P. 1
ASKEP EMPISEMA

ASKEP EMPISEMA

|Views: 56|Likes:
Published by Indah Cii ETag

More info:

Published by: Indah Cii ETag on Nov 30, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

ASuHAt KFPFRAwATAt

PA0A KllFt 0Ft6At ASHA ßR0tKlAl, FHPlSFHA
0At ßR0tKlTlS





0l îIîIN 0ll0:
I. 0l FI18l kIîIh 0lãl
2. I t0 6I0l
3. 0ãl hI1l8 FI18l
1. ll18 l8lît
ô. NI8)NN0 h68 î8l
0.
7.
1lNbk1 : ll. 6

KFHFtTFRlAt KFSFHATAt RFPußllK lt00tFSlA
P0llTFKtlK KFSFHATAt PAlFHßAt6
JuRuSAt KFPFRAwATAt
TAHut AJARAt 2011/ 2012
ASKEP ASMA BRONKIAL


A. Definisi
Asma adalah suatu gangguan yang komplek dari bronkial yang dikarakteristikan oleh
periode bronkospasme (kontraksi spasme yang lama pada jalan naIas). (Polaski :
1996).

Asma adalah gangguan pada jalan naIas bronkial yang dikateristikan dengan
bronkospasme yang reversibel. (Joyce M. Black : 1996).

Asma adalah penyakit jalan naIas obstruktiI intermiten, reversibel dimana trakea dan
bronkhi berespon secara hiperaktiI terhadap stimulasi tertentu. (Smelzer Suzanne :
2001).

Asma bronkial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon.
trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan maniIestasi adanya
penyempitan jalan naIas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara
spontan maupun hasil dari pengobatan (The American Thoracic Society).

B. Etiologi
Ada beberapa hal yang merupakan Iaktor predisposisi dan presipitasi
timbulnya serangan asma bronkhial.
1. aktor predisposisi
Genetik
imana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi
biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya
bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asthma bronkhial jika
terpapar dengan Ioktor pencetus. Selain itu hipersentiIisitas saluran pernaIasannya
juga bisa diturunkan.
2. aktor presipitasi
ergen
imana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1.nhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.
Seperti : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
2.ngestan, yang masuk melalui mulut.
Seperti : makanan dan obat-obatan.
3.Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.
seperti : perhiasan, logam dan jam tangan.
!erubahan cuaca.
uaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.
AtmosIir yang mendadak dingin merupakan Iaktor pemicu terjadinya serangan
asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim
hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin
serbuk bunga dan debu.
Stress.
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. isamping gejala asma yang
timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami
stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah
pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa
diobati.
Lingkungan kerfa.
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini
berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di
laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini
membaik pada waktu libur atau cuti.
Oah raga/ aktifitas fasmani yang berat.
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktiIitas
jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan
serangan asma. Serangan asma karena aktiIitas biasanya terjadi segera setelah
selesai aktiIitas tersebut.

. Klasifikasi Asma
Berdasarkan penyebabnya, asthma bronkhial dapat diklasiIikasikan menjadi 3 tipe,
yaitu :
1. kstrinsik (alergik)
itandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh Iaktor-Iaktor pencetus yang
spesiIik, seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan
aspirin) dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya
suatu predisposisi genetik terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada Iaktor-Iaktor
pencetus spesiIik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi serangan
asthma ekstrinsik.
2. ntrinsik (non alergik)
itandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang
tidak spesiIik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan
oleh adanya inIeksi saluran pernaIasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi
lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang
menjadi bronkhitis kronik dan emIisema. Beberapa pasien akan mengalami asma
gabungan.
3. Asma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk
alergik dan non-alergik.

D. Patofisiologi
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang
menyebabkan sukar bernaIas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas
bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asthma
tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi
mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody g abnormal
dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan
antigen spesiIikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang
terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan
bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody g orang tersebut
meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan
menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin,
zat anaIilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), Iaktor kemotaktik
eosinoIilik dan bradikinin. Iek gabungan dari semua Iaktor-Iaktor ini akan
menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus
yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga
menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.

Pada asthma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama
inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan
bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan
selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat
terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi
dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi.

Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu Iungsional dan volume residu paru
menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan
udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.

E. Manifestasi Klinik
ManiIestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari wheezing. an
pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada pada penderita yang sedang
bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak
penderita bernaIas cepat, dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan
serta tampak otot-otot bantu pernaIasan bekerja dengan keras. Ada beberapa
tingkatan penderita asma yaitu :
1. Tingkat :
o Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan Iisik dan Iungsi paru.
o Timbul bila ada Iaktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan test
provokasi bronkial di laboratorium.
2. Tingkat :
o Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan Iisik tapi Iungsi paru menunjukkan
adanya tanda-tanda obstruksi jalan naIas.
o Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3. Tingkat :
o Tanpa keluhan.
o Pemeriksaan Iisik dan Iungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan naIas.
o Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali.
4. Tingkat ' :
o Klien mengeluh batuk, sesak naIas dan naIas berbunyi wheezing.
o Pemeriksaan Iisik dan Iungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan naIas.

5. Tingkat ' :
o Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut
yang berat bersiIat reIrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
o Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan naIas yang reversibel.
Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otot-otot pernaIasan,
cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.

. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
o Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
E Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal
eosinopil.
E Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari
cabang
bronkus.
E reole yang merupakan Iragmen dari epitel bronkus.
E NetroIil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersiIat mukoid
dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.
o Pemeriksaan darah.
E Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
E Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LH.
E Hiponatremia dan kadar leukosit kadang - kadang di atas 15.000/mm3
dimana menandakan terdapatnya suatu inIeksi.
E Pada pemeriksaan Iaktor-Iaktor alergi terjadi peningkatan dari g pada waktu
serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.

1. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinIlasi pada paru-paru yakni radiolusen yang
bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diaIragma yang menurun.
Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai
berikut:
o Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
o Bila terdapat komplikasi empisema (OP), maka gambaran radiolusen akan
semakin bertambah.
o Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran inIiltrate pada paru.
o apat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.
o Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium,
maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.

2. Pemeriksaan tes kulit
ilakukan untuk mencari Iaktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positiI pada asma.

3. lektrokardiograIi
Gambaran elektrokardiograIi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3
bagian, dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu
:
o Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan
clock wise rotation.
o Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB (Right
bundle branch block).
o Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, S'S, dan 'S
atau terjadinya depresi segmen ST negative.

4. Scanning Paru
engan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara
selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.

5. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan naIas reversible, cara yang paling
cepat dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan
bronkodilator. Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah
pamberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik.
Peningkatan '1 atau ' sebanyak lebih dari 20° menunjukkan diagnosis
asthma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari 20°. Pemeriksaan
spirometri tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting
untuk menilai berat obstruksi dan eIek pengobatan. Benyak penderita tanpa
keluhan tetapi pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.

. Penatalaksanaan
1. Pengobatan Iarmakologik :
4 Br4nk4/iat4r : obat yang melebarkan saluran naIas. Terbagi dalam 2 golongan :
1. Simpatomimetik/ andrenergik (Adrenalin dan eIedrin).
Nama obat :
E Orsiprenalin (Alupent)
E enoterol (berotec)
E Terbutalin (bricasma)
Obat-obat golongan simpatomimetik tersedia dalam bentuk tablet, sirup,suntikan
dan semprotan. Yang berupa semprotan: M (Metered dose inhaler). Ada juga
yang berbentuk bubuk halus yang dihirup ('entolin iskhaler dan Bricasma
Turbuhaler) atau cairan broncodilator (Alupent, Berotec, brivasma serts 'entolin)
yang oleh alat khusus diubah menjadi aerosol (partikel-partikel yang sangat halus)
untuk selanjutnya dihirup.

