BATUK DAN BATUK DARAH BATUK DAN BATUK DARAH

BAHAN KULÌAH PULMONOLOGÌ ÌLMU PENYAKÌT DALAM BAHAN KULÌAH PULMONOLOGÌ ÌLMU PENYAKÌT DALAM
OLEH: Dr. Aditiawarman, SpPD OLEH: Dr. Aditiawarman, SpPD
Referensi: Referensi:
1. Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UÌ 1. Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UÌ
2. Harrison's Principles of internal medicine 2. Harrison's Principles of internal medicine
3. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis 3. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis
BATUK BATUK
1. DEFINISI 1. DEFINISI: :
adalah suatu ekspirasi yang eksplosive, merupakan mekanisme perlindungan adalah suatu ekspirasi yang eksplosive, merupakan mekanisme perlindungan
normal untuk membersihkan tracheobronchial tree dari sekret dan benda normal untuk membersihkan tracheobronchial tree dari sekret dan benda
asing. asing.
berlebihan berlebihan mengganggu mengganggu mencari pertolongan medik, karena rasa tidak mencari pertolongan medik, karena rasa tidak
nyaman, mengganggu kehidupan normal, cemas: kanker atau AÌDS. nyaman, mengganggu kehidupan normal, cemas: kanker atau AÌDS.
2. 2. MEKANISME MEKANISME
Batuk dapat terjadi dengan sengaja atau karena reflek. Refleks batuk terjadi Batuk dapat terjadi dengan sengaja atau karena reflek. Refleks batuk terjadi
melalui melalui afferent afferent dan dan efferent pathways efferent pathways. .
Batuk dimulai dengan inspirasi dalam diikuti dengan menutupnya glotis, Batuk dimulai dengan inspirasi dalam diikuti dengan menutupnya glotis,
relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan penutupan glotis relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan penutupan glotis tekanan tekanan
intratoraks meningkat . intratoraks meningkat .
Ketika glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran napas Ketika glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran napas
dan udara luar menghasilkan aliran udara yang cepat melewati trakea. dan udara luar menghasilkan aliran udara yang cepat melewati trakea.
Batuk membantu membuang mukus dan bahan2 asing. Batuk membantu membuang mukus dan bahan2 asing.
Refleks batuk dapat ditimbulkan oleh:
1. Mekanik
stimulasi pada reseptor iritan pada epitel
permukaan saluran napas, oleh debu, asap,
distorsi saluran napas, fibrosis paru,
atelektasis atau massa intrabronkial
2. Proses inflamasi spt post nasal drip, refluks
gastro esofageal, laringitis, trakeobronkitis
3. Stimulasi psikogenik
Rangsangan psikogenik dapat meningkatkan
batuk karena stimulasi mekanis dan
inflamasi
3. ETIOLOGI 3. ETIOLOGI
Batuk dapat terjadi karena Batuk dapat terjadi karena
OO irritants saIuran napas irritants saIuran napas : : merokok, debu, asap, sekresi saluran napas merokok, debu, asap, sekresi saluran napas
atas, isi lambung. Terpapar irritants terus menerus juga dapat atas, isi lambung. Terpapar irritants terus menerus juga dapat
menyebabkkan inflamasi saluran napas menyebabkkan inflamasi saluran napas batuk dan mensensitisasi batuk dan mensensitisasi
saluran napas pada irritants lain. saluran napas pada irritants lain.
OO InfIamasi InfIamasi paling sering karena infeksi saluran napas, mulai viral atau paling sering karena infeksi saluran napas, mulai viral atau
bakterial bronchitis sampai bronchiektasis. bakterial bronchitis sampai bronchiektasis.
OO Asma Asma
OO Kanker paru Kanker paru yng menginfiltrasi diniding saluran napas yng menginfiltrasi diniding saluran napas
OO ranuIoma ranuIoma seperti pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosis seperti pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosis. .
OO Kompresi saIuran napas karena massa ekstrinsik Kompresi saIuran napas karena massa ekstrinsik, , termasuk lymph termasuk lymph
nodes, tumor2 mediastinum, dan aneurisma aorta. nodes, tumor2 mediastinum, dan aneurisma aorta.
OO penyakit parenkim paru: penyakit parenkim paru: penyakit paru interstitial, pneumonia, abses paru. penyakit paru interstitial, pneumonia, abses paru.
OO aaI jantun konestif aaI jantun konestif edema peribronkial edema peribronkial batuk batuk
OO ACE inhibitors ACE inhibitors terjadi pada 5 sampai 20% dari pasien terjadi pada 5 sampai 20% dari pasien non produktif non produktif
Menurut lamanya batuk: Menurut lamanya batuk:
OO Batuk akut (<3 minggu) Batuk akut (<3 minggu)
paling sering karena infeksi saluran napas atas ( khususnya common paling sering karena infeksi saluran napas atas ( khususnya common
cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi kelainan yang lebih cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi kelainan yang lebih
serius seperti pneumonia, emboli paru, dan congestive heart failure, juga serius seperti pneumonia, emboli paru, dan congestive heart failure, juga
dapat terjadi. dapat terjadi.
OO Batuk kronik ( Batuk kronik (3 minggu) 3 minggu)
pada perokok meningkatkan kemungkinana PPOK atau kanker bronkogenik. pada perokok meningkatkan kemungkinana PPOK atau kanker bronkogenik.
Pada bukan perokok dengan foto toraks normal dan tidak menggunakan Pada bukan perokok dengan foto toraks normal dan tidak menggunakan
ACE inhibitor, penyebab batuk paling sering adalah postnasal drip, asma, ACE inhibitor, penyebab batuk paling sering adalah postnasal drip, asma,
and gastroesophageal reflux. and gastroesophageal reflux.
. PEMERÌKSAAN PENUNJANG . PEMERÌKSAAN PENUNJANG
a. Radiografi dada a. Radiografi dada
OO Massa intratoraks Massa intratoraks
OO Ìnfiltrat paru, penyakit interstitial difus atau alveolar Ìnfiltrat paru, penyakit interstitial difus atau alveolar
OO Honeycom appearance atau bentuk kistik Honeycom appearance atau bentuk kistik bronkiektasis bronkiektasis
OO symmetric bilateral hilar adenopathy symmetric bilateral hilar adenopathy sarcoidosis. sarcoidosis.
b. Test faal paru b. Test faal paru
untuk mengetahui fungsi paru abnormal yang mungkin menyertai untuk mengetahui fungsi paru abnormal yang mungkin menyertai
c. Laborat: c. Laborat: sputum segar dan mikroskopik sputum segar dan mikroskopik
OO Purulent Purulent chronic bronchitis, bronchiectasis, pneumonia, or lung abscess. chronic bronchitis, bronchiectasis, pneumonia, or lung abscess.
OO Blood in the sputum. Blood in the sputum.
OO Gram and BTA dan kultur Gram and BTA dan kultur infeksi patogen infeksi patogen
OO Sitologi sputum Sitologi sputum diagnosis keganasan paru diagnosis keganasan paru
. KOMPLIKASI . KOMPLIKASI
OO Sakit dinding dada dan abdomen Sakit dinding dada dan abdomen
OO Ìnkontinensia urin Ìnkontinensia urin
OO kelelahan kelelahan
OO serangan batuk mendadak serangan batuk mendadak syncope syncope
OO Patah tulang iga Patah tulang iga fraktur patologik. fraktur patologik.
HEMOPTISIS HEMOPTISIS
OO Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung bercak Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung bercak
darah dan berasal dari saluran napas bawah. darah dan berasal dari saluran napas bawah.
OO Hemoptisis masif adalah batuk darah antara Hemoptisis masif adalah batuk darah antara 100 sampai 100 sampai 00 mL dalam 00 mL dalam
waktu 24 jam. waktu 24 jam.
1. ETIOLOGI 1. ETIOLOGI
