You are on page 1of 10

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA PERITONITIS SEPTICA EN PERROS Y GATOS

Fernando Elas Gmez Med. Vet. FCV UNLP. Becario de Laboratorio Zoovet.

INTRODUCCION La peritonitis es un estado patolgico complejo y grave que causa numerosas alteraciones fisiopatolgicas en mltiples rganos que pueden causar la muerte. La lesin peritoneal desencadena diversas respuestas fisiolgicas destinadas a controlar al irritante peritoneal, para tratar de localizarlo con fibrina y que no se generalice. Estas respuestas son beneficiosas al comienzo, pero a medida que progresan pueden producir efectos adversos. El tratamiento debe dirigirse a la causa de la peritonitis y a prevenir las respuestas fisiopatolgicas resultantes. Para eliminar la causa, facilitar el lavado abdominal y poder establecer el drenaje, siempre se indica la intervencin quirrgica. FISIOLOGA PERITONEAL

Cavidad peritoneal La cavidad peritoneal es el espacio extravascular preformado ms grande del cuerpo; es solo una cavidad potencial, ya que las paredes de las vsceras estn separadas por una delgada capa de lquido seroso secretado por la membrana que acta como lubricante. El peritoneo es una membrana delgada serosa, que recubre la cavidad abdominal, parte de la cavidad plvica y en mayor o menor extensin, las vsceras contenidas en ellas. Esta membrana est recubierta por una capa superficial nica de clulas mesoteliales. Sobre la parte ventral de la superficie visceral diafragmtica se encuentran vasos linfticos especiales por debajo de la membrana mesotelial. Los espacios pequeos entre las clulas mesoteliales, conocidos como estomas o estomtas, actan como canales para el drenaje linftico desde la cavidad peritoneal. El diafragma acta como un sistema de bombeo a travs de su contraccin y relajacin determinando el drenaje de estos vasos linfticos hacia el conducto torcico. El peritoneo constituye una barrera bidireccional ante la difusin de agua y sustancias de bajo peso molecular.

Lquido peritoneal El lquido peritoneal se produce y reabsorbe en forma constante y provee lubricacin para el movimiento de los rganos abdominales dentro de la cavidad peritoneal. Si bien este lquido posee propiedades antibacterianas mnimas, contiene fibronectina, una protena que opsoniza las bacterias. El lquido peritoneal normal no contiene fibringeno y por ello no coagula.

Absorcin de partculas y microorganismos El material en partculas presente en la cavidad peritoneal es absorbido por los canales linfticos diafragmticos que drenan a travs de varias series de ganglios linfticos y se vacan dentro del conducto torcico. Las bacterias y los eritrocitos son depurados rpidamente de la cavidad peritoneal, actuando como un mecanismo de lavado que la mantiene limpia.

Circulacin intraperitoneal Tanto el lquido como las partculas intraperitoneales se mueven a lo largo de una va definida en los perros (la circulacin va de caudal a craneal, haciendo un crculo hacia el diafragma, tardando aproximadamente 15 minutos en hacerlo. O sea que cuando ocurre un accidente el contaminante recircula rpidamente). La circulacin intraperitoneal de un contaminante parece estar influenciada por el movimiento diafragmtico, la fuerza de gravedad, el sitio de origen y las caractersticas del contaminante (un contaminante originado en la porcin craneal de la cavidad peritoneal se dispersa a travs del peritoneo en un lapso de 15 minutos, mientras que la dispersin completa de un contaminante originado en la porcin caudal demora cerca de 1 hora). La mayor viscosidad del contaminante tambin reducir su velocidad de dispersin.

Lesin y cicatrizacin peritoneal El mesotelio peritoneal se lesiona con facilidad y sufre dao permanente tras una exposicin mnima a aire o solucin salina. La regeneracin de este epitelio mesotelial es rpida. Horas despus de producida la lesin, el defecto se recubre con clulas redondas originadas a partir de las clulas mesoteliales circulantes en el lquido peritoneal, que cuando encuentran una solucin de continuidad se adhieren a ese sitio, efecto conocido como gota de lluvia. Los defectos peritoneales cicatrizan a la misma velocidad, independientemente del tamao del defecto original. Ciertas lesiones del peritoneo conducen a la formacin de adherencias. El dao del epitelio mesotelial inhibe la liberacin normal del activador del plasmingeno por las clulas mesoteliales, consecuentemente no se dispone de plasmina para degradar la fibrina, esta persiste y provee un armazn para la acumulacin de fibroblastos y depsitos de colgeno conduciendo a la formacin de las adherencias fibrosas. No se ha establecido por qu algunas lesiones inducen la formacin de adherencias y otras no, pero esto podra relacionarse con el tipo de lesin y la anoxia serosa, as como con la presencia del material extrao (la presencia de material extrao dentro de la cavidad peritoneal es una causa constante de formacin de adherencias). El peritoneo responde al material extrao de la misma manera que al tejido isqumico, mediante un proceso inflamatorio, con desarrollo de tejido de granulacin y, por ltimo, formacin de adherencias. La intensidad del proceso inflamatorio y la cantidad de adherencias formadas son directamente proporcionales a la intensidad del estmulo. Para prevenir las adherencias se debe controlar el proceso inflamatorio que conduce a su formacin mediante la reduccin de la lesin inicial, prevencin de la coagulacin del exudado fibrinoso, disolucin de la fibrina coagulada y contrarrestando la proliferacin de fibroblastos. Una tcnica quirrgica correcta que incluya la prevencin del dao hstico, hemostasia meticulosa, colocacin cuidadosa de las suturas y eliminacin completa de detritos contribuir a reducir la formacin ulterior de adherencias.

Etiologa de la peritonitis La peritonitis sptica es una inflamacin secundaria del peritoneo inducida por bacterias , Se observa mas frecuentemente en perros que en gatos. Ocurre con mayor frecuencia como consecuencia de la contaminacin peritoneal, despus de la salida de contenidos gastrointestinales. Causas de peritonitis sptica A- Salida del contenido del tracto gastrointestinal Dehiscencia de ciruga intestinal. Perforacin por cuerpo extrao. lceras gstricas o duodenales perforadas. Rotura de la pared gstrica en la dilatacin o vlvulo gstrico. Isquemia intestinal debida a obstruccin o estrangulacin. Perforacin intestinal en neoplasias. B- Escape del tracto genitourinario.

Rotura de absceso prostticos. pimetra. C- Traumatismo abdominal penetrante o no penetrante. D- Otras causas: Rotura de absceso heptico. Rotura de vescula biliar. hernia incisional.

Rotura de Rotura de la vejiga urinaria.

Pancreatitis. Evisceracin de una

Clasificacin

La peritonitis se puede clasificar en primaria o secundaria, aguda o crnica, localizada o generalizada y asptica o sptica. La peritonitis primaria (como la peritonitis infecciosa felina) es mucho menos comn que la secundaria en los animales. La peritonitis secundaria suele deberse a enfermedad previa o a una lesin aguda que produjo contaminacin de la cavidad peritoneal. La contaminacin puede ser sptica o asptica; sin embargo, la peritonitis asptica o inducida por agentes qumicos suele progresar a peritonitis sptica. Fisiopatologa La peritonitis o inflamacin del peritoneo es inducida por un agente contaminante o irritante. La contaminacin peritoneal determina una respuesta inflamatoria en la que se liberan sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, etc.) proteasas celulares, endotoxinas y fijacin del complemento, que producen una activacin del cido araquidnico y de las plaquetas, favoreciendo agregacin plaquetaria. Todo esto produce dilatacin vascular peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que permite que se acumulen grandes volmenes de fluidos isotnicos, junto con electrolitos y protenas plasmticas en la cavidad abdominal (suficiente como para producir el deceso del animal por el desplazamiento de liquido hacia el tercer espacio). El lquido rico en protenas diluye el contaminante, mientras que las clulas cumplen una funcin fagocitaria y bactericida. Las bacterias y otras partculas son depuradas con celeridad de la cavidad peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos. Las adherencias fibrinosas aslan el material contaminado al comienzo y sellan las pequeas perforaciones en rganos huecos. El epipln es una estructura importante que contribuye al aislamiento de las bacterias y al sellado de las perforaciones. La inflamacin alrededor del intestino induce un estado de leo que se considera mediado por el sistema nervioso simptico, tras la liberacin de catecolaminas. Este estado de parlisis del intestino contribuye a localizar la contaminacin porque reduce la velocidad de la circulacin intraperitoneal y por lo tanto, la diseminacin directa desde el rea lesionada. La irritacin peritoneal da dolor incrementando la rigidez de la musculatura abdominal, debido a un espasmo reflejo de los msculos locales, lo cual inhibe los movimientos respiratorios y ms tarde reduce la circulacin intraperitoneal. Estas respuestas iniciales a la contaminacin son beneficiosas para el husped, pero pueden progresar hasta producir efectos perjudiciales. La depuracin linftica rpida de las bacterias puede inducir septicemia y la exudacin de lquido rico en protenas y en clulas puede inducir hipovolemia e hipoproteinemia. El lquido intraperitoneal excesivo supera la capacidad de reabsorcin del sistema linftico y permite la permanencia y la proliferacin de las bacterias en la cavidad, producindose un efecto sinrgico de bacterias tanto aerbicas como anaerbicas. La tensin de oxgeno del lquido est reducida y esto inhibe la actividad de los neutrfilos y favorece la proliferacin de microorganismos anaerobios. Las bacterias suspendidas en el lquido no son fagocitadas con rapidez porque los neutrfilos funcionan mejor sobre una superficie fija. Las adherencias fibrinosas y todos lo detritus inflamatorios ocluyen los vasos linfticos diafragmticos, los que son incapaces de absorber la produccin excesiva de lquidos, adems las adherencias protegen a las bacterias frente a la accin de los leucocitos y agentes humorales. Las reas protegidas ms tarde forman abscesos y se organizan en adherencias fibrinosas que al cabo de semanas causan obstruccin o estrangulacin de los rganos. El leo promueve el secuestro de grandes cantidades de lquido, electrolitos y gas dentro del intestino y exacerba la hipovolemia. La distensin intestinal favorece la proliferacin de bacterias, que potencia los efectos de las endotoxinas y el shock sptico. Las alteraciones cardiovasculares reflejan el estado de hipovolemia y shock endotxico que conducen a disminucin de la irrigacin visceral, acidosis metablica (por gluclisis anaerbica y produccin de cido lctico); hipercaliemia (por desviacin del potasio intracelular hacia el espacio extracelular y por disminucin del clearence renal) y eventual hipoxia hstica. El incremento del ndice metablico y la prdida masiva de protenas hacia la cavidad peritoneal determinan un estado catablico fulminante en el paciente con peritonitis. La deficiente perfusin puede causar insuficiencia renal, lo que reduce la depuracin de los productos txicos derivados del metabolismo y del proceso inflamatorio, pudiendo conducir a una falla renal aguda. La peritonitis sptica puede asociarse con coagulacin intravascular diseminada (CID) debido a la vasoconstriccin perifrica, septicemia y hemoconcentracin que conducen a un estancamiento de la sangre dentro de la microvasculatura, predisponiendo el desarrollo de CID en el paciente con peritonitis.

