CUESTIONARIO SOCIOECONMICO PRONABES-Baja California Ciclo Escolar 2011-2012

FECHA: _____/_____/_____ NUEVO_____ RENOVANTE ____

INFORMACIN GENERAL DEL SOLICITANTE: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

INSTITUCIN PBLICA DE EDUCACIN SUPERIOR: NOMBRE

SEMESTRE CUATRIMESTRE

CAMPUS PROMEDIO

CARRERA MATRCULA

DATOS ECONMICOS DEL SOLICITANTE A) El solicitante trabaja? Si [ ] No [ ] (si su respuesta es No pase a Datos Familiares) EMPRESA DONDE LABORA DOMICILIO PUESTO

ANTIGEDAD

TELFONO $

INGRESO MENSUAL

DATOS FAMILIARES B) Datos del padre o tutor o de quien depende econmicamente: Especifique ____________

(Si depende econmicamente de la madre, favor de pasar al inciso D)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

EMPRESA DONDE LABORA

DOMICILIO

PUESTO

ANTIGEDAD

TELFONO $

INGRESO MENSUAL

C) Datos de la madre: APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

EMPRESA DONDE LABORA

DOMICILIO

PUESTO

ANTIGEDAD

TELFONO $

INGRESO MENSUAL

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CUESTIONARIO SOCIOECONMICO PRONABES-Baja California Ciclo Escolar 2011-2012

En caso de que dependa econmicamente de ms de dos personas, favor de anexar en hoja blanca la informacin que permita conocer el total de los ingresos del domicilio en el que vive. La informacin a reportar ser la que se muestra en los incisos C) y D) del presente Cuestionario Socioeconmico. D) Personas que viven en el mismo domicilio y manifestar quienes tienen ingresos. RELACIN O NOMBRE OCUPACIN INGRESO MENSUAL PARENTESCO 1.- SOLICITANTE 2.- B) 3.- C) 4.5.TOTAL MENSUAL F) Descripcin del gasto mensual: CONCEPTO Vivienda Servicios Alimentacin Transporte Escolares Vehculo Familiar __ Transporte Urbano __ Vehculo Propio __ Transporte Rural __ Copias __ Internet __ Libros __ Papelera __ TOTAL MENSUAL: VERACIDAD DE INFORMACIN: A travs del presente, manifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin y documentacin exhibida ante la Institucin Educativa donde realizo o realizar mis estudios de nivel superior son ciertas, con la finalidad de concursar para la obtencin de una de las becas que ofrece el PRONABES Baja California. Doy mi autorizacin para que el Comit Tcnico compruebe a su entera satisfaccin la informacin que estoy proporcionando. $ ______________
MARCAR CON UNA "X"

$ ______________

GASTO MENSUAL (APROXIMADO)

Propia __ Rentada __ Prestada __ Crdito __ Casa de Asistencia __ Agua __ E. Elctrica __ Telfono ___ Cable/SKY/Etc. __ Internet __

___________________________ Firma del solicitante

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