2. Santin (teoIilin)
Nama obat :
E AminoIilin (Amicam supp)
E AminoIilin (uphilin Retard)
E TeoIilin (Amilex)
Iek dari teoIilin sama dengan obat golongan simpatomimetik, tetapi cara
kerjanya berbeda. Sehingga bila kedua obat ini dikombinasikan eIeknya
saling memperkuat.
ara pemakaian : Bentuk suntikan teoIillin / aminoIilin dipakai pada serangan
asma akut, dan disuntikan perlahan-lahan langsung ke pembuluh darah. Karena
sering merangsang lambung bentuk tablet atau sirupnya sebaiknya diminum
sesudah makan. tulah sebabnya penderita yang mempunyai sakit lambung
sebaiknya berhati-hati bila minum obat ini. TeoIilin ada juga dalam bentuk
supositoria yang cara pemakaiannya dimasukkan ke dalam anus. Supositoria ini
digunakan jika penderita karena sesuatu hal tidak dapat minum teoIilin
(misalnya muntah atau lambungnya kering).

4 Kr4main
Kromalin bukan bronkodilator tetapi merupakan obat pencegah serangan asma.
ManIaatnya adalah untuk penderita asma alergi terutama anak-anak. Kromalin
biasanya diberikan bersama-sama obat anti asma yang lain, dan eIeknya baru
terlihat setelah pemakaian satu bulan.


4 Ket4ifen
Mempunyai eIek pencegahan terhadap asma seperti kromalin. Biasanya
diberikan dengan dosis dua kali 1mg / hari. Keuntungnan obat ini adalah
dapat diberika secara oral.

3.Pengobatan non Iarmakologik:
o Memberikan penyuluhan.
o Menghindari Iaktor pencetus.
o Pemberian cairan.
o isiotherapy.
o Beri O2 bila perlu




















ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENAN ASMA BRONKIAL

A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan yang lalu:
o Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya.
o Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitiIitas terhadap zat/ Iaktor lingkungan.
o Kaji riwayat pekerjaan pasien.
6.Aktivitas
o Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas.
o Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitas sehari-hari.
o Tidur dalam posisi duduk tinggi.
7.Pernapasan
o ipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan.
o Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur.
o Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan bahu, melebarkan
hidung.
o Adanya bunyi napas mengi.
o Adanya batuk berulang.
8. Sirkulasi
o Adanya peningkatan tekanan darah.
o Adanya peningkatan Irekuensi jantung.
o Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ sianosis.
o Kemerahan atau berkeringat.
9. ntegritas ego
o Ansietas
o Ketakutan
o Peka rangsangan
o Gelisah
10.Asupan nutrisi
o Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.
o Penurunan berat badan karena anoreksia.
11.Hubungan sosal
o Keterbatasan mobilitas Iisik.
o Susah bicara atau bicara terbata-bata.
o Adanya ketergantungan pada orang lain.
12.Seksualitas
o Penurunan libido.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Tidak eIektiInya kebersihan jalan naIas berhubungan dengan akumulasi mukus.
2. Tidak eIektiInya pola naIas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.

. Intervensi

No Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Tidak
eIektiInya
kebersihan
jalan naIas
berhubunga
n dengan
akumulasi
mukus.

Jalan
naIas
kembali
eIektiI.
· Sesak
berkurang
· Batuk
berkurang
· Klien dapat
mengeluarkan
sputum
· Wheezing
berkurang/
hilang
· TT' dalam
batas normal
keadaan
umum baik.
· Auskultasi bunyi
naIas, catat adanya
bunyi naIas, misalnya:
mengi, erekeis, ronkhi.



· Kaji / pantau Irekuensi
pernaIasan catat rasio
inspirasi dan ekspirasi.




R/Beberapa derajat spasme
bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan naIas.
Bunyi naIas redup dengan
ekspirasi mengi
(empysema), tak ada Iungsi
naIas (asma berat).
R/Takipnea biasanya ada
pada beberapa derajat dan
dpat ditemukan pada
penerimaan selama
strest/adanya proses inIeksi
akut. PernaIasan dapat
melambat dan Irekuensi



O Kaji pasien
untuk posisi yang aman,
misalnya : peninggian
kepala tidak duduk pada
sandaran.
O Observasi
karakteristik batuk,
menetap, batuk pendek,
basah. Bantu tindakan
untuk keeIektipan
memperbaiki upaya
batuk. mahan.
· Berikan air hangat.



· Kolaborasi obat sesuai
indikasi. Bronkodilator
spiriva 1×1 (inhalasi).
ekspirasi memanjang
dibanding inspirasi.
R/Peninggian kepala tidak
mempermudah Iungsi
pernaIasan dengan
menggunakan gravitasi.

R/Batuk dapat menetap
tetapi tidak eIektiI,
khususnya pada klien
lansia, sakit
akut/kelemahan.



R/Penggunaan cairan
hangat dapat menurunkan
spasme bronkus.
R/Membebaskan spasme
jalan naIas, mengi dan
produksi mukosa.
Tidak
eIektiInya
pola naIas
berhubunga
n dengan
penurunan
ekspansi
paru.

Pola
naIas
kembali
eIektiI
· Pola naIas
eIektiI
· Bunyi naIas
normal atau
bersih
· TT' dalam
batas normal
· Batuk
berkurang
· Kaji Irekuensi
kedalaman pernaIasan
dan ekspansi dada. atat
upaya pernaIasan
termasuk penggunaan
otot bantu pernaIasan /
pelebaran nasal.
· Auskultasi bunyi naIas
dan catat adanya bunyi
R/Kecepatan biasanya
mencapai kedalaman
pernaIasan bervariasi
tergantung derajat gagal
naIas. xpansi dada
terbatas yang berhubungan
dengan atelektasis dan atau
nyeri dada.
R/Ronki dan mengi
· kspansi paru
mengembang.

naIas seperti crekels,
mengi.
· Tinggikan kepala dan
bantu mengubah posisi.


· Observasi pola batuk
dan karakter sekret.
· orong/bantu pasien
dalam naIas dan latihan
batuk.



· Kolaborasi
o Berikan oksigen
tambahan.
o Berikan humidiIikasi
tambahan misalnya :
nebulizer.
menyertai obstruksi jalan
naIas / kegagalan
pernaIasan.

R/uduk tinggi
memungkinkan ekspansi
paru dan memudahkan
pernaIasan.
R/Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.
R/apat meningkatkan/
banyaknya sputum dimana
gangguan ventilasi dan
ditambah ketidaknyaman
upaya bernaIas.
R/Memaksimalkan
bernaIas dan menurunkan
kerja naIas, memberikan
kelembaban pada membran
mukosa dan membantu
pengenceran sekret.
Gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubunga
n dengan
intake yang
tidak
Kebutuha
n nutrisi
dapat
terpenuhi.
· Keadaan
umum baik
· Mukosa bibir
lembab
· NaIsu makan
baik
· Tekstur kulit
baik
· Klien
· Kaji status nutrisi klien
(tekstur kulit, rambut,
konjungtiva).
· Jelaskan pada klien
tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.

· Timbang berat badan
dan tinggi badan.
R/ Menentukan dan
membantu dalam
intervensi lanjutnya.

R/ Petikan pengetahuan
klien dapat menaikan
partisi bagi klien dalam
asuhan keperawatan.
R/ Penurunan berat badan
adekuat.

menghabiskan
porsi makan
yang
disediakan
· Bising usus
6-12 kali/menit
· Berat badan
dalam batas
normal.

· Anjurkan klien minum
air hangat saat makan.
· Anjurkan klien makan
sedikit-sedikit tapi
sering.
· Kolaborasi
o onsul dengan tim
gizi/tim mendukung
nutrisi.

o Berikan obat sesuai
indikasi.

o 'itamin B squrb 2×1.
o Antiemetik rantis 2×1
yang signipikan merupakan
indikator kurangnya
nutrisi.
R/ Air hangat dapat
mengurangi mual.

R/ memenuhi kebutuhan
nutrisi klien.


R/ Menentukan kalori
individu dan kebutuhan
nutrisi dalam pembatasan.
R/ eIisiensi vitamin dapat
terjadi bila protein dibatasi.
R/ untuk menghilangkan
mual / muntah.










ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENAN EMPISEMA

A. PENERTIAN
mpiema adalah keadaan terkumpulnya nanah ( pus ) didalam ronggga pleura dapat
setempat atau mengisi seluruh rongga pleura( Ngastiyah,1997).

mpiema adalah penumpukan cairan terinIeksi atau pus pada cavitas pleura (iane .
Baughman, 2000).

mpiema adalah penumpukan materi purulen pada areal pleural ( Hudak &
Gallo,1997 ).

mpiema adalah kondisi dimana terdapatnya udara dan nanah dalam rongga pleura
dengan yang dapati timbul sebagai akibat traumatik maupun proses penyakit lainnya.

B. ETIOLOI
1. Berasal dari Paru
-Pneumonia
-Abses Paru
-Adanya istel pada paru
-Bronchiektasis
-TB
-nIeksi Iungidal paru
2. nIeksi iluar Paru
- Trauma dari tumor
- Pembedahan otak
- Thorakocentesis
- SubdIrenic abces
- Abses hati karena amuba
3. Bakteriologi
- Staphilococcus Pyogenes,. Terjadi pada semua umur, sering pada anak
- Streptococcus Pyogenes
- Bakteri gram negatiI
- Bakteri anaerob
. PATOSOLOG
Akibat invasi kuman progekin ke pleura timbul keradangan akut yang diikuti dengan
pembentukan eksudat serous. engan makin banyaknya sel-sel PMN baik yang hidup
atau yang mati serta peningkatan kadar cairan menjadi keruh dan kental serta adanya
endapan Iibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisir nanah tersebut.
. GJALA KLNS
ibagi menjadi dua stadium yaitu :
1. mpiema akut
Gejala mirip dengan pneumonia yaitu panas tinggi, nyeri pleuritik, apabila
stadium ini dibiarkan dalam beberapa minggu akan timbul toksemia, anemia, pada
jaringan tubuh. Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul Iistel
bronchopleura dan empiema neccesitasis.
2. mpiema kronik
Batasan antara akut dan kronis sukar ditentukan disebut kronis apabila terjadi
lebih dari 3 bulan. Penderita mengelub badannya lemah, kesehatan penderita
tampak mundur, pucat pada jari tubuh.
. AGNOSS
Pemeriksaan isik
Adanya tanda cairan disertai pergerakan hemithoraks yang sakit berkurang.
Terdengar suara redup pada perkusi. Pada auskultasi suara naIas menurun sampai
menghilang disisi hemithorak yang sakit.

oto ada
oto thoraks PA dan lateral didapatkan gambaran opacity yang menunjukkan adanya
cairan dengan atau tanpa kelainan paru. Bila terjadi Iibrothoraks, trakea di
mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan juga tampak adanya penebalan.
iagnosa :
Aspirasi pleura akan menunjukkan adanya nanah didalam rongga dada (pleura).
Nanah dipakai sebagi bahan pemeriksaan : itologi, Bakteriologi, Jamur, Amoeba
dan dilakukan pembiakan terhadap kepekaan antibiotik.
PNATALAKSANAAN :
Prinsip pengobatan pada empiema :
a. Pengosongan ronga pleura dari nanah
O Aspirasi Sederhana
ilakukan berulangkali dengan memakai jarum lubang besar. ara ini cukup
baik untuk mengeluarkan sebagian besar pus dari empiema akut atau cairan
masih encer. Kerugian teknik seperti ini sering menimbulkan 'pocketed¨
empiema. USG dapat dipakai untuk menentukan lokasi dari pocket empiema.
O rainase Tertutup
Pemasangan 'Tube Thoracostomy¨ ÷ losed rainage (WS)
ndikasi pemasangan darin ini apabila nanah sangat kental, nanh berbentuk
sudah dua minggu dan telah terjadi pyopneumathoraks. Pemasangan selang
jangan terlalu rendah, biasanya diaIagma terangkat karena empiema. Pilihlah
selang yang cukup besar. Apabila tiga sampai 4 mingu tidak ada kemajuan
harus ditempuh dengan cara lain seperti pada empiema kronis.
O rainase Terbuka (open drainage)
Tindakan ini dikerjakan pada empiema kronis dengan memotong sepenggal
iga untuk membuat 'jendela¨. ara ini dipilih bila dekortikasi tidak
dimungnkinkan dan harus dikerjakan dalam kondisi betul-betul steril.
b. Pemberian antibiotika
Mengingat sebab kematian umumnya karena sepsis, maka pemberian antibiotik
memegang peranan yang penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu
diagnosa diegakkan dan dosisnya harus adekuat. Pilihan antibiotik didasarkan
pada hasil pengecatan gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya
tergantung pada hasil kultur dan tes kepekaan obat. Bila kuman penyebab belum
jelas dapat dipakai Benzil Penicillin dosis tinggi.
c. Penutupan rongga pleura
mpiema kronis gagal menunjukkan respon terhadap drainase selang, maka
dilakukan dekortikasi atau thorakoplasti. Jika tidak ditangani dengan baik akan
menambah lama rawat inap.
d. Pengobatan kausal
Tergantung penyebabnya misalnya amobiasis, TB, aktinomeicosis, diobati dengan
memberikan obat spesiIik untuk masing-masing penyakit.
e. Pengobatan tambahan dan isioterapi
ilakukan untuk memperbaiki keadaan umum
Komplikasi :
1. 'istula Bronchopleura
2. Syock
3. Sepsis
4. Kegagalan jantung
5. KongestiI
6. Otitis media.
. PNATALAKSANAAN KPRAWATAN
1. Pengkajian ata asar
Riwayat/adanya Iaktor-Iaktor penunjang
O Merokok, terpapar polusi udara yang berat, riwayat alergi pada keluarga

Riwayat yang dapat mencetuskan
O ksaserbasi seperti : Alergen (debu, serbuk kulit, serbuk sari, jamur)
O Stress emosional, aktivitas Iisik berlebihan
O nIeksi saluran naIas
O rop out pengobatan

Pemeriksaan isik
O ManiIestasi klasik dari PPOM
O Peningkatan dispnea
O Retraksi otot-otot abdominal, menganngkat bahu saat inspirasi, pernaIasan
cuping hidung (penggunaan otot aksesories pernaIasan)
O Penurunan bunyi naIas : Tachipnea, orthopnea

Gejala-gejala menetap pada proses penyakit dasar :
1. ASMA
O Batuk (produktiI/non produktiI)
O ada terasa seperti terikat
O Mengi saat inspirasi dan ekspirasi (terdengar tanpa stetoskop)
O PernaIasan cuping hidumng
O Ketakutan dan diaphoresis
2. BRONHTS
O Batuk produktiI dan sputum warna putih, terjadi pada pagi hari (disebut
batuk perokok)


Makanan/airan
O Mual, muntah, anorkesia, penurunan BB menetap (empisema)
O Peningkatan BB menetap (oedema) pada bronchitis
O Turgor menurun
O Penurunan massa otot/lemak sub kutan (emIisema)
O Hepatomegali (bronchitis)
Higiene
Penurunan kemampuan AL
- PernaIasan
a. NaIas pendek (disepnea sebagai keluhan menonjol pada emphisema)
b. pisode sukar bernaIas (asma)
c. Rasa dada tertekan
d. Batuk menetap dan produksi sputum daat banun tidur tiap hari, minimum
selama tiga bulan berturut-turut sedikitnya selama dua tahun
e. Sputum banyak sekali (pada bronchitis kronis)
I. Riwayat pneumonia berulang, terpajan polusi pernaIasan/zat kimia (rokok,
debu/asap, asbes, kain katun, serbuk gergaji)
g. eIisiensi alIa antitripsin (emphisema)
h. Penggunaan otot bantu pernaIasan
i. Buny naIIas : redup denga ekspirasi mengi (emIisema)
j. Perkusi : Hipersonan (jebakan udara pada emIisema)
O Bunyi pekak (konsolidasi, cairan)
k. Kesulitan bicara kalimat / lebih dari 4 5 kata
l. Pink buIIer (warna kulit normal kalau Irekuensi naIas cepat)