Peritonitis qumica La peritonitis qumica es el resultado de la presencia de una sustancia no sptica, irritante, dentro de la cavidad peritoneal. El grado de inflamacin depende del contaminante qumico. La contaminacin con bilis produce irritacin peritoneal marcada. La presencia de bacterias en la cavidad peritoneal con bilis agrava en gran medida la enfermedad, debido a que las sales biliares potencian la proliferacin bacteriana y tambin reducen la actividad de los neutrfilos, lisa los eritrocitos, y la liberacin de hemoglobina favorece este proceso. Los jugos gstricos y las secreciones pancreticas son ms irritantes que la bilis y causan

dao celular inmediato. La orina intraperitoneal puede o no estar contaminada con bacterias al comienzo, de acuerdo con el estado de las vas urinarias antes de la lesin. Si bien la peritonitis urinaria puede producir uremia grave tras la absorcin de los componentes de la orina a travs del peritoneo, la orina causa una respuesta irritante relativamente menor en la cavidad, siempre que no haya contaminacin bacteriana. Los efectos txicos del bario son ms marcados cuando este agente se combina con el contenido de la bilis que cuando se encuentra solo. La morbilidad y la mortalidad de la peritonitis inducida por bario se relacionan con el volumen de material presente en la cavidad peritoneal. El bario se comporta como cuerpo extrao, lo rodea la fibronectina y luego de 2 a 4 horas no es posible eliminarlo de ninguna manera, debido a que la fibrina lo encapsula. Los agentes de contraste hidrosolubles son menos txicos, pero tambin causan morbilidad elevada en presencia de contaminacin bacteriana. Los polvos y otras partculas asociados con la ciruga como pelusas, inducen una reaccin inflamatoria intensa. El talco fue sustituido como polvo para guantes por almidn de maz o de arroz que son menos irritantes. La sangre causa irritacin peritoneal mnima por s misma y se absorbe por completo de la cavidad peritoneal, a menudo en un da, por eso no es conveniente drenarla. Solamente hay que restaurar los fluidos y el resto lo hace el organismo. La sangre peritoneal residual favorece la proliferacin bacteriana y tambin contiene fibrina que puede ocluir los vasos linfticos diafragmticos y promover la formacin de adherencias fibrosas. Estas adherencias bloquean la depuracin linftica de bacterias y las aslan. La gravedad de la peritonitis causada por derrame gastrointestinal (GI) se relaciona con el sitio del derrame y el tipo de contaminacin bacteriana originada en ese sitio. El aparato GI contiene poblaciones bacterianas mixtas, pero la cantidad de bacterias y la prevalencia de especies anaerobias incrementa en direccin distal en el aparato GI. La regin distal del aparato GI tiene un mayor nmero de bacterias y el derrame del contenido de esas regiones se asocia con mortalidad ms elevada. En los estadios iniciales de la peritonitis sptica las bacterias aerobias proliferan con rapidez. Con la progresin de la peritonitis, se produce crecimiento sinrgico de bacterias aerobias y anaerobias. Los microorganismos aerobios gramnegativos, en especial E. coli son responsables de la mortalidad temprana, mientras que los anaerobios como Bacteroides fragilis predominan en los estadios ms avanzados.

MANEJO DE LA PERITONITIS Diagnstico Signos clnicos Los signos clnicos de peritonitis son frecuentemente vagos e inespecificos. La historia clnica despus de traumatismo abdominal, o ciruga abdominal, puede incluir depresin, dolor abdominal, vmitos, diarrea, melena, anorexia y fiebre. El examen fsico puede detectar heridas en la pared abdominal, o distensin abdominal, o ambos. La palpacin delicada del abdomen puede demostrar dolor, lquidos abdominales, cuerpo extrao o plicacin intestinal, intususcepcin, masa abdominal, aumento de la prstata o del tero. La temperatura corporal suele estar elevada, pero a medida que la enfermedad progresa y aparece shock sptico, puede disminuir. Las membranas mucosas pueden ser desde plidas a hipermicas y el TLC(tiempo de llenado capilar) es lento, lo que sugiere hipovolemia o shock sptico. Laboratorio Los resultados de las pruebas hematolgicas o bioqumicas no son frecuentemente diagnsticos. Los pacientes con peritonitis pueden tener leucocitosis neutroflica con desvo a la izquierda o leucopenia en los casos agudos. La bioqumica sangunea puede revelar aumento del NUS(nitrgeno urmico srico) y de la creatinina debido al compromiso renal hipovolemia y sepsis. Puede haber aumento de bilirubinemia y de las enzimas hepticas debido a dao heptico o colestasis. Puede verse hipoproteinemia, deshidratacin y acidosis metablica, y en casos graves puede detectarse hiperglucemia o hipoglucemia, que se asocian con tasas de mortalidad elevada. Rayos X La coleccin liquida en la cavidad abdominal puede verse como una prdida de la definicin normal, o como vidrio esmerilado en las radiografas simples, con falta de contraste de las superficies serosas, que sugiere lquido intraperitoneal libre. La presencia de gas intraperitoneal libre se asocia con ruptura de una vscera hueca, ciruga abdominal previa o, raramente, por heridas abdominales penetrantes. El leo se pone de manifiesto por asas intestinales dilatadas y ocupadas con gas.

