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ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA ACADEMIA DE CIRUGIA
HOSPITALIZACIN QUIRRGICA La educacin quirrgica est basada en una serie de principios generales universales que para su aprendizaje forzosamente requiere de una disciplina estricta. Por esta razn, la academia de este departamento se dio a la tarea de elaborar un reglamento que constituir una gua para los alumnos y as cumplir con los objetivos del curso. Por tanto, se hace del conocimiento de los estudiantes y profesores, a fin de dar lugar a dichos fines y en la bsqueda de una mejor calidad de la enseanza, la presente:

GUIA DEL EXPEDIENTE CLINICO

1.- DEFINICIN. En concordancia con la NOM-168-SSA1-1998, y por consenso del H. Departamento y sus Academias, se define al EXPEDIENTE CLINICO como El conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales los individuos cualificados para tal fin, debern hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias vigentes. 2. EL EXPEDIENTE ACADMICO DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGA. 2.1 Integracin. El expediente clnico acadmico para uso del estudiante de pregrado de ciruga se integra como lo marca la norma oficial mexicana, en el orden siguiente: 2.1.1. Hoja Frontal: Debe contener los siguientes datos: a) Nombre del profesor de Teoria, b) Nmero del equipo, c) Nombres de los alumnos Cirujano, Primer ayudante, Segundo ayudante, Anestesista, Circulante; d) Caractersticas del Paciente que incluyen Peso, Sexo y Color de pelaje; e) Los Detalles de la Ciruga programada, Hora de inicio y trmino de la misma, Fecha de ingreso y fecha de alta, f) Causa de deceso, si es que aplica; g) La fecha de entrega del expediente en formato [da] de [mes] de [ao] h) La firma y nombre del profesor que autoriza el alta, todo lo anterior en ese orden y sin omisiones.
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2.1.2. Historia clnica: debe contener de inicio la ficha de identificacin que incluye a) Nombre, b) Edad, c) Peso, d) Sexo, e) Raza, f) Lugar de procedencia y fecha de ingreso; g) seguido a esto la exploracin fsica con frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura, h) Inspeccin general, cabeza, cuello, trax, abdomen, genitales y extremidades; i) Por ltimo, las indicaciones preoperatorias que son: Ayuno, tricotoma regional, Bao, premedicacin anestsica, y j) Riesgo anestsico quirrgico segn la escala de la ASA, vigente; todo lo anterior en ese orden y sin omisiones. 2.1.3 Hoja de registro anestsico, llenado a cuatro tintas; debe incluir los datos del equipo y alumno anestesista, registrando los signos vitales del paciente de la siguiente manera: Registrar la frecuencia cardiaca y respiratoria en la columna con el mismo color que se registrar en el cuadriculado.

Se dibuja un punto en el sitio donde se crucen la horizontal con el valor registrado y la vertical de la hora, si el valor no es mltiplo exacto de diez se coloca en el lugar aproximado sobre la vertical; el registro se hace cada 5 minutos. Ejemplo:

Paciente que inicia ciruga a las 16:10 hrs y presenta FC estable de aproximadamente 100 latidos por minuto Las soluciones se registran empleando un icono representativo de un frasco de solucin salina, mismo que se colocar en la vertical que seale la hora de su administracin, tantas veces como soluciones se empleen en las horas en que asi sea. El tipo de solucin se registra en la columna Agentes, a la izquierda. Ejemplo: paciente que inicia soluciones a las 16:15 hrs, la ausencia de una letra en el dibujo indica que no se han administrado medicamentos en ella.

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Los medicamentos utilizados se registran en la columna inferior izquierda, la letra se coloca tambin en el cono de la solucin. Los frmacos se registran en el orden en que son administrados.

Los tiempos quirrgicos se registran en la fila especfica para ello, bajo la vertical que corresponda a la hora en que tienen lugar. Ejemplo: Paciente en quien se inicia la anestesia a las 16:05 y la ciruga a la 16:25

La recuperacin anestsica se llena conforme a la escala incluida en el registro, al final, se suman los totales.

2.1.4 Balance transoperatorio de lquidos: Debe incluir los siguientes clculos: Volumen circulante: Peso corporal x K donde K=70 (masc) o 65 (fem) Volumen globular: (volumen circulante X Hematocrito)/100 Volumen plasmtico: Volumen circulante Volumen globular Volumen globular crtico: (Volumen Circulante x Hto crtico)/100, el hematocrito crtico humano es de 30% Prdidas globulares permisibles: Vol. Globular Vol. Globular crtico Prdida sangunea permisible: Prdida globular permisible x 3 Dficit previo de lquidos: 1.5 X peso x horas de ayuno. Prdidas insensibles: 0.5 x peso corporal. Trauma quirrgico: Peso corporal por severidad, donde la severidad corresponde a 3 (leve), 6 (moderado) o 20 (severo). Una gasa empapada de sangre = 5 ml. Una compresa empapada de sangre = 35 ml. Los clculos de prdidas son sumativos y se efectan por hora, ejemplo: 15:45 16:45 16:45 17:45 17:45 18:20 HORA 0 75 75 Dficit previo
150 225