Seksualitas
- Penuruan Libido

2. iagnosa Keperawatan
A. Bersihan jalan naIas tidak eIektiI b.d bronchus spsame, peningkatan produksi
secret.
Tujuan :
O Bersihan Jalan naIas eIektiI
O Secara verbal menyatakan kesulitan bernaIas
O Penggunaan otot bantu penaIasan
O Mengi, ronchi, cracles
O Batuk (menetap) dengan/tanpa produksi sputum
Kriteria Hasil :
O Bunyi naIas bersih
O Batuk eIektiI
O Mengi (-), Ronchii (-) racles (-)
INTERVENSI RASIONAL
Auskultasi bunyi naIas catat
adanya bunyi naIas, kaji dan
pantau suara pernaIasan
Untuk mengetahui adanya obstruksi
jalan naIas, tachipneu merupakan
derajat yan ditemukan adanya proses
inIeksi akut.
Kaji Irekuensi pernaIasan Prose inIeksi akut (tachipnea)
atat adanya atau derajat isIungsi pernaIasan merupakan tahap
dispneu, gelisah ,ansietas dan
distress pernaIasan
proses kronis yang yang dapat
menimbulkan inIeksi atau reaksi alergi.
Pertahankan lingkungan bebas
polusi
Pencetus tipe reaksi alergi pernaIasan
yang dapat mentriger episode akut
Kaji pasien untuk posisi yang
nyaman , misalnya peninggian
kepala tempat tidur.
Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah Iungsi pernaIasan
dengan menggunakan gravitasi.
Bantu latihan naIas abdomen
atau bibir.
Memberikan pasien berbagai cara untuk
mengatasi dan mengontrol dispneu dan
menurunkan jebakan udara.
Observasi karakteristik batuk Batuk dapat menetap tetapi tidak eIektiI
khususnya bila pasien lansia, sakit akut,
atau kelemahan.
Tingkatkan masukan cairan
sampai 3000 ml per hari sesuai
toleransi jantung.
Hidrasi membantu menurunkan
kekentalan secret , mempermudah
pengeluaran
Memberikan obata sesaui
indikasi
Merilekskan otot halus dan menurunkan
kongesti lokal, menurunkan spasme
jalan naIas, mengi, dan produksi
mukosa.

B. Gangguan Pertukaran Gas b.d Obstruksi Jalan NaIas sekunder terhadap
penumpukan sekret, Bronchospasme
Tujuan :
O Pertukaran gas dapat dipertahankan
ata :
O ispnea, gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan sekret, GA (hipoksia),
Perubahan tanda vital, penurunan toleransi aktivitas
Kriteria Hasil :
O Perbaikan sirkulasi dan oksigenasi
O GA dalam batas normal
O Tanda distress pernaIasan tidak ada
INTERVENSI RASIONAL
Kaji Irekuensi dan kedalaman
pernaIasan, catat penggunaan
otot bantu pernaIasan dan
ketidakmampuan bicara karena
sesak
valuasi derajad distress naIas dan
kronis atau tidaknya proses penyakit.
Bantu klien untuk mencari
posisi yang nenudahkan
bernaIas, dengan kepala lebih
tinggi
Suplai O
2
dapat diperbarui dalam
latihan naIas agar paru tidak kolaps.
Bantu klien untuk batuk eIektiI Batuk eIektiI membantu mengeluarkan
sputum sebagai sumber utama gangguan
pertukaran gas.
Auskultasi suara naIas Suara naIas redup oleh karena adanya
penurunan penurunan aliran udara/
konsolidasi. Mengni menunjukkan
adanya bronkospasme dan kracles
menunjukkan adanya cairan
Palpasi primitus. Penurunan getarn Iibrasi diduga adanya
pengumpulan cairan atau udara terjebak
Awasi tanda vital dan irama
jantung.
Tachikardia ,disritmia, perubahan
tekanan darah dapat menujukkan eIek
hipoksemia sistemik pada Iungsi
jantung.
. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Sesak naIas,anoreksia,
mual, muntah, eIek obat, kelemahan.
Tujuan :
O Status nutrisi dapat dipertahankan
ata :
O Penurunan B, ntke makanan dan minuman menurun,
mengatakan tidak naIsu makan
Kriteria :
O BB tidak mengalami penurunan
O ntake makanan dan cairan adekuat
O NaIsu makan meningkat/baik
INTERVENSI RASIONAL
Obserasi intake dan output/8 jam. Jumlah
makanan dikonsumsi tiap hari dan
timbang BB tiap hari
MengidentiIikasi adanya
kemajuan/ penyimpanan dari
tujuan yang diharapkan
iptakan suasana yang menyenangkan,
lingkungan yang bebas dari bau selama
waktu makan :
Bau-bauan dan pemandangan
yang tidak menyenangkan
selama waktu makan dapat
menyebabkan anoreksia.
- Lakukan perawatan mulut sebelum dan
setelah makan
- Bersihkan lingkungan tempat penyajian
makanan
- Hindari pengunaan pengharum berbau
menyengat
- Lakukan chest Iisioterapi dan nebulizer
selambat-lambatnya satu jam sebelum
makan
- Sediakan tempat yang tepat untuk
membuang tissue/sekret batuk
Obat-obatan yang dberikan
segera seelah makan dapat
mencetuskan mual dan
muntah.
Auskultasi bunyi usus Penurunan atau hipoaktiI
bising usus menunjukkan
motilitas gaster dan kostipasi
yang berhubungan dengan
pembatasan pemasukan
cairan, pilihan makanan
buruk, penurunan aktivitas
dan hipoksemia.
orong klien untuk makan diet TKTP Peningkatan pemenuhan
kebutuhan dan kebutuhan
pertahanan tubuh
Anjurkan makan dalam prosi kecil dan
sering
istensi abdomen akibat
makanan banyak mungkin
menriger adanya nyeri
Hindari makan yang mengandung apat menghasilakan distensi
abdomen yang menganggu
gas.dan minuman karbonat naIas abdomen dan gerakan
diagIrama yang dapat
meningkatan dispnea.
Hindari makan yang sangat panas dan
dingin
Suhu ekstrim dapat
mencetuskan / meningkatkan
spasme batuk
Timbang berat badan sesuai indikasi Berguna untuk menetukan
kebutuhan kalori, menyusun
tujuan berat badan dan
evaluasi keadekuatan rencana
nutrisi.
Kolaborasi dengan ahli gizi / nutrisi. Metode makan dan kebutuhan
dengan upaya kalori
didasarkan pada kebutuhan
individu untuk memberikan
nutrisi maksimal dengan
upaya minimal pasien
/penggunaan energi.

. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d proses inIeksi pada paru
Tujuan :
O Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam nyeri berkurang dan
klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang ada
Kriteria hasil :
O Mengungkapkan rasa nyeri di dada kiri berkurang
O apat bernaIas tanpa rasa nyeri
O Tanda vital dalam batas normal
O Hasil laborat : Leukosit dalam batas normal
Intervensi Rasional
Pantau nadi dan tekanan darah tiap 3 4
jam
dentiIikasi
kemajuan/penyimpangan dari
hasil yang diharapkan
Kaji tinkat nyeri dan kemampuan
adaptasi
Memantau tingkat nyeri dan
respon klien terhadap nyeri
yang timbul
Berikan tindakan untuk memberikan
rasa nyaman/menurangi nyeri
Berupa relaksasi, distraksi
visual, distraksi motorik,
pengaturan posisi
Kolaborasi : pemberian analgetik Mengontrol nyeri dan
memblok jalan rangsang nyeri
Konsultasi ke dokter bila nyeri
bertambah
Merupakan gejala yang berat
yang mungkin timbul








DATAR PUSTAKA

O Hudak & Gallo, ( 1997 ), Keperawatan kritis . suatu pen/ekatan h4istic, G,
Jakarta
O iana . Baughman, ( 2000 ), !at4fisi44gi, G, Jakarta.
O Marilyn . oengoes, (2000 ), #encana asuhan keperawatan, pen/ekatan untuk
perencanaan /an pen/4kumentasian perawatan pasien., G, Jakarta.
O Ngastiyah, ( 1997 ), !erawatan anak sakit , G, Jakarta

 

5 -07-.073.9 -07:-. 708543  97.340 5074/0 -743485./0. .3 /9:7:3. -. -. 8.3.91 907..33. -0-07..9: 503.3.31089.3:.820 ./9:7:3. 503.. 80. /03.3.3.1.3.078-0  4.07 ..203/079..3 :. .370.84-897:91 39072903 70./.503.82. 5030259.90789.3 14947 503.3 .32.: -. .3. 7.3 570859...0...2.3:.8 .8 -743./.9:.3 ..9 .807.1.3.3 3. -.34250/.3%47.1. /.8 92-:3.:5:3. -743.8 85.3 -743485.-8.7. .93.  2085:3 -0:2 /09. 90703.820..90789.8 /../.5./.947570859.3 .3 /.9:.3 5.7. :-.5.3 %0207.. 85439.820 4397.3 /07.8  !03/079.3 /03.3 3.09:8  $0.3 5073.$4.7 /03. -743.3 9: 5078039189.3 . .2025:3.07 -...3 503./. 507.09    944 /..947570/85488 0309 2.3    .8. 503:7:3.0:.3 3..33. ..-743.3.947 570/85488 /.7 2033.7.93.3 1. .5 892:./.9.3.    .892. 9075.:7./.8 8...8 .0 ..3 0.9.0.3.97.8     82.330      82./.7.3 /03.1. .3./... 8:.8 9079039:  $2007 $:.1.3 -743 -0708543 80. .9 ..703.2.3 207:5.3/.8/.3 2.9 .8 .38.078-0/2. /.8:./.5.8.9 .9 2:/.7-743.7.75034-.8  !4..   82.9 /03.$!$#     0138 82.503. 5./. :. . .3 -743:8 907.07 3  503/079.9 . ./.3 3..

.3 2:82  805079 2:82 :. 8547.9 4-.3.: 907.8:20.:8.2/.3 /03./.34-./.- /.:..  :.3 . . 50:3:3.7.5..3/.9/-. 807.9.  ..3 .947 502. 3 -07:-:3.8.7: .3 .32.32.8./038 .9.:  2:82 -:3.3 ./3..3  !07:-.3 .8:20.  .3   439.3.3:9   805079507. /33 207:5.7.0703 2./.2:7 -.3.:439.3 -07:-:3.29.  924817 ..3  2:82 02.9:  3.3.32..0703/.3/0-:  $97088  $97088.3 1.8:20...203.3.82.3 .33 807-:-:3.3..5..3 807.3.:7./.3   $05079/0-: -::-3.35073.3 807-:-:3.82.3 4.907/./03.354:8   3089.3 .9.3 .:2::9   $050792.3 /03. 02-.3 /33 8073 202503.3 203/.

. -8. . /4-..9 203.9 503/079.82.82.3./ 503.5. .9807. .3 92-: .  80. . 8.82./.2 897088.7:8 8007.09:8 807.3.38:/. .3 0248 /.3:..82..3 203. 202507-07.3 .3 9: :.3.2530.

3 /2.3 .3.  025:3.9.-0:2-8.: 39..3.8970883.7..3 /03..807.307.:.9 :39: 203008.:-:3.3.9.30248 507: /-07 3.9.9:-:7.3 -07..82.  8.8..380-.9  3:3.3.3.-7 . .. .-47.-907./3.8  0..:9  ..82. 47.82.5.80.-0:2/.38:3/03.3:.3 2..947:2 0.3  3/:897 9089  5. 3 202-. / . /./.8-08  548 . 57-. -007.0./3.3.. /4-.703.3 -007.

.3. .  $07.82.919.919.3 ..:. .8.3.82.5.9  $0-.919.20..3..7 .3.3..3 .82. 8090.8.3. 907.05.890780-:9  .82. 8008..: .7503/079.3.8 -.3-08.4 7. ./ 8007.9  .3 -07.82.. 2032-:.3 2:/.9807.9.9 5.703.3-07.3203/.3 807.8 .919.3 .

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

3  .7.53.  E 3.8  . . .7$ %/.:.5 /. 507. 5. 907.9702./.35./.8 /./././.7. :2:23.9..7./ 54802.  /.3/.3/.3 909.9.5. .8.3 / .4!02078.5.8/488  E.3  E 543.907/./. 3472.3  .9 5:./.95033.7  0:489  .9..

 5.2-.893:2  530:24947.2-./.3 802.5./5./80..7 1.3 -07-.31.9./.3.3/808:.8  /.2032-:. 3472.3/.82.7/47.947.2-./.7: 5.7. 3907..3-079.5.7.2-.9.3907/.07907.5.3.3 203:7:3  ./.9: 807. 5.1 ../44 5.9009./.8.2.7/47. .  4..2.7/:2  2.07 /03.370.37. 907.3     !02078.3/.5. 20/./.82.3-74398 2.3909.5.3 -079. ./ -../.  4 .0703 .3-079.5.2-.5.5.025802.3 7../8079.7:.3 /..3.7: .8/.8 025802.5.3./.3 743. -07.:./4:803 .3././.947 .907/.5.9:-0-.3548915.3 530:24507.9: 807.3.3 7.3/../.9/./4:803 ..7:  4.9/-./4:8035.  !.-07...3.203.2-./.3 50731.8  8079.  !  2.203./ 530:243..95:.  4 ..7:     !02078.3#..947 1.     0974.2-.22 /2.502078.7807./:8.489.3/03.2-.907/.93..3203:7:35./.3.3.9 2032-:.2-.1. 907/.8:. /.3//. :2:23.905.33197.9 425.9-039:.7.5. .9425.17.8 2./03. ..3907.3 /.3 ..9:3108  E!..7.3 500-:7.300974..3908:9 .7.3.5.3 203:3:.9.3 7.3.0.75.807. /.7.7./44 .8 2.3907.80-. -07:9 4.2-.884.7: 5./5033. .8 5.9:  .3 :39: 203..5..2-..5-.907/.9425.7.3/.

947  !02078.3  03. :2:23./0570880203$%30.3/.8 %07-.8 70.3.3 85742097 9/.3 ' .. 9.3.7:     $5742097 &39: 203:3:.-4.9.3907/.4.34-897:8    !03.3/.203:3:. 50393 :39: 203.333 5. 5.3.: ' 80-. 9. ./70307  !033.3909.93.82..07484-7434/.31.3  !034-. 70/897-:8 :/.35.9.3 /.9./.942209. 0:..93../3.3'$ .9470-/. .5.: 3.807. 907.50797454949.7.0     $.5..3488 .3 /03.9 4-897:8 /.. 20..3.7 -.4 !07:-.9 708543 5034-.9..3.3/.3 /.80749. 0- /.82..3 5. 50393 :39: 2030.7   203:3:.1. 503/079./.33.5 :.9.83:89.7/.943  4%07/.3 5.:30-:07 443. 8. /..9.3 ..947.9..078-0  .7: 5.454802.:907.3907/.8 /0.3 .:7.3 ./.3.3 .7: 03.39:3 .2-07.1.39:3  .3 80/07.05. .5502078.7./.3 3./..8..7  !02078.44 47434/.3  $25.7.9 /.3.708543.3857420973..9.3 80-0:2 /..88 .333!.3200-.9.:.9. $'$ /.3 -7434/.3 8./.2443. 80.9474-..3488 909.3-7434/.5.9/..3.9. -07..8 /.5.9 /50. %/.. 4-897:8 .# #9 -:3/0-7./ 79 .3/.3 010 5034-.38.07484 3.3 857420907 /.8 /..72.3 808:/.892.7: 20..3488 .2030:7:5.2.07.5.  4%.3.93. 9.

