P. 1
Askep Hydrocephalus

Askep Hydrocephalus

|Views: 53|Likes:
Published by Doni Punya Embek

More info:

Published by: Doni Punya Embek on Dec 05, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

ASKEP HYDROCEPHALUS

1. Latar belakang
Hydrocephalus telah dikenal sajak zaman Hipocrates, saat itu hydrocephalus dikenal sebagai
penyebab penyakit ayan. Di saat ini dengan teknologi yang semakin berkembang maka
mengakibatkan polusi didunia semakin meningkat pula yang pada akhirnya menjadi Iactor
penyebab suatu penyakit, yang mana kehamilan merupakan keadaan yang sangat rentan
terhadap penyakit yang dapat mempengaruhi janinnya, salah satunya adalah Hydrocephalus.
Saat ini secara umum insidennya dapat dilaporkan sebesar tiga kasus per seribu kehamilan
hidup menderita hydrocephalus. Dan hydrocephalus merupakan penyakit yang sangat
memerlukan pelayanan keperawatanyangkhusus.

Hydrocephalus itu sendiri adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikel serebral,
ruang subaracnoid, ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001). Hydrocephalus dapat terjadi
pada semua umur tetapi paling banyak pada bayi yang ditandai dengan membesarnya kepala
melebihi ukuran normal. Meskipun banyak ditemukan pada bayi dan anak, sebenarnya
hydrosephalus juga biasa terjadi pada oaran dewasa, hanya saja pada bayi gejala klinisnya
tampak lebih jelas sehingga lebih mudah dideteksi dan diagnosis. Hal ini dikarenakan pada
bayi ubun2nya masih terbuka, sehingga adanya penumpukan cairan otak dapat dikompensasi
dengan melebarnya tulang2 tengkorak. Sedang pada orang dewasa tulang tengkorak tidak
mampu lagi melebar.
2. TU1UAN
2.1 Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui
berbagai hal yang berhubungan dengan hidroseIalus dan dapat merancang berbagai cara
untuk mengantisipasi masalah serta dapat melakukan asuhan pada kasus hidroseIalus.
2.2 Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian anamnesa pada bayi dengan hidroseIalus
b. Menentukan diagnosa, masalah serta kebutuhan dari data yang telah dikumpulkan
terhadap bayi dengan hidroseIalus
c. Menentukan antisipasi terhadap diagnosa dan masalah potensial yang ditemukan pada
bayi dengan hidroseIalus
d. Melakukan tindakan segera berdasarkan data yang telah dikumpulkan terhadap bayi
dengan hidroseIalus
e. Merencanakan tindakan yang akan dilakukan kepada bayi berdasarkan interpretasi data
yang yang ditentukan
I. Melaksanakan tindakan yang telah direncanakan secara sistematis kepada bai dengan
hidroseIalus
g. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan kepada bayi dengan
hidroseIalus
BAB II
PEMBAHASAN
A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Hydrocephalus adalah akumulasi cairan cerebrospinal dalam ventrikel serabral,ruang
subacarhnoid, atau ruang sub dural (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Mumenthaler (1995) deIinisi hydrocephalus yaitu timbul bila ruang cairan serebro
spinallis internal atau eksternal melebar
.Hydrocephalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya
cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi
sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal
(Ngastiyah,1997).
2. Etiologi
HidroseIalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat
antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang
subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan
aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah 1. Kongenital : disebabkan gangguan
perkembangan janin dalam rahim,atau inIeksi intrauterine meliputi :
O Stenosis aquaductus sylvi
O Spina biIida dan kranium biIida
O Syndrom Dandy-Walker
O Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Didapat : disebabkan oleh inIeksi, neoplasma, atau perdarahan
O InIeksi
Akibat inIeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat
penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah
lain. penyebab lain inIeksi adalah toksoplasmosis.
O Neoplasma
HidroseIalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran
CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV /
akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari
cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kranioIaringioma.
O Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan Iibrosis
leptomeningIen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang
terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
.Patofisiologi
Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid,
ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek
garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atroIi dan tereduksi menjadi
pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersiIat selektiI, sehingga
walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan.
Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba tiba / akut dan dapat juga selektiI
tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency.
Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi
peningkatan massa cranial. Jika Iontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan
mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga /
keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel lateral dan
tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang
menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi
jika terjadi obstruksi pada Ioramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar
dan Iossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein
dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara
simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.
Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi
masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel
cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada
hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 8
jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkankematian.
Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada
didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk
mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.
. Manifestasi klinis
ManiIestasi klinis hydrocephalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia 2 tahun, dan
anak diatas usia 2 tahun.
1. hydrocephalus dibawah usia 2 tahun
O Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.
O Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.
O Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan pelebaran
vena-vena kulit kepala.
O Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign yakni
bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
O Perubahan pada mata.
- bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan tulang
supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-akan seperti
matahari yang akan terbenam
- strabismus divergens
- nystagmus
- reIleks pupil lambat
- atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum
- papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.
2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
O Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial oleh
karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup
5. Komplikasi
O Peningkatan tekanan intrakranial
O Kerusakan otak
O InIeksi:septikemia,endokarditis,inIeksiluka,neIritis,meningitis,ventrikulitis,abses
otak.
O Shunt tidak berIungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.
O Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga
abdomen,Iistula,hernia, dan ileus.
O Kematian
. pemeriksaan diagnostik
O Lingkar kepala pada masa bayi
O CT dan MRI: menunjukkan pembesaran ventrike
7.Penatalaksanaan
a. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic,
penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat. Proses
persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas Iisiologik untuk menghindari trauma
kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung
resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.
b.Terapi Medikamentosa
Hydrocephalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak
memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 50 mg/kg BB.
Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan
meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau Iurocemide juga dapat
diberikan. Tanpa pengobatan 'pada kasus didapat¨ dapat sembuh spontan 40 50 °
kasus.
c. Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi. Misalnya
Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan
LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan pengertian pada keluarga
mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter 'shunt¨
obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari ventrikel otak
ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial atau
ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan raksi radang
atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit
terjadi pada 40-50°, terutama berupa inIeksi, obstruksi, atau dislokasi.
. Terapi
O Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidroseIalus, yaitu :
a) mengurangi produksi CSS
b) Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c) Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
O Penanganan hidroseIalus juga dapat dibagi menjadi :
1) Penanganan sementara
Terapi konservatiI medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidroseIalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan resorbsinya.
2) Penanganan alternatiI ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu
malIormasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perIorasi dasar ventrikel dasar
ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.
3) Operasi pemasangan ' pintas ' ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas
drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum.
baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada
hidroseIalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2
hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka
kulit terhadap kontaminasi inIeksi dan pemantauan. kelancaran dan Iungsi alat
shunt yang dipasang. inIeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan
intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian
. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKA1IAN
1.1 Anamnese
1) Kaji Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil,
kontriksi penglihatan periIer.
2) Kaji Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur.
pada waktu lahir menangis keras atau tidak.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.
1.2 Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
- Anak dapat melihat keatas atau tidak.
- Adanya Pembesaran kepala.
- Dahi menonjol dan mengkilat. Serta pembuluh darah terlihat jelas.
2) Palpasi :
- Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
- Fontanela : Iontanela tegang keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3) Pemeriksaan Mata :
- Akomodasi.
- Gerakan bola mata.
- Luas lapang pandang
- Konvergensi.
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas. Stabismus,
nystaqmus, atropi optic.
1.3 Observasi Tanda tanda vital
Didapatkan data data sebagai berikut :
- Peningkatan sistole tekanan darah.
- Penurunan nadi / Bradicardia.
- Peningkatan Irekwensi pernapasan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Potensial terhadap perubahan integritas kulit kepala b/d ketidak mampuan bayi dalam
mengerakan kepala akibata peningkatan ukuran dan berat kepala
Tujuan /kriteria hasil:
Tidak terjadi gangguan integritas kulit dengan kriteria :Kulit utuh, bersih dan
kering.
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam
dan monitor terhadap area
yang tertekan
2. Ubah posisi tiap 2 jam dapat
dipertimbangkan untuk
mengubaha kepala tiap jam.
3. Hindari tidak adanya linen
pada tempat tidur
4. Baringkan kepala pada bantal
karet busa atau menggunakan
tempat tidur air jika
mungkin.
5. Berikan nutrisi sesuai
kebutuhan.
1. Untuk memantau keadaan
integumen kulit secara dini.
2. Untuk meningkatkan sirkulasi
kulit
3. Linen dapat menyerap keringat
sehingga kulit tetap kering
4. Untuk mengurangi tekanan yang
menyebabkan stess mekanik.
5. Jaringan akan mudah nekrosis
bila kalori dan protein kurang
b. Perubahan Iungsi keluarga b/d situasi krisis ( anak dalam catat Iisik )
Tujuan /kriteria hasil
Keluarga menerima keadaan anaknya, mampu menjelaskan keadaan penderita
dengan kriteria : Keluarga berpartisipasi dalam merawat anaknya dan secra
verbal keluarga dapat mengerti tentang penyakit anaknya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan secara rinci tentang
kondisi penderita, prosedur,
terapi dan prognosanya.
2. Ulangi penjelasan tersebut bila
perlu dengan contoh bila
keluarga belum mengerti
3. KlariIikasi kesalahan asumsi dan
misskonsepsi
4. Berikan kesempatan keluarga
untuk bertanya.
1. Pengetahuan dapat mempersiapkan
keluarga dalam merawat
penderita.
2. Keluarga dapat menerima seluruh
inIormasi agar tidak menimbulkan
salah persepsi
3. Untuk menghindari salah persepsi
4. Keluarga dapat mengemukakan
perasaannya.
c. Resiko tinggi terjadi cidera b/d peningkatan tekanan intra kranial
Tujuan /kriteria hasil
Tidak terjadi peningkatan TIK dengan kriteria :Tanda vital norma, pola naIas
eIektiI, reIlek cahaya positiI,tidak tejadi gangguan kesadaran, tidak muntah dan
tidak kejang.
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan
TIK
2. Tentukan skala coma
3. Hindari pemasangan inIus dikepala
4. Hindari sedasi
5. Jangan sekali-kali memijat atau memopa
shunt untuk memeriksa Iungsinya
6. Ajari keluarga mengenai tanda-tanda
peningkatan TIK
1. Untuk mengetahui secara
dini peningkatan TIK
2. Penurunan keasadaran
menandakakan adanya
peningkatan TIK
3. Mencegah terjadi inIeksi
sistemik
4. Karena tingkat kesadaran
merupakan indikator
peningkatan TIK
5. Dapat mengakibatan
sumbatan sehingga terjdi
nyeri kepala karena
peningkatan CSS atau
obtruksi pada ujung kateter
diperitonial
6. Keluarga dapat
berpatisipasi dalam
perawatan anak dengan
hidroseIalus
Reaksi:

:... -07/.3 0.3 /.3 /. /03.7. .348.3 907.: 5073.35.3/74801.7:. ...3 8007.3/902:.: 7:.8.3 .3 90...3 203.3 907..:. /03. 0-:9:.3 397.3 8:- /:7.2308..5 -.8907.-. .3 1  0. $:7./.:2:. 7:.3. /703. .3 /74801.3 90.3 80.7.8.8../.8 9..9..3.3.03970 807.3/74801..3..3. /. -.9. /.:8 0 0703./.3 93/..././.  2.3/74801.:. -.3 2033 . .7.3 -0792-.:.9..8 907.3 90.:8  !$   $!$  !03079.05.9.3/9039:.3503. /:25:.339075709.-.:8 -  03039:.3.7.5/.98 05. 03039:.839073.3 . 88902. -././.3./03.3 5.3./.348.8..3 93/.:..9.:8 /  0.7 /.7 /74.. .3/...3     03:7:9:2039.5.9:92-:-..3.:089073..8 . .../03.3 90.9.:8.9448 49.:8 207:5. 0.35.3.3 0.3.07  /0138/74.3 /74./.7.:.8/.38070-74 853.200-.3/74801.549038.7./.3 05.3 /74801.:8 .3 /./03.05.3.070-74853.-7.734/  ..5 93/.32.-07/..:8   0.05./.2 .:8 ..9. /03. 8079.3.3 90. /03.7. /:25:.8.305.393/.3 8070-74 853.3 .3 :.5-./.3 8:-.3985.-./ /. .

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

3.  O!07/.9./:9:8 8.3 -07.7 .37.-. /.8. 8:. .341.3 ..:.8..3.070-0:2 503:2-.3-..3 907.7 -.7342.3/05.7.9: 42. -. .03970/80-.

2.3 958  !.9.0397090..7 2030-. 902..039708070-7..32074-0 . /.-. 2.3  !74808/..7.-.38.3. ./ 59...3 .  80./.5.9.941844 . 7.9907907/.. 88902 .: 5.3.780503/2.34/  .7/. .3 907.07..3 808:/.99079/.907/-. 49.2.0397:07 .8/.2.3:.:5:3.7.2.. 7:.7. 5.5.7. 907/.9:803/7   !. 9-.2502-08.3203.35072:.39070/:8203.5. .9 4-897:8 5.9741/.9.9 2030-./.!07/./.3.7 /.8.39-.3 503:2-.3574808.-.947..0397:0720307:9/.89:/.203.2 49..203.3 8:-..9 5020././.5.9207:5..7.3 -0781. -.3 1-7488 05942033103 907:9.3 .3 80-0:2 /..200-.37.  /.9 80091  803.

.3503:2-. !03././:.3 907.3/.3. /. 205. 8:9:7. 9/.424/. -.9 0:. 90.88. .3.3.9:.3 5..3 .3.390747 9/.8 5033. 1439. 0.-.9 /./. .3 /.8.:9 9: 207:5.. .5.3 2.39:35.7 :39: 203.. 507./.  !.8:8020703.9.0/:/:.3 $903488 . . 7.9.30.3 200-.9.6:.3 !74808.3 20302-.  .80091 907. 9079:9:5 /.:9/.3.7.7.

03970 9./.8  .23..7.03970 . 3472..3 .7. //33 743.7.3..07.9 202-08. ..305.3  !./.8. .::5 :39: 203.8 . 907.3907. ./.2 502-08. 80.3 950 /74805.8 085.907..3425038.  80-.3 20343480./423. 09:7:3..3.302. .3907.  8:9:7.3 09.0397:.3/./ ./.  !.. 8892 .-.05489074720343420203:80-. .-4 $3/742./. 500-.03970 '  '03970 0 ' 200-.3/-. 47. 202-. 203::.3 87:.3 9075. . 202:33. 203./.3/.3 .5    ./ 4-897:8 5.0.070-7.03970 .3 ! 80-0:2 .3..903947:2 03 /03.-.3-08..-./.2 /.9.9.25.. 500-..38 2.78 0503/2.7..3 ./.:8 9/.3 0- 9:...3 5. 90..3 80.3 203. / :.7 /.89./.. 9.9.3 903. 49. . /8574547843.0397:.31488.3 99 500-. . /74805.93../.2 .3 /423.3:92.7.3 03.3 .. 203:9:5 803.-847-8 /. 820978 /.7 5.7.25.070-7:2 .8./.3 0.3 74-03.-.  03. .3 .907.3 /. /.8 $ 5.:9 808  2030-..3 ./ 8.5.7 2030-. 74:90 4.-.9:503.8 .3 .70-.. 0. 4259  $ 200- .7  07:8.9. -07-039:.7.3 3 2030-.77:.. 147..37439.-847-8 949./0.3 5.8 3472..-84758  .7.:8 /.3 2030-.

31089.8:8.:8/-.3.7.203.:8.9.  O O &-:3 :-:3-08.31089.3././.838/74.9...502-08.7200-.:8/-.3. .30-203434.838 .9.9:.305.3 .:8.9.:3 /.9.90.:3   /74..05..7 907-.:3./-.:3 O$0-0:2:8.05./.

0/54983.507:8  O !07:-.3.3././.3:-:3 :-:38:/.39:.2.3.5.7 /.0.350358.8907-:.50/02.390.25.7.05.3907-03.  O %:.7.:8.8907-:. 3.7.7.7.0-.3 8:57.203434/../.-0749.3..9.3..7../.459:2 5. ../.3709..425038.-82:8/..3/..9.32.958/03./.390347.5.. 0.39/..:905.3.5033.   -4.9...03.5 /03.974540.03.9079:9:5 ./.. $./.7880.47-9.. 958  90..703.2:8 701085:5.40 .07038 389.9.3397.:3  O .3 :9 05.3 .25.9.38:9:7.3 .703.30-203434/83.80-.2.3.703.35.:85.2 897.3805079 2.3 -:380507954902-.2...9.3 500-.82.90.3 2:33408:9:7. 200-.   /74.8:8.-07/03:9  .2-.9 .40.5 203.878 803.07.039705..

7..3.3  O 02.03970  !03.7507.2033/.3 &39: 203. 0.-0703. !03.-/4203  507547.7.9.30:..3 0309. .9.39.3/.94-897:820.9. 03/4.70:.3-.349. /.  50794398 .8.0. 425.30:8  O02.-.3. O%/./. O07:8..7/98 3108:.9 !74808 5078.0397:98 . 92-:3.3 503::.. O 3108805902.:..-808 49.390.3  502078.2.3.3.3 0309.705. 301798 203398 .3.3 .3./0.3#203:3:..8 47.3489 O3.942 8:-/:7.3.3 /.-/4203 189:.7.8079.3.2 743.0. 073.3.  50307.  O$:399/.-071:38/03.3.7.8 O!033.3.5.-..8./808 .3397..3502-08. 507: /..

 05. 203.3502-0/... .3 .-..8 -.3:3 7084.9:8.:2.203948.0.9:.50/..75.05..7. %3/.0/07..78:..7 97.80.9 0-/5/.7  - %07.8 1844 :39: 2033/.3 /.08.. -.3/:8./.2 -.9.9.