300

2.1.5 Reporte quirrgico: que incluye Diagnstico preoperatorio, ciruga planeada, Nombre del cirujano, nombre del anestesista y el grueso del reporte quirrgico que debe incluir, en este orden y sin omisiones: a) Asepsia y antisepsia b) Posicin

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c) Tipo de anestesia d) Incisin e) Planos f) Tcnica particular empleada g) Hallazgos quirrgicos h) Complicaciones i) Cuenta de gasas y compresas j) Cierre por planos k) Sangrado estimado 2.1.6. Hoja de evolucin del paciente: En concordancia con lo sealado en la citada Norma Oficial Mexicana, y de acuerdo a lo que seala el Reglamento de quirfano y prctica quirrgica de este Departamento en su seccin 13, se redacta empleando el sistema PSOAP como sigue a) P (paciente) b) S (subjetivo) c) O (objetivo) d) A (anlisis) e) P (plan) 2.1.7. Resumen de alta: que incluye en forma clara y con toda la terminologa mdica y tcnica aplicable, lo siguiente: a) Fecha de ingreso b) Fecha de egreso c) Diagnstico de ingreso d) Diagnstico de egreso e) Ciruga programada f) Ciruga realizada g) Complicaciones h) Evolucin i) Plan teraputico en el siguiente orden y sin omisiones: 1. Dieta indicada 2. Soluciones intravenosas 3. Medicamentos, dosis y via de administracin 4. Medidas generales 2.2 Presentacin 2.2.1. Impresin: Todas las hojas que integran el Expediente clnico debern imprimirse segn el diseo computarizado siguiente: I. Tipografa o Fuente: Arial (PC), Helvtica (PC o MACINTOSH) u otros tipos sans serif equivalentes. II. Tamao: 16 a 12 puntos III. Formato del papel: papel bond de cualquier peso, en hoja tamao carta (21.6 x 27.9 cm) y posicin vertical, 2 cm de margen en sus cuatro lados. IV. Color del papel: 1. Hoja frontal: Blanco bond estndar. 2. Historia Clnica: Azul turquesa plido o equivalente.

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3. Registro anestsico: Blanco bond estndar. 4. Balance de lquidos: Blanco bond estndar. 5. Reporte quirrgico: Verde pastel o equivalente.

6. Hoja de evolucin: Rosa pastel o equivalente.

7. Resumen de alta: Amarillo claro, pastel o equivalente

V. En la seleccin del color de las hojas el alumno debe considerar adems de los lineamientos aqu indicados un color ms plido que el que se muestra, nunca tonos fluorescentes, que no sea molesto a la vista y que permita la fcil lectura del texto en ellas impreso. VI. El modelo completo de expediente clnico se concreta en el apndice 1 del presente documento. 2.2.2. Llenado: El llenado del expediente salvo la hoja de registro anestsico debe ser, por razones de evaluacin, con mquina de escribir mecnica o elctrica, nunca a mano, procesador de texto ni otras herramientas informticas similares, debe ser individual y ser compaginado con los reportes de la seccin alterna para corroborar su autenticidad. 3. TRANSITORIOS 3.1 LA PRESENTE GUA ENTRA EN VIGOR A PARTIR DE SU PUBLICACIN EL DA 20 DE ABRIL DE 2006 3.2 TODA INCLUSIN, EXCEPCIN, OMISIN O VACO QUE NO SE CONTEMPLE EN ESTA GUA NI SE COMPLEMENTE EN LOS REGLAMENTOS DE HOSPITALIZACIN CANINA NI DE QUIRFANO Y PRCTICA QUIRRGICA, SER RESUELTO EN PRIMERA INSTANCIA POR EL PROFESOR DE TEORA, SALVO POR LAS CONDICIONES QUE AS SE SEALEN, Y EN SEGUNDA INSTANCIA POR EL H. CUERPO DOCENTE DE LA ACADEMIA Y EL DEPARTAMENTO DE CIRUGA DADO EN MXICO, DISTRITO FEDERAL, A LOS 19 DAS DEL MES DE MAYO DE 2006. A la presente gua le acompaa:

APNDICE 1.
Modelo De Expediente Clnico Para El Alumno

APNDICE 2.
Clasificacin de la ASA
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HOJA FRONTAL

PROFESORES ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ EQUIPO No. _____________________________________ CIRUJANO___________________________________________________________________________ PRIMER AYUDANTE ___________________________________________________________________ SEGUNDO AYUDANTE _________________________________________________________________ INSTRUMENTISTA _____________________________________________________________________ ANESTESISTA ________________________________________________________________________ CIRCULANTE_________________________________________________________________________ CARACTERSTICAS DEL PACIENTE: PESO _________________________ COLOR ________________________ SEXO__________________________

CIRUGA PROGRAMADA ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ HORA DE INICIO ____________________________ HORA DE TRMINO _________________________ FECHA DE INGRESO __________________________ FECHA DE ALTA __________________________ CAUSA DEL DECESO ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

MXICO, D.F. A _________ DE _________________ DE _________

AUTORIZACIN DE ALTA

________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

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HISTORIA CLNICA FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: _______________________________________________________________________ EDAD: __________________________________________________________________________ PESO: __________________________________________________________________________ SEXO: __________________________________________________________________________ RAZA: __________________________________________________________________________ LUGAR DE PROCEDENCIA: _______________________________________________________ FECHA DE INGRESO: ____________________________________________________________ EXPLORACIN FSICA F.C.: INSPECCIN GENERAL: HABITUS EXTERIOR CABEZA CUELLO TRAX ABDOMEN GENITALES EXTREMIDADES F.R.: TEMP C

INDICACIONES PREOPERATORIAS AYUNO TRICOTOMA REGIONAL BAO PREMEDICACIN ANESTSICA RIESGO ANESTSICO QUIRURGICA (ASA)

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REGISTRO ANESTSICO

Nombre:________________________________________________________ Equipo: _______________________ Edad: ______________________ Sexo: _____________ Hora:

15:00 15 16:00 15

Peso: ________________
18:00 15

Fecha: ________________
19:00 15

30

45

30

45

17:00 15

30

45

30

45

30

45

FC FR 1 LIQx 2 IA 3 IQx 4 TQx 5 TA 6 PR 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Agentes

O2

Tiempos 1 a 6 DIAGNSTICO PREOPERATORIO: POSTOPERATORIO: PROPUESTA: CIRUGA REALIZADA FRMACOS, DOSIS Y VA DURACIN DE LA ANESTESIA: OBSERVACIONES:

Anestesia: Induccin: TUBO ENDOTRAQUEAL Oral________ Calibre _________ Globo inflable: _______________ BALANCE DE LQUIDOS INGRESOS EGRESOS

A B C D E F G H I J
ANESTESISTA: EDO. FISICO ASA:

TOTAL: CIRUJANO COMPLICACIONES POSICIN

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VALORACIN PREANESTSICA
EDAD SEXO PESO TALLA F.C. F.R. TEMPERATURA

ESTADO GENERAL: ESTADO PSQUICO: APARATO RESPIRATORIO: APARATO CARDIOVASCULAR: NOTA PREANESTSICA

MEDICACIN PREANESTSICA
MEDICAMENTOS A B DOSIS Y VIA

RECUPERACIN ANESTSICA
Al salir ACTIVIDAD MUSCULAR Movimientos generalizados Movimientos aislados Completamente Inmvil RESPIRACIN Amplia Limitada Apnea FRECUENCIA CARDIACA +/- 20% cifras control +/- 40% cifras control +/- 50% cifras control ESTADO DE CONCIENCIA Completamente despierto Respuesta a estmulos No responde COLOR DE MUCOSAS Rosada Plida Ciantica =2 =1 =0 =2 =1 =0 =2 =1 =0 =2 =1 =0 =2 =1 =0 TOTAL
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Hospitalizacin

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BALANCE TRANSOPERATORIO DE LQUIDOS

Nombre:__________________________________________________ Equipo: __________________ Edad: ___________________ Sexo: ____________ Peso: _______________ Fecha: __________ Hb: ________________________ Hto: ______________ V. Circulante: ____________________________ V. Globular: _____________________________ V. Plasmtico: ____________________________ V. Glob. C. : ______________________________ PGP: ____________________________________ PSP: ____________________________________

HORA EGRESOS
Dficit Previo Prdidas insensibles Sangrado Diuresis Trauma quirrgico Otros Total

INGRESOS
Sol. Sal. 0.9% Sol. Hartmann Sol. Glucosada 5% Otros TOTAL BALANCE
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DEPARTAMENTO DE CIRUGA

REPORTE QUIRRGICO

DX PREOPERATORIO: ___________________________________________________________________ CIRUGA PROGRAMADA: _________________________________________________________________ NOMBRE DEL CIRUJANO: _________________________________________________________________ NOMBRE DEL ANESTESISTA: ______________________________________________________________

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DEPARTAMENTO DE CIRUGA

HOJA DE EVOLUCIN

NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________________________________________ FECHA / HORA NOTAS

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RESUMEN DE ALTA

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Hospitalizacin

FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE:
Edad: Sexo: Peso:

Kg.

Fecha: De Ingreso: Prog. para Ciruga:

Ciruga programada: Cirujano: 1er Ayudante: Anestesista:
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APNDICE 2.
Clasificacin de la ASA del riesgo Anestsico I.- Sano. Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso patolgico para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica. I.- Enfermedad sistmica leve. Afectacin sistmica que es causada por el proceso patolgico u otra afectacin fisiopatolgica. III.- Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o severa de cualquier causa. IV.- Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas no son siempre corregibles con la intervecin. V.- Paciente moribundo. Situacin grave en el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir.

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