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ETICA Y GESTION SANITARIA: UN ENSAYO SOBRE LA NECESIDAD DE CONTAR Xavier CALSAMIGLIA (*} 4 Le pensar el mal de-unos‘pocos, John Stuart Mill lo expresa con clardad: «...existe un circulo al- rededer de todo sar humano in- dividual que ningun gobierno, ya sea de uno, de varios 0 de mu- ehos, deberia nunca sobrepa- | INTRODUCCION EXISTE hoy una preocupa- ci6n generalizada por el fu- luro de la sanidad publica. Consideraciones de. naturaleza ética apuntan a la necesidad de que el Estado garantice la. igual- dad de acceso ala salud de to- dos los citidadanos: Los econo: mistas, por otro lado, no cosa de CUSORaTe raRRT TESS | Hstema nacional Ge salud que | pret jaluitamente | Todas las nasesidades sanilarias | de Todos ios ciudadanos sin iim. ) Baoan te Parece plantearse ) pues un irreconcitiable conflicto entre la élica y los critevios eco- homicistas de asignacion de re- cursos. Como se ha dicho, «los, ‘ignOraNETVaIOT Ge Todas elas». Ei debate piblico acerca dela conveniencia de medidas racio- nalizadoras del gasto sanita pone de manifiesto el bajo nivel de la discusién: en ningin mo- mento se analizan con rigor las impactos de las medidas y na se tiene nocign alguna de jos costes de oportunidad. Para unos, toda desviacidn de la regia de una co- bertura universal y gratuita-de to- do para todos es considerada co- Mo un retroceso. Para otras, los costes exponencialmente cre cientes de fas nuevas tecnoig- gias médicas, el envejecimiema dela poblacién y las irmazonables emandas de fos ciudadanos qo- heradas porla gratuidad condu- ciran inexorablemente 4 ia ban- carrota de fa sanidad publica. Ei debate se reduce a la mera ads- | eripcién ideoldgica de cada una bea economistas parecen coy Braco Ge teuds las cosas, pero dé las pastures, labor de etique- taje-que permite “la aplicacion irreflexiva de argumentos preco- sinados y evita llegar al fonds de aquella que se discute. Para los partidos politicos, ei Estado del bienestar e5 pura municién. En este ensayo, intentaremes defender al Estado del bienestar contra sus entusiastas (1), que, anclados en la mera delensa de principios absiracios irrealiza- bles y atrincheradios en la mera defensa de todo lo que lleve la etiqueta de publico, impiden la consideracién de las ceformas ‘que permitan ef mantenimiento y extension de les logras seciates ya aleanzados. Los planteamien- tos de reforma para garanlizat la viabilidad de los objetivos éticos que subyacen a la sanidad pabli- Ca tienen necesariamente un ca- fiz economicista. Esta es ta reali- dad. \, LOS DERECHOS: EN SERIO: DERECHOS INDIVIDUALES Y DERECHOS SOCIALES En su raiz, nuestra sociedad tiene. un fuerte caracter indivi- dualista. La libertad es uno de los Bienes basicos. La persona tiene una inviolabitidad que ni el mer- cado ni los mecanismos demo- eraticos. de eleecién social pue- den pisotear. En esto consisten precisamente los derechos basi: 08. que no pueden ser objeto de negociaciGn polities ni de in- reambio mercantii nt —menas atin—-de-calevie social gor el que el bien de muchos pueda com. sar» (Mill, 1848) E! principio de fa mayoria sub- yace dé-un modo u otro a todos los procedimientos de accién co- activa. Los derechos individua- les constituyen el limite que la ‘mayoria no puede traspasar. Ge- Neransdebeyes negatives que. Por consiguibnte, siempre sera posible respetar, Son ios gobier- nos quienes fos declaran. y ga- rantizan su cumplimiento. Nunca serd admisible sacrificar una vie da humana por muy grande e'im= Dortante que sea ef nimero de seres humanos que recuperen Jas suyas gracias alos éiganos humanos trasplantados, Ningin caloulo de bienestar social pue- de justificar la tortura ola pena de muerte, Los derechos indivi- duales son indivisibies, y no pue- den ser objeto de comercio, ne gociacién 9 calcul. Existe una asimetria funda- mental entre los derechos indivi- duales y los llamados derechos sociales (a la educacién, al tra bajo, a la saludo ala vivienda} Estas no son derechos en el mis- mo sentido que los anteriores. Se trata en realidad de aspiraciones de los ciuidadanos ampliamente compartidas, recogidas de algu- na forma en los textos constitu- cionales 'y que los gobiemnos tratan de satisfacer en alguna medida, Pero no estan juridica- menta protagidas: Como indica (Calsamigiia, 1998}: «... uno-no puede ir a Un juez y pedirie que le garantice el derecho a la vi- ‘vienda, Se denominan derechos, pero no tienen el misme ambite de proteccidn ni el sistema insti- tucional-responde ‘rante a su ‘conculcacion con las misttas ga- rantiass, El problema fundamental de os derechos sociales es que ge- neran deberes positives que ab- sofben recursos econémicos, Ahora bien, los gobiemos no pueden: garantizar-la inmortall- ‘dad, ni dar la vida: A lo sumo, po- dram atargatla y mejorar su cali- dad. Ninguna’ vida puede ser alargada indefinidamente y, en muchos casos, conseguir una ‘semana adicional puede requerit una ingente cantidad de rect sos. De hecho, en contraposici ‘alos derechos individuales (que generan deberes negativos y no utilizan tecursos econémicos), la accién publica o privada en favor de la salud nunca sera suficien- te. Ni utilizando todos los recur- 808 pasibles podria un, Estado modemo colmar las aspiraciones sobre educacion, vivienda y sa- nidad de todos los ciudadanos En la.medida en que haya es- casez, una sociedad no puede eludir la cuestion de cuan lejos hay que ir-en la salistaccion de las derechos sociales. ¥ ello es esencialmente una cuestida de grade y, por tanto, susceptible de agaciacion, comparacion, inter- cambio y ealeulo. lll, ESCASEZ¥ ASIGNACION DE SERVICIOS SANITARIOS Laasignacién de los recursos sanitarios 6s un problema com- pigio que tiene miiliptes vertien- tes, Para empezar, hay que deci- dir la magnitud de Jos recursos sociales que se dedican a ia.asis- tencia sanitaria. Una vez cann- cida esta cantidad, habra que distribuir estos recursos entre Histintos tipos de gastos: asisten- cia, primarla versus asistencia hospitalaria, medicina praventiva frente a medicina curaliva, etcé- tera. En el émbito hospitalario, habté que decidit ef peso retati- vo de las distintas unidades: obs- {etricia, cardiotogia, cuidados tensivos... Dentro de cada uni- ‘dad habré que decidir los recur- sos destinados a tralamientos allematives, como la cialisis 0 i trasplante de rifén, o incluso comparar tratamientos en unida- des distintas, como las protesis de caderas con los injertos cora- naries 0 10s cuidados geridirlcos. ‘En muchos casos, habra que es tablecer prioridades entre distin- tos pacientes que esperan:un ‘tratamiento determinado. Habis que determinar cuantos médi- 20s, enfermeros y administrado- ‘es son necasarias y cuanto de- ‘be pagarseles. Y decidir cuantos ‘hospitaies hacen (alla, de qué ta- mato; su distribucian temtarial, sus dolaciones tacnotégicas y su dedicaciéna la Investigacion, Un problema:sin duda complejo. Una solucién posible es recu- trit al mercado y dejar que los precios competitivos cumplan su {uncién equilbradora: seran las fuerzas de la olerta y la deman- da las que determinaran lox recursos que se dedican a la sa- nided y su distibucién, y genera- ran en ios individuos los incentt vos apropiados para utilizar sdlo aquello que realmente necesiten, Necesidades fundamentales co: mo la alimentacién 0 ef abrigo son cubiertas de modo satisfac toria de este mado, El raciona miento de estos brenes escasos se lleva a cabo de modo autornd tion 2 través de los precios. El racionamienio a través de los precies depende dela nece- sidad subjetiva de cada indwviduo y de sy poder adquisitivo. Este Ultimo/sepacto e¢ coneidera ina ceptable: la Salud constituye una da las capacidades basicas (Sen, 1982) a la que todo el mun- do deberia fener igualdad de ac- ceso. La cistribucion de tos re- cursos debe ‘haterse de modo ‘impareial, es decir, atendiendo a la Unica caracteristica relevante en este contexto: [a necesidad. Ninguna otra consideracion aje- naa ja necesidad puede interve- nir én los crterios de reparto. Es- ta 68 la justificacién protunda de {a intervenci6n piblica en sani- dad (2); Desgraciadamente, la mera traslacion de la responsabilidad asignativa dol mercado al sector pubiico no resuaive el problema. Desprovista de las sefiales de los pracins y de los macanismns de decision de los mercados com- patitivos, la accidn del sector pi- blico debe plantearse mecanis- mos alternativos de gestién de tecursos que le permitan cubrir elicientemente fos objetivos de equidad que subyacen a la deoi- sion de traspasar la asistencia ‘Sanitaria al sector poblico, ‘Tenemos, pues, 6! problema de la distribucion de unos recur- 808 sobre los cuales no hay de- rechos de propiedad, problema que no puede resolverse através de los mecanismos de intercam- bio voluntario tipicos de los mar- cados competitivos. Habra que disefiar instituciones para tomar tes tipos de decisiones bési- cas (3) a) Las decisiones de oferta, que determinan la magnitud de las cargas a repartir 0 de los re- ‘cursos a distribuir en funcién de ta evaluacién global que se haga ‘sobre lo que sé distribuye. b) Las decistones: alstribut- vas, que tienen que ver con la elaceion de los principios que de- ben informar ios procedimientos de determinacién de las aporta- clones 0 participaciones de cada individuo. ¢) Las decisiones reactivas tamadas por les distintos indivie duos como respuesta a las dos decisiones institucionales ante- ores, El funcionamiento de una ins- titlcién depende de los tres nive- DAR les de decisién. En el tercera se consideran los problemas de ge- neracion de incentivos propios de la teoria del disenio de meca ‘nisms, que, aunque fundamen- tales para el tema de ta sanidad, no trataremos aqui. El ndcleo de nuestro argumento se refiere al ‘segundo nivel, aunque nos rele- riremos tangencialmente al pri- mero en la medida en que sea necesario. IV. DECISIONES DE OFERTA: EL VALOR DE LA VIDA La generalidad con la que se ha ido extendiendo la proteccién Social de la salud puede dar una medida de la importance de la vi da en nuestras sociedades mo- demas. Sin embargo, olorgarle un valor exagerado puede con- dudir a un fundamentalismo rmuy negative, que consiste en argu- mentar que, de la misma forma, que mas libertad para un indivi- duo no justifica menas litertad para olro, mas salud para un in- dividua no justifica menos salud para otto, Este plantaamienio, que, basandose en el valor su- premo de la vida humana, niega toda posibilidad de comparacio- Nes interpersonales, lene su ori ‘gen en una confusion entre el de- recho individual a fa vida y eb derecho social a la salud La con: Secuencia es quai toda compa- racién interpersonal es inmoral, no habrd otro remedio que recu- rit al mercado —tan imperso- nal— 0 a métodes puramente aleatorios. Es en las decisiones de ofer- ta donde una sociedad deter na cuan lejos quigre tlegar on la proteccidn de los derechos so- slales. El Estado toma decisio- nes de esta naturaleza dé modo regular y precisamente cuantili cable: con periodicied anual, se aptueban los Presupuesios del Estado, en fos que se asignan. cantidades de recursos que mi- den con precision la magnalud del esiuerzo publico en términos ab- solutos y relatives. Esta decision pone de manifiesto, por preferen- cig revelada, cual es la importan- cla que la comunidad atribuye a los distintos derechos sociale: ‘entra si'y en relacida con otro pode necesidades sociales en bienes publicos, infraestructuras 0 esfuerzos redistributivos. La proparcién de todos los recursos econdmicos absorbides por la sanidad publica es ligeramente Superior al 6 por 100. Noes una tanlidad tan grande (4). No vamos a disoutir aqui si ese astuerzo es suficiente ono. Baste constatar que el valor de ia vida humana que so revela a tra- ves de esa decisidn se traduce en un volumen de recursos que son insulicientes para alender a todas ias necesidades imag ables. El racionamiento es ine vitable. Convendria, pues, que partides politicos y medios de co- muinicacién dejaran de alimentar um errar lan extendido como per- verso: évitar que el poder adqui- sitive sea Un criterio de raciona- miento de algo tan importante como la vida no implica que el ra- cionamiento haya desaparecido, Los recursos siguen siendo li tados, y el racionamiento, por medios mas o menos eficubier- tos, se practica El recurso a las. listas de espera, el deterioro de los niveles de calidad que expul- 38N @ algunos usuarios del sis- tema publico- la ocultacion al paciente de la posibilidad de algunos tralamientos considera dos demasiados caias son ejern- plos paradigmaticos da mecanis: mos indirectos de racionamiento. ‘Elpnncipio «ojos que no ven, co- razon que no siente=no puede ‘saguir siendo-el fundamentoeti- 60 Ge la accion piitiica, V. FRONTERA DE PRODUCCION, EFICIENCIA E IGUALDAD. ‘Cuando las necesidades son multiples y diversas, y los recur- ‘90s limitados, hay que racionar. ‘De hecho, todos los sistemas ea- nitarios tienen en ta practica ma- sanismos directos 0 indivectos de, facionamiento. Vano sera, pues, lamentarse ahora de la obliga: ién de racionar a su posible inmoralidad, Al decidir un presu- puesta, se esté —implicita 0 ex- plicitamente-- yalorando la vida humana. Pero al gestionar un Servicio Sanitarlo con unos recur- 808 dads, et problema ético no 68 tanto saber cuanto vale una vida humana como determinar la Vida de quien es mas imporianie. Ese es el problema moral {unda- | mental de la gestién sanitaria, la Ccomparacién interpersonal de las vidas humanas. Toda politica sa- ritaria requiere, de hecho, esta- blecer prioridades acerca de vi- das humanas. El problema élico real no es delerminar si es moral- mente aceptable eslablecer este tipo de prioridades, sina cémo | hacerlo. Porque hacerse, se ha- ce, Cada dia. VI. LOS PRIMEROS PRINCIPIOS. Gestionar recursos escasos significa administrar la escasez. La eficiencia es una condicion imprescinditle: ,edmo negarse @ algo que, sin perjudicar a na- die, beneficia a algunos? Pero hay muchos puntos eficientes {todos [os de la frontera lo son), | y escoger uno de ellos significa incurriy en cosles de oportuni- dad, sacrificar un objetivo para mejorar el otto. En nuestro caso, 50 significa realizar compara- clones interpersonales y decidir qué vidas son mas importantes. Para centrar mas el hilo argu- mental, tormularemos explicita- manta os tres principios que van a presidir ef desarrollo da nues+ tra.arqumentacién, Primero, adoptaremos uni lplanteamiento de justicfa Jocal (Young, 1994). Pretender resol- ver da modo consistente todos los temas de equidad en la distr. bucion siguiendo las grandes, teorias normativas de la justicia (Kolm, 1972; Rawls, 1971; No- ick, 1974}, que fueron formula-