Penting bedakan bahwa darah berasal dari saluran napas dan bukan dari Penting bedakan bahwa darah berasal dari saluran napas dan bukan dari
traktus gastrointestinal. Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana traktus gastrointestinal. Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana
hitam kemerahan dan pH hitam kemerahan dan pH- -nya asam, sebaliknya pada hemoptisis darah nya asam, sebaliknya pada hemoptisis darah
merah terang dan ph merah terang dan ph- -nya alkali. nya alkali.
Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem arteri Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem arteri- -vena vena
pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua
sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis lebih sering terjadi. sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis lebih sering terjadi.
Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu
infeksi, neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain infeksi, neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain- -lain yang jarang lain yang jarang
kejadiannya. Ìnfeksi adalah penyebab tersering hemoptisis, tuberkulosis kejadiannya. Ìnfeksi adalah penyebab tersering hemoptisis, tuberkulosis
adalah infeksi yang menonjol. adalah infeksi yang menonjol.
Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh
proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis
berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri
pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula. pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula.
. DIAGNOSIS . DIAGNOSIS
a. a. Anamnesis Anamnesis
OO Deskripsi hemoptisis Deskripsi hemoptisis
- - blood blood- -streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen bronkitis bronkitis
- - Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum
bronkitis kronik eksaserbasi akut. bronkitis kronik eksaserbasi akut.
- - Demam dengan blood Demam dengan blood- -streaked purulent sputum streaked purulent sputum pneumonia pneumonia
- - sputum yang berbau busuk sputum yang berbau busuk abses paru abses paru
- - produksi sputum kronik dan banyak produksi sputum kronik dan banyak bronkiektasis bronkiektasis
- - Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis emboli paru emboli paru..
OO Penyakit Iain yan berhubunan denan hemoptisis Penyakit Iain yan berhubunan denan hemoptisis
- - penyakit ginjal penyakit ginjal Goodpasture's syndrome or Wegener's granulomatosis Goodpasture's syndrome or Wegener's granulomatosis
- - SLE SLE lupus pneumonitis lupus pneumonitis
- - keganasan sebelumnya (recurrent lung cancer/ metastasis endobronkial keganasan sebelumnya (recurrent lung cancer/ metastasis endobronkial
yang berasal dari tumor primer di luar paru). yang berasal dari tumor primer di luar paru).
- - AÌDS AÌDS endobronchial or pulmonary parenchymal Kaposi's sarcoma endobronchial or pulmonary parenchymal Kaposi's sarcoma
- - Faktor risiko kanker bronkogenik, khususnya rokok dan paparan asbestos Faktor risiko kanker bronkogenik, khususnya rokok dan paparan asbestos
- - kelainan perdarahan sebelumnya kelainan perdarahan sebelumnya
- - pengobatan dengan antikoagulan pengobatan dengan antikoagulan
- - penggunaan obat yang dapat menyebabkan trombositopenia penggunaan obat yang dapat menyebabkan trombositopenia..
c. c. Pemeriksaan penunjan Pemeriksaan penunjan
OO Foto toraks PA dan lateral Foto toraks PA dan lateral
OO Bronkoskopi Bronkoskopi
OO CT scan dada CT scan dada
3. TERAPI 3. TERAPI
Tujuan: Tujuan:
OO Menghentikan perdarahan Menghentikan perdarahan
OO Mencegah obstruksi jalan napas Mencegah obstruksi jalan napas
OO Dukungan terhadap fungsi vital pasien Dukungan terhadap fungsi vital pasien
OO Terapi penyakit dasar Terapi penyakit dasar
Terapi Konservatif Terapi Konservatif
OO Bila perdarahan sedikit (15 Bila perdarahan sedikit (15- -20 ml/24 jam) 20 ml/24 jam) pasien cukup ditenangkan pasien cukup ditenangkan
OO Pasien diistirahatkan, tirah baring hindari manipulasi dada berlebihan Pasien diistirahatkan, tirah baring hindari manipulasi dada berlebihan
OO Bila darah keluar banyak jangan diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan Bila darah keluar banyak jangan diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan
darah sedikit dapat diberi antitusif darah sedikit dapat diberi antitusif
OO Oksigen Oksigen
OO Cairan/ Transfusi darah Cairan/ Transfusi darah
OO Antibiotik Antibiotik
OO Sedasi ringan Sedasi ringan
Ìndikasi operasi: Ìndikasi operasi:
OO batuk darah > 250 ml/ 24 jam dan pada observasi tidak berhenti batuk darah > 250 ml/ 24 jam dan pada observasi tidak berhenti
OO Batuk darah antara 100 Batuk darah antara 100- -250 ml/ 24 jam dan Hb < 10 g/dl serta pada 250 ml/ 24 jam dan Hb < 10 g/dl serta pada
observasi tidak berhenti observasi tidak berhenti
OO Batuk darah antara 100 Batuk darah antara 100- -250 ml/ 24 jam dan Hb > 10 g/dl serta pada 250 ml/ 24 jam dan Hb > 10 g/dl serta pada
observasi 48 jam tidak berhenti observasi 48 jam tidak berhenti
TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS
1. DEFINISI: 1. DEFINISI:
Penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan ekstra paru) Penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan ekstra paru)
yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan oleh yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan oleh
M. tuberculosis M. tuberculosis
Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan
bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua
kelompok usia kelompok usia
. BAKTERIOLOGI . BAKTERIOLOGI
Penyebab adalah Mycobacterium tuberculosae. Yang tegolong kuman Penyebab adalah Mycobacterium tuberculosae. Yang tegolong kuman
Mycobacterium tuberculosae complex adalah: Mycobacterium tuberculosae complex adalah:
O OM. tuberculosae M. tuberculosae
O OVarian Asian Varian Asian
O OVarian African Ì Varian African Ì
O OVarian African ÌÌ Varian African ÌÌ
O OM. bovis M. bovis
Pembagian tersebut berdasarkan perbedaan secara epidemiologi Pembagian tersebut berdasarkan perbedaan secara epidemiologi
Kelompok kuman M. tuberculosae dan Mycobacteria other than Tb (MOTT, Kelompok kuman M. tuberculosae dan Mycobacteria other than Tb (MOTT,
atypical) atypical)
O OM. kansasii M. kansasii
O OM. avium M. avium
O OM. intra cellulare M. intra cellulare
O OM. scrofulaceum M. scrofulaceum
O OM. malmacerse M. malmacerse
O OM. xenopi M. xenopi
3. PATOGENESIS 3. PATOGENESIS
a. a. TUBERKULOSIS PRIMER TUBERKULOSIS PRIMER
Batuk Batuk partikel infeksi partikel infeksi terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi netrofil terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi netrofil
dan makrofag) dan makrofag) jaringan paru jaringan paru sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon
menyebar menyebar
Kompleks primer (Ranke): sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis Kompleks primer (Ranke): sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis
regional regional
Selanjutnya dapat Selanjutnya dapat
- - sembuh sama sekali sembuh sama sekali
- - sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas
- - Komplikasi dan menyebar Komplikasi dan menyebar
O OPer kontinuitatum Per kontinuitatum
O OSecara bronkogen Secara bronkogen
O OSecara limfogen Secara limfogen
O OHematogen Hematogen
b. TUBERKULOSÌS POST PRÌMER (TUBERKULOSÌS SEKUNDER) b. TUBERKULOSÌS POST PRÌMER (TUBERKULOSÌS SEKUNDER)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun- -tahun tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis
post primer post primer- -TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90% TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun : Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun :
OO malnutrisi malnutrisi
OO alkohol alkohol
OO penyakit maligna penyakit maligna
OO DM DM
OO AÌDS AÌDS
OO Ginjal Ginjal
Dimulai dengan sarang dini di regio atas paru (bagian apikal posterior lobus Dimulai dengan sarang dini di regio atas paru (bagian apikal posterior lobus
superior atau inferior). Ìnvasinya ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus superior atau inferior). Ìnvasinya ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus
hiler paru hiler paru
Sarang dini Sarang dini tuberkel ( granuloma terdiri dari granulosit dan sel Datia tuberkel ( granuloma terdiri dari granulosit dan sel Datia- -
Langhans yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat). Langhans yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat).
- - Direarbsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat Direarbsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat
- - Mula Mula- -mula meluas tetapi segera menyembuh mula meluas tetapi segera menyembuh kavitasmeluas kembali kavitasmeluas kembali
- - memadat dan membungkus diri ( tuberkuloma) memadat dan membungkus diri ( tuberkuloma)
- - bersih dan menyembuh (open healed cavity) bersih dan menyembuh (open healed cavity)
Secara keseluruhan ada 3 macam sarang: Secara keseluruhan ada 3 macam sarang:
1. 1. sarang yang sudah sembuh sarang yang sudah sembuh tidak perlu obat tidak perlu obat
2. 2. sarang aktif eksudatif sarang aktif eksudatif perlu pengobatan lengkap perlu pengobatan lengkap
3. 3. antara aktif dan sembuh antara aktif dan sembuh sebaiknya diobati sebaiknya diobati
. KLASIFIKASI . KLASIFIKASI
Di Ìndonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan Di Ìndonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan
klinis, radiologis, dan mikrobiologis: klinis, radiologis, dan mikrobiologis:
OO Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru
OO Bekas tuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru
OO Tuberkulosis paru tersangka Tuberkulosis paru tersangka
a. a. BTA negatif, tanda BTA negatif, tanda- -tanda lain positif : TB paru tersangka diobati tanda lain positif : TB paru tersangka diobati
b. b. BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru tersangka tidak diobati BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru tersangka tidak diobati
Dalam 2 Dalam 2- -3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB paru 3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB paru
WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:
OO Kategori Ì, ditujukan terhadap: Kategori Ì, ditujukan terhadap:
- - kasus baru dengan sputum positif kasus baru dengan sputum positif
- - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas
- - Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat
OO Kategori ÌÌ: Kategori ÌÌ:
- - kasus kambuh kasus kambuh
- - kasus gagal dengan BTA positif kasus gagal dengan BTA positif
OO Kategori ÌÌÌ: Kategori ÌÌÌ:
- - kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas
- - kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori Ì kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori Ì
OO Kategori ÌV: Kategori ÌV:
- - TB kronik TB kronik
. GEJALA . GEJALA- -GEJALA KLINIS GEJALA KLINIS
Secara anamnesis dan pemerikssan fisik TB paru sulit dibedakan dengan Secara anamnesis dan pemerikssan fisik TB paru sulit dibedakan dengan
pneumonia biasa pneumonia biasa
a. Anamnesis a. Anamnesis
OO Demam Demam
OO Batuk/ batuk darah Batuk/ batuk darah
OO Sesak napas Sesak napas
OO Nyeri dada Nyeri dada
OO Malaise Malaise
b. Pemeriksaan fisik b. Pemeriksaan fisik
OO Konjungtiva/ kulit pucat, demam, kurus, berat badan turun Konjungtiva/ kulit pucat, demam, kurus, berat badan turun
OO Lesi yang dicurigai: Bagian apeks paru Lesi yang dicurigai: Bagian apeks paru
OO Ìnfiltrat, kavitas, penebalan pleura Ìnfiltrat, kavitas, penebalan pleura
OO Lanjut: fibrosis, kor pulmonal Lanjut: fibrosis, kor pulmonal
OO Efusi pleura Efusi pleura
.. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS .. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus bawah) Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus bawah)
OO Awal: bercak seperti awan dengan batas Awal: bercak seperti awan dengan batas- -batas tidak tegas batas tidak tegas
Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma
OO Kavitas Kavitas
OO Kalsifikasi Kalsifikasi
OO Atelektasis Atelektasis
OO TB milier TB milier
OO Penebalan pleura/ empiema Penebalan pleura/ empiema
OO Efusi pleura/ pneumotoraks Efusi pleura/ pneumotoraks
d. PEMERIKSAAN LABORATORIUM d. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
OO Darah Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik) (tidak sensitif dan tidak spesifik)
- - Hitung jenis bergeser ke kiri Hitung jenis bergeser ke kiri
- - LED meningkat LED meningkat
OO Sputum Sputum
- - Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin- -
rhodamin rhodamin
- - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa
OO Tes tuberkuIin Tes tuberkuIin
- -Tes Mantoux Tes Mantoux
OO Serologi : Serologi : PAP PAP- -TB TB
. DIAGNOSIS . DIAGNOSIS
DaIam dianosis di.antumkan status kIinis, status bakterioIois, status DaIam dianosis di.antumkan status kIinis, status bakterioIois, status
radioIois dan status kemoterapi radioIois dan status kemoterapi
OO Pasien denan sputum BTA positif: Pasien denan sputum BTA positif:
- - ditemukan BTA sekurang ditemukan BTA sekurang- -kurangnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik, kurangnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik,
atau atau
- - Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan
TB aktif, atau TB aktif, atau
- - Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif
OO Pasien denan sputum BTA neatif: Pasien denan sputum BTA neatif:
- - tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik tetapi tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik tetapi
gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau
- - Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakan Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakan
positif positif
OO TB ekstra paru TB ekstra paru
- - Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai
dengan TB aktif atau dengan TB aktif atau
- - Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan hasil Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan hasil
bakteri M. tuberculosae bakteri M. tuberculosae
Berdasarkan riwayat penyakit Berdasarkan riwayat penyakit
a. a. Kasus baru Kasus baru
Pasien beIum pernah mendapat obat anti TB (OAT) Pasien beIum pernah mendapat obat anti TB (OAT)
Pasien mendapat OAT < 1 bulan Pasien mendapat OAT < 1 bulan
b. Kasus kambuh b. Kasus kambuh
Pasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktif Pasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktif
c. Pindahan (Transfer in) c. Pindahan (Transfer in)
Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke tempat lain Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke tempat lain
d. Default/ drop d. Default/ drop- -out out
Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian berhenti 2 bulan / Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian berhenti 2 bulan /
lebih, kemudian datang kembali berobat lebih, kemudian datang kembali berobat
e. e. Kasus aaI Kasus aaI
Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau kembali positif pada Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau kembali positif pada
akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan) akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan)
f. f. Kasus kronik Kasus kronik
Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat pengobatan Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat pengobatan
ulang lengkap yang disupervisi baik ulang lengkap yang disupervisi baik
. KOMPLIKASI . KOMPLIKASI
KompIikasi dini KompIikasi dini
OO PIeuritis PIeuritis
OO Efusi pIeura Efusi pIeura
OO Empiema Empiema
OO Larinitis Larinitis
OO MenjaIar ke oran Iain MenjaIar ke oran Iain
KompIikasi Ianjut KompIikasi Ianjut
OO Obstruksi jaIan napas Obstruksi jaIan napas SOPT SOPT
OO Kerusakan parenkim berat Kerusakan parenkim berat SOPT/ fibrosis/ kor puImonaI SOPT/ fibrosis/ kor puImonaI
OO AmiIoidosis AmiIoidosis
OO Karsinoma paru Karsinoma paru
OO Sindrom aaI napas dewasa (ARDS) Sindrom aaI napas dewasa (ARDS)
. PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS . PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Aktivitas obat Aktivitas obat
OO Aktivitas bakterisid Aktivitas bakterisid
Rifampisin dan INH dapat masuk ke seIuruh popuIasi kuman: niIai 1 Rifampisin dan INH dapat masuk ke seIuruh popuIasi kuman: niIai 1
PZA hanya bekerja di Iinkunan asam: niIai1/ PZA hanya bekerja di Iinkunan asam: niIai1/
Streptomisin daIam Iinkunan basa: niIai 1/ Streptomisin daIam Iinkunan basa: niIai 1/
EtambutoI tidak mendapat niIai EtambutoI tidak mendapat niIai
OO Aktivitas steriIisasi Aktivitas steriIisasi
EtambutoI, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH, streptomisin EtambutoI, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH, streptomisin
a. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS a. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS
OO PopuIasi A PopuIasi A
- - Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan cepat Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan cepat
- - ÌNH, Rifampisin, Streptomisin ÌNH, Rifampisin, Streptomisin
OO PopuIasi B PopuIasi B
- - Kuman tumbuh sangat lambat dalam lingkungan pH asam Kuman tumbuh sangat lambat dalam lingkungan pH asam
- - Pirazinamid Pirazinamid
OO PopuIasi C PopuIasi C
- - Kuman dalam keadaan dormant (tidak ada aktivitas Kuman dalam keadaan dormant (tidak ada aktivitas
metabolisme), kadang metabolisme), kadang- - kadang aktif dalam waktu singkat kadang aktif dalam waktu singkat
- - Rifampisin Rifampisin
OO PopuIasi D PopuIasi D
- - Kuman sepenuhnya dormant (complete dormant) Kuman sepenuhnya dormant (complete dormant)
- - Hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh Hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh
manusia manusia
b. PADUAN OBAT b. PADUAN OBAT
Penobatan dibai daIam tahap yakni: Penobatan dibai daIam tahap yakni:
OO Tahap intensif (initiaI phase), Tahap intensif (initiaI phase), dengan 4 dengan 4- -5 macam obat per hari, 5 macam obat per hari,
dengan tujuan: dengan tujuan:
- - mendapatkan konversi sputum lebih cepat mendapatkan konversi sputum lebih cepat
- - menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut
- - Mencegah timbulnya resistensi obat Mencegah timbulnya resistensi obat
OO Tahap Ianjutan (.ontinuation phase), Tahap Ianjutan (.ontinuation phase), dengan hanya memberikan dengan hanya memberikan
2 macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan: 2 macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan:
- - menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan
WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:
Kategori Ì, ditujukan terhadap: Kategori Ì, ditujukan terhadap:
- - kasus baru dengan sputum positif kasus baru dengan sputum positif
- - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas
- - Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat
- - 2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (HE) 2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (HE)
Kategori ÌÌ: Kategori ÌÌ:
- - kasus kambuh kasus kambuh
- - kasus gagal dengan BTA positif kasus gagal dengan BTA positif
- - 2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
Kategori ÌÌÌ: Kategori ÌÌÌ:
- - kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas
- - kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori Ì kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori Ì
- - 2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (HE 2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (HE) )
Kategori ÌV: Kategori ÌV:
- - TB kronik TB kronik
PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN
KEHAMILAN KEHAMILAN
Semua aman kecuali streptomisin Semua aman kecuali streptomisin
DOTS: DOTS:
Directly observed treatment short Directly observed treatment short- -course course
5 komponen: 5 komponen:
1. Jaminan pemerintah 1. Jaminan pemerintah
2. Penemuan kasus dg pemeriksaan mikroskopik 2. Penemuan kasus dg pemeriksaan mikroskopik
3. Pemberian obat yang diawasi langsung oleh PMO 3. Pemberian obat yang diawasi langsung oleh PMO
(Pengawas menelan obat) (Pengawas menelan obat)
4. Terjaminnya ketersediaan obat 4. Terjaminnya ketersediaan obat
5. Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang 5. Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang
baik baik
EFEK SAMPING OBAT EFEK SAMPING OBAT
OO INH INH
- - neuropati perifer, cegah dengan B neuropati perifer, cegah dengan B
- - hepatotoksik hepatotoksik
OO Rifampisin Rifampisin
- - sindrom flu sindrom flu
- - hepatotoksik hepatotoksik
OO Streptomisin Streptomisin
- - nefrotoksik nefrotoksik
- - gangguan nervus VÌÌÌ kranial gangguan nervus VÌÌÌ kranial
OO EtambutoI EtambutoI
- - neuritis optika neuritis optika
- - nefrotoksik nefrotoksik
- - skin rash/ dermatitis skin rash/ dermatitis
OO Etionamid Etionamid
- - hepatotoksik hepatotoksik
- - gangguan pencernaan gangguan pencernaan
OO PAS PAS
- - hepatotoksik hepatotoksik
- - gangguan pencernaan gangguan pencernaan
EVALUASI PENGOBATAN EVALUASI PENGOBATAN
OO Klinis: tiap minggu selama tahap intensif, selanjutnya Klinis: tiap minggu selama tahap intensif, selanjutnya
tiap bulan tiap bulan
OO Bakteriologis (Pemeriksaan dahak 2 kali ): Bakteriologis (Pemeriksaan dahak 2 kali ):
akhir tahap intensif, akhir tahap intensif,
sebulan sebelum akhir pengobatan atau akhir pengobatan sebulan sebelum akhir pengobatan atau akhir pengobatan
Contoh untuk yang bulan: akhir bulan ke 2, 5 dan Contoh untuk yang bulan: akhir bulan ke 2, 5 dan

%&  
$
,/,,8:,9:0857,8,308548;0 207:5,,320,38205073/:3,3 3472,:39:202-078,397,.04-743.,9700/,780709/,3-03/, ,83  -070-,3 203,3: 203.,75079443,320/ ,703,7,8,9/, 3,2,3 203,3:0/:5,33472, .02,8,307,9,:$  $ ,9:/,5,9907,//03,3803,,,9,:,703,7010 #0108-,9:907,/ 20,:,1107039 /,3011070395,9,8  20,:,1107039 /,3011070395,9,8  ,9:/2:,/03,33857,8/,,2/:9/03,3203:9:53,498  70,8,8/,17,2, /,34397,8494920,,3503:9:5,3498 90,3,3 397,947,82033,9  09,498907-:, 507-0/,,390,3,3,3-08,7,39,7,8,:7,33,5,8 /,3:/,7,:,7203,8,3,7,3:/,7,,3.05,9200,997,0,  ,9:202-,39:202-:,32::8/,3-,,3,83

#0108-,9:/,5,9/92-:,340  0,3 892:,85,/,7080594779,35,/,0590 5072:,,38,:7,33,5,8 40/0-: ,8,5  /894788,:7,33,5,8 1-74885,7:  ,9009,88,9,:2,88,397,-743,  !7480831,2,8 85954893,8,/75 701:8 ,89740841,0, ,7398 97,04-74398  $92:,858403 #,38,3,358403/,5,92033,9,3 -,9:,703,892:,820,38/,3 31,2,8

03/4-743.31088.25.33.38073.5.703.:7.:9:-07:488  O 4257088.88.9.. %   .70325.-743.8.38073.:7. O 503.33./5.-743.:9:-07:488  8050795.: 31. ./.3988.5.:7./.507-743.8 2:..9.4/488.:7.:7..3:42. -.3075./.7: 503.75.5.30:782.9 2030-.8 8.7: O ./.9:/.2.33.7.:7.893:2 /.5./.8 O 7.8/3/38.398.88 O 82./.33.:7.8.4/488.8:25 9072.25.907.479.5. O 779.-.803 343574/:91 .7779.5.5.33.03/4-743.95.:7.7: 32033197.33.5.7.3203803898.5.8.398907:820307:8:.85.-8085.31088.8.3 O 31..331.5.85.8 20744 . 8050795.85.8 20744 /0-: .9:/.988.9907.2. O .8:25 34/08 9:24720/.2..9.7.95.2. /.2-:3 %075.9: O 3-9478 907.88.703.089738 9072.8 -.5 807088.8 -.3..09. 530:243.8.33.39:3430891 0/02.703.33.9.7:3907899.703.5.8 8..779.

35079:88 909.350744/03.203:3.03:7:9.9:.:.38073.82.3.4/ 83:898-.2.39/.30- 807:8805079530:243.9.701: .42243 .3/.9:5.5.3./.7: /./.:7.--..33.0.-./.507442033. /.31088.703.9.00.31494947.8.9.:70 :.-:./75 .9: O ./.43089.83472.3 3-947 5030-.8 :8:83.907.3.9:743 23: 5.:9 23:  5.38073.791.9907.:9 /..5..54893.!! .307-743403  !.3.50.302:33./  O . 02-45.89740845.3..8. .

9403 O $94485:9:2 /.-743.3.7:.98 -743.93907899.9 85:9:280..0.95./1:8.04.-8.7.32:33203079./0345.550.7: .9..3274845 O !:7:039 .9.088  O 44/39085:9:2 O 7.3. !#$!& .34880. .7..7: :39:20309./.7: 503.2.947.0.88 530:243.7/.9.7. O .42.-47..8.:-039:89 -74309.35.8 O 3197.-.907.5.4/488 - %0891.397.:1:385. 47:3.743.88.:.88 O 822097.3/%/.9 8. . #.7 O 430.3:9:7 31085.-3472./47.1/.

3-.944 . 83.450 O !.9/3/3/..9:.  !$ O $.9:75.-/4203 O 34393038.3 O 807.9.3.3. 17././.3.:73 O 00./.9:203/.

7.8/.5.7.  O 02459882. 8.9..9:.../.. !%$$ O 0245988.7.8... 8./...7.33.:7. .9:/.25.9:/. /..:/.81.2 .0850947./..81./.7.39..7.3203./.2 02459882.25.78. 2/.3/:3-07.-.3-07.8-.-.39.

.9/80-.7907 .3 0.3/.82.3 ../1-7488/. 3108./ !030-.3203434  !.8/.35.7.. 207../.3/..8..35 207.5./025.203./..5.:7.-024598880.:7./.-.8974390893./507/.3.33.35.3.9907.33.:2:2/.0245988/.479.907.3203.3-74309.-07.388902.88902.7:907:9.7 97.7907 $.2..:40 57480831.5.5.9: 3108 3045.3./.3./.8974390893.8.2 80-.9.7907-743.907.8/.3108.91..3.35..78./.73.33.7.8.9:-07:488 0245988/.3..3-. 0.3-:.9:8.7..80-8073907.4088902.-07.7.03.9.7/./.3.8/.20207. . %   !0393-0/./.3.3-07..3-07.8.7907 5:243.3507:.33. .-.8:.8. $.7907-743. 889023507/.4088902.35 9.3/..7./507/.35 3.7: 5.7/4..35 3./.3203.7. 5:243.7:907:9.3/.35.3.9.2..5030-.7.340.5.8/.9 .302459885:. 9.7/.3/.2.7.3 /5.8:.30:782..7.5.3.3.9/-.3 0.8/.7/4.-90780730245988 9:-07:488 .-./.7.20207./.89:-07:488/... .88.9:-07:488 -0702-.:7.70/:.8.

  $$ .2/03.3:.2/03.:77039:3.3-.0895.3. 3. 3.:-:8: .3/03.807-.9.8.93.07.385:9:22:45:7:03.9.399.7: 574/:885:9:2743/.3-07-.3.3/03.:5:7:03 -74398 -44/ !74/:885:9:2743/507:-.:9  02.:9/.3.2-.3.23088 O 087580245988 -44/ 8970.385:9:2 -7439874308.7.380-0:23.88 !0:79...23088 ..0/5:7:03985:9:2 530:243.30245988 02-45.3-07:-:3.89:70 883/74204700307 87.-8085.3/8530:/03.3.7: 02-45.3:42.3-44/ 85:9:2. 02.7: O !03.8/.30245988 503.9488 $ :5:8530:24398 0.3. 70. 44/5.8.3-44/ 8970. -74309.