Ecografa La ecografa abdominal puede ser til para detectar masas del TGI, intususcepcin, cuerpos extraos intestinales, abscesos prostticos, pimetra, abscesos hepticos o pancreatitis, y por lo tanto se recomienda su realizacin. Paracentesis abdominal La herramienta ms til para establecer el diagnstico definitivo de peritonitis es el examen citolgico del lquido intraperitoneal. La abdominocentesis se puede realizar con un catter con agujeros mltiples o el lavado peritoneal diagnostico y citologa del lquido recogido puede proporcionar un diagnostico definitivo de peritonitis sptica. Un catter intravenoso con agujeros laterales o el uso de un catter de dilisis peditrico previenen la obstruccin por el omento o la grasa, y aumenta la eficacia de la paracentesis. La precisin diagnstica puede incrementar en gran medida con el lavado peritoneal. Esta tcnica consiste en infundir solucin salina en la cavidad peritoneal y lavar la cavidad o permitir que la solucin salina circule dentro de ella. A continuacin, el lquido se recolecta aprovechando el flujo gravitacional y se procede a su examen citolgico y qumico. Esta tcnica puede detectar volmenes pequeos (<2 ml/kg. de pv) de lquido abdominal. Esta demostrado que la paracentesis abdominal con aguja produjo un 50% de resultados falsos negativos y por lo tanto solo debe usarse si hay grandes volmenes (>25 ml/kg. pv) en la cavidad abdominal. Los hallazgos del lquido peritoneal que fundamentan la indicacin de celiotoma exploratoria comprenden: liquido de lavado turbio, recuento leucocitario elevado (neutrfilos degenerativos), presencia de bacterias intracelulares o libres, heces, fibras vegetales o de carne sugestivas de perforacin intestinal, niveles elevados de creatinina o de bilirrubina. Ante cualquier herida penetrante del abdomen hay que realizar una laparotoma exploratoria.

Tratamiento

El tratamiento de la peritonitis se fundamenta en cinco principios importantes. 1. Estabilizacin del paciente 2. Tratamiento de la infeccin 3. Localizacin y correccin de la causa de la peritonitis 4. Drenaje abdominal 5. Cuidados postoperatorios y apoyo nutricional

1. Estabilizacin del paciente (resucitacin con lquidos) Los pacientes con peritonitis generalizada suelen hallarse hipovolmicos debido a la exudacin de grandes volmenes de lquido dentro de la cavidad peritoneal. La fluidoterapia adecuada es muy importante y se debe administrar una solucin electroltica balanceada (ringer lactato) a una velocidad suficiente como para reponer el volumen de sangre del paciente. La tasa de administracin de lquidos ser dictada por el estado general del paciente pudiendo ser hasta 90 ml /kg de pv en los perros y 45 ml de pv en los gatos, durante la primera hora. En los casos graves de shock hipovolemico, los expansores plasmaticos coloidales pueden reemplazar a los cristaloides. Si el paciente est anmico se debe administrar sangre total. Las alteraciones del equilibrio cido-bsico (predominantemente acidosis) volvern a los limites normales, tan pronto como se restaure el volumen de sangre circulante y no hay necesidad de darle al paciente bicarbonato de sodio. Se puede aadir ClK (20 mEq/l). Como consecuencia de la fluidoterapia puede presentarse hipocaliemia. Si bien la fluidoterapia es el elemento ms importante en el tratamiento del shock, la administracin de corticoides tambin puede estar indicada. Los corticoides contribuyen en la preservacin de las membranas vasculares y lisosmicas, producen efecto cardaco inotrpico positivo, dilatacin de los esfnteres precapilares e incremento del flujo sanguneo regional, previenen la isquemia de la mucosa intestinal y reducen la formacin de adherencias. Es apropiado usar un glucocorticoide de accin rpida, como succinato sdico de prednisolona por va intravenosa (IV). La administracin de un inhibidor de la ciclooxigenasa como meglumina de flunixina tambin es beneficiosa para el paciente con peritonitis y en shock endotxico. La administracin de flunixina (1 mg/kg, IV) tambin ha demostrado bloquear la produccin de prostaglandinas nocivas que podran contribuir a la insuficiencia de mltiples rganos.

2. Tratamiento de la infeccin (antibioticoterapia)

La antibioticoterapia sistmica debe comenzar tan pronto como se haya establecido el diagnstico de peritonitis. Debe ser IV, porque si esta hipovolemico no va a tener buena llegada al lquido peritoneal. Al comienzo se debe utilizar una combinacin antibitica emprica que debe consistir en antibiticos bactericidas de amplio espectro que alcancen niveles teraputicos en el liquido peritoneal, hasta disponer de los resultados del cultivo y el antibiograma. La peritonitis es una infeccin bacteriana mixta y el tratamiento antibitico exitoso requiere el uso de agentes efectivos contra la flora bacteriana G +, G -, aerbica y anaerbica. La mayor parte de los regmenes antibiticos recomendados consisten en una combinacin de un aminoglucsido (actividad contra bacterias aerobias gramnegativas), una penicilina (actividad contra bacterias aerobias y anaerobias grampositivas) y clindamicina o metronidazol (debido a su espectro ms amplio de actividad contra bacterias anaerobias). Los antibiticos desarrollados en los ltimos aos, como las cefalosporinas de tercera generacin y las nuevas penicilinas sintticas, han demostrado ser tan eficaces como los regmenes con mltiples antibiticos en casos de peritonitis aguda no complicada. Un grupo de antibiticos que pueden tener algunas aplicaciones en el tratamiento prolongado de la peritonitis es el de las quinolonas. Las quinolonas como la enrofloxacina, son frmacos bactericidas de amplio espectro que tienen buena actividad contra aerobios gramnegativos y grampositivos y son muy eficaces contra Pseudomonas spp. Sin embargo, estos frmacos tienen baja actividad contra anaerobios y por lo tanto se los debe combinar con clindamicina o metronidazol para cubrir un espectro adecuado de actividad antimicrobiana. Algunos cirujanos prefieren la administracin intraperitoneal de antibiticos para el tratamiento de la peritonitis. En general, sta va no se considera necesaria si se utiliza la antibioticoterapia sistmica apropiada. Recomendaciones antibiticas actuales: A -. Combinacin de ampicilina o amoxicilina + enrofloxacina + clindamicina o metronidazol B -. ampicilina o cefazolina + gentamicina o amikacina + metronidazol o clindamicina C -. Enrofloxacina + metronidazol o clindamicina o cefalosporina de 2 generacin (cefuroxima) Si hay evidencia de enfermedad renal evitar el uso de gentamicina o amikacina. Adems, estos antibiticos son potencialmente nefrotxicos en perros con una funcin renal normal y la posibilidad de toxicidad se exacerba con la hipovolemia.

3. Localizacin y correccin de la causa de la peritonitis La peritonitis en pequeos animales suele ser una afeccin quirrgica despus de que le paciente a sido estabilizado. Debe realizarse una exploracin abdominal para identificar y corregir el factor causante de la contaminacin peritoneal. Durante la ciruga exploratoria se debe reducir la extensin de la contaminacin peritoneal mediante la reparacin de cualquier perforacin de rgano hueco, ya sea por desbridamiento y cierre o excisin; tambin se debe realizar irrigacin intraperitoneal y es preciso establecer un drenaje peritoneal. Asimismo, se deben obtener muestras para realizar cultivos aerobios y anaerobios.

Desbridamiento peritoneal El desbridamiento peritoneal reduce el nmero de bacterias intraperitoneales porque elimina las bacterias secuestradas en el material fibrinoso y tambin suprime el exudado, los cogulos de sangre y el tejido necrtico que favorecen el crecimiento bacteriano. Las adherencias actan como barreras frente a la penetracin de lquido y antibiticos y es preciso romperlas. Durante el desbridamiento peritoneal y la ruptura de las adherencias existe el riesgo potencial de diseminar la infeccin a travs de la cavidad peritoneal y aumentar el dao del mesotelio peritoneal; sin embargo, esto representa un problema clnico menor que el riesgo de formacin de abscesos. Conviene recordar que durante la ruptura de las adherencias se debe controlar la hemorragia porque la sangre intraperitoneal promueve el crecimiento bacteriano. El desbridamiento debe ser lo ms completo que sea posible, aunque esto puede ser imposible en pacientes con un absceso crnico o peritonitis fibrinosa. En pacientes en estado crtico con formacin extensa de adherencias, el desbridamiento menos agresivo junto con irrigacin peritoneal completa podra ser un tratamiento inicial ms adecuado y una vez que el estado del paciente ha mejorado puede completarse el desbridamiento.

