P. 1
Obat

Obat

|Views: 11|Likes:
Published by chelleaw

More info:

Published by: chelleaw on Dec 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

Obat-obat Bronkodilator

Filed under: med papers,Pulmo ningrum ¸ 12:07 pm
BAB I
PENDAHULUAN
Udara memasuki paru-paru melalui saluran udara utama (bronchus) lalu masuk ke saluran udara
yang lebih kecil (bronchiolus), lalu ke alveoli. Kesulitan bernaIas meliputi naIas pendek, batuk
dan wheezing, yang secara normal sebagai hasil penyempitan lumen bronchiolus sehingga ruang
untuk dilewati udara semakin sempit.
(1,2)

Bronkodilator adalah obat-obat yang digunakan untuk mengatasi kesulitan bernaIas yang
disebabkan oleh asma, bronchitis, bronchiolitis, pneumonia dan emIisema.
Bronkodilator mendilatasi bronchus dan bronchiolus yang meningkatkan aliran udara.
Bronkodilator dapat berupa zat endogen atau berupa obat-obatan yang digunakan untuk
mengatasi kesulitan bernaIas.
(1,2)

BAB II
Obat-Obat Bronkodilator
Tipe utama bronkodilator :
1. drenergik
2. ntikolinergik
3. Xanthin
Adrenergika
Yang digunakan adalah b
2
-simpatomimetika (singkatnya b
2
-mimetika) yang berikut : salbutamol,
terbulatin, tretoquinol, Ienoterol, rimiterol, prokaterol (Meptin), dan klenbuterol (Spriropent).
Lagi pula, obat long-acting yang agak baru, yaitu salmoterol dan Iormoterol (dorudil).
Zat-zat ini bekerja lebih kurang selektiI terhadap reseptor b
2
adrenergis dan praktis tidak
terhadap reseptor- b
1
(stimulasi jantung). Obat dengan eIek terhadap kedua reseptor sebaiknya
jangan digunakan lagi berhubung eIeknya terhadap jantung, seperti eIedrin, inprenalin,
orsiprenalin dan heksoprenalin. Pengecualian adalah adrenalin (reseptor dan b) yang sangat
eIektiI pada keadaan kemelut.
O Mekanisme kerjanya adalah melalui stimulasi reseptor b
2
di trachea (batang tenggorok)
dan bronchi, yang menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase. Enzim ini memperkuat
pengubahan adenosintriIosat (TP) yang kaya energi menjadi cyclic-adenosin
monophosphat (cMP) dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses-proses
dalam sel. Meningkatnya kadar cMP di dalam sel menghasilkan beberapa eIek
bronchodilatasi dan penghambatan pelepasan mediator oleh mast cells.
O Penggunaannya semula sebagai monoterapi kontinu, yang ternyata secara berangsur
meningkatkan HRB dan akhirnya memperburuk Iungsi paru, karena tidak menanggulangi
peradangan dan peningkatan kepekaan bagi alergen pada pasien alergis. Oleh karena itu,
sejak beberapa tahun hanya digunakan untuk melawan serangan atau sebagai
pemeliharaan dalam kombinasi dengan obat pencegah, seperti kortikosteroid dan
kromoglikat.
O Kehamilan dan laktasi. Salbutamol dan terbutalin dapat digunakan oleh wanita hamil,
begitu pula Ienoterol dan heksoprenalin setelah minggu ke-16. salbutamol. Terbutalin,
dan salmeterol mencapai air susu ibu. Dari obat lainnya belum terdapat cukup data untuk
menilai keamanannya; pada binatang percobaan, salmoterol ternyata merugikan janin
(3,4)
.
Obat-obat adrenergik yang sering digunakan sebagai bronchodilator :
v Adrenalin epinefrin Lidonest 2º
Zat adrenergik ini dengan eIek alIa ¹ beta adalah bronchodilator terkuat dengan kerja cepat tetapi
singkat dan digunakan untuk serangan asma yang hebat. Sering kali senyawa ini dikombinasi
dengan tranquillizer peroral guna melawan rasa takut dan cemas yang menyertai serangan.
Secara oral, adrenalin tidak aktiI.
EIek samping berupa eIek sentral (gelisah, tremor, nyeri kepala) dan terhadap jantung palpitasi,
aritmia), terutama pada dosis lebih tinggi. Timbul pula hyperglikemia, karena eIek antidiabetika
oral diperlemah.
Dosis pada serangan asma i.v. 0,3 ml dari larutan 1 : 1.000 yang dapat diulang dua kali setiap 20
meter (tartrat)
(3,4)
.
v Efedrin : ²Asmadex, ² Asmasolon, ² Bronchicum"
Derivat adrenalin ini memiliki eIek sentral lebih kuat dengan eIek bronchodilatasi lebih ringan
dan bertahan lebih lama (4 jam). EIedrin dapat diberikan secara oral maka banyak digunakan
sebagai obat asma (bebas berbatas tanpa resep) dalam berbagai sediaan populer, walaupun eIek
sampingnya dapat membahayakan.
Resorpsinya baik dan dalam waktu / 1 jam sudah terjadi bronchodilatasi. Di dalam hati,
sebagian zat dirombak ekskresinya terutama lewat urin secara utuh. Plasma ½-nya 3-6 jam.
EIek samping, pada orang yang peka, eIedrin dalam dosis rendah sudah dapat menimbulkan
kesulitan tidur, tremor, gelisah dan gangguan berkemih. Pada overdose, timbul eIek berbahaya
terhadap SSP dan jantung (palpitasi)
(3,4)
.
v Isoprenalin : Isuprel Aleudrin
Derivat ini mempunyai eIek b
1
¹ b
2
adrenergis dan memiliki daya bronchodilatasi baik tetapi
resorpsinya di usus buruk dan tidak teratur. Resorpsinya dari mulut (oromukosal sebagai tablet
atau larutan agak lebih baik dan cepat, dan eIeknya sudah timbul setelah beberapa menit dan
bertahan sampai 1 jamn.
Penggunaannya sebagai obat asma sudah terdesak oleh adrenergika dengan khasiat spesiIik tanpa
eIek beta-1 (jantung), sehingga lebih jarang menimbulkan eIek samping. Begitu pula turunnya,
seperti yang tersebut di bawah ini, sebaiknya jangan digunakan lagi
(3,4)
.
v Orsiprenalin (Metaproterenol, Alupent, Silomat comp)
dalah isomer isoprenalin dengan resorpsi lebih baik, yang eIeknya dimulai lebih lambat (oral
sesudah 15-20 menit tetapi bertahan lebih lama, sampai 4 jam. Mulai kerjanya melalui inhalasi
atau injeksi adalah setelah 10 menit.
Dosis 4 dd 20 mg (sulIat), i.m. atau s.c. 0,5 mg yang dapat diulang setelah ½ jam, inhalasi 3 4
dd 2 semprotan
(3,4)
.
v Salbutamol: ventolin, salbuven
Derivat isoprenalin ini merupakan adrenergikan pertama (1986) yang pada dosis biasa memiliki
daya kerja yang lebih kurang spesiIik terhadap reseptor b
2
. selain berdaya bronchodilatasi baik,
salbutamol juga memiliki eIek lemah terhadap stabilisasi mastcell, maka sangat eIektiI mencegah
maupun meniadakan serangan asma. Dewasa ini obat ini sudah lazim digunakan dalam bentuk
dosis-aerosol berhubung eIeknya pesat dengan eIek samping yang lebih ringan daripada
penggunaan per oral. Pada saat inhalasi seruk halsu atau larutan, kira-kira 80° mencapai trachea,
tetapi hanya 7 -8° dari bagian terhalus (1-5 mikron) tiba di bronchioli dan paru-paru.
EIek samping jarang terjadi dan biasanya berupa nyeri kepala, pusing-pusing, mual, dan tremor
tangan. Pada overdose dapat terjadi stimulasi reseptor b
-1
dengan eIek kardiovaskuler:
tachycardia, palpitasi, aritmia, dan hipotensi. Oleh karena itu sangat penting untuk memberikan
instruksi yang cermat agar jangan mengulang inhalasi dalam waktu yang terlalu singkat, karena
dapat terjadi tachyIylaxis (eIek obat menurun dengan pesat pada penggunaan yang terlalu
sering).
Dosis 3-4 dd 2-4 mg (sulIat) inhalasi 3-4 dd 2 semprotan dari 100 mcg, pada serangan akut 2
puII yang dapat diulang sesudah 15 menit. Pada serangan hebat i.m. atau s.c. 250-500 mcg, yang
dapat diulang sesudah 4 jam
(3,4)
.
v Terbutalin : Bricasma, Bricanyl
Derivat metil dari orsiprenalin (1970) ini juga berkhasiat b
2
selektiI. Secara oral, mulai kerjanya
