BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Penyakit Refluks Gastroesofagus/ Gastro esophageal reflux (GERD)

didefinisikan sebagai gejala atau kerusakan mukosa esofagus akibat masuknya isi lambung ke esofagus. Hal ini biasanya disebabkan oleh perubahan sementara atau permanen pada barrier antara esofagus dan perut. Perubahan pada barrier ini dapat disebabkan karena tidak berfungsinya lower esophageal sphincter (LES), efek iritan dari refluxate, klirens esofagus yang abnormal, hiatal hernia dan penundaan pengosongan lambung. Tubuh manusia hakikatnya mencari keseimbangan dalam segala bentuk. GERD adalah hasil sederhana ketidakseimbangan pH dalam jangka panjang. Ketika terlalu banyak makanan asam dikonsumsi, lambung tidak dapat mencerna secara lengkap. Makanan lebih yang tidak dicerna kemudian diubah menjadi sampah asam yang menyebabkan kejang perut atau kejang yang mengarah pada peningkatan produksi gas. Gas ini meningkatkan tekanan untuk membuka katup antara esofagus dan lambung sehingga asam lambung kembali ke kerongkongan Perhatian terhadap Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) dewasa ini terus meningkat sebagai salah satu penyakit saluran cerna bagian atas yang sering ditemukan. Di negara barat sekitar 7% dari populasi mengalami heart burn setiap hari dan sekitar 50% mengalami masalah ini sekali dalam sebulan. Insidensi terjadinya GERD, terutama di Indonesia meningkat dengan berubahnya gaya hidup dan juga persepsi dokter dalam memahami manifestasi klinis GERD dan juga adanya perkembangan dalam fasilitas untuk mendiagnosa seprti endoskopi. Indonesia sebagai negara berkembang memiliki insidensi yang sangat tinggi dalam terjadinya GERD Dalam penulisan referat ini akan dibahas mengenai definisi gastroesofageal refluks disease, epidemiologi, etiologi, gejala dan tanda klinis yang terkait, pemeriksaan yang dilakukan, dasar penegakkan diagnosis, tata laksana, serta prognosis pasien.

2 TUJUAN I. serta prognosis pasien GERD I. etiologi. Sebagai Prasyarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinis Ilmu Penyakit Dalam di RSPAD Gatot Soebroto.2.I. Jakarta . epidemiologi.2 TUJUAN KHUSUS 1. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinis Ilmu Penyakit Dalam di RSPAD Gatot Soebroto. dasar penegakkan diagnosis.1 TUJUAN UMUM Mengetahui secara definisi. tatalaksana. Jakarta 2. pemeriksaan yang dilakukan.2. gejala dan tanda klinis yang terkait.

karena sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer. dan Jepang. faring. dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus.4% -16. RSUPN Cipto Mangunkusumo Syam AF et al melaporkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi GERD dari 5. refluks sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan keluhan.3 .7 % pada tahun 1997 menjadi 25. pada orang normal refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. EPIDEMIOLOGI Insidensi terjadinya GERD tinggi pada negara-negara barat dan saat ini makin banyak yang menaruh perhatian tentang GERD. GERD terdiri dari dua tipe. Di FKUI. Dilaporkan sebanyak 13.18 % pada tahun 2002. yakni : NERD ( Non-erosive Reflux disease ) dan ERD ( Erosive Reflux Disease )6 II.2.3 % pasien menderita GERD di Taiwan. isi lambung yang mengalir ke esofagus segera kembali ke lambung. Malaysia. Keadaan ini dikatakan patologis bila refluks terjadi berulang-ulang dan dalam waktu yang lama. laring dan saluran nafas1 Refluks gastroesofageal adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang sewaktu-waktu. DEFINISI Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease / GERD ) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus.1.

tekanan LES < 6 mmHg hampir selalu disertai GERD yang cukup berarti. namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan LES yang normal. Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier) Kontraksi tonus Lower Esofageal Sphincter (LES) memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya GERD. ini dinamakan inappropriate atau transient sphincter relaxation. Mula-mula peristaltik esofagus primer yang timbul pada waktu menelan dengan cepat mengosongkan isi esofagus. juga menyebabkan turunnya tonus LES. Mekanisme patofisiologis meliputi relaksasi transien dan tonus Lower Esophageal Sphincter (LES) yang menurun. Mekanisme pembersihan esofagus Pada keadaan normal bersih diri esofagus terdiri dari 4 macam mekanisme. Sebagian besar asam yang masuk esofagus akan turun kembali ke lambung oleh karena gaya gravitasi dan peristaltik. Refluks yang terjadi pada malam hari waktu tidur . Asam lambung merupakan salah satu faktor utama etiologi penyakit refluks esofageal. dan cairan empedu serta faktor-faktor pengosongan lambung. dan kerusakan mukosa pada pasien GERD. resistensi mukosa yang menurun dan jenis reluksat dari lambung dan duodenum. nekrosis. salivasi dan pembentukan bikarbonat intrinsik oleh esofagus. ETIOLOGI Refluks gastroesofageal terjadi sebagai konsekuensi berbagai kelainan fisiologi dan anatomi yang berperan dalam mekanisme antirefluks di lambung dan esofagus.3.5 mL/menit serta bikarbonat yang dibentuk oleh mukosa esofagus sendiri. baik asam lambung maupun bahan-bahan agresif lain seperti pepsin. yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses menelan. peristaltik. kontak asam lambung yang lama dapat mengakibatkan kematian sel.Faktor hormonal. makanan berlemak. yaitu gaya gravitasi. menetralisasi asam yang masih tersisa. Ada 4 faktor penting yang memegang peran untuk terjadinya GERD 5: 1.II. kemudian air liur yang alkalis dan dibentuk sebanyak 0. tripsin. gangguan clearance esofagus. Akhir-akhir ini dikemukakan bahwa radang kardia oleh infeksi kuman Helicobacter pylori mempengaruhi faal LES denagn akibat memperberat keadaan. Proses membersihkan esofagus dari asam (esophageal acid clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 2 tahap.5 2.

Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus 2.paling merugikan oleh karena dalam posisi tidur gaya gravitasi tidak membantu. Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus. tomat dan kopi menambah keluhan pada pasien GERD. Lebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks.5 Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Beberapa jenis makanan tertentu seperti air jeruk nipis.5 4. walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg)1 . pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan. salivasi dan proses menelan boleh dikatakan terhenti dan oleh karena itu peristaltik primer dan saliva tidak berfungsi untuk proses pembersihan asam di esofagus.4. atau aliran retrogard yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. oleh karena isi lambung merupakan faktor penentu terjadinya refluks. Isi lambung dan pengosongannya Reluks gastroesofagus lebih sering terjadi sewaktu habis makan dari pada keadaan puasa. Daya perusak bahan refluks Asam pepsin dan mungkin juga empedu yang ada dalam cairan refluks mempunyai daya perusak terhadap mukosa esofagus.5 3. Pada individu normal. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila1: 1. II. Selanjutnya kehadiran hernia hiatal juga menggangu proses pembersihan tersebut. PATOGENESIS Esofagus dan Gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan menambah kemungkinan refluks tadi.

Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme:1 1. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan 3.5 Gambar 1 : Patogenesis Terjadinya GERD . dari bawah keatas ataupun sebaliknya. yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran cerna dalam satu arah dari atas kebawah menuju usus besar. Refluks spontan pada saat relaksasi LES (Lower esophageal sphincter) yang tidak adekuat 2. Meningkatnya tekanan intra abdomen Terjadinya aliran balik/ refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah . Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut. Pada bagian ujung ini terdapat otot pengatur ( sfingter ) disebut LES . sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks cairan/ asam lambung.

Faktor – faktor yang mempengaruhi LES 5 : Hormon Menaikkan tekanan Gastrin Motilin Substance P Menurunkan tekanan Secretin Colesistokinin Somastotatin Glukagon Polipeptida Progesteron Lemak Coklat Lain-lain Histamin Antasida Meticlopramid Domperidone Cisapride Pepermint Kafein Rokok Kehamilan Prostaglandin Morpin Makanan Protein II. mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. minuman panas atau dingin. bercampur dengan gejala disfagia. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat . Sebaliknya antasida dapat mengurangi rasa sakit tadi. gejala ini dapat lebih buruk pada malam hari. Yang dimaksud dengan heart burn adalah rasa panas/ membakar yang dirasakan di daerah epigastrium dan bergerak naik ke daerah retrosternal sampai ke tenggorok. Rasa tidak enak pada retrosternal ini mirip dengan keluhan pada serangan angina pektoris. kopi. rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heart burn ).5 MANIFESTASI KLINIS Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri / rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. hal ini mempunyai nilai ramal diagnostik 60%. sari buah. Keluhan bertambah pada waktu membungkuk. Keluhan ini terutama timbul malam hari pada waktu berbaring atau setelah makan. namun bila terjadi berulang-ulang. atau setelah minum minuman beralkohol.1 Heart burn kadang-kadang dijumpai pada orang sehat.

sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa II. Cytomegalo virus). Pada kebanyakan kasus hasil pemeriksaan ini normal. jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai non erosive refluks disease (NERD). laringitis. striktur dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopik)1 .mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrett’s esophagus . Odinofagia (rasa sakit saat menelan makanan) bisa timbul jika sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat. atau bisa tampak esofagitis / eppitellium barret. yang merupakan suatu keadaan praganas dan predisposisi adenokarsinoma di sepertiga bawah esofagus.6 DIAGNOSIS Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik. beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD. yaitu : • Endoskopi saluran cerna bagian atas Merupakan standart baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus. mulut terasa asam . Biopsi diperlukan untuk memastikan diagnosis. selanjutnya endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan. suara serak ( hoarseness ) . Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan. menyingkirkan etiologi radang lainnya seperti kandidiasis atau virus (herper simpleks. batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang atipik dan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak ( Non Cardiac Chestpain) .

Stenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala disfagia 2. Sering tidak menunjukkan kelainan pada kasus esofagitis ringan. Klasifikasi Los Angeles1 Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi A Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5 B C D mm Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esofagus) • Pemeriksaan radiologi Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium. PH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal. bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu dinyatakan sebagai GERD.Tes Bernstein . diamati secara fluoroskopi jalannya barium dalam esofagus.Tabel 1. peristaltik terutama bagian distal. 1 • Tes Provokatif . Hiatus hernia1 • Pemantauan PH 24 jam Pengukuran PH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. Namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi. yaitu pada : 1.

sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri.1 • Sintigrafi Gastroesofageal Tes ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang di label dengan radio isitop yang tidak diabsorbsi. Bila larutan ini menimbulkan nyeri dada seperti yang biasa dialami pasien.Tes farmakologik/edrofonium Menggunakan obat edrophorium yang disuntikkan IV untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometri untuk memastikan nyeri dada berasal dari esofagus. mempercepat pengosongan lambung.1 II.Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transanal dan melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan HCL 0. memperkuat LES. penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup. melapisi mukosa lambung. maka test ini dianggap positif 1 .1 Sasaran terapinya adalah asam lambung. 7 PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya. menaikkan pH dan mengurangi terjadinya reflux. menyembuhkan esofagitis (jika terjadi) dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. mengurangi keasaman pada lambung. faktor barier antirefluks terpenting. terapi farmakologis atau medikamentosa. terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik.1 • Manometri esofagus Tes ini akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata. terapi bedah. Sensitivitas dan spesifitas tes ini masih diragukan. terapi medikamentosa.1 M dalam waktu kurang dari 1 jam. Terapi untuk GERD dapat dibedakan menjadi terapi tanpa nonfarmakologi atau modifikasi gaya hidup. Tujuan terapi GERD adalah menghilangkan gejala. lapisan mukosa lambung. Strategi terapinya dengan menurunkan sekresi asam di lambung. biasanya technetium . .

teh. o Meninggikan posisi kepala saat tidur o menghindari makan sebelum tidur. karena dapat menstimulasi sekresi asam. o Berhenti merokok dan konsumsi alkohol. kopi. dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esofagus.terapi endoskopik. teofilin. antagonis kalsium. o Menghindari konsumsi obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti anti kolinergik. agonis beta adrenergik. karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi selsel epitel. opiat. karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung. pepermint. o Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan. progesteron1 Rekomendasi makanan dan gaya hidup pada pengobatan penyakit Refluks . dan minuman bersoda. diazepam. Berikut ini merupakan terapi non farmakologi :  Modifikasi Gaya Hidup o Mengurangi berat badan pada pasien yang kegemukan o menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen. o Menghindari makanan seperti coklat.

Bawang 4. Jeruk nipis 2. Tomat 3. permen Gaya hidup 1. Hindari tidur setelah makan 8. teh. Hindari pakaian yang ketat Tabel : rekomendasi diet dan gaya hidup dalam pengobatan GERD4  Berikut ini merupakan terapi medikamentosa 1: Dengan 2 pendekatan yaitu step up dan step down. bila gagal diberikan golongan obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan terapi lebih lama (penghambat pompa proton/ PPI ). Makanan pedas Makanan yang dapat menyeabkan refluks : 1. Meninggikan bantal 6. Mengkonsumsi sedikit tetapi lebih sering makanan 7. Makanan yang berlemak 2. Metode step down pengobatan dimulai dengan PPI dan apabila berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antasid. Hindari makan 3 jam sebelum tidur 5. 2. Hindari kegemukan 3. coklat. Metode step up menggunakan obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H2 ) atau golongan prokinetik. Tidak mengkonsumsi alkohol 4. . Kopi. Berhenti merokok 2.Esofageal Makanan yang harus dihindari : 1. 1.

golongan ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. dapat memperkuat tekanan sfingter esofagus bagian bawah tapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis • Antagonis reseptor H2 Sebagai penekan sekresi asam.Gambar 3. Strategi pengobatan GERD Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa : • Antasid Golongan obat ini cukup efektif dan aman. sebagai buffer terhadap HCl di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal Dosis 4x1 gram. (1) Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg (2) Ranitidin : 4 x 150 mg (3) Famotidin : 2 x 20 mg (4) Nizatidin : 2 x 150 mg • Obat-obat prokinetik : (1) Metoklopramid : 3 x 10 mg (2) Domperidon : 3 x 10-20 mg (3) Cisapride : 3 x 10 mg • Sukralfat ( aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat ) Obat ini tidak punya efek langsung terhadap asam lambung. obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus. . golongan ini efektif dalam pengobatan GERD jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus.

yaitu fundus lambung dibungkus mengelilingi esofagus ( fundoplikasi ).• Penghambat pompa proton / PPI Golongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD.Esomeprazole : 2 x 40 mg. meningkatkan tekanan sfingter bagian bawah dan sebaiknya dipertimbangkan pada kasus resisten dan kasus refluks esofagitis dengan komplikasi yang tidak secara penuh responsif terhadap terapi medis atau pada pasien . . . . K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung.Omeprazole : 2 x 20 mg. . Table 2 : Efektifitas terapi obat-obatan Golongan obat Antasid Prokinetik Antagonis reseptor H2 Antagois reseptor H2 + prokinetik Antagonis reseptor H2 dosis tinggi Penghambat pompa proton Pembedahan +4 +4 +4 +4 +3 +3 +4 +4 +3 +3 +2 +2 Mengurangi gejala +1 +2 +2 +3 Penyembuhan lesi esofafitis 0 +1 +2 +3 Mencegah komplikasi 0 0 +1 +1 Mencegah kekambuhan 0 +1 +1 +1  Berikut ini merupakan terapi bedah: Pembedahan antirefluks.Rabeprazole : 2 x 10 mg. obat ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H.Pantoprazole : 2 x 40 mg. .Lansoprazole : 2 x 30 mg.

yaitu dengan menyuntikkan zat implan di bawah mukosa esofagus bagian distal. sehingga lumen esofagus bagian menjadi lebih kecil  Indikasi terapi endoskopi pada GERD Penderita GERD yang tidak mmerlukan terapi pembedahan yang mengalami keadaan : Peristaltik yang buruk dengan refluks yang banyak Pasien muda yang gagal dengan terapi medikamentosa Volume refluxate .dengan terapi medis jangka panjang yang tidak menguntungkan dan gagal. Juga diindikasikan apabila terjadi striktur yang berulang.  Berikut ini merupakan terapi endoskopi : Penggunaan energi radiofrekwensi Plikasi gastrik endoluminal Implantasi endoskopik.

8 PROGNOSIS10 Prognosis GERD sangat baik. sekitar 80-90% yang terkena dapat sembuh dengan bantuan antasid. DAFTAR PUSTAKA . teapi tidak terlalu jelas berapa lama untuk sembuh. Beberapa lainnya butuh pengobatan lain.II.

2009 4.webgerd.id pada tanggal 24. Setiati S. Gastroesofageal Reflux Disease Diunduh dari :www. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Peter J Kahrilas MD.com pada tanggal 24-Agustus2009 9.gov pada tanggal 24-agustus-2009 8. Sujono. http://www. Simadibrata M.medindia. Alwi Idrus. Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik.NEJM. ed VII. 2007 3. Definition. Diunduh dari www.nih. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Jilid I. Diunduh dari http://www. Setiyohadi Bambang. h 113. Gleadle Jonathan. Syam AF. The Pathophysiology of Gastroesofageal reflux disease Diunduh dari : www.net/patients/patientinfo/gerd-treatment.com/SurgeryEndoscopy.direct-healthcare.D.ina-ghic.1-7. Waleleng BJ. editor. Lelosutan HSAR.2002 6. Simadibrata MK. Sudoyo AW. Hadi.1. http://www.or. Bandung: Penerbit PT Alumni.htm diunduh pada tanggal 25 agustus 2009 10. M. Penerbit Erlangga.2007 2. Kapita Selekta Gastroentero-Hepatologi Ilmu Penyakit Dalam.Agustus. P Gorecki.nlm. 1803.ncbi. h.htm diunduh pada tanggal 25 agustus 2009 . Jakarta : JC Institute h. Gastroenterologi.com pada tanggal 24-Agustus-2009 5. ed. IV. editor. Epidemiologi. and pathogenesis GERD. 2009 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful