P. 1
cdk_018_darah

cdk_018_darah

4.67

|Views: 4,114|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Oct 24, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

No.

18 , 1980

Cermin Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number : 0125 — 913X Majalah triwulan diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma

dipersembahkan secara cuma-cuma

Daftar isi 4 5

ENGLISH SUMMARY KALENDER KEGIATAN ILMIAH EDITORIAL ARTIKEL

6

7 13
16

ANEMIA GIZI SERTA TINJAUAN PERSPEKTIF TEHNOLOGI INTERVENSINYA PARASIT DAN PENGARUHNYA TERHADAP DARAH TRANSFUSI DARAH PADA HDN & AIHA : MASALAH YANG PER LU DIPERHATIKAN MENGENAL PENYAKIT DARAH DARI PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DAN HAPUSAN DARAH TEPI KELAINAN PEMBEKUAN DARAH PADA CIRRHOSIS HEPATIS BEBERAPA MASALAH PENYAKIT DARAH DI INDONESIA LIMFOMA MALIGNUM : KANKER ATAU REAKSI IMUNOLOGIK YANG ABNORMAL? JILATAN SETAN SPASMOFILIA YANG DISERTAI GEJALA MUDAH TERKEJUT PADA KEADAAN KESADARAN MENURUN TINJAUAN FARMAKOLOGIK BEBERAPA OBAT YANG MENGINDUKSI OVULASI KOMBINASI AMOKSISILIN — DIKLOKSASILIN : APAKAH TEPAT & RASIONAL ?

18 23 25 30

Foto : Bagian Patologi FK UNTAR

33 35

Alamat redaksi : Majalah CERMINKEDOTRAN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Telp. 482808 - Jakarta. Penanggung jawab : dr. Oen L.H. Redaksi pelaksana : dr. Edi Nugroho, dr. Lukas Tjandra Leksana. Dewan redaksi : dr. Oen L.H., dr. Lukas Tjandra L. dr. B. Suharto, dr. S. Pringgoutomo Pembantu khusus : dr. SL Purwanto, dr. B Setiawan Ph. D. drs. J. Setiiono, drs. Oka Wangsaputra, dra. Nina Gunawan. No. ljin : 151/SK/DitJen PPG/STT/1976. tgl. 3 Juli 1976.

37 42

48 51 53 54 55 56

PENGALAMAN PRAKTEK KORESPONDENSI RESENSI BUKU TANYA JAWAB HUMOR ILMU KEDOKTERAN UNIVERSITARIA

English Summary
Nutritional Anemia and a Perspective View of its lntervention Technology.
dr. Muhilal* & Dr. Darwin Karyadi" **Division of Biochemistry of Nutrition, **Head of Research and Development of Nutrition, Department of Health, lndonesia. Nutritional anemia is one of the four most important problems on nutrition in lndonesia. ln this article the authors discussed the possibility of intervention by means of supplementation with proper nutrients and by fortification of foods with various iron compounds. A new prospect, i.e. the correction of nutritional anemia by giving vitamin A to pre-school children was presented. (CDK No.18, 1980, p.7)

Blood Clotting Disorder in Liver Cirrhosis.
dr. Karmel L. Tambunan. Sub division of Hematology, Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, University of lndonesia, Jakarta. Massive hemorrhage in one of the most dangerous complication in cirrhotic patients. ln cirrhosis of the liver, body hemostatic mechanism is disturbed in 3 ways : deficiency of clotting factors, hepatic clearance deficiency, and thrombocytopenia. Those mechanisms were discussed and a guide to therapy was presented by the author. (CDK No.18, 1980, p . 23 )

Parasites and Their Effects on the Blood
dr. Wita Pribadi Department of Parasitology, University of lndonesia, Jakarta. The presence of parasites in the human body often causes hematological changes. Mild leukocytosis in helmintic infections is usually associated with the increase of eosinophils in the peripheral blood. Loeffler's syndrome characterized by eosinophilia and migratory pulmonary infiltration has been associated with various aetiology, including parasitic infections. Occult fitariasis is closely related to Loeffler's syndrome. The species involved are filarial worms of human and animal origin. Anemia, due to chronic blood loss and resulting in iron deficiency, is the cause of severe hookworm infection. There is a significant relationship between the anemia, the worm burden, the species of the hookworm and the duration of the infection. Hemolytic anemia is also a common complication of malaria. The degree of anemia is not always correlated with the degree of parasitemia. Auto-immunity seems to play an important role in the pathogenesis of anemia. Blackwater fever characterized by massive intravascular hemolysis, is one of the dangerous complications of malaria falciparum. Quinine dependent hypersensitivity reaction is probably one of the factors. (CDK No.18, 1980, p.13)

Some Problems on Blood Diseases in lndonesia.
dr. L.K. Kho, dr. T. Himawan Department of Hematology, Sumber Waras Hospital, Faculty of Medicine, University of Tarumanegara, Jakarta. ln the last 20 years, blood disorders, or diseases which result in haematological changes, have attracted much interest in the medical world, including that of lndonesia. ln this article the following diseases : dengue haemorrhagic fever, DIC and acute haemolysis are presented as observed for about ten years in Jakarta. Their clinical pictures, pathogenesis, and treatment are presented. (CDK No.18, 1980, p.25)

Malignant Lymphoma : Cancer or an Abnormal lmmunologic Reaction ?
dr. A. Harryanto R. Sub division of Hemato/ogy, Department of /nternal Medicine, Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta. There are close similarity between malignant lymphoma cells and lymphocytes in inflamatory conditions. Research on cell morphology and immunology supports the hypothesis that in fact malignant lymphoma is nothing but an abnormal immunologic reaction to an oncogenic event. The controversy was discussed by the author in his article. (CDK No.18, 1980, p. 30 )

Blood Transfusion in HDN & AIHA
dr. Putrasatia lrawan Central lnstitute for Blood Transfusion, PMI, Jakarta Hemolytic Disease of The Newborn and Auto-lmmune Hemolytic Anemia were encountered quite frequently, but the choice of blood to correct the anemias often presented a difficult problem. Here, the author discussed some important points to remember in selecting blood for those diseases. (CDK No.18, 1980, p. 16)

Recognizing Blood Diseases through Hemoglobin Measurement and Peripheral—Blood—Smear Examination.
dr. Soenarto Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang. Hemoglobin measurement and peripheral blood smear examination which were done accurately contribute much to establishing the diagnosis of blood diseases. ln this article the author reviews some important points in performing the examination (CDK No.18, 1980, p. 18 )

" Devil's Pinches dr. Zubairi D. Sub division of Hemato%gy, Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. , especially female ones, often complain about blue Patiens spots —"the devil ' s pinches" — that appear on their legs. This lesion, known as purpura simplex, appears suddenly and fade away without treatment. ln spite of this, we should examine the spot, because sometimes this turned out to be petecchiae or hematoma, which need quite a different management. The author reviews mechanism involved in that disorder, the clinical and laboratory findings, and its treatment. (CDK No.18, 1980, p.33)

( Bersambung

ke halaman

5)

4

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Case Report : Spasmophilia accompanied by a symptom of being easily startled during decreased consciousness.
dr: Soemarmo Markam, dr: Mintarsih A. Latief:
Department of Neuro%gy and Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of lndonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta.

produce endogenous estrogen sufficiently: Bromocriptine is indicated for anovulatoir women associated with hiperprolactinemia: Human Menopausal Gonadotropin and Human Chorionic Gonadotropin are used for those who cannot produce endogenous estrogen adequately: ln all the above mentioned cases, the ovaries should be still responsive to the gonadotropins: (CDK No:18, 1980, p: 37 )

A case of a female patient suffering from spasmophilia after penicillin shock was presented. Symptoms consisted of easily being startled by external stimulation during decreased consciousness or sleep. The startle reaction was accompanied by movement of the arms and legs resembling Moro reflex in babies: (CDK No.18, 1980, p: 35 )

Amoxycillin — Dicloxacillin Combination
dra: Windani Sindhuhardja
Centre of Research and Development, PT Kalbe Farma, Jakarta.

A Review of the Pharmacology of Some Drugs that Induce Ovulation.
dr. R. Setiabudy
Department of Pharmaco%gy, Faculty of Medicine, Univercity of lndonesia, Jakarta.

Several kinds of drugs are available for treating infertile women who fail to ovulate regurarly — Each drug has its own pharmacological character and indication: Clomiphene is effective for inducing ovulation in anovulatoir women who are still able to

Amoxycillin ( a broad spectral and penicillinase susceptible penicillin ) combined with dicloxacillin ( a narrow spectral and penicillinase resistant penicillin ), would react synergistically: Dicloxacillin inactivated the enzyme penicillinase, so that amoxycillin was free to reach the cells. This synergistic phenomena could be observed through MIC ( Minimah lnhibitory Concentration) measurements by the turbidimetric method: The best ratio of amoxycillin and dicloxacillin concentrations in the combined state, that gave in vitro synergism was 4 mcg to 2 mcg. This was assumed to be equivalent to Amoxycillin 250 mcg and Diclixacillin 250 mcg in oral drugs: (CDK No:18, 1980, p:42)

kalender kegiatan ilmiah
26 April 1980 Simposium Rehabilitasi Penyakit Jantung I. Hotel Horison, Jakarta: Tempat : Acara ilmiah : Filosofi, fisiologi exercise, test exercise pada orang normal dan pada penderita sakit jantung, metoda dan aplikasi rehabilitasi. Ketua simposium: dr: Loethfi Oesman Sekretariat Bagian Kardiologi FKUI/RSCM J1: Diponegoro 69, Jakarta 31 Mei – 4 Juni Kongres Nasional logi Indonesia. Tempat Tujuan 1980
keslll Perkumpulan Ahli Dermato-Venereo-

Sekretariat

:

Subbagian llmu Penyakit Paru, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RS dr: Soetomo, J1: Dharmahusada 6–8, Surabaya.

Medan Untuk saling menukar pandangan dan pengalaman dalam soal-soal penyakit kulit, penyakit kelamin dan penyakit kusta: Keterangan selanjutnya, hubungi : dr: Marwali Harahap Bagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FK USU/RSUP Propinsi J1: Prof: HM Yamin SH No: 47, Medan:

10 – 11 Juni 1980 Konperensi Kerja II/ Simposium Nasional Koma, Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). : Ujung Pandang Tempat Acara : Sidang organisasi, Simposium Koma (koma hepatikum, koma uremikum, koma diabetikum, koma neurologik) Ketua : dr. Junus Alkatiri Sekretaris : dr: JMF Adam Sekretariat : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Unhas/RS Pelamonia Jl. .Jend. Sudirman 27, Ujung Pandang. 18 – 20 Juni 1980 Kongres Nasional II Ikatan Dokter Paru Indonesia (IDPI) Tempat : Surabaya Acara : Naskah bebas, diskusi panel, kursus penyegar, sidang organisasi:

30 Juni – 2 Juli 1980 Kongres Nasional ke VI PERHATI dan Kongres Nasional ke lV PERDAMI Kongres gabungan antara Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok lndonesia (PERHATI) dengan Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia (PERDAMI): Tema : 1: Partisipasi ilmu penyakit THT dalam meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat. 2: Penanggulangan dan pencegahan kebutaan akibat penyakit-penyakit kornea: Tempat : Hotel Danau Toba, Medan: Biaya pendaftaran peserta Dokter ahli : Rp: 20:000, Dokter umum : Rp: 10:000, Acara wanita : Rp: 10:000, Acara : sidang ilmiah, acara wanita, rekreasi: Yang ingin mengikuti kedua kongres nasional ini dapat menghubungi : Sekretariat bersama : Bagian Penyakit Mata FK USU/RS dr: Pirngadi Jl. Dr. Mansur (Kampus USU) PO BOX 49, Medan: 30 Agustus 1980 Simposium Low Back Pain Tempat : Hyatt Bumi Hotel, Surabaya: Penyelenggara : PNPNCH Cabang Jawa Timur bekerja sama dengan Bagian Neurologi FK UNAIR/RS Dr: Soetomo, Surabaya: Ketua : dr: Troeboes Poerwadi : dr: Moh: Hasan Machfoed Sekretaris I Sekretariat : Bagian Neurologi FK UNAIR/RS Dr: Soetomo Jl: Dharmahusada 6-8 , Surabaya:

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

5

Ilmu penyakit darah (hematologi) pada masa kini tidak lagi dipandang sebagai suatu sudut ilmu kedokteran yang kurang bermanfaat karena kelemahannya dalam menghasilkan penyembuhan si penderita, berkat kemajuan yang pesat terutama dalam ilmu penyakit darah khususnya. Pada dasarnya hematoIogi bersangkut paut erat dalam manifestasi tiap-tiap penyakit yang sampai beberapa tahun yang lampau belum difahami secara menyeluruh mengenai arti perubahan-perubahan hematologik yang ikut serta pada penyakit tsb. MisaInya komplikasi melena pada tifus abdominalis dengan penurunan kadar trombosit yang seolah-olah tidak berarti karena sangat ringan tidak dihubungkan dengan sebab perdarahan melena sebenarnya dan pada umumnya diperkirakan disebabkan kerusakan jaringan pada pIaques Peyeri serta pembuluh-pembuluh darah di sekitarnya. Bahwasanya hubungan antara hematologi dan manifestasi gambaran penyakit sudah Iama disadari oleh seorang dokter tercermin pada pemeriksaan rutin pada tiap-tiap penderita, dengan selaIu diikutsertakannya pemeriksaan laju endapan darah merah, hemoglobin, lekosit dan hitung jenis. Alangkah baiknya bila selaIu dilakukan pemeriksaan trombosit dalam tindakan rutin ini karena manfaatnya pada kasus-kasus perdarahan yang aktif maupun yang beIum manifes. Diantara kemajuan-kemajuan yang menggembirakan dalam ilmu penyakit darah adaIah perbaikan dalam prognosa anemia aplastik dengan kemungkinan transplantasi sumsum tulang. Dibantu dengan kemampuan kita untuk memanfaatkan transfusi dari berbagai komponen darah dan antibiotika yang ampuh maka diharapkan dapat diwujudkan masa yang lebih cerah untuk penderita anemi aplastik tsb. Kemajuan lain yang tidak kurang artinya adaIah keberhasiIan kita dalam pengobatan penyakit lekemi akut. Tahun-tahun akhir ini Iebih banyak diperoIeh remisi dari pada yang sudahsudah serta lebih lama remisi tersebut dapat dipertahankan atau diperoleh kembali secara berulang-ulang sampai 3-4 tahun lamanya. Semua ini dimungkinkan karena pengalaman kita untuk memilih kombinasi sitostatika yang efektif yang disesuaikan dengan kepekaan sel-sel Iekemi menurut siklus pematangannya. Begitu pula halnya dengan penderita limfoma malignum yang akhir-akhir ini amat banyak mengunjungi poliklinik hematologi, Bagian Penyakit Dalam,
6 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

RSCM. Penderita-penderita tsb. telah banyak merasakan manfaat cara pengobatan yang sekarang dilaksanakan berdasarkan pengetahuan dan pemeriksaan mendaIam mengenai sito-imunologik penyakit kelenjar getah bening ini. Pada waktu sekarang sudah dapat disisihkan beberapa jenis tertentu antara lain T sel, B sel, dan nol sel tipe limfoma malignum masing-masing dengan implikasi kerentanannya terhadap pengobatan dengan sitostatika. Dengan bekal pengalaman yang berharga tersebut maka kami lebih cenderung bersama dengan beberapa pusat dunia kedokteran untuk merubah pandangan kita bahwa limfoma malignum selayaknya tidak lagi dianggap sebagai suatu keganasan, melainkan suatu kelainan reaksi yang abnormaI dari sel penghuni kelenjar-kelenjar getah bening terhadap infeksi virus yang tercermin dalam pemeriksaan sitoimunologik tersebut di atas. Akhirnya disinggung di sini kemajuan daIam pengeIolaan dan pemeriksaan hemostasis pada tiap-tiap perdarahan yang patologik yang timbuI pada gawat penyakit dan sering membawa bahaya maut bagi si penderita. Kurang Iebih 3 tahun yang lalu perdarahan yang tidak berhenti waIaupun sudah diberi antikoagulansia dari jenis vitamin K serta darah segar merupakan suatu masaIah yan,g amat ditakutkan. Sejak pengertian kita mengenai kelainan-kelainan seperti disseminated intravascular coagulation (D.I.C.), primary fibrinoIysis, prothrombin complex deficiency dIl. menjadi cukup, maka dengan pengobatan yang efektif dan adekwat perdarahan patologik ini tidak Iagi berakhir secara fatal. Karena kompIikasi perdarahan umumnya dapat timbul setiap saat, sedangkan penangguIangannya perlu sehangat mungkin, maka untuk kasuskasus perdarahan patologik oleh Subbagian Hematologi, bagian Penyakit Dalam, RSCM, disediakan pelayanan 24 jam. Dapat juga dikemukakan di sini bahwa pengobatan yang tidak tepat mengandung risiko yang berat; sebagai contoh D.I.C. yang diberi darah segar dapat diumpamakan seperti memadamkan api yang menyala dengan siraman bensin. Dalam edisi ini dimuat beberapa tulisan mengenai penyakit darah yang menarik serta berfaedah untuk dibaca dan sekaligus memberikan kesan-kesan yang nyata mengenai keadaan ilmu penyakit darah pada masa sekarang.
Dr. Soeparman Subbagian Hematologi Bagian Penyakit Dalam RSCM, Jakarta.

artikel Anemia Gizi serta Tinjauan Perspektif Tehnologi Intervensinya
Dr.Muhilal * & Dr.Darwin Karyadi **
* Kepala Divisi Biokimia Gizi, Puslitbang Gizi.

** Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Dep.Kes.

PENDAHULUAN Anemia gizi merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Anemia gizi dapat timbul karena kekurangan salah satu atau beberapa zat gizi yang diperlukan untuk pembentukan hemoglobin seperti antara lain besi, vitamin B 12 , asam folat, protein, vltamin C. Penelitian-peneIitian di Indonesia yang didasarkan atas analisa biokimia menunjukkan bahwa penyebab utama anemia gizi adalah zat besi. Hal ini dapat dilihat dari kadar serum besi yang rendah dan serum mampu ikat besi lebih tinggi dari normal (1 ). Hasil ini diperkuat oleh hasil penelitian lain di mana kelompok penderita anemia gizi bila diberi suplementasi zat besi menunjukkan perbaikan yang bermakna terhadap keadaan anemia gizi (2). Pada golongan pekerja berpenghasilan rendah didapatkan bahwa infestasi cacing tambang memainkan peranan yang penting dalam timbuInya anemia. Bagaimana besar dan luasnya masalah anemia glzi di Indonesia serta tinjauan perspektif teknologi intervensinya akan dibahas dalam tulisan ini. BESAR DAN LUAS MASALAH Untuk penentuan apakah seseorang menderita anemia didasarkan pada kriteria WHO (1968) iaIah bila kadar hemoglobin (Hb) darah dibawah nilai seperti yang tercantum di bawah ini (3)
— — — — — laki-laki dewasa wanita dewasa wanita hamil anak sekolah anak prasekolah 13 g % 12 g % 11 g % 12 g % 11 g %

EFEK YANG TIMBUL KARENA ANEMIA Pada wanita hamil anemia gizi yang berat dapat menimbulkan meningkatnya angka kesakitan dan kemungkinan risiko lain yang harus diderita oleh janin. Untuk anemia yang lebih ringan ada kemungkinan menyebabkan berat-badan-lahir bayi rendah. Pada anak sekolah anemia gizi dapat menyebabkan kurangnya konsentrasi belajar dan dengan sendirinya akan mengakibatkan rendahnya prestasi belajar. Hasil kerja pekerja/buruh dipengaruhi berbagai hal, antara lain kekuatan otot, kekuatan jantung, banyaknya Hb yang beredar daIam tubuh. Salah satu faktor yang mempengaruhi hasil kerja tersebut adalah kadar Hb daIam darah. PeneIitian langsung untuk mencari korelasi antara rendahnya kadar Hb dengan hasil kerja menunjukkan bahwa pekerja yang kadar " Hb-nya rendah hasil kerjanya ("work output ) lebih rendah, meskipun untuk tiap jenis pekerjaan sudah ada faktor adaptasi. HaI ini dapat dimengerti karena rendahnya Hb akan mempengaruhi banyaknya oksigen yang dapat diangkut ke otototot yang sangat membutuhkan oksigen tersebut untuk perubahan energi waktu bekerja keras. D. Karyadi (1974) mengamati bahwa dengan uji naik turun bangku (Harvard Step Test) perbedaan bermakna pada pekerja pria baru terlihat bila kadar Hb Iebih rendah dari 11 g %. (2). Anemia gizi yang menimpa anak prasekolah dapat menyebabkan meningginya angka kesakitan dan anak lebih mudah mendapat infeksi. Salah satu mekanisme dalam memerangi bakteria yang masuk kedalam tubuh ialah yang dilakukan oleh sel darah putih yang antara lain melalui aktivitas enzima myeloperoxidase. Pada anemia gizi besi enzim ini menurun jumlahnya dan akan naik lagi bila anemia gizi besi tersebut sudah dikoreksi. KEBUTUHAN ZAT BESI Kebutuhan zat besi bila dilihat dari banyaknya zat besi yang diserap saja sebetulnya sangat rendah. Untuk seorang la-

Metoda penentuan Hb yang dianggap paling teliti sampai saat ini ialah dengan cara cyanmethemoglobin di mana warnanya cukup stabil untuk beberapa minggu. Berdasazkan hasil penelitian terserak selama ini disimpulkan bahwa prevalensi anemia gizi untuk wanita hamil sekitar 70%, untuk anak prasekolah sekitar 40%, pekerja berpenghasilan rendah 30 — 50% dan anak sekolah (SD) sekitar 30% (4).

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

7

ki-laki dewasa dibutuhkan hanya 1 mg/orang/hari. Masalahnya ialah bahwa banyaknya zat besi yang dapat diserap tubuh dari bahan makanan umumnya sangat rendah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosentasi zat besi yang dapat diserap untuk beras 1%, kedelai 6%, jagung 3%, ikan 11% dan hati 13% (5). Faktor yang menghambat penyerapan zat besi antara lain bentuk zat besi (non haem dan ferri), phytat, oxalat; sedang faktor yang mempermudah penyerapan zat besi antara lain protein hewani, vitamin C, sistein, besi haem dan besi bentuk ferro. Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh karena banyaknya zat besi dalam bahan makanan rendah atau karena penyerapan besi oIeh tubuh sangat rendah. Karena menu rata-rata orang Indonesia protein hewaninya rendah maka absorpsi zat besi akan rendah puIa. Apalagi makanan pokok yang dipakai umumnya beras yang banyak mengandung phitat yang dengan sendirinya sangat mempengaruhi absorpsi zat besi tersebut. Mengingat begitu banyak hal yang mempengaruhi penyerapan zat besi maka sukar untuk menilai kecukupan zat besi bila hanya didasarkan pada konsumsi zat besi dari makanan. KeIompok Ahli FAO/WHO (1978) menganjurkan angka kecukupan zat besi per orang per hari bila konsumsi energi dari hewani kurang dari 10% dari total energi sebagai berikut: untuk anak umur 1—9 tahun 10 mg, pria dewasa 9 mg, wanita remaja 24 mg, wanita berumur 20 — 39 tahun 28 mg, wanita hamiI 30 mg, wanita menyusui 32 mg. Angka kecukupan ini teIah diadaptasi untuk anjuran kecukupan di Indonesia. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi anemia gizi di Indonesia masih tinggi, hal ini menggambarkan bahwa angka kecukupan yang dianjurkan secara riil belum dicapai. Karena itu perlu dilakukan penanggulangan khusus dengan cara intervensi. PERSPEKTIF TEKNOLOGI INTERVENSI Suplementasi SupIementasi dijalankan dengan memberikan zat gizi yang dapat menolong untuk mengoreksi keadaan anemia gizi. Karena menurut hasil penelitian anemia gizi di Indonesia sebagian besar disebabkan oIeh kekurangan zat besi, maka suplementasi dapat dijalankan dengan memberikan pil besi yang banyak diproduksi dan mudah diserap, ialah dalam bentuk sulfas ferrosus. Contoh pil besi produksi dalam negeri ialah sulfas ferrosus dan neo-sulfas ferrosus. Dalam neo-sulfas ferrosus selain sulfas ferrosus ditambahkan asam folat dan vitamin B 12 . Secara teoritis dapat dihitung banyaknya pil yang harus diberikan untuk koreksi keadaan anemia, misalnya untuk wanita pada kehamilan 24 minggu dengan Hb sekitar 8 g % dan berat badan sekitar 50 kg di mana pil diberikan selama 100 hari (6) :
— kehilangan besi basal 100 x 1 mg = 100 mg = 250 mg = 500 mg — kebutuhan besi untuk janin + plasenta — kebutuhan besi untuk penambahan Hb selama kehamilan

Kebutuhan per hari berupa 12,5 mg besi yang dapat diserap. KaIau diperkirakan sekitar 10 — 15 % suplement besi dapat diserap, kandungan besi dalam pil tersebut yang diberikan tiap hari sekitaz 100 mg. Keluhan yang timbuI dari ibu-ibu yang diberi pil besi berupa nausea, sakit lambung dan muntah yang berhubungan dengan "saluran pencernaan bagian atas " serta diare dan konstipasi yang berhubungan dengan "saluran pencernaan bagian bawah." KeIuhan yang timbul yang berhubungan dengan saluran pencernaan bagian atas dapat dikurangi bila dipakai pil besi yang sifatnya slow release. DaIam pemakaian pil besi slow release ini masih ada beberapa haI yang menjadi pertanyaan antara Iain (i) efektivitas dan (ii) harga yang Iebih mahal. PeneIitian mengenai efektivitas tidak dapat dikerjakan dengan cara in vitro ; satu-satunya jaIan iaIah dengan cara in vivo. Bila yang dipakai adaIah binatang percobaan hasilnya nanti belum tentu sesuai dengan manusia karena mungkin ada perbedaan fisioIogik dari penyerapan. Karenanya peneIitian harus dilakukan pada manusia. Karena penelitian ini sifatnya positif dan yang termasuk dalam sampeI sama sekali tidak dirugikan, malahan mendapat keuntungan diperhatikan kesehatan dan keadaan anemianya, maka penelitian efektivitas pil besi slow release ini akan dilakukan pada ibu hamil di Indonesia. PeneIitian ini akan dijalankan atas kerja sama Badan Litbang Kesehatan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. HasiI peneIitian diharapkan dapat menjawab tentang (i) keefektifan pil besi slow release dalam mengoreksi keadaan anemia ibu hamiI dan (ii) efek samping pil besi slow release tersebut dibandingkan dengan pil besi dari Unicef maupun produksi dalam negeri. Tentang harga pil besi slow release ini meskipun lebih mahaI dari pil besi biasa tetapi harus dilihat kemungkinan bahwa pil tersebut tidak banyak dibuang-buang oleh ibu-ibu bersangkutan karena efek samping yang mungkin sangat minim. Cost benefit yang memperhitungkan semua faktor perlu diperhatikan sebelum keputusan tentang program yang lebih luas dijalankan. PeneIitian ini sudah selangkah maju untuk mencari alternatif teknologi intervensi untuk masa-masa yang akan datang. Penelitian pemakaian liquid form dari zat besi untuk diberikan pada anak prasekoIah secara masaI di lapangan belum pernah dijalankan. Tetapi untuk anak prasekolah ini defisiensi vitamin A menjadi masalah gizi utama dan hasil-hasiI penelitian mutakhir ada tendensi yang menyatakan bahwa perbaikan status vitamin A secara tidak langsung mengoreksi juga keadaan anemianya. Karenanya khusus tentang teknologi intervensi anemia gizi untuk anak prasekolah ini akan dibahas pada ba gian lain dari naskah ini. Mengingat tingkat pengetahuan masyarakat kita pada umumnya belum dapat dikatakan tinggi, maka pemberian pil besi untuk yang membutuhkan sebaiknya berupa satu pil perhari. Meskipun hasil penelitian menunjukkan bahwa zat besi merupakan penyebab utama dari kejadian anemia, kemungkinan tetap masih ada bahwa asam folat belum mencapai ke-

— kebutuhan besi untuk menaikkan kadar Hbdari8g%menjadil2g% = 400mg Total kebutuhan selama 100 hari = 1250 mg

8

Cermin Dunia Kedokteran

No.18. 1980

cukupan yang dianjurkan. Karenanya disarankan dalam intervensi penanggulangan anemia gizi besi ini diberikan pil besi yang mengandung 0,5 mg asam folat. Penyampaian suplementasi besi dapat dilakukan melalui jaringan pelayanan kesehatan yang ada, antara lain pelayanan gizi minimal melalui UPGK (Usaha Perbaikan Gizi Keluarga), PHC (Primary Health Care) dan integrasi program KB — Gizi. Fortifikasi Kenyataan menunjukkan bahwa tidak mudah menjalankan program suplementasi dengan pil besi pada sasaran yang diharapkan (terutama ibu hamil). Hal ini disebabkan antara lain oleh (i) sebagian atau sebagian besar sasaran tidak terjangkau oleh program, (ii) ibu yang bersangkutan tidak merasakan kebutuhannya karena tidak merasa sakit, (iii) efek samping yang dapat menyebabkan ibu-ibu enggan minum pil besi tersebut, dan (iv) kelalaian untuk minum pil setiap hari. Mengingat hambatan-hambatan tersebut perlu dipikirkan cara pemberian yang lebih pasti dalam mencapai sasaran. Salah satu cara yang lebih terjamin agar zat besi mencapai sasaran antara lain dengan fortifikasi. Dalam fortifikasi bahan makanan dengan besi ini ada berbagai hal yang perlu dipertimbangkan, antara lain :(i) bahan makanan yang difortifikasi, dan (ii) bentuk zat besi yang difortifikasikan. Persyaratan untuk bahan makanan antara lain dikonsumsi sebagian besar penduduk yang membutuhkan, produksinya tersentralisir dan konsumsinya cukup merata di antara penduduk. Bahan makanan yang mungkin memenuhi persyaratan di atas antara lain tepung terigu, "monosodium glutamat" (MSC), gula dan garam. Masing-masing bahan makanan ada faktor-faktor yang merugikan dan menguntungkan. Penelitianpenelitian dan beberapa program yang sudah berjalan di beberapa negara memakai tepung terigu atau garam sebagai bahan makanan yang difortifikasi. Di Indonesia sendiri fortifikasi garam dengan zat besi sudah dicoba programnya pada berbagai perkebunan. Komposisi zat besi yang umumnya dipakai untuk fortifikasi ialah ferro-sulfat (FeSO 4 ) berupa FeSO4 . 2H2O ataupun FeSO 4 . 7H2 0. Bila dipakai FeSO 4 . 7H2 O sebagian zat air dapat merembes ke bahan yang kering sehingga menjadi lembab. Ferro sulfat adalah bentuk senyawa zat besi yang paling mudah diserap. Hanya sayangnya senyawa tersebut tidak stabil dan menyebabkan tengik dan perubahan wama. Perubahan warna dan tengik ini dapat dicegah dengan menambahkan Natrium hexa-meta-fosfat (NaPO 3 ) 6 dan Natrium hidrogen sulfat (NaHSO4). Penambahan tadi tidak mempengaruhi penyerapan dari zat besi (7 ) Besi fosfat banyak pula dipakai untuk fortifikasi tetapi sebetulnya yang dapat diserap sangat rendah. Garam dalam bentuk ferri, misalnya ferri piro-fosfat [Fe (P2 0 7 )3 ] dan besi natrium piro-fosfat dipakai antara lain untuk fortifikasi makanan bayi. Hasil penelitian keefektifannya yang memakai binatang percobaan maupun sukarelawan masih simpang siur atau belum ada kesepakatan. Bila ferri sulfat [Fe 2 (SO4 ) 3] yang dipakai, daya serapnya kurang lebih sepertiga ferro sulfat.

Suatu senyawa yang cukup murah dan mungkin banyak terdapat dipasaran pada masa yang akan datang adalah ferro disodium ethylenediaminetetra-acetate (EDTA). Daya serap zat besi dari senyawa ini cukup baik. Tetapi penelitian lebih mendalam diperlukan untuk mencegah timbulnya efek samping yang membahayakan. Pelaksanaan fortifikasi tingkat nasional harus melibatkan banyak Departemen dalam pemerintahan, antara lain Departemen Kesehatan menentukan kadarnya, Departemen Perindustrian yang menangani proses fortifikasinya, sedang Departemen Perdagangan menangani penyalurannya. Keuntungan fortifikasi ini ialah bahwa zat besi dapat mencapai sasaran untuk semua golongan umur termasuk anak balita yang tidak mungkin diberi zat besi berupa pil. Sampai saat ini belum pernah dijalankan program fortifikasi yang sifatnya nasional. HUBUNGAN DEFISIENSI VITAMIN A DAN ANEMIA GIZI. Akhir-akhir ini telah beredar beberapa publikasi yang menyoroti hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi. Data lapangan dari Majia dkk. (1977) menunjukkan adanya korelasi kejadian di lapangan antara defisiensi vitamin A dan anemia (8). Malahan dilaporkan juga sukarelawan yang menjadi anemik kazena diitnya sengaja dikurangi vitamin Anya; mereka tidak dapat sembuh dari anemia waktu diberi suplementasi besi, tetapi dapat naik Hb-nya setelah diberi vitamin A. Mekanisme yang jelas mengenai peranan vitamin A dalam anemia ini belum terungkapkan, tetapi beberapa data Iapangan dan percobaan laboratorium menunjukkan adanya hubungan (9). Di Indonesia sendiri ada beberapa data yang diolah untuk mengetahui hubungan antara anemia dan defisiensi vitamin A ini, seperti telah dilaporkan oleh Muhilal dan D. Karyadi dalam "INACG Meeting " (International Nutritional Anemia Consultative Group) di Rio De Janeiro 1978 yang menunjukkan adanya korelasi antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi (10). Intervensi dengan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi selain meningkatkan status vitamin A juga menaikkan kadar Hb secara bermakna. Demikian juga penelitian lain yang memberikan karotin dan vitamin A pada anak prasekolah di dekat Bogor menunjukkan bahwa kelompok anak yang vitamin Anya naik secara bermakna, hemoglobin-nya demikian juga. Saat ini sedang dijalankan penelitian pemberian vitamin A yang difortifikasikan pada garam pada anak balita yang dilakukan oleh Drs. Husaini, Puslitbang Gizi Bogor. Dari penelitian ini akan terungkap pula hasilnya, apakah akan memberikan konfirmasi ataukah sebaliknya. Data-data yang terkumpul sementara ini menunjukkan bahwa intervensi dengan vitamin A yang bertujuan menanggulangi defisiensi vitamin A dapat pula menaikkan kadar Hb anak-anak tersebut secara bermakna. Bila hal ini setelah diuji lagi, nanti terbukti benar akan ada peluang yang sangat menarik karena intervensi dengan vitamin A dapat menanggulangi defisiensi vitamin A dan anemia gizi besi sekaligus. Hal ini sangat menguntungkan mengingat sukamya bentuk zat besi yang praktis yang harus diberikan pada anak prasekolah di lapangan.
Cermin Dunia KedokteranNo.18, 1980 9

PENUTUP Anemia gizi besi merupakan masalah gizi utama. Prevalensi yang cukup tinggi dijumpai pada ibu hamil, pekerja berpenghasilan rendah, dan anak prasekolah. Mengingat efek negatif yang dapat ditimbulkan oleh anemia tersebut perlu dilakukan program penanggulangannya. Suplementasi dengan pemberian piI besi dapat diberikan pada kelompok dewasa. Mengingat efek samping yang banyak timbul, kini sedang diteliti efektifitas pil besi slow release. Meskipun harganya lebih mahal tetapi kalau efek samping minimal ada kemungkinan bila ditinjau dari cost-benefit lebih

menguntungkan. Fortifikasi bahan makanan dengan besi masih memerlukan penelitian dan perencanaan yang lebih matang. Untuk mengatasi anemia gizi besi pada kelompok yang mudah jangkauannya (misalnya perkebunan) dapat dilakukan fortifikasi lokal. Hal ini juga dapat dilakukan pada suatu daerah keciI yang sudah diidentifikasi mempunyai prevalensi anemia gizi besi yang cukup tinggi. Untuk anak prasekolah ada prospek baru yaitu pemberian vitamin A untuk penanggulangan defisiensi vitamin A kemungkinan dapat pula mengoreksi keadaan anemla gizi.

KEPUSTAKAAN 1: S MARTOATMODJO, DJUMADIAS ABUNAIN, MUHILAL, M: ENOCH, HUSAINI dan S: SASTROAMIDJOJO: Masalah anemia gizi pada wanita hamil dalam hubungannya dengan pola konsumsi makanan: Penelitian Gizi dan Makanan: 3, 33, 1973: DARWIN KARYADI: Hubungan ketahanan fisik dengan keadaan gizi dan anemia gizi besi. Thesis: Universitas Indonesia, 1974: World Health Organization: Technical Report Series No: 405: Nutritional Anaemia, Report of WHO Scientific Group. Geneva 1968: TARWOTJO, MUHILAL, DJUMADIAS, D: KARYADI dan SUKIRMAN: Masalah gizi di Indonesia: Kertas kerja utama: Widya Karya Pangan dan Gizi: LIPI: Bogor, 10 — 14, Juli 1978. MARTINEZ, G: and LARYSSE, M. Iron absorption from real muscle: Am J Clin Nutr 24 : 531, 1971. INACG: Guidelines for the eradication of iron deficiency anemia: A report of the INACG meeting, Goteborg, Sweeden 1 -4 June 1977: 7: 8: 9: World Health Organization. Technical Report Series No: 580. Control of Nutritional Anaemia with Special Reference to Iron deficiency: WHO, Geneva, 1975. MAJIA, LA , R:E: HODGES, G: ARROGAVE, F. VlTERI and B: TORUN: Vitamin A deficiency and anaemia in Central American Children. Am J Clin Nutr 30 : 876, 1977. HODGES, R:E:, H:E: SAUBERLICH, J:E: COUHAN, D:L. WALLACE, R:B. RUCKER, L.A: MAJIA and M: MOHANRAM: Hemapoitic studies in vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr, 31 : 876, 1977: MUHILAL and DARWIN KARYADI: Relationship between serum vitamin A and hemoglobin status. Presented at INACG Meeting: Rio De Janeiro, 1978: World Health Organization: Technical Report Series No: 452: Requirement of Ascorbic Acid, Vitamin D, Vitamin B12, Folate and Iron. WHO Geneva 1970:

2: 3: 4: 5: 6:

10: 11:

Berilah mereka teladan dengan menghentikan, atau setidak-tidaknya mengurangi, rokok anda.

10

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Parasit dan Pengaruhnya terhadap Darah
dr. Wita Pribadi

Bagian Parasitologi dan Ilmu Penyakit Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Di negara-negara yang beriklim panas yang sedang giat membangun, masih banyak penduduk yang dihinggapi parasit. Faktor-faktor yang menguntungkan untuk berkembangnya parasit adalah :(I) kurang pengetahuan tentang kebersihan; (2) keadaan sosiaI ekonomi rendah. Parasit yang mengambil makanannya dari manusia secara langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan kelainan pada tubuh manusia sebagai hospes, termasuk kelainan pada darah. Berat ringannya kelainan darah ini tergantung pada : (1) species parasit; (2) jumlah parasit yang masuk dalam tubuh; (3) lamanya infeksi, dan (4) respons daripada hospes. Gangguan darah antara lain dapat dilihat pada leukosit dan pada eritrosit. PENGARUH PADA LEUKOSIT Infeksi cacing kadang-kadang menyebabkan leukositosis ringan. Sering-sering leukositosis ini tidak bersifat absolut. Peninggian jumlah leukosit pada infeksi cacing disebabkan oleh meningkatnya salah satu komponen daripada sel darah putih yaitu sel eosinofil. Parasit cacing, terutama yang terdapat dalam jaringan tubuh, antara lain Trichinella spiralis, Strongyloides stercoralis, Toxocara (yang menyebabkan visceral larva migrans), Ancylostoma braziliense (yang menyebabkan cutaneous larva migrans), Filaria, Schistosoma, mempunyai kutikula dan ekskreta yang bersifat antigenik dan membentuk zat anti dari golongan IgE. Zat anti ini dapat dihubungkan dengan meningkatnya jumlah sel eosinofil dalam darah. Kelainan inilah yang disebut eosinofilia atau hipereosinofilia seperti yang terdapat pada sindrom Loeffler dan eosinofilia tropis. Sindrom Loeffler Sindrom ini adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari infiltrasi sel eosinofil dalam paru-paru yang bersifat sementara, batuk, sesak napas menyerupai asma dan jumlah sel eosinofil dalam darah dan sputum meningkat. Etiologi. — Dalam tahun 1932 Loeffler menghubungkan sindrom ini dengan infeksi cacing Ascaris. Kemudian penyakit infeksi parasit lain, poliarteritis nodosa, eosinofilia tropis, reaksi alergi terhadap penisilin, sulfonamida, PAS, preparat arsen organik, infeksi jamur, dan lain-lain telah dilaporkan sebagai penyebab sindrom ini (Knowles, 1970). Istilah "PIE syndrome" (Pulmonary Infiltration with Eosinophilia) diguna-

kan untuk gejala infiltrasi paru-paru dan eosinofilia dalam darah yang dihubungkan dengan penyakit-penyakit lain. Patogenesis yang pasti masih belum jelas. Sindrom ini merupakan suatu fenomen hipersensitivitas yang dapat disebabkan oleh migrasi larva Ascaris dalam paru-paru atau migrasi larva dari kulit ke paru-paru dan kemudian mati dan tidak berhasil mencapai usus. Sering tidak ditemukan telur dalam tinja, tetapi kadang-kadang terdapat larva dalam sputum penderita. Walaupun larva cacing tetap berada dalam kulit ataupun dalam paru-paru, reaksinya tetap sama. Infiltrat dalam paruparu dan eosinofilia dalam darah merupakan suatu reaksi alergik terhadap larva; ini sesuai dengan meningginya kadar IgE dalam serum. Bercak-bercak tidak teratur dengan diameter beberapa milimeter sampai 5 cm tersebar di seluruh paru-paru, terdiri dari jaringan kolagen yang di antara sel-selnya terdapat sel eosinofil, sel plasma, limfosit dan sel raksasa. • Gejalanya pada umumnya ringan, akan tetapi pada banyak kasus dilaporkan adanya asma bronkial. • Diagnosis sindrom Loeffler sulit ditegakkan dengan pasti. Gambaran klasik menunjukkan gambaran Rontgen dengan bayangan infiltrat dalam paru-paru yang cepat meluas untuk kemudian menghilang dalam waktu kurang lebih tiga minggu. Jumlah sel eosinofil dalam darah meninggi, dalam sputum ditemukan sel eosinofiI dan kadang-kadang ditemukan larva cacing, bila penyebabnya adalah cacing. Disamping itu reaksi serologi dapat menunjang diagnosis ini. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya dalam waktu kurang lebih tiga minggu. Eosinofilia tropis Eosinofilia tropis adalah suatu sindrom yang menyerupai sindrom Loeffler, tetapi gejalanya lebih berat dan berlangsung lebih lama. Sindrom ini juga bersifat alergik, ditandai dengan hipereosinofilia antara 20 — 90% (4000 per mm 3 atau lebih), batuk keras dan serangan asma. Pada 50% kasus terdapat splenomegali (Fine, 1979). Eosinofilia tropis merupakan suatu respons alergik terhadap berbagai parasit cacing yang berhubungan erat dengan jaringan hospes. Telah dibuktikan bahwa satu macam eosinofilia tropis disebabkan oleh cacing filaria manusia atau binatang yang tersembunyi dalam tubuh hospes. Keadaan ini disebut filariasis occult, karena mikrofilarianya tidak dapat ditemukan dalam darah tepi (Lie dan Sandosham, 1969).

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

13

Filariasis occult (tersembunyi). — Filariasis occult untuk pertama kali dilaporkan oleh Meyers dan Kouwenaar (I939) dan Bonne (I939) di Indonesia. Kemudian dilaporkan dari Afrika, Brazil, India, Filipina, Muangthai, Vietnam, Singapore dan Curacao. Gejala kliniknya terutama adalah hipereosinofilia, pembesaran kelenjar limfe, batuk-batuk dan asma. Hipereosinofilia yang hampir selalu ditemukan pada penyakit ini sangat tinggi (2000 — 4000 per mm 3 ). Sebaliknya, kelenjar limfe tidak selalu membesar. Batuk-batuk kronis dapat dihubungkan dengan serangan asma yang biasanya pada malam hari. Gambaran Rontgen paru-paru menunjukkan bercak-bercak milier yang khas untuk eosinofilia tropis. Kelainan patologik sangat khas. Kelenjar limfe yang membesar menunjukkan suatu hiperplasia folikel limfe dan sel retikular. Benjolan-benjolan kecil berwarna kuning-kelabu dengan diameter 1 — 2 mm tersebar di seluruh jaringan kelenjar dan mengandung gumpalan sel eosinofil. Di tengah gumpalan tersebut kadang-kadang tampak mikrofilaria atau sisa-sisa mikrofilaria yang diliputi sel hialin. Gambaran ini disebut benda Meyers-Kouwenaar. Bila limpa, paru-paru atau hati terkena, benjolan-benjolannya lebih besar (sampai 5 mm). Hipereosinofilia dan serangan asma merupakan gejala alergi yang timbul pada orang-orang yang hipersensitif. Reaksi alergi pada filariasis occult ditujukan pada mikrofilaria — bukan pada larva atau cacing dewasanya — sehingga mikrofilaria dihancurkan dalam alat-alat dalam (limpa, paru-paru atau kelenjar limfe). Menurut Ottisen (1979) eosinofilia tropis pada filariasis occult merupakan reaksi imunologik hiperresponsif terhadap cacing tersebut. Zat antifilaria dari semua jenis dan kelas meninggi, kadar IgE dan jumlah sel eosinofil meningkat. Gejala klinik dan hasil Iaboratorium menunjukkan adanya peranan respons hipersensitivitas segera (immediate hypersensitivity): Penderita ini — melihat spesifitas zat anti IgE — telah disensitisasi secara alergik terhadap semua antigen filaria, terutama yang berasal dari mikrofilaria yang memegang peranan penting dalam etiologi filariasis occult. • Diagnosis pasti filariasis occult dapat dibuat bila ditemukan mikrofilaria dalam benda Meyers-Kouwenaar di alat-alat dalam . Titer IgE yang tinggl dan penyembuhan dengan obat dietilkarbamazin terhadap cacing filarianya merupakan indikasi kuat bahwa ini adalah suatu filariasis occult. PENGARUH PADA ERITROSIT Beberapa parasit mempunyai peranan penting sebagai penyebab kelainan darah yang berupa anemia. Anemia dapat disebabkan antara lain oleh (I) defisiensi zat besi karena kehiangan darah menahun yang terjadi pada infeksi cacing tambang, dan (2) penghancuran eritrosit pada penyakit malaria. Infeksi cacing tambang Penyakit cacing tambang disebabkan oleh infeksi cacing lncylostoma duodenale atau Necator americanus. Walaupun acing-cacing ini panjangnya hanya 1 cm dan halusnya seperti benang jahit, tiap cacing dapat mengisap darah dari mukosa sus halus sebanyak 0,05 — 0,5 ml setiap hari untuk mengam-

bil oksigen yang dibutuhkannya. Cacing dewasa berpindah-pindah tempat di daerah usus halus dan tempat lama yang ditinggalkan mengalami perdarahan lokal. Jumlah darah yang hiIang setiap hari tergantung pada (1) jumlah cacing, terutama yang secara kebetulan melekat pada mukosa yang berdekatan dengan kapiler arteri; (2) species cacing : seekor A. duodenale yang lebih besar daripada N. americanus mengisap 5 x lebih banyak darah; (3) lamanya infeksi. Gejala klinik penyakit cacing tambang berupa anemia yang diakibatkan oleh kehilangan darah pada usus halus secara kronik. Terjadinya anemia tergantung pada keseimbangan zat besi dan protein yang hilang dalam usus dan yang diserap dari makanan. Kekurangan gizi dapat menurunkan daya tahan terhadap infeksi parasit. Beratnya penyakit cacing tambang tergantung pada beberapa faktor, antaza lain umur, "wormload," lamanya penyakit dan keadaan gizi penderita. Penyakit cacing tambang menahun dapat dibagi dalam tiga golongan : (I). Infeksi ringan dengan kehilangan darah yang dapat diatasi tanpa gejala, walaupun penderita mempunyai daya tahan yang menurun terhadap penyakit lain. (II ). infeksi sedang dengan kehilangan darah yang tidak dapat dikompensasi dan penderita kekurangan gizi, mempunyai keluhan pencernaan, anemia, lemah, fisik dan mentaI kurang baik. (III). infeksi berat yang dapat menyebabkan keadaan fisik buruk dan payah jantung dengan segala akibatnya. Penyelidikan terhadap infeksi cacing tambang pada pekerja-pekerja di beberapa tempat di Jawa Barat dan di pinggir kota Jakarta, menunjukkan bahwa mereka semua tennasuk goIongan I(Kazyadi dkk., 1973). Reksodipoetro dkk., (1973) telah memeriksa 20 penderita cacing tambang dengan infeksi berat; hemoglobin berkisar antara 2,5 — 10,Og % pada 17 penderita, defisiensi zat besi terdapat pada semua penderita yang anemia. Disamping itu terdapat kelainan pada leukosit yaitu hipersegmentasi sel neutrofil pada sebagian besar penderita yang diperiksa. Perubahan tersebut disebabkan oleh defisiensi vit. B 12 dan/atau asam folat. • Diagnosis penyakit cacing tambang dapat dilakukan dengan menemukan telur cacing tambang dalam tinja. • Pengobatan penyakit cacing tambang dapat dilakukan dengan berbagai macam anthelmintik, antara lain befenium hidroksinaftoat, tetraldoretilen, pirantel pamoat dan mebendazol. Bila cacing tambang telah dikeluarkan, perdarahan akan berhenti, tetapi pengobatan dengan preparat besi (sulfas ferrosus) per os dalam jangka waktu panjang dibutuhkan untuk memulihkan kekurangan zat besinya. Di samping itu keadaan gizi diperbaiki dengan diet protein tinggi. Malaria Malaria adalah penyaklt protozoa yang ditularkan melalui tusukan nyamuk Anopheles, ditandai dengan menggigil, panas, anemia dan splenomegali. Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Diketahui empat species yang dapat menginfek-

14

Cermin Dunia Kedokteran

No.18. 1980

si manusia, P. vfvax menyebabkan malaria vivax atau tertiana; P. falciparum menyebabkan malaria falciparum atau tropica; P. malariae menyebabkan malaria malariae atau quartana; P. ovale menyebabkan malaria ovale yang ringan dan jazang dijumpai. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa beberapa species malaria pada kera dapat ditularkan kepada manusia dan sebaliknya parasit malaria pada manusia dapat ditularkan kepada kera. Parasit malaria hidup dalam-sel di sel hati dan di dalam eritrosit. Eritrosit dihancurkan pada saat sporulasi, yaitu pada saat schizont malaria pecah dan merozoit keluar dari eritrosit untuk menyerang eritrosit lain. Eritrosit yang dihinggapi parasit dapat dihancurkan oleh fagosit yang berusaha untuk mengatasi infeksi pazasit ini. P. vivax lebih suka menyerang eritrosit muda (retikulosit), sedangkan P. falciparum dapat menyerang eritrosit muda maupun tua. Oleh karena penghancuran ini maka timbul anemia. Derajat anemia pada malaria tidak sesuai dengan derajat parasitemianya (WHO, 1968). Eritrosit yang dihinggapi parasit dan eritrosit nonnal dihancurkan. Mekanismenya belum jelas. Ada tiga hipotesa yang dikemukakan oleh WHO (1968) :(1) adanya zat hemolitik yang dihasilkan oleh parasit sendiri atau yang dikeluazkan oleh jaringan; (2) hipersplenisme yang menyertai malaria menyebabkan meningkatnya eritrofagositosis dan (3) peranan zat anti. Hipotesa ketiga rupanya memegang peranan penting. Mungkin zat anti bereaksi tidak hanya dengan eritrosit yang dihinggapi pazasit, tetapi juga dengan eritrosit normal sehingga terjadi hemolisis. Di samping itu, auto-antibodi eritrosit juga terlibat dalam proses ini (WHO, 1975). Blackwater fever (febris icterohemoglobinuria). — Blackwater fever merupakan komplikasi malaria falciparum yang berbahaya. Gejalanya ialah menggigil , panas, hemolisis intravaskular hebat, ikterus, hemoglobinuria, kolaps dan kadang-kadang insufisiensi ginjal dan uremia. Patogenesis hemolisis intravaskular ini masih belum jelas. Kemungkinan pazasit P. falciparum sendiri dan obat kina merupakan faktor utama. Peranan kompleks-imun yang beredar dalam darah dan reaksi hipersensitivitas yang berhubungan

dengan obat (kina) yang dapat menghancurkan eritrosit perlu diselidiki lebih lanjirt (WH0,1975). Diagnosis penyakit malaria dilakukan dengan pemeriksaan dazah tepi untuk menemukan pazasitnya dalam eritrosit. Penyakit malaria dapat diobati dengan klorokuin, amodiakuin, proguanil, klorproguanil , pirimetamin, primakuin, dan lain-lain. Hingga sekarang di Indonesia klorokuin tetap merupakan obat pilihan pertama. Penggunaan obat kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin (Fansidaz) sebaiknya terbatas pada malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Pembatasan ini perlu untuk mencegah timbulnya resistensi P. falciparum terhadap obat kombinasi ini yang masih diperlukan sebagai pertahanan kedua bila terjadi resistensi terhadap obat klorokuin.
KEPUSTAKAAN 1. FINE, J.D., : Loeffler's syndrome ? Letter. Arch. Dermatol., 117 : 677, 1979. 2. KARYADI, D., TARWOTJO, 1., BASTA, S., SUKIRMAN, HUSAINI, ENOCH, H., MARGONO, S.S. and SALIM, A., : Nutrition and Health Status of Construcrion Workers at Three Selected Sites in West Java, Indonesia. Bull. Penel. Keseh. (Bull. Hlth. Studies in Indon.) No. 2, 1: 47 – 77, 1974. 3. KNOWLES, J.H. : Other disorders of the lung, dalam Wintrobe, M.M., Thorn, G.W., Adams, R.D. (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Book Co Inc., 1970, pp. 1370 – 1371. 4. LIE, K.J. and SANDOSHAM, A.A., : The pathology of classical filariasis due to Wuchereria bancrofti and Brugia malayi and a discussion of occult filariasis. Seminar on filariasis and Immunology of Pazasitic Infections, Singapore, May 31 – June 2, 1968. 5. OTTISEN, E.A., : The clinical spectrum of lymphatic f ilariasis and its immunological determinants. WHO Scientific Working Group on Progress in Immunology of filariasis, Geneva, Nov. 7– 9, 1979. 6. REKSODIPOETRO, A.H., MARGONO, S.S., ALMATSIER, S., KUSNANDAR, 1., HANADJO, I. dan SRI ASMI, : The treatment of hookworm infection with a combination of iron, high protein diet and Combantrin (A preliminary report). Fourth Seminar on Tropical Medicine, Seoul, Korea, May 29 – June 2, 1973. 7. WHO-Report, 1968 : In "Immunology of Malaria" ed. WHOGeneva, Technicai Report Series, No. 396, Pp. 37 – 39. 8. WHO-Report, 1977. In 'Developments in Malaria lmmunology," ed. WHO-Geneva, Technical Report Series, No. 779, pp. 44 – 47,

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

14

Transfusi Darah pada H D N & AIHA : masalah yang perlu diperhatikan
dr. Putrasatia lrawan

Lembaga Pusat Transfusi Darah PMI

Sejak ditemukan adanya golongan darah ABO oleh Karl Landsteiner pada tahun 1901 dan faktor Rhesus (Rh) oleh Levine pada tahun 1939, semua transfusi darah diambil dari donor yang telah diketahui golongan ABO dan faktor Rh nya. Dengan demikian hasil crossmatching umumnya sesuai (kompatibel), dapat ditransfusikan kepada pasien dengan selamat dan sukses. Tetapi ada kekecualian pada kasus yang istimewa, misalnya terdapatnya antibodi Lewis a atau Lewis b pada pasien yang golongannya Lewis a dan Lewis b negatif. Bila pasien ini menerima darah donor Lewis a atau Lewis b positif, walaupun sudah kompatibel pada sistem ABO dan faktor Rh nya, tetap terjadi aglutinasi (inkompatibilitas) pada crossmatching in vitro. Ada dua contoh yang lain lagi. Misalnya pasien bergolongan subgroup A yang mempunyai anti-A1 dalam serumnya. dapat bereaksi dengan darah golongan A. Seorang pasien yang bergolongan O, Bombay blood, inkompatibel dengan semua donor golongan O karena ada antiH yang kuat dalam serum pasien yang bisa bereaksi keras dengan H yang terdapat pada semua sel, yang justru paling banyak pada sel golongan O(Contoh tersebut di atas pernah saya tulis pada Cermin Dunia Kedokteran tahun 1978 No. 11 dan 12) Dalam kesempatan ini saya ajukan lagi dua macam penyakit anemia hemolitik yang juga sering mengalami kesulitan/ kekeliruan dalam transfusi; yang pertama adalah Penyakit Hemolitik pada Bayi-Baru-Lahir (Hemolytic Disease of the Newborn = HDN), yang kedua adalah Anemia Hemolitik Auto-Imun (Auto-immune Hemolytic Anemia = AIHA). PENYAKIT HEMOLITIK PADA BAYI-BARU-LAHIR (HDN) Kasus ini sudah tidak asing lagi bagi kita semua. Delapan belas tahun yang lalu (1962) Dr. Hudono ST pernah mengemukakan beberapa kasus HDN yang disebabkan oleh antibodi A atau B di Jakazta. Sejak itu banyak yang tertarik dan menaruh perhatian besar pada penyakit ini. Sudah lianyak tulisan mengenai HDN yang dimuat dalam Buletin Transfusi Darah LPTD/ PMI. Juga banyak kasus yang dilaporkan dalam Kongres Nasional Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia dan Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia. Penyebab HDN ialah proses hemolisis yang terjadi sebagai akibat adanya antibodi (anti-A/anti-B) jenis IgG dalam serum ibu yang dapat melintasi rintangan plasenta, sehingga bereaksi dengan antigen yang bersangkutan (A/B) dalam

eritrosit janin. IgG anti-A atau IgG anti-B memang sudah ada secara alamiah pada setiap orang yang tidak memiliki antigen A atau antigen B. IgG anti-A dan IgG anti-B paling banyak terdapat pada golongan 0. Maka HDN biasanya terjadi pada seorang ibu bergolongan O yang melahirkan bayi bergolongan A atau B, karena IgG anti-A/anti-B bereaksi dengan sel eritrosit janin yang akhirnya menyebabkan hemolisis dan menimbulkan anemia dan ikterus. Bila bayi mengalami anemia berat dan bilirubin dalam serum meninggi sehingga diperlukan transfusi exchange, sudah pasti yang diminta adalah darah segar; tetapi golongan darah apa yang kompatibel yang dapat menolong ba yi ini dari ambang pintu kematian ? Sayang sekali kadangkadang masih terjadi golongan yang sama dengan bayi yang dipilih untuk transfusi exchange. Betul transfusi darah prinsipnya harus memakai darah yang segolongan dan kompatibel. Namun karena gugup atau terburu-buru, mungkin hanya diingat golongannya tapi lupa kompatibilitasnya. Bila dilakukan crossmatching dengan lengkap menggunakan test Coombs, pasti terlihat aglutinasi karena serum si bayi yang mengandung IgG anti-A yang datang dari ibu bereaksi dengan sel donor A. Dengan test Coombs reaksi ini jelas menunjukkan hasil inkompatibel. Bila darah donor golongan A yang dimasukkan ke badan bayi, maka darah donor A ini segera diselubungi oleh IgG anti-A yang sudah ada dalam serum bayi. Darah donor yang baru saja masuk dengan cepat menjadi rusak dan hancur. Maka anemianya bukan hanya tidak dapat diperbaiki, malah bilirubinnya lebih meninggi dan keadaan bayi menjadi bertambah payah. Melihat reaksi di atas, maka dar ah yang tidak memiliki antigen A menjadi pilihan untuk trarlsfusi exchange. Umumnya kita ambil donor golongan O, lebih baik lagi O packed cell yang dipakai. ANEMIA HEMOLITIK AUTO IMUN ( AIHA ) AIHA adalah anemia yang disebabkan adanya auto-antibodi yang langsung dapat melawan antigen pada sel sendiri. Biasanya AIHA dibagi dalam dua tipe; antibodi tipe hangat (warm type) yang aktif pada suhu 37°C (85%) dan tipe dingin (cold type) yang aktif pada suhu 4°C (15%). Tidak ada darah yang kompatibel untuk tipe hangat maupun tipe dingin. Lebih tepat boleh dikatakan transfusi darah sebenarnya merupakan kontraindikasi. Tidak sedikit kasus anemia yang belum jelas diagnosisnya terburu-buru diberikan transfusi darah sehingga keadaan umum dan anemianya malah bertambah buruk, apalagi pada AIHA tipe hangat.

16

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

• Khusus untuk AIHA tipe hangat, bila Hb masih di atas 5 g %, kita masih bisa sabar menunggu hasil pengobatan dari steroid dengan dosis tinggi. Dalam beberapa hari saja sudah dapat mulai terlihat berkurangnya jumlah antibodi yang menyelubungi sel dan jumlah pembuatan antibodi juga menurun. Dengan keadaan demikian sel pasien dapat bertahan lebih lama. Keadaan anemia perlahan-lahan dapat diperbaiki. Kita harus jangan lupa pasien AIHA umumnya berjalan perlahanlahan dan sudah bisa menyesuaikan diri dalam keadaan Hb rendah, Maka kita tidak perlu terburu-buru memberikan transfusi, sebab AIHA dengan tipe hangat dapat memperoleh kemajuan yang memuaskan dengan terapi steroid atau splenektomi, sebab limpa merupakan kuburan daripada sel berselubung (coated cell) yang dicaplok oleh makrofag. • Lain halnya dengan AIHA pada tipe dingin. Kasus ini tidak banyak kemajuan dengan terapi steroid atau splenektomi. Transfusi darah juga merupakan kontraindikasi, tetapi reaksi atau resiko akibat transfusi tidak berat seperti yang dialami oleh kasus AIHA tipe hangat. Karena antibodi tipe dingin ini hanya aktif pada suhu rendah (tidak aktif pada 37°C), maka lebih baik pasien dilindungi supaya suhu badan keseluruhan dapat bertahan pada 37°C, termasuk hidung, kuping, ujung jari tangan dan kaki; Dengan cara ini biasanya sudah dapat dicegah reaksi antara auto-antibodi dengan sel pasien sendiri. Bila sudah dicoba dengan cara di atas keadaan masih juga tidak ada perbaikan dan Hb di bawah 3 g% mendorong permintaan darah cito dari dokter yang merawatnya, baru kita berikan darah yang least incompatible. Sel darah merah yang dicuci pun tidak lebih banyak dapat menolong kasus AIHA tipe dingin. Transfusi harus menggunakan koil pemanas (warming coil) supaya darah sebelum masuk ke badan pasien sudah dipanaskan suhunya sampai 37°C, jadi bukan darah dalam botol atau plastik yang diinkubasi dalam penangas air sampai 37°C, karena suhu tidak dapat tetap bertahan pada 37°C selama transfusi. Di samping itu kadang-kadang suhu inkubator dapat lebih tinggi dari 37°C dan ini dapat pula menghancurkan sel darah merah. Semua ini harap kita perhatikan. Sejak bulan April 1976 di Amerika telah dimulai penggunaan Hemonetics model 30 cell separator untuk melakukan penukaran plasma (plasma exchange) bagi pasien AIHA. Dengan alat ini didapatkan hasil yang amat baik. Plasma yang banyak mengandung auto-antibodi itu ditukar dengan fresh frozen plasma, albumin 5%, salt poor albumin, eritrosit yang telah dicuci, atau cairan garam faali, sesuai dengan apa saja yang dibutuhkan oleh pasien. Tiap kali dapat di "recycle" 150 — 200 cc plasma dan bisa dijalankan sampai delapan kali, mencapai jumlah sekitar dua liter plasma. Bila diulangi sekali lagi pada hari-hari berikutnya maka penukaran plasma dapat melebihi tiga liter, sehingga kondisi plasma pasien dan urin sudah kembali normal. Di Jakarta sudah ada dua alat ini, satu di RS Gatot Subroto dan satu lagi di LPTD PMI. Hemonetics model 30 ini akan mulai dipakai guna mendapatkan trombosit atau lekosit dari seorang donor. Dalam waktu dua jam jumlah trombosit yang dihasilkan mencapai 6 x 1011 atau sepuluh kali lebih banyak daripada trombosit konsentrat (5 x 1010 ).

yang sekarang kita buat. Dengan menggunakan alat tersebut, bukan saja jumlah trombosit yang dihasilkan lebih banyak, bahaya penularan hepatitis dan terbentuknya antibodi terhadap lekosit juga jauh berkurang karena sumbemya hanya dari seorang donor. Keuntungan bagi donornya sendiri ialah semua komponen yang tidak diperlukan akan dikembalikan ke donor pada saat itu juga. Ini berarti hanya salah satu bagian, misalnya trombosit, lekosit, atau plasma saja yang diperlukan oleh pasien yang diambil; sisanya tidak terbuang dan dimasukkan kembali ke donor itu. Untuk sementara, karena tempat, kondisi dan pengalaman kita masih terbatas, alat ini belum mulai kita pakai untuk melayani terapi langsung (mengeluarkan elemen yang berlebihan (penyebab penyakit dari penderita). Untuk sementara alat ini hanya digunakan sebagai blood component collector.

untuk membantu membersihkan saluran pernapasan
hancurkan dahak dengan:

Mucosolvan®
* EFEKTIF Karena : 1. Menghancurkan dahak sehingga menjadi encer dan mudah dikeluarkan. 2. Menormalisasikan sekresi kelenjar bronchial. * AMAN Ksrena 1. Tidak ada efek samping yang berarti. 2. Tidak ada kontra indikasi. 3. "Safety margin" yang lebar. KOMPOSISI: Bromhexine HCI ..........8 mg. INDIKASI: 1. Sesak napas karena penyumbatan saluran pernapasan oleh dahsk. 2. Batuk-batuk karena hipersekresi dahak. 3. Gangguan dahak lainnya yang tidak purulen (contoh : pada ) alergi , pada perokok 4. Untuk ganggusn dahak yang purulen, MUCOSOLVAN dapst djkombinasikan dengan antibiotik/kemoterapeutik. DOSIS: -1 tab. 3 x sehari. Anak2 Dewasa : 1- 2 tab. 3 x sehari.

Cermin Dunia Kedokteran No. 18,

1980

17

Mengenal Penyakit Darah dari Pemeriksaan Hemoglobin dan Hapusan Darah Tepi
dr. Soenarto

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN Guna membicarakan masalah penyakit yang berhubungan dengan darah, perlu diingat kembali tentang susunan darah (cairan, eritrosit, lekosit, trombosit) serta tempat pembentukannya. Keadaan darah yang beredar mempunyai kaitan yang sulit yang menyangkut banyak segi dari segi fisiologik yang normal dan patofisiologik Sebagaimana diketahui, darah merupakan : alat pengangkut, sistem pertahanan dan pengatur keseimbangan asam basa. Darah yang beredar dapat merupakan petunjuk keadaan sehat atau sakit dan juga ramalan tentang kelestarian seseorang. Perubahan susunan kimiawi atau sel-sel darah dapat merupakan petunjuk adanya penyakit darah, dapat pula sebagai petunjuk adanya penyakit lain. Untuk mengingat kembali dasar dari pengetahuan yang berkaitan dengan darah, rnaka perlu difahami bahwa : • — Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi keadaan sehat atau sakit. • — Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi seluruh sistem dari tubuh. • — Perubahan-perubahan yang terjadi dalam darah dapat pula sebagai petunjuk masalah yang berhubungan dengan darah maupun bukan. • — Darah yang beredar dapat tampak normal dalam keadaan penyakit yang gawat. • — Dapat pula terjadi perubahan darah yang nyata pada penyakit yang ririgan. • — Tiap penyebutan dari "normal atau abnormal", perlu dipertimbangkan keadaan : jenis kelamin, usia, ras, lingkungan dan adanya penyakit yang bukan berasal dari darah. Bertolak dari hal-hal tersebut, maka gejala maupun keluhan penyakit darah dapat bermacam-macam dan tidak begitu spesifik, sehingga kadang-kadang orang tidak menduga adanya masalah yang berkaitan dengan darah. Pada gangguan penyakit darah, seperti halnya pada penyakit lain, kita perlu memperhatikan akan riwayat penderita tentang kelelahan, kelemahan, sesak/pendek nafas waktu melakukan
18 Cermin Dunia Kedokteran

pekerjaan, sering timbul infeksi, demam yang tak diketahui penyebabnya dan perdarahan baik dikulit maupun dari alatalat lain. Selanjutnya untuk sampai pada penilaian adanya penyakit darah bila kita mendapatkan gejala : pucat/anemi yang ditegakkan pula dengan turunnya kadar hemoglobin, ikterus, pembesaran kelenjar, pembesaran limpa, perdarahan kulit. Tidak selalu gejala tersebut lengkap, tapi yang paling sering dijumpai ialah kurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal. Karena sebagian besar dari penyakit yang berhubungan dengan penyakit darah memberikan gejala adanya anemi, sedangkan yang dengan kenaikan kadar Hb dan eritrosit adalah jarang atau tidak begitu sering, maka pembahasan selanjutnya akan dititik beratkan pada kelainan yang berhubungan dengan anemi. Dengan penyajian judul diatas, penulis ingin mengingatkan kembali bagi para sejawat yang bekerja dengan peralatan yang jauh dari pada memadai, namun dengan pemeriksaan tersebut dapat membantu mengarahkan diagnosa penyakit darah. PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN (Hb) Dengan pemeriksaan Hb ini kita akan mendapatkan gambaran dari penderita apakah normal atau abnormal . Nilai atau batas terendah manakah dari Hb yang dianggap normal ? Untuk itu perlu kita menggunakan kriteria yang seragam ialah dari WHO (1972). Ini telah dipakai dan dianjurkan oleh ahli-ahli kita. Kriteria persangkaan Anemi pada :
Pria dewasa Wanita tak hamil Wanita hamil Anak : 6 bl — 6 th 6 th — 14 th

bila Hb dibawah :
13 g % 12 g % 11 g % 11 g % 12 g %

Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan cara cyanmet, namun cara oxyhaemoglobin dapat pula dipakai asal distandarisir terhadap cara cyanmet. Sampai saat ini baik di PUSKESMAS maupun dibeberapa Rumah sakit di negara kita masih menggunakan alat Sahli.

No.18, 1980

Sering pula alat ini tidak pernah ditera. Alat ini sebenarnya sudah tidak dianjurkan lagi; apalagi untuk kepentingan klinik, survey/penelitian. Kesalahan yang ditimbulkan oleh alat ini cukup besar yaitu 20%. Seperti telah diungkapkan oleh beberapa peneliti maupun laporan WHO, masalah anemi merupakan masalah dunia dan terbanyak adalah dinegara yang sedang berkembang. Anemi karena kekurangan gizi menduduki tempat yang paling tinggi, dimana anemi karena kekurangan besi menduduki urutan yang pertama. Namun sering pula dijumpai dalam laporan di PUSKESMAS bahwa insidens/prevalensi anemi hanya berkisar antara 3 sampai 5 %. Hal ini dapat difahami karena tidak semua yang datang di PUSKESMAS diperiksa Hb nya. Sebagai gambaran tentang tingginya anemi dinegara kita maka disini disajikan laporan-laporan dari beberapa penelitian seperti tertera dalam daftar.

PEMERIKSAAN HAPUSAN DARAH TEPI. Untuk pemeriksaan hapusan darah tepi, diperlukan pengecatan. Harus diingat bahwa cat yang dipergunakan harus baru dan pengenceran dengan pH yang tepat. Cara pengecatan tak akan dibahas disini. Penulis akan langsung membahas cara pemeriksaan dan interpretasinya. Pertama yang kita perhatikan dengan mata biasa ialah tentang hapusan darah / film. Apakah film rata tersebarnya ? Apakah terlalu tebal atau terlalu tipis ? Apakah bagian ekor compang camping atau uniform ? Kemudian kita melangkah dengan pemeriksaan mikroskop. Permulaan dengan pembesaran lemah kita perhatikan : Apakah terdapat peningkatan pembentukan Apakah terdapat peningkatan pembentukan rouloux atau tidak. Adanya peningkatan pembentukan rouloux dapat terjadi pada : makroglobulinemi, multiple myeloma, temporal arteritis. (Eastham 1968) (2) Apakah terdapat adanya penggrombolan/penggumpalan eritrosit. Hal ini memberikan petunjuk adanya auto - aglutinasi. Apakah lekosit tersebar merata atau jarang atau tampak lebih banyak.

Prevalensi Anemi pada Anak dan Dewasa. ( Sumantri Ag, Soenarto, Sudigbia, 1979 )
KEADAAN 1. Anak : 6 bl – 5 th sos-ek rendah status gizi cukup / baik Prevalensi (%) 37,8 – 73,0 Penulis & tahun

(3)
– Oen Sian Djie 1974 – Kho 1975 – Untario 1976 – Sutedjo, Samsudin 1976 Sutedjo + Samsudin 1976 – Sudigbia, dkk 1979 – Soenarto, dkk 1979 – Hoo Swie Tjiong 196 2 – Dradjat, dkk 1973 – Sukartidjah M dkk 1973 – Agus Soewandonc 1977 – Suharsono dkk 1977

Selanjutnya dengan pembesaran kuat kita perhatikan bentukbentuk, ukuran, warna dan bentuk abnormal dari eritrosit, lekosit dan trombosit. • Eritrosit : (i) Perlu diperhatikan ukuran dari eritrosit apakah tampak : normal, anisositosis, mikrositosis dan makrositosis. (ii) Diperhatikan pula bentuk-bentuk yang ada. Apakah ada poikilositosis, eleptositosis, stomatositosis, sferositosis, sabit, tetesan air, fragmentasi, tonjolan-tonjolan dan target sel. (iii) Warna dari eritrosit apakah tampak normal, hipokhromasi, polikhromasi, anisokhromasi atau hiperkhromasi. dan (iv) Bentuk yang abnormal dari eritrosit pada darah perifer yaitu adanya inti, punotate basophilia dan inclusion bodies. Terniasuk pula adanya parasit malaria. Karena sangat luasnya pembahasan ini maka tidak semuanya akan dicakup disini, tapi akan dipilih hal-hal yang sering dilapangan. Dari ukuran, bentuk dan warna kita dapat memikirkan kemungkinan kearah golongan anemi serta penyebabnya. Bila didapat mikrositosis dan hipokhromasi yang menonjol, maka kemungkinan yang terbanyak adalah defisiensi zat besi dan berikutnya ialah talasemi kemudian defisiensi pyridoxin. Bila didapat adanya gambaran makrositosis, maka pemikiran pada defisiensi asam folat dan vitamin B12, mungkin pula penyakit hati yang menahun, hipotiroidi dan kegagalan ginjal. Anemi dengan bentuk eritrosit yang normal perlu difikirkan kearah kemungkinan kehilangan darah, kerusakan darah dan kurangnya pembentukan darah. Banyaknya bentuk eritrosit berinti dapat merupakan petunjuk anemi berat atau suatu kompensasi akibat hilangnya

PCM ringan + berat sos-ek menengah + tinggi Status gizi baik 11. Wanita hamil

76,0 – 83,0 85,0 – 100 24,0 50,0 – 92,0

111. Wanita tak hamil IV. Pekerja buruh

35,1 – 84,6 30,0 – 50,0 – Darwin dkk 1973 – Darwin K dkk. 1974 – Basfa & Churchill 1974 – Soeharjo, Pasiyan & Soenarto 1977

Nyata bahwa keadaan anemi masih cukup tinggi. Dan anemi yang didapatkan diatas adalah anemi defisiensi zat besi. Jadi dengan parameter Hb kita sudah dapat menemukan gejala anemia. Guna dapat menentukan macam anemi dapat pula dibantu dengan pemeriksaan hapusan/film darah tepi.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

19

eritrosit atau gangguan dari tempat pembentukan. Bentuk target sel dapat dijumpai pada anemi defisiensi besi, talasemi, hemoglobinopati, penyakit hati dan post splenectomi.
• Lekosit. Untuk pemeriksaan lebih lanjut dari film darah kita perhatikan bentuk, jenis, jumlah serta warna dari lekosit. Bila didapatkan bentuk yang abnormal atau jumlah yang abnormal maka diperhatikan jenis mana yang menonjol. Jumlah yang tampak meningkat adalah tanda lekositosis sedangkan bila tampak jarang atau sangat jarang adalah tanda lekopeni. Kalau jenis lekosit muda yang banyak dalam preparat yang diperiksa, kemungkinan kita berhadapan dengan lekemi. Jenis lekemi inipun dapat digolongkan; apakah myelosit yang tampak dominan ini berarti myelositik lekemi; adakalanya jenis limfosit yang menonjol mungkin ini suatu lim fositosis oleh karena penyakit lain atau suatu lekemi limfositik. Monosit dapat pula meningkat antara lain pada lekemi monositik. Beberapa keadaan abnormal mungkin dijumpai misalnya vakuolisasi dari inti maupun sitoplasma. Hal ini dapat sebagai petunjuk adanya gangguan atau kerusakan. Ditemukannya banyak plasma sel kita perlu memikir kearah kelainan dari tulang yaitu multiple myeloma, penyakit hati dan kelompok gangguan dari globulin. Banyaknya gangguan gizi pada masyarakat kita dapat pula diketahui dari bentuk netrofil. Bila dijumpai adanya peningkatan jumlah netrofil yang hipersegmentasi yang bersamaan pula dengan makrositosis dari eritrosit, ini dapat sebagai petunjuk akan adanya defisiensi asam folat atau vitamin B12. Hebert (1971) mengemukakan, bila didapat lima lekosit/netrofil yang hipersegmen dihitung dari 100 netrofil, ini merupakan petunjuk adanya defisiensi asam folat atau vitamin B12. Yang dimaksud dengan hipersegmen bila didapat adanya lekosit bersegmen lima atau lebih.

Dari warna lekosit basofil dan eosinofil dapat pula membantu kita untuk mencari penyebab penyakit. Mengingat ruang yang tersedia, penulis akan membatasi pembahasan tentang lekosit dan akan sedikit menyinggung tentang kesan keadaan trombosit pada darah tepi. Sebagaimana diketahui trombosit mempunyai kaitan dengan pembekuan darah. Bilamana dijumpai perdarahan maka keadaan trombosit dalam film darah perlu diperhatikan apakah jumlahnya normal atau tidak. Demikian pula bentuk dari trombosit normal atau terdapat bentuk-bentuk yang besar. Mungkin dapat dilihat adanya penggrombolan yang merupakan suatu satelit. Kesimpulan. Pemeriksaan Hb dan hapusan darah tepi yang dilakukan dengan cermat akan membantu kita kearah membuat diagnosa tentang penyakit darah. Mungkin pula dapat mengarahkan kita ke pemikiran kepada penyakit alat-alat lain. Keseragaman dan standarisasi Hb sesuai dengan rekomendasi WHO yang diperkuat oleh ahli-ahli kita perlu dilaksanakan mulai sekarang. Demikian pula standarisasi pemeriksaan laboratorium yang lain. KEPUSTAKAAN
1. EASTHAM R.D : Klinische Hamam/ogie. Spriner-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1968. 2. HERT . V : Laboratory aids in the diagnosis of folic acid and vitamin B12 deficiencies. Ann Clin Lab Sci 1 : 193, 1971. 3. SUMANTRI AG, SOENARTO, SUDIGBIA I: Iron deficiency anemia in Indonesia. Disajikan pada Fourth Meeting Asian—Pacific Division lnternational Society of Haemato/ogy. June 25-29, 1979 Seoul, Korea.
4. Simposium Anemi
Gizi tahun 1977, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang.

5. WELLACH J : / nterpretation of diagnostic test. 2nd ed. Little Brown & Co, Boston, 1974.

HADIAH INTERNASIONAL " THE FRIESLAND AWARD " UNTUK DR. SUHARYONO Hadiah internasional " Friesland" untuk tahun 1979 ini jatuh pada dr. Suharyono, Kepala Subbagian Gastroenterologi, Bagian Kesehatan Anak FKUI/RSCM, untuk hasil-hasil penyelidikannya di bidang makanan bayi. Hadiah tersebut diberikan sekali tiap 3 tahun pada sarjana peneliti dari setiap negara di dunia yang dalam tiga tahun terakhir menulis karya . ilmiah yang bermutu tentang pentingnya susu & hasil-hasil susu (milk products) dalam diet, terutama dalam kaitannya dengan negara berkembang. Tiga tahun sebelumnya, yang memperoleh hadiah ini adalah Prof. Dr. S.K. Kon dari Inggris. Lebih dari 25 penelitian ilmiah telah dipublikasikan oleh dr. Suharyono, baik sebagai pengarang maupun sebagai "coauthor" . Dia pula lah yang giat mempropagandakan pentingnya bayi meminum air susu ibu sejak lahir (tak perlu puasa 24 jam) sampai usia 2 tahun, karena berbagai hasil penelitiannya menunjukkan bahwa ASI lebih unggul daripada susu sapi dipandang dari sudut apapun.

1

20

Cermin Dunia Kedokteran

No. 1 8. 1980

Kelainan Pembekuan darah pada Cirrhosis Hepatis
dr. Karmel L. Tambunan Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Salah satu penyulit pada pasien cirrhosis hepatis yang terbesar dan menyebabkan kematian yaitu perdarahan massif yang tidak bisa diatasi. Harus diakui kelainan hemostasis pada cirrhosis hepatis sangat rumit dan kompleks. Untuk mengetahui kelainan hemostasis biasanya juga memerlukan pemeriksaan biologik hemostasis yang rumit, sehingga kadangkadang dalam laboratorium yang sederhana tak dapat dilakukan. Dalam keadaan sehari-hari perdarahan pada cirrhosis hepatis dapat terjadi oleh karena:(1) Suatu tindakan ringan, misal suntikan intra muskuler, biopsi hati; (2) Ada suatu lesi setempat yang ada/tidak ada hubungannya dengan penyakit tersebut misalnya, varices oesophagus, ulcus pep ticum, gastritis; (3) Operasi pada abdomen, terutama "Shunting operation " . Perdarahan massif biasanya terlihat sebagai hematemesis melena. Menjadi masalah mengapa pada orang normal perdarahan yang sama dapat berhenti, sedang pada pasien cirrhosis hepatis perdarahan ini dapat membawa maut, apabila tidak diatasi secara tepat. Untuk menerangkan hal tersebut di atas perlu terlebih dahulu diketahui kelainan hemostasis pada cirrhosis hepatis. Kelainan hemostasis ini dapat kita bagi sbb: 1. Produksi (sintesis) faktor pembekuan berkurang 2. Hepatic clearance deficiency 3. Trombositopenia. • Defisiency faktor pembekuan

Hepatic clearance defieiency

Hati juga merupakan salah satu tempat sintesis plasminogen dan anti-plasmin. Dan sebaliknya berfungsi untuk membersihkan aktivator plasminogen dan membuat tidak aktif beberapa faktor pembekuan. Maka dapat dimengerti mengapa pada penyakit hati dapat terjadi intermittent fibrinogenolysis dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Inilah salah satu faktor penyokong yang penting mengapa pada penyakit hati terjadi hipofibrinogenemia. Dan juga dapat dimengerti setiap pemberian faktor pembekuan dapat menginduksi terjadinya intravascular coagulation atau memperberat intravascular coagulation yang sudah ada. Dilaporkan bahwa katabolisme fibrinogen pada penyakit hati meningkat dan menjadi normal setelah pemberian heparin. Akibat fibrinogenolysis dan DIC maka, FDP (Fibrinogen Degradation Products)di dalam sirkulasi darah akan bertahan dalam waktu yang lama akibat hepatic clearance deficiency dan ini menyebabkan fungsi trombosit menjadi abnormal. Jadi jelas pada penyakit hati akan dapat terjadi gangguan hemostasis yang sangat rumit dan memerlukan pemeriksaan biologik hemostasis dan pengobatan serta pengawasan yang ketat. • Trombositopenia

Sebagaimana diketahui faktor-faktor pembekuan darah umumnya diproduksi oleh hati. Pada penyakit ini terjadi defisiensi prothrombine, Faktor VII, IX dan X, akibat sel-sel hati kurang/tidak sanggup memproduksinya. Karena sintesis faktor pembekuan tersebut juga tergantung dari vitamin K, maka perlu juga diingat setiap keadaan yang menyebabkan defisiensi vitamin K misalnya diet yang jelek, serta malabsorbsi disebabkan kurangnya garam empedu/produksi eksokrin pankreas, dapat menyebabkan defisiensi faktor pembekuan tersebut. Fibrinogen dan faktor V, walaupun keduanya diproduksi oleh hati, tapi jarang berkurang kecuali pada penyakit hati yang sudah berat.

Cirrhosis hepatis sering disertai dengan hipertensi portal dengan splenomegali. akibatnya terjadi hipersplenisme dan trombositopenia. Tapi bukan hanya akibat trombositopenia saja, ternyata ada hubungan antara besarnya limpa dengan kemungkinan pembekuan darah. Penulis telah menyelidiki dan melaporkan kelainan hemostasis pada 163 kasus cirrhosis hepatis dan pada 141 di antaranya ditemukan kelainan sbb (5): 1. Defisiensi faktor pembekuan : 71 ( 50 % ) 2. Primary fibrinolysis : 2 ( 1,4 % ) 3. Diseminated Intravascular Coagulation: 33 ( 23,3 % ) 4. Kombinasi dari duaatau lebih : 35 ( 24,8 % ) memang kadang-kadang sangat sukar membedakan antara

Cermin Dunia Kedokteran . No. 18,

1980

23

Primary fibrinolysis dengan DIC, apalagi pada pasien cirrhosis hepatis yang disertai defisiensi faktor pembekuan dan hipersplenisme, sehingga dalam penanggulangannya selain data laboratorium dan nilai klinis, evaluasi hasil pengobatan sangat menentukan. Pentingnya diagnosa kelainan hemostasis ini akan diperlihatkan pada salah satu kasus dengan perdarahan yang massif, tetapi akhirnya dapat tertolong.
Kasus. – Seorang laki-laki, umur 43 tahun bangsa Indonesia, masuk di Unit Perawatan Intensif (ICU) dengan hematemesis melena: Pada waktu masuk tensi 80 (palpasi), nadi 120 per menit, Hb 8 gr %, sedang pemeriksaan klinik menunjukkan suatu cirrhosis hepatis. Penderita diberi infus dazah biasa dan dazah segar. Sementara menunggu hasil pemeriksaan hemostasis lengkap ( ± 3 jam) dazah yang telah masuk kurang lebih 2000 cc dan hampir separuh terdiri dari dazah segar. Tapi evaluasi klinik dan laboratorium menunjukkan bahwa keadaan pasien makin jelek; tensi menjadi 60 ( palpasi ) dan Hb 6 gr %, sementaza hematemesis melena terus berlangsung. Hasil pemeriksaan hemostasis menunjukkan DIC yang berat. Heparin langsung diberikan 5000 U bolus dan direncanakan diberikan tiap 4–6 jam dengan dosis tergantung dari hasil. Dua jam kemudian tensi mulai naik dan Hb juga mulai naik. Sesudah 6 jam tensi mulai stabil dan heparin diberikan lagi dengan dosis 5000 U. Besoknya baru dilakukan endoskopi dan ternyata bukan suatu varices cesophagus yang pecah, tapi terlihat erosive gastritis.

(e) Dalam keadaan ragu-ragu, berdasarkan pengalaman kami sebaiknya diberikan heparin dulu dan 1— 2 jam kemudian diikuti Tranexamid Acid. Perlu diingat bahwa pemberian heparin pada primary fibrinolysis akan memperberat perdarahan, sebaliknya pemberian Tranexamid Acid pada DIC akan menyebabkan terjadinya mikrothrombus di mana-mana, dan dapat menyebabkan kegagalan ginjal akut. Bagaimana halnya bila kasus-kasus perdarahan ini terjadi pada suatu rumah sakit atau Puskesmas yang fasilitasnya serba sederhana. Hal ini memang merupakan persoalan. tapi sebagai pegangan kasar untuk DIC, bila pada sedian hapus ditemukan Burr cell dan trombosit sangat rendah, harus sangat dicurigai adanya DIC. Bila komponen-komponen darah tidak tersedia, yang terbaik ialah pemberian darah segar dan bila dicurigai ada DIC terlebih dahulu diberikan heparin.
KEPUSTAKAAN 1. Zubairi D: Kelainan pembekuan pada hypersplenisme karena cirrhosis hepatis. Jakarta, Bagian Penyakit Dalam FKUI, 1978. 2. De Gruchy GC : Clinical hematology in medical practice, 4 ed. ELBS publication,19T8, T28–T30. 3. Harryanto R dkk. : Kelainan hemostase pada cirrhosis hepatis: Simposium Penyakit Hati Menahun, Jakarta, 19T8. 4. Kwann CH : Disseminated lntravascular Coagulation: Med Clin North Am 56: 1TT,1972. 5. Tambunan KL dkk : Symposium of congenital and acquired bleeding disorders: Bangkok, 19T9: 6. Tambunan KL dkk : Perdarahan, masalah dan penanggulangannya. Jakarta, KPPIK X FKUI, 1979, 592–596. 7. Tambunan KL dkk : Kelainan hemostase pada hypertensi portal yang disebabkan cirrhosis hepatis. Ropanasuri 8:41–44,1979. 8. Wintrobe MM : Clinical hematology, T ed. Asian edition, 19T4, 1201 – 1226:

KOMENTAR Memang sepintas lalu kelihatan sangat kontradiksi heparin diberikan pada perdarahan karena gastritis. Tetapi di sini dapat dipikirkan bahwa akibat DIC pembekuan darah pada lesi gaster tidak dapat berlangsung dengan sempurna, hal ini tentu terjadi seperti telah dijelaskan terlebih dahulu. Dalam kepustakaan lama disebut salah satu kontraindikasi pemberian heparin yaitu bila ada riwayat melena. Tapi kalau ada indikasi sebaiknya diberikan. Perdarahan malah makin hebat sesudah pemberian darah segar juga telah disinggung sebelumnya. Kwann lebih tegas lagi menyatakan pemberian faktor pembekuan ( darah segar ) pada DIC sama seperti menyiramkan bensin pada api. Ditinjau dari segi hematologi, pengelolaan perdarahan pada cirrhosis hepatis secara singkat dapat dijelaskan sbb; 1. Penderita diberikan infus 2. Sebaiknya harus diketahui sebab perdarrahan: varices oesophagus yang pecah, ulcus pepticum dsb. Karena pada keadaan tertentu operasi kadang-kadang harus dilakukan. 3. Periksa apakah ada kelainan hemostasis atau tidak. (a) Bila hanya ditemukan defisiensi faktor pembekuan, maka diberikan plasma segar atau kalau disertai anemia, darah segar juga dapat diberikan. (b) Bila ada DIC maka heparin diberikan dengan dosis separuh pada orang normal yaitu 50 — 100 U/kg. BB / 4 — 6 jam. (c) Bila ada primary fibrinolysis diberikan Tranexamid Acid 4 x 500 mg I.V. atau Epsilon Amino Caproic Acid ( EACA ) dengan dosis permulaan 4 g 1.V. dan dapat diulang 1 g tiap-tiap 2 jam dengan dosis maksimal 16 g dalam 24 jam. (d) Bila ditemukan trombositopenia diberikan thrombosit konsentrat.

23 – 27 September 1980 Kongres Nasional ke XIV Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) dan Peringatan Tridasawazsa PDGI. Tempat : Balai Sidang, Jakarta Tema Pengembangan peranan dokter gigi dalam mengisi pembangunan Nasional di bidang kesehatan: Acara acara ilmiah, sidang organisasi, panel diskusi, Pekan Kesehatan Gigi, Reuni warga PDGI, Pertemuan Ikatan peminat/keahlian, darmawisata/olahraga, Pameran alat dan perlengkapan kedokteran gigi, lomba foto kesehatan gigi: Ketua drg: Hendro Tjahjono Sekretaris drg: Josef Hadisutirto Sekretariat FKG Universitas Prof. Dr: Moestopo (beragama) Jl: Hang Lekir 1 No: 8, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan:

24

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Beberapa Masalah Penyakit Darah di lndonesia
dr. L.K.Kho, dr. T.Himawan Bagian Hematologi RS Sumber Waras/Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Jakarta

PENDAHULUAN Dalam 20 tahun terakhir penyakit darah atau penyakit lain yang dapat mengakibatkan kelainan darah, cukup mendapat perhatian dikalangan medis diseluruh dunia, termasuk juga di Indonesia. Pada umumnya penyakit darah dibagi dalam golongan : penyakit darah merah (sistim eritropoetik), penyakit darah putih (sistim granulopoetik), sistim limfopoetik, sistim retikuloendothelial, penyakit trombosit (sistim trombopoetik) dan penyakit perdarahan (diathesa hemorrhagik yang disebabkan karena kelainan pembekuan darah, berkurangnya jumlah trombosit dan menurunnya resistensi dinding pembuluh darah). Dalam pembagian penyakit darah tersebut diatas, sudah termasuk kelainan yang disebabkan oleh hipofungsi dari salah satu sistim, seperti : anemia aplastik (eritroblastopenia), granulositopenia (agranulositosis), trombositopenia dan penyakit yang disebabkan oleh hipofungsi R E S, seperti kelainan yang disebabkan oleh penurunan zat anti (penyakit imuno defisiensi) atau penyakit auto-imun. Jika semua sistim menunjukkan hipofungsi, disebut panmyelophthisis atau pansitopenia. Hiperplasia dari sistim hemopoetik juga sering dijumpai, misalnya : poliglobuli, granulositosis dan trombositosis. Kelainan neoplastik pada sistim hemopoetik disebut : myelosis erythremica, bila hanya sistim darah merah yang terganggu; leukemia, bila sistim darah putih yang terganggu dan reticuloendotheliosis atau retikulosis (limfo/retikulogranulomatosis), bila sistim ke-empat yang terganggu. Kemajuan dalam bidang hematologi sangat pesat, sehingga pengetahuan mengenai darah dapat dibagi menjadi subspesialistis, seperti pengetahuan mengenai sitologi dan kelainan-kelainannya, metabolisme inti, asam defisiensi, metabolisme kelainan genetik, anemia nukleat, leukemia, kelainan pembekuan, enzymatologi, dan lain-lain. Pada kesempatan ini, kami hanya akan mengajukan beberapa penyakit darah yang kami jumpai di Jakarta dan ada sangkut pautnya dengan kepentingan masyarakat dan para sejawat, seperti : dengue hemorrhagic fever (DHF), disseminated

intravascular coagulation ( D I C) dan hemolisis akut disertai hemoglobinuria. DENGUE HEMORRHAGIC FEVER Sejak abad ke-18, gejala panas yang disebabkan oleh virus Dengue, sudah dikenal dengan nama panas lima hari atau panas v/d Scheer atau knokkel koorts. Baru pada tahun-tahun terakhir ini dikenal sebagai dengue hemorrhagic fever atau demam berdarah (Kho, dkk., 1969). Sebagian kecil saja dari dengue fever dapat menyebabkan perdarahan yang mungkin menimbulkan keadaan fatal. D H F adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh sejenis Arbo — virus, disebar luaskan melalui vektor yang dikenal sebagai Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus, dimana masa inkubasinya kira-kira satu minggu. • Gambaran klinik: Gejala penyakit D H F sulit untuk dilukiskan dengan jelas, karena penyakit ini dapat berjalan sangat ringan dengan keluhan yang berupa panas, sakit kepala, sakit tulang atau dapat pula penyakit berjalan berat dengan mendadak dan fatal. Gejala demam dengue yang klasik adalah: demam yang berlangsung tiga sampai tujuh hari disertai sakit kepala, sakit tulang, muntah-muntah, sakit tenggorok dan mungkin disertai batuk-batuk ringan seperti flu, nyeri di ulu hati. Sedangkan demam pada dengue yang ringan berlangsung selama satu sampai dua hari disertai dengan gejala umum yang tidak jelas. Pada periode ke dua, yaitu setelah dua sampai tiga hari, demam menurun, untuk kemudian bangkit kembali setelah satu hari (saddle type curve). Pada periode ke dua inilah, pada suatu saat keadaan dapat cepat memburuk disertai rasa nyeri didaerah perut yang hebat. Penderita gelisah dan menunjukkan gejala gangguan sirkulasi, yaitu dengan terlihatnya akrosianosis atau kaki dan tangan dingin, nadi cepat dan lemah, kesadaran merendah serta pada saat yang bersamaan mulai terlihat adanya tanda perdarahan seperti epistaxis, bintik-bintik-merah dikulit, muntah darah, melena dan hematuria. Pada sebagian penderita, kira-kira pada hari ke tiga atau ke empat dijumpai exanthema yang halus sekali, terlihat kulit seperti erythema dengan daerah kulit yang normal sebesar jagung.

Cermin Dunia Kedokteran

No,18, 1980

25

Menurut kami, exanthema ini sangat khas untuk dengue hemorrhagic fever. Pada umumnya bila terlihat adanya gejala gangguan vaskuler disertai perdarahan, maka perjalanan penyakit dengan cepat menjadi buruk dan dalam beberapa jam atau hari tekanan darah akan turun, kesadaran merendah (dapat sampai coma) dan mungkin disertai dengan konvulsi dan akhirnya penderita akan meninggal. Untuk dokter umum, menegakkan diagnosa dini dan menentukan perlu atau tidaknya seorang penderita dengue dirawat adalah sangat penting. Bila terlihat adanya permulaan gangguan sirkulasi (kaki-tangan dingin), penurunan kesadaran, penderita terlihat lemah disertai dengan test toumiquet yang positif, maka segeralah rawat dirumah sakit. Walaupun pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada jaringan/ alat tubuhnya ataupun hanya dijumpai tonsillopharyngitis saja. Untuk mendiagnosa dengan pasti (menurut kriteria W H O, 1974) adalah : (1) panas tanpa sebab yang jelas (fever of unknown origin); (2) haemagglutination inhibition titer dari serum sebesar 1 : 640 atau lebih dan adanya peningkatan titer paling sedikit empat kali selama pengamatan di rumah sakit ; (3) ditemukannya virus Dengue dalam darah. Selama sembilan tahun (1969 — I978) dibagian kami, telah dirawat 620 anak dengan D H F, berumur antara empat bulan sampai 13 tahun. Kesemuanya memenuhi syarat diagnostik dari W H O (Kho, dkk., 1969, 1972, 1975, 1976, 1979). Pada tahun-tahun terakhir ini dengan bantuan laboratorium Namru II, telah dapat di-isolir virus Dengue sebanyak 38,4%. Telah di-isolir 134 kasus dengue virus dari tiga rumah sakit besar di Jakarta, dengan hasil : D I : 18,7%; DII : 29,9%; D III : 47%; dan D IV: 4,5%. Ternyata D III memberikan gambaran klinik yang terberat dan dengan mortalitas yang tertinggi (Setiawan, dkk., 1979):
Tabel I : Gambaran klinik gejala panas muntah nyeri epigastrium infeksi saluran pernafasan hepatomegali gambaran neurologik (kejang/penurunan kesadaran) dan shock (tekanan darah, insufisiensi sirkulasi) cyanosis diare dyspnoe Jumlah kasus (%) 100% 69,9% 46,8% 44,3% 41,9% 3T,5% 95% 1T,2% 10,3%

Stadium IV

: keadaan moribund (nadi tidak teraba, tekanan darah tidak dapat diukur) kedua stadium ini berjumlah 37,3%.

Gambaran klinik dan perdarahan yang kami temukan pada penyakit, dapat dilihat pada tabel I, II dan III.
Tabel II: Gambaran perdarahan jenis perdarahan melena hematemesis petechiae echymosis epistaxis perdazahan gusi hematuri Tabel III jenis pemeriksaan hemokonsentrasi trombositopeni leukopeni perpanjangan masa perdarahan perpanjangan masa pembekuan perpanjangan masa protrombine penurunan fibrinogen tes Torinquet positip : Pemeriksaan darah jumlah kasus (%) 35% 100% 31,1% 40,1% 25,3% 23,1% 48,6% 56,T% jumlah kasus (%) 45,6% 36,8% 34,7% 16,6% 27,1% 4,8% 0,7%

Penderita yang kami rawat (dibagi menurut klasifikasi WHO) adalah : Stadium I : hanya panas dengan tes torniquet positip : 14,5%. Stadium II Stadium III : : panas dengan perdarahan : 46,6%. perdarahan, gangguan sirkulasi dan schok serta,

Mengenai pat ogenesis dari D H F, kami hanya akan menjelaskan beberapa aspek yang penting saja. Pada D H F jelas adanya peninggian fragilitas dinding kapiler, seperti terlihat adanya test toumiquet yang positif. Menurut para ahli dan kami, bahwa penurunan resistensi kapiler disebabkan oleh adanya suatu reaksi imun kompleks yang hebat (dapat dibandingkan dengan reaksi anafilaktik atau reaksi anafilaktoid), yang berakibat pengeluaran zat toksin anafilaktoid seperti histamin, serotonin, bradikinin dan SRS—A yang tidak hanya bersifat vasoaktif, tetapi juga menyebabkan kerusakan dinding kapiler(WEIL , and SHUBLN, 1967;MCKAy, 1967; KHO, dkk. 1976). Selanjutnya cairan akan keluar dari dinding kapiler , masuk keruangan interstitiel disertai elektrolit dan komponen-komponen kecil lain dengan akibat terjadinya hemokonsentrasi dan aliran darah melambat. Gangguan sirkulasi ini menyebabkan gangguan perfusi pada alat dan sel tubuh, kemudian disusul dengan hipoksia dan acidosis metabolik yang disebabkan adanya penimbunan zat asam metabolik seperti asam laktat, asam lemak dan asam amino. Juga terlihat konsentrasi bikarbonas plasma, alkali reserve dan pH darah akan turun. Acidosis ini diperberat lagi oleh adanya insufisiensi sirkulasi di paru serta ginjal dan berakibat terjadinya pergeseran dari ion K intraseluler kecairan ekstraseluler. Mekanisme ini akan diikuti dengan vasodilatasi dilain tempat, sehingga menyebabkan keadaan shock menjadi bertambah berat.
• Patogenesis:

26

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Sedangkan penimbunan asam metabolik itu sendiri juga akan merusak dinding kapiler. Menurut hasil penelitian W H O (1973), sistim komplemen memegang peranan penting, yaitu dapat mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah bertambah, dimana mereka menemukan penurunan komponen komplemen ( C 3, C3 proaktivator, C4 dan C5) dan penurunan komplemen ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit. Pada D H F, kelainan darah yang menyolok adalah penurunan faktor pembekuan darah dan jumlah trombosit (trombositopeni). Seperti yang sudah kami laporkan (1972), bahwa sumsum tulang pada D H F menunjukkan suatu gambaran dimana jumlah megakariosit cukup, tetapi megakariosit yang memproduksi trombosit berkurang (gambaran seperti I.T.P.). Lebih penting lagi, bahwa penurunan jumlah trombosit disebabkan oleh pemakaian trombosit yang berlebihan dalam waktu yang pendek, hal ini disebabkan karena timbul D.I.C. (Kho, dkk., 1976). Penurunan faktor pembekuan yang terpenting adalah fibrinogen (FI), 1I, V, VII, IX, dan X. • Pengobatan. Terutama ditujukan pada sindromanya, terutama mengatasi shock, tetapi yang terpenting adalah mencegah terjadinya shock atau D.I.C. (KHO dkk, 1976, CORRLGAN, 1979). Pengobatan yang kami lakukan, secara singkat adalah : Untuk stadium I, (1) pemberian cairan yang cukup dan adcquat. Bila keadaan penderita baik, maka cairan diberikan peroral, cairan yang diberikan dapat berupa teh gula, air jeruk, susu atau oralit sebanyak 100 — 200 cc/Kg BB/hari, tetapi bila penderita mengalami muntah, gangguan sirkulasi dan kesadaran merendah, maka cairan diberikan secara parentral (mengenai cara pemberian lihat bawah). (2) Obat yang diberikan merupakan broad spectrum antibiotika (tetracyclin, ampicillin, cloxacillin , dan sebagainya) ditambah dengan kombinasi antara persantin dan acetosal, dimana pemberian persantin tidak melebihi 5 mg/Kg BB/hari, dan acetosal 10 mg/Kg BB/hari. Kedua obat ini (persantin dan acetosal) berguna untuk mencegah terjadinya adhesi dan aggregasi dari trombosit didalam kapiler dan mencegah terjadinya D.I.C. (KHO, dkk, 1979). Untuk stadium II, pemberian cairan parentral, terdiri dari dextrose 5% 1/2 NaCI0,0%, ditambah dengan elektrolit (ringer solution, Darrow solution, banyaknya cairan 100 — 200 cc/ Kg BB/hari. Pemberian plasma expander (plasmafusin , dextran), plasma atau darah diberikan bila dianggap perlu. Bila ada dugaan kearah D:I.C: (penurunan trombosit kurang dari 75:000/mm3, dan fibrinogen kurang dari 100 mg %) dapat dimulai pemberian heparin intra vena dengan dosis 0,5 — 1 mg/Kg BB. tiap empat sampai enam jam, makanan per-os sementara dihentikan. Untuk stadium III dan IV, pemberian cairan harus dilakukan dengan cepat sekali, dimana pada jam-jam pertama diberikan sebanyak 20 — 40 cc/Kg BB/jam. Pemberian kortikosteroid belum ada persesuaian padengan penyelidik lain ham. Kami sependapat (ABDILGARRD, 1969) untuk memberikan kortikosteroid terapi. Kami berikan dalam dosis kecil, yaitu untuk prednison 1 — 2 mg/Kg BB/hari, per-oral, pada D:H.F. stadium I — II, maksudnya adalah untuk integrasi dari dinding kapiler, mencegah terjadinya reaksi antigen — antibodi, seperti anafilaktik atau reaksi anafilaktoid dan untuk memperbaiki keadaan me -

tabolisme karbohidrat (glukoneogenesis), lemak dan protein. Tetapi dosis besar kortikosteroid yang kami berikan pada permulaan pengalaman kami, sudah ditinggalkan, kecuali pada keadaan shock endotoksin. Dengan menggunakan pedoman pengobatan seperti diatas, maka terlihat bahwa angka mortalitas selama 9 tahun terakhir mempunyai tendens terus menurun. Dimana pada pengobatan standard, tanpa heparin, angka mortalitas 33,2%, dan setelah pengobatan ditambah heparin, terlihat bahwa mortalitas turun menjadi 10,8% (pengamatan selama empat tahun), kemudian setelah pengobatan ditambah juga dengan kombinasi persantin — acetosal (ASA), maka angka mortalitas lebih menurun lagi. Jadi yang penting dalam pengobatan D.H:F. adalah mencegah peningkatan stadium I dan II ke stadium III atau IV, dan bila ada shock atau D.I.C. perlu segera diatasi. • Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai diagnostik, pathogenesis dan pengobatan dari 620 kasus D.H.F. yang dirawat dibagian anak R:S: Sumber Waras, Jakarta selama sembilan tahun terakhir. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, beberapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengakibatkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome (HA R D A W A Y, 1966 ; MC K A Y, 1967): Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat. • Gambaran klinik: Pada tahun-tahun terakhir ini, kami menjumpai 200 kasus D I C pada anak dan orang dewasa, dimana sebagian besar dapat digolongkan dalam D I C akut (SETIADHARMA, dkk., 1973;KHO, dkk. 1975, 1976, 1979). Sebab terbanyak yang kami jumpai adalah : (1) Infeksi virus akut, seperti D.H.F:, influenza virus pneumoni yang berat, morbili, encephalitis; (2) Infeksi bakteri akut seperti sepsis pada umumnya, meningococcus sepsis, pneumonia yang berat, salmonellosis, dan semua infeksi bakteri yang berat. (3) infeksi parasit, seperti malaria falciparum; (4) Reye 's sindrom, keadaan dimana terjadi infeksi virus atau intoksikasi. Gejala khas dari Reye 's sindrom adalah encephalopathy, pembesaran hati yang disertai oleh gangguan fungsi dan kelainan histologisnya (adanya infiltrasi lemak yang khas); (5) post operasi yang berat, biasanya disertai gangguan endotoksin shock atau emboli lemak; (6) keadaan obstetrik, misalnya abruptio placentae, abortus septik, emboli cairan ketuban, kematian janin dalam kandungan, feto-maternal incompatability; (7) penyakit darah yang sering bergandengan dengan D I C, seperti leuke-

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

27

mia akut, leukemia menahun dengan eksaserbasi akut, reaksi transfusi darah, semua keadaan dengan hemolisis yang berat; (8) keadaan lain seperti luka bakar, bayi baru lahir dengan respiratory distress syndrome, ulcerative enterocolitis. Mekanisme terjadinya gumpalan darah dalam kapiler diseluruh tubuh dengan serentak, mungkin disebabkan oleh adanya pencetus (trigger) yang mempercepat hemostasis normal, dengan proses adhesi dan aggregasi trombosit pada lesi yang terjadi pada endothel atau dinding kapiler. Lesi dinding kapiler timbul karena beberapa faktor, yaitu (a) kerusakan langsung oleh virus, bakteri atau toksin; (b) anoksemia yang ber samaan dengan keadaan gangguan sirkulasi (gangguan perfusi), sludging dari sirkulasi, preshock, shock; (c) antigen-antibodi kompleks yang umumnya disertai dengan reaksi anafilaktik atau reaksi anafilaktoid; (d) terjadinya acidosis yang disebabkan tertimbunnya asam metabolik (asam laktat, asam amino, asam lemak); (e) endotoksin yang umumnya timbul pada proses sepsis. Adhesi — aggregasi trombosit pada lesi kapiler, disusul dengan keluarnya zat jaringan (tromboplastin) yang merangsang proses awal dari pembekuan darah yang besarbesaran, yang berakibat terbentuknya trombin dalam jumlah besar dan menyebabkan terbentuknya fibrin dari fibrinogen didalam kapiler seluruh tubuh. Mekanisme ini bergandengan dengan keadaan fisiologis, yaitu proses yang mencoba menghancurkan fibrin oleh aktivasi plasmin (berasal dari plasminogen). Penghancuran fibrin disebut fibrinolisis, dan ini akan berakibat terbentuknya Fibrinogen Degradation Products (F D P) dalam plasma dan air seni. Karena keadaan tubuh sekarang sudah memburuk, maka pembuatan faktor pembekuan akan berkurang, sehingga keadaan makin lama makin berat. Gejala terpenting untuk memastikan diagnosa D I C secara singkat : (1) perdarahan yang berat (purpura, melena, hematemesis, epistaxis, hematuria dan perdarahan ditempat suntikan atau infus; (2) Keadaan circulatory callaps atau shock dengan penurunan tensi, kaki tangan dingin, nadi lemah; (3) kesadaran merendah (apathis sampai koma); (4) Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit turun dalam waktu singkat; (5) terdapatnya F D P (hanya timbul pada keadaan yang sudah lanjut atau menahun); (6) Pada sediaan hapus darah tepi dijumpai fragmentosit, burr cells; (7) pada pemeriksaan keadaan pembekuan, akan tampak gangguan pembekuan yang dapat dilihat dengan cara sederhana, yaitu memeriksa waktu perdarahan, waktu pembekuan, kadar fibrinogen, jumlah trombosit, P.T., P.T.T. dan trombin time. • Pengobatan: Yang kami lakukan pada keadaan D I C ialah : (1) mengatasi shock dengan pemberian cairan yang adequat, yaitu darah, plasma, plasma expander, elektrolit ,(WELL, dkk., I967); (2) untuk mencegah timbulnya koagulasi lebih lanjut, diberi heparin dengan dosis 0,5 — 1 mg/Kg BB, setiap empat sampai enam jam pada anak (KARPATKLN, 1971); (3) mengatasi penyebab penyakit primer dengan antibiotika atau obat yang sesuai ; (4) penggantian fibrinogen atau transfusi trombosit, menurut CORRIGAN (1979) cukup bermanfaat pada anak, tetapi beberapa peneliti berpendapat bahwa pemberian fibrinogen atau transfusi trombosit dapat nemberatkan keadaan.

diagnosa, pathogenesis dan pengobatan pada 200 kasus D.1.C. pada anak dan orang dewasa yang dirawat di R.S. Sumber Waras selama sepuluh tahun terakhir. HEMOLISIS AKUT DISERTAI IIEMOGLOBINURIA

Hemolisis akut adalah suatu keadaan dimana sel darah merah dalam waktu singkat dihancurkan. Beratnya anemia yang terjadi atau besarnya penurunan kadar hemoglobin bergantung dari banyak sel darah merah yang dihancurkan dan kemampuan dari sumsum tulang dalam memproduksi sel darah merah secara berlebihan untuk mengatasi keadaan ini. Suatu hemolisis yang berat dan terjadi dalam waktu singkat akan menyebabkan hemoglobin bebas didalam plasma meningkat. Hemoglobin bebas itu di-ikat oleh haptoglobin menjadi Hbhaptoglobin, sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun. Bila Hemoglobin bebas terlalu banyak, maka tidak semuanya hemoglobin bebas dapat di-ikat oleh haptoglobin, akibatnya sebagian dari hemoglobin bebas akan dikeluarkan melalui air seni, timbullah apa yang disebut sebagai hemoglobinuria, yang menyebabkan warna air seni menjadi gelap. Pada proses hemolisis yang lebih lanjut hemoglobin juga akan dihancurkan di R E S menjadi hem dan globin. Dalam peredaran darah, hem akan di-ikat oleh albumin menjadi methaemalbumin dan sebagian lagi di-ikat oleh haemopexin menjadi haem-haemopexin kompleks, sehingga kadar haemopexin juga akan menurun. Selain itu juga timbul hemosiderinuria, yaitu suatu degradasi dari hemoglobin didalam sel-sel tubuli ginjal, dimana hemosiderin akan terdapat didalam air seni, bila sel-sel tubuli ginjal itu di desquamasi. Hemolisis dapat terjadi didalam jaringan makrofag (sistim retikulo-endothelial) yang disebut hemolisis ekstravaskuler atau dapat juga terjadi didalam peredaran darah, yang disebut sebagai hemolisis intravaskuler. Menurut Wintrobe (1874), sebab dari anemia hemolitik intravaskuler : (1) Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; (2) anemia imunohemolitik tertentu, seperti reaksi transfusi darah sebagai akibat dari iso-antibodies A B O, rhesus incompatibility, anemia hemolitik auto-imun yang idiopatik, dan sebagainya: (3) hemoglobinuria dingin paroxysmal; (4) berhubungan dengan penyakit infeksi tertentu, seperti blackwater fever pada malaria falciparum, sepsis, dan sebagainya : (5) zat kimia tertentu, pagutan ular berbisa, keracunan arsen, reaksi obat akut yang berhubungan dengan defisiensi glucose 6 phosphat dehydrogenase; (6) trauma panas.

• Gambaran klinik. Kami telah menjumpai 38 kasus selama
sepuluh tahun terakhir (1970 — 1979). Umur berkisar antara enam bulan sampai 75 tahun, terdiri dari lima wanita dan 33 pria. Gejala yang khas, yang kami jumpai pada waktu penderita masuk rumah sakit, berupa panas, pucat, sakit kepala, muntah, nyeri pada perut atau pinggang, urine berwarna gelap. Pada beberapa kasus menunjukkan adanya ikterus dan gangguan kesadaran: Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar bilirubin indirek, retikulositosis, Heinz bodies, hemoglobin bebas dalam plasma meningkat dan pada air seninya ditemukan urobilinuria, hemoglobinuria, hemo siderinuria. Untuk menegakan diagnosa hemolitik akut memerlukan beberapa pemeriksaan khusus seperti (1) screening test untuk mengetahui defisiensi

Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai
28 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

defisiensi G — 6 P D, yaitu dengan methylene blue menurut Lynch (1969), Coomb's test, Ham's test, fruktose lysis test. (2) mencari adanya infeksi, dimana kami hanya menjumpai D H F(WULUR, salmonellosis, malaria falciparum dan dkk. 1977) dan sebagian lagi dengan kasus demam yang tidak diketahui sebabnya. (3) anamnesa tidak kalah pentingnya untuk mengetahui obat apa yang sudah dimakan, untuk membantu menegakan diagnosa (HENDRO, dkk. 1970), dan obat yang berhasil kami kumpulkan selama penyelidikan adalah chloramphenicol, penicillin , tetracyclin, sulfa, phenacetin, pyramidon, novalgin dan derivat salycilat. Ada beberapa hal, dimana memerlukan pemeriksaan yang lebih spesifik, seperti kami dijumpainya H U S (hemolytic uremic syndrom) yang jumpai pada D H F dan luka bakar, kami dapatkan adanya perdarahan, trombositopeni disertai dengan gangguan faktorfaktor pembekuan (memanjangnya waktu perdarahan dan pembekuan; P.T. dan P.T.T. yang memanjang, adanya F,D.P. dalam plasma dan air seni). Dari hasil penelitian yang kami peroleh, kami mendapat kesan bahwa defisiensi G — 6 P D memegang peranan yang sangat penting sebagai penyebab terjadinya hemolisis akut, sedangkan obat dan infeksi hanya merupakan faktor pencetus utama untuk terjadinya hemolisis akut. Juga kami mendapat kesan bahwa screening test dengan methylene blue untuk mengetahui defisiensi G — 6 P D kurang sensitif pada keadaan dimana terdapat hemolitik akut. Selain ini kami juga menjumpai kasus hemolitik akut dengan A I H A, P N H, reaksi transfusi.
• Pengobatan. Pengobatan hemolisis akut disertai hemoglo-

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. ABDLLGAARD C.F. : Recognition on treatment of intravasculaz coagulatlon. J. Pediat. T4 : 1T0, 1969. CORRIGAN J.J. : Disseminated intravascular coagulopathy.
Pediatrics 64 : 3T, 19T9.

HARDAWAY R.M. : Syndroms of intravascular coagulation. C.C. Thomas Publ., Springfield, Illinois , U.S.A., 1966. KARPATKIN M. : Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Pediat. Clin. N. Amer. 18 : 23, 19T1. KHO L.K., WULUR H., KARSONO A. AND SOEPRAPTI THALB : Dengue haemorrhagic fever in Djakarta. J. Indon. Med. 12 : 41T, 1969. KHO L.K., WULUR H., HLMAWAN T. AND SOEPRAPTL THALB : Dengue haemorrhagic fever in Jakarta (Follow up study). J. Pediat. Indon. 12 : 1, 19T2. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Blood and bone marrow changes in dengue haemorrhagic fever. J. Pcdiat. Indon. 12 : 31, 19T2. KHO L.K., WULUR H. AND HIMAWAN T. : Reflections on the pathophysiologic changes in dengue haemorrhagic fever. Proceedings SEAMEO-TROPMED. Seminar, Bangkok 24 – 28 Nov., 19T5. KHO L.K., SETIAWAN M. AND HIMAWAN T. : Disseminated intravascular coagulation in dengue haemorrhagic fever. Mod. Med. Asia 12 : 10, 19T6. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Dipyridamole in the treatment of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian J. Trop. Med. Pub. Hlth., 19T9. (Ln press). MCKAY AND WILLLAM MARGARETTEN : Disseminated intravascular coagulation in viral diseases. Arch. Intern. Med.
120 : 129, 196T.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

binuria terutama ditujukan kepada (1) mencegah atau memper baiki shock yang sering timbul dengan cara pemberian cairan secukupnya 100 — 200 ml/kg BB/hari terdiri dari darah, plasma, plasma expander, larutan Ringers-Dextrose dan lainlain ; (2) memperbaiki aneminya dengan usaha tersebut di atas, terkecuali pada AIHA darah hanya diberikan pada keadaan sangat membahayakan jiwa dan pada PNH darah diberikan dalam bentuk washed erythrocytes; (3) kortikosteroid diberikan pada keadaan di mana diduga adanya anaphylaxis atau anaphylactoid reaction karena reaksi antigen-antibodi. Dosis yang diberikan biasanya dalam dosis sedang berupa prednison 1 — 2 mg/kg BB/hari; (4) pemberantasan infeksi secara kausal dengan antibiotika atau anti malaria; (5) menying kirkan kausa berupa obat-obatan, makanan, racun yang mungkin menyebabkan hemolisis akut; (6) menghindarkan peninggian kadar ureum dalam darah dengan membatasi makanan yang mengandung nitrogen; jikalau ada kegagalan fungsi ginjal yang akut dengan uremia perlu dilalukan dialisis peritoneum atau hemodialisis dan membatasi pemberian jumlah cairan tanpa elektrolit; (7) Kalau terdapat komplikasi DIC pengobatan seperti pada Bab DIC.
• Ringkasan. Telah dibahas 38 kasus dengan hemolisis akut disertai hemoglobinuria yang dirawat di R.S. Sumber Waras selama sepuluh tahun terakhir, termasuk penguraian kausa dan patogenesis, diagnosa dan pengobatan.

12.

13.

SETLADHARMA S. AND KHO L.K. : Disseminated intravascu- , lar coagulation in typhoid fever in childhood. Southeast Asian J. Trop. Med. Pub. Hlth., 4 : 461, 19T3. SETLAWAN M., SUMARMO, WULUR H., JAHJA E.C. AND GUBLER D.J. : Differences in clinical presentatlon of various serotypes of dengue virus in D.H.F. Abstract Third Asian Paed. Congress, Bangkok, Nov. 19T9. WEIL M.H. AND SHUBLN H. : Diagnosis and treatment of shock. The Williams and Wilkins Company, Baltimore, 196T. W.H.O. : Pathogenetic mephanism in dengue haemorrhagic fever. Report of an international collaborative study. Bull. WHO 48 : 113, 19T3. W.H.O. : WHO First Meeting of the technical Advisory Committee on dengue haemorrhagic fever. Manila, Philippines, March, 19T4. HENDRO S., WULUR H., LLE D.E., LLEM T.S. DAN KHO . L.K. : Drug induced acute haemolysis with haemoglobinuria M.K.L : 189, 19T0. LYNCH M.J. : Medical Laboratory technology and clinical pathology. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1969. & WLNTROBE M.M. : Clinical hematology. Seventh Ed. Lea Febiger, Philadelphia, 19T4. WULUR H., HIMAWAN T., MANGUNWLDODO S. : Haemo, lytlc uremic syndrome in dengue hemorrhaglc fever. Mod. Med '
Asia 12 : 5, 1976.

14. 15.

16.

17.

18. 19. 20.

21.

WULUR H., SETLAWAN M., HIMAWAN T., TJAHJONO T. AND KHO L.K. : Acute haemolysis with hemoglobinuria. Kongres Nasional PHTDI Il, Surabaya 8 – 9 Oktober 19TT.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

29

Limfoma Malignum : kanker atau Reaksi lmunologik yang abnormal ?
dr. A. Harryanto R. Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta:

Penelitian mengenai bentuk morfologik sel tumor limfoma malignum dan sel-sel limfosit kelenjar getah bening dalam keadaan radang, menunjukkan banyaknya persamaan antara sel-sel kanker ini dengan komponen-komponen sel dalam keadaan yang disebut terakhir. Kemajuan dalam bidang imunologi lebih memperkuat dugaan di atas. Dengan menerapkan cara pemeriksaan imunologik dalam penelitian tersebut di atas tampak bahwa centrum germinativum dari folikel-folikel suatu kelenjar getah bening dibentuk oleh limfosit B yang mempunyai reseptor untuk komplemen. Penelitian pada limfoma malignum juga menunjukkan bahwa sebagian besar kanker ini dibentuk oleh sel limfosit B yang juga mempunyai reseptor untuk komplemen. Persamaan imunologik dan morfologik ini menimbulkan dugaan banyak penyelidik bahwa limfoma malignum sebenarnya adalah suatu reaksi imunologik yang abnormal semata-mata. Untuk dapat memahami hal di atas, perlu kiranya dijelaskan serba sedikit mengenai penelitian terakhir perihal sistem imunologik tubuh kita umumnya dan limfosit serta kelenjar getah bening khususnya. Kelenjar getah bening merupakan suatu komponen dari sistem retikulo-endotelial yang terdiri dari limpa, kelenjar -kelenjar getah bening dan berjuta-juta saluran getah bening tempat cairan getah bening mengalir. Sistem retikulo-endotelial ini merupakan bagian dari sistem imunologik tubuh kita. Sistem imunologik tubuh kita terdiri dari sumsum tulang, thymus dan sistem retikulo-endotelial. Semua sel darah (limfosit, granulosit,eritrosit dan megakariosit) berasal dari sejenis sel (stem cell) dalam sumsum tulang. Sebagian dari sel-sel limfosit yang baru terbentuk dari "stem cells" akan mengalir menuju kelenjar thymus. Dalam thymus sel-sel limfosit ini akan mengalami semacam proses pematangan menjadi sel limfosit yang nantinya akan berfungsi dalam reaksi imunitas seluler ( cellular immunity). Sel limfosit yang telah diproses dalam kelenjar thymus ini dinamakan sel limfosit T. Sel limfosit yang tidak mengalami proses pematangan dalam kelenjar thymus, mengalami proses pematangan dalam sumsum tulang dan mungklin dalam kelenjar getah bening.

Sel-sel yang disebut terakhir ini setelah mengalami proses pematangan akan mempunyai kemampuan untuk membentuk antibodi dalam reaksi imunitas. Sel ini dinamakan sel limfosit B. Sel lomfosit T dan limfosit B yang baru terbentuk akan mengalir dalam pembuluh darah dan pembuluh limfe seperti terlihat dalam Gambar I.

Gb.I : (Diambil Gambar bagian sirkulasi limfosit dalam tubuh kita. dari " The Medical Lmmunology ' Thaler, Klausner, dan Cohen):

Sebagian besar dari sel limfosit (T dan B) akan masuk ke dalam kelenjar getah bening dan "menetap " sementara di dalamnya, sedang sebagian lain akan meninggalkan kelenjar getah bening dan masuk kembali dalam sirkulasi. Begitu masuk ke dalam kelenjar getah bening sel limfosit ini akan langsung menempati tempat-tempat yang telah ditentukan untuk masing-masing sel T dan sel B(Gb.II ). Limfosit B akan masuk ke dalam folikel sedang limfosit T menempati daerah para - cortex dan medula. Hingga saat ini belum diketahui benar apa yang mengatur penempatan sel-sel limfosit T dan B dalam tiap-tiap kelenjar getah bening. Di tengah tiap folikel terdapat suatu daerah yang sel-sel li mfositnya mempunyai ukuran lebih besar. Daerah ini disebut "Centrum germinativum". Para penyelidik telah membuktikan bahwa bila kita mencampur limfosit dengan antigen-antigen tertentu dalam

30

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

suatu media kultur, dan kemudian mengeramnya dalam suasana dan suhu yang sesuai: maka setelah beberapa hari akan tampak perubahan sebagai berikut: (a) sel-sel limfosit tersebut akan mengalami transformasi menjadi sel yang besar (dapat mencapai 4 kali besarnya semula) dengan inti yang berkromatin halus dan bernucleoli serta mempunyai sitoplasma yang luas dan berwarna biru tua. (b) limfosit yang telah berubah menjadi sel-sel yang bentuknya seperti sel "blast" tadi kemudian akan bermitosis.

Di samping itu ia melihat bahwa juga pada daerah paracortex dapat kita lihat sel besar yang berbentuk seperti limfoblast, sedang sel plasma biasanya ditemukan dekat daerah medula kelenjar getah bening. Lukes mengeluarkan kelenjar getah bening regional beberapa hari setelah vaksinasi cacar. Temyata folikel-folikel dalam kelenjar getah bening regional akan membesar. Di samping itu jumlah sel besar ("blast — like" cells) dalam centrum germinativum akan amat meningkat hingga sebagian dari folikel-folikel ini penuh berisi sel-sel limfoblast yang besar tadi.Juga dalam daerah paracortex akan ditemukan. kenaikan jumlah sel-sel yang bentuknya menyerupai limfoblast tadi. Berdasarkan data di atas Lukes membuat suatu teori mengenai urutan transformasi limfosit bila ada rangsangan antigen (lihat Gambar III).Bila ada rangsangan antigen maka li mfosit-limfosit B dalam kelenjar getah bening akan bertransformasi menjadi sel yang intinya melekuk ( "cleaved cells"). Sel "cleaved" yang kecil ini kemudian akan membesar dan memiliki sejumlah sitoplasma yang berwarna biru. Lukes menamakannya "large cleaved cells " dan menganggap kejadian ini sebagai stadium ke—2 dari proses transformasi li mfosit B.

Gb.LL. — Gambar bagian kelenjar getah bening disertai keterangan lokasi limfosit T dan limfosit B (Diambil dari " The Medical I mmunology ", Thaler, Klausner, dan Cohen).

Penemuan di atas telah menyebabkan suatu perubahan amat besar dalam konsep pemikiran para ahli hematologi. Sebelumnya para ahli darah mengira bahwa limfosit-limfosit kecil yang kita jumpai dalam darah tepi adalah suatu bentuk "akhir" dalam proses. Diferensiasi sel limfoblast (dalam sumsum tulang) setelah beberapa kali bermitosis berubah menjadi prolimfo'sit, yang kemudian berdiferensiasi lagi menjadi limfosit kecil yang selanjutnya bersirkulasi dalam pembuluh darah dan saluran getah bening. Kini temyata bahwa limfosit kecil ini mempunyai kemampuan untuk berubah lagi menjadi sel-sel yang menyerupai sel limfoblast tadi, yang bahkan juga mempunyai kemampuan bermitosis. Dalam penelitian lebih lanjut ternyata bahwa bila yang kita keram setelah dicampur dengan antigen adalah limfositli mfosit B maka setelah berubah menjadi limfosit-limfosit yang berbentuk sel "blast" limfosit B ini akan bertransformasi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sel plasma yang baru terbentuk dari sel-sel limfosit darah tepi ini ternyata juga mampu memproduksi imunoglobulin (antibodi). Kenyataan ini menunjukkan bahwa sel plasma (plasma cell) yang memproduksi antibodi dalam tubuh kita ternyata adalah limfosit yang mengalami transformasi semata-mata. Terdorong oleh hasil penelitian diatas, Lukes kemudian menyelidiki kelenjar getah bening normal dan kelenjar getah bening yang membengkak akibat vaksinasi. Lukes melihat bahwa sel-sel besar yang ditemukan dalam centrum germinativum suatu kelenjar getah bening banyak persamaannya dengan bentuk sel limfosit yang telah bertransformasi.

Gb III.

— Transformasi limfosit menurut konsep Lukes.

Pada stadium ke—3 lekukan pada inti sel tadi akan meng hilang, inti sel berubah menjadi bulat dan tampak adany anak inti. Sel yang dinamakannya "small non cleaved cells' ini mempunyai sitoplasma lebih besar dari sel pada stadium 2 "Small non—cleaved cells" ini akan membesar lagi hingg; diameternya mencapai 4—5 kali semula. Sel yang dinamakan " large non—cleaved cells " ini mempunyai inti yang jela dan sitoplasma yang besar serta berwarna biru tua. Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun germinativum sel folikel. Sel-sel pada stadium 1 s/d 3 tak banyak mengalami mitosi sedangkan sel-sel "large non—cleaved " aktif bermitosis. Sel "large non—cleaved" ini kemudian akan keluar dai folikel dan masuk ke dalam daerah paracortex. Di sini sel tersebut akan bertransformasi menjadi sel yang mempunyai sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti besar biasanya hanya sebuah. Sel yang tersebut terakhir ini dinamakan imunoblast. Imunoblast kemudian akan berubah menjadi " plasmablast" yang selanjutnya berubah menjadi sel plasma. Sel plasmalah yar kemudian membuat imunoglobulin (antibodi).

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

31

Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kita maka li mfosit T juga akan bertransformasi menjadi imunoblast. Secara morfologik amat sukar untuk membedakan imunoblast T dan imunoblast B. Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T dan B adalah bahwa, pada limfosit Tprosesinitidakmelampaui ke—4 stadium diatas, serta imunoblast T tidak bertransformasi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sedangkan pada limfosit B, rangsangan antigen menyebabkan transformasi sel yang akhirnya menghasilkan sel-sel plasma. Sel plasma inilah yang membentuk antibodi ("reaksi immunitas humoral"). Penerapan pemeriksaan imunologik pada kelenjar-kelenjar getah bening menunjukkan bahwa sel besar yang terdapat pada centrum germinativum adalah limfosit B semata-mata. Di samping itu limfosit-limfosit B dari centrum germinativum mempunyai kekhususan yakni memiliki reseptor yang kuat terhadap komplemen, di samping memiliki imunoglobulin pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel plasma yang merupakan produk akhir dari limfosit B tidak lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Selsel ini juga tidak memiliki reseptor terhadap komplemen, namun sebaliknya ia memiliki imunoglobulin intraseluler (intracytoplasmic immunoglobulin). Di antara kedua stadium ini terdapat stadium pro—sel plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan sel tanpa memiliki reseptor pada komplemen. Di antara stadium pro—sel plasma dan limfosit (B) dari centrum germinativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik tertentu pula. Sebelum limfosit B menjadi limfosit centrum germinativum, ia harus melalui beberapa stadium, antara lain stadium pro—limfosit B (pre—B limphocyte)dsb. Semua stadium ini telah diketahui sifat-sifat imunologiknya. KANKER vs REAKSI IMUNOLOGIK Para ahli hematologi di pusat-pusat penelitian ' yang besar, kemudian melakukan pemeriksaan sitologik (cleaved cells, dsb) dan imunologik (ada tidaknya imunoglobulin pada permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar getah bening. Salah seorang yang mempunyai pengalaman cukup banyak adalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan pemeriksaan yang cermat pada 157 penderita kanker kelenjar getah bening jenis non—Hodgkin. Dari penelitiannya Habeshaw melihat bahwa sel-sel (imfoma malignum ini ternyata pada umumnya dapat dibagi dalam 3 golongan besar : Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium sel centrum germinativum (small cleaved,large cleaved,dsb) Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium "post follicular" (immunoblast, proplasma cells, plasma cells,memory B cells).

III. Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium "pre—follicular" (pre—B limphocyte, dsb). Pemeriksaan semacam di atas juga menunjukkan bahwa semua sel kanker limfoma malignum yang berasal dari limfosit B selalu mempunyai sifat monoklonal. Maksudnya, ada limfoma malignum yang terdiri dari limfosit B pembentuk imunoglobulin M—kappa, ada yang terdiri dari limfosit B pembentuk imunoglobulin M—lamda, G—kappa, G—lamda dan seterusnya. Para peneliti lain kemudian dapat menunjukkan bahwa frekuensi limfoma malignum pada penderita-penderita pe-nyakit i munologik jauh lebih tinggi dari pada mereka yang tidak menderita penyakit ini, bahkan ada yang cenderung untuk mengatakan bahwa sebagian besar penderita-penderita penyakit Syorgen akan berubah menjadi penderita limfoma malignum. Kelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang didapat pada penyakit defisiensi imunologik ternyata juga ditemukan pada sel-sel limfoma malignum. Data-data di atas menyebabkan sebagian besar peneliti beranggapan bahwa penyakit limfoma malignum (non— Hodgkin) sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik yang abnormal semata-mata. Jauh sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenarnya Salmon dan Saligman (1974) telah mengajukan hipotesa di atas. Hasil penelitian lebih lanjut ternyata banyak menyokong hipotesa kedua ahli ini. Salmon dan Saligman berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum ini diaklbatkan oleh suatu "oncogenic event" terhadap sekelompok limfosit B yang bereaksi terhadap suatu antigen asing. Oncogenic event ini menyebabkan terjadinya hambatan transformation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B. Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfositlimfosit B tadi tak dapat membentuk antibodi yang diperlukan karena transformasinya terhenti sebelum menjadi sel plasma: reaksi imunologik ini akan terus menerus berlangsung. Akibatnya terjadilah penimbunan sel-sel limfosit B pada salah satu (atau beberapa) stadium transformasinya. Karena proliferasi sel ini disebabkan stimulasi suatu antigen " tertentu" maka limfosit B yang bertransformasi hanya limfosit B yang " bersangkutan" pula. Oleh karena itu pada penyakit limfoma malignum selalu didapat sel B yang monoklonal (immunoglobulin M—kappa, M—lamda, G—kappa dst.) Memang masih banyak masalah yang harus dibuktikan lebih lanjut. Sungguhpun demikian melihat pesatnya kemajuan yang dicapai oleh para ahli hematologi dalam waktu yang singkat, penulis yakin bahwa tidak lama lagi misteri penyakit limfoma ini akan segera terungkapkan.

Daftar Kepustakaan dapat diminta pada Redaksi.

32

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

"Jilatan Setan

dr. Zubairi D. Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Sering kita mendengar keluhan dari pasien, bahwa di kakinya ada bercak biru, dijilat setan. Istilah ini sering dipakai orang awam untuk kelainan berupa bercak (—bercak) biru yang biasanya ditemukan pada tungkai dan lebih sering pada wanita. Bercak tersebut sebenarnya adalah ecchymoses yang letaknya superfisial, biasanya hilang sendiri tanpa diobati, walaupun dapat timbul lagi dan kadang-kadang datangnya bersamaan dengan menstruasi. Istilah kedokteran untuk penyakit ini adalah purpura simplex , sedangkan orang awam di negeri seberang menyebutnya devil 's pinches. Kadangkadang pada penderita tersebut juga ditemukan rheumatoid arthritis atau rheumatic fever. Kelainan ini walaupun hilang timbul, sebenarnya sama sekali tidak berbahaya; beberapa penderita datang karena takut menderita lekemia. Walaupun demikian, sebaiknya kita periksa sendiri dengan teliti bercak biru tersebut, karena istilah dijilat setan kadang-kadang juga dipakai untuk petecchiae dan hematoma yang memerlukan penanganan mendalam. Untuk mengetahui penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan pendarahan di bawah kulit, sebaiknya dipahami dulu mekanisme hemostasis yang normal. Mengenai hal ini dapat dibaca di kepustakaan, karena terlalu luas untuk dibahas disini. Secara singkat akan di bahas beberapa hal. Ada faktor-faktor yang diperlukan untuk mempertahankan supaya darah tetap berbentuk cairan dalam sirkulasi dan agar tidak terjadi perdarahan yang berlebihan sesudah trauma. Faktor-faktor tersebut adalah : respons pembuluh darah yang baik, jumlah dan fungsi trombosit yang adekwat, dan mekanisme pembekuan serta fibrinolitik yang normal. Jadi yang diperlukan adalah sbb. : 1. Kontraksi pembuluh darah yang luka 2. Adesi dan agresi trombosit untuk menyumbat pembuluh darah yang luka 3. Pembekuan dari plasma sekitar sumbatan tersebut Efek hemostatik dari masing-masing proses bervariasi, tergantung besarnya pembuluh darah dan kondisi fisiologi. Hasil akhir dari kerja sama ketiga proses tersebut adalah penutupan luka pada pembuluh darah dan pencegahan untuk

perdarahan selanjutnya. Bila ada salah satu atau lebih dari ketiga proses tersebut terganggu, maka akan terjadi perdarahan yang lebih lama dan lebih hebat. FASE KONTRAKSI Bila ada pembuluh darah yang terluka, otot pada dinding pembuluh darah tersebut segera berkontraksi. Besarnya efek tersebut terhadap dinding pembuluh darah tergantung dari jumlah otot yang. ada dan dari jenis luka. Otot aberkontraksi jauh lebih kuat daripada otot venule. Mungrtei-ol kin sekali trombosit ikut mempengaruhi vasokonstriksi . Beberapa penyelidik sudah membuktikan bahwa trombosit mengandung vasokonstriktor dalam jumlah yang cukup besar, yaitu 5- hydroxytryptamin; selain itu trombosit juga mengandung sedikit adrenalin. FASE TROMBOSIT Persentuhan dengan luka pada pembuluh darah menyebabkan perubahan pada trombosit, sehingga ia melekat pada tempat tersebut dan menyebabkan trombosit lain ikut melekat. Jadi terbentuknya hemostatic plug mula-mula berupa adesi trombosit pada jaringan lain, kemudian diikuti agregasi antara trombosit yang satu dengan trombosit yang lain. Pada percobaan dengan memberikan EDTA, yaitu suatu chelating agent yang menghambat agregasi trombosit, ternyata adesi trombosit hanya terbentuk satu lapis saja pada pembuluh darah yang luka, dan tidak terjadi agregasi trombosit. Sedangkan pada binatang percobaan yang diinfus dengan ADP ( Adenosine Diphosphate ), yaitu zat yang merangsang agregasi trombosit, timbul agregasi trombosit pada peredaran darah tanpa terjadi adesi pada permukaan pembuluh darah. Pada luka percobaan, trombosit terutama melekat pada jaringan kolagen. Peristiwa ini terjadi melalui reaksi bioki-. mia antara lysine heterosa charida ( dari jaringan kolagen ) dan glycosil transferase (dari membran trombosit). Selain jaringan kolagen, membrana basalis dari sel endotel juga merupakan tempat adesi trombosit. Untuk pembuluh darah besar yang tidak mempunyai membrana basalis, trombosit melekat pada mikrovilli dari serat-serat elastik.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 33

Agregasi trombosit yang terjadi segera setelah adesi, secara normal terjadi dalam 15 detik. Dalam proses ini ADP, terutama yang berasal dari adesi trombosit dan bukan dari kerusakan jaringan atau pecahnya eritrosit, berperanan penting. Mula-mula terjadi agregasi yang reversible akibat rangsangan ADP dalam konsentrasi kecil sekami (0.1 - 0.4 uM); fase ini disebut agregasi primer. Kemudian pada kadar yang lebih tinggi (0.4 - 1.5 uM), ADP menyebabkan agregasi yang irreversibme; fase ini dinamakan agregasi sekunder. Semua proses tersebut memermukan ion kalsdum dan pada agregasi primer juga diperlukan fibrinogen sebagai kofaktor. FASE PEMBEKUAN Dahulu kala, ketika masih zamannya phmebotomi, perubahan bentuk darah dari cairan menjadi bekuan menarik perhatian beberapa penyelidik. Luka yang terjadi akibat kena pisau, biasanya berdarah beberapa menit, kemudian berhenti. Timbul pertanyaan, mungkinkah bekuan darah menutup muka? Kemudian timbul pertanyaan kedua, kenapa pada beberapa o rang tertentu, sesudah luka darahnya tidak mau membeku? Rasa ingin tahu mendorong penyelidik-penyemidik, yang dapat dibagi menjadi dua arah. Yang pertama, menyelidiki ecara langsung mekanisme pembekuan dan struktur bekuan di damam pembuluh darah; yang lain menyelidiki bekuan yang terjadi diluar tubuh manusia. Sesudah ditemukan bahwa larah binatang dapat diambil dan dipertahankan tidak membeku dengan beberapa larutan garam tertentu, maka penyeidikan semanjutnya dikerjakan dalam tabung gelas. Penyeidikan in vitro segera berkembang pesat, sedangkan penyelidikan mangsung hanya mendapat sedikit perhatian. Mula- mula penyelidikan ditujukan untuk mengetahui waktu yang diperlukan untuk proses pembekuan darah dan faktorfaktoryang mempengaruhinya. Pada fase ini Schmidt( 1972 ) dan Morawitz (1905) mengajukan teori klasik atau teori empat faktor mengenai proses pembekuan. Teori ini didasarkan atas hasil observasi bahwa: . Darah mengandung protein tertentu yang dapat membeku (fibrinogen) . Ekstrak jaringan (trombopmastin) mutlak diperlukan untuk pembekuan. Koagulan untuk fibrinogen (trombin) terdapat dalam serum dan tidak terdapat dalam plasma. teori tersebut dapat dituliskan sbb.:

kedua. Dugaan bahwa reaksi pembekuan merupakan reaksi enzim dapat dilihat dari istilah yang dipakai, misalnya: thrombokinase (Morawitz), fibrin ferment (Schmidt) dan thrombase (Mellanby). Tetapi bukti mengenad reaksi enzim ini baru ditemukan oleh Lorand (1952) dan Betleheim & Bailey (1952). Mereka dapat memperlihatkan bahwa trombin memecah molekul fibrinogen menjadi fragmen-fragmen besar yang berpolimerisasi dan fragmen kecil. Dua tahun kemudian Sherry & Troll menemukan bahwa trombin adalah suatu esterase. Pengetahuan-pengetahuan mengenai pembekuan makin berkembang, setelah didapatkan pemeriksaan masa protrombin (1935), faktor V (1947), thromboplastin generation test dan seterusnya sampai ditemukan faktor XIII atau fibrin stabilizing factor pada tahun 1958. Teori pembekuan yang banyak dianut sekarang, adamah berdasarkan hipothesis yang secara terpisah diajukan pada tahun yang sama (1964) oleh MacFarlane (cascadc hypothesis) dan Davie & Ratnoff (watefall hypothesis). Secara mendalam hal ini dapat dibaca dari buku-buku teks hematomogi. Kembali pada jilatan setan, kelainan ini ternyata tidak ada hubungannya dengan faktor-faktor pembekuan, tetapi merupakan kelainan pembuluh darah dan kadang-kadang karena gangguan fungsi trombosit akibat minum obat sepertd: aspirin, phenylbutazone, indomethasine, clofibrate dan dipyridamole. Pada sebagian kasus kami juga ditemukan bersamaan dengan defisiensi enzim G6PD. Pada anamnesis tidak pernah didapatkan riwayat epistaxis, perdarahan gusd, hematurda dan menorrhagia. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan ecchymoses superficialis dan tidak pernah didapatkan petecchiae, hematoma, hemarthrosis.

Hasil pemeriksaan laboratorium bdasanya hanya menunjukkan peninggian fragilitas kapiler dan kadang-kadang tes Rumpel Leede yang positif. Pemeriksaan penyaring untuk hemostasis, yadtu: jumlah trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan , masa protrombin dan PTT selalu normal. Bila pada pemeriksaan penyaring ini ada kelainan, maka penyakitnya bukan lagi purpura simplex, tetapi mungkin anemia aplastik, lekemia, ITP, hemophilia dll. yang memerlukan penyelidikan lebih mendalam dan bdasanya diperlukan juga pemeriksaan sumsum tulang. Pengobatan spesifik untuk purpura simplex tidak ada, seringkali hilang tanpa pengobatan. Sebaiknya dihindari dan dihentikan pemakaian obat-obat yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit seperti tersebut di atas dan pjuhpuluh tahun kemuddan, ternyata teori tersebut masih juga obat-obat tradisdonal. Hasil-hasil pengobatan dengan merupakan tulang punggung dari teori yang dianut sekarang, vitamin C dosis tinggi, Anaroxyl, Adona dsb. tidak menentu, walaupun dengan modifikasi-modifikasi. biasanya kurang memuaskan. Jadi sebaiknya penderita di Dari skema ddatas terlihat adanya dua reaksi enzimatik. beritahu bahwa penyakitnya hilang timbul tetapi tidak memhasil reaksi pertama bekerja sebagai katalisator pada reaksi bahayakan, sehingga kekhawatiran pasien dapat dihilangkan.

34

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

Laporan kasus : Spasmofilia yang disertai gejala mudah terkejut pada keadaan kesadaran menurun.
dr. Soemarmo Markam, dr. Mintarsih A. Latief Bagian Neurologi dan Psikiatri FKUI/RSCM, Jakarta Spasmofilia ialah keadaan patologik yang disertai iritabilitas saraf dan otot yang meninggi, yang disebabkan gangguan keseimbangan elektrolit-elektrolit. Gejala-gejala yang dapat timbul pada keadaan ini ialah lesu, lekas lelah, mudah mengalami kejang otot, kesemutan, nyeri kepala, otot pegal linu, sukar tidur, gelisah, emosi labil, depresif, mudah terkejut. Gejala mudah terkejut yang disertai gerakan seperti refleks Moro pada bayi, pada keadaan mengantuk atau waktu tidur belum pernah dilaporkan. Dalam uraian berikut ini akan diutarakan kasus demikian yang timbul setelah penderita mengalami renjatan (shock) penisilin.
KASUS – Seorang wanita berumur 33 tahun, sebulan setelah melahirkan mendapat suntikan penisilin prokain 300.000 U intra muskulus karena radang tenggorok. Pasien langsung merasa pusing. Nadi teraba filiform dan cepat dan oleh dokter segera disuntik adrenalin 0,3 ml, difenhidramin (Decadryl) 1 ampul, dan kortison 1 ml. Beberapa detik kemudian penglihatannya tiba-tiba gelap diikuti oleh gerakan berputar lengan kiri yang tidak terkendalikan dan terdengar bunyi monoton yang sangat keras ditelinga kiri. Setelah itu pasien pingsan kurang lebih T menit. Setelah sadar hampir pada tiap pembicaraan kata-kata selalu diucapkan berulang-ulang dengan cepat. Demikian pula tiap gerakan diulang berkali-kali. Pertanyaan yang diajukan kepadanya dijawab tanpa dipikirkan dan sering ia memberi jawaban yang salah yang tidak dapat dikoreksinya, walaupun ia tahu jawabannya tidak tepat. Daya ingat untuk hal-hal baru dirasakan kurang baik. Selama 4 jam berikutnya pernapasan bertipe Cheyne Stokes. Selama itu terdapat pula gejala-gejala lain yang hilang timbul, ialah tak dapat bicara, penglihatan gelap, lengan kiri berputar-putar, sekali-kali menangis tanpa rasa sedih dan tertawa terhadap hal-hal yang kurang beralasan. Kemudian pernapasan menjadi normal kembali dan semua gejala-gejalahilang,kecuali perasaan lelah, kemudian penderita tertidur. Satu jam setelah pasien pingsan tekanan darah 150/100 dan nadi 100/menit. Kira-kira 10 jam setelah pingsan, kurang lebih 1 jam setelah bangun tidur timbul lagi gerakan-gerakan spontan dan kata-kata yang berulang-ulang. Serangan-serangan demikian berlangsung kira-kira 15 menit, tiap 2–5 jam. Semua ini terjadi dalam keadaan sadar. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit. Dokter di Bagian Saraf yang memeriksanya tidak menemukan adanya kelainan-kelainan neurologik. Sejak hari ke 3 gejala-gejalanya lebih ringan, yaitu berupa gerakan-gerakan lengan terangkat ke atas dalam sikap fleksi di sendi siku, kadang-kadang disertai gerakan tungkai yang terangkat pula. Jarijari tangan tidak menguncup, lengan-lengan tidak kaku. Serangan ini hanya terjadi pada saat penderita mulai tidur atau pada waktu tidur dan biasanya didahului oleh rangsangan bunyi dari luar. Frekuensi serangan 5–15 kali semalam dan berlangsung beberapa detik. Pasien terbangun karena gerakan-gerakan ini. Pada hari ke 4 mulai diberi pengobatan per os karbamazepin (Tegretol) 1 X 100 mg, fenitoin (Dilantin) 1 X 100 mg, diazepam (Valium) 1 X 10 mg seharinya. Daya tangkap dan daya ingat untuk hal-hal yang baru pulih kembali pada hari ke 5. Gejalagejala berkurang dalam frekuensi maupun beratnya. Pada hari ke 7 pasien diperiksa lagi oleh ahli neurologi dengan hasil sbb: Refleks Chvostek ++/++, refleks tendon meninggi, refleks patologik tak ada. EEG: normal. Hasil pemeriksaan darah: Hb 15,2 gr %, eosinofil 333/mm 3 (normal 50–300/mm 3 ). Kalsium total: 4,2 meq/l (normal 4,5 - 5,3 meq/1). Pengobatan diubah dengan karbamazepin 100 mg, diazepam 10 mg di malam hari, Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet/hari. Pada hari ke 23 pasien kembali lagi karena gejala-gejala belum hilang. Pemeriksaan neurologik hanya menunjukkan refleks Chvostek ++/++ dan refleks-refleks tendo yang meninggi. EEG yang diulang dengan premedikasi Largactil 25 mg im. dalam keadaan mengantuk tetap tak menunjukkan kelainan-kelainan. Tetapi pada keadaan mengan tuk ini jelas tampak penderita menjadi mudah terkejut. Rangsangan sentuhan ringan pada kulit, rangsang bunyi menimbulkan reaksi terkejut yang disertai gerakan-gerakan lengan dan tungkai seperti dijumpai pada refleks Moro. Pengobatan diubah lagi. Diberikan per os Ca Sandoz Forte 2 X 1 tablet, Aspar 3 X 1 tablet, Encephabol 3 X 1 tablet, Bioneuron 3 X 1 tablet. Satu setengah bulan setelah pingsan gejala-gejala sudah tidak ada lagi. Hasil pemeriksaan elektrolit darah pada waktu itu ialah: kalium 5,0 meq/1 (3,8 – 5,0), natrium 152 meq/l (136 – 142), klorida 93,6 meq/l (95 – 103), kalsium 9 mg % (8,5 – 10,5). Setelah itu pengobatan dihentikan selama 1 bulan. Kemudian pasien mengalami radang tenggorok selama seminggu. Setelah itu seluruh badan terasa kesemutan ringan, serangan terkejut timbul sekali. Pasien menelan lagi Calcium Sandoz Forte 1 tablet sehari. Dua minggu setelah kejadian ini, pasien bekerja fisik berat. Pada malam harinya penyakitnya kambuh lebih hebat dari 2 bulan sebelumnya. Keesokan harinya pasien berolah raga selama 1½ jam. Malam harinya serangan-serangan terkejut menjadi lebih hebat lagi. Pada saat ini penderita mengeluh cepat lelah, kesemutan diseluruh tubuh. Stres emosional disangkal. Pemeriksaan pada saat ini menghasilkan: refleks Chvostek ++/++, refleks Trousseau +, EMG menunjukkan adanya tanda-tanda spasmofilia 3 +, kalium darah 4,8 meq/1 (3,8 – 5,0), natrium 150 meq/1 (136 – 142), kalsium 9,4 mq %(8,5 – 10,5), magnesium 1,T mg % (1 – 2,5 mg %). Pengobatan: Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet,Bioneuron 3 X 1 tablet. Sebelum mengalami renjatan dengan komplikasinya ini penderita pada umumnya sehat dan tak pernah mengalami gangguan saraf. La sering mendapat suntikan penisilin prokain bila menderita pharingitis. Sehari sebelum suntikan terakhir ia telah mendapat suntikan ampi- . silin 1 flakon. Sewaktu melahirkan ia juga telah mendapat suntikan ampisilin 4 X 500 mg i.m. selama 2 hari dan dilanjutkan per oral dengan indikasi ketubuh pecah dini.

DISKUSI Kasus yang diutarakan ini jelas merupakan kasus renjat-

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

35

an penisilin. Penglihatan yang mendadak gelap timbul karena iskemi retina. Gerakan berputar lengan kiri tampaknya merupakan gerakan hemibalismus yang timbul bila fungsi nukleus subtalamikus Luysi kanan terganggu. Halusinasi bunyi di telinga kiri mungkin disebabkan keadaan perangsangan di dalam labirin atau pusat pendengaran di lobus temporalis akibat gangguan aliran darah. Keadaan pingsan terjadi karena iskemi batang otak. Gejala-gejala perseverasi ucapan, gerakan dan gangguan daya ingat disebabkan karena gangguan fungsi korteks cerebri. Pernapasan Cheyne Stokes menunjukkan gangguan fungsi diencephalon. Demikian pula gejala menangis dan tertawa paksa. Gerakan-gerakan spontan yang timbul kemudian oleh dokter yang merawat disangka epilepsi, sehingga ia memberikan karbamazepin, fenitoin dan diazepam untuk pengobatannya. Tetapi EEG yang normal tak menunjang diagnosis ini. Pada pemeriksaan neurologik hanya dijumpai refleks Chvostek dan refleks-refleks tendo yang tinggi. Pemeriksaan kadar kalsium darah menunjukkan penurunan ringan. Jumlah sel eosinofil agak tinggi. Fenitoin dihentikan dan diganti dengan Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet seharinya. Setelah kurang lebih 3 minggu gejala-gejala belum hilang. Pemeriksaan neurologik masih menunjukkan refleks Chvostek dan tendo yang tinggi. Karena gerakan-gerakan spontan yang dikeluhkan timbulnya pada keadaan kesadaran merendah, EEG diulang dengan premedikasi Largactil 25 mg i.m. Pada keadaan mengantuk ini tampak jelas bahwa gerakangerakan spontan yang timbul ialah gerakan yang terjadi karena rangsang bunyi atau sentuh, seperti orang yang terkejut. Gerakan ini menyerupai gerakan refleks Moro pada bayi. Refleks ini ialah gerakan massal yang berinti dalam ganglion basal. Tampaknya pada penderita timbul lagi refleks ini bila inhibisi korteks cerebri berkurang. Rekaman EEG yang didapat dalam keadaan kesadaran merendah ini ternyata juga tidak menunjukkan kelainan-kelainan. Karbamazepin dihentikan dan diganti dengan Aspar yang mengandung senyawa magnesium, Encephabol dan Bioneuron karena yang hendak dicapai ialah pemulihan keadaan sel-sel saraf yang mudah terangsang itu. Dengan pengobatan ini selama 3 minggu gejala-gejala berangsur menghilang. .Kontrol pemeriksaan darah hanya menunjukkan kadar natrium yang sedikit meninggi. Pengobatan dihentikan. Sebulan kemudian ketika pasien menderita radang tenggorok, serangan mudah terkejut timbul lagi sekali. Kemudian serangan terjadi setelah penderita siang harinya melakukan kerja fisik berat. Serangan terkejut hanya timbul pada saat menjelang atau di waktu tidur. Pemeriksaan pada waktu ini menunjukkan refleks Chvostek dan refleks Trousseau yang positif. Pada pemeriksaan EMG dijumpai spasmofilia 3 +. Pemeriksaan kalsium total darah normal, kadar natrium agak tinggi. Kadar ion kalsium 5,3 mg % (5,6 — 6,7), kadar ion magnesium 1 mg % (1 — 3,5). Pada kasus ini tampaknya spasmofilia timbul atau menghebat setelah terjadinya renjatan penisilin. Ada beberapa hipotesis yang menerangkan mengapa kadar ion kalsium menurun pada keadaan renjatan. Pertama, pada keadaan tekanan darah rendah, aliran darah kedalam kelenjar paratiroid berkurang, sehingga produksi hormon paratiroid juga menu-

run. Kedua, pada keadaan renjatan anafilaktik ion kalsium plasma darah masuk kedalam sel mast dan sel lekosit basofil. Ketiga, absobsi kalsium dalam ginjal berkurang (2,5). Gejala-gejala yang timbul kemudian setelah kerja berat mungkin disebabkan kadar ion kalsium darah yang menurun karena terikat oleh asam laktat yang terbentuk bila metabolisma dalam otot kurang sempurna. Pada keadaan kadar ion kalsium yang menurun hebat, timbul tetani dengan gejalagejala spasmus carpopedal, yaitu fleksi plantar kedua kaki, fleksi tangan disertai menguncupnya jari-jari. Mungkin terjadi laringospasmus. Bila derajat penurunan kadar kalsium tidak begitu banyak, terjadi keadaan tetani laten atau spasmofilia. Pada keadaan hipokalsemi ini iritabilitas saraf dan otot meninggi. Iritabilitas saraf dan otot tergantung pada kosien: Na + OH Ca ++ Mg++ H + Demikianlah iritabilitas saraf otot meninggi pada keadaan hipokalsemia, hipomagnesemia, alkalosis, hipernatremia, atau kombinasi keadaan-keadaan ini. Hipokalsemia timbul pada keadaan hipoparatiroidi, defisiensi vitamin D1, insufisiensi ginjal. Hipoparatiroidi dapat terjadi karena kelenjar paratiroid terbuang pada tiroidektomi, seperti telah diutarakan di atas, pada keadaan renjatan atau idiopatik. Kekurangan vitamin D jarang terjadi karena vitamin ini dibentuk di dalam lapisan lemak di bawah kulit bila terkena sinar matahari. Tetapi pada keadaan infeksi yang disertai kurangnya masukan makanan, fosfat keluar dari sel. Kalsium fosfat mengendap dalam tulang, metabolisme meninggi (1,3). Produksi hormon tiroid dan tirokalsitonin meningkat dengan akibat menurunnya kadar ion kalsium di dalam darah. Pembentukan hormon gastrin dalam lambung yang meningkat pada gastritis juga merangsang pengeluaran tirokalsitonin (4). Pada insufisiensi ginjal biasanya terjadi hiperfosfatemia dengan akibat terikatnya ion kalsium dan penderita relatif resisten terhadap vitamin D. Hipomagnesemia juga timbul pada hipoparatiroidi, pada keadaan penyerapan Mg dalam usus kecil yang berkurang dan hiperaldosteronisme yang disertai pengeluaran Mg++ yang meninggi di dalam ginjal (1), pada insufisiensi ginjal. Berkurangnya kadar H + dapat terjadi pada keadaan hiperemesis atau hiperventilasi. Hipernatremia dapat timbul pada keadaan kehilangan banyak ion dan pemberian senyawa natrium yang berlebihan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Barnett L.H., Einhorn A.H. : Pediatrics 14 th Edition. Butterworths, London. Appleton — Century — Crofts. New York, 38T Drop L.J ., Laver M.B. : Low plasma ionized Calcium and Response to Calcium therapy in critically ill man. Anesthesiology 19T3,300 Gallagher J.C., Riggs B.L. : Current concepts in Nutrition. Medical Lntelligence, 19T8, 298 : 193 Schulak J.A., Kaplan F.U. The importance of the stomatch in gastrin induced hypocalcemia in the rat. Endocrinol. 19T5, 96 : 121T Wells J.V. : Lmmune mechanisme in tissue damage. Ln Basic & Clinical Lmmunology. Fudenberg H.H., Stities D.P., Caldwell J.L., Wells J.V . (Ed.), Maruzen Asian Edition, Japan, 19T8, 26T

3. 4.

5.

36

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Tinjauan Farmakologik Beberapa Obat yang Menginduksi Ovulasi
dr. R. Setiabudy
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia — Jakarta.

PENDAHULUAN Masalah infertilitas sering kali dijumpai dalam praktek sehari-hari. Di beberapa tempat, angka infertilitas ini melebihi 15% (I). Pengobatan infertilitas pada wanita tergantung dari penyebabnya; misalnya adanya anomali pada organ reproduksi, tumor, infeksi, malnutrisi, kegagalan ovulasi dan lain-lain. Dalam tinjauan ini, pembahasan hanya dibatasi hanya mengenai penggunaan obat-obat yang dapat menginduksi ovulasi. Untuk dapat memahami mekanisme kerja obat-obat ini dengan baik, perlu ditinjau sekilas fisiologi ovulasi (2). Dalam siklus haid, hipofisis mengeluarkan 2 hormon gonadotropin, yaitu Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). Sekresi gonadotropin oleh hipofisis ini dirangsang oleh hipotalamus dengan mengeluarkan Releasing Hormone (RH) yaitu LH-FSH-RH. Siklus produksi gonadotropin dan respons ovarium yang ditimbulkannya dapat dilihat dalam Gambar I. Pematangan folikel pada pertengahan pertama siklus haid disertai dengan sekresi estrogen yang dikeluarkan oleh ovarium. Setelah terjadi ovulasi, korpus luteum dalam ovarium akan mensekresikan progesteron dan estrogen. Progesteron ini mempunyai efek umpan balik terhadap poros hipotalamus-hipofisis. Obat-obat yang umum dipakai untuk menginduksi ovulasi ialah klomifen, bromokriptin, Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dan Human Menopausal Gonadotropin (HMG). KLOM1FEN Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang bekerja dengan mengadakan penghambatan bersaing dengan estrogen terhadap hipotalamus sehingga efek umpan balik estrogen ditiadakan (3). Dengan demikian hipotalamus akan melepaskan LH-FSH-RH yang selanjutnya akan rnenyebabkan hipofisis anterior meningkatkan sekresi FSH dan LH. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan dan pematangan folikel serta ovulasi. Menurut Godenberg (4), wanita-wanita anovulatoar yang memperlihatkan "withdrawal bleeding" setelah mendapat suntikan progesteron, 80% dapat diinduksi ovulasinya dengan memberikan klomifen. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada wanita anovulatoar yang mampu memproduksi estrogen dengan adekuat, kemungkinan besar dapat diinduksi ovulasinya dengan klomifen. Delapan sampai sepuluh hari setelah pemberian kur klomifen, terjadi peningkatan sekresi FSH dan LH yang sering disertai terjadinya ovulasi (5).

Bila seleksi penderita dilakukan dengan baik, kehamilan dapat mencapai 60%; dengan kemungkinan " multiple pregnancy" sebesar 8%, yaitu 3—8 kali lebih tinggi dari normal (6). Kadang-kadang diberikan juga satu suntikan HCG dengan dosis 5000—10000 unit pada hari ke 5—7 setelah dosis terakhir klomifen untuk memudahkan terjadinya ovulasi. Untuk kasus-kasus dengan amenorehiperprolaktinemia klomifen saja kurang efektif, tetapi bila dikombinasikan dengan pemberian 5000 unit HCG, ovulasi dapat diinduksi pada 90% kasus (7). Selain menginduksi ovulasi, pada beberapa kasus, klomifen dapat digunakan untuk mengobati infertilitas yang disebabkan oleh adanya defek pada fase luteal dari siklus haid (8, 9). Defek pada fase luteal ini disebabkan oleh defisiensi FSH dan produksi progesteron yang suboptimal (10). Selain itu klomifen dapat memperpanjang fase luteal yang terlalu singkat. Fase luteal yang lamanya kurang dari 10 hari juga menjadi salah satu penyebab infertilitas (11).

Gambar I. Siklus produksi FSH dan LH, respons ovarium dan endometrium

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

37

Efek samping yang utama dari klomifen ialah pembesaran kistik pada ovarium yang dapat disertai terjadinya asites (12). Pembesaran ovarium ini biasanya terjadi beberapa hari setelah selesainya kur dengan klomifen. Pembesaran ini dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemberian ulang klomifen tidak boleh dilakukan sebelum ovarium mengecil lagi. Selama ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa klomifen mempunyai efek teratogenik pada manusia. Efek samping yang lain ialah penurunan visus dan timbulnya skotoma yang reversibel. Bila terjadi gangguan visus, terapi harus dihentikan. Penderita dengan ovarium polikistik mungkin sangat sensitif terhadap klomifen, karena itu kur klomifen pada wanita-wanita sedemikian ini sebaiknya dimulai dengan interval yang lebih singkat, misalnya diberikan selama 3—4 hari saja. Klomifen tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 50 mg. Obat ini diberikan 50 mg/hari selama 5 hari berturut-turut mulai hari ke-5 haid. Bila terjadi ovulasi tanpa terjadi konsepsi, kur dapat diulang pada 6—8 siklus berikutnya. Pada umunmya penderita memerlukan dosis 50—100 mg sehari. Peningkatan dosis dilakukan dengan penambahan 50 mg setiap kalinya; terkadang diperlukan dosis sampai 250 mg/ hari (13). BROMOKRIPTIN Bromokriptin adalah suatu derivat ergot yang dapat menekan sekresi prolaktin (14, 15). Prolaktin disekresikan oleh hipofisis anterior dan secara fisiologik dikendalikan oleh neuron-neuron dopaminergik. Dopamin menyebabkan penglepasan Prolactin Inhibitory Factor yang akan menghambat sekresi prolaktin. Bromokriptin juga merangsang neuron dopaminergik ini dan dengan demikian menurunkan sekresi prolaktin. Prolaktin selain merangsang laktasi juga menekan ovulasi, tetapi hubungan antara prolaktin dengan sekresi gonadotropin belum jelas. Kadar prolaktin yang berlebihan ini menimbulkan galaktore, amenore, keadaan anovulatoar dan infertilitas (16, 17, 18). Pada keadaan ini kadar FSH, LH dan estrogen tetap dalam batas-batas normal (19). Hiperprolaktinemia dapat disebabkan adanya mikroadenoma pada hipofisis, obat-obatan misalnya klorpromazin (20) dan produksi berlebihan tanpa sebab yang jelas. Apapun penyebabnya, hiperprolaktinemia biasanya responsif terhadap pengobatan dengan bromokriptin. Efek samping yang umum ialah mual dan muntah, kadangkadang timbul vertigo dan hipotensi ortostatik. Efek samping yang jarang dijumpai ialah kejang otot kaki, sembab pada hidung, diskinesia dan lain-lain. Bromokriptin tersedia dalam bentuk tablet 2,5 mg. Untuk mengobati sindrom amenore-galaktore, bromokriptin diberikan 2,5 mg pada waktu malam pada hari-hari pertama terapi. Dosis ditingkatkan 2,5 mg setiap interval 3—7 hari sampai mencapai dosis 5-7,5 mg sehari. Pengobatan diberikan setiap hari karena bila dihentikan amenore dan galaktore akan terjadi lagi. Untuk menghindarkan terjadinya efek teratogenik bila terjadi kehamilan, ada penulis yang menganjurkan pemberian bromokriptin secara intermiten (21), yaitu dengan memberikan 2,5 mg sehari selama 2 minggu, lalu ditingkatkan
38 Cermin Dunia Kedokteran

menjadi 5 mg/hari. Bila suhu basal menunjukkan terjadinya ovulasi maka terapi dihentikan. Bila terjadi haid, maka terapi diberikan lagi dengan dosis 5 mg sehari sampai terjadinya ovulasi, demikian seterusnya. Selain. untuk mengobati sindroma amenore-galaktore, obat ini juga telah digunakan untuk mengobati parkinsonisme (22), migren (23) dan akromegali (24). HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN HCG diekstraksi dari urin wanita hamil karena hormon yang diproduksi oleh plasenta ini diekskresikan dalam jumlah besar melalui urin. HCG mempunyai sifat seperti LH pada wanita dengan produksi gonadotropin yang rendah atau non-siklis. Hormon ini juga digunakan pada wanita dengan ovulasi tapi fase lutealnya tidak adekuat sehingga terjadi infertilitas atau abortus habitualis. Untuk indikasi yang terakhir ini belum didapatkan bukti-bukti yang meyakinkan tentang efektivitas HCG. Efek samping yang mungkin timbul ialah terjadinya retensi air. Dengan demikian penderita penyakit jantung, kelainan ginjal, migren dan epilepsi" sebaiknya tidak diberi obat ini. Efek samping lain ialah timbulnya syok anafilaksis dan sakit kepala. Obat ini tersedia dalam bentuk bubuk untuk suntikan yang mengandung I0000 unit. Untuk menginduksi ovulasi umumnya dibutuhkan 5000—6000 unit sehari, maksimal diberikan selama 3 hari. HCG biasanya diberikan setelah pemberian serangkaian suntikan HMG untuk merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel. HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN Pada urin wanita yang telah menopause terdapat HMG dalam kadar yang tinggi. Hormon ini jarang digunakan tersendiri dan biasanya dikombinasikan dengan HCG. Untuk menginduksi ovulasi mula-mula diberikan HMG untuk menginduksi pertumbuhan dan pematangan folikel. Dosis harus diindividualisir dengan mengukur kadar estrogen dalam serum atau urin. Bila folikel telah matang, diberikan HCG untuk menginduksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan gonadotropin harus dilakukan dengan hati-hati karena perangsangan berlebihan oleh HMG dapat menyebabkan pembesaran ovarium. Kadang-kadang dapat terjadi akut abdomen karena pecahnya ovarium yang menimbulkan perdarahan intraperitoneal. Oleh karena itu diperlukan pengukuran kadar estrogen di atas. Di negara berkembang pengukuran ini masih sulit dikerjakan karena urituk ini dibutuhkan peralatan yang mahal dan keahlian khusus (25). Pada wanita dengan aktivitas estrogen yang rendah dan kadar estrogen yang rendah, terapi dengan HMG dapat menghasilkan angka kehamilan setinggi 60,4% (26). HMG tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik yang mempunyai aktivitas 75 IU FSH dan 75 IU LH. Setiap hari diberikan 75 IU FSH dan 75 IU LH selama 9—12 hari. Setelah suntikan yang terakhir, besoknya diberikan 10000 unit HCG. Bila terjadi ovulasi tetapi tidak terjadi kehamilan, kur diulang 2 kali dan bila belum juga terjadi kehamilan dosis ditingkatkan menjadi 2 kali lipat. Pemberian HMG

No.18, 1980

dihentikan bila dosis estrogen yang diekskresi dalam urin mencapai 50—100 mcg/24 jam (maksimal 150 mcg/24 jam) dan dilanjutkan dengan pemberian HCG 10000 seperti yang telah dibahas di atas. KESIMPULAN Untuk menginduksi ovulasi, tersedia pilihan beberapa obat yang mempunyai sifat-sifat farmakologik dan indikasi tersendiri. Klomifen efektif untuk menginduksi ovulasi pada wanita anovulatoar yang mampu mensekresikan estrogen endogen secara adekuat. Bromokriptin digunakan pada wanita anovulatoar yang disebabkan hiperprolaktinemia. Human Menopausal Gonadotropin dan Human Chorionic Gonadotropin digunakan untuk wanita anovulatoar yang tidak mampu memproduksi gonadotropin endogen dengan adekuat. Untuk semua keadaan ini ovarium harus responsif terhadap rangsangan gonadotropin.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Technical Report Series Wld Hlth Org : The epidemiology of infertility, No. 582 : 33, 1975 Melmon KL and Morelli HF (editors) : Clhtical Pharmacology. Mcmillan Publishing Co Inc, NY, pp 591—592, 1978 Kato J et al. : Effect of clomiphen on the uptake of estradiol by the anterior hypothalamus and hypophysis. Endocrhtology 8 : 1049, 19TT Goldenberg KL et al. : Withdrawal bleedhtg and luteinizing hormon secretion following progesterone ht women with amenorrhea. Am J Obstet Gynecol 115 : 193, 19T3 Jacobson A et al. : Plasma gonadotrophts durhtg clomiphene htduced ovulatory cycles. Am J Obstet Gynecol 102 : 284, 1968 AMA Department of Drugs : AMA Drug Evaluation (3rd ed). Publishing Sciences Group Inc, Littleton, p. 571, 19TT Swyer GIM et al. : Induction of Ovulation in Women with Hyperprolactinemic Amenorrhoea Ushtg Clomiphene, Human Chorionic Gonadotropht and Bromocriptine. Fertil Steril (abstr. suppl.) 30 : T46, 19T8 Garcia J et al. : The use of clomiphene citrate. Fertil Steril 28 : T0T, 19T8 Echt CR et al. : Clomiphene citrate in the treatment of luteal phase defects. Fertil Steril 20 : 564, 1969

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

20. 21.

4.

5. 6. 7.

22. 23. 24. 25.

8. 9.

26.

Sherman BM and Korenman SG : Measurement of serum LH, FSH, estradiol and progesterone ht disorder of the human Endocrhtl menstrual cycle : the inadequate luteal phase. J Clin Metab 39 : 145, 19T4 Quagliarello J and Weiss G : Clomiphene citrate in the manage ment of infertility associated with shortened luteal phases. Fertil Steril 31 : 3T3, 1979 Scommegna A and Lash SR : Ovarian overstimulation, massive ascites and Singleton pregnancy after clomiphene. J Am med Ass 20T : T53, 1969 Rust LA et al : Individualized therapeutic regimen for clomiphene citrate. Am J Obstet Gynecol 120 : T85, 19T4 Lu K et al. : Direct inhibition by ergocorine of prolactht release. Endocrinology 89 : 229, 19T1 Baser GM et al. : Gallactorrhoea : succesful treatment with reduction of plasma prolactht levels by Br-ergocrypthte. Br Med J 2 : 743, 1972 Bohnet HG et al. : Hyperprolactinemic anovulatory syndrome. J Clin Endocrhtol Metab 42 : 132, 19T6 Jacobs HS : Prolactin and amenorrhea. N Engl J Med 295 : 954, 19T6 Franks S et al. : Incidence and significance of hiperprolactinemia ht women with amenorrhea. Clin Endocrhtol 4 : 59T, 19T5 Spellacy WN et al. : The effect of varying prolactin levels on pituitary luteinizhtg hormone and follicle-stimulathtg hormone response to gonadotropin-releashtg hormone. Am J Obstet Gynecol 132 : 15T, 19T8 Kleinberg DL : Galactorrhea : A study of 235 cases, htcluding 48 with pituitary tumors. New Engl J Med 296 : 589, 19TT Benhtk HITC : Intermittent bromocripthte treatment for the htduction of ovulation in hyperprolactinemic patients. Fertil Steril 31 : 26T, 1979 Marsden CD and Parkes JD : Bromocripthte ht parkhtsonism. Lancet II : 419, 19T6 Hockaday JM : Bromocripthte in migrahte. Headache 16 : 109, 19T6 per J Am med Ass 236 : 1T65, 19T6 Sachdev Y et al. : Bromocripthte therapy in acromegali. Lancet II : 1164, 19T5 Technical Report Series Wld Hlth Org : Radioummunoassay of hormones for for clinical trials of fertility regulathtg agents ht developing countries, No 5T8 : 2I, 19T5 Oelsner G : The study of htduction of ovulation with menotropins : Analysis of Results of 189T Treatment Cycles. Fertil Steril 30 : 538,19T8

THE BACTER1CIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC WITH CONVENIENT t.i.d. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS

KALMOXILIN
(AMOXYCILLIN TRIHYDRATE) THE BACTERICIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC OFFERING : • • • • • CONVENIENT T.I.D. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS OUTSTANDING ORAL ABSORPTION LOW INCIDENCE OF SIDE—EFFECTS LOW TOXICITY HIGH CURE RATE

®

AT A REALISTIC, ECONOMICAL PRICE.

SUPPLIED AS : CAPSULES 250 MG TABLETS 125 MG SYRUP 125 MG/5ML !!

MAKE USE OF THE MANY BENEFITS OF K A L M O X I L I N ®

Cermht Dunia Kedokteran

No.18, 1980

41

Kombinasi Amoksisilin - Dikloksasilin :
apakah tepat & rasional ?
dra. Windani Sindhuhardja Pusat Penelitian & Pengembangan PT. Kalbe Farma, Jakarta. RINGKASAN Jika amoksisilin, yang berspektrum lebar dan peka terhadap penisilinase, dikombinasikan dengan dikloksasilin , yang berspektrum sempit dan tahan penisilinase, maka akan terdapat efek sinergis. Mekanismenya ialah : dikloksasilin menghambat kerja enzim, sehingga amoksisilin dapat bekerja. Dalam percobaan-percobaan di bawah ini, fenomena sinergisme tersebut telah dibuktikan secara mikrobiologik, yang didasarkan pada perhitungan KHM (Kadar Hambatan Minimal) dengan metoda turbidimetri. Perbandingan jumlah komponen-komponen obat dalam gabungan yang terbaik secara in vitro adalah amoksisilin 4mcg dan dikloksasilin 2 mcg. Atau kalau dalam preparat obat jadi, perbandingan tersebut adalah amoksisilin 250 mg dan dikloksasilin 250 mg. PENDAHULUAN Apakah kombinasi obat diperlukan dan diperkenankan ? Banyak ahli yang memperdebatkan hal ini. Campuran obat yang komponen-komponennya sudah ditentukan, biasanya tidak baik dan tidak perlu, kata MacGregor (1), karena dosis tidak dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien (2,3). Memang obat yang diberikan dalam bentuk campuran memudahkan tugas seorang dokter untuk membuat resep dan memudahkan pasien dalam menggunakan obatnya (2,3). Tetapi obatobat yang dikombinasikan itu harus mempunyai alasan terapeutik (2) dan sesuad dengan kuman yang akan dibasmi (1,4). Dan hal ini harus dibuktikan dengan percobaan-percobaan laboratorium atau klinik. Jika dapat dibuktikan, bahwa kombinasi obat-obat itu lebih unggul daripada komponen obatnya masing-masing, dan keunggulan itu tidak disertai dengan efek samping yang merugikan (5,3), maka kombinasi obat dapat dibenarkan pembuatan dan pemakaiannya (2). Jika dua macam obat atau lebih, diberikan bersama-sama, maka dapat terjadi dua macam interaksi : (i). salah satu obat dapat mempengaruhi farmako-kinetika obat yang lain, yakni mempengaruhi secara kuantitatip absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi, (ii). kedua obat berinteraksi secara fannako-dinamik, yakni mempengaruhi secara kualitatip spektrum keaktifan dari salah satu obat itu, menjadi lebih luas atau lebih sempit (3) Yang tennasuk dalam interaksi yang kedua ini adalah sinergisme, antagonisme dan indiferen. Suatu gabungan obat dikatakan sinergik, jika aksi gabungan dari komponenkomponen obatnya memberikan efek yang lebih besar daripada jumlah aljabar efek masing-masing komponen (6). Suatu gabungan obat yang antagonistik, adalah jika aksi gabungan dari komponen-komponennya lebih kecil dari jumlah efek masing-masing komponen. Suatu gabungan obat yang indiferen, adalah jika komponen-komponen obat dalam gabungan itu tidak saling mempengaruhi (5). Tujuan membuat kombinasi obat-obat adalah untuk mendapatkan gabungan yang sinergik. Amoksisilin, D (—)—a-amino-p-hidroksil-benzil-penisilin-trihidrat bersifat bakterisidal, mempunyai spektrum lebar seperti ampisilin, yaitu mencakup kuman-kuman Gram-positip dan Gram-negatip. Bahkan Amoksisilin in vitro lebih aktip daripada ampisilin (7.8) serta lebih mudah diserap dari pada ampisilin sehingga konsentrasi dalam darah dan urine lebih tinggi (9, 10, 11, 12, 13, 14). Ekskresi amoksislin sebagian besar (60 — 80%) melalui air seni, dan makanan tidak mempengaruhi penyerapan amoksislin dalam saluran cerna. Namun kelemahan amoksislin adalah, antibiotika ini sangat peka terhadap penisilinase, yakni enzim yang mengkatalisir pemecahan cincin β-laktam , sehingga antibiotika itu kehilangan daya antibakterinya (15). Sebaliknya, dikloksasilin, 3 (2.6-dikhlorofenil)-5-metil-4isoksasolil-penisilin-sodium-monohidrat, tahan terhadap penisilinase, akan tetapi spektrum keaktifannya sempit, hanya aktif terhadap kuman-kuman Gram-positip, tidak tennasuk enterokoki (9, 16). Juga dikloksasilin sangat mudah diserap dn ekskresi melalud urine mencapai 67 — 76%. Jika amoksisilin digabungkan dengan dikloksasilin, maka akan didapatkan suatu gabungan yang sinergik terhadap kuman-kuman penghasil penisilinase, yakni penisilinase dihambat oleh dikloksasilin, sehingga amoksisilin dapat bekerja dengan leluasa (17, 18). Mekanisme kerja sinergis dari gabungan yang demikian ini disebabkan karena adanya hambatan bersaing dari komponen-komponen gabungan terhadap enzim penisilinase (19). Dalam hal ini dikloksasilin dan amoksisilin, yang sama-sama adalah senyawa ß-laktam, bersaing untuk mencapai tempat-tempat aktif enzim. Jika affinitas dikloksasilin terhadap enzim lebih besar daripada amoksisilin terhadap enzim, maka tempat-tempat aktif enzim diisi dengan molekul-molekul dikloksasilin yang tak dapat dipecah. Dan akan terbentuk kompleks enzim-penghambat, sehingga enzim terhambat un-

42

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

tuk memecah amoksisilin . Dengan demikian amoksisilin dapat bekerja dengan leluasa (20). METODA PERCOBAAN.
Sebagai ukuran untuk menetapkan sinergisme, dapat dipakai dasar perhitungan Kadar Hambatan Minimal (KHM), yaitu kadaz yang terendah dari antibiotika yang menghambat pertumbuhan kuman (21, 22, 23). Pepentuan KHM tiap-tiap antibiotika terpisah. Didasarkan pada cara turbidimetri. Disusun tabung-tabung dalam deretan, yang diisi dengan lml larutan antibiotika dengan kadar menurun ½ X. Tiap-tiap tabung juga diisi dengan 1 ml medium TSB (trypticase soy broth) dan ditanami dengan biakan kuman 0,001 ml. Tabung-tabung ini perlu disertai dengan kontrol kuman dan kontrol antibiotika (8, 24, 25, 26, 2T). Jumlah inokulum perlu diseragamkan, karena ini dapat mempengaruhi hasil KHM (T,28). Tabung-tabung dikeram pada suhu 3T°C, selama 18 jam. Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan. Digunakan cara papan catur (checkerboard) (4, 21, 23). Tabungtabung disusun seperti dalam papan catur, sehingga tiap tabung berisi campuran dua antibiotika dalam konsentrasi yang berbeda-beda. Tabung-tabung diamati mulai di tabung mana tidak terjadi pertumbuhan. Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan harus disertai dengan penentuan KHM tunggal, supaya dapat dihitung ratio KHM (RKHM = Fractional MIC = FIC) (23, 29), yaitu perbandingan antara KHM antibiotika dalam kombinasi dan KHM tunggal. Jika jumlah RKHM yang terendah adalah 0.5, maka dikatakan bahwa ada sinergisme in vitro. Grafik RKHM dapat dibuat dengan mengambil titik-titik dalam papan catur yang tidak memberikan pertumbuhan (29). Pengujian enzim penisilinase. Untuk mengetahui apakah kuman yang diperiksa penghasil penisilinase atau bukan, perlu diuji adanya enzim tersebut. Sebagai perbandingan dikerjakan tiga cara pengujian : a. Cara iodometri : didasarkan atas bereaksinya asam penislat (penicilloic acid) yang terbentuk dari pemecahan penisilin oleh penisilinase, dengan I 2 , lalu sisa I2 dititrasi dengan Na-tiosulfat, dengan memakai indikator amilum (30, 31). Untuk satuan enzim dipakai satuan 'International Commission on Enzymes,' yang mendefinisikan satu unit enzim sebagai enzim yang merusak satu mikromol substrat per menit (32).
b.

atau in vitro ekuivalen dengan : a. Amoksisilin 4 mcg : Dikloksasilin 1 mcg b. Amoksisilin 4 mcg : Dikloksasilin 2 mcg c. Amoksisilin 2 mcg : Dikloksasilin 2 mcg d. Amoksisilin 2 mcg : Dildoksasilin 1 mcg Keterangan : Berdasazkan data dalam Goodman dan Gilman (9) serta Wade dan Reynolds (39), maka diasumsikan, bahwa : Pemberian oral 250 mg Amoksisilina 125 mg Amoksisilina 250 mg Dikloksasilina 125 mg Dikloksasilina Konsentrasi dalam darah 4 — 5 mcglml ± 2 mcg/ml 4 — 8 mcg/ml 1 — 2 mcg/ml

Cara cakram kertas (29) : Tiga cakram kertas, yang pertama diisi dengan amoksisilin, yang kedua dengan dikloksasilin, dan yang ketiga dengan gabungan amoksisilin dan dikloksasilin , menurut konsentrasi yang dibandingkan. Lalu ditempelkan pada permukaan agaz yang sudah ditaburi kuman. Jika sekeliling cakram ketiga zona inhibisi lebih besar dari pada cakram 1 dan 2, maka dikatakan ada sinergisme.

HASIL Hasil percobaan dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Dari evaluasi statistik dengan perhitungan ' Chi square' (X 2) didapatkan, bahwa hasil yang tertera dalam Tabel 1 dan 2 adalah bermakna. Pengujian penisilinase secara iodometrik ternyata yang paling peka. Kurva RKHM (Gb. 1) menunjukkan adanya pembelokan pada daerah siku. Hasil perbandingan konsentrasi amoksisilin dalam gabungan terlihat pada Gb. 2 dan Gb. 3 (percobaan telah dilakukan untuk semua kuman yang tertera dalam Tabel 1 dan 2 sebagai kuman penghasil penisilinase dan di mana gabungan amoksisilin — dikloksasilin memberikan efek sinergik). Dapat terlihat di sini bahwa perbandingan amoksisilin 4 mcg dan dikloksasiliin 2 mcg memperlihatkan sinergisme yang jelas.

Cara plat amilum (30, 33, 34) : Pinggan petri yang berisi medium agar dan amilum 0,2% ditanami dengan kuman yang diperiksa. Setelah ada pertumbuhan, dituangi dengan larutan 1 2 dan substrat. Jika ada penisilinase , maka sekeliling koloni pertumbuhan terlihat daerah yang bening.

c.

asidimetri (35. 36) : didasarkan pada perubahan warna dari indikator fenol merah, dari warna merah-violet menjadi kuning oleh asam penisilat yang terbentuk.
Cara

Penetapan perbandingan Amoksisilin dan Dikloksasilin dalam gabungan. Dipakai dua cara yaitu cara strip kertas dan cara cakram kertas (3T, 38). Dua strip kertas yang steril, masing-masing ditetesi dengan satu macam antibiotika dengan konsentrasi yang dicobakan dalam gabungan dan diletakkan dalam posisi saling tegak lurus di atas permukaan agar yang sudah ditaburi kuman. Jika ada sinergisme, maka pertumbuhan di daerah siku akan membulat. Larutan amoksisilin dan dikloksasilin yang dicoba yaitu : a. b. c. d. Amoksisilin 250 mg : Amoksisilin 250 mg : Amoksisilin 125 mg : Amoksisilin 125 mg : Diklosasilin 125 mg (2 : 1) Dildoksasilin 250 mg (2 : 2) Dikloksasilin 250 mg (1 : 1) Dikloksasilin 125 mg (1 : 1)

DISKUSI DAN KESIMPULAN Dari hasil percobaan terlihat, bahwa ada efek sinergik pada kombinasi amoksisilin dan dikloksasilin, yaitu terhadap 8

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

43

Tabel

1.

Efek Gabungan Amoksisilin - Diklosasilin terhadap E. coli Penghasil penisilinase.

No. urut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

No. biakan

KHM mcg/ml Amoks 5.8 3.85 5.25 > 2500 5.98 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 4.77 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 23.3 750 Dikloks 341.7 316.65 341.7 2500 303.8 2500 2500 2500 1666.7 2000 2500 2416.7 2333.3 2500 1500 350 2500 1416.7 2500 2500 366.7 366.7 Amoks 0.19 0.21 0.23 0.19 < 0.5 -< 0.5 < 0.1 < 0.5

RKHM Dikloks 0.05 0.02 0.008 0.013 < 0.5

Jumlah terendah RKHM 0.24 0.23 0.24 0.20 <1 -

Kesimpulan

Penisilhtasc 0.2. EU 0.3 0.1 0.3 0.3 1.7 0.6 1.1 1.3 0.1 1.9 0.7 0.6 0.1 0.7 0.1 0.1 0.5 1.9 1.0 0.1 0.2

001 002 003 004 006 009 010 011 012 013 014 017 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028

> > > > > >

< 0.4 0.07 0.43 0.13 0.88 0.008 0.128

< 0.9

< 0.17 < 0.93 -0.32 < 0.91 0.12 0.25

>

> > >

0.19 -< 0.03 0.11 0.125

sinergik sinergik sinergik indiferen sinergik indiferen aditif/ sinergik * indiferen indiferen aditif/ sinergik* indiferen sinergik aditif / sinergik.* indiferen indiferen. sinergik indiferen aditif indiferen indiferen sinergik shtergik

x 2 = 10,73, untuk daerah distribusi p(X 2 > 7,81) = 0,05. df = 3.
Catatan : *, Jika jumlah RKHM terendah 0.5, maka sinergik.

Gb.2. Perbandingan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasidalam gabungan terhadap E.coli (biakan no.003) dengan melin toua strip kertas. Perbandingan terbaik adalah Amoksisilin 4 mcg dan Dikloksasilin 2 mcg. Didaerah siku, pertumbuhan membulat karena disini Amoksisilin bercampur dengan Dikloksasilin

Gb.4. Perbandingan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasilht dalam gabungan terhadap S.aureus (biakan no.044). Zona hthibisi cakram gabungan (C) lebih besar dari cakram A, tetapi lebih kecil dari cakram D. Ini disebabkan karena Dikloksasilin sendiri sudah efektip terhadap S.aureus.

44

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

No urut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 1T. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

No. biakan 007 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 043 044 045 051 052 053 054 055 056 057 058 063

KHM mcg/ml Amoks 0.068 7.8 6.5 2.5 0.25 0.25 1.5 1.0 31.7 3.7 2.0 0.15 36.7 3.7 5 9.7 0.22 14.17 T.5 29.17 27.5 33.3 14.17 0.22 0.12 Dikloks 0.07 0.3 0.3 0.25 0.22 0.14 0.2 0.32 1.2 0.175 0.225 0.19 200 0.2 0.25 0.5 0.25 0.25 0.3 0.25 0.25 0.23 0.22 0.25 0.12 Amoks 0.44 0.51 0.17 0.6 0.4 0.02 1.67 0.5 0.55 0.20 0.5 0.33 0.34 0.68 0.4 0.41 0.17 0.27 0.5 0.34 0.06 0.11 0.13 0.17 0.21

RKHM Dikloks 0.52 0.04 0.33 0.1 0.68 0.71 0.03 0.47 0.08 0.57 0.1 0.53 0.25 0.63 0.05 0.02 0.6 0.3 0.25 0.3 0.6 0.54 0.57 0.6 0.42

Jumlah terendah RKHM 0.96 0.55 0.50 0.9 1.68 0.73 1.7 0.97 0.63 0.77 0.6 0.86 0.59 1.31 0.45 0.43 0. 77 0.57 0.75 0.64 0.66 0.65 0.70 0.77 0.63

kesimpulan aditif. aditif sinergik aditif aditif aditif antagonistik aditif aditif aditif aditif/sinergik sebagian * aditif aditif/sinergik sebagian* aditif sinergik sinergik aditif aditif aditif/shtergik sebagian* aditif aditif aditif aditif aditif aditif

Penisilinase 0.3 EU 0.1 0.3 0.3 0.3 0.9 0.1 0.2 -0.1 0.1 0.1 0.T -0.2 0.2 0.3 0.2 0.3 0.1 -

x2

= 4T,16, untuk daerah distribusi p(X2 > T,81) = 0,05. df = 3. *Catatan : sinergik sebagian, menurut perumusan Andriole (21).

biakan E. coli dari 22 biakan, atau 36.4%; dan 3 biakan S. aureus dari 25 biakan, atau 12%. Semua biakan ini penghasil penesilinase. Jadi memang ada hubungan antara sinergisme yang ditimbulkan dengan penisilinase yang dihasilkan kuman. Oleh peneliti-peneliti dikatakan bahwa ada hambatan bersaing antara amoksisilin dan dikloksasilin terhadap enzim (18, 19, 20, 37), atau penginaktifan penisilinase oleh dikloksasilin (37, 40, 41). Tetapi tidak pada semua kuman penghasil penisilinase, kombinasi amoksisilin - dikloksasilin memperlihatkan sinergisme. Pada kultur-kultur E. coli yang menghasilkan banyak penisilinase (biakan no. 009, 010, 011, 012, 014, 019 , 021, 024, 025, 026) hanya nampak efek indiferen atau aditif serta KHM antibiotika yang tinggi (> 2500 mcg/ml). (Percobaan tidak diteruskan dengan konsentrasi antibiotika yang lebih tinggi). KHM antibiotika yang tinggi tak selalu berarti, bahwa penisilinase yang dihasilkan oleh kuman yang bersangkutan banyak, karena tampak terhadap biakanbiakan E. coli no. 004, 013, 020 dan 023, bahwa KHM antibiotikanya tinggi, tapi penisilinase yang dihasilkan relatif sedikit. Ini mungkin karena

kuman-kuman itu mempunyai resistensi intrinsik terhadap penisilin. Resistensi intrinsik disebabkan karena adanya penahan permeabilitas (permeability barrier) pada dinding sel (42). Sebaliknya biakan S. aureus no. 045 menghasilkan penisilinase relatif banyak, tetapi KHM antibiotikanya rendah. Mungkin karena biakan ini adalah sensitip intrinsik (43). Terlihat dalam Tabel 2, bahwa resistensi S. aureus adalah karena adanya penisilinase. Ini sesuai dengan pendapat Sabath et al (20). Efek sinergik yang ditimbulkan oleh kombinasi amoksisilin - dildoksasilin terhadap S. aureus (Gram-positip) tidak sejelas seperti pada E. coli (Gram-negatip). Terlihat pada Gb. 4, bahwa zona inhibisi dikloksasilin sendiri besar, bahkan lebih besar dari pada zona inhibisi kombinasi amoksisilin dikloksasilin, walaupun menurut perhitungan RKHM, kombinasi amoksisilin dikloksasilin memberikan efek sinergik pada biakan S. aureus no. 044 tersebut (Tabel 2 ). Hal ini juga terlihat pada percobaan-percobaan dengan strip kertas terhadap S. aureus no. 044 dan 045. Pada strip amoksisilin terlihat ada pelebaran zona menuju ke daerah siku, tetapi pembulatan zona
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 45

Gb.3. Perbandhtgan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasilht dalam gabungan terhadap E. coli (biakan no. 006), dengan metda cakram kertas. Cakram A mengandung Amoksisilht , cakram D mengandung Dikloksasilin dan cakram C mengandung campuran Amoksisilin dan Dkloksasilin : Perbandingan Amoksisilin 4mcg dan Dikloksasilin. 2 mcg adalah yang terbaik.

didaerah siku tidak jelas. Hal ini mungkin disebabkan karena dikloksasilin sendiri memang sudah efektif terhadap kuman Gram-positip, seperti S. aureus (16), serta juga tahan penisilinase, sehingga penambahan amoksisilin, yang spektrum keaktifannya meliputi kuman-kuman Gram-positip dan Gramnegatip (11, 39), hanya bersifat aditip, setelah penisilinase yang dihasilkan oleh kuman diinaktifkan oleh dikloksasilin. Sebaliknya dikloksasilin tidak efektif terhadap kumankuman Gram-negatip (9). Jadi fungsi dikloksasilin dalam kombinasi amoksisilin -- dikloksasilin terhadap Gram-negatip hanyalah menghambat penisilinase, supaya amoksisilin dapat bekerja. Memang persyaratan untuk suatu kombinasi obat yang baik, yang dapat menghasilkan sinergisme, adalah komponen penghambat dalam kombinasi itu (dalam hal ini dikloksasilin) haruslah tahan (3-laktamase dan relatip tidak efektip sebagai
Cermin Dunia Kedokteran

antibiotika (20). Juga affinitas komponen penghambat terhadap pusat-pusat aktip enzim harus lebih besar dari pada komponen yang lain. Kenyataan yang terlihat pada Gb. 4, yakni bahwa zona inhibisi pada cakram dikloksasilina lebih besar dari pada zona cakram kombinasi (C), mungkin disebabkan karena hasilhasil pemecahan amoksisilin oleh enzim penisilinase yang dihasilkan bakteri dalam percobaan itu, mengganggu diffusi dikloksasilin dalam agar. Atau karena larutan dalam cakram kombinasi lebih pekat (amoksisilin + dikloksasilin yang dilarutkan dalam 0,02 ml) daripada cakram dikloksasilin (dikloksasilin saja dalam jumlah mcg. yang sama, dilarutkan dalam 0,02 ml), sehingga diffusi lebih lambat. Ada satu biakan S. aureus (no. 034) yang menunjukkan antagonisme (KHM amoksisilin dalam kombinasi lebih besar daripada KHM amoksisilin terpisah). Tetapi ini mungkin kesalahan dalam percobaan.

46

No.18, 1980.

Perlu diingat, bahwa hasil yang diperoleh ini hanyalah dari percobaan-percobaan in vitro. Bukan hal yang tidak mungkin, jika percobaan-percobaan in vivo akan memberikan hasil yang lain. Karena itu percobaan-percobaan in vivo perlu dilakukan untuk mendampingi percobaan-percobaan in vitro ini (4,23). Perbandingan amoksisilin — dikloksasilin dalam kombinasi, yang memberikan efek sinergik in vitro terbaik terhadap E. coli adalah amoksisilin 4 mcg dan dikloksasilin 2 mcg (Gb. 2 — 3). Atau kalau dalam preparat obat adalah amoksisilin 250 mg dan dikloksasilin 250 mg. Menurut hasil percobaan, maka terlihat bahwa ada KHM amoksisilin dan dikloksasilin dalam kombinasi yang terlalu tinggi untuk dicapad dalam serum darah, tetapi mudah sekali tercapad dalam urine (14, 16, 19, 20, 37). Oleh karena itu kombinasi amoksisilin — dikloksasilin ini dapat dipakai untuk penyakit-penyakit infeksi pada tractus urinarius.
Neisseria gonorrhoe; yang sekarang banyak disebut karena

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

resisten terhadap penisilin, secara teoritis dapat dibasmi dengan kombinasi amoksisilin dikloksasilin ini, asal resistensinya itu disebabkan oleh pembentukan penisilinase. Namun ini masih membutuhkan penelitian.
KEPUSTAKAAN. 1. 2. 3. MacGregor. A.G. : Are Drug Combinations Nacessary? J. Mond. Pharm. 3 (12) : 284 – 286, 1969. Cromie, B.W. : Are Drug Combinations Necessary ? J. Mond. Pharm. 3 (12) : 28T – 295, 1969. Gross, F.H. : Efficacy of Drug Combinations : An Academic Viewpoint. Principles end Techniques of Human Research and Therapeutics. A Series of Monographs. Vol. 1. General Considerations and Principles. F.G. MoMahon. Futura Publishing Co, 19T4. Jawetz, E. : The Use of Combinations of Antimicrobial Drugs. Ann. Rev. Pharmacol. 8 : 151 – 1T0, 1968. Gross, F. : Enhancement of Drug Action by Drug Combinations. J. Mond. Pharm. 3 (12) : 229 – 262, 1969. Dorland's Illustrated Medical Dictionazy. 24 th Asian ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia and London. Lgaku Shoin Ltd. Tokyo and Osaka, 1965. Nakazawa, S. : In Vitro and In Vivo Laboratory Evaluation of Amoxycillin. Symposium Amoxycillin, Beecham, London, 19T2. Russell, E.J. and R. Sutherland. : Activity of Amoxycillin against Enterococci and Synergism with Aminoglycoside Antibiotics. J. Med. Microbiol. 8 (1) : 1 – 10, 19T5. Goodman, L.S. and A. Gilman. : The Pharmacological Basis of Therapeutics, 5th ed. MacMillan Publishing Co., New York, 19T5. Hansfield, H.H., H. Clark, J.F. Wallace, K.K. Holmes and M. Turck : Amoxicillin, a New Penicillin Antibiotic. Antimicrob. Ag. Chemother. 3 (2) : 262 – 265, 19T3. Marks, M.L. : Comparative Ln Vitro Activity of Amoxycillin and Ampicillin against Bacteria lsolated from J 11 Children. Curr Therapeutic Res. 16 (10) : 113T – 1144, 19T4. Sutherland, R., E.A P. Croydon, and G.N. Rolinson. : Amoxycillin : A New Semi-synthetic Penicillin. Br. Med. J. 3 : 13 – 16, 19T2. Tsuji, A., E. Nakashima, L. Kagami, N. Honjo and T. Yamana: Effect of Dose-concentration on the Absorption of Amoxycillin and Ampicillin from Rat Lntestine. J. Pharm. Pharmac., 29 – T0T – T08, 19TT. Zarowny, D., R. Ogilvie, D. Tamblyn, C. Macleod, and J. Ruedy. : Pharmacosinetics of Amoxicillin. Clin. Pharm. Ther. 16 (6) : 1045 – 1051, 19T4.

Garrod, L.P. and F. O'Grady. : Antibiotic and Chemotherapy. Churchill Livingstone, Edinburg and London, 19T2. Naumann, P. : Laboratory and Clinical Evaluation of Dicloxacil lin. Antimicrob. Ag. Chemother. 1965, page 93T – 946. Copyright C 1966, American Soc. for Microbiology. Greenwood, D., and F. O'Grady. : Lysis Enhancement : A Novel Form of Interaction between β – lactam Antibiotics. J. Med. Microbiol. 8 : 205 – 208, 19T5. Greenwood, D. : Enterobacterial (β – lactamase. Antimicrob. Ag. Chemother. 3 (1) : T – 8, 19TT. American Medical Association (AMA) Department of Drugs. Drug Lnteractions. AMA Drug Evaluations. 3rd ed. Publishing Sciences Group, Inc. Littieton, Massachusetts, 19TT. Sabath, L.D., H.A. Elder, C.E. McCall, and M. Finland. : Synergistic Combinations of Penicillins in the Treatment of Bacteriuria. N. Engl. J Med. 2TT (5) : 232 – 238, 196T. Andriole, V.T. : Antibiotic Synergy in Experimental Lnfection with Pseudomonas. II. The Effect of Carbenicillin, Cephalothin or Cephanone Combined with Tobramycin or Gentamicin. J. Lnf. Dis. 129 (2) : 124 – 133, 19T4. Kuipers, J.S. : Combination of Antimicrobial Agents. 1. The Ln Vitro Sensitivity of 100 strains of Ps. aeruginosa to Polymixin B, Colistin, Cazbenicillin, Gentamicin and Doxycycline, and to Various Combinations of these Antibiotics. Arch. Chirurg. Neerlandicum, 2T (4) : 25T – 2T0, 19T5. Steigbigel, R.T., R.L. Greenman and J.S. Remington. : Antibiotic Combinations in the Treatment of Experimental Staphylococcus aureus Lnfection. J. Infectious Dis, 181 (3) : 245 – 251, 19T5. Anderson, T.C. : Testing of Susceptibility to Antimicrobial Agents and Assay of Antimicrobial Agents in Body Fluids. Manual of Clinical Microbiology. Editors : J.E. Blair, E.H. Lennette, J.P. Truant. Asian edition, 19T0. Barry, A.L. : The Agar Overlay Technique for Disc Susceptibility Testing. Current Techniques for Antibiotic Susceptibility Testing. Editor : Albert Balows. Chazles C. Thomas, Publisher. Springfield, Illinois, U S A, 1974. Difco Lab. : A Modification of the K–B. Technique Agar Overlay Method for Single Disk Drug Susceptibility Test. Detroit, Michigan 48201, USA, 19T1. Hamilton – Miller, J.M.T. : The Demonstration and Significance – lactam Antibiotics. J. Med. of Synergism between (3 Microbiol. 4 : 22T – 23T, 19T1. Olsson, B., K. Dornbusch, and C.E. Nord. : Susceptibility to B–lactam Antibiotics and Production of B–lactamase in Bacteroides fragilis. Med. Microbiol. and Lmmunology, 163 : 183 – 194, 19TT. Bushby, S.R.M. : Trimethoprim-Sulfamethoxazole : Ln Vitro Aspects. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Microbiological Microbiological, Pharmacological and Clinical Considerations. Editors : M. Finland and E.H. Kass. The University of Chicago Press, 19T3. Perret, C.J. : Iodometric Assay of Penicillinase. Nature 1T4 : 1012 – 1013, 1954. Grove, D.C. and W.A. Randall : Assay Methods of Antibiotics. A Lab. Manual. Medical Enc., New York, 1955. Smith, J.T. : R–factor Gene Expression in Gram-negative Bacteria. J. Gen. Microbiol. 55 : 109 – 120, 1969. Farrar, W.E. : N.M. O'Dell, and J.M. Krause. : Use of Penicillinase–Resistant Penicillins to Increase the Susceptibility of GramNeg. Bacteria to Antibiotics. Ann. Lntern. Med, 6T (4) : T33 – T43, 196T. Moss, M.O. : Enzymatic Alterations of Penicillins and Cephalosporins. Topics in Enzyme and Fermentation Biotechnology. Vol. 1 : 111 – 131. Alan Wiseman. Ellis Horwood Ltd. Chichester, England, 19TT. Rubin, F.A. and D.H. Smith. : Characterization of R-factor (3lactamases by the Acidimetric Method. Antimicrob. Ag. Chemother. 3 (1) : 68 – T3, 19T3.

23.

24.

25.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

26. 27. 28.

29.

30. 31. 32. 33.

34.

14.

35.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

47

36. 37.

38.

39.

Philips, C.W., R.D. Aller and S.N. Cohen. : Assay for Penicillin Resistant Gonorrhoea. Medical Progress, August 19TT : 72, Bach, J.A., N. Buono, D. Chisholm, K.E. Price, T.A. Pursiano and A. Gourevitch. : In Vitro and In Vivo Synergism of Mixtures of Penicillin Antimicrob. Ag. Chemother. 1966, page 328 – 336. Acar, J.F.; F. Goldstein, and Y.A. Chabbert. 19T3 : Synergistic Activity of Trimethoprim-Sulfamethoxazole on Gram-Negative Bacilli : Observations In Vitro and Ln Vivo. TrimethoprimSulfamethozazole. Microbiological, Pharmacological and Clinical Considerations. Editors : M. Finland and E.H. Kass. The Univer sity of Chicago Press. Wade, A. and J.E.F. Reynolds. : Maztindale 2T. The Extra Pharmacopoeia. 2Tth ed. The Phazmaceutical Press, London, 19TT.

40.

41.

42.

43.

Minoru Nishida, Yasuhiro Mine and Shogo Kuwahara. : Synerglstic Activity of Ampicillin and Cloxacillin. Protective Effect of Cloxacillin on Enzymatic degration of Ampicillin by penicillinase, and therapeutic activity of Mixtures of Ampicillin and Cloxacillin. J. Antibiotics 22 (4) : 144 – 150, 1969. Hitoshi Sagai and Tetsu Saito. : Inactivation of Staplylococcal Penicillinase by Dicloxacillin. J. Antibiotics, 26 (6) : 315 – 319, 19T3. Michel , J., H. Bornstein, R. Luboshitzky, and T. Sacks. : Mechanism of Chloramphencol – Cephaloridine Synergism on Enterobacteriaceae. Antimicrob. Ag. Chemother. T (6) : 845 – 849, 19T5. Wilson, G.S. : Origin of Penicillinase. Leading Articles. Brr. Med. J. (Oct. 14) : 66 – 6T, 196T.

PENGALAMAN PRAKTEK
KEBIASAAN MENGUNYAH OBAT SEBELUM DITELAN Kebiasaan yang masih terdapat pada orang dewasa ini untuk mengunyah pil atau tablet mungkin sekali berasal dari pengalaman jaman dahulu dimana pada waktu itu memang perlu mengunyah obatnya sebelum ditelan untuk menghindari obat-obat tersebut meninggalkan tubuh dalam bentuk tidak berubah. Ini dapat difahami oleh karena tehnik pembuatan tablet atau pil sewaktu itu belum demikian maju, sehingga bentuk obat-obat tersebut menjadi mudah terurai setelah ditelan. Akan tetapi dewasa ini teknologi pembuatan obat sudah demikian maju, sehingga dapat dibuat tablet atau pil demikian rupa sehingga dapat dikatakan obat tadi langsung terurad setelah melewati tenggorokan atau begitu sampai di lambung. Atau juga dapat dibuat demikian rupa sehingga tidak mudah terurai dan akan melepaskan zat-zat aktip yang terkandung di dalamnya secara perlahan-lahan selama waktu yang cukup lama (time-released tablet). Obat yang disebut terakhir itu memang dimaksudkan untuk menghindari pengulangan makan obat dalam jangka waktu yang dekat. Untuk mencapai maksud itu tentunya kadar atau kandungan zat-zat aktip perlu diberpesar, misalnya sampai 2 — 3 kali dosis tablet biasa. Nah, apakah yang akan terjadi bila " repeat-tab" atau " time-released tablet " itu dikunyah sebelum ditelan . Dapat dibayangkan bahwa kadar zat-zat aktip dalam darah akan menjadi kelewat tinggi dengan semua akibatnya.
48 Cermin Dunia Kedokteran

Dibawah ini akan dikisahkan suatu pengalaman yang belum lama terjadi dengan maksud agar teman-teman sejawat menjadi lebih waspada sewaktu memberi pasien obat-obat yang tidak boleh dikunyah sebelum ditelan. Pada suatu hari seorang kawan lama yang berusia kurang lebih 55 tahun datang untuk keluhan : liang hidung terasa tersumbat oleh lendir. Untuk keluhan itu saya berikan Triaminic Bitabs dengan petunjuk cara makan : 1 tablet pada pagi dan satu lagi sebelum tidur. Dua hari kemudian kawan tersebut datang lagi dan menceritakan bahwa obat yang diterimanya memang betul " ces-pleng" pleh karena beberapa menit setelah obatnya dimakan langsung liang hidungnya terasa lapang dan terbuka. Hanya ia menjadi ngantuk sekali sehingga di kantor hampir terkulai di atas meja tulisnya. Dengan rasa heran saya tanyakan : " Apakah tidak salah cara memakan obatnya ?? " — "Tidak, satu tablet pagi hari dan satu lagi sebelum tidur " jawabnya. + " Ditelan bulat-bulat obatnya ??? " — "Oh, tidak, saya selalu mengunyah obat-obat yang saya dapat, kecuali kapsul. Ini sudah menjadi kebiasaan saya sewaktu saya masih kanak-kanak". Jelaslah sekarang mengapa kawan ini terkantuk-kantuk di kantor setelah memakan obatnya. OLH

No.18, 1980

Korespondensi
SARAN BUAT CDK Red. Yth.— Pertama saya harus mengucapkan syukur dengan adanya CDK ini karena majalah ini lebih sesuai dengan kebutuhan kami sebagai dokter daerah; bahasanya mudah, isinya lebih praktis dan dapat digunakan langsung untuk kepentingan pengobatan terutama di daerah yang fasilitasnya minim. Di samping itu saya juga harus mengucapkan penghargaan setinggi-tingginya kepada CDK ini, karena kita tahu bahwa majalah kedokteran di negeri kita ini merupakan majalah yang mahal pokoknya, tapi tidak akan laku untuk dijual. Dengan sendirinya penerbit majalah ini harus mengatasi seribu satu macam rintangan baru dapat melahirkan dan memeliharanya; termasuk mencari naskah yang bermutu, pengolahan, penyaluran dan sebagainya. Tanpa sponsor yang kuat mustahil majalah itu akan berjalan, apa lagi berkembang. Karena itu saya juga mengucapkan rasa terimakasih kepada PT Kalbe Farma yang telah memberikan bantuan kepada majalah ini. Yang saya khawatirkan ialah majalah yang telah lahir dengan penuh harapan ini akan layu lagi dan hilang tanpa pamitan. Karena itu sebagai seorang simpatisan saya ingin mencoba turut menelaah persoalannya. Dengan perkembangan yang cepat dalam dunia kedokteran, maka makin jauh ketinggalan pengetahuan dokter-dokter di negeri kita ini, apalagi dokter-dokter di daerah. Coba bayangkan, berapa banyak dokter yang berkapasitas internasional di antara teman sejawat kita yang dapat membuat naskah berkaliber internasional? Berapa dokter yang menjadi lambang di suatu bidang pengetahuan sehingga pendapatnya dapat dijadikan patokan untuk dokter-dokter lain? Terlalu sedikit, dan parahnya bahwa dokter-dokter tersebut biasanya mempunyai jabatan yang merangkap-rangkap, di samping sebagai dokter yang terlalu sibuk. Karena itu mengharapkan lahirnya naskah dari dokter-dokter tersebut menjadi sulit sekali. Apa yang diharapkan dari ahli-ahli lain walaupun belum termasuk tokoh? Saya rasa mereka merasa segan membuat naskah karena kurangnya fasilitas untuk mencari maupun membuktikan kebenaran dari suatu pemikiran baru. Sedangkan kalau membuat naskah hanya suatu kumpulan perpustakaan, mereka juga segan karena rasanya "tidak segar " (Ini hanya pendapat saya). Bagaimana dengan dokter-dokter di luar fakultas (di daerah)? Paling-paling menunggu untuk diberi makan (disuapi). Bagi dokter di daerah jangankan memikirkan membuat naskah, untuk mencerna naskah yang sudah adapun sulit, karena ilmunya berkurang dan fasilitas untuk mengikutinyapun tidak ada. Mungkin mereka dapat mengajukan pengalaman-pengalaman yang pernah dilihat, dirasakan maupun dicoba-coba, tapi itupun seperti menyajikan buah-buah mentah yang belum dikupas dan diolah untuk siap dimakan. Dan beranikah mereka menyajikannya? Mengenai dana untuk pemeliharaan majalah, seharusnya kita semua mempunyai kewajiban untuk memeliharanya. Tapi dokterdokter seperti kita ini sudah terbiasa dengan diberi cuma-cuma. Bagaimana mencari jalan keluar untuk mengatasi semua ini? Memang suatu masalah yang cukup berat. Dokter adalah sekelompok manusia yang jumlahnya kecil sekali dalam masyarakat. Yang lebih berat lagi bahwa kelompok manusia ini adalah manusia paling sibuk, sangat sibuk sampai sering melupakan dirinya sendiri. Kalau menginginkan ada majalah dari mereka dan hanya untuk mereka saja, sudah barang tentu sulit. Satu-satunya jalan adalah menggabungkan diri dengan masyarakat ramai lainnya, sehingga majalah ini bukan lagi hanya milik dokter-dokter yang sibuk saja tapi juga milik masyarakat umumnya, di mana naskahnya bisa didapat dari orang bukan dokter dan isinya dapat juga dibaca oleh orang yang bukan dokter. CERMLN DUNIA KEDOKTERAN, yah, suatu juaul yang betulbetul ideal untuk majalah umum tapi berbau dokter. CERMIN berarti suatu benda yang dapat memantulkan bayangan kita sendiri dan alam sekitarnya. Cermin dunia kedokteran berarti sesuatu benda yang dapat memperlihatkan kepada kita dan kepada orang lain segala sesuatu yang timbul dan bersangkutan dengan dokter-dokter. Cermin tersebut tidak selalu harus memperlihatkan keagungan, kecakapan, kemahiran sang dokter, Tapi justeru sangat penting juga untuk menunjukkan kesalahan, kelemahan dan kejelekan kita sendiri yang harus segera dikoreksi. Dokter bukan orang yang hidup menyendiri di tengah hutan seperti Tarsan atau di tengah lautan seperti Robinson Croesoe. Dokter hidup di tengah-tengah masyarakat dan bergaul sehari-hari dengan orangorang yang bukan dokter. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu tidak hanya mencermiakan ilmu yang monoton saja, tapi juga segala macam suka duka, warna warni si dokter itu yang tidak luput akan terbawa orang sekitarnya. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu juga dapat mengikut-sertakan suara-suara dari orang yang bukan dokter dan dapat juga dimengerti oleh masyarakat umum. Gambaran seorang dokter dalam mata masyarakat itu begitu beraneka ragam dan penuh misteri. Ada yang senang kepada dokter karena dianggap sebagai dewa penolong orang sewaktu menderita sakit. Tapi ada juga yang benci kepada dokter seperti melihat setan yang menghisap darah orang yang sedang tertimpa musibah (sakit). Sebaliknya dokter-dokterpun hidup dalam dunia yang serba aneka ragam; ada yang senang-senang karena kedudukan dan uangnya, ada juga yang melarat karena nasibnya. Ada yang mati-matian mengejar ilmu yang sedang berkembang pesat dan ada yang mati-matian mengejar uang yang datang berlimpah-limpah, tapi banyak juga yang tiap hari memanchtg di tepi pantai menghabiskan waktu dan umur. Dokter hidup dalam kebanggaan campur dengan kekecewaan, kesukaan yang berbelit dengan duka nestapa. Dokter berada di tengah-tengah pujaan dan kutukan, di tengah tengah kegembiraan dan kesedihan orang lain. Kalau semuanya ini kita lukiskan dalam suatu cermht, suatu gambar yang dapat kita lihat dan dapat juga dinikmati oleh masyarakat lainnya, maka saya yakin majalah ini akan menjadi populer seperti cerita dr. Kilder dalam layar televisi. Dokter akan tertarik karena ilmunya dan masyarakat akan terkesan karena ceritanya. Apakah CDK akan mengambil jalan sesuai dengan judulnya ini? Semoga karunia Tuhan akan menyertai majalah ini dengan pencintanya. Beberapa usul yang mungkin masih mentah dari saya: Perluasan naskah — Terjemahan dari majalah lain yang baik dan praktis. — Ruang diskusi untuk berdialog, berdebat, tanya jawab. — Ruangan khusus untuk orang awam dengan isinya yang singkat, mudah dimengerti dan berguna untuk orang awam. — Cerita-cerita yang menarik walaupun didapat dari orang bukan dokter (pengarang-pengarang langsung maupun terjemahan) seperti dr. Kilder tadi. Masalah Dana. — Mencari sponsor lain asal tidak ada kontradiksi dengan sponsor utamanya. — Perluasan iklan seperti alamat apotik, alat-alat kedokteran dll. — Adanya ruang cerpen dan ruang kesehatan untuk orang bukan dokter akan menarik peminat-peminat di luaz kedokteran. Atau pendeknya dapat laku dijual. Sekian usul dari saya, mudah-mudahan ada manfaatnya walaupun tidak terpakai. dr. Rom H. Pangayoman Puskesrnas Salawu Tasikrnalaya Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 51

Surat diatas sebenarnya kami terima dua tahun yang lalu. Namun ada beberapa titik penting yang masih relevan sampai saat ini yang cukup menarjk untuk dibahas. –Red.

Komentar redaksi :

QUO VADIS CDK ? • Kemanakah arah tujuan majalah CDK ini ? dr. Rom dengan argumentasinya menganjurkan agar majalah ini tidak hanya ditujukan pada kalangan kedokteran, tetapi juga untuk masyazakat umum. Namun kami berpendapat bahwa menginjakkan kaki pada dua perahu sulit dilakukan. Maka harus ada pilihan : untuk kalangan kedokteran saja, atau untuk masyarakat umum. Majalah kedokteran untuk masyarakat umum, atau dapat kita sebut majalah ilmiah populer, kini telah berkembang di Indonesia dengan munculnya Media Hospitalia, Higina, dan Keluarga. Mungkin sekali, sesuai dengan argumentasi dr. Rom, majalah itu akan lebih cepat berkembang, kazena modal utama suatu penerbitan – naskah & dana – lebih mudah diperoleh. Semoga pendapat ini benar. Namun bagaimana dengan majalah khusus untuk kedokteran ? Sebagian besar penerbitan demikian masih "bernafas dalam lumpur," demikian sinyalemen Media Aesculapius bulan Juli 19T9 yang lalu. Banyak yang jatuh bangun. Di sinilah letak locus minoris resistants. Apakah CDK sebaiknya meninggalkan arena tersebut ? Justru karena disitulah titik lemah kalangan kedokteran Indonesia, CDK harus ikut menyumbangkan seluruh dana & daya upaya untuk memperbaiki kelemahan itu. • Secara umum majalah kedokteran terbagi dalam golongan majalah spesialistis dan majalah kedokteran umum. Yang belakangan inipun mempunyai corak sendiri-sendiri. MKI dan Medika, umpamanya, dapat diandaikan sebagai JAMA dan the Lancet di luaz negeri; memuat berbagai jenis artikel, opini berita dan sebagainya. Sebaliknya CDK lebih mirip majalah The Practitioner yang terbit di Inggris. Majalah ini ditujukan untuk dokter umum, tiap terbitan memuat suatu tema utama, sebagian besar artikel utama berupa artikel penyegar (review article), namun memuat juga tulisan-tulisan & hasil penelitian di luar tema sebagai pelengkap. Apakah majalah jenis CDK ini dapat bertahan hidup dengan perkembangan ilmu kedokteran sekazang ini? Kami yakin dapat ! Kalaupun penerbitan-penerbitan di Indonesia ini masih tersendatsendat langkahnya, yang hazus diingat adalah usia majalah itu sendiri. Kecuali MKL, hampir semua majalah yang ada belum berusia 20 tahun; banyak yang belum berumur 10 tahun (CDK lahir tahun 19T4). Bandingkan hal ini dengan the Practitioner yang berusia 112 tahun, the Lancet yang berusia lebih dari 150 tahun dan the New England Journal of Medicine yang umurnya 168 tahun. Jelas penerbitan-penerbitan di Indonesia dapat diibaratkan bayi yang baru belajar berdiri dan berjalan terlatih-latih.

• Namun perlu sekali kami tekankan bahwa meskipun CDK disponsori oleh PT Kalbe Farma, majalah ini bersifat netral. Jadi, sama sekali bukan untuk menonjolkan produk-produk sponsor. Sebagai contoh dapat dilihat CDK nomor 1T yang lalu, yang memuat penelitian "Pengobatan Meningitis Tuberkulosa." Obat yang dipakai sama sekali bukan produk Kalbe. Atau laporan kasus spasmofilia dalam nomor ini. Obat-obat yang dipakai adalah Tegretol, Dilantin, Calcium Sandoz dan sebagainya yang juga bukan produk Kalbe. Sebaliknya, bila ada penelitian di Kalbe yang berbobot ilmiah, ini akan kami muat juga, seperti artikel "Kombinasi Amoksisilin & Dikloksasilin" dalam nomor ini. Dengan demikian redaksi berusaha mempertahankan integritas ilmiah majalah ini. Maka ucapan terima kasih dr. Rom pada Kalbe cukup beralasan. Tidak banyak perusahaan yang mau menyumbang tanpa pamrih . • Soal iklan bagaimana ? Sampai saat ini iklan hanya menempati 23,02% jumlah halaman CDK. (Bandingkan dengan 30% seperti ditetapkan oleh PWI buat harian-harian). Sazan untuk memperluas iklan memang ada baiknya; namun ada juga dokter yang bosan dengan iklan, maka mau tak mau harus dicari suatu keseimbangan yang dapat diterima berbagai pihak. Yang penting ialah – senang atau tidak senang dalam kenyataannya iklan sering merupakan urat nadi penerbitan.

DIALOG vs FEODALISME • Usul untuk membuka ruang diskusi & dialog kami terima dengan gembira. Mulai saat ini kami harapkan teman-teman sejawat menggunakan ruang korespondensi untuk berdialog. Juga rubrik tanya-jawab mulai kami buka. Namun salah satu kesulitan untuk mempertahankan ruang korespondensi ini ialah "sifat pendiamnya" kalangan kedokteran. Lihat saja majalah mana yang dapat membuka ruang korespondensi secara kontinyu. Ada semacam kelembaman atau ketidakacuhan pada dunia kedokteran di Indonesia. • Salah satu faktor terpenting tampaknya ialah sistem masyarakat kedokteran di Lndonesia yang masih berbau feodalistis. Contohnya, misalkan ada suatu kesalahan (dan saya yakin ada) pada suatu tulisan atau penelitian yang dipublikasikan dalam suatu majalah, seorang dosen atau asisten pada suatu bagian biasanya enggan menuding kesalahan itu dalam ruang korespondensi. Berbagai alasan yang mungkin dikemukakan : rasa ketimuran, takut dicap ingin menonjolkan diri, khawatir Kepala Bagiannya tersinggung kazena merasa dilewati, jangan-jangan dianggap membawa nama. Bagian atau Fakultasnya sehingga menyinggung Almamater orang lain dan seterusnya. Demikian juga halnya mereka yang merupakan mata rantai Dinas Kesehatan atau Badan-badan lain. Semua bersumber pada sistem atau struktur masyarakat ini. Jadi, rupa-rupanya harapan dr. Rom agaz ada dialog dalam suatu penerbitan kedokteran masih berupa mimpi yang indah, setidak-tidaknya untuk sementara ini. Padahal hakekat suatu penerbitan adalah sarana komunikasi antar pembacanya dan antara pembaca dan redaksi. Komunikasi juga merupakan sarana kemajuan suatu ilmu. Maka kemajuan ilmu kedokteran di Indonesia pun tanpa disadari akan ikut terpengaruh. • Faktor lain ialah belum membudayanya kebiasaan menulis pada masyarakat Indonesia Kurang disadari bahwa tulisan yang sederhana dan masih mentah kadang-kadang membawa pada suatu penemuan ilmiah yang penting. Sebagai contoh efek teratogenik talidomide tersebarluas setelah adanya laporan kasus dalam ruang korespondensi (Mc. Bride WG : Teratogenic action of thalidomide. Lancet 2 : 1358, 1961). Sebaliknya efek terapeutik yang mengagumkan dari talidomide untuk eritema nodosum leprosum/ reaksi lepra juga ditemukan secaza kebetulan oleh J. Sheskin yang melaporkan hilangnya gejala-gejala ENL setelah menggunakan talidomide pada enam kasus sebagai sedatif (Clin Pharmacol Ther 6 : 303 – 306, 1965). Bila dia tidak melaporkan pengalamannya ini, mungkin manfaat obat penyebab tragedi itu belum diketahui sampai sekarang. Akhirnya kepada dr. Rom redaksi mengucapkan terima kasih atas umpan baliknya.

DANA PENERBITAN & INTEGRITAS ILMIAH

● Bagaimana dengan masalah dana? Memang soal ini maha sulit. Majalah MOGI dapat lancar terutama berkat sumbangan ahli-ahli kebidanan. Majalah Jiwa setiap kali terbit harus merugi empat juta rupiah, yang ditutup dengan sumbangan Yayasan Dharmawangsa. Bagaimana CDK ? Kalaupun iklan yang dipasang diperhitungkan, PT Kalbe Farm yang merupakan sponsor tunggalnya tetap merugi berjuta-juta rupiah. Ini dimungkinkan oleh kerja sama antara kalangan kedokteran & PT Kalbe Farma. Kepercayaan yang diberikan oleh paza dokter terhadap produk-produk Kalbe memberi keuntungan pada perusahaan, secara timbal balik perusahaan farmasi ini menyisihkan sebagian keuntungan tersebut untuk kepentingan kalangan kedokteran (dan secara tak langsung untuk masyarakat) antara lain dalam bentuk CDK ini.

52

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

FARMAKOLOGI DAN TERAPI Edisi 2 Editor Utama : Sulistia Gan Penerbit : Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tebal 693 halaman, Harga Rp. 10. 009,Buku teks kedokteran yang berbahasa Indonesia boleh dikata tidak banyak, apalagi yang dapat mencapai edisi kedua. Sukses yang ditunjukkan oleh edisi pertama buku ini cukup menunjukkan mutu buku tersebut, baik isi maupun penampilannya. Delapan tahun setelah edisi pertama, kini muncul edisi yang kedua. Dalam edisi kedua ini, bab-bab lama direvisi sesuai dengan perkembangan ilmu farmakologi dewasa ini. Selain itu ditambah bab-bab baru misalnya obat imunosupresan, vitamin dan obat-obat baru lainnya. Dengan revisi dan penambahan-penambahan itu, maka materi yang terkandung dalam buku ini kini kurang lebih 20% lebih banyak daripada edisi pertama. Ukuran buku ini kini diperkecil sedikit dan tata letak (layout)nya diperbaiki. Maka dari segi fisik, saya berani mengatakan bahwa buku ini merupakan salah satu buku teks kedokteran yang terbagus pencetakannya di Indonesia. Dalam edisi ini ejaan dan penggunaan istilah lebih diseragamkan. Sayang bahwa daftar kepustakaan — yang dicantumkan pada beberapa bab dan tidak dicantumkan pada bab lain — tidak ikut diseragamkan. Bagian Farmakologi FKUI patut diberi ucapan selamat atas keberhasilan membuat buku teks ini. Semoga penerbitan ini dapat merangsang Bagian-bagian lain — baik di Universitas Indonesia maupun di Universitas lain — untuk menghasilkan buku teks kedokteran dalam bahasa Indonesia. ILMU KEDOKTERAN JIWA (PSIKIATRI) Pengarang : dr. W.M. Roan Penerbit : — Tebal 395 halaman. Saya terkejut bercampur gembira ketika disodori buku baru ini. Akhirnya dunia psikiatri di Indonesia memiliki sebuah buku teks, hasil jerih payah dr. Roan. Sebagai sebuah buku teks, hampir semua gangguan jiwa yang tercakup dalam "Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa di Indonesia tahun 1973 " dibahas di dalamnya, yaitu psikosa organik, epilepsi, psikosa fungsional, schizofrenia, psikoneurosa atau neurosa, gangguan psikosomatik,

gangguan kepribadian, kesesatan teruna, deviasi seksual, retardasi mental, dan keadaan psikiatrik yang terikat pada lingkungan budaya setempat. Pada setiap bab, pembahasan dimulai dengan pendahuluan atau sejarahnya, diikuti dengan epidemiologi, etiologi, gejala & gambaran klinik, bentukbentuk klinik, diagnosa banding, terapi dan prognosa. Bila perlu di sana sini diberi ilustrasi kasus. Beberapa bab dibahas dengan cukup luas, misalnya bab ketergantungan obat, psikosa fungsional, schizofrenia, psikoneurosa dan lain-lain, sedang bab lain seperti psikosa organik akibat penyakit parasit & infeksi, gangguan psikosomatik pada masing-masing alat tubuh dibicarakan sepintas lalu. Jelaslah bahwa perkembangan ilmu kedokteran, termasuk kedokteran jiwa, tidak memungkinkan seseorang menguasai semua seluk beluk ilmu tersebut dengan sempurna. Hal ini disadari oleh penulis, sehingga dalam kata pengantarnya dinyatakan bahwa penulisan buku ini juga dimaksudkan untuk merintis terciptanya " Buku Ilmu Kedokteran Jiwa Indonesia " yang menghimpun hasil karya tulisan dan penelitian para sarjana Indonesia menjadi suatu karya nasional. Rintisan ini — yang merupakan hasil keringat selama enam tahun — saya yakin tidaklah sia-sia. Dengan adanya buku teks ini, "Buku llmu Kedokteran Jiwa Indonesia" yang dicita-citakan itu mungkin akan segera menjadi kenyataan dalam beberapa tahun ini. Kekurangan-kekurangan kecil yang segera tampak ialah segi fisik buku ini; tipografinya, dan terutama tata letaknya (layout). Sebagaimana buku teks lainnya, editor buku (yang dirangkap oleh penulis) ingin menyajikan teks tersebut dalam dua kolom. Tapi format buku vang hanya 15 x 21,5 cm sebenarnya kurang sesuai untuk memuat dua kolom. Untuk itu biasanya diambil fonnat buku yang lebih besar. Tata letaknya juga sering membingungkan pembaca dalam mencari sambungan tulisan yang dibaca. Mengenai tipografi, saya pribadi berpendapat bahwa jenis huruf yang dipakai (Universe condensed) kurang lazim dipergunakan dalam buku-buku teks kedokteran yang biasanya memakai jenis huruf serif (Press Roman, Bodoni). Dari segi bahasa, belum sempumanya bahasa Indonesia sebagai bahasa ilmiah serta belum seragamnya istilah psikiatri di beberapa pusat pendidikan di Indonesia (pada tahun 1976) sering memaksa penulis menambahkan istilah asingnya. Misalnya "penghayatan tubuh" diserta dengan tambahan "(Body image)" untuk menjelaskannya. Namun pemakaian ini sering berlebihan, seperti misalnya pada halaman 33. Saya rasa, istilah " tembakau", "Penggunaan obat secara non-medik", "epidemiologi" sudah cukup jelas sehingga tidak perlu dijelaskan lagi dengan "(Tobacco)", ("Non-medical use of drugs)", dan "(epidemiology)". Untuk edisi yang akan datang, saya sarankan diusahakan agar dalam pembahasan epidemiologi lebih banyak dicantumkan data-data insidensi/prevalensi gangguan jiwa di Indonesia, meskipun data-data tersebut mungkin belum sempurna. Secara umum buku ini telah berhasil dalam misinya. Mahasiswa kedokteran, mahasiswa psikologi serta dokterdokter yang memiliki buku ini akan mempunyad pegangan bila menemui masalah dalam bidang ilmu kedokteran jiwa. dr. Edi Nugroho.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

53

Tanya Jawab

Pembaca dipersilahkan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan masalah kedokteran/kesehatan. Pertanyaan akan kami teruskan kepada ahli-ahli untuk menjawabnya. Nama penanya tidak kami cantumkan. — Red.

PERTANYAAN: Ada pendapat dalam masyarakat bahwa mempelajari ilmu kebatinan " harus hati-hati. Orang yang "tidak kuat" dapat menjadi gila. Bagaimana pendapat dan pengalaman sejawat?
"

JAWABAN: Menjawab pertanyaan tersebut di atas agak sulit karena pengertian "Ilmu kebatinan " belum jelas. Kadang-kadang diberi arti: okultisme (mendapatkan kekuatan magik), mistik (usaha penyatuan diri dengan Tuhan-nya), Metafisika (mencari asal hidup) (Djojodiguno dan Rosidi). Menurut Wongsonegoro: kebatinan ialah pengalaman selama latihan meditasi (samadi, sembahyang, sujud, menembah). Kalau boleh merobah pertanyaannya menjadi: " Ada pendapat bahwa apabila seseorang memasuki, mengikuti dan belajar kebatinan dalam aliran kebatinan, kadang-kadang tidak kuat sehingga mengalami gangguan jiwa " ., maka jawabannya sbb : Pada aliran kebatinan ada unsur-unsur: (1) Ajarannya (Filsafah hidup dan kepercayaan keagamaan); (2) Latihanlatihan meditasi; (3) Kehidupan sosial dalam kelompok aliran. 1. Ajaran aliran yaitu terutama filsafah hidup dan kepercayaan keagamaan bisa bertentangan dengan kepercayaan individu sebelum memasuki aliran tersebut sehingga bisa menimbulkan konflik terus menerus. 2. Latihan meditasi dengan berbagai pengalamannya, bisa menimbulkan rasa tegang dan takut sehingga bisa mengganggu kesehatan jiwa individu . Apabila terlalu tekun bermeditasi, maka keseimbangan antara hidup duniawi dan preokupasi dalam kebatinan (latihan meditasi) bisa terganggu dan timbul acuh tak acuh terhadap berbagai persoalan duniawi, dan mudah terjadi konflik dalam keluarga. 3. Hubungan individu dengan alirannya kadang-kadang sedemikian kuatnya, sehingga melebihi huburigan dengan keluarganya. Apabila individu merupakan kepala keluarga pencari nafkah bagi keluarganya, perlu sekali menjaga keseimbangan hubungan individu—aliran dan individu—keluarganya. Apabila keluarga diabaikan, bisa terjadi komplikasi sosial yang bisa mengganggu seluruh keluarga.

Kadang-kadang preokupasi dengan ajaran kebatinan dari aliran sedemikian besarnya sehingga sangat mempengaruhi fikiran, perasaan dan perilaku individu, dan timbul kesulitan dalam menghadapi realitas hidup duniawi sehari-hari. Kadangkadang sampai timbul fikiran, perasaan dan perilaku yang secara sosial kurang wajar dan tidak harmonis. Kesulitan-kesulitan tersebut di atas bisa timbul pada anggota-anggota aliran kebatinan. Beberapa aliran menamakannya: "masa krisis". Dengan bimbingan dan bantuan yang tekun dari para pamong atau pembimbing mungkin individu bisa mengatasi masa krisis tersebut, yang kadang-kadang berupa gangguan jiwa. dr. Bonokamsi Dipojono (Ahli Ilmu Jiwa )
Jakarta.

54

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

SUDAH IKUT KB...MENGAPA HAMIL?? Hari-hari pertama menjadi pimpinan puskesmas, saya mengadakan ceramah keluarga Berencana di suatu desa yang cukup jauh dan terpencil. Waktu memperkenalkan alat-alat kontrasepsi, saya juga memberikan peragaan tentang penggunaan alat-alat tsb., termasuk kondom. Seperti biasa, sesudah ceramah, pelayanan terhadap ekseptor baru pun dilaksanakan di tempat tsb. Beberapa bulan kemudian salah seorang akseptor bersama suaminya datang kepada saya. Mereka sangat kecewa karena merasa sudah ikut KB (dengan kondom) tapi kenapa hamil juga?? Setelah saya selidiki, ternyata kegagalannya bukan kare" na kondomnya bocor atau "tertinggal " , tapi setiap kali berhubungan " dengan istrinya, akat tsb. dipakai pada jari telunjuk tangan kanannya, menirukan peragaan saya sewaktu memberi ceramah dahulu ...... ! dr. Budi Santoso Puskesmas Gunung Batu Besar Kotabaru, Kal-Sel

NALURI DOKTER atau . . . LATAH ?????????? Suatu hari saya naik bis jurusan Klaten — Solo. Hari sudah agak sore dan di suatu tempat'naiklah sepasang suami-isteri. Sejak bis mulai berjalan sang istri sudah sibuk dengan menggosok-gosok' badan, leher, dahi dan perutnya dengan segala macam obat gosok/minyak angin. Kebetulan dia mendapat tempat duduk di samping saya, sedang sang suami menduduki tempat di depannya. Urusan gosok menggosok ini terus berjalan dan hasilnya saya kira tidak memuaskan atau menyembuhkannya, terbukti dengan kepala sang istri ini yang makin lama makin menyandar ke bahu saya. Akhirnya sang istri mencari-cari sesuatu dari dompetnya dan keluarlah uang logam Rp.25,— yang langsung diberikan kepadaku sambil menyodorkan juga lehernya. Secara tidak sadar, entah karena rasa kasihan atau hanya latah saja saya terus memakai uang logam itu untuk "ngeroki " leher yang sedari tadi terjulur ke arah saya. Tiba-tiba saya sadar bahwa semua itu terjadi di dalam bus umum. Langsung uang logam itu saya kembalikan sambil berkata bahwa saya sudah mau turun. Dan syukur terminal bus Kartasura memang sudah di depan mata. dr. Sunarti Sala TETESI HIDUNGMU, SAYANG.

Istri saya adalah dokter di Puskesmas Kalibawang, Kulon Progo, Yogya. Pada suatu hari datanglah seorang ibu dengan menggendong anaknya ke Puskesmas. Dia memberi protes keras mengenai obat tetes hidung yang didapat dari Puskesmas tersebut, dulu dikatakan obat tersebut dapat melegakan pernapasan anaknya yang baru sakit pilek sehingga dapat tidur dengan tenang dan pulas, ternyata tidak manjur sama sekali. Urus punya urus, ternyata sang ibu tersebut tidak meneteskan obat tersebut pada lobang hidung anaknya, tetapi..............pada hidung sebelah ............ LUAR. Lettu. drg. Haryono X. DKT. Salatiga, Jateng.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

55

UNIVERSITARIA
Dra. Nazly Hilmy (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat) mengatakan bahwa dosis radiasi tergantung dari : — angka kuman awal — tujuan radiasi : untuk mensuci hamakan (radiosterilisasi) atau untuk menurunkan angka kuman (radiopasteurisasi) — jenis materi SIMPOSIUM NYERI KEPALA KRONIK Jakarta, 26 Januari 1980. Tidak salah apa yang dikatakan Prof. Mahar Mardjono bahwa nyeri kepala merupakan salah satu keluhan yang paling sering dijumpai dalam praktek dokter. Masalah ini demikian menariknya bagi kalangan kedokteran sehingga jauh-jauh hari sebelum tanggal pendaftaran ditutup, jumlah peserta telah melebihi target yang ditentukan, 300 orang. • Prof. Dr. Mahar Mardjono, Sesepuh Bagian Neurologi RSCM, menekankan bahwa sebagai titik tolak hendaknya tiap jenis nyeri kepala dianggap mempunyai dasar organik, meskipun pada sebagian terdapat juga faktor-faktor psikogen sebagai etiologi. Sebagian besar kasus-kasus nyeri kepala memang tidak akan dapat ditentukan dengan pasti sebab-sebabnya, namun dengan anamnesa yang cukup mendalam dan pemeriksaan teliti pada sebagian dapat dibuat diagnosa dan ditemukan atau diduga etiologinya. DaIam menyusun riwayat penyakit, perlu ditanyakan: Iamanya menderita nyeri kepala. Nyeri kepala yang.sudah diderita puluhan tahun biasanya tidak membahayakan. Sebaliknya nyeri yang datang mendadak, lebih-lebih kalau disertai penurunan kesadaran atau kelainan neurologik, mungkin merupakan gejala meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Nyeri kepala yang baru beberapa hari, minggu, atau bulan, sulit dievaluasi, mungkin berbahaya mungkin tidak.

PEMAKAIAN IRRADIATOR Co—60 untuk MENSUCIHAMAKAN ALAT—ALAT KEDOKTERAN, SEDIAAN FARMASI DAN KOSMETIKA. Pada tanggal 18—19 Pebruari 1980 di Pusat Penelitian Tenaga Atom Pasar Jumat, Badan Tenaga Atom Nasional Jakarta, telah diadakan diskusi panel pemakaian radiasi dengan sinar y Co—60 untuk sterilisasi alat-alat kedokteran, sediaan farmasi dan kosmetika, yang mengundang cukup banyak peminat. o Dr. Bermansyah (Ka. Unit Akut RSCM). Sekarang banyak dipakai alat-alat kedokteran sekali pakai (disposable) yang telah diradiosterilisasi. Memang alat-alat ini lebih praktis dan harganya jauh lebih murah dari pada alat-alat yang ulang pakai (nondisposable). Tetapi dalam perhitungan jangka panjang, alat-alat disposable jatuhnya lebih mahal. Karena itu terlalu mahal untuk suatu rumah sakit, jika seluruh alat kedokteran diganti dengan alat-alat sekali pakai. q Dr. Fauzi Sjuib (Lektor Kepala Dep. Fannasi ITB)mengetengahkan bahwa cara-cara sterilisasi konvensional banyak mempunyai kelemahan. Misalnya, — sterilisasi dengan pemanasan tidak dapat diterapkan pada semua materi, karena ada materi-materi yang tidak tahan panas. — cara tanpa pemanasan, misalnya penyinaran dengan sinar ultra violet dapat menembus udara dan air, tetapi tidak dapat menembus materi, sehingga hanya dapat digunakan untuk mensucihamakan ruangan atau pennukaan yang rata. — juga mensucihama dengan proses kimia, misalnya dengan etilen-dioksida (ETO) kurang baik, karena selain daya penetrasi kurang, juga ada bahaya ledakan serta adanya sisasisa yang beracun. Sedangkan sterilisasi dengan cara radiasi dengan sinar y yang dihasilkan oleh Co—60 memberikan harapan yang lebih baik, karena antibiotika, vitamin, lemak dan zat-zat lain tidak rusak oleh penyinaran tersebut. q Dr. Pratiwi Sapto (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat), mengemukakan segi kimia dari radiasi dengan sinar y, yakni a.I. bahwa radiasi berenergi tinggi menyebabkan ionisasi dan eksitasi serta pembentukan radikal-radikal. Dalam hal Materi yang dilarutkan dalam air atau yang mengandung air, maka air tersebut yang pertama-tama diradiolisa, sehingga terbentuk radikal-radikal yang kemudian bersenyawa dengan materi. Karena itu materi yang mengandung air tidak dapat diradiosterilisasi. q Dr. Moh Ridwan (Direktur Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat) mengatakan, bahwa di banyak negara sudah dipakai irradiator Co—60 untuk mensucihamakan alat-alat kedokteran, karena dibanding dengan cara konvensionil, maka cara radiasi pengion mudah dilaksanakan, mudah dikendalikan, tidak memberi residu dan harga dapat bersaing. Selain itu, semua bahan dan bentuk dapat disuci hamakan dengan sinar y Co—60, dan akan memberikan hasil yang lebih meyakinkan dari pada tehnik-tehnik konvensionil.
56 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

q

Hendaknya tiap jenis nyeri kepala dianggap mempunyai dasar organik. "

Prof. Dr. Mahar Mardjono :

'

Yang juga perlu ditanyakan ialah: frekuensi dan lama serangan nyeri kepala, tempat rasa nyeri (aneurisma A. carotis interna menyebabkan rasa nyeri di belakang satu mata), dan kualitas nyeri kepala (berdenyut, seperti diikat, pegal, atau seperti ditusuk). Waktu timbulnya nyeri kepala juga perlu diperhatikan. Nyeri kepala pada pagi hari yang berkurang atau hilang bila penderita mulai kegiatan sehari-hari sering merupakan petunjuk hipertensi. Sebaliknya nyeri--kepala-tegang makin berat sepanjang hari. Perlu juga ditanyakan gejala-gejala iringan, faktor yang menimbulkan, menambah atau meringankan nyeri (misalnya batuk atau bersin dapat menambah rasa nyeri kepala vaskuler intrakranium), serta riwayat keluarga. Prof. Mahar juga menekankan pentingnya dokter umum menguasai pemeriksaan funduskopi, rinoskopi dan otoskopi, untuk mengetahui adanya papiledema, kelainan pada hidung & telinga. Mengenai pemeriksaan EEG, dinyatakan bahwa kemungkinan untuk menambah keterangan dalam menegakkan diagnosa sangat terbatas; tapi untuk diagnosa epilepsi, atau untuk menambah keterangan mengenai lokasi suatu proses ekspansif intrakranium, EEG sangat bermanfaat. • dr. Soemarmo Markam membahas fisiologi nyeri. Diuraikannya alat-alat yang peka nyeri di kepala & leher; indera yang menangkap rasa nyeri dan saraf penghantar rasa nyeri; teori-teori persepsi nyeri; serta penyebab dan mekanisme timbulnya rasa nyeri. Mengenai teori persepsi nyeri, disebutkan bahwa ada tiga teori, (1) teori spesifik, (2) teori pola, dan (3) teori kontrol gerbang (Melzack & Wall) yang merupakan sintesis teori spesifik dan teori pola. • dr. Soemargo S. membahas penatalaksanaan nyeri kepala. Mula-mula diuraikannya klasifikasi nyeri kepala disertai gejala atau tanda tandanya. Seperti Prof. Mahar, dr. Soemar go juga menekankan pentingnya anamnesa. Oleh karena itu waktu mengambil anamenesa, kita harus sudah mempunyai suatu konsep pertanyaan-pertanyaan yang sudah dipersiapkan secara khusus. Mengenai pemeriksaan punksi lumbal, dia mempunyai pengalaman yang menarik di Bagian Neurologi RSCM. Telah beberapa kali ditemukan kasus-kasus dengan nyeri kepala berat yang timbulnya akut tanpa tanda-tanda lain dari meningitis, namun pada pungksi lumbal ditemukan pleositosis; penderita-penderita tsb. sembuh dengan pemberian antibiotika. Dia menganjurkan agar setiap penderita nyeri kepala kronik dibuat foto kepala. Tidak jarang ditemukan kelainankelainan di luar dugaan seperti adanya sinusitis & destruksi tulang karena metastasis tumor. Pembahasannya diakhiri dengan diagnosa diferensial berbagai nyeri kepala secara men-detail. • Prof. Dr. B. Chandra, dari Bagian Neurologi Universitas Airlangga, satu-satunya pembicara dari luar Fakultas Kedokteran UI/RSCM, membicarakan masalah vertigo. Rasa pusing dapat merupakan bagian dari suatu kelompok gejala suatu penyakit umum, tetapi dapat juga berdiri sendiri dan bertindak sebagai keluhan utama. Orang awam kadang-kadang mempergunakan istilah pusing bila pikirannya bingung, ada yang mengartikannya sebagai perasaan ringan di kepala seakanakan hendak jatuh pingsan, ada juga yang mencampur adukannya dengan nyeri kepala.

Prof. Dr. B. Chandra : " Penyebab vertigo terbanyak adalah kelainan di vestibulum. "

Penyebab rasa pusing beraneka ragam. Tapi ia memberikan pedoman yang mudah untuk mengingatnya, yaitu dari ketujuh huruf yang membentuk kata VERTIGO. Penyebab vertigo terbanyak adalah di V (Vestibulum), akibat penyakit Meniere, perdarahan, atau kelainan vaskuler. E (Eight Nerve) dapat terganggu karena radang atau tumor. R (Fonnatio Reticularis). T (Tabes dorsalis). I(Imaginasi ) atau karena gangguan psikik. G (Generalized), penyakit sistemik yang berat. O(Optalmologik) yaitu diplopia, kelainan lensa yang berat, atau karena gerakan optokinetik. Seperti halnya penatalaksanaan nyeri kepala, setiap penderita pusing harus dianamnesa dengan teliti. Menurut Prof. Chandra, yang masih dapat dilakukan oleh dokter umum dalam kasus ini ialah (1) mengambil anamnesa yang teliti, (2) pemeriksaan intern., (3) pemeriksaan neurologik, (4) percobaan Romberg (5) percobaan Unterberger, (6) percobaan menulis (Vertical writing test menurut Fukuda), dan (7) percobaan Nylen-Barany. Percobaan-percobaan dan pemeriksaan lain sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Terapi dan prognosis tergantung kausanya. Terapi simptomatik dapat berupa sedativa (fluphenazin, haloperidol), antihistamin (dimenhidrinat), vasodilator (Stugeron, Merislon). Bila terdapat hidrops vestibulum diberikan diuretika. • dr. Wahjadi D., dari Bagian Psikiatri RSCM mengingatkan bahwa diagnosa per exclusionem tidak dapat dipertanggungjawabkan. Tidak ditemukannya kelainan fisik pada pasien belum nterupakan dasar yang cukup untuk menyimpulkan bahwa gejala-gejalanya -mempunyai dasar psikiatrik. Sebaliknya adanya faktor emosional tidak berarti gangguan fisik dapat diabaikan. • dr. Sardjono O.S. membahas obat-obat yang dapat digunakan pada nyeri kepala kronik. Pada prinsipnya kita harus menggunakan obat secara (1) rasional, (2) menimbang keuntungan dan kerugian penggunaan suatu obat dan memilih obat yang terjangkau daya beli penderita, (3) mengingat kemungkinan interaksi obat, dan (4) memperhatikan kemungkinan ketergantungan obat akibat pemakaian jangka panjang. Obat yang dipergunakan pada nyeri kepala kronik ada beberapa macam, yaitu analgesik, alkaloid ergot, antiserotonin, antidepresan (karbamazepin), dan obat penenang.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

57

• dr. Sidiarto K. menyatakan bahwa dari semua jenis nyeri kepala, migren paling lama dan banyak diteliti orang. Dalam usaha menolong penderita migren, kita harus mengingat kaidah bahwa "To cure seldom, to relieve often, and to comfort always " (Oliver W. Holmes). Ada empat jenis migren, (1) migren klasik, (2) migren umum, (3) cluster headache, dan (4) migren oftalmoplegik dan hemiplegik. Untuk membedakannya perlu diketahui (a) intensitas, sifat dan lama serangan nyeri kepala; (b) menonjol tidaknya gejala gastrik (anoreksia, nausea), (c) gejala progroma (aura), (d) riwayat keluarga, (e) faktor presipitasi. Sebagai contoh migren klasik nyeri kepalanya unilateral, maksimal 6 jam. Migren umum dapat bilateral dan mungkin berlangsung lama. Pada migren klasik sering ada riwayat keluarga dari pihak ayah, sedang pada migren umum dari pihak ibu. Cluster headache intensitasnya sangat hebat tapi berlangsung relatif singkat. Mengakhiri pembicaraannya, dikutipkannya aksioma Charles G. Reul (1971) yang mungkin bennanfaat bila dikutib sekali lagi di sini, yaitu:
hipertensi tanpa komplikasi jarang merupakan penyebab nyeri kepala. nyeri kepala jarang disebabkan oleh kelainan mata. nyeri kepala yang muncul pertama kali pada usia lanjut sangat mungkin bukan disebabkan oleh migren, ketegangan otot, atau gangguan emosional primer. nyeri kepala yang makin berat bila minum alkohol biasanya migren. nyeri kepala yang berkurang bila minum alkohol biasanya nyerikepala — tegang. nyeri kepala yang tidak berhenti-henti selama berbulan-bulan, bila pemeriksaan neurologik normal, disebabkan oleh mekanisme psikofisiologik dan bukan tumor otak seperti sering ditakutkan pasien. nyeri kepala yang menyebabkan insomnia berkepanjangan, mempunyai aspek dominan depresi dan ansietas.

-

-

• dr. Sujawan, berbicara mengenai nyeri kepala tegang otot, menyatakan bahwa otot mungkin terus menerus menegang karena (1) adanya stimuli noksi, ialah rangsangan terus menerus pada otot kepala, leher atau bahu yang mungkin disebabkan oleh trauma atau infeksi pada otot itu atau pada gigi, mata, sinus dsb., (2) ada pekerjaan yang memaksa otot kepala, leher, dan bahu terus menerus berkontraksi, misalnya mengetik, mengecat dsb., (3) gangguan psikik dapat menimbulkan kontraksi terus menerus meskipun mekanismenya belum jelas. Ini paling sering dijumpai dalam praktek. Biasanya diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan anamnesa. Nyeri kepala biasanya telah didetita lama, lebih dari dua tahun, bertambah nyeri menjelang siang hari dan berkurang sesudah beristirahat, sifat nyeri tidak berdenyut, kebas (dull pain) terutama di bagian depan dan belakang kepala secara simetrik. Banyak penderita tidak sampai berobat ke dokter. Umumnya mereka telah mencoba menanggulangi sendiri dengan berbagai analgetika yang dijual bebas, dengan pijit dan kerokan. Sebagian, yang tidak dapat mengatasinya berobat ke dokter. • dr. Idris H.M. menguraikan masalah neuralgia kranialis. Neuralgia trigeminal dan neuralgia glossopharyngeal umumnya idiopatik. Pada kedua neuralgia ini kadang-kadang dijumpai

trigger zone", yaitu bagian tubuh yang dengan sentuhan ringan saja dapat menimbulkan serangan nyeri hebat. Pengobat an dapat berupa (i) medikamentosa, yaitu fenitoin, karbamazepin, atau kombinasi keduanya; (ii) penyuntikan alkohol pada saraf atau ganglion; (iii) operasi. Pengobatan neuralgia post herpetikum belum ada yang cukup memuaskan. Tapi fenitoin dan karbamazepin kadangkadang dapat menolong. Ada juga yang mencoba menggunakan antidepresan (amitriptilin dsb.) atau fenotiazin atau kombinasi keduanya. Hasil -hasilnya diberitakan cukup memuaskan. Penyuntikan alkohol biasanya hanya menyembuhkan sementara, demikian juga tindakan operasi. Ada percobaan lain yang mengombinasikan antidepresan dengan fisioterapi dengan hasil 90% berhasil. • dr. SM Lumbantobing menyatakan bahwa mengambil anamnesa dari anak kecil memang sulit karena kurangnya komunikasi. Kadang-kadang aloanamnesa pun tidak banyak membantu. Karena itu yang harus dilakukan adalah pemeriksaan yang teliti. Pembicara menyatakan juga bahwa migren tidak jarang dijumpai pada anak. Kira-kira 5% dari anak pernah menderitanya. Pada anak yang berumur kurang dari dua tahun manifestasi migren dapat berupa serangan oftalmoplegia, mengenai otot yang disarafi oleh N III satu sisi, dan berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Sering juga disertai muntah-muntah dan pucat. Serangan migren pada anak usia prasekolah biasanya berupa sakit perut atau muntah yang datang mendadak. Serangan oftalmolegia dan vertigo dapat menyertainya. Pada anak yang berusia lebih tinggi gambaran klinik berubah secara lambat laun, berubah dari gejala perut menjadi nyeri kepala sebagai gejala utama. Serangan migren dapat diatasi dengan analget ik dan antiemetik. Pada kebanyakan anak tidur beberapa jam sering cukup untuk mengatasi serangan akut. Preparat ergotamin jarang dibutuhkan. Untuk maintanance (anak yang membutuhkannya tidak banyak) dapat dipakai fenobarbital, fenitoin atau karbamazepin. Mengenai nyeri kepala tegang otot dikatakannya bahwa biasanya penderitanya anak yang lebih besar, berusia 10 tahun atau lebih. Gangguan belajar, persaingan sesama saudara, dorongan orang tua yang melampaui batas kemampuannya, dapat menyebabkan timbulnya keadaan ini.
***

"

Kalau boleh memberi sedikit kritik atas siniposium ini, salah satu kekurangannya ialah banyaknya tumpang tindih (overlapping) masalah yang dibahas para pembicara. Ini memang sulit dihindarkan karena masalah yang dibahas memang hanya satu — nyeri kepala. Juga perlu diperhatikan bahwa huruf-huruf pada slide harus cukup besar untuk dapat dibaca peserta yang duduk di belakang. Untuk mempertahankan komunikasi antara pembicara dan pendengar, pendengar harus dapat melihat si pembicara. Untuk suatu ruangan yang datar sering diperlukan panggung yang cukup tinggi agar pendengar yang duduk paling belakang dapat melihat wajah pembicara. Secara umum dapat dikatakan bahwa simposium ini telah berjalan dengan memuaskan.

58 Cermin

Dunia Kedokteran

No.18, 1980

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->