sesudah 1-2 jam, sedangkan lama kerjnya ca 6 jam. Lebih sering mengakibatkan tachycardia.
Dosis 2-3 dd 2,5-5 mg (sulIat) inhalasi 3-4 dd 1-2 semprotan dari 250 mcg, maksimum 16 puII
sehari, s.c. 250 mcg, maksimum 4 kali sehari
(3,4)
.
v enoterol (berotec)
dalah derivat terbutalin dengan daya kerja dan penggunaan yang sama. EIeknya lebih kuat dan
bertahan ca 6 jam, lebih lama daripada salbutamol (ca 4 jam).
Dosis : 3 dd 2,5-5 mg (bromida), suppositoria malam hari 15 mg, dan inhalasi 3-4 dd 1-2
semprotan dari 200 mcg
(3,4)
.
1. 2 Antikolinergika
Di dalam sel-sel otot polos terdapat keseimbangan antara sistem adrenergis dan sistem
kolinergis. Bila karena sesuatu sebab reseptor b
2
dari sistem adrenergis terhambat, maka sistem
kolinergis akan berkuasa dengan akibat bronchokonstriksi. ntikolimengika memblok reseptor
muskarin dari saraI-saraI kolinergis di otot polos bronchi, hingga aktivitas saraI adrenergis
menjadi dominan dengan eIek bronchodilatasi.
Penggunaan terutama untuk terapi pemeliharaan HRB, tetapi juga berguna untuk meniadakan
serangan asma akut (melalui inhalasi dengan eIek pesat).
EIek samping yang tidak dikehendaki adalah siIatnya yang mengentalkan dahak dan tachycardia,
yang tidak jarang mengganggu terapi. Yang terkenal pula adalah eIek atropin, seperti mulut
kering, obstipasi, sukar berkemih, dan penglihatan buram akibat gangguan akomodasi.
Penggunaanya sebagai inhalasi meringankan eIek samping ini
(3,4)
.
Contoh obat antikolinergik yang sering digunakan sebagai bronchodilator :
Ipratropium : Atrovent
Derivat-N-propil dari atropin ini (1974) berkhasiat bronchodilatasi, karena melawan
pembentukan cGMP yang menimbulkan konstriksi. Ipratropin berdaya mengurangi hipersekresi
di bronchi, yakni eIek mengeringkan dari obat antikolinergika, maka amat eIektiI pada pasien
yang mengeluarkan banyak dahak. Khususnya digunakan sebaga inhalasi, eIeknya dimulai lebih
lambat (15 menit) dari pada b
2
-mimetika. EIek maksimalnya dicapai setelah 1-2 jam dan
bertahan rata-rata 6 jam. Sangat eIektiI sebagai obat pencegah dan pemeliharaan, terutama pada
bronchitis kronis. Kini, zat ini tidak digunakan (lagi) sebagai monoterapi (pemeliharaan),
melainkan selalu bersama kortikosteroida-inhalasi. Kombinasinya dengan b
2
-mimetika
memperkuat eIeknya (adisi).
Resorpsinya secara oral buruk (seperti semua senyawa amonium kwaterner). Secara tracheal
hanya bekerja setempat dan praktis tidak diserap. Keuntungannya ialah zat ini juga dapat
digunakan oleh pasien jantung yang tidak tahan terhadap adrenergika.
EIek sampingnya jarang terjadi dan biasanya berupa mulut kering, mual, nyeri kepala, dan
pusing.
Dosis inhalasi 3-4 dd 2 semprotan dari 20 mcg (bromida)
(3,4)
.
Derivat Xanthin: teofilin, aminofilin
Daya bronchorelaksasinya diperkirakan berdasarkan blokade reseptor adenosin. Selain itu,
teoIilin seperti kromoglikat mencegah meningkatnya hiperektivitas dan berdasarkan ini bekerja
proIilaksi. Resorpsi dari turunan teoIilin amat berbeda-beda; yang terbaik adalah teoIilin
microIine (particle size 1-5 micron) dan garam-garamnya aminoIilin dan kolinteoIilinat.
Penggunaanya secara terus-menerus pada terapi pemeliharaan ternyata eIektiI mengurangi
Irekuensi serta hebatnya serangan. Pada keadaan akut (inIeksi aminoIilin) dapat dikombinasi
dengan obat asam lainnya, tetapi kombinasi dengan b
2
-mimetika hendaknya digunakan dengan
hati-hati berhubungan kedua jenis obat saling memperkuat eIek terhadap jantung. Kombinasinya
dengan eIedrin (smadex, smasolon) praktis tidak memperbesar eIek bronchodilatasi,
sedangkan eIeknya terhadap jantung dan eIek sentralnya amat diperkuat. Oleh karena ini, sediaan
kombinasi demikian tidak dianjurkan, terutama bagi para manula.
Tablet sustanined release (Euphyllin retard 125-250 mg) adalah eIketiI untuk memperoleh kadar
darah yang konstan, khususnya pada waktu tidur dan dengan demikian mencegah serangan
tengah malam dan morning dip
(3,4)
.
O ehamilan dan laktasi
TeoIilin aman bagi wanita hamil. Karena dapat mencapai air susu ibu, sebaiknya ibu menyusui
bayinya sebelum menelan obat ini
(3,4)
.
Obat-obat golongan xanthin yang sering digunakan sebagai bronchodilator
v Teofilin : , dimryilkdsnyin, Quibron-T/SR Theobron
lkaloida ini (1908) terdapat bersama koIein (trimetilksantin) pada daun teh (Yuntheos ÷ llah,
phykllon ÷ daun) dan memiliki sejumlah khasiat antara lain berdaya spasmolitis terhadap otot
polos, khususnya otot bronchi, menstimulasi jantung (eIek inotrop positiI) dan mendilatasinya.
TeoIilin juga menstimulasi SSP dan pernaIasan, serta bekerja diuretis lemah dan singat. KoIein
juga memiliki semua khasiat ini meski lebih lemah, kecuali eIek stimulasi sentralnya yang lebih
kuat. Kini, obat ini banyak digunakan sebagai obat prevensi dan terapi serangan asma.
EIek bronchodilatasinya tidak berkorelasi baik dengan dosis, tetapi memperlihatkan hubungan
jelas dengan kadar darahnya dan kadar di air liur. Luas terapeutisnya sempit, artinya dosis
eIektiInya terletak berdekatan dengan dosis toksisnya. Untuk eIek optimal diperlukan kadar
dalam darah dari 10-15 mcg/ml, sedangkan pada 20 mcg/ml sudah terjadi eIek toksis. Oleh
karena itu, dianjurkan untuk menetapkan dosis secara individual berdasarkan tuntutan kadar
dalam darah. Hal ini terutama perlu pada anak-anak di bawah usia 2 tahun dan pada manula
diatas 60 tahun, yang sangat peka terhadap overdose, juga pada pasien gangguan hati dan ginjal.
Terapi dengan teoIilin harus dipandu dengan penentuan kadar dalam darah.
Resorpsinya di usus buruk dan tidak teratur. Itulah sebabnya mengapa bronchodilator tua ini
(1935) dahulu jarang digunakan. Baru pada tahun 1970-an, diketahui bahwa resorpsi dapat
menjadi lengkap bila digunakan dalam bentuk seruk microIine. (besarnya partikel 5-10 mikron)
begitu juga pada penggunaan sebagai larutan, yang seperlunya ditambahkan alkohol 20°.
Plasma-t ½ nya 3-7 jam, ekskresinya berlangsung sebagai asam metilurat lewat kemih dan hanya
10° dalam keadaan utuh. TeoIilin sebaiknya digunakan sebagai sediaan sutanined release` yang
memberikan resorpsi konstan dan kadar dalam darah yang lebih teratur.
EIek sampingnya yang terpenting berupa mual dan muntah, baik pada penggunaan oral maupun
rektal atau parenteral. Pada overdose terjadi eIek sentral (gelisah, sukar tidur, tremor, dan
konvulsi) serta gangguan pernaIasan, juga eIek kardiovaskuler, seperti tachycardia, aritmia, dan
hipotensi. nak kecil sangat peka terhadap eIek samping teoIilin.
Dosis 3-4 dd 125 250 mg microIine (retard).
1 mg teoIilin 0 aq ÷ 1,1 g teoIilin 1 aq ÷ 1,17 g aminoIilin 0 aq ÷ 1,23 g aminoIilin 1 aq
(3,4)
.
v Aminofilin (teofilin-etilendiamin, Phyllocomtin continus, Euphylllin)
dalah garam yang dalam darah membebaskan teoIilin kembali. Garam ini bersiIat basa dan
sangat merangsang selaput lendir, sehingga secara oral sering mengakibatkan gangguan lambung
(mual, muntah), juga pada penggunaan dalam suppositoria dan injeksi intramuskuler (nyeri).
Pada serangan asma, obat ini digunakan sebagai injeksi i.v.
hLLpť//nlngrumwahyunlŦwordpressŦcom/2009/07/03/obaLŴobaLŴbronkodllaLor/


Asma


adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas
terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan; penyempitan ini bersifat
sementara. Banyak kasus-kasus penyakit asma di masyarakat yang tidak terdiagnosis, yang
sudah terdiagnosis pun belum tentu mendapatkan pengobatan secara baik. Belum lagi
masalah biaya pengobatan, absennya dari sekolah atau kerja, gangguan aktivitas sosial
serta pengaruh sakitnya terhadap orang-orang yang berhubungan dengan penderita
penyakit asma.

Penyakit asma paling banyak terjadi pada anak dan berpotensi mengganggu pertumbuhan
dan perkembangan anak. Alergi dapat menyerang semua organ dan fungsi tubuh tanpa
terkecuali. Disamping itu banyak permasalahan kesehatan lain yang menyertai berupa
gangguan organ tubuh lain, gangguan perilaku dan permasalahan kesehatan lainnya. Asma
juga bisa terjadi pada beberapa orang tanpa alergi tertentu. Reaksiolah raga atau berada
dalam cuaca dingin. Stres dan kecemasan juga bisa memicu dilepaskannya histamin dan
leukotrien. yang sama terjadi jika orang tersebut melakukan


GEJALA

Beberapa penderita lebih sering terbebas dari gejala dan hanya mengalami serangan sesak
nafas yang singkat dan ringan, yang terjadi sewaktu-waktu. Penderita lainnya hampir selalu
mengalami batuk dan mengi serta mengalami serangan hebat setelah menderita suatu
infeksivirus, olah raga atau setelah terpapar oleh alergen maupun iritan. Menangis atau
tertawa keras juga bisa menyebabkan timbulnya gejala.


Suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba-tiba ditandai dengan nafas yang berbunyi
(heezing, mengi, bengek), batuk dan sesak nafas. Bunyi mengi terutama terdengar ketika
penderita menghembuskan nafasnya. Di lain waktu, serangan asma terjadi secara perlahan
dengan gejala yang secara bertahap semakin memburuk. Pada kedua keadaan tersebut,
yang pertama kali dirasakan oleh seorang penderita asma adalah sesak nafas, batuk atau
rasa sesak di dada. Serangan bisa berlangsung dalam beberapa menit atau bisa
berlangsung sampai beberapa jam, bahkan selama beberapa hari.

Gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di dada atau di leher. Batuk kering di
malam hari atau ketika melakukan olah raga juga bisa merupakan satu-satunya gejala.

Selama serangan asma, sesak nafas bisa menjadi semakin berat, sehingga timbul rasa
cemas. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan banyak
keringat.

Pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulit untuk berbicara karena sesaknya
sangat hebat. Kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita
seperti tidur lelap, tetapi dapat dibangunkan sebentar kemudian segera tertidur kembali)
dan sianosis (kulit tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa persediaan oksigen
penderita sangat terbatas dan perlu segera dilakukan pengobatan. Meskipun telah
mengalami serangan yang berat, biasanya penderita akan sembuh sempurna. Kadang
beberapa alveoli (kantong udara di paru-paru) bisa pecah dan menyebabkan udara
terkumpul di dalam rongga pleura atau menyebabkan udara terkumpul di sekitar
organ(Apotik Online INDICA) dada. Hal ini akan memperburuk sesak yang dirasakan oleh penderita.

Pengobatan

Pertama, non farmakologik (pengobatan tidak dengan obat-obatan)


. Pendidikan pada penderita mengenai penyakitnya sehingga dia dapat menyikapi
penyakitnya dengan baik
2. Menghindari penyebab/pencetus serangan (allergen), dan kontrol lingkungan hidupnya
3. Latihan relaksasi, kontrol terhadap emosi dan lakukan senam atau olah raga yang
bermanfaat memperkuat otot pernapasan, misalnya berenang;
4. Fisioterapi, sehingga lendir mudah keluar.
edua, secara farmakologik (menggunakan obat-obatan)
bat-obatan bisa membuat penderita asma menjalani kehidupan normal. Pengobatan
segera untuk mengendalikan serangan asma berbeda dengan pengobatan rutin untuk
mencegah serangan.
Agonis reseptor beta-adrenergik


merupakan obat terbaik untuk mengurangi serangan asma yang terjadi secara tiba-tiba dan
untuk mencegah serangan yang mungkin dipicu oleh olahraga. ronkodilator ini
merangsang pelebaran saluran udara oleh reseptor beta-adrenergik. ronkodilator yang
bekerja pada semua reseptor beta-adrenergik (misalnya adrenalin), menyebabkan efek
samping berupa denyut jantung yang cepat, gelisah, sakit kepala dan tremor (gemetar)
otot. ronkodilator yang hanya bekerja pada reseptor beta2-adrenergik (yang terutama
ditemukan di dalam sel-sel di paru-paru), hanya memiliki sedikit efek samping terhadap
organ lainnya. ronkodilator ini (misalnya albuterol), menyebabkan lebih sedikit efek
samping dibandingkan dengan bronkodilator yang bekerja pada semua reseptor beta-
adrenergik.
Sebagian besar bronkodilator bekerja dalam beberapa menit, tetapi efeknya hanya
berlangsung selama 4-6 jam. ronkodilator yang lebih baru memiliki efek yang lebih
panjang, tetapi karena mula kerjanya lebih lambat, maka obat ini lebih banyak digunakan
untuk mencegah serangan.
ronkodilator tersedia dalam bentuk tablet, suntikan, inhaler (obat yang dihirup) dan
sangat efektif. Penghirupan bronkodilator akan mengendapkan obat langsung di dalam
saluran udara, sehingga mula kerjanya cepat, tetapi tidak dapat menjangkau saluran udara
yang mengalami penyumbatan berat. ronkodilator per-oral (ditelan) dan suntikan dapat
menjangkau daerah tersebut, tetapi memiliki efek samping dan mula kerjanya cenderung
lebih lambat.
enis bronkodilator lainnya adalah theophylline (golongan metilxantin). Theophylline
biasanya diberikan per-oral (ditelan); tersedia dalam berbagai bentuk, mulai dari tablet dan
sirup short-acting sampai kapsul dan tablet long-acting. Pada serangan asma yang berat,
bisa diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah).
umlah theophylline di dalam darah bisa diukur di laboratorium dan harus dipantau secara
ketat, karena jumlah yang terlalu sedikit tidak akan memberikan efek, sedangkan jumlah
yang terlalu banyak bisa menyebabkan irama jantung abnormal atau kejang. Pada saat
pertama kali mengkonsumsi theophylline, penderita bisa merasakan sedikit mual atau
gelisah. Kedua efek samping tersebut, biasanya hilang saat tubuh dapat menyesuaikan diri
dengan obat. Pada dosis yang lebih besar, penderita bisa merasakan denyut jantung yang
cepat atau palpitasi (jantung berdebar). uga bisa terjadi insomnia (sulit tidur), agitasi
(kecemasan, ketakuatan), muntah, dan kejang.

orticosteroid
Kortikosteroid (misalnya prednisone, metilprednisolon, dexametason) menghalangi respon
peradangan dan sangat efektif dalam mengurangi gejala asma. ika digunakan dalam
jangka panjang, secara bertahap .orti.osteroid akan menyebabkan berkurangnya
kecenderungan terjadinya serangan asma dengan mengurangi kepekaan saluran udara
terhadap sejumlah rangsangan. Tablet atau suntikan .orti.osteroid bisa digunakan selama
-2 minggu untuk mengurangi serangan asma yang berat. Untuk penggunaan jangka
panjang biasanya diberikan inhaler .orti.osteroidinhaler, obat yang sampai di paru-paru 50
kali lebih banyak dibandingkan obat yang sampai ke bagian tubuh lainnya.
Corti.osteroidoral (ditelan) diberikan untuk jangka panjang hanya jika pengobatan lainnya
tidak dapat mengendalikan gejala asma. karena dengan per-


3 romolin dan Nedocromil


Cromolin dan nedo.romil diduga menghalangi pelepasan bahan peradangan dari sel mast
dan menyebabkan berkurangnya kemungkinan pengkerutan saluran udara. bat ini
digunakan untuk mencegah terjadinya serangan, bukan untuk mengobati serangan. bat ini
terutama efektif untuk anak-anak dan untuk asma karena olah raga. bat ini sangat aman,
tetapi relatif mahal dan harus diminum secara teratur meskipun penderita bebas gejala.
Antikolinergik


bat antikolinergik (contohnya atropin dan ipratropium bromida) bekerja dengan
menghalangi kontraksi otot polos dan pembentukan lendir yang berlebihan di dalam
bronkus oleh asetilkolin. Lebih jauh lagi, obat ini akan menyebabkan pelebaran saluran
udara pada penderita yang sebelumnya telah mengkonsumsi agonis reseptor beta2-
adrenergik.


5 pengubah leukotrien
Pengubah leukotrien (contohnya montelu.as, zafirlu.as dan zileuton) merupakan obat
terbaru untuk membantu mengendalikan asma. bat ini mencegah aksi atau pembentukan
leukotrien (bahan kimia yang dibuat oleh tubuh yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala
asma).


Pencegahan
Serangan asma dapat dicegah jika faktor pemicunya diketahui dan bisa dihindari. Serangan
yang dipicu oleh olah raga bisa dihindari dengan meminum obat sebelum melakukan olah
raga.
hLLpť//wwwŦfarmaslkuŦcom/lndexŦphp?LargeLƹcaLegorlesƎcaLegory_ldƹ178

hLLpť//wwwŦblnfarŦdepkesŦgoŦld/daLa/flles/1203426273_ÞLuCMAnƷ20C8A1Ʒ208L8ASƷ20uAnƷ208L
8ASƷ201L88A1ASŦpdf

Troches (Meiji Indonesia)

Isinya antibiotik yaitu Fradiomisin dan Gramisidin. Wah antibiotik, bisa lebih ketat donk
pemakaiannya? Ya emang, tapi lebih manjur. Lagian kedua antibiotik buat bakteri-bakteri lokal
kok, jadi gak bahaya-bahaya amat. Mekanisme kerjanya lokal, bukan sistemik. Jadi dibiarkan
kontak yang sering antara obat dengan 'tempat inIeksi dimana bakteri bersarang¨. Jadi di emut,
seperti ngemut permen.
Bentuk: sublingual tablet (kayak permen polo)
Indikasi: Gingivitis (radang gusi), stomatitis (radang rongga mulut), pharyngitis (radang
Iaring/tekak), bronchitis (radang bronkhus/cabang tenggorok), tonsillitis (radang tonsil/amandel),
Vincent`s angina (radang selaput lendir mulut dengan tukak berselaput), pharyngeal diphtheria,
periodontitis oI wisdom tooth (periodontitis geraham bungsu).
Dosis: atau 2 troches, sedangkan untuk anak-anak 1 troches. Bisa dipakai 4-5 kali sehari.
Pemberiann: Troches harus diemut dalam mulut atau di bawah lidah.
Kontraindikasi: jangan diberikan kepada pasien yang mempunyai riwayat reaksi hipersensitivitas
pada komponen obat. tau pasien yang mempunyai riwayat reaksi hipersensitivitas terhadap
aminoglikosida seperti streptomsin, kanamisin, gentamisin, Iradiomisin dan basitrasin.
Famakologi:
Fradiomisin dan gramisidin adalah antibiotik yang berakasi sebagai bakterisida (membunuh
bakteri), aktiI pada terhadap Staphylococci dan memberikan eIek additive.
Perhatian dan peringatan:
1. Sebelum menggunakan produk ini, sebagai aturannya, cek dulu sensitivitas bakteri untuk
mencegah perkembangan resistensi bakteri. Periode pemberian harus dihindari pada
persyaratan minimum (BeIore use oI this product, as a rule, conIirm bacterial sensitivity
to prevent development oI resistant bacteria. The period oI administration should be
restricted to within the minimum requirement).
2. Jangan berikan troches lebih dari 1minggu (Do not administer the troches Ior more than
a week).
3. Jangan dilanjutkan pengobatan jika terjadi reaksi hipersensitivitas (Discontinue treatment
upon the onset oI hypersensitivity reaction).
4. Penggunaan pada usia lanjut (Use in ederly). The product should be administered
careIully to elderly patients, since adverse reactions such as avitaminosis are likely to
occur.
Reaksi yang tidak diinginkan:
Black hairy tongue, oral mucosal redness, glossitis may inIrequently occur. Rarely, symptoms oI
vitamin K deIiciency, such as protrombinemia and bleeding tendency and oI vitamin B
deIiciency, such as glossitis, stomatitis, anorexia and neuritis, may occur. These symptoms are
likely to occur in poorly nourished, aged or emaciated patients.
Simpat pada tempat yang dingin dan kering (15 30 derajat Celsius).
hLLpť//moko31ŦwordpressŦcom/2009/06/04/saklLŴLenggorokanŴapaŴobaLnya/

obaL bebas LerbaLas ť hLLpť//wwwŦgapLekupdaLeŦcom/2011/08/arLlŴpadaŴslmbolŴkemasanŴobaL/
hLLpť//flleŦuplŦedu/ulrekLorl/lÞCk/!u8Ŧ_ÞLnuŦ_CLAP8ACA/197103282000121Ŵ
LuCk?_AnCkAWlu!A!A_8C8lnC/C8A1_ASMAŦpdf
Pengobofon COPD diberikon sesuoi dengon sfodium (berof - ringonnyo penyokif).
eberopo obof yong bioso digunokon unfuk COPD :
I. goIongon befo-Z ogonis :
O kerjo pendek (shorf-ocfing). Confoh: soIbufomoI, ferbufoIin, dII
O kerjo ponjong (Iong-ocfing). Confoh : formoferoI, soImeferoI, procoferoI, dII
Z. goIongon onfikoIinergik :
O kerjo pendek (shorf-ocfing. Confoh : iprofropium bromide, dII
O kerjo ponjong (Iong-ocfing). Confoh : fiofropium
3. goIongon mefiIxonfin, confoh : ominofiIin, feofiIin
4. goIongon gIukokorfikoid, confoh : friomcinoIone, budesonide, fIuficosone, dII
hLLpť//pharosŦcoŦld/newsŴaŴmedla/berlLakesehaLan/433ŴapaŴlLuŴcopdŦhLml

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

88. 2.-:9./07..380-.2.74-.203:7.3/.3- 2209..3.3# 909.803 ./..93:.1.394307.803..7.987438 3 .809025.803.. /.3...9..3/./.3.33.9.7.-743./:3.3. 3../.7.703.3 907:9. ..939/.3..39/.78.350780708 /-743./..2 $..4/.703.93. 30705.5:.9 /:3.97453 8050792::9 073 4-895.3./03.. -742/..//423.5. 8:5548947.72 /.253..3.:-078..81../8  #0847583.3.8.8/03./.82073.32032-:.4438978 394203.2-.97..2434907.0-:.039 07.:3.8 //8025749..4/.3. .5 5020.9/. ./703078 203.39/.37..3:907../.947 57.  .3/.97453-07/.8.3/.. /.907307 $0.39:3.8 8:.3010-743./.20.479489074/.7 2..380.3-.8 42-3.7.7.     .9.9.5:./.-007.0.3.7..8  !03:3.3503:3.35020...9-743.80-.9  5745/..2.:9 20.3-:7...-:7: 805079802:.2.90103.47.5 0:39:3.-70805947-/.3:.9  108.2./003/. 103../2:.:39:907..989/..39.974533  -07.0349074 -07490.3-07:.5.90802-.3907.2.2533../..  /..1 8.39/.38073/:3.8090.5.2...9.55020.2/.0- .8  !03:3.3203./807.       394307.9503.3 5:83  4883...2-./.3010508.2.3/.2  488//  2 -742/. -743. 3..3.3.3 807./70307.390703.82.././.9 2.8 0103.7.3 -079./703078907.3907.3-.3/03.7.8 .9 2039 /./03.07./703078/./.88902 43078..3/03.380-.5.  108.808:.3..9./:3. :8:83.3  20..2..9010915.-07:3.24 ...80.8.7.280 8049495448907/.388902 43078 ...9/....82.7-0702 /.3010203073.33.7..394307.3 502-039:..88902. 102.83.3.5.3.0.9:80-.!..3 -079.:39:203..3... 80-.4/.7.5.8..7 2.9-743.-.73/.2::9073 2:.3203039.7.2 0-.- 2209.010..32030:.202-470805947 2:8.9907-:9.75..-.3.7.5 .9..9./.143078/49495448-743.4-.2533    43944-.9..-07:5.38.8 //  8025749.3..3503. 7.90109180-..424/.//. 202507:.39.3 .30108.3907:9.3..7/.788902...9745:2974.3405.3438978 57.357./.9.75.9. .2.243:2.

.5. 5741.3.3.3- 2209.0.30/:.2..01091203:7.34389.3./.989/.9/507:.-743.330/700....80-0:22030.2033.907.7 /.3 80/./.39390413 ./.93.907:8 20307:85.39.8443 57.9  !03:3./03483 $0.9.8 /03..83./070805947.2.79:7:3.390413.2/.9443./5077.3.3-.3-07/.3/03.542-3./.8.3 !.8 #084758/.5.3. /03.3-07/.8..2.3 .39:  904138050797424.3.8/02.7.3907-..9203.5./0 82.8  80/.3.34-.7.8..79.3.33-007.5.9-07:-:3.93..5.7.38073/:3.2 .5.703.9.7010-743.9010907..-:203:8: -.93    -..80.34390413.3203.3 907:9.2.9:9/:7/.39073.74130 5..2.80 :53709.8/03.23413 /.3:7.3 42-3./.7.907.3202507:./.080 2.3.9.9-07-0/.90413 2./.9 .50709.01091:39:20250740.324733/5    O 0..393.7.3/02.947 .3/03. 07.7. -0/.3:..:9 3108.3-4.03/.23.0.2 .78:8:-: 80-.34-./.2.55020.3.7.-..3 903.3010/73 82.39:3 42-3. 909.301080397.8 %0413.703..2....807.9..3/.39/.9.-098:89.3 :8:83.83.7.9/42-3.380-.  %.9  0.-743.3.33.0384-.4/.9203.98.9 4-.8/.30103./.3 170:0388079./:3.3.23413/.5.39:3/.807.0-.%0413 /27/833 ":-743 %./.2.0.23413 .4/.7/  2 ../..743 /.470.9.202507-08..8.

:.8..39.7:7 :.2/./.35073.7.8-.5202507.9.3907.3.3..-07470../.83.8.3203/.9570.5807.880397.383.4103 972098.8$$!/.3/488 909.-07/0./.30- :..3/48894883./488 010913.9 4103 :.39:3 01034974554891 /.5.3./03.1.85./507:..3.4-.-007.  %0413:.7/.8907.3.4/.7 /.3.54949 5448 :8:83.3:-:3.203892:.8. 0./.010892:.320280:2.793.80259 .82498907./.9.3../.:3 /.9.8./.3.  10-743.9-078.50:983.9./:3.93-.:390 :39048.83.380-.3 8079.3 0.038/.9.$#%04-743  .7./.9 3 4-.202802:.  543/. &39:0104592.9/./.3   907/.7/.3-07/.90709.4949-743..393 5.7.4/.7 2. 203892:.2..3/03..932080-02./:709802.8/03.82.

35.2 80/. 2..3./.

3 /09.:8.:3 .5-.5.9.7:8/5.35./.4/.3  /.3.. ./.38.8.7.907.9479:.3.3503039:.:3/.7/. /.-3./:3..5./-.7:5.3/48880.3:7.5/03.2/.907.3../:8:8-:7:/./.9/.80-.:3 .9: /.9.3/.3/:/03. ..07/480 :.7 /.2/.5.7.3/.73.9 203.3:.39:39:9.950.-07/.7.907.9:7 9:.3:39:20309.203./.::.507:5./.  #0847583.3:.-743./03.5..3.8 9.2.7084758/..3.74130  -08.7.7..790  2743  ./0109488  0 ././.28:/..703.2-039:807:2.  %07.3/:3.3907:9.5.3.2..5.39/.33.54.803.3 .:-.390413./:.9.

3 .8203.3.5. -.25030259.3 0. :. 907.7.907/..3308397.  0:2 .-8033.3 .7:9.3.23413. 89.3 8.33..3./.3.8.3 -07549038203. .79/:7 970247 /.9.5.6    .7: 8..47..3.3./9. /..7./ 5.  8.3:.80. 2:39.82./.8. 08..5.84.3 /.82.380-.7/4.3.. 907.380-.3 503/079.   !03.38:380-.5.3 802:.8.7/. 2.3:. 82.2 .: /05.503:3.3 -07:-:3..202-0-./. 5..902/.3 :. 202.3.44   !.3 43.0..  ½ $$°°–¯f°  ½ ¾¾ n¯$$$$ f  f ° f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

907..1.207:5. 8:.3.7..04 .5.5 /.7.. -.3 . 0.3.0-8073907-0-.503/079. -8./. -079.20. 50780/.8.. .8  $0-.  .3.3 4-. 073.: 7..9.1. .3.9 0-.392-:3..1.83. 907:25: / 809.3 3.. .9.3/.8. 7. /.3 .3 203:7:3  /2.3  .02. 8..3.. 907:25: / /.8 . / /.:.    0-07.25.8...38 .5 0.8 :3203907:9.7   0. 3. 0-7:.3 -07.25.9 907-.3..3943 :/.9: 807.3 80-039.7 02:/. ./. 9079/:7 02-.8... .8.383.7: 5.3.. 9075./8:9:39:-07-./. .3/. .3  207:5.3 549 330 /.807. 807... 3.3  09.3 -8. / /..808.3 90780-:9  .2. 203.9..3.: / 007  . . 0/:.5 802.3.8.5.-0-07. 70. 808.3.5. 50.3 503/079.3 -07-:3 003 203 -030 -.703..02.82.2 -...34./.9  0-3:3.9  -.:.3  503/079. -07:5.9.:5:3 79.44 5034-. .3.3 0-.8 /./.203. /.2.7..3  085:3 90. /03.8 907.3 9/..9: .3   !079.3 .9: !03/079.3.3:3.3 8.3 40 8047.9 503/079.-0-07./.3 203 8079..3808. 5.9. .3.70. 203.   $0.3/7. 503/079./80.7..2 807..7:8  4.9/.3 2030:.8/.5.9../.9: 807.3202507-:7:808. .-.38.9.8.3 0..7.9: /.82.  $07.8:.3..: 8090.7.1.72.7.2 743.3.2 807.3.5.3 .7:  -8..9: 3108.709. 7.9.380.3.. .   !034-. 503/079. 9-. -07.9. 92-: 7.5.5.3907./.: 9079.9   !.3 5079.38. /9.0.9: 073 / 2.2. .  808.: 2030-. .907/03.25780.33.-8.7.0703 2.1./.3 507: 8007./ 80.2../.    $:.9.7 40 .3. 9-...9.82.82. /.3 08.0.373. 2039 . /03. .3 2030-./.8  -.3 -0-07.340503/079.7.9  803.3./.9 /-.3.. 203.3 8007..9.-.9: 8.3 202-:7:  !.5  909. 805079 9/:7 0.:09. 50:7.7 47.3488 :9 9. :.9 8090.3.3  03.38:3 /.8.3./80.9-07.1./ 802..9:/. 3.3 -.  /.3 802-: 8025:73.7.3 4803 503/079.2. -07.9 4-.2 -.: -8.3.2 -0-07.3 :/. . 8.2.-..507.-8.7 0.9 907.20302-:8. 808.    343 1. 203/079.3808.3 :/.2807. /7.203.3 5079.9: .2030-.3 /03. / 5.9:3.3 -07.9. 503/079..07.:.7.3..33.: 203.38:38../..5. ..3 80.3 .3 5034-.8 -8.

 803. 503.93.3 5./03.5.-.5 503.  !03//. 503/079.  033/. /.75030-. 20303.9 203.3-. /.93./.

. /902:.2:.:7..-.9 2.7.-3472./.703.3..9  -8. .  :2.3.:7.9.3807.: -.3.0. 5.7.9 01091  !037:5.3 20303/.3.3 70.: 40 4.7. 2030-. 807. 8.807.-./. 202 80/9 010 8.9 203. .0.3 0- 80/9 010 8.3  84907. /::7 /.3  7434/.3 :2./.38:3 80.2-..  !034-..807..3.. 20./80. 40 70805947 -09.9 30- -.3 8:39. /90.503. .93 8.3  -.3 5034-.5 .7. 802:.2-07-.: 80. /./70307  7434/.82.9  08. ..7.3/:53.3 010  80/.3 907.   .2-..82.3:/. 70805947 -09. 09. 07.3 3472../.38:3 / /.2/.3439743:3.9-.7: 5.0:. :39: 20303/.2 503:2-.3 :39:203..3 010 8.947 .253 /.380. 803. :2.2.3 0- 5..3 7:93 :39: 203.3 970247 0209. -07-0/.39:3 .947 90780/.3 /7:5  /.3     438 70805947 -09.3. -007.-47.5. 70805947 -09.7:8 /5.0703 /.93  !.949495073. .947 .3.2  7434/.3 -7434/./703.9 909..79./.3 -8.07 4-.253 -07:5.03/72:/. .3 .3 . -8. -8.: /.3.3 :39: 203.3 :/. .3 -7434/.3.7..947 .03/07:3 0-. /90.9.34-.3.9 . 7.2 -0-07.3.. . .9  .7 -7434/.1..3 /.9 05.5 47.3 / /.7.393  %04530 -.3 ./70307  $0-./.3 ./. .44 203:3..3 7.3 90780/..8.:8. 9-.7.9.7.2.2 80 80 / 5.7: 202 010 .3.39:3 ./-07.  7434/.947 . . 07.3 2:..3  !..-09  8:39.3 .5 0248 /./. 4-.38.947 3 28. .947:2 /.3 0/:5.7:  ..3 500-.2 -039: 9./.9202507:. 5. 202-:.3..947 3 207.-09/./70307 .3 807.3. ..-09 43 .5 0103.3 .9../70307  207:5.9.3  909.3 28. .3 4-.:.3  3.82.. .: 0.05.7.-0703./.9 4-. /..09:8807.   .  8.07. .3907.3 2:33 /5.7  4949  7434/.5.-039: 2:.3.3.34-./70307 28.0./-07..8  43974 907.25.703.3 8.3 -007.3.3 907:9.3 87:5 8479 .3.5. 70805947 -09.947 507 47.2.947 .3 907.9.:39:203:7.3 -007. 2039  909.3 /03. /..0-.-.:7.9. .7  0/:.7.9  7434/.58: /.9 .3 8007. /03:9 .9203. 80.5 202 010 8.5.3  /. .3 -07.2 .3 -07.31.3 9.3507 47.3.5 803.8.397.3.33.3. ..9907-. 2:./.3/3. 90780-:9  909.3 .3 203.03.3 8.3  2030-.07.947 .39.8.33./.3.904530 //. 802:.3 -072.2 8.: 80/9 9/. 807.  7434/.72.3:/.253 /-.9.: 4.-:9074  2030-. 5. 203.3. /:3..59/.:502-::/.5.3.. /03.9 . 904530 443. .3 0- -..947 -007.253 907.9 503/079.3 -08.3 202-07.3 . -07.3 803.82.3.9  038 -7434/.3.9 4-.05.3 209.

/5. .7.. /90.0108. . 5..3 203./.  .02.3 80/9 2:.9.3.9  !. 5.479.3. 0.03/07:3.3 -:.9.3    479.80.3 /. 5. 503/079.9 .3.3 -.9. -8..:502-039:.3.33.7.7  503/079. 0:49703 .2.: .8.4.3 9:-: .3 /.33. 24390:.3 03/7 . 907.05.9 ..920303/.9745:2 -742/. .7.-.9.     394307  -.93203../..438 70805947 -09.3 0:49703 -.3 203:7.:7./3.907./.3-.7.80943  0- .82. 5034-.  -007.209..3 0..9.25390780-:9 -.2 .907.3.3.3.3 . .0:49703 !03:-.  .3 4397.2.30. 570/38430  209570/38443  /0.479..25.9409:-:.8.9:72085:3503/079.3 8. /03.3 2030-.43943.9807.  -.8.3907.:7. 0.  -.3 807.3.82.38.-.3 80-0:23.9.489074/3.3.3 -07. 203.30- -08...8 4949 5448 /.3  80..2.742  74243 /.3:39:203.3.3. 0 -.3 .. ..:7.3.9 01091 /.7 80 2.89 /.3. 907.3.3 :/.3 8.394307 .8 /.39:3 -07/0-. /-.: 8:39.843  203.703./3.3 708543 507.489074/ -8..82.   23: :39: 203:7.3 / /.3507       74243 /./488 .3 4-.807../-07.7.5 .3  2:39.07..-09 ./.3 500-.3 502-039:.3 -07:7.7::39:202-.5079.97453 /.489074/ .3 30/4.3 8..82.9.3 .479.3 80.3:39:.33./03.3  %.7.742 //:.3.07 4-.  /.3 .3 2030-.3 /.3 4-.32030-.8 0. -8./.-0-.7:8/23:280...33. -8.7:  .3  909.82.489074/ 479489074/ 28..3:39:2034-./ 38423.3.43943.9 907-.3  -. 207.3 . 7. .3 :/.8.3 907..920308:.7: 5.3/03:9 .3 0:943  207:5. 5...01091:39:.0.703.7...489074/47.2.39:3 . /:3.9 3 .3 0/4.3..  -.3 57..0.3 -07:7. .. . 8:9 9/:7  . 90.9 ..9. /:3.3 2030-.25.3 50307:9..3  09.38.7  :.3.3 -070-.93 907:9../70307     503:-.3 0.3 8. -079.: 08.5 80:2.912.9  &39: 503:3.17:..3/7 /03.570.82.3.-.0.8. .5.32..938.: 5.. 203438:28 904530  503/079.  4-.5.3 507.. 0- -.3 8. /03. 807..3. 0/:.3 :/.3.-. 203438:28 .3 :39: .82. .  479.:.9.3 . ./.38.3 4-.3.3  /-07.3 5005..8.2 -743:8 40 . 02:33.8 .3.8.3. 207.3/-:.3 050./3.33./.3 .3/3.39:20303/.8  .. 9/../.99:-:/.59.9 3 /:3.2 203:7.

08 03/4308. -:.3 4..7398 7.:.2::9 5.28/3 .3 $07.388902 .  ½ $$ €f¯f¾ n¯$°  ½½"f–  nf – ¾ nf –%   ½ $$ °€f ½ ¾ –  $ ff$€ ¾$%9.:/.3-8.3 2023:2 4-.3743.3..0./. 7..5..3 .7././/02:9  805079302:9507203  039:8:-3:.7 $07.3.0-09.39-49-:.3 .947502.4..907-078.9-.3. 7..30/:.39-49 -8. @    .3 9.39-49.02.9:7.39. -8.3 1. 4 .907 -.:3.-09 .73.98 7.507203544  3/./4283/.  !03.382007.83.1.9/43 502.3 /5.50-2.33.998 7.2. -.3.: 40 4.9 80-0:2 20.3:7 ...3./3/.//-.7. /3/.4-.7./.7 /03....9074.   @ @ ½ €  %74...9/.-.3 439.   83..9/03./.9 0...3:8 8942.0.82.93108/2.38073..-.9.37././09.3 9025...

3-743:8.90./.98 7. -743.

.3903474 943898 7.-.39438./..

7.9.83  .5:9 5../.3.9 9.3/.23448/./.8.5:903/72::9/03.3. 7.9.:974././.803.3../.7  !02-07.8 5.850780389.7:8/02:9/./5.3/0  '3.5 .3/-07./5907.283 17.283 039./4283/.3:39:.305.80.3.:5.8907.039 8.2..  5074/43998418/429449 5074/4399807.803..9.33.:/-.3-.22::9.  4397.2-:38:  488.08 8.970.970.-0780.08.3.730.39:..42543034-.380.850780389.32025:3. .9.32025:3.33%74.08 80/.5.897.974. .8050798970594283 .7...

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½ $$¯  ½ ¾¾ n¯$$$$¾f  °––f° f½f  f°f$   f f¾  ff¾ ½ $$ –f½ ½ f n¯$$$f ½f f ¾¯   ¯f¾f°  f$ ½ $$€ ½ $ $9$D %9- %$ D.:7  #0.94388:.44 7.23488.00    .03.723: 4349.:8.39-./23897..4.8.04520394170889.8 8.9.39-49.70 0944./.94384:/-0 70897.3202-07.080-/.75...0.33..907./.907 ./4283/.370889038-.998 ...70/3088 488982.

9 73.503/0 8479 .3 43 .503.-:9./:3..93 43948.3 / O 07.3.5.9074 / O .3 !/-07.438 07.3:39: !  443.3808:../:2 -07.4-.3-09./03. .389.5.%-J%-$ @%.33. ½ € !034-.209074 574.3-...8.93 4394147249074 8.9  0-07.24 907-:9.9.9.

439497.8430 / ½ $$½f¾ n  $° ¾ f ¯ f$ f ¾ ff°$ f½f  n½ ¯   .3209.23413 90413  443..93 4394949745:2 O  443.394307 07.34430 -:/0843/0 1:9..3.5.3 43 .3.3:44794/ .9745:2-742/0 / O 07.503/0 8479 ..93 439457.2.393 .4394. 443.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->