393/.4. 20207:. /./.:8 /03.8 703/.8 ./74.2//03.05.9. 4-897:8 5.5.3/488  2.. 9/. :2:23.35.809.9/-07.3 574708.3 9.34507.

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

23080  .9503.#.9. 3..

305.8%./..-82:8  389.8 9/.3 0.8 $9../.9:.3-::2.  :.8 &:73.3:9.9:/03.  .3203.07038  /.80-./. 507:-. :39.8.0.7 0.9.9745459.3.5.9.9.:9/.38..9507:9   !02078.9.802.38  38508 3.9.35..2..98 503. 08.3/.9 $079.90.05.38894090.3/.#.9.   !02078.9.0:.9.8.5.907..5.-07:9 !033.75072:.3.7.5..35:5  43978503.3/.705..:9/.380/993/.3/.!02-08.307..90.5.3.920.35702.7203. 09..82. /.  /.2.8/.1439.7.3202-08.3 43..3/.30. 424/.907-039:7  0:.305.7.3.8.9.-8.3507107   .  5.3.9:7  5..62:8 .8   !.203434/.3.30705..9. 9.9.390347.907.  .9.90.3807.7.9.3-4.90.8  07.9!0702-.9.5.....7  439.    -807. /.30.3/.5073.8.20.9.502-::/.9.9.

/.33. !03:7:3.

 !033.-.3    $!#% ./.7.339079../.9. !49038.907..8.7/.8:905.5.5507:-.31700385073..

3::7../.3/.2.3-.905.2 20307. %::..9./09/.25:.3-07..-..3..5033.305.9.

:9909.38908820.-.3.3 243947 907.39.39. .3 073  %#'$ #$    ..3 :39: 203:-.3   .7 9/..3 ./.7 ./..3 9025..5./.99/:7 2030-.907.9 20307.2 /.3574903:7. :9 05.70.73.:203:3. 390:203:980.3 5. 5488 9.8:9/03.5  . 303   &39: 203:7.: 0.3   &39: 2033.3 2:/.31:380:./3  .3:.9 :9 /50792-.390790. 809.5 .3    .2   &39: 202. .3 .9 9/:7 .339079. - !07:-.-.05.5  .3 05.7.. 5./. -.3 /. 307488 -.47/.5.. 2:33    07.9 803.3  808:.5073   3/..:9:9: -078/.5.3 87:../.2    303 /.3 90.9025.9..9.709-:8.7.5 073.8 %/.8   &-.3.3 3:978 0-:9:..7907.9.73./.3.37907...

3./89:..918  %::.2../.8788 .9.3.

7907.92030799039./.37907.5.3.3..8/.8.3.07-.3503.9.-075.0:. .8 0:.7..3.7.3.0.0:. 2.  .25:2030. /03.3503/079.380.././.30.7.9...2207.203072.7985./.3.7.3.

 9039.8.3574348.  0:..5./.-.7.3 .3  !0309.9203072. 31472./07.  57480/:7  0:.3 80. 73.7.7.5078058   .3 90780-:9 -.9.3.    &./..3  &39:2033/..3/.8 08.:. #08493907.2032-:.4394 -.80:7: 507: /03.9 907..%#'$ #$    0.3 5030.71.7.  :39:-079..7.3 0:.78.5.5/..5.3   07./.92025078.-0:2203079 8.8.8.33.7./.5.3 08025..3 43/8 503/079. 507.8:28 /..79/.3..920302:.  503/079..3 0:.  .2207.8.3 .5078058 288438058  0:.

9.3397.7.3.3.3. %::./5033.390.

/.30.0.908..8 01091 7010..3/. 8:39:39:202078..9. 9.99.90..9. 5033.3/.5.:20245.9.9.90907 /507943. .%.947 5033.9..5./3108 88902 ..3.5033.8 %/.3% 03.20303.3 9/.7.380.907/ 30705.9203.3%/03.54891 9/.780/./.3472.8 .331:8/05.3% .:80.3 % %039:./.2:39./.9.9                         .9.703.3  %#'$ -807. 0:.::3.93.7502.70:.907./5033.9./..3/.202.9..3$$. .3 9/.3 203.7907.3 207:5. 5033.8.1:383.809.42./.7.. 3/.703. 3/.0. 9.3803. 5033.3% !03:7:3.3.3/..3.8. /35033.3..3.7./.37907.3% #$  &39:20309.907.3/.: 4-97:85.33/..3:.9.308.1..3/.-.. 54.9.9.3 8:2-../.9.7.7.7.38.9.

.:8 #0.3.8/.9.8   .3.-075.985..3 /74801.2 507./03.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->