.3 -7.3/70307 /703.3/..3 :5039  E0349074 -07490.  E%07-:9.82.2.  .9 E 785703.4-.3010/73  .

/.3 -07:5..:8  :39:80.9.28:55  E23413 :53#09. 4-.9 E23413 2. /03..3  .3 825..3 8025749.5 .203.9 4-.4/.2 -039:9.9 3 /42-3.3 0103.:8 .942209  909.3 825.. 8.07 . %:7-:.7. -.-.2.82..07 /.4-.7 90413 8.393 90413  .3 7.947 :5039 07490. -07-0/.3039:8:39. -7.80798'03943  .3.7.3.3:93.502.3-743. 07./7:5     $. . 0/:..390413.-09 87:5 8:39.3 4-. 8025749.790..  $03.7/  E%0413 20  10 /.3202507:.3 -07-039: -:-: ./.07484 5.9:8:8/:-.9  .3  09070/ /480 3.8.340.:..3 /7:5 '03943 8.38.9.94220990780/.3 /..790 5.7.07  /.82. :.9443.2.9 443.

3.7.807.3.9 3  %0413 .3-:.3:8 $:548947.3.98090.3  9:.  742. :.3 .5./.3 742.82...9: .2. /. .3./.9.39 .9503.2-:3 80-.3 ..7: 907.5207:5.2 -039: 8:548947..703.38.3. 23:2 4-. 2.2-:33..2:39.38..3-7434/.5.38:30502-::/.3 0103./2.3 -...2. . /-07.3.93.9:-:.3.807.82.3.31. -.3 .9 23:2 90413 28.3.3 -078. 8.0.3    .3 /:3.33.073   4742. 8.34-..3. 80-...7.9 -.703.82.3507. 503/079. . :39: 503/079. -07.2. . 80-. . . /...2. /23:2 808:/.2-:3 -039: 9...:9 /.:.947909. . 8073 207. 808:.30/.-09 .8:.502. 9/.-3.  .3 .23413 /5.502.3 2025:3. ./.9.9 .9 .07 907:9. 4-.3....3/8:39.9 .82.8. 503/079.: 87:53..3  /. .3 .

 /-07.82.0. 2 . .4094103 025:3.3  .3./. 805079 742.3 907. 010 503.8.3 /03.5 ..3 /488 /:.

.5. .7.    !034-.7  0:39:33.80.3  484907.9/-07.9 3 .5  407                      -.71.47.3 4-.507: .33431.3503::.. /.7.3  4033/.9.72..3.09:8  4!02-07.44 402-07.947503./.

 4.3503.: 4.07.957-./.7:80-0:23.:8038919.8907.5.3  #.9..:0:.3.9.7.9.95..8.3.$&!#%!!$$#    !03.970..9.7..9039.7.9080./.

8. 503:7:3.35.320.3 02.3.8  4 /.25:.95007.25:.9.3..:.9..3  4.703.803   9.3.9.9473:3.1.8 409/.2.5.8:9-073.7.

9:-07:.8.25488/:/:93   !073.9-.5033.:.8202-:7:09.:.5033.:202-7.8.3..8203  4/.3 45830.73907039.8.9.99/:7  403:3.3 28.3  4..:708543907.9.9.9.3./.9.:9.3 0-:9:.: 200-.7.32:48.9897.73.8 4/.9.5.9.5..3.9.3.3/9025.2033.5.39:.3.3 20.880.3 .3170:038./.3.5.3    $7:.390.5.-:33.3-.3472.8.5.9.5033.3/.5.9.3 -.39:3  4.3 /:3  4/..39:5073.34-.803-07-.7 .9.  4/.7.-..7  4%/:7/.9.

.-: .-:.

8..9.:-07073.9    39079.2.3.3.804 43809.3  .25:.  8:5..5.3.3488  40207.3 4!0.8 409.7.33:978 409/.:9.703.3:39:2.8./8970885073.3 408.38.

. 01091  7907.3 W03/.3 9:-: -07:-:3.1.   :-:3.385.3.038 W$08.8-07:-:3.818  4$:8.35.3 W.:2:./0:..0507.39:3.010913.0907./.3-07.54.3.9.3.  4/.1.9.8 -07:-:3..7.3 3:978 :7..3 .3848.9    3907.0-078.703.8-07:-:3.1.9 2030:.9.9.038  4   %/. 40907-.8 4!03:7:3..8 2::8   %::.010913.8 3907. 0-078.3 85:9:2 W003 -07:7.0 .3 .33..3 3. 3/03.348.3..9: -07:7.7 0-:9:.3.3 /03.4!03:7:3.3.907-.:2:.3085.33.3 9/.5.7.8.3.3 ..7:    . 010913.47.:  %/.-.3 39.3   $08:.324-9.3/03./...3.3/03.9-.3 /.:-.82::8   %/.1. -.3:3.3503:7:3. -07:7.8 02-.3-/4    .9.3:.9.34708.7.

 .1.8 28. 0..  W:8:9. 203 07008 743     #.843.9.3.83472.9./.2 -.9.3 :2:2-.8-:3 3./...8 .3 W%%'/. #.1.3. -:33.

9.3 4-897:8 .8 ..1:38 3.5.820 -743:8 907.8  :3 3.8 70/:5 /03.8 203 025802.1.9  W.1./.0-07./ /03.9 85.-07.3 3.82. /07...1..3 0857.

:170:038 #.39.5.

2.3 897089..530.3.30857.8      5.3 /5. -..1. 5073.. 80.8.3 5.97.84 3857.9. 503072.8./././. -0-07.9 /902:.5.%. /07.9 /.3.8/. .

5748083108 .9 20./.9 /.3..5.2-.1.:9  !073.3 /.8.3 170:038 .

8 202.    O 0857.8  #.3/33857.3 /-.3.

/.3  5073.3.3 203:3.!033.37.3  O #..8.  8.3 05..7.3/.5033. .803 2025072:/.9.3 :39:5488.5.3 28.8  05.1. 1:38 /03..2.3. 9/./:/:5.9/..

2.9: 2.9808:.3.8 7434/.9     W4.35073.8 W!4.. 3/.  ..:5.1.5 909.170:038 0/.5 9/.3 W.5 -.8   %/.3./. -.7.9:  20309...9 -807.947 857.9: /.90789-.9.38. . 3.3 202507-.8 3472.8..1. !4.8..1.: -078 W%%'/. .5.3  W07..3 :39:001095.8 01091 W:33. 010913.83472. W. 01091  03 8.:9. 5.1.3.3 :8:83.9.  3.2 -.-47.7.84-..9 20309.8 .9: -07:7..9:503/0  -..39:93/.

3     #..002.

!03:3.9 /.3 85.3 .3 .3.820-743:8  #.5.7...9 203:7:3.

3 85..820 .  #.8.02-0-.3 574/:82:48.8  203 /.1.3 3.

8 02-. 01091 3 /03.1.3..3 9072.3-07.9.0.3 4949-.7.3 54.3 /.3-..8..8.8..1./.5. 3.5073.1.3085.9 5073.2.8.9.. .1.39:5073.8 :5.0/.3. 203.05.8:503:3. -07:-:3.38/.

38 5.3.3 /03. 907-.9.8../.-:3 #.9.3-07:-:3.88/.39:3/07.3 085.9..3.1.: 503:7:3.8-:33.33.9.8 5.8 307/. 500-.  907.9009. 3.  /.38/.7.3..7:   W:8:9./.1.8.9.3./.

#43/.3203 .

3   203  W%3.7.3.305..39:203:-../.7: 3.W85.5488    W -807.3 -.1.-.7008  20302-.8805079.90780709  W4743.385.854.9: /.

.2-.8.1.39:5.1.3 3.3:2/1.3.34803 9.4-897:8.8 9.8/.328..-.9:     W4.3  407.2-.23..3.8 407. 30-:07  203079.803 /.9..-47.3 -.

.0.3   #..1.8.3 5073.

3 5073.3  #..3085.38 5.3202:/.8.:/:93 202:33.7:/.1.

04.9.9: 8073.43089.3-..7 203.-.

79.8  #.

3..92033.5.9.

.3 /9.8  #.2-.3.1.3.09/.85:9:2/2.039. -.2.-073. .3 :5.3.3.8/.3:.3.

07.3 -073.82.02./.8 202-07.3 002-..9:83:97803 #.35.3202-./.3:.39: 50303.3 2:48.3.3 W.89.8/.1./.380709   .3203:7:3.3 07.3 0-:9:.202-7.-.. 3:978 3 W0.1.

03 9039.8.3 9089:7:9 7.  W0.03039:.038.   #./.3503933./.3  202-./. 3:978-.393-.3/.9:-:   W%2-.2-:9  43:39..3 /.3-07.2 3907..35.9-.39:/.3:93.

.2 ...!09.:.350309.5.03/.3  #.8:.30507.798-.9203.3 5.9.3 03/.

0..3/.3 3:978 :2:2-.- 9:-: -07:-:3.3 907503:  02-. W%089:7:9 -. W:48.5. W03 .9 0-:9:.3 9/.9-./.18:2.--7 :7. 3/03.7 /.3 -.!03:7:3.3-07.3 39. W.

3207:5./0:.-8.3  W3:7.92.3 W3:7.7.3032..98.3 54782.3 W83:8:8  .3 .. .9   203.3 /80/...3 80/9 80/99.3.30323:2 3/....5 3:978  #.3835.33.947:7.

32:.7.   #.5.9/.9 203:7.3.

20203:0-:9:.3 3:97803    #.

9.47 3/.3.03039:.3  #.8.3 3:978/.2502-..30-:9:./:/.

9.018038.9 907.9./-.5.23/.8  #.574903/-.

.:39:203.3 2:.3.

.2:39.    .

2039 8073  W07.2-.9-.3 /.8 3472.  W4.8 4438:/03.392 ../.9.-47.

8   4'9.9808:.398           .2386:7-   43902097.92203/::3 3:978   407.34-. 3/.

997.. ...    2502.9.:5:85.30  .79:247  !02-0/..2743./.5./.5. 43/8 /2.88    %  31081:3/.08  -808.3 3.  %47.50:7..7.09.4.89../.:2. /.:203880:7:743.-.9../. 5:8 //.93.3907:25:3.3    2502.3.3.50:7.  . ./.:2.8..703. .:5:3574808503.. 907/./.907 5:7:03 5..33.7..7:   743./.3 2.8905./.  :/.3.039088  $:-/1703.9. 50:7.:2../...39073108..9.. :/.-./..     %     07.7:  30:243. .349.7!.503:25:.5.70. /03.9..7:  %7. 50:7. !  -808!.992-:80-.$&!#%!!$    !#% 2502.5.7!.7:    3108:.3.3.2:-.0. /.9.3.92.3./.4    2502.9 809025.850:7.5. . 503:25:.2 743.7:   /. .3/.

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

/:.3.5050.//.3202.5.907.70/:55.:9.48942 480/7..8.//.3/03. 3..3907.3/8802947./.38. 203.7.3.1.3 2.702502.9/.5030-.3502-.9039.9./.39-49  !%$ !73855034-../.2743.7.3.907..3-07:.9-07:7.3203:3:.80-./5.:8:9. . /.7: .8$0/07.38.8..73./.3 %:-0%47.3.. .:9.7:2:-.3.23:/.9.3903805079380732032-:.5.2-.35.3/.3 54.3.3.8502./.3.3 .7 .3502078.35.7.9/5.2:7 240-.8.3.:.3./03.348. !.3203:3:.3.50:7.  . -.75:8/.80%079:9:5 !02./.3.-.3.345.850:7.7..9. 50:7.:703/.2.:39:2030:.3.38.7..3  .9.947..0. .7088.8 97.25.3.::5 -.3.0.3-07-039: 8:/.  O 7.7.:.:39:203039:.7.3743.07 07:.8203:7:38.02502.9.302947.3.8.754./ 20/.803.3/8079.35.3.8/../.380-..3./54530:2.3./.9    494..  !034843. O 857.3  %07/03.50707. .380.. &$/...3../..390.3944 .507:8 !.3-08.3./1-74947.25..9./..3..3.907. 857.907.8!/.34..90744 ./.3:.893:29079.0 $  3/.3.733.9.02502..3.3/..7.3907.3.:.. 494947.5.8 !02./.703.3.88:.0902502.8.3/.9.3-08.3.78:.1.8.090/  02502.-.3./.

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

  $0588   0.8.3.9.9..7  #..3..39:3   430891   99820/.   !%$!#%   !03...

947 1.3..947503:3..818-070-.7.09:8..754:8:/.9.7   $ O ..3 O 8.9. 4794530.8%.34949.7 ..9: 574/:91.:7.38 O . .3   !02078..3/.9/./.1.5.7.8.8.93857.3 .1.80847085073..3-07.33..8 5073. O #097..9 7.9.:53/:3 503:3.075.9.   #. 203.33.88050790703 /0-: 807-::9 807-:8.2:7  O $97088024843.3 O 0744 9075.5.3 O 31088.8 O 7454:95034-.574808503.530.3-:33.3  O !03:7:3.-/423.9.8.807-.84949 4949.9-.   0.1./.55.7!!  O !033. 0.0:.9203.1.31089.8.1..8/.9.3/8530.20309./.:8.

8.1..3.93857.8/.30857.79.8 907/03.547088 .907.35.:53/:23 O 09./.3/.8.9 O 038.:9.89094845  O !073.3/.805079907.343574/:91  O .

  # %$ O .5:9 907.385:9:2././5..9:50744     .7 /80-:9 -.3.9:574/:91/.73..3.5.

5 40/02.88. 503:7:3.4949..3 O :.320309. 2:39.320309./.7. .9.34708.  O !033. 5.98 O %:747203:7:3 O !03:7:3.32.-743.5 025802.

3574/:885:9:2/.2.3:39/:79.1./.987438  1  #./:.80-.8.:3 0  $5:9:2-.9. 5.3.  .  -  584/08:.1.8503/0 /80530.3 .7 232:2 80.5.3..8:-:9.  O 05.82.2./.9.98   030 !03:7:3.1.-:.-07:.9420.3 021802.354:85073.9-.5/.90790.-743.  .02.0:.3-079:7:9 9:7:980/93.80. -743.32034345.3 9075.3 /  .1.9530:243.8../.7-073.9:20309.8./.  #.25:..3 !073.80.025802..302.8 .

 744  /0-:.92..

.    018038.870/:5/03.8.    !07:8507843. .3 0-..11..3-..9..3997583 025802.3:/.9:3 807-:07.34949-.0857.  O :350.7.5 .8./.2.1.8-08 .7.39:5073..7.5.3   :33. 4384/.8 .3    08:9.1.    !03:3.021802.3.8203 021802.

73.0-/.9.8.1..05.7 .:93472.:170:0383.   !3-:1107 .9  ..

9..3.1.8  !03:7:.1.348.3.89/.9.3-073.9.7.0507.9.33.8.3574/:8 80.:8858.39:503.01091- /-743.3 O 03 743..709  %::..3  078. $08:.3 O 078.308:9.203.9: 20309...08 O .7. .801091 O $0..1.33.3-/4    ..20 5033.34949-.8 O !03:3.07-.5 /03.1..3.

3 5.5073.8 .3 /07.3.9 !74803108.9 .1.9..530.39.7.1./.3..9.35.08  %#'$ :8:9.:9  .3.4-897:8 ..8. 7.1.39.:.530:207:5..9.3207:5.9.574/:885:9:2 7907..9.8-:33.1.1.170:0385073.3.8 9.3.8.  81:385073..:/07.33.:8:.3 #$  &39:20309.8-078 O .8.-:33./..3/902:.././.1./.8 O :33.1.:9 9.574808 3108.9:01091 O 03 #43.5 .9....3 .8..

.305...8/.8.01091 :8:83.:39: 203.1.3203:7:3.8.5.9.5.9. 203:7:3.7.920309.7.3.38.9 2032-:./8530: 08.1.075073.803.39:3  02-07.3 05.803-07-.34949..33.3 28.820 .09:895070.3/.920397070584/0.:9  .3 /03.34-.8 203 /.32.9/5079.3 /7.:002.3 /8970885073.3.3 0708.3/.35.8202-.380709 743.8.1.33108. 2507.9.90789-.7.. 0039.3.3!079:.3:.8:. 9407.3809..33:3.9.59/.3 .33.3 .:9 !033..9..7.    ..380.9: ..1:385073.  -807.3 !079.3 203:7:3.8- / -897:8.3 8.5.5033.8/.320343974/8530:/.7.8 5030:.1.9025.3 430894.3.9.3 3.:--7  5748087438.9.5909.99/:7  .3  %3..3.5. 8.:8/.880:3/07907.7808:.9:/./.3.9025.5 503:25:.3 O !079:.485.5.8.-/4203 .3.30-.07  !03.9.7.:70.99/:7 2025072:/.9.8.7..808.385..38.1.39:.8.1.8 54:8 ...803:39:5488.25.8/.3574/:8 2:48.3-0-.: 3/. .3..3:/.-.8  02-07.39:203:7:3.37.3203:3.2.8.820 %::.709 2025072:/.5.

3:/.3.3/.3303:/.1.8 7907.9:01091 .1.34803..  !07:-.39:5073.3.3-.9..9.39:03:39:-.. 808.1.3 4949-.7.3.3 -073.38./.8 O /.305. %#'$ . 503:7:3. 08.8.8  :8:9./. O 8530.9...3:.3 5073.88:.2.8/.387:.83472.39:2030:.39407.1..870/:540..3503:7:3.2.9.7.1.39/.0- 93 .2..3 5079:.3/.9.3 85:9:280-.8 /03.8:2-07:9.3/..380709  548..7.3./8970885073..9503:3.3.7..703.8 O !07-.1...39:03:39:203.7.39.3 .25:.8.170:038/. 09/.2.32030:. .7. O %.2-.8.9:01091202-..30/..3 09/.8 $:.25:.9.7 5488...7.7. 503:7:3.703.

//8970883.3.1.9.:.33. 4384/.3..8...8/07...9  .3 $:5.7:/..-743485.3 .3.75.8 033203:3:.3 7438.4.:9/.08 203:3:.5.7./.574808503./.2 #$  . /.3.1.9/507-.9..7:9/.58  .820/.8/.37.

.8//:.39/. .3 3902.32033.3203:7:3  203.889025.9.3.3..2503:7:3.3 90.37.9070-./.34708.3 7907. O 9/./0:.3/..!.89. .3.3/.203.3.9 O .3.9:83:978/.2. 503:25:./.3.5.309.3.8 .02.9 002.. /8792.::/. 0104-.3./.3 O $9.3 O 39.. O !03:7:3./..7.39:3  %.3 .5.18:2.323:2. 2:39.9.9.9/5079.18:2.7.3010 54802..3.9203::.9.3  %::.7.1.3.1:38 ..7/.7.3/.3/..  2:.. 507:-.9..3..3/.3%:-:- /$08.731-7.39:3    !07:-.3:978:7....85729:8  !03:7:3.70-:9:..5.

 %#'$ #$  -807.839.34:95:9.-.0/.

8.3./.3-0-.3/438:289. 2.:80.:. 03/0391..3 02.3..7-..39. .3.7 59.3.3.3  3:3.8/.5.2 :2.7/.8..2.3.320303..9:2.5.3 92-.38:.

.:.20303.3.3/.2..5.3/.9 2030-.3 .3/.3.3 .34708.3 80.: -.  .9:2.3502.-.39/.3/.50325.5.3.7 9::.3.3.7.3/.

.9.3 078.3988:0.9 .280-0:2 2.089184907.3 8090.7503:3.: 20303..8.3503.3507.93..9.3 2.:.2-. .9 .3 $0/.3..3..9:.330-:07 80.3 3/.9503.5/.39025.2.:.7:2-07-.9:39: 202-:.33:3.2-.39025.32::980-0:2/.3905...

8907/..8-:3:8:8 -..3 5.3 -:7: 503:7:3.3-07:-:3.3 5079./.3/09%%! !033.3-.3502.32..3.3 0-:9:.91 -83:8:8203:3:./.80709-.9.7.3 502-..9 203.9..09:8.2..34895.9.3/03.3/.3 2:39.39:-: 3:7.307 3/.800.3 2499.3/89038 .9: :8:9...3/.:54.5.3203.3.3.30-:9:.3.9.3/-07./.  474303:39:2.-.3 8007..9 2.257480.32.3 .-/4203.3.3.3203.9203.350203:.32:.5.354802.8 .-/4203.3.3.8 /..2:33 203707.9.8.3: .8.3/.3/:3 .3.72.8:.  !03:7:3.9.9 4-.3 8073 89038.8.

7-43.-/4203/.3.  3/.5.8/.307.95..09:8.3.9..8 /.3/8530.323:2..1.3.3.9 203.3 /33 $::08972/.2.17.9 3.38.9 2033.3/.3 /.8.3..72.5.

3 0./0:.3-07.8/03.8 07:3.3 0-:9:.3/.3 85.2033.3703.3/.9./.3808:.9: %2-.9..80.3.820-.. 3:978  4./.3.:39:20309:.:.-47.9-..3.9-.3-07.47 203:8:3 9::.

47 //..7.3 3:9782.5.0-:9:.3/.232.3:5..8.3 /03..3 :5.3 3/.82./03./.803 .30-:9:.35..3:978  094/02./::39:202-07.

8.2.393/.8.5..307 .9-073.3.3/.3.503:3.1.7.:.5./.30507../.5.59.9-07.3.2307-07:7.7-07:7.3307- /57480831085.7: %::.8 O 03:3.89./.8/03.3307./.30307    ./.37. 7907.37.3 O $090.3 O .9.307//.3:.8.5..35.3 03/..

390.9. 3907.2 02..:..8 .9. !.2-.843.3.9. O .9.038 #.5  /0391.8.//.3.3/.O %.:3.-47.7.2-.39.83472.3/.83472./.90:489/..

8.5307 .3.7 .3 7.59.39.3 .2.393/.5.3.3 .9307/.3/.:93./.3 70854303907.3/.392-: 07./.9307/.50325.93.8.7.8 02..3:39:202-07.3.302.25:.

8.9:7.35488 4.3-07.-47.3307 438:9.        07:5.37.824947  503.80/4907-.203:7..32:3392-:  . /897.09 0343974307/.8 .8502-07.8:.3307 07:5.2-.70.3..30.3 202-4.9 .3.307 -079.38...8 /897.

8.8..3.73 403408    #03.3.8:.803  .%#!&$%  O :/. O .3503/4:2039.9.9.79..9.3.79.941844  .79.79.35..3:39: 50703..30507. .   !07..3 503/0.3    !.9:503/0..9  .3507..9..  O .9.  O .3/...37988:.:2.9.4   0507.   .3...  . .3489.3.89.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->