-..9.548 88. 503:3.9.7.75.3 503:3.35.75../.39742-4894503.947784.5.7.380-0:23..9. .3.89. 5034-.:.8-08948 0.7.3507/.475:243.3/03.744/.-. ..3/.7:  $ 03/4-743.5.42.3/.92030-.3-07.92030-. .3.34-.8803/4-743.3.307-743403 :8:83.209.79:24757207/:.703.2.394.34-.39742-4894503.5..8.

!02078./.3... !02078.3 O 494947. ..3/..3503:3.907. O 7434845 O %8.8!/.3503:3.3 .

3907.7.0..7.4-897:8.51:38.91 O .3507/.3 O 03039.9.380/9   2.543807..507/.33.8.803 O %07..5503./.5.5..9/. %#! %::.8 O ::3.3 O 03.7 %07.

803.2  5.3/.3  O !./.-.803/897.7.8/.3.9/-07.9:-070-./..733/.9.72.80/9/.3 O ..5.399:81 O 803 O .3 97.3.3.::5/903.0:.3/-07.7..-.-070-.7-.3.399:81 -.35:.7.3 /.

 O 39-49 O $0/.3 .381:8/.7.%7.873.

84507.7.8 O -.3/. 2.9:/.

89/.4-807.7.35.39.9:/.2/.7./....-07039 O .  2.

2/.3- ..

./8079.7. 4-807.-07039 O .89/.9:/..39.9:/./.7. .5.7.7.39.  2..

.3- .2/.

39./8079.-07039 ..7.5..9:/./. . 4-807.29/.8.7.

 503..39:-: 5.5.1.7:/.9%207:5.3#:2.35030-. ..-.9.503..3342479.35073.8090.:3203:3:.35.98. $#% 9.73.7/4.8:.9.340  9:-07..802:.:488 ./.%.931085.9203:.3.:7.8$:7.0080.3-0781.-02. 04254:8.3503.9.5.30897./.3 -.%&#& $$  $ !03.7/.8.3/.7.9743/.3/80-.7:  .

.7.380.0 O'..:48. O .0:...4250.3507-0/..4-...05/0244 04254:2.390780-:9-07/.49079.3.317...7.3 .38.:2 O 397. %#   !030-.0 .:48.7.317.8.0780 O 0345 .4-../.3 9:-07.907:29:-07.8 !02-.3 O'.0:2 O 2..2..7.0.4-.741:.0/.907.390443:2..:48../.7.3%-  %%  ..70 O 8. O 9:-07.:48.907:29:-07.3 O -4.38.-..95.3 O'.8 O .

35.33. !% $$ ..  .32.7: 8.5309741 /.73.7./.357207.8 /.5 2030505. %&#& $$!## ..7903108 9078./.9: 5.741.5.

.1057207.

.7./..7.3984.80.357207 21.9 802-:8.9403 .9:2 O$0.32030-.30 8.7 4250857207 #. 21. 802-:/03..5./0398 7043.8 425.7.8/.2.32033.380/9-0.7 O!074393:9.-743403 O$0.14:843 2030-.3:93.21403 O02. $0.

3/472./.3. O  O $ O 3.3.:3 02:/..8203:7:3 O 2. 9:-07:488 548957207 548957207 %80:3/07 .70325.8703108203../.5.9:-07:48857207.395.92.7.38.3/3/704.9:-07:48857207.3.3/472.83.32:3./9:-07:488/0.39/.:-079.3..479.07.:3 9../. 2:.5.- %&#& $$! $%!## %&#& $$$&# :2.9.7: .9.2:39.44 O 503.  %:-07:48880:3/07907..:310747 3.:3 :2.380-.32:3.548907474-:8 8:50747.5.703.310803/403203..85.395.:-079.3:978 O ./03.0/.8.034/:8 075.7:/.7: -.

/.58007.9 :.9108:/.. 202.3.907/7/.9 $0.3.507:4-..3:42.7.28.3. -078/.820:.9 70.9.303.7.3/3 9:-070 7.73.3.3.3:489/..35.7..9.0/.9/..$.7.5  ..3:489/.2.20302-: .3.3  8.802-: 9/.7..320302-: 45030. 2:.9  8.38:/.3:42.77.8909..9.38.3.3202-:3:8/7 9:-07:42.39.9 ..080:7:.20:. ./.91/. :.907/7/.380.3/034021489/.380..3802-:9.9./.7-847-802-.7.77.91 507:5034-..802-. 7./4-.3802-: 80-.

-07/.8. ...89:-07:4885. %30.3/./4-.9 9.3.3207./.3%5.7:88:/.3.30.7: O %:-07:4885. 9.91./5.7.7:.7:9078.81../5.3274-448 O %:-07:4885.8.3./4-.2 ..3/.89.2 -:.3...91 9..3. - %30.7: O 0.9/.9 .3-.3%5.3/.3. $$ 3/4308..91 9.7:9078.354891%5.7:9078.3 38 7.:./448 /.3/.

8%5.-0.7: .

9 O .9047 .8:8-.5.35.3907.7:-07.2-: .91/03.7:/03.7:/03.3/.8.5.5202-.3:.8:8-.8:8%0897.2.3%54891 O ../.385:9:254891 ./03.7.7:/03.%/.9047 .35.8:8.8 ..39/. -07/.9047 .7032.8 .30.7.3-039:%0897.5 .8:8.307:8.7:80.:.9047' %743 .7:.2.3.9047 /9::.9: O ...3907.8:8-.9047 O .3/80-:9/.8:8%30.

3/03.7:8:9/-0/.3 530:243.318%5..35020788.8.23088 O 02. .3.. 3.9:.    $ $0.23088/..-.2 O .7.

8 O 07/.-..80 - !02078.318 O 43:39.7..5./.9:/.3. O $08. O .

9 /02.7: O 3197..8 5030-.39:7:3 O 08. .3...9. O . O 1:850:7.2 :7:8 -07.350:7.3/.5085..:7.9 .9-.3:91-7488 475:243..:95:./.

88 O %207 O !030-...3/03.8:/.9.73.8/.81..3-.8 O . O .-07.3.350:7.3/03.. !#$#  $ 4.8 .-07.9..99:-07:42.5085.4-:8.90.8 O 9009.9..8 -.5.9..89/..808.805079. O .7: 80203.9.3-./5:9.34-:8-.8 .805079.

O 1:850:7.02502.

8 .530:24947.

85081 9:3038-07080707 2033.9.:7.39/.3%.394: O $0744 !! % !! .23 ..803891/.:7./ !#$ #% #& O ..403890303803 :/4  .23 :9:70/.23 74/.3%.9 O $5:9:2 748455030. O %089:-07:3 %08.7. 9/.24 34:3.--09 .

/448808:.5.3 .502078.91 .9.2/.9./.385:9:254891/8079.39/./.389./03.: $./03.2.3274845  /902:.803/03.803/03.-.3%80:7.9:8-.: $.385:9:2%30.3%8.37.55..9:8 7.3274845909.502078..91 .33.9:80/.3488/./.0.3%80:7.502078.7: !./448.5 O !.803/03.907448 89.9:838 89.../902:.5.3.: !..30.5 .91 9/.  $$ .3.5.3 %.3%80/93./..9:8024907.39:2.3 54891 O %0897.3%..9:80/.:.3808:.2-.9.389./902:..389448..37.-. 909.385:9:2%54891 /902:.9./448/.3 :7.385:9:254891/8079.80.354891 O !.7.

0 .747./03.7:203:3.7.9:80/. /03.338808:.3/.38.30897.2-.: !.5.3.8 -.91.907 9:-07.3%.9.3..803/03.:48.

9 .9.502:/. ./3..7: !.9:9025. .3802-: 909.203/.5.3 %7.803-0:25073.8.07/.8035073.3 - .-074-.2-: !.7: .909025.9/.353/.381073 !03/079.8:8.78.803203/.39% % !..37.%.7.8:8-.9 %-:.:9.9503.9.9..8:8-..3 / 01.94-.392-:.91 . !3/.5.

/745 / 01.:9.

/745 4:9 !.9232.8038:/.-:.-074-.3 02:/.3-07039-:.3.

8-.75034-.385:9:2%3.909.9.:02-.554891. 0 .302-. 0- 02:/.3/8:507.5548918090.385:9:2%3.380-0:2.-074-.3 1 .9.95034-.9.. .8:8743 !.30 -:.909.3/.9.303.8:8.803.203/. !.548915.8:8.8:8743 1 . .7-:.9 0 ..3 :.5./.5.803.

8/3 O !0:798 O 1:850:7.3 425.5..  !$ 425.35. O 2502. O .9 $ !%.3.8 $ !% O 07:8..8.7032-07.3:9 O -897:8..7398 O 03.7047.33.

1-7488.

5.5.. #$ .3. O 24/488 O .8.7: O $3/742.8/0.78342.475:243.

92.3.8:2.33.3/.8:080:7:545:.84-.9078/ #1. !.9 O 9.5.2583/.23.3.9./3:3..8-. !#$!! %%&#& $$ 9.-007.8.9.

3-.8.3. $970594283/.23:3...

3.2583 57.2/  8970594283 .43 71.889078.809.2-:94 9.9.5.93.203/. O 9.8 9.2-:949/. 9.

39:2-:8.8 :2.3:8..3.8 :2.9 ..34020.39 9/.5.380503:3..8 209.39:-: 2.3/.9.9/2:83.8 :2.23:3./472.05.8./.9/.39 ..2583 O !45:./.39 .39:2-:-0702-.9.3.2-. % #&%&#& $$ O !45:.3 .2583 $970594283 O !45:..3.-4820 .38205079.3 #1..3..907:820307:8/03.20.91/.9:83.3.9.2/ O !45:..3.8 :2.425090/472. ./././.3-.35.2./.2 !7.3/472.9  #1..

/.7.9435.3 /03.3/.80 /03.3 2.- !& % !034-.:80.9 O %.907.390788.5.3.3.3:9.202-07.39::.92-:3.3 2.010503...5.3 .3 203/../.3/-.9 203.05.3203.343.24-.0.5.39::.3203.0.5.24-.3 O %..7  /03.708890384-.80 /03.9..30:.4393:.07885:9:20-.3 .3.3-.9...9.29.0.2-:...9507.39072903/03.3:9 03.9507.3 203.90-.3.0.7.5390381 39.

.7.9 #.9: .307:8.7032.35. -07/.8.9047 /9::.5.7:-07.8 .7:/03.9047 .8:8-.8:8-./.%/.7:/03.3-039:%0897.3:.8:8-.7:/03.5 .385:9:254891 .3907.2..5202-.3907.

8:8.9047 ./03.2-: .8:8.# #   .3%54891 #$..

#.

8:8%30.2.:.8 .35.8:8%0897.3.30.3/80-:9/..# .39/.7:80.9047 #.91/03.3/.9047 .7.5.7:.

:.8970594283 ..9047' %743 !%$%&#& $$!#&  $02:.30.2.# #    .

233.0/970.0/970.  !0302:.8:8/502078.920398479 70.94-807.34-.547. %$ 70.9.090780/.9  $89022439473 503..920398479 .34-.8.9..3..9  %07.94-807.34-.3 -.38:340!  !03.82030.35020739.3.350.4:780 4254303  .3/. .23.3/.3274845  !02-07.9...

94948 O $970594283 30174948 .3307.8. O 9.3:.:8'7.$! % O  30:745.2583 83/7421: 05.3 05.0.9507107 .3. 30174948 837.2-:94 30:798459.94948 O #1./03.

3503.073.3:.998 O 943.2/ 05...3 .073.3503./072.3 O !$ 05.94948 .3:.94948 .

75034-.3 4394:39:.523:80.9.  .9.30 /.3.3-:.79.2.3:93.907448 !02078.7-:.3 .9.5390381 80..75034-..3 O .9.'&$! % O 389.5-:.3.5390381  80-:.380-0:2. 9.:....3/.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful