FORMULIR I USULAN GAPOKTAN MENJADI PENERIMA PUAP

1. Nama Gapoktan 2. Pengurus Gapoktan Ketua Sekertaris Bendahara 3. Alamat Gapoktan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi 4. Tanggal Pendirian 5. Keanggotaan Jumlah Anggota Berasal dari 6. Aset Usaha Gapoktan Total luas lahan anggota Jumlah Ternak (sebutkan) : 200 Ha : 50 Ekor Babi : : Orang Petani Kelompok : Sarira : Makale Utara : Tana Toraja : Sulawesi Selatan : Ibrahim Kamarullah : Romi Gala : Joni Bangun Allo : Tindak Sarira

Bersama ini kami Pengurus Gapoktan, mengusulkan untuk dapat melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) tahun 2011, dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya.

Ketua Gapoktan

(Ibrahim Kamarullah)

Lurah Sarira

Kepala BP3K.

Bartholomeus L. Kala NIP. 19590810 198203 1 020 195707071987112001

Yuliana Rampun, SP NIP.