P. 1
Acute Boekje

Acute Boekje

|Views: 5,644|Likes:
Published by Annelienke

More info:

Published by: Annelienke on Nov 29, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/01/2013

pdf

text

original

Sections

  • Voorwoord
  • Lijst met afkortingen
  • 1. Reanimatie
  • 1.1 Basic life support
  • 1.2 Advanced life support
  • 2. Opvang instabiele patiënt
  • 3. Shock
  • 4. Acute pijn op de borst
  • 5. Acute dyspneu
  • 6. Bewustzijnsdaling en coma
  • 7. Acute buikpijn
  • 8. Cardiologie
  • 8.1 Acuut coronairsyndroom
  • 8.1.1 ST-elevation myocardinfarct
  • 8.1.2 Non-ST-elevation myocardinfarct
  • 8.2 Cardiogene shock
  • 8.3 Acuut hartfalen
  • 8.4 Hartritmestoornissen
  • 8.4.1 Tachycardie
  • 8.4.2 Bradycardie
  • 8.5 Digitalisschema (snel)
  • 9. Vasculaire geneeskunde
  • 9.1 Hypertensieve crisis
  • Hypertensieve crisis
  • 9.2 Veneuze trombo-embolie: trombosebeen
  • 9.3 Veneuze trombo-embolie: longembolie
  • 9.4 Gebarsten aneurysma aorta abdominalis
  • 10. Bloedingen
  • 10.1 Verbloedingsshock
  • 10.2 Hemorragische diathese e.c.i
  • 10.3 Diffuse intravasale stolling
  • 10.4 Bloeding bij antistolling
  • 10.5 Epistaxis (neusbloeding)
  • 10.6 Blaasbloeding
  • 11. Longgeneeskunde
  • 11.1 Respiratoire insuffciëntie
  • 11.2 Adult respiratory distress syndrome
  • 11.3 Exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease
  • 11.4 Astma-exacerbatie
  • 11.5 Hemoptoë
  • 11.6 Spontane pneumothorax
  • 11.7 Stridor
  • 12. Maag-darm-leverziekten
  • 12.1 Gastro-intestinale bloeding
  • 12.2 Perforatie
  • 12.3 (Sub)acuut leverfalen
  • 12.4 Galsteenkoliek
  • 12.5 Acute pancreatitis
  • 12.6 Complicaties na endoscopische interventies
  • 12.6.1 Bloeding
  • 12.6.2 Perforatie
  • 12.6.3 Post-ERCP-pancreatitis
  • 12.6.4 Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus
  • 12.6.5 Sedatiegerelateerde complicaties
  • 12.7 Ileus
  • 12.8 Darmischemie
  • 12.8.1 Acute dunnedarmischemie
  • 12.8.2 Acute ischemische colitis
  • 12.9 Fulminante colitis/toxisch megacolon
  • 12.10 Acute appendicitis
  • 12.11 Diverticulitis
  • 13. Hematologie
  • 13.1 Ernstige anemie (m.u.v. verbloeding)
  • 13.2 Trombocytopenie met hemorragische diathese
  • 13.3 Transfusiereacties
  • 13.3.1 Acute transfusiereacties
  • 13.3.2 Uitgestelde transfusiereacties
  • 13.4 Sikkelcelcrisis
  • 13.5 Trombotische microangiopathie
  • 14. Endocrinologie
  • 14.2 Myxoedeemcoma
  • 14.3 Thyreotoxische crisis
  • 14.4 Diabetische ketoacidose
  • 14.5 Hyperglykemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom
  • 14.6 Hypoglykemie
  • 15. Nefrologie
  • 15.1 Acute nierinsuffciëntie
  • Acute nierinsuffciëntie
  • 15.2 Acute problemen bij peritoneale dialyse
  • 15.2.1 Peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse
  • 15.2.2 Overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse
  • 15.2.3 Ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse
  • 15.3 Acute problemen bij hemodialyse
  • 15.3.1 Stolling van arterioveneuze fstel/shunt
  • 15.3.2 Katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse
  • 15.3.3 Overvulling bij patiënt met hemodialyse
  • 16. Acute water- en elektrolytstoornissen
  • 16.1 Hypovolemie
  • 16.2 Hyponatriëmie
  • 16.3 Hypernatriëmie
  • 16.4 Hypokaliëmie
  • 16.5 Hyperkaliëmie
  • 16.6 Hypocalciëmie
  • 16.7 Hypercalciëmie
  • 16.8 Hypofosfatemie
  • 16.9 Hyperfosfatemie
  • 16.10 Hypomagnesiëmie
  • 16.11 Hypermagnesiëmie
  • 17. Zuur-basenstoornissen
  • 17.1 Metabole acidose
  • 17.2 Metabole alkalose
  • 17.4 Respiratoire alkalose
  • 18. Intoxicaties
  • 18.1 Algemene aspecten van intoxicaties
  • 18.2 Psychofarmaca/anti-epileptica
  • 18.2.1 Benzodiazepinen
  • 18.2.2 Selectieve serotonineheropnameremmers
  • 18.2.3 Serotoninesyndroom
  • 18.2.4 Tricyclische antidepressiva
  • 18.2.5 Lithium
  • 18.2.6 Carbamazepine
  • 18.2.7 Antipsychotica
  • 18.2.8 Maligne neurolepticasyndroom
  • 18.3 Analgetica/antipyretica
  • 18.3.1 Salicylaten (m.n. aspirine)
  • 18.3.2 Paracetamol
  • 18.3.3 Overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen
  • 18.4 Verslavende/stimulerende middelen
  • 18.4.1 Opiaten
  • 18.4.2 Cocaïne en amfetaminen
  • 18.4.3 Bodypackersyndroom
  • 18.4.4 Gammahydroxybutyraat
  • 18.5 Etsende stoffen
  • 18.6 Alcoholen
  • 18.6.1 Ethanol
  • 18.6.2 Methanol
  • 18.6.3 Ethyleenglycol
  • 18.7 Koolmonoxide
  • 18.8 Cholinesteraseremmers
  • 18.9 Koolwaterstoffen
  • 18.10 Antihypertensiva
  • 18.10.1 Bètablokkers
  • 18.10.2 Calciumantagonisten
  • 18.10.3 Digoxine
  • 19. Ernstige bacteriële infecties
  • 19.1 Sepsis, ernstige sepsis, septische shock
  • 19.2 Toxischeshock(-achtig) syndroom
  • 19.5 Staphylococcus aureus-sepsis
  • 19.6 Kathetergerelateerde infecties
  • 19.7 Endocarditis
  • 19.8 Cholangiosepsis
  • 19.9 Leverabcessen
  • 19.10 Urineweginfectie met systemische symptomen
  • 19.11 Sepsis en neutropenie
  • 19.12 Pneumonie
  • 19.12.1 Community-acquired pneumonie
  • 19.12.2 Hospital-acquired pneumonie
  • 19.12.3 Legionellapneumonie
  • 19.13 Parapneumonische effusie en pleura-empyeem
  • 19.14 Tuberculose
  • 20. Acute tropische geneeskunde
  • 20.1 Koorts uit de tropen
  • 20.2 Malaria
  • 20.2.1 Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica)
  • 20.3 Buiktyfus
  • 20.5 Verdenking virale hemorragische koorts
  • 20.6 Verdenking severe acute respiratory syndrome
  • 21. Infecties bij aids/immuun gecompromitteerden
  • 21.1 Pneumocystis-jiroveci-pneumonie
  • 21.2 Toxoplasma-gondii-encefalitis
  • 21.3 Cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis
  • 21.4 Cytomegalovirus retinitis
  • 21.5 Herpes zoster
  • 21.6 Waterpokken/gegeneraliseerde zoster
  • 21.7 Mazelen
  • 21.8 Sepsis bij hiv-geïnfecteerden
  • 22. Neurologie
  • 22.1 Algemeen
  • 22.3 Acute bacteriële meningitis
  • 22.4 Virale encefalitis
  • 22.7 Epileptisch insult (tonisch-klonisch)
  • 22.8 (Convulsieve) status epilepticus
  • 22.9 Subarachnoïdale bloeding
  • 22.10 Traumatisch intracranieel hematoom
  • 22.11 Cerebrovasculair accident
  • 22.12 Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt
  • 23. Diverse onderwerpen
  • 23.1 Ziekenhuishygiëne
  • 23.1.1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap
  • 23.1.2 Isolatiebeleid
  • 23.1.3 Prikaccidenten
  • 23.2 Delier
  • 23.3 Anafylactische reactie
  • 23.4 (Bijna)verdrinking/hypothermie
  • 23.5 Duikongevallen
  • 23.5.1 Decompressieziekte (caissonziekte)
  • 23.5.2 Longoverdrukletsel
  • 23.6 Zonnesteek/hyperthermie
  • 23.7 Maligne hyperthermie
  • 23.9 Acute mono- of oligoartritis
  • 23.10 Verstopte Port-A-Cath
  • 23.11 Pijnbestrijding/sedatie met morfne bij ernstig zieke patiënten
  • 23.12 Dakloze patiënten
  • 23.13 Extravasatie van chemotherapie
  • 24. Acute juridische zaken
  • 24.2 Informatie en toestemming
  • 24.3 Beroepsgeheim en informatie aan derden
  • 24.4 Staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden
  • 24.5 Bekwaamheid en bevoegdheid
  • Register van trefwoorden
  • Register van fguren en tabellen

Acute boekje

Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen

2009

Acute boekje
Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen Vierde editie 2009

Colofon

Acute boekje – Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen – Vierde editie 2009 ISBN: 978-90-8523-197-4 Dit boekje is tot stand gekomen op initiatief van de ziekenhuizen binnen de opleidingsregio Amsterdam I, i.s.m. de Commissie Richtlijnen van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV), en mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Hoewel de gegevens van dit boekje met de grootst mogelijke zorg zijn bijeengebracht, nemen de auteurs, de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de uitgever geen enkele verantwoordelijkheid op zich voor eventuele zetfouten of andere onjuistheden. Uitgever

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: 0172-476191 Fax: 0172-471882 E-mail: zuiden@zuidencom.nl www.vanzuidencommunications.nl © 2009, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van dit boek de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever, de auteurs en de eindredacteuren geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend.

2

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Redactiecommissie
A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) M.M. Levi (AMC, Amsterdam)

Redactieraad
Prof. dr. E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) Prof. dr. S.A. Danner (VUmc, Amsterdam) Prof. dr. R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) Prof. dr. M. Levi (AMC, Amsterdam) Prof. dr. J.W.M van der Meer (UMC St Radboud, Nijmegen) Prof. dr. J.A. Romijn (LUMC, Leiden) Prof. dr. J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) Prof. dr. P. Speelman (AMC, Amsterdam) Prof. dr. C.D.A. Stehouwer (UMCM, Maastricht)

Redactiebureau
Nederlandsche Internisten Vereeniging L.L. Knape Postbus 20066 3502 LB UTRECHT

Auteurs
M.A. van Agtmael (VUmc, Amsterdam) M.A. Alleman (Isala Klinieken, Zwolle) B. van Balkom (Bernhoven Ziekenhuis, Oss) E.H. Bel (AMC, Amsterdam) K. Berend (St. Elisabeth’s Hospitaal, Curaçao) P.A.W. te Boekhorst (Erasmus MC, Rotterdam) R. Bos (UMCG, Groningen) E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) O.M. Dekkers (LUMC, Leiden) L.P.G. Derde (UMCU, Utrecht) R. Ekhart (UMCU, Utrecht) E.H. Gisolf (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem) F. Grüne (Erasmus MC, Rotterdam) J. Heimans (VUmc, Amsterdam) A.L. Heinen (Nysingh Advocaten, Arnhem)

colofon

3

Auteurs (vervolg)
E.J. Hoorn (Erasmus MC, Rotterdam) I.C.C. van der Horst (UMCG, Groningen) J.H. Hubben (Nysingh Advocaten, Arnhem) P.C. Huijgens (VUmc, Amsterdam) M.V. Huisman (LUMC, Leiden) P.W. Kamphuisen (AMC, Amsterdam) M. Kars (LUMC, Leiden) E.D. Kerver (AMC, Amsterdam) C. Kramers (UMC St Radboud, Nijmegen) B.J. Kullberg (UMC St Radboud, Nijmegen) A.M.J. Langers (LUMC, Leiden) J.C. ter Maaten (UMCG, Groningen) C.A. van Minnen (UMCG, Groningen) H. Monajemi (AMC, Amsterdam) T.J. Olgers (UMCG, Groningen) H.P.E. Peters (UMC St Radboud, Nijmegen) J.M. Prins (AMC, Amsterdam) R.S. van Rijn (Erasmus MC, Rotterdam) J.E. Roeters van Lennep (LUMC, Leiden) J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) B.J.J.W. Schouwenberg (UMC St Radboud, Nijmegen) G. Schreij (UMCM, Maastricht) E.H. Serné (VUmc, Amsterdam) Y.M. Smulders (VUmc, Amsterdam) R.J.L. Stuyt (LUMC, Leiden) G.D. Valk (UMCU, Utrecht) F.L. van de Veerdonk (UMC St Radboud, Nijmegen) A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) J.F.M. Wetzels (UMC St Radboud, Nijmegen) W.J. Wiersinga (AMC, Amsterdam) R. Zietse (Erasmus MC, Rotterdam) S. Zweegman (VUmc, Amsterdam) Kortheidshalve worden hier alleen de auteurs vermeld die een bijdrage aan deze vierde editie hebben geleverd.

4

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Inhoudsopgave

Voorwoord Lijst met afkortingen Hoofdstukken 1. Reanimatie 1.1 basic life support 1.2 Advanced life support 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.5 9. 9.1 Opvang instabiele patiënt Shock Acute pijn op de borst Acute dyspneu Bewustzijnsdaling en coma Acute buikpijn Cardiologie Acuut coronairsyndroom st-elevation myocardinfarct non-st-elevation myocardinfarct cardiogene shock Acuut hartfalen hartritmestoornissen tachycardie bradycardie digitalisschema (snel) Vasculaire geneeskunde hypertensieve crisis

13 15

21 21 23 27 31 35 37 39 43 47 47 48 50 51 52 55 56 63 64 67 67

InhoudsopgAve

5

4 12.2 9.5 11.7 12.3 12.8.2 10.9.6 11.3 9.c.1 12.9 veneuze trombo-embolie: trombosebeen veneuze trombo-embolie: longembolie gebarsten aneurysma aorta abdominalis Bloedingen verbloedingsshock hemorragische diathese e.1 12.2 12. 12.5 10.4 10.6 11.8.i.4 10.1 11.3 12.1 12.5 12.2 11. 11.3 11.6. diffuse intravasale stolling bloeding bij antistolling epistaxis (neusbloeding) blaasbloeding Longgeneeskunde Respiratoire insufficiëntie Adult respiratory distress syndrome exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Astma-exacerbatie hemoptoë spontane pneumothorax stridor Maag-darm-leverziekten gastro-intestinale bloeding perforatie (sub)acuut leverfalen galsteenkoliek Acute pancreatitis complicaties na endoscopische interventies bloeding perforatie post-eRcp-pancreatitis Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus sedatiegerelateerde complicaties Ileus darmischemie Acute dunnedarmischemie Acute ischemische colitis fulminate colitis/toxisch megacolon 72 75 78 79 79 81 83 85 88 88 91 91 93 94 95 96 98 99 101 101 105 106 110 111 114 114 115 116 116 118 118 120 120 121 122 6 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .2 12. 10.1 10.4 12.6.2 12.6.6 12.5 12.6.8 12.4 11.7 12.6.3 10.

2 16.2 15.u. 16.5 14.4 13.2 15.12. 14.3 13.7 15.2 13.v.2 14. 15.3 16.5 Hematologie ernstige anemie (m.3.1 16.4 16.1) Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Acute problemen bij peritoneale dialyse peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Acute problemen bij hemodialyse stolling van arterioveneuze fistel/shunt katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse overvulling bij patiënt met hemodialyse Acute water. verbloeding) trombocytopenie met hemorragische diathese transfusiereacties Acute transfusiereacties uitgestelde transfusiereacties sikkelcelcrisis trombotische microangiopathie Endocrinologie Addinsoncrisis myxoedeemcoma thyreotoxische crisis diabetische ketoacidose hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom hypoglykemie hypertensieve crisis bij feochromocytoom (zie § 9.en elektrolytstoornissen hypovolemie hyponatriëmie hypernatriëmie hypokaliëmie hyperkaliëmie 123 124 127 127 130 131 132 133 134 137 139 139 140 142 145 148 150 151 153 153 159 159 160 160 161 161 161 162 165 165 166 169 172 175 InhoudsopgAve 7 .1 14.5 14.3 14.2.3 15.3. 13.1 13.4 14.6 14.3 16.11 diverticulitis 13.2 15.1 15.1 15.3.1 13.2.3.3.1 15.3 15.2 13.2.10 Acute appendicitis 12.

3 18.2 17.2.5 18.3.2 18.3 18.2.2.2.2.3 18.3 17.6 16. 18.4 18.4. aspirine) paracetamol overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen verslavende/stimulerende middelen opiaten cocaïne en amfetaminen bodypackersyndroom gammahydroxybutyraat etsende stoffen Alcoholen ethanol methanol 177 179 181 183 184 185 187 191 193 195 196 199 199 203 203 204 204 205 206 207 208 209 211 211 212 214 214 214 215 217 217 218 220 220 221 8 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .5 18.2. 17.1 18.7 16.1 18.2 18.16.4 18.3.1 17.1 18.10 16.3 18.4 18.1 18.6 18.2 18.6.1 18.4 18.4.4.7 18.6.11 17.9 16.4.8 18.8 16.2.2 18.2 hypocalciëmie hypercalciëmie hypofosfatemie hyperfosfatemie hypomagnesiëmie hypermagnesiëmie Zuur-basenstoornissen metabole acidose metabole alkalose Respiratoire acidose Respiratoire alkalose Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties psychofarmaca/anti-epileptica benzodiazepinen selectieve serotonineheropnameremmers serotoninesyndroom tricyclische antidepressiva lithium carbamazepine Antipsychotica maligne neurolepticasyndroom Analgetica/antipyretica salicylaten (m.2.3.6 18.n.

1 en 22.2 20.7 koolmonoxide 18.12.3 20.3) 19.9) 20.1 bètablokkers 18.3 Acute bacteriële meningitis (zie § 22.12.15 Acute bacteriële artritis (zie § 23.12.10.7 endocarditis 19.10.11 sepsis en neutropenie 19.4 meningokokkensepsis/meningitis (zie § 19.8 cholinesteraseremmers 18.2 calciumantagonisten 18.2 hospital-acquired pneumonie 19.2 toxischeshock(-achtig) syndroom 19.10 Antihypertensiva 18.6.4 20.5 staphylococcus aureus-sepsis 19.10 urineweginfecties met systemische symptomen 19.10. Ernstige bacteriële infecties 19.12 pneumonie 19.2.1 community-acquired pneumonie 19.8 cholangiosepsis 19.9 koolwaterstoffen 18.14 tuberculose 19.1 20.9 leverabcessen 19. septische shock 19.1 20.6 kathetergerelateerde infecties 19.13 parapneumonische effusie en pleura-empyeem 19.1 sepsis.5 20.3 digoxine 19.6 Acute tropische geneeskunde koorts uit de tropen malaria Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) buiktyfus Amoebenabces (zie § 19. ernstige sepsis.3 ethyleenglycol 18.18.9) verdenking virale hemorragische koorts verdenking severe acute respiratory syndrome 223 224 226 228 229 229 230 231 233 233 235 237 237 237 238 240 242 243 244 246 247 248 249 250 251 252 253 255 255 256 257 259 259 260 261 InhoudsopgAve 9 .3) 19. 20.3 legionellapneumonie 19.

6 22.5 22.4 22.4 21.5.14) Neurologie Algemeen emv-score (zie hoofdstuk 6) Acute bacteriële meningitis virale encefalitis cryptokokken meningitis (zie § 21. 21.5 21.8 22.4 23.3 21.9 22.1 23.2 23.2 23.5 23.2 23.1. 22.12 23.2 21.1 23.5.2) epileptisch insult (tonisch-klonisch) (convulsieve) status epilepticus subarachnoïdale bloeding traumatisch intracranieel hematoom cerebrovasculair accident dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Isolatiebeleid prikaccidenten delier Anafylactische reactie (bijna)verdrinking/hypothermie duikongevallen decompressieziekte (caissonziekte) longoverdrukletsel Zonnesteek/hyperthermie maligne hyperthermie 263 263 264 265 266 266 267 268 269 269 271 271 271 271 273 275 275 275 276 277 278 279 281 283 283 283 284 289 291 293 296 298 299 300 301 303 10 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .10 22.1.7 21.21.8 21.1 22.7 Infecties bij aids/immuungecompromitteerden Pneumocystis-jiroveci-pneumonie Toxoplasma-gondii-encefalitis cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis cytomegalovirus retinitis herpes zoster waterpokken/gegeneraliseerde zoster mazelen sepsis bij hiv-geïnfecteerden tuberculose (zie § 19.11 22.2 22.9 22.7 22.3) cerebrale toxoplasmose (zie § 21.3 22.6 21. 23.6 23.1 23.1 21.3 23.3 23.1.

8 23.23.5 ernstige thiamine (vitamine-b1-)deficiëntie Acute mono.12 23.10 23.of oligoartritis verstopte port-A-cath pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten dakloze patiënten extravasatie van chemotherapie Acute juridische zaken geneeskundig behandelovereenkomst Informatie en toestemming beroepsgeheim en informatie aan derden staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden bekwaamheid en bevoegdheid 304 305 307 307 310 314 317 317 319 321 323 324 327 333 Register van trefwoorden Register van figuren en tabellen InhoudsopgAve 11 . 24.3 24.9 23.1 24.13 24.11 23.2 24.4 24.

.

dr. Aanvankelijk geïnspireerd op een boekje uitgegeven door de internisten van het Slotervaart Ziekenhuis en de afgelopen 7 jaar als uitgave van de opleidingsregio Amsterdam-I. Hiermee is nu dus een unieke uitgave verschenen. internist vooRwooRd 13 . Namens de redactiecommissie. Dit boekje is tot stand gekomen onder auspiciën van de Nederlandsche Internisten Vereeniging. waarin voor het eerst op nationaal niveau richtlijnen voor de behandeling van tientallen veel voorkomende acute situaties worden beschreven. Een webversie van dit boekje zal voor het intranet van de verschillende ziekenhuizen in Nederland beschikbaar komen. een landelijk karakter te geven. Prof. dat door assistenten en specialisten uit alle opleidingsregio’s in Nederland wordt gebruikt. Wij hebben getracht een en ander zo praktisch mogelijk te houden en hebben ons daarbij beperkt tot de eerste 1-2 dagen van de behandeling. Daarbij is het boekje opnieuw bijgewerkt. is er aansluiting gevonden bij verschillende landelijke richtlijnen op divers gebied en is een volgende stap gezet in het zoveel mogelijk evidence-based maken van alle adviezen. mag het boekje zich al jaren verheugen in een brede landelijke belangstelling. binnen en buiten kantooruren. Een logische volgende stap is dan ook dit boekje. Marcel Levi. maar bruikbaar voor vrijwel alle specialisten en arts-assistenten in opleiding tot specialist in Nederland.Voorwoord Het acute boekje is bestemd om artsen in acute situaties op het brede terrein van de Interne Geneeskunde te ondersteunen. De hiervoor in het leven geroepen landelijke redactiecommissie en redactieraad hebben hierbij zeer brede steun gehad vanuit alle opleidingsregio’s in Nederland. om zodoende snel goede medische beslissingen te nemen. zijn wij trots deze eerste nationale uitgave van het acute boekje te kunnen presenteren. Met de terechte huidige aandacht voor de kwaliteit van de specialistische spoedeisende geneeskunde.

.

Lijst met afkortingen ABCDE ACTH ACS ADH AF Afl AIHA AITP ALAT ALS ANA ANI (A)PTT ARB ARDS ASAT AT AV AV(N)RT AVPU BAL BCNU BiPAP BLS bpm BSE Ca CAD CAP CAPD CCU CK Cl Air – breathing – circulation – disability – exposure Adrenocorticotroophormoon Acuut coronairsyndroom Antidiuretisch hormoon Atriumfibrilleren Atriumflutter Auto-immuun hemolytische anemie Auto-immuun idiopathische thrombocytopenische purpura Alanineaminotransferase Advanced life support Antinucleair antilichaam Acute nierinsufficiëntie (Activated) partial thromboplastin time Angiotensinereceptorblokker Acute respiratory distress syndrome Aspartaataminotransferase Atriale tachycardie Atrioventriculair Atrioventriculaire (nodale) re-entrytachycardie Alert – verbal – pain – unresponsive Bronchoalveolaire lavage Bis-chloronitrosoureum (chemotherapeuticum afgeleid van mosterdgas) Bilevel-positive airway pressure Basic life support Beats per minute Bezinkingsnelheid van erythrocyten Calcium Catheter a demeure (verblijfscatheter) Community-acquired pneumonie Continue ambulante peritoneaal dialyse Coronary care unit (hartbewaking) Creatininekinase Chloor lIjst met AfkoRtIngen 15 .

c.i. hepatitis-B-oppervlakteantigeen Hemoglobine-S(C) Homozygote sikkelcelziekte Hepatitis-B-virus 16 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . van onbekende oorzaak Ethylenediaminetetraacetaat Eenheden Enterohemoragische Escherichia coli Eye opening – best Motor response – best Verbal response Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Vers bevroren plasma (FFP’s) Gammahydroxybutyraat Hospital-acquired pneumonie Hemoglobine Hepatitis-B-core Carboxyhemoglobine Hepatitis-B-surface antigen.CO COPD CPAP CPP CPR CRP CT CVD CVVH DAT DBP DDVAP DIC DKA DUMBELS DVT EBCT EBV ECC ECG e. diffuse intravasale stolling Diabetische ketoacidose Diarree – urine-incontinentie – miosis – bronchospasme – emesis – lacrimatie – salivatie Diepveneuze trombose Electron beam computertomografie Epstein-barvirus Extracorporele circulatie Elektrocardiogram E causa ignota. EDTA EH EHEC EMV ERCP ESDEP GHB HAP Hb HBc HbCO HBsAg HbS(C) HbSS HBV Koolmonoxide Chronic obstructive pulmonary disease Continuous positive airway pressure Cerebral perfusion pressure Cardiopulmonale reanimatie C-reactief proteïne Computertomografie Centraalveneuze druk Continue venoveneuze hemofiltratie Directe antiglobulinetest Diastolic blood pressure. diastolische bloeddruk Desmopressine Disseminated intravascular coagulation.

HCV HD HELLP HES HIV HPLC HRCT HSS HSV HUS IC ICP ICR IgM i.4-methylenedioxymethamphetamine (XTC) Methemoglobine Magnesium Maligne neurolepticasyndroom Magnetische resonatieangiografie Magnetische resonatiecholangiopancreaticografie Magnetische resonatie-imaging Methicilline-resistente Staphylococcus aureus lIjst met AfkoRtIngen 17 . K KCl LBTB LDH LMWH LP LVAD LVEF MAP MARS MC MCV MDMA MetHb Mg MNS MRA MRCP MRI MRSA Hepatitis-C-virus Hemodialyse Hemolytic anemia.m. low platelets Hydroxy ethyl starch Humaan immunodeficiëntievirus High performace liquid chromatography High resolution computer tomografie Hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Herpessimplexvirus Hemolytisch uremisch syndroom Intensive care Intracranial perfusion pressure Intercostaalruimte Immunoglobuline-M Intramusculair International normalized ratio Idiopathische trombocytopenische purpura Intraveneus Kalium Kaliumchloride Linkerbundeltakblok Lactaatdehydrogenase Laagmoleculairgewichtheparine Lumpaalpunctie Left ventricular assist device Linkerventrikelejectiefractie Mean arterial pressure Molecular adsorbents recirculation system Medium care Mean corposcular volume 3. INR ITP i.v. elevated liver enzymes.

c.o. niet-steroïde antiontstekingsmiddelen Orale anticoagulantia Patient-controlled analgesia Percutane coronaire interventie Pneumocystis jiroveci-pneumonie Polymerase chain reaction Pulseless electrical activity Percutane endoscopische gastrotomie Post-exposure profylaxe Permanent junctional reciprocating tachycardia Per os Parapneumonische effusie Protonpompremmer ‘Vierfactorenconcentraat’ Protrombinetijd Posttransfusie purpura Propylthiouracil Rechterbundeltakblok Severe acute respiratory syndrome Systolic blood pressure. PPE PPI PPSB PT PTP PTU RBTB SARS SBP s.MTOR Na NaCl NHL NIPPV NOMI (non-)STEMI NSAID’s OAC PCA PCI PCP PCR PEA PEG PEP PJRT p. selectieve serotonineheropnameremmers Halfwaardetijd 18 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . systolische bloeddruk Subcutaan Selectieve darmdecontaminatie Spoedeisende hulp Systemic inflammatory response syndrome Syndrome of inappropriate ADH-afgifte Systemische lupus erythematodes Seksueel overdraagbare aandoening Selective serotonin reuptake inhibitors. SDD SEH SIRS SIADH SLE SOA SSRI’s t½ Mammalian target of rapamycine Natrium Natriumchloride Non-Hodgkinlymfoom Non-invasive positive pressure ventilation Niet-occlusieve mesenteriaal ischemie (non-)ST-elevation myocardinfarct Non-steroidal anti-inflammatory drugs.

TBC TEE TIPS TMC TRALI TSH TTE TTP ULN VAS VF VT vWF Tuberculose Transoesophageale echografie (van het hart) Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt Toxisch megacolon Transfusion-related acute lung injury Thyroidstimulerend hormoon Transthoracale echografie (van het hart) Trombotische microangiopathie Upper limit of normal Visueel-analoge schaal Ventrikelfibrillatie Ventrikeltachycardie von-willebrandfactor lIjst met AfkoRtIngen 19 .

v. ademweg.1 basic life support gecollabeerde patiënt Roep om hulp en beoordeel patiënt patiënt tekenen van leven (bewustzijn. start Als controleer eventuele behandelingsbeperking thoraxcompressies zijn essentieel voor overleving. infuusmateriaal) draag over aan reanimatieteam.-toegang • sluit aan op monitor laat reanimatiekar halen (zuurstof. gebruik masker) • geef zuurstof • Zorg voor i. uitzuigapparatuur. onderbreek deze zo kort mogelijk voor beademing of andere handelingen 20 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .figuur 1. ademhaling)? Indien nee Indien ja laat reanimatieteam bellen stabiliseer via Abcde-schema (zie hoofdstuk 2) start bls 30:2 (let op eigen veiligheid.

10 sec).bewustzijn (aanspreken. • Controleer: .2). ResCue Key) of ballonkap en O2. feel max.1 Reanimatie Basic life support Alarmeer en controleer • Gecollabeerde patiënt → registreer tijdstip. • Hoofd naar achter. uitzuigapparatuur en infuusmateriaal halen (zit in reanimatiekar). • Bij aankomst reanimatieteam → ALS (zie § 1. . • Reanimatiebeleid (onduidelijk? → reanimeren). chin lift. neus met duim en indexvinger dichtknijpen. • Ga door CPR 30:2 tot aankomst reanimatieteam of totdat patiënt zelf ademhaalt. • Laat zuurstof. één beademing per seconde. Beslis • Geen ademhaling → CPR. 1. • Neem leiding en alarmeer hulp.ademweg (head tilt. geef O2). schudden aan schouder). Cardiopulmonale reanimatie • Start 30 compressies en 2 beademingen en sein reanimatieteam. jaw thrust.ademhaling (look. . • Druk midden borstkas. • Normale ademhaling → zie hoofdstuk 2. ReAnImAtIe 21 .1. kin naar voren. listen. • Check veiligheid: mond op mondbescherming (bv. frequentie 100 x/min. 4-5 cm diep.

v.-toegang defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie Adrenaline 1 mg i.v.v. defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie i. 6 2 min bls Amiodaron 150 mg i.v.v. 2 min bls Zoek behandelbare oorzaken Amiodaron 300 mg i.v 2 min bls 2 3 bij asystolie of peA < 60/min Atropine 3 mg i.v.-toegang continueer bls 2 min bls Adrenaline 1 mg i. 2 min bls Adrenaline 1 m i.v.v defibrilleren 200 j 1 x 4 2 min bls 5 2 min bls Adrenaline 1 mg i. ademweg en ademhaling start basic life support 30:2 beoordeel hartritme Shockbaar vf/vt zonder output Niet shockbaar Asystolie/peA 1 2 min bls defibrilleren 200 j 1 x i. defibrilleren 200 j 1 x Ritmebeoordelingen iedere 2 min Adrenaline 1 mg i. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i.v. Amiodaron 900 mg/24 uur continue 22 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . defibrilleren 200 j 1 x behandelbare oorzaken hypoxie hypovolemie hypo/hyperkaliëmie hypothermie tensiepneumothorax tamponade cordis toxisch trombo-embolie defibrilleren 200 j iedere 2 min Adrenaline 1 mg i.figuur 1.v.2 advanced life support controleer bewustzijn.v.v. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i.

of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal. Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i. • Analyseer hartritme (QUICK-LOOK): VF/VT of asystolie/PEA? Ventrikeltachycardie/ventrikelfibrillatie zonder output Blok 1 • Cardioverteer 150-200J bifasisch (of 360J monofasisch).v.2. ReAnImAtIe 23 . zie tabel 1. tabel 1.2 reversibele oorzaken pea 4 T’s tensie (spannings)pneumothorax tamponade cordis toxisch (tablet) trombo-embolie (coronair/pulmonaal) 4 H’s hypoxie hypovolemie hypothermie hypo/hyperkaliëmie (of metabool als hypoglykemie of acidose) Blok 4 • Amiodaron 300 mg i.2 Advanced life support Aankomst reanimatieteam • Continueer BLS (CPR 30:2).v.v. • Sluit monitor aan (Defi-pads). Blok 2 • Intubatie Blok 3 • Adrenaline 1 mg i. • CPR 30:2 voor 2 min en i.v.-toegang. • Controleer hartritme: blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend VT/VF.1. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s). (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik eerder).

v. bij asystolie of PEA < 60 bpm anders 1 mg adrenaline. Bij een reanimatie is hier geen medicatie voor nodig. Blok 2 • Adrenaline 1 mg i. Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i.2).Asystolie of pulseless electrical activity Blok 1 • CPR 30:2 gedurende 2 min en i.v. • Controleer hartritme: vergroot zo nodig amplitude en verander weergegeven afleiding monitor (toch fijnmazig VF?). Blok 4 • Amiodaron 300 mg i. zie tabel 1. 24 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Blok 3 • Atropine 3 mg i. of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal.v. zonder de massage te onderbreken. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s.-toegang. mag meteen). • Intubatie. (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik).v.v. • Blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend asystolie/PEA. Endotracheale intubatie patiënt Intubeer in het derde CPR-blok (is geen officiële richtlijn.

Reanimeer de moeder. K. PCI. 1. creatinine. Bij return of spontaneous circulation • ECG en arteriële bloedgasanalyse. • Overleg met cardioloog (evt. Adrenaline alleen boven de 30°c á 6 min in plaats van 3. denk aan orgaandonatie. verdrinking Wanneer reanimatie stoppen? • Langer dan 30 min reanimeren is niet zinvol bij een normotherm persoon.Bijzondere omstandigheden Zwangerschap 1. leukocyten. trombocyten. • Indien reanimatie niet succesvol. bij dialysepatiënt. kcl 10 mmol over 5-10 min i. mg). ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren. PO4. check elektrolyten (k. nefroloog. lactaat.m. evt.4.4% 50 ml (50 mmol) i. 2. • Citobloedafname (Na. 3.v. Ca. 1. ca. • I. Hb. ALAT. ReAnImAtIe 25 . snelle intubatie bij bedreigde ademweg. magnesiumsulfaat 150 mg/ml 10 ml (6 mmol) over 5-10 min i. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren. spijtserum). draai de patiënte op de linker zij (30°) (in verband met cavacompressiesyndroom bij > 20 weken amenorroeduur) → spoedsectio binnen 5 min. 1. 2. 2. glucose. 32-34°C). volumetherapie: 500 ml hes 130/0.m. albumine.o.v. CK-MB. LDH. prednisolon 1 mg/kg i. ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs. 10 eh insuline met 50 g glucose (1 l dextrosewater 5%) i. 2. coolguARd.v. 2.v. 3. coolguARd. ASAT.v. calciumgluconaat (-glubionaat) 10 ml (2. overweeg trombolyse gevolgd door 40-60 min cpR. na.25 mmol) in 1-3 min i. onderkoeling hyperkaliëmie (dialysepatiënt?) hypokaliëmie longembolie Anafylaxie 1. familie). verpleging.v. troponine. 2. intensivist IC-opname met hypothermietherapie (24 uur. trombolyse). CK.o. citodialyse i. clemastine 2 mg i. • Duidelijkheid verkrijgen over aanleiding en relevante voorgeschiedenis (SOSband.v. 1. natriumbicarbonaat 8. 1. 4. 2.

Familiegesprek • • • • Voer het gesprek het liefst niet alleen.erc.edu/index. http://www. Nederlandse Reanimatieraad.edu/index. Zoek een rustige kamer. Debriefing en documentatie • Debrief met het reanimatieteam.erc. www. stelt u zich voor met naam en functie. Bevestig de identiteit van de patiënt bij de familie. Referenties • • • European Resuscitation Council. UTSTEIN style CPR report.reanimatieraad. • Documenteer overlijden conform ziekenhuisprotocol.php/doclibrary/en/14/1/. http://www. Informeer naar de wens voor maatschappelijke/geestelijke ondersteuning.php/guidelines_download/.nl. Wat was goed? Wat kon beter? • Documenteer het verloop van de reanimatie volgens UTSTEIN style-criteria. 26 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .

jaw thrust.voel: tracheastand. crepiteren. beoordelen nekletsel.v. luister en voel max. zie hoofdstuk 1. chin lift. ademweghulp (mayotube. Opvang instabiele patiënt Primary assessment Stabiliseer vitale functies volgens onderstaand ABCDE-schema. aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib. • Geef bij longoedeem en SBP > 100 mmHg furosemide 80 mg i. links-rechtsverschil. intubatie). • Geef 15 l/min 100% zuurstof via non-rebreathing-masker. hulpspieren. . B = Breathing Doel: zoeken naar en behandelen van levensbedreigende bronchospasmen. .v. zuurstof geven.2. luister en voel max. • Controleer ademhaling (kijk. bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule). Voor hypotensie zie § 8. tweede ICR midclaviculair opzoeken. 16G naald met spuit.2. percussie. • Cave: cervicaal letsel → geen chin lift.kijk: ademfrequentie. de ademhaling aanwezig en de cerebrale perfusie intact. • Controleer ademhaling (kijk.luister: stridor. • Geef bij bronchospasme verneveling met salbutamol (5 mg in 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg in 2 ml) of combivent (4 ml van 0. longoedeem en spanningspneumothorax. Cave: ernstig COPD. • Monitor zuurstofsaturatie.-toegang en thoraxdrain. daarna i. • Controleer ademweg (head tilt. kleur. 10 sec): . • Indien geen ademhaling → start reanimatie. • Monitor CO2 na intubatie.25/25 oplossing). • Is patiënt aanspreekbaar? Bij een adequate respons is de luchtweg open. A = Airway Doel: luchtweg vrijmaken. • Verricht bij spanningspneumothorax naaldthoracocentese (min. evt. symmetrie. opvAng InstAbIele pAtIënt 27 . braaksel). corpus alienum. 10 sec). rhonchi.

v. middels AVPU-schema (zie tabel 2. • Controleer plasmaglucose.). overweeg naloxon (0. inlopen max. 0.9%). Zie § 22. ritme/ECG. Bij status epilepticus.4 mg = 1 ml cito i. • Monitor bewustzijn (EMV-score). echter cave onttrekking) of intubatie. bewustzijn. tongbeet). 28 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .o. • Controleer bewustzijn. Bij verdenking meningitis verricht LP en geef snel antibiotica (geen onnodig uitstel in verband met LP en/of CT). • Monitor aanvankelijk continu pols. souffles.15 mg/kg of patiënt uit insult is. opioïdoverdosering. infectie en status epilepticus. CVD.v. en/of glucagon (1 mg i. elke 5 min tot max. geef 1 mg clonazepam i. radioloog en/of neuroloog een CT-cerebrum bij onbegrepen verwardheid/coma.m. • Behandel naar onderliggende oorzaak shock (zie hoofdstuk 3). Indien onvoldoende effect fenytoine 20 mg/kg toevoegen. • Controleer pupilreacties en respons op licht. D = Disability Doel: zoeken naar en behandeling van levensbedreigende aandoeningen met bewustzijnsverlies zoals hypoglykemie.1) of EMV-score (zie hoofdstuk 6).v.luister: harttonen. pupilreacties en glucose á 30 min. • Zorg voor i. huid. incontinentie. • Verricht i.v. 500 cc NaCL 0.C = Circulation Doel: zoeken naar en behandelen van shock. . 50 mg/min. • Bij opiaatoverdosering. liefst 2 dikke naalden. Bij (verdenking) hypoglykemie geef 100 ml glucose 20% of 50 ml glucose 50% cito i. controleer glucose binnen 15 min. bloeddruk.v. Indien afwijkend consulteer neuroloog. bloeddruk.voel: pols (carotis). . in 10 min herhalen op geleide van bloeddruk tenzij er aanwijzingen zijn voor ventrikelfalen of aritmie. trekkingen. neem gelijk bloed af. Indien geen effect spoedconsult neuroloog. • Controleer tekenen van meningisme. • Elke patiënt met shock dient te worden geïnfundeerd (bv.3. • Controleer de circulatie: . • Controleer tekenen van epilepsie (bewustzijnsverlies.kijk: kleur.-toegang.

intoxicaties. beoordeel ernst met behulp van VAS (zie figuur 2. • Denk aan evt. woonomstandigheden. NSAID. • Verricht lichamelijk onderzoek met patiënt volledig ontkleed (head-to-toe). Secondary assesment Doel: na stabilisatie van vitale functies aanvullende informatie verkrijgen middels anamnese.matige pijn (VAS 4-6): paracetamol. anesthesist. . en 10 de meest erge pijn. lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek om een (differentiaal)diagnose en behandelplan op te stellen. om hulp (supervisor. • Beoordeel de ernst van de situatie en vraag evt. inclusief voorgeschiedenis. • Verricht aanvullend onderzoek. • Bij pijn. • (Hetero)anamnese. • Adequate expositie. opvAng InstAbIele pAtIënt 29 . stigmata (van endocarditis. wel/geen IC-opname). allergieën.1). Reassesment Doel: beoordelen van het effect van ingezette behandelingen in de primary assessment.1 avpu -schema A = alert v = verbaal p = pijn u = unresponsive patiënt is alert en bij bewustzijn patiënt reageert op verbale prikkeling patiënt reageert op pijnprikkel patiënt reageert op geen enkele prikkel E = Exposure • Controleer temperatuur. huiduitslag. medicatie. NSAID met toegevoegd codeïne/ tramadol. preëxistent functioneren. behandelbeperkingen van patiënt (reanimatiecode. • Bij verslechtering terug naar primary assessment en opnieuw ABCDE doorlopen. waarbij 0 geen pijn is. • Indien blijvend ABCDE instabiel → reanimatie (zie hoofdstuk 1). purpura.milde pijn (VAS 0-3): paracetamol. indien geen contraindicatie (cave: evaluatie chirurg is geen contra-indicatie): . intensivist). Start pijnmedicatie. dus patiënt volledig ontkleden! Cave: hypothermie.tabel 2. leverziekten). drugs.

reanimatiecode. • Kom tot een werkdiagnose (differentiaaldiagnose). Referenties • • Acute medical emergencies.3:CD005660. Zie § 23. 2.1 voor omrekentabel.1 pijnschaal figuur 0 1 2 3 4 5 0 Geen pijn 1 2 Lichte pijn 3 4 Matige pijn 5 6 Ernstige pijn 7 8 Zeer ernstige pijn 9 10 Ondraaglijke pijn Definitieve zorg Stel een werkdiagnose op en zet verdere therapie in.5-1.v. Manterola C. meestal tot 2-3 μ/kg. et al. • Denk aan tromboseprofylaxe. 30 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . fysiotherapie. minder bij ouderen en cardiorespiratoire depressie). the practical approach.. Cochrane Database Syst Rev 2007. • Geef antibiotica < 1 uur bij verdenking (ernstige) infectie. Textbook 2001.0 μg/kg rustig i.- ernstige pijn (VAS 7-10): fentanyl (0. • Zie voor specifieke ziektebeelden hoofdstuk 3-7. Advanced life support group. na 5-10 min optitreren tot VAS < 4. voedingsbeleid en/of dieet. methadon). Zo nodig overschakelen naar langer werkend opiaat (oxycodon. Analgesia in patients with acute abdominal pain. infuusbeleid.11.

start furosemide 80 mg bolus i.3. • Verminderde zuurstofopname en verbruik door de weefsels: bij sepsis of intoxicatie. herhalen bij onvoldoende effect) tenzij ventrikelfalen (myocardinfarct. Start i. shock 31 . Cave: bloeddrukdaling is een laat verschijnsel van shock. • Disability: zoek naar en behandel status epilepticus.v.-vulling (500 ml NaCl 0. orthopnoe.9% of plasma-expanders in 15 min. de benen omhoog. • Circulation: beoordeel circulatie. onrust en afnemende diurese zijn vroege tekenen. longoedeem en spanningspneumothorax. oedeem) of ernstige aritmie. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. • Verminderde veneuze return: zie hypovolemische en obstructieve shock. Primary assessment • Stabiliseer volgens ABCDE (zie hoofdstuk 2). meningitis en intoxicatie.v. Cave: niet bij astma cardiale of cardiogene shock. Maak ECG. Oorzaak Shock kan worden geïnduceerd door elke ziekte die invloed heeft op perfusie en oxygenatie: • Verminderde zuurstofopname in de long: acuut respiratoir falen. en neem bloed af.g. Elke comateuze patiënt met shock dient te worden geïntubeerd. tachycardie.v.-toegang. • Leg de patiënt plat met evt. zorg voor i. • Bij uitgebreide vulling (> 4 l in < 1 uur) verwarmde producten geven. • Airway: controleer vrije ademweg. • Verminderde cardiale functie: zie cardiogene shock. inadequate weefselperfusie en oxygenatie. hypoglykemie.v. longoedeem. geef direct 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. bij voorkeur 2 dikke infuusnaalden in ellebogen. • Verminderde arteriële vaattonus: zie distributieve shock. • Bij astma cardiale en SBP > 100 mmHg. Sluit patiënt aan op monitor en bewaak hartritme. Shock Algemeen Klinisch syndroom t.

. cyanide).neurogene shock. verlies sympathicustonus (bv. • Monitor diurese per uur.toxines/medicatie: intoxicatie (CO.ritmestoornis.Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema en beoordeel effect van reeds ingezette therapie. toxicologie. hoge dwarslaesie). • Aanvullende diagnostiek: laboratoriumonderzoek (o. . bloedkweken. 32 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Streef naar MAP > 65 mmHg. Hb. Secondary assessment • Anamnese (evt. SIRS.klepinsufficiëntie. K. Cl. lactaat). Na. transfusiereactie. zweten. psoasbloeding. • Streef naar Hb > 5. .massale longembolie. .bloedverlies: trauma. arteriële bloedgas. ‘sequestratie in zgn. • Obstructieve shock: blokkade van de circulatie: . Definitieve zorg • Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken). braken. • Maak een differentiaaldiagnose. heteroanamnese) en volledig lichamelijk onderzoek. spijtserum.5 ml/kg/uur. kruisbloed.addisoncrisis (ook deels hypovolemisch). Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Hypovolemische shock: tekort aan effectief circulerend volume: . . bloedbeeld. . trombocyten. thoraxfoto. • Streef naar urineoutput > 0.5 mmol/l vanwege oxygenatie weefsels.dehydratie: diarree. • Cardiogene shock: pompfalen: . • Streef naar perifere saturatie > 95% (cave: onbetrouwbaar bij slechte circulatie). INR. pancreatitis).g. • Distributieve shock: afname systeemweerstand: . gastro-intestinaal.a. creatinine. 3e ruimte’ (ileus.myocardinfarct/ischemie. . bij voorkeur via blaaskatheter met urimeter. e. aneurysma. Cave: diagnostische aanwijzingen gericht op onderliggende oorzaak van shock (zie differentiaaldiagnose).anafylactische shock.sepsis.

bloeddruk en pols. Daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/kg/min. koude acra. koorts. Harttamponade Herkennen: cardiogene shock met hoge CVD. scheefstand trachea naar contralaterale zijde. herhalen o. tachypnoe. koud. cyanose. geef evt. Zie § 19. onder ritmebewaking. geef antibiotica binnen 1 uur conform lokale antibioticaprotocol of SWABrichtlijn. afwezig ademgeruis.1.9% NaCl 500 cc/10 min. pulsus paradoxus en soms pericardwrijven en pijn op de borst. lage cardiacoutput. bloedproducten. bleek. Behandeling: verricht cito pericardiocentese. overvulling (verhoogde CVD. dehydratie. verminderde urineoutput. Behandeling: vullen met 0.1. warme huid. pijn op de borst. bleek. hypoxie. Behandeling: elektrocardioversie bij ritmestoornis. ga over tot verwarmde infusie bij vulling > 4 l in < 1 uur.v.2. Behandeling: snel vullen met 0.9% NaCl. spanningspneumothorax. worden toegevoegd).v. start inotropie (start dopamine 3-5 μg/kg/min. Als SBP < 80 mmHg blijft ondanks dopamine/ enoximone kan norepinephrine 0. tachycardie. Herkennen en behandelen Septische shock/SIRS Herkennen: ‘warme shock’. verminderde cardiale output. verhoog op geleide van bloeddruk.g.2-1. bloedverlies.- harttamponade. trage capillary refill. hypersonore percussie. verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min. hoge CVD. Zie § 8.0 μg/kg/min i. shock 33 . Hypovolemisch Herkennen: ‘koude shock’. Spanningspneumothorax Herkennen: obstructieve shock. Later beeld van hypovolemische shock. wijde polsdruk. perifeer oedeem). tachycardie. Cardiogene shock Herkennen: ‘natte dyspneuïsche shock’. pijn op de borst. Bij SBP < 100 mg. longoedeem. geef lisdiureticum en/of nitraten bij SBP > 100 mmHg. Zie § 10. dyspneu.

Behandeling: cito naaldthoracocentese (min. spuit met 16G-naald, 2e ICR midclaviculair opzoeken, aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib, bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule), daarna i.v.-toegang en thoraxdrain. Zie § 11.6.

Massale longembolie
Herkennen: obstructieve shock, hoge CVD, rechtsfalen, lage cardiac output, dyspneu, onbegrepen hypoxie, verhoogd risico (anamnese). Behandeling: geef 1 liter kristalloïden < 20 min i.v., start therapeutische dosis LMWH (overweeg bolus (heparine) i.v.). Bij niet reagerende shock (SBP < 80 mmHg) trombolyse, heparine en inotropica op IC overwegen. Zie § 9.3.

Anafylactische shock
Herkennen: allergische reactie, exantheem, urticaria, angio-oedeem, dikke tong. Cave: airway (oedeem larynx), breathing (bronchoconstrictie) en circulation (hypotensie). Behandeling: stop uitlokkend agens (geneesmiddel, transfusie etc.). Bij shock en/of ernstige bronchospasme is adrenaline (0,3-0,5 ml van 1:1000 oplossing i.m.) de belangrijkste behandeling. Daarna direct antihistamine (clemastine 2 mg i.v.) geven. Verder salbutamol (5 mg in 1 ml)-inhalatie bij bronchospasmen en snelle i.v.-vulling (500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. hemodynamiek). Geef 25 mg prednisolon (of 25 mg Di-Adreson-F) i.v. ter voorkoming van late allergische reactie. Zie § 23.3.

Addisoncrisis
Herkennen: suf, hypotensie, hypoglykemie, hyperpigmentatie, elektrolytafwijkingen, koorts, braken, buikpijn. Behandeling: geef direct (evt. na afname van cortisol en ACTH) steroïden: hydrocortison 100 mg bolus i.v. opgelost in 50 cc NaCl 0,9% in 15 min inlopen, gevolgd door hydrocortisoninfuus 10 mg/uur i.o.m. internist. Daarnaast i.v.-vulling NaCl 0,9% 500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. bloeddruk. Zie § 14.1.

Referenties
• • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34:17.

34

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

4.

Acute pijn op de borst

Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2), en zoek daarbij gericht naar de acuut levenbedreigende oorzaken: myocardinfarct, longembolie, spanningspneumothorax, dissectie van de (thoracale) aorta. • Airway: controleer vrije ademweg en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen en longoedeem. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG. • Meet bloeddruk (en pulsaties) aan beide armen (en voeten) om een dissectie te onderkennen. • Verricht X-thorax en arterieel bloedgasanalyse. • Start evt. behandeling gericht op de levensbedreigende oorzaak.

Reassessment
• Opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is. • Verricht i.o.m. radioloog een CT-angio bij verdenking longembolie/dissectie als patiënt stabiel is. • Pijnbestrijding conform hoofdstuk 2. (nitroglycerine start 1 mg/uur ophogen 0,5 mg/uur o.g.v. kliniek/pijn en fentanyl 0,5-1,0 μg/kg i.v., zo nodig herhalen).

Secondary assessment
• Anamnese: - cardiale ischemie: typische angina pectoris, cardiovasculaire risicoprofiel?; - longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells-score?; - dissectie: scheurende pijn tussen schouderbladen, risicofactoren arterieel vaatlijden; - overige: maagklachten, trauma etc. • Volledig lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op CVD, s.c. emfyseem hals, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura- en pericardwrijven, lokale opwekbare drukpijn, perifere pulsaties (symmetrie en kracht) en bloeddruk (armen en benen).

Acute pIjn op de boRst

35

• Maak een differentiaaldiagnose (zie verder). Cave: tot 50% zal cardiovasculair van origine zijn! • Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, transaminasen, amylase, CK, LDH, troponine, stolling, D-dimeer). • Maak ECG, verricht een X-thorax, arteriële bloedgasanalyse en evt. CT-angio (indien niet al eerder gebeurd).

Definitieve zorg
Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).

Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Cardiovasculair: - ischemie; - pericarditis; - aorta dissectie. • Pulmonaal: - longembolie; - pleuritis; - pneumonie; - pneumothorax. • Gastro-intestinaal/abdominaal: - reflux oesofagitis en/of spasmen; - oesphagusruptuur/boerhaavesyndroom; - ulcus maag of duodenum; - galsteenkoliek/cholecystitis; - pancreatitis. • Thoraxwand: - costochondraal, myogeen; - herpes zoster. • Psychogeen/overig: - hyperventilatiesyndroom/paniekstoornis; - depressie.

Referenties
• • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Cayley W. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician. 2005;72:2012. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur heart J. 2002;23:1153.

36

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

5.

Acute dyspneu

Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (hoofdstuk 2) en zoek daarbij gericht naar de acuut levensbedreigende oorzaken: luchtwegobstructie, ademhalingsproblemen (acuut ernstig astma, COPD-exacerbatie, longoedeem, spanningspneumothorax), circulatieproblemen (hypovolemie, longembolie, linkerventrikelfalen, harttamponade, aritmie). • Airway: controleer vrije ademweg, cave: obstructie/corpus alienum, evt. heimlichmanoeuvre, en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. Ook bij astma/COPD ‘hypoxie is dodelijk, hypercapnie niet’. Later titreren o.g.v. bloedgasanalyse en perifere saturatiemeting. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen en longoedeem. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG. • Verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse. • Start behandeling: denk aan nitraten, bronchodilatoren, diuretica, drainage van spanningspneumothorax, LMWH.

Reassessment
• Controleer stabiliteit, opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is. • Titreer zuurstoftoediening o.g.v. perifere saturatie (> 90%) en bloedgassen (i.v.m. risico op hypercapnie).

Secondary assessment
• Anamnese: - astma/COPD: allergie, atopie, frequentie, roken, sputum, infectie, medicatie; - longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells-score?; - cardiaal: infarct, orthopneu, nycturie, palpitaties, pijn op de borst. • Volledig lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op ademfrequentie, cyanose, CVD, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura- en pericardwrijven, perifere pulsaties en zo nodig bloeddruk. • Maak een differentiaaldiagnose (zie volgende pagina).

Acute dyspneu

37

• Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, troponine, INR, D-dimeer, NT-pro-BNP). • Maak ECG, verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse (indien niet al eerder gebeurd). • Evt. drainage van pneumothorax of van pleuravocht met aanvullend onderzoek van pleuravocht (cytologie, kweek, grampreparaat, LDH, pH, totaaleiwit, glucose, differentiatie).

Definitieve zorg
Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).

Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Pulmonaal: - pneumonie; - ARDS; - pleuravocht; - corpus alienum; - luchtweg: laryngeaal, anafylaxie. • Cardiovasculair: - angina pectoris; - tachyaritmie. • Metabool: - Kussmaul-ademhaling bij metabole acidose; - anemie. • Psychogeen: - primaire hyperventilatie. • Cerebraal: - hersenstambloeding.

Referenties
• • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Januzzi JL, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol. 2008;101(3):S29-38.

38

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

6.

Bewustzijnsdaling en coma

Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 liter O2 via non-rebreathingmasker. Cave: evt. nekletsel, zeker indien comateus gevonden op rare plek (onder aan trap etc.). Bij EMV-score < 8 en/of afwezige braakreflex is luchtweg potentieel bedreigd, overweeg dan intubatie. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen, longoedeem, spanningspneumothorax. Bij coma vaak lage ademfrequentie (< 10 bpm). Overweeg (i.o.m. intensivist/anesthesist) naloxon (2 mg i.v.) bij ernstige bradypneu (< 8/min) met verdenking opioïdoverdosering (bekend gebruik, miosis) en noodzaak tot intubatie. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Neem bloed af inclusief arteriële bloedgas, glucose en toxicologieonderzoek. Bij shock en coma start snelle i.v.-vulling en overweeg intubatie. • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal (zie tabel 6.1). Zoek en behandel acuut levensbedreigende aandoeningen: hypoglykemie, status epilepticus, CVA/subarachnoïdale bloeding, intoxicaties (opioïden), infectie (meningitis/encefalitis). Glucose bij hypoglykemie, antidota zoals naloxon (0,4 mg i.v. zo nodig elke 3 min herhalen tot 2 mg) bij opioiden, antibiotica (bv. ceftriaxon 2000 mg i.v. met evt. amoxicilline 2000 mg i.v.) volgens SWAB-richtlijn of lokaal protocol inclusief steroïden (dexamethason 4 dd 10 mg i.v.) bij meningitis, anti-epileptica bij status epilepticus (zie hoofdstuk 2 onder disability of hoofdstuk 22.8). Cave: pupillen, neurologische uitval, insulten/trekkingen, nekstijf heid (m.u.v. trauma). • Controleer bij familie en verpleging of patiënt een behandelingsbeperking heeft.

Reassessment
• Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie.

bewustZIjnsdAlIng en comA

39

plaats en persoon 4 conversatie mogelijk. 40 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . beoordelen hersenstamfuncties (pupilresponsen. doch verward 3 spreekt. maar geen conversatie mogelijk 2 kreunt alleen 1 t geen verbale uitingen geïntubeerde patiënt Secondary assessment • Uitgebreide hetero-anamnese en informatie verkrijgen.1 emv-score E = Eye opening 4 opent ogen spontaan 3 opent ogen op aanspreken 2 opent ogen op pijnprikkel 1 opent ogen niet M = best Motor response 6 voert eenvoudige opdracht uit 5 lokaliseert een pijnprikkel 4 normale flexie op pijnprikkel 3 abnormaal buigen op pijnprikkel 2 extensie op pijnprikkel 1 geen reactie op pijnprikkel V = best Verbal response 5 georiënteerd in tijd.v. indien < 8 elke 15 min herhalen) i. evt. reflexen.m. focale neurologische uitval (spontane motorische repons en op pijn. oogbewegingen. • Lichamelijk onderzoek met schatten niveau van bewustzijnsdaling (EMVscore. cornea reflex.tabel 6. intubatie-indicatie. tonus). ademhalingspatroon). fundi.

• Psychiatrisch Referenties • • • Advanced life support group. the practical approach. anticonvulsiva etc.lever. intracerebraal). opiaten. antagonist bij intoxicaties (naloxon 0.v. .v.v.afwijkingen in elektrolyten: Na.drugs: alcohol.v.intracraniële bloeding (subarachnoïdaal.massa-effect: tumor. werkdiagnose: glucose (50% 50 ml i. Stevens R. bij alcoholverslaving. elektrolyten incl.5 mg i. • Indien na secondary assessment geen duidelijke diagnose. 2006.wernicke-encefalopathie. .medicatie overdosis: benzodiazepinen. . epi-/subduraal. Acute medical emergencies. addisoncrisis. et al. . evt. .hypoxie.4 mg i. waarna glucose 40% 1 ml/kg i.exposure: CO.hypertensieve encefalopathie. creatinine. Approach to the comatose patient.trauma. cocaïne. TSH. cortisol.hypothermie. . opiaten. thiamine 500 mg i.• Zet behandeling in voor evt.ischemisch. Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Primair cerebraal: . .) bij hypoglykemie.. CBO.endocrien: hypoglykemie.34:31-41. bij benzodiazepinen (cave: risico op insulten). 2007. ammoniak. Ca. abces. . Textbook 2001. consulteer neuroloog voor CT hersenen en LP. methanol. flumazenil 0. hydrocefalus. GHB.status epilepticus/post-ictaal. hypothyreoïdie. Ca.v. • Verricht verdere analyse gericht op onderstaande differentiaaldiagnose. stolling. Crit Care Med. evt. Concept multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. bewustZIjnsdAlIng en comA 41 . . bij opiaten.of nierfalen. neuroleptica. leverenzymen. • Metabool: . . . . . hypercapnie.

.

voedsel. alle tracti screenen. vervoerspijn) van pijn.7. Let specifiek op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. intoxicaties. miltruptuur).a. diabetische ketoacidose. longoedeem en spanningspneumothorax. Let vooral op tekenen van shock. Verricht ECG. plaats. cardiovasculair risicoprofiel. infectierisico.-toegang creëren. Neem bloed af inclusief kruisserum en bloedgas. abdominale sepsis (bv. Bij vitale indicatie stolling courigeren en antistolling couperen. Geef i. darmperforatie). Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema.v.-toegang. zowel septisch als hypovolemisch.v. defecatie. trauma. Vraag bij acute buikpijn en shock snel de chirurg in consult en laat een spoedecho maken ter uitsluiting van geruptureerd AAA. • Afwijkingen in airway en breathing kunnen ontstaan door metabole acidose. karakter.4.v. acuut myocardinfarct. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. ontstaan. Acute buikpijn Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). dan dubbele i. druk vanuit de buik op het diafragma. en voorgeschiedenis gericht op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose).-vulling. zwangerschap. lekkend aneurysma aorta abdominalis. of beginnende shock. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie. pneumonie/myocardinfarct met pijn in bovenbuik en beperking thoraxwandbewegingen. Zie § 10. Bestel ongekruist bloed bij lekkend aneurysma of gastro-intestinale bloeding met shock. acute pancreatitis. • Circulation: beoordeel de circulatie en zorg voor i. ectopische zwangerschap. duur. beïnvloedende factoren (houding. • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. • Wees beducht op shock. lekkend Acute buIkpIjn 43 . medicatie. Secondary assessment • Anamnese: o.

urineonderzoek. inflammatoir darmlijden. abdominale sepsis (bv. . . 44 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .cholecystitis. tenzij klinische verdenking op perforatie of extra-abdominale oorzaak. milt: . cholangitis. acuut myocardinfarct. diabetische ketoacidose. bewegingsdrang. . ECG. . ectopische zwangerschap. miltruptuur). loslaatpijn.darmobstructie en/of perforatie. Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Gastro-intestinaal: . CT-scan van het abdomen heeft in de meeste gevallen de voorkeur indien aanvullende diagnostiek gewenst is. koorts.hepatitis.ulcus pepticum. Lichamelijk onderzoek. darmperforatie). Breng bij heftig braken een maagsonde in. Cave: er is geen belemmering voor het geven van adequate pijnstilling: dit heeft geen invloed op de uiteindelijke behandeling en prognose van patiënten met acute buikpijn.gastro-enteritis. leverenzymen. galwegen. Routinematig verrichten van buikoverzichtsfoto en thoraxfoto heeft een beperkte diagnostische waarde. psoaspijn. . Echografie is vooral zinvol bij verdenking op galsteenlijden en ectopische zwangerschap. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose). zwangerschapstest.diverticulitis. leverabces.pancreatitis. Zet aanvullende diagnostiek en behandeling in. lever. genitalia en recto(vaginaal) toucher. gebruik evt. troponine. buikonderzoek inclusief liezen/breukpoorten. Denk bij laboratoriumdiagnostiek aan arteriële bloedgasanalyse. Vraag bij verdenking op peritoneale prikkeling consult aan bij chirurg. amylase. huidlaesies.intestinale ischemie. een VAS-score en spreek pijnstilling af. gericht op de meest waarschijnlijke diagnose. Kussmaul-ademhaling. Registreer ernst van de pijn. In overige gevallen vaak weinig conclusieve uitslag.appendicitis. acute pancreatitis. tekenen van anemie. mate van onrust/ziek zijn. . Zie hoofdstuk 2.• • • • • • • • aneurysma aorta abdominalis. . • Pancreas.

of uretersteen.addisoncrisis.retroperitoneale bloeding. Acute medical emergencies. Gynaecologisch: .miltbloeding/-infarct.herpes zoster.148(50):2474-80.spontane bacteriële peritonitis. Textbook 2001.pneumonie.• • • • • • • . Supradiafragmatisch: . . pericarditis. . .pyelonefritis. the practical approach. . 2004. et al. rectushematoom. . Referenties • • • Advanced life support group.beklemde lies. Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn. Cochrane database syst rev. Overige: . Ned Tijdschr Geneesk. Endocrien: .salpingitis.torsie/cyste van ovarium. Analgesia in patients with acute abdominal pain.aneurysma aorta.of femoraalbreuk.diabetische ketoacidose.myocardinfarct. Buikwand: . 2007 Jul (18).ectopische zwangerschap. . pneumothorax. Urinewegen: . . Manterola C.3:CD005660. Mahler CW.sikkelcelcrisis.nier. Retroperitoneaal: . . et al.m. Acute buIkpIjn 45 . .

.

tumor). vegetatie. ECG. • ECG (ten tijde van pijn): repolarisatiestoornissen. • Lichamelijk onderzoek: vegetatieve verschijnselen. langer dan 15 min durend. iatrogeen).8.coronair trauma (scherp of stomp thoraxtrauma). volgens ECG-criteria. Bij transmurale ischemie bestaat veelal ST-elevatie en bij non-STEMI is de ischemie meestal niet transmuraal (subendocardiale ischemie of infarcering). evt. vrouwen. Bij beide is het troponine verhoogd. .en biochemische kenmerken. Oorzaken Artheriosclerose met plaqueruptuur of coronaire dissectie → trombusvorming en/of spasme. klepkalk. harttonen. nadat bv. lokalisatie van het infarct (anterior/inferior/posterior/lateraal) of het bestaan van een bundeltakblok. kan met medicamenteuze (voor)behandeling worden gestart. veranderd (‘dynamisch’) ECG ten opzichte van eerder ECG (polikliniek. Het vaststellen van de diagnose (bv.coronaire dissectie (spontaan. een ECG is gefaxt. met vegetatieve verschijnselen. Cave: atypische presentatie bij diabetes mellitus. zo mogelijk automatisch middels een algoritme) vindt steeds meer plaats voordat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen (ambulance). bloeddruk. karakter en uitstraling. Op basis van het ECG wordt ACS in (non)-STEMI en instabiele angina pectoris ingedeeld. CVD. • Aneurysma dissecans aorta thoracalis ascendens.1 Cardiologie Acuut coronairsyndroom Algemeen De diagnose ACS wordt gesteld aan de hand van klinische. 8. Diagnose • Anamnese: pijn of drukkend gevoel op de borst in rust met karakteristieke lokalisatie.embolie (trombus. ambulance).coronair spasme. ventrikelseptum-. souffle (papilairspier-. vrijewandruptuur). cARdIologIe 47 . pols. . • Andere oorzaken: . . ouderen. Al dan niet in overleg.

v. Primaire percutane coronaire interventie • Voorkeursbehandeling: .bij patiënten met ernstige pompfunctiestoornis. CRP (inflammatie). Indien aanwezig EBCT (Agatstonscore) of CT-angiografie. • Streven naar korte duur tussen klachten en behandeling. .aanvullend/differentiërend: pericardvocht. rechtsbelasting. Coronaire angiografie.indien < 90 min na het eerste medische contact door een ervaren team uitgevoerd. ruptuur.g. Echocardiografie: .• • • • • Bij verdenking lokalisatie inferior/posterior/lateraal: rechts-ECG (V3R-V6R) maken.regionale wandbewegingsstoornissen. zoals astma cardiale of cardiogene shock. .aanvullend/differentiërend: Hb (anemie). myoglobine. bij (aanhoudende) ischemie (ST-Tsegmentafwijkingen). loopband). klepdisfunctie. Laboratoriumonderzoek: . troponine. Bij twijfel stresstest (ergometrie. 48 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .1 ST-elevation myocardinfarct Beleid/reperfusietherapie • Reperfusietherapie is geïndiceerd bij alle patiënten met klachten van pijn/ onaangenaam gevoel op de borst en geassocieerd met ST-segment elevatie of (nieuw) LBTB op het ECG. LDH. creatinine (nierfunctiestoornissen). • Altijd de voorkeur bij klachten < 12 uur.i. leverproeven (hypoperfusie) en (NT-pro-)BNP (hartfalen).CK. contra-indicatie trombolyse of niet geslaagde trombolyse 1 uur na infusie trombolyticum. CK-MB. ASAT. . . • Bij het vaststellen van STEMI dient eerst een besluit over de indicatie voor reperfusietherapie te worden genomen. . en te overwegen bij klachten ≥ 12 uur. - 8.Bij verdenking lokalisatie posterior: posterior-ECG (V7-V9) maken.1. D-dimeer (longembolie).

aortadissectie etc. Meest effectief bij patiënten met verlaagde LVEF: ramipril 1-2 dd 2.-infusie. van 5000 IU . • Pijnstilling: zie pijnstilling hoofdstuk 2. met een max. daarna 75 mg/dag. ischemisch CVA < 6 maanden. rosuvastatine 1 dd 10 mg. • Pre-ziekenhuisinitiatie van trombolyse. • Statine: aan alle patiënten met een myocardinfarct tenzij contra-indicatie: simvastatine 1 dd 40 mg. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen. atorvastatine 1 dd 10 mg.c. • Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg).. cARdIologIe 49 . • Bedrust. Beleid/behandeling • Opname op CCU.Trombolyse • Indien primaire PCI niet < 90 min van eerste medisch contact door een ervaren team kan worden uitgevoerd (in Nederland is dit onwaarschijnlijk).5-5 mg (cave: decompensatio cordis). • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12.). Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen.5 mg.5-25 mg p. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.v. non-rebreathing-masker) bij kortademigheid of hartfalen. • In de afwezigheid van contra-indicaties (recente bloeding. • Vaatverwijders: nitraten (bv. stappen van 0. effect controleren (arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie). • Clopidogrel: oplaaddosis 600 mg bij opname. perindopril 1 dd 2 mg. • ACE-remmer: orale toediening op de eerste dag . β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een ACS toedienen tenzij contra-indicatie. ritmebewaking aansluiten.v.5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn. • LMWH s.o. op geleide gewicht of ongefractioneerde heparine bolus 60 IU/kg i.v. indien de faciliteiten voor PCI niet aanwezig zijn. chirurgische ingreep. 2.i. hemorragische CVA.aan alle patiënten bij wie dit niet gecontra-indiceerd is. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. • O2 (15 l/min. te geven vanaf moment van opname.

medicamenteus beleid de voorkeur.1. 2.o. Bij laagrisicopatiënten heeft initieel conservatief cq. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J.5-5 mg (cave: decompensatio cordis).2 Non-ST-elevation myocardinfarct Beleid/behandeling Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg). 2 dd gedurende 5-7 dagen. gevolgd door 75 mg per dag. Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen. • • • • Referenties • • Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie en acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie. diabetes mellitus.. hemodynamische instabiliteit en aritmieën (VF. et al. http://www. zie STEMI. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction.5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. Bij hoogrisicopatiënten met non-STEMI (recidiverende ischemie. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.. On-TIME study group. • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12.c.151:1255. 2005. LMW of ongefractioneerde heparine s. abciximab) aanbevolen. veelal gecontinueerd voor 12 (abciximab) of 24 uur (tirofiban) na de procedure indien PCI wordt verricht.. te geven vanaf moment van opname. Eur Heart J. et al. stappen van 0.escardio. vroege postinfarct instabiele angina. • ACE-remmer en statine zijn geïndiceerd. Clopidogrel: bolus 600 mg p.5-25 mg p. VT)): • Toediening van GPIIb/IIIa-antagonisten (tirofiban. recidiverende pijn op de borst.org/knowledge/guidelines.. • Coronaire angiografie moet zo spoedig mogelijk worden gepland. et al. af hankelijk van de kliniek binnen 1-48 uur. Huber K. Task Force on Pre-hospital Reperfusion Therapy of the Working Group on Thrombosis of the ESC.26:2063-74.28:2525-38. Feasibility and benefit of prehospital diagnosis. triage. dynamische ST-veranderingen. Hof AW van ’t.e1-5. 2006.8. 2007. and therapy by paramedics only in patients who are candidates for primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J. • • 50 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Thygesen K.o. β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een acuut myocardinfarct toedienen tenzij contra-indicatie.v. Universal definition of myocardial infarction. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen. Vaatverwijders: nitraten (bv. maar zonder overmatige urgentie.

als de bloeddruk laag (< 90 mmHg) blijft ondanks dopamine/enoximone kan norepinephrine 0. (kunst)klepinsufficiënties.a. redistributie. • Echocardiografie: LV/RV-functie.2-1. massa. frequentie. non-rebreathing-masker) effect controleren arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie. Aanvullend onderzoek • ECG: ritme.o. bv. • Positief-inotrope middelen (op CCU): . onder ritmebewaking. 250 cc plasmavervangmiddel. verder o. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. Beleid/behandeling • Regel i. instroombelemmering. .v. pericardvocht.daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/ kg/min. worden toegevoegd. microvoltage.n. • Geen nitraten of andere vaatverwijders.start dopamine 3-5 μg/kg/min. pulsus paradoxus. te weten effect op m. collaberen vena cava inferior. CVD. RV-druk.5). • Overweeg intra-aortale ballonpomp (op CCU/IC) of LVAD (Impella LP 2. Cave: decompensatio cordis. > 10 cc/uur). erg slechte LV-functie.m. verhoog op geleide kliniek. • Indien geen belangrijke longstuwing → geef volumebelasting.en/of geleidingsstoornis Cardiomyopathie Pericarditis/tamponade Longembolie Lichamelijk onderzoek Zie shock algemeen. de cardioloog opname CCU (of IC bij respiratoire insufficiëntie). ischemie (ST-deviatie). • X-thorax: corgrootte.2 • • • • • • • • Cardiogene shock Differentaaldiagnose Ischemie/infarcering (non-STEMI/STEMI) Papillairspier-/ventrikelseptum-/vrijewandruptuur Obstructie (myxoom) Disfunctie kunstklep Ritme.8. . cARdIologIe 51 . • O2 (15 l/min.0 μg/kg/min i. corfiguur. vrije wand). verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min. diameters. ventrikelseptum. let bij auscultatie op een souffle passend bij ruptuur (papillairspier. blocks.

et al. glucose. CK. Crit Care Med. overvulling dialysepatiënt. hyperthyreoïdie. Oorzaken O. crepitaties. 2006. • Bij ruptuur. Curr Opin Crit Care.295:2511-5. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. myocardiale ischemie (infarct). verlengd expirium. troponine-T of I.. tachycardieën). et al. Laboratoriumonderzoek In ieder geval arteriële bloedgasanalyse inclusief lactaat. Hb. 3e toon. K. souffles (nieuw). Sakr Y. (NT-pro-)BNP. perifeer oedeem. 52 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . koude acra). AV-fistel) syndromen etc. transpirerende. ureum. JAMA. CK-MB. aanwijzingen hypoperfusie (soporeus. 2006. et al. transaminases. Lichamelijk onderzoek Bleke. (maligne) hypertensie. (acuut) kleplijden (endocarditis. Update on the management of cardiogenic shock. Mann HJ.34:589-97.• Bij ischemie/infarcering overweeg onmiddellijke PCI en indien niet mogelijk trombolyse (zie hierboven). pre-existent systolische en diastolische disfunctie. normaal of laag zijn. INR indien OAC. Pulmones: zacht ademgeruis. Referenties • Hochman JS. Cor: regulair/irregulair. ernstige aortastenose). urineonderzoek.12:431-6. creatinine. 2006.a. hoge output (B1-deficiëntie. orthopnoïsche/tachypnoïsche patiënt. evt. SHOCK Investigators. Verhoogde CVD. Pols: regulair/irregulair/deficit. Na. Bloeddruk kan hoog. Ascites. ritmestoornissen (bradycardieën.3 Acuut hartfalen Differentiaaldiagnose Acute dyspneu zie hoofdstuk 3. • • 8. CRP. luidheid tonen. Cave: bij zeer acute linksdecompensatie soms geen pulmonale afwijkingen. obstructie of tamponade: overweeg onmiddellijke (chirurgische) interventie.

8. • Pulse oximetrie: O2-saturatie. ischemie (ST-deviatie). . pericardvocht. redistributie. corfiguur. bv. Beleid/behandeling • O2 (15 l/min).Aanvullend onderzoek • X-thorax (indien mogelijk staand (2 richtingen). volgens Boussignac of NIPPV. nesiritide) vaatverwijders en/of inotropie (dobutamine. • Echocardiografie: LV/RV-functie.vaatverwijders klinische evaluatie figuur sbp > 100 mmhg sbp 85-100 mmhg sbp < 85 mmhg vaatverwijders (ntg. Ace-remmer cARdIologIe 53 .n.3). pdeI of levosimendan) vulling? Inotropie en/of dopamine > 5 μg/k/min en/of norepinefrine Geen effect: inotropica Goede reactie: orale therapie furosemide. zo nodig bedfoto): corgrootte. Beleid Behandeling van acuut hartfalen met systolische disfunctie hangt m.3 behandelingsschema hartfalen Zuurstof/cpAp furosemide +/. nitroprusside. • ECG: ritme. pleuravocht. (kunst)klepinsufficiënties.neusbril of non-rebreathing-masker. collaberen vena cava inferior. diameters. af van de SBP (zie figuur 8.CPAP. frequentie. cave: betrouwbaarheid in cardiogene shock. RV-druk. Effect controleren (arterieel bloedgasanalyse/pulse oximetrie): . blocks.

. zo nodig herhalen (urineproductie controleren met verblijfskatheter).03 μg/kg/min). en is te overwegen bij SBP > 85 mmHg. worden gegeven. ook als patiënt lage bloeddruk heeft. Dit kan in principe bij SBP > 100 mmHg. kan ook nog morfine 2-5 mg i. .. gecombineerd met dobutamine. • Behandeling gericht op oorzaak: ritmestoornissen.5).milrinone (phosphodiësterase-III-remmer) bolus 25-75 μg/kg in 10-20 min en 0.v. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. additief effect).BiPAP-beademing/intubatie op IC.n. (bij shock). (evt.2 μg/kg/min.05-0. • Vaatverwijders.v. • Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect eerste behandeling: . 250 mg thiamine bij verdenking B1-deficiëntie.bij combinatie van hartfalen en boezemfibrilleren: digoxine opladen (zie § 7.dobutamine 2-20 μg/kg/min i.v.evt. > 10 cc/uur). .nitroprusside 0.v.evt.. Bij geen effect hogere dosis geven (met name te verwachten bij patiënten met gestoorde nierfunctie).v. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. . evt.3-5 μg/kg/min i. de SBP te laag is (< 85-90 mmHg) (zie ook hoofdstuk 2): . overleg met nefroloog bij overvulde dialysepatiënt etc.v. te weten effect op m. . .v. ophogen op geleide van kliniek: .v.75 μg/kg/min i.n.. • Positief-inotrope middelen (op CCU) als diuretica en vaatverwijders onvoldoende resultaat geven c.dopamine 3 μg/kg/min i. Furosemidedoses > 120 mg moeten langzaam worden gegeven. primaire PCI bij infarct.2-1. 250 mg in 15 min. .0 μg/kg/min i. bij voorkeur via centrale lijn.v. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben levosimendan bolus 12-24 μg/kg in 10-20 min + 0.q. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben nesiritide (bolus 2 μg/kg en 0. • Diuretica: furosemide 80-120 mg i. amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i.• Rechtop in bed.gestart kan worden met nitraat sublinguaal elke 5 min in afwachting van i.norepinephrine 0.-behandeling. > 10 cc/uur). bv. ophogen op geleide kliniek.015-0. • Bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen.375-0. ophogen op geleide kliniek. kan furosemide via een pomp worden toegediend 250 mg per 6 à 12 uur. . te weten effect op m.(Boussignac) CPAP of NIPPV-beademing starten/continueren op CCU. .v.isosorbidedinitraat 1-10 mg/uur i. 54 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .

Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. JAMA. Indien de beoordeling van het ECG geen zekere diagnose oplevert: overleg met arts-assistent cardiologie of cardioloog.4 Hartritmestoornissen Algemeen Documenteren van een ritmestoornis is een zeer belangrijke stap voor diagnostiek en behandeling. 2004.41:997-1003.10:S116. amiodaron. medicatie. 2003. http://www. Publication Committee for the VMAC Investigators.287:1531-40. for the ADHERE Scientific Advisory Committee. et al. Proberen eerst een diagnose te stellen. en smal complex (QRS < 120 ms) dan wel breed complex (QRS ≥ 120 ms) tachycardieën. J Card Fail. Impact of intravenous diuretics on the outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure: insights from the ADHERE Registry. calciumantagonisten). Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. Felker GM.org/knowledge/guidelines. Behalve bij VF altijd synchroon met het QRS-complex cardioverteren. Tot tachycardieën worden gerekend frequenties ≥ 100 bpm en tot de bradycardieën frequenties ≤ 50 bpm (af hankelijk van leeftijd.escardio. et al. et al. for the OPTIME-CHF Investigators. Het eerste onderscheid is tussen het bestaan van een tachycardie en een bradycardie. 2005. mate van training etc.). dat maakt (gericht) behandelen makkelijker. elektrolytstoornissen en schildklierdisfunctie (bepaal TSH). bifasisch 50-200 joules. Tachycardieën worden vervolgens onderverdeeld in regulaire en irregulaire tachycardieën. Onmiddellijke (elektrische) cardioversie onder anesthesie is de voorkeursbehandeling voor iedere tachycardie gepaard gaande met hemodynamische instabiliteit. Zorg altijd voor ritmebewaking en goedlopend infuus. Nieminen MS.26:384-416. Eur Heart J.. • • • • 8. 2002. dus indien mogelijk als eerste daad een 12-kanaals ECGregistratie (meerdere A4’s achter elkaar) maken van de ritmestoornis (tenzij hemodynamisch ernstig instabiel). Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the ESC. flecaïnide.Referenties • Emerman CL. Denk aan bijwerkingen van medicamenten (digoxine. cARdIologIe 55 .. J Am Coll Cardiol. β-blokkers.

). Beleid/behandeling Gericht op oorzaak (bv.anterior-posterior. ondervulling etc. pheochromocytoma. Sinustachycardie Is geen op zichzelf staande ritmestoornis. 56 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4. pompfalen. .anterolateraal (ventrikel apex en rechts infraclaviculair). maar altijd secundair.1 Smal complex tachycardie Algemeen De eerste stap is het differentiëren naar diverse typen smal complex tachycardieën (zie figuur 8. • Een regulaire breed complex tachycardie bij een man > 50 jaar en zeker indien bekend met coronairlijden is een ventrikeltachycardie tot het tegendeel is bewezen. • Een irregulaire breed complex tachycardie met hoge kamerfrequentie bij een persoon < 40 jaar is boezemfibrilleren met pre-excitatie (Wolff-ParkinsonWhite) en moet niet met AV-knoop vertragende medicatie worden behandeld.v.of atriale tachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie: vagale manoeuvres: sinus-carotismassage (zowel rechts als links maar niet als souffle over carotiden hoorbaar is).1. 8. koorts of transfusie bij ernstige anemie.1). pijn.1 Tachycardie 8.4. Boezem.m. Enkele uitspraken die in nood houvast kunnen bieden (maar niet altijd waar hoeven te zijn): • Een regulaire smal complex tachycardie van 150 bpm is een boezemflutter tot het tegendeel is bewezen. persen. zo nodig paracetamol i. koorts. Uitsluiten oorzaken als hyperthyreoïdie.Elektrische cardioversie heeft de grootste kans van slagen indien: • Voldoende druk op paddels. Behoeft niet altijd (directe) behandeling.1. fysieke deconditionering.4. • Paddels juist gepositioneerd: .

Een atriale tachcardie cARdIologIe 57 . Voor toedienen van deze medicatie patiënt informeren over mogelijke bijwerkingen. • Aan ECG-apparaat calciumantagonist: verapamil 2. Een AT zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd.5-10 mg i. algemeen: bv. 6-24 mg (ook als diagnosticum).v.4.v. in 2. adenosine als snelle bolus i. kortdurende warmtesensatie en benauwdheid bij adenosine.1.figuur 8. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden. diagnostisch). β-blokker: metoprololol 2. in 5 min.v.5-5 mg i. waarmee de diagnose wordt ondersteund.1 diagnostisch schema smal qrs-complex tachycardie smal QRs complex tachycardie (QRs-duur < 120 msec) Regulaire tachycardie? ja nee p-toppen zichtbaar? nee • boezemfibrilleren • Atriale tachycardie/flutter • multifocale atriale tachycardie Atriale frequentie groter dan ventriculaire? ja • Atriale flutter • Atriale tachycardie nee beoordeel Rp-interval kort (Rp < pR) lang (Rp > pR) Rp < 70 msec Rp > 70 msec • Atriale tachycardie • pjRt • Atypische AvnRt AvnRt • AvRt • AvnRt • Atriale tachycardie hoesten (ook evt.5-5 min (indien bloeddruk niet te laag). gerelateerd aan hypotensie of specifiek: bv.

). Beleid/behandeling • Vaak ontstaat AF t. een recent (≤ 3 maanden) echocardiogram gebruiken.. max. In eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv. links decompensatie. acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH. flecaïnide 2 mg/kg i. • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. Bij behandeling van de onderliggende oorzaak kan AF verdwijnen (hoe ouder de patiënt.g.v. metoprolol 2.v. bij AF > (24-)48 uur bestaand). coronairlijden.v. . 150 mg in 10 min). cardioloog op CCU: . hoe groter de kans dat AF secundair is). waarmee de diagnose wordt ondersteund. Bij direct recidief amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. bij onderliggende oorzaak resp.Chemisch met klasse-1C-antiaritmicum is eerste keuze (bv.). bij voorkeur via centrale lijn. in 10 min worden overwogen. Start coumarinederivaten bv. hyperthyreoïdie).v. NB: voordat een klasse-1C-antiaritmicum wordt toegediend. evt.Elektrisch. een onderliggende aandoening (hypertensie. bekende duur. Bij voorkeur eerst een echocardiogram maken. of digitalis m. Atriumfibrilleren Algemeen Frequentiecontrole (rate control) is naast ritmecontrole een bewezen behandelstrategie bij patiënten ≥ 65 jaar. • Alleen direct behandelen bij symptomen.o.. bij contraïndicatie klasse-1C-antiaritmicum. calciumantagonist (bv.v. NB: amiodaron i. • Indien hypotensie. hartkleplijden. bij hypotensie dan wel decompensatie. Frequentieregulatie met β-blokker (bv. • AF < 24 uur (24-48 uur is grijs gebied) converteren (i. maar bij patiënten < 65 jaar niet als eerste behandelstrategie inzetten. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden. onvoldoende effect of onduidelijkheid over diagnose/ECG-interpretatie eerst overleg/consult cardioloog. hartfalen.5-10 mg i.v. anders eerst diagnostiek inzetten en frequentiecontrole. moet men overtuigd zijn van een goede linkerkamerfunctie van patiënt.v.n. volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (dan β-blokker).zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd. als onderhoudsdosering altijd via een cen- 58 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .m. verapamil 5-15 mg i. Zo nodig elektrische cardioversie op CCU.

Start coumarinederivaten bv.). Frequentieregulatie met β-blokker (bv.v. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2.Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk. bekende duur.v.v.v. de vena cubiti.01 mg/kg in 10 min indien < 60 kg.v.5 mg/kg i. echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik. sotalol (Sotacor®) 1.5 bij coumarinederivaatgebruik. verapamil 5-15 mg i.-toediening evt.traalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. Wolff-Parkinson-White. ibutilide (Corvert®) 1 mg i. cardioloog. verapamil en β-blokkers) gecontra-indiceerd. Atriumflutter Beleid/behandeling • Direct behandelen bij symptomen.m. . acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH.v. calciumantagonist (bv. amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. β-blokker. in 15 min. Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht.Elektrisch: in eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv. .c. In dat geval zijn AV-knoop geleidingsvertragende medicamenten (digoxine. Cave: • Bij AF tijdens gebruik van β-blokker bij voorkeur geen calciumantagonist geven i. 2 mg/kg i. Bolus i. cARdIologIe 59 . in 10 min.). Behandeling i. risico van hartfalen en asystolie (totaal AV-blok). bij AF > (24-)48 uur bestaand). Tevoren s. • Voor cardioversie van AF > 48 uur: . volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (cave: β-blokker). • Afl < 48 uur converteren: . • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. via een grote arm vene bv.o.v. Indien goede hemodynamiek flecainide (Tambocor®) i.m. Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht. bij onderliggende oorzaak resp.v. • Indien geringe symptomatologie diagnostiek inzetten en rate control met bv. in 10 min worden overwogen.Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH. Indien matige/slechte hemodynamische toestand elektrische cardioversie. in 10 min indien ≥ 60 kg en 0. • Bij AF met volgfrequentie > 200 bpm en verbrede QRS-complexen bestaat waarschijnlijk een accessoire bundel.v.v.5-10 mg i. metoprolol 2.Chemisch: klasse-3-antiaritmicum.

elektrische cardioversie. • Klasse-1C. . flushing). Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht.5 bij coumarinederivaatgebruik. 60 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 18.v. Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht. Bolus i. in 5 min. een zogenoemde accessoirebundel en de AV-knoop.β-blokker: metoprolol 2. 1 min) ook evt.). Omdat de AV-knoop onderdeel van het re-entrycircuit is. Tevoren s.Cave: amiodaron i.calciumantagonist: verapamil 2. • Indien niet werkzaam: .v. thoracale druk.v. Beleid/behandeling • Zie behandeling bij AVNRT. • Adenosine i. 12.toediening evt. In > 80% van de gevallen is sprake van anterograde geleiding over de AV-knoop en retrograde geleiding over de accessoirebundel.5-10 mg i. in 2. kan zowel AV-knoop geleidings vertragende medicatie als klasse-1.Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH.v. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2. Instrueer patiënt omtrent de vrijwel altijd optredende bijwerkingen (dyspneu/benauwd gevoel.(flecaïnide 2 mg/kg i.5 mg i.v. 6. Atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie vagale manoeuvres (zie boven). de vena cubiti.Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk.c. .of klasse-3-antiaritmica worden gebruikt. 24 mg telkens als snelle bolus (wacht telkens ca. als onderhoudsdosering altijd via een centraalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. als diagnosticum. Atrioventriculaire re-entrytachycardie Algemeen Bij AVRT vindt geleiding plaats over een extra AV-verbinding. in 10 min) of -3-antiaritmicum.evt.v. • Voor cardioversie van Afl > 48 uur dat goed wordt verdragen: . via een grote arm vene bv.5-5 min (bolusjes van 2.v.5-10 mg i. echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik. .

.I. • Kenmerken bij lichamelijk onderzoek die voor VT pleiten: .g. cave: anterograde geleiding over bypasstract. q of Q in V6.cannon-A-waves in vena jugularis bij AV-dissociatie. .Naar links gedraaide elektrische hartas in frontale vlak (> -30 tot -180°).veelal regelmatige pols. . cARdIologIe 61 . bij een doorgemaakt myocardinfarct zelfs 98%.8.wisselende SBP indien AV-dissociatie.QRS > 140 ms en > 160 ms bij LBTB (zonder antiaritmische medicatie). AF.AV-dissociatie. LBTB-configuratie: RS-patroon in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme). • ECG-kenmerken die voor VT pleiten (cave: bij het beoordelen van een ECG op het bestaan van VT is een oud ECG zeer wenselijk): . Bij afwezigheid van structurele hartziekte is de positief voorspellende waarde 30%.4.g.Fusion beats (fusie van een normaal voortgeleid complex met een VT-complex) of capture beats (een volledig door het normale geleidingssysteem voortgeleid complex).2 Breed complex tachycardie Algemeen Een breed complex tachycardie kan de volgende oorzaken hebben: • supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok (of aberrantie). . RBTB-configuratie: r of qr in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme) of Q in V6. maar ook AT. .Negatieve of positieve concordantie.1. .Afwezigheid van RS-patroon in alle precordiale afleidingen.wisselende luidheid eerste toon bij AV-dissociatie. • VT. • Indien structurele hartziekte in de voorgeschiedenis aanwezig is dan is de positief voorspellende waarde voor VT 95%. . . .Begin R tot diepste punt S ≥ 100 ms in één van precordiale afleidingen (zonder antiaritmische medicatie). ventriculaire frequentie hoger dan boezemactiviteit.I. Om te kunnen differentiëren kan van de volgende kenmerken van VT en van figuur 8.v.2 gebruik worden gemaakt.v. Afl) met AV-geleiding over een accessoirebundel. volledig negatieve of positieve complexen in V1 tot V6. . .4.1. • supraventriculaire tachycardie (antidrome cirkeltachycardie.

2 diagnostisch schema breed qrs. Rs of Rr 1 in v1 • hartas +90 tot -90° vt lbtb-patroon: • R in v1 > 30 msec • R tot nadir s in v1 > 60 msec • qR of qs in v6 vt svt 62 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4.1.complex tachycardie breed QRs-complextachycardie (QRs-duur > 120 msec) Regelmatig of onregelmatig? Regelmatig vagale manoeuvre of adenosine QRs-complex als bij sinusritme? Zo ja. waarschijnlijk vt 1 op 1 Av-relatie? boezemfibrilleren Atriale flutter/atriale tachycardie met variabele geleiding en: • bundeltakblok • anterograde geleiding via accessoire bundel ja of onbekend nee v sneller dan A A sneller dan v QRs-morfologie precordiaal vt Atriale tachycardie/ atriale flutter typisch Rbtb of lbtb precordiaal: • concordant • geen R/s-patroon • begin R tot nadir > 100 msec vt Rbtb-patroon: • qR.figuur 8. overweeg: • svt en aberrantie • antidrome AvRt onregelmatig eerder infarct of hartziekte? Zo ja.

Cave: eerst 12-kanaals ECG. bij VFl bij voorkeur synchrone (asynchroon kan leiden tot VF) defibrillatie met 100 joules (na zo nodig i. • Bij onzekerheid over diagnose bij breed complex tachycardie behandelen als VT.4.v. 1000 mg i.v. • Ter preventie recidief: bedrust.2 Bradycardie Sinusbradycardie (< 50 bpm) Algemeen • Het is belangrijk medicamenteuze oorzaken uit te sluiten.-sedatie).v. dopamine of (tijdelijke) pacemaker. • Bij hemodynamische instabiliteit elektrische cardioversie. deze dienen te worden gestaakt. • Verder kan het een uiting zijn van onderliggend lijden: vagusstimulatie. hypothermie. bepaalde infecties (kapseldragende bacterien zoals Salmonella Typhi). Beleid/behandeling • Alleen bij hemodynamische problemen: atropine 1-2 mg i. onderwandinfarct. ernstige verbloeding (gebarsten aneurysma). • Procaïnamide (Pronestyl®) 10 mg/kg i.v. (tijdens ECGregistratie).Ventriculaire tachycardie Beleid/behandeling • Bij verdenking snel overleg/consult cardioloog. in 20 min. gevolgd door onderhoudsdosering van 1200-2000 mg/24 uur i. Ventrikelflutter/ventrikelfibrilleren Beleid/behandeling • Reanimatie (zie hoofdstuk 1). • Indien onvoldoende effect overleg met cardioloog behandeling met bv.n. erfelijk bepaalde hartritmestoornissen. hypothyreoïdie.v. isoprenaline. negatief chronotrope medicatie (cave: oogdruppels). cARdIologIe 63 .. m. in 10 min (bij sterke toename QRS-duur tijdens infusie toediening staken). sick-sinussyndroom. • Bij VF asynchrone defibrillatie met eerste keer 200 joules. Altijd overleg met cardioloog over verdere behandeling. 8. • Amiodaron (Cordarone®) bolus 300 mg i. max. zo nodig sedatie.v.

28:589-600. 1993. • Bij lichaamsgewicht < 60 kg oplaaddosisvermindering tot 1-1.03 μg/ kg/min i.Totaal atrioventriculair blok Beleid/behandeling • Atropine. et al. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram.v. et al. Wide QRS tachycardia.25 mg i. 2003. Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. inspuiten.48:e247-346.21:85-9. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.25 mg overwegen. 0. Circulation. N Engl J Med. zie sinusbradycardie. 1991. Wellens HJ.25 mg p.108:1871-1909.v. iedere 6 uur tot 1. 2006. Circulation.v.5 mg oplaaddosis is bereikt of 0. • • • 8. Manning WJ. 2006.104:2118-50. N Engl J Med. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 1995. The evaluation and management of bradycardia. 64 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1993. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Zipes DP. et al.v. J Am Coll Cardiol.5 Digitalisschema (snel) Oplaaddosis (voor alle patiënten hetzelfde) • 0.342:703-9.332:162-73. et al. Ganz L.5 mg digoxine i. et al. pacemaker). J Am Coll Cardiol. The ECG in emergency decision making.328:750-755. Referenties • • • • • • • Blomström-Lundquist C. Mangrum JM. Philidelphia: WB Saunders. et al. 2nd Ed. gevolgd door 0. 2001.5 mg oplaaddosis is bereikt.v. Vereckei A.5 mg digoxine in 5 min i. 2000. et al. et al. Fuster V. N Engl J Med. tot 1.83:1649-59. op geleide van de ventrikelfrequentie en evt. • Overleg met cardioloog verdere behandeling (isoprenaline i.01-0. Supraventricular tachycardia.o. et al. gevolgd door iedere 4 uur 0. et al. Kalbfleisch SJ. Eur Heart J. 2007. Brugada P. Circulation.

dosering aanpassen bij lichaamsgewicht < 70 kg (minus 0. fenytoïne. β -blokkers. 2000. Cave: • Factoren die gevoeligheid voor of spiegels van digoxine kunnen verhogen: nierfunctiestoornis. neomycine. antacida. ABC of heart failure.625 mg). verapamil. kamertachycardieën. gestoorde nierfunctie (klaring berekenen. et al. 1989. Management: digoxin and other inotropes. . acute hypoxemie. • Geneesmiddelen die de digoxinespiegel verlagen: colestyramine. de dosering bij (pre)terminale nierinsufficiëntie is 0.Onderhoudsdosering 0. • Digoxine is gecontra-indiceerd bij: 2e-graads AV.of trifasiculair blok. door afwijkend ECG en/of ritmestoornis): . ongecorrigeerde hypokaliemie.25 mg per dag. Referenties • • Digoxin: new answers.corrigeer elektrolyten indien afwijkend (K.320:495-8. amiodaron.334:79. BMJ. sulfasalazine. ernstige leverfunctiestoornis. • Bij vermoeden digoxine-intoxicatie (bv. Mg). Lancet. wolff-parkinson-whitesyndroom. cARdIologIe 65 . Gibbs CR.voorkom prikkels (bedrust). new questions. leeftijd > 70 jaar (minus 0. elektrolytafwijkingen (hypokaliëmie. bepaalde medicamenten als kinidine. hypomagnesiëmie).625). hypothyreoïdie. .0625 mg per dag).direct stoppen van digoxine.

.

een uur noodzakelijk is met i.9. eclampsie. TTP-HUS). die wordt gecompliceerd door acute en/of progressieve tekenen van hypertensieve orgaanschade (hersenen. in principe geen retinale afwijkingen).-middelen. Hypertensieve encefalopathie Ernstige hypertensie gepaard gaande met suf heid.1 Vasculaire geneeskunde Hypertensieve crisis Algemeen Hypertensieve crisis Ernstige verhoging van de bloeddruk. grote bloedvaten of ogen). 9. Microangiopathische hemolyse Coombs-negatieve hemolyse in het kader van maligne hypertensie gepaard gaande met fragmentocyten en een verhoogd LDH (dd TTP-HUS: meestal veel fragmentocyten. acute links decompensatio cordis) waarbij bloeddrukdaling binnen enkele minuten tot max. delier zonder andere oorzaak (CVA. vAsculAIRe geneeskunde 67 . graad-III/IV-fundus) waarbij de bloeddruk over meerdere (1-3) uren met orale middelen dient te worden verlaagd. Voor beide gevallen geldt dat een te snelle daling van de bloeddruk (> 25% per dag) in meeste gevallen dient te worden vermeden.v. De hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in hypertensief spoedgeval (emergency) (bv. Doorslaggevend voor de snelheid van handelen die nodig is bij een hypertensieve crisis. hart. subarachnoïdale bloeding. convulsies. meestal SBP ≥ 220 mmHg en/of DBP 120 à 130 mmHg (stijging ten opzichte van uitgangswaarde soms belangrijker dan absolute waarde). is niet het bloeddrukniveau zelf maar het al of niet aanwezig zijn van acute en/of progressieve tekenen van orgaanschade. nieren. Maligne hypertensie Ernstige verhoging van de bloeddruk (meestal > 120 mmHg diastolisch) met bilateraal bloedingen en/of exsudaten (graad III) met of zonder papiloedeem (graad IV). aortadissectie. renale crisis bij sclerodermie. hypertensieve encefalopathie. en in hypertensieve urgentie (urgency) (alle overige condities van orgaanschade als microangiopathie.

crepiteren en oedeem. pijn tussen de schouderbladen). evt. suf heid. cerebrale complicaties (convulsies. trombocyten. dropgebruik. LVH. Aanvullend onderzoek • • • • Urine: sediment.Anamnese Gericht op symptomen passend bij de hypertensie zelf (hoofdpijn. cocaïne/amfetaminen. haptoglobine. toxicologisch onderzoek. infarct. K. Fundoscopie is van belang voor het onderscheid tussen ernstige hypertensie en hypertensieve urgentie. cardioloog bij verdenking cardiale ischemie/infarct. omdat bij een hypertensieve urgentie opname en specifieke behandeling noodzakelijk is. • iedere hypertensie > 140/90 met klachten of bevindingen bij lichamelijk onderzoek passend bij hypertensive crisis. orale anticonceptiva. vullingstatus. Tevens kan fundusscopie differentiëren tussen hypertensieve crisis/encefalopathie en aandoeningen die eveneens een posterieure leukencefalopathie kunnen veroorzaken (TTP-HUS. neurologische verschijnselen. tenzij patiënt dit in het verleden reeds had). Consult oogarts voor funduscopie. creatinine. ECG: ischemie. misselijkheid. SLE. Na. uitvalsverschijnselen) en onderliggende oorzaak (therapieontrouw. CK en CK-MB. maar gedocumenteerde recente sterke bloeddrukstijging. • bloeddruk < 220/120 mmHg. braken). veranderde gemoedstoestand. Laboratoriumonderzoek Hb. nierziekten. 68 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . eiwit (ook kwantitatief). neuroloog bij verdenking hypertensieve encefalopathie of CVA of subarachnoïdale bloeding. pijn op de borst. souffles en pulsaties. In alle andere gevallen van hypertensieve crisis is de behandeling niet af hankelijk van de oogheelkundige bevindingen. X-thorax: corgrootte. evt. fragmentocyten. NSAID’s en overige medicatie). LDH. visusstoornissen. cardiovasculaire complicaties (dyspneu. bepaalde medicatie) en waarbij een andere behandeling primair is geïndiceerd. Aanvullend onderzoek naar tekenen van acute orgaanschade indien sprake van: • zeer sterk verhoogde bloeddruk (> 220/120 mmHg. Lichamelijk onderzoek Bloeddruk links en rechts.

• Indien streefwaarde bereikt insluipen van orale medicatie bij voorkeur beginnen met calciumantagonist (uitzondering renale crisis bij sclerodermie): is goed te combineren en verstoort verdere diagnostiek het minst. pijn. et al. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy.v. Similar prevalence of renovascular hypertension in selected blacks and whites. indien na 2 uur geen effect → 400 mg labetalol.-medicatie. 1991. Indien geen effect overweeg i. 2008.1B voor keuze van medicatie en doseringen. Hypertensive emergencies.17:678-83. Behandeling conform CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement 2006’/‘European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension 2003’. 1979.17:435. • Ernstige hypertensie zonder orgaanschade: orale (thuis)medicatie.118:214-27. Referenties • • • • • • • • CBO-richtlijn Diagnostiek. Vaughan CJ. 2000.a. Svetkey LP. • Verder onderzoek naar secundaire oorzaken bij onbegrepen hypertensieve crisis wordt aangeraden. Hypertensive emergencies. The diagnosis and management of hypertensive crises. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. retentieblaas). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B. N Engl J Med. Davies BA. Chest. Zie tabel 9. zo nodig na 4-6 uur herhalen. op een bewaakte unit (MC. omdat vaker een oorzaak (o. Joint National Committee. evaluation. nierarteriestenose) wordt gevonden. Hypertension. JNC 7. Lancet. detection.. Elliott WJ. vAsculAIRe geneeskunde 69 .301:1273-8. 2003.Behandeling • Parenterale bloeddrukverlaging met 30% van MAP. et al. and treatment of high blood pressure. tenzij anders aangegeven. CCU of IC). 2003.1A en 9. indien na 2 uur geen effect → nifedipine OROS 30 mg indien geen effect → minoxidil 20 mg.5 mg indien na 1 uur geen effect → captopril 25 mg.356:411-7. • Hypertensieve urgentie: captopril 12. • In geen geval nifedipine sublinguaal wegens risico op ongecontroleerde bloeddrukdaling en CVA. et al. et al. 2001. indien na 2 uur geen effect → labetalol 200 mg. Crit Care Clin.V. NIV-richtlijn Hypertensieve crisis. Identificeer mogelijk uitlokkende factoren (bv. 2000. Varon J. The seventh report on prevention.

streef therapie bij hersenbloeddruk infarct en hypertensie < 185/110 mmhg* maligne hypertensie (met of zonder microangiopathische hemolyse) * nitroprusside enkele uren nitroprusside labetalol Geadviseerde behandeling volgt de consensus van CBO (www.m. Xtc. cocaïne. langzaam (sbp > 220 of dbp met ~15% laten 120) bij intracerebrale dalen bloeding of infarct labetalol trombolytische 1 uur. nitroprusside. clonidine-onttrekking) hypertensieve crisis in de zwangerschap/ eclampsie hypertensieve crisis bij sclerodermie onmiddellijk fentolamine ketanserin i. vermijd monotherapie β-blokker onmiddellijk hypertensieve crisis bij adrenerge overstimulatie (pheochromocytoom. 70 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .o.nl.CBO. richtlijn ‘Diagnostiek. captopril) labetalol nicardipine of labetalol nitroprusside in combinatie met Ace-remmer nitroprusside onmiddellijk ernstige hypertensie 1 uur. streef sbp < 120 onmiddellijk Eerste keuze nitroprusside en esmolol nitroglycerine Alternatief labetolol nitroprusside. 2008). behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’. nicardipine.1a keuze van medicatie bij hypertensieve crisis Indicatie Aortadissectie hypertensieve crisis bij coronaire ischemie/astma cardiale (zie aldaar) hypertensieve encefalopathie Termijn daling onmiddellijk. urapidil labetalol. enalaprilaat onmiddellijk labetalol nitroprusside.tabel 9. gynaecoloog labetalol in combinatie met Ace-remmer (bv.

tot gewenste effect.en β-blokker 1-5 min 3-5 min bolus: 0.3-10 μg/kg/min. max. lang Qtsyndroom fentolamine (Regitine®) α1-blokker 0.0 mgr/uur na bolus van 2-5 mgr i. ** Bij (pre-)eclampsie of HELPP-syndroom: behandeling dient vooraf te worden gegaan door plasmavolume-expansie met 500 ml colloïdale-oplossing. Bij hoge dosis en/of langdurige toediening (> 2 dagen) overweeg toevoegen van thiosulfaat in een verhouding van 10:1 (500 mg thiosulfaat voor 50 mg nitroprusside) onder controle thiocyanaatspiegels.tabel 9. 10 μg/kg/min) labetalol (trandate®) gecombineerde α. max. 80 mg.en nierinsufficiëntie (relatief) copd. zo nodig herhalen na 10-15 min ketanserine (ketansin®) gecombineerde 5-ht. 10 mg/uur** bolus 5 mg. 5 μg/min verhogen per 5 min esmolol (brevibloc®) bolus: 0. 71 . sick sinus. met 0. startdosering 4 mg/uur en na iedere bolus verhogen met 2 mg/uur.5-1. herhalen na 5 min. bradycardie < 50 bpm. 2e-graads Av-blok.1b Begin direct 1-2 min cyanide intoxicatie* bradycardie (ook foetaal) lever.5 mg/kg elke min tot streef5-10 min 3-6 uur waarde (max.ischemie tachycardie 2e-graads Av-blok. 30 mg.en α1-blokker • • bolus: 5-10 mg.v.25-0. 5-10 mg/uur bij overige situaties * Cyanide-intoxicatie bij nitroprusside is afhankelijk van de duur en hoogte van nitroprussidetoediening en van de klaring door lever en nieren. directe vasodilatatie 0. herhalen iedere 10-20 min 1-2 min tot gewenste effect.5-1 mg/kg tot streefwaarde.5 μg/kg/min verhogen per 5 min (max. alternatief voor bolus: 2-4 mg/min. vervolgens continu 5-20 mg/uur nitroglycerine no-donor directe vasodilatatie 1-2 min 1-2 min 10-20 min 3-5 min 5-200 μg/min. myocard. 200 mg als bolus). vervolβ-blokker gens 50-300 μg/kg/min bradycardie tachycardie Zie labetalol hartfalen. max. alternatief voor bolus: 3 mg/min tot gewenste effect. linkerventrikelfalen Duur Bijwerkingen Contra-indicaties keuze van doseringen bij hypertensieve crisis Medicatie Dosis vAsculAIRe geneeskunde nitroprusside no-donor.

parese of recent gipsverband aan het been) bedrust > 3 dagen of grote operatie < 4 weken Alternatieve diagnose Beoordeling: < 2 punten DVT onwaarschijnlijk. PT.9. Bij een klinische verdenking op DVT dient bij voorkeur de klinische beslisregel volgens Wells te worden gebruikt (zie tabel 9. Het is veilig om bij laagrisicopatiënten (< 2 punten op Wells-score) en een normale D-dimeer de diagnose DVT te verwerpen en een echografie van het been achterwege te laten.. bloedgroep (indien onbekend) en D-dimeer. punten totaal Aanwezigheid maligniteit Zwelling kuit > 3 cm t. Trombofiliescreening is niet geïndiceerd omdat dit geen consequenties voor de behandeling(sduur) heeft.2A en figuur 9. tabel 9.2a wells-score bij diepveneuze trombose 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt -2 punten . Bij een onuitgelokte trombose is het bepalen van het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen (IgG en IGM) geïndiceerd. 72 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . trombocyten. Radiodiagnostisch onderzoek • Compressie-echografie. dus bij verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Met deze beslisregel kan een schatting worden gemaakt van de kans op DVT.en nierfunctie.2). gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae collaterale oppervlakkige venen (geen varices) pitting oedeem van symptomatisch been Zwelling van het gehele been lokale pijn in het gebied van het diepveneuze systeem Immobilisatie (paralyse. lever. asymptomstisch been.o. APTT. ≥ 2 punten DVT waarschijnlijk Laboratoriumonderzoek Hb.v..2 Veneuze trombo-embolie: trombosebeen Anamnese/lichamelijk onderzoek Aspecifiek en niet sensitief. Cave: bij symptomatische kuitvene trombose en asymptomatische proximale DVT is de sensitiviteit beperkt (60-70%). Echter.

o. therapietrouw en alert bij complicaties zal zijn en INR-controle (om de dag) met doseeradvies OAC is gewaarborgd. • Bij recidief DVT: indien in eerdere fase de compressie-echografie is genormaliseerd.figuur 9. Indien niet genormaliseerd: een toename van de omvang van de tevoren aangedane vene van ten minste 4 mm t. Behandeling • Geen dwingend voorschrift bedrust. • Flebografie bij oninterpreteerbare uitslag en/of verdenking geïsoleerde bekkenvene DVT.2 klinische beslisregel bij diepveneuze trombose verdenking op diepveneuze trombose klinische beslisregel (wells-score) <2 ≥2 d-dimeer ≤ 500 μg/l > 500 μg/l geen diepveneuze trombose echo been Cave: bij patiënten met hoge D-dimeer en/of een hoge Wells-score en een normale echo is het geïndiceerd om de echo binnen 1 week te herhalen. • Thuisbehandeling is mogelijk mits patiënt hiertoe in staat is.v. Indien onbekend: flebografie. Bij aanwijzingen voor longembolie: zie § 9. mobiliseren op geleide van klachten. kan bovenvermelde strategie met herhaalde echografie worden gevolgd. de meest recente echografie wijst op een recidief DVT. bij een normale D-dimeertest en lage Wells-score kan de herhaalecho achterwege worden gelaten.3. Medicatie: ongefractioneerde heparine of LMWH vAsculAIRe geneeskunde 73 .

en OAC. De heparine/LMWH moet min. 5 dagen worden gegeven en mag pas worden gestopt als de INR min. 2 dagen in de therapeutische range is (INR 2,0-3,0). LMWH is eerste keuze, vooral bij thuisbehandeling of (kans op) snel ontslag. I.g.v. hoog bloedingsrisico en creatinineklaring < 30 ml/min verdient heparine i.v. de voorkeur (makkelijk couperen en korte t½). LMWH (in ziekenhuis of thuis): bv. Fraxiparine® of Fraxodi® s.c.; dosering af hankelijk van gewicht van patiënt: - < 50 kg: 2 dd 3800 EH Fraxiparine® of 1 dd 7600 EH Fraxodi®; - 50-70 kg: 2 dd 5700 EH Fraxiparine® of 1 dd 11.400 EH Fraxodi®; - > 70 kg: 2 dd 7600 EH Fraxiparine® of 1 dd 15.200 EH Fraxodi®; - geen APTT-controle, wel eenmaal per week trombocytencontrole (heparine-geïnduceerde trombocytopenie) (alleen bij voortgezette LWMHbehandeling). Ongefractioneerde heparine (in ziekenhuis): heparine i.v.; start bolus 5000 EH (= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). Eerste APTT-controle 6 uur na start van pomp en heparinedosis aanpassen, zoals in tabel 9.2B; eenmaal per week trombocytencontrole (heparinegeïnduceerde trombocytopenie). Vitamine-K-antagonisten: - Acenocoumarol: 1 dd acenocoumarol oraal. Starten: dag 1: 6 mg, dag 2: 4 mg, dag 3: 2 mg, daarna op geleide van INR. Streef-INR: 2-3. - Fenprocoumon: 1 dd fenprocoumon oraal. Starten: dag 1: 4 tabletten á 3 mg, dag 2: 2 tabletten á 3 mg, dag 3 en erna: controle en dosering op geleide van INR. - Bij ouderen of patiënten met een verhoogd bloedingsrisico dient de startdosis van vitamine-K-anatagonisten te worden verminderd.
9.2b doseringsschema ongefractioneerde heparine
Aanpassing heparinedosis in IU/uur + 150 Iu/uur + 100 Iu/uur - 50 Iu/uur - 100 Iu/uur - 150 Iu/uur Extra bolus 5000 Iu pomp 30 min stilzetten pomp 60 min stilzetten Nieuwe APTT na 6 uur na 6 uur volgende dag volgende dag na 6 uur na 6 uur

tabel

APTT-ratio* < 1,3 1,3-1,5 1,5-2,0 2,0-2,5 2,5-3,0 > 3,0
*

Gemeten APTT gedeeld door uitgangs-APTT of normaalwaarde-APTT.

74

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

• Start heparine/LMWH en acenocoumarol/fenprocoumon gezamenlijk, tenzij er een hoog bloedingsrisico is. • Schrijf na circa 2 weken elastische steunkousen voor (drukklasse III) ter preventie posttrombotische veneuze insufficiëntie.

Referentie
• Hirsh J, et al. Heparin and low molecular weight heparin. Chest. 1998;114:S489.

9.3

Veneuze trombo-embolie: longembolie

Algemeen
Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte.

Anamnese/lichamelijk onderzoek
Zijn niet sensitief en aspecifiek. Dus bij een verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Ook hier geldt dat de klinische beslisregel van Wells gebruikt dient te worden om de waarschijnlijkheid van longembolie vast te stellen.

Laboratoriumonderzoek
Zie DVT, met zo nodig bloedgasanalyse, D-dimeer (volgens CBO-richtlijn 2009).

Aanvullend onderzoek
• Algemeen: X-thorax (aspecifiek: meestal normaal, soms infiltraten, atelectase, diafragma-elevatie, pleuravocht) en ECG (meestal normaal of aspecifiek, soms P-pulmonale, RBTB of rechterasdraai, S in I, Q in III, neg. T in III). • Specifiek: - D-dimeer normaal in combinatie met lage klinische waarschijnlijkheid (Wells-score ≤ 4 punten (zie tabel 9.3 en figuur 9.3)): longembolie uitgesloten: geen antistolling. - D-dimeer verhoogd en/of klinische waarschijnlijkheid moderate of high (Wells-score > 4 punten): spiraal CT (liefst multirow detector CT). - Alternatieve strategie: perfusie en evt. ventilatielongscan (ventilatiescan alleen zinvol bij een ten minste segmentaal perfusiedefect). Bij high probability V/Q-scan, of een non-high probability longscan met afwijkende echografie van de beenvenen is diagnose longembolie gesteld; bij non-high probability scan met normale echografie van de beenvenen: pulmonalis

vAsculAIRe geneeskunde

75

angiografie of CT-scan, tenzij contra-indicaties: nier insufficiëntie, allergie voor contrastmedium. • Ter overweging: echocardiogram bij aangetoonde longembolie (rechterventrikeldisfunctie, tricupidalisklepinsufficiëntie, a. pulmonalis druk) en/of hemodynamische instabiliteit.

tabel

9.3 wells-score bij longembolie
3 punten 3 punten 1,5 punt 1,5 punt 1,5 punt 1 punt 1 punt ... punten totaal

klinische tekenen van trombosebeen (min. zwelling en pijn bij palpatie) longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose hartfrequentie groter dan 100 bpm Immobilisatie of operatie in 4 voorafgaande weken dvt of longembolie in voorgeschiedenis hemoptoë maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie) Beoordeling: ≤ 4 punten longembolie onwaarschijnlijk, > 4 punten longembolie waarschijnlijk
figuur

9.3 klinische beslisregel bij longembolie
verdenking op longembolie

klinische beslisregel (wells-score)

≤4

>4

d-dimeer

≤ 500 μg/l

> 500 μg/l

geen longembolie

spiraal-ct

76

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Beleid/behandeling
• Behandeld moeten worden patiënten met: - segmentale en/of subsegmentale longembolie op spiraal CT; - high-probability longscan; - non-high scan en DVT op echografie van de beenvenen; - a. pulmonalis angiogram passend bij longembolie. • Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten. • Zuurstof en pijnstilling op indicatie. • Heparine of LMWH met vitamine-K-antagonisten (zie § 9.2). Heparine of LWMH kan worden gestart bij hoge verdenking op longembolie (klinische beslisregel > 4 punten of abnormale D-dimeertest); vitamine-K-antagonisten pas starten nadat diagnose longembolie is bevestigd. • Fibrinolytica overwegen bij hemodynamische instabiliteit en/of ernstige respiratoire insufficiëntie. • tPA 100 mg: 10 mg als i.v.-bolus in 1-2 min, gevolgd door i.v.-infuus van 90 mg in 2 uur. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg. Alternatieven (doseringen fibrinolytica zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas): - urokinase 4000 U/kg in 15 min, dan 4000 U/kg per uur gedurende 12-24 uur; - streptokinase 250.000 EH i.v. in 30 min oplaaddosis, daarna 100.000 EH/ uur i.v. gedurende 24 uur.

Referenties
• CBO- richtlijn 2009 Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B.V., 2009. Christopher Study investigators. Diagnostic management of clinically suspected pulmonary embolism with clinical decision rule, D-dimer test and helical CT. Christopher Study investigators. JAMA. 2006; 295: 192-197. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med. 1998;339:93. Kruip M, et al. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. Ann Int Med. 2003; 138:941. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of deep vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227.

• • •

vAsculAIRe geneeskunde

77

9.4

Gebarsten aneurysma aorta abdominalis

Anamnese
Pijn in de buik (epigastrio) en (laag) in de rug, de liezen of zelfs de testes, recent of peracuut ontstaan, lijkt soms op niersteenkoliek. Initiële presentatie soms ook syncope of onverklaarde hypotensie. Algemene anamnese: cardiaal en/of pulmonaal gecompromitteerd (van belang voor een evt. operatie)? Loze aandrang (bij retroperitoneale bloeding).

Lichamelijk onderzoek
Klamme, angstige indruk. Hypotensie, tachycardie (cave: bij retroperitoneale bloedingen kan ook een (paradoxale) bradycardie bestaan). Pulserende zwelling in buik? Perifere pulsaties afwezig?

Laboratoriumonderzoek
Kruisbloed, Hb, leukocyten, trombocyten, Na, K, creatinine, APTT, PTT.

Aanvullend onderzoek
• Spoedechografie van de buik of evt. spoed-CT-scan (indien hemodynamisch stabiel): diameter aorta, aanwijzingen voor ruptuur en retroperitoneale bloeding, andere afwijkingen die de klachten verklaren (bv. nierstenen of -infarct). • Spoedconsult chirurg/anesthesist. • ECG en X-thorax.

Beleid/behandeling
• Behandeling als verbloedingsshock (zie § 10.1). • Acute operatie-indicatie.

Referenties
• • • Blankensteijn JD. Behandeling van abdominale aneurysmata Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(14):639-44. Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 1993;328:1167. Vliet JA van de, et al. Abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1997;349:863.

78

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

10.
10.1

Bloedingen
Verbloedingsshock

Indeling (naar gedrag hartfrequentie en bloeddruk) Stadium I ± 15% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) (↑), bloeddruk = (↓) Stadium II ± 30% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) ↓, bloeddruk ↓ Stadium III Irreversibele shock Hartfrequentie (pols) ↑↑, bloeddruk ↓↓

Anamnese
Bloedingsplaats (bij inwendig bloedverlies dikwijls niet duidelijk, bv. gastrointestinaal, retroperitoneaal, kleine bekken)? Stollingsdefect? Medicijnen: coumarine, LMWH, salicylaten, pentasaccharide, trombocyten-GPIIb/IIIareceptorenbinder. Antihypertensieve/anti-angineuze medicatie (beïnvloedt compensatiemechanismen bij shock nadelig)?

Lichamelijk onderzoek
Bloed uit orificia of wonden. Cave: hematomen en petechiën. Meestal koude, bleke, klamme huid, soms tachypnoe, onrust en/of verwardheid. Arteriële hypotensie: SBP < 90 mmHg of fors verlaagd ten opzichte van het voor de patiënt normale bloeddrukniveau. Cave: • Ontbreken van een snelle hartfrequentie bij een patiënt met arteriële hypotensie en een bloeding pleit voor een ernstige shock! • Circulatoire conditie niet alleen beoordelen naar absolute bloeddruk, maar vooral naar kenmerken van bloedsomloop (bewustzijn, huid, diurese via blaaskatheter).

Laboratoriumonderzoek
Bloedgroep en kruisbloed, Hb (matige weergave van actuele situatie), stolling (trombocyten, APTT/PTT), ureum, creatinine, bloedgasanalyse, lactaat.

bloedIngen

79

meerdere katheters.eerst 5 packed cells. Geen grote hoeveelheden gelo bij nierinsufficiëntie en bij grote hoeveelheden HES verslechtert de stolling. • Plasmavervangmiddel: Gelofusine® of Haes-Steril® 6% (HES 200/0. 80 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Bij ernstig bloedverlies neemt het bufferend vermogen van Hb af → samen met arteriële ondervulling grotere kans op lactaatacidose. Bij onduidelijke primaire bloedingsbron echo buik/bekken inclusief retroperitoneum. Beleid/behandeling • Twee goede grote perifere infusen. en Elohaes® 6% (HES 200/0.1 liter plasmavervangmiddel. bij ernstige shock dikke centrale lijn): plasma-expander (bv. Cave: • Bij massale transfusies (> 4 liter in < 1 uur) letten op ontstaan van trombopenie. • Stollingsafwijkingen corrigeren (zie § 10. hypocalciëmie (door als anticoagulans aan packed cells toegevoegde citraat). een zak van 500 ml bevat 154 mmol/l Na en Cl.eerst 2 liter 0.o. indien negatief gevolgd door coloscopie).s.62). en daarna: . activatie stolling). daarna 2 ESDEP/5 packed cells. gevolgd door: . endoscopisch onderzoek tractus digestivus (wanneer bij bloedverlies per anum en hemodynamische instabiliteit de plaats van bloeding onduidelijk is eerst oesofago-/gastro-/duodenoscopie. en ten slotte 1 ESDEP/1 packed cell. stoornis plasmatische stolling (verlies van stollingsfactoren.50). na 10 packed cells 6 EH trombocytensuspensie. • Indien mogelijk lokale behandeling bloeding.m. • Niets p.Aanvullend onderzoek Gericht op lokalisatie van de bloeding. iatrogene hypothermie (bloedproducten komen uit koelcel!).9% Nacl/glucose 5%. bereiken van een aanvaardbare bloeddruk (infusie katheter met grootst mogelijke diameter resp. • Volume-expansie gericht op het z.4). Gelofusine®) in afwachting van gekruist bloed tot MAP > 65 mmHg. • Bij dreigende verbloeding ongekruist O Rh-negatief erytrocytenconcentraat.2 en 10. • Wanneer de behandeling start in de shockroom. géén Ca. geldt aldaar de protocollaire ALS-benadering: .

Hypotensie. Indien eerder normale APTT: mengproef uitvoeren (1:1 mengen van plasma van patiënt en normaalplasma: de APTT normaliseert bij factordeficiëntie en blijft verlengd bij aanwezigheid remmende antistof.i. Management of hypovolaemic shock. levenslang bestaand) of verworven (geassocieerd met ziekte. 1975. Ecchymosen. N Engl J Med. Cave: heparinecontaminatie. bloedIngen 81 . 1 ed.)? • Primaire hemostasestoornis (direct) of secundaire (plasmatische/fibrinolytische (stollingsstoornis (na interval 1-10 dagen)? • Aandoening erfelijk (familiair voorkomen. bij leverfalen.293:970. zoals bij verworven hemofilie). BMJ. wondjes.en nierfunctie. APTT. petechiën (primaire hemostase)? Haemarthros. 2004:202-18. Stafleu & Van Loghum. bij vitamine-K-deficiëntie). Algemeen lichamelijk onderzoek naar mogelijk onderliggende pathologie. atrofie. Lieshout JJ van. Houten: Bohn. vitamine-K-deficiëntie.a. abdominaal. et al. gebruik coumarines). PTT. aspect littekens. zo nodig bloedingstijd (in overleg). In: Gans ROB. oppervlakkige hematomen.300:1453. medicatie (aspirine!). et al (eds). • Specifiek stollingsonderzoek geïndiceerd indien: .alleen APTT verlengd (o. KNO etc. . Cardiovascular control mechanisms in the conscious state. diepe hematomen (secundaire hemostase)? Verder teleangiëctasieën.2 Hemorragische diathese e. . spierzwelling. Consultatieve Inwendige Geneeskunde. bij hemofilie-A en -B).a. in halsgebied of voortgeschreden gewrichts. trauma etc. Vatner SF. lever.of spierbloeding)? • Bloeding door gegeneraliseerde aandoening (meer plaatsen) of door lokaal (vasculair) probleem (één plaats)? • Bloedingen na eerdere ingrepen (tandheelkunde.Referenties • • • Baskett PJ.c. Laboratoriumonderzoek • Screenend onderzoek: Hb. 10.alleen PTT verlengd (o. Anamnese • Bloeding triviaal of ernstig (bloeding cerebraal. trombocyten. uitstrijkje.APTT en PTT verlengd (o.a.)? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. alcohol. 1990.

met factor XIII en α2-antiplasminebepaling).(ernstige) trombopathie: desmopressine = DDAVP (= Minrin® of Octostim® 0. Spongostan® etc.).- - bloedingstijd > 6 min bij normaal aantal trombocyten en Ht (o. Contra-indicatie: DIC of (macroscopische) hematurie. • Zo nodig bloedtransfusie.a. CT-cerebrum). Beleid/behandeling • Bij lokaal vasculair probleem lokale behandeling (overhechten. . 4 dd 500-1000 mg). factor IX.). IX. von Willebrand).v. • Bij antistof tegen factor VIII of factor IX: altijd overleg stollingsconsulent/ internist-hematoloog. • Bij gegeneraliseerd probleem af hankelijk van ernst en oorzaak van de bloeding: . von Willebrand-diagnostiek (evt. N Engl J Med. . et al. PPSB). Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt.ernstige trombopenie: trombocytentransfusie. • Onderliggende ziekte behandelen. M. bij trombopathie. bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie. 82 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . DDAVP/ desmopressine. DDAVP kan na 12 uur éénmaal worden herhaald (daarna geen effect meer). • Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur (Cyklokapron®. VII. screenend onderzoek normaal en sterke aanwijzingen voor verhoogde bloedingsneiging. Cave: hypotensie. bij ernstige bloedingen suppletie af hankelijk van oorzaak (ESDEP. X) vitamine-K geven. Hemate-P. Referentie • Mannucci PM. dan M. • Medicatie die van invloed is. evt. Evt. factor VIII. 2007. niet bij acuut coronairsyndroom of pre-terminale nierinsufficiëntie. echo bij diepe hematomen. veroorzaakt release van factor VIII en vWF uit vasculair endotheel. scleroseren.356:2301-11.9% in 30 min i.3 μg/kg. Hemostatic drugs.factordeficiëntie: bij niet-ernstige bloedingen en deficiëntie van vitamineK-af hankelijke factor (II. in 50 ml NaCl 0. Cave: vaatafwijkingen of oedeem onderarm. bloeddruk vervolgen. couperen en/of aanpassen.

maar een syndroom dat altijd secundair aan een onderliggende ziekte is.10. • DIC is geen ziekte die op zichzelf staat. amfetamine) • transfusiereacties • transplantaatafstoting bloedIngen 83 . polytrauma. Voor de diagnose DIC kan het algoritme in tabel 10.v.3a onderliggende oorzaken van dic tabel sepsis/ernstige infecties (bacterieën.Tevens kan sprake zijn van verhoogde fibrineaf braakproducten en lage plasmaconcentraties van antitrombine (en proteïne-C). ernstige pancreatitis) maligniteiten: • solide tumoren • myelo-/lymphoproliferative maligniteiten obstetrische calamiteiten: • amnionvochtembolie • abruptio placentae vasculaire afwijkingen: • kasabach-merrittsyndroom (grote hemangiomen) • aneurysmata ernstig leverfalen ernstige toxische of immunologische reacties: • slangenbeet • partydrugs (bv. 10. neurotrauma. Diagnose De diagnose DIC moeten worden overwogen bij patiënten met een onderliggende ziekte waarvan bekend is dat deze kan leiden tot DIC (tabel 10. vetembolie) orgaandestructie (bv. consumptie trombopenie en lage concentraties stollingsfactoren (→ bloeding).g. virussen en andere micro-organismen) trauma (bv.3 Diffuse intravasale stolling Algemeen • Systemische stollingsactivatie met als gevolg trombotische obstructie van middelgrote en kleine vaatjes (→ orgaanfalen) en t.3B worden gebruikt.3A) in combinatie met afwijkende stollingstesten en trombocytopenie of dalend trombocytenaantal (> 50%).

tussen bovenste referentiewaarde en 5 x normaalwaarde is matig verhoogd). > 3 sec but < 6 sec = 1. 2. fibrinogen.tabel 10. score global coagulation test results: • • platelet count (> 100 = 0. • Ondersteunende behandeling kiezen i. soluble fibrin monomers or fibrin degradation products) 3. < 50 = 2) elevated fibrin-related marker (e. calculate score 5.m.0 g/l = 1) • • 4. hierbij kan naar een trombocytenaantal > 30 x 109/l. Xigris®) bij DIC en ernstige sepsis (APACHE > 25). prothrombin time. repeat next 1-2 days Cave: voor fibrinegerelateerde marker: lees D-dimeerwaarde (> 5 x bovenste referentiewaarde is sterk verhoogd. Contra-indicaties zijn gelijktijdige antistolling en ernstige trombocytopenie (< 30 x 109/l). dosis 24 μg/kg/uur (duur behandeling 96 uur).plasma. internist/hematoloog of stollingsarts. Behandeling • Behandeling van het onderliggende lijden. Risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dIc? If yes: proceed. > 6 sec = 2) fibrinogen level (> 1. en een APTT/PT < 1.5 x de normaalwaarde worden gestreefd. en kan bestaan uit: .en trombocytensubstitutie bij patiënten met ernstig bloedverlies of met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. Cave: • Geen tranexaminezuur (bij een AML M3 kan dit wel en is bij bloedingen ook zinnig) of PPSB (bevordert stollingsactivatie).o. 84 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .3b scoringssysteem voor dic 1.0 g/l = 0.recombinanthumaan geactiveerd proteïne-C (Drotrecogin alfa. If ≥ 5: compatible with overt dIc.g. order global coagulation tests (platelet count. . soluble fibrin monomers/fibrin degradation products) (no increase: 0. If no: do not use this algorithm. strong increase: 3) prolonged prothrombin time (< 3 sec = 0. moderate increase: 2. < 1. repeat scoring daily If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt dIc. < 100 = 1.

2004.g. analgetica/antiflogistica. Br J Haematol.86:1327-30. CT-cerebrum). 2001. Beleid/behandeling Acetylsalicylzuur • Acetylsalicylzuur leidt tot irreversibele remming van cyclo-oxygenase. Hb en trombocyten (op indicatie stollingsfactoren en bloedingstijd). Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt. Levi M. bloedIngen 85 . 1999. interactie met ander geneesmiddel (o. Cave: andere stollingsstoornissen dan t. Towards definition. Thromb Haemost. and a scoring system for disseminated intravascular coagulation.4 Bloeding bij antistolling Anamnese • Overdosering: doseringsfout. Therapeutische dosering van heparine is alleen geïndiceerd bij patiënten met aangetoonde trombo-embolieën of uitgebreide fibrinedepositie. vaatanomalieën etc. antistolling. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters.v. anticonvulsiva.). et al. Disseminated intravascular coagulation. antibiotica). Taylor FBJ. intercurrente ziekte. echo bij diepe hematomen. ulcuslijden. et al. Referenties • • • Levi M. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. PTT of (bij gebruik orale antistolling) INR. clinical and laboratory criteria. • Comorbiditeit: DIC. N Engl J Med. • Locus minoris resistentiae (trauma.a.124(5):567-76.341:586. zoals purpura fulminans of ischemie van de extremiteiten. ITP etc. Dit leidt tot blokkering van tromboxaansynthese en daarmee remming van de plaatjesaggregatie.• Een gunstig effect van heparine bij patiënten met DIC is in gecontroleerde klinische onderzoeken nooit aangetoond. 10. Laboratoriumonderzoek APTT. Volledige remming vindt al plaats bij een dosering van 30 mg daags.

effectief na 24 uur. VitamineK na orale toediening is pas max. operaties in het hoofd-halsgebied en lever. Een hoge INR buiten de streefwaarde zonder aanwezigheid van bloeding kan met 1-3 mg vitamine-K worden behandeld. Bij fenprocoumon dient vitamine-K-toediening te worden herhaald. Om deze redenen is het noodzakelijk de INR of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fencoproumon gedurende 2 weken te controleren.3-0. galwegobstructie) is orale vitamine-K minder werkzaam. Bij opnamestoornis (bv. vormen een uitzondering. waarbij lokale hemostase mogelijk is.4 ug/kg worden toegediend. • In ernstige situaties dient vitamine-K te worden gegeven in combinatie met geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (vierstollingsfactorenconcentraat of PPSB) gedoseerd naar gelang de verlenging van de INR en het gewicht van de patiënt. effect met 2 uur. gezien de lange t½ . Neurochirurgische ingrepen. Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld. • Niet-levensbedreigende situaties: 5 mg vitamine-K oraal of i. Vitamine-K-antagonisten (coumarinederivaten) • Acenocoumarol heeft een t½ van 8-12 uur en heeft na staken een werking van 2 dagen. De benodigde dosis vitamine-K hangt af van de INRwaarde. Fencoproumon heeft een t½ van 160 uur en is na staken gedurende 1-2 weken werkzaam. Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR of PT worden gecontroleerd. waarbij het 24-48 uur werkzaam is.7 te zijn. • Acute situaties: wanneer wachten niet mogelijk is. Af hankelijk van het beloop van de operatie kan na 12 en 24 uur na de operatie nogmaals DDAVP worden gegeven.• Couperen in niet-acute situaties: 7-10 dagen voor de ingreep stoppen met medicatie. I.v. verdient het de voorkeur 3 dagen met de ingreep te wachten. Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval < 1. De meeste operaties kunnen echter onder aspirine worden uitgevoerd.of nierbiopten waarbij geen hemostase à vue kan worden verkregen.v. DDAVP verbetert de adhesie van bloedplaatjes aan het endotheel en verkort daarmee de bloedingstijd. kan bij de inleiding desmopressine (DDAVP) 0. dient perioperatief trombocytentransfusie te worden gegeven. • Subacute sitaties: bij een niet-electieve operatie. In ernstige situaties zal dit risico 86 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • PPSB is relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op trombose of diffuse intravasale stolling.-toediening van vitamine-K vervroegt het max. van de indicatie om te couperen en van de streefwaarde van de INR.

zeker bij gebruik van fenprocoumon. De max. Bij een absolute indicatie voor antistolling kan perioperatief heparine i. Eenduidige literatuur over dit onderwerp ontbreekt veelal. Verder wordt het bloedingsrisico van de operatie en van de patiënt meegewogen in de beslissing over het antistollingsbeleid. bloedIngen 87 . Als alternatief kan therapeutisch LMWH worden gegeven. Dit coupeert ook direct het stollingsstoornis. dit dient 24 uur preoperatief te worden gestopt. Ongefractioneerde heparine • De t½ van ongefractioneerde heparine is circa 1½-2 uur en neemt toe met de dosis. voor 50% wordt geneutraliseerd. dosering protaminesulfaat is 50 mg. Doseringsadvies.v. dit is alleen partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses protaminesulfaat de anti-Xaactiviteit van LMWH max. indien mogelijk. bij voorkeur > 12 uur postoperatief. Zo nodig dient men bloedtransfusies toe en geeft. behalve tinzaparine (1-2 uur).moeten worden afgewogen tegen het te verwachten voordeel. Met APTT kan het effect worden gecontroleerd. Iedere 10 mg protaminesulfaat (10 mg/ml) coupeert 1000 E heparine. In de regel wordt het aantal E heparine.o. gecoupeerd. zeer langdurig te worden gecontinueerd.of sub-acute situaties: heparine staken. af hankelijk van het laatste tijdstip van toediening van LMWH: 25-50 mg protamine. Er bestaan absolute en relatieve indicaties voor overbruggingstherapie met antistolling. de chirurg. • De werking van coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect veroorzaakt door de interventie met vitamine-K ter coupering. i. in therapeutische dosering worden gegeven en 2-3 uur preoperatief worden gestaakt. fibrinelijm. • Acute situaties (levensbedreigende of intracraniële bloeding): heparine snel couperen met protaminesulfaat. Echter. lokale behandeling met bv. Starten van antistollingstherapie na de operatie. gegeven in de laatste 2 uur. Als prima alternatief kan vers bevroren plasma worden toegediend. • Niet.m. • Als antidotum kan protaminesulfaat worden gegeven. Daarom dient toediening van vitamine-K. Laagmoleculairgewichtheparine • De t½ van LWMH ligt rond de 3-4 uur.

1998. 2009. Laboratoriumonderzoek Zo nodig stolling (zie § 10. Chest. Hemorrhagic complications if anticoagulant treatment. et al. et al. Lokale xylomethazoline-applicatie.Referenties • • • • Hirsh J.114:S511. Anamnese Tijdstip laatste mictie? Aspect (helder rood nog actieve bloeding)? Stolsels (kunnen obstructie en retentieblaas geven)? Predisponerende factoren (radiothe- 88 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1998. 10. Heparin and low molecular weight heparin.28:57-61. 10. Geef bij een onderliggende hemostase-afwijking specifieke behandeling. 1998. Low-dose oral vitamin K reliably reverses over-anticoagulation due to warfarin. et al. als alle urologische bloedingen.4(2):137-45. Beleid/behandeling • • • • Lokale pressie (zo nodig tampon). waardoor hemostase wordt vertraagd. Levi M.5 Epistaxis (neusbloeding) Anamnese Aanleiding? Beloop? Vaker? Hemorragische diathese? Medicijngebruik? Lichamelijk onderzoek Lokale inspectie en controle circulatie. Crowther MA. Thromb Haemost. Inter Emerg Medicine.6 Blaasbloeding Algemeen Een bloeding in de blaas heeft.114:S489.2). het nadeel dat de ‘wond’ zich in een nat milieu bevindt. Daarnaast kan obstructie met pyelum/ureterstuwing en/of blaasretentie ontstaan door stolsels. Levine MN. Consult KNO bij persisterend bloeden. Emergency reversal of antithrombotic treatment. Bloeddruk. Chest.

263:2475. JAMA. anticoagulantia. stollingsstoornissen. kans op stolselvorming. Hematuria: essentials of diagnosis. 1990. urineweginfecties. Sutton JM.rapie. • Consult uroloog voor verder beleid.v. corpus alienum.m. Referenties • • Paola AS. stolsels in blaas. 1990. cyclofosfamide)? Pijn in de blaasstreek? Pijn bij plassen (pijn past bij steen.15:147. blaastumoren. Evaluation of hematuria in adults. bloedIngen 89 . ontsteking)? Urologische ingrepen/behandelingen? Pancreastransplantatie met blaasanastomose (hemorragische cystitis)? Lichamelijk onderzoek Blaasdemping? Pijnlijke nierloges? Pijnlijke prostaat? Aanvullend onderzoek Echografie van nieren en blaas: dilatatie pyela/ureters. • Geen tranexaminezuur toedienen i. urineretentie? Beleid/behandeling • Ruim infuus/veel drinken. Hosp Pract.

.

unexpected. • shunt. longfibrose). • FiO2 < 0. 11. • Innervatie (bv. pulmonale hypertensie. pulmonalis. overdosis opiaten). • Vaatcompartiment: a. longgeneeskunde 91 . Longgeneeskunde Algemeen Dyspneu: klacht die de patiënt aangeeft (subjectief). fladderthorax. pulmonary veno-occlusive disease). spierverslappers. • Luchtwegen (bv. hoge dwarslaesie. syndroom van Guillain-Barré). • ‘Kooi’: thoraxskelet en diafragma (bv. beginnend longoedeem. capillairen. myopathie). threatening. • ventilatie-perfusie wanverhouding (meest voorkomende oorzaak). COPD). Oorzaken: • diffusiestoornis. longvenen (bv. • Interstitium (bv.2. astma. Aspecten: inappropriate. capillairitis. Distress: één of meer van onderstaamde verschijnselen/symptomen die de arts waarneemt (objectief): • Tachypnoe • Transpireren • Angst • Hyperpnoe • Onrust • Intrekkingen • Neusvleugelen • Tachycardie • Paradoxale ademha• Cyanose • Bewustzijnsdaling ling Compartimenten: bij stoornissen in oxygenatie en/of ventilatie is een stoornis in één of meer van onderstaande compartimenten van het respiratoire systeem aanwezig: • Ademcentrum (bv.11.1 Type I Respiratoire insufficiëntie Geïsoleerde hypoxemie (= partiële respiratoire insufficiëntie) (PaO2 verlaagd).

ventimask (FiO2: 0. hemoptoë? Lichamelijk onderzoek Angst. 60% O2. óók bij normale diffusie en normale V/P-verhouding (= normale A-a-gradiënt). overdag somnolent). Dit geeft per definitie aanleiding tot alveolaire hypoxie en dientengevolge. Type II Hypercapnie en hypoxemie (= totale respiratoire insufficiëntie) (PaCO2 verhoogd en PaO2 verlaagd). in tweede instantie oplopend PaCO2 en toename van distress als tekenen van uitputting. sedativa. hulpademhalingsspieren. nicotinevlekken. Anamnese Voorgeschiedenis (COPD. • Meestal is type II het gevolg van een zeer uitgesproken ventilatieperfusiewanverhouding zoals gezien bij ernstig COPD.6. verwardheid.O2-neusbril 2-4 l/min. slaapapnoe (slaapstoornissen.s. neuromusculaire ziekten. Algemeen • Oorzaak PaCO2-stijging is alveolaire hypoventilatie. pneumonie. ARDS) z.4 of 0. neurologisch onderzoek. sufheid.evt. diafragma). roken. ademexcursie (thoraxwand.6) met 40 resp. op geleide van O2-saturatie (> 90%) en kliniek/ distress. • Ernst blijkt uit progressieve hypoxemie (ondanks toename ‘ademdrive’ (ademfrequentie/teugvolume) dat in eerste instantie aanleiding geeft tot daling PaCO2). • Oorzaak (bv. . behandelen. sputum. allergieën). coma. hoesten. tot verlaagd PaO2.m. obesitas. • Bij uitputting/toename distress intuberen en beademen met FiO2 > 0. trommelstokvingers. 92 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . alcohol.Cave: • Van hypoxemie in de zin van een verlaagd O2-content is sprake bij een ernstige anemie en als Hb zich niet kan binden aan O2 zoals bij CO-intoxicatie (PaO2 kan dan volledig normaal zijn!). sepsis. Behandeling • FiO2 verhogen (> 0. snurken.209) door extra O2 toedienen: . vaak in de vorm van subacute verslechtering van reeds bestaande chronische respiratoire insufficiëntie (‘acute on chronic’).

Geef diuretica (zie § 8. 11. • progressieve diffuse alveolaire verdichtingen op X-thorax t. Am J Respir Crit Care Med. trauma. Referenties • • • Abou-Shala N. Eur Resp J. inhalatiegassen. vaak neuromusculair): overweeg IC-opname ter bewaking/evt. et al.n.Behandeling • Extra O2 op geleide van zuurstofsaturatie (> 90%) en arteriële bloedgasanalyse. post hart-longmachine.g. 1996.3). Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD.80:677. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). massale bloedtransfusie.v. Cave: geef uit angst voor ademdepressie (en PaCO2-stijging) niet te weinig O2! • Bij (matige) respiratoire acidose en nog helder bewustzijn: overweeg NIPPV. 1995. Cave: deze behandeling kan op spoedopvang en op zaal worden toegepast.152:S77-120. ATS statement. longgeneeskunde 93 . bewustzijnsdaling): overweeg intubatie en beademing.8:1398. eclampsie. bestaande behandelingsbeperking die bij patiënt. Siafakas MM. • hypoxemie niet reagerend op extra O2-toediening. • Bij ernstige respiratoire acidose en ernstige distress (m. aspiratie. familie of behandelaar bekend is. verhoogde capillaire doorlaatbaarheid. intubatie. et al. (Hetero)anamnese 12-72 uur tevoren uitlokkende noxe (bv. Emergency management of acute asthma. sepsis. Bij onduidelijkheid en imminent overlijden: intuberen! • Bij diffuse expiratoire bronchusobstructie: geef maximale bronchusverwijdende therapie (zie § 11.3) bij verdenking bijkomende acute linksdecompensatie. Med Clin North Am.2 Adult respiratory distress syndrome Algemeen Een syndroom met: • distress. 1995. pneumonie. • Bij zuivere hypoventilatie (zie compartimenten. pancreatitis. Overleg met longarts en/of intensivist. Denk hierbij aan een evt. A consensus statement of the European Respiratory Society. Overleg zo nodig met longarts en/of intensivist.

et al. • Behandelen van uitlokkende noxe o. • Vaak gestoorde nachtrust. • Opname op IC.m.1). Behandeling • O2 op geleide saturatie (zie § 11. • Rozig sputum. X-thorax. 2000. Kweken: bloed 3 x. The acute respiratory distress syndrome. ECG. urine. Aanvullend onderzoek • • • • Arteriële bloedgasanalyse. • Bij uitputting en/of progressieve distress reeds op spoedopvang intuberen en beademen met PEEP en hoge FiO2. Acute respiratory distress syndrome. 1999. Lichamelijk onderzoek • Matige tot sterke distress. • Uitlokkend.354:497.Lichamelijk onderzoek • Distress (zie hoofdstuk 11). zacht ademgeruis. • Meestal nog wel reactie op frequent gebruikte β-mimetica.3 Exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Algemeen • Toename dyspneu bij (meestal) bekende COPD. antibiotica bij verdenking infectie (extra)pulmonaal. meestal (virale) luchtweginfectie met toename hoest en/of sputumproductie. Wyncoll DL. • Thorax in hyperinflatie. 94 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . sputum. Referenties • • Ware LB. N Engl J Med. Lancet. • Bij auscultatie soms weinig bevindingen of diffuse crepitaties.342:1334. 11. verspreid rhonchi en piepen. exspirium sterk verlengd (soms nauwelijks hoorbaar). et al.

al dan niet na prodromen (bv. longarts patiënt retour naar huis met orale steroïden (prednisolon 7 dagen 30 mg p. Behandeling • Bronchusverwijding: vernevelen salbutamol (5 mg = 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg = 2 ml) met ultrasone vernevelaar m.antibiotica: niet standaard. ECG.v. Arteriële bloedgasanalyse. . nierfunctie.-steroïden (50 mg prednisolon/24 uur). 11. controle op adequate inhalatietechniek. • Indien na 1 uur verbeterd. CRP. zie § 11.v. • Indien niet verbeterd: . overweeg i. • O2 op geleide saturatie. Alternatief: salbutamol 200 μg dosisaërosol m.b. voorzetkamer. Hb. soms bij aspirine/NSAID-intolerantie. .o.O 2. Zo nodig na 15-30 min herhalen.v. toenemende β-mimeticabehoefte. wel snel hervatten.o.Aanvullend onderzoek • • • • • X-thorax.). • Status astmaticus: .1. electrolyten. Overweeg piekstroommeting ter beoordeling van verbetering. verdubbelen inhalatiesteroïden. evt.bronchusverwijding. perslucht (6-8 l/min). nachtelijke dyspneu. Sputumkweek. inhalatiesteroïden tijdelijk stop.4 Astma-exacerbatie Algemeen • Mild-matig: behandelen als COPD-exacerbatie (zie § 11. en differentiatie. .opname. antibiotica. Cave: prednisolon werkt pas na 6 uur. voorzetkamer en ipratropiumbromide 40 μg dosisaërosol m.i.m.3).soms zeer snel ontstane extreme bronchusobstructie. longgeneeskunde 95 . zeer sterke inhalatie-allergeenexpositie of in kader van anafylactische reactie).v. Cave: instrueer patiënt en familie nauwkeurig. poliklinische controle bij longarts binnen 1-2 weken. .b. zo mogelijk uitbreiden/verhogen bronchusverwijders. leukocyten.b.

Emergency management of acute asthma. Lipworth BJ. • Indien geen verbetering en/of toename distress dan intuberen (zo nodig reeds op spoedopvang) en opname op IC. • Frequent vernevelen salbutamol. Referenties • • Abou-Shala N.- zeer sterke distress. Anamnese Vaker identieke aanval waarvoor IC-opname c. 11.1.350:18. Cave: tachycardie is geen contra-indicatie.q. Med Clin North Am. • Expirium vaak niet te beoordelen. 96 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Grootste primaire gevaar is totale respiratoire insufficiëntie. • Zeer zacht tot soms vrijwel opgeheven ademgeruis (silent chest). 1997. • Prednisolon 50 mg i. bij gunstig effect zal hartfrequentie vaak afnemen. et al. Tretament of acute asthma. aspiratie van bloed en vervolgens ophoesten hiervan!). Lancet. controleer serumkalium.80:677. • Cave: bloed uit KNO-gebied of proximale tractus digestivus (kan lastig zijn: bv. reageert niet meer op eigen β-mimetica. zie § 11. 1996. beademing? Lichamelijk onderzoek • Distress zeer uitgesproken.v. (effect na 6 uur). Behandeling • O2.5 Hemoptoë Algemeen • Ophoesten van helderrood bloed uit luchtwegen.

PTT en kruisbloed. vernevelen xylomethazoline (1 cc 0. Arteriële bloedgasanalyse. Hb. M. bronchoscopisch).Oorzaken • • • • • • Pneumonie Bronchustumor Luchtwegontsteking (bv. bekende behandelingsbeperking.1% en 9 cc NaCl 0. INR. denk aan evt. O2. Aanvullend onderzoek • • • • X-thorax. coumarines • Corpus alienum • Longabces • Vasculitis (bv. Laboratoriumonderzoek Arteriële bloedgasanalyse. PT. Hb. • Bij progressieve distress en imminent overlijden → intubatie (zo nodig reeds op spoedopvang). X-thorax is van belang → patiënt op aangedane zijde leggen en bloed laten uithoesten (inschatting volume bloedverlies. verworven. APTT. Zo mogelijk vaststellen van welke zijde bloed komt (anamnestisch. Rendu-Osler) Anamnese/onderzoek Gericht op de differentiaaldiagnose. Behandeling • • • • • • • Nuchter houden. Cave: zonodig tube doorschuiven tot voorbij hoofdcarina en alleen goede long beademen. trombocyten. kruisbloed. longgeneeskunde 97 . ECG. ectasieën) Longembolie Decompatio cordis/mitraalstenose Trauma • Stollingsstoornis. Patiënt op zieke zijde leggen.9%) via ultrasone vernevelaar. leverproeven. auscultatoir). inslikken bloed geeft misselijkheid en braken en daardoor suggestie van tractusdigestivusbloeding!). Wegener) • Vaatafwijking (bv. Luchtweg vrij door uitzuigen (evt.1. Infuus. nierfunctie. primair. trombocyten APTT. Stollingscorrectie. zie § 11. M. Evt.

Jean-Baptiste E. Aanvullend onderzoek • X-thorax. 1992. 11. 1996. reeds op spoedopvang. • Evt. slanke mannen van 20-30 jaar. Crit Care Med. Spontaneous pneumothorax. Chest.6 Spontane pneumothorax Anamnese Meestal lange. Referenties • • Colice GL. 2000. vaak rokers (geen duidelijke oorzaak: ‘spontaan’). • Aanbrengen drain i. 2000. Critical assessment and management of massive hemoptysis. Sahn SA. • Aangedane thoraxhelft staat ‘uit’.28:1642.342:868. Spontaneous pneumothorax. et al. • Huidafwijkingen (BHD-syndroom). Hemoptysis: Three questions that can direct management. evt. Postgrad Med. Hoe bedreigender hoe korter de termijn. O2.100:227. Behandeling • Evt. 98 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .101:891. ter plaatse hypersonore percussie en verminderd tot opgeheven ademgeruis.• Ieder geval van hemoptoë is een indicatie voor overleg met longarts en bronchoscopie op zo kort mogelijke termijn. Referenties • • Bense L.o.m. kan ontbreken. arteriële bloedgasanalyse af hankelijk van distress. • Bij spanningspneumothorax: sterke distress met hemodynamische instabiliteit door belemmerde veneuze terugvoer naar het hart: spoeddrainage met dikke (infuus)naald over de 3e rib in de 2e IC-ruimte medioclaviculair. N Engl J Med. longarts. Lichamelijk onderzoek • Distress wisselt sterk.

1990. Epiglottitis. • Scopie: KNO-/longarts. longgeneeskunde 99 .o. inspiratoire adembelemmering. bloeding in cyste).m.7 Stridor Algemeen • Hoge luchtwegobstructie met m. 1994. Lancet. Oorzaken • • • • • • • Corpus alienum. Anafylaxie/allergisch angio-oedeem. Aanvullend onderzoek • X-thorax. Acute laryngeal obstruction.n.344:1743. • Vaak snelle progressie (minuten tot uren).400:1388. • X-trachea. Schildklierzwelling (bv. • Bij sterke en snel progressieve distress zo mogelijk intuberen met dunne tube door anesthesist. BMJ. indien onmogelijk noodtracheotomie door KNO-arts. long. Bloeding in hals/bovenste thoraxapertus. Referenties • • Ross DA. Behandeling (i.11. Stembandoedeem/tumor.en/of kno-arts) • Snelle analyse naar oorzaak staat voorop. et al. Watson D. Management of the upper airway. Angioedeem door C1-esterasedeficiëntie (zeldzaam).

.

inspectie KNOgebied. Melaena betekent dat de bloeding af komstig is uit neus. 12. NSAID’s. ascites.1 Maag-darm-leverziekten Gastro-intestinale bloeding Algemeen Een bloeding hoog uit de tractus digestivus kan zich uiten door hematemese en/ of melaena. hematemese. aortaprothese. maag. • Bij fors rectaal bloedverlies (shock. rhesusfactor. evt. • Videocapsule-endoscopie. collaps) ook altijd eerst gastroscopie. trombocyten. collaps voor opname. overweeg CT-abdomen.in alle andere gevallen binnen 24 uur.) Indien geen focus gevonden. antistollinggebruik. Aanvullend onderzoek • Gastroscopie (na stabilisatie patiënt): . leverenzymen. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. APTT. (Bij 10% van de patiënten met rectaal bloedverlies is sprake van een hoge tractusdigestivusbloeding. PT (evt. leverlijden. alcohol. Anamnese Ulcuslijden in verleden. dan coloscopie (na adequate voorbereiding). maar bij een forse bloeding ook door rood bloed per anum. helder bloed. creatinine.zo spoedig mogelijk bij: shock. leverlijden. slokdarm. Laboratoriumonderzoek Hb (kan bij opname nog normaal zijn). Stigmata van chronisch leverlijden. K. kruisbloed. . Bloedgroep. dunne darm of rechterhemicolon. Rectaal toucher: melaena. • Coloscopie bij voorkeur na goede darmvoorbereiding. • Bij bloeding en aortaprothese: aortaduodenale fistel. buikchirurgie. • Bij persisterende bloedingen: angiografie.12. Na. mAAg-dARm-leveRZIekten 101 . gevolgd door dubbelballon-endoscopie bij bloedingsfocus in de dunne darm. INR). shock. ureum.

evt. • Bij hypotensie (zie § 11. • Niets p.4). • Bij hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a) chirurg op de hoogte brengen.1). 102 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Helicobacter pylori-diagnostiek inzetten.-oplaaddosis gevolgd door perfusor 8 mg/uur).1a forrest. tabel 12.classificatie voor ulcera Type ulcus Arteriële spuiter sijpelende bloeding Zichtbaar bloedvat Adherent stolsel hematinebeslag op de bodem schone ulcusbodem Kans op recidief bloeding zonder endoscopische therapie 80-90% 10-30% 50-60% 25-35% 0-8% 0-12% Forrest-type I-a I-b II-a II-b II-c III Ulcus duodeni • Endoscopische therapie indien mogelijk bij actieve bloeding of vissible vessel. • Protonpompremmer i.1A).Beleid/behandeling • Goed lopend infuus. stolling optimaliseren (zie hoofdstuk 2 en § 11. • Controle pols en tensie. bloed bestellen en zo nodig start transfusie.v. 72 uur handhaven bij patiënten met hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a). indien positief ook eradiceren. bij patiënten met comorbiditeit dient bewaking op de IC overwogen te worden. • Indien bloeding niet stopt: angiografie of operatie.v. • Verder beleid af hankelijk van bevindingen bij gastroscopie of coloscopie (zie tabel 12. • Hoge gastro-intestinale bloeding: direct starten met protonpompremmer (omeprazol/pantoprazol 80 mg i. • Overweeg ‘second-look’-endoscopie bij hoogrisicobloedingen (Forrest I-a) of bij twijfel of de bloeding is gestopt. • Herstart orale voeding nadat patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is gebleven.o.o. anders over op 1 dd 40 mg p.

o. • Start secundaire profylaxe met propranolol 2 dd 40 mg tot 2 dd 80 mg (of 1 dd 80 mg retard). na 48 uur normaal dieet.o. • Altijd profylactisch antibiotica starten (bv. • Geen PPI geïndiceerd. Ballon niet langer dan 24 uur laten zitten.o.m. Oesofagusvarices • Bij massale bloeding.. norfloxacine 2 dd 400 mg p. na 24 uur start normale voeding. • Bij hoog risico op recidief bloeding (child-pugh B/C (tabel 12. mAAg-dARm-leveRZIekten 103 .: indien bloeding gestopt. daarna 6 mg/24 uur gedurende 5 dagen).v. • Direct starten (ook bij vermoeden) met octreotide (Sandostatine®.Ulcus ventriculi • Beleid als bij ulcus duodeni. Maagvarices • Histoacrylinjectie. daarna 50 μg/uur gedurende 5 dagen) of somatostatine (bolus 250 μg i. • Controle gastroscopie met biopten uit ulcus na enkele dagen (uitsluiten maligniteit). 50 μg bolus i. overweeg intubatie vooraf aan endoscopie i. • Sengstaken Blakemore-ballon of Linton-ballon alleen wanneer op andere wijzen geen bloedingscontrole wordt bereikt.v. centrum). • Niets p.m. • Endoscopische therapie door rubberbandligatie of door aethoxysclerol. • Bij falen endoscopische therapie TIPS overwegen (i. start helder vloeibaar dieet.. Na 24 uur endoscopische controle. • Na endoscopisch therapie 24 uur niets p. Mallory-Weiss-Laesie • Endoscopische behandeling..o. • Verder beleid als bij oesofagusvarices. • Lactulose 6 dd 15 ml in eerste dagen.v.of histoacryl-injecties.1B) of red-wale markings op de varices): in sesies om de 3-4 weken electief rubberbandligatie tot varices zijn geëradiceerd. gevaar op aspiratie.) gedurende 7 dagen.

Bloedingen tractus digestivus.7-2. Hemorroïden Bij grote bloeding rubberbandligatie via proctoscopie. et al.pughclassificatie voor ernst leverziekte Punten bilirubine (μmol/l) Albumine (g/l) InR encefalopathie Ascites 1 < 35 > 35 < 1. • Bij persisteren bloeding: angiografie of operatie. 2007.1b child . 10+ punten = graad C. Angiodysplasieën Argonplasmacoagulatie. Colonpoliep Snaarpoliepectomie. Colontumor Bij acute bloeding indicatie voor spoedoperatie. 104 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Lage traumatische laesie (thermometer) Coagulatie of injectietherapie. 7-9 punten = graad B. Divertikelbloeding • Afwachtend beleid (stopt meestal spontaan. N Engl J Med. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding.7 - 2 35-51 28-35 1. Referenties • • James Y. Richtlijn NGMDL. een-tweejaarsoverleving 45-35%.3 mild mild 3 > 51 < 28 > 2.356(16):1631-40. 2005. een-tweejaarsoverleving 80-60%.tabel 12. lage recidief kans). een-tweejaarsoverleving 100-65%.3 ernstig/comateus ernstig 5-6 punten = graad A.

late herkenning) en bij perforatie naar de pleuraholte of het peritoneum: acute thoracotomie. poliepectomie)? mAAg-dARm-leveRZIekten 105 . pleuravocht.of darmperforatie Anamnese Acute hevige pijn in de buik.c. • Bij sterk gecontamineerd mediastinum (spontane perforatie. emfyseem in de hals.infuus. • CT van mediastinum bij verdenking mediastinaal abces (late manifestatie). en in de prevertebrale ruimte. dyspneu. tachypnoe. pleuravocht. Maag. Hb. . tachycardie. Therapeutische scopie gehad (ulcuslijden. . s. s.continue suctie aan een katheter met zijopeningen ter hoogte van de perforatie gepositioneerd.niets p.antibiotica volgens vigerend beleid. endoprothese oesofagus)? Hevig braken (boerhaavesyndroom)? Symptomen mediastinitis: hevige pijn op de borst.. Beleid/behandeling • Bij vroege herkenning van iatrogene perforatie vaak conservatieve behandeling mogelijk: .2 Perforatie Oesofagusperforatie Anamnese Therapeutische endoscopie gehad (oesofagusdilatatie. • Endoscopische behandeling van perforatie met clips of endoprothese. Laboratoriumonderzoek Leukocytose. Lichamelijk onderzoek Koorts. evt. Een normale thoraxfoto sluit een perforatie niet uit.c.12.o. lucht in mediastinum. . Evt. • X-oesofagus met waterig contrast. hypotensie. koorts. Aanvullend onderzoek • X-thorax: verbreding mediastinum.

3 (Sub)acuut leverfalen Algemeen Ontstaan van hepatische encefalopathie binnen 7 dagen (hyperacuut leverfalen). Stille buik. 12. J Trauma. Hb. Gastrointest Endosc. 2007. Emerging endoscopic options in the management of esophageal leaks. Referenties • • • Gottumtkkala SR. • Consult chirurg.63(5):1173-84. en verder o. Aanvullend onderzoek • X-thorax staand (of X-buikoverzicht in linkerzijligging met horizontale stralenrichting): vrij lucht onder diafragmakoepels? • CT-abdomen indien X-thorax/-buikoverzicht niets oplevert (sensitiever bij gedekte perforaties). bij een patiënt met een tevoren normale leverfunctie. lipase (differentiaaldiagnose: acute pancreatitis).62(2):278-86. Kiev J. Diffuse peritoneale prikkeling.n. 2007. hypotensie. et al. • Cave: bij verdenking perforatie nooit barium gebruiken en nooit endoscopie! Beleid/behandeling Acute laparotomie.Lichamelijk onderzoek Tachycardie. halothaan.a. Oorzaken • Virale hepatitis. et al. et al. Am J Surg. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. Koorts. 106 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . paddenstoelen (m. INH. NSAID’s. 8-28 dagen (acuut leverfalen) of 5-12 weken (subacuut leverfalen) na het begin van de icterus. Amanita phalloides). Wu JT. Esophageal perforations: New perspectives and treatment. 2005. A management algorithm for esphageal perforation. • Toxisch/medicamenteus (paracetamol!.194(1):103-6. anti-epileptica. evt. diverse antibiotica.

familieanamnese. ferritine. • Auto-immuun hepatitis. LDH. Arteriële bloedgasanalyse. ALAT. Auto-immuunserologie (ANA. HBsAg. paracetamolspiegel. stigmata van chronische leverziekte (spider naevi. gebruik van genees. K. trombocyten. cerulosplasmine. bilirubine. Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek letten op icterus. • Onbekende oorzaak. ATIII en fibrinogeen. ammoniak. Wilson. • M. CPK. consult oogarts bij patiënt < 40 jaar (kayser-fleischerring?). collaterale vaattekening. glucose. creatinine. smooth muscle antibody. deze moeten bij acuut leverfalen afwezig zijn). hiv-status). • Echo-doppler bovenbuik. kayserfleischerringen. Ca. (Hetero)anamnese Voorgeschiedenis. Aanvullend onderzoek • X-thorax. toxicologiescreening. reizen. mAAg-dARm-leveRZIekten 107 . lactaat bij binnenkomst en na 12 uur. lipase. irregulaire antistoffen). ASAT. TSH. beroep.• Ernstige alcoholische hepatitis. trauma. ECG. Stolling: APTT. immuunglobulinespiegels). Bloedkweken. • Ziekte van Weil (leptospirose). albumine. • CT-abdomen met contrast. duur en beloop van de ziekte (icterus/encefalopathie). (Veneuze en portale vaten open? Flowrichting v. leukocyten. Na. Laboratoriumonderzoek • Hb. watercontacten). bicarbonaat. • Virusserologie (IgM antihepatitis-A-virus. encefalopathie. IgM anti-HBc. lactaat. fosfaat. • Shock (ischemische hepatitis). antihepatitis-E-virus. • Consult neuroloog. psychosociale situatie. leefgewoonten (relaties. porta? Tekenen van cirrose? Grootte van lever en milt? Ascites? Collateralen?) • Echo-cor op indicatie. veno-occlusieve ziekte. g-GT. tekenen van hemorragische diathese. budd-chiarisyndroom.en genotmiddelen (uitdraai apotheek). resus. anti-HCV. Eiwitspectrum. FV. Kruisbloed (bloedgroep. erythema palmare. AF. Mg. hemochromatose. ureum. Zwangerschapstest. PTT/INR. amylase. Cl. HELLP/acute fatty liver of pregnancy. VII.

g. Erasmus MC. De toediening kan worden herhaald zolang de serumosmolaliteit < 320 mOsm/kg blijft. voor dosering zie § 18. • Bij overplaatsing: overweeg intubatie en 20-40% glucose-infuus. • Behandeling van epileptische insulten i. Frequente controle glucose en elektrolyten.b. evt. nierfunctie. • Opname op afdeling met nauwgezette klinische en neurologische monitoring.. • N-Acetylcysteine (ook bij slechts verdenking paracetamolintoxicatie. • Overweeg steroïden bij alcoholische en auto-immuunhepatitis of bijnierinsufficiëntie. voordat aan onderstaande criteria voor (evt. • Opname ICU bij progressieve encefalopathie of coma.3.v. invasieve ICP-monitoring).5-1 g/kg) in 30 min is geïndiceerd als de ICP langer dan 5 min > 20 mmHg blijft. gecombineerd met ofwel flucloxacilline 3 dd 500 mg ofwel vancomycine 4 dd 500 mg o.3B). lactuloseclysma (oraal lactulose geeft gasvorming. wel vitamine-K 1 dd 10 mg.g. • Bij nierfalen of hersenoedeem: CVVH (cave: preventie: vermijd nefrotoxische medicatie).g. daarna 300 mg/24 uur i.3A) op ICU. • Bij voorkeur geen lactulose p. • Antibiotica: start na afname kweken met cefotaxim (derdegeneratie cefalosporine) 4 dd 1 g i. auxiliair) levertransplantatie wordt voldaan (zie tabel 12. ICP < 20 mmHg.. Mg) en zo nodig correctie glucose i. • Correctie van elektrolyten (inclusief Ca. CPP > 50 mmHg. • Cave: zie ook NGMDL richtlijn ‘Acuut leverfalen’.v. evt.t. actieve bloeding of invasieve procedure (parameter voor beloop!). intracraniële hypertensie: diphantoïne 15 mg/kg als bolus. 2005.v. 108 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . MARS. UMCG. hypoglykemie. zeker vanaf graad-2-encefalopathie (zie tabel 12. Cave: complicaties. • Tijdig overplaatsen. • Correctie stolling: alléén i. • Een bolus mannitol 20% (0.v.v.v.2).o.g. • Streef MAP > 60 mmHg. alleen in gespecialiseerd centrum. is probleem bij transplantatie).Beleid/behandeling • Overleg in een vroeg stadium met een levertransplantatiecentrum: LUMC. intubatie bij encefalopathie graad 3 (m. • Zuurremming (pantoprazol/omeprazol 2 dd 40 mg).

gestoord dag-en-nachtritme sufheid. gedesoriënteerd zijn in tijd en plaats.3a stadiëring hepatische encefalopathie Verschijnselen geringe verwardheid. concentratiestoornissen. UMCG. persoonlijkheidsveranderingen.30 Of (in afwezigheid van bovenstaande) alle 3 de volgende criteria: protrombinetijd > 100 sec (InR > 6. mAAg-dARm-leveRZIekten 109 . wisselend gedesoriënteerd zijn veelal slapend maar wekbaar zijn. lethargie. prikkelbaarheid. inadequaat gedrag. amnesie. halothaan. euforie of depressie. Erasmus MC. onbekwaamheid in het uitvoeren van opdrachten. geneesmiddel geïnduceerd King’s College-criteria Paracetamolintoxicatie Arteriële ph < 7.tabel 12. spraakstoornis coma Graad 1 2 3 4 tabel 12. Overleg tijdig met een transplantatiecentra (dienstdoend hepatoloog/MDL-arts): LUMC.5) creatinine > 300 μmol/l encefalopathie graad 3-4 Clichy-criteria hepatische encefalopathie graad 3 of 4 en factor v < 20% bij patiënten < 30 jaar of factor v < 30% bij patiënten > 30 jaar De behandeling van acuut leverfalen dient zoveel mogelijk in een centrum met expertise plaats te vinden.5) Of 3 van de volgende parameters: Icterus > 7 dagen voor ontstaan encefalopathie leeftijd < 10 of > 40 jaar bilirubine > 300 μμmol/l etiologie: non-A-.3b criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Overige oorzaken protrombinetijd > 100 sec (InR > 6. non-b-hepatitis.

2005. Voor diagnostiek alleen is MRCP eerste keuze. • Bij galstenen met cholestase: diclofenac-zetpil en electieve ERCP met papillotomie en steenverwijdering.Referenties • • • NGMDL Richtlijn acuut leverfalen. stollingsparameters. ALAT. Mild hypothermia for the treatment of acute liver failure – what are we waiting for? Nature Clin Prac Gastroenterol Hepatol. een pijnlijke weerstand op een infiltraat door cholecystitis. trombocyten. Beleid/behandeling • Indien er galstenen zijn aangetoond en er geen aanwijzingen zijn voor cholestase: diclofenac-zetpil en te zijner tijd (laparoscopische) cholecystectomie.41(5):1179-97. 12. ontkleurde ontlasting)? Koorts kan duiden op cholangitis. bloeddruk. bilirubine.4(10):528-9. et al. Aanvullend onderzoek • Echografie van de bovenbuik: galstenen. steenverwijdering of indien er een galwegstenose is of incomplete steenverwijdering uit de galwegen een endoprothese. evt. uitstralend naar rug of schouder. AF. eerder af hankelijk van klinisch beeld). 110 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Bij cholestase en koorts: antibiotica volgens vigerend beleid. 2007. meestal rechts in de bovenbuik. Lichamelijk onderzoek Temperatuur. 2005. AASLD Position paper: The management of acute liver failure. gepaard met bewegingsdrang.4 Galsteenkoliek Anamnese Aanvallen van hevige pijn. misselijkheid en braken. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. Vaquero J. ASAT. uitgezette galwegen. cholecystitis? Cave: echo kan tot 20% van de gevallen van cholelithiasis missen. spoed-ERCP met papillotomie (binnen 24 uur. cholecystitis of galblaasempyeem. • ERCP: bij cholestase/koorts. CRP. icterus? Palpabele galblaas kan duiden op een obstructie in het distale deel van de ductus choledochus. Hepatology. Aanwijzingen voor cholestase (donkere urine. et al. Polson J. g-GT.

BMJ. trombocyten. lactaat. albumine. AF. mAAg-dARm-leveRZIekten 111 . 2007. g-GT. soms shock/coma. The treatment of gall stones. alcohol. hypotensie. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Ransohoff DF. stille buik (paralytische ileus).. icterus (stenen/ gezwollen pancreas). Pathogenesis and treatment of gall stones. Tretament of gall stones. vrij lucht onder diafragmakoepels? • X-buikoverzicht: uitgezette darmlissen (sentinel loop)? Calcificaties pancreasregio? • Echo-abdomen: cholelithiasis? Gedilateerde galwegen? • CT-abdomen (en contrast): bij elke patiënt met ernstige pancreatitis bij voorkeur pas na 3 dagen. Richtlijn Onderzoek en behandeling van galstenen. CRP. arteriële bloedgas. evt. teneinde necrose niet te onderschatten. hypercalciëmie. glucose. et al. Aanvullend onderzoek • X-thorax: pleuravocht. N Engl J Med. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. stomp buiktrauma. post-ERCP (zie § 12. triglyceriden. • Ernst/etiologie: Hb.5 Acute pancreatitis Oorzaken Galstenen.Referenties • • • • • Johnston DE. met misselijkheid en braken. leukocyten. stollingsparameters. Gallstone disease. J Intern Med. 2007. 1993. koorts. 1995.6. et al.261(6):529-42. Na.119:606. • Oppervlakkige ademhaling (opgezette pijnlijke buik). 1993. postoperatief. ASAT/ALAT. Ca. bilirubine. Anamnese Acuut hevige bovenbuikspijn. 12. of bij klinische achteruitgang. Einarsson Cet al. ecchymose flank (Grey-Turner sign) of periumbilicaal (Cullen sign). hypertriglyceridemie. ischemie.328:412.311:99. et al. Tait N. medicamenten. Laboratoriumonderzoek • Diagnose: serumamylase of lipase.3). Lichamelijk onderzoek • Tachycardie. K. Ann Int Med. Marschall HU. ascites. LDH.

BMI > 30 kg/m2 en leeftijd > 70 jaar. evt. mogelijke ERCP). hemodynamische instabiliteit? Ransonscore (bij opname en na 48 uur): zie tabel 12. • Start protonpompremmer (voorkomen stressulcera).m. • Ruime vochtsuppletie.5 a ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 55 jaar > 18 x 109/l > 10 mmol/l > 350 u/l > 250 u/l daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 1. maagsonde bij braken en/of ileus. 12. (i.5 mmol/l > 6 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) tabel Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt tabel 12.o.5C. koude rillingen. Glasgowscore: zie tabel 12. Cave: kliniek prefereert boven Ranson en/of glasgowscores. correctie van elektrolytstoornissen. CRP > 150 mg/l.5A/B.v. 112 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Inschatten van ernst • • • • • • Kliniek: koorts.5b ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 70 jaar > 18 x 109/l > 12 mmol/l > 400 u/l > 250 u/l daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 Albumine < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 0.5 mmol/l > 4 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) < 32 g/l Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt Beleid/behandeling • Niets p.

Am J Gastroenterol. Referenties • • • AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. via duodenum/jejunumsonde. • Monitoring hemodynamiek/vochtbalans à 2 uur. .103(1):104-10. Bai Y. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: Evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. • ERCP: . • Mild beloop: continueren bovenstaande maatregelen. 2007.voeding bij voorkeur enteraal (bij ernstige pancreatitis voedingsondersteuning in vroege fase) evt. et al. NIV. AGA Institute technical review on acute pancreatitis.< 24 uur bij (verwachte) ernstige biliaire pancreatitis én galwegobstructie of cholangitis. 2008. • mAAg-dARm-leveRZIekten 113 . Richtlijn Acute pancreatitis 2005. . . • Situatie herbeoordelen na 24 uur. Gastroenterology.5c glasgowscore voor ernst pancreatitis (bij aanwezigheid van 3 criteria) > 55 jaar > 15 x 109/l > 10 mmol/l > 600 u/l > 200 u/l < 2 mmol/l < 32 g/l > 16 mmol/l < 8 kpa (60 mmhg) Leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt serumcalcium Albumine ureum pao2 • Pijnbestrijding met morfinepreparaten.132(5):2019-21. Gastroenterology.tabel 12.bij verdenking geïnfecteerde vochtcollecties/necrose: radiologische of chirurgische interventie en antibiotica starten op geleide kweken. 2007:132(5):2022-44.er is momenteel geen indicatie voor profylactisch antibioticagebruik. • Ernstig beloop: .< 72 uur bij ernstige biliaire pancreatitis zonder galwegobstructie of cholangitis.

melaena of rood rectaal bloedverlies bij rectaal toucher.n. bloedgroep/kruisbloed. perforatie. • ERCP. pancreatitis en infectie of sepsis dient voor de ingreep door de behandelend arts met de patiënt te zijn besproken en hiervan dient verslag te worden gedaan in het medisch dossier. 12.6. • Behandeling slokdarm-/maagvarices. m. Laboratoriumonderzoek Hb. APTT. 114 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . ureum. creatinine. Anamnese • Wanneer vond de interventie plaats? Bloeding meestal binnen 2 weken na scopie. • Pancreaspseudocystedrainage. Het risico op bloeding. hypotensie. Met antibioticaprofylaxe en correctie van verlengde stollingstijden bij hoogrisicoingrepen wordt gestreefd naar een beperking van het risico. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. • Welke interventie vond plaats? • Overige anamnese als bij niet-iatrogene bloedingen in de tractus digestivus. bij: • Poliepectomie. PTT of INR. grootste risico binnen 48-72 uur. trombocyten. • Stentplaatsing. Voor alle complicaties geldt dat deze moeten worden gemeld en gedocumenteerd.12. • PEG-plaatsing. • Dilatatie van stenosen.6 Complicaties na endoscopische interventies Algemeen Complicaties zijn onlosmakelijk verbonden met medisch handelen en komen vaker voor naar mate het medisch handelen invasiever wordt.1 Bloeding Algemeen Verhoogde kans op bloeding bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus.

2. Aanvullend onderzoek • Staande X-thorax/liggende X-buikoverzicht: vrij lucht? Indien geen vrij lucht maar wel klinische verdenking op perforatie: CT-scan. mAAg-dARm-leveRZIekten 115 . pleuravocht. Anamnese • Pijn.c.n. Beleid • Zie § 12. direct overleg met MDL-arts voor aanvullend onderzoek. koorts in tijd gerelateerd aan interventie. 12.1. braken. evt. Lichamelijk onderzoek • Koorts.o.6. hypotensie.. bloed bestellen.2 Perforatie Algemeen Verhoogde kans op perforatie bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus. • Zie § 12. niets p. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. tachycardie. Aanvullend onderzoek • Overleg en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDL-ziekten. • Perforatie na ERCP: retroperitoneaal lucht op X-buikoverzicht/CT-scan. misselijkheid. peritoneale prikkeling. stille buik. stolling corrigeren. emfyseem.2. • Af hankelijk van de situatie: gastroscopie. • Oesofagusperforatie: symptomen passend bij mediastinitis. • PEG-plaatsing. bij: • Endoscopie met poliepectomie of punctie. • ERCP met papillotomie. • Stentplaatsing. • Overleg met en rapportage naar behandelend MDL-arts of afdeling MDLziekten.Beleid Goed lopend infuus. • Pancreaspseudocystedrainage. coloscopie of angiografie. m. • Dilatatie van stenosen. Bij hypotensie: zie hoofdstuk 3 en § 10. • Oesofagusperforatie: s.

bij het ontbreken van andere differentiaaldiagnostische opties. lipase. Klinisch beeld varieert van buikpijn met amylasestijging tot acute necrotiserende pancreatitis met IC-behoefte. Cave: lucht zit retroperitoneaal. uitstraling naar rug. P.12. rond de navel. amylase. Ca.4 Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus Algemeen Infectieuze complicaties veroorzaakt door endoscopische procedures komen in de regel voor bij: 116 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . K. stille buik. Cl. evt. abdominale drukpijn tot peritoneale prikkeling. leukocyten.6. hoeft niet altijd te duiden op pancreatitis. Anamnese Acute buikpijn. • Bij acute pancreatitis in aansluiting op een ERCP is. trombocyten. tachycardie. 12. glucose. arteriële bloedgas (op indicatie). voorkeurshouding. met misselijkheid en braken. Laboratoriumonderzoek BSE. lactaat.4.3 Post-ERCP-pancreatitis Algemeen Incidentie van klinische post-ERCP-pancreatitis is 5%. Lichamelijk onderzoek Koorts. Na. albumine. Beleid • Zie § 12. de eerste paar dagen geen verdere beeldvorming nodig. Bij ernstige pancreatitis: Grey-Turner. • X-thorax: ter uitsluiting van perforatie (op indicatie). • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten.of Cullen-sign: hemorraghische verkleuring flanken resp. hypotensie. Hb. Aanvullend onderzoek • Leverenzymen.6. Cave: amylaseverhoging alleen al door canulatie bij ERCP. amylase of lipase.

• Echo of CT-scan: abcessen. Laboratoriumonderzoek BSE. Hb.• Leverabcessen of infectie van niet-adequaat gedraineerde galwegen na ERCP. mAAg-dARm-leveRZIekten 117 . Bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen. perforatie. • Antibiotica volgens de richtlijnen: ter voorkoming van deze complicaties worden patiënten behandeld volgens de consensus antibiotica profylaxe bij endoscopische ingrepen (zie lokale antibioticarichtlijnen). • Infectie van vasculaire prothesen en corvitia bij therapeutische endoscopische behandeling. koude rillingen en lokaliserende klachten in tijd gerelateerd aan procedure. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. dient bij ingrepen in de tractus digestivus endocarditisprofylaxe te worden gegeven. • Infectie van peritoneaaldialysaat van PD-patiënten bij therapeutische colonscopische behandeling.25 x 109/l is diagnostisch voor spontane bacteriële peritonitis). • X-thorax: bij verdenking aspiratie. Anamnese Koorts.en pancreas(pseudo)cysten bij ERCP of puncties. • Aspiratie maaginhoud tijdens tijdens gastroduodenoscopie (aspiratiepneumonie). • Infectie van lever. gerichte kweek bij ascites: punctie voor kweek (aan het bed in bloedkweekflesjes doen) en bepaal in ascites aantal granulocyten (> 0. Beleid • Drainage van geïnfecteerde cysten en abcessen. • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten. trombocyten. geïnfecteerde cysten. • Wondinfectie na plaatsing van PEG-sonde. leukocyten. hypotensie. • Infectie van ascites na behandeling van varices in de tractus digestivus. Aanvullend onderzoek • Bloedkweek. koorts.

Bij geen effect: toediening i. Zo nodig ook opiaten antagoneren d. dosis 1 mg). braken. • Bij ademdepressie: patiënt aanspreken.12.a. Referentie • Complications of Gastrointestinal Endoscopy.v. Beleid • Primary assessment via ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). evt.7 Ileus Anamnese • Krampende buikpijn en opzetten van de buik. verhoogd risico op aspiratie. • Abdominale operaties in voorgeschiedenis (adhesies)? Diarree en buikpijn kunnen duiden op een stenose door ontsteking (chronisch inflammatoir darmlijden.5 Sedatiegerelateerde complicaties Algemeen Het risico op oversedatie is het grootst bij gebruik van een combinatie van een benzodiazepine en een opiaat. pethidine)? Overig medicatiegebruik (ernstige elektrolytstoornissen?). 12. max. plethysmogram.m. opiaat antagoneren. Altijd éérst benzodiazepine antagoneren. zo nodig herhalen totdat gewenst bewustzijnsniveau is bereikt. Guideline British Society of Gastroenterology 2006. door patiënt wakker te schudden. tijdens en na afloop van een scopie onder sedatie (met pijnstilling). daarna evt.2 mg in 15 sec. diverticulitis). evt. stimuleren goed door te ademen. • Gebruik van analgetica (o.).6. Drugsgebruik? Chronische obstipatie? 118 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . misselijkheid.4 mg i. indien opiaat gebruikt tijdens scopie. bloeddruk. flumazenil om benzodiazepine te antagoneren (0. Cave: ademdepressie. codeïne.v. • Monitoring van zuurstofsaturatie.v. dient men na afloop van de scopie beducht te zijn op een reboundeffect. Aangezien de werkingsduur van antidota korter is dan de werkingsduur van het slaapmiddel/pijnstiller. naloxon (0.

. zuigen aan maagsonde.. stolling. Geen evidence voor gebruik naloxon. evt. Evt. Referentie • Saunders MD. neostigmine (zie boven). Hb. CRP. Mg. Stille buik duidt op paralytische ileus bij ontsteking/pancreatitis. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. met gastrografine. 2005. af hangende of afzuigende maagsonde. • Bij post-operatieve paralytische ileus door opiaten/PCA-pomp: medicatie stoppen (i. K. X-colon met gastrografine: niveau en aard obstructie? • Coloscopie bij colonobstructie: aard obstructie? Mogelijk direct behandeling. perforatie.22(10):917-25. Beleid/behandeling • Stoppen van medicatie met een negatieve invloed op de peristaltiek.m. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht liggend: uitgezette lissen (dunne darm > 3 cm. • CT-abdomen of evt. et al. anesthesioloog. onder ritmebewaking). Hoogopgaande klysma’s. • Hoge ileus: niets p. bloeddruk en pols. • Lage ileus: niets p.o. non-opioïden starten). evt. trombo’s. • Bij ileus met peritoneale prikkeling of vrij lucht in de buik: direct opereren. Na.o. • Gedilateerd colon tot aan anus: denk aan pseudo-obstructie: endoscopische desoufflatie. bv.Lichamelijk onderzoek Temperatuur. mAAg-dARm-leveRZIekten 119 . colon > 8 cm)? Niveau van obstructie: dunne darm en/of colon? • X-thorax staand: vrij lucht onder diafragmakoepels (perforatie)? • Consult chirurg. Indien geen verbetering na 24 uur: operatie. Ca. infuus. Indien na 24 uur geen verbetering: operatie. creatinine. infuus. • Aanwijzingen op de foto voor sigmoïdvolvulus: endoscopische desoufflatie.o. Laboratoriumonderzoek Leukocyten.v. Bij pseudoobstructie eerst neostigmine proberen (2 mg i. Opgezette buik? Luide en hoogfrequente peristaltiek duidt op obstructie. verder ondersteuning als boven. Peritoneale prikkeling (loslaatpijn) duidt op peritonitis.

pols (irregulair?). koorts. Lichamelijk onderzoek Temperatuur. creatinine.12. later uitgezette dunnedarmlissen. soms geringe pijn bij palpatie. • Door angiografie (‘gouden standaard’) kan in de vroege fase een onderscheid tussen een vaatafsluiting of NOMI worden gemaakt. Hernia inguinalis/ abdominalis? Laboratoriumonderzoek Leukocyten. lactaat. arteriële bloedgasanalyse (metabole acidose). later meer continue pijn door de hele buik. Anamnese Acute hevige buikpijn. Uitsluiten perforatie. NOMI door vasoconstrictie of low flow-situaties. CRP. Aanvankelijk geen afwijkingen. evt. spec. Cave: een normaal lactaat sluit darmischemie niet uit. 100%. Na 6-8 uur progressie: opzetten van de buik. • CT-abdomen (CT-angio: sens.1 Darmischemie Acute dunnedarmischemie Oorzaken Arteriële occlusie door trombose of embolie. aanvankelijk soms koliekachtig en rond de navel gelokaliseerd. submucosaal oedeem/bloeding. Soms gas in de darmwand of in de vena porta. Soms bloedverlies per anum. vasculitis. streng).8 12. intussusceptie. 73%): darmwandverdikking. • Consult chirurg. hypotensie. tachycardie. Kan echter ook pijnloos verlopen. met ‘thumb-printing’. vaak disproportioneel in relatie tot het nauwelijks/niet afwijkend lichamelijk onderzoek.8. pneumatosis of gas in de vena porta. amylase (geringe verhoging bij normaal lipase). Na 12-24 uur: ileus en peritonitis. hernia. 120 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Aanvullend onderzoek • ECG: AF? • X-buikoverzicht: kan in het begin normaal zijn. bloeddruk. of mechanische obstructie (volvulus.

vaatonderzoek. hypercoagulatie of hyperviscositeitsyndromen.2 Acute ischemische colitis Anamnese Meestal oudere patiënt. normale peristaltiek. Symptomen: acute krampende buikpijn met bloederige diarree. Predisponerende factoren: vaatlijden. Lactaat.of chirurgie. uitgezet colon met ‘thumb-printing’. 12. Bij transmurale infarcering is een uitgebreide resectie vaak onvermijdelijk. Acute colectomie bij peritoneale prikkeling. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht: evt. • Laparotomie in ieder geval bij peritoneale prikkeling. BSE en daling van het Hb. mAAg-dARm-leveRZIekten 121 . Later ook verhoging van CRP. • Colonoscopie: soms nodig voor differentiaaldiagnose (rectum normaal?). Soms gas in de wand (pneumatosis). • Beeld verbetert meestal in enkele dagen. low flow-situaties.8.Beleid/behandeling • Elke 1-2 uur herbeoordelen kliniek/buik. • Niets p. pols (irregulair). vochtsuppletie per infuus. bypass of graft). vasculitiden. • Evt. massale bloeding of klinische verslechtering onder conservatief beleid. • In een vroeg stadium kan de darmschade nog reversibel zijn bij revascularisatie (embolectomie. Beleid/behandeling • Gezien gelijkheid presentatie initiele beleid conform tractusdigestivusbloeding (zie § 12. pijnstilling. trombolyse. Bloeddruk. Lichamelijk onderzoek Meestal weinig afwijkingen. soms transmurale necrose met perforatie.1) totdat dit onwaarschijnlijk is gemaakt.. geringe pijn bij palpatie van de buik.o. • Bij NOMI: angiografie met intra-arteriële papaverine toediening. Laboratoriumonderzoek Meestal duidelijke leukocytose.

1997. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. te weten colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. trombocyten. Laboratoriumonderzoek • Hb. perforatie. stolling. et al.118:951-3. • Fecesonderzoek en -kweek (Clostridium difficile toxine). Surg Clin North Am.9 Fulminante colitis/toxisch megacolon Anamnese/oorzaken Klachten passend bij een beloop van een ernstige exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn of van een acute infectieuze colitis. BMJ. Gastroenterology. coecum > 10 cm). et al. MCV. Ischemic colitis. et al. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht (dagelijks). • Sigmoïdoscopie (voorzichtig en zonder luchtinsoufflatie). Abdominal vascular catastrophes. Eldrup-Jorgensen J.326(7403):1372-6. leverproeven. • CT-abdomen: abces. Lichamelijk onderzoek Toxisch zieke gedehydreerde patiënt met koorts en tachycardie (evt. Opgezette buik. alleen als de aard van de colitis niet op andere wijze duidelijk is geworden.77:1305. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. 122 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Cave: diameter van het colon (megacolon: colon ascendens of transversum > 6 cm.164(10):1054-62. fosfaat. 2000. Arch Intern Med. leukocyten. weinig peristaltiek tot stille buik. creatinine. verminderd bewustzijn. 12. Inflammatoire darmziekten. 2003. albumine.77:461. submucosal oedeem. verdikking van de colonwand. zijn de meest frequente oorzaken voor TMC. bloedgasanalyse. lactaat. Na. ascites. CRP. albumine. pyleflebitis. Toursarkissian B. ureum. • Bloedkweken. hypotensie). 2004.Referenties • • • • • AGA Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal Ischemia. Palpatie zeer pijnlijk. Sreenarasimhaiah J. glucose. Een TMC is een segmentale of algehele verwijding van het colon van > 6 cm in de aanwezigheid van acute colitis of sepsis. Evt. Surg Clin North Am. Oldenburg WA. Ca. 1997. K.

. Am J Gastroenterol. later rechts in de onderbuik). . . correctie elektrolyten. epigastrio. of 1 mg/kg i. peritoneale prikkeling.77:1129. Toxic megacolon.toename diameter colon tijdens behandeling. 12.-vochtsuppletie. et al. 1993.ciclosporine 2. . Parenterale voeding.klinische verslechtering tijdens optimale behandeling. pathogenesis. Toxic megacolon. aanwijzingen voor een perforatie (cave: maskering door steroïden). Evt. 2003.en loslaatpijn rechts in de onderbuik. • • • • • • Referenties • • • Gan SI. Lichamelijk onderzoek Geringe temperatuurverhoging. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence.98(11):2363-71. 1998.prednisolon 40-60 mg dd i. Lancet. niet reagerend op corticosteroïden (deze medicatie alleen overwegen wanneer er nog geen megacolon is ontstaan).. controle ciclosporinespiegel na 3 dagen (dalspiegel tussen 150-350 μg/l). mAAg-dARm-leveRZIekten 123 . • Frequente controle van vitale functies en onderzoek van de buik (meerdere malen per dag). Druk. Bij ileus maaghevel/maagzuigdrainage. misselijkheid.10 Acute appendicitis Anamnese Acute buikpijn (aanvankelijk rond de navel c. etiology.. • Indicatie acute colectomie: . Sheth SG. Med Clin North Am.geen verbetering tijdens optimale medicamenteuze behandeling. bij colitis ulcerosa.q.v.v.v. Bedrust. Present DH.v.5 mg/kg i. bv.351:509. bloedtransfusie. braken. I. and management. et al. Medicamenteuze behandeling: .v.Beleid/behandeling Consult chirurg. inclusief metronidazol i.antibiotica: volgens lokaal protocol.

Acute appendicitis: review and update. Acute appendicitis. 2004. Laboratoriumonderzoek Leukocytose. 2004.v.11 Diverticulitis Anamnese (Sub)acute hevige pijn links onder in de buik. Aanvullend onderzoek • Consult chirurg.333:530. 12.a. Br J Surg.o. Humes DJ. CT-abdomen. BMJ. Appendectomie. infuus. Am Fam Phys. lokale peritoneale prikkeling. oedeem. Urine: sediment (normaal of matige erytrocyturie). abces? • Evt. Referenties • • • • Andersson RE.60:2027. Jones K. soms rectaal bloedverlies. Voorgeschiedenis: diverticulosis (eerdere coloscopie?). Hardin DM Jr. zwangerschapstest. Beleid t.o. Niets p. • Echografie van de onderbuik (bij twijfel aan diagnose): vocht rond appendix. CRP en BSE. et al. Beleid/behandeling • • • • Bedrust..Laboratoriumonderzoek Bloed: leukocytose. evt. 2006. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis.188(6): 748-54. Are negative appendectomies still acceptable? Am J Surg. appendiculair infiltraat of abces i.91:28. palpabel infiltraat. et al. chirurg. Zelden gecompliceerd door ileus. koorts en veranderd defecatiepatroon (diarree of obstipatie). Lichamelijk onderzoek Pijn bij palpatie links onder in de buik.m. 124 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1999.

v. • Acute chirurgie alleen bij complicaties: gegeneraliseerde peritonitis (perforatie). Lancet. Beleid/behandeling • Bij ileus of peritoneale prikkeling: enkele dagen bedrust. Diverticular disease of the colon. • Bij abces: start antibiotica.o. 2006.Aanvullend onderzoek • Niet noodzakelijk in acute fase. et al. et al. 2007. ruim infuus.26(suppl 2):67-76. • Bij koude rillingen of febris intermittens CT-abdomen i. persisterende ileus of persisterend abces. • Bij complicaties consult chirurg.m. Jacobs DO. Referenties • • • • • Hjern F. 2007. bij abcessen > 4 cm radiologische drainage.v. Aliment Pharmacol Ther. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: Are antibiotics always mandatory? Scan J Gastroenterol. abces. Siewert B. Bij twijfel over diagnose: CT-abdomen. Stollman N. • Het nut van antibiotica is nooit vastgesteld. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters.363:631-9. Op klinische gronden kan soms toch worden besloten om antibiotica te starten. mAAg-dARm-leveRZIekten 125 . niets p. • Geen endoscopie in acute fase i. wel in latere fase (na 6 weken) om andere pathologie uit te sluiten.m..186(3):680-6.42:41-7. et al. kans op perforatie. 2007. Szojda MM. Am J Roentgenol. et al. evt. 2004. Diverticulitis.357:2057-66. Review article: management of diverticulitis. N Engl J Med.

.

microangiopathisch (fragmentocyten?). foliumzuur). LDH. • Verlies.tekort aan bouwstoffen (ijzer. Vraag naar medicamenten.13. infectiegerelateerd. bilirubine (totaal en direct)).paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.enzym/membraanafwijkingen (bv. creatinine. bv. foliumzuur. vitamine-B12.v.ijzerutilisatiestoornis (chronische ziekte). Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en klachten/symptomen. Bij hemolyse DAT/Coombs. reticulocyten. . ijzersaturatie uitrekenen (= serumijzer/ totale ijzerbindingscapaciteit). • Afhankelijk van type anemie (zie tabel 13. . . totale ijzerbindingscapaciteit (= ± 2 x transferrine). . moleculaire diagnostiek te worden aangevraagd. verbloeding) Oorzaken (pathogenetisch) • Aanmaakstoornis: .tekort aan erytropoëtine (nierinsufficiëntie). • Hemolyse: .b. serumijzer.v.beenmerginfiltratie.u. trombocyten.g. . . . ferritine.AIHA o. warmte en/of koude antistoffen of hemolysines. . 13. Laboratoriumonderzoek • Hb. vitamine-B12.beenmergaplasie. hemAtologIe 127 .1 Hematologie Ernstige anemie (m.non-AIHA.q. G6PD-deficiëntie). • Specifieke diagnostiek: HPLC c. leukocyten. . bloeduitstrijk (leukocytendifferentiatie.hemoglobinopathieën. Voor alphathalassemie-onderzoek dient evt. medicamenteus.diverse. MCV. verdenking op hemoglobinopathie.1): hemolyseparameters (reticulocyten.toxisch/medicamenteus. . beoordeling van het rode bloedbeeld: normoblasten? fragmentocyten?).v. . haptoglobine. Hb elektroforese-onderzoek i.

indien goede respons uitsluipen na 3 weken).5 mmol/l: leeftijd < 60 jaar en gezond • 1 erytrocytenconcentraat geeft een stijging van 0. . haptoglobine.o.algemeen: start foliumzuursuppletie 1 dd 5 mg. (Overleving allo-erytrocyten ook sterk verkort). reticulocyten. indien op basis van aspecifieke koude autoantistoffen: patiënt warm houden..g. gedurende 2 dagen. • Zo nodig beenmergpunctie voor cytologie. AIHA bij voorkeur terughoudend zijn met transfusies (absolute transfusie-indicatie bij Hb < 3. koude autoantistoffen: gebruik bloedverwarmer.7 mmol/l Hb bij een volwassene van 60 kg. cytogenetica en een botbiopt voor histologisch onderzoek. comorbiditeit. pulmonale beperking • Hb 5 mmol/l: leeftijd > 60 jaar. DAT. maar er dient wel afname van bloed te geschieden voor een evt. Indien transfusie noodzakelijk: transfundeer kleine hoeveelheden. Hb-elektroforese. p. evt. anemie o. coronairlijden. AIHA: .v. 4-5-6 regel voor transfusietriggers • Hb 6 mmol/l: symptomatisch. • Onderliggend lijden/stoornis verder onderzoeken en behandelen. erytrocytentransfusie.5 mol/l). • Cave: de bepalingen anders dan de eerstgenoemde hoeven niet cito gedaan te worden.5-0.v. evt. Aanvullend onderzoek • Zo nodig consult hematologie.g. onderliggend lijden behandelen.g. verwacht traag herstel • Hb 4 mmol/l: leeftijd > 60 jaar en gezond • Hb 3.v. onderliggende alloantistoffen niet altijd kunnen worden uitgesloten (cave: transfusiereactie). methylprednisolon 1 g i.paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-onderzoek (expressie van GPI-verankerde eiwitten zoals CD16 en CD59) etc. Dit geldt voor erytrocytenindices. Bedenk dat bij sterke autoantistoffen.v.v.specifiek: indien op basis van aspecifieke warmte autoantistoffen: start prednisolon (1 dd 1 mg/kg. foliumzuur en vitamine-B12. 128 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . I.b. transfusie. immunofenotypering en evt. Bij hemolyse t. • I. decompensatio cordis. Beleid/behandeling • Bloedtransfusie (uitsluitend na afname laboratoriumparameters) op geleide van klachten patiënt en snelheid van ontstaan.

Hoff brand V. BMJ. Iron deficiency anemia. Macrocytic anemia. 1997. een β-thalassemie kan immers niet worden gediagnosticeerd als het hbA2-gehalte door ijzergebrek vals verlaagd is beenmergziekte. leverproefstoornis. hemAtologIe 129 .tabel 13. indien dit niet het geval is mogelijk myelodysplastisch syndroom bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑. et al. haptoglobine ↓: hemolyse → verder uitzoeken (zie oorzaken). 2000. et al. Red cells I + II: inherited and acquired anemias.314:430. Lancet.314:360. bij vitamine-b12-tekort) verder uitzoeken (zie oorzaken). eerst dAt om te differentieren tussen non-AIhA en AIhA bepaal vitamine-b12 en foliumzuur: • (een van) beide verlaagd → deficientie: verder uitzoeken • beide normaal → alcohol.355:1169. hypothyreoïdie. medicamenteus. Referenties • • • Frewein R.1 diagnostiek anemie Reticulocyten < 2% bepaal ijzer(saturatie) en ferritine: • beide verlaagd: ijzergebrek → oorzaak zoeken • saturatie n. ferritine n/↑: chronische ziekte of medicamenteus (mtoRremmer) • beide verhoogd: sideroblastaire anemie → beenmerg(onderzoek) doe onderzoek naar hemoglobinopathie nadat ijzergebrek is uitgesloten. haptoglobine ↑ → hemolyse (evt. eerst dAt mcv verlaagd Reticulocyten > 2% mcv normaal Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% mcv verhoogd Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% Cave: bij een sterk verlaagde Hb is de onderverdeling op reticulocytenaantal niet betrouwbaar. et al. BMJ. 1997. nierinsufficiëntie (erytropoëtinetekort bij nierziekten) of andere aanmaakstoornis → verder uitzoeken (zie oorzaken) bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑. Weatherall DJ.

Aanvullend onderzoek Beenmergpunctie.3). is een trombocytentransfusie alleen geïndiceerd bij ernstige bloedingen of ingrepen met een sterk verhoogd bloedingsrisico. penicil line). kinine. LDH. • Verder op indicatie ANA/SLE-serologie.beenmergdepressie t. • Bij een verminderde aanmaak is er een indicatie voor profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytenaantal < 10 x 109/l. APTT.medicatie-af hankelijke trombocytopenie (o. leukocyten. Beleid/behandeling • De indicatie voor trombocytentransfusie hangt af van de oorzaak en aard/ omvang bloeding. aspirine. Transfusies? Medicamenten? Miltvergroting? Laboratoriumonderzoek • Trombocyten in citraat (pseudotrombopenie door EDTA uitsluiten).DIC (zie § 10. PT(T).autoantistoffen: ITP. fragmentocy ten?). NSAID. Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en ernst. heparine. zoals bij AITP.beenmergaplasie.alloantistoffen: PTP. SLE. perifere bloeduitstrijk (dysplastische kenmerken?.g.beenmerginfiltratie. bilirubine. DIC en TTP. . haptoglobine.13. secundair aan hiv-infectie.a. onaf hankelijk van het bestaan van bloedingsneiging. NHL. .2 Trombocytopenie met hemorragische diathese Oorzaken • Verhoogd verbruik door destructie/verbruik: .v. hemolyseparameters (reticulocyten. 130 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . . . . chemotherapie of geneesmiddelen. .TTP. trombocyten. DAT bij hemolyse). • Hb. • Bij een verhoogde af braak en verbruik. • Verminderde aanmaak: .

De volgende schatting t. Geef bij bloedingsneiging tevens een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g). Idiopathic trombocytopenic purpura: a practice guideline.88:3. Irregulaire antistoffen worden gevormd door contact met bloedgroepantigenen. onderstaande situaties is er reeds bij een hoger trombocytenaantal een indicatie voor trombocytentransfusie (i. et al.invasieve ingreep zonder chirurgische hemostase.g. • Er is een behandelindicatie voor AITP indien het trombocytenaantal < 30 x 109/l is of bij een hoger trombocytenaantal i.v. . Platelet transfusion: the 20. Blood.v.trauma.a. Bij ernstige bloeding of spoedeisende invasieve ingreep: humaan immunoglobuline 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen of 0.• I. het hemAtologIe 131 . wordt een trombocytenaantal van 50-80 x 109/l gehanteerd). 13.h.4 g/kg/dag gedurende 4-5 dagen en overweeg de combinatie met corticosteroïden voor de lange termijn. . uitgezonderd hematurie. 6 cycli dexamethason 40 mg/dag gedurende 4 dagen per cyclus van 28 dagen of methylprednisolon 500-1000 mg/ dag gedurende 3 dagen al of niet gevolgd door 20 mg prednison/dag verminderen op geleide van respons). bv. . Bij een ernstige bloeding aansluitende een trombocytentransfusie geven. George JN.actieve bloeding/‘natte purpura’.postoperatieve periode (< 3 dagen).81:1411.a. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit corticosteroïden (er zijn diverse schema’s: prednison 1 mg/kg/dag gedurende 2-4 weken daarna dosering verminderen op geleide van respons. af hankelijk van de ernst van de bloeding of het type chirurgische ingreep: .g. Referenties • • Beutler E. bloedingen.000 μL trigger. na transfusie of zwangerschap. Het type reactie is af hankelijk van het toegediende bloedproduct en de in het product aanwezige natuurlijke (AB) of irregulaire antistoffen. 1996.3 Transfusiereacties Algemeen Transfusiereacties kunnen < 24 uur (acuut) tot enkele dagen (uitgesteld) na de transfusie optreden.v. 1993. daar na immunoglobulinetransfusie hogere opbrengst van trombocyten kan worden verwacht. Blood.

. LDH ↑. 132 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Koorts (bij erytrocyten-/trombocytentransfusies): . Cave: Omdat alle transfusiereacties moeten worden geregistreerd en vaak ook verder onderzoek behoeven. • Allergische reactie (bij alle bloedproducten): .1 Vormen Acute transfusiereacties • Acute hemolytische transfusiereactie: . DIC. ernstige reacties zijn zeldzaam: 1 op de 5000 transfusies. hemoglobinurie).Symptomen: koude rilling. diarree. bioactieve lipiden en/of cytokinen in bewaarde producten. glottisoedeem. Cave: koorts kan een teken zijn van een acuut hemolytische transfusiereactie! Derhalve transfusie stoppen bij temperatuurstijging > 2°C.v. dient altijd direct de bloedtransfusiedienst te worden gewaarschuwd. hypotensie.Symptomen: urticaria.Symptomen (< 6 uur na transfusie): respiratoire insufficiëntie. hypotensie. naald in situ laten. • Zak en systeem onaangetast naar de transfusiedienst. anti-Jka [anti-Kidd]). complementbindende alloantistoffen tegen andere antigenen (bv. Koorts voor aanvang van de transfusie is geen reden om af te zien van een transfusie. .4%. hemolyse (Hb ↓. tachycardie.Oorzaak: antistoffen in bloedproduct tegen leukocytenontvanger.Oorzaak: ABO (meestal t. 500 cc in 1 uur.3. pyrogenen. acute nierinsufficiëntie. bacteriële besmetting van product.Oorzaak: antistoffen van donor of ontvanger tegen plasma-eiwitten. verwisseling bloedproduct). . anafylactische shock (IgA-deficiëntie). koorts.voorkomen van transfusiereacties wordt gemaakt: milde transfusiereacties bij 1 op de 30 transfusies. bronchospasme. • TRALI (bij alle plasmabevattende bloedproducten): .g. jeuk. pijn op de borst. Eerste maatregelen • Stop transfusie door klem op systeem. haptoglobine ↓. 13. bv.Oorzaak: antistoffen tegen humaan leukocytenantigeen/-antigenen. • Systeem vervangen. Diagnose bij uitsluiting: dus geen sepsis/overvulling/hartfalen. bij sterke verdenking acute hemolytische transfusiereactie: start natriumbicarbonaat 1.

consulent hematologie.Oorzaak: antistoffen tegen trombocytspecifieke antigenen. . Hb in de urine. icterus.Symptomen: bloedingsneiging door diepe trombopenie.Behandeling: hoge dosis prednison (1 mg/kg).). creatinine.3. . aanvullend onderzoek i. alleen in noodgevallen trombocytentransfusie die negatief zijn voor het desbetreffende antigeen. Behandeling • Algemeen: zie hoofdstuk 2 en 3. furosemide i. 13. .Diagnose • Bloedafname: opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie. • Bij ernstige reacties: IgA en antistoffen tegen IgA.v. 100 cc in 5 min).m.Bij sterke verdenking op infectie (koorts. hemoglobinurie alleen bij intravasculaire hemolyse t. APTT. • Evt. • Posttransfusie purpura (5-7 dagen na erytrocyten-/trombocytentransfusies): . IVIG (1 g/kg i. • Specifiek: .Diagnose en behandeling: voor zover van toepassing als bij acute hemolytische reactie. . trombocyten. zo nodig beademen.3 (uitsluitend jeuk/urticaria is geen reden om transfusie te staken. haptoglobine.Bij anafylactische reactie: zie § 23.Urineproductie waarborgen (bv. behandelen met antihistaminica).Oorzaak: ‘boosterreactie’ na reeds eerder gevormde alloantistoffen tegen erytrocytenantigenen (eerdere transfusie.Bij TRALI: intensieve ondersteuning. evt. hemAtologIe 133 .2 Vormen Uitgestelde transfusiereacties • Uitgestelde hemolyse (3-10 dagen na erytrocytentransfusies): .Symptomen: Hb ↓. Hb. tachycardie): behandelen als sepsis. evt. mannitol 20%. DAT. complementbindende antistoffen. Cave: vals-negatief direct na transfusiereactie. bilirubine. . leukocyten. LDH. . hypotensie. zwangerschap). .g. Vrijwel uitsluitend bij (oudere) vrouwen na voorafgaande zwangerschappen.o. • Bij koorts: bloedkweek van donorbloed en van patiënt.v.v. PT(T).

2004. cladribine).340:438.tot derdegraads verwanten. . 13. Referenties • • CBO-richtlijn Bloedtransfusie.Oorzaak: immuunrespons van in het bloedproduct voorkomende T-lymfocyten tegen ontvangerantigenen.Behandeling: specifieke behandeling ontbreekt. maar meestal treedt een crisis zonder uitlokkende factor op. pancytopenie. Andere voorkomende vormen zijn hemolytische en aplastische crisissen.: * allogene stamceltransplantatie. N Engl J Med.of β0-thalassemie). acidose. na gebruik van fludarabine en na allogene stamceltransplantatie). * anti-T-celbehandeling (antithymocytenglobuline. Oorzaak is lokale vaso-occlusie van de kleine vaten met als gevolg weefselischemie. Meest voorkomende crisis is een vaso-occlusieve crisis met acuut optredende hevige pijn in het skelet. . 134 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . * autologe stamceltransplantatie.• Transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte (8-28 dagen na erytrocyten-/ trombocytentransfusies): . anti-CD52 etc. temperatuursverandering. Bij sikkelceltrait (dragers) doen zich geen crisissen voor. emotionele stress. uitslag. fludarabine. Uitlokkende factoren zijn infectie. * toediening donorlymfocytentransfusie.a.Symptomen: koorts. hypoxie. dehydratie en overmatige lichamelijk inspanning. Transfusion medicine. et al. * transfusie met bloedprodukten van eerste. abdomen of thorax. De duur varieert per indicatie (zie CBO-richtlijn ‘Bloedtransfusie’ – Deel III: indicaties en productkeuze).Profylaxe: op indicatie bestraalde bloedproducten.4 Sikkelcelcrisis Algemeen Sikkelcelcrisissen kunnen zich voordoen bij patiënten met HbSS en combinaties met andere Hb-afwijkingen (meest voorkomend HbSC.a. Komt voor bij (ernstig) immuungecompromitteerde ontvangers (bv. Goodnough LT. * gebruik purine-/pyrimydine-antagonisten (o. * humaan leukocytenantigeen-compatibele trombocytentransfusie (alleen de trombo’s).). . 1999. HbS/β +. Indicaties zijn o.

zo mogelijk oraal) i. functionele asplenie). cholecystitis).m.Bij ‘acute chest’-sydroom altijd antibiotische behandeling starten (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). verder op indicatie (LDH is vaak meer verhoogd dan bij chronische hemolyse door acute weefselischemie).Het ‘acute chest’-syndroom is een frequente (40%) en soms fatale complicatie van sikkelcelziekte. acute buikverschijnselen (cave: andere oorzaak die de crisis uitlokt.v. concentratiestoornis van de nieren bij sikkelcelziekte.v. bv. . dyspneu. botinfarcten thorax. ‘acute chest’-syndroom (thoraxpijn. vetembolieën. Het kenmerkt zich door koorts.v. priapisme. sputumkweek. • Hyperhydratie (3-4 l/dag. bloedgasanalyse.Amoxicilline/clavulaanzuur (4 dd 1200 mg i. dit werkt kort en leidt tot af hankelijkheid. Morfine in shots (0. Geen pethidine. daarom altijd vochtbalans bijhouden of dagelijks wegen. hypoxie. Meerdere causale factoren zijn bekend zoals infectie. nieuwe infiltratieve afwijkingen.1 mg/kg à 20 min) tot pijnvrij en dan continue infusie (3-5 mg/uur). met dehydratie als gevolg. hand-voetsyndroom. leukocyten en differentiatie. • Zuurstof: alleen bij hypoxemie: streefsaturatie ≥ 95%. Cave: decompensatio cordis. laagdrempelig bloedkweken afnemen. bijwerkingen en thuismedicatie. hemAtologIe 135 .m. Patiënt zegt zelf een ‘crisis’ te hebben. NSAID’s (diclophenac 3 dd 50 mg). bij sterke verdenking longembolie > HR-CT-thorax. Combineer altijd pijnmedicatie. hypoxie). longembolieën. hoesten. pijnlijke lichaamsdelen zijn soms warm en gezwollen. pleurapijn. hetgeen de crisis onderhoudt. Behandeling • Adequate pijnstilling zo spoedig mogelijk: paracetamol (vaste dosis 4 dd 1000 mg). Anamnese/lichamelijk onderzoek Hevige pijn gelokaliseerd of diffuus. Diagnostiek: X-thorax. Lichamelijk onderzoek toont vaak geen afwijkingen. morfine. dagelijks hematologie laboratoriumonderzoek. evt. Indien mogelijk PCA-pomp. • Antibiotica: . bloedkweken en serologie (chlamydia/mycoplasma). Stel dosering af op eerdere behandeling. Laboratoriumonderzoek Hb. bloedgasanalyse.) bij de geringste verdenking op bacteriële infectie (risico op sepsis verhoogd i.

* aplastische crisis. Verder zuurstof (saturatie > 95%). Br J Haematol.Preoperatief Hb > 6 mmol/l houden. * priapisme. • Bloedtransfusie: .en kell-compatibele erytrocyten ter preventie van allo-immunisatie. . Referenties • • • Davies SC. Management of patients with sickle cell disease. 1999. Tevens is er een risico op hyperhemolyse t. N Engl J Med. Steinberg MH. • Bij ‘acute chest’-syndroom.m. in een later stadium een wisseltransfusie uitvoeren (streef-HbS % < 30%). et al. Patiënten die nooit een parvoB19-virusinfectie hebben doorgemaakt.Een intensief wisseltransfusieschema (iedere 4-6 weken wisselen) kan worden overwogen voor patiënten met zeer frequente crisissen en een ernstige belemmering van het dagelijks functioneren. 1997. Wisseltransfusie verdient daarom de voorkeur.c. et al. de noodzaak tot transfusie met resus.340:1021. Bedenk echter dat het effect relatief kortdurend is en dat het een bewerkelijke procedure is.v. Management of sickle cell disease. 2003. anders eerst bloedtransfusie geven en op geleide van het HbS % evt. .Meldt de transfusiedienst dat het een patiënt met een hemoglobinopathie is i. empirisch antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). toename van hyperviscositeit en secundaire ijzerstapeling. ipratropium/salbutamol vernevelen bij bronchusobstructie. * ischemisch CVA. * ‘acute chest’-syndroom. dienen parvo-B19-veilig bloed te krijgen.• Bij immobilisatie tromboseprofylaxe 2850 LMWH EH s. BMJ. de transfusie.315:656. .m.120(5):744-52.Indicaties voor bloedtransfusie zijn: * symptomatische anemie. * vaso-occlusieve crisis die langer dan 10 dagen aanhoudt.g.Wees terughoudend met bloedtransfusie i. 136 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . * milt-/leversequestratie. Rees DC. optimale pijnbestrijding en hyperhydratie. Guidelines for the management of the acute painful crisis in sickle cell disease. Streef naar een HbS < 30%.v. * ernstige abdominale crisis (inclusief levercrisis). . ischemisch CVA en multiorgaanfalen is acuut wisseltransfusie geïndiceerd als het Hb > 4 mmol/l is.v.

). mTOR-remmers etc. Shigella of hiv (evt. • Neurologische afwijkingen. i. soms is er echter overlap. • Koorts. HELPP/ernstige vormen van pre-eclampsie. Oorzaken (TTP. ticlopidine. postoperatief. Echter bij zowel TTPals HUS-patiënten wordt de diagnose gesteld op basis van microangiopathische hemolyse en trombocytopenie. Differentiaaldiagnose • • • • • AIHA en syndroom van Evans (DAT). I. • Gestoorde nierfunctie.5 Trombotische microangiopathie Algemeen Trombotische microangiopathie wordt gekenmerkt door 5 symptomen: • Niet-immuungemedieerde (dus DAT(/Coombs)-negatieve) hemolytische anemie met fragmentocyten in de bloeduitstrijk. • Overig: zwangerschap. met andere virale infecties).13. hemAtologIe 137 . postchemotherapie en stamceltransplantatie. terwijl HUS meestal postinfectieus bij kinderen voorkomt en bij de niet-infectieuze HUS spelen verworven autoantistoffen tegen complement-regulerende eiwitten waarschijnlijk een rol. Maligne hypertensie (fundoscopie). Zowel op klinische als op pathofysiologische gronden zijn TTP en HUS verschillende ziektebeelden. MCP)-afwijkingen. clopidogrel. Sepsis/DIC (fibrinogeen). gemetastaseerde solide tumoren.m. familiaire TTP door deficiëntie van het vWF cleaving protease. waarbij neurologische afwijkingen bij TTP voorkomen en nierfunctiestoornissen bij HUS. HUS en tussenvormen) • Infectieus: klassieke HUS: verotoxineproducerende Escherichia coli (gewoonlijk type O157:H7). Bij TTP is sprake van verminderde activiteit van vWF cleaving protease (ADAMTS13). • Niet-infectieus: klassieke TTP door antistoffen tegen het vWF cleaving protease (ADAMTS13). erfelijke complement (complement H. Catastrofaal antifosfolipidensyndroom (anticardiolipinen). medicatiegerelateerd (cyclosporine.c. • Trombocytopenie.

reticulocyten.). creatinine. haptoglobine. ureum. Seminars in Hematology. dan ter overbrugging plasma geven.96:1223.41:48 George JN. bilirubine.p.5 x het plasmavolume). DAT(/Coombs)-test en leverenzymen (voor differentiaaldiagnose). dnadiagnostiek. Blood. Thromobitc thrombocytopenic purpura. Na. Na. citraatbloed voor vWF cleaving proteine (ADAMTS13) en antistof (altijd vóór plasmatoediening of vóór plasmaferese behandeling start). • Bij hemolyse: altijd foliumzuursuppletie (1 dd 5 mg). indien dit niet direct kan. Lämlle B. trombocyten. Op indicatie erfelijk complementonderzoek (www. dient dagelijks te gebeuren totdat er normalisatie van het trombocytenaantal optreedt (en daling LDH). creatinine. Referenties • • • Fontana S. bilirubine.v. 2004. Plasma therapy in TTP: review. et al. et al. LDH. 2005. J Thromb Haemost. Beleid/behandeling • Er is een acute indicatie voor plasmaferese. • Start: prednison 1 mg/kg/dag.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb.nl). K. How I treat patients with thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome.v. leukocyten. urobiline. • Plasmawisseling (1-1. 4 EH plasma over een periode van 8 uur i. eiwit. • Alleen bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie geven! Geen profylactische trombocytentransfusie geven bij trombocyten < 10 x 10 9/l. 2000. APTT en PT(T). bij voorkeur ferese i. tevens zo nodig lab als bij ANI (zie § 14. 138 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . perifere bloeduitstrijk (fragmentocyten?). • Urine: diurese.3(8):1663-75. filtratie.1.

syndroom van Sheehan. braken. trauma. of soms door starten van thyroxinebehandeling bij nog onbekende primaire of centrale (secundaire en tertiaire) bijnierschorsinsufficiëntie. Ca. ACTH (alleen bij de novo addisoncrisis. ACTH in EDTA buis. K. Eerder gebruik van corticosteroïden gedurende afgelopen jaren (ook steroïdbevattende zalven en inhalatiesteroïden kunnen bijnierinsufficiëntie veroorzaken). infecties zoals hiv of TBC. verwardheid. Orthostatische hypotensie. Tekenen van dehydratie. • Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hypofysetumor. partus. • Urine: Na. • Tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie: exogeen corticosteroïdenbehandeling (meer dan 3 weken > 5 mg/dag prednison of equivalent. endocRInologIe 139 . cortisol. hoofdtrauma. albumine. bloeding. apoplexie. frequent voorkomende oorzaak). bloedgasanalyse. bijniermetastasen. 14. misselijkheid. Anamnese Malaise. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is er tevens mineralocorticoïdgebrek. tachycardie. glucose. Oorzaken • Primaire bijnierschorsinsufficiëntie: auto-immuunaandoening. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. Bij langer bestaande primaire bijnierschorsinsufficiëntie: hyperpigmentatie. creatinine. operatie.1 Endocrinologie Addisoncrisis Algemeen Crisis wordt vaak geluxeerd door sepsis.14. duizeligheid. K. buikpijn. Lichamelijk onderzoek Bewustzijnsdaling. direct op ijs naar laboratorium).

en overweeg intubatie. levensbedreigende hypothyreoïdie. Cooper MS.2 mg/dag af hankelijk van Na en aan-/afwezigheid van orthostatische hypotensie. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i.05-0. Daarna af bouwen aan de hand van diagnose en klinisch beloop tot hydrocortison 20 mg/dag verdeeld over 3 giften. Bouillon R. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients.v. partus. zodra < 50 mg/dag hydrocortison gebruikt wordt. Neem bloed af (zie boven) en start snelle i. • Cave: behandel met corticosteroïden tot de diagnose zeker is. Acute adrenal insufficiency.v. N Engl J Med.348:727-34. Daarnaast 140 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Endocrinol Metab Clin N Am.287:236-40. maar uiterlijk binnen 2 dagen na opname).-vulling met 0.Primary assessment Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2): • Airway: controleer vrije ademweg en geef zo nodig O2 via non-rebreathingmasker. • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal. Referenties • • • Coursin DB. 2003. à 6 uur gedurende eerste dagen.2 Myxoedeemcoma Algemeen Myxoedeemcoma is een ernstige. 2002. Totale volumedepletie bedraagt vaak 4 à 5 liter. • Vervolgens 100 mg hydrocortison i. longoedeem.9% NaCl. et al. diagnose bevestigen door ACTH-stimulatietest (bij voorkeur direct. JAMA.v.-toegang. toevoegen van fludrocortison 0. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. • Evt. 2006. • Bij aanwezigheid van primaire bijnierschorsinsufficiëntie. oplossen in 50 ml 0.v. recente operatie. • Zoek naar luxerende factor zoals infectie. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency.9% NaCl over 30 min). 14. Het klinisch beloop kenmerkt zich doorgaans door een verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. (bolus is pijnlijk. et al. Secondary assessment • Geef bij verdenking op een addisoncrisis – voordat uitslagen bekend zijn – 100 mg hydrocortison i.35:767-75.

verlenging QTinterval.hebben de meeste patiënten ook andere symptomen van hypothyreoïdie. I.m. cortisol. is er een langer bestaande hypothyreoïdie waarbij door een luxerende factor het klinische beeld van een myxoedeemcoma ontstaat. Na. struma. acidose. litteken van kraagsnede. macroglossie. cerebrovasculair accident. hypothermie (door infectie kan de temperatuur normaal zijn). geleidingsstoornissen. Neuropsychiatrische verschijnselen: variërend van amnesie. • Microbieel onderzoek op indicatie. Schildklierziekten in de familieanamnese? • Aanwijzingen voor luxerende factor voor het ontstaan van een myxoedeemcoma.h. sedativa. hyponatriëmie. soms ataxie. decompensatio cordis. bloedgasanalyse. hypothermie. droge huid. hypotensie. hypercalciëmie). (Hetero)anamnese • Aanwijzingen voor hypothyreoïdie: droge huid.s. lage voltages. Aanwijzingen voor decompensatio cordis? Laboratoriumonderzoek TSH. Voorgeschiedenis met betrekking tot schildklierziekte (therapietrouw?). Lichamelijk onderzoek Pafferig gelaat met non-pitting oedeem. endocRInologIe 141 . K. heesheid. hypercapnie. haaruitval. vertraagde achillespeesreflex bradycardie. bloedbeeld met leukocytendifferentiatie. narcotica. gastro-intestinale bloeding. trauma. Soms psychiatrische verschijnselen als depressie of hallucinaties (‘myxoedema madness’). CRP. lipidenspectrum. CPK. bv. metabole oorzaak (hypoglykemie. glucose. antistoffen tegen thyroid peroxidase. Hyporeflexie. laterale uitval wenkbrauwen. creatinine.a. vlakke of geïnverteerde T-toppen. Behandeling dient op een IC plaats te vinden. hypoxemie. hypoventilatie. anxiolytica. verminderd bewustzijn tot coma. Beleid/behandeling Vanwege de hoge mortaliteit is het van belang om de behandeling z. te starten. Aanvullend onderzoek • X-thorax: aanwijzingen voor pneumonie of decompensatio cordis? • ECG: sinusbradycardie. infectie. amiodaron). LDH. FT3 of T3. In de meeste gevallen zal het niet mogelijk zijn om te wachten tot de schildklierfunctie bekend is. FT4. geneesmiddelen (anesthetica.

T4-T3-combinatiebehandeling: . Referentie • NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. 14. • Uitlokkende factoren: . gevolgd door 100 μ i.bevalling. 2007.v..o. Snelle herkenning en agressieve behandeling is essentieel. per dag tot orale toediening mogelijk is.. Behandeling hypothermie en een evt. M. gedecompenseerde en zeldzame vorm van hyperthyreoïdie met hoge mortaliteit (20-50%).. toxisch multinodulair struma.v.v. meestal geluxeerd door intercurrente ziekte (operatie.v. onderliggende infectie.-vloeistof ter ondersteuning bloeddruk en correctie elektrolytstoornissen en hypoglykemie. Anamnese • Klachten: koorts..v.3 kan ondersteuning bieden. Tabel 14. .Opname intensieve zorg afdeling • Schildklierhormoonsubstitutie. toxisch adenoom. emotionele hyperreactiviteit. Graves. .T4-oplaaddosis 200-250 μg i. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en kan moeilijk zijn. metastase folliculair schildkliercarcinoom. na 24 uur en vervolgens 50 μg i. Hashimoto. gevolgd door 10 μg i.langer bestaande on(der)behandelde hyperthyreoïdie: M. . De serumspiegel van T4 dan wel T3 is niet gecorreleerd aan het optreden van een thyreotoxische storm. braken. kan worden gecontinueerd. • Cave: bij verdenking secundaire bijnierschorsinsufficiëntie → oplaaddosis hydrocortison 100 mg i. toediening ruime hoeveelheden i. Cave: niet gelijktijdig geven met sondevoeding.v.v. buikpijn. daarna iedere 8 uur 100 mg i. 142 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .schildklierchirurgie.v.3 Thyreotoxische crisis Algemeen Ernstige. struma ovarii. infectie).T3-oplaaddosis 10 μg i. iedere 8 uur totdat de vitale parameters zijn genormaliseerd en de behandeling met alleen T4 p. • Ondersteuning van vitale functies: ondersteuning ventilatie. diarree.

vrij T4.2 38. Laboratoriumonderzoek (Cito-)TSH. CRP. PTT. icterus.8 39. trombocyten.9-39. heel soms hypoglykemie). ALAT. meestal boezemfibrilleren. ureum. trauma. ASAT. buikpijn) ernstige stoornis (onverklaarde icterus) 10 20 5 10 15 20 25 30 4) Hartfrequentie 99-109 110-119 120-129 130-139 ≥ 140 5) Decompensatio cordis mild (perifeer oedeem) matig (beiderzijds crepiteren) ernstig (longoedeem) 6) Atriumfibrilleren Afwezig Aanwezig 7) Uitlokkende factoren Afwezig Aanwezig 0 10 0 10 5 10 15 5 10 15 20 25 Een score van 45 of meer is zeer suggestief voor de diagnose thyreotoxische crisis. totaal T3. Ca (hypercalciëmie).0 2) Centrale zenuwstelsel milde stoornis (agitatie) 10 matige stoornis (delier. rabdomyolyse). glucose (hyperglykemie. pols > 140 bpm. psychose. myocardinfarct.- acute jodiumbelasting: contrast bij CT-scan/therapie met radioactief jodium/amiodaron. longembolie. coma) 3) Maag-darm-lever matige stoornis (diarree. Hb. een score van 24 tot 44 ondersteunt deze diagnose.2-37.4-39.9 ≥ 40. Lichamelijk onderzoek Koorts > 39°C. hyperkinesie. CK (myocardinfarct. infectie zoals pneumonie. delirium of convulsies. een score van minder dan 25 maakt de diagnose thyreotoxische crisis onwaarschijnlijk. K. LDH. 20 lethargie) ernstige stoornis (epileptische 30 aanvallen. chirurgie. creatinine. intercurrente ziekte: CVA.3 tabel diagnostische criteria voor thyreotoxische crisis 1) Lichaamstemperatuur (°C) 37. diabetische ketoacidotische ontregeling. AF. g-GT. endocRInologIe 143 . albumine. troponine.7 37. arteriële bloedgas.3-38. misselijkheid/braken. Na. bilirubine.3 39. Decompensatio cordis. 14.8-38. leukocyten. hyperreflexie. TSI-antistoffen.

• β-blokkers: propranolol 4-6 dd 40-80 mg p. (evt.en sputumkweek. remt tachycardie. urine. blokkeert perifere omzetting van T4 naar T3.c. en 1-2 weken later plannen voor thyreoïdectomie. onder dagelijkse controle van laboratorium (TSH. Remming van de synthese van schildklierhormoon en remming van release van T4 en T3. (= 100 mg jodide. 100 mg jodide per ml). 144 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Koelen bij hyperthermie: centraal met paracetamol. • Op indicatie. met glucosesuppletie. zo nodig spierverslappers. amylase. koeldekens. cave: agranulocytosis en hepatotoxiciteit (bij agranulocytose onder PTU-gebruik niet overgaan op strumazol: min.v. • Afname van bloedkweken. 1 uur ná thyrostatica (PTU) geven! Bij agranulocytose onder PTU-gebruik: wel plummeren. af hankelijk van differentiaaldiagnose: ammoniak. via maagsonde): remt hormoonsynthese.: remt conversie van T4 naar T3. elektrolytcorrectie. Secondair • Behandeling intercurrente ziekte: antibiotica op geleide van het klinische beeld. perifeer met ijs. Behandeling Primair • Thionamiden: PTU 4-6 dd 200 mg p. ventilator. • Tromboseprofylaxe: bv. bij onvoldoende effect van 1 t/m 3.o. evt. • Ondersteunende maatregelen: infuus.. • Jodium (plummeren): orale natriumjodidedrank 120 mg/ml (bevat 5 mg jodide per druppel. urinescreen. vitamine-B-complex (door verhoogd metabolisme vaak depletie). Cave: min. dosering: 3 dd 20 druppels natriumjodidedrank p. 1 ml = 20 druppels). 50% kans op opnieuw agranulocytose).Aanvullend onderzoek • X-thorax. Zo nodig zuurstof. T3). • Geen aspirine: geeft stijging van vrij T4 en vrij T3 door interactie met eiwitbinding. • Gezien moeilijkheid diagnose en zeldzaamheid ziektebeeld consult endocrinoloog.o. Kinetiek: snelle absorptie oraal (30 min) en snelle werking (1-2 uur na gift). vrij T4. ECG. • Glucocorticosteroïden: hydrocortison 3 dd 100 mg i.o. fraxiparine 1850 EH 1 dd s. Voorzichtigheid geboden bij hartfalen. dus frequent geven. Cave: kortere werkingsduur. indicatie voor IC-opname. Cave: koude rillingen.

bijkomende ziekte die tot (toegenomen) insulineresistentie leidde. 2003. pols. maar ook van onderliggend uitlokkend moment. zeker na 12-24 uur. soms hevige buikpijn. Ernstige DKA: pH < 7. bv. temperatuur (kan ook bij infectie normaal of verlaagd zijn). bloeddruk.35:663-86. Lancet. bij mensen met negroide ethniciteit). Klachten: polydipsie.2.n. 1994. misselijkheid. zieke indruk. Voorgeschiedenis kan blanco zijn (eerste uiting nog niet gediagnostiseerde diabetes mellitus type 1). Indien verbetering na 1-2 dagen uitblijft. N Engl J Med.362:459-68. plasmaferese of chirurgie (thyreoïdectomie) te overwegen. braken. problemen met insulinepomp. acute pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct. Tekenen van dehydratie. (Hetero)anamnese Gericht op voorgeschiedenis en luxerend moment.4 Diabetische ketoacidose Algemeen Verstoring van het interne milieu door hyperglykemie en door toenemende ketonenvorming op basis van absoluut insulinetekort.Refractaire thyreotoxische storm Verbetering van het klinisch beeld kan snel optreden. Kussmaul-ademhaling? Acetongeur? Infectiebron? Meningeale prikkeling? Neurologische uitvalsverschijnselen? Maagdilatatie? Blaasretentie? Drukpijn buik? Cave: buikpijn kan uiting van acidose zijn.330:1731-8. Franklyn JA. 2006. infectie (pneumonie. NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. Cave: DKA kan ook optreden bij diabetes mellitus type 2 (m. dient men HD. vermoeidheid. acidose en ketose. CVA. 2007. Lichamelijk onderzoek Uitgeputte. et al. longembolie). Thyrotoxicosis and thyroid storm.0. ontstekingsprocessen (appendicitis. Bewustzijn is meestal verlaagd. Referenties • • • • Cooper DS. zeer ernstige DKA: pH < 7. 14. Endocrinol Metab Clin N Am. vermagering. Belangrijkste kenmerken: hyperglykemie. endocRInologIe 145 . Nayak B. sinusitis). The management of hyperthyroidism. Hyperthyroidism. polyurie. overgeslagen insuline-injecties.

Laboratoriumonderzoek • Arteriële bloedgas. Cl.25. alcoholpromillage. troponine. Evt.9%.Bij hypovolemische shock: NaCl 0.Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid. bloedbeeld en leukocytendifferentiatie.Gecorrigeerde [Na] = actuele [Na] + [glucose]/3. plasmaglucose.65% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie). K. De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.45 of 0. bloedkweken.Tekort aan lichaamswater: [O 0. ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0. 146 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Na. Zo nodig urinekweek. creatinine. • Urine: glucose. evt.Effectieve serumosmolariteit: * gemeten Posm-ureum * 2 x [Na] + 2 x [K] + [glucose] . sediment. ketonemie of ketonurie: • Overweeg opname op afdeling voor intensieve zorg. * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0. geen β-OH-boterzuur). (Cave: acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven). ureum.5 . amylase. Indien plasmaglucose > 14 mmol/l. bicarbonaat < 15 mmol/l. CK-MB.9% 1000 ml per uur. 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie). • I.5/P 0. osmolariteit. . • ECG: hartritmestoornissen? Verlengde QT-tijd? Infarct? Beleid/behandeling Bij minder ernstige ontregeling behandeling vereenvoudigden.Anion gap: [Na]-([Cl] + [HCO3]) (normaal ≈ 12) .-vochttoediening: .v.Start na de diagnose met NaCl 0. • Op indicatie: C-peptide. fosfaat. • Bereken anion-gap (zie formule) en osmolariteit (zie formule) evt. . ketonen (β-OH-boterzuur) in plasma.9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel. Onderstaande formules geven slechts schattingen: .6 x gewicht x (gecorrigeerde [Na] – 140)]/140 Aanvullend onderzoek • X-thorax. . arteriële pH < 7. lactaat.

v. voeg 20-30 mmol K+ (KCl. • Laboratoriumgegevens: . • Urine. .1 EH/kg/uur.of sensibiliteitsverlies). • Aard en snelheid van parenterale vochttoediening.Na en K en bij voorkeur ook Cl.Bij aanvangskalium < 3.Bij plasmakalium > 5. geef 40 mol KCl/uur. . . plasmaosmolaliteit.bloed.bloedgasanalyse (pH vervolg kan ook capillair of veneus).Bij pH < 7.Geef 0.4% als zijinfuus. .-bolus. • Hoeveelheid insulinetoediening en toedieningsweg.5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.of plasmaglucose (ieder uur). . . Controle en monitoring van de klinische toestand Regelmatige controle bewustzijn. temperatuur. Af hankelijk van de ernst en fase in de behandeling moet iedere 1-4 uur worden gedocumenteerd: • Bloeddruk. • Kaliumsuppletie: .en evt.fosfaat (daalt op 2e dag). braken (zo nodig maagsonde geven. .creatinine (cave: in sommige laboratoria zal creatinine-uitslag abusievelijk door β-OH-boterzuur zijn verhoogd).4% toe aan 1000 ml NaCl 0.0: geef 300-500 ml (= 50-80 mmol) NaHCO3 1. zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l. . (buik)pijn.5 mmol/l. ademfrequentie. maagsondeproductie. • Overweeg maagsonde bij braken (cave: maagdilatatie).5 mmol/l is.ketonen (bij voorkeur kwantitatief in capillair bloed). • Bicarbonaat: .5-5. totdat het plasmakalium > 3. . cave: aspiratie).15 EH/kg als i. polsfrequentie. endocRInologIe 147 .Alternatief: voeg 50-100 ml (= 50-100 mmol) NaHCO3 8.• Insulinetoediening: . .v. alertheid en van aanwezigheid van andere klachten (benauwdheid. .-toediening: 0. 200 ml/uur. kracht.45% infuussnelheid.anion-gap (Na-(Cl + HCO3)).Vervolg met continue i.3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen.Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis.Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.Bij plasmakalium tussen 3. .

-insuline. 2003. cardiovasculaire gebeurtenissen). DKA-HHS.30. Deze is gecorreleerd met de ernst van bewustzijnsstoornis. maar beter is het om de ernst te relateren aan de plasmaosmolariteit.4. Laboratoriumonderzoek Zie § 14. 148 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . tekenen van dehydratie en bewustzijnsstoornissen kunnen hier meer op de voorgrond staan dan bij DKA. 1-2 uur na subcutane injectie met langwerkende insuline kan i. Een voorbeeld staat op de NIV-site onder Richtlijnen behandeling van acute ontregeling diabetes mellitus. Lichamelijk onderzoek Zie § 14. Dorst staat meer op voorgrond dan andere symptomen.4..4.Overgang naar normale situatie DKA is bestreden indien de klinische toestand verbeterd is en bij pH > 7. plasmaglucose < 12 mmol/l en bicarbonaat > 18 mmol/l. De gegevens dienen op een speciale lijst te worden geregistreerd. CSII (subcutane insulinepomp) direct hervatten bij staken van i. Ademhaling is normaal. 14.5 Hyperglykemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Algemeen Ernstige hyperglykemie met dehydratie in afwezigheid van noemenswaardige ketonproductie.-insulinetoediening worden gestaakt.v. vooral als de patiënt is gaan braken. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V. De ernst wordt bepaald door de mate van hyperglykemie. Bij een ernstige HHS is het plasmaglucose > 30 mmol/l en plasmaosmolariteit > 320 mOsm. Anion-gap moet normaal zijn en plasmaosmolariteit moet > 320 mOsm/kg zijn. de anion-gap is genormaliseerd en/of afwezigheid ketonemie of ketonurie. Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. Het HHS kan eveneens ontstaan bij grote lichamelijke stress (infecties.v. vaak gecombineerd met onvoldoende vochttoevoer. De patiënt kan weer gaan eten en drinken. Anamnese Zie § 14.

-bolus. • Kaliumsuppletie: .Bij hypovolemische shock: NaCl 0.Geef 0. De nierfunctie dient te zijn hersteld tot de preëxistente waarde. * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0. De insulinetoediening aanpassen om het plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l. effectieve serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H2O.4.en Na-concentratie is.Start na diagnose met NaCl 0.5-5.45 of 0. .Bij glucosegehalte < 14 mmol/l: zie i.-toediening: 0.9%.Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid.5 mmol/l.Bij aanvangskalium < 3.1 EH/kg/uur.Bij plasmakalium tussen 3. . .5 mmol/l is.-vochttoediening. Controle van de klinische toestand Zie § 14. Overgang naar de normale situatie HHS is hersteld. .6% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie). . totdat het plasmakalium > 3.3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen. .Bij plasmakalium > 5.9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel.Vervolg met continue i. arteriële pH > 7. voeg 20-30 mmol K (KCl. • Insulinetoediening: .Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.-vochttoediening: . zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l. . 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie).v.v.9% 1000 ml per uur.Beleid/behandeling Indien plasmaglucose > 30 mmol/l. bicarbonaat > 15 mmol/l. .15 EH/kg als i. geef 40 mmol KCl/uur. wanneer de plasmaosmolariteit normaal is en er dus sprake is van een (vrijwel) normale plasmaglucose.30.v. geen ketonemie of ketonurie van betekenis: • I.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0.v.Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis. Zie verder onder DKA – overgang naar de normale situatie endocRInologIe 149 . .5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.

start 2 l/24 uur..q. hypocortisolisme en een insulinoom kunnen ook hypoglykemie geven. Cave: ruim alcoholgebruik met slechte calorie-intake kan ook bij niet-diabeten hypoglykemieën veroorzaken. pijn op borst. vla). Cave: probeer altijd de oorzaak van de hypoglykemie te analyseren. salicylaten) is in incidentele gevallen hypoglykemie als bijwerking beschreven. na bijkomen oraal 20-40 g koolhydraten. 14. Anamnese en lichamelijk onderzoek Klassieke symptomen worden veroorzaakt door adrenerge stimulatie (transpireren. Cave: plotseling coma bij langer bestaan van diabetes mellitus/frequente nachtelijke hypoglykemieën.. Altijd expliciet vragen naar orale antidiabetica (sulfonylureumderivaten) en alcoholgebruik.-toediening nogmaals 25 ml 40% glucose i. Laboratoriumonderzoek Glucose (bij sterke verdenking in afwachting van laboratorium ook direct vingerprik doen). Onvoldoende respons op i. 10 min afwachten. CVA. Meestal gaat het om hypoglykemie bij diabeten.v. AF. tachycardie) en/of neuroglycopenie (gedragsveranderingen. Leverfalen.v.v. zo nodig herhalen. of 100 ml glucose 20% i.9 mmol/l (veneus plasma). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V.v. tremor. creatinine (verslechtering nierfunctie heeft invloed op spiegels orale antidiabetica). ALAT. • Ernstig insulinegeïnduceerde hypo c. coma.Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus.6 Hypoglykemie Algemeen Plasmaglucose < 3. 150 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Ook van andere medicatie dan antidiabetica (bv. Cave: onbetrouwbare uitslag van stickbepaling of doorgaande glycolyse bij bepaling uit te laat afgedraaide stolbuis. TIA. g-GT. 2003. Bij ouderen en/ of orale antidiabetica ook vaak atypische presentatie. coma). verwardheid. LDH. ASAT. bv. coma: 50 ml glucose 40% i. en vervolgens onderhoudsinfuus 5 of 10% glucose. insulten. Beleid/behandeling • Milde insulinegeïnduceerde hypo: eerst druivensuiker gevolgd door oraal 10-20 g koolhydraten (boterham. suf heid.

evt. 2006.v.• Hypoglykemie bij sulfonylureumderivaten: beleid als boven. Hypoglycemia.m. i.7 Zie § 9.35:753-66. Hypertensieve crisis bij feochromocytoom endocRInologIe 151 .. vooral glicazide en glimepride.-toediening van glucose mogelijk: 1 mg glucagon i. Endocrinol Metab Clin N Am.v. 14. maar wel klinische observatie en controle nodig. Referentie • Guettier JM.v.m.1. continue glucosesuppletie i. • Indien geen orale of i. zo nodig na 10-15 min herhalen. lang aanhoudend effect.

.

1 Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Algemeen Stijging plasmacreatinine ≥ 50 μmol/l/dag bij uitgangswaarde < 300 μmol/l.en myoglobine. anti-gbm). Gebruik van diuretica. langbestaande hypertensie. volumedepletie. contrast. extracapillair (vasculitis. Oligurie: < 400 ml/24 uur. recente contrasttoediening of operaties.1A voor lokalisatie van de oorzaak en tabel 15. nefRologIe 153 .of urethraobstructie Ischemisch door langdurig bestaande prerenale component Nefrotoxisch antiobiotica. Zie figuur 15. infecties. blaas. ACE-remmers. steenlijden). renalis • verstoorde autoregulatie nsAId’s. Aps Acute glomerulonefritis post-infectieus. Aceremmer. klachten passend bij orthostase. NSAID’s. ARB’s. cirrose • occlusie of stenose a. ARb Vasculair vaculitis. eiwitten (myeloom) Anamnese Eerder nierinsufficiëntie.15.1a indeling lokalisatie acute nierinsufficiëntie Acute nierinsufficiëntie prerenaal Renaal postrenaal Verminderd ECV • bloeding. Dorst. braken. diarree. figuur 15. hemo. familiaire nierziekten. Anurie: < 100 ml/24 uur. maligne hypertensie. hus. cisplatine. kristallen. Aanwijzingen systeemziekte. antibiotica.1A voor de renale oorzaken. Mictiepatroon (prostaathypertrofie. cholesterolembolieën. 15. systeemziekten ATN Ureter-. mesangiocapillaire gn (crvo’s) Acute interstitiële nefritis medicatie. hartfalen. onafhankelijk van de urineproductie.

eosinofilie. c3 nefritic factor exantheem. expectatief (bij uitblijven verbetering na 1-2 weken steroïden) Behandeling Vasculitis m. CK = creatinekinase. wegener Anti-gbm gn (goodpasture) sle cryoglobulines hus Immuunsuppressie (prednison en cyclofosfamide). c4 ↓. AST = antistreptolysinetiter.of p-AncA+. chirurgische ingreep. cryoglobulines+. orthostase. sepsis. Lichamelijk onderzoek Gericht op volumestatus: dehydratie (hypotensie. blauwe tenen. Bleke huid en slijmvliezen. c4 ↓ hemolyse. verminderde turgor. anti-dsdnA+. LD = lactaatdehydrogenase. contrast ck↑ gefordeerde diurese. Ast en anti-dnase b c3 ↓. ld ↑. overvulling (verhoogde CVD. ascites. crepiteren). tachycardie. nefrotoxische medicatie. huidafwijkingen (petechieën.tabel 15. medicatie hypotensie. c3 en c4 ↓. 154 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . sinusitis. droge slijmvliezen).1a renale oorzaken acute nierinsufficiëntie Renale oorzaken Ondersteunende bevindingen glomerulaire hematurie c. plasmaferese plasmaferese. longbloedingen AnA. evt. alkaliniseren stop mogelijk oorzakelijk middel. HUS = hemolytisch uremisch syndroom. recent start anticoagulantia. fragmentocyten livedo reticularis. oedeem. trombocytopenie. arteriële ingreep glomerulaire hematurie c3. geen immuunsuppressie Athero-embolieën expectatief Glomerulonefritis post-infectieus mesangiocapillair Acute interstitiële nefritis eventueel immuunsuppressie Acute tubulusnecrose Rabdomyolyse Anti-GBM GN = antiglomerulaire basaalmembraan-glomerulonefritis. SLE = systemische lupus erythematosus. ANA = antinucleaire antilichamen. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. purpura anti-gbm+.

proteinurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/creatinineratio). blaasdemping. hematurie. albumine. obstructie of ‘vals’ verhoogd door diuretica. CK. > 1% suggestief voor tubulointerstitiële oorzaken. myoglobinurie). Bij patiënten met een ANI en diureticagebruik kan de fractionele ureumexcretie worden gebruikt. cilinders. Verricht evt. ANCA. bacteriën). toegenomen longvaattekening? Echo nieren: grootte? Aanwijzingen voor obstructie? Fundoscopie: bloedingen. MCV. soortgelijk gewicht. K. cryoglobulinen. creatinine en ureum. nefRologIe 155 . leukocyten. nitriet. creatinine.1B. hepatitis-B/-C. Laboratoriumonderzoek • Urine (zie tabel 15.purpura. bicarbonaat (veneus). Ca. leukocyturie. exsudaten. Aanvullend onderzoek • • • • • ECG: LVH? Afwijkingen passend bij evt. een renogram (MAG3-scan). LDH. dipstickje: pH. Na. • Bij anurie altijd obstructie uitsluiten: het ontbreken van dilatatie op de echo sluit obstructie niet volledig uit. rectaal toucher (prostaat). glucose. livedo reticularis). slagpijn nierloges. kleur. papiloedeem.1B): hoeveelheid. ernstige metabole acidose en overvulling waardoor dreigende respiratoire insufficiëntie (zie complicaties). Geen van deze indices is erg betrouwbaar. • Bij ANI is controle van metabole complicaties essentieel: hyperkaliëmie. Voorts sediment (cellen. Beleid • Blaaskatheterisatie is alleen bij uitzondering noodzakelijk. • Bloed: Hb. elektrolytstoornissen? X-thorax: corgrootte. Cl. trombocyten. artritis. Na. fosfaat. complement. Cl. ASAT. embolieën? Op indicatie: hiv. zie figuur 15. ANA. • Fractionele natriumexcretie (%) = (Unatrium (mmol/l) x Pkreat (mmol/l))/(Ukreat (mmol/l) x Pnatrium (mmol/l)) x 100): < 1% suggestief voor prerenaal of acute glomerulonefritis (of contrastnefropathie. Conversie van oligure ANI naar non-oligure ANI verandert de prognose niet. Een fractionele ureumexcretie < 35% is suggestief voor prerenaal nierfalen. ureum. • Het is onjuist om bij oligurie diuretica toe te dienen voordat onderzoek naar de oorzaak van de ANI is verricht. • Af hankelijk van (meest waarschijnlijke) oorzaak.

hyaliene cilinders (vrijwel) geen < 20 bruine granulaire cilinders. erycilinders Aanwezig variabel variabel variabel > 500 > 1. 156 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .010 niet afwijkend.010 Cave: Bij rabdomyolyse positieve stick voor erytrocyten zonder erytrocyten in sediment.020 > 1.. monomorfe erytrocyten Proteïnurie Urinenatrium (mmol/l) Fractionele <1 natriumexcretie (%) Fractionele ureumexcretie (%) < 35 > 500 Osmolaliteit Soortelijk gewicht (vrijwel) geen > 30 >1 > 50 < 350 < 1.020 Acute interstitiële nefritis leukocyten Acute tubulusnecrose Obstructie Sediment niet afwijkend. verhoogd bij nsAId’s > 30 variabel > 50 < 350 < 1.tabel 15. tubulusepitheel min.1b urineonderzoek Prerenaal Glomerulonefritis dysmorfe erytrocyten. evt.010 (vrijwel) geen variabel variabel > 50 < 350 < 1.

pericarditis. hoog urinezuur nee Aanwijzingen voor obstructie? • Anamnese: prostatisme. acidose. hyperfosfatemie.figuur 15. gewicht • una < 20 mmol/l fena < 1% (indien diuretica: feur < 35%. flankpijn • Anurie.5 • Indien uraatnefropathie allopurinol (max. • endovasculaire of chirurgische interventie overwegen afhankelijk van bestaansduur Rabdomyolyse/uraatnefropathie • diurese > 200 ml/min. afwezigheid sluit obstructie niet uit! bij sterke verdenking renogram) nee Aanwijzingen voor parenchymateuze nierziekte (anders dan ATN)? • Anmnese: siccaklachten. overweeg hartfalen (inotropie) en bijnierschorsinsufficiëntie Obstructie • Infravesicaal: plaats blaaskatheter • supravesicaal: overleg met uroloog/radioloog over plaatsing dubbel-j. orthostase. Ast.s. ANA = antinucleaire antilichamen. plotselinge afname mictie • laboratoriumonderzoek: verhoogd ld en AsAt/AlAt nee Aanwijzingen voor rabdomyolyse/uraatnefropathie? • Anamnese: myalgie. myoglobinurie.1b diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Chronische of acute nierinsufficiëntie? chronisch • Anamnese en lichamelijk onderzoek: langer bestaande hypertensie • laboratoriumonderzoek: eerder serumcreatinine • niergrootte < 10 cm Acuut Aanwijzingen voor hypovolemie of verminderd ECV? • Anamnese: diarree. extreme inspanning. epileptisch insult. AncA. nefRologIe 157 . 100 mg) of rasburicase Anti-GBM(-GN) = antiglomerulaire basaalmembraan-(glomerulonefritis). intra-abdominale maligniteit. fec1 < 1%) • ureum: creatinine > 0. trauma. artralgie etc. hoog uraat Chronische nierinsufficiëntie • complicaties die acuut behandeling behoeven? • hyperkaliëmie. eventueel middels zowel infuus als diuretica • Alkaliniseren middels nabic (100-150 mmol/dag). diuretica • lichamelijk onderzoek: hypotensie. c3 en c4. retentieblaas. evt. trombopathie (zie ‘complicaties van acute nierinsufficiëntie’) chronisch ja ja ja ja ja Hypovolemie of verminderd ECV • stop diuretica. nsAIds.1. artritis • Actief urinesediment. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. sinusitis. streef-ph > 6. stolsels • dilatatie (pas na 24-48 uur zichtbaar. purpura. macroscopische hematurie.m. hoog fosfaat. overvulling. AnA. • lichamelijk onderzoek: keratoconjunctivitis. Ace-remmer/ARb • Intraveneuze vochttoediening • bij onvoldoende reactie vulling: cave sepsis als mogelijke oorzaak. anti-dnase b • overleg met nefroloog! bij sterke verdenking vasculitis of anti-gbm-gn citodiagnostiek en therapie (plasmaferese) • AIn: stop mogelijk oorzakelijk middel Verdenking occlusie • Renogram z. braken. haemoptysis. turgor. tachycardie.of nefrostomiecatheter (acuut bij mononier en koorts) • Cave postobstructieve polyurie en hypokaliëmie Verdenking parenchymateuze nierziekte • serologie: anti-gbm. proteïnurie nee Aanwijzingen voor vasculaire occlusie? • flankpijn. cytostatische therapie • lichamelijk onderzoek: rood/bruine urine • laboratoriumonderzoek: forse stijging ck.

24 uur urine sparen op hoeveelheid. creatinine en eiwit. geef natriumbicarbonaat i. Indien pH < 7. • Uremische complicaties: pericarditis. encefalopathie.v. aan lithium. • Aanpassen dosering alle overige medicatie. Hyperfosfatemie kan in de acute fase alleen worden bestreden door dialyse. • Bij ANI kan een hyperfosfatemie en hypocalciëmie optreden.2). Hypocalciëmie behoeft veelal geen behandeling. is er vaak geen ruimte voor conservatieve maatregelen en dient dialyse plaats te vinden). 158 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . overweeg dialyse. zijn veelal dialyse-indicaties. • Pulmonaal oedeem: indien diurese aanwezig.hypo. • Patiënt dagelijks wegen. • Staken NSAID’s. maar indien calciumfosfaatprodukt > 5. daarna 10-40 mg/kg/uur). digoxine.Behandeling • Optimaliseren van cardiac output (SBP > 120).. (Indien sprake is van anurie/oligurie en overvulling.3. evt. Beperk het gebruik van cyclische gadoliniumchelaten.n. acute dialyse. start furosemide i. Metabole acidose: zie § 17.2. Er bestaat geen algemene regel. • Inventariseer en behandel complicaties. • Vermijd nefrotoxische middelen. Toediening van Ca verhoogt de kans op calcificaties (tenzij fosfaat < 1.n. Indien geen diurese en dreigende respiratoire insufficiëntie. Uremische trombopathie: bij bloeding desmopressine (zie § 10. • Na. gastro-intestinaal bloedverlies.2 en 16.v. Indien K > 6. metformine en nitrofurantoïne. sotalol.5 mmol/l) en leidt eerder tot hypercalciëmie in de herstelfase.6.5 mmol/l. indien nodig. Denk m. aminoglycosiden en röntgencontrast.(70 mmol) en K (50 mmol) beperkt dieet. . • Na optimalisatie vullingstoestand: onderhoudsvochtinname van diurese en 500 cc/24 uur. (bolus 80-160 mg. ACE-remmer. • Bij noodzaak tot MRI/MRA: lineaire gadoliniumchelaten zijn absoluut gecontra-indiceerd. dan is er een grote kans op het ontstaan van calcificaties. • Vermijd fosfaatklysma’s wegens gevaar op verergering nierinsufficiëntie door hyperfosfatemie.2 en/of bicarbonaat < 10. In acuut stadium eiwitbeperking niet noodzakelijk.hyperkaliëmie: zie § 16. dialyse.of hypernatriëmie: zie § 16. m.5. pleuritis. Complicaties • Elektrolytstoornissen: . zie hieronder. ARB (diuretica bij prerenale oorzaak).

waarvan > 50% neutrofielen. 1998. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv.o.333:786-90.365(9457):417-30. peristaltiek? Peritoneale prikkeling? Huidpoort/tunnel (pus. 1998.Acute dialyse-indicaties I. • Therapieresistente overvulling (longoedeem. koorts. • Therapieresistentie hyperkaliëmie (K > 6.g. encefalopathie: asterixis. N Engl J Med. Kidney Int. et al. bv.v. • Kliniek: buikpijn.v. Acute renal failure.2) waarbij i. 15. Star RA. lithium. • Acidose (pH < 7. • Bepaalde intoxicaties. • Steriele (eosinofiele) peritonitis: > 10% eosinofiele granulocyten in Giemsapreparaat (dialysaat). nefroloog. • Verwekker in grampreparaat en/of kweek. Lameire N.54:1817-31. Referenties • • • • Hilton R. 2005. 2 van de volgende criteria: • Troebel dialysaat t. Treatment of acute renal failure.2 15. Acute oliguria. • Acute pancreatitis: amylase en/of lipase in bloed en dialysaat bepalen. Acute Renal failure.1 x 109/l) leukocyten. pijnlijk)? nefRologIe 159 . geen verwekker. Differentaaldiagnose Symptomen en/of troebel dialysaat. temperatuur. orthopneu.2. bloeddruk.1 Acute problemen bij peritoneale dialyse Peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Algemeen Min. Lancet. hypoxie. et al. hartfalen). 2006. • Ernstige hyperfosfatemie (Ca x PO4-product > 6). diarree. braken. • Uremisch syndroom (pericarditis. BMJ. Lichamelijk onderzoek Hydratietoestand. Klahr S. > 100/mm3 (> 0.5).m. Bij bekende dialysepatiënten kan grens tot dialyse lager zijn. misselijkheid. ernstige overvulling). braken). bewustzijns-/ aandachtstoornis.338:671.

2. Bij restdiurese: overweeg lisdiuretica i.9% NaCl. • Niet zieke/niet brakende patiënt: kan poliklinisch.Laboratoriumonderzoek • Dialysaat (meegebrachte zak van thuis.q. • Bij peracuut hevige buikpijn met troebele zak denken aan perforatie (mengflora. Beleid/behandeling • Stop antihypertensiva. • Brakende patiënt c. anders dialysaat uit buik laten lopen) naar bacteriologie voor leukotelling.o. Zo nodig shock bestrijden (zie hoofdstuk 3). 15. 160 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .2 Overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Beleid/behandeling Overleg met nefroloog. • Zo nodig kweek huidpoort.6) • Start antibiotica volgens lokale protocol PD-peritonitis i. > 1 bacterie) of pancreatitis. • Bij hoge koorts of ernstig ziek zijn ook bloedkweken geïndiceerd. nefroloog. zo mogelijk verblijftijd in de buikholte verlengen tot 10 à 12 uur. • Gebruik dialysevloeistof 1.36% glucose. vaak helpt bouillon. • Veel drinken.2.3 Ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Anamnese Orthostatische hypotensie. gram en kweek. Beleid/behandeling (zie § 19.m. In ca. • Indien nodig infuus met 0.v. • Cave: meestal geeft PD-peritonitis een mild beeld met troebele zak en weinig buiksymptomen. 15. Bij klinische patiënten leukocyten in ochtendzak dagelijks vervolgen (bacteriologie). 10% van de gevallen acute buikverschijnselen. Extra wisselingen met hypertone dialysevloeistof. pijn in nek en schouders. Hele zak inleveren. Bij ernstig zieke patiënt ook gramnegatieven dekken. soms met shock: denk aan Staphylococcus aureus en gramnegatieve verwekkers. bij peritoneale prikkeling: behandeling meestal klinisch. krampen in extremiteiten. wel controle-afspraken maken (bij CAPD-afdeling).

3.o.50:967-88. Peritoneal dialysis.2 Katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse Algemeen Het infectierisico van dialysekatheters betreft lokale huidpoortinfectie en systemische bacteriëmie. nefRologIe 161 . Am J Kidney Dis. 2007.3. Dialysekatheters kunnen in niet-getunnelde (tijdelijke) en getunnelde (semipermanente) katheters worden onderscheiden. Vaak treedt infectie op met eigen huidflora. Laboratoriumonderzoek Bloedkweek uit katheter en 2 perifere bloedkweken.m. 15. vaatchirurg.Referenties • • Gokal R.3 15. et al. Zo nodig kweek huidpoort. deze overlegt met radioloog en/of vaatchirurg over diagnostiek en behandeling. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis: a systematic review of randomized controlled trials. Lancet. • Oudere fistel met trombus: meestal trombosuctie/dotteren/trombolyse/stent. 15. Bacteriëmie treedt op door migratie van bacteriën via de huidpoort langs de katheter in de bloedbaan ofwel door contaminatie van het lumen van de katheter.353:823.1 Acute problemen bij hemodialyse Stolling van arterioveneuze fistel/shunt Anamnese Sinds wanneer? Hoe lang al deze shunt? Wat voor type? Lichamelijk onderzoek Souffle afwezig/zacht? Nog pulsaties? Zwelling? Hematoom? Aanvullend onderzoek Overleg met nefroloog. et al. 1999. Wiggins KJ. soms chirurgische interventie. Beleid/behandeling • Pas aangelegde fistel: meestal operatieve correctie i.

CK. troponine). zie behandeling huidpoortinfectie hierboven.3 Overvulling bij patiënt met hemodialyse Algemeen Overvulling is een indicatie tot acute dialyse wanneer het gepaard gaat met ernstige hypertensie of respiratoire insufficiëntie en andere behandeling faalt.Overleg over katheterverwijdering of -wisseling met nefroloog. gewicht (t. • Tunnelinfectie: . flucloxacilline 4 x 500 mg oraal. • X-thorax: overvulling.t. endocarditis. . . celvervalparameters (ASAT. linkerventrikelhypertrofie.Overleg altijd met nefroloog m. additionele harttonen (S3/S4). . Aanvullend onderzoek • ECG: ritmestoornissen.Zie § 19. Lichamelijk onderzoek Pols. ALAT.Zoek naar metastatische ontstekingshaarden (bv.b. LDH. • Bij opnieuw optreden van koorts of onvoldoende klinisch herstel: .v.6. zo nodig aanpassen op geleide van kweken of lokaal antibioticaprotocol. septische tromboflebitis. Laboratoriumonderzoek Zo nodig arteriële bloedgas. spondylodiscitis of osteomyelitis).Antibiotica gedurende 1-2 weken. 15.3. hartgrootte. • Kathetersepsis (of koorts met positieve bloedkweek): . start met bv. streefgewicht?). Differentiaaldiagnose: hartfalen door linkerkamerdisfunctie. acuut infarct.Antibiotica gedurende 2 weken.Alleen katheter verwijderen bij koorts of uitblijven verbetering. oedeem.o. verwijderen katheter ja/nee. Beleid/behandeling • Overleg met nefroloog. 162 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . longcrepitaties. bloeddruk. cardiale souffles.Beleid/behandeling • Huidpoortinfectie: .

• Bij matige dyspneu en restdiurese kan furosemide worden geprobeerd (oplaaddosis 120-140 mg.353:737. Haemodialysis. • Bij ernstige dyspneu dient onmiddellijk te worden gedialyseerd. nefRologIe 163 . et al. Indien dialyse niet direct mogelijk is. Care of patients undergoing hemodialysis. Mallick NP. N Engl J Med. 1999.339:1054. Referenties • • Ifudu O. 1998. Lancet. hoger niet zinvol). overweeg aderlating.

.

en elektRolystooRnIssen 165 . Cave: astma cardiale bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis. creatinine. pancreatitis). ureum.en elektrolytstoornissen Hypovolemie Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies (diarree. Beleid/behandeling • Hypovolemie zonder bloeddrukdaling (t. bij braken of aflopende maagsonde) is een urine Cl < 20 mmol/l sensitiever dan urinenatrium. osmolaliteit. Addison. fractionele ureumexcretie <35%. Cl. K. osmolaliteit.n. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. Op indicatie: arteriële bloedgas. Parameters met een redelijke specificiteit (> 80%) zijn orthostatische hypotensie (daling SBP > 20 mmHg mits gepaard gaande met polsversnelling). Aanvullend onderzoek Er zijn weinig klinische parameters waarmee hypovolemie betrouwbaar kan worden vastgesteld.o. • Vóór hypovolemie pleiten: ureum/creatinineratio ≥ 1:10. glucose. Na. diabetes insipidus). Acute wAteR. bicarbonaat. zwakke polsvulling en een verminderde capillary refill. Bij metabole alkalose (m. K. osmotische diurese. brandwonden). braken.v. albumine. urine Na < 20 mmol/l en fractionele natriumexcretie < 1% (beide zonder recente diuretica). • Verlies via huid (overmatige transpiratie. lactaat. creatinine. daarna basisinfuus starten strevend naar een gemiddelde bloeddruk ([SBP + 2 x DBP]/3) van > 70 mmHg.9% NaCl). 16. maagzuigdrainage). De voorkeur gaat uit naar kristalloïde infusen (0. urineosmolaliteit > 500 mOsm/kg. op indicatie: Cl. • Sekwestratie (darmobstructie. eerdere waarden voor die patiënt!) kan met natriumbevattende dranken en/of orale rehydratievloeistof worden behandeld. • Renaal verlies (diuretica.1 Acute water. salt-loosing. • Bij hypovolemie met bloeddrukdaling in 1-2 uur 1-2 liter infuus toedienen. • Urine: Na.16. ureum.

ureum. Cl.• Het effect van infusietherapie per uur beoordelen op basis van het beloop van bloeddruk. of na ingrepen met irrigatievloeistoffen zoals transurethrale resectie prostaat (verhoogde osmolaliteit). hartfrequentie. The rational clinical examination. Algoritme (figuur 16. verwardheid. niet-cardiogeen longoedeem. het gebruik van mannitol. osmolaliteit.28:1022-9. K. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Op indicatie: TSH. osmolaliteit. cognitieve functiestoornissen.2) • Hyperglykemie (≠ pseudohyponatriëmie!) veroorzaakt altijd een waterverschuiving van intra. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. • Is de hyponatriëmie acuut? Plasma Na ≤ 125 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur en/of met ernstige symptomen (insulten. • Urine: Na. et al.127:848-53. mentale status en perifere doorbloeding. cortisol of Synacthentest. misselijkheid en braken. Symptomen: hoofdpijn. 3 mmol/l. bicarbonaat. Ernstige symptomen: insulten. Referenties • • Mange K. McGee S. 1999. • Is de hyponatriëmie symptomatisch? Hangt vooral af van hoe snel hyponatriëmie is ontstaan en daarnaast hoe laag het Na is. K. rabdomyolyse. Ann Intern Med. creatinine. 166 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Cl. glucose. Is this patient hypovolemic? JAMA. vallen. urinezuur. coma). 16. creatinekinase. urineproductie.2 Hyponatriëmie Eerste overwegingen • Wat is de plasmaosmolaliteit? Gebruik plasmaosmolaliteit om ‘echte’ hypotone hyponatriëmie (verlaagde osmolaliteit) te differentiëren van pseudohyponatriëmie (normale osmolaliteit) en hyponatriëmie bij hyperglykemie.naar extracellulair (dus tegenovergesteld aan alle andere vormen van hyponatriëmie): voor elke 10 mmol/l stijging in glucose daalt Na ca. coma. creatinine. 1997. et al. vrij T4.

Bevestiging: normale plasmaosmolaliteit of normaal Na bij meting in bloedgasapparaat (directe meting zonder verdunning).figuur 16. brandwonden) • levercirrose • hartfalen waterrestrictie waterrestrictie 0. cholesterol of eiwitten.9% nacl 0. hyperglykemie.2 algoritme hyponatriëmie plasma-osmolaliteit verlaagd normaal-verhoogd hypotone hyponatriëmie pseudohyponatriëmie. behandel met hypertoon zout urine-osmolaliteit < plasmaosmolaliteit ecv varieert • psychogene polydipsie • lage inname van osmolyten (‘tea & toast’) • nierinsufficiëntie • Reset osmostat urine-na > 20 mmol/l normaal ecv verlaagd ecv urine-na < 20 mmol/l verlaagd ecv verhoogd ecv > plasmaosmolaliteit • sIAdh • hypothyreoïdie • diuretica • bijniersufficiëntie • braken • cerebral salt wasting. transurethrale resectie van de prostaat Acuut en/of symptomatisch? therapie voor diagnostiek. SIADH = syndrome of inappropriate ADH secretion.9% nacl waterrestrictie ECV = extracellulair volume. • Pseudohyponatriëmie komt nog steeds voor door verdunningsstap bij de bepaling waardoor Na lager wordt gemeten bij hoge concentratie triglyceriden. salt-loosing nephropathy • extrarenaal zoutverlies (diarree. Acute wAteR.en elektRolystooRnIssen 167 .

waarbij de limiet voor chronische hyponatriëmie meer richting 8 mmol/l ligt. antidepressiva. 8 mmol/l per dag. Correctiesnelheden • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hyponatriëmie: 8-12 mmol/l per 24 uur en 18-25 mmol/l per 48 uur. Correctieformules Twee aanbevolen formules om de stijging in plasma Na te schatten n. 5 mmol/l!) of limiet is bereikt.en schildklierinsufficiëntie zijn uitgesloten (bepaal TSH en cortisol of verricht Synacthen-test). psychogene polydipsie.a. • Chronische hyponatriëmie zonder of met milde symptomen: limiet ca. • Chronische hyponatriëmie met ernstige symptomen (‘acute on chronic’): initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur gedurende max. ruwe schatting): voorspelde stijging plasma Na = ([Na + K-concentratie per liter infuus] – gemeten plasma Na)/(totaal lichaamswater + 1). waterrestrictie (0. • Medicatie geassocieerd met hyponatriëmie o. Bij SIADH kan behandeling met demeclocycline zinvol zijn.5-1 l/dag) of 0. leverziekte). kinderen).6 x 70 = 42 l) met acute hyponatriëmie (110 mmol/l). XTC. malnutritie. cyclofosfamide. 5 uur) toegestaan tot symptomen verdwijnen of limiet is bereikt. totaal lichaamswater 0. • Acute hyponatriëmie met/zonder ernstige symptomen: initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur) met hypertoon zout tot symptomen verdwijnen (meestal al bij stijging van ca. Beleid/behandeling • Doel behandeling bij acute hyponatriëmie: behandeling hersenoedeem (predisponerende factoren: postoperatief. carbamazepine. het gekozen infuus: • Adrogué-Madias (eenvoudige. vincristine). haldol. Bereken vervolgens de benodigde hoeveelheid infuus: gewenst plasma Na/voorspelde plasma Na. hypoxie.v. 168 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Voorbeeld: Patiënt (man.9% NaCl af hankelijk van situatie (zie figuur 16. oxytocine. 70 kg.v. alcoholisme. SIADH: desmopressine.• SIADH is een diagnose per exclusionem die pas mag worden gesteld als diureticagebruik en bijnier-. chemotherapeutica (ifosfamide.2).b. • Doel behandeling bij chronische hyponatriëmie: voorkomen osmotische demyelinisatie door te snelle correctie van Na (predisponerende factoren: hypokaliëmie. hypofyse.

Am J Med. The syndrome of inappropriate antidiuresis. bv.83:905-8. verminderd bewustzijn tot coma.3 l (1277 ml) 3% NaCl/24 uur of 53 ml/uur. Chung HM. N Engl J Med. 1987. Cave • De evaluatie van volumestatus bij patiënten met hyponatriëmie heeft een aangetoond lage sensitiviteit en specificiteit en kan daarom alleen als ondersteuning bij de diagnostiek worden gebruikt. et al. et al. et al.4 = 1. coma). lethargie of juist prikkelbaarheid.nl/nierziekten. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. 16. et al. Verbalis JG.3 Hypernatriëmie Eerste overwegingen • Is de hypernatriëmie acuut? Plasma Na ≥ 155 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur of ernstige symptomen (insulten. 2000. Overweeg bij te snelle stijging plasmanatriumtoediening van hypotoon infuus of desmopressine onder frequente (à 3 uur) Na-controle. umcn. • Vertrouw niet volledig op formules en controleer frequent plasma Na (m.120:S1-21.21:1564-9. Referenties • • • • • • Adrogue HJ. • Vervolg urineproductie en houd rekening met gevaar van te snelle ‘autocorrectie’ bij plotselinge toename diurese (door behandeling onderliggende oorzaak verdwijnt stimulus ADH-afgifte en kan Na te snel stijgen). bij correctie met hypertoon zout. à 3 uur). misselijkheid en Acute wAteR. koorts. desmopressine en thiazides. et al. 2005. Clinical practice. Liamis G.4 mmol/l.Plan: correctie van 12 mmol/l in 24 uur met 3% NaCl zonder KCl (bevat 513 mmol Na). 2006. Voorspelde stijging Na met 1 l 3% NaCl = (513 – 110)/(42 + 1) = 9. Ellison DH. • Is de hypernatriëmie symptomatisch? Hevige dorst.en elektRolystooRnIssen 169 . Therapeutic approach in patients with dysnatremias. Am J Med. gegevens urine nodig): spreadsheet via www. Dus voor gewenste correctie van 12 mmol/l wordt de benodigde hoeveelheid infuus: 12/9.342:1581-9. Nephrol Dial Transplant. • Barsoum-Levine (preciezer. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. 2007. Hyponatremia.356:2064-72. Treedt vooral op bij hyponatriëmie door volumedepletie. cortisoldeficiëntie. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. N Engl J Med.n. 2007.

osmolaliteit. afvloedbelemmering ureteren.9% NaCl i. amfotericine. Algoritme (figuur 16. K. hypokaliëmie. • Diabetes insipidus kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een enzym dat ADH af breekt (vasopressinase). orlistat). supra/intrasellaire tumoren. creatinine. hypercalciëmie. focale intracerebrale en subarachnoïdale bloedingen (zeldzaam). Ca. geneesmiddelen (lithium. focale neurologische uitval.Inschatting totale watertekort: totaal lichaamswater x (plasma Na/140 – 1). • Acute hypernatriëmie: initieel snelle correctie: 1-2 mmol/l/uur tot de symptomen verdwijnen of de limiet is bereikt. amyloïdose.v. ifosfamide. • Is er sprake van hypotensie? Bij hypotensie éérst normotensie bereiken met 0. demeclocycline. granulomen. dopamine. schedeltrauma.braken. ureum. • Urine: Na. albumine. • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hypernatriëmie: 8 mmol/l per 24 uur. ofloxacine. myeloomnier.v. 170 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Beleid/behandeling (zie ook figuur 16. • Differentiatie centrale diabetes insipidus en nefrogene diabetes insipidus: toediening desmopressine. creatinine. posthypofysectomie. infecties.3) • Oorzaken centrale diabetes insipidus: erfelijk.3) • Bij hypotensie: éérst normotensie bereiken met 0. creatinekinase. Gevaar van te snelle correctie is het ontstaan van hersenoedeem. ureum. foscarnet. myoklonieën tot insulten. Is er een verminderde dorstprikkel (en waarom) of was er geen toegang tot water? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. glucose. • Oorzaken nefrogene diabetes insipidus: erfelijk. vasculaire afwijkingen en auto-immuunziekten. • Verdere planning beleid: . cystenieren.9% NaCl i. • Is er sprake van watertekort? Vrijwel altijd is watertekort en zelden positieve zoutbalans (meestal iatrogeen) de oorzaak. Hb. K. centrale hyperventilatie. osmolaliteit. • Rabdomyolyse en insulten kunnen ook hypernatriëmie veroorzaken (redistributie water naar intracellulair).

a.of Barsoum-Levine-formule (zie § 16.3 algoritme hypernatriëmie hypernatriëmie h2o-verlies na+.en elektRolystooRnIssen 171 . • Therapie centrale diabetes insipidus en zwangerschap: desmopressine. amiloride. - Acute wAteR. . thiazide.v. Verder: corrigeer infuussnelheid met (plasma Na + K)/(urine Na + K). .Start zo mogelijk causale behandeling. conn water (oraal of via sonde of 5% glucose) hypotoon infuus (0. ureum) • lisdiuretica • post-obstructie • Intrinsieke nierziekte extrarenale verliezen: • huid: verbranding. • Therapie nefrogene diabetes insipidus: laag zout-/eiwitdieet. fistels • niet aangevulde verliezen: primaire hypodipsie • Zout.en h2o-verlies positieve na+-balans uosmol < p osmol una variabel uosmol ≥ p osmol una > 20 uosmol > p osmol una < 10 uosmol > p osmol una > 20 diabetes insipidus (centraal of nefrogeen) Renale verliezen: • osmotische diurese (mannitol. gekozen infuus. Indien vrije waterklaring positief: tel dit volume op bij infuus.of bicarbonaattoediening • Isotoon infuus bij excretie hypotone urine • Reset osmostat bij m. Vrije waterklaring = urine volume x (1 – [urine Na + K/plasma Na]). na 3 en 6 uur op basis van vrije waterklaring en urine Na + K. transpireren • tractus digestivus: diarree.figuur 16. glucose.2) om de daling in plasma Na te schatten n. NSAID.45% nacl) water en diuretica Gebruik de Adrogué-Madias.Corrigeer infuusvolume en -snelheid evt.

172 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . AV-blok.Referenties • • • • Adrogue HJ. toegenomen bloedcelproductie (bv. renale tubulaire acidose (normale plasma anion-gap. 2000. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review.45:626-37.4 mmol/l ↓). sinus bradycardie.Alkalose: alkalose kan hypokaliëmie veroorzaken (pH 0. myalgie. theofylline). Garofeanu CG. et al. . medicatie (chloroquine. et al.1 ↑. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. daarnaast geven veel oorzaken van hypokaliëmie ook alkalose (bv. • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie extra. hoge leukocytenaantallen kunnen K opnemen na bloedafname (bv.Oorzaken: alkalose. barium). verbreding QRS-complex. VT/VF. Therapeutic approach in patients with dysnatremias. insuline. et al. stimulatie β2-receptoren (alcoholonttrekking. bij leukemie). ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? .Cardiaal (ECG): ST-depressie.Renaal: urineconcentratiestoornis met polyurie. quetiapine. 2006. megacolon. paroxismale atriale of junctionele tachycardie.naar intracellulair)? . 16. vlakke of omkering T-/U-golf. 2005. hypothermie. spierkramp/zwakte. hypokalemische paralyse (erfelijk of bij thyreotoxicose).342:1493-9. rabdomyolyse. . Liamis G. i. clenbuterol. plasma K 0. Hypernatremia. prolongatie PR-interval. N Engl J Med. risperdal. Nephrol Dial Transplant. negatieve urine anion-gap).Acidose: bij gastro-intestinaal verlies (normale plasma anion-gap. paralytische ileus.v. . toename QT(U)-interval. . na recente vitamine-B12.of foliumzuursuppletie).Cardiaal (hartritmestoornis): premature atriale/ventriculaire contracties.Neuromusculair: paresthesieën.21:1564-9. . Am J Kidney Dis. respiratoire insufficiëntie. braken). positieve urine anion-gap).Cave: pseudohypokaliëmie. 2005. blaasatonie. . paralyse. hypokalemische nefropathie met nierfunctiestoornissen.4 Hypokaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse). diuretica. • Zijn er zuur-basenstoornissen β (zie hoofdstuk 17)? .Ernstig: toename amplitudo P-top.

Algoritme (figuur 16. laag aldosteron: syndroom van Liddle.naar intracellulair urine-k+ < 20 mmol/l gastro-intestinaal verlies hevig transpireren > 20 mmol/l Renaal verlies bloeddruk hoog hyperaldosteronisme of vergelijkbaar effect (verschillende oorzaken) laag-normaal plasmabicarbonaat hoog urine-cl hoog • diuretica • hypomagnesiëmie • syndroom van bartter • syndroom van gitelman laag niet-reabsorbeerbaar anion (ketonen. tolueen) laag Renale tubulaire acidose Acute wAteR. • Urine: Na. • Laag renine.4) Hypokaliëmie en hypertensie: bepaal renine en aldosteron: • Hoog renine. Mg.en elektRolystooRnIssen 173 . renine-producerende tumor. K.4 algoritme hypokaliëmie hypokaliëmie figuur overweeg redistributie extra. creatinine. penicilline. osmolaliteit. TSH en vrij T4 (bij paralyse). bloedgasanalyse. hoog aldosteron: nierarteriestenose. • Laag renine.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. 16. mineralocorticoïdreceptormutatie. Cl. albumine. syndrome of apparent mineralocorticoid excess. bicarbonaat (bij braken). leukocyten. Op indicatie: renine en aldosteron (bij hypertensie). hoog aldosteron: primair hyperaldosteronisme. glucose. K. glucocorticoïd remediable hyperaldosteronism. Ca.

. • Hypokaliëmie met hypomagnesiëmie: correctie van hypokaliëmie lukt meestal alleen als ook Mg wordt gesuppleerd.. hartfalen of linkerventrikelhypertrofie predisponeert voor hartritmestoornissen.25 mmol/l in plasma K.v. Arch Intern Med. ernstige ECG-afwijkingen. • Hypokaliëmie > 3. cardiale ischemie.n. Halperin ML. 2005. dus dit max.v. banaan). doorgaande verliezen bijtellen. Bij voorkeur oraal. • Hypokaliëmie bij dialysepatiënten: zoals hierboven.v. i. evt. Gennari FJ. 20 mmol KCl i. kaliumsparend diureticum. N Engl J Med. 1998. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. bij hypokaliëmie als gevolg van redistributie).v. • Hypokaliëmie < 3. 20 mmol KCl per 500 cc) totdat centrale lijn is ingebracht en max. 1998. Potassium. KCl-drank FNA (75 mg/ml.160:2429-36. 1 ml = 1 mmol K). • Hypokaliëmie met hypocalciëmie: initiële en snelle correctie van hypocalciëmie verergert symptomen van hypokaliëmie.v. vruchtensap. • Hypokalemische periodieke paralyse (alléén erfelijk of bij thyreotoxicose): KCl i. • Therapeutische opties: KCl i. 2000.4 mmol in 50 cc 0.352:135-40. hartritmestoornissen): behandel i. start daarnaast continue suppletie via perifeer infuus (max. Cave • Hypokaliëmie in combinatie met digoxinegebruik. New guidelines for potassium replacement in clinical practice.339:451-8. (≤ 10 mmol/uur) en propranolol (3 mg/kg). Referenties • • • • Cohn JN. tomaat. • Vermijd insuline en glucosehoudende vloeistoffen. Lancet. evt.9% NaCl in 10 min). geef startdosering (1 g KCl = 13. Hypokalemia. kaliumrijke voeding (bv. slow K (600 mg = 8 mmol K). et al. onder monitorbewaking. • Hyperkaliëmie is een frequente complicatie van kaliumsuppletie (m. 174 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Beleid/behandeling • Hypokaliëmie met ernstige symptomen (paralyse. et al. kaliumsuppletie tijdens dialyse. niet overschrijden). suppletie (20 mmol/uur) kan worden gestart. herhalen bij persisterende symptomen. Cave: ernstige reboundhyperkaliëmie (al bij 60 mmol KCl.0 mmol/l en/of milde symptomen: 3-4 dd 40-60 mmol KCl (120-240 mmol/dag). evt. geeft stijging van ~0. aardappel.0 mmol/l of asymptomatisch: 3-4 dd 10-20 mmol KCl (20-80 mmol/dag).

ARB’s. hyperkalemische paralyse. ketoconazol. NSAID’s. en evt. minoxidil. creatinekinase. af hankelijk van de situatie 1. diazoxide. bij nierinsufficiëntie ≤ 10 EH insuline).ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: spitse T-toppen. 2. Ca. K. thalidomide. sinusgolfpatroon.naar extracellulair)? Oorzaken: acidose. Beleid/behandeling Met ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen Punt 1. 2. punt 4 en 5. K. ernstig: afname/verlies P-top. 3. creatinine. tintelingen en verlammingen. digitalis. duur: 4-6 uur.5) Geneesmiddelen geassocieerd met verminderde mineralocorticoïdactiviteit: spironolacton. eplerenon. celverval (tumorlyse. trimethoprim. albumine. intravasale stolling.Neuromusculair: slapheid. Insulineglucosecombinatie: 10-20 EH insuline in 50 ml 50% glucose (of 125 ml 20% glucose) i. bij verdenking celverval: urinezuur. amiloride. isofluraan). • Urine: Na. Acute wAteR. leukocyten. Algoritme (figuur 16. 6 altijd. fosfaat. verlenging PR-interval.v. glucose. heparine. cave: toxiciteit digoxine bij hoog Ca). effect: 1-3 min. pentamidine. in 3-5 min (bij persisterende ECG-afwijkingen herhalen binnen 5 min. op indicatie: cortisol en/of aldosteron. . • Kan er sprake zijn van pseudohyperkaliëmie? Als gevolg van stuwing bij afname of ernstige trombo/erytrocytose. bloedgasanalyse. cyclosporine.v. verbreding QRS-complex. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. nadroparine. in 30 min (verwachte daling: 1 mmol/l in 1 uur. inspanning. rabdomyolyse. trauma).en elektRolystooRnIssen 175 . β-blokkers. ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? . • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie intra. duur: 30-60 min. tacrolimus. VF/asystolie. Calcium: 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% i. creatinine. trombocyten. triamtereen.16. bicarbonaat. geneesmiddelen (succinylcholine. verkort QTinterval.5 Hyperkaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse). totaal AV-blok. effect: 10-20 min. ACE-remmers.

Algemeen: controle middels ritmebewaking met defibrillator stand-by.figuur 16.5 mg i.naar extracellulair (acidose. salbutamol (10-20 mg per neusspray of 0. Resonium A). 6. geneesmiddelen) 3.v. bij ernstige acidose en hyponatriëmie). 5. frequente controle plasma K. m.o. 176 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . diabetes mellitus.n.4% NaHCO3 i.n. effect: 30 min. effect pas na 2-4 uur. gecontra-indiceerd bij ritmestoornissen of gebruik digoxine). behandel onderliggende oorzaak. duur: 2-4 uur. diuretica (bij extracellulaire volume-expansie). bij leuko-/trombocytose)? Redistributie intra.v. Overig: infuus (bij extracellulaire volumedepletie).n. natriumbicarbonaat (50 mmol = 50 ml 8.o. Kaliumbeperkt dieet. Ionenwisselaars: natriumpolystyreensulfonaat (Resonium A) p. m. 4. bij primaire bijnierinsufficiëntie). hypertensie. Behandel onderliggende oorzaak. Zonder ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen • • • • Bij milde symptomen: overweeg insulineglucosecombinatie (zie hierboven). nierinsufficiëntie: calciumpolystyreensulfonaat (Sorbisterit®). zo nodig elke 4-6 uur herhalen. celverval) verminderde renale k-uitscheiding Acute en chronische nierinsufficiëntie tubulair defect (pseudohypoaldosteronisme) verminderde mineralocorticoïde. fludrocortison (0.1 mg p.. Ionenwisselaars (bv. geneesmiddelen. Bij decompensatio cordis.. activiteit (bijnierinsufficiëntie. 15-30 g of 30 g rectaal als klysma. HD: m. aanvankelijk elk half uur. bij oligoanure patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie.5 algoritme hyperkaliëmie hyperkaliëmie pseudohyperkaliëmie (door afname.

NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. acute pancreatitis. citraataccumulatie bij massale bloedtransfusie/plasmaferese/dialyse. hyperfosfatemie. Overig: rabdomyolyse. teken van Chvostek.8 mmol/l. hypomagnesiëmie. carpopedale spasmen (teken van Trousseau). laryngospasme. decompensatio cordis. Ernstige symptomen bij calciumspiegel < 1. 1998. spierkrampen. paresthesieën. sepsis. medicamenten als lisdiuretica. Anamnese Moeheid. halsoperaties? Lichamelijk onderzoek Littekenstrumectomie. Vitamine-D-deficiëntie. hyperreflexie. Philadelphia PA: WB Saunders Company. and acid-base physiology. Fluid. kaliumbeperkt dieet en behandeling met ionenwisselaars. et al. Malabsorptie. 3rd ed. bronchospasme. 40 g/l). Potassium. Verder ligt de nadruk op optimaliseren dialyseschema met correctie van metabole acidose.v. 1998. cisplatinum en aminoglycoside.o.6 Hypocalciëmie Algemeen Het Ca dient te worden gecorrigeerd voor plasma-albumine: Ca gecorrigeerd = Ca gemeten mmol/l en 0.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t. electrolyte. Acute wAteR. Referenties • • • Halperin ML. eerdere (bij)schildklierchirurgie. Chronische nierinsufficiëntie. Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie en hyperkaliëmie. insulten. ritmestoornissen. tetanie. 2005. Lancet. et al. depressie. Oorzaken (meest voorkomend) • • • • • Hypoparathyreoïdie.352:135-40. 16. bradycardie. hypotensie.Bij dialysepatiënten Bij aanwezigheid van ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: zie hierboven. Halperin ML.en elektRolystooRnIssen 177 .

Gelijktijdige correctie kan plaatsvinden middels hemodialyse.5 mmol/l met orale fosfaatbinders (bv. Streefwaarde Ca rond 2.. 178 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . met Calci Chew® of calciumcarbonaatbevattende preparaten tussen de maaltijden door.10) en hyperkaliëmie (zie § 17. symptomatische hypocalciëmie prevaleert uiteraard correctie van de hypocalciëmie. albumine. Controle Ca iedere 4 uur. K. Calcium Sandoz® bevat 500 mg Ca per tablet.0 mmol/l.0 mmol/l. Mg.8) maar niet acuut levensbedreigende situatie minder snelle correctie: 1-2 ampullen calciumgluconaat in 3-4 uur evt. bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i. herhalen na 10 min. PTH. Dit dient plaats te vinden in combinatie met vitamine-D (bv. fosfaat. Evt. amylase. Streefwaarde Ca rond 2. Start. • Asymptomatische hypocalciëmie kan ook met Ca oraal worden gecorrigeerd. totaal 1-2 g elementair Ca per dag. Evt. evt. ALAT.5). creatinine. • Hoge plasmafosfaatconcentratie zo nodig eerst corrigeren tot fosfaat < 1. geïoniseerd Ca.5 μg/dag). laryngospasmen. GGT. aspecifieke STsegmentveranderingen. overeenkomend met 90 mg elementair Ca). calcitriol 0. ASAT.v. Controle Ca iedere 4 uur. 1 ampul in 3-5 min. calciumcarbonaat) ter vermijding van metastatische calcificaties. portie): creatinine. • Bij levensbedreigende symptomatische hypocalciëmie (tetanie.5 mmol) Ca.25(OH)-vitamine-D. CK en bloedgasanalyse. • Teneinde neerslagen te voorkomen. Cl. Beleid/behandeling • Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie (zie § 17. gevolgd door continu infuus met 10-20 mmol/dag. Calci Chew® bevat 1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg (= 12. Niet sneller wegens gevaar op aritmieën! Cave: effect bolus neemt af na enkele uren. • Urine (24-uurs. Aanvullend onderzoek ECG: verlengd QT-interval (cave: verhoogd risico op aritmieën). 25-OH en 1. opgelost in 500 ml glucose 5%. insulten): calciumgluconaat of -glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 2. geen infusie van Ca. Ca.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca. een continu infuus met 10-20 mmol/24 uur. Bij ernstige. indien nodig.25 mmol Ca2+. • Bij symptomatische (Ca < 1. Na. bv.-lijn. AF.

cave toename van effect bij stijgen Ca. daarna pas correctie van de acidose om tetanie te voorkomen. pancreatitis).o. M. Tohme JF. 16.6:10-8. The Endocrinologist. 1998. multipel myeloom. vitamine-D.3 mmol/l). • Vitamine-D-gerelateerd: vitamine-D-intoxicatie. vitamine-A.en elektRolystooRnIssen 179 . granulomateuze ziekten (sarcoïdose. et al. eerst calciumsuppletie.7 mmol/l is sprake van hypercalciëmie (geïoniseerd Ca van ~ > 1. Evaluation and treatment of post-thyroidectomy hypocalcemia. • Medicatie: thiazidediuretica. polydipsie. stuwingseffect (pseudoeffect). Een plasma Ca > 3. maligne lymfoom).v. primair dan wel tertiair. Bij Ca van > 2. 1996.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t. misselijkheid.5 mmol/l is een dwingende indicatie tot behandelen. lithium. nefrolithiasis? Anorexie. Diagnosis and treatment of hypocalcemic emergencies. Prendiville S. gewichtsverlies? Polyurie. zelden melk-alkalisyndroom. 1998.• Cave: indien sprake is van hypocalciëmie en acidose. • Hyperparathyreoïdie. Mentale veranderingen? Botpijn? Medicatie: calciumsupplementen.0 mmol/l. • Diverse: (herstelfase van) ANI. Verhoging van de pH leidt namelijk tot een verdere daling van het vrije Ca door toegenomen binding van het Ca. Ernstige symptomen van hypercalciëmie ontstaan bijna uitsluitend bij een gecorrigeerd Ca > 3. Referenties • • • Bushinsky DA. braken. Calcium. Lancet. bijnierinsufficiëntie. obstipatie. immobilisatie. longcarcinoom. 40 g/l). mammacarcinoom.8:34-40. TBC). Paget.352:306. hyperthyreoïdie. The Endocrinologist. totale parenterale voeding.7 Hypercalciëmie Algemeen Albumine gecorrigeerde Ca = Ca gemeten mmol/l + 0. Anamnese Malaise. Oorzaken • Maligniteit (bv. • Indien digoxinegebruik. calciumpreparaten. bovenbuikpijn (cave: ulcus pepticum. Acute wAteR.

ACE. vermijd digoxine wegens kans op aritmie. • Herhaal serumcalciumbepaling na 24 uur. K. albumine. botscan.v. evt. lymfoom. Evt. Mg. spierzwakte.a.0: overweeg dialyse. m. • Bij verminderde cardiale functie. infuus verlagen wegens kans op decompensatie. creatinine. • Op indicatie: PTH-gerelateerde peptide. • Verder (ook n. m.thiazidediuretica. psychiatrisch syndroom met apathie? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca (evt.n. geioniseerd). afhankelijk daarvan verder beleid. Familiair voorkomen (multipele endocriene neoplasie. Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i.v. AF. • Geen thiazidediuretica. verwardheid. coma. indien er naar verwachting een beperkte diurese zal zijn.v. echo-abdomen om onderliggende oorzaak te achterhalen. vitamine-D-intoxicatie. later: PTH. Hyporeflexie.7. Cl. • Indien Ca > 4. Aanvullend onderzoek • ECG: verkort QT-interval.10. portie: creatinine. • Indien Ca > 3. Ca. M.5: overweeg intensieve bewaking. zie § 16. aan de behandeling toevoegen (calciuretisch). fosfaat.4 en 16. • Urine: 24-uurs. botfoto’s. • Op indicatie: X-thorax. • Overbodig: calciumbeperkte voeding. Na. Kahler): 60-80 mg prednison 1 dd of dexamethason 8 mg 1 dd. suf heid. • Corticosteroïden alleen bij steroïdsensitieve oorzaken van hypercalciëmie (sarcoïdose. BSE en bloedgasanalyse. labuitslagen) suppleren van K en Mg. Na. • Zie verder tabel 16. Cave: ontstaan van hypokaliëmie. lithium. lichte ketens.n. Beleid/behandeling • Herstel van extracellulair volume middels infusie NaCl 0. TSH. bij verkort QT-interval. M-proteïne.9% i. hypocalciurische hypercalciëmie)? Lichamelijk onderzoek Dehydratie. cortisol. evt. 180 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . fosfaat. is de basis van de behandeling: vochtbalans bijhouden. vitamine-D. • Causale therapie gericht op onderliggende oorzaak.

9% i. Gerrard GE. 2003. A practical approach to hypercalcemia.9%# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0.v. niertransplantatie. metabole acidose. J Clin Endocrinol Metabol. afhankelijk van ernst symptomen p.v. 1993. in 4 uur Ca > 4. • Toegenomen excretie via urine: hyperparathyreoïdie.0 mmol/l (ongeacht symptomen) Rehydratie middels NaCl 0. refeeding-syndroom. daarna 4 l/dag NaCl 0. vitamine-D-deficiëntie.9% in 4 uur overwegen afhankelijk van presentatie en mogelijk onderliggende oorzaak # * Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i.v.0-4.9% 1 l/2-4 uur gevolgd door 3-4 liter vocht p. Oorzaken • Interne redistributie: respiratoire alkalose (astma.9%# eenmalig 60-90* mg Apd in 500 cc nacl 0.7-3. herstel van diabetische ketoacidose. sepsis.# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0.9% 1 l/2-4 uur. chronisch alcoholisme. calcitonine heeft een acuter doch geringer effect op het serumcalcium.9% 1 l/2-4 uur. nacl 0.67(9):1959-66.o.7 behandelingsschema hypercalciëmie Ca 3. max.tabel 16. toedieningssnelheid 20 mg/uur. et al. aan de behandeling toevoegen.en elektRolystooRnIssen 181 . Management of hypercalcemia. Cave: effect APD treedt pas na 48-72 uur op.8 Hypofosfatemie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmafosfaat < 0. daarna 4 l/dag nacl 0. β2-agonisten). Referenties • • • Belizikian JP. Acute wAteR.9% in 4 uur overweeg calcitonine 400 eh/dag indien snelle correctie gewenst Ca 2.v. Am Fam Physician. proximale renale tubulaire acidose/fanconisyndroom. of i. 16.0 mmol/l (ongeacht symptomen) levensbedreigend! Rehydratie middels nacl 0. Clin Oncol. 3 l/dag of i.o. 1996. salicylaatintoxicatie.32 mmol/l. An audit of the management of malignant hypercalcaemia.77(6):1445-9.0 mmol/l en symptomatisch Rehydratie. hyperthermie). hungry bone-syndroom. Carroll MF. et al.8:39-42. medicatie (insuline. Verlaag dosering pamidroninezuur (APD) bij verminderde renale klaring (startdosering 30 mg).

in de vorm van natrium. Referenties • • • Brugg NC. Ca. Miller DW. albumine.• Verminderde absorptie uit darm: fosfaatdeficiënte voeding (totale parenterale voeding anorexia). spierzwakte. 1998. • I. decompensatio cordis. respiratoire insufficiënte.of kaliumfosfaatdrank of -tabletten.9% of glucose 5%). effects and management on the intensive care unit. bv. antacidamisbruik. Hb. PTH. creatinine.v. of p. Magnesium and phosphorus. van 7. ureum. bevat 40 mmol fosfaat. kaliumpreparaat. chronisch alcoholisme.9% in 2 uur tijd worden gegeven.p. anorexie. Bij hyperkaliëmie kiezen voor een natrium. Hypophosphatemia in the emergency department therapeutics. Mg. paresthesieën. dysarthrie. verwardheid. natriumkaliumfosfaat of natriumdiwaterstoffosfaat) 4. gevolgd door 2-3.53:895. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat.-toediening.i.5 mmol/uur gedurende 3 uur. Aanvullend onderzoek ECG (cave: ventriculaire tachycardie).5 mmol/uur (max.g. Controleer Ca. Na.v. Op indicatie: vitamine-D. tremor. chronische diarree. hemolyseparameters.v. parenterale voeding fosfaat in voeding verhogen. K. evt. 1998. 90 mmol/dag). • Bij minder ernstige fosfaatdepletie 15-30 mmol/dag i. Mg en K iedere 6 uur bij i. CK (bij ernstige hypofosfatemie kan rabdomyolyse optreden). creatinine.5 mmol. fosfaat. evt. Cl. Beleid/behandeling • Levensbedreigende hypofosfatemie: fosfaatinfusie (bv. glucose. insulten. 182 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Pathophysiology. bloedgasanalyse. • Urine (24-uurs. et al. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myalgie. • Cave: voorzichtigheid bij een gestoorde nierfunctie en wees bedacht op het ontstaan van hypocalciëmie. Lancet.5 naar 22.18(4):457-61. Cave: 31 mg elementair fosfaat = 1 mmol. 30 mmol KCl en 30 mmol NaCl.v. coma.o. portie): fosfaat. vitamine-Ddeficiëntie. Een ampul Addiphos (oplossen in 500 ml NaCl 0. Am J Emerg Med. Anaesthesia. ataxie. Weisinger JR. In extreme gevallen kan 15 mmol in 100 cc NaCl 0. 2000.352(9125):391-6. Hypophosphatemia.

darminfarcering. tumorlysissyndroom. • Urine (24-uurs.9 Hyperfosfatemie Algemeen Bij hyperfosfatemie ontstaan verschijnselen indien dientengevolge hiervan een hypocalciëmie ontstaat. bilirubine.g. totaaleiwit (bij verdenking pseudohyperfosfatemie). creatinine.v. hypocalciëmie: ECG (zie § 16. bloedgasanalyse.-suppletie/orale supplementen. • Overweeg dialyse indien ernstige hyperfosfatemie (en hypocalciëmie) bij nierinsufficiëntie. ureum. hemolyse.en elektRolystooRnIssen 183 . fosfaatbevattende klysma’s. ALAT. Oorzaken • Verhoogd vrijkomen van endogeen fosfaat: rabdomyolyse. Bij langdurige hyperfosfatemie kunnen calcificaties in gewrichten en weke delen ontstaan. amfotericine-B. vitamine-D-intoxicatie. Hb. evt. hypoparathyreoïdie. LDH. hemolyseparameters. Mg.v. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zie § 16. Op indicatie: vitamine-D. Na. • Vermindering fosfaatopname middels dieet en fosfaatbinders. • Exogeen fosfaat: i. triglyceriden. Ca. K. vitamine-D-intoxicatie. Acute wAteR. portie): fosfaat. AF.6.6).16. GGT. creatinine. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat. glucose. Beleid/behandeling • Behandel onderliggende oorzaak. extreme hypertriglyceridemie en multipel myeloom kunnen aanleiding geven tot een pseudohyperfosfatemie. • Cave: in-vitrohemolyse. Cl. Aanvullend onderzoek I. urinezuur. PTH. albumine. evt. • Verminderde renale excretie: nierinsufficiëntie. ASAT.

ureum. fosfaatdepletie. carpopedale spasme. • Cardiovasculair: tacycardie. Serum phosphate abnormalities in the emergency department. pentamidine. herstellende acute tubulus necrose.Referenties • • Shiber JH. tacrolimus.10 Hypomagnesiëmie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmamagnesium < 0. • Medicamenteus: lis. J Emerg Med. Laboratoriumonderzoek Mg. hypercalciurie. 16. albumine. bloedgas.en thiazidediuretica. depressie. postobstructieve nefropathie. insulten. 1998. K. glucose. duizeligheid. mannitol). ritmestoornissen.5 mmol/l en zijn vaak geassocieerd met andere elektrolytstoornissen. creatinine. amylase. amfotericine-B. fosfaat. Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies: maagzuigdrainage. uitgebreide darmresectie.352(9125):391-6. ernstige ondervoeding. 184 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . metabole acidose. osmotische diurese (glucose. ataxie. 2002. • Overig: hungry bone-syndroom. darmfistels. hypercalciëmie. foscarnet.23(4):395-400. spierzwakte. zoals hypocalciëmie. Lancet. Anamnese/lichamelijk onderzoek Verschijnselen worden versterkt door hypocalciëmie en hypokaliëmie. Ca. psychose. primaire renale tubulaire Mg wasting (Gitelman). alcohol. malabsorptie. Weisinger JR. • Renaal verlies: vergroot effectief circulerend volume. acute of chronische diarree (laxantiamisbruik). ureum. Magnesium and phosphorus. acute pancreatitis. chronisch parenterale voeding. et al. hypokaliëmie en metabole alkalose. niertransplantatie. Klinische verschijnselen kunnen zijn: • Neuromusculair: teken van Chvostek en Trousseau. voornamelijk tijdens myocard ischemie en cardiopulmonale bypassoperaties. cisplatinum. cyclosporine. Na. aminoglycoside.

• Bij een verminderde renale klaring dosering verlagen. • Bij een hypomagnesiëmie en gelijktijdig een hypokaliëmie en/of hypocalciëmie is magnesiumsuppletie noodzakelijk teneinde het K/Ca te kunnen corrigeren. Bij een ernstige hypomagnesiëmie 4 mmol/uur. Beleid/behandeling • Bij milde hypomagnesiëmie (Mg 0. verwardheid. op geleide van de plasmaspiegels. indien klaring < 20 ml/min geen parenterale toediening.1 g elementair Mg (= ± 4 mmol). Lancet.5-3. aangezien de renale excretie i. Referenties • • • Sijs IH van der. urineretentie. inversie T-top. Topf JM. 2002.g. Bij langdurige suppletie vormen Mg-bevattende antacida (Maalox®) een goed alternatief (minder diarree. ileus. • Cave: hypomagnesiëmie versterkt de werking van digoxine.7 mmol/l) oraal suppleren met magnesiumoxide tabletten 3-4 dd 250-500 mg (13-34 mmol/dag). Cave: 1 g magnesiumsulfaat bevat 0.v. Hypomagnesemia and hypermagnesemia.0 mmol/uur.352(9125):391-6.Aanvullend onderzoek ECG: breed QRS-complex. Voor de praktijk geldt dat frequente controle van het plasmamagnesium noodzakelijk is. et al. Magnesium and phosphorus.146(20):934-8.en elektRolystooRnIssen 185 .11 Hypermagnesiëmie Algemeen Spontaan: zeer zeldzaam.4:195-206. 2003. Weisinger JR. Rev Endocr Metab Disord. De hierboven beschreven infusiesnelheden lijken veilig en geschikt gedurende de eerste 12-24 uur van behandeling. om op geleide hiervan de infusiesnelheid aan te passen. 16. verbreed QRS-complex en insulten met 4-8 mmol in 5-10 min opladen. paralyse. ademhalingsdepressie. De behandeling van hypomagnesiëmie. Ned Tijdschr Geneeskd. Acute wAteR. cave: echter hypofosfatemie). 1998. suppleren met magnesiumsulfaat 1. Alleen bij acute ritmestoornissen. U-golf.v. verlengd PR-interval. Neuromusculaire verschijnselen (hyporeflexie. • Bij patiënten met een matige hypomagnesiëmie i. Vaak iatrogeen zoals na toediening van magnesiumsulfaat bij een pre-eclampsie. een hypermagnesiëmie fors kan worden verhoogd.5-0.

Referentie • Topf JM.1 mmol/l. Rev Endocr Metab Disord.en QT-interval) kunnen optreden bij een Mg > 2.-toediening van 5-10 ml 10% calciumchloride (of calciumgluconaat/-glubionaat) in 5-10 min. Hypomagnesemia and hypermagnesemia.v. Behandeling I. 186 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4:195-206. ECG: verlengd PR. Bij een ernstige hypermagnesiëmie en ernstige nierfunctiestoornissen dient dialyse te worden overwogen. 2003.coma) en cardiale verschijnselen (bradycardie. hypotensie.

17. Acidose (of alkalose) is het fysiologisch (metabole of respiratoire) proces wat tot een acidemie (figuur 17A). Zuur-basenstoornissen Algemeen Acidemie = pH < 7.42. of alkalemie (figuur 17B) leidt.38.com/diagram. 17c bloedgas nomogram figuur ZuuR-bAsenstooRnIssen 187 .acid-base. Nomogram De normale compensatie voor enkelvoudige stoornissen kan eenvoudig worden beoordeeld in een zuur-basennomogram (figuur 17C). Het geeft echter niet duidelijk inzicht in het onderliggende oorzaak of in meervoudige afwijkingen. Voor interactief nomogram zie www.php. alkalemie = pH > 7.

figuur 17a stroomschema acidemie 188 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .

ZuuR-bAsenstooRnIssen 189 .

figuur 17b stroomschema alkalemie 190 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .

lactaat.[HCO3-]? Bij hypoalbuminemie moet de berekende anion-gap worden verhoogd met 2. glucose.. Bricker-blaas).17. • Renaal: HCO3--verlies. oorzaken (ketoacidose. creatinine. M-proteïne. • Urine: Na. Lichamelijk onderzoek Circulatie. gestoorde HCO3--generatie of gestoorde H+-excretie (bij renale tubulaire acidose of nierinsufficiëntie). ureum. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. cocaïne). Kussmaul-ademhaling. • Extrarenaal: HCO3--verlies (diarree). ketonen. toxicologie (salicylaten. methanol. maar is meestal 8 ± 3. Op indicatie: osmolaliteit. ketonen. De normaalwaarde van de anion-gap verschilt per laboratorium. acetongeur. glucose.[Cl-] . hypertensie. Vragen • Is de respiratoire compensatie zoals verwacht? Zie figuur 17A. lactaatacidose). * proximale renale tubulaire acidose (RTA type 2): vaak ook proteïnurie. pH (dipstick onbetrouwbaar!). • ‘Verdunning’ van HCO3--concentratie (zoutinfusie bij resuscitatie). fosfaturie en glucosurie door proximale tubulusstoornis. K. intoxicatie) en relevante voorgeschiedenis (diabetes mellitus.Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ↓: * bicarbonaatverlies gastro-intestinaal door diarree. chloride. alcohol. infusen etc. Anamnese Gericht op evt. bewustzijn. sediment. galdrains etc. alcoholfoetor. . arteriële bloedgas. shock. ethyleenglycol. ZuuR-bAsenstooRnIssen 191 . K. • Wat is de anion-gap (altijd berekenen!): [Na+ ] . albumine. medicatie. nierinsufficiëntie).5 per 10 g/l daling van het albumine. * bicarbonaatverlies en excessieve Cl-terugresorptie in de darm bij urinedeviaties (bv. * distale renale tubulaire acidose (RTA type 1).1 Metabole acidose Oorzaken • Excessieve endogene productie van H+ (ketoacidose.

osmol-gap =): 5-oxoproline (paracetamol). ritmestoornissen.v. hyperkaliëmie): . .v.breng pH > 7. • Is (acute of chronische) nierinsufficiëntie de reden voor de acidose? De anion-gap kan normaal (gestoorde H+-excretie) of verhoogd (gestoorde klaring fosfaat. paraldehyde. hypercalciëmie. t. * Nee: ga naar lactaatacidose. fluoride) bevattende medicatie die chloorbepaling beïnvloeden. * interstitiële nefritis. * diverse: post-ketoacidose. methanol of ethyleenglycol (zie § 18. halide (bromide.Anion-gap verlaagd: vergeten te corrigeren voor hypoalbuminemie. Bereken de osmol-gap (berekende plasmaosmolaliteit (2x [Na] + glucose + ureum) – gemeten plasmaosmolaliteit > 10 mOsm/kg) * Ja (osmol-gap ↑ en anion-gap ↑): alcoholen.1. thiaminedeficiëntie.g.a. Is er lactaatacidose? * Ja: lactaatacidose (lactaat > 5 mmol/l): hypoxie (shock) of ischemie (darmischemie. parenteraal kationische aminozuren. leverfalen. hypotensie. sulfaat.Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ≈ of ↑: * renale tubulaire acidose type 4 (hypoaldosteronisme). verdunningsacidose. . tolueen (lijmsnuiven).bereken het HCO3--tekort = 0. labfout. rabdomyolyse (fosfaat). .Anion-gap verhoogd: Zijn er ketonen in het plasma (urine)? * Ja: ketoacidose (zie ook § 14. hypoglykemie of euglycemie: alcoholische ketoacidose (hoog osmol-gap). zoals intoxicaties met ethanol. - Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH < 7. in 15 min. metformine etc.4% NaHCO3 i.1: start met 1 flesje 50-100 ml 8. 192 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . kationische paraproteïnen).6) of propyleenglycol (bv. uraat) zijn. medicamenteus (HAART. etc).5 x drooggewicht x (gewenste bicarbonaat (= 15 mmol/l) – daadwerkelijke bicarbonaat).). monoklonale gammopathie (o. toegenomen kationen (lithiumintoxicatie.4): hyperglykemie: diabetische ketoacidose. jodide. salicylaat (geeft tevens respiratoire alkalose). * Nee (anion-gap ↑. * Nee: ga osmol-gap. parenterale voeding. compartimentsyndroom). benzodiazepinetoediening op de ic).

4.Onduidelijk: geef laagdrempelig thiamine 250 mg i. * antiretrovirale middelen: overleg infectioloog over evt.o. de rest in 4-6 uur. .5 mmol/l.1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol K i. + 1 dd vitamine-Bcomplex. geef L-carnitine 1000 mg 2 dd. . • Renale HCO3--retentie. elektrolyten. * metformine: stop metformine. lisdiuretica).2 Metabole alkalose Oorzaken • Verlies van H+ of Cl. * alcoholisch: glucose 5% i.v.v.5 mmol/l: overweeg dialyse.HCO3--verlies: * HCO3 < 18 mmol/l: eenmalig berekende tekort i.v. K > 6.4.Nierinsufficiëntie: af hankelijk van ernst hyperkaliëmie (zie § 16. (incl.suppleer 50% van het totale tekort in 30 min i. monitor in afnemende frequentie (2. staken HAART. 16. • Anticipeer kaliumdaling bij behandeling.5-2 l/24 uur) ná 250 mg thiamine i. 1. * HCO3 ≥ 18 mmol/l: 3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p.Ketoacidose: * diabetisch: zie § 14. geef insuline/glucose en diurese ↑ (of dialyse). . • Intervenieer in het mechanisme van de acidose: .v.5): * acuut of chronisch: HCO3 < 18 mmol/l: NaHCO3 i.17 mmol. ZuuR-bAsenstooRnIssen 193 . (1. vochtbalans (cave: natriumbelasting bij NaHCO3-suppletie). suppleren. suppleren. K < 6.Lactaatacidose: * shock/hypoxie: herstel circulatie en ventilatie (zie hoofdstuk 3).4% NaHCO3: 1 ml = 1 mmol. onderhoudsdosering (bij grotere behoefte lactaatdrank overwegen).v.(renaal of braken). - 17. • Indien stabiel. het eerste flesje).1 ↑.v.Intoxicaties: zie hoofdstuk 18.m. * chronisch: HCO3 < 22 mmol/l:3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p.v. . . plasma K 0.4 mmol/l ↓ .o.pH 0.o. . 24 uur) bicarbonaat. berekende tekort (zn. . 3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p. o..4% NaHCO3: 1 ml = 0.b. riboflavine 50 mg 1 dd en thiamine 250 mg 1 dd.8. 8.

• Shift van H+ naar intracellulair (hypokaliëmie). bloedtransfusies etc. K. Bartter/Gitelman.Is sprake van exogeen alkali? * Melk-alkalisyndroom (metabole alkalose. hydratietoestand (orthostase). spierkrampen. hypercalciëmie. • Op indicatie: urine. diuretica. delier). andere medicatie. bv. bij lisdiuretica). diarree. Mg. insulten. chloride. Vragen • Wat is de respiratoire compensatie? Zie figuur 17B. op indicatie: plasmarenineactiviteit. • Toediening van exogeen alkali (NaHCO3. * Marathonlopers die grote hoeveelheden energiedranken innemen. Gericht op symptomen alkalose: verwardheid. . Lichamelijk onderzoek Algemeen intern. hypokaliëmie. plasmaferese). laxantia. ernstige hypokaliëmie (< 2 mmol/l). Ringer’s lactaat na reanimatie. fistel. pH. tetanie. nierinsufficiëntie). 194 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . hypomagnesiëmie. • Urine: Na. paresthesieën. * Hypervolemie: vaak ook hypertensie. creatinine ureum. oorzaken: braken.). lethargie. Anamnese Gericht op evt.en bloedmonsters voor screening op diuretica of laxantia.Is sprake van hypovolemie of hypervolemie? * Hypovolemie (lage-normale bloeddruk): urinechloor < 10-25 mmol/l: braken. creatinine. urinechloor > 40 mmol/l: diuretica. met nadruk op circulatie. Ernstige alkalemia (pH > 7. tetanie. Cl. maagzuigdrainage. Bepaal evt. posthypercapnie.70) kan neurologische afwijkingen geven (hoofdpijn. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. renine en aldosteron voor verdere differentiaaldiagnose. K. plasma-aldosteronconcentratie. • Contractie-alkalose (‘indikking’ HCO3--concentratie door verlies vrij water. • Wat is de oorzaak van de alkalose? . * Citraat (massale bloedtransfusie. arterieel bloedgas.

bij normaal K (cave: hypokaliëmie).13 x paO2 – 0.4).hypokaliëmie: corrigeer hypokaliëmie (zie § 16. . Cushing). • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose: .3 Respiratoire acidose (zie § 11. hypotensie of hypertensieve crisis.exogeen alkali: stop exogeen alkali.9% en KCL-infusie. . protonpompremmers. opiaten.9% NaCl in 15 min.4).o. 24 uur) bicarbonaat.• Waarom wordt de alkalose onderhouden? . K suppleren.hypomagnesiëmie: corrigeer hypomagnesiëmie (zie § 16.1. 17.dehydratie (± diuretica): NaCl 0.zonder hypoxie: hypoventilatie. . Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0.7 kPa).Hypokaliëmie is vrijwel altijd aanwezig. 4. • Indien stabiel.1) Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m.oedeem en diuretica: stop diuretica en overweeg acetazolamide 1-4 dd 250 mg p. diuretica.v. 16.7. 8. start evt. kyfoscoliose.16 x paCO2 (kPa). 1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol i. ZuuR-bAsenstooRnIssen 195 . chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17A. • Met of zonder hypoxie: .bij hypotensie/volumedepletie: geef 500 cc 0. ritmestoornissen. stop evt. .11). .v.b. enerzijds door hyperaldosteronisme en anderzijds door de uitwisseling met H+ over de celmembraan. Vormen • Acuut vs. bv. elektrolyten.braken: NaCl 0. . .Volumedepletie: RAAS-activatie veroorzaakt proximale bicarbonaatreabsorbtie. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2. Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH > 7.suppleer KCl bij ernstige hypokaliëmie (zie § 16.Mineralocorticoïdovermaat (hyperaldosteronisme. hypokaliëmie): . de A-a-gradiënt.bij hypertensieve crisis/ernstige hypervolemie: zie § 9. . . . vochtbalans.9% en KCl-infusie.met hypoxie: totale respiratoire insufficiëntie. monitor in afnemende frequentie (2.

Vormen • Acuut vs. K. lactaat. neuromusculaire ziekten. nicotinevlekken. sputum. kyfoscoliose. hulpademhalingsspieren.• Normaal of verhoogd A-a-gradient: . Aanvullend onderzoek • X-thorax: infiltraten. slaapapnoe (slaapstoornissen. hoesten. snurken. diafragma). Behandeling Zie § 11.1. • Met of zonder hypoxie: 196 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . arterieel bloedgas. ARDS. neurologisch onderzoek. spieratrofie. coma. chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17B. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2.v. Na. de A-a-gradiënt. overdag somnolent). trommelstokvingers. opiaten. COPD. alcohol. Laboratoriumonderzoek Hb. roken.verhoogd A-a-gradiënt: bv.normaal A-a-gradiënt: bv. Anamnese Voorgeschiedenis (COPD. suf heid. longoedeem. sedativa. ureum. Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0. . neuromusculaire zwakte.4 Respiratoire alkalose Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m. obesitas.13 x pO2 – 0. 17.7 kPa). allergie). verwardheid. ademexcursie (thoraxwand. creatinine.16 x pCO2 (kPa). hemoptoë? Lichamelijk onderzoek Angst. ernstige COPD.b. pneumothorax? • Op indicatie: toxicologiescreening.

Altijd verhoogd A-a-gradient: pneumonie.n. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. zwangerschap.2:162-74. beginnende bacteriëmie (m. et al. neurologisch onderzoek. Ademfrequentie. • Indien stabiel.geef zuurstof op geleide pO2 (cave: respiratoire uitputting). Laboratoriumonderzoek Hb. Clin J Am Soc Nephrol. koorts. CO-intoxicatie. TSH. hyperthyreoïdie. Aanvullend onderzoek • X-thorax: infiltraten. 1999. gramnegatieven). dyspneu. Zie voor verder (oorzaakgericht) beleid de diverse paragraven. cyanose. Cheyne Stokes. Kraut JA. tekenen van Chvostek en Trousseau. saturatie. zwangerschap. 4. Lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken. stolling. salicylaatintoxicatie. nierfunctie. apnoe tijdens slaap). meningitis). elektrolyten. Anamnese Gericht op oorzaken: longembolie. Hyperventilatie syndroom (diagnose per exclusionem!: paresthesieën. 2007. bloeddruk. CT-brein of thorax. koorts. MetHb. pijn op de borst. zwangerschapstest. arterieel bloedgas. liquorpunctie. bv. vochtbalans. pijn. . leverpanel. ademhalingspatroon (Kussmaul. tetanie). zonder hypoxie: hyperventilatie. levercirrose. N Engl J Med. elektrolyten.- - met hypoxie: partiële respiratoire insufficiëntie. 24 uur) bicarbonaat. angst. methemoglobinemie. interstitiele longziekten. pijn. Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar: . HbCO. pleuravocht? • Op indicatie: toxicologiescreening (salicylaten). • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose (indien mogelijk).achterhaal de oorzaak van de respiratoire alkalose. ZuuR-bAsenstooRnIssen 197 . angst. neurologisch (subarachnoïdale bloeding. monitor in afnemende frequentie (2.341:1938. 16. 8. decompensatio cordis. longembolie. Referenties • • Adrogue HJ. CVA. Management of life-threatening acid-base disorders.

et al. Primer on clinical acid-base problem solving. Dis Mon. New York: McGraw-Hill. ABC of oxygen.50: 122-62. 2001. Whittier WL. 5th ed. Assessing and interpreting arterial blood gases and acidbase balance. BMJ. 2004. 198 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .317:12136. Clinical physiology of acid-base and electrolytedisorders. 1998. Williams AJ.• • • Rose BD.

pupilwijdte en reactie op licht. Laboratorium. ademhaling).1) is beperkt. foetor ex ore (alcohol). Evt. • Houdt rekening met onbetrouwbare anamnese (vooral bij suïcidepogingen en verslavende/stimulerende middelen). • Onrust wordt vaak miskend als symptoom van een ernstige vergiftiging. Reactie op antidota. verslaving. zodat de juiste diagnose niet wordt gesteld. verpakking of evt.4. epilepsie. psychiatrisch lijden)? Cave: dikwijls verkeerde opgave aantal en soort ingenomen medicijnen! Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies (EMV-score. tekenen van insult. exemplaar van niet-geïdentificeerde pillen van huis laten halen.1 Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties Zie voor differentiaaldiagnose en algemeen beleid bij comateuze patiënt hoofdstuk 6. nekstijf. tremor.2. psychiatrische symptomen. pols.1) en naloxon (zie § 18.of toxicologie-onderzoek via apotheek. 18. Klinisch beeld. (schedel)trauma. Diagnose • • • • (Hetero)anamnese. • Een antidotum wordt te laag gedoseerd. Cave • Het antidotum kan korter werken dan het gif. huid en slijmvliezen IntoXIcAtIes 199 . • Soms is sprake van zowel een vergiftiging als een (schedel)trauma met het gevaar dat één van beide over het hoofd wordt gezien. is patiënt bekend met een ziekte en/of onderhoudsmedicatie (hartof longlijden.18. temperatuur. (Hetero)anamnese Wat is ingenomen? Hoe laat? Als dit niet bekend is. wanneer was patiënt nog goed. alcoholisme. bloeddruk. • De plaats van de antidota flumazenil (zie § 18.

bronchospasme. barbituraten.w.z. wijde pupillen en tandenknarsen (zie § 18. tricyclische antidepressiva of bij hypothermie) tot 2 uur na inname. een symptomencomplex. normaal < 7). urine-incontinentie. • Bij coma: altijd 50 ml glucose 40% i. bloedgasanalyse. ogen of slokdarm met water: altijd bij etsende stoffen. aspiratie bestaat (bv. ritmestoornissen en insulten. cocaïne. Alleen bij ernstige intoxicaties en kort na de innametijd.w. perforatie en bloedingen tractus digestivus). • Stolbuis en urineportie naar apotheek voor toxicologiescreening na overleg met apotheker. d.v. Cl. maar ook als clou voor mogelijke diabetes). emesis. bij maagspoelen). (of 100 ml 20%) proberen. Laboratoriumonderzoek • Op indicatie: Hb. leukocyten.2). tot 1 uur na inname en bij vertraagde maagontlediging (bv.1-18. In de meeste ziekenhuizen kan een urineportie binnen een half uur kwalitatief op amfetaminen (dus speed en XTC). opiaten. Absolute contra-indicatie voor maagspoelen: etsende stoffen (verhoogde kans op oesofagusperforatie).z. Bij EMV-score < 10 overweeg intubatie als er grote kans op evt. lacrimatie en speekselvloed (zie § 18. blauw of juist opvallend roze).8).4. tachycardie. • Spoelen van huid.6.droog of juist vochtig.3. Er zijn een aantal toxidromen. hypertensie. serumosmolaliteit voor berekening van de osmol-gap (= gemeten osmolaliteit – (2 x Na + glucose + ureum. Dit is vooral handig bij onbegrepen coma. • Spoelen van de maag: het nut is controversieel en leidt mogelijk tot complicaties (laryngospasme. cannabis. K. d. Na. • Anticholinerg toxidroom: agitatie. gedilateerde pupillen. pathologie bovenste tractus digestivus met verhoogde kans op bloedingen en perforatie. Beleid/behandeling • Eerste opvang van de geïntoxiceerde patiënt geschiedt volgens het ABCDformat (hoofdstuk 6). benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva worden getest. koolwaterstoffen en pesticiden. flush. grote speekselproductie. aspiratiepneumonie. Voor toepassing zie § 18.6. hetgeen op een bepaalde groep middelen duidt: • Sympathicomimetisch toxidroom: agitatie. verminderd bewustzijn (aspiratie). koolwaterstoffen. hallucinaties. hyperpnoe. anticholinergica. hyperthermie. • Bij EMV-score < 8 in principe intuberen. spuitlittekens (niet alleen in het kader van mogelijke toediening van opiaten. huidskleur (normaal. 200 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . miosis. • Cholinerg toxidroom: diarree. droge huid en mucosae.

daarna evt.als de patiënt epilepsie heeft en benzodiazepinen inneemt. Bij HD wordt in korte tijd meer geklaard. carbamazepine. • Flumazenil (benzodiazepine-antagonist): 0. salicylaten. Antidota (zie ook specifieke agentia) Naloxon (zie § 18. snel (1 min.4. tot een totaal van 3 mg. Contra-indicaties: (sub)ileus of intoxicatie met etsende stof.m. methanol. Bij sommige intoxicaties (o. ijzer. IntoXIcAtIes 201 . • Naloxon: 2 mg (0. . en lithium. 1500 ml/24 uur en streef naar urine-pH > 7 (regelmatig meten). 0. • Geforceerde diurese is zinvol bij lithiumintoxicaties (zie § 18. • HD: bij ernstige intoxicaties van alcoholen (ethanol.v. theofylline.3 mg in 30 sec. bv.2. ethyleenglycol). Er is een (kleine) kans op convulsies: . de t½ van het gif wordt dan 3-5 x korter. dien natriumbicarbonaat 1. • Hemofiltratie (bv.) inspuiten. werkt veel korter dan de meeste opiaten.4 mg/ml = 5 ampullen) i.bij intoxicatie met epileptogene medicamenten (neuroleptica of tricyclische antidepressiva). Gevaarlijk bij CO-intoxicatie met stimulantia zoals cocaïne. Verdere overwegingen zoals bij HD. • Urinealkaliniseren: zinvol bij zwakke zuren (salicylaten. koolwaterstoffen en etsende stoffen.5 mg à 1 min. • Hemoperfusie: kan bij stoffen met een hoge eiwitbinding worden toegepast. CVVH): heeft zin bij dezelfde intoxicaties als genoemd onder HD.a. de eitwitbinding en de eigen intrinsieke klaring van de stof. fenobarbital). 10 g magnesiumsulfaat iedere 6 uur)..1) dienen terughoudend te worden toegepast. methanol.1b).2. minder (i. indien geen reactie 0. acuut onthoudingssyndroom). De ademweg moet wel beschermd zijn en bij een comateuze patiënt zal er dus moeten worden geïntubeerd.4% toe.5) en bij rabdomyolyse (zie figuur 15. • Actieve kool (Norit®): 50-100 g in één enkele dosis is zinvol. Braken opwekken is nooit zinvol. De zin van HD hangt af van het verdelingsvolume van het geneesmiddel. lithium. net als bij hoge eiwitbinding en bij een grote eigen klaring.• Darmlavage (macrogol/elektrolyten): zinvol als naar verwachting langdurig vergif uit het darmkanaal wordt geresorbeerd (bij ernstige intoxicatie met slowreleasepreparaat) of bij bodypackers. fenobarbital. bij verslaafden evt.2 mg in 30 sec.1) en flumazenil (zie § 18. theofylline) is het zinvol om gedurende 24-48 uur iedere 2 uur 50 g actieve kool te geven (laxans bijgeven. Bij distributievolume > 2 l/kg heeft HD nooit zin. behalve bij ethanol.v.

8th ed.2). et al. zie § 18. Meulendijks CFM. Er zijn een aantal middelen waarbij monitoring sowieso is gewenst (zoals bv.2. lithium. 1995. Predicting the need for hospital admission in patiens with intentional drug overdose.v.3. persoonlijkheidsstoornis etc. Initial management of ingestion of toxic substances. Dat hoeft niet in een IC of MC.).m.61:164-7. via telefooncentrale). Neth J Med. • RIVM. Referenties • American Academy of Clinical Toxicology.a. 1992.v.Werkt veel korter dan de meeste benzodiazepinen. 1997. Baltimore: Williams & Wilkins. tricyclische antidepressiva en carbamazepine.8).toxicologie.2. Wees terughoudend. farmakokinetische kengetallen). • Thiamine 250 mg i.326:1677. insufficiënte ademhaling.4 en 18. Flomenbaum NE. • • • • • 202 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . JAMA. 2003. onderliggende psychiatrische problematiek (depressie. of i. tel. Nuttige informatiebronnen • Raadpleeg dienstdoende ziekenhuisapotheker (evt. Bij zeer milde intoxicaties kan men eerder beleid maken. paracetamol.2. bovendien erg duur.6).: 030-2749111/www. 2006. Is zelden zinvol en kan grote problemen opleveren. Opname met intensieve bewaking (IC of MC) is noodzakelijk bij lage EMV-score (< 10). Wanneer opname? In principe moet iedere intoxicant 6 uur worden geobserveerd voordat definitief beleid kan worden gemaakt. wordt geadviseerd bij patiënten in slechte voedingstoestand. Daarnaast zijn er een aantal intoxicaties waarbij preventieve behandeling moet plaatsvinden (bv. als behandeling niet zinvol omdat benzodiazepinen vrijwel geen ademdepressie geven.274:562. coumarines. ritmestoornis en persisterend lage bloeddruk. Ellenhorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. New York: McGrawHill. zie § 18.37:731-51. Ellenhorn M (ed.) en psychiatrische follow-up (kan ook op de SEH). N Engl J Med.5 en 18. J Toxicol Clin Toxicol. Goldfrank’s toxicologic emergencies. et al. 2nd ed. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Cave: voor ontslag dient een psychiater een patiënt met auto-intoxicatie te beoordelen op (recidief kans) ‘tentamensuïcide’ alsmede evt. The poisoned patient with altered consciousness. European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. et al. bij ernstige verwaarlozing en bij alcoholisme (zie § 24.org. Hoffmann RS. • Farmacotherapeutisch Kompas (t. 1999. Kulig K.

et al. 18. zeker bij co-ingestie van epileptogene medicatie zoals tricyclische antidepressiva.1 mg/uur) op geleide van ademfrequentie en O2-saturatie of beademing. Adult toxicology in critical care: Part II: specific poisonings. 1098-104. Vries I de. Am J Med Sci. 2003. Beleid Expectatief. Topics in clinical pharmacology: flumazenil. et al. evt. a benzodiazepine antagonist. 2003. IntoXIcAtIes 203 . Flomenbaum NE. et al.306:49. 2005. New York: McGrawHill. 687-95. Ned Tijdschr Geneeskd. et al. et al. p. bloedgasanalyse. 1993. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Bij lage EMV-score (< 10): overweeg intubatie. Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen. 2006.• • • Mokhlesi B. Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies. aspiratie te voorkomen. Longmire AW. Bewaken om evt. 306. Bij ademdepressie: flumazenilpomp overwegen (start 0. hypotonie. Chest.v. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. 1997.123:577-92. Mokhlesi B. maar wordt in principe afgeraden. Reactie op flumazenil (Anexate®) kan als diagnosticum worden gebruikt.149:2964-8.123:897-922. 2nd ed. Cave: flumazenil kan insulten uitlokken. lethargie.). Baltimore: Williams & Wilkins.2 18. Adult toxicology in critical care: Part I: general approach to the intoxicated patient. uitgezonderd in combinatie met alcohol of na snelle i. Chest. soms hypotensie en ademdepressie. Aanvullend onderzoek Glucose.1 Psychofarmaca/anti-epileptica Benzodiazepinen Algemeen Benzodiazepinen zijn niet erg toxisch en vrijwel nooit levensbedreigend (weinig invloed op het ademcentrum). Referenties • • • Ellenhorn M (ed. 8th ed. Het is zelden noodzakelijk en kan potentieel insulten uitlokken . Goldfrank’s toxicologic emergencies.-toediening van midazolam.2. p.

Whyte IM. 204 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .2. en monitoring. K en Mg corrigeren. Verder zijn er een aantal SSRI’s die QT-verlenging geven (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Beleid Bij QT-verlenging (Q-intervalverlenging is een psuedomarker voor de kans op het krijgen van Torsades de Pointes (polymorfe ventriculaire aritmie)). Aanvullende diagnostiek ECG . diarree. J Toxicol Clin Toxicol.18.3). tachycardie. • bewustzijnsstoornissen: agitatie.3). 18. New York: McGrawHill. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. Q J Med.2. p. et al. 2003.2. verwardheid. ataxie.2 Selectieve serotonineheropnameremmers SSRI’s zijn niet erg toxisch. tachypnoe. et al. hyperreflexie. 2004.42(3):277-85. bewegingsonrust. De symptomen kunnen worden verdeeld in 3 clusters: • autonome instabiliteit: hyperthermie. Referenties • • • Flomenbaum NE. Dit kan ook bij therapeutische doses optreden.96:369-74. potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. Het enige gevaar is het optreden van het serotoninesyndroom (zie § 18.3 Serotoninesyndroom Algemeen Het serotoninesyndroom is een ernstige. misselijkheid. 8th ed. • neuromusculaire symptomen: myoclonus.2. tremoren. zweten. trismus (kaakkramp). et al. 1070-6. In zeer zeldzame gevallen zijn insulten en coma beschreven. hallucinaties. Ibister GK. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Anamnese/lichamelijk onderzoek Tekenen van serotoninesyndroom (zie § 18. urine-incontinentie. rigiditeit. Verder ondersteunend tenzij tekenen van serotoninesyndroom. 2006. verwijde pupillen. Goldfrank’s toxicologic emergencies.

2005. een breed QRScomplex op het ECG en acidose voorspellen het optreden van ritmestoornissen. CK. bloedbeeld. • Spontane spierclonus. 18. metoclopramide. vanwege het optreden van ernstige ritmestoornissen en insulten. creatinine. methysergide en propranolol. hyperthermie. IntoXIcAtIes 205 .n. • Spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur > 38°C en oculaire clonus of opwekbare spierclonus.Anamnese/lichamelijk onderzoek De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld. • Oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. Als de symptomen ernstig zijn. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit benzodiazepinen en niet-specifieke serotoninereceptorantagonisten. kan opname op een IC-afdeling en behandeling (bestaande uit sedatie. Insulten. zoals tramadol. The serotonin syndrome. et al. in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen (m. Aanvullend onderzoek Geen specifiek onderzoek. • Opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. N Engl J Med. externe koeling. zoals chloorpromazine. dan moet van een serotoninesyndroom worden uitgegaan: • Tremor in combinatie met hyperreflexie. Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit. cyproheptadine. hydratie en/of spierverslapping) noodzakelijk zijn.352:1112-20.2.4 Tricyclische antidepressiva Algemeen Intoxicaties met TCA’s zijn potentieel levensbedreigend. Referentie • Boyer EW. maar ook stoffen waarvan u het niet direct zou verwachten. vitale functies. elektrolyten. Behandeling De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. antidepressiva zoals SSRI’s. lithium en dextrometorphan (in sommige hoestdranken verkrijgbaar bij de drogist)). TCA’s. Is een serotonerge stof in de 5 weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is één van de volgende symptomen aanwezig. Meestal nemen de symptomen af naarmate de serotonerge stoffen worden uitgescheiden.

v.m. 1999. 1997. evt. Daarom worden bij chronische intoxicaties 206 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . et al. hyperthermie. spierhypertonie. insulten) dan langdurig (minstens 24 uur) bewaken. Aanvullend onderzoek ECG. 2007. Baltimore: Williams & Wilkins. Bij ernstige intoxicaties kan de situatie tot 24 uur na de inname verder verslechteren. pols en bloeddruk. Natriumbicarbonaatinfusie bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva: aanbevolen ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Ned Tijdschr Geneeskd. 123. Bij co-intoxicatie met benzodiazepine nooit flumazenil toedienen i. 2001. myoklonieën. Vrijlandt PJWS. en kunnen ontstaan als een patiënt gedehydreerd raakt. • • 18.145:1686-9. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Pharm Weekbl.50.Door de anticholinerge effecten is er een trage opname uit de darm.n. bewustzijnstoornis. ECG) kan de patiënt worden ontslagen.2. Anamnese/lichamelijk onderzoek Temperatuur. dysartrie. et al. bewustzijn. bloedgasanalyse. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning.). Referenties • • Ellenhorn M (ed. Tot 2 uur na inname is maagspoeling zinvol. Beleid De patiënt moet minstens 6 uur worden geobserveerd en als er dan geen enkele afwijking is (bewustzijn. Woolf AD. Bij ernstige intoxicaties à 4 uur actieve kool en laxans toedienen. streven naar een pH van 7. Auto-intoxicatie door nortriptyline. temperatuur. VF!). Wildt JJ van der. insulten en coma) en cardiale symptomen (ritmestoornissen. Doen zich in de eerste 6 uur problemen voor (afwijking ECG. het risico op insulten. 2nd ed. Chronische intoxicaties geven symptomen bij lagere spiegels dan acute. p. De therapieresistente aritmieën zijn berucht. m.134(41):1439-43. 624-39. Bij acidose en ritmestoornis bicarbonaat toedienen. ritmebewaking.45(3):203-33. et al.5 Lithium Algemeen Lithiumintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het optreden van neuromusculaire symptomen (traagheid.

lagere spiegels gehanteerd t.a.v. start HD. Een lithiumintoxicatie veroorzaakt diarree en braken, waardoor bij chronische intoxicaties dehydratie en verder oplopen van de lithiumspiegel in de hand worden gewerkt.

Anamnese/lichamelijk onderzoek
Traagheid, dysartrie, spierhypertonie, myoklonieën, fasciculaties, bewustzijnsverlies.

Aanvullend onderzoek
Lithiumspiegel, ECG, nierfunctie en elektrolyten.

Beleid
Lithium bindt niet aan actieve kool. Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol. Bij inname van retardtabletten darmspoeling toepassen (zie § 18.1). Zorg voor een goede hydratietoestand en een goede diurese. K controleren en in een vroeg stadium corrigeren. Overleg met nefroloog over start HD bij acute intoxicatie met lithiumspiegel > 6 mmol/l en bij chronische intoxicatie > 4 mmol/l. Bij ernstige klinische verschijnselen (m.n. neurologische symptomen), bij nierfunctieverlies en bij patiënten die geen behandeling met extra i.v. fysiologisch zout kunnen verdragen dient men al bij lagere spiegels te dialyseren (> 4 mmol/l bij een acute intoxicatie en > 2,5 mmol/l bij een chronische intoxicatie). Bij chronische intoxicatie kan als gevolg van redistributie vanuit intracellulair de lithiumspiegel na stoppen met dialyse weer oplopen.

Referenties
• • • Denissen JFPM, et al. Lithiumintoxicatie: diagnostiek, behandeling en preventie. Pharm Weekbl. 2004;139:1358-62. Flomenbaum NE, et al. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGrawHill, 2006. p. 1052-8. www.antenna.nl/lithium.

18.2.6

Carbamazepine

Algemeen
Carbamazepine-intoxicaties kunnen ernstig verlopen, vanwege de neurologische en cardiale effecten die kunnen optreden. Bij mildere intoxicaties worden ataxie, slaperigheid en verminderde darmperistaltiek gezien. Ernstige intoxicaties gaan gepaard met agitatie en hallucinaties, myoklonieën en convulsies. Ook worden

IntoXIcAtIes

207

ECG-afwijkingen, tachycardie, hypotensie, hyponatriëmie en hypocalciëmie gezien. Verder geeft het een vertraagde maagontlediging en kan het zelfs ileus veroorzaken.

Anamnese/lichamelijk onderzoek
Bloeddruk, pols, myoklonieën.

Aanvullend onderzoek
ECG, carbamazepinespiegel (iedere 4 uur herhalen), Na, K, Ca, albumine.

Beleid
Gezien de ernst van de intoxicatie en de vertraagde maagontlediging is maagspoeling tot 2 uur na inname zinvol. Carbamazepine bindt aan actieve kool. Herhaald toedienen van actieve kool (met laxans, ter preventie van ileus, zie § 18.1) is zinvol om de enterohepatische kringloop te onderbreken. Bij ernstige intoxicaties (afhankelijk van het klinische beeld, en bij spiegels > 25 mg/l) kan hemoperfusie over kool of een kunsthars worden toegepast. Verder elektrolyten controleren en corrigeren, en bij insulten diazepam toedienen.

Referenties
• • Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 597-9. Seymour JF. Carbamazepine overdose. Features of 33 cases. Drug Saf. 1993;8(1):81-8.

18.2.7

Antipsychotica

Algemeen
De belangrijkste gevaren bij intoxicaties met antipsychotica zijn ritmestoornissen en plotselinge hartdood t.g.v. verlengde QT-tijd (haloperidol, quetiapine). Verder staan vooral extrapiramidale verschijnselen (parkinsonisme, dystonie) op de voorgrond. Anticholinergische verschijnselen komen, af hankelijk van het middel, ook voor. Suf heid is een minder vaak voorkomend verschijnsel. In zeldzame gevallen kan het gebruik (niet alleen bij overdosis) tot MNS lijden (zie § 18.2.8).

Anamnese/lichamelijk onderzoek
Bloeddruk, pols, extrapiramidale verschijnselen, tekenen van MNS (spierrigiditeit, hyperthermie, verminderd bewustzijn).

208

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Aanvullend onderzoek
ECG (QT-tijd), spiegelbepaling i.o.m. ziekenhuisapotheker, nierfunctie, elektrolyten, CK, bloedbeeld (leukocytose bij MNS).

Beleid
Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol, de meeste antipsychotica binden aan actieve kool. Bij verlengde QT-tijd is bewaking aangewezen gedurende ten minste 4-6 uur totdat de QT-tijd is genormaliseerd. Bij suf heid is er geen geschikt antidotum. Bij een EMV-score < 10 overleg over noodzaak tot intubatie. Bij aanwijzingen voor MNS is vaak IC-opname geïndiceerd voor agressieve behandeling (zie § 18.2.8). Ernstige extrapiramidale verschijnselen kunnen worden bestreden met biperideen (Akineton®) i.v. 5-10 mg.

Referenties
• • • • Reulbach U, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11:R4. Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6. Waarde JA van, et al. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2517-20. Witchel HJ, et al. Psychotropic drugs, cardiac arrhythmia, and sudden death. J Clin Psychopharmacol. 2003;23:58-77.

18.2.8

Maligne neurolepticasyndroom

Algemeen
MNS is een idiosyncratische en levensbedreigende complicatie van de behandeling met antipsychotica. Belangrijkste kenmerken zijn koorts, spierrigiditeit en gestoord bewustzijn. De prevalentie wordt geschat op 0,01-0,02% bij patiënten die met antipsychotica worden behandeld. De mortaliteit bedraagt echter 10%. Het is vaak lastig MNS te onderscheiden van de extrapiramidale verschijnselen als bijwerking van antipsychotica. MNS treedt meestal op binnen 30 dagen na start of ophogen behandeling met antipsychotica en zelden daarna. Er hoeft geen sprake van een overdosis te zijn!

Differentiaaldiagnose
Meningitis, virale encefalitis, delier, benigne extrapirimidale verschijnselen, serotoninesyndroom, zonnesteek.

IntoXIcAtIes

209

Anamnese/lichamelijk onderzoek
Recent gebruik van antipsychotica. Vitale functies, koorts, verminderd bewustzijn/EMV-score. Het verminderd bewustzijn gaat meestal vooraf aan de andere symptomen. Tachycardie, tachypneu, zweten, tremor, spierrigiditeit.

Laboratoriumonderzoek
Elektrolyten, creatinine, CK, ASAT, ALAT, LDH, bloedbeeld (leukocytose), bloedgas (acidose, hypoxie). Urineonderzoek (myoglobulinurie).

Aanvullend onderzoek
CT-cerebrum, lumbaalpunctie.

Behandeling
De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. Meestal nemen de symptomen na 7-10 dagen af. Volumeresuscitatie (streef naar euvolemie; hoofdstuk 3). Bij ernstige symptomen zoals hypertermie: opname op een IC-afdeling en actief koelen. Benzodiazepinen kunnen een voordelig effect op het herstel hebben: bv. lorazepam 1-2 mg i.m. of i.v. elke 4-6 uur. Verdere behandeling bestaat uit het geven van dopamineagonisten: bromocriptine 2,5-5 mg p.o./maagsonde. Bij extreme temperatuursverhoging en tachycardie ondanks koelen: dantroleen 0,25-2 mg/kg i.v. iedere 6-12 uur; max. dosis is 10 mg/kg/dag (zie § 23.7). Bij blijvende rigiditeit wordt ook wel elektroconvulsietherapie toegepast.

Referenties
• • • • Reulbach U, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11:R4. Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6. Waarde JA van, et al. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2517-20. Witchel HJ, et al. Psychotropic drugs, cardiac arrhythmia, and sudden death. J Clin Psychopharmacol. 2003;23:58-77.

210

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

18.3
18.3.1

Analgetica/antipyretica
Salicylaten (m.n. aspirine)

Algemeen
Salicylaten zijn zuren. Chronische intoxicaties zijn ernstiger dan acute. Ze veroorzaken misselijkheid, braken, lethargie en tachypnoe, en in zeldzame gevallen acuut nierfalen, hypoglykemie, insulten en coma. Bij hoge concentraties ontstaat als gevolg van het salicylaat zelf een metabole acidose met een hoge anion-gap; bij matig ernstige vergiftiging ontstaat vooral een respiratoire alkalose door hyperventilatie (stimulatie ademhalingscentrum); salicylaten kunnen goed door HD worden verwijderd. Bij hoge concentraties raakt het metabolisme door de lever verzadigd en wordt uitscheiding door de nier belangrijker; door de urine alkalisch te maken worden salicylaten niet meer in de tubuli teruggeresorbeerd, waardoor de plasma-t½ veel korter wordt.

Laboratoriumonderzoek
Bloedgasanalyse, Hb, Na, K, Cl, ureum, creatinine, glucose.

Aanvullend onderzoek
Spiegelbepaling in de apotheek.

Beleid
Afhankelijk van spiegel en klinisch beeld: bij concentraties < 500 mg/l alleen observatie, concentratie 500-750 mg/l (urine alkalisch maken, (zie § 18.1); concentratie > 750 mg/l (chronische intoxicatie, d.w.z. intoxicatie in het kader van onderhoudsbehandeling), concentratie > 1000 mg/l (acute intoxicatie, d.w.z. intoxicatie na eenmalige inname), pH < 7,20, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis, ARDS, snelle achteruitgang van vitale functies, elektrolytstoornissen en leverfalen. HD i.o.m. nefroloog. Cave: bij therapeutisch hoge doses salicylaten (bv. bij reumatoïde artritis, gebruikelijke dosis 3-5 g per dag) kan bij geringe verhoging van de dosis reeds een ernstige intoxicatie ontstaan omdat het middel non-lineair wordt geëlimineerd (er is sprake van nuldeordekinetiek).

Referenties
• Ellenhorn M (ed). Ellenhorn’s Medical Toxicology. 2nd ed. Baltimore: William & Wilkins, 1997. p. 210-22.

IntoXIcAtIes

211

• • • •

Higgins RM, et al. Alkalization and hemodialysis in severe salicylate poisoning: comparison of elimination techniques in the same patient. Clin Nephrol. 1998;50(3):170-83. Krause DS, et al. Acute aspirin overdose: mechanisms of toxicity. Ther Drug Monitor. 1992;14:441-51. Meulenbelt J, et al. Behandeling van acute vergiftigingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1996. p. 123-5. www.toxicologie.org.

18.3.2

Paracetamol

Algemeen
Paracetamol wordt in de lever omgezet in een metaboliet die sterk oxiderende eigenschappen heeft; hierdoor ontstaat bij een ernstige intoxicatie na 48-72 uur een ernstige (soms fatale) hepatitis. Deze metaboliet wordt ontgift door glutathion. Als binnen 8 uur na de intoxicatie met N-acetylcysteïne (of methionine) wordt gestart en zo glutathiondepletie wordt voorkomen, treedt leverfalen nooit op. Latere behandeling (ook als er al leverschade is) is ook zinvol, maar minder effectief. Bij ernstige intoxicaties kan ook nierinsufficiëntie ontstaan. Optreden van nierfalen, metabole acidose en stollingsstoornissen voorspellen ernstig leverfalen. Bij reeds bestaande leverfunctie-/leverproefstoornis, alcoholisme, enzyminducerende medicamenten (rifampicine, anti-epileptica etc.), ondervoeding en hiv is het risico op leverschade groter.

Laboratoriumonderzoek
Na, K, Cl, ureum, creatinine, ASAT, ALAT, GGT, AF, bloedgasanalyse, INR, APTT.

Aanvullend onderzoek
Bij iedere paracetamolintoxicatie ≥ 4 uur na inname een paracetamolspiegel bepalen, om te beoordelen of behandeling met N-acetylcysteïne is geïndiceerd.

Beleid
• Maagspoelen en actieve kool (zie § 18.1). • N-acetylcysteïne starten als de paracetamolspiegel boven de behandellijn uitkomt. Bij verergerende factoren (in de praktijk meestal alcoholisme) al starten bij spiegel > 100 mg/l op 4 uur en verder boven een lijn parallel aan de behandellijn in figuur 18.3.2 (onderbroken lijn). Bij een intoxicatie waarbij de pillen niet op één tijdstip, maar gedurende een langere periode zijn ingenomen en bij leverenzymstoornissen sowieso starten met de behandeling en behandel-

212

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

over het innametijdstip heerst vaak onzekerheid.o. Dosis 150 mg/kg in 500 ml glucose 5% à 15 min i. à 4 uur tot een totaal van 10 g. • Bij ernstig leverfalen zie § 12. 4. 2. Bij overgevoeligheid voor N-acetylcysteïne. gedurende ten minste 24 uur behandelen.v. Als er geen leverenzymstijging optreedt.3.3..v. eventueel na 15 min herhalen heroverweeg het nut van acetylcysteïnetoediening Indien de symptomen na 1 uur verdwijnen: herstart de acetylcysteïnetoediening Rash/pruritus behandeling niet noodzakelijk IntoXIcAtIes 213 . figuur 18. • Cave: innametijdstip is een cruciale factor bij hanteren van het nomogram.2 behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening Reactie Angio-oedeem bronchospasmen hypotensie Behandeling 1. daarna in totaal 3 x 50 mg/kg in 8 uur i.2 nomogram paracetamolintoxicatie 200 100 80 60 Grote kans op leverschade 40 Paracetamol µg/ml 20 10 8 6 4 Geringe kans op leverschade 4 8 12 Uren na inname 16 20 24 tabel 18. methionine: 2500 mg p. Behandeling voortzetten totdat de leverenzymen duidelijk herstellend zijn. stop acetylcysteïnetoediening clemastine 2 mg.lijn dus niet gebruiken.3. 3. In zo’n geval kan men het best uitgaan van een worstcasescenario.

Beleid Voornamelijk ondersteunend.24:154. 214 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Referenties • • Smolinske SC. Paracetamol (acetaminophen) poisoning.5(4):252-74. et al. Het gevaar is ademhalingsdepressie. ademfrequentie. TIPS. Lancet. Interstitiële nefritis of acute tubulus. zie § 18. Hb. nauwe pupillen.3 Overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen Algemeen De meeste intoxicaties met NSAID’s (afgezien van de salicylaten. Milde intoxicaties veroorzaken misselijkheid en braken.1:12-31. et al. Ter bescherming van de maag kan een protonpompremmer worden gegeven.Referenties • • Dargan PI. et al. nierfunctie. Anamnese/lichamelijk onderzoek Spuitlittekens. Laboratoriumonderzoek Glucose. 2003.en hypertensie. verwardheid. convulsies.364:547-52. hypo. Med Toxicol. 1990.1 Verslavende/stimulerende middelen Opiaten Algemeen Opiaten zijn niet erg toxisch. leverenzymen. Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose. 18.2) verlopen mild.of papilnecrose is zeldzamer. et al. Vale JA.4 18. Acute poisoning due to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Soms wordt nierfunctieverlies gezien. Bij patiënten met risicofactoren kan een maagbloeding worden uitgelokt. ernstige intoxicaties veroorzaken opwinding.3. Geforceerde diurese. Vale JA.4. Jones Management of paracetamol poisoning. alkaliseren van de urine en HD hebben geen zin (behalve ter behandeling van acuut nierfalen). hyperventilatie of juist ademhalingsdepressie en coma. 1995. 18. Drug saf.3. 1986. elektrolyten.

• Naloxon heeft ook enige werking op respiratoire en cardiovasculaire depressie bij niet-opiaatintoxicaties (ethanol. of veel langer (methadon of slowreleasemorfine) dan de werking van naloxon. Een cocaïne- IntoXIcAtIes 215 . In deze situatie dus niet toepassen en de patiënt liever beademen. Vele opiaatverslaafden gebruiken ook cocaïne of andere stimulantia (zie § 18. tachycardie en hyperthermie. weinig risico’s. hypertensie. Ze veroorzaken een vergelijkbaar klinisch beeld. waardoor verwarring over de diagnose kan ontstaan. aanpassen op geleide van effect m. Cave • De werkingsduur van de meeste opiaten is langer (morfine en heroïne).2) en dat is niet altijd direct duidelijk. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. ademfrequentie en O2-saturatie). • Overdosering van naloxon heeft. behoudens het vermelde acute onthoudingssyndroom bij verslaafden. Sporer KA.Aanvullend onderzoek Arteriële bloedgasanalyse. glucose. Behandeling Actieve kool toedienen bij patiënten die in een vroeg stadium binnenkomen.4.v. Acute heroine overdose. 1997. acute onthouding).4.m. evt.4 mg/2 uur continu i.n.130:584. • Bij gelijktijdig gebruik van stimulantia (cocaïne of amfetaminen) kan toediening van naloxon extreme agitatie/agressie en ook longoedeem. Ann Int Med. of meer. valproïnezuur). Baltimore: Williams & Wilkins. Referenties • • Ellenhorn MJ. captopril. maar men dient terughoudend te zijn met de toepassing ervan. ritmestoornissen en een acuut cardiaal incident uitlokken. Dit zal echter meestal niet het geval zijn.v. 18. een onderhoudsdosering van naloxon (0. evt. Ellenhorn’s Medical toxicology.. wijde pupillen (mydriasis). dus nog voordat sprake is van bewustzijnsverlies. Dosering: naloxonbolus 2 mg i. clonidine. nl. 2nd ed. bij verslaafden minder (i.2 Cocaïne en amfetaminen Algemeen Cocaïne en amfetaminen (zoals speed en MDMA (XTC)) zijn indirecte sympathicomimetica. agitatie. 1999. Er is een goed antidotum (naloxon).v.

Behandeling Benzodiazepine toedienen (bv.6 voor koelen. midazolamperfusor (oplaaddosis over een periode van 5 min met 0. met cardiale pathologie (pijn op de borst. 2003. effect treedt dan na 10-20 min op). bij mannen. Greene SL. Dancing with “death”: p-methoxyamphetamine overdose and its acute management.. aspirine. 1997. pupillen. verapamil of nifedipine (géén β-blokkers als monotherapie i.v. elektrolyten. Bij ernstige intoxicatie evt. CPK. evt. evt.v. titreren tot gewenste sedatie. nitroglycerine.v. Am J Emerg Med. nierfunctieverlies. et al. ritmebewaking.2 mg/kg per uur). Bij pijn op de borst en/of ischemie naast benzodiazepine (mindert tachycardie) zuurstof. p. daarna 5-10 mg i. als er geen i.03-0. Multiple toxicity from 3. diffuse intravasculaire stolling. Aanvullend onderzoek ECG. uitlokken van hypertensie doordat de α-receptor niet wordt geblokkeerd). Bij een ACS tevens reguliere behandeling (conform § 8.1). creatinine.m.v.03-0. Bij jonge mensen. hydrereren en urine alkaliseren.05 mg/kg. Bij een XTC-intoxicatie staat hyperthermie meer op de voorgrond. Vanwege het illegale karakter van het gebruik wordt het niet altijd direct gemeld.41(2):143-54. Medical Toxicology. Het kan in de toxicologiescreening in de urine worden aangetoond. pols.3 mg/ kg. diazepam 10 mg i. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Co-inname met benzodiazepinen en opiaten geeft moeilijk te duiden mengbeelden (bv. Dit kan gepaard gaan met rabdomyolyse. Bij hyperthermie (> 40°C) en/of rabdomyolyse zie § 23.m.intoxicatie gaat vaak gepaard met pijn op de borst.-toegang is.21(2):121-4. lichaamstemperatuur. Baltimore: Williams & Wilkins. troponine. Referenties • • • Caldicott DG. ritmestoornissen) moet altijd aan cocaïne worden gedacht. J Toxicol Clin Toxicol. m. Cocaïne wordt nogal eens ingenomen met andere middelen. Lorazepam (0. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. gevolgd door 0. veelal 2-4 mg) i. glucose. 2003. 6% van deze patiënten heeft cardiale schade. et al. Co-inname met alcohol verlengt het effect (vanwege de vorming van een actieve metaboliet) en versterkt de cardiotoxiciteit. insulten en ritmestoornissen. 216 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . iedere 3-5 min tot de agitatie onder controle is. Ellenhorn MJ.n. 2nd ed. 648-50.4-methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”). sufheid met tachycardie) en heeft belangrijke consequenties voor de behandeling (géén flumazenil of naloxon).

zonder kater achteraf.4. Lange RA.4.2. 2002. 18. Niet-fatale ruptuur van een cocaïnebolletje bij een man met ‘bodypacker’-syndroom. 18.4. Aanvullend onderzoek Toxicologiescreening in de urine. et al. Een bolletje bevat ca. d. een liggende X-buikoverzicht kan de diagnose worden gesteld (ca. et al.w. Nadeel is dat het middel een beperkte therapeutische breedte heeft. 20% vals-negatief).v.345:351-8. M. Geen paraffine of minerale oliën toedienen. Tevens buikverschijnselen. N. Dan lost de bolletjesverpakking op. Engl J Med. • Bij obstructiebolletjes (nog in maag na 24 uur of ileusverschijnselen): chirurgisch ingrijpen.4 Gammahydroxybutyraat Algemeen GHB is een partydrug die een alcoholachtig effect geeft. Cardiovascular complications of cocaine use.z.146:2246-50.b. 2001.4. Ned Tijdschr Geneeskd. • Darmlavage met toediening van actieve kool. Ann Intern Med. • Controleer het aantal bolletjes conform anamnese/X-buikoverzicht en laat ze bij de politie inleveren als ‘gevonden voorwerp’ (beroepsgeheim) (zie § 24.3). De cocaïnemetaboliet benzoylecgonine is nog gedurende meerdere dagen na gebruik aantoonbaar in de urine. Beleid • Bolletjes niet endoscopisch verwijderen of manipuleren. Cocaine abuse. Deze hoeveelheid is potentieel dodelijk.3 Bodypackersyndroom Algemeen Onder het bodypackersyndroom verstaat men de intoxicatie en/of de ileusverschijnselen die kunnen optreden bij iemand die drugs (verpakt in rubber of plastic) in het lichaam vervoert.• • • Haveman JW.119:226-35. 5-7 g. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zie § 18. recent gebruik of verontreiniging van het bolletje bij inname. Warner EA. 1993.1 en 18. hogere IntoXIcAtIes 217 . • Cave: positieve urine-uitslag kan gevolg zijn van ruptuur/lekkage bolletje. De meest voorkomende drugs zijn cocaïne bij reizigers uit Zuid-Amerika en heroïne bij reizigers uit Afrika/Azië.

specifieke toxiciteit. Waterstoffluoride dient apart te worden genoemd i. juridische aangifte door de patiënt toediening kan worden bewezen. et al. CT-cerebrum (ter exclusie van een neurologische oorzaak van het coma). Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose.spiegels kunnen gemakkelijk tot coma leiden. Li J. et al. Ann Emerg Med. natriumhypochloriet (bleek). bloeddruk. miosis. Vrijwilige auto-intoxicatie (tijdens GHB-intoxicatie kan verkrachting plaatsvinden)? Aanvullend onderzoek Glucose. contact met slijmvliezen/oog. bloedgasanalyse. Maagspoelen en actieve kool heeft geen zin. N Engl J Med. Deze middelen zijn voor huishoudelijk gebruik (schoonmaakmiddelen) en industrieel beschikbaar. moet aan een andere oorzaak worden gedacht.31:716-22. Evt. De patiënt knapt < 4 uur op en dit gebeurt verrassend snel. fluoride) en logen (natronloog. 218 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 18. A tale of novel intoxication: A review of the effects of g-hydroxybutyric acid with recommendations for management.n. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myoklonieën.v. Als de patiënt langer comateus blijft. Beleid Ondersteunend. Blootstelling aan etsende stoffen kan middels huidcontact. soda. Referenties • • • Chin RL. Ann Emerg Med. Het etsend effect van logen is vaak ernstiger. salpeterzuur.31:729-36. et al. amoniumhydroxide). inhalatie of door ingestie. 2005. Drug therapy. Snead OC III. pols (GHB geeft een bradycardie). Er is geen antidotum.352:26.5 Etsende stoffen Algemeen De belangrijkste etsende stoffen zijn zuren (azijnzuur. Overweeg bloed of urine af te nemen voor GHB-bepaling zodat in het geval van onvrijwillige intoxicatie bij evt.m. omdat dit een andere type necrose veroorzaakt (liquefactienecrose. Co-inname met alcohol (wat vaak gebeurt) versterkt het effect aanzienlijk. De toxiciteit wordt m. g-Hydroxybutyric Acid. Overleg met apotheker over lokale mogelijkheden tot bepaling uit welk lichaamsmateriaal en bewaarcondities. 1998. ethanol. 1998. in tegenstelling tot coagulatienecrose bij zuren). het wordt niet opgepikt in de toxicologiescreening van de urine.

metabole acidose. Dit met het oog op behandeling ter preventie van een oesofagusstenose. glucose. Bij ernstige intoxicaties is een oesofagogastroscopie direct geïndiceerd. hypomagnesiëmie. hypoglykemie. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen of mediastinitis. Cl. Aanvullend onderzoek ECG. INR. APTT. Mg. In tegenstelling tot andere zuren kan waterstoffluoride via de huid/slijmvliezen naar diep s. fluoridespiegels. Zowel na ingestie als bij huidcontact is sprake van volledige absorptie. acute tubulusnecrose/nierinsufficiëntie. maar het ontbreken ervan sluit een ernstige intoxicatie niet uit. paresthesieën en depressie van het ademhalingscentrum voor. IntoXIcAtIes 219 . Huid/slijmvliezen langdurig spoelen. s.c. Hb. Stemverandering. Verder zijn de contacttijd met het epitheel en de omvang van het blootgestelde oppervlak van belang. DIC. dyspneu. Bij inhalatie: hoesten. Dit kan < 2-3 uur leiden tot een ernstige hypocalciëmie met ernstige ritmestoornissen als gevolg. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: blaren op lippen/mond kunnen wijzen op een ernstige intoxicatie. Ook komen hyperkaliëmie. Bij oplossingen < 50% kunnen toxische effecten pas na uren optreden. K. In mildere gevallen bij aanhoudende pijnklachten bij voorkeur nog binnen 24 uur scopiëren. Ca. Ook bij ingestie staan lokale effecten zoals etsingen en perforaties op de voorgrond. Bij ingestie van grotere hoeveelheden zullen de effecten van absorptie meer op de voorgrond staan: hemolyse. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. stridor. Huidlaesies worden gescoord naar analogie van brandwonden. Beleid Een tweede contact met slijmvliezen van de oesofagus dient te worden vermeden (niet maagspoelen of laten braken). Bij verdenking op glottis-/larynxoedeem laryngoscopie en tijdige intubatie.c. bronchospasme. emfyseem. Bij aspiratie ontstaat een chemische pneumonitis. X-thorax (pneumomediastinum). creatinine. Later scopiëren (vooral tussen dag 5 en 2 weken na ingestie) geeft een groter risico op perforatie. penetreren en onoplosbare zouten vormen (vooral Ca-zouten).bepaald door de pH (< 4 of > 10) van de oplossing. stridor als gevolg van glottis-/larynxoedeem. dyspneu. Na.

terwijl dit promillage bij gelegenheidsdrinkers coma veroorzaakt. bloeddruk. Alcohol verdeelt zich in het lichaamswater (ongeveer 0. 100 mg/ml per cm 2).v. Zo nodig direct maagsonde inbrengen omdat dit later door oedeem niet meer mogelijk kan zijn zonder risico op perforatie. bewustzijn. 18. Omdat sprake is van verzadigbare. 5 nog redelijk aanspreekbaar zijn. AF of AV-blok). Bij contact met waterstoffluoride < 50% en een blootgesteld oppervlak > 6% (handgrootte) dient rekening te worden gehouden met late verschijnselen en is observatie gedurende 24 uur aangewezen met Cacontrole.v. water laten drinken ter verdunning (max. Bij waterstoffluorideblootstelling calciumgluconaatgel 10% inmasseren. Corrosive ingestion in adults. 220 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . lokale infiltratie met calciumgluconaat 0.37:119-24.6. Bij hypocalciëmie 1-2 g Ca (bv. Bij ingestie de mond spoelen met water. 2003. En alcoholische consumptie bevat ongeveer 10 g alcohol.1 Alcoholen Ethanol Algemeen Acute ethanolintoxicaties komen vaak voor. pols. Zelden ontstaat pancreatitis. evt. of ritmestoornissen (m. Consulteer MDL-arts bij oesofagusletsel. Anamnese/lichamelijk onderzoek Respiratie.p.n. J Clin Gastroenterol.v. 250 ml i.5 ml.6 18. calciumgluconaat 100 mg/ml = 90 mg Ca) i. Bij chronische inname ontstaat tolerantie waarbij mensen met een promillage van ca. Alcoholintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het gevaar op aspiratie (alcohol geeft braken en verlies van beschermende reflexen) en het risico op insulten.m. Alcohol kan hypoglykemie veroorzaken. Referentie • Ramasamy K. rabdomyolyse. water zodat onoplosbare calciumcomplexen worden gevormd.besmette kleding verwijderen en op uw eigen veiligheid letten. risico op braken). toedienen 1-3 dd. Ongeveer 30% van de auto-intoxicaties gaat gepaard met inname van alcohol. nuldeordekinetiek kan een intoxicatie lang aanhouden. Consulteer chirurgie bij huidletsel. et al. Bij waterstoffluoride-intoxicatie melk laten drinken i.6 l/kg lichaamsgewicht) en zo is eenvoudig de alcoholconcentratie (in gram per liter = promille) uit te rekenen. Geen actieve kool.

coma) en nierfunctieverlies opleveren. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + IntoXIcAtIes 221 . Part 2: The Monographs No 9 ethanol.v. bewustzijn.v. hypoglykemie middels 100 cc 20% glucose i. Het klinische beeld lijkt op dat van alcohol. dan is dat suggestief voor de aanwezigheid van een ander (onbekend) osmol. K. ademhaling (Kussmaul). creatinine. transaminasen.).8).Laboratoriumonderzoek Glucose. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Ellenhorn M (ed. deze bijdrage wordt geschat. Cl. creatinine.2 Methanol Algemeen Intoxicaties met methanol kunnen ernstig verlopen omdat de metaboliet toxisch is. elektrolyten. Dien 250 mg thiamine i. Methanol kan ernstige retinale schade evenals neurologische problemen (insulten. of i. Als de osmol-gap > 7 is dan o. Anamnese/lichamelijk onderzoek Fundoscopie (visusstoornis t.0461 (molecuulgewicht ethanol/1000). 1127-45. Deze is gelijk aan gemeten osmaliliteit – (2 x Na + ureum + glucose). glucose. leverenzymen. Aan de hand van de gemeten serumosmolaliteit kan de osmol-gap worden bepaald. HD-indicatie echter primair op de ernst van het klinische beeld. toxische metaboliet mierenzuur). HD bij een levensbedreigende intoxicatie. amylase. bloeddruk. p. zoals methanol.se/9_ etanol. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen. ethanolspiegel. Na. toe (zie § 23. 1997. http://www. methanolspiegel. CPK. osmolaliteit. De osmol-gap is normaal < 10.b. Behandeling Maagspoelen en actieve kool is zinloos. • 18. et al.6.v. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. ECG.cctoxconsulting.a.m. Referenties • Ekwall B. Bij gelegenheidsdrinkers vaak vanaf een promillage van 5. 2nd ed.g. arteriële bloedgasanalyse. De bijdrage van ethanol aan de osmol-gap = ethanolpromillage/0. Corrigeer evt. pols.v. Time-related lethal blood concentrations from acute human poisoning of chemicals. Baltimore: Williams & Wilkins.pdf.

5 promille. folium. et al.toxicologie. 2002. 2002. Brent J. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen. 1993. 2001.40(2):137-43. et al. visusstoornissen of ernstige acidose (pH < 7. Bij creatinine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. N Engl J Med.org. Formate kinetics in methanol poisoning. maar niet beter dan ethanol. gemakkelijker te doseren. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast.o. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning.v. 2001.344(6):424-9. Normaalwaarde osmol-gap: < 7.2) die niet reageert op behandeling. et al. • Alternatief is fomepizol. Tijdens dialyse: 1-1. Doseren i. Pharm Weekbl.7 x ethanolpromillage). Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Indien creatinine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x). Kerns W 2nd. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol. Beleid • NaHCO3 bij pH < 7. • Start ethanol bij methanolconcentratie > 200 mg/l (> 0. www.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7. Referenties • • • • • • • Barceloux DG. Megarbane B.5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur. auto-inductie metabolisme fomepizol). et al.2). (De bijdrage van methanol aan de osmol-gap = methanolpromillage/0. Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum.m.9% in 30 min.of folinezuur 1 mg/kg elke 4-6 uur.1:2-8. de ziekenhuisapotheker.128:537-42. American Academy of Clinical toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. et al.032 (molecuulgewicht methanol/1000)). dan een extra dosis geven.2. 222 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Overleg met nefroloog over HD bij methanolconcentratie > 500 mg/l (mierenzuur > 200 mg/l).glucose). Touw DJ. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0. 1998. Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21. Intensive Care Med. Brent J. Clin Toxicol.m.27(8):1370-8. Is duur en niet lang houdbaar.40:415-46. J Toxicol Clin Toxicol. Streef naar ethanolconcentratie van 1-1. dan 15 mg/kg elke 12 uur (i.

dan 15 mg/kg elke 12 uur (i. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen.5 promille. Het klinisch beeld van een ethyleenglycolintoxicatie lijkt op dat van alcohol. Doseren i.m. de ziekenhuisapotheker. Ethyleenglycol geeft daarnaast nierfalen door acute tubulusnecrose. bloeddruk.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7. K.2 (zie § 17. ademhaling (Kussmaul). osmolaliteit.7 x ethanolpromillage). 100 mg pyridoxine en 250 mg thiamine per dag gedurende 3 dagen. Cl.18. (De bijdrage van ethyleenglycol aan de osmol-gap = ethyleenglycolpromillage/0.2). Tijdens dialyse: 1-1. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose). Normaalwaarde osmol-gap < 7. creatinine.m. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse.o. • Start ethanol bij ethyleenglycolconcentratie van > 200 mg/l (> 0. Indien creatine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x). maar niet beter dan ethanol. Streef naar ethanolconcentratie van 1-1. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bewustzijn.v. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen. urinesediment (calciumoxalaatkristallen). pols. Na. • Alternatief is fomepizol. gemakkelijker te doseren.6. Bij creatine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. Beleid • NaHCO3 bij pH < 7. transaminasen. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0. Is duur en niet lang houdbaar. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast. dan een extra dosis geven.062 (molecuulgewicht ethyleenglycol/1000)). auto-inductie metabolisme fomepizol).5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur.9% in 30 min.2). ethyleenglycolspiegel.3 Ethyleenglycol Algemeen Ethyleenglycol (antivries) is minder toxisch dan methanol. Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21. IntoXIcAtIes 223 . glucose.

Clin Toxicol. American academy of clinical toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. perifere neuropathie. brandende kachel in afgesloten ruimte) en een verhoogd percentage aan HbCO in het bloed. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol. • Centraal zenuwstelsel: hersenoedeem en focale necrose. 18. 1993.2) die niet reageert op behandeling. variërend van somnolentie tot coma.• Overleg met nefroloog over HD bij ethyleenglycol > 500 mg/l. Referenties • • • • • Barceloux DG.4:199-204. Hall TL. De diagnose berust op de combinatie van aanwijzingen in de anamnese (brand. www. hypofyse-uitval. 224 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 2002.en nierfunctiestoornissen. QT-verlenging. nystagmus. ataxie. • Andere organen: lever. CO is een reuk.org. Pharm Weekbl.1:2-8. De belangrijkste symptomen zijn hoofdpijn en een veranderd bewustzijn.en smaakloze stof die niet irriteert. of ernstige acidose (pH < 7. Brent J. rabdomyolyse met logesyndroom.toxicologie. CO is toxisch doordat het bindt aan Hb.37:537-60. progressieve nierfunctiestoornissen.en gehoorverlies. 1998. 1999. et al. Mogelijke orgaandisfunctie: • Hart: ritme. ST-elevatie. QRS-verbreding. Can J Emerg Med.en geleidingsstoornissen. • Longen: longoedeem. visus. waardoor het zuurstoftransport wordt verstoord en weefselhypoxie ontstaat. Fomepizole in the treatment of ethylene glycol poisoning.7 Koolmonoxide Algemeen Intoxicatie met CO is een potentieel levensbedreigende aandoening. Touw DJ. De prognose wordt bepaald door vroegtijdige herkenning en behandeling. et al.128:537-42. Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum.

• Patiënten die comateus zijn (geweest). IntoXIcAtIes 225 . APTT. PTT. • Bij een CO-percentage > 10 wordt altijd behandeld.5. g-GT. • Kinderen ouder dan 28 dagen worden als volwassenen behandeld. Toxicologisch onderzoek van bloed en urine overwegen als (auto)intoxicatie in de differentaaldiagnose staat. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse met HbCO-bepaling (pulse-oximeter is onbetrouwbaar. leukocyten. creatinine. • Wanneer de patiënt niet comateus is (geweest) en er geen beademingsindicatie bestaat. urine-incontinentie en roodheid (zelden). CPK. ongeacht de symptomen. ASAT. Hb. motorische en sensibele afwijkingen. wordt gedurende 8 uur behandeld met een non-rebreathingmasker met 100% zuurstof. Neurologische afwijkingen: desoriëntatie. ataxie.Anamnese/lichamelijk onderzoek De bloeddruk kan verlaagd zijn. Extremiteiten: aanwijzingen voor logesyndroom. HbCO wordt als HbO2 gemeten!) en lactaat. Na. K.7) • Behandeling van een patiënt met CO-intoxicatie vindt alleen plaats als de CO-expositie binnen 24 uur vóór presentatie heeft plaatsgevonden. gestoord bewustzijn. additionele behandeling met hyperbare zuurstof is bij deze behandeling niet geïndiceerd. trombocyten. Beleid (zie figuur 18. ALAT. Zie voor contactgegevens hyperbare centra § 23. nystagmus. • Beademde patiënten worden gedurende 8 uur beademd met 100% zuurstof (om zuurstoftoxiciteit te voorkomen) en daarna op geleide van de bloedgassen. aspiratie). AF. Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. worden overgebracht naar een centrum waar behandeling met hyperbare zuurstof mogelijk is. • Behandeling met hyperbare zuurstof in een hyperpressietank bestaat uit 2-3 sessies met 2-3 absolute atmosfeer. Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie. kan behandeling met hyperbare zuurstof worden overwogen. • Wanneer een zwangere patiënt klinische symptomen en een CO-percentage > 20% heeft. glucose. indien het tijdsinterval tussen CO-expositie en aankomst bij de hyperpressietank naar verwachting < 8 uur bedraagt. respiratoire insufficiëntie met tachypneu (longoedeem bij rookinhalatie.

150:665-9. 2006.8 Cholinesteraseremmers Algemeen Cholinesteraseremmers zijn extreem toxisch. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Intoxicatie met koolmonoxide. Pont AC de. De bekendste is parathion.05 mg/kg kunnen toxische effecten worden verwacht. Vanaf een dosis van 0. et al. 2006.figuur 18.7 stroomdiagram co -intoxicatie nee Anamnese suggestief voor co-intoxicatie? ja > 24 uur tijdsverloop tussen coexpositie en presentatie ziekenhuis? < 24 uur of onbekend hbco-percentage? < 10 ≥ 10 symptomen? nee ja nee nee beademingsindicatie? ja comateus of comateus geweest? ja geen behandeling gedurende 8 uur nonrebreathing-masker met 100% zuurstof overweeg 3 sessies hyperbare-zuurstofbehandeling met 2-3 AtA in 24 uur gedurende 8 uur beademen met 100% zuurstof. Ned Tijdschr Geneeskd. letale dosis bij volwassenen zou 226 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Het betreft organische fosfaatverbindingen welke als pesticide worden toegepast. De min. 18. Van opgenomen patiënten overlijdt ca. 8th ed. New York: McGrawHill. 30%. daarna beademen op geleide van de bloedgaswaarden Referenties • • Flomenbaum NE.

spiertrekkingen.05 mg/kg i. Verder treden longoedeem. koolwaterstoffen. convulsies. Ook kan de parathionconcentratie worden bepaald. • Maagspoelen tot 1 uur na inname zinvol. paralyse (ook ademhalingsspieren). paddenstoelen. • Obidoxim (Toxogenin® 1 ml = 250 mg) voor reactivering cholinesterase. voor biologisch effect is bepaling in erytrocyt betrouwbaarder (kan niet in elk ziekenhuis). hypotensie. Parathion wordt zeer snel geabsorbeerd na inhalatie (minuten). • Atropinesulfaat 0.v. op geleide hartfrequentie (pols) (90-100) en bronchussecretie. zo nodig intuberen. Differentiaaldiagnose Nicotinevergiftiging. IntoXIcAtIes 227 . symptomen als hierboven beschreven. Actieve kool en laxeren (herhaald i. Beleid • Bescherm uzelf! Verwijder besmette kleding en was de huid met veel water en zeep. hemodynamische bewaking.m. pols. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. Dosis: 250-500 mg i. elektrolyten.v.v. Aanvullend onderzoek • ECG. Niet laten braken. Elke 10-15 min herhalen. ademhalingsfrequentie/saturatie. creatinine. Klinisch beeld van acute toxiciteit (cholinerge crisis): DUMBELS. continu ritmebewaking. X-thorax. enterohepatische kringloop).10-20 mg bedragen. psychose en coma op. ritmestoornissen. gevolgd door 30 mg/kg/uur als continu infuus totdat de toediening van atropine 12-24 uur niet meer noodzakelijk is en de patiënt is geëxtubeerd (meestal 36-48 uur. fasciculaties. • Acetylcholine-esterasebepaling in plasma. bradycardie. Bloeddruk. gerapporteerd is tot 7 dagen). • Vrijhouden luchtweg. In latere fase kan continu infusie of intermitterende toediening tot 300 mg/24 uur noodzakelijk zijn.015-0. amylase. Anamnese/lichamelijk onderzoek Mate van blootstelling (zeer kleine hoeveelheden zijn reeds toxisch). leverenzymen. Starten hiervan is zinvol tot 24 uur na intoxicatie. na orale inname (< 1 uur) of via penetratie door de huid (enkele uren). • Voor start behandeling niet wachten op acetylcholine-esterasebepaling.

2008. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Aspiratie komt veelvuldig voor als gevolg van braken en leidt tot chemische pneumonitis. X-thorax (aspiratie pas na enkele uren zichtbaar). Aanvankelijk opwinding/onrust. besmette kleding verwijderen.Referentie • Eddleston M. Lancet. benzine etc. visusstoornissen. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: bovenstaande klachten.371:597-607. bloeddruk. Niet laten braken. tolueen (lijmsnuiven) of xyleen. CK. wassen met water en zeep. Laboratoriumonderzoek Bloedgas. Aanvullend onderzoek ECG. Cl.). 8th ed. p. Na. later suf heid. coma. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Actieve kool. antibiotica of corticosteroïde is niet zinvol.9 Koolwaterstoffen Algemeen Het betreft meestal inhalatie of ingestie van producten op basis van benzeen. et al. K. 1689-98. ureum. Er zijn m. Referentie • Flomenbaum NE. osmol. 228 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . tremoren en hyperreflexie.n. alleen maagspoelen binnen 1 uur na ingestie van zeer grote hoeveelheden (wel met veilige ademweg). Ademhalingsstoornissen als gevolg van aspiratie zijn het meest bedreigend. New York: McGrawHill. Beleid Mond spoelen met water. pols. Tolueen geeft zowel normale als hoge anion-gap metabole acidose. effecten op het centraal zenuwstelsel: lijkt op alcohol/dronkenschap. ademhalingsdepressie en convulsies. fosfaat. creatinine. Geur uitademingslucht (thinner. Verder brady. et al. Verdere behandeling ondersteunend. 2006.maar ook tachycardie. 18. euforie.

Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. Toediening van atropine (tot 3 mg i. Ze geven bradycardie en cardiogene shock. Ca.v. toediening van glucagon 1-2 x 5 mg i. zo nodig gevolgd door 1-5 mg/uur i. lactaat.1 Antihypertensiva Bètablokkers Algemeen Intoxicaties met β-blokkers zijn potentieel levensbedreigend. pols. Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden.10.v. Toediening van vocht is eerste keuze bij hypotensie. braken of bronchospasme. Er zijn vaak zeer hoge doses nodig.5 U/kg/uur (af hankelijk van de respons opdrijven tot max.10 18. Bij ernstige shock inotropica starten. Aanvullend onderzoek ECG. hyperglykemie en hypokaliëmie.g. atropine en glucagon. kan worden gegeven bij β-blokkerintoxicaties die niet reageren op vochttoediening. braken..5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden. gevolgd door een continu infuus van 0.v.) bij bradycardie.1). albuminurie. Laboratoriumonderzoek Glucose. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. maar soms ook hypoglykemie. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g gevolgd door 0. misselijkheid. Sotalol geeft daarnaast QT-verlenging ventriculaire ritmestoornissen die een andere benadering nodig hebben. K. Op theoretische gronden is Ca IntoXIcAtIes 229 .v. Beleid Maagspoelen is nuttig binnen 1 uur na inname. In ieder geval actieve kool toedienen. ritmebewaking. Na. Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel. Dit protocol bespreekt die aanpak niet. Bij preparaten met vertraagde afgifte darmspoeling toepassen met herhaalde doses (iedere 4 uur) actieve kool (zie § 18. I. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid. hypoglykemie. 1 U/kg/uur). bronchospasme.18.

Referenties • • • Kerns W 2nd. cardiogene shock en perifere vasodilatatie. Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen. Laboratoriumonderzoek Glucose. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. et al. Clin Toxicol. Voor Ca toe te dienen. Deze zijn m. Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren. β-blocker ingestion: an evidence-based consensus. depressie van het centraal zenuwstelsel. ritmebewaking. bloedgasanalyse. elektrolyten.toxicologie.43:131-46. Ca. Beleid Actieve kool en laxans.2 Calciumantagonisten Algemeen Intoxicaties met calciumantagonisten zijn potentieel levensbedreigend. Er is geen effectief antidotum.org. 2007.10. lactaat. Herhalen bij preparaten met vertraagde afgifte. braken. Soms gevolgd door ernstige aritmieën. De klinische ervaring bij β-blokkers is echter wisselend en vaak teleurstellend. Ook worden misselijkheid. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten. www. albuminurie. Aanvullend onderzoek ECG. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk. Bij bradycardie: atropine tot 3 mg i. Een intra-aortische ballonpomp of extracorporele circulatie dient bij therapieresistente β-blokkerintoxicatie te worden overwogen. Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel. 18. Ca toedienen. 13-25 mmol/L 230 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . circulatoir: bradycardie. Wax PM. Verapamil geeft de ernstigste verschijnselen. guideline for out-ofhospital management. insulten. longoedeem en hyperglykemie gezien. Emerg Med Clin North Am.25:309-31.v. pols.een logische behandeling omwille van het positief-inotroop effect.n. in combinatie met darmspoeling. 2005.

355:1936. Emerg Med Clin North Am. braken. hypercalciëmie en hypofosfatemie. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten. ter preventie van resp.toxicologie.4 ml/kg/uur calciumchloride). 2007. Referenties • • • • Aggarwal C. Een intra-aortale ballonpomp of extracorporele circulatie dienen bij therapieresistente intoxicaties te worden overwogen. De toxiciteit is bij hypokaliëmie ernstiger. Kerns W 2nd. Als dit allemaal niet helpt: glucagonbolus 3. Een digoxine-intoxicatie geeft een scala aan soms ernstige ritmestoornissen (van bradycardie en bigeminie tot AV-geleidingsstoornissen en VF) en insulten. gevolgd door 1-5 mg/uur.2 ml/kg/uur calciumgluconaat (of 0. pols. Salhanick SD. bv. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity.2-0. Een digoxine-intoxicatie verhoogt het serumkalium. Check serumcalcium en fosfaat frequent. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden. atropine en glucagon. Drug saf. gevolgd door 0. Anamnese/lichamelijk onderzoek Ziet patiënt halo’s en soms alsof hij door een gele bril kijkt? Bloeddruk. 1 U/kg/uur). et al. www. gevolgd door een continu infuus van 0. N Engl J Med.org. Bij hypotensie inotropica.10. omdat een te hoge onderhoudsdosis is gekozen of door nierfunctieverlies.5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden. Mogelijke bijwerkingen: misselijkheid. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g.3 Digoxine Algemeen De meeste digoxine-intoxicaties ontstaan door een chronische overdosering.26:65-79. Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. 2006. Management of calcium channel antagonist overdose. hyperglykemie en hypokaliëmie. Voor Ca toe te dienen.25:309-31.5 U/kg/uur (afhankelijk van de respons opdrijven tot max.Ca (= 30-60 ml 10% calciumgluconaat of 10-20 ml 10% CaCl) daarna ofwel iedere 15-20 min herhalen (tot 3-4 maal) ofwel onderhoud met 0.5-5 mg.6-1. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk. kan worden gegeven als de klinische toestand niet reageert op vochttoediening. Soms is er een acute intoxicatie. 18. et al. 2003. IntoXIcAtIes 231 . Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen. Case 24-2006: a woman with hypotension after an overdose of amlodipine.

Het geeft binnen 30 min een dramatische verbetering van het klinische beeld. hypomagnesiëmie. Age-related differences in digoxin toxicity and its treatment. creatinine. Aanvullend onderzoek ECG en ritmebewaking.4:312-30. Mg. of van Maasland Ziekenhuis te Sittard. Vervolgens overgaan op i.137:724-5. Pharm Weekbl.of leverinsufficiëntie kan men deze behandeling eerder toepassen.v. elke 5 min tot max.v. tel. Drug Saf. Bij ouderen of patiënten met nier. 100 mg.of 3e-graads AV-blok dient atropine te worden toegediend.. max. et al.5 mmol/l. Clin Immunother. Alternatief is fenytoïne 50-100 mg langzaam i. Referenties • • • • Jonker DM.: 046-459777.7:135-51.org. Bij bradycardie of een 2e. et al. Behandeling Geef actieve kool en laxans iedere 6 uur ter onderbreking van enterohepatische kringloop. 200-300 mg. Wells T. tel.: 070-3217217. 1995. Corrigeer een evt. www. Digitalis intoxication. 2002.3 mg/kg (kind) kan behandeling met digoxine-antilichamen (Digifab®) worden gegeven.Laboratoriumonderzoek Na.toxicologie. Bij ventriculaire aritmieën kunnen lidocaïne: begindosis 50-100 mg als bolus gedurende 1-2 min (werkingsduur 15-20 min). 1992. Therapy with digoxin-specific antibody fragments. Bij ernstige ritmestoornissen of een spiegel van > 10 μg/ml (4 uur na inname) of ingestie van 10 mg (volwassene) of > 0. hypokaliëmie (door suppletie) of hyperkaliëmie (met insuline en glucose) maar niet K < 4.-infusie: 2-4 mg/min (1-2 mg/ml). 232 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Corrigeer een evt. per uur 50-100 mg. indien nodig 1-2 x met een interval van 5-10 min herhalen met een injectie van 25-100 mg. Woolf A. Intoxicatie met digoxine. Te verkrijgen via de apotheker van Haga Ziekenhuizen te Den Haag. K.

. PT. Ca.hartfrequentie > 90 bpm.leukocytenaantal > 12 x 109/l of < 4 x 109/l.19. leukocyten en differentiatie.koorts > 38. leverenzymen.infectieziekten. bovengenoemde klinische verschijnselen en complicaties. glucose.3° of hypothermie < 36°. Hb.cbo. ernstige sepsis.org (Infectious Diseases Society of America) 19. trombocyten. acute oligurie < 0. . Na.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten) • www. omgevingsrelatie. Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE. • Ernstige sepsis: sepsis met orgaanfalen zoals verwardheid. Fibrinogeen en d-dimeer bij verdenking op DIC. . asplenie. creatinine.tachypnoe (ademfrequentie > 20 bpm). eRnstIge bActeRIële InfectIes 233 .nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) • www.swab. Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op de bron van een infectie.in de differentiatie > 10% staaf kernige neutrofiele granulocyten. • Septische shock: sepsis met hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie (SBP < 90 mmHg of daling > 40 mmHg van baseline). K.idsociety.1 Vormen Sepsis. . Cl. CRP. Ernstige bacteriële infecties Websites • www. APTT. CK. ARDS. septische shock • SIRS: .5 ml/kg.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) • www. recent antibioticagebruik. • Urine: sediment. • Sepsis: ≥ 2 SIRS-verschijnselen met verdenking op of aanwijzing voor infectie. bloedgas met lactaat. ziekenhuisopname.

. Beleid • Stabilisatie: volg ABCDE (zie hoofdstuk 2). < 1 uur volgens vigerend antibioticabeleid en controleer of ze zijn toegediend. Deze antibioticakeuze dient op stafylokokken.Bloeddruk (dynamap): MAP ≥ 65 mmHg. Herhaal dit zolang bloeddruk en urineoutput stijgen tot aan gewenst niveau. . lukt dit niet: consulteer IC-arts. streptokokken en gramnegatieve bacteriën (E.5 ml/kg/uur.Nosocomiaal/recent antibioticagebruik: resistente flora (Klebsiella-spp. AF < 30 bpm. . • X-thorax. pneumoniae. aeruginosa). .Geef empirische antibiotica i. sputum (zo nodig BAL). 234 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . universiteit.Saturatie > 92%. wondvocht. Bij een i.v.Asplenie: sepsis door gekapselde bacteriën (S.v. • Cave: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend onderzoek.m. . mits de kliniek dit toelaat.Intra-abdominaal focus: anaeroben meedekken.Bij beschikking over centraalveneuze katheter: streven naar CVD 8-12 mmHg en veneuze SO2 ≥ 70%. H. militair: meningokokkensepsis. • Volumebehandeling: fluid challenge: 500-1000 ml NaCl 0. een IC-arts. • ECG.9% of 300-500 ml plasmavervangend middel in 30 min. . Is er geen stijging van de bloeddruk of urineproductie.Aanvullend onderzoek • Neem minstens 2 bloedkweken af voordat de eerste dosis antibiotica wordt gestart. start dan een vasopressor (dopamine of noradrenaline) i. • Infectiebehandeling (antibiotica): .School. P. • Kweken van urine. influenza en N. coli) te zijn gericht.-katheter altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter. . meningitidis). geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of non-rebreathing-masker 15 l/min. liquor en/of andere vochtcollecties dienen voor de eerste antibioticagift te worden afgenomen.Diurese (blaaskatheter en urimeter) ≥ 0. • Citogrampreparaat bij liquor en sputum. . • Intensieve monitoring: .o.

143(12):611-7.Nierinsufficiëntie: zo nodig dosering aanpassen. et al. Levy MM. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Crit Care Med.31:4. • • 19. veroorzaakt door toxine van S.2 Vormen Toxischeshock(-achtig) syndroom • Toxischeshocksyndroom: . 2004. . hypotensie. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. radioloog en chirurg. Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose. koorts en erytheem. enantheem.Draineer abcessen en empyeem i. SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-ragers. Crit Care Med. et al. veroorzaakt door toxine van groep-A-streptokokken.Merendeel vanuit kolonisatie van huid of slijmvliezen zonder invasieve infectie.Shock. contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23. aureus. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. 2003.32:3.1. pacemakerdraad). • Bronbestrijding: .1).Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter (zie § 19. diffuse roodheid (als zonverbrand. Maart 2007. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. . SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis.Bij vermoeden van focus in de buik. erytheem. soms petechieën/maculopapulair) met periorale bleekheid en tekenen van eRnstIge bActeRIële InfectIes 235 . .o. Ned Tijdschr Geneeskd. . spiraaltje. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI. Kasteren MEE van.6). Pas antibiotica aan op geleide van microbiologische uitslagen. et al. 1999. • Toxischeshock-achtig syndroom: . . - Referenties • • Dellinger RP. multiorgaanfalen.Shock. fourniergangreen of fasciitis necroticans: consulteer chirurg.m. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut ziektebeeld met koorts.Vrijwel altijd verschijnselen van invasieve infectie. IV.Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv.

fasciitis necroticans): consulteer met spoed een chirurg. bij verdenking S. • Toxischeshocksyndroom: 2-3 dagen na menstruatie/chirurgie of geen focus voor infectie. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. Vaak bij gezonde jongvolwassenen. • Maak zo mogelijk een citogrampreparaat.143:1452-5. • Clindamycine 3 dd 600 mg i. • Toxischeshock-achtig syndroom: vaak extreme pijn in 1 extremiteit. Kan door een griepachtig beeld (koorts. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties. en flucloxacilline 1 g 6 dd i. éénmalig. tachypneu/hypoxie).4 mg/kg/d i.multiorgaanfalen (oligurie. Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken. 236 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Bij groep-Astreptokokken zijn bloedkweken in 60-96% positief en diepe aspiraten tot 95%. • Overweeg immunoglobulinen 0. Ned Tijdschr Geneeskd.v. en benzylpenicilline 2 mln. operatiewonden. • Kweken van de vermoedelijke infectiebron (cervix. fascia. 1999. • Bij toxischeshocksyndroom zijn bloedkweken zelden (< 5%) positief. et al. • X-thorax. Laatste wijziging op 10-07-2007. Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform sepsisprotocol. bij verdenking groep-A-streptokokken.v. Referenties • • Dissel JT van.v.v. IE 6 dd i.1. • Bij verdenking invasieve infectie groep-A-streptokokken (myositis.v. spierloge. gedurende 5 dagen of 2 g i. • Clindamycine 3 dd 600 mg i.v. aureus. verwardheid. Toxischeshock-achtig syndroom door streptokokken. diarree) worden voorafgegaan. nog voor zichtbare huidafwijkingen. keelpijn. spierpijn. diepe aspiraten).

chronische leveraandoeningen. gewrichtspijn. osteomyelitis/ spondylodiscitis/spinaal epiduraal abces. Risicofactoren: verminderde weerstand (diabetes mellitus.1. pleura-effusie (empyeem). i.1 en 22. eRnstIge bActeRIële InfectIes 237 . huidaandoeningen. wonden.-katheter.19. rugpijn. i. 19. . Aanvullend onderzoek • Zie sepsisprotocol. neurologisch onderzoek. vitale parameters.5 Staphylococcus aureus-sepsis Algemeen S.TTE/TEE: vegetaties. i. .4 Meningokokkensepsis/meningitis Zie § 19.3 Acute bacteriële meningitis Zie § 22.v. splinterbloedingen. souffle. chronische nier insufficiëntie. ouderen.3.-katheter/dialyse.X-WK/MRI bij verdenking spondylodiscitis/osteomyelitis/spinaal epiduraal abces. immuunsuppressieve therapie). influenza. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts met koude rillingen. verwardheid.v. • Zoek naar de potentiële infectiebron en complicaties: .v. klepinsufficiënties (endocarditis).X-thorax: ronde infiltraten (strooihaarden). 19. aureus bacteriëmie kan met ernstige complicaties gepaard gaan.3. geïnfecteerde prothesen/artritis. mycotische aneurysmata). Men moet altijd bedacht zijn op het risico van metastatische infectie (endocarditis. Laboratoriumonderzoek Zie § 19.-drugsgebruik.

Behandeling van kathetergerelateerde infecties varieert af hankelijk van type verwekker en soort katheter.1. In de meeste gevallen van ongetunnelde centraalveneuze kathetergerelateerde bacteriëmie of fungemie zal de katheter moeten worden verwijderd. gramnegatieve bacteriën en C. S. maart 2007. • Kathetergerelateerde infectie: zie § 19. hypoxie). • Spondylodiscitis met neurologie: consulteer neuroloog.v. hypotensie.1. type verwekker en de aanwezigheid van complicaties (septische trombose. Laatste wijziging op 10-07-2007. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. relatie met infusaat. endocarditis.1). • Abces/empyeem voor drainage: consulteer chirurg. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties. Staphylococcus aureus infections.339:520.7.. Bij een getunnelde of Port-A-Cath-katheter hangt verwijdering af van de ernst van de kliniek. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). 19. inspectie van de insteekopening. ernst van de klinische toestand (koorts. SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers. tunnelinfectie). • Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose. Referenties • • • Lowy FD. 238 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Anamnese/lichamelijk onderzoek Reden van katheter.Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19. wanneer geplaatst. • Start flucloxacilline 6 dd 2 g i. • Denk aan acute endocarditis: zie § 19.6 Kathetergerelateerde infecties Algemeen Coagulasenegatieve stafylokokken. aanpassen op geleide van aanvullend onderzoek. aureus. N Engl J Med. contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23.6. albicans zijn de meest voorkomende verwekkers van kathetergerelateerde sepsis.1. 1998. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI. orthopeed en neurochirurg.

Zie specifieke verwekkers.v. . . Vormen • Staphylococcus aureus: . Beleid/behandeling • Bij ongetunnelde katheter en niet ernstig ziek (geen hypotensie en/of orgaanfalen): katheter niet routinematig verwijderen (dit geldt voor infectie met coagulasenegatieve stafylokokken.Als het noodzakelijk is de getunnelde of Port-A-Cath-katheter te behouden en sprake is van een ongecompliceerde infectie met negatieve TEE. . nieuwe katheter op een andere plaats. Minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 bloedkweek uit de lijn. indien andere verwekkers zie onder). • Bij noodzakelijke terugplaatsing van katheter: plaatsing op andere plek.Aanvullend onderzoek • • • • • Eerdere bloedkweekuitslagen. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter verwijderen als sprake is van septische trombose. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter: niet meteen verwijderen. . tunnelinfecties of osteomyelitis. eerst documenteren dat deze geïnfecteerd is en dat het de bron van de bacteriëmie is. eRnstIge bActeRIële InfectIes 239 . • Coagulasenegatieve stafylokokken: . endocarditis. . . kan men systemische antibiotica proberen. evt.Meest voorkomende oorzaak van kathetergerelateerde infecties.Ongecompliceerde katheterinfectie: start flucloxacilline 6 dd 1 g i. • Verwijder en kweek ongetunnelde katheter als de patiënt ernstig ziek is of bij pussende insteekopening. • Denk bij mogelijk gecontamineerd infusaat aan gramnegatieve bacteriën. de voorkeur blijft verwijdering. zelden gecompliceerd beloop.5. Sneldiagnostiek voor zover mogelijk. Bij relatie met infusie: kweek infusaat.Overweeg verwijdering ongetunnelde katheter.Wees laagdrempelig met verrichten TEE.Vaak alleen koorts of inflammatie bij insteekopening. Bij verwijdering van katheter: tip kweken. • Empirische antibiotica: volgens vigerend antibioticabeleid.Zie § 19.Verwijder altijd (on)getunnelde katheter zo spoedig mogelijk.

voriconazol. et al. i. . 2004. - Referenties • • Mermel AL.Start fluconazol: eerste gift 800 mg i.n.v.Getunnelde katheter/Port-A-Cath kan soms worden behouden als sprake is van een ongecompliceerde infectie: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. • Candida-spp. geen beletsel voor (langzamer) continueren van toediening.Verwijder (on)getunnelde katheter. alle andere gevallen behandelen met vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd.Verwijder (o)ngetunnelde katheter /Port-A-Cath. gaat vaak gepaard met metastatische infectiehaarden en betreft over het algemeen een natieve klep die met S.Bij langdurig gebruik van fluconazol of ongevoelige Candida-spp. . .v.v. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.Bij normale gastheerweerstand en geen kunstmateriaal kan na verwijderen van een ongetunnelde lijn antibiotica achterwege blijven. itraconazol. et al. aeruginosa te dekken.v.v. 19.5) is geïnfecteerd. i. m. waarna 50 mg 1 dd i.Vaak geassocieerd met gecontamineerd infusaat en immuungecompromitteerde patiënt met getunnelde katheter/Port-A-Cath. • Gramnegatieve bacteriën: . . i.Cave: red man-syndroom bij snel toedienen vancomycine (zeldzaam). . Ned Tijdschr Geneeskd. hierna 400 mg 1 dd i. caspofungine. .32:1249-72. 2001. krusei) is caspofungine eerste gift 70 mg i. aureus (zie § 18.Empirische therapie behoort P.7 Endocarditis Algemeen Bij infectieuze endocarditis wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een subacuut beloop en tussen een natieve hartklep en een kunstklep. Wout JW van ’t. bij neutropenie. (C.Antifungale therapie is nodig in alle gevallen.Bij behoud ongetunnelde katheter: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. Nieuwe ontwikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol.: . .v. Clin Infect Dis. een goed alternatief is. Een acute endocarditis is fulminant. . 240 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ..148:1679-84.v.

• Empirische antibioticakeuze: . K. trombocyten. CRP. klepafwijkingen. . indien negatief en sterke verdenking ook TEE. IE en gentamicine 1 dd 3 mg/kg.Subacute endocarditis ontstaat meestal op een al beschadigde hartklep door vergroenende streptokokken.-drugsgebruik: flucloxacilline 6 dd 2 g i. eRnstIge bActeRIële InfectIes 241 .Kunstklep: vancomycine 2 dd 15 mg/kg (max. Hb. en gentamicine 1 dd 3 mg/kg.-drugsgebruik.v. splinterbloedinkjes. 1 g) en gentamicine 1 dd 3mg/kg.v. Na. • X-thorax. leukocyten en differentiatie. subacuut begin en langdurig beloop: benzylpenicilline 6 dd 2 mln. • Subacute endocarditis: in de meeste gevallen kan op resultaten van de bloedkweken worden gewacht.v. 2-3 maanden na transplantatie zijn de verwekkers nagenoeg hetzelfde als bij een natieve klep. souffle. bij voorkeur met tussenpozen van 15 min. creatinine. waarbij het beloop indolent is en metastatische abcessen zeldzaam zijn. Deze wordt vaak veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken. acuut begin en fulminant beloop of i. leverenzymen. Beleid/behandeling • Acute endocarditis: onmiddellijke behandeling geïndiceerd. Janeway-laesies. kunstklep (recent?). • ECG. . glucose. Osler-noduli. • Aandachtspunten: . bij kunstklep TEE.Natieve klep. Ca. • Bij natieve klep: TTE. bloedgas met lactaat. Laboratoriumonderzoek BSE. altijd voordat antibiotica wordt gestart. subacuut. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut vs. . i.Beleid aanpassen op geleide van kweek.Kunstklepimplantatie < 2-3 maanden beschouwen als vroege infectie. Aanvullend onderzoek • 3 bloedkweken.Natieve klep.

8 Cholangiosepsis Algemeen Sepsis uit de galwegen meestal bij cholangitis met galwegobstructie (steenlijden. Verhagen DWM. Diagnosis. coli en Klebsiella. koude rillingen. Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Aanvullend onderzoek • Echografie galwegen (dilatatie. Septische verschijnselen. Circulation. • Drainage galwegen en opheffen evt. fragilis. Meest voorkomende verwekkers zijn gramnegatieve staven als E. et al. SWABrichtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met infectieuze endocarditis. C. perfringens). Beleid/behandeling • Behandel sepsissyndroom (zie § 19. 2003. • Punctie van evt. Indien drainage plaatsvindt drainvocht kweken. et al. galwegobstructie. verder gericht op sepsis.1). • 19. • Antibiotica volgens vigerend beleid. leverabces (kweek en cito gram).- Bij endocarditis met hartfalen: evalueren voor operatie met cardioloog en cardiochirurg. VII. Cave: leverabces. and management of complications. geelzucht. of Pseudomonas aeruginosa.111:E394-434. soms na instrumentatie Enterococcus-spp. Infective endocarditis. Ned Tijdschr Geneeskd. complicatie ERCP etc. evt. Referenties • Baddour LM. verstopte endoprothese. leverabces?). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. pijnlijke lever. 242 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Anamnese/lichamelijk onderzoek Hoge koorts. Bloedkweken in 50% positief. koliekpijn. zelden anaeroben (B. Laboratoriumonderzoek Bloedkweken. antimicrobial therapy. 2005. galstenen. • Zo spoeding mogelijk ERCP en papillotomie bij galwegobstructie (kweek en cito Gram van gal/pus).147:2417-21.).

leukocyten en bloedkweken. Soms hoogstand diafragma. gewichtsverlies. 1998. BSE.Bij abcessen > 5 cm punctie tevens ter drainage abcesholte. tevens relatief vaak anaeroben (tot 50%). malaise. Management of cholangitis. 19. Mayo Clin Proc. 1998.10:406-14. Aanvullend onderzoek • Echografie lever.Referenties • • • Bornman PC. evt. coli. contacteer expertcentrum tropenziekten). Hb. enkele dagen drain in situ laten. pijn in rechterthoraxhelft/-schouder.9 Leverabcessen Algemeen Solitaire of multipele leverabcessen door opstijgende infectie vanuit galwegen of sytemische infectie of van cryptogene origine (tot 15%). Amoebenabces wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica en kan jaren na tropenverblijf nog optreden. pleurawrijven. lokalisatie. Proteus) of polymicrobieel meest frequent. Klebsiella. 2003. • Bij pyogeenabces altijd punctie (kweek en cito gram) om verwekker vast te stellen. soms rugpijn. Dig Dis. nachtzweten. Elsakr R. CRP. CT-scan (grootte. Bacterial and parasitic cholangitis. et al. eRnstIge bActeRIële InfectIes 243 . amoebenserologie. Röntgenonderzoek thorax. Hoesten bij koepelabces. Antimicrobial treatment of intra-abdominal infections.73 (5):473-8. Laboratoriumonderzoek Leverenzymen. et al. koude rillingen. evt.16:47-60. kalk). J Hepatobiliary Pancreat Surg. • Amoebenserologie heeft 99% sensitiviteit (kan bij sommige laboratoria < 24 uur. bij 50% hepatomegalie en pijn rechts boven in de buik. Gramnegatieve verwekkers (E. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts. wanddikte. Carpenter HA. evt. Beleid/behandeling • Bij pyogeenabces: .

Bij een langdurige verblijfskatheter komen tevens Serratia. et al. overweeg na 2 weken switch naar oraal (keuze volgens vigerend beleid). • Bij amoebenabces: . 19. 1999.6 weken antibiotica i. 2003. - Referenties • • • • • Hague R. Seeto RK.Weefselamoebicidemiddel (tinidazol 1 dd 2 g gedurende 5 dagen) of indien i. Lancet. aanwezigheid katheter. Ann Emerg Med. kolieken. Krige JEJ. maar deze hebben vergelijkbare resistentiepercentages. noodzakelijk: metronidazol 3 dd 750 mg gedurende 7-10 dagen. Klebsiella pneumoniae en Enterococcus-spp. slagpijn nierloge. coli is in het merendeel van de gevallen de verwekker. Contactamoebicides alleen op artsenverklaring verkrijgbaar.v. Hoffner RJ. mictieklachten. Acinetobacter en gisten voor. New Engl J Med. eerdere ingrepen en/of infecties). et al. recent antibioticagebruik. nierstenen.348:1565. 244 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . punctie en aspiratie i.m. pancreas. veel voor.Overweeg chirurgie als antibiotica en drainage niet succesvol zijn. 2003. 2001. E. palpatie prostaat.. Anamnese/lichamelijk onderzoek Voorgeschiedenis nieren/urinewegen (cystenieren. Amoebiasis. Bij diabeten worden er naast E. Medicine.34:351.v. Bij mannen valt hieronder ook de acute bacteriële prostatitis.Behandeling altijd gevolgd door contactamoebicidemiddel clioquinol (3 dd 250 mg gedurende 10 dagen) of paromomycine (3 dd 10 mg/kg gedurende 7 dagen). . Daarnaast komen Proteus mirabilis. Changes in etiology.75:99. blaasdemping. Pyogenic liver abscess. daarom spreekt men van urineweginfectie met systemische symptomen. stafylokokken.Evt.o. BMJ.10 Urineweginfectie met systemische symptomen Algemeen Bij eerste presentatie is het vaak niet mogelijk urosepsis van pyelonefritis te onderscheiden. Stanley SL.361:1025-34. et al. Common presentations of amebic liver abscess.322:537-40. . et al. coli vaker andere micro-organismen gevonden. and biliary system: Liver abscesses and hydatid disease. management and outcome. ABC of diseases of liver. . 1996. tropenarts. Amebiasis.

• I.Urineretentie: geef blaaskatheter (prostaatprobleem?). acinetobacter. Proteus) of proteïnurie. . leukocytenesterasetest kan negatief zijn bij alkalische urine (bv.Empirisch therapie bij langdurige verblijfskatheter: voeg aan β-lactamantibiotica een fluorochinolon of aminoglycoside toe. residu na mictie (prostaatvergroting bij mannen. 2e of 3e graads cefalosporine. leukocyten en differentiatie. cotrimoxazol). neurogene blaas).I. .Hydronefrose: drainage door uroloog/radioloog. • Urinekweek en cito gram (ter differentiatie grampositieve kokken in ketens > enterokok of gramnegatieven) afnemen voor toediening antibiotica. • Empirische antibiotica volgens vigerend beleid (meestal i. echter wanneer de patiënt geen urine kan produceren moet niet met het toedienen van antibiotica worden gewacht.Bij recidiverend karakter: diabetes. . eRnstIge bActeRIële InfectIes 245 . Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19. Cave: nitriettest negatief bij enterokok.v.v. stafylokok. later overgaan op antibiotica met betere penetratie in de prostaat (ciprofloxacine.g. verzakking bij vrouwen. obstructie: drainage en consult uroloog: . • Residu na mictiebepaling bij recidiverende urineweginfecties. of amoxicilline en aminoglycoside). • Urine: glucose.v.g. zelfkatheterisatie. elektrolyten en nierfunctie.Bij mannen kan een acute bacteriële prostatitis empirisch hetzelfde worden behandeld. atrofische vaginitis. cystenieren of nefrolithiasis? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. • Echo nieren en blaas (bij verdenking obstructie of pyelonefritis). . Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken afnemen voor toediening van antibiotica.Bij verdenking geïnfecteerde cyste bij congenitale cystenieren: overweeg een fluorochinolon of een continue infuus met β-lactamantibiotica. glucose.1. sediment. • Aandachtspunten: . urosepsis bij blaaskatheter: katheter verwisselen. CRP.

Hematologische patiënten hebben meestal SDD. CRP. hypotensie. • X-thorax. zoals Pseudomonas spp.Referentie • Geerlings SE. trombocyten.5 x 109/l. stafylokokken. leukocyten en differentiatie (evt. Klebsiella spp. X. BAL. • Urine: sediment. et al.-of Port-A-Cath-katheter zijn sterk predisponerende factoren. coli. • Sputumkweek met cito grampreparaat. oncologische patiënten hebben meestal geen infectieprofylaxe. Mucositis en i. nierfunctie. risicoprofiel patiënt.11 Sepsis en neutropenie Algemeen Sepsis bij hematologische/oncologische patiënten met leukopenie < 1 x 109/l en/of neutropenie < 0. al gestarte antibiotica. enterokokken en Corynebacteria. E. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. duur en hoogte van de temperatuurverhoging. De meest voorkomende verwekkers (bij adequate SDD) zijn grampositieve micro-organismen (60-70%). streptokokken. Anamnese/lichamelijk onderzoek Duur en ernst van de neutropenie. hypoxie. elektrolyten. of gramnegatieve bacteriën. SDD/infectieprofylaxe (indien mogelijk microbiologische status achterhalen) en medicatie (chemotherapie: wanneer. Soms gisten (Candida). 246 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . ziekenhuisopname.v. SWABrichtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. absoluut aantal neutrocyten).. nefrotoxische medicatie). 19. aanwezigheid van katheter. leverproeven. evt. Ned Tijdschr Geneeskd..v. Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken voor afname antibiotica. 2006. opportunisten. • Urinekweek. • Bij een i./Port-A-Cath-katheter: altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter en kweek indien mogelijk de insteekopening. glucose. dosering/medicatie.150:2370-6. schimmels (Aspergillus). tekenen van mucositis.

Referenties • • Hughes WT. Lichamelijk onderzoek Cave: symptomen wijzend op ernstig ziek zijn: AF ≥ 30 bpm. SBP ≤ 90 of DBP ≤ 60 mmHg en leeftijd ≥ 65 (AMBU 65-criteria. zie tabel 19. IV.0% 41. 3e of 4e generatiecefalosporine.143(12):611-7. acute verwardheid.6% 13. 19. et al.Bij kathetergerelateerde infectie glycopeptide toevoegen.1. Swabrichtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis. . Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. Kasteren MEE. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.0% Ernst licht licht matig ernstig ernstig ernstig Aantal kerncriteria geen 1 2 3 4 5 eRnstIge bActeRIële InfectIes 247 . 2002. Ned Tijdschr Geneeskd.5% 57.v.12).Schema aanpassen op geleide van kweken of bekende microbiële status.34(6):730-51. Clin Infect Dis. .In alle gevallen is deze gericht op gramnegatieve flora d.m.12 Pneumonie Algemeen Maak onderscheid tussen CAP en HAP (minstens 72 uur in verpleeg.12 ambu-65-score Score 0 1 2 3 4 5 30-daagse sterfte 0.of ziekenhuis) en tussen patiënten met en zonder afweerstoornis. 1999. • Empirische antibiotica volgens vigerend antibioticabeleid: .0% 17. .Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling volgens § 19. tabel 19.7% 3. et al. carbapenem of piperacilline-tazobactam en aminoglycoside.Bij kolonisatie Enterobacteriaceae aminoglycoside toevoegen.

pneumoniae. influenzae en M. Echter slechts beperkte rol in klinische besluitvorming en antibiotische keuze. • PCR en/of serologisch onderzoek op Mycoplasma. Legionella spp. Bloedkweken. Beleid/behandeling • Keuze van initiële behandeling dient af te hangen van de ernst.(tabel 19. Na.12. 74% en 94%.of bewustzijnsstoornissen.) pleuravocht. ureum. leukocyten en differentiatie. aureus de belangrijkste verwekkers. • Symptomen bij initiële presentatie zijn geen betrouwbare voorspellers van verwekker! • Denk aan aspiratiepneumonie bij braken en slik.12) of PSI-score. H. pneumoniae. • Pneumokokkenantigentest in urine: sensitiviteit en specificiteit bedraagt resp. K.1 Community-acquired pneumonie Verwekkers • In het algemeen zijn S. • Maak voor het bepalen van de ernst gebruik van de AMBU-65. Enterobacteriaceae en S. CRP en bloedgasanalyse. Kerncriteria 248 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • • • • Beleid/behandeling • Eerste opvang: zie hoofdstuk 2 en 5. Chlamydia. creatinine. Legionella en respiratoire virussen. 19. aspect? Gramkleuring en kweek van sputum en (evt. • Antibiotica gericht op vermoedelijke verwekker (zie verder). Bij matige en ernstige pneumonie of risicocontact legionellasneltest in urine (zie verder). • Overweeg BAL bij niet opknappen of verdenking opportunistische infectie. • Bij patiënten opgenomen op de ICU met een ernstige CAP zijn S. Aanvullend onderzoek X-thorax: infiltraat.Laboratoriumonderzoek Bloed: Hb. pneumoniae de belangrijkste veroorzakers van CAP. De laatste is ingewikkelder maar niet accurater.. Coxiella.

ureum > 7 mmol/l en leeftijd ≥ 65 jaar. Lichte CAP (score 0-1): amoxicilline 3-4 dd 500-750 mg p. ceftazidim 3 dd 1000 mg i..) met erytromycine 4 dd 500-1000 mg i.v. met ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.. acute verwardheid... Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp.o. In het geval van aspiratie vervang β-lactam door amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i. bij allergie 2e of 3e generatie cefalosporine of moxifloxacine. Ernstige CAP (score 3-5) of opname ICU: indien legionellasneltest negatief: keuze uit ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. of penicilline 6 dd 1 miljoen EH i. aeruginosa. Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomen van penicillineresistente S.o. SBP ≤ 90 mmHg of DBP ≤ 60 mmHg.: penicilline en ciprofloxacine.v..v. P.v.v.12.v. of moxifloxacine 1 dd 400 mg i. Matig ernstige CAP (score 2): indien legionellasneltest negatief en geen risicofactoren aanwezig voor Legionella (zie verder): penicilline 4 dd 1 miljoen EH i. of ceftriaxon 1 dd 2000 mg i. Bij bekende kolonisatie met Pseudomonas spp.3). vervolgens 1 dd 100 mg. azitromycine 1 dd 500 mg of doxycycline. • Bij aspiratie naast (an)aërobe keelflora ook gramnegatieven en S. 19. en clindamycine 3 dd 600 mg i.2 Hospital-acquired pneumonie Verwekkers • Veelal gramnegatieven: Enterobacteriaceae.v. eRnstIge bActeRIële InfectIes 249 . indien na 48 uur geen verbetering onder amoxicilline switch dan naar bv. of doxycycline dag 1 200 mg p. Antibiotica bijstellen op geleide van kweek en lokale richtlijnen. bij voorkeur < 3 dagen. of amoxicilline 4 dd 1000 mg i.12. evt. Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza penicilline vervangen door β-lactam met activiteit tegen S.v.v. met aminoglycoside 1 dd i. pneumoniae penicilline verhogen naar 6 dd 2 miljoen EH i.v.v./cefotaxim 4 dd 1000 mg i. (of cefotaxim 4 dd 1000 mg i.v. Beleid/behandeling • 3e generatie cefalosporine zoals ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.• • • • • • • • AMBU-65-score: AF ≥ 30 bpm.v.v.v. • Legionella via besmet leidingwater (zie § 19. of cefotaxim 4 dd 1000 mg i. aureus. aureus.

• Legionella-urinesneltest: m.). pneumophila serotype 1.swab.nvalt. Klachten niet specifiek. Sensitiviteit 50% 80-90% 40-60% 70% Specificiteit > 90% 100% > 95% 99% Directe immunofluorescentie sputum Kweek Serologie (4 x stijging of titer > 1:128) Urinesneltest Beleid/behandeling • Moxifloxacine 1 dd 400 mg of levofloxacine 2 dd 500 mg i. • Serologie.n./p. hoofdpijn.nl (richtlijnen 2005). Risicofactor? Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X-thorax: vaak eerste dagen weinig afwijkingen hierna allerlei beelden mogelijk.3 Legionellapneumonie Algemeen Een acute pneumonie door Legionella pneumophila.o.nl (professional/richtlijnen 2005). Referenties • • www. 19. of clindamycine 3 dd 600 mg i. gedurende 2 weken of volgens lokaal vigerend beleid.• Bij aspiratie metronidazol 3 dd 500 mg i. • Aangifteplicht bij GGD. gevoelig voor L. therapiefalen β-lactamantibiotica en immunosuppressie. koorts. www. een gramnegatieve bacterie die voorkomt in water < 60°C (douche.v. malaise.12. spierpijn. toevoegen aan 3e generatie cefalosporine. • Antibiotica bijstellen op geleide van kweek. hoesten en buikklachten. actuele legionella-uitbraak. Anamnese Na een incubatietijd van 2-10 dagen verwardheid. Risicofactoren zijn: recent verblijf in het buitenland. 250 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v.v. airco etc. • Onderzoek sputum. bad.

• Bij onvoldoende respons: chirurgische interventie. eRnstIge bActeRIële InfectIes 251 . . pneumoniae. echogeleid) met bepaling van leukocyten. Het betreft een exsudaat.13 Parapneumonische effusie en pleura-empyeem Algemeen Een PPE wordt gedefinieerd als elke pleurale effusie geassocieerd met een pneumonie.pleuravocht LDH/plasma-LDH-ratio > 0. een negatieve gramkleuring én een pH > 7. bron? • Pleurapunctie (evt.2 geen drainage.9%. Referentie • www. Een ongecompliceerde PPE wordt uitsluitend met antibiotica behandeld. • Als 1 van de volgende 3 criteria aanwezig is. De meest frequente verwekkers van pleurale infecties zijn S.en CT-thorax: hoeveelheid en lokettering van pleuravocht. • Bij loketvorming: fibrinolytica sterk overwegen. S. pH. gramnegatieve darmbacteriën en anaeroben.nvalt. . Beleid/behandeling • Antibiotica op geleide van meest frequente verwekker/kweek (zie § 19. tevens materiaal voor gramkleuring en kweek.nl (richtlijnen 2006).pleuravocht LDH > 2/3 bovengrens van de normale plasmaconcentratie. zijn alle 3 afwezig.pleuravocht eiwit/plasma-eiwitratio > 0. tenzij grote hoeveelheden.6.19.5. eiwit en glucose. • Consult longarts. longabces of bronchiëctasieën. Een pH ≤ 7. Een gecompliceerde PPE gaat gepaard met loketvorming.2 van het pleuravocht voorspelt een gecompliceerd beloop. al dan niet met ophoping van pus (empyeem) en dient te worden gedraineerd. aureus.2 dan drainage met dikke drain (≥ 20 French) en spoelen met NaCl 0. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X.12). is sprake van een exsudaat. LDH. • Bij purulent pleuravocht en/of een positieve gramkleuring/kweek en/of pH ≤ 7. • Bij helder pleuravocht. dan is sprake van een transsudaat: .

Klachten van koorts.14 Tuberculose Algemeen Een infectie met Mycobacterium tuberculosis of bovis. BAL. hierboven 600 mg/dag. hiv. . medisch microbioloog of longarts. • Controleer voor start en hierna maandelijks leverchemie. (productief) hoesten en dyspneu. verwaarlozing. 2000 mg/dag). . PCR en kweek. nachtzweten. meestal in longen.19. onderliggend leverlijden. Laboratorium-/aanvullend onderzoek (long-TBC) • • • • • • X-thorax. • Na gebleken gevoeligheid en sputumconversie (van Ziehl Neelsen-positief naar Ziehl Neelsen-negatief) na 2 maanden in principe versmallen naar isoniazide en rifampicine gedurende 4 maanden (vervolgfase). afvallen. alcoholisten. dakloos of af komstig uit hoog prevalente gebieden voor TBC en/of hiv.rifampicine 450 mg/dag bij gewicht < 50 kg. Mantoux. Beleid/behandeling • Respiratoire isolatie! • Aangifteplicht bij GGD. . Anamnese Contact met personen met open TBC (familie. wel bij zwangeren. 300 mg/dag). pyridoxine 20 mg/dag niet standaard. school)? Risicofactoren: afweerstoornis. alcohol. Ochtendsputum (3 x) voor Ziehl Neelsen-kleuring. kan bij ernstige immuunsuppressie volledig normaal zijn! Microbiologische bevestiging van actieve TBC is essentieel. • Start met combinatie van 4 middelen (intensieve fase): . 1600 mg/dag).ethambutol 25-30 mg/kg/dag (max. geen plaats voor interferonassay in de acute fase. ondervoeding. drugsverslaving. comedicatie en uitgebreide ziekte. nierinsufficiëntie en ouderen.isoniazide 5 mg/kg/dag (max. lymfeklieren of buik. sportvereniging. • Bij uitgebreide ziekte en aanwezigheid van resistentie altijd overleg met internist-infectioloog. zoals bij o.pyrazinamide 15-20 mg/kg/dag (max. 252 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . diabetes.a. Hiv-test. immunosuppressiva. zeker bij verhoogd risico op toxiciteit.

19. www.nl (doorklikken naar richtlijnen 2005).9.nl.nvalt.Referenties • • www.swab.15 Acute bacteriële artritis Zie § 23. eRnstIge bActeRIële InfectIes 253 .

.

int/malaria/docs/hbsm_toc.ch (Practice Guidelines for Evaluation of Fever in returning Travelers or Migrants). • www.swab. Acute tRopIsche geneeskunde 255 . • www.1 Koorts uit de tropen Algemeen Meest voorkomend zijn dengue en malaria. Overweeg altijd: malaria (vaak uitsluiten). • www. epstein-barrvirus.htm (management of severe malaria.20.ecdc. • www. • www. • www.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten). mazelen. effectieve behandeling is voorhanden. Virale hemorragische koortsen zijn een groot gezondheidsrisico en kunnen niet worden behandeld (wel ‘supportive care’).idsociety. buiktyfus en amoebenabces van de lever. • www. • www.who. niet dodelijk en vaak (virale aandoening) is er geen oorzakelijke behandeling.org (Infectious Diseases Society of America).wip.int (European Centre for Disease Prevention and Control).eu. 20. • www.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid). Deze ziektes kunnen op korte termijn complicaties geven. Altijd oorzaken van koorts die geen verband houden met het tropenbezoek overwegen (SOA. WHO-handboek 2000). Andere oorzaken van koorts in/uit de tropen zijn minder acuut. • www.utdol.gideononline.cdc. maligniteit. cytomegalovirus.rivm.nl/cib (Centrum voor Infectieziektenbestrijding).com (fever in the returning traveler). auto-immuunziekten.gov (Centers for Disease Control and Prevention). hemorragische koortsen) volg de isolatierichtlijnen. Bij bedreiging van de volksgezondheid (bv. Cave: kenmerken van hemorragische diathese.nl (Werkgroep Infectie Preventie).fevertravel. influenza. SARS. Acute tropische geneeskunde Websites • www. inflammatory bowel disease).infectieziekten.com (Gideon Informatics).

vivax en ovale: malaria tertiana.Anamnese Waar was patiënt. Overleg laagdrempelig met infectioloog/tropenarts. ASAT. zo nodig in gespecialiseerd ziekenhuis. met extra aandacht voor m. Evt. 20.en gewrichtspijn. 2003. andere personen in omgeving/reisgezelschap ziek? Lichamelijk onderzoek Volledig. malariae: malaria quartana. Lancet. serologisch onderzoek naar rickettsiosen/leptospirosen.361:1459-69. • P. Behandeling afhankelijk van diagnose. ‘goedaardige’. spier. AF. seksuele anamnese). Beleid Bedenk wat het meest waarschijnlijk is. Spira AM. leukocyten en differentiatie. malariaprofylaxe. Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants. gebruik medicijnen. J Travel Med. falciparum: malaria tropica. • P.b. vaak hoofd-. Referenties • • D`Acremont. internetdatabases (bv. dikke druppel (als patiënt in endemisch gebied malaria is geweest). misselijkheid. vaccinatie.10(S2):25-51. et al. Laboratoriumonderzoek BSE. braken. Ook bij ontbreken diagnose vervolgafspraak bij infectioloog (of internist). potentieel ernstige. watercontact. diarree. m. lymfeklieren. Ga na of isolatie noodzakelijk is.n. hoesten. trombocyten.a. 256 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Anamnese Koorts al dan niet met koude rilling. niet dodelijke malaria.v. Hb. huid. ‘goedaardige’. Assessment of travelers who return home ill. dodelijke malaria. wat deed patiënt (o. 2003. evt. griepachtig beeld. wanneer (incubatietijd). GIDEON). Patiënten af komstig uit endemisch gebied of die eerder malaria hebben doorgemaakt kunnen relatief symptoomarm zijn. creatinine. hoe lang.2 Vormen Malaria • P. lever en milt. niet dodelijke malaria.

• Matig ernstig: parasitemie 2-5%.m.o. falciparum het percentage parasieten. Beleid/behandeling Volgens vigerend beleid. 20. leverenzymen.. • Ernstig: parasitemie > 5% óf < 5%. geen schizonten. geen alternatieve diagnose en nog steeds malaria als mogelijke diagnose: onderzoek herhalen na bv. bv. • Verder Na.1 Vormen Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) • Niet ernstig: parasitemie < 2%. tekenen van anemie. vivax.en MiddenOosten: chloroquine (Plaquenil®) 25 mg/kg p. Noord-Afrika.2. geen schizonten. trombocyten. 12-24 uur.Midden-Amerika/Caribisch gebied. K. Hb. max. urineonderzoek (voor zover niet al gedaan). met schizonten. Acute tRopIsche geneeskunde 257 .-behandeling). falciparum: afhankelijk van ernst.1. verwardheid/bewustzijnsdaling. Bij negatieve bevinding. deskundige. in 3 dagen: dag 1 10 mg/kg. gezien de vele mogelijke complicaties. 21 dagen). glucose. stolling. ovale. P. creatinine.v. bilirubine.2. malariae: chloroquinekuur 25 mg/kg in 3 dagen (10 mg/ kg. 14 dagen (Zuidoost-Azie: 1 dd 22. • P. bloedgasanalyse. of elke parasitemie met één van de symptomen/tekenen uit tabel 20.o. na 24 uur 10 mg/kg. na 48 uur 5 mg/kg) en afspraak polikliniek Tropische Geneeskunde voor primaquinenabehandeling: primaquine base 1 dd 15 mg p. zie § 20. • Niet ernstig: . leukocyten. • Opname-indicaties zijn braken of parasitemie > 2% (i.: • P. ureum. Beleid/behandeling • Volgens vigerend beleid en altijd i. • Na acute fase overleg met deskundige voor verdere behandeling/controle.1. dag 2 10 mg/kg.o.5 mg.2.Lichamelijk onderzoek Cave: petechiën. Laboratoriumonderzoek • Dikke druppelpreparaat: uitslag dient te vermelden welk soort en bij P. 800 mg en dag 3 5 mg/kg. lactaat. max. P. 800 mg. Nabije.

21-30 kg: 2 tabletten 1 dd p. . Kager PA (ed).1 ernst van malariaparasitemie Waarden ≤ 2 blantyre coma scale* > 1 binnen 24 uur < 50 mmhg < 2.medal. 258 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Behandeling Importziekten. 3 dagen..2 mmol/l hb < 3.o.tabel 20. 2004.v. Malaria. 3 dagen.335:800. per 24 uur (max. 11-20 kg: 1 tablet 1 dd p. The treatment of malaria.v. BMJ.v.o. in 4 uur. • Matig ernstig: opname! Parenterale kinine.o. • Kind < 6 jaar met P.. 3 dagen. en Zuid-Amerika: atovaquon en proguanil. prevention in travellers.. 1800 mg). zonder oplaaddosis kinine hydrochloride 30 mg/kg i. - Referenties • • • Croft A. Amsterdam: AMC. falciparum-infectie uit Afrika: . Afrika.daarna kinine hydrochloride 20 mg/kg/24 uur. • Ernstig: opname! Kinine hydrochloride i. 3 dagen. 31-40 kg: 3 tabletten 1 dd p. oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max. 1800 mg).. 2000. White NJ. ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië.. N Engl J Med. 1800 mg).2.oplaaddosis 15 mg/kg kinine hydrochloride i. tablet à 250 mg atovaquon en 100 mg proguanil: > 40 kg: 4 tabletten 1 dd p. ophistotonus of decorticale rigiditeit * www. aansluitend 30 mg/kg/24 uur (max.org/visitor.321:154. 1996.o.1 creatinine > 265 μmol/l > 5 mmol/l < 15 mmol/l > 50 μmol/l > 3 x uln Symptoom/teken cerebrale malaria convulsies circulatoire collaps of hypotensie hypoglykemie ernstige anemie nierinsufficiëntie veneus lactaat bicarbonaat bilirubine AlAt longoedeem/ARds/icterus/macroscopische hemoglobinurie Afwezige corneareflexen.

en ‘vlektyfus’. Acute tRopIsche geneeskunde 259 . Diarree is meestal afwezig. Referentie • Parry CM. • Bij sterke verdenking direct beginnen met behandeling na afname kweken. later roseolae en splenomegalie.20. Cave: spraakverwarring: ‘typhoid fever’ of ‘enteric fever’ is buiktyfus/salmonellose. Laboratoriumonderzoek Leukocyten en differentiatie.347:1770.4 Amoebenabces Zie § 19. B of C. trombocyten. bv. vaak geleidelijk oplopend en na 5-7 dagen continu gedurende 2-3 weken. Verhoogde gevoeligheid bij hiv of gebruik protonpompremmers. Incubatietijd: 5-21 (gemiddeld 10-14) dagen. 20. urinekweek. bloedkweken. ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen. feceskweek. Symptomen Koorts. soms acuut met koude rillingen. soms zelfs obstipatie. Evt. Typhoid fever. CRP.3 Buiktyfus Algemeen Salmonella typhi of soms S.v. 2002. nevel). Lichamelijk onderzoek Klassiek: (relatieve) bradycardie en hoofdpijn. et al. het Engelstalige ‘typhus’ of ‘spotted fever’ betreffen rickettsiosen. Gesluierd bewustzijn (typhos (Grieks) = mist. Beleid/behandeling • Quinolon.9. bij verdenking resistentie: ceftriaxon 1 dd 2 g i. N Engl J Med. paratyphi A.

nl). • Het afnemen van bloed mag alleen geschieden m. excreta en secreta van geïnfecteerde personen. De kans op overdracht is het grootst als de patiënt verschijnselen heeft van braken. en delen van China en Rusland. een gesloten afnamesysteem. Patiënten zijn besmettelijk tijdens de klinische ziektefase. • De arts-microbioloog én de verantwoordelijke voor de ziekenhuishygiëne moeten direct worden ingelicht. Indië. Hiertoe behoren o. braken en diarree. Overdracht binnen de gezondheidszorg is mogelijk door contact met bloed. totdat afvoerinstructies worden gegeven. gewrichts. geelzucht. ebolakoorts. Beleid • Bij het constateren van (of verdenking op) virale hemorragische koorts dient onmiddellijk strikte isolatie te worden ingesteld. diarree. lassakoorts. petechiën. • Raadpleeg de WIP-richlijn Hygienische maatregelen bij virale hemorragische koortsen voor algemene adviezen (www.wip. De eerste 3 komen voor in Afrika. Deze verschijnselen komen meestal later (tweede ziekteweek) tot uiting.5 Verdenking virale hemorragische koorts Algemeen Virale hemorragische koorts is een verzamelnaam voor een aantal virale infecties die als gemeenschappelijk kenmerk het optreden van bloedingen hebben. • Specifieker: spontane bloedingen.a. de laatste zowel in Afrika. hoofd. • De aanwezigheid van (of verdenking op) virale hemorragische koorts in het ziekenhuis wordt volgens de ter plaatse geldende procedure aan alle betrokkenen binnen de organisatie meegedeeld. shock en bloedingen.20. het Midden-Oosten. longontsteking.v. • Afval en linnengoed moeten in aparte plastic zakken worden gedaan. algemene malaise. marburgkoorts en ‘Crimean-Congo fever’.en spierpijn.b. shock en encefalopathie. • Van de desbetreffende patiënt mogen geen materialen (meer) met de buizenpost worden verzonden. Deze zakken dienen in de patiëntenruimte te worden bewaard. 260 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .en keelpijn. Centraal-Azië. Anamnese/lichamelijk onderzoek • Aspecifiek: koorts.

sputum en feces.nl/cib). 2002. et al. spierpijn. Er is geen bewijs voor besmettelijkheid voordat er symptomen zijn. hoofdpijn.1. variërend van 2-10 dagen. neusspoelsel. 20. SARS-specifieke diagnostiek: RT-PCR op nasofarynxwat. SARS-CoV. Referentie • Visser LG.146(46):2183-8. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts > 38°C. Laboratoriumonderzoek Leukocyten en differentiatie (bij 70-90% van de patiënten is sprake van lymfopenie). Hoe te handelen bij een patiënt met aanwijzingen voor een besmettelijke virale hemorragische koorts? Ned Tijdschr Geneeskd.o. serummonster en feces) steeds i.a. Beleid • Strikte isolatie dient direct te worden ingesteld (zie ook WIP-richtlijn ‘Isolatierichtlijnen’ en het onderdeel ‘Oogbescherming’ uit de WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’. dyspneu en soms diarree. Verzend SARS-verdacht patiëntenmateriaal (o. Typisch is het afwezig zijn van keelpijn of neusverkoudheid. uitzuigapparatuur. De gemiddelde incubatietijd is 5 dagen. serologie (immunofluorescentie) op acuut en convalescent serum en virale kweek op nasofarynxwat.• Zie de richtlijnen van het Centrum voor Infectieziektenbestrijding voor adviezen over de afzonderlijke virale infecties (www.m. nasofarynxwat in virusverzendmedium. Acute tRopIsche geneeskunde 261 . sputum. als ook § 23. neusspoelsel en sputum. endoscopen of andere interventies waarbij de hulpverlener in direct contact kan komen met geïnfecteerde lichaamsvochten.6 Verdenking severe acute respiratory syndrome Algemeen De verwekker van SARS is een in 2003 ontdekt humaan coronavirus. • Het dragen van oogbescherming is in ieder geval nodig bij handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van vernevelaars. de dienstdoende viroloog van het Erasmus MC te Rotterdam (binnen kantooruren via 010-4633431 en buiten kantooruren via 010-4639222).2).rivm. droge hoest.

Behandeling
Daar een atypische pneumonie een vergelijkbaar klinisch beeld geeft en veel vaker voorkomt, is behandeling in eerste instantie gericht op micro-organismen die gewoonlijk met een atypische pneumonie worden geassocieerd. Verder i.o.m. deskundige(n).

262

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

21.
21.1

Infecties bij aids/immuungecompromitteerden
Pneumocystis-jiroveci-pneumonie

Anamnese
Progressieve dyspneu d’effort, koorts en een niet-productieve hoest in dagen tot weken. Risicofactoren zijn hiv-infectie met CD4-getal < 200 x 10 6/l en gebruik van immuunsuppressieve medicatie. Profylaxe?

Lichamelijk onderzoek
Koorts, tachypneu, desaturatie (bij inspanning), orale candida, normaal ademgeruis.

Laboratoriumonderzoek
Bloedgasanalyse (zonder extra O2), LDH.

Aanvullend onderzoek
• X-thorax: symmetrische interstitiële afwijkingen vanuit hilus, soms geen afwijkingen. • HRCT-thorax: vlekkerige matglasafwijkingen, geen pleuravocht. • Sensitiviteitsputum laag, dus BAL. • Diagnose altijd microbiologisch bevestigen gezien uitgebreide differentiaaldiagnose. • Cave: micro-organisme blijft i.h.a. dagen aantoonbaar na start behandeling.

Beleid/behandeling
• 1e keuze: cotrimoxazol 3 dd 1920 mg i.v./p.o., gedurende 14 dagen. • 2e keuze: - dapson 1 dd 100 mg p.o. plus trimethoprim 3 dd 300 mg p.o., gedurende 21 dagen; - pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v., gedurende 21 dagen; - clindamycine 3 dd 600 mg p.o. plus primaquine 1 dd 30 mg p.o., gedurende 21 dagen; - atovaquone 2 dd 750 mg p.o., inname met voedsel, gedurende 21 dagen; niet bij pO2 < 8 kPa.

InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden

263

• Bij pO2 < 8 kPa antibiotica i.v. en prednison toevoegen volgens schema: dag 1-5 2 dd 40 mg; dag 6-10 2 dd 20 mg; dag 11-14 1 dd 20 mg. • Indien mogelijk immunosuppressiva verminderen/staken. • Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg p.o. of dapson 1 dd 100 mg p.o. of pentamidinevernevelingen 1 x per maand 300 mg.

Websites
• www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).

21.2

Toxoplasma-gondii-encefalitis

Anamnese
Combinatie van hoofdpijn, koorts, verwardheid, neurologische uitval en/of insulten, m.n. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l, of andere ernstige immuunstoornis.

Lichamelijk onderzoek
Koorts, focale neurologische afwijkingen. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • Toxoplasmaserologie: afwezigheid van IgG maakt diagnose zeer onwaarschijnlijk; IgM zelden aantoonbaar. • CT-hersenen: (multipele) haarden met ringvormige aankleuring na contrast en oedeem (differentiaaldiagnose lymfoom, TBC, bacterieel abces, cryptokokkose). • Overweeg hersenbiopt bij negatieve serologie of geen reactie op behandeling na 10-14 dagen.

Beleid/behandeling
• Bewaken bewustzijn; bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie. • 1e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg, daarna 1 dd 50 mg p.o. en sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o., met folinezuur 1 dd 15 mg; gedurende 4-6 weken. • 2e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg daarna 1 dd 50 mg p.o. en clindamycine 3 dd 600 mg p.o., met folinezuur 1 dd 15 mg; of atovaquone 2 dd 750 mg suspensie met voedsel; gedurende 4-6 weken. • Corticosteroïden bij oedeem met massawerking, zo kort mogelijk, i.o.m. neuroloog.

264

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

• Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg met pyrimethamine 1 dd 50 mg p.o. en folinezuur 1 dd 7,5 mg.

Websites
• www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).

21.3

Cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis

Anamnese
Klachten van koorts, hoofdpijn en bewustzijnsveranderingen. Soms ook pulmonale verschijnselen en huidverschijnselen.

Lichamelijk onderzoek
Koorts, vaak geen meningeale prikkeling, focale neurologische uitval, huidverschijnselen.

Laboratoriumonderzoek
• Bloed: kweek en cryptokokkenantigeenbepaling. • Liquor: verhoogde druk, kweek en antigeenbepaling; celgetal, eiwit en glucose vaak normaal.

Aanvullend onderzoek
• X-thorax: soms infiltratieve afwijkingen. • CT-hersenen: meestal niet afwijkend.

Beleid/behandeling
• Bewaken bewustzijn; bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie. • Amfotericine-B 0,5 mg/kg 1 dd i.v. (na proefdosis!) met 5-flucytosine 25 mg/kg 4 dd i.v. gedurende 14 dagen; zonder flucytosine amfotericine-B 0,7 mg/kg. Indien liquor negatief op dag 14 gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. (dag 1 800 mg) gedurende 4-8 weken. • Daarna secundaire profylaxe met fluconazol 1 dd 200 mg p.o. • Cave: toxiciteit: nierinsufficiëntie en hypokaliëmie bij amfotericine-B en myelosuppressie en mucositis bij 5-flucytosine. Flucytosinespiegels meten. • Ontlastende liquorpuncties bij verhoogde druk; soms liquordrain noodzakelijk.

InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden

265

Websites
• www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).

21.4

Cytomegalovirus retinitis

Anamnese
Klachten van wazig zien, vlekjes, lichtflitsen en gezichtsvelduitval, m.n. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l.

Lichamelijk onderzoek
Fundoscopie door oogarts.

Aanvullend onderzoek
Bij twijfel voorste oogkamerpunctie door oogarts.

Beleid/behandeling
• Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2 weken, daarna revisie door oogarts. Dosis aanpassen bij nierfunctieverlies. • Milde gevallen valganciclovir 2 dd 900 mg p.o., gedurende 2 weken. • Hierna onderhoud met valganciclovir 1 dd 900 mg p.o.

Websites
• www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).

21.5

Herpes zoster

Anamnese
Eerst prodromale fase met pijn gevolgd door karakteristiek gegroepeerde blaasjes op rode ondergrond in dermatoom; soms ook multidermaal of gedissemineerd.

Aanvullend onderzoek
Antigeentest, PCR en viruskweek uit blaasjesbodem.

266

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Beleid/behandeling
• Indien unidermaal valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen. • Indien multidermaal, herpeszosterofthalmicus of gedissemineerd aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende min. 10 dagen. Dosering aanpassen aan de nierfunctie. • Bij verdenking aciclovirresistentie (bij aciclovironderhoud) foscarnet 2 dd 90 mg /kg i.v.

Websites
• www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).

21.6

Waterpokken/gegeneraliseerde zoster

Algemeen
Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus. Het is zeer besmettelijk. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact met de inhoud van de blaasjes. De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor tot 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes, of tot deze zijn ingedroogd. De incubatieperiode varieert van 10-21 dagen. In landen met een gematigd klimaat hebben nagenoeg alle volwassenen waterpokken doorgemaakt. In de (sub)tropen is dit niet het geval. Personen die waterpokken op latere leeftijd doormaken, hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop met o.a. een varicellapneumonie en meningo-encefalitis. Ook personen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogd risico op complicaties (status na orgaantransplantatie, leukemie, maligniteit, chemo- en radiotherapie, hiv).

Anamnese
Contact met waterpokken? Waterpokken doorgemaakt? Koorts met griepachtig beeld en ontstaan van jeukende bultjes en blaasjes.

Lichamelijk onderzoek
Bultjes en blaasjes van verschillende stadia.

Aanvullend onderzoek
Antigeentest, PCR of kweek uit blaasjesbodem.

InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden

267

nl/cib/infectieziekten.7 Mazelen Algemeen Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus. Na 3-7 dagen ontstaat een gegeneraliseerd grofvlekkig exantheem dat begint op het hoofd en zich vervolgens verspreidt naar romp en extremiteiten. door een bacteriële superinfectie. De incubatieperiode bedraagt 8-14 dagen. Het is zeer besmettelijk. • Behandeling bij ernstige infecties met varicellazosterimmunoglobuline is nooit zinvol gebleken. • Aciclovir 3 dd 10 mg/kg i. • Contact. 268 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Beleid/behandeling • Alleen behandeling bij verhoogde kans op ernstige infecties: pasgeborenen.rivm. viroloog. De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor de prodromale verschijnselen tot 4 dagen na het begin van het exantheem. zie LCI-richtlijn of overweeg aciclovir i. zwangeren. keelpijn. een pneumonie en encefalitis evt. hoge koorts. Volwassenen en mensen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop met o. in milde gevallen valaciclovir 3 dd 1000 mg p. Anamnese Contact met mazelen? Mazelen doorgemaakt? Gevaccineerd? Plotseling ontstaan van malaise. volwassenen in een slechte gezondheidstoestand.en respiratoire isolatie. Website • www. indien zij geen waterpokken hebben doorgemaakt en/of geen aantoonbare antistoffen hebben.a. 21.o. Sinds 1976 is mazelen opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact.v. ten minste 10 dagen. De meeste volwassenen geboren voor 1975 hebben mazelen doorgemaakt. conjunctivitis en hoesten. • Personen uit de genoemde risicogroepen die contact hebben gehad met een patiënt met waterpokken komen. wel in aanmerking voor profylaxe met varicellazosterimmunoglobuline.m. personen met een verworven of aangeboren immuunstoornis.o. en bij complicaties zoals varicellapneumonie.

Lichamelijk onderzoek Koplikse vlekjes (witte vlekjes mondslijmvlies) in combinatie met grofvlekkig exantheem.8 Sepsis bij hiv-geïnfecteerden Algemeen Houd naast de gebruikelijke verwekkers van sepsis rekening met: S. Cave: bacteriële superinfectie. Aanvullend onderzoek IgM. als gramnegatieve dekking. Website • www. Aangifteplicht bij GGD. InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 269 . Salmonella spp.nl/cib/infectieziekten. • Zie verder § 19. 21.1. aureus. Beleid/behandeling • • • • • Slechts symptomatische behandeling. Beleid/behandeling • Het antibioticabeleid bij sepsis volstaat. Contact.9 Tuberculose Zie § 19.en IgG-antistoffen in serum.en respiratoire isolatie.v. dan vaccinatie of (bij zeer grote uitzondering) immunoglobuline: bij kinderen < 6 maanden met een niet-immune moeder: zie LCI-richtlijn. Immunostatuscontacten achterhalen: doorgemaakt of gevaccineerd? Zo niet.rivm.14. indien mogelijkheid van Pseudomonas aeruginosa dan ceftazidim 3 dd 1 g i. en Pseudomonas aeruginosa bij bekende kolonisatie of eerdere opnames. 21.

.

(alvast dexamethason geven als antibiotica worden klaargemaakt).s. consulteer dan onmiddellijk de neuroloog voor hulp bij diagnostiek en behandeling. Of de neuroloog vervolgens de behandeling overneemt. immuunstoornis.m. 10 mg i. liquordrain. tegelijk met of kort voorafgegaan door dexamethason.1 Neurologie Algemeen Als gedacht wordt aan een spoedeisende neurologische aandoening is het van groot belang zo spoedig mogelijk de neuroloog in consult te roepen zodat snel deskundig neurologisch onderzoek wordt verricht en adequate behandeling wordt ingesteld. meningitis en S. • Antibiotica dienen z.22. Anamnese Hoe lang en welke klachten? Risicofactoren (bv. pneumoniae.v. na binnenkomst te zijn toegediend.2 EMV-score Zie hoofdstuk 6. 22. Meningeale prikkeling (kan ontbreken bij diep gedaald bewustzijn)? Huidafwijkingen (petechiën/purpura neuRologIe 271 . 22.)? Anderen ziek? Lichamelijk onderzoek Bewustzijn (EMV-score) en andere vitale parameters. Meest voorkomende verwekkers zijn N. Dit zal steeds per geval moeten worden bekeken en in goed overleg moeten gebeuren. zal af hankelijk zijn van de bijkomende/onderliggende ziekte(s) van de patiënt en logistieke factoren. Vuistregels: • Denkt u aan meningitis. liquorlek etc. 22.3 Acute bacteriële meningitis Algemeen Men onderscheidt een acute (< 24 uur symptomen) en subacute (1-7 dagen) presentatie.

v. focale uitval of gedaald bewustzijn waardoor de neurologische beoordeling minder betrouwbaar is. Overweeg een consult bij KNO-arts voor onderzoek naar de focus van infectie. maar dat weegt niet op tegen het voordeel van een onmiddellijk ingestelde behandeling. Aanvullend onderzoek I. neuroloog verdere diagnostiek en beleid (spoedlumbaalpunctie. • Bloedkweken (2 setjes).wijzen op meningokokken)? Verder neurologisch onderzoek vooral gericht op lateralisatieverschijnselen (neuroloog). liquor en evt.v. Als er eerst een CT-scan en een lumbaalpunctie moet worden verricht.v. 272 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . infarct of bloeding (vooral in het cerebellum) kan door een lumbaalpunctie inklemming optreden.s. of penicilline 2 miljoen EH 6 dd i.v. Na. PTT. Hb. • Zo mogelijk overplaatsing naar neurologie. leukocytendifferentiatie (lymfocyten of granulocyten?)). voor 4 dagen: .m. zo nodig Ziehl-Neelsen) en chemie (eiwit. evt.nl) of lokaal vigerend beleid: start direct met dexamethason 4 dd 10 mg i. glucose.5 uur vertraging en dat is in sommige gevallen een onacceptabel uitstel. als er klachten zijn (oorpijn) of als de anamnese duidt op op een sinusitis of otitis media. of amoxicilline 2000 mg 6 dd i. creatinine. Beleid/behandeling • Bij acute presentatie. cellen. Als de patiënt erg ziek is. In ieder geval eerst een CT-scan bij papiloedeem. Weliswaar kan hierdoor de microbiologische diagnostiek worden verstoord. en in ieder geval binnen één uur na binnenkomst. Bij abces. levert dat 1-1.. gedaald bewustzijn en/of verdenking meningokokkeninfectie moet na afname van de bloedkweken. Bij andere presentaties kan op het resultaat van het cito grampreparaat van de liquor worden gewacht. kweken van septische foci.Patiënt < 50/60 jaar zonder risicofactoren: ceftriaxon 2000 mg 2 dd. K. glucose. huidkweek zo spoedig mogelijk. • Huidbiopt (dermatoloog) voor gram en kweek..swab. of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i. trombocyten. leverenzymen. • Antibiotica volgens SWAB (zie www. leukocyten. Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE. CT-scan). • Liquor wordt ingestuurd naar bacteriologie (cito gram en kweek. met antibiotica worden gestart. differentiatie. moet de behandeling met antibiotica niet worden uitgesteld tot na de CT-scan en de lumbale punctie. APTT.

HSV. vooral na luchtweginfecties en mazelen. Gans J de. 2002. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. Vervolg vitale parameters. mazelen. Aangifteplicht. en amoxicilline 2000 mg 6 dd i. neutropenie etc.• • • • Patiënt > 50/60 jaar of en/of risicofactoren vooor verminderde afweer (waaronder zwangerschap. - Referenties • • Beek D van de. mazelen. N Engl J Med. bof.4 Virale encefalitis Algemeen Van alle encefalitiden wordt 10% door HSV-type 1 veroorzaakt. EMV-score. hiv. adenovirus.347:1549-56. Vormen • Virale encefalitis bij de immuuncompetente patiënt: HSV. arts of microbioloog meldt bij (verdenking op) meningokokkenziekte binnen een werkdag de regionale GGD (GGD Amsterdam: tel. 22. rabies.1. • Postinfectieuze encefalomyelitis: meestal bij kinderen. JC-virus. enterovirus. arbovirussen.v. Ondanks behandeling met aciclovir heeft HSV-encefalitis een zekere morbitiditeit. 0205555911). HSV veroorzaakt 50% van alle mortaliteit. cytomegalovirus. diabetes mellitus. Behandel septische complicaties/shock etc.v. 2004. conform § 19. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. Cave: een patiënt met (verdenking op) meningokokkenziekte wordt gedurende 24 uur geïsoleerd. late sequelae en mortaliteit.): ceftriaxon 2000 mg 2 dd of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i. et al. • Virale encefalitis bij de immuungecompromitteerde patiënt: cytomegalovirus. et al.35:1849-59. enterovirussen. N Engl J Med. latente fase van dagen tot weken tussen de virale infectie en de neurologische symptomen (wordt hier niet verder besproken). lymfocytair choriomeningitisvirus. neuRologIe 273 . adenovirus. epstein-barrvirus. Echter.

PCR op HSV). et al.m. lymfocyten etc. • Overige virusdiagnostiek: keelwat. onrust. Referenties • • Arribas JR. Cognitive outcome after treatment of acute herpes simplex encephalitis. eiwit. viruskweek. EEG en MRI (dubbelzijdige temporale afwijkingen). Brain Injury. erythema migrans. APTT. vervolgen neurologisch beeld (indien mogelijk op neurologische afdeling). insulten. Verder van belang: hiv of andere immuunstoornis? Verre reizen? Gebeten? Welk dier? Anderen ook ziek? Van tevoren infectie gehad? Lichamelijk onderzoek Algemeen intern (waaronder keel. haardverschijnselen). herpes labialis. Kaplan CP.o. Beleid/behandeling • Altijd behandelen als HSV-encefalitis (tenzij duidelijke aanwijzingen voor andere verwekker of pathogenese): aciclovir 3 x 10 mg/kg i. viruskweek (buffy coat. nierfunctie. klieren) en neurologisch (waaronder bewustzijn. Na. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. Ca. 10 ml heparinebloed). Ann Int Med. glucose. Cytomegalovirus encephalitis. PTT. urine. insectenbeten). neuroloog lumbaalpunctie (liquor insturen voor cellen.v.125:577. • Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking op CT-scan: dexamethason 4 x 10 mg i. differentiatie. 1996.v. Aanvullend onderzoek I. creatinine. leukocyten. • Bij verdenking op aciclovirresistente HSV (frequente behandelingen voor recidiverende herpes): foscarnet 3 x 60 mg/kg of 2 dd 90-100 mg/kg i. trombocyten.13:935. spraakstoornissen. elektrolyten. Soms hersenbiopt. oriëntatie. glucose (N). glucose. cellen (N of ↑). liquor (zie verder). • Liquor: eiwit (↑). meningeale prikkeling) en huidafwijkingen (exantheem. virusserologie (10 ml stolbloed).Anamnese Typisch beloop: enkele dagen koorts met hoofdpijn gevolgd door progressieve neurologische verschijnselen (bv.v. type cellen (granulocyten. K. • Bewaking bewustzijn/vitale parameters. hallucinaties. 274 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . et al. albumine.). feces. bewustzijnsdaling. 1999.

22. • Cave: clonazepam (Rivotril®) passeert de bloedhersenbarrière 2x zo snel als diazepam: na 6 min al piekconcentratie in cerebrum (1 mg clonazepam = 10 mg diazepam). of 10 mg diazepam in rectiole gecoupeerd.v. Als een aanval langer dan enkele minuten duurt.2. creatinine.6 Cerebrale toxoplasmose Zie § 21.7 Epileptisch insult (tonisch-klonisch) (Hetero)anamnese Bekend met epilepsie? Anti-epileptica? Welke? Onderliggend lijden? Incontinentie? Duur van aanval? Welke verschijnselen? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters? Tongbeet? Cave: aspiratie. neuRologIe 275 . wordt deze vaak met 1 mg/5 min clonazepam (Rivotril®) i. 22. leukocyten.). Laboratoriumonderzoek Hb. glucose. Indien toediening via rectiole noodzakelijk is (i. 22.5 Cryptokokkenmeningitis Zie § 21. Beleid/behandeling • Volgens richtlijnen van de neuroloog.m. EEG-uitslag en de persoonlijke omstandigheden. K. De keuze voor behandeling met antiepileptica na een eerste insult hangt af van onderliggende oorzaak.3. soms anti-epilepticaspiegels (apotheek).-toediening onmogelijk) dan diazepam geven (geen benzodiazepinen i. Ca. Na. Neurologisch onderzoek (door neuroloog). Aanvullend onderzoek Consulteer neuroloog.v.

Ca.3:729-35.8 (Convulsieve) status epilepticus Algemeen Een tonisch-klonisch insult waarvan de tonische en klonische fasen bij elkaar een ≥ 0. Na. leukocyten.5 uur aanhouden of een serie insulten (van korte duur) die elkaar opvolgen zonder interictaal herstel van bewustzijn. • Meest gangbare behandelingsschema: 276 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . K. Drug treatment of epilepsy. CK. McCurry J. snel handelen is geboden. Indien een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult 5 min aanhoudt is sprake van een dreigende status epilepticus: beginnen met behandelen in samenspraak met neuroloog. glucose. hyperkaliëmie. rabdomyolyse.318:106. creatinine. Current drug treatment of epilepsy in adults. 1999. Laboratoriumonderzoek Hb. Lancet Neurology. hypoglykemie. anti-epilepticaspiegels (apotheek). BMJ.Referenties • • Feely M. aspiratie? Neurologisch onderzoek (door neuroloog). Mortaliteit van convulsieve status epilepticus is > 10%. 2004. 22. Mogelijke complicaties Hypoxie/ademdepressie. bloedgasanalyse. Heteroanamnese Bekend met epilepsie? Medicatie gebruikt? Welke? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters: temperatuur. • 50 ml glucose 40% of 100 ml glucose 20%. et al. • Spoedconsult neuroloog voor diagnostiek/behandeling/overplaatsing (naar afdeling neurologie of IC). lactaatacidose. Beleid/behandeling • Bewaken van vitale functies.

Couperen: 1e keuze clonazepam i. Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus. Een lumbaal- neuRologIe 277 . 1999. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters.9 Subarachnoïdale bloeding Heteroanamnese Acute hoofdpijn die binnen 1 min zeer hevig is en ten minste 1 uur aanhoudt. midazolam of propofol. EMV-score.Evt. • Indien convulsieve status epilepticus na 30 min niet onder controle: naar IC en intuberen/beademen.v.) Een subarachnoïdale bloeding hoeft niet met bewustzijnsdaling of andere neurologische uitval gepaard te gaan. 2 mg/min bijspuiten tot max. Patients with refractory seizures.. i. - Referenties • • Devinsky O. onderhoudsdosering 5-8 mg/kg (dosis halveren als patiënt al fenytoïne gebruikte). lorazapam 4 mg/2 min i. resulterend in coma).c. trage passage bloedhersenbarrière. (Diphantoïne®).51:S34.1 mg/kg.Tegelijkertijd: fenytoïne i. • Cave: te snelle toediening van fenytoïne geeft hartritmestoornissen. N Engl J Med. Aanvullend onderzoek Spoedconsult neuroloog. nekstijfheid (hoeft niet bij diep gedaald bewustzijn). hypotensie en ademdepressie. Neurology. (Cave: diagnose wordt soms met ernstige hypertensie verward. 1998.v. .i. . of gevolgd door bewustzijnsdaling (evt.15 mg/kg) is bereikt of tot insulten zijn verdwenen. • Temperatuurverhoging rectaal behandelen met paracetamol. 0. 1 mg/5 min. Neurologisch onderzoek (door neuroloog). 22.v. zo nodig max. hoge bloeddruk kan gevolg zijn van subarachnoïdale bloeding. Ook aan denken bij acute coma e. 50 mg/min). Kan gepaard gaan met neurologische haardverschijnselen.340:1565. in principe spoed-CT-scan. Als bij sterke verdenking de CT-scan toch negatief is: toch opname op de afdeling neurologie. doorgaan tot max.v. piekconcentratie in cerebrum na 30 min. dosis (0. oplaaddosis 15-20 mg/kg (max. Willmore LJ.

22. 278 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . CT-scan laat een extracerebrale.10 Traumatisch intracranieel hematoom Vormen • Acuut subduraal hematoom: ontstaat als gevolg van een ernstig cerebraal trauma en gaat in de regel gepaard met een contusio cerebri. Operatieve behandeling is doorgaans aangewezen. • Epiduraal hematoom: de patiënt kan met een helder bewustzijn binnenkomen. Achteruitgang van de score moet tot snelle beeldvormende diagnostiek (CT-scan) leiden.b. Angiografie alleen op indicatie. apathie.punctie dient minstens 6 uur na begin symptomen plaats te vinden aangezien de lumbale liquor kort na de bloeding nog geen bloed hoeft te bevatten. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. 2000. N Engl J Med. Voorts is er vrijwel altijd een schedelfractuur zichtbaar. De afwijking wordt met CT-scan zichtbaar gemaakt en wordt meestal operatief behandeld. pupilasymmetrie) of gaat in de eerste uren na opname verder achteruit. Referentie • Edlow JA. In de loop van weken ontwikkelt zich een subdurale bloedophoping die geleidelijk progressieve klachten kan geven (hoofdpijn. maar gaat in de uren na het trauma plotseling achteruit. verlaagd bewustzijn). intradurale. neurologische uitval. Vaak is er een onbeduidend schedeltrauma geweest.342:29. Zowel het acute subdurale als het epidurale hematoom openbaren zich door een daling van het bewustzijn: dat is de reden dat patiënten met een schedel-/hersentrauma frequent m. verwardheid. De patiënt zal doorgaans met verschijnselen van een contusie binnenkomen (verward en/of met een verlaagd bewustzijn. schilvormige bloedophoping zien. Gebruik van anticoagulantia predisponeert hiertoe. de EMV-score moeten worden gecontroleerd. et al. CT-scan laat een lensvormige bloedophoping zien die verschuiving van intracraniële structuren kan veroorzaken.v. neurologische lateralisatie. • Chronisch subduraal hematoom: komt vooral bij oudere mensen voor.

neurologisch onderzoek (consult neuroloog). Beleid/behandeling • Evt.m. 22. Chronic subdural hematomas.54:637. • Overwegen neurochirurgische decompressie (indicatie neuroloog/neurochirurg). Med Clin North Am. braken etc.25:23. stollingsstoornissen couperen. • Overplaatsing naar afdeling neurologie/neurochirurgie. braken (pleiten wat meer voor bloeding). 1990. Lichamelijk onderzoek (consult neuroloog) (Wisselende) bewustzijnsstoornissen? Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Pupillen: asymmetrische diameter of ongelijke reactie op licht? Cognitieve stoornissen? Uitwendige tekenen van trauma? Aanvullend onderzoek Op indicatie van neuroloog beeldvormende diagnostiek (CT-scan) ter bevestiging van diagnose. souffle carotiden/hart. Hart-vaatlijden? Antistolling? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters/hartritme. indicatie voor fibrinolyse (‘door to needle time’ is aan prognose gerelateerd)? Hoofdpijn. Cerebral injuries and intracranial hemorrhages as a result of trauma.)? Cave: alcoholisten. Markwalder TM. bewustzijn (EMV). Referenties • • Ammons AM. • Controles met EMV à 15 min. 1981. J Neurosurg. neuRologIe 279 .v.11 Cerebrovasculair accident Anamnese Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Wanneer begonnen? Duur symptomen van belang i.Anamnese Trauma (hoeft bij een chronisch subduraal hematoom niet te zijn opgetreden)? Stollingsstoornis? Sinds wanneer klachten (hoofdpijn.

dosis 90 mg) i. Aanvullend onderzoek Door neuroloog beeldvormende diagnostiek. Geen gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur. zo nodig bloedgasanalyse. trombocyten.000. meestal CT-scan. Geen ernstige hypo. Aantal trombocyten > 100. Op de CT-scan geen aanwijzingen voor een infarct met ruimteinnemende werking. Geen intracraniële bloeding in het verleden. Geen snelle spontane verbetering van de klachten. in 60 min.v.9 mg/kg (max.81 mg/kg als continu infuus(pomp) gedurende 60 min.v.09 mg/kg als een i. Geen beroerte of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden. Bij een bloeding: zo nodig stollingsstoornissen corrigeren (zie § 10. 280 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . daarna 1 dd 38 mg). Criteria voor behandeling met r-tPA van patiënten met een herseninfarct (zie ook www. indicatie trombolyse.nl. glucose.4). Geen epileptisch insult bij ontstaan van de klachten. Geen gebruik van OAC. als er geen contra-indicaties zijn. Geen grote operatie in de afgelopen 14 dagen.Laboratoriumonderzoek Hb. richtlijn ‘beroerte’) • • • • • • • • • • • • • • • Behandeling is mogelijk < 3 uur na het begin van de klachten.(< 2. SBP < 185 mmHg en DBP < 110 mmHg. Geen gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen. Behandeling • Dosering alteplase: totaal 0. Differentiaaldiagnose bloeding/infarct.-bolus over 1 min.cbo. Beleid/behandeling Liefst ≤ 3 uur na optreden infarct. Geen gedaald bewustzijn. • (LMW-)heparine pas 24 uur na trombolyse starten.0 mmol/l). • Start met aspirine (eerste dosis 300 mg Ascal®. Geen arteriepunctie zonder dat afdrukken mogelijk is in de afgelopen 7 dagen.5 mmol/l) of hyperglykemie (> 22. Loading met 0. gevolgd door 0.

onder monitoring van bloeddruk en ritme. Richtlijn Diagnostiek. 22. neurologisch gericht op bovengenoemde symptomen.34:1056-83. Gebruik bv. Stroke. labetolol 5-20 mg/uur i. Liefst geen gebruik van snelwerkende calciumantagonisten (Adalat®) vanwege onvoorspelbaar effect op de bloeddruk. • I. hypertensie bloeddruk niet of niet te veel verlagen → kans op extracerebrale ischemie. neuRologIe 281 . De compressie is meestal (70%) op thoracaal niveau. 2008. soms betreft het paravertebrale metastasen die via de intervertebrale foramina het wervelkanaal ingroeien. terwijl bij partiële uitval mobiliteit behouden kan blijven mits op tijd wordt ingegrepen. • Behandeling met mannitol. Guidelines for the management of patients with ischemic stroke.n. hyperventilatie of barbituraten is in principe niet zinvol.12 Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Algemeen Meestal is sprake van een naar het wervelkanaal doorgroeiende botmetastase in een wervellichaam of een epidurale metastase. Referenties • • Adams HP.v.1. Aanvullend onderzoek • X-wervelkolom (2 richtingen). Behandeling gewenst als SBP > 220 mmHg en/of DBP > 125 mmHg. corticosteroïden. Anamnese Bekend met (gemetastaseerde) tumor? Rugpijn (90%)? Krachtsverlies? Gevoelsstoornissen? Radiculaire prikkelings-/uitvalsverschijnselen? Mictie-/ defecatiestoornissen? Hoe lang bestaand? Reeds bestraald? Lichamelijk onderzoek (spoedconsult neuroloog) M.g. meestal MRI. als beschikbaar stroke unit. Streeftensie SBP 200 mmHg en/of DBP 110 mmHg. 2003. Nederlandse Vereniging voor Neurologie.v. De kans op herstel bij volledige uitval is gering. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. • Op indicatie van neuroloog aanvullende beeldvorming.• Overplaatsen naar afdeling neurologie. Zie tevens § 9.

282 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • (Acute) chirurgie op bepaalde indicaties. • 10 mg dexamethason i.Beleid/behandeling • Overleg met neuroloog/oncoloog/radioloog/orthopeed/neurochirurg: nog iets doen en zo ja radiotherapie of chirurgie? • Radiotherapie op dezelfde dag i.m. bv. af hankelijk van aard. • Adequate pijnbestrijding. Referenties • • Abraham JL. N Engl J Med. 1999. Spinal cord compression from epidural metastasis. oncoloog/radioloog. • ‘Platte’ bedrust tot zeker is dat wervelkolom stabiel is. gevolgd door 3 dd 4 mg (na 4 dagen verminderen volgens schema neuroloog).327:614. Ann Int Med. ernstige instabiliteit van de wervelkolom.o. < 24 uur complete dwarslaesie. 1992.v.131:37. ACP-ASIM End-of-life consensus panel. uitbreiding en fase van tumor. Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer. metastasen in gebied dat niet (meer) kan worden bestraald. Byrne TN. • Chemotherapie.

1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Algemeen Het MRSA-dragerschap is geen ziekte op zich en is voor gezonde mensen in principe niet gevaarlijk. Beleid • Bij patiënten met bewezen MRSA-kolonisatie of hoog risico: .1 Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne Websites • • • • • www.a.cbo.h.strikte isolatie.nl (Werkgroep Infectie Preventie) www. Volg altijd het lokale MRSA-beleid en overleg zo nodig met de ziekenhuishygiënist. In de meeste ziekenhuizen bestaat een lokaal protocol gebaseerd op de aanbevelingen van de WIP (www.23.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) www. matig verhoogd risico en geen verhoogd risico).swab. I. Er kunnen ook verschillen zijn tussen het lokale protocol en de aanbevelingen van de WIP.wip.infectieziekten. hoog risico.nl). worden patiënten in 4 risicocategorieën ingedeeld (bewezen MRSA. dIveRse ondeRweRpen 283 .info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten/ RIVM) 23.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) www. Raadpleeg het lokale MRSA-protocol voor de exacte indeling van patiënten. De opsporing en bestrijding van MRSA-dragerschap is erop gericht de verspreiding van deze bacterie naar kwetsbare patiënten in het ziekenhuis te voorkomen. aangezien dat in elk ziekenhuis anders is.nvvm.nl (Nederlandse Vereniging voor Microbiologie) www.1. .inventarisatiekweken. Hieronder volgt een globaal advies waarvan gebruik kan worden gemaakt totdat het lokale protocol beschikbaar is. 23.wip.

inventarisatiekweken.1.terughoudendheid t. De noodzakelijke behandeling van de patiënt moet altijd gewaarborgd blijven. cellulitis en erysipelas cholera clostridium difficile conjunctivitis met adenovirus coxsackievirus croup Type isolatie geen of contact (A) beschermend contact druppel beschermend universeel geen of contact (f) druppel geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) contact (g) contact geen of contact (f) druppel Duur isolatie tot stop pusdrainage volgens lokaal protocol tot einde diarree tot 9 dagen na begin zwelling Afhankelijk van beloop tot einde diarree tot klinisch herstel tot einde diarree tot stop pusdrainage of > 24 uur behandeling tot einde diarree Zie wIp-richtlijn tot genezing tot genezing tot genezing 284 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . tabel 23. • Bij patiënten zonder verhoogd risico: geen maatregelen.dragen van een chirurgisch mond-neusmasker.2 Isolatiebeleid Indien een ziekte of verwekker niet wordt genoemd.1. - 23. gedraineerd Agranulocytose/granulocytopenie Antibiotica-geassocieerde colitis bof brandwonden buiktyfus burkholderia cepacia Campylobacter spp. . onderzoek en behandeling. • Bij patiënten met een matig verhoogd risico: .1. is er geen isolatie noodzakelijk (zie tabel 23.a. een muts en beschermende kleding (jas) .contactlijst.2 isolatiebeleid Ziekte/verwekker Abces.v. overplaatsing.2).

c. nog onbekend • A en e • b.2 Type isolatie geen of contact (f) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot einde diarree tot einde Ab-therapie en negatieve kweken tot einde diarree tot einde opname tot genezing tot einde drainage tot genezing tot einde diarree Zie bRmo-richtlijn tot einde diarree tot genezing tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot einde diarree tot genezing tot einde diarree tot einde diaree tot indrogen alle blaasjes tot genezing • • Afhankelijk van diagnose tot 1 week na begin geelzucht Ziekte/verwekker cryptosporidiosis diarree van onbekende oorzaak difterie: • luchtwegen • huid Shigella dysenterie ebolakoorts echovirus empyeem. d en g • • druppel contact geen of contact strikt geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) geen of contact (f) contact (j) contact (g) geen of contact (f) druppel druppel geen of contact (f) contact geen of contact (b) geen of contact (f) strikt geen of contact (f) • • • geen of contact (f) geen of contact (f) geen dIveRse ondeRweRpen 285 . Clostridium difficile enterovirussen epiglottitis erythema infectiosum (5e ziekte) ehec fasciitis necroticans gastro-enteritis giardiasis gordelroos handvoetmondziekte hepatitis: • Acuut viraal. acuut enteritis Enterococcus faecium en faecalis (ARe en vRe) enterocolitis. gedraineerd encefalitis.1.vervolg van tabel 23.

vervolg van tabel 23. recidiverend hiv-positieve patiënt met hoesten herpes zoster Impetigo Influenza (A of b) kinkhoest Aerogeen strikt geen of contact (A) druppel druppel lassakoorts luizen marburgkoorts mazelen meningitis: • (nog) onbekende verwekker • meningokok • pneumokok • Hemophilus influenzae B • Escherichia coli • Mycobacterium tuberculosis • virus meningokokkenpneumonie meningokokkemie meningo-encefalitis strikt (I) contact strikt (I) Aerogeen • • • • • • • druppel druppel geen druppel geen geen geen druppel druppel geen of contact (f) tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling tot genezing 286 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .2 Type isolatie • • • • • geen contact contact contact geen tot tbc is uitgesloten tot indrogen laatste blaasjes tot genezing tot genezing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot einde opname tot ontluizing tot einde opname tot 7 dagen na ontstaan exantheem Indien druppel: tot 24 uur na start behandeling Duur isolatie Indien geïndiceerd: tot korstvorming Ziekte/verwekker herpes simplex: • encefalitis • neonataal • gedissimineerd • mucocutaan. primair of ernstig • mucocutaan.1.

c) • • druppel contact Zie wIp-richtlijn tot klinisch herstel • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek Roodvonk Rotavirusinfectie Rubella: • niet-congenitaal • congenitaal druppel geen of contact (b) • • druppel contact tot 24 uur na start behandeling tot einde diarree • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek dIveRse ondeRweRpen 287 .1.2 Type isolatie strikt (k) verschillend Duur isolatie Zie wIp.vervolg van tabel 23.of lokale richtlijn overleg met medische microbiologie/ziekenhuishygiëne tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot ontluizing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot negatieve kweken • • • • • • geen druppel contact en druppel druppel druppel geen of druppel (c) • • • • tot klinisch herstel tot klinisch herstel tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling Ziekte/verwekker mRsA multiresistente bacteriën para-influenza parvovirus b19 pediculosis pertussis geen of druppel (c) druppel contact druppel pest: • bubonen • longpest pneumonie: • Adenovirus • Burkholderia cepacia • meningokokken • streptokokken groep A pseudomembraneuze colitis Rs-virusinfectie Rode hond: • niet-congenitaal • congenitaal contact (g) contact en druppel (b.

(G) Zie WIP-richtlijn ‘Infectiepreventieve maatregelen bij Clostridium difficile’. (I) Zie WIP-richtlijn ‘Hygiëne bij virale hemorragische koortsen’. (J) Zie WIP-richtlijn ‘Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen’. (L) Zie WIP-richtlijn ‘Scabiës’. (B) Bij kinderen < 6 jaar: contactisolatie. (K) Zie WIP-richtlijn ‘MRSA’. (E) Universele isolatie: combinatie van beschermende isolatie met één van de 4 vormen van bronisolatie. 288 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . (F) Bij incontinentie voor feces of onhygiënisch gedrag.2 Type isolatie geen of contact (f) strikt contact (l) strikt (l) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot klinisch herstel Zie richtlijn ‘scabiës’ Zie richtlijn ‘scabiës’ tot einde diarree Indien isolatie dan tot 24 uur na start behandeling • • • • • geen of contact (A) geen geen of druppel (c) geen of druppel (c) druppel Zie wIp-richtlijn ‘preventie van besmetting met tbc in ziekenhuizen’ tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot genezing tot einde diaree Ziekte/verwekker salmonellosen sARs scabiës scabiës crustosa shigellosis streptokokkengroep A/ Streptococcus pyogenes: • huid • endometritis • faryngitis/tonsillitis • pneumonie • Roodvonk tbc: • open • verdenking open tbc • Andere vormen varicella waterpokken wondinfecties yersinia enterocolitica Aerogeen Aerogeen geen strikt strikt geen of contact (A) geen of contact (f) Bron: WIP-richtlijn ‘Indicaties voor isolatie’.vervolg van tabel 23. (A) Indien veel pus draineert. wond niet goed af te dekken is of verband doorlekt: contactisolatie. of indien het een kind < 6 jaar betreft: contactisolatie.1. (C) Bij kinderen < 6 jaar: druppelisolatie.

Dit stappenplan vormt hierbij een leidraad. Bij een hoogrisicoaccident wordt bij slachtoffer na 1 maand en na 3 maanden HCV RNA bepaald. • Stap 0: onmiddellijk actie ondernemen. inschatting maken op basis van epidemiologische gegevens (zie tabel 23. te worden gestart. HCV en hiv.23. • Stap 3: achterhalen van de serostatus van de bron. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig. volgens schema 0-1-6 maanden.3 Prikaccidenten Algemeen Bijna elk ziekenhuis heeft een eigen protocol m. HCV en hiv worden overgedragen. • Stap 4: maatregelen nemen t. laag of hoog risico op overdracht.3).m. Indien deze niet voorhanden is. zie stap 2.1. Bij een laagrisicoaccident volstaat HBsAg. Als het slachtoffer succesvol is gevaccineerd (titer ooit > 10 EH/l) of een HBV heeft doorgemaakt. • Stap 2: beoordelen van de HBV-immuunstatus van het slachtoffer.a. Zie voor nauwkeurige beschrijving de RIVM-website.b. Bij prikaccidenten kunnen HBV. anti-HCV en -hiv (binnen 2 uur). HBV immuunglobuline toe. Beoordeel of er sprake is van geen.als laagrisicoaccidenten dient in elk geval zo spoedig mogelijk met HBV-vaccinatie. HCV. Laat de wond goed doorbloeden. Deze maatregelen gelden dus alleen voor verwonden die niet tegen hepatitis-B door vaccinatie of doorgemaakte infectie zijn beschermd. Bij een laagrisicoaccident zijn alleen maatregelen nodig tegen HBV en bij een hoogrisicoaccident tegen HBV. prikaccidenten. Verwijs tijdens kantoortijden personeel naar ARBOdienst en overigen naar GGD.v.1.t. Vraag na wat er precies is gebeurd en inspecteer de verwonding. Bij zowel hoog. dIveRse ondeRweRpen 289 . Of een prikaccident leidt tot een infectie is af hankelijk van de aard van het accident. Dien bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een HBsAg-positieve bron binnen 24 uur 500 EH i. de serostatus van de bron en de vaccinatiestatus van het slachtoffer. HBV. Uitgangspunt is de aard van het accident en het bloedvolume dat wordt overgedragen. spoel het uit en desinfecteer met alcohol of choorhexidine.a. Overleg met achterwacht en vul indien aanwezig het registratieformulier in.v. • Stap 5: maatregelen nemen t. Bepaal in het geval van een hoogrisicoaccident HBsAg (binnen 24 uur). dan zijn geen verdere HBV-maatregelen nodig. • Stap 1: beoordelen van de aard van het accident. dan kan onderstaand stappenplan een leidraad zijn. Indien bron niet beschikbaar is.

a.nl (cib/professionals/richtlijnen/draaiboeken). Indien er bij het slachtoffer virologische nacontrole plaatsvindt.nvab.1. 72 uur na het incident te worden gestart (combivir 2 dd 1 tablet in combinatie met lopinavir/ritonavir 2 dd 2 tabletten of atazanavir 1 dd 2 capsules).3 epidemiologisch risico t. In beide gevallen wordt na 3 en 6 maanden anti-hiv bepaald. • Stap 8: voorlichting en preventie van verdere verspreiding. www. Deze dient binnen 2 uur tot max.v.org (richtlijn ‘Antiretrovirale therapie’).v.• Stap 6: maatregelen nemen t. • Stap 7: afnemen van een nulserum bij het slachtoffer. Volg lokaal protocol of overleg met hiv-behandelcentrum. Bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een hiv-positieve bron wordt PEP geadviseerd. hiv. 290 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Zorg dan voor een vervolgafspraak bij polikliniek of ARBO-dienst. Geef bij hoogrisicoaccidenten adviezen ter voorkoming van verdere verspreiding van HBV/ hiv. post-exposure profylaxe HBV + + + + + + + + + + + + + + + HCV + + (+) Hiv Hoogrisicogroepen dialysepatiënten hemofiliepatiënten geestelijk gehandicapten in instituten personen afkomstig uit niet-westerse landen personen afkomstig uit egypte personen afkomstig uit sub-sahara Afrika I.rivm.-drugsgebruikers mannen die sex hebben met mannen prostituees Referenties • • www. Bij een hoogrisicoaccident en een laag risico op seropositiviteit wordt in principe een negatieve indicatie voor PEP besproken. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig.a.v. dan wordt direct na het accident een nulserum afgenomen. tabel 23.

herkenbare objecten uit de thuisomgeving. Cognitieve stoornissen (anders dan reeds bestaande). . rabdomyolyse.medicamenteus.en elektrolytstoornis. bestaande dementie.en datumaanduiding. psychische ziekte. (bijwerking) medicatie. Aandachts.en concentratiestoornis. urineretentie van de blaas. urinesediment/kweek.herstel dag-en-nachtritme. • Behandelen van de symptomen (zie tabel 23. diuretica.modificeren omgevingsfactoren. sensorische stoornis (ernstige gehoor. Symptomen • • • • Fluctuerend beloop van het beeld. Oorzaken De aanleiding is altijd een somatische ziekte (‘hersenfalen’). gastro-intestinale bloeding.en gehoorhulpmiddelen binnen handbereik. maar het ontstaan van een delirium wordt multifactorieel bepaald: • Predisponerende factoren: CVA.of visusklachten).23. perioden van dehydratie (diarree). Heteroanamnese is van groot belang: vaak acuut begin van symptomen. Zorg voor visus. Wisselend bewustzijn. tijds. longembolie. metabole. Zeldzaam: MNS of serotonergsyndroom. Laboratorium-/aanvullend onderzoek Op indicatie: laagdrempelige bloedkweken.2): . . Oriëntatiepunten zijn belangrijk voor verwarde mensen. Een rustige gelijkmatige bejegening werkt geruststellend. aanwijzigingen voor koortsende ziekte. blaasdemping.2 Delier Anamnese Is door geheugenstoornis vaak onbetrouwbaar. (nieuwe) medicatie (starten/stoppen). gedekte maag-darmperforatie. (nieuw) CVA. (stil) myocardinfarct. etc. Lichamelijk onderzoek Symptomen infectie of sepsis. Beleid • Behandelen van de oorzaak van het delirium. dIveRse ondeRweRpen 291 . • Luxerende factoren: infectie.

of indien leeftijd < 65 jaar) 2.tabel 23. of i..5 mg (evt.5 mg.v.5 mg en 20.v.v. of i. de ziekte van Parkinson).v. verwijdert infuus etc.) bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. 1-2 dd herhalen en geriatrisch consulent of verpleegkundige inschakelen.00 uur: 0.00 uur temazepam 10 mg.m. 16.2 medicamenteus behandelingsalgoritme delier Dosering haloperidol per 24 uur (niet bij parkinsonisme) begin op vaste tijden op dag 1 met 16.5 mg i..00 uur: 0. i.m. tenzij na overleg met consulent Behandeling • Haloperidol (Haldol®) is eerste keuze bij de behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten. totdat verbetering optreedt ieder uur 2.5 mg per keer tot 2 mg dd worden bijgegeven. 292 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .5 mg tot 2 mg dd (temesta) worden bijgegeven delirium met extreme angst en onrust.00 uur: 0.00 uur: 0. haloperidoldosering verdubbelen op dag 2.5 mg herhalen tot max.) 0. i.m.00 uur temazepam 10 mg. 20 mg dd Comedicatie Ernst delirium/specifieke omstandigheden licht delirium (= onrust ’s avonds) om 20. acuut interfererend met de medische behandeling bij verbetering: dosering in 3 dagen verminderen en stoppen bij onvoldoende verbetering op dag 2 of bij verslechtering consulent inschakelen In principe geen andere medicatie dan genoemd.00 uur: 0. familie laten voorlichten (folder) overdag: consulent direct inschakelen ’s nachts: 5 mg haloperidol i.5 mg en 20. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) om 20.5 mg 12. of i.) 0. behalve voor delirante patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom (bv. liefst ook op vaste tijden bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) matig ernstig delirium (= onrust ’s middags en ’s avonds) ernstig delirium (= gehele dag onrustig of hevige motorische onrust.

hyperthermie en MNS.v. dIveRse ondeRweRpen 293 . preëxistente allergie (bv. buikkrampen. convulsies.m. Lichamelijk onderzoek Huidafwijkingen: erytheem. • Bijwerkingen van haloperidol zijn: extrapyramidale verschijnselen (parkinsonisme. Bij ernstige hypotensie kan bleekheid en cyanose optreden.-röntgencontrast. schelpdieren. 2005. conjunctivale injectie. gegeneraliseerd urticaria. 23. i. Richtlijn Delirium. angio-oedeem. dyspneu.). pollen). Soms: paresthesieën.3 Anafylactische reactie Anamnese • Binnen zeer korte tijd: jeuk. akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie). misselijkheid. insectenbeet. ventriculaire tachycardie en aritmie. • Controleer dagelijks op extrapyramidale bijwerkingen en wees beducht op urineretentie van de blaas en/of obstipatie. toediening van plasma/bloedproducten (cave: bij IgA-deficiëntie). aspiratie en andere nadelige effecten sedatieve comedicatie. atypische antipsychotica kunnen als alternatief voor haloperidol worden overwogen. diarree. coma. Referentie • Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De nieuwe. de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Tachypnoe. • Cave: slikstoornissen.• Bij oudere patiënten en bij patiënten met een dementie is het advies met de laagste dosering haloperidol te starten. verstopte neus.s. medicatie. i. vis. hoesten. bronchiale hypersecretie en vooral in hoge doseringen een verlenging van het QTc-interval met torsade des points. De extreme vasodilatatie leidt tot hypotensie (SBP < 90-95 mmHg) en tachycardie. noten). leidend tot intravasculaire ondervulling. braken. Cave: bij onderzoek van de longen inspiratoire stridor en bronchospasme. • Uitlokkend moment: voeding (bv. De capillaire permeabiliteit kan sterk zijn toegenomen. Ook vragen naar automedicatie (NSAID’s etc.

Referentie • The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter.Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. differentiatie. 294 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . (d. K. creatinine. Beleid/behandeling (zie figuur 23. overgaan op i.v.m.-toediening: 5-10 ml van 10 ml ampul i. J Allergy Clin Immunol. of dexamethason 1 mg/kg i. in 5 min gevolgd door 5-15 mg/min continue infusie af hankelijk van klinische respons) worden gegeven.5-1 ml van 1 ml ampul. Tryptase. Indien na 2-3 x geen effect. continue infusie van noradrenaline (oplossing 5 mg/50 ml. • Bij hypotensie: ten minste 1-2 l 0. 0.w. Cave: • De oorzaak van de anafylactische reactie moet worden uitgezocht en met de patiënt worden besproken. Gedurende 5 min i.v. door insectenbeten. 2005. • Patiënten die β-blokkers gebruiken zullen niet reageren op adrenaline.v. Na. • Bij verlaagde bloeddruk: adrenaline 0. bv. • Persisterende hypotensie: vasopressoren en consulteer IC-arts. Bij ernstige reacties. Bij onvoldoende effect: adrenaline (zie boven). dient de patiënt een adrenalinespuit voor s. • Bij bronchospasme/stridor: salbutamol vernevelen. • Prednison/di-adreson F 25 mg i. zit in reanimatiekar).v. 1:1000.z.115(3 Suppl):S483-523.v. • Clemastine (Tavegil®) 2 mg i.5-1 mg i.c.v. De meerwaarde van H2-blokkade is eerder bij urticaria dan anafylaxie aangetoond. Als hypotensie persisteert. allergoloog) voor aanvullend onderzoek en voorlichting plaats te vinden. Aanvullend onderzoek Bij hypoxemie of respiratoire problemen: X-thorax. in dat geval moet naast alle andere maatregelen glucagon (1-5 mg i.3) • Bij laryngospasme of respiratoire insufficiëntie: intubatie.v. (1:10000. leukocyten. EpiPen®) bij zich te dragen en dient verwijzing naar internist (bv.-toediening (bv. in 2-3 min en evt.9% NaCl. histaminemetabolieten. adrenaline is altijd eerstekeuzemedicatie). spuiten onder hemodynamische bewaking. Hb.v. H2-blokkade (ranitidine 50 mg i.). start 5 ml/uur).

bij onvoldoende effect adrenaline i. 1 mg/20 ml: 1 ml/min tot verbetering ja snelle verbetering? nee Intubatie.v.5-1.v. Adrenaline 0.3 o2 5 l/min. maak afspraak poli allergologie dIveRse ondeRweRpen 295 . 2 perifere infusen.m.9% 1000 ml/uur: dexamethason 1 mg/kg i. plaats tourniquet bloedproduct toegediend? → hoofdstuk 12. beademing nee 1000 ml plasmavervangmiddel in 30 min i.figuur 23. Ranitidine (Zantac®) 50 mg i. clemastine (tavegil®) 2 mg i. nacl 0.v. (tenzij dit oorzakelijke agens is!) ja circulator stabiel? nee Icu observeer 6 uur.3 stroomschema anafylactische reactie Anafylactische/anafylactoïde reactie nee pulsaties palpabel? ja Reanimatie → hoofdstuk 1 verschijnselen: urticaria dikke tong oedeem in gelaat stridor bronchospasme buikkrampen onrust shock verwijderen oorzakelijke agens: • stop bloedtransfusie • stop contrasttoediening • stop geneesmiddelentoediening • verwijder angel.0 mg i.v. stridor? bronchospasme? ernstig gezwollen tong? ernstig oedeem gelaat? nee hypoxie? hypercapnie? nee hypotensie ja ja salbutamol (ventolin®) 1 mg vernevelen.v.

Pathofysiologie • Immersion: duikreflex gekenmerkt door apneu. 296 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . longoedeem. perifere vasoconstrictie. aspiratie.en ruggenmergletsel.4 (Bijna)verdrinking/hypothermie Algemeen Typische presentatie: (status na) reanimatie. sputumkweek. hemolyse en lactaatacidose. hoe en waar (zout of zoet water)? Lichamelijk onderzoek Temperatuur en vitale parameters. glottisrelaxatie.) Wanneer. pO2 ↓ en duikreflex (kan zelfs bij geoefende zwemmers optreden). bradycardie. en door veranderde partiële gasspanning hogere pO2 en pCO2. laryngospasme. intra-abdominale. Cave: een reanimatie pas staken wanneer de drenkeling tot 37°C is opgewarmd. en fractuur of dislocatie van cervicale wervelkolom. • Voor temperatuur ongecorrigeerde bloedgasanalyse (door de tegelijkertijd bestaande ernstige hypothermie pH lager. tijdens de opwarmfase frequent lactaat meten. • Urineonderzoek (rood door hemolyse?). • Direct glucose. • Alcoholpromillage. • Secondary drowning: ontstaan van longoedeem < 72 uur na bijnaverdrinking. onderdrukking centrale ademprikkel door hypocapnie. • Wet drowning: vocht in longen door aspiratie waardoor apneu. elektrolyten (dalen na zoetwaterverdrinking en stijgen na zoutwaterverdrinking). CPK.23. asphyxia. onderkoeld. kamerarythmieën). ritmestoornissen. • Hyperventilation-submersion: te sterk hyperventileren vóór de duik. Laboratoriumonderzoek • Hb (dikwijls onbetrouwbaar door hemolyse). thoracale en wervelkolomtrauma wanneer vanaf een hoogte te water geraakt. Hypoxemie suggereert longoedeem of atelectase met shunt). • Bloedkweken. voorts creatinine. • Dry drowning: geen vocht in longen door laryngospasme met afsluiting glottis. Daarom zuur-basenevenwicht moeilijk in te schatten. Cave: bijkomend hersen. resp. comateus. coma. (Hetero)anamnese (duikers van de brandweer etc.

• Laagdrempelig antibiotische profylaxe (cefotaxim 4 g en metronidazol 1500 mg en gentamycine 4 mg/kg per dag). 2002. longoedeem. • Bij bijnaverdrinking in zoet. et al. • Anti-arythmica zo nodig (bv. intubatie (groot aspiratiegevaar). • Bij gestoorde vitale parameters monitoringdiurese via blaaskatheter: overweeg bij persisterende oligurie na adequate vulling snel opklimmende dosering furosemide (80-160-500 mg i. • Effect corticosteroïden niet aangetoond.v. minstens 10 cm rectaal opvoeren). Referenties • • • Bierens JJ. daarbij vragen om lange ritmestrook van precordiale afleiding (bv. starten afhankelijk van de vitale parameters.v. Beleid/behandeling • Reanimatie voortzetten c. • Overweeg NaHCO3 op geleide van de actuele.4).Aanvullend onderzoek • ECG. gevolgd door 1200 mg/24 uur). • Plasmavolume-expansie met kristallijne oplossing (de drenkeling is dikwijls hypovolemisch terwijl volume-expansie ook de metabole acidose helpt corrigeren). 2006. bij boezemfibrilleren: continue amiodaroninfusie: bolus 300 mg in 30 min. thermokoppel. • Beademing: zeker als er roze sputum uit de tube komt direct starten met positieve eindexpiratoire drukbeademing. Near drowning. dIveRse ondeRweRpen 297 .332:706-9. • Laagdrempelig IC-opname. • Kern temperatuurregistratie (m. • Dobutamine zo nodig (lange lijn). BMJ. Epstein E. niet voor hypothermie gecorrigeerde pH.vs.8. • Thiamine (bij alcohol en/of lage cardiac-output).).8:578-86. 2003. • Opwarmen is meestal nodig (zie figuur 23.m. • X-skelet totaal met directe beoordeling door röntgenoloog.q.327:1336-8. V2). Drowning. corpus alienum na aspiratie. 100% O2 (longoedeem ontstaat meestal < 4 uur na bijnaverdrinking). zoutwater ventilatie/perfusie wanverhouding moeilijker te corrigeren. Zie § 23.v. Curr Opin Crit Care. • X-thorax: infiltraten.b. BMJ. Harries M. Accidental hypothermia. consult traumatoloog. • Luchtwegzekering d. et al.

4 schema beleid bij hypothermie/drenkelingen temperatuur < 35°c circulaire stilstand Respiratoire insufficiëntie k > 10 mmol/l.p.v. astma cardiale t. een wateraspiratie. levensbedreigende.25) • gevaar rabdomyolyse • cardiaal instabiel. ph < 7. Icu-opname 23. gestold bloed ja cpR-intubatie dood nee Icu-arts. aandoeningen die zich bij het duiken voordoen.g.figuur 23. Icu pm: ecc < 33°c > 33°c overleg Icu-arts. i. sepsis opwarmen eh/afdeling (zie verder) overleg Icu-arts. Daarnaast kan er een comorbiditeit plaatsvinden bij duikers van normale aandoeningen zoals hypothermie.5 Duikongevallen Algemeen Specifieke. dodelijk trauma. Icu-opname Indien: • drenkeling • st. coronairlijden • onvoldoende endogeen opwarmvermogen (endocrien) • ernstige infectie. inspanning onderwater en astma bronchiale/ARDS t. 298 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . zijn decompressieziekte en longoverdrukletsels.v.g. na reanimatie • intoxicatie met depressie cZs • sterk gestoord intern milieu (bv.

algemene fitheid voorafgaande aan de duik en tijdstip van optreden na de duik. • Hyperemie van de huid. Bewusteloosheid treedt zelden op. Door het ontstaan van stikstof bellen in de circulatie kunnen bloedvaten worden afgesloten. paresthesieën. paraplegie). ook knie of heup. Symptomen In de meeste gevallen (70%) treden onderstaande symptomen op < 1 uur na de duik. misselijkheid. • Spinale symptomen (paralyse.1 Decompressieziekte (caissonziekte) Algemeen Lucht bestaat voor ongeveer 80% uit stikstofgas. dat tot intravasale. • Bij alle andere klachten en symptomen moet de patiënt in een recompressietank weer onder druk worden gebracht. maar kunnen zich tot 24 uur na een duik nog manifesteren. urineretentie of defecatieproblemen). gebruik van decompressietabellen of duikcomputer. meestal de schouder of het ellebooggewricht. Anamnese Vragen naar diepe (> 20 m) of frequente duiken (> 2 per dag). Toedienen van zuurstof bevordert dIveRse ondeRweRpen 299 . interstitiële en intracellulaire belvorming kan leiden. • Pijnklachten in en rondom een gewricht. Indien de stikstof de weefsels niet snel genoeg kan verlaten. tinnitus. zal een zekere oververzadiging met gas in het weefsel optreden. Door de bellen wordt het stollingssysteem geactiveerd en kan trombose ontstaan. braken en ataxie). Afname van de omgevingsdruk resulteert in de afgifte van het in de weefsels opgeslagen stikstof. hemiparese. scotomen. met uitval van functie. • Cerebrale symptomen (migraineuze hoofdpijn. Als een duiker vanuit de diepte naar de oppervlakte gaat.23. neemt de omgevingsdruk weer af: decompressie. Gedurende de blootstelling aan toegenomen druk tijdens een duik treedt in het lichaam van de duiker absorptie op van stikstofgas. gehoorverlies.5. ischemie en infarcering als gevolg. • Binnenoorsymptomen (duizeligheid. Behandeling • Huidverschijnselen behoeven geen behandeling. sensibiliteitsstoornissen. evt.

5. recomprimeren en met hyperbare zuurstof behandelen om de ischemische effecten tot een minimum te beperken. infarcering of oedeem is op MRI of CT van de hersenen in de acute fase niet altijd aantoonbaar en deze diagnostiek bekent tijdverlies bij ernstige neurologische klachten. phrenicus. asymmetrische pijnlijke ademhaling. mediastinaal en/of s. verwardheid. Symptomen • Pneumothorax: thoracale pijn of schouderpijn.2 m waterdiepte en resulteren in een pneumothorax. • Luchtembolie: neurologische symptomen: bewusteloosheid. • Infuus met 0. zet de lucht uit door de drukvermindering. of een arteriële of veneuze luchtembolie.de afgifte van de stikstof.o. gaat hyperviscositeit tegen. vertigo. pneumopericard. stemveranderingen en het hebben van de hik door lucht welke compressie uitoefent op de n. • Mediastinaal of halsemfyseem: een gezwollen hals die bij palpatie crepiteert. afasie. door een paniekopstijging of door airtrapping (bij astma. Behandeling • Bij neurologische en cardiologische klachten: de duiker z. 23. visusstoornissen. cyanose.s. paresthesieën. bestrijdt oedeemvorming en zorgt voor een betere oxygenatie van het beschadigde weefsel. COPD of bulleuze afwijkingen) in de long of longdelen. halsemfyseem.9% NaCl of vocht p. Dit geschiedt in een recompressietank volgens een standaard behandelingsprotocol.. Veelal leidt afsluiting van cerebrale of cardiale vaten door een luchtembolie snel tot de dood.c. • Evt. • De aanwezigheid van luchtbellen. 300 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . aritmieën. cardiale symptomen: angina pectoris. dyspneu. mediastinaal emfyseem.2 Longoverdrukletsel Algemeen Door bij duiken tijdens het opkomen onvoldoende uit te ademen. Diagnose • X-thorax ter bevestiging van pneumothorax. Longrupturen kunnen al ontstaan bij drukverschillen > 1. verschillende vormen van paresen etc. vagus en/of n. convulsies. ECG en bloedgassen.m.

Koninklijke Marine. • Hoofdpijn.n. amphetamines) bij houseparties.137:278-82. braken. 23. Hypotensie (bloeddruk < 90 mmHg). Decompressieziekte.6 Zonnesteek/hyperthermie Differentaaldiagnose Meningitis. droge huid en droge mond. 64500 of vragen naar de dienstdoende arts van de hyperbare zuurstoftank. langdurige inspanning bij relatief hoge omgevingstemperatuur met hoge vochtigheid (bv. 2003. Tetzlaff K. Amsterdam. Hoogeveen. Hetzelfde syndroom kan ontstaan bij gebruik van drugs (bv. vochtige omgeving. • Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. marathonlopers. na 16. cocaïne.• Een pneumothorax dient vooraf te zijn gedraineerd omdat deze in de recompressiekamer tot een levensbedreigende spanningspneumothorax kan leiden. deelnemers aan de wandelvierdaagse). Dr. Marine Haven. 2000. H. Den Helder. G. capita selecta. dIveRse ondeRweRpen 301 . maligne hyperthermie. N Engl J Med. et al. • Duikmedisch Centrum.an intensivist’s perspective. thyreotoxische storm. MNS. verwardheid. Amshoffweg 7.30 uur 0223-658220. Gas embolism. Ned Tijdschrift Geneeskd. malaise. tel: 0205669111 tst. et al. tel: 0223-653076. in het beginstadium. 1993. sepsis. duizeligheid. • Overweeg tijdens de recompressiebehandeling mannitol en lidocaine ter voorkoming van cerebraal oedeem. feochromocytoom.342:476-82. Anamnese • Langdurige blootstelling aan hete. Muth CM . Lichamelijk onderzoek Tekenen van dehydratie met een rode. m. hypothalamusbeschadiging. Intensive Care Med. Hyperbare centra voor duikongevallen in Nederland • Academisch Medisch Centrum. tel: 0528-233343.12:2128-36. misselijkheid. Evaluation and management of decompression illness. Soms profuse transpiratie. Referenties • • • Hulst RA van. Meibergdreef 9.

• De cardiovasculaire. Neurologische verschijnselen: verwardheid. 5 ml/uur) en plaats patiënt over naar de IC. diurese en uitslagen van elektrolyten. lever. evt. psychose.9 of 0. liquoronderzoek overwegen.329:483. • Bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 (d. ALAT. Indien koude rillingen ontstaan. Indien geen stijging van SBP > 85-90 mmHg. sputumkweek. bloedgasanalyse. ASAT. intubatie en beademing. Beleid/behandeling • Als patiënt comateus is of een respiratoire insufficiëntie heeft: IC-opname. polsfrequentie. • Bij hypotensie: fluid challenge (200-500 ml plasmavervangmiddel in 5 min). 1993.en neurologische functies kunnen na een zonnesteek nog 48 uur instabiel zijn en moeten derhalve zorgvuldig worden vervolgd. bij acidose ook Cl en lactaat meten. • Correctie van hypovolemie met NaCl 0. Koeling met nasogastrische ballon op IC. PTT). Snelle infusie kan derhalve in de eerste uren noodzakelijk zijn. stupor.v. Am Fam Phys. Spierrigiditeit. • Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie. 302 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . CPK (bij hoog CPK urine-pH meten). nier-. APTT. leukocyten. Soms is 5-10 l vochttekort. 1998. Laboratoriumonderzoek • Na. bloedkweken (3 x).m. tachypneu. Aanvullend onderzoek • ECG en X-thorax. onder hemodynamische monitoring middels centraalveneuze katheter. • Bij infectie in de differentaaldiagnose: urinesediment en evt. K. onderzoek naar intravasale stolling (trombocyten.tachycardie.58:749. start dopamine (5 mg/50 ml. in ernstige gevallen met spierverslappers aan de beademing. Hb. coma. kweek. kan worden overwogen dit tegen te gaan met sedativa en evt. N Engl J Med. Referenties • • Barrow MW. AF. Heat-related illnesses. hoge koorts (> 40°C). epilepsie. • Uitwendige koeling met (ethanol)wassingen (cave: perifere vasoconstrictie). Hyperthermia.65% op geleide van bloeddruk. bicarbonaatinfusie) en diurese > 200 ml/uur. creatinine. Simon HB. et al.

Ter preventie van recidiefklachten kan het noodzakelijk zijn nog 1-3 dagen dantroleen (capsules van 25 en 50 mg) p. APTT.w. Leverenzymen. • Dantroleen (Dantrium®): 0. Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. leukocyten. iedere 6-12 uur. Indien er na 5 min geen of onvoldoende reactie is.o. Dyspneu met saturatiedaling op pulsoximeter. Temperatuur tot max.en/of liquorkweken. sputum. max. voor een volwassene van 70 kg: max. Cave: geen gelijktijdig gebruik van calciumantagonisten (geeft ernstige myocarddepressie). dosis is 10 mg/ kg/dag. klamme patiënt. Rigiditeit van spieren.25-2 mg/kg i. De respons op dantroleen van hartfrequentie en rigiditeit treedt binnen een aantal minuten op. bloed-. • Ondersteunende maatregelen: dIveRse ondeRweRpen 303 . succinylcholine). Hb. 44°C. CPK. Laboratoriumonderzoek • Bloedgasanalyse. Lichamelijk onderzoek Zieke. vaak gevolgd door hypotensie door ritmestoornissen en een gestoorde linkerventrikelfunctie.v.) en depolariserende spierverslappers (bv.23. • Uitsluiten infectie: urinesediment. Wisselend bewustzijn.7 Maligne hyperthermie Algemeen Dit syndroom kan intra. cumulatieve dosering van 10 mg/kg lichaamsgewicht (d. Bij acidose ook lactaat aanvragen. Het begin kan acuut zijn of meer sluipend. De meest fulminante vorm treedt op na gebruik van de combinatie halothaan en succinylcholine. trombocyten. 35 ampullen van 20 mg/ampul). K (cave: hyperkaliëmie of hypokaliëmie in herstelfase).z. Cyanose. kan dit evt. Ca (hypercalciëmie tijdens acute fase. Beleid/behandeling • Stoppen van evt.of soms pas postoperatief optreden als reactie op verschillende inhalatie-anesthetica (zoals halothaan. Na. creatinine. Tachycardie. te geven in een dosering van 4 dd 1-2 mg/kg. De eerste verschijnselen zijn tachycardie. rigiditeit van de spieren (soms alleen masseterspasme) en snel stijgende temperatuur. worden herhaald tot een max. evt. anesthetica en operatie. isofluraan etc. Instabiele circulatie: hypertensie. hypocalciëmie in herstelfase). PTT.

cave: Ca). d. Grote polsdruk als uiting van lage perifere weerstand. behandeling van ernstige acidose met 1-2 mmol/kg bicarbonaat (zie § 17. The malignant hyperthermia syndrome. behandeling hyperkaliëmie (zie § 16. leverpanel. verwardheid. Nelson TE. 304 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .8 Ernstige thiamine (vitamine-B1-)deficiëntie Anamnese • Inadequate voeding (bv. 23. Na. Lancet. soms amnestisch confabulatoir syndroom. bij adequate vasculaire vullingsstatus: cardiostimulantia. Opvullen bij ondervulling. Bij verder neurologisch onderzoek: ataxie. K. 1983. onzekerheid bij lopen/staan. spierpijn. excessief alcoholgebruik.- - observatie op IC overwegen. veranderd bewustzijn tot zelfs coma. ophthalmoplegie.352:1131. Referenties • • Denborough M. Tachycardie. uitwendig koelen. creatinine.2). bij hypotensie: overweeg hemodynamische monitoring met evt. tintelen/gevoelloosheid van handen en voeten.en linkszijdige decompensatio cordis. Verhoogde CVD. spierzwakte.m. swanganzkatheter. Thorax: vergroot hart en linkszijdige decompensatio cordis. stolling. Lichamelijk onderzoek Verwardheid. Abdomen: gestuwde lever. Malignant hyperthermia. furosemide. N Engl J Med. Koorts. bij respiratoire insufficiëntie: intubatie/beademen. Laboratoriumonderzoek Thiaminespiegel. Bij natte beriberi vaak metabole acidose (bloedgas en lactaat). nasogastrische koeling met oesofagusballon. Perifeer pittingoedeem. Bij de acute fulminante beriberi: shock.5. verwaarlozing)? • Symptomen van vitamine-B1-deficiëntie: misselijkheid. evt. anamnestische aanwijzingen voor rechts. Dyspneu en tachypneu. verminderde reflexen. dubbelzien. hoofdpijn.v. 1998. verminderde sensibiliteit. Ogen: nystagmus. bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 en diurese > 200 ml/uur evt. braken. afgenomen spierkracht. et al.309:416.

Altijd tevens 1 dd vitamine-B-complex forte en 1 dd 500 mg vitamine-C.9 Acute mono. en kan soms snel ontstaan: bij vrijwilligers met een thiaminedeficiënt dieet (< 1 mg/dag) worden al na 9 dagen verschijnselen waargenomen. totdat verschijnselen zijn verdwenen. et al. Referenties • • • Hoyumpa AM Jr.33:2750. In alle gevallen is het wenselijk een gewrichtspunctie te verrichten.o. 1980.v.v. keelontsteking of maag-darminfectie? dIveRse ondeRweRpen 305 . • Behandeling decompensatio cordis (zie elders). • Een asymptomatische deficiëntie kan klinisch manifest worden na start van voeding (onderdeel van refeeding syndroom). Mechanisms of thiamin deficiency in chronic alcoholism. waarna 2 dd 50 mg p. Iber FL. Am J Clin Nutr. contact met parvovirus via ziek kind. prodromale hepatitis. • Cave: thiaminedeficiëntie komt vaak gelijktijdig met andere deficiënties voor. Anamnese • Infecties: SOA. Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. of i. 1982. oudere patiënt met comorbiditeit en/of gewrichtsprothesen? • Voorafgaande SOA. thiaminedeficiëntie (wernicke-encefalopathie). gedurende 3-5 dagen bij acute problematiek t.36:1067. Voor de diagnostiek en het therapeutisch beleid is de deskundigheid van een ervaren reumatoloog onmisbaar. maar acute artritis kan ook uiting zijn van vele andere (niet-)reumatische ziekten. 23.Aanvullend onderzoek X-thorax en ECG. Am J Clin Nutr. tekenbeet al dan niet gevolgd door erythema chronicum migrans.relation to alcoholism and to neurological degenerative disease.v.m.-drugsgebruik. huidlaesies. of 1 dd 250 mg bij alleen hoog risico op acute problematie. i.g.of oligoartritis Algemeen Artritis waarvan de symptomen binnen 24 uur een max. CBO. invasieve diagnostische en therapeutische interventies. Vaak is de oorzaak kristaldepositie of infectie. Thiamine in the elderly. Beleid/behandeling • Thiamine 1 dd 500 mg i. hiv. bereiken. 2009. TBC.

Huiddefecten. (dagelijkse) naaldaspiratie van het gewricht na consultatie reumatoloog.: 0. kunstgewricht. Aanvullend onderzoek • Gewrichtspunctie: kweken afnemen in Bactec-(bloedkweek)flesjes. Yersinia. PCR op gonokok en LCR op chlamydia in urine. glucose. sikkelcelziekte. 2003.• Gewrichtsontstekingen in voorgeschiedenis: jicht. . • Onderzoek op indicatie: CRP. feces.NSAID’s indien geen contra-indicatie.of corticosteroïdgebruik? • Trauma? Lichamelijk onderzoek Kenmerken en lokalisatie van artritis: podagra (jicht aan grote teen). maar kunnen wel bijdragen als uitgangssituatie. volledig urineonderzoek. cellulitis. aantal leukocyten en polymorfnucleairen.5 mg. standsafwijkingen van de gewrichten. voor gram en Ziehl Neelsen-materiaal snel labwaarts in spuitje met rode dop. . urine.of Ca-pyrofosfaatkristallen): . Beleid/behandeling • Bij infectie: gerichte antibiotica. tekenen van sepsis. • Röntgenfotos (van gewrichten) zijn in de eerste 10-14 dagen niet zinvol. sacro-iliacaal (postpartum. Algemeen onderzoek: koorts. Bij nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min: colchicine 1 dd 0. acuut reuma. exantheem.5 mg ieder uur tot 3 tabletten. Terkeltaub RA. urinezuur.351:197. 349:1647-55. N Engl J Med. de reumatoloog. Borrelia. Referenties • • Goldenberger DL. Kweken: keel. • Bij jicht of pseudo-jicht (uraat. materiaal in heparinebuis voor kristalonderzoek met polarisatiemicroscoop. TBC).o. Bij klaring < 30 ml/min: om de dag 0. anti-CCP. tophi. . hemofilie. 1998.o. heup (corticosteroïden). écoulement. bloed. Serologie: IgM reumafactor. 306 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Lancet. erythema nodosum (acute sarcoïdose).5 mg.m. nierfunctie.intra-articulair corticosteroïden i. Bij klaring < 10 ml/min: geen colchicine. sternoclaviculair (drugs). Septic arthritis. huiddefect. Gout. evt.tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven. hartgeruis. X-thorax bij verdenking op sarcoïdose. bloedbeeld. reumatoïde artritis of andere gewrichtsziekte? • Medicatie: diuretica. Daarna zo nodig onderhouddosering: 2 dd 1 mg.colchicine p.

Referentie • Borg F ter.Verstopping door reflux van bloed en/of trombusvorming: doorspuiten met een spuitje van 2.10 Verstopte Port-A-Cath Anamnese Verstopping acuut of geleidelijk? Beleid/behandeling • Acute verstopping: .9% NaCl. mag worden gestopt. .1 N HCl (zoutzuur) in infusiekamer brengen.1 N NaOH (loog) gedurende ongeveer 12 uur (mag 3 x worden herhaald). De omrekeningsfactor is ongeveer 1:3 dIveRse ondeRweRpen 307 . maar het effect wordt vooral bepaald door de actievere metaboliet morfine-6-glucuronide. Bij orale morfinedosering komt er vrijwel alleen morfine-6-glucuronide in het bloed. .. • Geleidelijke verstopping (mits druppelsnelheid nog hoger is dan 25/min): afzetting van wasachtige substantie in de katheter bij parenterale voeding: gebruik bv. s.11 Pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten Algemeen • Morfine zelf is actief. 23. Use of sodium hydroxyde solution to clear partially occluded vascular access ports.c. 2 uur laten inwerken (mag tot 2 x toe worden herhaald).9% NaCl) in 2 uur via pomp laten inlopen.Knik katheter: lijn verwijderen (evt. Deze laatste stof gaat langzaam over de bloedhersenbarrière.6. Bij onvoldoende effect: urokinase (2000 U in 50 ml 0. 0. of supp. chirurgisch of op röntgenafdeling).) zal sneller verlichting van de pijn geven dan orale toediening.Verstopping door 2 farmacologisch onverenigbare oplossingen: 2 ml 0. • Parenterale toediening van morfine (i. 1993.17:289.v. en dit is waarschijnlijk de reden dat orale morfinedosering pas na enkele dagen een optimaal effect heeft.5 of 5 ml met een beetje 0. indien katheter al eerder open is. et al.. J Par Ent Nutr.23. • Geïnfecteerde Port-A-Cath/getunnelde cateheter: zie § 19.

of i..) elke 2-4 uur. • Patiënt heeft al morfine: dan onderhoudsdosis met minstens 50% verhogen.c. 50-80 ml/min: 75%. (cave: 10 mg p. en de eerste 24 uur weer opladen. of i. Bij chronische dosering en nierfunctiestoornis dus minder geven. Bij start van morfinebehandeling treedt vaak braken op dat snel verdwijnt (binnen 3 dagen). wel dosis verlagen of tijdelijk stoppen. s.v. een morfinepomp waarmee i. komt overeen met 2 dd 75 mg MS Contin®). tegelijkertijd starten met MS Contin® 2 dd 30 mg of morfinepomp 1 mg/uur. Morfine altijd combineren met een laxans. Dus bij onderhoudsdosis tot 120-250 mg MS Contin® equivalent/24 uur 10-20 mg morfine iedere 2-4 uur. (Voorbeeld: onderhoud 2 dd 300 mg MS Contin® en veel pijn: onderhoudsdosisverhogen naar 2 dd 450 mg en tegelijkertijd 30 mg morfine oraal iedere 2-4 uur. worden gegeven. s. is equivalent met 3 mg i. en bij suf heid een CAD geven. metoclopramide 3 dd 10 mg p. < 10 ml/min: starten met 50% en aanpassen op geleide van effect. Verwardheid of een delier in de eerste dagen gaat meestal ook vanzelf over.o. 2 mg/ uur wordt toegediend. Evt..) 308 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v.• • • • • voor parenteraal naar orale morfine (bv. bij terminale nierfunctiestoornis pas na 10 dagen (5 x de t½). dit geldt echter niet voor het opladen.v.. Morfine-6-glucuronide wordt uitgescheiden door de nieren.v. < 6 bpm is intoxicatie) en bewustzijn.o.v. daarboven 15-30 mg iedere 2-4 uur. Oplaaddosis 10-30 mg mg p. morfine doseren als snel effect gewenst is: • Patiënt heeft nog geen morfine: opladen met 5-10 mg p. Onderhoudsdosis aanpassen: creatinineklaring > 80 ml/min: geen aanpassing.c. Behandeling Oraal of i. of 3 dd 20 mg supp.o. is equivalent met 10 mg i.v. ademfrequentie (< 10 bpm is oppassen.) iedere 2-4 uur tot er voldoende effect is (zodra dit bereikt is dus ophouden met opladen).o. en neemt bij terminale nierinsufficientie toe tot 50 uur. De t½ van morfine-6-glucuronide is ongeveer 4 uur.o. maar komt door histaminevrijzetting en is onschuldig. Er ontstaat pas een steady-stateconcentratie in het bloed na 24 uur (normale nieren). 10-50 ml/min: 50%. ondansetron 2 dd 8 mg.o. De onderhoudsdosering is dus lager dan de oplaaddosering (in de eerste 12-24 uur wordt meer gegeven dan daarna). hiervoor kan haloperidol 2 dd 1 mg p. (cave: 30 mg p. Effect op geleide van pijnscore. Een derde van de patiënten krijgt roodheid en jeuk na morfinetoediening: dit is geen allergie.

/i. bij onvoldoende effect dosering verdubbelen tot max.v. Cave: maak in de status de volgende aantekeningen: • waarom tot palliatieve sedatie is besloten. start van terminale sedatie met de patiënt en familie wordt besproken dat dit geen actieve euthanasieprocedure is. • Patiënten in een terminale fase van hun ziekte worden vaak na enige tijd weer ‘wakker’ (met daarbij veel klachten) als de morfinedosering erg langzaam wordt verhoogd. • hoe deze wordt uitgevoerd.5-2. wordt parenterale toediening of een andere wijze van pijnstilling vaak noodzakelijk.c.• Er is geen max. dIveRse ondeRweRpen 309 . maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering en de duur van de inzet van de gebruikte medicamenten.v. In dit geval wordt de morfinedosering vaak snel verhoogd (iedere 24 uur 50-100% dosisverhoging). pijn of dyspneu). maar niet het beoogde doel van deze procedure is. • hoe het effect wordt geëvalueerd. er is een debat over de ethiek en toelaatbaarheid hiervan. morfinedosering.. zo nodig na 1-2 uur herhalen. kan midazolam worden toegevoegd (midazolam bolus 5-10 mg s. overleg met pijnteam. De dood dient dus op redelijk korte termijn (binnen 1-2 weken) te worden verwacht. Niet de mate van bewustzijnsverlaging.5 mg/uur s. en dat het bekorten van de duur van het leven wel een onbedoeld gevolg. Van groot belang is dat voor de evt..o. De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare (refractaire) symptomen (bv. en • verslag van overleg dat met collega’s en de patiënt en/of zijn/haar naasten heeft plaatsgevonden. 10 mg/uur). Paliatieve sedatie Paliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. • wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen. In de literatuur staat deze procedure wel bekend als ‘terminale sedatie’. continue toediening 0./i. zodat ook hier de juiste indicatie en het proportioneel en adequaat toepassen van de behandeling van groot belang is. Evt. Bij doseringen > 1000 mg p. Vervolgens kan het moeilijk zijn de patiënt opnieuw klachtenvrij te krijgen.c. Als de patiënt bij een dergelijke morfinedosering niet klachtenvrij is. welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Paliatieve sedatie is een vorm van normaal medisch handelen.

15-40 mg morfine p. 15-30 mg morfine p. 7. Morphine in cancer pain: modes of administration.o.11 omrekentabellen opiaatdoseringen Fentanyl transdermaal (μg/uur) 25 50 75 100 150 200 Morfine s.5-15 mg morfine p. (mg/24 uur) 30-90 90-150 150-210 210-300 360-540 540-720 Tabel van links naar rechts lezen (andersom gelden soms andere omrekenfactoren). Davis CL.o.o.000 inwoners).0 9. Referenties • • • Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie.5-3. 30-60 mg morfine p. of i.5-5.0 7.o.c. in marginale onderkomens of in een tijdelijke nachtopvangvoorziening (prevalentie 1-3 op 10.tabel 23. pethidine 100 mg i.0-8. 23.2 mg sublingual methadon 10 mg p. 1994.o. tramadol 100 mg p. Palliative care.o. 2005. oxycodon 20 mg p.312:823.12 Dakloze patiënten Algemeen Men heeft geen gegarandeerd onderkomen voor de nacht. 1996. (dosisafhankelijk) 40 mg morfine p.5-2.5-1.o.m.o.5 2. BMJ. Expert working group of the European Association for Palliative Care.o.o.o. buprenorfine 0. 310 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v. 15-30 mg morfine p. Opioiden p. et al. Utrecht: KNMG.5 1.308:1359. (mg/24 uur) 12-36 36-60 60-84 84-120 168-192 216-240 Pomp (mg/uur) 0.o.0-10 Morfine p. men verblijft buiten. codeïne 100 mg p.5 3. BMJ.

Illegale verblijfsstatus.Roken van harddrugs staat op de voorgrond. . schuldsanering en inschrijving bij zorgverzekeraar. marginalisering door monoverslaving cocaïne of alcohol.Moeite met verkrijgen/behouden identiteitsbewijs. heroïne (methadon) en cocaïne staat op de voorgrond. . Melden zich in stadium van gevorderd ziekteproces. dIveRse ondeRweRpen 311 . Cumulatie van 4 (potentiële) probleemgebieden. .Moeite met persoonlijke verzorging. Informatie versnipperd bekend bij menig hulpverlener. . . . . handelt en gebruikt middelen in ongunstige omstandigheden.Chronisch financiële problemen: drugs. . Symptomen op 4 probleemgebieden • Sociaal: . jeugd in pleeggezin/internaten. (oplopende) schulden en boetes. Overwegend Nederlandse/Surinaamse origine. uitkering. woonoverlast. Verbroken sociaal netwerk partner. geringe werkervaring.Moeite met verkrijgen/behouden onderdak. . postadres. Onvoldoende in staat sociale en medische zorg te organiseren. • Verslaving: . kinderen. cannabis. bewaren van bezittingen en medicatie. familie en vrienden. gevolgd door benzodiazepinen en alcohol. Overwegend lage scholing met uitval. gebruikers van alleen cocaïne en of alcohol maken nauwelijks gebruik van de verslavingszorg. huisarts en apotheek.Heroïnegebruikers zijn frequent in methadonbehandeling. 1 op de 6 gebruikers injecteert.Men verwerft. .Moeite met maken en nakomen van afspraken.Dakloos na huisuitzetting door huurschulden.Gebruik van tabak. Overwegend gebroken gezin. en in mindere mate amfetaminen. Bezoekt dichtstbijzijnde hulpverlener ‘wanneer het niet meer gaat’.Kenmerken • • • • • • • • • • Vooral mannen (80%).Mengintoxicaties zijn regel. gokken. relatiebreuk of na een cruciale periode verblijf in detentie of andere instellingen.

conatieve. pneumonie. . trauma. hiv). ontregeling diabetes. pneumonie (bij ondergewicht. vermagering. uitputting. huidinfectie. hypo-/hyperthermie. verwaarloosd gebit (occulte infecties). ondergewicht. uitputting.Men leidt een chronisch beschadigend straatleven met risicogedrag. insulten. verzoek om vervangende middelen. . pneumokokken en hepatitis-B. (onbekende) zwangerschap/soa. • Verslaafden: verwaarlozing. loopvoeten met wondjes en infecties. plukkerig gedrag. verwondingen. focale uitval. traumata. erysipelas. nystagmus. inschrijving. verwaarlozing. diabetes en TBC vaker dan onder wonende bevolking. hiv. • Somatiek: . huidinfecties (cellulitis. excessief cocaïne). agressief. stemmings-. somber. . risicogedrag). externaliserend en dwingend zijn. tremoren. hepatitis-B/-C. spuitlittekens extremiteiten/liezen (infiltraat. pneumothorax en orgaanletsel door scherp of stomp trauma. luis. leverstigmata (alcoholisten). onthoudingsverschijnselen. longgeluiden. trauma door ongeluk (onder invloed. psychiatrische stoornis gerelateerd. maagperforatie (vermagering.Het gedrag kan vreemd. trauma. scabiës. Cerebrale en neurologische schade bij alcohol. al dan niet onder invloed van roesmiddelen. overdosis (al dan niet intentioneel).Zelfverwaarlozing. hoofdwond. wondinfectie.Moeite met toegang tot zorg.en psychotische stoornissen op de voorgrond. • Psychiatrische patiënten: onduidelijke hulpvraag.Vaccinatie-achterstand: influenza. mycosen). hypertensie. consult op afspraak. gebitspathologie.en druggebruikers. 312 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . pneumonie (TBC). • Lichamelijk: uitputting. polyneuropathie. huidinfecties. cardiale souffle (kleplijden bij drugsspuiters).Persoonlijkheids-. abces). Redenen ziekenhuisbezoek • Sociaal praktisch: hulp bij onderdak.• Psychiatrie: . pupillen (alleen pinpoint bij opiaten). disfoor.Men is in beperkte mate in psychiatrische zorg. insult. Lichamelijk onderzoek Cave: verwaarlozing. roesmiddelen en agressie. Cave: delier. verzoek om medicatie. . TBC). . . verlaagd bewustzijn. longaandoeningen. lues. lymfomen (hiv.Onderhevig aan trauma door klimaat. medicatie of hulpmiddelen. loopvoeten.

creatinine. kennis. Na. • Medicatie: verstrek psychofarmaca bij voorkeur na overleg met verslavingsarts. • Ponsplaatje: check het adres. Oudere druggebruikers frequent bulleuze bovenvelden. dIveRse ondeRweRpen 313 . actuele medicatie (meerdere voorschrijvers/ apotheken). • Bloed: BSE. alwaar verpleegkundig personeel aanwezig is en medicatie kan worden geleverd. bij voorkeur door een centrale zorgregisseur. Hb. glucose (hepatitis-B/-C. verslavingsarts. MCV. opiaten. voorkom verlies. recent verrichte diagnostiek elders. g-GT. Cave: beginnende pneumonie of TBC zonder longgeluiden. ongeacht de verblijfplaats van de dakloze patiënt. en ter afstemming/overdracht van uw bevindingen en beleid.en thuislozen/verslaafden komt op uw verzoek een GGDmedewerker naar de afdeling voor sociaal medische ondersteuning. verstrek na een (SEH-)consult medicatie in natura tot en met de ochtend van de eerstvolgende werkdag. Vanwege de complexe problematiek vraagt de te leveren zorg extra inspanningen. psychiater of GGD-daklozenarts. cocaïne.en thuislozenzorg GGD Amsterdam • Vraag klinisch maatschappelijk werk vroegtijdig in consult – op een SEH en tijdens opname – om de sociale situatie te inventariseren.o. Na overleg kan patiënt worden geïndiceerd voor opvang en (na)zorg in een ziekenboeg in de maatschappelijke opvang. opvangvoorziening of sociale dienst. wees terughoudend. Het bieden van sociaal medische zorg aan een dakloze patiënt vraagt om logistieke afstemming van praktische zaken. In Amsterdam biedt de GGD deze specifieke zorg.m.Laboratorium-/aanvullend onderzoek Handel naar gepresenteerde medische problematiek. de GGD kan de behandeling worden overgenomen. ter preventie van onnodige kostbare gezondheidsproblemen en vroegtijdige sterfte dienen zaken goed op elkaar worden afgestemd. • Contact actuele behandelaar (huisarts. handel en diefstal van recepten/medicatie door de medicatieverstrekking af te stemmen. onderdak/basisvoorwaarden te organiseren en bevindingen (schriftelijk) over te dragen. K. Specifieke (praktische) maatregelen en dak. • GGD: voor dak. GGD daklozenarts. • Urine: methadon. cannabis en alcohol. • X-thorax: opiaten kunnen pneumonie maskeren. dit kan een postadres zijn van familie. ureum. i. ASAT. hiv en lues). ambulant psychiater): voor informatie over de voorgeschiedenis. • ECG: bij hypertensie of thoracale klachten (ongeacht leeftijd). amfetaminen.

vervolgens spoelen met veel water. branderig gevoel.13 Extravasatie van chemotherapie Maatregelen Alle cytostatica kunnen lokale reacties geven.nl. masker. 23. poliklinische afspraken en naam van de behandelaar. injectie met natriumthiosulfaat 10%. behandeling. • Bescherm jezelf en de omgeving (handschoenen. vermeld in de (voorlopige) medische/ verpleegkundige ontslagbrief de volgende gegevens: bestemming dakloze patiënt. schort. www. • Behandel een wond als extravasatie indien de huid is beschadigd. hydrocortisonzalf of DMSO 100% zalf). Elke afdeling waar met cytostatica wordt gewerkt. • Indien lokaal gebruikelijk: consulteer apotheker en plastisch chirurg. koelen. verwarmen.: 030 2523004.• Ontslag: dit vraagt enige voorbereiding. laat de infuusnaald zitten. • Probeer het extravasaat te verwijderen door 3-5 ml bloed op te trekken. neem daarom altijd onderstaande maatregelen: • Stop de toediening bij pijn. Indien de arts of verpleegkundige in aanraking komt met een cytostaticum: • Kleding of handschoenen uittrekken. • Vervolg de aangedane plek dagelijks. gedurende 15 min onder de douche ogen spoelen.ggd. zo nodig douchen. Nationaal tel. • Raadpleeg de specifieke aanvullende maatregelen per type cytostaticum in het protocol dat op de eigen afdeling aanwezig dient te zijn (bv. jeuk of zwelling ter plaatse van de toediening of proximaal ervan. • Beperk besmettingen van de omgeving en vraag deskundige hulp bij het opruimen. medicatie met dosering en verstrekfrequentie. specifieke nazorgadviezen. beschermbril en matje onder de arm). laatste moment van verstrekking van opiaten. • Indien besmet. 314 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Contactadres daklozenzorg: meestal te achterhalen via lokale GGD. heeft een extravasatieset (beheer: apotheek). Verwondingen geforceerd laten bloeden. • Spoel de aangedane plek ruim met water en was met vloeibare zeep. aangewezen nazorg. • Markeer de aangedane plek. alsmede uw contactgegevens ter overleg via korte lijnen. leg de arm hoog.

is hetzelfde als bij extravasatie van chemotherapie. Veilig werken met cytostatica. 2004. • Alkylerende middelen: cyclofosfamide. rituximab. 2nd ed.Een ernstige complicatie kan lokale necrose zijn. Zakboekje middelen bij maligne aandoeningen. • Taxanen: docetaxel. dIveRse ondeRweRpen 315 . trastuzumab) en proteasoomremmers (bortezomib). zoals monoclonale antilichamen (bv. cisplatinum.-middelen bij maligniteiten. stikstofmosterd). Risico op ernstige lokale necrose na extravasatie bestaat m. paclitaxel. De handelswijze van extravasatie van niet-chemotherapeutische i. ifosfamide. bij: • Anthracyclines (doxorubicine (adriamycine). Lokale necrose is bij deze middelen echter niet te verwachten. • Overige: amsacrine. vinorelbine). 2005. alemtuzumab. mitomycine. Oxford Handbook of Clinical Hematology. carmustine (BCNU). vinblastine.v. epirubicine (epi-adriamycine). daunorubicine (idarubicine)) • Vinca-alkaloiden (vincristine. 2004. Referenties • • • Integrale Kankercentra. Toetsingscriteria 1. chloormethine (mitoxine. dactinomycine.n. dacarbazine. vindesine.

.

2. • hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden. In spoedeisende situaties dient echter rekening te worden gehouden met organisatorische beperkingen. Heeft de patiënt het recht om een arts te kiezen? Ja. Zie voor enkele vuistregels § 24. huidskleur. het staat een patiënt vrij de toegewezen arts te weigeren. • zijn bedoeld om hem van een ziekte te genezen. In deze overeenkomst is de patiënt opdrachtgever en het ziekenhuis (en de hulpverlener. inclusief het doen van onderzoek en het geven van raad.d. uitgangspunt is dat de patiënt het recht van vrije artsenkeuze heeft. De weigering dient in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt. Ook gelden wettelijke beperkingen. Acute juRIdIsche ZAken 317 . • betrekking hebben op het verplegen/verzorgen van een patiënt en het scheppen van omstandigheden waaronder bovengenoemde verrichtingen kunnen plaatsvinden. komt er een geneeskundig behandelovereenkomst tot stand.a. Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt. Zo kan een patiënt bij het maken van een afspraak de voorkeur aangeven voor een specifieke persoon of voor bv. etnische achtergrond. levensovertuiging. een man of een vrouw. Heeft de patiënt het recht om een arts te weigeren? Ja. • zijn gezondheidstoestand beoordelen of verloskundige bijstand verlenen. 24. Er is geen sprake van keuzevrijheid t.1 Acute juridische zaken Geneeskundig behandelovereenkomst (art 7:446-468 BW) Algemeen Wanneer een patiënt zich met een concrete hulpvraag tot het ziekenhuis wendt.24.v. indien deze niet in loondienst van het ziekenhuis is) opdrachtnemer. geaardheid e. Welke handelingen vallen binnen het bereik van de overeenkomst? Alle verrichtingen die: • betrekking hebben op een patiënt. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel).

en dient men vervolgens redelijke termijn te stellen voor beëindiging. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap.• Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. uit eerdere behandelrelatie gebleken onoverbrugbare problemen t. Heeft een arts het recht de overeenkomst niet aan te gaan of te beëindigen? Ja.2): nagaan of de weigering af komstig is van de patiënt. de arts is niet deskundig op het terrein van de hulpvraag of heeft gewetensbezwaren.g. 318 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v. Zo nee: behandelen. In dit geval dient de patiënt te worden gewaarschuwd (evt. partner/broer/vader niet zijnde vertegenwoordiger. maar slechts in uitzonderlijke gevallen. • Ontbreken (voldoende) vertrouwensbasis met de patiënt: bv.2): beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. • Weigering door een begeleider (bv. Bij het niet aangaan van de overeenkomst dient de reden (zie hieronder) aan de patiënt worden toegelicht (evt. • Professionele verantwoordelijkheid: bv. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of overleg met de patiënt of vertegenwoordiger kan worden afgewacht. Beëindigen van de overeenkomst kan op grond van gewichtige redenen: bv. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. Bovendien moet i. schriftelijk) en medewerking aan overgang naar een andere behandelaar worden verleend. de behandeling/ begeleiding. capaciteitsgebrek. acute nood te allen tijde de op dat moment medisch noodzakelijke behandeling worden gegeven. • Ander belang: bv. Zo ja: weigering respecteren en de vertegenwoordiger en patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. • Weigering door een vertegenwoordiger (zie § 24. Zo ja: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen.v. de weg te wijzen naar een andere hulpverlener/instelling en medewerking te verlenen aan overdracht van de behandeling. geweld of intimidatie door de patiënt niet veroorzaakt door diens aandoening. ernstige agressie.a. Zo ja: afwachten. schriftelijk). zie § 24.

• Informele vertegenwoordiger: echtgenoot.24. de ontwikkelingen daaromtrent en zijn gezondheidstoestand. ouder. • Persoonlijk gemachtigde: persoon die door de patiënt schriftelijk gemachtigd is in zijn plaats op te treden.g. acute nood kan zonder informatie en toestemming tot de verrichting worden overgegaan indien goed te verdedigen valt dat directe uitvoering van de verrichting nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.2 Informatie en toestemming Algemeen De patiënt dient te worden geïnformeerd over het voorgenomen onderzoek. kind.v. Wat als aan de wilsbekwaamheid van de patiënt wordt getwijfeld? Bij een beoordeling van de wilsbekwaamheid worden de beslisvaardigheden van de patiënt onderzocht door de arts. Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen → keuze maken op grond van bovenstaande rangorde. broer. Moet toestemming worden afgewacht in spoedeisende situaties? Nee. levensgezel. Acute juRIdIsche ZAken 319 . Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen binnen dezelfde rangorde → keuze maken op grond van de feitelijke relatie met de patiënt en hierover afspraken maken met de betrokkenen. i. Vervolgens dient de patiënt toestemming voor de medische handelingen te verlenen. Daarbij zijn de volgende vuistregels van belang: • Kan de patiënt een keuze uitdrukken? • Is de patiënt in staat de medische informatie relevant voor de behandelbeslissing te begrijpen? • Kan de patiënt de medische informatie op de eigen situatie toepassen? • Is de patiënt in staat de keuze logisch te beredeneren? Wanneer speelt de vertegenwoordiger een rol? Bij een wilsonbekwame patiënt dient het informed consent te worden verkregen van diens vertegenwoordiger: • Door de rechter benoemde wettelijk vertegenwoordiger: mentor of curator. zus. de voorgestelde behandeling.

Wat als toestemming wordt geweigerd? Zonder toestemming mag geen behandeling plaatsvinden. bij zware of riskante ingrepen kan het vastleggen van toestemming nuttig zijn. dat hoeft niet. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of de patiënt over een wilsverklaring beschikt. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. non-reanimatieverklaring) → respecteren mits de verklaring voldoet aan de volgende vereisten: . Echter.v. zie verderop in deze paragraaf. . De weigering in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt.opgesteld toen de patiënt 16 jaar of ouder was. 320 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Zo ja. . Aan welke eisen moet een wilsverklaring voldoen? Een wilsonbekwame patiënt kan beschikken over een wilsverklaring. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel).p. . Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt (zie vuistregels eerder in deze paragraaf). Schriftelijke informatieverstrekking komt niet i. nagaan of overleg met de vertegenwoordiger kan worden afgewacht. donorcodicil) → opvolgen is niet verplicht. • Weigering door een vertegenwoordiger: beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. toetsingskader is de professionele standaard. Moet de toestemming schriftelijk worden gegeven? Nee. • Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren. alleen indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger dat wenst of als het gaat om erg ingewikkelde materie. Zo nee. • Positieve wilsverklaring: verzoek om een bepaalde verrichting/behandeling uit te voeren (bv. Onderscheid wordt gemaakt tussen positieve en negatieve wilsverklaringen.schriftelijk. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. Zo ja: afwachten. Zo ja: weigering respecteren. mondelinge informatieverstrekking maar is aanvullend.opgesteld toen de patiënt nog wilsbekwaam was.Moet de informatie schriftelijk worden gegeven? Nee. • Negatieve wilsverklaring: weigering van toestemming voor een bepaalde verrichting/behandeling (bv.heldere en eenduidige formulering.

24. onduidelijkheden in de verklaring of nieuwe ontwikkelingen in medische mogelijkheden waardoor redelijkerwijs moet worden aangenomen dat de patiënt wel toestemming zou geven. in verband met een aansprakelijkstelling). dus niet te oud.- gedagtekend en voorzien van een identificeerbare handtekening. uitgangspunt is dat het beroepsgeheim ook na overlijden voortduurt. indien er geen sprake is van gegronde redenen voor afwijking. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een collega? Nee. kenbaar (bv. vertegenwoordiger. bv. toestemming zou hebben verleend voor de informatieverstrekking (bv. Acute juRIdIsche ZAken 321 . medisch specialist. bv. via huisarts. De vertrouwelijkheid tussen arts en patiënt is één van de meest wezenlijke elementen van de behandelrelatie. Er zijn 2 uitzonderingen: • Veronderstelde toestemming: de arts mag ervan uitgaan dat de patiënt. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een nabestaande? Ja. indien nog in leven. wanneer de patiënt aan de arts vertrouwelijke mededelingen met betrekking tot de vertegenwoordiger doet. aan hulpverleners die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken (medebehandelaars) en vervangers/waarnemers mag zonder expliciete toestemming informatie worden verstrekt voor zover noodzakelijk voor de te verrichten werkzaamheden. naasten). dat mag zonder toestemming binnen de grenzen van het goed hulpverlenerschap. actueel. Er zijn omstandigheden denkbaar waarin de vertegenwoordiger niet over alle aspecten van een behandeling behoeft te worden geïnformeerd. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een vertegenwoordiger? Nee.3 Beroepsgeheim en informatie aan derden Algemeen Inlichtingen over de patiënt dan wel het verstrekken van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan derden mag uitsluitend plaatsvinden met toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger.

• Er is sprake van een wettelijke plicht tot spreken: informatie verstrekken conform wettelijke plicht (bv. Wat te doen met gevonden drugs of wapens? Indien drugs (op of in het lichaam). Het voorgaande geldt niet wanneer de politie de ruimte binnentreedt om hulp te verlenen in acute situaties (bv. • De patiënt is slachtoffer geworden van een strafbaar feit en is zelf niet in staat toestemming voor informatieverstrekking te geven (bv.1).v. in verband met een verzekeringsuitkering). Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan politie/justitie? Dat hangt af van de omstandigheden van het geval. als gevolg van bewusteloosheid of ernstig letsel): op grond van veronderstelde toestemming uitsluitend medische informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier. Wet op de lijkbezorging en Wet Publieke Gezondheid). vermoeden van kindermishandeling): uitsluitend noodzakelijke informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier. • Er is sprake van een conflict van plichten: als zwijgen ernstige schade (voor personen of goederen) kan opleveren die alleen kan worden voorkomen door melding aan de politie (bv. 322 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit buiten de hulpverlening gepleegd: zonder toestemming wordt geen informatie verstrekt (beroepen op beroepsgeheim. de patiënt).a.• Zwaarwegende belangen die schending van het beroepsgeheim rechtvaardigen (bv.1). Er kan voorts aanleiding zijn de behandelingsovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24. tenzij de politie beschikt over een machtiging van de Officier van Justitie of de politie een als verdachte aangemerkte patiënt wil aanhouden. geweld op de afdeling). worden deze zo spoedig mogelijk anoniem (als ‘gevonden voorwerp’) afgegeven aan de politie (denk aan de geheimhoudingsplicht t. Tijdens onderzoek/behandeling mag een ruimte alleen worden binnengetreden met toestemming van de arts. Wat als de politie de afdeling/het ziekenhuis betreedt? Alle publieke ruimtes zijn vrij toegankelijk. wapens of andere gevaarlijke voorwerpen worden gevonden. • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit binnen de hulpverlening gepleegd (bv. bedreiging of diefstal): zonder toestemming mag aangifte worden gedaan. geen medische informatie verstrekken en overwegen of er aanleiding is de behandelovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24. Verpleegafdelingen en patiëntenkamers mogen alleen met toestemming van de patiënt worden betreden. verschoningsrecht).

schuld of opzet van een ander (daaronder tevens begrepen onjuist medisch handelen) of zelfmoord.24. Acute juRIdIsche ZAken 323 . • Niet-natuurlijke dood: overlijden als (in)direct gevolg van een ongeval. De normale verzorging van de patiënt dient te worden voortgezet (denk hierbij ook aan pijn. waarna vervolgens de patiënt en/of diens vertegenwoordiger wordt geïnformeerd en begeleid. Overigens mag onder omstandigheden wél op verzoek van de patiënt een medisch zinloze behandeling worden uitgevoerd om bv. De (behandelend) arts beordeelt of er sprake is van een medisch zinloze behandeling op basis van de medisch professionele standaard en overleg binnen het behandelteam.en symptoombestrijding). betekent niet dat een behandeling moet worden toegepast als die medisch zinloos is geworden (bv. het feit dat er een behandelovereenkomst is. in de regel behoort een arts niet tot medisch zinloze handelingen over te gaan. de patiënt geeft geen toestemming (meer) voor de behandeling (§ 24. Wanneer is sprake van natuurlijke dood en wanneer van niet-natuurlijke dood? Na het overlijden van een patiënt dient door een arts te worden vastgesteld of er sprake van een natuurlijke of niet-natuurlijke doodsoorzaak is.4 Staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden Algemeen Om verschillende redenen kan worden besloten een behandeling te staken of niet in te zetten.2) of de behandeling is medisch zinloos (geworden). • Natuurlijke dood: overlijden als gevolg van ziekte of ouderdom. tijd te winnen om afscheid van een familielid te kunnen nemen. bv. Kan (voortzetting van de) behandeling worden geëist? Nee. Dergelijke besluiten kunnen leiden tot het overlijden van de patiënt. een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling (daaronder tevens begrepen pijnbestrijding met als doel verlichting van het lijden) of een besluit tot niet (verder) behandelen wegens medische zinloosheid of weigering van toestemming. uitwendig (fysisch of chemisch) geweld of een andere van buiten komende oorzaak. Is een arts verplicht om alle medisch-technisch mogelijke handelingen te verrichten? Nee. nonreanimatiebeslissing van de arts).

is van belang deze periodiek te beoordelen. inhoudt (Wet op de orgaandonatie). voorzover zij daartoe bekwaam zijn. De opgedane ervaring. Een dergelijk verlof wordt niet verleend zonder een verklaring van de behandelend arts. De beoordeling vindt plaats door de supervisor i.Wie onderneemt actie na het overlijden van een patiënt? Voor het begraven of cremeren is een verlof van de ambtenaar van de burgerlijke stand nodig (Wet op de lijkbezorging). de arts-assistent. Onbekwaam is onbevoegd. Ook wordt bepaald welke handelingen (nog) onder leiding van een medisch specialist moeten plaatsvinden. ook al is besloten de behandeling wegens de medische zinloosheid ervan te beëindigen. • Natuurlijke dood: de behandelend arts/waarnemer stelt een verklaring van overlijden (A-formulier) en een doodsoorzaakverklaring (B-formulier) op.5 Bekwaamheid en bevoegdheid Algemeen Arts-assistenten zijn bevoegd tot het verrichten van alle handelingen op het gebied van de geneeskunst. • Niet-natuurlijke dood of twijfel: de (behandelend) arts schakelt de gemeentelijk lijkschouwer in. Het A-formulier wordt meegegeven aan de vertegenwoordiger c.d. hetgeen het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen. inclusief de hersenstam en het verlengde merg. De gemaakte afspraken moeten schriftelijk worden vastgelegd. de geldende opleidingseisen e. de geleerde vaardigheden.g. Hoe wordt de bekwaamheid bepaald? Aangezien de bekwaamheid van de arts-assistent in de loop van tijd zal toenemen. 24. orgaandonatie geldt het criterium ‘hersendood’.v. die op zijn beurt de Officier van Justitie inschakelt.o.q. nabestaanden van de patiënt. Welk doodscriterium wordt gehanteerd? Meestal geldt dat uit hartstilstand en stilstand van de ademhaling mag worden geconcludeerd dat de patiënt dood is. de gemeentelijk lijkschouwer of de Officier van Justitie.m. kunnen bij die beoordeling worden betrokken. daaronder tevens begrepen de zogenoemde voorbehouden handelingen. Orgaanuitname vóór de dood is ongeoorloofd. 324 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . I.

de medische verantwoordelijkheid voor het grootste gedeelte bij de supervisor berust.3). In welke situaties dient altijd overleg met de supervisor plaats te vinden? Om misverstanden in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de arts-assistent en de supervisor zoveel mogelijk te voorkomen.4). tekortschietende bekwaamheid of twijfel daarover dient met de superviserend arts overleg te worden gezocht. Het overleg en de met de supervisor gemaakte afspraken noteren in het patiëntendossier. • (Dreigende) complicaties. • Alle andere situaties waarin de toestand van de patiënt daartoe aanleiding geeft. De superviserend arts. dient over onderstaande situaties/handelingen altijd te worden overlegd. • Meervoudig getraumatiseerde patiënten. de binnen het ziekenhuis geldende regels. en andere crusiale (of essentiële) momenten in het behandelproces. • Overlijden van een patiënt (§ 24. ook wanneer schade is voorkomen door toeval of door ongepland ingrijpen. Wie draagt de verantwoordelijkheid? De arts-assistent heeft een eigen medische verantwoordelijkheid en is op basis daarvan verplicht de in het kader van de zorgverlening opgedragen werkzaamheden naar beste vermogen te verrichten. Acute juRIdIsche ZAken 325 .v.Wat te doen bij twijfel over bekwaamheid of bij onbekwaamheid? I. door. In de praktijk betekent dit dat indien de arts-assistant goed overlegt met de supervisor. Indien de arts-assistent van oordeel is dat de superviserend arts naar het ziekenhuis moet komen. abnormaal verloop van de genezing en bijzondere uitslagen. intercollegiaal consult. • Iedere gebeurtenis die tot schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid of had kunnen leiden. opleider of behandelend medisch specialist is verantwoordelijk voor de verleende supervisie en de gegeven aanwijzingen. zodra daarvoor tijd is. • Aankondiging van de komst van een patiënt die mogelijk in een levensbedreigende situatie verkeert. moet dit ondubbelzinnig worden verzocht. • Alle overige twijfel. • Onduidelijkheid over de gegeven opdrachten/aanwijzingen. • Voornemen tot opname. Daarbij dient hij het geldend recht. ontslag. de vigerende medische protocollen/richtlijnen en de aanwijzingen van de betrokken medisch specialisten in acht te nemen.of terugverwijzing. overplaatsing. • Informatieverstrekking aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger (§ 24.g.

.

44. 272. 279. 179. 278. 81. 145 155. 101. 258. 253. 56. 212. 93. 197. 45. 80. 304 155 132. 153. 232 Acute glomerulonefritis Acute nierinsufficiëntie Acute tubulusnecrose Addisoncrisis Adult respiratory distress syndrome Alkalose (metabool/respiratoir) Amoebenabces Anemie Aneurysma Antistolling Aortadissectie Appendicitis Artritis Av-blok B bloeding boezemfibrilleren boezemflutter C caissonziekte 41. 120. 38. 102. 86. 176. 34. 129. 205. 211. 120. 159. 44. 211. 291 54. 78 43. 43. 192. 104. 219. 79. 63. 222. 108. 45. 155. 130. 145. 228. 124. 329 156. 136. 329 32. 211 243. 43. 187. 303. 224. 206. 187. 158. 58. 128. 280. 92. 85. 279 49. 139. 184. 92. 47. 87. 41. 71. 70. 67. 297 56 299 RegIsteR vAn tRefwooRden 327 . 233. 140 38. 210. 141. 196. 259 38. 134. 114. 258. 193. 177. 84. 184. 49. 237. 305. 123. 83. 143. 45. 78. 220. 297. 306 57. 82. 192. 244. 219. 103. 75.Register van trefwoorden Trefwoord A Acidose (metabool/respiratoir) Pagina 23. 255. 88. 194. 172. 56. 43. 121. 131. 191. 127. 175. 139. 193. 59. 137. 146. 195. 302. 70 44. 172. 181. 158. 48. 175. 298 165. 87. 211. 195. 181. 221. 99. 141. 172. 223. 196. 257. 223 32. 85.

158. 67. 25. 204. 329 49. 69. 296. 300 265 255. 93. 178. 221. 293. 216. 170. 266. 111. 286 28. 169. 275. 92. 192 43. 303. 39. 211. 159. 278 137. 50. 105. 182. 199. 304 301 27. 303. 273. 91. 196. 180. 274 120. 153. 277. 186. 137. 177. 183 23. 218. 191. 265. 174. 162. 277. 192. 215. 209. 176. 44.Trefwoord coma compressietanks copd cryptococcus neoformans cytomegalovirus D darmischemie darmperforatie decompressieziekte E encefalitis epilepsie ethyleenglycolintoxicatie F feochromocytoom G galsteenkoliek H hematoom hemolytisch uremisch syndroom hyperbare centra hyperfosfatemie hyperkaliëmie hypernatriëmie hypertensie Pagina 28. 281. 291 299 39. 276. 227. 108. 232. 312. 264. 330 158. 274. 214. 220. 214. 71. 109. 166. 196. 169. 94. 177. 110 161. 153. 70. 276. 285. 206. 176. 37. 154 301 158. 201. 182. 193. 200. 301 36. 313 328 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 95. 108. 150. 91. 68. 173. 52. 224. 141. 267. 273. 302 223 151. 302. 175. 268. 304. 155. 200. 58. 219. 194. 159. 228. 92.

99 56. 265. 77. 221. 145. 113. 212. 212 45. 177. 195. 158. 106. 107. 200. 172. 48. 41. 221. 208. 151. 140. 276 25. 177. 329 37. 197 80. 298. 220. 179. 75. 34. 114. 194. 141 250 81. 231 23. 216. 65. 106. 63. 182. 182. 24. 165. 251 25. 184. 329 10. 228 paracetamolintoxicatie peritonitis pleura 32. 80. 208. 108. 34. 168. 119. 170. 219. 208. 150.Trefwoord hyperthermie hyperthyreoïdie hypocalciëmie hypofosfatemie hypoglykemie hypokaliëmie hypomagnesiëmie hyponatriëmie hypothermie hypothyreoïdie L legionellapneumonie leverfalen longabces longembolie luchtwegobstructie O ondervulling osmolaliteit P pancreatitis Pagina 144. 183. 23. 211. 168. 197. 83. 293. 83. 205. 219. 76. 145. 293. 229. 32. 37. 44. 251 RegIsteR vAn tRefwooRden 329 . 179. 28. 185. 141. 111. 117. 303. 37. 56. 223. 200. 109. 116. 181. 185. 63. 169. 233. 173. 329 108. 303 181. 140. 291. 142. 185. 58. 231. 174. 166. 312 52. 135. 301. 194. 161 35. 296. 303. 204. 178. 232 141. 180. 258. 304 192. 129. 184. 159. 192. 172. 220. 200. 142. 160. 178. 160. 297. 119. 185. 330 23. 195. 120. 211. 97. 109. 41. 112. 65. 31. 43. 125. 143. 174. 51. 36. 177. 108. 232. 141. 330 41. 35. 93. 229. 159. 219. 143. 110. 65. 160. 174. 329 97. 36. 142. 220. 73. 39. 176. 184. 150. 184. 179. 215. 29. 192. 237. 80. 206. 213.

195. 294 39. 279 154 thiaminedeficiëntie thoraxpijn toxisch megacolon toxischeshocksyndroom toxoplasmose. 41. 134 63. 307 175 166. 293. 39. 79. 246. 172. 192. 120. 197 28. 36. 107. 236 275 32. 24. 81. 38. 132. 196. 50. 276. 34. 215. 191. 277 278. 158. 29. 32. 64. 139. cerebrale transfusiereactie trombocytopenie trombose 31. 122. 239. 51. 67. 182. 149. 123 235. 194. 155. 44. 72. 91. 80. 92. 204. 96. 144. 197. 31. 77. 273. 128. 68. 63. 43. 131-133 74. 170. 61-63. 96. 277 27. 111. 27. 260. 45. 300. 304 45. 312 238. 84. 208. 162. 302-304 304 135 122. 193. 129. 302. 136. 48. 240. 304 S salicylaatintoxicatie shock sikkelcelcrisis sinusbradycardie sinustachycardie status astmaticus status epilepticus stridor subarachnoïdale bloeding subduraal hematoom syndroom van goodpasture T tachycardie 181. 53. 73. 31. 130. 200. 297 51. 25. 98. 301. 294. 86. 229. 71. 83. 56 95 28. 33. 83. 78. 101. 101. 167 21. 140. 299 330 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 225. 132. 230. 197.Trefwoord pneumothorax port-A-cath pseudohyperkaliëmie pseudohyponatriëmie R Reanimatie Respiratoire insufficiëntie Pagina 23. 26. 154 43. 55-57. 33. 52. 172. 146. 160. 296. 150. 141 49. 154. 228. 91. 219. 233. 77. 105. 114-118. 99. 132. 235. 238. 54. 39. 111.

296. 137. 305 209. 138 252 255. 305 97. 284 97. 187 RegIsteR vAn tRefwooRden 331 . 154 41. 154. 302 172. 68. 120. 153. ziekte van wernicke-encefalopathie Z Zonnesteek Zuur-basenstoornis Pagina 72. 297 304. 301. 259. 76 137 67. 130. 157 23.Trefwoord trombosebeen trombotische microangiopathie ttp tuberculose tyfus V vasculitis ventrikeltachycardie verdrinking vitamine-b1-deficiëntie W wegener. 56 25.

332 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .

1A tabel 15.3A tabel 10.2 tabel 2.2A figuur 9.1 figuur 2.1b figuur 16.1 figuur 8.2 tabel 9.4.1.1A tabel 12.3 tabel 10.3 Titel basic life support Advanced life support Reversibele oorzaken peA Avpu-schema pijnschaal emv-score behandelingsschema hartfalen diagnostisch schema smal QRs-complex tachycardie diagnostisch schema breed QRs-complex tachycardie keuze van medicatie bij hypertensieve crisis keuze van doseringen bij hypertensieve crisis wells-score bij diepveneuze trombose klinische beslisregel bij diepveneuze trombose doseringsschema ongefractioneerde heparine wells-score bij longembolie klinische beslisregel bij longembolie onderliggende oorzaken van dIc scoringssysteem voor dIc forrest-classificatie voor ulcera child-pughclassificatie voor ernst leverziekte stadiëring hepatische encefalopathie criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen Ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen glasgowscore voor ernst pancreatitis diagnostiek anemie diagnostische criteria voor thryreotoxische crisis Indeling lokalisatie acute nierinsufficientie Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie urineonderzoek diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Algoritme hyponatriëmie Algoritme hypernatriëmie Pagina 20 22 23 29 30 40 53 57 62 70 71 72 73 74 76 76 83 84 102 104 109 109 112 112 113 129 143 153 154 156 157 167 171 RegIsteR vAn fIguRen en tAbellen 333 .1A tabel 9.3b tabel 12.Register van figuren en tabellen Figuur/tabel figuur 1.3A tabel 12.3b tabel 12.3 figuur 8.2 tabel 1.5c tabel 13.5A tabel 12.1b tabel 9.1A tabel 15.1b tabel 12.1b figuur 15.2b tabel 9.3 figuur 9.5b tabel 12.1 tabel 14.1 figuur 8.2 figuur 16.1 figuur 1.3 figuur 15.1 tabel 6.1.2 tabel 9.4.

2 tabel 18.4 figuur 16.figuur 16.2 figuur 18.a.3 tabel 23.7 figuur 17A figuur 17b figuur 17c figuur 18.2.3.11 Algoritme hypokaliëmie Algoritme hyperkaliëmie behandelingsschema hypercalciëmie stroomschema acidemie stroomschema alkalemie bloedgas nomogram nomogram paracetamolintoxicatie behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening stroomdiagram co-intoxicatie Ambu-65-score ernst van malariaparasitemie Isolatiebeleid epidemiologisch risico t.v.3 figuur 23.2 tabel 23.1 tabel 23.12 tabel 20.2 figuur 23. post-exposure profylaxe medicamenteus behandelingsalgoritme delier stroomschema anafylactische reactie schema beleid bij hypothermie/drenkelingen omrekentabellen opiaatdoseringen 173 176 181 188 190 187 213 213 226 247 258 284 290 292 295 298 310 334 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .7 tabel 19.1.3.4 tabel 23.5 tabel 16.1.

Hieronder kunt u belangrijke telefoonnummers invullen Sein Reanimatie Spoedopvang Intensivist Anesthesist Cardioloog Nummer Team 1) Reanimatieleider 2) 3) 4) 5) Nummer .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->