- clinic : o tulburari motorii, senzitive, vegetative, troIice o in Iunctie de momentul aparitiei÷~
tulburari:
· imediate
· in doi timpi-~ exista un interval liber variabil (ore, zile); se Iormeaza un hematom in partile
moi care creste si comprima un nerv adiacent
· tardive (luni, ani)÷ modiIicari posttraumatice tardive cu eIect compresiv (ex: calus vicios
exuberant, hematom organizat conjunctiv)
Leziuni traumatice ale vaselor de sange
- traumatisme inchise, deschise
- aspectul lezional depinde de agentul mecanic
- contuzii÷~ rupturi, zdrobiri vasculare,leziuni traumatice ale intimei vaselor
- obiecte taietoare,intepatoare,despicatoare÷~ sectionarea vaselor completa / incompleta
- arme de Ioc÷~ rupturi ale vaselor
- consecinta÷~ hemoragie externa, interna-~ arteriala, venoasa
- hemoragii interne÷ sangele se poate acumula in tesuturi si organe-~ apar hematoame, sau in
cavitati preIormate (pericard, pleura,peritoneu)
- gravitate depinde de tipul (artera / vena), calibrul, aspectul lezional (al vaselor)
- complicatii :
- embolia gazoasa-~esp.leziuni ale venelor jugulare
- tromboze (leziuni ale intimei vasculare), tromboIlebite
- anevrisme posttraumatice
- anevrisme disecante (ruptura transversala a intimei vaselor)
- Iistule arterio-venoase (leziune concomitenta a venei si arterei)-~-aIluxului in teritoriul distal
leziunii
- moartea survine Iie datorita unei hemoragii masive (rapid) (vase mari), Iie datorita socului
hemoragic (cateva ore) (vase mici)
Leziuni traumatice ale organelor interne
- pot duce la moarte prin : o leziunea directa a unor organe vitale (inima, creier, plaman) o
leziunea indirecta a organelor parenchimatoase (hemoragie interna) sau complicatii septice
(organe tubulare de ex. intestin÷~ peritonita)
- aspectul leziunii depinde de agentul traumatic; o obiecte intepatoare÷~ leziuni limitate o arme
de Ioc-~ leziuni limitate dar grave, tip transIixiant o contuzii-~ rupturi viscerale (compresie
puternica intre doua planuri dure) :
- organe parenchimatoase :
· proiectarea-~ in accidente de circulatie
· precipitarea-~ cadere de la inaltime
· lovire directa puternica
-se produc in Iunctie de intensitatea traumatismului:
- Iisuri capsulare
- rupturi superIiciale
- rupturi capsulo-subcapsulare
- rupturi proIunde
- rupturi multiple-~ explozie de organ
- organe cavitare :
· se rup mai greu
· cu cat sunt mai pline, ca atat se rup mai usor
- rupturile organelor se pot produce in traumatisme de intensitate scazuta daca exista un Iond
patologic (ex: steatoza hepatica, splina marita)
Leziuni traumatice osteo-articulare
- entorse÷ leziune traumatica caracterizata prin distensii capsulo-ligamentare ale unei articulatii o
clinic: durere, impotenta Iunctionala relativa, tumeIactie, echimoza a articulatiei interesate o sub
20 de zile de ingrijiri medicale usu.
- luxatii÷ modiIicarea raportului anatomic normal a articulatiei o complete (supraIetele articulare
nu mai pastreaza nici un contact) sau incomplete (subluxatii-~ supraIetele raman partial in
contact) o mecanism :
- tractiunea puternica a unui membru
- torsiune
- actiune de lateralizare asupra apoIizei unui os o dg.÷ examen clinic¹Rx÷importanta medico-
legala o timp de ingrijire medicala÷ 25-30 de zile in caz de luxatii simple;- in caz de complicatii
o luxatii :
- cu Iracturi intraarticulare
- cu smulgeri partiale esp.de apoIize
- recidivante-~ datorita reIacerii incomplete dupa prima luxatie mecanica cu laxitate
ligamentara;apar la traumatisme minore
- Iracturi÷ intreruperea continuitatii unui os sub actiunea unui agent traumatic o clasiIicare ;
- dupa mecanismul de producere :
· directe÷ apar in zona de impact, se pot produce prin indoirea osului sau zdrobirea intre doua
planuri dure
· indirecte÷ se produc la distanta de zona de impact
-se pot realiza prin :
- Ilexie-~ comprimarea axiala a ambelor extremitati ale osului sau indoirea unei epiIize-~Iracturi
ce intereseaza diaIiza
- rasucire-~ Iractura spiroida
- smulgere (tractiune)-~Iractura partiala (parcelara)
- ale oaselor lungi :
- epiIizare
- diaIizare
- epiIizo-diaIizare
- intraarticulare
- dupa aspect morIologic: o Iracturi incomplete : Iisuri, Iracturi partiale, smulgeri
periostale,rupturi trabeculare, inIundarea unei tablii o Iracturi complete :simple,multiple,
cominutive, oriIiciale cu sau Iara deplasare
- dupa integritatea tegumentelor supraiacent ÷~Iracturi inchise/deschise (lezarea partilor moi) -
~actiune directa a agentului traumatic, capete osoase deplasate. o evolutia morIologica a
Iracturilor÷ importanta medico-legala :
- ziua 4-7-~ se Iormeaza calus Iibrino proteic
- ziua 7-14-~ calus Iibros (conjunctiv)
- ziua 15-20-~ calus osos primitiv
- calus deIinitiv-~ interval variabil de timp care depinde de :
- aspectul Iracturii
- reactivitatea individului
- varsta o complicatii:
- imediate :
· locale: o interpunerea de parti moi intre Iragmentele osoase o aparitia de vase, nervi intre
Iragmente-~leziuni vasculare / nervoase o hemartroza-~Iracturi cu deschidere intraarticulara o
inIectie locala
· generale: o soc traumatic-~Iracturi multiple o embolie grasa pulomnara si cerebrala
(esp.Iractura de Iemur si bazin)
- tardive :
· locale : o intarzierea Iormarii calusului o calus vicios (exuberant)-~poate genera tulburari
neurologice tardive o pseudartroza posttraumatica-~esp.pe oase / zone de os cu vascularizatie
proasta o artrite, anchiloze posttraumatice o osteoporoza o tulburari troIice
· generale : o osteomielita cronica supurata o bronhopneumonii,escare superIiciale (datorita
imobilizarilor prelungite) o stari septicopiemice / septicemii o expertiza medico-legala:
- stabilirea diagnosticului de Iractura : clinic, Rx-~obligatoriu
- aprecierea datei producerii Iracturii-~aspectul Rx
- stabilirea mecanismelor de producere (in Iunctie de aspectul Iracturii)
-Iractura cominutiva-~strivire
-Iractura spiroida-~rasucirea unei extremitati
- precizarea timpului de ingrijiri medicale÷ perioada de consolidare (perioada de imobilizare in
aparatul gipsat)¹ timpul de recuperare Iunctionala
- precizarea sechelelor morIoIunctionale
Tipuri de traumatisme (Traumatologie topograIica)
1. TCC :
-med. clinician-~ orice lovire a extremitatii ceIalice chiar daca se limiteaza la partile moi
-med. legist-~ adauga si leziunile osoase sau modiIicarile neurologice obiective, nu se iau in
considerare acuzele subiective;prezenta unor leziuni primare la nivelul scalpului nu Iace parte
din TCC
-traumatism deschis:
-medic clinician-~ orice plaga a scalpului
-medic legist-~discontinuitate anatomica cu prezenta de leziuni externe cu solutie de
continuitate,leziuni craniene si uneori chiar leziuni meningo-cerebrale
-~orice leziune de baza de craniu exteriorizata prin : otoragie, epistaxis, scurgere de LCR
-mecanisme:
-activ-~acceleratie
-pasiv-~deceleratie (se vad leziunile de contralovitura)
-compresiune bilaterala
-suIlu de explozie-~actiune indirecta:
-imprima o miscare brusca de extensie/Ilexie a capului
-creste brusc aportul in circulatia venoasa

2. Leziuni ale scalpului: o sunt particulare datorita vascularizatiei, sprijin pe plan osos relativ
sIeric o sunt :
- Iara solutie de continuitate :
· echimoza (greu de studiat datorita parului pe persoanele in viata); la cadavru se studiaza usor
inIiltratul sanguin dupa scalpare; inIiltratul poate interesa toate structurile scalpului sau doar o
parte, supraIata lor e mai mare decat zona de impact datorita diIuziunii; ele pot conIlua in
traumatisme repetate esp.pe o zona limitata a scalpului ; in cazul compresiunii bilaterale sau
lovirii capului sprijinit÷~ inIiltrate cu caracter bipolar
· hematom-~se instaleaza Ioarte repede;initial ajunge la dimensiuni mari iar ulterior volumul se
reduce datorita diIuziei rapide a sangelui
- cu solutie de continuitate:
· escoriatii-~rare datorita protectiei realizate de par
· plagi contuze-~ seamana cu cele taiate; ex. cu lupa -~ Iine neregularitati intre marginile plagii
· plagi taiate, prin impuscare,plagi despicate
· scalpare partiala-~ tractiune puternica a parului (accidente de munca, rutiere-~tarare)
3. Fracturi craniene
- directe :
- se produc in zona de impact
- Irecvent bolta craniana
- aspectul si intinderea Iracturii depind de supraIata agentului traumatic, intensitatea
traumatismului si localizarea traumatismului
- daca agentul actioneaza :
- intr-o zona cu curbura mai mica-~Iracturi liniare ce iradiaza din zona de aplicare a Iortei-
~Iractura asemanatoare cu spitele de roata ÷ Iracturi meridionale/prin indoire
- intr-o zona cu curbura mai accentuata-~Iracturi circulare in jurul zonei de aplicare a Iortei ÷~
Iractura prin curbare ÷ ecuatoriale
- daca supraIata de actiune :
- · 4cm2 -~ Iractura care poate reproduce supraIata de impact a agentului traumatic
- 4-16 cm2 -~ Iracturi multieschiloase (cominutive),Irecvent cu inIundare,nu reproduc
particularitatile agentului trauamtic
- ~16 cm2 -~Iracturi liniare
- Iractura de baza de craniu ·÷ agentul loveste direct baza (ex. impuscare prin gura,prin masivul
Iacial)
- clasiIicare:
- liniare :
- cele mai Irecvente
- caracterul vital rezulta din prezenta inIiltratului sanguin intre marginile osoase Iracturate
- rectilinii, curbe, linii Irante, circulare, ramiIicate
- unice/multiple
1. un singur impact÷~ din aria de impact pleaca mai multe linii de Iractura
2. lovituri repetate÷~ se poate stabili cronologia-~ o Iractura care se opreste intr-o alta linie de
Iractura este a II-a
- cominutive:
- intretaierea unor multiple linii de Iractura cu aspect ecuatorial / meridional÷~ delimitarea mai
multor bucati de os ÷ eschile÷~ Iractura in panza de paianjen
- pot Ii denivelate÷inIundare/nedenivelate
-denivelarea ~ 1-1.5 cm determina usu.leziuni traumatice meningo-cerebrale
- dehiscente:
- cand exista un spatiu liber intre doua Iragmente
- aspecte:
- asemanator cu terasa-~ unul din Iragmentele osoase denivelat
- ambele Iragmente sunt inIundate-~ realizeaza un povarnis asemanator cu un jgheab
- produse prin traumatisme cu instrumente cu supraIata mica (· 4cm2): topor, sapa;aspectul
morIologic permite identiIicarea agentului traumatic
- oriIiciale :
- se produc prin patrunderea intracraniana a unor agenti traumatici propulsati cu energie mare
(schije, proiectile)
- Iorma rotunda (patrundere perpendiculara), ovalara (patrundere oblica), margini neregulate
- pot aparea iradieri
- aspectul vazut pe sectiune e caracteristic (se poate stabili directia de tragere)-~ aspect de
trunchi de con cu baza mica orientata in directia din care vine proiectilul
- aschiere:
- cu obiecte ascutite-~ se detaseaza o parte din tablia externa ¹/- diploe
- agentul traumatic actioneaza tangential
- apar usu.in zonele de curbura accentuata a cutiei craniene
- disjunctia suturilor-~ in Iaza de calciIiere a suturilor
-cel mai Irecvent la nivelul suturii coronare,apoi pe sutura sagitala,rar pe sutura lambdoida
-marginile suturii devin dehiscente,inIiltrate cu sange
-usu.Iracturi de calota care in drumul lor intalnesc o sutura-~dehiscenta
- Iractura progresiva a copilului:
- la copil mic cu TCC soldat cu Iractura liniara de bolta craniana apoi prin HIC-~ Iractura
progresiva dehiscenta-~ hernierea durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge
- explozia craniana:
- in traumatisme compresive : strivire sub roti, precipitare de la inaltime mare, impuscare de la
distanta mica, lovire puternica a capului sprijinit de un plan dur
- craniul: neregulat deIormat, se percep la palpare eschile, creierul poate hernia sau poate lipsi,
scalpul se poate indeparta
-gravitate Ioarte mare-~moarte Iulgeratoare
- mediate prin contralovitura
- Irecvent de baza de craniu
- apar la distanta de aria de impact prin transmiterea Iortei traumatice, prin
- rahis :
- precipitari in ax vertical cu impact pe segmentele inIerioare (picioare, genunchi,ischioane), pe
segmentele superioare (vertex)
- Iractura de baza de craniu in jurul gaurii occipitale ¹ telescoparea intracraniana a coloanei
vertebrale cervicale -~ moare prin leziunea trunchiului cerebral (sectionarea bulbului)
- in caz de impact pe vertex-~Iractura are diametrul mai mare,Irecvent asociaza Iractura
clivusului
- prin mandibula :
- traumatismele regiunii mentoniere÷~ Iractura de baza de craniu situata in etajul mijlociu ÷
cavitate glenoida a articulatiei temporo-mandibulare-~ nu se produc daca se Iractureaza oasele
care transmit Iorta traumatica
- indirecte : de calota/ baza de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjunctia suturilor,
explozie craniana), Iracturi contralaterale -~ apar la distanta de zona de impact
- Iracturi iradiate :
- iradierea Iracturii de calota spre baza craniului
- iradierea se orienteaza in axul de transmitere a Iortei traumatice
- in Iunctie de zona in care se aIla dehiscenta maxima a Iracturii se apreciaza mecanismul de
producere :
- lovire cu corpuri dure ÷ dehiscenta maxima e apropiata de aria de impact
- compresiune ÷ apare o Iractura cu traiect meridional, traverseaza baza, are dehiscenta maxima
la ½ distanta;aspect asemanator cu lovirea puternica cu capul sprijinit
- Iracturi izolate :
- apare in lipsa unei Iracturi de calota craniana
- daca impactul s-a produs intr-o zona cu rezistenta mare care nu se Iractureaza dar transmite la o
zona cu rezistenta mai mica Iorta agentului traumatic
- impact pe arcada-~ spranceana,plaIon orbitar
- impact pe protuberanta occipitala externa-~Iracturi in etajul posterior
- Iractura contralaterala ÷in aria diametral opusa zonei de impact ( ex. traumatismul
protuberantei occipitale externe cu modiIicarea bazei craniului÷~ Iractura in zona orbitei)
-
4. Leziuni meningo-cerebrale :
-speciIice : contuzia,dilacerarea cerebrala
-nespeciIice : edem cerebral posttraumatic, revarsate sanguine intracraniene (subdurale /
subarahnoidiene / intracerebral / intraventricular
-leziuni Iinale (sechelare) : cicatrice meningo-cerebrala, scleroza atroIica a substantei albe a)
contuzia cerebrala-~ leziune speciIic posttraumatica :
- localizata÷ cortico-subcorticala
- la supraIata creierului interesand una sau mai multe circumvolutiuni cerebrale
- macroscopic-~ pe sectiune Iorma relativ triunghiulara interesand substanta cenusie corticala
¹substanta alba subiacenta ( baza la supraIata, varIul in proIunzime); Iocare hemoragice cu
tendinta la conIluare (Irecvent Iocar hemoragic central inconjurat de Iocare satelite)
- microscopic-~ revarsate sanguine perivasculare cu alterari neuronale secundare : picnoza,
vacuoliza,picroliza,pana la necroze neuronale produse prin compresiune
- leziunile mici usu.se resorb
- leziunile extinse au gravitate mare-~mortalitate -;in caz de supravietuire-~cicatrice gliala
- leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar celule cu lipoizi si pigment hematic in
timp÷~ cicatrice gliala
- apare atat in aria de lovitura cat si in aria de contralovitura,adeseori in dezacceleratie
- diIuza÷ hemoragii punctiIorme raspandite in substanta cenusie si alba in jurul nucleilor bazali
si ariile periventriculare
- clinic:
- contuzie minora:
- pierderea starii de constienta de scurta durata (minute)
- semnele neurologice pot lipsi
- LCR usor hemoragic;usu.revenirea este completa
- contuzie medie :
- pierderea starii de constienta de durata mai mare (usu.cateva ore)
- revenire lenta
- apar modiIicari neurologice obiective
- LCR hemoragic
- apar sechele neurologice uneori
- contuzie grava :
- coma proIunda-~ moarte
- sechele neurologice-~cazurile rare de supravietuire b) dilacerarea cerebrala ÷ distrugerea
tesuturilor nervoase usu.in Iocarul de lovire;Ioarte rar expresia a contraloviturii
- Ioarte grava,mortalitate - mecanism :
- direct : actiune directa a agentului traumatic (instrumente despicatoare, proiectile), eschile
osoase inIundate
- secundar : conIluarea zonelor de contuzie cerebrala-~aparitia zonelor de dilacerare in Iocarul de
contralovitura
- macroscopic : zone de distrugere a substantei cerebrale-~ amestec de creier devitalizat ¹
cheaguri sanguine, in jur apar mici Iocare hemoragice÷~ contuzie satelita
- microscopic :
- structura tesuturilor nervoase bulversata,disparuta
- detritusuri celulare, Iibre nervoase ¹ vase sanguine rupte
- la margine Iocare hemoragice-~substratul contuziei satelite
- in caz de supravietuire-~ cicatrici meningo-cerebrale c) hematomul extradural÷ acumulare de
sange intre planul osos si dura mater
- in majoritatea cazurilor este insotit de Iracturi craniene usu. liniare
- apare la intersectia unui vas cu zona de Iractura
- ruptura arterei meningee :
- mijlocie-~ localizare temporo-parietala
- anterioara-~ localizare Irontala
- posterioara-~ localizare occipitala
- rareori sursa este reprezentata de: sinus dural, vene diploice, vene emisare
- au tendinta de a se limita la un singur os cranian datorita aderentei durei mater de planurile
osoase
- apar numai in zona de impact-~ sugereaza o leziune meningo-cerebrala;nu apare niciodata in
Iocarul de contralovitura
- moarte rapida-~ devine compresiv (-~24h)
- clinic:
- traumatism-~ pierderea cunostintei de durata variabila; Ienomene neurologice trecatoare /
persistente
- interval liber ÷ 12-24 h;maxim 48 h÷ pacientul isi revine
- agravarea-~ apare un sindrom de HIC-~ tulburarea starii de constienta-~ coma
- semne neurologice de Iocar
- tulburari vegetative
- midriaza paralitica homolateral cu anizocorie
- evolutie grava-~ moarte daca nu se intervine chirurgical
- urgenta neurochirurgicala
Hematomul subdural
÷ revarsat sanguin intre dura si arahnoida
-etiologie:
-majoritatea de origine traumatica
-Ioarte rar netraumatic / patologic:
-primar-~ruptura de anevrism
-secundar-~deschidere subdurala a unui hemoragii cerebrale superIiciale netraumatica
-usu.se asociaza cu Iractura craniana dar poate apare si in absenta ei
-hematoamele traumatice apar usu.pe convexitatea craniului,cand sunt de dimensiuni mari se pot
extinde si la baza
-sursa:
-vase meningeene,vase care merg de la cortex la sinsusul longitudinal
-mai rar lezarea sinusurilor durale
-apar in Iocar de lovire directa dar pot apare si in Iocar de contralovitura in traumatismele de
deceleratie, avand uneori un caracter bipolar
-aspectul morIologic depinde de vechimea lor:
-primele ore-~sange lichid
-dupa aprox.24-48 h-~sange serocoagulat
-dupa 3-4 zile-~la periIeria hematomului se Iormeaza o Iina membrana de Iibrina care in 2-3
saptamani se transIorma in tesut de granulatie
-dupa 1 luna la periIerie se Iormeaza o membrana conjunctiva evidenta impregnata cu pigment
hematic
-tablou clinic asemanator cu hematomul extradural (dar intervalul liber este usu.mai scurt)
-terapie : o mare urgenta neurochirurgicala-~evacuare rapida altIel prin - in dimensiuni si volum
determina compresiune cerebrala cu evolutie letala
Hemoragia subarahnoidiana (meningee)
÷ revarsat sanguin in spatiul subarahnoidian
-etiologie:
1. traumatica
-cel mai Irecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu supraIata mare
-apare pe convexitatea craniului
-extindere variabila-~poate Ii limitata la sinusurile mici sub aria de impact sau deasupra unor
zone de contuzie sau dilacerare cerebrala sau extinse pe toata convexitatea,diIuzand si la baza
creierului in caz de traumatisme puternice
-apare in procesele de lovire si contralovitura,avand caracter bipolar in dezaccelerare
2. patologica / netraumatica
-apare la baza creierului prin ruptura spontana a unui anevrism
-prin sangerarea unei tumori cerebrale cu componenta vasculara bogata
-clinic:
-coma instalata progresiv
-semne de iritatie meningeala
-LCR hemoragic
-evolutie grava cu prognostic rezervat in hemoragiile extinse-~mortalitate -,usu.intr-un interval
relativ scurt
Hemoragia intracarebrala
÷ revarsat sanguin relativ bine delimitat in masa cerebrala
-etiologie:
1. traumatica
-se produce Irecvent secundar,prin conIluarea unor zone de contuzie cerebrala;mai rar primar
prin ruptura unui vas intracerebral (localizare proIunda)
-se produce Irecvent prin dezaccelerare
-hematom localizat proIund in vecinatatea ventriculilor
-se poate deschide cu drenare intraventriculara-~inundare ventriculara-~deces
2. cauza patologica
-usu.proIund
-intereseaza capsula interna si nucleii cenusii bazali si se insoteste Irecvent de hemoragie intra-
ventriculara
-cauze Irecvente-~HTA,ATS vaselor sanguine cerebrale,anevrisme cerebrale
-tablou clinic:
-asemanator cu hematoamele subarahnoidiene si extradurale-~aceleasi 3 momente : traumatism -
; interval liber -; agravare prin HTIC
-hematoamele intracerebrale au evolutie grava cu mortalitate - (in caz de supravietuire raman
sechele neurologice-~invaliditate,sechele posttraumatice)
Hematomul intraventricular
-nu este niciodata primar
-apare ca si o complicatie a unui hematom posttraumatic proIund care se deschide in sistemul
ventricular
Leziuni sechelare
÷ leziuni de tip reparator,cu caracter deIinitiv,care provoaca sechele neuro-psihice,constituind
substrat morIologic al unei entitati clinice largi : enceIalopatii posttraumatice
-medicina legala judiciara constata astIel de modiIicari-~inIirmitate / invaliditate posttraumatica
1. cicatricea meningo-cerebrala
-cea mai Irecventa modiIicare morIologica sechelara dupa leziunile meningo-cerebrale
-intereseaza meningele si creierul subiacent
-macro : zona albicioasa de consistenta -,cu margini neregulate,adeseori insotita de retractie si
modiIicari ale sistemului ventricular cu asimetrie ventriculara si modiIicari de hidroceIalie
interna
-micro : proliIerare gliala si de Iibre de colagen cu prezenta de rari neuroni cu modiIicari
degenerative accentuate
2. scleroza atroIica a substantei albe ÷ atroIia traumatica a substantei albe
-caracter diIuz sau localizat
-macro:
-zona aIectata a creierului de consistenta - cu aspect decolorat
-ventriculii dilatati,asimetrici
-substanta cerebrala-~normala sau moderat grad de atroIie corticala
-micro : hiperplazie gliala cu demielinizarea substantei albe subcorticale
-clinic-~depinde de extindere si localizare
-tulburari senzitive,senzoriale,deIicite motorii,tulburari vegetative,tulburari psihice (chiar
dementa posttraumatica)
-epilepsie posttraumatica
-toate modiIicarile sechelare posttraumatice ridica in general probleme mai delicate in expertiza
medico-legala
Leziuni in Iocarul de contralovitura
÷ totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar in zona opusa aplicarii Iortei traumatice (apar
numai in mecanism de dezaccelerare
-in aparitia lor intervine eIectul cumulat al 3 Iactori:
1. transmiterea undei de Iorta prin masa cerebrala
2. variatia peretelui cranian datorita socului de lovire
3. - presiunii intracraniene
-sub aspect lezional:
-toate leziunile meningo-cerebrale cu exceptia hematomului extradural
-cea mai Irecventa-~contuzia cerebrala-~corticosubcorticala,singura leziune cu caracter primitiv
-celelalte usu.au caracter secundar:
-hemoragia subarahnoidiana-~se produce prin diIuzare in spatiul subarahnoidian a contuziei
cortico-subcorticale
-dilacerari-~prin conIluarea zonelor de contuzie
-hematom intracerebral-~prin conIluarea zonelor de contuzie
-hematom subdural-~rar,prin drenare subdurala a hemoragiilor cerebrale traumatice
-cel mai Irecvent leziunile sunt mai extinse si mai grave decat leziunile din Iocarul de lovitura
directa
-exista situatii esp.TCC Iara Iractura in care pot lipsi leziunile din aria de impact,exista numai
leziunile de contralovitura




ConLuzla esLe urmarea acLlunll unul agenL vulneranLţ care produce lezlunl de lnLlndere sl profunzlme
varlabllaţ dar cu pasLrarea lnLegrlLaLaLll LegumenLulul asupra carula acLloneazaŦ
Mecanlsmele de producere ale conLuzlllor sunL de o dlrslLaLe deoseblLaţ lar naLura agenLulul vulneranL
poaLe cunoasLe o mare varlablllLaLeţ lncaL o lncercare de enumerare exhausLlva esLe sorLlLa esecululŦ
Cele mal frecnLe slLuaLll sunL acelea ln care anumlLe parLl ale corpulul uman sunL lovlLe sl/sau se losc de
corpurl dureţ conLondenLeŦ 1esuLurlle sunL comprlmaLe ln urma acLlunll agenLulul vulneranL pe un durţ
de oblcel ul scheleLlc sau solulŦ Mal rarţ efecLul mecanlc de lmpacL asupra organlsmulul poaLe fl generaL
sl de alLe surse de energle clnemaLlcať un [eL de llchld sub preslune mareţ suflul puLernlc al unel explozll
eLcŦ ÞenLru o anumlLa orlenLare dlagnosLlca sl LerapeuLlca lnlLlalaţ esLe lnsa lmporLanL de apreclaL dln
anamneza lnLenslLaLea forLel mecanlce exerclLaLa de agenLul vulneranLţ caL sl dlrecLla sa de acLluneŦ
AsLfelţ ln cazul ln care agenLul LraumaLlc acLloneaza relaLlv perpendlcular pe suprafaLa organlsmululţ el
va produce lezlunl mal puLln lnLlnseţ dar poLenLlal mal profundeŦ uaca apllcarea forLel mecanlce a
agenLulul vulneranL se face LangenLlalţ esLe probabll ca lezlunlle rezulLaLe sa fle mal exLlnse ln suprafaLa
sl mal puLln profundeŦ
Ca regula generala Lrebule reLlnuL fapLul ca nu exlsLa LoLdeauna o dlrecLa proporLlonallLaLe lnLre
amploarea lezlunllor parleLale sl gravlLaLea lezlunllor organelor lnLerneţ asa cum adeseorl nu exlsLa un
paralellsm lnLre lnLenslLaLea forLel de acLlune a agenLulul LraumaLlc sl efecLele sale ln profunzlme asupra
vlscerelorŦ
uln puncL de dere morfopaLologlcţ elemenLul caracLerlsLlc esLe pasLrarea lnLegrlLaLll LegumenLareŦ
Adeseorl lnsaţ la locul de acLlune al agenLulul LraumaLlcţ se consLaLa mlcl zglrleLurl superflclaleţ excoŴ
rlaLllţ ce se consLlLule lnLrŴo adevaraLa ūsLampllaŲƍ apllcaLa de agenLul vulneranLŦ llresLeţ facLorul de
conLamlnare mlcroblan llpsesLe lnlLlalŤ lnsa necroza unel arll de LegumenL devlLallzaLe prln suprlmarea
posLLraumaLlca a surselor vasculare locale deschlde fara lndolala poarLa unel agreslunl sepLlceŦ AceasLa
dln urma poaLe fl cu aLaL mal grava cu caL ea se poaLe compllca sl cu supralnfecLarea unor lezlunl
sublacenLeŦ
La nllul LesuLulul grasos subcuLanaL se dlsLrug Lraele con[uncLl ce leaga LegumenLul de urlle mal
profundeţ se rup capllare de sangeţ llmfaLlce sl chlar vase mal marlţ rezulLlnd hemaLoame sau seroŴ
hemaLoame de abundenLa varlabllaŦ Cand lezlunlle conLuzlonale sunL mal profundeţ ele poL lnLeresa
sLrucLurl nervoaseţ osoaseţ Lendlnoaseţ capsuloŴllgamenLareţ pacheLe vasculare marlţ organe profunde
cavlLare sau parenchlmaLoaseŦ
uln puncL de dere cllnlcţ sunL descrlse doua marl caLegorll de conLuzllť superflclale sl profundeŦ

47.425090..2:8.

8047.42572.90 -4.0431:3.-08..982/08.3.7/.39 02.80 /:5.-07.009.70 0:397.0.790 24.9.  0:397..98203.039 W9.43:3.:/014.307.790 9:-:7.9.70. 97..8047/08.903/4./.0 . W17.:/05..9.703:9708..9479.7/..039 W97.425708:30.::3970:3.8 .0 9741.382:0:340:3/70.439:7:59:7 /74-7.94.8./053/0/0.90..724947 8039.80 .720.9:3.80 317.8047.0307./.47 0:397.9:33024.94247.:010.90 80574/:.70 3905.3047 :8: 0247.8.0.982043.3 24/1.70.094.0.:8..:2..70 /085.:2.94235.:3307.5.94.9479.9.039:20.20..4250908.7 W20/.909.:2.79.0...:3/..7.... 80.0.020 0:30.90/0242039:.20390484.9:043..9823.8047 4-0.30 97.70  W8.708908.. ..9..390/..- 470 0 8014720.70 ..307.47507107.039::97.:2.348488:-.3.2:8.90.850.:.4740:3 3/70.0.8.:.475/:78:35.49:-:7.:2..42509..:2.25479.943. .:5.9.8.0307.9. 0.9.7548997.:2.9.:2.03920.:2.3.0 :3 .09.80 /08.:302.7..48 0:-07.804/08.7080.90 W3/4925 089.:33907.90 80..9:70.425708. W97..

009073.9.0247.3008054.7907.94..90 507.7/ 50:7.3..20 8.702.7:59:7. 0247.4380.:3 ..3908:9:7847...720/014.8047 ..42509.39.30 .0.90..7907.. .8. 39073. 5079430:  7.5. . .90/053/0/095: .034.95701472.9.:2:.3907308.

802..43.8:7..0308...850.8.3010/.03047::.:2.429039.1:::3907947:/89.  . .3920.8047  189:0. 085 0:3..70 9742-410-90 .97.470  .79074 ..-7: ...03.. .30.9:043..802.790.9479.0 ..034.03920.8.0.38.84.:300247.7820548997.7820/80.425.9479.2.8.30.8047  ..5/  .90.4.390 7:59:7.078...:: 0247.:.0 7..79070  .70 9742-40 0:3. 0:3 24.9 02-4.. ..9..80 0:30.7 10/.

..77./89.:2.79.:3143/ 5./:7070 2549039.79.9.9.:82:075.7.8047:3 051.9:30..:847 7:59:7047.3 4 0:30./043./025..0085 /0..98:392..24. #25479..048904 .425..9.70.24..90 W570../025.2039.70.79.  /003.7.9 8054970.48::8.79.70.98250 3./.90..0 7:59:7.0 .3 .2.5..70 7:59:78:5071.1..907.572.701.5410 70.439.7.9:30 17.94./0390/0.79..9479.381.58:../70. 853.:2..:2. 0890..3:7/:70 W3/70.3 47.30.907.904..5410:3:484/ 0.390 /.5. .0 47.30475.:3.9.0:397.9...79.42572.79057340:30.924/1...309:-:.:....7..04.31:3.9080574/:.:34747. .039:97.97.3472...:3:.3.. 8.79..7. 0:329.9....3/70.:.700:329..2.35.382 97.:17.305.9.2.70 /.8970.0..:3:202-7: 9478:30 .:.80 0247.94.903905..30.425..  .9:0:3/053/0/0.425090 8:57.5:9073.79.8574/.439..79.394.070 W/70.39../0.2.089.90390708../.:2..70 7:59:75741:3/0 7:59:72:950 0540/047.8:57.9820/0390389.0 32.9.703..9 8.90 0.048::8.304780549574/:.7..:.:.9. 5.5.850.:2. 7.:3.5:9073.:.3970/4:.3..720 /014...573 100 .70 17.9:739707:5070.79.90 .703.573/89038..9:3:488:-.  0:397.7007 5.39..4393:9..425090 8:-:.9.382:/0574/:.:.9807:52. 9:201.9.90/.5479::.073.943.1.70 .3.10900.0:8:  :..70/70..2.203..944.9..9 8:57...:.20..3.3.0:30.9.05733/470..4925/0377020/.920 W4.9..982:: 18:7..70..982023470 17...4257080 5:9073.03997./0:.58:.9048:-  /00/037720/..80 W5740.3047390730 549/:.70 /:5.9:7397.904..94.70: W.9 .:2..70 .44-0.05.2039.70 W807:52.9.9:7.:.58:4 8:-.70..94 .942.0.70 03947800:3097.7.20/.908.9.9 4:..1:3.58:4 .8.70.:9.0. 5.:3/470.9:30.2-047097029..90..:.0 9597.3:7/:70  47.94.70.3.9.425090/:5.:300510 17.98059./.9 420..8:./070/0.  ..0397..81..:/74-70.439: 7:59:7.03907080. 3..97.9:7 ..9 80549574/:.3970/4:.047.90/0390389.4.5.70 3:2.039073.9020.7343.530 .07.5..:2..4 0. 80574/:. 82:070 97...47.59.109007.70/00 3908935079439..:2.9:30/0..:.9:7.

.90.03917.:8.-0.79.7.:309.90:20390478:57.70 31:3/.39079...79.70 /:5.9247144...423:9.9:75.70.9:73.:.9:73./05...70 /:5.80.9:7.70 397.:.0 471.:1..0 82:07 507489..-417.850.0.0 7:59:797.8.42509018:7 17.4250908250 2:950  .417. 0514 /.1.

43:3.9.7...9:30/70.850..9 20/.794724  .039::97..80 307..70/053/0/0 .7924397017...3970 17.70.90 W4. :.9:7 70.0439075:3070.:81-73457490...5090484.  .20/..9.5..:.9:17..9.4 0.4.425.8.. 3907.3/.90..:2...  8014720.203900484.247144..9.:848485729.5.9:74725479.804./05. .80 0..  ../:: .80/05. .9.-/0925.:8/0139. 17.39..90 40./0.8./08.789.70...:81-748 .20390 0:3...79. :..4:9.  :.

.7/.7.79....80.80402.7.9.:2.04580:/.0439.7974.0484..4.97. 085 17./070397.904.:.548997..9:-:7.8.9:7.5:423.4 310.:/08.900307.307.070-7.7 30:744.:8..:8::4./0102:78-.0 W4.7974.:2.39 54. W0307.9:72:950402-407.3  9. 17.....48 0:-07.8.7070.9:7.7/.9.7. 17. 085 504.09.1472..

708:5071.9479..:2.7.747570:390 489.:..:.0.0 /.743.90 574.8.79741..4-7434530:243 08..89.04489045474.4502.49:-:7.40548997.0448904209. 24-.9.78059.9.430/048..4.3.8:5:7.79790 .0 W0307.

70.-70. 7.9:7  17..90 5..947: .01..925::/037720/.9:7./0.:3 .850.70:320334 ..9.9 925:/070..850.9:7.8059..5:: 20/.05074.0047247141:3.9./0.04.8 20/.70.04-0.942.:3470:3572.9:7..382047/0574/:. 89.570.80290..90 80.907. 570.0717./0:30/0.9.02405079.9..5734947.-70.:7070/0# 20.7030:744..8.70.007..90.4393:9.9..944094547.0 0589..8 8..0 47..:2.. .3..9 570.9:58..4 0.3..7..90574/:.943.0 %5:7/097.1.8574/.5.3.3:090747.4384/.:2..0:8.3 47.7.070 31:3.4397.089 /8.423:9.3.9:# 89.80:30484..9:17.:.   % 20/ ..:30097029.:84:90/0 .5::3:1.00:30/0-.4393:9.425708:30-. # 4-..20..9820 %7.007.. 897.:24/1.:507..5.070.::/017..70.4.90/0.3.:008:-0.3 47.70 5074././..0././.3489.70 17.  . /0.070-7..05./00:3090730..8.:570039.808.0 3:80...79024 20/ 089 .790 /3% 97.90 0:3. .20/.438/07..80..30308:3047...943.9:7 .7/./.701:3.:2.3820 .70./024-.982/08..05.0570039.8:....7.70.097029.703 .9:7.

.70-7:8. 2572. 8:1:/00540 .9:303/70.9./0090380.428...

.3..94. 1303070:..0. ..:.:.30: .7...7...17.907..70.90.3.9/.47.:.7.:2.:30..7. 17..14. 8107.2..1.90 80574/:.:.7.7:8089:/.0/. 70:/089:/.::5.79.70.7.9479..9:708.5::8...4:2:80 70/:.7:90747./025.9:305:9073.9:8.8..3..9430..9./..90 8573505.7:: ..9..439:0 80.039:.4393:9.57490.70/.9479.7::5050784.9/.84:90/0.802.4702..5::48:395.:2..8..17..2. 7:9070 9..100..9:7....009..942 80389.982070509.343.705.7 W02.9479.08.:85900/074.:/4.5:: ..900 .8.9479.70.3484870.907-54.3003.:. .. 390389./0.9:73.:847 3197.982:: /.9070.9.9:7207/43.70/.5..   0:3.70 5.9./025.425708:3-.94...431:.790 8:57.90 W8.:84:90/0.:..9.850.5::857393197...9479.90.7305./1::300549...039-49..90 W08.90 57325:8..7....943.7.29..70.5/0. 397 443...2..1.3:3/:5.7 W5.0.7907050/039.5::3.8.:2./0390/02:3./343.90897:..48:39 1.5.939702.2.70/0.:7-:7. 97.70   7..034..74 5.08..07.. W5.9:7/053//08:57./2038:32..90 W0.9.3030 /70.982::84.9:7.9../.9.70890-7:8.:2.14790 17.9:8393/070.79.7.97.90/05.8.5.3..9./1:07.9 170.90085 50443./085.:.: 4.3 97.9:54.5.79.4393:9.5.039::97. 97..90390708.703197.5479:3.9 7..24.

:2../025.7.8:57..:31:3/.5..947.9070574/:.9:72:908..9.2 17.81.0.  .730484.0890/70.70:9.703:7:430/0.2 17.7054..039::97..1.9:73.:.7.70 .9.039:. 17.039:4.9-.0390 ..170.0 /.3197.2.80 .79.9...8017.:.:.7..9:7.21.423:9.9:7.70573:7...9.039::97.9.:7-0 317. 0 25:8..:.3:.:. 5. 5732.70 7.70.0 170..90 :3.:...9::8.3:339702.9:7.29..:7-:7.70 3:70574/:..:7-./3570039./0.700.79.9:7.9:7. .9..70 17....90 70.08:57.390 .1...90.14790 17..039./0.002.7..9:30 ...  .4..8.: 1..5733/470 397 443./0-..2 17.70 3.573.93 .907:.

..74344.2:903/017.9.9:7.9/3.. 417. .:.7.9:770509.9:7.:3472:9503/017.2:950  :383:725.-.908054...850../025.90.9:7..:..0 39709. .947.9089.423:9.950..9:7.30/0 17.  4..2.70804570890397 4.070.0890...

35./05..9031:3/./029.. 2:947-:.017.9:7.0..70.303 5491/03.3.2.207/43.70.9/04808.

0 .020334 .70.:2.0.070-7.2/090723.30/03.:8: 0:397.90 /03.9.0.  .

802.802.9089.:4-0..90 .97:3/070.9:-073970/4:.738.070 .:030702...8. ..90...5..::30./3.039::97.850.790/39.- 574/:8057397.397.:8:57.0..9:300.7.:2.3.80/03.97:3/070507503/.203900484.749:3/.:-.-/70.09073.9 .17.97:3/0704-..9: . 471.70.:347.7..70 8. 8054.947..850.5745:8.947.850.9.850.:354.7. 5.203908:3931:3/..7./07 .3/089..70.9.3..9.70.2-0017.0 5740..:.0.305740. 5.9.9: 247144.9.80.:990 80/09.:2.90 549.43.:907.90 70.2.507290/0391.:2..20390 . 2.733070:.47039./0.070 .3/70. 4.:3897:20390.1.9820. :3:/317..90789. /08.:385.8..2.9.:95080.0390 .03997./097..5.90  1472.9.0 80574/:.9/0 97:3.3.7.9:.5735.45. .2 94547 8..3.-.8.

9508020390031074.7..9:70.0:8:9:7. 2.59..:%84/.3:3070:./0-...:2. .0.: .70 3:80574/:.2097:2..308.7.30 50 802039008:5074. 80.79.54573 17..079.9430.:2.. /540 ../0-49..7097.97.:. 17.9..7.90073../0.3:3:7:. 397. 7...7308:9:7/0.07../.7.45079/020330 054.54508:9:7. 7.7901:07.7007:54.59.4..70 170.708:-749 570.70 20/.9..0790 17./0.070-7.3.9..3: ..9.8:9:747 31....8:9:747 .9820.5.039. 3/70..-:-::  3./08.9/01472..5.5:8054./0-.90034/.:8:: 5732.957397..7008.0790  17.9:7.1070.48:9:7.4743.:54.. 073070.903/05.97:3.3/08.7..3.7..3039...../0.05.84./0.9:7.7.17.7007::.9.9.9:7.70.... 8.3829070.705730:30..3/-:.. /08..9:7.70/. .5::85739/0:35..79.::..9:7/0.3.7..70 .45:: . 97.8.59....39..9 80507.8../025..70/0.0790-7..38291479.039/0-.7..02.:7-:7..9.3.039:.574708..:2.30 :8: 17.:90...3..0 24../89.705:9073.3:89:..9.7:8: 34300/0..3030 /8:3.039.9.73.49..2..4.70 03:3.3..425708.70 .7...90.:2.3/-:..0 9008../025.:17.909025474 2.397.7508:9:7.90/0.90573.039:97.950..70.3..:25...4.5..9014.9:7.70 24.:74.70 25:8. 574708.9..309..39.3/:7 .800 .45.9.94.452../:70:3047./0.7.9:7..5..7.3.30 .70 5.8017.9202.0 573 7.039.2-/4/.9058  8.. 170.3.9:7..2.0 .170.4397. 4.703/7:2:4739.0897.:24.9:7. /89.49.4.7902.44...0390 3197.:8..943.:2.039.70/0.1479097.8 570.9820070:320394307017.

/./0.90.3: 7.7.-..

4.907.2.3./043..9../89.7..3.382:/0 574/:.039./.070 .17..:/097./025.1.7080.2..0 31:3.7 /8:3./08.:2..90/0955.3.7.1479097.3:: 7.3.8570-.570./070...9:780.9 17.:...20.49.8:9:747  0540.4397.90 7..17..0 .7.90/043. 17..9:7/0.3829070.5.9:77../070.9.39.80470390.9:7.79..

..9.2.9:7.439:.:7089039.9:70. 4..039::97.908.4.9.3.70358.0.-.25...070-7.3030 8:-/:7.9:7.:...548997./.3.9..2..947.3::17..9 .0.:2..703:8017./.39. 857..09073.45:8.7.1.3:30397...00/02.982: 5749:-07. 70.3904..70417.:2..70/08..9.0.3. 17..49.90 ./025.070-7.2.:97. ..039..:4.0780.039.:3017.850.1479.5:85739 17. /89.2.70.4397. .5:9073.4 43.9:7.:..9:7/0.. /.2.3.0090730.343.7.797.0.574/:8397 443.9207/43...7.5.9:7309.38290..7..:24/1.2. 5.1....9:74.5745. 25.2097.70./..070-7.:2..:54890747 17.3.-..0 850....2.425708:30./0.475:7/:70/08.0. 97.59.70...7. /.7 25.802..0..78.9 0 97.70.9505749:-07.07.7.70.950.3...9:8 . 30850.47-90    0:320334 .430/025.14347-9.59..907..:7089039.5.39.

34/030. 8:-.7.

..397.070-7.

.439:07.0397. .0 484. 2.0890.43:7.97.479. 0:3./04.470  70.80:8: 314./08:57....4 8:-.908.7.0247../0/:7.0 80.0.9.74..34.724/1.3.70 2479..7 0:313./080473/0...:2.1.705..5:3.71:35741:320 14.:707.730:744.3/9038:-89.080..439:02347.90 20.020334 ..70 . .9:7 14.. 908:9:747307.700247.8:-.039..9090  2. 2479.:79.780..45.7/0. 5.97.97.-7:302..03914.3 925.3/:3.1. 5...9..45..7907.9. ././:7. 3897:20390/085..7/0.054958 #:8470247.9:7.3:7:3:..983.89.2. 70../0.0:0.:.9..90 3..0.. .0574/:80573.0 #0247..7..0 .93.94.705708.:..09:70 ..479.39..790 80.90 /1:.4397. ...9..70 :8: .85.397.78.0:3047 ./897:070. .708.070-7..74030:743.9.748. 0:30850.:3/.7907.3/8:-89./08.90 ..70247.748.7007::390708.7..074.9. 8.7.8:-89.4.439:.70.9...9:30/70.9.730:743.:4...45..4389039.90.0370.: 903/39.7:/04.9.4389039..5.0370039.5.  ...-0.1..0030:744.548997.070-7.479.7014.:..4397.748..3. 23:90  80230030:744.70.89.0.9/014.:7.70 5740.9..9:7.2..70.382 /70.. .4.0.70 170.390.9:301472..3:30507.9147207.039::97.09:70.:2.8.007.5..39.. 4.431:...0397.70 ..047-.:8: 8070847- 0:3009380. 8.:2.390708.425708:30 0:302..439:020/0 507/070..8:57..5.0030:744.90 08.2:90..42..8.97:3:.45. 5080..-..0.07.9.4:9:3.:5485203902.907.30. 8:-89.9741. .3.070-7.70. 24....  ..03:808.5741:3/.:.. 507/070.8:57.902.8031:3/.4..9.:2.70507..39. ..04-0.748.0 2. -..7.03:80.9.9.:8: 70.9.070-7..70/08:57.42509...-..0397..

/0.3:.0.4..70 .425708.39074..5..9:.2.5/.:383:748.:78.9.70.8... 4.7..4.748.070-7..439:0.9:7.70.8:-89.07./025.70/0 8. 24.390780.9:7. /0979:8:7.3030:8: 3.5..5. 2. 7...09:70 .390.:43...7:/0..942:097. .3.1034203030:744..700247. 5489074.3:307:590 ./070390/:702.9479. 897:.. /0.3:70 484.030/54.070-7.0 4.909..8029.45.90.907/05.9090 3. .2.3:30 3:7..078.72.9.5.3.908:9:747307.7:9.430/0/897:070..982 507/070.9 8:070.9:7.9.709./08:57./0.70 .:3489390/0/:7.73:2.:903/39.0.479..79.3 14.7..030028.070-7..40:3020334 .-. 7:59:7.14.704..4397.70 1-70307.. .4..20890.9:7.808.43047/0../:7./083:8/:7. 02.4397.3/.7.3039705.703.5.70478:78..0.0 ..70.0 8:-897.7.79070203300 24.:2:.7.7.73014.94.3:48488/:7.907 32....9...439:08.20334 . /85.:3/.748. 97.80 ..070-7.80-:.439:08.089070570039.59...343.9  .80 .9.97.0 .709025474 5./017.70314.4. 80.. 4.431:.7907.:747089038499/017.:2.43047/0/..7007/0..0970.7017439..   .4/.0:..9. 2.9:7.700247.45.:3:..30.7:/0 ..

90.424.9.479.78.7907.9.7:7.009..... .7. 14..70:383/742/0 9:-:7.34. 02.907.470 0. 70.9...3:803907...42..0 2/7.:2./0473097.7:7.-07 2.7..5.34/.70..790/.30.30:74.039:870..70.. ..7. :7039.98..3:33970/:7.7/0.4:907.7 9:-:7.25.89.73097.7. 8023030:744. 09440 2.5.. 5078890390 3907.:2.0/014. 24.:.8.30 .9.4389039..942:8:-/:7.

 .754.070-7.9.3.7/04.80.3/:3047:3.84..9 /:5.4.:2.7549.007.70. :8: 80.942::8014720./053/0/0../0.944.7314.3/8:39/0/2038:32.09..413.:3:0247..7083.5..0.850.:2.9:247144.838:8:439:/3.3../ /:5. 2..4790.703  .70.4397.708314.782 80.03097..7.4..30....:3/.94.:./0708:-/:7.7:8: 50.507107.43.7 /08. 0 ...7..9.30.90.202-7. 8:78.70/70.08:5071..90 .5.574   8.70207/0.:2.7 7:59:7.5.3:: .0./01-73./.90.5.9:7.....47 57200470 8.5..3.20.397..7/0..8020330030 .0 02.-8039.9.:17.. 572.7.83:8:747/:7..9:7.780549 093/08.02.7 .20097.0 .98200/0 /0.7.../.-.308074.907-54.

3:.0395734./:7..8:-.:52039 02.4:9009.4202-7..9.5042.:-070890:8: 2...8.:02.9..070-7.-4:.34/.. 0.25703.:79  907..942:097.425708:30.170.70:7039... 9.70.7.34/.30:74.910573 3/2038:38..3 09440  97.../039.3:3385.9...3.3.78. 203300  70.7.381472. 0247.:..7:7.8.02..0. /..:0.3908:9/07.:..707..9:8:-.90 /:5.3.73907.3.98.947.38097.:2.4:2 /090723.59.:3.9.43:3.5/.50710708014720.802.. .2.

98..-.70.:093805094..:2.83:8:702.9.09.8:57.2.-.7.90.98205:9073.708.944.43.475:7/:70.5...7.:/.8:-..09./025..070-7.439:08.0 .5.3:: 093/070.9.3/8../0.7.1..:/0.9:7...90.3/.:8:57. ..007.... . 54.7050.9.70 .0800/04.7..43. /1:...703574./097.907-54.7007::3.70  5.:347 430/0.4397.07.4.90129.73/0.8.

..7.90.9. 70.0 3.03:8-. #0247.:.007.039/00247..94.0.9.. .0.0390 % %$. .3 80.070-7.0397.9.:2.9.:.:.. 70.8...70.:02..7..2.98.7820./9.00. .:2.930247.7 3:08903..397.5741:3/.  80574/:.572.-07 ..3..942548997..0030:744.70...:309:247.0397.-4.4:907.7007.7572.:47 8054../:7.84...30.7 .70573% 02.94.:2479.34/0308097.070-7.307.:3:02.0397..0 .. /0...:.....:/703.. ..070-7.85439.:3:. .932..7..:347430/0.:3/..78.070-7.8242039097.8.039573/0.7..3:370.. 09440  97..8..:5743489.3.0.705741:3/....7 .42543039.982 3907....3.947.90/08..90 :8: 397 :33907...-4:.3097...90.7 5737:59:7.-.9.3.03980.9.:79 0247./08:57.09:707.:0.:.200397.0397.:3:.90  3.0170.5.58:.070-7.431:.7007::5737:59:7..9424.:. 80230/079.9.3.0  02. 4.:0170.4/.389.:..782 5738.:2.70.9.83:.70-7.0397. 0.9.39073.425...0397./0388902: .8397..70397.2.7 573.009380 2479./0.2008:-.88038490890170.90 80.70..08  .7080/08.0.9..:2.574708.9.5.0 .30.70.7.70 02.42.070-7.95741:3/3.7.802.0 9.. 80574/:.439:0.9.4:907.944... .-30/029.9020330.00548997.0170. :8: 5741:3/ 3907080.:2.5.80478...3:30.0397.7.942:397.. 3:3/.:.070-7..

7..9.0030:74 58.01.4389.:300399.0.80.9247144.7.9.90..8910/024/1.:..9.3.70 0:3/095705. .3..0 20/...0.9548997.947 .0...:2.0 ..70574.907/0139..:/.45.7.7 31729..4.0:380.43899:3/ 8:-897.703.

447.9:8:-.907/1:8.8:-89.070-7.7..9 089.7.:2..7...9..9.70548997...0 .17.00.70385..708:-/:7.947  97.7 573. 0:30/0.70 9:-:7.:2. 94.  050580548997.7/0/74.  .4 0.:.0390:308:392.908 24/1.     .2.7 573/703.7343. 94. 089...03.7.:3/..7.01.574-0202..7 0247..4. 3472.5. .320.9:7.0938082.3.0397.45:8.758.070-7.9741...07/.90:30/314.8/01-70/0. 2.20334 .7.70.9..:3/0/01479. 83:7. /70.479.9043...4.34/..9.7 3:2.../07097.431:.74 43.7..7.:2.7 /02039..7:/0./025.473907.::/04.7443...3..97410.9 .439:0 .7007::/0.070-7.:2.9428:-/:7.0:34720334 .0:3020334 .479..10.070-7..548997.. 8:-89.8.9.97.80.390..479. /053/0/0093/07084. 0:3314.90305079.:570039.9479.3.:2.43889039.0573/1:.2033008.9024947 9:-:7.745075.9.34/.070-7.7.730:743..900:3020334 .9:7.....70.0/0. 20/.0 /.074.439:.0247..431:./0804738499.02.0.9085 %1.//0.:24/1..2.170.9741.7.89:.0.70549580:30/3. 80574/:.4397.059.0 .8:-89.9.:24/07.070-7.0397.02..82097..9..4.170.070-7..90780.942397.5732.:2.070-7.0..43047/0.70.390.:..439:0 02..90548997.-0...0.9:7.9...78039..820970.3030 8:-..90 ..7007:8:-.8.43889039.0 9:-:7.70.74574107. .9/0.0..9. 573.9.8:-.7.824/1.3.1./07..9...8.71479097..7 /00307../0.9./:7.7..:...9.70247144.039:..7080..0 39073.70 3.7:/04.07. .479.:2:..0397.47.8:-89.4397.:4.70..507090:. .4..0 /01.3829070.90.9:7.0 3907080.479. . .70   5708:3397.170.24/1.-. 2.9:./0./9.390.48:-.9024/1.479.9.9..0 80347.:.850..088902::.382/0/0.3/.942::097..439:0 02.3.5.0:30.7. 949.3:2.5../:5.3.039. 7..:.. .7.0.43047/0.90  8.0..-0 .733070:.039 2..070-7.39.90:8: .5.  .:.:0....009...9 .84.007..97.0 .97.0..0.7.9075729.79.0 ..9 2.850.039..4 8:-.:2...-08:-.30010.097.:2.7.:/.:/0203.30307.

.

°f ¾ ¯f ffn°°f– °° f° nf ½ n  ° °°  ¾½€°¯  ff f  fn½f¾f f° –ff –¯ °f¾½fnfffn° ff  . nf°¾¯   ½ n  f n°¾°  ¾f  ¾ f f°fff– °° f° ½f n°f¾ ¯f ff f °nf°n nf   °¯ f  f¾f ¾ ¾f ¾ n  .

 ¯f€ n° ¾f¾°fn  f°nf f°¯ ½ff n½¯f°¾° ¾$¾f¾ ¾n  n½  n°° ° @ ¾ ¾°n¯½¯f °¯ffn°f– °° f°½ °    n ¾n  n¾f¾ .ff  € n¯ nf°n ¯½fnf¾½f–f°¾¯½f €– ° f ¾ f ¾¾   ° – n° ¯fnf °©  n ¾ ½ ¾° ¯f ¾€½ °nf°  ½ n 9 °f°¯f °f  f–°¾nf¾ f½ nf°ff  ¾ °¾f¯½f° f½ nf ° f°f¯° f° °¾f f€ ¯ nf°n   nff f– °° f° nf¾  nf¾f fn°  ¾€  °nf°nf f– °f¯fnfn° ff f½ ½ ° nf½ ¾½f€ff–f°¾¯   f½ n  °¯f½°°°¾  f½ °f¯f½€° fnff½nf f€ ¯ nf°n f f– °° f°¾ €fn f°– °f  ¾ ½ f nf °  f ¾f€ ¯f °¾ °¾½f€ff ¾¯f½°½€°  .

f –f– ° ff   °€f½nf° ¾f f°f  nf½½°ff °  f¯½f f °½f f ¾–ff f °–f° ° ° f¾fn¯f ¾ ° ¾f° ½ff ¾¯° ° °¾f f€  fn° ff– °f¯fn¾ € n  ¾f °½€°¯ f¾½f ¾n    °½°n   ¯€½f–n   ¯ °nffn ¾n ¾ ½f¾f f° –f –¯ °f   ¾ °¾f fn fn° ff– °f¯fn ¾ n°¾ff¯n– ¾½ €nf  n f n ¾ n°¾ ° f fff ¾f¯½f f½nff f– °° f°  ¾ €fn  n°f¯°f ¯n f°½¾ ¾ °f °¾f° nf° f  –¯ ° ff ½°¾½¯f f ½¾f¯fnff¾¾ f¾nf nf  ¾n €ff° ff½ff° f– ¾°¾ ½n n f¾f °¯f½f €nff¯f–ffnnf f¾ ½f n¯½nf¾n¾½f°€ nf f° ° ¾ fn °  f° ¾–f¾¾¾ nf°f¾  ¾–f  n°©°nn  f–f –¯ °  ¯f ½€° ¾ ½nf½f  ¾f°– ¯€fn ¾nff¾ ¯f¯f  °  ¯ff¯ ¾f¾   ¯ff¯  f ° °fff f .

f°  ° n°°f ¾°¯f½€°   ½°  ¾f ¾n° f¾ ¾f¾  ° °f¾ nf½¾ –f¯ °f ½fn  f¾nf ¯f –f° ½€°  nff ¾f½f °n¯ff¾  °½°n   n°n ¾° ¾n¾  f¯fnf – n° ¾½ €nf ¾½€°  .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful