Komplikasi intrakranial

Penyebab tersering komplikasi intrakranial adalah sinusitis Irontal, diikuti sinusitis etmoid,
sIenoid dan maksila.
Komplikasi intrakranial dapat terjadi pada inIeksi sinus yang akut, ekaserbasi akut ataupun
kronik. Komplikasi ini lebih sering pada laki-laki dewasa diduga ada Iaktor predileksi yang
berhubungan dengan pertumbuhan tulang Irontal dan meluasnya sistem anyaman pembuluh
darah yang terbentu.
Beberapa jalur untuk terjadinya inIeksi ini antara lain :
1. direk melalui jalan alami
2. melalui anyaman pembuluh darah.

Beberapa tahap komplikasi intrakranial yang dikenal :
1. Osteomielitis : penyebaran inIeksi melalui anyaman pembuluh darah ke tulang kranium
menyebabkan osteitis yang akan mengakibatkan erosi pada bagian anterior tulang Irontal.
Gejala tampak odem yang terbatas pada dahi di bawah kulit dan penimbunan pus di
superiosteum.
2. Epidural abses terdapat timbunan pus diantara duramater dan ruang kranium yang sering
tampak pada tulang Irontal dimana duramater melekat longgar pada tulang dahi. Gejala
sangat ringan, tanpa ada gangguan neurologi, ada nyeri kepala yang makin lama dirasakan
makin berat dan sedikit demam.
3. Subdural empiema, terjadi karena retrograde tromboplebitis ataupun penyebaran
langsung dari abses epidural. Gejala nyeri kepala hebat, ada tanda-tanda iskemik/inIark
kortek seperti hemiparesis, hemiplegi, paralisis n.Facialis, kejang, peningkatan tekanan
intrakranial, demam tinggi, lekositosis dan akhirnya kesadaran menurun.
4. Abses otak. Lokasi di daerah Irontal paling sering disebabkan sinusitis Irontal dengan
penyebaran retrograde, septik emboli dari anyaman pembuluh darah. Bila abses timbul
perlahan, gejala neurologi tak jelas tampak, bila odem terjadi di sekitar otak, tekanan
intrakranial akan meningkat, gejala-gejala neurologi jelas tampak, ancaman kematian segera
terjadi bila abses ruptur.
5. Meningitis. Sinusitis Irontal jarang menyebabkan meningitis tetapi seringkali karena
inIeksi sekunder dari sinus etmoid dan sIenoid. Gejala-gejala tampak jelas : adanya demam,
sakit kepala, kejang, diikuti kesadaran menurun sampai koma.

uafLar pusLaka
Mulyar[oŦ ulagnosls kllnlk rlnoslnuslLlsŦ Þerkembangan Lerklnl dlagnosLlk dan penaLalaksanaan
rlnoslnuslLlsŦ Þendldlkan kedokLeran 8erkelan[uLan lvŦ 8aglan/SMl llmu kesehaLan 1P1ŴkL lk unalr/8S
urŦ SoeLomoŦ Surabayať17Ŵ23Ŧ




MUKOKEL
Mukokel adalah lesi ekspansif yang terdapat di rongga sinus, yang mengandung
mukus dengan permukaannya dilapisi oleh membran. Sifatnya jinak, terletak dalam
kapsul, berisi mukus, dan dilapisi oleh epitel kolumner skuamosa. Keadaan dalam
mukokel biasanya steril, tetapi apabila terjadi infeksi sekunder akan berkembang
menjadi mukopyokel.
(3,4,7,8)

Mukokel paling sering timbul pada sinus frontal, kemudian etmoid. Jarang
ditemukan pada sinus sfenoid dan maksila. Menurut Steinberg dkk, mukokel paranasal
dapat mengenai pria dan wanita pada perbandingan yang sama, dan insiden tertinggi
terjadi pada dekade ketiga dan ke-empat.
(3,7,9)


2.1 Patogenesis
Penyebab pasti mukokel belum jelas. Ada teori yang mengatakan bahwa obstruksi
ostium sinus merupakan penyebab utama. Mukokel dapat timbul akibat adhesi (post-
inflamasi, post-trauma atau post-operasi) yang menyebabkan obstruksi drenase sinus.
Massa yang besar seperti tumor atau polip juga dapat menyebabkan obstruksi dan
obliterasi saluran drenase sehingga menimbulkan pembentukan mukokel. Produksi
mukus yang terus menerus dalam mukokel, menyebabkan mukokel bertambah besar
sehingga memberikan tekanan pada dinding sinus. Pada proses lebih lanjut, mukokel
dapat menyebabkan penipisan tulang dinding sinus sehingga dapat melibatkan struktur
sekitar sinus seperti orbita.
(3,4)

Proses erosi tulang oleh mukokel dapat diterangkan dengan dua teori yaitu
pertama, terdapatnya interleukin-1 dan yang kedua akibat teori penekanan. Resorpsi
tulang terjadi karena antigen merangsang pelepasan IL-1, sementara itu sel
mononuklear yang terdapat pada periostium mengeluarkan sitokin yang menghasilkan
prostaglandin E2 (PGE2), sedangkan fibroblas menghasilkan kolagenase. PGE2 dan
fibroblas menyebabkan terjadinya penyerapan tulang. Didapatkan kadar PGE2 dan
kolagenase yang dihasilkan oleh fibroblast dalam mukokel dua kali lipat lebih banyak
daripada mukosa normal.
(10)

2.2 Manifestasi Klinis
Gejala bervariasi tergantung ukuran mukokel dan lokasi sinus yang terkena.
1. Mukokel Sinus Frontal
Sumbatan duktus nasofrontal, inflamasi kronik, trauma atau operasi sinus frontal
dapat menyebabkan timbulnya mukokel. Manifestasi dini dari pembentukan mukokel
adalah nyeri daerah supraorbital yang hilang timbul atau bahkan bisa menetap. Seiring
perluasan mukokel, didapatkan penipisan tulang dinding sinus frontal. Perluasan
terutama terjadi pada daerah tulang dinding sinus yang paling rentan atau tipis yaitu
atap dari sinus frontal. Struktur orbita dapat terdorong ke bawah dan lateral
menimbulkan proptosis dan diplopia. Pada tahap dini, ditemukan nyeri tekan daerah
orbita. Kemudian pada tahap lanjut bisa terdapat massa besar yang muncul bersamaan
dengan defek pada daerah orbita. Mukokel dapat mengerosi septum interfrontal
sehingga sinus frontal kontralateral ikut terlibat. Dapat juga meluas ke dalam labirin
etmoid, melalui dinding anterior sinus menyebabkan deformitas eksternal atau melalui
dinding posterior ke dalam fosa kranii anterior.
(4,8)













Gambar 6. Mukokel Sinus Frontal
(4)
Penonjolan di bagian dahi tempat lokasi mukokel sinus frontal


2. Mukokel Sinus Etmoid
Perluasan mukokel sinus etmoid umumnya melalui lapisan tipis lamina papirasae
menyebabkan struktur orbita terdorong ke lateral atau ke bawah. Terapi untuk mukokel
sinus etmoid adalah etmoidektomi eksternal komplit.
(6,8)

3. Mukokel Sinus Sfenoid
Perluasan mukokel sinus sfenoid dapat menyebabkan dektruksi dinding posterior
bahkan bisa melibatkan kelenjar pituitari. Perluasan dapat mendorong orbita ke arah
atas menyebabkan orbital apex sindrom dengan gangguan penglihatan, oftalmoplegia,
dan diplopia. Komplikasi yang mungkin terjadi dari mukokel sinus sfenoid adalah
neuritis optikus dan enoftalmus.
(6,8)

a. Mukokel Sinus Maksila
Umumnya mukokel sinus maksila kecil dan asimptomatis. Gejala klinis mukokel di
sinus maksila yang ditemukan akibat perluasan antara lain deformitas struktur orbita
kea rah atas menimbulkan proptosis, ptosis pada kelopak mata atas sebagai akibat dari
restriksi sebagian kelopak mata bawah, enoftalmus disebabkan hilangnya atap antrum
maksila, diplopia, benjolan di daerah pipi di atas antrum yang terkena, sumbatan
hidung sebagai akibat pendorongan ke arah medial hidung, dan defek pada lantai
antrum. Terapi operatif dengan teknik Caldwell-Luc.
(3,4,6)

uafLar pusLaka
hLLpť//wwwŦscrlbdŦcom/doc/49901736/MukokelŴSlnusŴÞaranasal













4 OF THE COMPLICATION IS HERE KOMPLIKASI ORBITA,MUKOKEL,KOMPLIKASI
INTRACRANIAL,AND OSTEOMIELITIS AND ABSES SUBPERIOSTAL)
KOMPLIKASI SINUSITIS
CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat inIeksi di luar
sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada
sinusitis reIrakter, kronis atau berkomplikasi.
1. Komplikasi orbita
Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.
Pembengkakan orbita dapat merupakan maniIestasi ethmoidalis akut, namun sinus Irontalis dan
sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan inIeksi isi orbita.
Terdapat lima tahapan :
a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat inIeksi sinus
ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea
yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini.
b. Selulitis orbita, edema bersiIat diIus dan bakteri telah secara aktiI menginvasi isi orbita namun
pus belum terbentuk.
c. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan
proptosis dan kemosis.
d. Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini
disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan
gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas
abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.
e. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena
kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboIlebitis septik.
Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :
- OItalmoplegia.
- Kemosis konjungtiva.
- Gangguan penglihatan yang berat.
- Kelemahan pasien.
- Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraI
kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.
2. Mukokel
Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling
sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya
tidak berbahaya.
Dalam sinus Irontalis, ethmoidalis dan sIenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atroIi
tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermaniIestasi sebagai pembengkakan pada
dahi atau Ienestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sIenoidalis, kista
dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraI didekatnya.
Piokel adalah mukokel terinIeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih
akut dan lebih berat.
Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang
terinIeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus.
3. Komplikasi Intra Kranial
a. Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, inIeksi
dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang
berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus Irontalis atau melalui lamina kribriIormis di
dekat sistem sel udara ethmoidalis.
b. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali
mengikuti sinusitis Irontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri
kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.
Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak.
Gejala yang timbul sama dengan abses dura.
c. Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinIeksi, maka dapat terjadi
perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.
Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensiI, drainase secara bedah pada
ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran inIeksi.
4. Osteomielitis dan abses subperiosteal
Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang Irontalis adalah inIeksi
sinus Irontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam
dan menggigil
uafLar pusLaka
hLLpť//wwwŦscrlbdŦcom/doc/32238712/SlnuSl1lSŴk8CnlS







c[lehan[hoLmallŦcom
inIeksi otak
Komplikasi sinusitis yang terburuk biasanya adalah penjalaran inIeksi ke otak seperti abses atau
meningitis radang selaput pembungkus otak) namun diduga peradangan kronis pada orang
tertentu yang memiliki kelemahan genetik) memang dapat merangsang sel-sel normal menjadi
sel-sel ganas.
lnfeksl CLakŦ
kompllkasl yang pallng berbahaya slnuslLlsţ LeruLama slnuslLls fronLal dan sphenoldţ adalah
penyebaran lnfeksl oleh bakLerl anaerob ke oLakţ balk melalul Lulang aLau
pembuluh darahŦ Absesţ menlnglLlsţ dan kondlsl mengancam [lwa laln mungkln
Ler[adlŦ ualam kasus LersebuLţ paslen mungkln mengalaml perubahan
keprlbadlan rlnganţ saklL kepalaţ kesadaran berubahţ masalah pengllhaLanţ danţ
akhlrnyaţ ke[angţ komaţ dan kemaLlanŦ

3.   f€f½¾ff .390.30:7449.25...25.38007.9 0.07.783:80924//.3 5033.30:7440...7.¯ ¾ ff°@@ D°f$   ¯ f ff        .8 0.9../02.89.3.7.7.3203:7:3   -80849.3 5030-./03.58073.3 /:908.381034/ 0.749.0..32033. 0.3. .17439..883 . 4..8//.302..5.3203:7:38...7.3502-::/.7.905.0.89.3. 310880:3/07/..08.7 4790805079025.25.703.2.7088 0250 5./.f© f–°¾¾°°¾°¾¾ 9  ¯ f°–f° ° f–°¾ f°½ °fff¾f°ff° °¾°¾¾ 9 °  f°  f°  f°©f°I  f–f°$.2.-. 90.-8087:59:7   03398 $3:89817439.38073/80-. 0..7.3.7.-.42./0 805902-4/.3 397.73.3203398909.3 0. /02..4/02907.7./. .31.3709747.2  8.383:89817439.3.//809.293 0489488/. -.-80892-: 507.9.8.7..25.32030-. 0../-./.3.3. 907.3 397.9.

-07. 50307.3.3 /03.-./.8.-.32.9 0- -.8.8 .  907/. .3 90.3 .3 907/. 57.3/3/383:8803. /.7 803.3 .3 4./2:4540      :40 5.3 5.3 502-039:. 39070:3  /.     .3 /:9:8 3.3 /.3 9:.3 40 1-74-.5.3 8073 92-: 5.9 /907.8 /.2.5.-. 9: 80 24343:0.9.38.8083:8  .9 2030-.3 1-74-.8.3 40 2:40 /.. 3.5.5.8 /3 /..3.8.80 803.34-897:8/703.03.3 203.5.33.2.8.. 2:40  ./08 5489 31.5.31089.-5. 574808 0- ./.8907. 202-07.32030-.3/:3 2::8 /03. 2032-:./5.-.39:3::7. 5.    :40$3:87439..838 0./0.9 20303.39.58:  -078 2::8  /.7 ! /.2 2:40 -.3 -08.7.3 5005.  02:/.5.3 2:40 -079.7 805079 9:247 .-.83:881034//.3 5072:./. 8907  909.8.5.88.3203.9 / 743.892:40-0:20.3907/. 907.9 5./009.3 907:8 20307:8 /.&  :40 .3/3.31089.5. 03:7:9$903-07/ 2:405. -08. /3/3 83:8  !.3 4.30 025.  /.4-897:8 489:2 83:8 207:5../.2.8.3 4-897:8 /.. .3/3  !  80/.3 8.3 /:.58 40 202-7. /.703.3 0/:.2-.: 4507.3.80 ./.93.9403088 !030-. 507-.3.:2.34.3.783:880507947-9.248.80  ! /./..:2./.. 5./..2.3 5030-.8 2030-.7.2.5.: 545 :. 9047 .:5489 4507.3472.8 743  97.3  $1.2 .3 /902:.  90709.3  #084758 9:.3903 207.3 2:40  !74/:8 2::8 .7././..-. /.    !74808 0748 9:./.75.9: 5079.  :40 /.350358./ 3108 80:3/07 .3.:7.93.3 /703.9.03.9..3 57489.9. 507489:2 2030:.9 9047 5030.9047..32:40/.3 /.390703.92030-.381 ./.3:9  2:40 /.2 2:40 /:. $:2-. 83:8  .3 -0702-.8 8.3 38/03 90793 907. . .-.9 .3 203.8417439.9.3 907.3 2:40 .8 83:8 17439.7 502-039:.  31.58 40 0590 4:2307 8:.3 .89 /.9.3 0924/  .- :9.8 203.7. .2 2:40  2030-. /.9         !.3 /.39:.3897:9:7 809.5.3  /.9./3./ .-.3 203. /.35.  0.3    802039.8 5489 97.2:48.883:8. 08 085.9 2030-.3 8943..9 92-: .3 ..5 ./.3.3 4-907.7.5.920-.3 92-:3. 83:8 17439. /.-.7. /.5.3 907..3-.3 1-74-.

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

 .3 -8.7.  °¾ 9ff°f¾f              .3 2:40 83:8 81034/ /.-.5.9 507:.8. .7. 30:798459:8/.3 / /.9 2030-....-.9. 20/.8 897:9:7 47-9..  425.39.7.8.7 2:40 83:8 81034/ .7. &2:23.07.9. 0.8 2030-.8 .880-..-.3 003.9 503/4743.7 59:9. 0 .7  !07:.3.045..  /545.!07:.3 .39.8.8 ./ /.3 .357459488 594885. .9.8.3 /902:.9. 55 / .33.9.3 /014729.303419.-.3.9.5.9.2:8/80-.50 83/742 /03.98 0.9.9/.3 90703.8.3 /.2.5. 20-.3 0 .2../. .7 70897880-.3 2:33 907. .0.  8:2-.-. 03419.825942.397:2 %07.2:8      .-.3903.91/03.3:.9 203/4743 47-9.  :40$3:8.      f€f½¾ff ½ $$ ¾n n¯$ n$$.-.382:40/ 83:8 2.82032-:.397:2 2.3 503.2450./. ./.9.54507.3 47-9..9./0 :.3 .2:4083:82..8.  -034./. /:3  /.8.  /.397:2 .3 /010 5.3 /:3 80-. ...3 /545.3 /097:8 /3/3 54890747 -.3  419.3045.

 207:5.3 9.3 73./.3 .8 0/02.8.88073.3.3/07.5.3 02488 43:39.25:7 /03./03././..3  %07.-80847-9.3/..3 7.3 :3.3 8 47-9..5.5 3 /8079. .:.32028.7 2. .  %. 0/02.9 3108 83:8 0924/.9/1:8/.  5:8 90.350393/.5.  !07.: 70..3/./.. 5.90709.  .8/..9 5030-.//0.73.33108847-9.30-807:8 0907-. $3:898 0924/.90790.30. /.22030.8 207:5.947-9.907.:9 3.50747-9.302488  /  -808 47-9. .3 07.3/07./. 47-9.383:80924/.7 83:8  5..7.907 7438.32.3:2  !02078.2:383:817439..2.03./.3 5030-..8   425. 20302-:8 5074890:2 /.  0./..8. -8088:-5074890.-.  %07/..3 9078073  !02-03. .80.. 0/.-./...93.88.30:798459/.8847-9..57459488../.8.-.32.3/.78:.3-079.3 -. /902:./ 5. 5:8907:25:/.3 83:82.  . 8 47-9.92032-:.9.3 -07./.3 3 907:9.847-9.8 5. 4949 0897. .3.3 57459488/.9207:5. 47-9.3-.-0781.347-9.: 8.23.2030-.8 //0.30-:9.3 9078073 /.80. % !% $# !$ #% &   !$ %##  $% %$$$$&!# $%   !$$&$%$ % $.- 425.:7.4:..983:8/.80924/.07348:8 02:/.912033.3 .3 .5. 83:8987017./.:-07425.347-9.7. .3:3..9.9.3/3/39:. :.  0  %742-488 83:8 .2-.93108/:.7.3907-039:8:..7:8 7:93 /.07348:8  207:5..9:9742-410-988059  .703.57.9..3 5.39.3 .2:3 5:8-0:2907-039:  . .2070. .31089..907 20.283:8.8..347-9.9.3 5.9503.3 3 .3.5.:../.8 ..92.04254:2:73  - $0:9847-9.

3 2:40 2085:3 0- .3907-07./. 89.9741 90.3:.  .9. 203398 40 .7.3.5.35. 09.78 8073/80-:980-.07348:8907/7/.9.3 8073/902:.3 8.93.:4-907.73.283:8 89.8 89.1 7.35.30--07.  .7 805. 3/.9. 9..38.502-03..381034/.9.9.8.7 83:8 .3' 8079..9:425. 2:48.392-:/.3/7.8 /. 0 ./.$0.:9 8.3.8.89.3 /03. 2:40 9073108  0..9:89.883:8   425.83:82.  0248843:39.3/:32::8.31089.3. .8  0924/.3 /.3503.3.883:898 .9  !7385 907.3:.8/.3.8.8397. 83:8 .9 802:. 203398. /.89.  '/.5.: 1030897.2.80./.8 83:8 80.5. -0/. 540 .3 8..7/. /03.8.3503.8:.7.3-.3-07..  !40 . 08547.9.907..3.257 8. ..:7.7.8.32030.35.38:3 /.32038897:9:7809.7.7090382::8/.: .2450.5 .3 20.   :40 :40. 03398 . /. 9/.1//0.3.9./.3203..7  19..9.2 83:8 17439..9 2030-././.35.9. .3/03.-07-.9-072.703..3:.3.880-./03.3/545.3-.3202.3/.  .8 /.-07/0.03..3/.9 202-08./.:9 3108 /...2 83:8 81034/.8  89.9  002.9434243 9742-48883:8.7.349.3/..3 .5.:9/.9 2030807 2.3.07348:8 .3 9073108/..7 83:8 5.: .7. 3. .92032-:. :39: 203.5..803   %..3.3 -07/0..5...3 .

7.9 2:45074890:2 83:8 9073108  2.33108    89042098/. /:7.5.9 /3/3 54890747 83:8 17439. 9:.98.0..  /.- 9078073 489042098 /.2./.8 397.7. 7:..9 907.-:. !030-.25:2032-:.8 .2-.  -808 8:-/:7.35030-.94030/..3.803 .  8090..8 0790.88902-07:5.39..02.3 17439.7.8. . 7-714728 / /0.  .3..23. 7. 5. 203:9 83:898 17439.9.8  -  -808 /:7.  . 3108 83:817439.: 20.392-:8./ 507:.3..  -808 49.0924/. .3.3.3.7. 5.39.9-07.03.....3:2  8073 ./.  %07. :25:. /:7.-808 8:-5074890. /.3. 2030: 307 05.7.3 390381  /7.  0.8  !74808 3 92-: .3503.-8088:-5074890. 5.3203 f€f½¾ff ½ $$ ¾n n¯$ n$$-D@ -        .9  803./.3203.3 5:8 /. 88902 . 7..80 80.-808/:7.3.3 5:8 /.907 /.3 49. -0/.2.3 .34/ .7.3209./.2 /.809025./..3907:25:2.39-49 .2.7..980.3 .3 9.-07/0.3/.9 0..3397.89..390./.249. /.5.: 5072:.8 .80 /02..3  805079 0./.3.380-0:25:8.5 425.: . 3 ./03.7.9.3.-808/.9. 39073. :25:.2.98890280:/.

/.9207.38.3.805079.: 203398 7.5.-808..3/.3.47.3 9079039: .374385.380 803472.2:3//:./..3907-:7:-.8  °€ ¾f  ¯½f¾f°–½f°–  fff¾°¾¾  f¯f¾°¾¾€°f f°¾½ ° f ff ½ ° ff°°€ ¾  f f°f   f  f¯ ff°–ff ½ ¯  ff  ¾ ¾ ¯ °°–¾  f°° ¾¯ °–f°nf¯©ff°¯°–°  ©f  ff¯f¾¾ ¾  ½f¾ °¯°–°¯ °–ff¯½  ff°  ½ f f°°–f° ¾f ½ff  ¾f ff°  f ¯f¾ff½ °–ff°  f°  f°f  ©f°– ¯f  f° ¯ff°  ..5:9502-:3:849./ 80 80.3.9. 425.507.3202002.30309 202. 3.883:898.7.380.n© f°'¯f n¯ 310849.33108049.503.././.203.8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful