Daftar Isi :

Artikel :
3 Bagaimana Memasang Tampon Pada Epistaksis?
6 Venaseksi
9 Bagaimana Memperlakukan Pasien Kecil?
12 Prosedur Pengambilan Pap Smir Dalam Kamar Praktek
14 Pengambilan dan Pengiriman Bahan Pemeriksaan Mikrobio-
logik
16 Penggunaan Kompres Terbuka Dalam Dermatologi
18 Pasien Dengan Kedaruratan Psikiatrik
22 Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek
26 Pemeriksaan Radiologik Toraks

29 Obat Anti Inflamasi Non Steroid: Pemilihan dan Keterbatas-

Karya Sriwidodo
annya
32 Piroksikam: Obat Anti Inflamasi Non Steroid Baru
35 Toksoplasmosis di Irian Jaya: Suatu Pengamatan Serologis
38 Penatalaksanaan Gagal Jantung Pada Anak
42 Gambaran Histologik Biopsi Endometrium Pada Wanita
Pasangan Infertil Primer
45 Masalah Anestesia Pada Trauma Maksilofasial
50 Pengobatan Hipermenore Dengan Asam Traneksamik
52 Perkembangan Penerapan Bioteknologi dan Rekayasa Genetik
Dalam Kesehatan
56 Ibu "Kangguru" di Bogota, Kolumbia

58 Perkembangan : Hepatitis Delta: Penyakit Baru

59 Hukum & Etika :Tepatkah Tindakan Saudara?

61 Hasil Angket CDK 1985
63 Catatan Singkat
64 Humor Ilmu Kedokteran
Tulisan dalam majalah ini merupakan pandang- 66 Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
an/pendapat masing-masing penulis dan tidak
selalu merupakan pandangan atau kebijakan 67 Abstrak-abstrak
instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.
 Dr Sardjono Soedjak
Lab THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
UPF THT RSUD Dr Soetomo, Surabaya

Karena epistaksis (perdarahan hidung) merupakan keadaan ikat dan disisakan talinya sepanjang 30 cm (sebanyak 4
darurat, maka harus dihentikan dengan segera. Apapun penye- buah). Tali ini berguna ketika memasangnya kelak: me-
babnya dapat dicari dan dihilangkan pada lain kesempatan, masukkan depper ke nasofaring.
karena untuk pemeriksaan lengkap memerlukan waktu. 8. Alat penghisap (suction) — kalau ada — untuk menghisap
Di bawah ini akan diberikan petunjuk praktis cara menghenti- darah di kavum nasi sehingga pemasangan tampon lebih
kan epistaksis dari yang ringan sampai yang berat dengan me- mudah sebab lapangan pandangan agak bersih.
masang tampon. Metode penyampaian yang kami pakai ialah
secara 'Instruksi kerja' dari buku manajemen, di mana tindak- OBAT-OBAT YANG DIPERLUKAN
an-tindakan dibagi atas langkah -langkah penting disertai 1. Suntikan antikoagulan.
dengan petunjuk bagaimana dan penjelasan singkat mengapa 2. Larutan tetrakain atau lidokain efedrin 1 % yang berguna
dilakukan tindakan tersebut. untuk membasahi kapas: sebagai anestesi dan vasokonstrik-
tor.
ALAT-ALAT YANG PERLU DISIAPKAN Langkah-langkah untuk memasang tampon pada epistaksis
1. Lampu kepala, supaya kedua tangan kita bebas memegang dapat disingkat pada petunjuk di bawah ini.
alat dan lain-lain. Kalau tidak ada, perlu lampu senter biasa
yang dipegang orang lain.
2. Spekulum hidung.
3. Pinset bayonet atau knee pincet untuk memasang tampon.
4. Kapas digunting atau dilipat-lipat ukuran 11⁄2 x 6 cm; tebal
% cm.
5. Kain kasa, ukuran 6 x 15 cm yang dilipat -lipat menjadi se-
macam kerucut (= sprot/es). Untuk cepatnya dapat dibuat
dengan memegang dengan dua jari di tengahnya, dan sisa
kain kasanya dipilin, (jawa: diplirid). Sprot/es ini dapat pula
dimasak dengan boorzalf.
6. Tampon boorzalf.
Tampon pita panjang yang dimasak dengan boorzalf.
Cara membuat tampon pita ini; dengan melipat menjadi
pita selebar 6 — 8 mm dari gulungan kain kasa selebar
5 cm.
7. Tampon Belloque: dibuat dari depper (lipatan kain kasa)
yang padat sebesar 3 — 5 cm diameternya. Depper ini di -

Cennin Dunia Kedokteran No. 38 1985 3

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 5
PENDAHULUAN iris (ujung tajam & bengkok, beberapa jarum logam yang
Tidak jarang seorang penderita memerlukan infus. Untuk berujung tumpul dengan berbagai ukuran diameter, 1 buah
itu, biasanya dikerjakan venapungsi dengan jarum yang lang- klem duk.
sung ditusuk dalam suatu vena perifer; misalnya vena dorsum
manus atau vena temporalis. Dengan menggunakan "wing
needle" atau "abbocath T" pada bayi dan anak, umumnya
venapungsi sudah berhasil baik 1 . Venapungsi tidak memerlu-
kan alat banyak dan sudah dapat dilakukan oleh seorang
perawat.
Cara lain untuk infus ialah venaseksi, yang biasanya meng-
gunakan Vena Saphena magna di maleolus medialis karena
letaknya cetek, di atas tulang dan mempunyai tunica mus-
cularis mucosae tebal sehingga bila dibuka tidak mengempis.
Vena-vena lain yang dapat dipakai untuk venaseksi misalnya
venabasiler (tengah voler fossa cubiti), dan vena cephalis
(lateral voler fossa cubiti), tetapi kesulitannya terletak dekat
arteri dan dindingnya tipis sehingga bila dilubangi menjadi
pipih seperti pita yang mudah robek untuk dimasukkan jarum
Iogam. Venaseksi dikerjakan oleh dokter dan memerlukan
persiapan; beberapa komplikasi dapat terjadi seperti trombo-
flebitis, sepsis, iskemia dan gangren, serta emboli udara yang
dapat membahayakan jiwa penderita 2 . Oleh karena itu, vena-
seksi baru dapat dibenarkan jika usaha venapungsi tidak ber-
hasil yang biasanya terjadi pada kolaps sirkulasi perifer 3 .
Tujuan makalah ini untuk mengingatkan kembali beberapa
hal yang berkaitan dengan venaseksi.
PERSIAPAN VENASEKSI
Venaseksi merupakan suatu operasi kecil dan harus dikerja-
kan dalam kamar tindakan supaya dapat bekerja steril dan
tenang. Orang tua atau keluarga penderita tidak diperkenan-
kan menyaksikannya. Untuk menjalankan tujuan venaseksi
(VS) sampai selesai harus disiapkan :
1. Alat-alat VS yang terdiri atas 1 scalpel, 2 buah pinset vena
(ujung tumpul dan bengkok), 2 buah klem arteri, 1 gunting

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

2. duk, semprit, kain kasa, benang sutera, sarung tangan se-
muanya steril.
kapas, verban, plester, bengkok ("nierbekken").
3. meja operasi, lampu sorot, meja kecil untuk meletakkan
alat-alat VS, bidai yang telah dibungkus kain + kapas
dengan ukuran panjang cukup untuk fiksasi kedua sendi
lutut dan sendi pergelangan kaki, standar infus yang tinggi-
nya dapat diatur, saluran infus dan cairan infus.

TEKNIK VENASEKSI
Umumnya venaseksi dikerjakan oleh dokter dengan bantu-
an seorang perawat. Sementara dokter mencuci tangannya
dengan sabun dan sikat di bawah air mengalir selama 10
menit, perawat menyiapkan semua keperluan VS. Dipilih
ukuran bidai yang sesuai dengan besarnya penderita, lalu
kakinya difiksasi pada bidai dengan verban demikian rupa
jangan sampai sirkulasi tertekan. Di atas meja kecil yang ber-
alas duk steril diletakkan semua alat VS yang kemudian di-
tutupi lagi dengan duk steril lain.
Setelah selesai mencuci tangan, dokter menggunakan
sarung tangan steril lalu kulit daerah maleolus medialis di-
desinfeksi mula-mula dengan yodium segar 3% kemudian
dengan alkohol 70%. Sekarang tempat insisi ditentukan di
anterior pertengahan maleolus medialis yang ditandai garis
oleh jarum kulit sepanjang 0,5—1 cm. Daerah operasi dilin-
dungi duk steril yang dijepit dengan klem duk, sedemikian
rupa sehingga daerah operasi saja yang terbuka. Di sekitar
lokasi insisi, kulit diinfiltrasi dengan procain 1- 2 ml mulai
dari lapisan intradermal sampai subkutis. Sesudah itu pada
tanda garis tadi, dengan scalpel dikerjakan insisi kulit me-
lintang sepanjang 1 cm.
Jaringan ikat dan lemak subkutis dibebaskan sepintas lalu
dengan pinset vena berujung tumpul dan bengkok yang se-
terusnya dimasukkan sampai tulang tibia, dan dengan ujung
pinset diarahkan ke maleolus medialis semuanya digait ke
permukaan dan vena yang dicari akan ikut terangkat, lalu
dengan kedua pinset vena, vena dibersihkan dari jaringan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 7

sekitarnya sepanjang 1—2 cm. Vena yang nampak putih
mengkilat dengan aliran darah dari distal ke proksimal berada
sekarang di atas kedua pinset vena. Vena bagian distal diikat
mati dan benangnya dijepit dengan klem arteri sedangkan
vena bagian proksimal untuk sementara mendapat ikatan
longgar.
Selanjutnya, dengan gunting iris vena dilubangi kecil,
sebaiknya di dinding atas karena dengan cara ini jarum vena-
seksi lebih mudah dapat dimasukkan daripada melubangi
vena dinding lateral yang menyebabkan vena lebih mudah
putus.
Dewasa ini sudah lazim dipakai cairan infus dalam botol
plastik. Oleh perawat botol digantungkan pada standar infus,
penutup botol dikeluarkan dan didahului desinfeksi dengan
alkohol jarum udara ditusuk di dinding botol bagian atas dan
ujung botol dlhubungkan dengan saluran infus.
Setelah vena dilubangi, dokter memilih jarum infus yang
besarnya sekurang - kurangnya sama dengan diameter vena un-
tuk mencegah kebocoran; jarum ini disambung pada saluran
infus dan infus dicoba dijalankan untuk mengetahui apakah
jarum infus tersumbat atau tidak. Sesudah dipastikan jarum
infus tidak tertutup, saluran infus diklem oleh perawat dan
dokter masukkan jarum infus dengan cara mula-mula tegak
lurus ke lubang vena yang kemudian dengan hati-hati diarah-
kan ke dalam sesuai jalannya vena lalu didorong perlahan-
lahan sejauh-jauhnya. Sekarang dikontrol dulu apakah infus
sudah jalan lancar, kalau perlu tiang standar infus ditinggikan
dan posisi jarum diatur. Kemudian vena bagian proksimal
bersama jarum infus diikat mati, benang yang berlebihan
pada ikatan distal dan proksimal digunting, luka operasi di-
bubuhi bubuk antibiotik, ditutupi kasa steril dan akhirnya
jarum -saluran infus difiksasi rapih dengan plester.
Untuk bayi-bayi kecil digunakan "micro -drips " (1 ml =
60 tetes).
Dalam melakukan venaseksi, faktor - faktor di bawah ini
perlu diperhatikan :
• Menghindari pemakaian vena daerah persendian karena
mudah ekstravasasi.
• Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kanan.
• Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan.
• Cairan infus dan set infus yang tidak bebas pirogen se-
ring menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari hal
ini, alat-alat disterilkan dalam "autoclaaf" dengan peng-
uapan sekurang -kurangnya 10 menit atau menyimpan di
tempat kering pada 180°C selama 1 jam.
• Sayatan kulit sebaiknya agak distal sedikit dari pertengah-
an maleolus medialis supaya apabila venaseksi gagal atau
harus diulangi karena sesuatu sebab, vena yang sama masih
dapat dipakai dengan sayatan kulit yang baru kira-kira
1 —2 cm proksimal dari sayatan pertama.

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

 Bagaimana
Memperlakukan Pasien Kecil?
Memeriksa bayi dan anak-anak kecil merupakan problem
tersendiri. Mereka sering -sering tidak kooperatif, dan bila ter-
lalu kecil belum dapat bicara. Malahan, sebagian besar dari
mereka menjadi takut, menangis, dan tidak mau diperiksa.
Untuk itu, para dokter atau perawat membutuhkan trik-trik
tertentu dalam menghadapi pasien- pasien kecil tersebut. Tentu
saja trik-trik itu berdasarkan pengalaman mereka dalam
praktek. Nah, mungkin pengalaman mereka itu bermanfaat
juga bagi kita.
STETOSKOP TERSENYUM
Ini adalah trik untuk mengubah stetoskop sehingga menarik
perhatian anak kecil. Buka diafragma stetoskop, gambarlah
wajah orang tersenyum pada logam di bawahnya. Pasang
kembali diafragma pada tempatnya, dan perhatikanlah ekspresi
anak yang gembira waktu stetoskop itu kita gunakan.
PEGANG JARUM SUNTIK
Biasanya anak takut disuntik sehingga tidak mau diperiksa.
Untuk meyakinkan mereka, berikan jarum suntik yang ter -
tutup untuk dipegangnya. Katakan, " Saya tidak dapat me-
nyuntik lagi sekarang."
Biasanya, anak akan memegang jarum suntik itu erat-erat,
dan membiarkan kita memeriksanya dengan santai.
REFLEKS
Untuk memperoleh refleks tendon yang baik, sering - sering
sulit bila anak tidak kooperatif. Untuk itu, suruh anak meme-
gang dua buah bola karet kecil; satu tangan memegang satu
buah bola. Berikan aba-aba dengan hitungan sampai lima.
Pada hitungan ke lima, anak harus melemparkan bola kuat-
kuat, dan pada saat itulah tes refleks kita lakukan. Biasanya
akan memberikan hasil yang baik.
INSPIRASI
Menyuruh anak untuk menarik napas dalam-dalam kadang-
kadang sulit, misalnya pada saat melakukan foto toraks.
Untuk itu, berikan balon padanya, dan suruh anak meniup
balon itu. Pada saat anak menarik napas untuk meniup balon,
lakukanlah pengambilan foto.
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 9
AUSKULTASI ANAK DI MANA SUARA BURUNG ?
Pada saat melakukan auskultasi, katakan begini: "Saya akan
mendengarkan suara dalam perut Upik, ada apa di dalamnya,
dan mengapa membuat sakit." Selama pemeriksaan, coba un-
tuk merasakan apa-apa yang telah di"makan"nya: "Adakah
roti di sana, saya tidak pasti apakah roti atau nasi, coba saya
dengar lebih teliti lagi ...." dan seterusnya. Dengan cara be-
gini, perut anak akan kendur sehingga memudahkan peme-
riksaan.
MENGHITUNG DENYUT NADI DAN PERNAPASAN
Bila anak tidak mau diam, bunyikanlah hitungan anda keras-
keras dengan irama yang turun naik. Ini akan menarik perhati-
an anak, dan sementara waktu mereka akan diam.
MENGUKUR SUHU TUBUH
Sebelum meletakkan termometer, berikan alat pengukur
waktu dari tabung gelas yang berisi pasir pada anak. Memper-
hatikan pasir-pasir turun dari atas ke bawah membuat anak
sibuk dan tenang.
MENYUNTIK BAYI

Bila anak menolak untuk diperiksa telinganya, cobalah trik

ini: Katakan pada anak anda mendengar suara burung dalam
telinganya, dan anda akan menemukannya dengan alat pencari
burung tersebut (otoskop).
Setelah pemeriksaan telinga gagal untuk menemukan bu-
rung, lanjutkan mencari ketenggorokannya.

MENGAMBIL SPESIMEN URIN

Untuk mengambil spesimen urin dari bayi wanita berusia lebih
kurang 7 bulan, masukkan ujung termometer ke dalam rek-
tumnya. Refleks mendorong termometer itu dari rektumnya,
sekaligus dapat mengeluarkan urinnya pula.

Satu hal yang pasti: bayi merasa aman dalam pelukan ibunya.
Itulah sebabnya dianjurkan bila ingin menyuntik bayi, biar-
kan mereka dalam gendongan ibunya, daripada meletakkan
mereka di atas meja praktek. Bayi dipeluk rapat-rapat meng-
hadap bahu ibunya. Pada saat itulah jarum segera disuntikkan.
Jika pun bayi menangis, biasanya hanya sebentar, malah
kadang- kadang tidak bereaksi apa-apa.
MANDIKAN BONEKA
Bila memandikan pasien - pasien kecil merupakan problem,
coba mandikan boneka atau mainan kesukaan lainnya ber-
sama mereka. Anda akan heran betapa cepat dan gembira me-
reka mandi bersama mainannya.
MENCARI VENA
Vena pada bayi kadang - kadang tidak tampak. Agar dapat
terlihat, gunakan senter yang diletakkan pada telapak tangan
atau kaki, sedangkan ruangan digelapkan. Ini memungkinkan
kita melihat ekstremitas secara keseluruhan, dan sekaligus
menemukan vena yang akan dicari. Teknik ini juga berguna
untuk membedakan massa kistik atau solid pada rongga perut
bayi.

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

SIAPA MENANGIS ?
Sebuah cermin yang berukuran sedang dalam kamar praktek
merupakan mainan anak yang menarik. Bila anak menangis,
letakkan cermin di depannya sehingga anak dapat melihat
dirinya sendiri. Coba, perhatikanlah ekspresi anak kemudian.

MENYETIR SEPERTI AYAH

Bila ingin menimbang berat badan anak usia 2 — 4 tahun,
ide ini mungkin menolong. Letakkan stir mobil-mobilan pada
ketinggian yang dapat dicapai anak. Anak dengan mudah di-
suruh naik ke atas timbangan, dan menyetir mobil seperti
"ayah".

Cara lain lagi, berikan dahulu bayi susu botol seperti biasa-
nya. Pada botol yang lain, ujung dotnya telah diisikan obat.
Setelah bayi minum susu sebagian, ganti botolnya dengan yang
berisi obat, dan setelah habis tukar lagi dengan botol mula-
mula. Penggantian ini tidak akan begitu terasakan oleh bayi
karena ia masih lapar saat minum susunya sebagian.

(Kris)
Dari : Pediatricks, Hints for Helping Young Patients

LIHAT, DENGAR RABA

Ini merupakan trik-trik yang berguna dalam menghadapi
pasien -pasien kecil.
1. Usahakan mata kita sejajar dengan mata anak, walaupun
mungkin kita harus duduk di lantai.
2. Sebelum memeriksa, sentuhkan alat-alat yang akan diguna-
kan seperti spatel, stetoskop, otoskop pada diri anda sen-
diri, ibunya, dan tangan anak. Ini untuk menunjukkan
bahwa alat-alat tersebut tidak menyakitkan.
3. Main-main menjadi "dokter" pada anak yang sudah agak
besar, akan memberanikan dirinya sendiri apabila akan di-
periksa oleh dokter.