Irrigacin intraperitoneal Objetivos del lavado peritoneal:

1. Eliminacin mecnica del tejido necrtico, restos de cuerpos extraos y sustancias qumicas. 2. Dilucin de la flora bacteriana y de las endotoxinas. 3. Calentar al paciente hipovolemico. La irrigacin, despus de haber realizado el desbridamiento peritoneal, contribuye en la eliminacin de bacterias y partculas que favorecen la proliferacin bacteriana, reduciendo significativamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con peritonitis sptica. La irrigacin es ms eficaz si se realiza durante las primeras horas de la contaminacin, antes de que la fibrina atrape a las bacterias. La cavidad peritoneal se debe irrigar con solucin salina estril normal calentada hasta que el lquido aspirado sea transparente. Se debe aspirar la mayor cantidad posible del lquido irrigado porque el lquido intraperitoneal residual favorece la proliferacin bacteriana y reduce la funcin de los neutrfilos. Aun cuando este procedimiento podra diseminar la infeccin a reas vecinas, la irrigacin abundante con la extraccin completa del lquido intraperitoneal se consideran mucho ms importantes. Por lo general no se considera necesario agregar un antisptico o un antibitico al lquido utilizado en la irrigacin. Los antispticos como povidona yodada son inhibidores potentes de la funcin de los neutrfilos y en realidad pueden daar las superficies peritoneales y exacerbar la sepsis. La adicin de antibiticos al lquido de irrigacin al comienzo incrementar los niveles de antibitico en la cavidad peritoneal, pero la antibioticoterapia sistmica es indispensable para mantener niveles antibiticos adecuados en el suero y el lquido intraperitoneal. La mayora de los antibiticos alcanzan niveles teraputicos en el liquido peritoneal si se dan por va intravenosa. Es ms, algunos antibiticos pueden producir irritacin peritoneal (por ejemplo las preparaciones oleosas) o adhesiones (por ejemplo tetraciclina) pudiendo exacerbar as la peritonitis existentes. La recomendacin actual consiste en realizar la irrigacin intraoperatoria con solucin salina estril normal calentada junto con antibioticoterapia sistmica. La administracin de heparina sistmica o en el lquido de irrigacin puede prevenir la oclusin del drenaje y la formacin de adherencias. Los estudios clnicos realizados no han demostrado la eficacia de este tratamiento. La heparinizacin puede estar contraindicada en los estadios iniciales de la peritonitis porque podra limitar la capacidad del husped para aislar la infeccin, ya que reduce y limita la formacin de adherencias.

4 -. Drenaje peritoneal En la peritonitis sptica generalizada puede ser imposible limpiar completamente la cavidad abdominal utilizando exclusivamente el lavado intraperitoneal, entonces tras el desbridamiento y la irrigacin de la cavidad peritoneal, es imprescindible establecer un drenaje intraperitoneal o un drenaje peritoneal abierto cuando las superficies serosas estn inflamadas, no es posible eliminar por completo el origen de la inflamacin o el material extrao no puede retirarse de manera completa.

Drenajes intraperitoneales Los drenajes intraperitoneales se indican para drenar acumulaciones de lquido localizadas como los abscesos. Uno de los principales problemas de los drenajes intraperitoneales es que al ser recubiertos rpidamente por el epipln su funcin disminuye horas despus de haberlos colocado (aproximadamente duran 14 horas). El drenaje por succin de Penrose parece ser varias veces ms eficiente que el drenaje de Penrose cerrado o pasivo de la cavidad peritoneal. El drenaje por succin consiste en un tubo de doble lumen en el cual el segundo lumen sirve como orificio de aireacin externo que elimina el vaco intraperitoneal. El drenaje puede actuar de manera pasiva o estar conectado a un tubo de succin continua. Es fcil construir un drenaje por succin de triple lumen a partir de un catter de Foley modificado y un drenaje de Penrose fenestrado. Todos los drenajes intraperitoneales se deben mantener cubiertos por un vendaje estril que contribuya a prevenir la contaminacin del drenaje y permita supervisar la cantidad y las caractersticas del lquido eliminado. Los vendajes se deben cambiar varias veces por da de acuerdo con la cantidad de secrecin. Conviene recordar que el drenaje no cesar por completo aun cuando la infeccin peritoneal se haya resuelto, porque la presencia del tubo de drenaje induce la produccin de hasta 50-100 ml de lquido por da. La mayor parte de los drenajes de Penrose por succin intraperitoneales se pueden retirar 4-8 das despus de la ciruga. La complicacin ms comn asociada con los drenajes es la infeccin ascendente. Este problema se puede reducir manteniendo un

vendaje estril absorbente sobre la porcin expuesta del drenaje hasta retirarlo. Las complicaciones asociadas comprenden drenaje incompleto, herniacin intestinal u omental en el sitio de salida del drenaje y retraccin del drenaje dentro de la cavidad peritoneal. La extraccin inadvertida del tubo de drenaje por el paciente se puede prevenir colocando un vendaje en el sitio de salida del tubo y mediante un collar isabelino. Los drenajes por succin cerrados fueron evaluados en el tratamiento de la peritonitis generalizada canina y felina. Las ventajas potenciales con respecto a las tcnicas de drenaje abierto consisten en menor riesgo de contaminacin nosocomial y de evisceracin, menor necesidad de cuidados intensivos del vendaje (un compromiso importante en tiempo y dinero) y que no requiere una segunda ciruga para cerrar la herida. Los resultados indican que el drenaje por succin cerrado podra ser un mtodo til en el tratamiento de la peritonitis generalizada. Todos los drenajes se mantuvieron productivos hasta su retiro y no se asociaron con complicaciones clnicas importantes. Las tasas de mortalidad fueron similares a las informadas en los primeros estudios que usaron drenaje peritoneal abierto.

Drenaje peritoneal abierto Un drenaje peritoneal abierto significa que la cavidad peritoneal completa se deja como una herida abierta. Este mtodo produce eliminacin ms rpida y completa de toda la cavidad abdominal. La tcnica de drenaje abierto permite reexplorar la cavidad abdominal y repetir el desbridamiento peritoneal, lo cual representa una gran ventaja en el drenaje peritoneal abierto de abscesos pancreticos. Tambin afecta el ambiente peritoneal, volvindolo aerbico debido a la exposicin al aire, y este ambiente produce un aumento de la funcin de los macrfagos, disminucin del numero de organismos anaerobios, disminuye la produccin de endotoxinas y promueve la produccin de capilares y fibroblastos en las superficies serosas. La tcnica requiere en primer lugar una exploracin quirrgica completa, desbridamiento y exploracin de la cavidad peritoneal. La lnea alba se sutura en la longitud completa de la incisin en un patrn continuo simple, flojo, con un material monofilamento no absorbible como polipropileno o nylon. Se deja una brecha de 2 a 2,5 cm entre los bordes de la lnea alba, segn el tamao del animal. El tejido subcutneo y la piel no se cierran y se coloca un vendaje absorbente estril sobre la incisin. Cuando se intenta el drenaje abierto abdominal en machos caninos, la porcin de la incisin abdominal a nivel del prepucio se cierra principalmente en tres estratos. Slo la porcin craneal de la incisin abdominal se aproxima de manera floja. La porcin abierta de la incisin debe hallarse en la porcin ms pendiente del abdomen para promover el drenaje. Las vendas absorbentes estriles se colocan sobre la incisin usando la tcnica asptica para prevenir la contaminacin. Algunos cirujanos hallaron que los paales descartables para bebs esterilizados con gas constituyen un material de vendaje prctico para incisiones abdominales abiertas. Se coloca una capa de contacto no adherente como gasa impregnada en vaselina para prevenir la formacin de adherencias viscerales al vendaje. Podra usarse paos de tercer campo estriles como segunda capa y colocar un paal estril sobre los paos cuando el drenaje lquido es excesivo, el vendaje se fija en su sitio con esparadrapo o una malla elastica. En los machos caninos puede ser necesario colocar un catter urinario permanente para prevenir que el vendaje se ensucie con orina. Cuando el material lquido rezuma a travs del vendaje se debe proceder al cambio asptico de aquel. En condiciones normales, los cambios del vendaje se realizan sin sedacin con el paciente en estacin. Si el paciente parece dolorido o se resiste a los cambios del vendaje, se puede usar un analgsico opiceo en dosis bajas o neuroleptoanalgesia, cada vez que se cambia el vendaje es apropiado realizar un examen celular del liquido drenado. Para examinar la herida se usa un dedo cubierto por un guante estril, para volver a colocar cualquier vscera que protruya a travs de la incisin y para romper las adhesiones si es necesario. Si el drenaje abdominal tiene aspecto purulento o el paciente presenta signos de sepsis, es fcil realizar la exploracin abdominal. El abdomen se cierra una vez que el drenaje es mnimo y serohemtico y el estado del paciente ha mejorado. La duracin media es de 4 das variando de 2 a 9 das. La experiencia clnica ha demostrado que los perros y gatos toleran bien este tratamiento y no parecen manifestar malestar excesivo aun durante los cambios del vendaje. Estos animales se mueven con libertad y reanudan el consumo de alimento y agua durante el perodo de tratamiento. Cuando se toma la decisin de cerrar el abdomen, bajo anestesia general se quitan los vendajes y se prepara quirrgicamente la herida. Si hay tejido de granulacin en la lnea alba, se lo extirpa. Se quita el nudo final de la sutura continua, se aprieta la sutura y se cierra el abdomen. El tejido subcutneo y la piel son desbridados y cerrados en forma habitual. Las complicaciones clnicas de este drenaje, son graves, aunque poco comunes. Estas pueden incluir: 1. hipoproteinemia, debido a la perdida de protenas plasmticas hacia el liquido peritoneal (principalmente albmina). 2. Anemia, debido a la prdida de hemates en el lquido peritoneal. 3. desequilibrio electroltico (principalmente hipocaliemia). 4. Evisceracin, debido principalmente a auto-mutilacin y a la formacin de adhesiones.

Seleccin del mtodo de drenaje La seleccin del mtodo de drenaje para el paciente con peritonitis se debe fundamentar en la gravedad y el origen de la enfermedad, en el grado de contaminacin peritoneal y la experiencia del cirujano. El drenaje peritoneal posoperatorio podra ser innecesario en el paciente con peritonitis qumica leve (como la secundaria a ruptura de la vejiga en ausencia de infeccin de las vas urinarias). El manejo de estos pacientes requiere corregir la causa de la peritonitis y proceder a la irrigacin peritoneal intraoperatoria completa con solucin salina estril calentada. El manejo quirrgico de los pacientes con peritonitis localizada (como la secundaria a un absceso prosttico) o aquellos con peritonitis generalizada leve consiste en la correccin de la causa de la peritonitis e irrigacin intraoperatoria, con o sin colocacin de un drenaje por succin intraperitoneal. Cuando la peritonitis es generalizada grave o se ha producido contaminacin extensa de la cavidad peritoneal, se debe colocar un drenaje peritoneal abierto. En general, el cierre abdominal se realiza al cabo de 1 semana. El drenaje peritoneal abierto es ms laborioso y costoso que el drenaje por succin de Penrose y esto puede limitar su aplicacin a pacientes con peritonitis generalizada grave.

Lavado peritoneal postoperatorio Si bien algunos cirujanos recomiendan el lavado peritoneal posoperatorio en pacientes con peritonitis generalizada, los resultados clnicos de este mtodo teraputico no son concluyentes.El lavado contribuye en la eliminacin mecnica continua de bacterias y sustancias que promueven la proliferacin bacteriana. El movimiento de lquido reduce la formacin de adherencias, aunque se han informado casos en pacientes humanos con pequeas reas de acumulaciones localizadas de lquido despus de cuatro a cinco das de lavado enrgico. Tambin se ha informado que el lavado retarda la velocidad del proceso de cicatrizacin peritoneal, posiblemente a causa de la alteracin mecnica de la herida o la eliminacin de macrfagos flotantes libres.

5.- Atencin postoperatoria y tratamiento de sostn La fluidoterapia y los antibiticos deben continuarse hasta que el animal retorna a la alimentacin oral. El apoyo nutricional es una parte importante del tratamiento de la peritonitis. La sepsis, la ciruga y la anorexia contribuyen al estado catablico y al balance negativo de nitrgeno.

Manejo del leo El leo es una respuesta fisiopatolgica a la peritonitis. El tratamiento del leo produce efectos beneficiosos obvios de descompresin intestinal, que reduce la presin intraabdominal y esto a su vez mejora la respiracin y el retorno venoso desde el abdomen. La descompresin facilita el cierre fsico del abdomen y favorece la reanudacin del apetito, un aspecto importante en el paciente catablico. La descompresin del estmago se puede lograr mediante sondas nasogstricas o tambin colocando un tubo de yeyunostoma cuando se realiza la celiotoma. Esto favorece la descompresin intestinal y permite la nutricin enteral. La correccin de las alteraciones electrolticas, en especial la hipopotasemia, es importante para la reanudacin de la funcin gastrointestinal. Apoyo nutricional El apoyo nutricional es un componente importante en el manejo del paciente con peritonitis. El paciente sptico tiene un ndice metablico hasta 4 veces superior al normal y se encuentra catablico. La ciruga incrementa aun ms el gasto de energa. La anorexia, frecuente en el paciente con peritonitis, tambin contribuye al balance negativo de nitrgeno. Este estado de desnutricin deteriora la inmunidad mediada por clulas y la humoral, aumenta la susceptibilidad a la infeccin, retarda la cicatrizacin de heridas y favorece la dehiscencia de la herida. La hiperalimentacin parenteral se ha utilizado con buenos resultados en el perro; sin embargo, es una tcnica de costo elevado y requiere supervisin intensiva del paciente. La hiperalimentacin enteral es la va preferida de apoyo nutricional en pequeos animales si el intestino es funcional. Los alimentos lquidos se pueden administrar mediante sonda orogstrica, nasogstrica, de faringostoma, de gastrostoma o de alimentacin yeyunal. Los mtodos de alimentacin deben usar la mayor parte de aparato gastrointestinal funcional del paciente que sea posible.

Complicaciones y pronstico La peritonitis es un estado patolgico complejo que puede causar numerosas complicaciones que ponen la vida en peligro, dando un pronstico reservado a grave. El shock sptico terminal y la CID son las causas principales de la muerte en estos pacientes. Los informes de mortalidad debido a peritonitis sptica indican

que hasta el 70% de los perros mueren debido a complicaciones relacionadas con la enfermedad. La tasa de mortalidad tras el drenaje peritoneal abierto disminuye a 30 50 %. El diagnstico temprano, el tratamiento de sostn intensivo, correccin de la causa, el drenaje peritoneal eficaz y la antibioticoterapia apropiada pueden mejorar en gran medida el pronstico.

Referencias 1. Hosgood G, Salisbury S, (1988), Generalized peritonitis in dogs: 50 cases (1975-1986). J Am Vet Med Assoc, 193: 1448-1450. 2. Kolata R (1976) Diagnostic abdominal paracentesis and lavage: Experimental and clinical evaluations in the dog. J Am Vet Med Assoc, 168: 697-699. 3. Greenfield C, Washaw R, (1987), Open peritoneal drainage for treatment of the contaminated peritoneal cavity and septic peritonitis in dogs and cats: 24 cases (1980-1986). J Am Vet Med Assoc, 191: 100-105. 4. Donner G, Ellison G, (1986), The use and misuse of abdominal drains in small animal surgery. Compend Contin Educ Pract Vet, 8: 705-712. 5. Lanz O, Ellison G, et al, (2001) Surgical treatment of septic peritonitis without abdominal drainage in 28 dogs. JAAHA 37: 87-92. 6. Mueller M, Ludwig L, Barton L, (2001) Use of closed-suction drains to treat generalized peritonitis in dogs and cats: 40 cases (1977-1999). JAVMA 219:789-794. 7. Kock, M. D. Peritonitis.compendium on continuing education 1979; 1: 295- 303.