Tinjauan Pustaka

Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak

Bambang Supriyatno
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Asma merupakan penyakit respiratorik yang sering dijumpai. Tatalaksana asma dibagi menjadi dua kelompok yaitu saat serangan asma dan di luar serangan asma. Tujuan tatalaksana serangan asma adalah menghilangkan hipoksemia dan gejala sesegera mungkin tergantung derajat serangannya yaitu serangan ringan, sedang, dan berat. Pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida mempunyai peran pada serangan asma sedang dan serangan asma berat sedangkan pada serangan asma ringan tidak berbeda dengan pemberian agonis beta-2 saja. Efek samping pemberian kombinasi beta -2 agonis dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak ada perbedaan yang bermakna. Kata kunci: Kombinasi terapi, serangan asma, anak

Combination therapy in Acute Asthma Attack in Children Bambang Supriyatno
Department of Child Health Faculty of Medicine University of Indonesia, Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Asthma is a respiratory illness which is often encountered. Management of asthma is divided into two groups during an asthma attack and non asthma attack. The objective of managing an asthma attack is to relieve hypoxemia and other symptoms as soon as possible. It also depends on the degree of attack which are mild, moderate, and severe attacks. The combination of beta-2 agonist and ipratropium bromide has a role in asthma attacks both moderate and severe attack; while in mild asthma attacks there are no different from giving a beta-2 agonist alone. There is no significant difference in side effects between combination of beta-2 agonist and ipratropium bromide compared to the beta-2 agonist alone. Keywords: combination therapy, asthma attack, children.

232

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010

1-3 Tatalaksana serangan asma akut berkembang pesat dengan penggunaan terapi inhalasi sebagai penanganan awal.pra bronkodilator (% nilai dugaan/ . dan asma persisten.2 Parameter klinis.tangis pendek dan lemah . setelah aktivitas fisik. terdengar tanpa stetoskop Berat Ya Dalam. ditambah retraksi suprasternal Meningkat Takikardi Ada 10-20 mmHg % nilai terbaik) 40-60% 60-80% 91-95% >60 mmHg Istirahat Bayi: berhenti makan Kata-kata Duduk bertopang lengan Biasanya iritable Ada Sangat nyaring. serangan sedang. retraksi interkostal Laju napas Meningkat Laju nadi Normal Pulsus paradok-sus Tidak ada (pemeriksaannya tidak praktis) <10 mmHg PEFR atau FEV . Klasifikasi Serangan Asma 1. Serangan asma dibagi menjadi 3 yaitu asma serangan ringan. cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal). tanda kelelalahan otot napas <40% <60%. Mei 2010 233 . yang sebelumnya menggunakan obat sistemik baik oral maupun injeksi. Peningkatan tersebut diduga karena pola hidup dan faktor polusi lingkungan. Kejadian asma meningkat dari tahun ke tahun baik di negara maju maupun negara berkembang.4.2 Asma dikelompokkan menjadi dua aspek yaitu aspek akut (biasa dikenal sebagai serangan asma) dan aspek kronik (dikenal sebagai asma di luar serangan).kesulitan makan Penggal kalimat Lebih suka duduk Biasanya iritable Tidak ada Nyaring. + inspirasi Sedang Biasanya ya Sedang.5 Definisi UKK Respirologi PP IDAI membuat batasan asma sebagai berikut:2 “diduga asma apabila anak menunjukkan gejala batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik. Laboratorium Sesak timbul-pada saat (breathless) Ringan Sedang Berat Ancamanhenti napas Tujuan tatalaksana serangan asma adalah menghilangkan gejala sesegera mungkin dan mengatasi hiperkarbia serta hipoksemia yang mungkin terjadi sedangkan pada tatalaksana di luar serangan lebih mengutamakan pada kualitas hidup yang tetap optimal.1 Di Indonesia.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak Pendahuluan Asma merupakan penyakit respiratorik kronik yang paling sering dijumpai pada anak. ditambah napas cuping hidung Meningkat Takikardi Ada >20 mmHg Kebingungan Nyata Sulit/tidak terdengar Sesak napas Otot bantu napas Retraksi Dangkal. dan serangan berat sedangkan aspek kronik dibagi dalam tiga kelompok juga yaitu asma episodik jarang.5 % pada usia 13-14 tahun. fungsi paru.2 Tabel 1. Volum: 60.pasca bronko dilator >60% > 80% SaO2 % > 95% PaO 2 Normal (biasanya tidak perlu diperiksa) PaCO2 <45 mmHg Gerakan paradoks torako abdominal Dangkal/hilang Menurun Bradikardi Tidak ada. asma episodik sering. musiman. sering hanya pada akhir ekspirasi Minimal Biasanya tidak Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi Berbicara Bayi: . Nomor: 5. respon <2 jam <90% <60 mmHg <45 mmHg >45 mmHg Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: Usia Laju napas normal <2 bulan <60/menit 2-12 bulan <50/menit 1-5 tahun <40/menit 6-8 tahun <30/menit Pedoman nilai baku laju nadi pada anak: Usia Laju nadi normal 2-12 bulan <160/menit 1-2 tahun <120/menit 3-8 tahun <110/menit Maj Kedokt Indon. diperkirakan 10% anak usia 6-12 tahun menderita asma yang kemudian menurun menjadi 6. serta adanya riwayat asma Berjalan Bayi: menangis keras Kalimat Bisa berbaring Mungkin iritable Tidak ada Sedang. sepanjang ekspir.

13. awitannya cepat. Bronkodilator yang digunakan adalah agonis beta-2 seperti salbutamol.1 Ipratropium bromida adalah suatu antikolinergik yang merupakan antagonis kompetitif asetilkolin yang bekerja dengan cara berikatan di reseptor kolinergik sehingga menghambat efek asetilkolin. tetapi efek bronkodilatasinya lebih lemah dan awitan kerjanya lebih lambat bila dibandingkan dengan agonis beta-2.1 Tatalaksana Tatalaksana serangan asma bertujuan untuk menghilangkan gejala dan hipoksemia sesegera mungkin.1. adanya peningkatan usaha napas. sangat larut dalam air dan sedikit larut dalam alkohol. Pajanan alergen tersebut menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak dan alergi pada pasien atau keluarganya”. Meskipun ipratropium bromida mempunyai efek bronkodilator. edema dan hipersekresi saluran napas dengan hasil akhir berupa obstruksi saluran napas bawah sehingga terjadi gangguan ventilasi berupa kesulitan napas pada saat ekspirasi (air trapping). dan flurokarbon. dan lain lain. yaitu di bawah 1%. Struktur Kimia Ipratropium Bromida.15 Gambar 1. Patofisiologi Serangan Asma Serangan asma terjadi apabila terpajan alergen sebagai pencetus.2 Pada serangan asma terjadi keadaan bronkokonstriksi sehingga penanganan awal adalah pemberian bronkodilator. Adanya peningkatan tekanan CO2 dan penurunan tekanan O2 serta asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi pulmonar yang berakibat pada penurunan surfaktan. Volum: 60. kloroform. dan efek samping minimal. rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala tersebut. serangan asma sedang. Serangan asma didefinisikan sebagai episode peningkatan yang progresif (perburukan) dari gejala-gejala batuk. Nomor: 5. sesak napas. Untuk menentukan klasifikasi tersebut diperlukan beberapa parameter seperti kemampuan mengucapkan kalimat atau kata. Dengan demikian dapat menghambat kontraksi otot polos dan mengurangi sekresi kelenjar submukosa saluran napas.10-12 Reseptor kolinergik yang dihambat adalah reseptor di otot polos dan kelenjar submukosa sehingga mencegah peningkatan konsentrasi cyclic guanosine monophosphate (cyclic GMP) intraselular yang terjadi akibat interaksi asetilkolin dengan reseptor muskarinik pada otot polos bronkus.1. prokaterol. sianosis. dan serangan asma berat.1 Terperangkapnya udara saat ekspirasi mengakibatkan peningkatan tekanan CO2 dan pada akhirnya menyebabkan penurunan tekanan O2 dengan akibat penimbunan asam laktat atau asidosis metabolik. Sebagai pedoman. Penurunan surfaktan tersebut dapat menyebabkan keadaan atelektasis.9 Pada keadaan tertentu pemberian bronkodilator jenis agonis beta-2 saja kurang efektif sehingga perlu ditambahkan jenis bronkodilator lain seperti ipratropium bromida atau golongan xanthine. Apabila terdapat kesulitan membedakan serangan asma ringan atau sedang maka dilakukan penanganan sebagai serangan sedang demikian pula pada saat kesulitan menentukan serangan sedang atau berat maka dianggap sebagai serangan berat. 8 Ipratropium bromida tidak menembus sawar darah otak dan mukosa gastrointestinal sehingga efek sistemiknya minimal. Adanya obstruksi juga akan menyebabkan terjadinya hiperinflasi paru yang mengakibatkan tahanan paru meningkat sehingga usaha napas meningkat.8 Untuk mengatasi hal tersebut maka yang paling tepat adalah pemberian obat secara inhalasi.2 Klasifikasi Serangan asma dibagi dalam 3 kelompok yaitu serangan a asma ringan. tapi tidak larut dalam pelarut lipofilik seperti eter. Selain itu. Keuntungan terapi inhalasi adalah obat langsung menuju sasaran. selain pemberian oksigen bila terjadi hipoksemia.8.2. Secara makroskopik ipratropium bromida adalah zat kristal putih. Bronkodilator tersebut harus segera diberikan untuk menghindari dampak hipoksemia lama yang akan mengakibatkan sekuele di kemudian hari. terbutalin. Usaha napas terlihat nyata pada saat ekspirasi sehingga dapat terlihat ekspirasi yang memanjang atau wheezing. Mei 2010 234 . Ipratropium bromida mempunyai waktu paruh yang cukup panjang dibandingkan dengan agonis beta-2 sehingga penambahan ipratropium Maj Kedokt Indon.14 Ipratropium bromida merupakan derivat atropin yang dikenal sebagai kuartener amonium sintetik (lihat gambar 1). dan pemeriksaan penunjang seperti analisis gas darah dan uji fungsi paru (lihat tabel 1). hipersekresi akan menyebabkan terjadinya sumbatan akibat sekret yang banyak (mucous plug) dengan akibat atelektasis. 1. mengi.2 Parameter tersebut tidak selalu tepat sehingga sering b sulit menentukan derajat serangan asma.1. posisi duduk atau berbaring. dosis minimal.7. apabila sulit menentukan derajat serangan maka ditentukan derajat yang lebih tinggi.6 Pembagian itu diperlukan untuk menentukan tatalaksana selanjutnya.

Inhalasi yang diberikan cukup agonis beta-2 saja dan tidak diperlukan penambahan ipratropium bromida.73 (IK 95% 0.21 Beberapa penelitian mengenai penggunaan terapi kombinasi pada serangan asma sedang mendapatkan hasil yang baik namun ada juga yang tidak bermakna. dan oksigen serta penggantian cairan bila diperlukan. Serangan Asma Berat Pada tatalaksana serangan asma berat penggunaan agonis beta-2 bersama ipratropium bromida menjadi keharusan karena mempunyai beberapa keuntungan.18-20 Aplikasi Pemberian Agonis beta-2 dan Ipratropium Bromida pada Serangan Asma Beberapa peneliti menggunakan kombinasi agonis beta2 dan ipratropium bromida pada serangan asma baik ringan.9.3% (IK 95% 8.17 Selain itu penambahan ipratropium bromida dapat memperbaiki obstruksi saluran napas kecil yang dibuktikan dengan peningkatan FEF25-75 (forced expiratory flow pada 25-75% vital capacity) setelah 60 menit pasca pemberian inhalasi.6.2 Serangan Asma Sedang Pada serangan asma sedang diberikan inhalasi agonis beta-2. aminofilin.17 Dengan penambahan kedua obat tersebut didapatkan awitan kerja yang cepat dan masa kerja yang lama. Mei 2010 dibandingkan agonis beta-2 sendiri memberikan hasil yang lebih baik dalam hal penurunan skor gejala. Dosis agonis beta-2 yang digunakan adalah 2. Keluhan palpitasi dijumpai pada sebagian kecil pengguna ipratropium bromida.6.38 sampai 0. Pada awal inhalasi tidak terdapat perbedaan uji fungsi paru FEF25-75 antara agonis beta-2 sendiri dengan penambahan ipratropium bromida tetapi setelah lebih dari 60 menit terlihat perbedaan secara bermakna.1.1. dan rerata saturasi oksigen. disebutkan adanya keuntungan yang didapat pada penggunaan kombinasi agonis beta-2 dengan ipratropium bromida pada serangan asma sedang. steroid sistemik. dan angka perawatan di rawat inap dibandingkan dengan pemberian beta-agonis sendiri saja pada serangan ringan. ipratropium bromida mempunyai efek samping mulut kering. Penambahan terapi yang lain seperti pemberian oksigen.6 mendapatkan hasil yang tidak berbeda bermakna antara pemberian agonis beta-2 saja dengan penambahan ipratropium bromida.18. kortikosteroid sistemik.5%) dan peningkatan PEFR sebesar 15% (IK 95% 5 sampai 24%) serta penurunan angka perawatan di rumah sakit dengan RR 0. Volum: 60. koreksi asam basa dan elektrolit harus diperhatikan.5 mg sedangkan dosis ipratropium adalah 250 mikrogram.2 Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dikemukakan Storr dan Lenny.2 Namun pada penelitian-penelitian terakhir. Penelitian lain oleh Kartiningsih et al.1. perbaikan uji fungsi paru.20. penurunan uji fungsi paru. Penelitian yang dilakukan oleh Schuch. pemberian bronkodilator cukup dengan agonis beta2 saja karena penambahan obat lain tidak menimbulkan perbedaan yang bermakna.7. Tidak didapatkan perbedaan efek samping antara keduanya baik tremor.17 Dengan penambahan ipratropium bromida pada inhalasi dengan agonis beta-2 mempunyai perbedaan yang cukup bermakna dalam hal peningkatan uji fungsi paru.2 Kesimpulan Berdasarkan kajian di atas dapat disimpulkan bahwa pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida 235 .1%) dan menurunkan angka perawatan di rumah sakit dengan OR 0. Pada tahap awal (kurang dari 30 menit pasca inhalasi) terlihat tidak ada perbedaan bermakna antara pemberian agonis beta-2 sendiri dengan penambahan ipratropium bromida.85).5 sampai 13. sedang. Ipratropium bromida sangat jarang digunakan sebagai bronkodilator secara tunggal. dan suportif seperti penggantian cairan. tetapi setelah lebih dari 60 menit (1 jam) terlihat adanya peningkatan uji fungsi paru secara bermakna baik PEFR maupun FEV1.8 Penatalaksanaan serangan asma berat sesuai standar harus dilakukan bukan hanya pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida saja.21 mendapatkan bahwa penambahan ipratropium bromida Maj Kedokt Indon.. 17 Penelitian meta-analisis mendapatkan bahwa penggunaan agonis beta-2 bersama ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri meningkatkan uji fungsi paru (FEV1) sebesar 9. Seperti umumnya obat bronkodilator.2. Dengan demikian terlihat bahwa terdapat kecenderungan keberhasilan penggunaan kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri pada serangan asma sedang. maupun angka kejadian perawatan. maupun berat.2 sampai 24.9. mual. Dengan dasar tersebut direkomendasikan bahwa pada serangan asma ringan tidak diperlukan penambahan ipratropium bromida.63 sampai 0. Meskipun ipratropium bromida termasuk derivat atropin tetapi tidak dijumpai efek samping retensi urin. gangguan penglihatan dan agitasi seperti pada atropin. tremor.9 mendapatkan bahwa pemberian ipratropium bersama agonis beta-2 dibandingkan agonis beta2 sendiri mempunyai hasil yang bermakna dalam hal peningkatan uji fungsi paru: (FEV1) yaitu sebesar 16.62 (IK 95% 0.16. Hasil metaanalisis yang dilakukan Rodrigo et al. Serangan Asma Ringan Dalam Pedoman Nasional Penanganan Asma Anak (PNAA).13 yang menyatakan bahwa efektivitas penggunaan terapi kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida tidak berbeda dalam hal penurunan skor gejala. yaitu PEFR (peak expiratory flow rate) dan FEV1 (forced expiratory volume in 1 second). baik dalam hal penurunan skor gejala.99). Nomor: 5.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak bromida memperpanjang masa kerja obat bronkodilator secara keseluruhan. uji fungsi paru. nausea dan muntah.8% (IK 95% 6. dan iritasi mata.

42:273-9. 14. The role of anticholinergics in acute asthma treatment. 2006. Acad Emerg Med. 17.27-40. J Asthma 2001. Makmuri MS. London: WB. 1998. Anthracopoulos MB. editor. A pooled analysis of three trials. 2004.7:800-15.96:701-6. Bonetti S.agonist?. Indian J Pediat. ZD 236 Maj Kedokt Indon. 1990. Ducharme FM. Round table: severe asthma in pediatrics: treatment of acute crises. Zorc JJ. 2003. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. Beratis NG. 6. Duggan AK. 1. Edisi ke-2. Nebulized salbutamol Vs salbutamol and ipratropium combination in asthma. An evidence-based evaluation. 18.Comparison of clinical efficacy and safety between salbutamol-ipratropium bromide nebulization and salbutamol alone in children with asthmatic attack. Karatza AA. 3.317:971-7. 4. 1998. Ann Allergy. Valletta EA. Callahan S. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.27:53-62. 9.65:260-2. Should inhaled anticholinergics be added to beta2-agonist for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. Phipatanakul W. Watanasomsiri A. Lanes SF. J Pediatr. Qureshi F. Khaltaev N. Acute asthma in children and adolescents. 2005. Storr J. 21. Dalam: O’Byrne PM. Arch Dis Child. Nomor: 5. O’Byrne P. Pedoman nasional asma anak. Manolis AS.126:639-45. 7. 15. Ipratropium bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency department. 5. Sharma A.hal. Allergol Immunopathol. 121:1977-87. Thorax.60:740-46. Chest. Ann Allergy Asthma Immunol. Schuh S. Ducharme FM. Thomson NC. Pusic MV. Piacentini GL. Pathogenesis.1995. 1999. Canny G. 71:121-4. Lenney W. Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Lebet R.29:20511. Should inhaled anticholinergics be added to beta2. The use of ipratropium bromide for the management of acute asthma exacerbation in adults and children: A systematic review. 2001. Global Initiative for Asthma. Pediatrics. Garrett JE. Saunders. Davlouros PA. 12. 10. 1997. Rowe BH. Karpel JP. Rodrigo C. Davis P. Silverman RA. State of the Art: Therapeutic controversies in severe acute asthma. Ogborn CJ. N Engl J Med. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma. 1998. Rahajoe N. Efek samping pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak berbeda bermakna.46:241-5.103:748-52.2:109-15. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. 19.61:602-3. Zaritsky A. 2002. Levison H. 11. Pestian J. Pediatr Indones. 13.1999. Castro-Rodriguez JA. Nebulised ipratropium and salbutamol in asthma. Kartiningsih L. 16. 20. 2. NHLBI/ WHO Workshop Report 2006. Daftar Pustaka Lenfant C.114:365-72. Effects of two nebulization regimens on heart rate variability during acute asthma exacerbations in children.339:1030-5. Gibbs MA. 1986.38:521-30. Bonizzato C.2000. Camargo CA. Rodrigo GJ. 2005. Additive effect of albuterol and ipratropium bromide in the treatment of bronchospasm in children.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak mempunyai peran pada serangan asma sedang dan asma berat sedangkan pada serangan asma ringan menghasilkan efek yang tidak berbeda dengan pemberian agonis beta-2 saja. Martinez G. Zatisky A. Fitzgeralc JM. Rodrigo GJ. Am J Respir Med. J Asthma. Br Med J. Ann Emerg Med. Potnick LH. Supriyatno B. DeStefano G. Comparison of nebulized ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute asthma exacerbation in children. Johnson DW. Chest. Aaron SD. Madaan A. 2004. Manual of asthma management. Wentworth CE. Volum: 60. Setyanto DB. Lakkis H. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. Mei 2010 . Plotnick LH. Boner AL. 2006. Setiawati L. 8. Qureshi F. Chiladakis JA.