P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

|Views: 33|Likes:
Published by Sii Dyan Anggraini

More info:

Published by: Sii Dyan Anggraini on Dec 02, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN

PERDARAHAN INTRAKRANIAL PADA NEONATUS


1. DEFINISI
Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam tulang tengkorak. Perdarahan bisa
terjadi di dalam otak atau di sekeliling otak:
O Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan intraserebral
O Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut perdarahan subaraknoid
O Perdarahan diantara lapisan selaput otak (2eningen) disebut perdarahan subdural
O Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak disebut perdarahan epidural.
Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak. Ruang di dalam tulang
tengkorak sangat terbatas, sehingga perdarahan dengan cepat akan menyebabkan
bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya.
Perdarahan intrakranial pada neonatus (PIN) tidak jarang dijumpai. PIN mempunyai
arti penting karena dapat menyebabkan kematian atau cacat jasmani dan mental.Perdarahan
Intrakrania ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai
umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak
dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khas.
Penatalaksanaan dan penanggulangan Perdarahan Intrakranial Neontus masih kurang
memuaskan. Untuk menurunkan angka kejadian perdarahan intrakranial neonatus, usaha
yang lebih penting ialah proIilaksis seperti perawatan prenatal, pertolongan persalinan dan
perawatan postnatal yang sebaik-baiknya. Pada umumnya prognosis perdarahan intrakranial
neonatus tidak terlalu menggembirakan.
2. INSIDENSI
O Dilaporkan angka berbeda-beda tentang insidensi PIN.
O Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi lahir mati dan yang meninggal dalam 2 minggu
pertama, 30° PI.
O enurut Saxena : 13,1° kematian perinatal oleh PI. Angka kematian PI pada bayi
prematur 5x lebih tinggi daripada bayi cukup bulan (BCB).
O Laki-laki : perempuan ÷ 5 : 2,7 (Saxena)
O Laki-laki : perempuan ÷ 1,9 : 1 (Banerjee)

3. ETIOLOGI
A. Trauma kelahiran:
1. Partus biasa.
O Pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan.
O Disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase
2. Partus buatan (ekstraksi vakum, cunam).
3. Partus presipitatus.
B. Bukan trauma kelahiran
Umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (BKB). Faktor dasar ialah prematuritas
dan yang lain merupakan Iaktor pencetus PIN seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat
timbul pada syok, inIeksi intrauterin, asIiksia, kejang-kejang, kelainan jantung bawaan,
hipotermi, juga hiperosmolaritas/hipernatremia. Ada pula PIN yang disebabkan oleh penyakit
perdarahan/gangguan pembekuan darah.
4. PATOGENESIS
Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/ robekan pembuluh-
pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma
kelahiran,Iaktor dasar ialah prematuritas karena pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak
masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa
tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruI U.Sehingga
mudah sekali terjadi kerusakan bila ada Iaktor- Iaktor pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan
ini terutama terjadi pada perdarahan intraventrikuler/periventrikuler.
Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika
media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus.
Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis PIN yang banyak dijumpai pada BCB.
Perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural
dengan sinus-sinus pada duramater. Perdarahan subdural lebih sering pada Bayi Cukup Bulan
daripada Bayi Kurang Bulan sebab pada Bayi Kurang Bulan vena-vena superIisial belum
berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat
berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural.
Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma
retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu,
memberikan gejala - gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang
obstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.
Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang
biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan
dengan Iungsi likuor. Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam
parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat
hebat (kecelakaan)
Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama
perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler
Dari semua jenis Perdarahan Intrakranial Neonatus, perdarahan periventrikuler
memegang peranan penting, karena Irekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur.
Sekitar 7590° perdarahan peri ventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal
matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.
Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang
menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya aliran
darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman
kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan
perdarahan intraventrikuler
Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibat pemberian natrium
bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan darah
otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.
5. GABARAN KLINIK
Gejala-gejala Perdarahan Intrakranial Neonatus tidak khas, dan umumnya sukar
didiagnosis jika tidak didukung, oleh riwayat persalinan yang jelas.
Gejala-gejala berikut dapat ditemukan :
O Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya pada
perdarahan subaraknoid.
O Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable,twitching, opistotonus. Gejala-
gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan
subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang
luas.
O ata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, reIleks
cahaya lambat sampai negatiI.Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus dan
eksoItal-mus.
O Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajatperdarahan dan kerusakan
susunan saraI pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan
normal/takipnea dan sianosis intermiten.
O ephalic cry (menangis merintih).
O Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular snake
like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada
korteks
O Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila
perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asIiksia tidak berlangsung lama, tonus
otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama,
Ilaksiditas akan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat
terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak
(monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.

Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan:
1. Gangguan kesadaran (apati, somnolen, sopor atau koma),
2. Tidak mau minum,
3. enangis lemah,
4. Nadi lambat/cepat.
5. Kadang-kadang ada hipotermi yang menetap.
Apabila gejala-gejala di atas ditemukan pada bayi prematur yang 2448 jam sebelumnya
menderita asIiksia, maka PI dapat dipikirkan.
Berdasarkan perjalanan klinik, Perdarahan Intrrakranial Neonatus dapat dibedakan 2
sindrom:
1. Saltatory Syndrome
Gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yang kemudian berangsur-angsur
menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.
Catastrophic Syndrome
Gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam dan
akhirnya meninggal.
6. PROGNOSIS
Karena kemajuan obstetri, Perdarahan Intrakranial Neonatus oleh trauma kelahiran
sudah sangat berkurang. ortalitas Perdarahan Intrakranial Neonatus non traumatik 5070°.
Prognosis Perdarahan Intrakranial Neonatus bergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan,
umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada perdarahan epidural terjadi
penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan, dapat terjadi herniasi unkus dan
kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat Iatal bila tidak mendapat pertolongan segera.
Pada penderita yang tidak meninggal, dapat disertai spastisitas, gangguan bicara atau
strabismus. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. Perdarahan yang
meliputi batang otak pada bagian Iormasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet. Pada
perdarahan subdural akibat trauma, menurut Rabe dkk, hanya 40° dapat sembuh sempurna
setelah dilakukan Iungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah.
Perdarahan subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan
tidak teratur dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek.
Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitas bergantung pada derajat perdarahan.
- Pada derajat 12 (ringan-sedang), angka kematian 1025°, sebagian besar
sembuh sempurna, sebagian kecil dengan sekuele ringan.
- Pada derajat 34 (sedang-berat), mortalitas 5070° dan sekitar 30° sembuh
dengan sekuele berat. Sekuele dapat berupa cerebral palsy, gangguan bicara,
epilepsi, retardasi mental dan hidroseIalus. HidroseIalus merupakan komplikasi
paling sering (44°) dari perdarahan periventrikuler
7. DIAGNOSIS
Diagnosis Perdarahan Intrakranial Neonatus sangat sukar, terutama bila tidak ada
hubungan dengan trauma kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. Khusus pada
neonatus/BKB, sekitar 20° kasus dengan gejala- gejala yang diduga Perdarahan Intrakraial
Neonatus , ternyata bukan. Oleh karena itu, PIN harus didiagnosis banding dengan beberapa
penyakit pada neonatus yang memberikan gejala- gejala yang hampir sama, misalnya InIeksi
pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala-gejala kesukaran bernapas
(apnea, takipnea, sianosis), lemah (letargi), kejang-kejang, muntah dan lain-lain. Untuk
membedakan dengan PIN yaitu riwayat persalinan seperti ketuban pecah dini, inIeksi
perinatal pada ibu, ketuban keruh/berbau.
Yang agak khas pada inIeksi ialah
O Hepato splenomegali,
O Ikterus,
O Pneumoni
O Selain itu lekositosis.
O Tetanus neonatorum dengan kejang-kejang, dibedakan dengan PIN karena partus
tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. TN hampir selalu terjadi pada akhir
minggu pertama, bayi mula-mula minum baik dan tiba-tiba sukar minum karena
trismus dan gejala lain. Penyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan
kejang letargi. Ibunya penderita D dan perlu pemeriksaan kadar glukosa darah bayi.
Kecanduan obat dari ibu, antara lain bayi kejang - kejang akibat ketergantungan
vitamin B karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B dosis tinggi.
Dibedakan dengan Perdarahan Intrakranial Neonatus berdasarkan anamnesis dan pengobatan
ex fuvan- tibus pada bayi.
Kelainan kongetinal saraI pusat memberikan gejala kejang dan letargi. Biasanya
disertai kelainan kongenital lain, Iungsi lumbal pada PIN kadang-kadang ada perdarahan.
Respiratory distress of the newborn dengan apnea, sianosis, retraksi sternum dan
kosta, merintih expiratory grunting), bradikardi, hipotermi, kejang - kejang, hipotoni.
Dibedakan dengan Perdarahan Intrakranial Neonatus yaitu gejala gangguan pernapasan dan
riwayat persalinan (ibu toksemia, seksio sesar, perdarahan antepartum dan lain-lain).
Lebih jelas, diagnosis Perdarahan Intrakranial Neonatus ditegakkan berdasarkan :
O anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas,keadaan bayi sesudah lahir
dan gejala-gejala yang mencurigakan.
O pemeriksaan Iisik: adanya tanda-tanda PI, gejala-gejala : nerologik, Iraktur tulang
kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.
O pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah.
O pemeriksaan penunjang: CT Scan USG dan Ioto kepala.
8. LABORATORIU
a. Pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan
intraventrikuler/periventrikuler. Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang
meninggi, warna merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun.
Bila cairan likuor berdarah, dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan
luasnya perdarahan.
b. Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:
O Tanda-tanda anemi posthemoragik
O Analisa gas darah (02 dan CO2 )
O Gangguan pembekuan darah terutama pada PIN yang non traumatik. c Donald
dkk mendapat kadar rendah Iibrinogen, trombosit, antitrombin III Iaktor VIII 10.
Faktor-Iaktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik.
c. Foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya Iraktur yang sukar
dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase.
d. Pemeriksaan ultrasonograIi banyak digunakan. Berdasarkan USG, Burstein dkk
menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut
O Derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial.
O Derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.
O Derajat II : perdarahan intraventrikuler.
O Derajat III : perdarahan intraventrikuler ¹ dilatasi ventrikel.
O Derajat IV : perdarahan intraventrikuler ¹ dilatasi ventrikel dengan perluasan ke
parenkim otak.
Derajat I & II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 3-4 minggu kemudian
biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. Derajat III & IV umumnya berprognosis
buruk, bila tidak meninggal akan disertai komplikasi berat seperti hidroseIalus.
e. Dengan co2puteri:ed to2ography (CT Scan) semua jenis. Perdarahan Intrakranial
Neonatus dapat diketahui. Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal
€Ŧ Tujuan Iungsi lumbal pada PIN untuk diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi
tekanan intrakranial) dan untuk mencegah komplikasi hidrose-Ialus (Iungsi lumbal
berulang-ulang)

.7. -.3    $$ O .3 202:.3.8.3.3.3 507/..547.72.9:89/..3 507.3 397.3  &39: 203:7:3.9... -.907.3..7.. 5741.3.3 0- 50393 .  5079443. 3043.3 503.-07-0/. -0/. 0.3. .380-.7.9/.9.  !  .3!07/.88 805079 507.3 5078.9.35.8. 5743488 507/.9:8  :8.3.3 ./..32033./.3 /.3.7.3 397..:20302-7. . :2:23./.3 54893.9/. !..0. 0439:8 2.3.3:.3../.9.3 397. 3043.703.8  !03.9.7.3.7.3 5703..223: 5079.49458-. 0.3.9039..2./57..338/038!  O 4920302:..3.8 :7.3 /.

7. 5702.9./.  O .0.-.3  ..02.7.3!5. 02. .9:70-93/.8.::5-:.03.35073.  O O !02:9./.30700    %    %7.9.:2. .3  !.40! 3.507025:.03.O 03:7:9$.9.3  $.79:8-.75.-.3   O .3.507025:.

5074824.7803.8 /..79:8-:.7.9. .3-:.35.79:8570859.3 0..3 &2:23.503.3 ./.3.947/. /.9:8   :.3  549072 :.3 .2   !.:2 .3  ..8..3-070-.7.-.3.0./902:.09:8! 805079 548./2:.:9073  .9:79./....  0.3  85745478.:2.:7.3  0.39.79.907.818.3 207:5.5..8.05.305.3.80  !. 49.:3.3 0897.5702...3 1. 84  3108 397.7.9 92-: 5.947503.39:3 -.397.3.7.8.3 /.3 802./.3 .

3/80-.340503. /.3.5073.!..-.9 507/.9702.7.5:.

 0....    !% $$ !.3/.3  507/./ 40 07:8.7.3.:2.7.3 907./.3502-0:.3:. 97.7.

5...7. 507/.3/.38:3  !.7.3503:3.33. 74-0. 2:/. 397.3 -:.38.703../.7. 80. .90780-:9 502-::/. -0704 04  .73./.49.5702.8.3/3/3958 .5.1.9:7.3-.7.3./.35.9:79./.3.3 502-::  502-:: /.907.3 .-0-07././07:8. 0.. 97.7.3 ..7.. -.3 202-039: :7:1 & $03. 9025.947 1.80.:2.-.947503.947/.7.703.09:8 548.3 ./03.9 9079039: .3 1.8 02-743.8. 2./.

0397:07.907. 0./5./.3397.2.802.7..3 3907:9.507/../..

.7..507.3 05/:7.0397:07  !07/.

35.. 2033.. 907.9:. 0897.39./.3/902:./.9./ 40 74-0.3 .2.7907 .3/:7.907 0.3043.390347. 20/./:7.33.7.: .7.9:8  ./.03.

9 ./.7.03.3./..3./:7.3 0.. /.  0.   !07/.942.3 /.8.34/ ..5.34/  507/.3 2:.8. 8.3.9 92-: 8007.3 -./.03.3 /03.907 !07/.: . 8:50718.-..3 02.479.3 8:-.7./902:.38:-/:7.3907.3. 507/.3.3 4-89097 38/038507/. 5.::5:.3203:-:3.950.3 397.9 -07./ / 743..7.03.3 80-..2 -/.80 9:..38:3507.3 -.5.3../.5.2.3 . :7.  03./.:.3 :. . 207:5.9./.38:-/:7..7../.507/. 03.7. /. .03..7./.383:8 83:85.3 90.8:-/:7.3.7.  !.3.5.9 /-:9.3743. 5078.8070-7.3 907.8:/.9 907.3 90347. -0723: 23:  202-07.3 /.34/ /..3 8:-/:7..942. 74-0.3 8:9  /...7. /.5.7. -0:2 -0702-. 0.3 038 ! .3 1:38 :47 !. /.3 :.3 . . /:25../...38:-.3202-039:02.3 5.7. .03. /03.. 507/.7. .3 903947:2 8070-0 ./ 02.0-80735.3 /.5 507/.3 -.7.03.7. :7..25. 709748070-007  0./  !07/.3 397.%09..9203:7:3  !..- 5. 8:-.3..75.7.3/./.8:-/:7.9 8.3 907.

/.95. 170:038 /.2.7.703. .7 .0397:07 2020.7.8070-007  507/. 5702.3.35..7 802:.907/.8070-7.9:8  507/.. 038 !07/.3043.7    507/.7.3 507 ./ /..3 397.-:3. -.3907.7.7.0397:07 /.7032 49.97.7.7.0397:07 -07.0397:07 .38.9. /...83.3397. 0723..05.9:7  $09.2 05:89.:2.3.0..3507. 507/..3 .3 507.5.... .9:8. 2.397.2 5..3 50393  . 043.978.3  !07/.3 8:-0503/2.3 ...8.3 -078.703./.3/80-:9507/.3.3 2479./.7.3 397..3 507..73. 93 5...9 0-.9 0.3./.7.

3 2030-.302-743.3 90.3..3.7.3 907.3 397.7-43.7.0397:07 5074824.3 -07507. 7:59:7  $0.  !. 5073.0397:07  ./809.03.3 0 /. 49. .8 5:.507 803.39...7. .-.. 507/.3.8 .3 /.703. . 548.7. .3 /907:8./ .2.9702.. ..9.7.3 3.. 2:/.73.9. /.-.3 548.79.3.03970. 49.84/.  5074824.79.7.7.9 2030-. . 3  2033.  079.3 43089 .3 502-:: /.3397./.3 507/.7.07.907.-.3.3-070-.97:2 -.5. /.2-.3 50393 .3 .9 502-07.8 502-:: /.3 .

7.  .92033.5.30.3/907:8./.82..../. 49.5.390.3.3/.5.507803.950.3/07 0.33/.085.

8.9/.7.  # 0.3903947:2 .3..5.3. 0.3 90.3 3472.3.38:-.9 8.308.7.  .3. 0. -07...3./.3 .  28.3. .2.7 //.3 0. /07.3...7./..3 O 439. 507/.7..7.5.3 397. 8:.3 :. 807.202.9:. 2:8  O 530.7:92-:-0-07.9..3 8..39:3 5.3 7093. .7.3 08419. /. 30.95078.907-:.30.8  0.507/.3-./.. 043.2:8 /.7. !07/.3 /./.5.2-.9  530.3 07:8.3 .7 70108 ..3  779.3 .28090.8  O .3/.3488. 0.../.9 /.3 :..9/902:. ./.. 0.9507/.3.7.3 /.7.-07:9/..35.3203:3:.507/./.9:8 9/.25.3  45894943:8  0.8  /..//::3 407.3 8:8:3...-0 99.3 397.5.9 -07:5..70.8 !:5200-.3./.30 90.7.3 8:-/:7.3.91 .530. -07.3...3.9.3 /803 5073. 5.7.3 :2:23.1 5:8.3 .34/  O 79.  389.38:-.3 203434 40 03./.7/.34/ 4074-0. 507/.7.8 47908 8070-7 -07:5.

.9.898:2:2 54943.35.0:25:...7. 47908 O O %43:8494902.302./ 85.9..38:3 0- .5  0:25:.3./.3 4.5.530.0 01.34949 494950707..3 203::7 0 :.3:.9.9 907.38:3. 203..8 .3 /.348839072903  O 05.3507/. 5: 02-.307:8.32. 07... 507/.-07.7.:85.3/. 507/.3820739  0.9/.  1.8/03.7.7 / 809.3:.9.818.7.2.3 -07.7 83.  %09.7 203.8/9.898 .30-./.5..3 -07:-./...9-07.8 .9/.5 -.3. /..34190943:0 203:3:.3. 4949 49492:. 943:8 4949 .507/.2.7/03.7 --7 805079 /.3-./28. :.. .38.3 8007.3 20309.

.07. 243450.349.

3507/.7...0250 203:3:.38:-/:7.

5.7032   .

9/902:..    %/.9..5.2-.9.:42../.:23:2    03.3   .5.308.0.3802. 0.    .3:./.3/.7.3 .3.9 8423403 84547.2.

2 80-0:23.7.7.9:7 ..9. 3 /..-.5  5.320309...947$3/7420 0.!/. 203/079.2.3 .3 5.3.8..9 /-0/.38:3 -07..9    .5./././.9:8 /.8 /902:. 5702. -.3  07/.05..3.3 3977. 0.5..9 -07.3  83/742  $.3.818. / .3 3  !07/. 2.9/57.549072.2 .9.7.3   ./.5.3 507.. 0. 043.

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

3 397.7.2578.3 0.3043. 28..30..7:8//.3  0..7../.7  .3202-07. -.3 //:.3108 5. 0. 043. .3.9:8. -.7: .3.703.  0.8:8 /03.2.-:./..!07/.3488-.. 809.3/3/03.9..7.9: !.5.3-0-07. 503.9:8 9073.95.

307:.3 805079 09:-. /..9 5078.  9.3 50. 09..3 /03.3488  02...3. 08:.3 0.3 -073.3  &39: 202-0/.3 ! .3 .8 . 0.3 .9: 7.3  2:39.7.3043.7  0..-: 09:-./.  8.5.9:8 .9 202-07.5. /3  3108 5073.5.3 /.3 0.530.9.530.

257 80.:  ..3 0.3 0.: 907.3. .947:2 :2:23../..3:8 3043.85. 5.79:8 909.3108.. O 05.7 .947:2 /03.  O 907:8  O !30:243 O $0.3 ! ././ 5.-07-.3:8 3043.948503420.3  /-0/. 40 /::3  % .39:0489488  O %09.703.3 /03.

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

.73. 207.3.5.9/:25.502078.90.3..507.3:47/./.0397:07 !.3 2033  .

5.: 4.7..3:7.3   ././.8.8/.9/902:.7.8. .3 O %./.502078.83.8 /.507/.7..394742  .7 :480 203:7:3  .3/...3 :.3 % $.8.3  -  !.7.3/.3 :47 -07/.3/. /.3 :39: 20309.7.7 574903 2033  ...  /./. 9. O 3.30254890247.

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€ %::.9473203.9.:8 1:38 :2-.9 203:3:.3 -..5.0.9.7.3/03..  O 07./..O .3 .3489  80-. 907:9.  .03970 /03.3 .3:905./.7..8.0397:0780-.3:. 507/.3 1:38 :2-.3 397. 17.  07.3.3  .8./.947 '   ./.9:7 .80....3 502-0:. ! :39: /.3.80  /  !02078. 1-73403  9742-489  .3  07/.3 :.3 343 97.92.9.425:9070/ 94247.32:.3.3.7.8 /7480 1.3   23: 02:/....907-.7 /-0/...8-07...3 90.  /. 5. ! .3-.3  ./.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->