MEMBERIKAN OBAT
Bila susah meminumkan obat pada bayi, masukkan obatnya
ke dalam semprit tanpa jarum. Ujung semprit dimasukkan ke
dalam mulut bayi. Waktu bayi mengisap, tekan semprit per-
lahan-lahan seperti hendak menyuntik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 11

 Prosedur Pengambilan Pap Smir
Dalam Kamar Praktek
Dr. Soepardiman
Subbagian Sitopatologi,
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN
Pap smir adalah salah satu tindakan diagnostik dalam me-
nemukan sedini mungkin terjadinya kanker leher rahim. Cara
pengambilannya sangat mudah dan tidak memerlukan peralat-
an yang rumit dan mahal 1,2 .
Secara anatomi, serviks uteri terdiri dari ektoserviks yang
mempunyai epitel skuamosa, endoserviks yang dilapisi epitel
toraks, dan di antara kedua jenis epitel ini terletak daerah
sambungan skuamokolumner. Daerah sambungan skuamo-
kolumner ini sangat penting dalam deteksi kanker leher rahim.
Keganasan pada tingkat dini dapat berupa displasia ringan,
sedang, berat sampai karsinoma in situ 1,2 . Sedangkan keganas-
an lanjut terbanyak berupa karsinoma skuamosa, sedangkan
adenokarsinoma serviks mempunyai angka kejadian yang
kecil. Perubahan dari displasia sampai terjadi karsinoma
invasif dapat terjadi dalam kurun waktu beberapa tahun, se-
6. Tabung berisikan larutan fiksasi alkohol 96%.
hingga menemukan keganasan yang masih terbatas dalam
epitel sangat penting dan dapat ditentukan penatalaksanaan-
nya. Karsinoma invasif mempunyai angka kematian yang CARA PENGAMBILAN SEDIAAN
tinggi. 1. Isi formulir dengan lengkap dan sesuaikan dengan nomor
urut pengambilan
ALAT YANG DISEDIAKAN 2. Dipasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan
1. Formulir konsultasi sitologi serviks.
2. Spatula Ayre yang dimodifikasi 3. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang
panjang guna mencapai sambungan skuamokolumner1,
diusap 360° pada permukaan serviks.
4. Spatula kemudian digeserkan pada gelas sediaan yang telah
diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya. Peng-
3. Gelas sediaan yang pada salah satu sisinya telah diberikan geseran meliput setengah panjang gelas sediaan, dan hendak-
tanda/label. nya digeserkan sekali saja — jangan diputar beberapa kali —,
karena akan menyebabkan kerusakan sel.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

5. Kanalis endoserviks diusap dengan menggunakan kapas lidi. 6. Kaca sediaan kemudian segera dimasukkan dalam larutan
Kapas lidi ini digeserkan pada kaca sediaan di atas dengan fiksasi, yang biasanya dipakai alkohol 96%. Sediaan se-
arah berlawanan dengan arah pengambilannya. yogyanya berada dalam larutan fiksasi minimal selama 10
menit.
7. Sediaan kemudian dikeringkan dengan menggunakan penge-
ringan udara. Bila fasilitas pewamaan jauh dari tempat
praktek, sediaan dapat dimasukkan dalam amplop/pem-
bungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah.
Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewama-
an sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat,
merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagno-
sis.

SIMPOSIUM NYERI KEPALA MUKTAMAR NASIONAL IKATAN DOKTER INDONESIA

Hari : Sabtu, 23 November 1985 KE XIX
Jam : 08.00 s/d selesai Bandung 9 — 11 Desember 1985
Tempat : Mahkota Ballroom Tema Muktamar: "Meningkatkan pelayanan profesi Kedokter-
Hotel Bumi Hyatt an untuk menunjang sistem Kesehatan Nasional".
Jl. Jendral Basuki Rakhmat 124-128
Surabaya Tempat : Gedung Pusat Pengembangan Teknologi Mineral.
Diselenggarakan bersama oleh J1. Jend. Sudirman — Bandung
— Ikatan Dokter Ahli Saraf Indonesia (IDASI) Acara — Sidang Organisasi
Cabang Surabaya — Sidang Ilmiah/Simposium
— Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf — Sidang Pengarahan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga — Pameran
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya — Kegiatan Sosial
Sekretariat . PANITIA SIMPOSIUM NYERI KEPALA 1985 — Kegiatan Olahraga
d.a. . Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran — Wakil dari 128 Cabang IDI.
Peserta
Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo. — Wakil dari 12 Wilayah IDI.
J1. Dharmahusada 6-8 — Wakil dari 20 Perhimpunan Dokter Ahli.
Telp. 40061 Pesawat 162 Masing -masing mengirimkan 3 orang wakil sebagai
Surabaya — 60286 peserta dan maksimal 3 orang sebagai peninjau.
Biaya pendaftaran : Rp. 10.000,—/orang.
Alamat Sekretariat: Lab/UPF Telinga Hidung Tenggorok
Fak. Kedokteran Unpad./R.S. Hasan
Sadikin
Jl. Pasteur no. 38 — Bandung
Tilp. 84953, 84954, 84955
Psw. 256 — 327.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 13

 PENDAHULUAN
Pemakaian anti-mikroba yang tidak rasional dalam menanggu-
langi penyakit infeksi, serta kurangnya kerja-sama yang baik
antara para klinisi dan para mikrobiologiwan itu merupakan
salah satu dari sekian banyak faktor penyebab timbulnya
strain-strain kuman yang bersifat multi-resisten. dan timbulnya
kasus-kasus Pseudo Membranous Colitis (PMC).1-3 rajat laju
terjadinya kedua hal tadi di suatu negara, sejalan dengan dera-
jat kerja sama yang terjalin di antara para klinisi dan para
mikrobiologiwan yang terdapat pada negara tersebut 4 .
Adalah tidak benar apabila ada yang mengatakan: "nilai
serta mutu dari suatu hasil pemeriksaan mikrobiologik diten-
tukan seluruhnya oleh mikrobiologiwan dengan ilmu serta
sarana laboratorium yang dimilikinya".
Untuk menegakkan diagnosis mikrobiologik penyebab
suatu infeksi oleh kuman-kuman anaerob, peranan para klinisi
serta paramedis lainnya yang terdapat di luar lingkungan
mikrobiologi adalah sangat menentukan. Hasil pemeriksaan
mikrobiologik yang cepat dan tepat, serta bila mungkin di-
lengkapi pula dengan hasil uji-coba kepekaan kuman terhadap
bermacam anti-mikroba yang terdapat di peredaran pada
waktu itu, merupakan suatu hasil pemeriksaan mikrobiologik
yang ideal. Hasil tersebut, tidak saja membantu para klinisi
dalam menanggulangi penyakit-penyakit infeksi, tetapi juga
akan membantu mencegah atau setidak-tidaknya memper-
lambat timbulnya kedua hal yang tidak kita inginkan yang
tersebut di atas5 .
Untuk mewujudkan hasil pemeriksaan mikrobiologik yang
ideal dalam rangka menanggulangi atau memperlambat timbul-
nya strain-strain kuman yang bersifat multi resisten, serta
timbulnya kasus P.M.C., beberapa hal tersebut di sebelah ini
perlu mendapatkan perhatian dari para klinisi serta paramedis
lainnya 6 :
1. Pendataan mengenai penderita, jenis bahan, lokasi/waktu
pengambilan bahan :
a. Nama, jenis kelamin.
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
b. Umur. Umur menentukan pola kuman (aerob/anaerob)
yang terdapat pada mukosa bagian tubuh tertentu (sa-
luran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran genital).
Kuman-kuman penghuni mukosa tersebut ,bersifat ko-
mensal yang oportunis1 .
c. Alamat penderita. Ini erat hubungannya dengan penya-
kit-penyakit endemik pada sesuatu daerah.
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan. Data
ini penting khususnya untuk bahan yang berasal dari
penderita infeksi oleh kuman anaerob. Dengan dike-
tahuinya data ini, maka dengan tepat dapat diketahui
mcngenai derajat kesegaran bahan yang akan diperiksa.
Data ini pula kelak yang akan dipakai sebagai dasar me-
nerima atau menolak sesuatu bahan pemeriksaan oleh
laboratorium. Penolakan terhadap sesuatu bahan peme-
riksaan mikrobiologik oleh suatu laboratorium, terpaksa
dilakukan apabila ternyata bahan pemeriksaan tersebut
telah terlalu lama berada di luar tubuh. Hal tersebut di-
lakukan guna mencegah hal-hal yang tidak diinginkan,
misalnya timbulnya hasil pemeriksaan yang bernilai ne-
gatif palsu.
e. Jenis bahan pemeriksaan.
f. Lokasi asal bahan pemeriksaan pada tubuh. Infeksi endo-
gen yang disebabkan oleh kuman-kuman anaerob non-
clostridium pada bagian tubuh atas dan bagian tubuh
bawah, pola kuman penyebabnya berbeda. Tiap kuman
anaerob memiliki kekhususan pula dalam cara meng-
asingkannya.
g. Jika mungkin, menyertakan juga mengenai jenis jenis
obat khususnya obat-obat anti-mikroba yang pernah
dipergunakan oleh penderita. Data-data ini perlu diserta-
kan mengingat pada akhir-akhir ini kasus diare dan
P.M.C. sebagai akibat pemakaian anti-mikroba yang ti-
dak rasional, banyak terjadi tidak hanya di negara-negara
berkembang, tetapi juga di negara-negara maju. Untuk
mengasingkan kuman penyebabnya (Clostridium de-
 fficile), dituntut mempergunakan perbenihan dan cara c. Dengan mempergunakan gaskit anaerobic-jar, apabila
7-9
kerja yang khusus bahan dalam transportasinya membutuhkan waktu
2. Persyaratan umum yang minimum harus dipenuhi pada yang lama.
waktu pengambilan bahan pemeriksaan yang berasal dari
penderita infeksi oleh bakteri adalah :
a. Bahan pemeriksaan diambil sebaiknya sebelum penderita
mendapatkan pengobatan (khususnya obat-obat anti-
mikroba).
b. Pengambilan dilakukan secara aseptik, menjauhkan se-
jauh mungkin turut sertanya kuman-kuman kontaminan.
c. Bahan pemeriksaan yang telah .diambil, dimasukkan ke
dalam transpor medium, yang disesuaikan dengan jenis
kuman yang akan diasingkan, atau memasukkan ke da-
lam wadah-wadah yang bersih dari zat-zat kimia serta
steril.
Untuk keperluan isolasi kuman anaerob dari penderita
yang tersangka terinfeksi oleh kuman anaerob, di samping
cara-cara tersebut di atas diperlukan pula hal-hal yang ter-
sebut di bawah ini :
d. Bahan pemeriksaan yang baik adalah bahan yang dapat
diperoleh dengan cara aspirasi, dengan mempergunakan
jarum atau alat-alat lain.
— Aspirasi langsung, alat yang dipakai tidak melalui
daerah-daerah dimana ditemukan kuman-kuman yang
hidup sebagai flora normal, contoh bahan darah,
nanah dari luka tertutup (pada tubuh bagian luar);
cairan empyema, cairan otak, cairan peritoneal, dan
lain-lain; dari penderita infeksi saluran pernafasan
bagian bawah yang diambil dengan cara aspirasi
transtrakeal 10 (khusus untuk orang dewasa, bila di-
anggap perlu).
— Aspirasi yang dilakukan harus melalui daerah-daerah
yang hanya mengandung kuman (aerob/anaerob)
sebagai flora normal. Cara ini kurang baik, terutama
sekali apabila penyebab infeksi yang akan dicari
adalah kuman-kuman anaerob non-clostridium. Con-
toh adalah bahan pemeriksaan yang diambil dengan
cara bronkoskopi, kateterisasi dan lain-lain.
g. Bahan pemeriksaan yang diambil dengan memperguna-
kan kapas lidi. Untuk luka yang terdapat di bagian luar
dari tubuh cara ini masih dapat dipertanggungjawab-
kan, karena kuman anaerob penyebab utamanya adalah
berasal dari luar tubuh (gangren, tetanus dan lain lain).
Kuman4kuman anaerob nonclostridium, bila ditemukan
dalam bahan, ini jelas bukan merupakan kontaminan,
karena kuman-kuman ini tidak ditemukan (mati) di luar
tubuh mahluk hidup.
Bahan pemeriksaan yang berasal dari lukaluka yang
terdapat di bagian dalam dari tubuh, cara pengambilan-
nya diusahakan sedemikian rupa, sehingga kuman lain
yang terdapat di sekitar luka sebagai kontaminan tidak
turut serta terbawa.
h. Bahan yang berupa biopsi, pengambilannya diambil se-
aseptik mungkin.
3. Pengiriman bahan pemeriksaan yang berasal dari penderita
tersangka terinfeksi oleh kuman anaerob dilakukan :
a. Secepat mungkin, sebaiknya berada dalam transpor
medium.
b. Pengiriman tidak dalam suasana dingin (ice-cold) atau
pada suhu di bawah --40°C.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 15

PENDAHULUAN
Dalam dermatologi dikenal dua macam kompres, yakni
kompres tertutup (impermeable) dan kompres terbuka (per-
meable). Pada kompres tertutup tidak dikehendaki adanya
proses penguapan, oleh karena itu setelah dikompres, lalu
ditutup dengan bahan yang i mpermeable. Kompres tersebut
jarang digunakan, oleh karena itu tidak akan diuraikan pada
tulisan ini.
Sesuai dengan judul karangan, yang akan dibicarakan hanya
mengenai kompres terbuka. Kompres ini sering digunakan, dan
pada keadaan -keadaan tertentu ternyata sangat efektif, tetapi
sayang sering dilupakan oleh dokter umum.
EFEK DAN INDIKASI 1
Berbeda dengan kompres tertutup, pada kompres terbuka
justru dikehendaki adanya proses penguapan. Penguapan ter-
sebut akan menyebabkan pendinginan sehingga terjadi vaso-
konstriksi. Kecuali itu, pada kelainan kulit yang eksudatif,
proses penguapan cairan kompres tersebut akan disusui oleh
absorpsi eksudat sehingga kelainan kulit menjadi kering.
Jadi indikasi kompres terbuka ialah :
1. dermatitis eksudatif
2. infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengandung pus,
krusta dan sebagainya.)
CARA
Pada kompres terbuka telah disebutkan dikehendaki proses
penguapan, oleh karena itu pembalut atau kain kasa yang di-
gunakan tidak boleh terlampau tebal, cukup 3 lapis. Kecuali
itu tidak perlu steril, dan jangan terlampau erat. Kapas tidak
boleh digunakan karena menghambat proses penguapan. Jika
hampir kering hendaknya dibasahkan lagi; cairan jangan ter-
lalu banyak, jadi jangan sampai menetes, untuk menghindari
terjadinya maserasi. Andaikata terjadi maserasi, maserasi ter-
sebut setelah beberapa hari akan hilang, setelah kompres di-
hentikan. Daerah yang dikompres hendaknya jangan melebihi
1/3 bagian tubuh. Maksudnya agar penderita jangan sampai
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
kedinginan, yang dapat mengganggu kesehatannya, misalnya
dapat terjadi bronkopneumonia.
Cara tersebut berbeda dengan yang tertulis di pelbagai
buku berasal dari negeri Barat 2 ' 3 . Di situ dikemukakan bahwa
kompres terbuka tidak boleh terlalu lama, sehari hanya 3 kali
selama sejam. Mungkin yang dikuatirkan ialah terjadinya
maserasi, karena di negeri beriklim dingin penguapan berlang-
sung lambat.
CONTOH 1 ' 2
Contoh penggunaan kompres terbuka ialah pada :
Dermatitis eksudatif
Dermatitis eksudatif biasanya terdapat pada dermatitis
akut atau dermatitis kronis yang mengalami eksaserbasi.
Pada keadaan demikian harus dikompres terbuka dan biasanya
setelah beberapa hari kelainan akan mengering. Pada saat itu
kompres terbuka tidak berguna lagi dan harus dihentikan,
karena dapat menimbulkan maserasi dan diganti dengan krim,
misalnya krim hidrokortison 1 % atau 2½%.
Infeksi kulit termasuk ulkus yang kotor
Infeksi kulit yang dikompres terbuka ialah infeksi yang di-
sertai proses peradangan yang berat, misalnya erisipelas, seluli-
tis dan flegmon. Menurut pelbagai buku teks, pada selulitis
dan flegmon seharusnya dilakukan kompres tertutup karena
prosesnya dalam, yakni di subkutis. Tetapi menurut pengalam-
an penulis dengan kompres tertutup rasa nyeri akan bertam-
bah, jadi lebih baik dengan kompres terbuka.
Jika dikompres terbuka, karena terjadi vasokonstriksi, maka
eritema akan cepat mengurang. Kecuali itu juga harus diberi-
kan terapi sistemik yang sesuai. Contoh yang lain ialah pada
herpes zoster optalmikus yang berat, yang disertai edema dan
eritema yang luas.
Ulkus yang kotor, yang mengandung debris (pus, krusta
dan sebagainya), akan menjadi bersih setelah dikompres ter-
buka. Contoh ulkus yang semacam itu ialah ulkus tropikum,
ulkus piogenik dan ulkus yang disebabkan oleh kuman Gram-
genatif, misalnya karena Proteus vulgaris atau Pseudomonas
aeruginosa. Tentunya terapi sistemik yang sesuai juga diberi-
kan.
2,4
BAHAN
Bahan yang dipakai untuk kompres terbuka bermacam-
macam. Berikut ini akan disebutkan contoh-contohnya.
Asam asetat
Larutan asam asetat dipakai dengan konsentrasi 1 % atau
5%, bersifat antiseptik, terutama untuk infeksi Pseudomonas
aeruginosa.
Asam borat
Pada waktu penulis mengikuti rapat untuk menyusun
Daftar Obat Esensial Nasional 1980/1981, obat ini tidak di-
anjurkan karena efek antiseptiknya sangat lemah dan dapat
u bersifat toksik . Demikian pula pada buku-buku yang bar
asam borat tidak dianjurkan. Kalau digunakan di daerah yang
luas, apalagi yang erosif, lebih-lebih pada bayi, berbahaya ka-
rena akan diabsorbsi dan bersifat toksik. Kematian pernah di-
laporkan, di antaranya oleh Valdes — Dapena dan Okey
(1962) pada seorang bayi yang berulang-ulang diberikan bedak
asam borat pada diapper rash 4
Asam salisilat
Dipakai sebagai larutan dengan konsentrasi 1/1000, mem-
punyai efek antiseptik lemah dan jernih sehingga tidak me-
ngotori kulit dan pakaian. Penulis sering memakainya untuk
dermatitis. Dibandingkan dengan permanganas kalikus yang
berwarna merah, larutan ini lebih enak dipakai karena tidak
berwarna.
deposit perak yang direduksi, tetapi akan hilang sendiri secara
perlahan-lahan.
Povidone iodine
Larutan ini mempunyai daya antiseptik. Untuk kulit di-
pakai 7.5%, contohnya betadine solution. Sebagai kompres
diencerkan dengan akua 10 kali. Jika di daerah muka diencer-
kan 20 kali, sehingga kalau mengenai mata tidak berbahaya.
Sebagian kecil penderita mengalami dermatitis kontak akibat
sensitisasi terhadap jodium.
Rivanol
Efeknya seperti kalium permanganas, kecuali itu juga mem-
punyai efek deodoran. kuat. Pengencerannya 1 : 1000. Kami
menggunakan untuk ulkus yang berbau. Kekurangannya
berwarna kuning, sehingga sangat mengotori sprei dan pakaian.
RINGKASAN
Telah dibicarakan tentang penggunaan kompres dalam
dermatologi mengenai efek dan indikasi, contoh penggunaan
dan contoh bahan kompres. Bahan kompres yang dibicarakan
ialah : asam asetat, asam borat, asam salisilat, larutan Burowi,
garam faal, kalium pemanganas, perak nitrat, povidone
iodine, dan rivanol.

Larutan Burowi
Sebagai kompres diencerkan 1 : 10, mengandung alumi-
nium asetat. Efeknya ialah astringen dan antiseptik ringan.
Larutan garam faal (0,9%)
Kami menggunakannya pada kelainan di dekat mata, misal-
nya pada herpes zoster optalmikus, karena jika mengenai mata
tidak mengiritasi. Yang dikehendaki ialah efek sebagai kom-
pres terbuka, dan bukan efek garam faal.

Kalium permanganas
Efeknya ialah antiseptik, dan astringen. Pada dermatitis
dipakai pengenceran 1/10.000, sedangkan pada infeksi diguna-
kan pengenceran 1/5000. Pada dermatitis, kulit telah peka,
karena itu dipakai yang lebih encer. Jika konsentrasinya lebih
kuat daripada 1 : 5000 dapat mengiritasi kulit. Cairan ini mu-
rah dan sering dipakai, kekurangannya berwarna merah, se-
hingga mewarnai kulit dan pakaian.

Perak nitrat
Sebagai kompres dipakai larutan dengan konsentrasi 0,25 —
0,5%. Efeknya ialah antiseptik dan astringen. Kompres ini
efektif untuk infeksi kuman Gram negatif, misalnya Pseudo-
monas aeruginosa.
Larutan perak nitrat mempunyai daya astringen yang kuat,
karena itu sangat efektif untuk dermatitis eksudatif yang ku-
rang atau tidak memberi perbaikan dengan kompres lain;
hanya konsentrasinya lebih rendah, yakni 1 %o.
Kekurangannya ialah mewarnai kulit menjadi hitam karena

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 17

PENDAHULUAN
Yang dimaksud dengan Kedaruratan - Psikiatrik ialah suatu
keadaan di mana seseorang penderita yang oleh karena pikiran
dan perbuatannya dapat membahayakan lingkungan dan atau
dirinya sendiri. Solomon (1971) menganggap bahwa pasien
serupa ini harus segera ditolong, karena tindakan yang tepat ini
akan sangat bermanfaat tidak saja bagi pasien karena ia men-
jadi lebih tenang, tapi juga akan memberikan suasana yang
lebih baik bagi keluarga/teman terdekatnya. Selain itu, tin-
dakan yang akurat inipun akan menentukan prognosis dari
penyakitnya.
Beberapa penulis berusaha mengelompokkan Kedaruratan-
Psikiatrik dalam : 1) Keadaan yang overactive (aktif berlebih-
an), dan 2) Keadaan underactive (kurang aktif, sampai ber-
kecenderungan melakukan tindakan bunuh diri (TBD) ).
Sebelum kita membicarakan kasus-kasus yang overactive,
terlebih dahulu akan dicoba untuk sedikit menguraikan ma-
salah Tindakan Bunuh Diri.
TINDAKAN BUNUH DIRI
Tindakan Bunuh Diri (TBD) adalah tindakan yang dapat
dibagi menjadi Percobaan Bunuh Diri (PBD) dan Bunuh Diri
(BD).
• Percobaan Bunuh Diri atau attempted suicide adalah tin-
dakan merusak diri sendiri atau menggunakan zat dengan
tujuan merusak diri sendiri, tapi tidak mengakibatkan
kematian.
• Bunuh Diri atau committed suicide ialah tindakan me-
rusak diri sendiri atau menggunakan zat yang mengakibat-
kan kematian
Walaupun secara epidemiologik, kita sulit untuk mengum-
pulkan angka-angka TBD ini, antara lain karena keluarga ikut
malu bila TBD dari salah seorang anggota keluarganya diung-
kapkan, tapi Prayitno (1984) mengungkapkan bahwa : di
Jakarta (Indonesia) pelaku PBD kebanyakan terdapat pada
wanita muda (16 — 30 tahun), status menikah, penyalahguna-
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
an alkohol, depresi, kepribadian histerik, tidak berpenyakit
fisik, stres psikososial yang berat, adaptasi sosial tergolong
lumayan dan menggunakan pestisida.
Mengingat TBD yang seringkali dilakukan di Indonesia
adalah TBD dengan menggunakan pestisida jenis OPI (Organic
Phosphorous Insectiside) maka sebaiknyalah kita harus me-
ngetahui gejala -gejala maupun penanggulangannya secara
tepat. Gejala -gejala yang timbul berupa gejala muskarinik/
kolinergik yang berlebihan dan timbulnya secara cepat (mulai
beberapa menit sampai dua atau tiga jam setelah kontak).
Mula-mula timbul enek, muntah, rasa lemah, sakit kepala dan
gangguan penglihatan. Segera setelah itu timbullah : sesak
nafas, spasme larings, bronkokonstriksi dan hipersekresi ke-
lenjar lendir hidung dan bronkus, hipersalivasi, kolik usus atau
malah diare, hipersekresi kelenjar keringat dan air mata, miosis
(mungkin tidak ada !!), fasikulasi, kelemahan dan kelumpuhan
otot-otot skeletal. Gejala sentral terdiri dari ataksia, hilangnya
refleks faali, bingung, sukar bicara, kejang - kejang disusul
dengan lumpuhnya otot pernafasan dan koma. Akhirnya akan
timbul depresi sentral maupun kelumpuhan otot pernafasan
yang dapat menimbulkan kematian. Kematian ini dapat ter-
jadi lima menit, sampai beberapa hari setelah keracunan.
Karenanya penanggulangannya harus secara cepat dan tepat.
Pertolongan/pengobatan terhadap keracunan OPI
Bila OPI sudah tertelan, tetapi penderita masih sadar,
segera diusahakan agar penderita dimuntahkan dengan jalan
mengorek dinding belakang tenggorok. Bila penderita tidak
sadar, hal tersebut tidak boleh dilakukan karena kemungkinan
bahaya aspirasi. Kalau penderita tersebut berhenti bernafas,
maka sekali-kali janganlah dilakukan pertolongan dengan
mouth to mouth respiration, tetapi sebaiknya segera dilakukan
pernafasan buatan jenis lain. Pada waktu yang sama, kalau
penderita memakai gigi palsu/protesis, sebaiknya segera di-
lepas, sambil membersihkan lendir/cairan yang ada di rongga
mulut (bila perlu dengan suction pump).
 Bila secara anamnestik telah diketahui pasti, bahwa pasien
melakukan TBD dengan meminum pestisida OPI, maka tanpa
menunggu pemeriksaan laboratorium (biasanya, untuk me-
negakkan diagnosis dengan pasti, pemeriksaan terhadap enzym
kolinesterase dalam darah menunjukkan penurunan lebih dari
50%), kita harus segera memberikan antidotum yang tepat.
Antidotum yang saat ini ada di Indonsia adalah Sulfas Atro-
pin inj. yang diberikan dengan dosis 0,04 mg/Kg BB atau
2 mg (4 ml/4 ampul) secara intravena/intra muskular. Dosis
ini merupakan dosis yang sangat besar, tapi tokh harus diulang
setiap 10 — 15 menit, sampai terjadi tanda-tanda keracunan
atropin ringan, yakni kulit dan selaput lendir yang kering,
warna wajah yang memerah, takikardia (lebih dari 120 kali per
menit), atau midriasis. Kemudian atropinisasi ringan ini harus
dipertahankan selama 24 — 48 jam, karena gejala -gejala ke-
racunan OPI dapat muncul kembali. Perlu diketahui, pada
hari pertama bisa saja kebutuhan sulfas atropin ini mencapai
50 mg atau leblh (berarti dua ratus ampul atau lebih !!).
Atropin dapat menghilangkan gejala-gejala muskarinik
perifer maupun sentral. Pernafasan diperbaiki, karena bronko-
kostriksi dapat dihilangkan, menghambat sekresi bronkus dan
melawan depresi pusat pernafasan di otak. Tetapi atropin
tidak dapat menghilangkan gejala kolinergik yang terdapat
pada otot-otot skeletal, sehingga kelumpuhan otot rangka
maupun otot pernafasan pun masih dapat dirasakan oleh
pasien sebagai hal yang mengganggu. (Untuk menghilangkan
efek tersebut, sebenarnya masih ada obat 2-PAM/Pralidoksim
yang dapat mengaktifkan kembali kolinesterase di sinaps-
sinaps).
KEADAAN YANG "OVERACTIVE"
Keadaan ini dapat berkembang menjadi Keadaan Gaduh
Gelisah, dan terjadinya bisa secara akut ataupun sub-akut.
Gejala utama dapat berupa : aktivitas psikomotorik yang
meningkat. Wajahnya tampak kebingungan, tegang atau ke-
takutan. Ekspresi yang diungkapkan menunjukkan adanya
gangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak realistik
lagi. Pembicaraan pasien mulai tidak teratur/cepat, pasien
mondar- mandir atau tidak jarang berlari-lari atau meloncat-
loncat. Jalan pikirannyapun menjadi cepat dan tidak jarang
disertai waham curiga. Demikian pula halusinasi pendengaran
maupun penglihatan dapat menyertai keadaan ini (terutama
pada sindroma otak organik yang akut). Sikap dan tingkah
laku pasien : seringkali menunjukkan sikap yang bermusuhan,
dan perilaku yang mengarah pada agresivitas dan destruktivi-
tas. Karenanya ia dapat membahayakan dirinya sendiri,
karena dapat melukai dirinya atau mengalami kecelakaan,
atau kalau waham curiganya/halusinasinya menakutkan,
dapat menyerang orang lain dan merusak barang - barang di
sekitarnya.
Keadaan gaduh gelisah bukanlah merupakan diagnosis
tersendiri dalam psikiatri, dan keadaan ini dapat diakibatkan
oleh bermacam-macam penyebab dan harus ditentukan tiap
kali pada setiap pasien. Biasanya gaduh gelisah ini merupakan
manifestasi dari Psikosa (baik psikosa yang disebabkan oleh
gangguan otak organik, maupun psikosa fungsional seperti
skizofrenia, psikosa afektif, psikosa paranoid maupun psikosa
reaktif), tapi tidak jarang gangguan psikiatrik lainpun mem-
punyai gambaran yang serupa. Gangguan psikiatrik lainnya
yang dapat mengakibatkan gangguan ini antara lain: Reaksi
panik yang akut, Psikopat berat, Gejala lepas obat pada para
pecandu, Gangguan situasional sementara, Keadaan yang
terikat pada kebudayaan setempat seperti AMOK. Demikian
pula, retardasi mental tertentu, tidak jarang disertai dengan
gangguan/kelainan jenis ini, walaupun hal ini umumnya di-
presipitir oleh suatu keadaan yang mengakibatkan dekompen-
sasi mentalnya.
BEBERAPA PRINSIP DASAR YANG HARUS DIKETAHUI
Diagnosis yang akurat (demikian pula etiologinya), biasanya
tidak perlu ditegakkan secara tergesa-gesa; tetapi tindakan
yang diambil haruslah tepat dan bertanggung jawab. Sering-
kali, pertolongan pertama sangat menentukan prognosis pe-
nyakit tersebut, dibandingkan dengan perawatan bulan-bulan
berikutnya. Apabila dokter mengetahui bahwa pasien tadi
masih dapat dirawat di lingkungan keluarganya sendiri (tanpa
menimbulkan akibat negatif bagi keluarga maupun pasiennya
sendiri), maka sedapat mungkin pasien tadi dirawat di ling-
kungan tadi. Hal ini diakibatkan kemungkinan adanya stigma
yang negatif, bila pasien tadi dirawat di rumah-sakit jiwa.
Walaupun kita menghadapi kasus psikiatrik, kita tidak
boleh lengah akan kemungkinan organisitas yang mendasari
kelainan tadi (misalnya epilepsi, gangguan metabolisme pada
keadaan fisik yang jelek, kesadaran yang menurun ataupun
gangguan peredaran darah dan lain - lain), sehingga prinsip-
prinsip kedokteran umum tetap harus dilaksanakan secara
konsekuen.
Pendekatan pertamakali seringkali sangat menentukan,
karenanya : dianjurkan agar pemeriksaan dokter pertama kali
sebaiknya selalu didampingi oleh perawat. Apabila sejak awal,
pasien tadi sudah mengancam, sebaiknya pasien diberi penger-
tian, bahwa selain dokter dan perawat yang mendekati pasien,
masih ada lagi orang-orang lain yang ikut mengamankan pasien
bila diperlukan. Sebab itu, apabila pasien memang memerlu-
kan pengamanan yang lebih serius, sebaiknya sebelum dokter
bertindak — terlebih dahulu harus diteliti : apakah petugas
keamanan setempat telah diberi tahu agar ikut bersiap.
Sedapat mungkin, kita harus mencari sebab utama dari
presipitasi penyakit tersebut, dan bila faktor lingkungan me-
rupakan sebab utama, sebaiknya harus dilakukan manipulasi
lingkungan secara cepat.
PENATALAKSANAAN DI LUAR RUMAH SAKIT
Seringkali seorang dokter harus dapat mengatasi gaduh ge-
lisah di luar Rumah Sakit, dan justru pada saat-saat semacam
inilah : seolah-olah masyarakat itu menguji sampai di mana
kemampuan dokter tadi. Selain prinsip - prinsip di atas, tentu-
nya beberapa dasar-dasar psikofarmakologik pun perlu mem-
peroleh perhatian yang utama. Karenanya, pada kesempatan
ini akan diungkapkan beberapa pembagian neuroleptika (yang
di saat-saat lalu dikenal sebagai major-tranquilizers).
Golongan obat-obat neuroleptika yang ada di Indonesia
saat ini, dapat dikelompokkan dalam :
a. Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelompok
indol lainnya
b. Golongan phenothiazine (antara lain chlorpromazine,
thioridazine, trifluoperazine, fluphenazine dan lain-lain)
c. Golongan butyrophenon (antara lain haloperidol/serenace)
d. Golongan thioxanthene (antara lain chlorprothixene,
flupenthixol, clopenthixol dan lain-lain)
Cermin Dunia Kedokteran No. 381985 19
e. Golongan lain (antara lain sulpiride, gol.butyl piperindine
dan lain -lain).
Derivat/alkaloid rauwolfia serpentina saat ini sudah tidak di-
pakai untuk pengobatan kasus psikiatrik karena efek - samping
hipotensifnya yang merugikan. Dengan demikian, kita masih
dapat memakai beberapa derivat lainnya, yakni :
• Golongan Phenothiazine
Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah
Chlopromazine (largactil, promactil, ethibernal), yang di-
berikan dengan dosis awal 50 — 100 mg, dan bila diberikan
perenteral, sebaiknya diberikan secara deep intramuscular.
Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat hipotensif
(karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous);
dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di antara otot
(rasa sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivat
phenothiazine perlu pula diperhatikan.
Mengingat efek samping yang cukup banyak dari chlor-
promazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat per-
enteral lainnya seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat
tersebut saat ini mudah diperoleh, dan dapat diberikan dalam
dosis yang relatif Iebl rendah : yakni 2,5 — 5 mg yang dapat
diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 — 2 cc.
• Golongan butyrophenon
Obat-obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace,
dan Haldol/Haloperidol. Pemberian parenteral dapat diberikan
3 — 5 mg, dan dapat diulang tiap setengah jam atau tiap satu
jam asalkan tidak melebihi 30 mg/hari. (lih: Haloperidol
Update)
• Golongan Thioxanthene
Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek- samping
golongan ini kurang menyenangkan, tetapi pengalaman pgnulis
sendiri dalam memakai obat ini cukup menggembirakan.
Chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia (Truxal,
atau taractan) ternyata cukup efektif dalam menanggulangi
pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 — 100 intra-
muskular.
Pemakaian obat per oral ataupun penggunaan obat yang
long acting tidak dianjurkan dalam menanggulangi keadaan
gaduh gelisah yang akut. Pemakaian obat ini, dapat saja di-
pergunakan untuk mencapai keadaan neuroleptisasi di saat-
saat berikutnya.
Selain obat neuroleptika tersebut di atas, di Indonsia
khususnya yang masih terbiasa dengan pemakaian obat-obat
kuno, atau bila di perifer hanya tersedia obat-obat tertentu,
perlu pula mengetahui obat-obat lain yang juga dapat diguna-
kan untuk menanggulangi keadaan gaduh gelisah ini, antara
lain :
a) Golongan sedativa/hipnotika seperti golongan barbiturat
(misalnya phenobarbital) dapat diberikan dalam dosis 100 mg
intramuskular, khususnya dalam menanggulangi macam-
macam bentuk epilepsi atau kasus gangguan tidur.
b) Golongan obat -obatan yang berpengaruh pada Susunan
Saraf Pusat seperti HBrScopolamine dalam dosis 1/4 — 1/2 mg
dapat digunakan untuk mengatasi kasus-kasus eksitasi, dan bila
perlu dapat dikombinasikan dengan pantopon.
c) Golongan Morfin/pethidine :
Khususnya dipakai untuk mengatasi keadaan kegelisahan
motorik akibat nyeri atau ketidaknikmatan jasmaniah yang
hebat. Pemakaian obat ini harus dimulai dengan dosis serendah
mungkin yang masih efektif (morfin : 5 — 10 mg, sedangkan
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
pethidine 50 — 100 mg), mengingat efek samping yang sangat
tidak kita inginkan yakni kecanduan.
d) Golongan lain :
Ada beberapa obat yang juga dianggap masih potensiil diguna-
kan antara lain dalam menanggulangi pasien-pasien epilepsi/
status epileptikus yang disertai kegelisahan yang tinggi. Obat
paraldehyde ini walaupun dianggap kuno, tapi cukup efektif.
Dosis parenteral : Intramuskular dapat diberikan 1.500 I.U;
atau I.V : 2 — 4 cc larutan 10%. Pemakaian per rectal : larutan
10% paraldehyde dalam garam fisiologis yang hangat dengan
dosis 1/2 cc per Kg.B.B. Larutan yang sama dapat diberikan
peroral sebanyak 2 — 8 cc. Masih ada obat-obat jenis lain yang
perlu digunakan dalam menanggulangi kegelisahan akibat
kelainan faali/organik lainnya, untuk ini : obat- obatan inter-
nistikpun perlu dikenal dengan baik.
Penatalaksanaan di dalam Rumah Sakit
Karena fasilitas di rumah sakit cukup memadai, maka
observasi dapat dilakukan dengan lebih seksama. Untuk itu,
seringkali pemakaian neuroleptika perenteral sudah dapat
dikombinasikan dengan pemakaian obat per-oral sejak dari
awal. Untuk mereka yang gaduh -gelisah ini seringkali pemberi-
an obat/neuroleptika perenteral selama lima malam berturut-
turut, memberikan manfaat yang baik. Karenanya, cara ini
dianjurkan khususnya bagi mereka yang belum mempunyai
pengalaman dalam menangani kasus-kasus serupa ini.
Pemberian neuroleptika per oral, dapat dimulai dengan
dosis rendah dan setiap saat dapat ditingkatkan sesuai dengan
keadaan. Bila pemakaian dosis tersebut sedemikian rupa se-
hingga timbul efek samping yakni gejala ekstrapiramidal yang
menonjol (parkinsonisme), maka dosis obat tersebut dapat
diturunkan sedikit, dan dosis inilah yang dijadikan dosis
maintenance. Atau, kalau keadaan psikotiknya masih belum
teratasi, perlu dipertahankan dosis yang lebih besar, tapi
dengan penambahan pemakaian obat-obat anti- parkinson
tertentu (seperti trihexiphenidyl/artane/arkicel atau jenis
benztropine/congentin dan lain -lain).
Penggunaan "Electro - convulsive therapy"
Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih
membandel walaupun kita telah menggunakan dosis yang
lebih tinggi. Tidak jarang dosis yang tinggi tadi dapat berakibat
toksik dan malahan menyebabkan pasien lebl gelisah. Pada
kasus yang dulu dikenal sebagai akute-tt5dliche katatonie,
disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECT
sebanyak dua atau tiga kali dalam sehari, karena justru terapi
ini yang menjadi Drugs of Choice. Terapi ini dapat diulang
pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan.
Perlu diperhatikan, bahwa : mereka yang tidak mem-
punyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula mengguna-
kan elektrode dari listrik biasa (listrik bolak balik, dengan
voltase 70 — 130 volt), dan kedua elektrode tersebut diletak-
kan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkan
adalah 0,1 — 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus dikerjakan
dengan baik !!).
Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT ada-
lah :
a) ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neurolep-
tika (penyebabnya masih dipertanyakan)
b) Akhir-akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman
yang hebat, khususnya oleh negara-negara maju karena di- ingin menggaris bawahi beberapa ungkapan dari guru-guru
anggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psi- kita yang selalu mengatakan : Medicine is a lifelong study.
kiatrik yang tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva,
yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih dianggap yang
paling potensial.

PENUTUP
Sebaiknya setiap dokter yang ingin bekerja mandiri, atau
yang akan berangkat ke perifir membekali dirinya dengan
pengetahuan yang efektif. Khususnya mereka perlu memper-
siapkan pengetahuannya dalam menanggulangi kasus-kasus
darurat, karena masyarakat akan menilai sampai di mana ke-
trampilan dokter-dokter tersebut.
Walaupun di Indonesia, kita menjumpai keterbatasan-
keterbatasan tertentu (baik dalam penyediaan obat maupun
alat-alat mutakhir), tapi ketrampilan dalam menangani kasus-
kasus akut tersebut merupakan seni tersendiri, yang tak akan
terlupakan dalam perjalanan hidup para dokter. Justru keber-
hasilan anda dalam menangani kasus-kasus darurat, akan mem-
pertebal kepercayaan diri, dan akan membuat anda tidak
tekebur — bahwa pengetahuan anda sebenarnya terbatas.
Karena itu pulalah, dalam kesempatan ini, penulis masih

Cermin Dunia Kedokteran No. 381985 21

 Penatalaksanaan Pneumotoraks
di Dalam Praktek
Dr. Amirullah R
Karo Pulmonologi Rumkital dr Mintohardjo, Jakarta
PENDAHULUAN
Pneumotoraks ialah suatu keadaan, di mana terdapat udara
di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolaps jaringan
paru. Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerima
penderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan batuk-
batuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan di
atas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit
paru yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain
pneumotoraks.
Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat me-
nimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan pen-
derita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam
praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama
sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa
memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil.
Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang
sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa
penderita.
KEKERAPAN
Kekerapan pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per
100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio
laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula pe-
neliti yang mendapatkan 8:1.
Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan
daripada hemitoraks kiri.
Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumo-
toraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 — 5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumo-
toraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,
dan 50% untuk yang ketiga kali.
PEMBAGIAN
Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal,
yaitu :
1. Berdasarkan kejadian.
2. Berdasarkan lokalisasi.
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.
4. Berdasarkan jenis fistel.
Berdasarkan kejadian
(a) Pneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelum-
nya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.
(b) Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelum-
nya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplika-
si dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kis-
tafibrosis dan karsinoma bronkus.
(c) Pneumotoraks traumatika
Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura
viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
(d) Pneumotoraks artifisialis
Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara
ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru men-
jadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneu-
motoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulo-
sis paru.
Berdasarkan Lokalisasi
(a) Pneumotoraks parietalis
(b) Pneumotoraks mediastinalis
(c) Pneumotoraks basalis
Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru
(a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari
satu hemitoraks mengalami kolaps.
(b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps
hanya sebagian.
Berdasarkan jenis fistel
(a) Pneumotoraks ventil
Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat
masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kem-
bali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin
lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah
kontra lateral.
(b) Pneumotoraks terbuka
Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai
hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar;
tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di
udara bebas.
(c) Pneumotoraks tertutup
Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, ter-
kurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.
Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini
sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup se-
waktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka,
dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Hal
ini perlu mendapat perhatian.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb
atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1 —2 cm
yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering
ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Ter-
bentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara
dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial
ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis.
Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan
pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.
1) Faktor infeksi atau radang paru.
Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk
jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik
lemah.
2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau me-
ngejan.
Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks
spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat.
Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura
viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan
terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka
terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil.
DIAGNOSIS
Anamnesis
Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri
pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-
kadang disertai dengan batuk -batuk. Rasa nyeri dan sesak
nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat.
Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari
derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan
sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks
yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang
hebat.
Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk
se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menye-
bar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit ber-
tambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan
berangsur -angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.
Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila
tidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung
lama dan tidak produktif.
Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-
sama atau sendiri -sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks
yang tidak mempunyai keluhan sama sekali.
Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak
nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis,
akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah
akibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.
PEMERIKSAAN FISIK
a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada ber-
kurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser ke
arah yang sehat.
b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang me-
lebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang
sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang
sehat.
c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai tim-
pani.
d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah,
sampai menghilang.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen
foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis
penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneu-
motoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga
pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan
batas udara dan caftan.
Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspi-
rasi maksimal.
KOMPLIKASI
1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,
empiema , hidropneumotoraks.
2. Gangguan hemodinamika.
Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan
jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibat-
kan penurunan kardiak " output " , sehingga dengan de-
mikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.
3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema
mediastinalis.
DIAGNOSIS BANDING
1. Emfisema pulmonum
2. Kavitas raksasa
3. Kista paru
4. Infarkjantung
5. Infark paru
6. Pleuritis
7. Abses paru dengan kavitas
PENATALAKSANAAN
Setelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah
selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi yang
cermat. Oleh karena itu penderita sebaiknya dirawa di rumah-
sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubah
sewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjadi
tertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang
tampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena ter-
jadi pneumotoraks ventil atau perdarahan . yang hebat. Kalau
kita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 23
menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup,
atau ventil.
Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau
sesak nafas makin lama makin bertambah kita harus segera
mengambil tindakan. Tindakan yang lazim dikerjakan ialah
pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabila penderita
sesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segera
menusukkan jarum ke dalam rongga pleura. Tindakan seder-
hana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa pen-
derita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infus
set, di mana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga pleura di
tempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung
selang infus yang lainnya dimasukkan ke dalam botol yang
berisi air.
Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurang
dari 20% paru yang kolaps) dapat dirawat secara konservatif,
tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembangan
paru lebih baik dipasang WSD.
Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatif
dengan mengusahakan penutupan fistula dengan cara mema-
sukkan darah atau glukosa hipertonis ke dalam rongga pleura
sebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yang mengobati pneu-
motoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisap
terus menerus (Continuous Suction).

KAPAN WSD DICABUT ?

WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna.
Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan
penderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD tidak
tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar
paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil
pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah
mengembang dilakukan Rontgen foto toraks.
Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempur-
na, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu
selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih
tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.
Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi mak-
si mal.

TEKNIK PEMASANGAN WSD

Tempat pemasangan drain sebaiknya ialah :
a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7.
b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua.
Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesi
setempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampai
pleura. Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai
jaringan di bawah kulit. Pleura parietalis ditembus dengan
jarum pungsi yang pakai trokar dan mandrin. Setelah tertem-
bus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudian
mandrin diganti dengan kateter yang terlebih dahulu telah di-
beri lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masuk
rongga pleura trokar dicabut dan pangkal kateter disambung
dengan selang yang dihubungkan dengan botol yang berisi
air, di mana ujungnya terbenam ± 2 cm. Kateter diikat dengan
benang yang dijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 25
 Pemeriksaan Radiologik Toraks
Dr. Susworo
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Pemeriksaan radiologik toraks merupakan jenis pemeriksaan
terbanyak yang dilakukan oleh seorang ahli radiologi; jumlah-
nya berkisar antara 80 — 90% dari seluruh pemeriksaan radio-
logik.
Dari jumlah tersebut sebagian besar foto toraks dilakukan
atas indikasi check-up (dengan atau tanpa keluhan), kontrol
setelah pengobatan, untuk melihat progresivitas penyakit,
atau untuk melihat adakah hubungan kelainan yang diderita
dengan kelainan pada paru-paru (Koch, proses metastasis
dsb.) atau jantung (dekompensasio kordis karena kelainan
organik dari jantung).
Foto toraks, "MCS" (masa-chest screening) dan fluoroskopi
merupakan 3 macam cara pemeriksaan toraks yang masing-
masing mempunyai kelebihan dan kekurangan, CT-Scanning
serta tomografi paru merupakan metoda pemeriksaan yang
mempunyai keunggulan lain dengan ruang lingkup yang ber-
beda, sehingga tidak akan disinggung lebih lanjut di sini.
FOTO TORAKS
Di samping foto tulang ekstremitas, untuk fraktur, maka
foto toraks merupakan metoda pemeriksaan yang paling
"digemari" oleh dokter dan paling "beken" di kalangan pen-
derita. Acapkali indikasi foto toraks datang dari fihak pen-
derita. "Minta dironsen dokter"! Maka penderita pun merasa
lebih sembuh begitu foto selesai. Dan seandainya si penderita
mendapat kesempatan untuk konsultasi mengenai foto toraks-
nya sendiri, ia akan dengan penuh perhatian mengamat-amati-
nya, hampir selalu semua penderita menanyakan bagian yang
sama yaitu lulus paru, apakah itu kelainan atau bukan. (Mung-
kin karena menyerupaai belalai gajah).
Dengan foto toraks, secara sistematis dapat dinilai tulang-
tulang iga (kecuali iga sebelah bawah yang sudah tertutup
diafragma), klavikulae, (kadang-kadang skapula), kelengkung-
an (skoliosis) kolumna vertebralis serta kaput humeri. Ke-
mudian pada parenkhim paru (merupakan indikasi terbanyak),
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
dapat dinilai banyak sekali kelainan yang mungkin terjadi;
namun yang terutama adalah ada tidaknya infiltrat. Untuk
negara-negara dengan risiko penularan kuman tuberkulosis
yang tinggi, maka asosiasi pertama adanya "perselubungan"
pada paru adalah proses spesifik, terutama apabila kelainan
tersebut terletak pada apeks paru. Setelah itu baru dipikirkan
kemungkinan lain seperti proses aspesifik, alergi (sindroma
Loefler) atau proses neoplasma. Tehtunya semua ini amat
tergantung pada gejala klinik dan laboratorik yang timbul.
Masih banyak lagi kelainan parenkhnnal yang dapat dideteksi
dengan pemeriksaan toraks ini.
Kelainan pada diafragma yang sering kali tampak adalah
adanya adesi (perlekatan) akibat proses lama yang telah me-
nyembuh, letak diafragma yang tinggi bisa akibat kelumpuhan
saraf frenicus atau proses di hepar.
Dalam keadaan normal, kedua sinus kosta-frenikus lancip
bentuknya; apabila menjadi tumpul maka kemungkinan telah
terjadi pennnbunan cairan pada daerah tersebut; karena ba-
gian tersebut merupakan bagian terendah dari rongga toraks
dalam keadaan berdiri. Keadaan ini dikenal sebagai efusi
pleura.
Kelainan pada jantung yang tampak adalah berupa pem-
besaran menyeluruh atau komponen-komponennya, seperti
atrium kiri, ventrikel kanan, segmen pulmonal dan sebagainya
yang akan lebih jelas tampak pada pemeriksaan dengan analisa
jantung, yaitu dengan memberikan bubur barium per os. Pem-
besaran atrium kiri akan menyebabkan terdorongnya barium
dalam usofagus ke arah dorsal.
Pelebaran arkus aortae serta aorta yang memanjang dal
berkalsifikasi merupakan proses degenerasi yang sering tampak
pada penderita tua.
Demikian pula media' stinum yang melebar serta pembesari
an kelenjar-kelenjar sekitar ha1us dapat tampak pada posisi
postero-anterior dan lateral. Pelebaran mediastinum ini biasa-
nya dicurigai sebagai proses neoplasma (Limfoma, timoma)
 Karena struktur mediastinum ini cukup kompleks, pemeriksa-
an organ ini sering kali memerlukan bantuan pemeriksaan
tomogram atau bahkan CT-Scanning, sehingga tidak terjadi
gambaran tumpang tindih antara satu organ dengan yang
lain.
Dibanding dengan pemeriksaan lainnya (MCS dan fluoros-
kopi), maka foto toraks merupakan pemeriksaan yang paling
sempurna, tetapi relatif lebih mahal.
Gambar 1: perbandingan antara metoda pemotretan Rontgen biasa
(atas) dan "MCS". (bawah). Pada "MCS" gambar tidak langsung di-
proyeksikan pada film Rontgen, melainkan dengan proses optik dilaku-
kan pengecilan terlebih dulu di dalam lorong kamera yang kedap sinar.
Perhatikan perbedaan jarak antara sumber sinar X dengan penderita.
Pada pemeriksaan toraks biasa jarak lebih jauh agar didapat ukuran
yang mendekati sebenamya. Sedangkan pada MCS lebih dekat dengan
tujuan antara lain agar lesi dapat menjadi lebih jelas
"MASS CHEST SCREENING"
MCS atau pemeriksaan penyaring toraks massal merupa-
kan pemeriksaan yang dilakukan dalam jumlah besar; biasa-
nya berupa pemeriksaan rutin setiap tahun, misalnya terhadap
karyawan sebuah pabrik, perkantoran dan sebagainya, untuk
menyaring terhadap adanya kemungkinan kelainan-kelahian
yang disebutkan di atas. Untuk negeri ini terutama terhadap
penyakit tuberkulosis. Namun karena gambaran toraks dipro-
yeksikan pada sebuah film berukuran 60 x 60 mm 2 (banding-
kan foto toraks biasa yang berukuran 35 x 35 cm 2 atau
30 x 40 cm 2 ), maka dengan sendirinya tingkat ketelitiannya
menjadi kurang. Sehingga setiap kecurigaan yang tampak pada
pemeriksaan ini selalu memerlukan pemeriksaan ulang dengan
toraks besar. Tujuan pengulangan pemeriksaan dengan foto
besar selain untuk memperjelas kelainan,juga untuk keperluan
penilaian berhasil tidaknya pengobatan.
Keuntungan cara pemeriksaan MCS ini adalah :
— Karena peralatan untuk MCS ini dapat dibawa-bawa pada
kendaraan, maka sifatnya sangat mobil, sehingga pemerik-
saan dapat dilakukan tanpa ruangan khusus, kecuali tempat
parkir kendaraan tersebut.
—Dapat dilakukan pemeriksaan dalam jumlah besar sekaligus
dalam satu hari. Bagi karyawan kedua hal ini sangat mem-
bantu mereka, tidak banyak jam kerja yang terbuang.
—Biayanya relatif murah.
— Hasil pemeriksaan dalam waktu yang tidak terlalu lama
dapat diketahui.
Pemeriksaan foto toraks biasa adalah menggunakan satu
helai film untuk setiap posisi pemotretan. Pemrosesan film
dapat langsung dilakukan saat itu juga dan hasilnyakitakenal
sebagai film Rontgen biasa.
Pada MCS pemrosesan film baru dapat dilakukan apabila
satu rol film telah digunakan habis untuk sejumlah pemotret-
an. (Jadi tidak berbeda dengan fotografi biasa).
FLUOROSKOPI
Pemeriksaan toraks dengan fluoroskopi (sinar tembus)
telah sangat populer sejak ditemukannya sinar-X oleh Tn.
W.C. Roentgen pada akhir abad lampau. Namun metoda ini
sudah banyak ditinggalkan orang karena dianggap mempunyai
tingkat ketelitian yang kurang, paparan dosis pada penderita
dan dokter yang terlalu tinggi, serta tidak adanya dokumen-
tasi. Untuk pemeriksaan massal maka tempatnya sudah di-
gantikan oleh MCS. Untuk mengurangi dosis penderita mau-
pun perneriksa, sebenarnya telah diciptakan peralatan penguat
gambar sedemikian rupa sehingga dosis sinar-X yang diguna-
kan sangat rendah. Alat ini dinamakan image intensifier.
Kalau pada alat yang konvensional gambar (image) tampak
pada layar fluoroskopi, maka peralatan yang modern ini
memproyeksikan ke layar televisi, sehingga penderita dapat
mengikuti jalannya pemeriksaan misalnya pada pemeriksaan
gaster dan duodenum dengan kontras. Pemeriksaan dengan
layar fluoroskopi konvensional memerlukan adaptasi visus
di tempat gelap terlebih dulu, sedangkan gambar yang di-
h asilkan oleh layar TV pada image intensifier tidak memerlu-
kan adapt asi terlebih dulu.
Sekalipun pemeriksaan fluoroskopi untuk rutin sudah di-
tinggalkan, namun tetap ada indikasi untuk melakukan pe-
meriksaan ini yang tidak dapat digantikan oleh cara pemeriksa-
an lain. Indikasi ini adalah untuk menilai gerakan dalam rongga
toraks, seperti misalnya untuk membedakan suatu massa
dengan aneurisma aorta. "Massa" yang berpulsasi seirama
dengan jantung sangat condong pada suatu aneurisma .
Paralisis atau paresis dari diafragma unilateral akan meng-
akibatkan tingginya letak diafragma yang bersangkutan. Ke-
adaan tersebut harus dibedakan dengan adanya proses sub-
phrenic (hepato atau splenomegali). Paralisis dari diafragma
akan jelas terlihat dengan pemeriksaan fluoroskopi karena
diafragma yang sakit 'akan bergerak berlawanan dengan yang
sehat, yaitu bergerak ke atas pada saat inspirasi (gerakan
paradoks).
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 27
RINGKASAN terdahulu tetap merupakan pemeriksaan penyaring yang
Telah dikemukakan mengenai indikasi pemeriksaan foto efektif dan efisien.
toraks mass chest screening dan fluoroskopi, dibicarakan
mengenai kelebihan dan kekurangan masing-masing. Sekalipun
telah dikembangkan metoda pemeriksaan yang canggih seperti
kateterisasi jantung, tomogram serta CT-Scanning yang mem-
berikan nilai diagnostik tinggi, namun cara pemeriksaan

(sambungan dari halaman 25)

RINGKASAN

1. Di dalam praktek, pasien dengan keluhan sakit dada seperti

ditusuk-tusuk dan sesak nafas harus kita pikirkan kemung-
kinan adanya pneumotoraks spontan.
2. Telah dibicarakan pneumotoraks tentang kekerapan, pem-
bagian, etiologi, patogenesis, diagnosis, komplikasi, diagno-
sis banding dan penatalaksanaan.
3. Sebaiknya semua penderita pneumotoraks diobservasi
dengan cermat di rumah sakit.
4. Dengan diagnosis yang cepat dan dengan tindakan yang
cukup sederhana penderita gawat akibat pneumotoraks
ventil dapat diatasi, bahkan nyawa penderita dapat di-
selamatkan.
5. Diberikan ilustrasi Rontgen foto toraks. Dalam beberapa
hari setelah pemasangan WSD, paru telah mengembang
dengan sempurna.

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN
Dalam dekade terakhir ini, banyak sekali obat baru jenis "anti-
inflamasi non steroid" (AINS) telah tersedia bagi para pen-
derita. Juga di Indonesia, obat-obat jenis ini telah hampir ter-
sedia semuanya seperti yang sudah beredar di negara lain.
Sebenarnya penambahan obat-obat baru AINS ini ada segi
positifnya maupun negatifnya. Segi positifnya, penderita akan
mendapatkan harapan dan kemungkinan yang lebih baik dalam
terapinya, apalagi bila diingat bahwa variasi respon individual
memegang peranan dalam menentukan obat yang efektif.
Tetapi dengan bertambah banyak pilihan obat AINS, dokter
tentu harus memilih. Selayaknya pemilihan obat AINS untuk
pengobatan penyakit rematik sendi/tulang harus berdasarkan
pengetahuan yang cukup perihal sifat masing-masing obat
AINS yang tersedia. Walaupun secara umum obat-obat AINS
ini memiliki efek farmakologis yang dapat dikatakan sama,
tetapi ada beberapa perbedaan yang menyebabkan sesuatu
obat AINS lebih cocok untuk suatu indikasi tertentu ataupun
adanya perbedaan dalam profil efek samping, toksisitas dan
bagan dosis.

OBAT-OBAT AINS YANG TERSEDIA

Klasifikasi
Pembagian obat AINS dalam klasifikasi kimiawi sebenarnya
tidak banyak manfaatnya bagi seorang klinikus. Ini karena ada
obat-obat AINS dari sub-golongan yang sama tetapi memiliki
sifat-sifat yang berbeda; sebaliknya ada obat-obat AINS yang
berbeda sub-golongan tetapi memiliki sifat-sifat yang hampir
serupa. Untuk yang ingin mempelajari lebih dalam, kami serta-
kan tabel 1 yang menggambarkan klasifikasi secara kimiawi
dari obat AINS.
Farmakokinetik dan Farmakodinamik obat AINS
Perlu diperhatikan, walaupun obat AINS tergolong dalam
kelas atau derivat kimiawi yang sama, respon individual bisa
sangat bervariasi. Ini berarti bahwa kegagalan dengan satu obat
bisa saja dicoba dengan obat sejenis dari derivat kimiawi
yang sama. Secara umum efikasi antara obat-obat AINS tidak-
lah begitu berbeda. Dari uji klinis-uji klinis yang dipublikasi,
bila kita kaji lebih lanjut, temyata hasil efikasi yang berbeda
harus kita pandang dengan hati-hati. Ini disebabkan karena
respon individual memegang peranan. Memang tentu ada baik-
nya kita ketahui absorpsi, kadar plasma, waktu paruh, ikatan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 29

 proteinnya dan ekskresi dari masing-masing obat AINS ini.
Tetapi secara pragmatis perlu kita ketahui bahwa untuk ke-
banyakan obat AINS ini tidak terdapat korelasi antara efikasi
dan kadar plasma. Jadi, sifat farmakokinetika obat AINS
tidak mudah digunakan untuk menjelaskan variasi respon
pada penderita yang minum obat AINS 1
Sebagai contoh: indometasin yang diminum malam sebelum-
nya, melenyapkan rasa nyeri dan kaku sendi pada pagi berikut-
nya; ternyata di waktu ini kadar plasmanya bahkan hampir
tidak ada2 . Walaupun demikian masih ada hubungan antara
waktu paruh dan lama kerja obat. Ini dapat dilihat pada
piroksikam yang T1⁄2 -nya sekitar 40 jam, sehingga obat ini
cukup diberikan sekali sehari dan efek kerja simtomatisnya
dapat bertahan selama 24 jam. Obat-obat AINS dengan T1⁄2,
yang singkat biasanya diberikan 3 atau 4 kali sekali. Walaupun
demikian, sehubungan dengan respon individual, obat-obat
tadi dapat cukup efektif dengan dua kali sehari. Hal yang perlu
diperhatikan adalah waktu yang diperlukan untuk mencapai
kadar plasma yang menetap (steady-state) sehingga dicapai
efek yang maksimal. Kebanyakan obat AINS termasuk naprok-
sen dapat mencapai aksi kerja maksimum tersebut dalam 24
jam 1 . Tetapi obat AINS dengan T½ yang lama sekali, waktu
mencapai efek maksimum pada "plateau" ini bisa sekitar 3
hari. Jadi jangan di "vonis" dahulu kalau obat tersebut gagal,
terutama pada pasien-pasien yang ingin efek terapi yang "tok-
cer"3 . Jadi bagi obat-obat AINS yang T1⁄2-nya pendek, tetapi
setelah beberapa hari belum efektif, sebaiknya diganti dengan
obat AINS lain.
Keterbatasan obat-obat AINS
Keterbatasan terutama dari obat AINS adalah efek samping-
nya yang seringkali bersifat mengganggu dan bisa serius.
Perihal fenilbutazon dan oksifenbutazon: Kedua obat ini men-
jadi sorotan utama setelah dua obat AINS yakni benoksapro-
fen dan indoprofen telah ditarik dari peredaran di seluruh
dunia. Fenilbutazon dan oksifenbutazon oleh beberapa ahli
masih dianggap mempunyai tempat dalam terapi khususnya
untuk gout-akut dan spondilitis akut 4 . Efek samping dari ke-
dua obat ini yang dikuatirkan adalah efek kerusakan terhadap
sumsum tulang. Yang sering dilaposkan adalah anemia aplastik
dan agranulositosis. Kejadian-kejadian ini dimonitor di Inggris
dan Eropa. Sayangnya data sejenis ini pada bangsa kita atau
bangsa kulit berwarna lainnya tidak ada. Jadi sebagai tindakan
pencegahan, adalah bijaksana bila kita juga berhati-hati sekali
dengan pemakaian obat-obat fenilbutazon dan oksifenbutazon
ini. Bila dihitung secara matematis, kemungkinan menimbul-
kan kematian akibat kegagalan sumsum tulang adalah 10 (se-
puluh) kali lipat dengan oksifen-butazon, 4 kali lipat dengan
fenilbutazon dibandingkan dengan pemakaian indometasin 4 .
Anemia aplastik ini biasanya lebih mudah terjadi pada pen-
derita usia lanjut. Sedang agranulositosis pada penderita usia
muda. Untuk menghindari kemungkinan buruk tersebut, dan
bilamana memang dibutuhkan terapi dengan obat-obat ini,
seyogyanya obat-obat ini hanya digunakan untuk jangka
waktu yang singkat saja kurang dari seminggu.
Keterbatasan lain dengan obat AINS adalah efek samping
terhadap sistem pencernaan. Efek samping seperti rasa mual,
gastritis ini derajat kejadiannya juga dipengaruhi respon
individual. Ada yang tahan, ada penderita yang sangat sensi-
tif. Sehingga makan obat AINS apa saja lantas terasa nyeri
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
epigastriknya. Walaupun respon individual berperanan, secara
umum beberapa obat AINS seperti naproksen dan ibuprofen
tidak terlalu mengganggu saluran pencernaan. Khusus golongan
fenamat, jenis obat ini dapat menimbulkan diare. Efek sam-
ping gastritis kadangkala bisa berkembang menjadi gastritis
yang erosif sehingga mengakibatkan perdarahan dan perforasi.
Jadi perdarahan akibat obat AINS ini tidak perlu sampai
terjadinya ulkus peptikum. Lokasi ulkus peptikum akibat obat
AINS ini biasanya sekitar pilorus, dan biasanya dapat sembuh
kembali bilamana obat AINS dientikan. Risiko hematemesis
dan melena akibat AINS ini lebih besar pada penderita usia
lanjut.
Gangguan fungsi ginjal sudah sering dilaporkan. Sekarang
ini mekanisme gangguan tersebut dihubungkan dengan ham-
batan biosintesis PGE 2 . Pada penderita dengan keadaan gang-
guan ginjal, gangguan fungsi hati, maka pemberian obat AINS
akan merendahkan GFR (Glomerular Filtration Rate) se-
hingga terjadi uremia dan udema. Retensi air dan elektrolit
serta dekompensasi kordis sering dilaporkan pada penderita
demikian yang mendapatkan fenilbutazon. Juga dilaporkan
bahwa piroksikam dapat juga menimbulkan hal di atas ter-
utama pada penderita usia lanjut5.
Hambatan lain yang perlu diperhatikan adalah persoalan
interaksi obat. Seperti diketahui, obat-obat AINS ini ke-
banyakan terikat pada protein plasma secara kuat dan banyak.
Terutama fenilbutazon dan oksifenbutazon, kedua obat ini
mudah sekali menggusur obat-obat lain dari ikatan protein
plasma dengan akibat obat yang tergusur akan meningkat
berlipat kadarnya yang babas beredar dalam darah. Contohnya
adalah obat-obat anti-koagulan oral dan anti-diabetik oral.
Dengan obat-obat AINS yang lebih baru, jenis interaksi di atas
telah praktis jarang terjadi, tetapi biar bagaimanapun kita
sebagai dokter harus waspada terutama pada penderita usia
lanjut.
Efek samping terhadap sistem saraf pusat hanya dilaporkan
pada pemakaian indometasin dengan dosis tinggi, terutama
pada siang hari. Ini mungkin disebabkan karena metabolisme
indometasin mengikuti ritme sirkadian dimana bila obat di-
berikan pagi hari maka kadar puncak lebih besar dan lebih
cepat dicapai dari pada bila diberikan pada malam hari5 .
Keadaan hamil. Sampai saat ini semua obat AINS dianjur-
kan untuk tidak diberikan selama kehamilan kecuali bila
memang sangat sekali dibutuhkan dengan perhitungan "un-
tung ruginya". Untuk menghindari timbulnya efek-efek yang
tidak diinginkan, ada beberapa petunjuk yang dapat berguna
seperti tercantum dalam tabel 2.
Kesimpulan
Pada saat sekarang ini pilihan untuk obat AINS lebih luas. Ini
tentu dapat dimanfaatkan oleh dokter untuk menuliskan obat
AINS yang paling sesuai untuk keadaan penyakit rematik
penderitanya. Sehubungan dengan variasi respon individual
lebih besar dari pada variasi efikasi secara umum dari masing-
masing obat AINS 2 , maka kadangkala seorang dokter harus
memilih obat AINS-nya secara "trial & error" untuk penderita
rematiknya.
Namun demikian, penguasaan pengetahuan farmakokine-
tika dari obat AINS akan banyak manfaatnya dalam menentu-
kan pemilihan obat AINS yang cocok untuk penderitanya.
Dengan demikian hambatan-hambatan pemilihan diatasi
secara rasional dan terperkirakan, jadi tidak secara "trial &
error" yang mumi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 31

 Apa itu rematoid artritis? Ia adalah jenis rematik yang se-
ring dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari, dan sempat
mengganggu aktivitas fisik. Pada hakekatnya rematoid artritis
adalah suatu penyakit sistemik, bersifat progresif, mengenai
jaringan lunak dan cenderung menjadi kronis. Penyakit ini
berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya.
Pada rematoid artritis, inflamasi (radang) sangat menyolok.
Suatu proses inflamasi ditandai dengan beberapa gejala utama
yakni: timbulnya panas, kemerahan, pembengkakan, nyeri dan
hilang fungsi tubuh. Berat ringannya penyakit ini sangat ber-
variasi.
Berbagai obat telah dicoba dipergunakan dalam pengobatan
rematoid artritis, antara lain :
— obat-obat non-steroid seperti aspirin, fenoprofen, ibuprofen,
naprokses, indometasin dan tolmetin.
— derivat klorokuin, senyawa emas dan fenilbutazon.
— kotikosteroid dan zat imusopresif seperti prednison, azatio-
prin, penisilamin dan levamisol l .
Obat anti inflamasi yang paling lama digunakan adalah
aspirin. Ia merupakan anti inflamasi yang efektif dengan dosis
besar, ± 4,5 gr/hari. Efek sampingnya yang sering timbul
berupa gastritis yang difus, bersifat kumulatif dan selalu ada,
sehingga dapat mengakibatkan perdarahan. Beberapa keadaan
lain, seperti hepatitis ringan, tinitus (umumnya pada anak),
dan sindroma nasal polip menjadi lebih hebat pada terapi
dengan aspirin. Karena terapi sering bersifat jangka panjang,
dapat terjadi intoksikasi salisilat yang menyebabkan hipokale-
mia, kebingungan dan delirium, beberapa kasus mengalami
asidosis berat. Intoksikasi berat seperti ensefalopati dan edema
juga dapat terjadi pada orang tua.
Oleh karena itu penggunaan preparat - preparat tersebut
harus hati-hati, dan sebaiknya disertai dengan pengamatan
dan pengukuran kadar obat dalam darah. Untuk menghindari
terjadinya efek samping tersebut, sebagai pilihan lain ialah :
ibuprofen, naproksen, fenoprofen, indometasin dan tolmetin.
Namun sayangnya, tidak satupun obat-obat ini benar-benar
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
lebih efektif dan lebih aman daripada aspirin. Apakah suatu
obat baru dengan struktur kimia yang unik seperti piroksikam
dapat merupakan pilihan utama sebagai anti inflamasi non
steroid ?
STRUKTUR KIMIA
Piroksikam adalah obat anti inflamasi baru yang secara
kimia berbeda dengan derivat - derivat asam karboksilat seperti
aspirin, ibuprofen, fenoprofen, indometasin, dan tolmetin.
Nama kimianya adalah 4 hidroksi-2-metil-N-(2-piridil)-2H-1,
2-benzotiasin 1, 1-dioksid, merupakan hasil proses enolisasi
penggantian 4 hidroksi.
FARMAKODINAMIK
Dalam percobaan -percobaan awal di laboratorium, piroksi-
kam ternyata punya khasiat anti - radang yang sangat kuat.
Pada marmut, daya hambat eritema (kemerahan) pada radang
200 kali lebih kuat daripada aspirin. Dalam penghambatan
edema pada kaki tikus, kekuatannya hampir sama dengan
indometasin, tapi lebih besar dari fenilbutason atau nasprok-
sen. Piroksikam juga menghambat sinovitis pada anjing yaitu
dengan cara mengurangi cairan sinovial dan migrasi lekosit
polimorfonuklear. Dalam pengujian efektivitas anti artritis
dan anti proliferasi, piroksikam hampir 15 kali lebih poten
daripada fenilbutazon.
Aktivitas antipiretiknya praktis sama dengan aspirin. Se-
perti obat AINS yang lain, piroksikam juga mempunyai akti-
vitas analgesik. Pada mencit efek analgesiknya 11 kali lebih
poten dari naproksen dan 64 kali lebih kuat dari aspirin. Jadi
ia sangat poten.
Piroksikam tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular.
Pemberian intravena pada dosis kumulatif sampai 15 mg/kg
BB tidak memberikan pengaruh yang berarti pada tekanan
darah dan koetraksi/frekuensi jantung ataupun modifikasi
respon presor terhadap katekolamin eksogen dan endogen.
Pada pemberian peritoneal pada mencit, hanya terlihat tanda-
tanda depresi ringan pada susunan saraf pusat.
MEKANISME KERJA
Piroksikam bekerja secara intrinsik (langsung). Ia — berbeda
dengan kortikosteroid — tidak tergantung pada stimulasi
adrenal. Untuk melihat aktivitas intrinsik ini, telah dilakukan
penelitian anti edema pada tikus yang mengalami adrenalek-
tomi. Ternyata piroksikam pada tikus-tikus tadi bekerja
dengan kekuatan yang sama seperti pada tikus normal.
Pada peradangan sendi, sering terjadi migrasi sel pada tern-
pat inflamasi, seperti yang diperlihatkan sinovitas pada anjing
yang sendinya disuntik dengan asam urat. Migrasi ini ter-
nyata dapat dipengaruhi oleh piroksikam. Selain itu piroksi-
kam juga menghambat pelepasan mediator-mediator inflamasi
yang tergantung pada kadar agresi trombosit yang diinduksi
dengan kolagen.
Piroksikam tidak menghambat aktivitas spasmogenik dari
histamin, serotonin, asetilkolin atau prostaglandin E 2 pada
sediaan, jaringan terisolasi. Seperti obat AINS yang lain,
piroksikam menghambat sistem enzim prostaglandin biosinte-
tase yang terdapat pada berbagai jaringan l . Tampaknya,
aktivitas antiinflamasi piroksikam tergantung pada kemampu-
an penghambatan produksi prostaglandin ini.
FARMAKOKINETIKA
Masa paruh piroksikam cukup panjang, yaitu 40—45 jam.
Maka, meskipun absorpsinya lambat pada pemberian peroral,
is cocok diberikan sebagai dosis tunggal setiap hari. Dengan
dosis tunggal ini, dapat dicapai kadar terapeutik obat selama
24 jam1 . Pada percobaan klinis dengan pemberian piroksikam
pada 15 orang penderita rematoid artritis dengan dosis hint
gal 10 mg, 20 mg atau 30 mg per hari selama 14 hari, terlihat
perbaikan klinis pada penderita.
Kadar plasma menetap (steady state) piroksikam dicapai
dalam waktu 7 hari atau kurang, pada pemberian dosis tunggal
antara 10 dan 30 mg. Maka, setelah 1 minggu, dapat ditentu -
kan apakah dosis perlu ditambah atau tidak.
Berbeda dengan obat AINS lain, pemberian piroksikam bet-
sank dengan aspirin tidak mempengaruhi kadar piroksikam
dalam darah. Sedangkan kombinasi lalnnya dengan aspirin,
akan mengurangi kadar obat AINS tersebut dalam plasma.
Mungkin ini disebabkan karena obat golongan asam aromatik
seperti indometa sin, fenoprofen, naproksen, ibuprofen dan
tolmetin, strukturnya mirip dengan aspirin. Ini rupanya
menyebabkan terjadinya interaksi kompetitif. Telah dibukti-
kan pula terjadinya interaksi farmakokinetika antara fenil-
butazon (suatu asam enolat) dengan aspirin. Mengingat sifat-
sifat piroksikam — masa paruh yang panjang, potensi yang
tinggi dengan kadar plasma rendah (3—5 ug/ml) — maka dapat
diperkirakan, kurangnya interaksi farmakokinetika antara
aspirin dan piroksikam mungkin disebabkan oleh rendahnya
kadar piroksikam dalam darah tersebut, sehingga tidak terjadi
kompetisi pada tempat ikatan. Kadar yang rendah ini meng-
untungkan dalam pemakaian klinik, asalkan ia aman.
KEAMANAN
Piroksikam merupakan obat yang relatif aman. Ini telah
dibuktikan dalam laboratorium. LD 50-nya pada rodensia
200—300 mg/kg BB, sedang pada anjing Iebih dari 700 mg/
kg BB. Padahal, untuk manusia, dosis yang digunakan tak
sampai 1 mg/kg BB (10-40 mg dosis tunggal). Menurut pila
umum obat AINS, efek toksik yang utama yaitu erosi mukosa
saluran cerna (lambung). Berat ringannya gangguan ini ter-
gantung dari jenis spesiesnya, dosis dan lama penggunaannya.
Ternyata saluran cerna anjing paling peka terhadap piroksi-
kam, tikus dan mencit kurang peka sedangkan pada kera tidak
terjadi lesi.
Pada penelitian klinik, gangguan saluran cerna dan ulkus
adalah gambaran utama efek samping yang timbul pada terapi
dengan obat AINS umumnya.
Beberapa faktor yang mempengaruhi derajat efek samping
tersebut antara lain formulasi obat dan besarnya dosis yang
diberikan untuk mencapai efek antiinflamasi. Sediaan bentuk
tablet biasanya mempunyai kecepatan dispersi dan absorpsi
lebih lambat daripada bubuk dalam kapsul. Oleh karena itu
efek samping sediaan tablet biasanya lebih ringan daripada
kapsul. Kadar obat yang dicapai dalam darah sama. Karena
masa paruhnya panjang (± 45 jam) ia dapat diberikan sekali
sehari. Dosis obat dapat dibagi menjadi 2, 3 atau 4 kali sehari
bila diperlukan. Piroksikam 20 mg/hari relatif lebih aman
terhadap saluran cerna daripada aspirin 3,8 g/hari. Darah yang
hilang bersama tinja tiap hari hampir sama dengan orang sehat,
yaitu sekitar 0,4—0,7 ml/hari.
Pemberian piroksikam jangka panjang pada kera — seperti
obat AINS lainnya — dapat menimbulkan lesi pada saluran
cerna dan nekrosis papda renalis, tapi tidak terjadi lesi pada
ginjal. Terjadinya lesi renalis dapat dihubungkan dengan efek
penghambatan biosintesis prostaglandin: Efek ini tampaknya
dimiliki oleh hampir semua obat AINS. Pada tikus, piroksikam
memperlihatkan-efek penundaan partos. Sedangkan pada pe-
nelitian reproduktif lain. pemberian plroktlkati dosis tinggi
tidak menimbulkan efek yang merugikan.
PENGGUNAAN KLINIK .
Piroksikam berguna untuk pengobatan penyakit rematoid
artritis, ankilosing spondilitis, nyeri muskuloskeletal, piral
(gout) akut, esteoartritis dan nyeri pada fraktur, opera
serta episiotomi. Dosisnya antara 10—40 mg/hari, umumnya
20 mg/hari. la efektif sebagai antiinflamasi dan analgetik da-
lam dosis tunggal. Dalam pengobatan rematoid artritis dan
ankilosing spondilitis, efek terapi terlihat setelah 2 minggu
dan makin meningkat setelah 3 bulan. Efek terapi piroksikam
20 mg/hari ini sebanding dengan dosis maksimum aspirin
4200 mg/hari; ini merupakan dosis optimal. Walaupun bebe-
rapa penderita memerlukan dosis 100 mg/hari dalam peng-
obatan jangka panjang 2 .
Respon yang sama juga terjadi pada pengobatan osteo-
artritis, efek terapi timbul setelah 2 minggu dan peningkatan
respon yang progresif terjadi setelah terapi 12 minggu. Pirok-
sikam 20 mg/hari dosis tunggal sebanding dengan aspirin 3900
mg/hari; pada beberapa penderita dosis pemeliharaan cukup
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 33
10 mg/hari. Pada pengobatan pirai akut ternyata efek klinik
terlihat dalam waktu 6 jam. Pengobatan pada nyeri fraktur,
operasi dan episiotomi menunjukkan bahwa efek analgesik
piroksikam dosis tunggal (10—40 mg) sebanding dengan aspi-
rin 648 mg. Tidak terlihat adanya hubungan dosis -respon
pada pemberian 10, 20, atau 40 mg piroksikam tersebut di
atas.
Dari sejumlah penderita yang mendapat pengobatan dengan
piroksikam, 54% bebas efek samping, 4,1% penderita ter-
paksa menghentikan pengobatannya karena gangguan saluran
cerna. Pada pengobatan dengan indometasin dan fenilbutazon,
efek samping lebih sering terjadi, sehingga pengobatan gagal.
Dari beberapa uji laboratorium, 6% penderita mengalami
penurunan hemoglobin dan pada seorang penderita juga ter-
jadi kenaikan sementara enzim transaminase yang kembali
normal setelah terapi dihentikan. Yang relatif sering terjadi
ialah sedikit peningkatan kadar BUN pada permulaan terapi
yang kemudian menetap kadarnya (plateau) seperti halnya
pada pengobatan dengan fenilbutazon, indometasin dan
aspirin. Prostaglandin pada ginjal merupakan hormon dalam
pengaturan sirkulasi darah di dalam medula dan kortek adrenal.
Ada kemungkinan bahwa kenaikan BUN tersebut merupakan
akibat terjadinya penghambatan sintesis prostaglandin oleh
obat AINS.

Daftar Kepustakaan ada pada Redaksi/Penulis.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN
Toksoplasmosis merupakan salah satu penyakit Direct
Zoonosis yang tersebar Iuas di seluruh dunia dengan prevalensi
yang berbeda-beda.
Berdasarkan pemeriksaan titer antibodi terhadap Tokso-
plasma gondii di Indonesia, prevalensi Toksoplasmosis ber-
kisar antara 2 -- 51% 1-4
Menurut Roever-Bonnet 4 , prevalensi Toksoplasmosis di
Merauke dan di Wamena (Irian Jaya) pada tahun 1964 di-
temukan 22% dan 14%. Sedang penelitian pada tahun 1972
yang dilaksanakan oleh Cross JH dan kawan-kawan ditemukan
prevalensi. Toksoplasmosis di Sarong 23%, dan di Biak 1%1 .
Untuk mengetahui apakah ada perubahan pola prevalensi
Toksoplasmosis di Irian Jaya dibandingkan dengan keadaan
di tahun 1964 dan 1972, maka dilakukan pemeriksaan ter-
hadap 463 sera penduduk dari beberapa tempat di Irian Jaya.
BAHAN DAN CARA
Dikumpulkan 463 sera penduduk dari beberapa tempat di
Irian Jaya, dan disimpan dalam keadaan beku sampai saat
diperiksa. Terhadap 463 sera itu diperiksa titer antibodi IgG
terhadap Toksoplasma gondii dengan metoda Indirect Immu-
nofluorescent Test (Toxo Spot IF Bio Merieux). Dalam
metoda pemeriksaan ini, sera yang mempunyai titer IgG di
atas 10 IU/mi dianggap memiliki kekebalan terhadap Tokso-
plasma gondii.
Dengan menggunakan serum kontrol positif yang telah di-
ketahui kekuatannya dalam IU/ml (Toxotrol F Bio Merieux
batch No. 02306) sebagai pembanding, dibuat pengenceran
serum sampel dengan PBS menjadi titer 3/80 agar IgG-nya
sesuai dengan 10 IU/ml, kemudian dilakukan tes IIF terhadap
adanya spesifik IgG
HASIL
Empat ratus enam puluh tiga serta berhasil dikumpulkan
dari 253 pria dan 210 wanita. Sera ini dikelompokkan menjadi
3 kelompok golongan umur yaitu 0—5 tahun, 6—14 tahun dan
15 tahun ke atas dengan jumlah masing-masing 92, 184 dan
187 sera.
Sera yang berhasil dikumpulkan ini berasal dari 9 lokasi
dari 8 kabupaten di Irian Jaya. Dua lokasi (Enarotali dan
Wamena) merupakan dataran tinggi sedangkan lainnya adalah
daerah pantai.
Titer IgG antibodi terhadap Toksoplasma gondii 10 IU/ml
ke atas ditemukan pada 131 orang (28,3%), dan berdasarkan
perbedaan jenis kelamin didapat 25,3% pada pria dan 31,9%
pada wanita. Tetapi perbedaan ini rupanya tidak bermakna
(p > 0,05).
Pada tabel 1 dapat dilihat presentasi sera yang positif ber-
dasarkan golongan umur. Ternyata mereka yang berumur
0—5 tahun mempunyai presentasi seropositif lebih rendah dari
pada yang berumur 6—14 tahun dan 15 tahun ke atas (p
< 0,01). Sedangkan presentasi seropositif pada golongan umur
6—14 tahun dan golongan 15 tahun ke atas secara statistik
tidak berbeda (p > 0,05).
Prevalensi Toksoplasmosis di dataran tinggi (Enarotali
dan Wamena) dapat dilihat pada tabel 2. Ternyata di dataran
tinggi tidak ada perbedaan prevalensi yang bermakna antara
pria dan wanita, dan juga tidak ada perbedaan prevalensi-
nya menurut golongan umur (p > 0,05).
Toksoplasmosis di daerah pantai Irian Jaya (dihitung
presentasi seropositif kecuali Enarotali dan Wamena) berpre-
valensi 26,6% (102 seropositif dari 383 sera), sedangkan di
dataran tinggi 36,6%. Perbedaan prevalensi ini tidak bermakna
(p > 0,05) berdasarkan tes Chi Square.
Prevalensi Toksoplasmosis untuk masing-masing tempat
di Irian Jaya dapat dilihat pada tabel 3.
PEMBICARAAN
Ada beberapa cara pemeriksaan yang digunakan untuk me-
nentukan titer antibodi terhadap Toksoplasma gondii, seperti:
Complement Fixation Test, Indirect Haemagglutination Test,
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 35
Direct Agglutination Test, ELISA Indirect Immunofluores-
cent Test dan Dye Test. Beberapa kepustakaan sangat meng-
anjurkan penggunaan Dye Test atau Indirect Immunofluores-
cent Test dalam mendiagnosis Toksoplasmosis, bahkan men-
jadikan ke dua tes ini sebagai reference test bagi metoda yang
lain. Disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan dengan Dye
Test dan Indirect Immunofluorescent Test mempunyai ko-
relasi yang tinggi5-7
Pada tahun 1964, di Irian Jaya pernah dilakukan penelitian
mengenai prevalensi Toksoplasmosis dengan cara Dye Test 3,4
dengan menganggap titer serum 1/16 ke atas sebagai sero-
positif.
Mengingat ke dua hal tersebut di atas, dipergunakan In-
direct Immunofluorescent Test pada pengamatan di Irian Jaya.
Prevalensi antibodi terhadap Toksoplasma gondii pada
penduduk di berbagai daerah di Indonesia sangat besar variasi-
nya yaitu berkisar antara 2 — 51%. Pada tabel 4 disajikan
prevalensi Toksoplasmosis di beberapa tempat berikut metoda
pemeriksaan dan titer antibodi yang dianggap positif. Nampak
adanya perbedaan dalam penentuan titer antibodi yang di-
anggap positif walaupun digunakan metoda yang sama. Dalam
metoda IHA, beberapa peneliti menganggap titer 1/16 atau
1/32 adalah positif 8,9 dan beberapa peneliti lain baru meng-
anggap positif pada titer 1 /256 1.2,10,11,12
Kebanyakan pengamat berpendapat bahwa prevalensi
Toksoplasmosis makin tinggi sesuai dengan bertambahnya usia
dan prevalensi tertinggi pada usia dewasa muda 1,3,900,11,12
Rupanya keadaan ini berlaku juga di Irian Jaya, sesuai dengan
hasil pengamatan kami dan pengamat terdahulu1,3,4
Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa prevalensi Toksoplasmosis
pada pria dan wanita ternyata tidak berbeda secara bermakna.
Ini sejalan dengan penemuan Cross pada tahun 1972 1 , tetapi
berbeda dengan penemuan pada tahun 1964, di mana preva-
lensi pada pria lebih tinggi dari pada wanita 4 . Oleh Roever-
Bonnet disebutkan bahwa pada populasi yang masih primitif
biasanya pria yang terlebih dahulu melakukan kontak dengan
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
sekitarnya, baru kemudian diikuti wanita hingga prevMensi
pada pria lebih tinggi dari pada wanita 3 . Prevalensi pada wa-
nita yang lebih tinggi atau tidak berbeda dari pria dijumpai
di Jawa Tengah 11 , Surabaya 12 , di Irian Jaya pada tahun 1972 1
dan pada pengamatan kami (1983).
Kalau dibandingkan prevalensi di daerah pantai dan dataran
tinggi (Tabel 2), ternyata tidak didapat perbedaan yang ber-
arti.
Beberapa pengamat mengatakan, adanya korelasi antara
bertambahnya ketinggian suatu tempat dengan menurunnya
prevalensi Toksoplasmosis seperti ditemukan di Amerika
Tengah (1966), Amerika Selatan (1967), Paramaribo (1963)
dan di Irian Jaya (1964)". Rupanya Irian Jaya pada saat
ini tidak lagi mengikuti pola demikian.
Mengingat prevalensi pada pria dan wanita di dataran
tinggi Irian Jaya juga tidak menunjukkan perbedaan, maka
mungkin karena telah lebih berkembangnya komunikasi
dan transportasi antara daerah pantai, pedalaman dan dataran
tinggi yang mempermudah kontak (dibandingkan dengan
keadaan di tahun .1964) . menyebabkan perubahan pola pre-
valensi ini.
Menurut pengamatan Cross JH dan kawan-kawan pada
tahun 1972 dengan cara IHA prevalensi antibodi terhadap
Toksoplasma gondii dengan titer di atas 1/256 di Sorong
adalah 23%, dan di Bak 1%. Pada pengamatan kami pre-
valensi di Sorong dan Biak masing -masing 43,3% dan 36,7%.
Kalau kedua hasil ini dibandingkan, temyata prevalensi di Biak
menunjukkan kenaikan yang bermakna (p < 0,01), sedang di
Scrong tidak ada kenaikan yang berarti. Belum dapat dite-
rangkan apa yang menjadi sebab perbedaan ini, mungkin ka-
rena metoda yang dipakai berbeda atau ada sebab lain.
Hasil pengamatan dengan Dye Test oleh Roever-Bonnet
dan kawan-kawan (1964), prevalensi Toksoplasmosis di
Merauke adalah 22% dan di Wamena 14%. Menurut peng-
amatan kami (1983) prevalensi di Merauke 32,1% dan di Wa-
mena 44,4%. Kalau kedua hasil ini dibandingkan (dengan ang-
gapan bahwa hasil pemeriksaan dengan Dye Test dan IIF mem-
punyai korelasi yang tinggi, mengingat titer serum yang di-
pakai sebagai batas positif hampir sama yaitu 1/16 bagi Dye
Test dan 3/80 bagi IIF), maka nampak ada kenaikan preva-
lensi di Wamena, tetapi tidak demikian dengan Merauke.
Kenaikan prevalensi di Wamena sejalan dengan perubahan
prevalensi di dataran tinggi yang mungkin diakibatkan oleh
perkembangan komunikasi dan transportasi, tetapi hal ini
masih perlu diteliti lebih lanjut.
Dibandingkan dengan prevalensi di tahun 1964 nampak ada
perubahan pola prevalensi khususnya di dataran tinggi dan
dengan sendirinya menyebabkan kenaikan prevalensi Tokso-
plasmosis secara keseluruhan di Irian Jaya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 37

PENDAHULUAN 3. kontraksi otot jantung
Peristiwa gagal jantung pada bayi dan anak menggambar- 4. denyut jantung
kan terdapatnya sindroma klinik akibat miokardium . tidak Preload (myocardial and diastolic fiber length)
mampu memenuhi keperluan metabolik, termasuk pertumbuh- Preload berhubungan dengan pengisian ventrikel kiri dan
an l . Keadaan ini timbul oleh kerja otot jantung yang ber- kanan. Pengisian tersebut dipengaruhi oleh pulmonary dan
lebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung (faktor systemic venous return. Bila venous return meningkat dalam
mekanik), kelainan otot jantung sendiri seperti pada proses batas-batas tertentu, maka regangan miokardium pada akhir
inflamasi (faktor miokardium) atau gabungan kedua faktor masa diastolik akan bertambah atau dengan perkataan lain,
di atas. preload akan meningkat. Melalui mekanisme STARLING,
Pada umumnya gagal jantung pada anak diobati secara kontraksi jantung akan meningkat sehingga curah sekuncup
klasik, yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretik. Dengan bertambah l . Peningkatan preload dari A -> B atau C -> D
majunya pengetahuan tentang patofisiologi jantung, berbagai menyebabkan meningkatnya curah sekuncup (gambar 1).
macam pengobatan telah dikembangkan terutama terhadap
pengobatan gagal jantung refrakter.
Makalah ini membahas sekedar penatalaksanaan gagal jan-
tung pada anak serta patofisiologinya yang berhubungan
dengan pengobatan.
PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal, kerja jantung dapat menyesuaikan
diri terhadap keperluan yang meningkat. Bila bergiat, kerja
jantung dapat meningkat sampai 6 — 10x lebi besar daripada
waktu istirahat. Kelebihan daya ini disebut tenaga cadangan
jantung (cardiac reserve). Keadaan ini mengikuti hukum
STARLING, yaitu dalam batas-batas tertentu, makin besar
end diastolic volume, makin teregang otot jantung sehingga
makin kuat kontraksinya 2 .
Pada gagal jantung, jantung gagal mengatasi beban yang
bertambah. Setiap akhir sistolik selalu ada sejumlah darah
yang tertinggal dalam ventrikel yang makin lama makin ba-
nyak. Akibatnya terjadi bendungan pada sirkulasi paru dan Kalau venous return tersebut melebii batas-batas normal,
sistem vena. Kerja jantung sebagai pompa darah terutama maka regangan miokardium tidak akan mampu mengatasi
bergantung pada kontraksi miokardium. Ada 4 faktor utama preload yang berlebihan sehingga curah sekuncup akan ber-
yang berperanan : kurang. Peningkatan preload lebih lanjut dari D -> E me-
1. preload nyebabkan curah sekuncup akan menurun. Pemberian diure-
2. afterload tik dan venodilator akan menyebabkan preload berkurang.

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Hal ini karena diuretik mengakibatkan volume cairan ber-
kurang, sehingga isi ventrikel berkurang. Begitu pula dengan
pemberian venodilator terjadi pooling darah di perifer se-
hingga venous return berkurang dengan akibat berkurangnya
isi ventrikel.
Pada gagal jantung, pemberian diuretik ataupun venodilator
menyebabkan preload menurun dari E -+ D, sehingga curah
sekuncup meningkat.
• Afterload (impedance or outflow resistance)
Afterload ialah beban yang diterima oleh miokardium se-
lama sistolik sesudah terjadi ejeksi ventrikel. Afterload di-
definisikan sebagai tekanan atau regangan miokardium yang
sebanding dengan tebalnya dinding. Bila dibandingkan ventri-
kel kiri yang normal dengan ventrikel kiri yang dilatasi, yang
masing-masing mendapat tekanan sistolik yang sama pada
waktu ejeksi, maka afterload akan sedikit pada ventrikel
kiri yang normal dan banyak pada ventrikel kiri yang dilatasi.
Pada keadaan yang terakhir ini, karena garis tengah rongga
ventrikel bertambah dan dindingnya tipis, maka kekuatan
kontraksi ventrikel berkurang, dan pada setiap sistolik jumlah
darah yang tertinggal bertambah dengan akibat afterload
meningkat.
Umumnya afterload akan meningkat apabila tekanan arteri
atau tahanan vaskuler perifer bertambah. Di samping itu after-
load akan meningkat pula pada penyakit miokardium akibat
kurangnya kontraktilitas miokardium dan juga pada kelainan
katup mitral dan aorta yang menyebabkan sejumlah darah
akan kembali lagi ke ventrikel setiap kali terjadi sistolik.
Pada jantung normal, curah sekuncup akan meningkat
apabila pengisian ventrikel (preload) bertambah (mekanisme
Starling); mekanisme ini juga mempunyai kemampuan yang
cukup untuk mengkompensasi setiap peninggian afterload.
Bila kemampuan kompensasi tersebut dilampaui, walaupun
jantung masih normal, curah sekuncup akan menurun dan
afterload terus bertambah.
Pada gagal jantung, kemampuan kompensasi secara mak-
simal melalui mekanisme Starling (preload) telah terlampaui,
sehingga kemampuan otot jantung untuk memendek ber-
kurang bila ada peningkatan afterload, atau kalau daya kon-
traksi (inotropik) ventrikel berkurang.
Pada gagal jantung akut maupun kronik dengan curah
jantung rendah (low output failure), umumnya tekanan da-
rah dipertahankan dengan meningkatkan tahanan vaskuler
perifer. Pada kasus-kasus demikian, dilatasi jantung dan pe-
ningkatan tahanan vaskuler menyebabkan afterload ventrikel
kiri meningkat. Karena itu diduga perbaikan fungsi jantung
dapat dicapai bilamana afterload berkurang, yaitu dengan
pemberian vasodilatansia 3 . Dengan vasodilantasia afterload
akan menurun dari D - F sehingga curah sekuncup akan me-
ningkat. (gambar 1)
• Kontraksi otot jantung
Gangguan kontraktilitas otot jantung selalu dijumpai pada
gagal jantung. Sesungguhnya ini merupakan kerusakan primer
pada hampir semua penderita. Kontraktilitas miokardium da-
pat ditingkatkan oleh beberapa jenis obat yang sebagian besar
bersifat simpatomimetik, akan tetapi pemakaian obat-obat
ini menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen yang pada
gagal jantung hanya dapat dipenuhi dalam waktu singkat.
Digitalis dapat meningkatkan kontraktilitas miokardium
tanpa meningkatkan konsumsi oksigen 4 . Digitalis akan me-
ningkatkan kontraktilitas miokardium dari D -> B, sehingga
curah sekuncup akan meningkat (gambar 1).
• Denyut jantung
Takikardia pada gagal jantung ialah suatu kompensasi
ekstrakardial untuk mencukupi keperluan oksigen jaringan.
Takikardia terjadi karena adanya peninggian tonus simpatikus.
Peninggian denyut jantung di atas batas-batas tertentu me-
nyebabkan fase diastolik menjadi sangat pendek dan isi se-
kuncup sangat keci sehingga curah sekuncup berkurang.
Digitalis dengan efek kronotropiknya menyebabkan pe-
nurunan frekuensi denyut jantung melalui 2 mekanisme,
yaitu: efek vagal yang cepat terlihat setelah pemberian obat
dan efek miokardial yang mempengaruhi konduksi miokar-
dium 5. Akibat penurunan frekuensi denyut jantung, kerja
jantung menjadi lebih efektif sehingga curah jantung me-
ningkat.
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan gagal jantung ialah menghilangkan
gejala (simtomatik), dan yang paling penting mengobati pe-
nyakit primer. Untuk menilai hasilnya harus ada pencatatan
yang teliti dan berulangkali terhadap: denyut jantung, napas,
nadi, tekanan darah, berat badan, hepar, desakan vena sen-
tralis, kelainan paru, derajat edema dan sianosis.
DIGITALIS
Prinsip efek farmakologik digitalis ialah meningkatkan
kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi denyut
jantung4, S . Efek ini menyebabkan curah jantung meningkat,
desakan vena sentralis menurun dan ruangan jantung mengecil.
Dengan membaiknya sirkulasi terjadi diuresis (preload menu-
run) sehingga curah sekuncup meningkat.
Dianjurkan supaya selalu memakai satu macam preparat
saja yang dapat diberikan peroral maupun parenteral supaya
memperoleh pengalaman dan mudah mengenal tanda-tanda
intoksikasinya. Preparat yang dianjurkan untuk bayi dan
anak ialah digoxin. Pemakaian digitalis harus hati-hati karena
respons & toksisitas bersifat individu dan juga sempitnya batas
antara dosis terapi dan dosis toksis. Dosis disesuaikan dengan
respons penderita. Pada inflamasi miokardium, pasca operasi
jantung dan bayi prematur, umumnya sensitivitas miokardium
meningkat terhadap digitalis1 . Untuk menghindari efek buruk
digitalis, maka instruksi harus jelas tentang macam preparat
dan cara pemberian. Perhitungan dosis harus juga cermat.
Dikenal 2 cara pemberian: dosis digitalisasi (loading dose)
dan maintenance. Pada digitalisasi, 1⁄2 dosis diberikan sekaligus
pada permulaan, dosis 8 jam kemudian dan sisanya 8 jam
setelah pemberian ke-2. Sebelum pemberian ke-3, dilihat dulu
rekaman EKG dan denyut jantung. Kalau ada tanda-tanda
efek toksik, tidak perlu diberikan. Kadang -kadang untuk
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 39
memperoleh efek digitalisasi yang maksimal diperlukan dosis
ke-4 yang sama dengan dosis ke-3. Selanjutnya diberikan dosis
maintenance ¼ —1/3 dosis digitalisasi yang diberikan lx atau
dibagi dalam 2 pemberian. Pada kasus yang tidak begitu berat,
pemberian digitalis dapat langsung dengan dosis maintenance.
Keracunan digitalis yang mudah terjadi karena sempitnya
batas dosis optimum dan dosis toksik, dapat menyebabkan
kematian. Diagnosis intoksikasi digitalis dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinik dan EKG. EKG efek dosis, dapat
berupa perubahan interval QT, depresi segmen ST (sagging),
gelombang T datar atau inversi. EKG efek toksik dapat berupa
interval PR sangat memanjang, blok AV derajat 2 dan 3,
bradikardia hebat, ekstrasistol, takikardia paroksismal dan
fibrilasi ventrikel1,6
Pada keracunan, digitalis segera dihentikan dan kalium
diberikan per os 1—2 gr/hari7. Pada keracunan berat dapat
diberikan infus yang mengandung kalium, jangan melebihi
80 mEq/kg/jam. Bradikardia bila ada dapat diatasi dengan
atropin 0,01 mg/kg/dosis im. Jika tidak ada perbaikan, dapat
diberikan dilantin 1 mg/kg iv perlahan -lahan dalam 1—2 menit
yang dapat diulangi tiap 5 menit sampai ada perbaikan atau
telah mencapai 10 dosis 6.
Sampai kapan digitalis harus diberikan, belum ada per-
sesuaian pendapat. Pada bayi setelah gagal jantung teratasi,
digitalis dilanjutkan kadang -kadang sampai 2 tahun1 . Keadaan
klinik dan penyakit primer sangat penting sebagai patokan
pemberhentian pengobatan.
OBAT INOTROPIK LAIN
Beta reseptor agonis, isoproterenol dan dopamin dapat di-
pakai sebagai pengganti digitalis pada bayi dengan gagal
jantung berat yang disertai menurunnya perfusi sistemik se-
perti coarctatio aortae, penyakit miokardium dan curah
jantung yang menurun pada pasca-operasi jantung. Walaupun
efek inotropik isoproterenol itu meningkatkan perfusi jaring-
an, tetapi karena adanya efek kronotropik dan aritmia, maka
pemakaian preparat ini terbatas.
Dopamin, suatu prekursor nor-epinefrin dapat meningkat-
kan perfusi sedangkan efek kronotropiknya kurang. Kedua
obat ini diberikan dengan infusion pump dengan pengawasan
yang cermat terhadap desakan vena sentralis, tekanan arteri,
rekaman EKG dan jumlah urin. Dosis isoproterenol dan
dopamin dapat dilihat pada tabel 2.
DIURETIK
Pada gangguan pompa jantung terjadi pengurangan perfusi
ginjal. Keadaan ini memberikan isyarat pada ginjal untuk me-
nahan natrium dan air sehingga preload meningkat. Dengan
diuretik volume jantung akan berkurang sehingga preload
akan berkurang --> curah sekuncup akan meningkat (gambar 1).
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
Oleh karena gangguan dasarnya ialah gangguan pompa jantung,
maka pemberian diuretik saja tidak akan memberikan hasil
yang memuaskan kecuali jika juga disertai dengan usaha
meningkatkan kegiatan pompa jantung.
Dikenal bermacam-macam diuretik dengan berbagai me-
kanisme kerja dan kekuatan. Untuk gagal jantung ringan yang
memerlukan pemberian lama, dapat dipakai thiazide karena
harganya murah. Bila dipakai ethacrynic acid dan furosemide
untuk waktu lama maka harus disertai dengan pengawasan
terhadap efek kaliuretiknya.
Kegagalan pengobatan klasik (digitalis, diuretik) dapat
disebabkan oleh berbagai keadaan seperti gangguan keseim-
bangan elektrolit, infeksi yang tersembunyi (endokarditis,
pneumonitis), aritmia, digitalisasi yang tidak adekuat atau
timbulnya keracunan digitalis 3 . Apabila keadaan -keadaan ter-
sebut di atas telah disingkirkan, maka perlu dipikirkan lagi
penyebab hiperaldosteronisme.
Pada gagal jantung, sekresi aldosteron meningkat melalui
respons Renin Angiotensin Aldosteron (sistem RAA) sehingga
terjadi retensi natrium dan cairan dan ekskresi kalium. Kalau
diberikan antagonisnya, terjadi diuresis. Untuk maksud itu
dapat dipakai spironolakton yang bekerja kompetitif dengan
aldosteron pada reseptor di tubuli distal, tempatnya aldosteron
mengkatalisasi pertukaran natrium dan kalium 3 .
Akibat buruk yang dapat timbul pada pemberian diuretik
ialah gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia,
hipokalemia dan deplesi natrium yang akut. Pada pemberian
antagonis aldosteron terjadi hiperkalemia.
VASODILATANSIA
Vasodilatansia pada anak dengan gagal jantung masih dalam
penelitian, tetapi dapat dicoba pada gagal jantung refrakter 6 .
Dikenal berbagai macam vasodilatansia dengan mekanisme
kerjanya (tabel 4).
Pada gagal jantung, renin dilepaskan melalui beberapa me-
kanisme seperti rangsangan simpatik, berkurangnya perfusi
ginjal, berkurangnya volume intravaskuler atau diit retriksi
natrium yang selanjutnya mengaktifkan sistem RAA. Renin
merubah angiotensinogen menjadi angiotensin I yang inaktif.
Dengan bantuan Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
angiotensin I diubah menjadi angiotensin II yang mempunyai
efek vasokonstriksi pembuluh darah. Keadaan ini menyebab-
kan tahanan vaskuler perifer meningkat (afterload meningkat).
Sementara itu sekresi aldosteron menyebabkan retensi cairan
dan natrium (preload meningkat).
 Captopril, suatu "angiotensin converting enzyme inhibitor"
merupakan obat yang potensial terhadap gagal jantung pada
bayi dan anak yang menghalangi ACE sehingga angiotensin II
tidak terbentuk. Dengan perkataan lain, aktivasi Renin-
Angiotensin-Aldosteron (sistem RAA) tidak terjadi. Hal ini
menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadi
penurunan afterload dan seterusnya curah sekuncup akan me-
ningkat 8 . Aktivasi sistem RAA ini lebih menonjol pada gagal
jantung pada bayi dan anak daripada orang dewasa 9 .
PENGOBATAN SUPORTIF
Istirahat absolut supaya kerja jantung kurang dan keperluan
oksigen akan kurang. Kepada penderita yang tidak tenang
dapat diberikan sedativa seperti luminal atau morfin. Penderita
dengan shunt kiri ke kanan yang besar dengan hipermetabo-
lisme, sebaiknya dirawat dalam kamar sejuk. Pemberian
oksigen pada gagal jantung menyebabkan perbaikan simtom
karena kadar 0 2 arteri meningkat sehingga jantung mem-
peroleh lebih banyak 0 2 sehingga fungsi bertambah baik.
Dengan tinggikan posisi kepala kira-kira 4501 , terjadi poolling
darah di perifer sehingga venous return berkurang, akibatnya
beban sirkulasi paru berkurang sehingga keluhan sesak akan
berkurang.
Untuk menghindari aspirasi susu, makanan untuk bayi
pada hari-hari pertama dapat berupa glukosa 10% dalam air,
diindari formula tinggi protein karena fungsi ginjalnya belum
sempurna. Pemberian natrium pada anak besar dibatasi ter-
utama bila ada tanda-tanda kongesti vena & edema perifer,
sebab natrium dapat menyebabkan retensi cairan yang meng-
akibatkan volume intravaskuler meningkat.
PENGOBATAN PENYAKIT PRIMER
Miokarditis difteri dapat menyebabkan gagal jantung akut.
Makin berat miokarditis difteri makin besar kemungkinan
terjadi gagal jantung. Pengobatan difteri berupa PP + ADS
dosis . tinggi sedangkan manfaat digitalis masih dipertentang-
kan; digitalis sebagai profilaksis gagal jantung rupanya tidak
memberikan hasil yang memuaskan11
.
Gagal jantung pada kwashiorkor karena faktor - faktor yang
kompleks seperti: defisiensi protein, anemia, defisiensi vitamin
terutama tiamin dan juga oleh gangguan keseimbangan elektro-
lit. Pada kwashiorkor, kadar kalium dan magnesium rendah
sedangkan natrium normal 12 . Natrium dapat rendah apabila
disertai diare dan gangguan fungsi ginjal. Tidak dibatasinya
pemberian Na pada awal pengobatan penderita kwashiorkor
dengan edema berat, menambahkan edema yang memudahkan
timbulnya gagal jantung. Pada hari-hari pertama perawatan
kwashiorkor dilakukan koreksi terhadap gangguan keseimbang-
an elektrolit. Natrium yang diberikan jangan melebihi 60
mEq/L 12 yang dapat dipenuhi dengan larutan ½ Darrow-
Glukosa atau oralit per os perlahan-lahan sampai mencapai
100—200 ml/kg/hari selama 2—3 hari.
Gagal jantung akibat beri-beri yang jarang dijumpai, biasa-
nya pada bentuk "wet beri-beri" karena defisiensi tiamin.
Pengobatannya tiamin dosis tinggi. Dosis inisial tiamin klorida
50 mg, sebagian im dan sisanya iv. Selanjutnya 10 mg im se-
lama beberapa hari dan per os selama beberapa minggu (15).
Pada gagal jantung dengan anemia diberikan transfusi
packed cells perlahan-lahan dan jumlah darah tidak melebihi
10—20 ml/kgBB setiap kali transfusi dan kalau perlu disertai
dengan pengeluaran darah penderita yang sama jumlahnya l,7 .
Pemakaian kortikosteroid (prednison 2 mg/kgBB/hari)
bersama digitalis & diuretik pada gagal jantung akibat karditis
rematik dan miokarditis virus dapat mengurangi angka ke-
matian l .
Walaupun umumnya gagal jantung pada GNA dianggap ber-
hubungan dengan hipertensi dan kelainan miokardium, namun
hubungan tersebut tidak meyakinkan sebab dispnoe biasanya
tidak ada, curah jantung dan circulation time dalam batas
normal, frekuensi denyut jantung biasanya normal atau
kadang - kadang kurang, tidak adanya korelasi antara kongesti
dan kelainan EKG maupun hipertensi, menurunnya venous
pressure dan menghilangnya edema yang mendahului turun-
nya tekanan darah 13 .
Kebanyakan kriteria diagnostik gagal jantung pada GNA
berdasarkan adanya tanda-tanda kongesti sirkulasi seperti
meningkatnya venous pressure, edema, kardiomegali, edema
pulmonum dan hepatomegali. Istilah "gagal jantung" dalam
hal ini tidak tepat, karena keadaan-keadaan yang disebut di
atas dapat disebabkan oleh retensi cairan akibat kerusakan
ginjal 13 . Akan tetapi ekspansi cairan intravaskuler lebih Ian-
jut dapat menambah beban jantung (preload yang pada akhir-
nya dapat menimbulkan gagal jantung).
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 41
 PENDAHULUAN
Di Indonesia, menurut DR. Sudradji Sumapradja diperkira-
kan terdapat tidak kurang dari 3 juta pasangan infertil. Ilmu
Kedokteran masa kini baru dapat menolong 50% diantaranya,
ini berarti masih terdapat 1,5 juta pasangan infertil. Pertam-
bahan usia akan mempersempit kemungkinan pasangan mem-
peroleh kehamilan, oleh karenanya perlu usaha pemerlksaan
dan pengobatan dilakukan sedini mungkin l . Pada wanita
banyak sekali pemeriksaan untuk mendiagnosis infertilitas,
antara lain pemeriksaan getah serviks keadaan uterus (endo-
metrium), tuba (saluran)' dan ovarium, di samping pemeriksaan
fisik rutin dan pemerilcsaan laboratorium2 .
Pemeriksaan tuba (saluran) merupakan suatu rangkaian pe-
meriksaan yang sangat membebani penderita dari segi materil,
dan terutama menimbulkan rasa sakit yang berat1,2 . Bila di-
bandingkan dengan pemerilcsaan endometrium (biopsi) yang
tidak menimbulkan rasa sakit yang berarti, maka seyogyanya-
lah kita pertama-tama memeriksa endometrium (biopsi), ka-
rena di sinilah letak kunci daripada tidak terjadinya kehamilan.
Sebab, walaupun tuba, serviks dan semua pemeriksaan baik,
tetapi tidak ada telur yang dilceluarkan oleh ovarium (an-
ovulatoar siklus ) maka masalah infertil itu tetap tak akan ter-
pecahkan.
Sebuah pasangan dianggap infertil, apabila dengan koitus
(sanggama) yang teratur tanpa kontrasepsi selama 1 (satu)
tahun belum membuahkan kehamilan. Dengan demikian kita
tidak memasukkan ke dalam golongan infertil primer pada
pasangan di mana suami-istri karena satu dan lain hal terpaksa
tidak bisa melakukan koitus secara teratur dan kontinu1 ° 3 .
Akhir-akhir ini lebih banyak ahli yang menganjurkan peng-
gunaan fase-fase untuk menentukan keadaan endometrium
secara tepat tanggalnya, namun dengan pembagian yang lebih
terperinci.
Pada siklus 28 hari, digunakan pembagian fase sebagai ber-
kut .
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
Cara manapun yang akan dipakai; yang terpenting adalah ke-
satuan bahasa (pengertian) antara ahli patologi dengan kli-
nikus, sehingga semua pihak memperoleh pengertian dan
interpretasi yang sama 2,4 .
Fase proliferasi awal ditandai dengan adanya proliferasi
kelenjar, bentuk kelenjar bulat dan teratur, stroma padat
selluler. Mitosis banyak dijumpai baik pada kelenjar maupun
pada stroma, kemudian kelenjar semakin melebar.
Fase awal sekresi ditandai oleh adanya vakuola subnukleus.
Vakuola ini baru nampak 24 — 36 jam sesudah ovulasi 2,5,6
Pada perkembangannya, vakuola akan berpindah ke atas
nukleus, sehingga pada fase tengah sekresi hanya dijumpai
vakuola supra nukleus dan stoma menjadi edema. Sesudah
hari ke 21, perubahan stroma menjadi lebih penting dari pada
sebelumnya. Hari ke 22 adalah puncak edema stroma, hari
23 muncul arteriole spiralis dan hari ke 25 tampak reaksi
predesidual Pada fase premenstruasi, stratum kompaktum
sepenuhnya diliputi stroma predesidual. Kelenjar di bawah-
nya mulai retraksi. Ini merupakan tanda penting dalam meng-
evaluasi biopsi fase menstruasi karena merupakan petunjuk
matangnya endometrium, paling lama 12 hari sesudah ovula-
si 2,5,6 . Pada fase premenstruasi, kelenjar menjadi mengkerut,
perubahan stroma terus berlanjut dan lekosit netrofil mulai
muncul baik dalam lumen kelenjar maupun dalam stroma.
Juga mulai muncul fokus-fokus perdarahan2,5,6
Jika pada pemeriksaan ternyata endometrium,berada pada
fase proliferasi, maka tidak terlalu banyak kesulitan meng-
interpretasi. Umumnya ini berarti sikius an-ovulasi, terutama.
jika pemeriksaan pada hari pertama menstruasi. Persoalan
muncul jika teijadi "Defek Fase Sekresi" , artinya terjadi
ovulasi, tetapi perubahan endometrium tidak sesuai dengan primer yang datang ke Bagian Kebidanan dan Penyakit Kan-
tanggalnya. Ini mungkin terjadi karena endometrium kurang/ dungan di berbagai Rumah Sakit di Ujung Pandang, ataupun
tidak responsif terhadap hormon korpus luteum. Mungkin yang datang ke klinik praktek pribadi.
karena korpus luteum terlalu cepat regresi atau mungkin ka- 2). Bahan yang diperoleh difiksasi dalam formalin 10%, dan
rena ovulasi tertunda. Masing-masing membawa konsekuensi di-periksa di Laboratorium Patologi Anatomi UNHAS setelah di-
terapi yang berbeda 2 . Jika endometrium kurang responsif, cat dengan pewarnaan HE.
akan tampak dissosiasi gambaran endometrium pada berbagai 3). Data pemeriksaan mikroskop maupun data klinik dicatat
tempat yang berbeda. Mungkin kelenjar telah berkembang dalam formulir khusus yang disediakan untuk penelitian ini.
pada fase sekresi, sementara stroma masih berada pada fase 4). Data yang diperoleh diklasifikasikan menurut sikius-siklus,
proliferasi. Pada penderita ini korpus luteum normal, pen- ditambah diagnosis patologi lain jika ada.
derita diobati dengan progesteron 2,6 .
HASIL DAN PEMBAHASAN
SAAT PENGAMBILAN BIOPSI ENDOMETRIUM Jumlah seluruh kasus yang berhasil dikumpulkan dan di-
Sejak dikenalnya perubahan siklus endometrium sesuai periksa selama 6 bulan adalah 57 (lima puluh tujuh) kasus.
dengan irama siklus hormonal ovarium, Novak dan Randall Jumlah kasus dengan sildus an-ovulatoar : 32 (56,14%); 20
memanfaatkannya sebagai salah satu cara mengevaluasi wanita (35,09%) kasus dengan sildus ovulator dan 5 kasus (8,77%)
infertil. Walaupun metode ini sudah berusia setengah abad, yang tidak dapat diinterpretasi dan ini disebabkan karena :
namun hingga kini masl memegang peranan dalam meng- — sediaan hanya terdiri dari bekuan darah saja.
evaluasi penderita infertil 2 . Karena biopsi endometrium — sediaan berasal dari kelenjar endoserviks.
hanya menyajikan sedikit sekali jaringan endometrium untuk — sediaan sudah mengalami degenerasi sampai nekrosisi,
dievaluasi, maka harus diusahakan memperoleh sampel yang Dari 57 kasus ini terdapat 10 preparat yang kurang baik.
cukup representatif dan diambil pada saat yang tepat. Banyak
ahli yang menganjurkan pengukuran suhu basal (SBB) untuk '
beberapa siklus sebelum dilakukan biopsi endometrium 3,4,7
Penentuan saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi,
masih menjadi perdebatan di kalangan para ahli. Namun, pada
umumnya disepakati bahwa saat yang paling tepat adalah saat
di man informasi yang dibutuhkan paling memungkinkan di-
peroleh. Untuk itu dianjurkan pengambilan sekitar 10 hari
sesudah ovulasi (sekitar 24 — 26). Keberatan utama cara ini
adalah kekhawatiran akan terjadi gangguan terhadap janin
jika temyata wanita tersebut telah hamil. Namun Buxton
(1969) menunjukkan bukti, selama alat yang digunakan ada-
lah kuret NOVAK dan RANDALL, kekhawatiran tersebut
tidak perlu ada 2 . Ahli lain menganjurkan pengambilan 5 hari
sesudah ovulasi. Alasannya adalah karena pada saat itu tepat
akan terjadi implantasi, dan yang terpenting yaitu mengetahui
keadaan endometrium pada saat akan terjadi implantasi.
Lagipula cara ini tidak mengganggu kehamilan, karena implan-
tasi baru akan terjadi esok harinya2,6 .
Di Indonsia pada umumnya dilakukan kuretasi mlkro
pada hari pertama menstruasi' . Beberapa pertimbangan yang
mendukung cara ini adalah keamanan akan gangguan terhadap
kehamilan, saat yang paling baik untuk melihat endometritis
tbc (untuk Indonesia masih belum boleh diabaikan), dan yang
jelas cara ini praktis bagi penderita. Di Indonesia tidak selalu
mudah mengatur/mengajarkan pengukuran SBB. Walaupun
demikian, SBB tetap merupakan informasi pendukung yang
panting baik bagi klinikus maupun bagi ahli patologi dalam
menginterpretasi gambaran mikroskopik biopsi endometrium.
Pertimbangan lain, sering kali SBB penderita infertil itu
monofasik, sehingga terjadi kesulitan dalam menentukan ka-
pan dia harus datang ke dokter. Bagian endometrium yang
diambil dianjurkan pada bagian fundus anterior agar bisa di-
interpretasi dengan baik. Jika diambil pada hari pertama
menstruasi, maka tidak boleh diambil sesudah 9 jam muncul-
nya bercak2,5,6 KESIMPULAN
Dari sejumlah kasus yang telah kami teliti selama ini, kasus
BAHAN DAN CARA dengan jumlah siklus an-ovulatoar lebih banyak dari pada
1). Biopsi dilakukan terhadap semua wanita pasangan infertil siklus ovulatoar. Siklus an-ovulatoar terbanyak pada fase

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 43

akhir proliferasi, sedangkan sildus ovulatoar terbanyak pada
fase premenstruasi. Saat pengambilan biopsi yang terbaik
adalah kurang dari 9 jam sejak munculnya bercak pertama
menstruasi. Pada penelitian ini terlihat juga pada siklus an-
ovulatoar dan siklus ovulatoar itu terbanyak pada usia 25 —
29 tahun.
Sildus an-ovulatoar lebih banyak terdapat pada pola haid
yang tidak teratur, sedangkan siklus ovulatoar terbanyak
pada pola haid yang teratur.

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN
Jumlah kendaraan bermotor di Indonesia terutama Jakar-
ta, makin lama makin meningkat dengan konsekuensi ber-
tambahnya kecelakaan lalu lintas. Dari data yang dilaporkan
oleh Unit Darurat RSCM, ternyata cidera daerah kepala dan
leher cukup tinggi. Trauma maksilofasial merupakan salah satu
aspek dari trauma kepala dan leher yang perlu mendapat per-
hatian.
Trauma maksilofasial mempunyai banyak variasi : dapat
berupa patah tulang hidung, patah tulang maksila, patah tu-
lang mandibula, cedera jaringan lunak sekitarnya atau kombi-
nasi. 1, 2 Koreksi pembedahan pada trauma maksilofasial, ka-
dang-kadang masih dapat ditunda sampai 4 - 6 hari, kecuali
disertai komplikasi perdarahan hebat atau obstruksi jalan na-
pas. 2, 3 Akan tetapi, di beberapa klinik sudah mulai dilakukan
tindakan secepat -cepatnya agar tidak terjadi perubahan kontur
muka, dan mengurangi kemungkinan timbulnya jaringan parut
yang berlebihan. 2
Tindakan pembedahan sedini mungkin pada trauma maksi-
lofasial atau pada bedah akut lainnya, justru membawa pende-
rita tersebut ke dalam beberapa masalah anestesia. Permasalah-
an tersebut akan terjadi karena beberapa hal, antara lain :
1. Evaluasi pra -anestesia tidak sempurna
2. Trauma mengenai beberapa organ (multiple trauma)
3. Gangguan jalan napas
4. Lambung yang penuh
5. Syok
EVALUASI PRA € ANESTESIA
Setiap tindakan anestesia maupun pembedahan harus me-
merlukan evaluasi sebelumnya, untuk mengetahui adanya pe-
nyakit sistemik, baik yang sering ditemukan atau penyakit
yang jarang didapatkan. Ini merupakan tantangan yang harus
dihadapi oleh ahli anestesiologi dalam menentukan segala
tindakan.
Giesecke dan Crighton (1964) menganalisis 1161 kasus pem-
bedahan pada trauma akut dengan angka mortalitas rata-rata
5,34%. Tetapi untuk penderita -penderita yang mempunyai
penyakit sistemik sebelumnya, angka ini meningkat menjadi
3,4
7,2%.
Evaluasi pra-anestesia dapat dilakukan dengan teliti kalau
akan diselenggarakan pembedahan berencana. Tetapi untuk
pembedahan mendadak yang akan menyelamatkan jiwa pen-
derita, kadang - kadang kita tidak sempat melakukan evaluasi
pra -anestesia. Kelainan sistemik yang kita fokuskan pada pe-
nilaian pra- anestesia, yaitu :
1. penyakit kardiovaskular
2. penyakit respirasi
3. penyakit endokrin
4. penyakit ginjal
5. penyakit hati
6. penyakit saraf
7. penyakit hematologi
8. Terapi yang diberikan dan kemungkinan interaksi dengan
obat anestetik
Adanya penyakit organ penting tersebut di atas atau tera-
pi yang diberikan sebelumnya, akan mempengaruhi pemilih-
an teknik anestesia dan macam obat anestetik yang akan
diberikan.
TRAUMA MENGENAI BEBERAPA ORGAN " MULTIPLE"
TRAUMA)
Dilaporkan oleh Giesecke dan kawan-kawan (1970), bahwa
65% penderita yang mendapatkan kecelakaanlalu lintas.me-
ngenai lebih dari satu organ tubuh. 5 Cedera yang tidak dike-
tahui mungkin bermanifestasi pada saat dilakukan anestesia,
tetapi mungkin pula gejala - gejala malah menghilang. Dalam
hal ini, peranan ahli anestesiologi menjadi bertambah penting
untuk membantu menegakkan diagnosis.
Menurut Braunstein (1957), kecelakaan kendaraan bermo-
tor dapat mengakibatkan 72% trauma kepala dan 7% trauma
leher serta korpus vertebra leher. 5 Crighton (1966) menge-
mukakan bahwa 28% dari penderita trauma kepala dan leher
4'5
dilakukan tindakan pembedahan mendadak.
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 45
 Trauma kepala sering disertai oleh trauma intratoraks atau
intra -abdomen. Kombinasi trauma kepala dan trauma intra-
abdomen sering sulit dievaluasi. Hipotensi jarang terlihat pada
trauma kepala tertutup, tetapi syok hampir selalu terlihat pada
perdarahan intra -abdomen atau intratoraks. Pada cedera medu-
la spinalis, permasalahan anestesia akan bertambah karena
kemungkinan timbul komplikasi syok atau kegagalan respi-
rasi.5
Trauma kepala, walaupun disertai kontusio serebri bukan
indikasi kontra untuk anestesia4,5 Akan tetapi kita hindar-
kan pemberian. obat -obatan yang meninggikan tekanan intra-
kranial. Selama anestesia kita pergunakan teknik khusus yang
dapat menurunkan tekanan intrakranial, seperti : hiperventi-
lasi, pemberian diuretik, dan lain-lainnya.
Trauma maksilofasial kadang-kadang disertai trauma organ
lain seperti, trauma abdomen, trauma toraks. Trauma organ
lain kadang-kadang memerlukan tindakan pembedahan men-
dadak. Dalam hal ini sangat diperlukan kerjasama yang baik
dengan bagi an-bagian lainnya demi kelancaran penatalaksanaan
penderita trauma.

JALAN NAPAS
Tidak jarang terjadi korban kecelakaan meninggal karena
hipoksia akibat obstruksi jalan napas; yang mungkin disebab-
kan oleh5 :
1. Trauma kepala yang disertai hilangnya kesadaran sehingga
lidah jatuh ke belakang
2. Aspirasi isi lambung, darah, atau benda lain
3. Trauma jaringan luar dengan akibat edema sekitar jalan
napas
Mempertahankan jalan napas adekuat merupakan prioritas
pertama dalam penanggulangan penderita kecelakaan. Pada
fraktur mandibula terutama bilateral, lidah mungkin jatuh ke
belakang kalau penderita berada pada posisi terlentang . Pen-
derita sadar masih dapat mengkompensasikan gangguan napas
'
ini dengan mengubah menjadi posisi lateral.2,4,5,7 .Gangguan
dapat pula ditolong dengan memasang pipa orofaring (Guedel)
atau pipa nasofaring. Akan tetapi pada gangguan napas yang
berat, kita harus segera melakukan intubasi endotrakea atau
trakeotomi.
Pada cedera laring, trakea atau kombinasi fraktur maksila
dan mandibula yang memberikan gejala obstruksi jalan napas,
dianjurkan untuk segera melakukan trakeotomi karena intuba-
si endotrakea akan lebih sulit. 4
Krikotiroidotomi, salah satu tindakan lain untuk meng-
atasi obstruksi jalan napas, yaitu memasukkan jarum besar
(No. 14) menembus membrana krikotiroid. Melalui jarum ini
ditiupkan oksigen secara intermiten. Krikotiroidotomi adalah
tindakan darurat sementara sebelum dapat dilakukan intubasi
endotrakea atau trakeotomi, sedangkan penderita perlu oksi-
genisasi secepat-cepatnya. 7
Penderita dengan fraktur mandibula harus dilakukan intu-
basi nasotrakea, karena pada akhir operasi rahang atas dan ba-
wah diikat dengan kawat (interdental wiring). Ekstubasi sete-
lah pembedahan diselenggarakan kalau penderita betul-betul
sudah bangun. Komplikasi muntah pada penderita yang belum
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

sadar beraldbat fatal. Dianjurkan memakai antiemetik. Untuk
keselamatan penderita, kita harus menyiapkan alat pemotong
kawat (wiring cutter), berjaga-jaga kalau terjadi komplikasi
gangguan napas.
Fraktur tulang hidung sering pula disertai fraktur maksila
dan tulang dasar tengkorak, dengan gejala cairan otak keluar
melalui rongga hidung (rinore). Untuk mencegah infeksi menye-
bar ke otak, tidak dibenarkan melakukan intubasi nasotrakea.
Tetapi kalau disertai oleh fraktur mandibula di mana tidak di-
benarkan melakukan intubasi orotrakea, pilihan lain adalah
trakeotomi. 2,5,7
LAMBUNG PENUH
Pada penderita yang mendapat kecelakaan, pengosongan
lambung dipengaruhi refleks inhibisi yang ditimbulkan oleh
rasa sakit, takut, stimulasi simpatikus, syok, pemberian narko-
tik 5,6 Penundaan operasi 4 - 6 jam mungkin dapat mencegah
muntah, akan tetapi bukan merupakan garansi keamanan.
Kita harus mengetahui dengan pasti jam berapa makan yang
terakhir dan terjadi kecelakaan. Penderita ini masih akan me-
muntahkan makanan yang belum tercerna selama 24 jam sete-
lah kecelakaan kalau terjadi segera makan. 4
Menghadapi penderita dengan lambung penuh ini, ada 3 hal
yang dapat kita lakukan 5
1. Mengosongkan lambung, dapat kita tempuh dengan mema-
sang pipa nasogastrik atau merangsang muntah sewaktu
penderita masih sadar.
2. Mengurangi keasaman isi lambung dengan obat-obat anta-
sid.
3. Intubasi endotrakea.
Bahaya yang kita takutkan pada penderita dengan lambung
penuh adalah pneumonia aspirasi. Giesecke (1981), menge-
mukakan bahwa kematian dalam penatalaksanaan anestesia
penderita dengan lambung penuh, 5 - 50% karena pneumonia
aspirasi. 4
Pneumonia aspirasi mempunyai 2 aspek klinik 4 yaitu :
1. Terjadi kegagalan karena isi lambung yang belum tercerna
terhirup ke dalam trakea dan bronkus sehingga terjadi obs-
truksi napas total. Akibatnya terjadi apnea, hipoksia, sia-
nosis, henti jantung. Dapat pula terjadi dengan aspek yang
lebih ringan berupa obstruksi napas parsial, pneumonia lo-
baris. Kesulitan ini dapat ditolong dengan menghisap mela-
lui pipa endotrakea, bronkoskop, kalau perlu dirawat di
ruang intensif (ICU).
2. Cairan lambung yang masuk ke dalam trakea dan bronkus
mempunyai pH 2,5 akan merusak organ tersebut dengan
akibat terjadi pneumonia aspirasi asam atau lebih dikenal
dengan nama sindroma Mendelson. Gejala yang manifes
dapat berupa, spasme bronkus, takipnea, ronki basah selu-
ruh paru, sianosis, hipotensi, kadang-kadang disertai gejala
syok sampai terjadi henti jantung. Pada tingkat ini morta-
litas penderita sangat tinggi. Terapi : dilakukan pengisap-
an, bantuan pemapasan dengan respirator, pemberian kor-
tikosteroid dan antibiotika.
SYOK
Syok akan terjadi kalau trauma mengenai pembuluh darah
besar hingga terjadi perdarahan yang hebat. Gejala-gejala akan
terlihat kalau perdarahan melebihi 40% volume darah1,4,6.
Kalau gejala syok nampak setelah 48 jam, biasanya bukan ka-
rena perdarahan tetapi disebabkan oleh septikemia atau ke-
terlambatan terapi cairan. 5
Trauma maksilofasial jarang sekali disertai perdarahan he-
bat sampai terjadi syok. Walaupun demikian, observasi kardio-
vaskular selalu kita lakukan. Transfusi darah harus tersedia
sewaktu-waktu diperlukan. Anestesia tidak dibenarkan dilaku-
kan kalau masih ada tanda-tanda syok, kita harus menunggu
pemberian cairan infus atau transfusi adekuat. Kalau diperlu-
kan tindakan pembedahan dan anestesia secepat-cepatnya,
kita dapat segera melaksanakannya asal sudah mulai terlihat
tanda-tanda perbaikan. 5
PENATALAKSANAAN ANESTESIA
Premedikasi
Salah satu tujuan premedikasi ialah menenangkan dan me-
ngurangi rasa sakit. 4 Penderita yang mendapat trauma boleh
diberikan narkotik dengan dosis kecil, kemudian dosis diting-
gikan sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Tetapi observasi
respirasi dan kardiovaskular harus dilakukan dengan teliti.
Narkotik tidak dibenarkan untuk diberikan pada penderita
yang tidak sadar atau disorientasi karena trauma kepala, ka-
rena narkotik dapat menutupi gejala-gejala kelainan otak 4,6
Barbiturat tidak dianjurkan untuk penderita trauma, ka-
rena tidak mempunyai efek analgesia, akibatnya penderita
menjadi eksitasi. Inilah yang dikatakanefek anti analgesia dari
barbiturat. 4
Obat antikolinergik seperti sulfas atropin dipergunakan
untuk mengurangi sekresi jalan napas dan refleks vagus. Pem-
berian intravena beberapa menit sebelum induksi akan membe-
rikan efek yang lebih baik.4,6 Kemungkinan lain dari efek an-
tikolenergik ialah mengurangi volume dan keasaman cairan
lambung, tetapi masih dalam taraf penelitian.
Untuk mengurangi volume dan keasaman caftan lambung
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 47
dapat dipergunakan preparat antasid seperti magnesium tri-
silikat, yang diberikan 30 menit sebelum induksi4,5 Walau-
pun demikian, cara premedikasi ini belum dapat dipastikan
aman untuk pembedahan mendadak. Bynum dan Pierre (1976)
melaporkan bahwa mereka mendapatkan komplikasi pneumo-
nia aspirasi sebanyak 28% pada kasus pembedahan mendadak,
walaupun sudah diberikan premedikasi antasid. 4 Penderita
trauma yang disertai luka tembus abdomen tidak boleh diberi
premedikasi antasid.
Induksi
Jika pembedahan maksilofasial dilakukan berencana, maka
induksi tidak berbeda dengan pembedahan lainnya. Untuk
pembedahan mendadak dimana kita perkirakan pengosongan
lambung tidak sempurna, kita mengenal 2 teknik intubasi
yaitu :
1. intubasi sadar (awake intubation)
2. intubasi cepat (crash intubation atau rapid sequence intu-
bation)
• Intubasi sadar
Setelah rongga mulut dan hidung dibersihkan dari lendir dan
bekuan darah, penderita diberi pre-oksigenisasi melalui sirkuit
anestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian ke dalam rongga hi-
dung dan mulut, lidah, faring, disemprotkan lidokain 4%. Agar
penderita lebih kooperatif, disuntikkan diazepam intravena 0,1
mg/kg BB. Setelah itu dilakukan intubasi melalui hidung atau
mulut yang disesuaikan dengan tindakan pembedahan kemu-
dian. Pada fraktur mandibula atau maksila dimana akan dila-
kukan fiksasi interdental, intubasi dilakukan melalui nasal.
Kalau didapatkan fraktur dislokasi vertebra servikal, intubasi
harus dilakukan hati-hati sekali agar kepala dan leher jangan
berubah letak; fleksi sedikit saja bisa berakibat fatal. Dalam
hal ini lebih baik dilakukan teknik intubasi buta (blind intu-
bation). Intubasi dilakukan tanpa laringoskop, pipa endotra-
kea dimasukkan melalui hidung, mulut dan perlahan-lahan di-
dorong sampai terasa hembusan yang keras saat masuk trakea.
• Intubasi cepat
Pre-oksigenisasi dilakukan sewaktu penderita masih sadar me-
lalui sirkuit anestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian disuntik-
kan obat induksi intravena, tiopental 3-5 mg/kg BB, ketamin 2
mg/kg BB atau diazepam 0,2-0,3 mg/kg BB tergantung status
kardiovaskular. Setelah itu diikuti dengan pemberian suksinil-
kolin 1-2 mg/kg BB dan 3 menit sebelumnya diberikan obat
pelumpuh otot nondepolarisasi seperti pankuronium untuk
mencegah fasikulasi akibat suntikan suksinilkolin. Fasikulasi
akan meninggikan tekanan intra-abdomen dan intragastrik
dengan konsekuensi regurgitasi.
Setelah penderita tidak sadar, salah satu pembantu aneste-
siologis menekan kartilago krikoid ke arah korpus vetebra.
Tekanan ini dipertahankan sampai pipa endotrakea masuk ke
dalam trakea. Maksudnya agar tidak terjadi refluks esofagus.
4-6
Cara ini disebut teknik Sellick atau "Sellick's maneuver"
Cara induksi dengan memberi obat-obat intravena dan pe-
lumpuh otot merupakan cara induksi yang sederhana, tetapi
kita harus yakin intubasi dapat segera dilakukan dengan ce-
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
pat . 6 Induksi dapat dilakukan dengan cara inhalasi obat anes-
tetik seperti halotan, akan tetapi memerlukan waktu sedikit
lebih lama. Posisi kepala penderita lebih rendah agar tidak ter-
jadi aspirasi (head down position)2 . Induksi dengan cara inha-
lasi sering sukar dikerjakan karena sungkup muka (face mask),
tidak dapat diletakkan dengan sempurna pada kontur muka
yang berubah pada trauma maksilofasial.
Pemeliharaan anestesia
Setelah dilakukan induksi dan intubasi, pemberian aneste-
sia disesuaikan dengan kelainan sistemik yang ditemukan.
Umumnya kita mempergunakan anestesia imbang (balance)
seperti kombinasi oksigen - gas gelak - halotan. l Ventilasi se-
lama anestesia dapat dilakukan atau di kontrol. Kalau ventilasi
spontan, kita harus mempergunakan dosis halotan tinggi dengan
konsekuensi depresi kardiovaskular dan hipoventilasi. Karena
itu beberapa penulis ada yang menganjurkan pemakaian kom-
binasi oksigen - gas gelak - narkotik - pelumpuh otot dan ven-
tilasi kontrol. Kemudian dibuat cara modifikasi menjadi neu-
roleptik anestesia yaitu kombinasi oksigen - gas gelak - narko-
tik - pelumpuh otot yang tidak banyak mempengaruhi stabi-
litas kardiovaskular. 6
Selesai pembedahan dan anestesia, pipa endotrakea tidak
boleh segera dicabut, kita harus menunggu sampai penderita
bangun dan refleks sudah pulih. 4
RINGKASAN
Masalah anestesia pada penderita trauma maksilofasial
akan terjadi, umumnya karena koreksi pembedahan dilakukan
secepat-cepatnya, sehingga evaluasi dan penyediaan serta per-
siapan pra-anestesia tidak mungkin dilakukan sebaik-baiknya.
Trauma maksilofasial sering tidak dapat berdiri sendiri,
kadang-kadang disertai trauma organ tubuh lain. Trauma di
tempat lain sering pula memerlukan tindakan pembedahan
mendadak. Untuk itu perlu koordinasi dengan unit kedokter-
an lain, agar penatalaksanaan pelayanan penderita trauma le-
bih sempurna.
Dalam hal pembedahan mendadak, ahli anestesiologi harus
dapat memanfaatkan waktu yang sempit untuk menilai status
fisik penderita dan memilih teknik serta obat anestetik yang
tidak terlampau memberatkan kelainan sistemik sebelumnya.
Gangguan jalan napas pada keadaan gawat harus segera di-
atasi, apakah dengan cara krikotiroidotomi, intubasi atau tra-
keotomi, tergantung kondisi penderita dan fasilitas yang ter-
sedia.
Pilihan teknik intubasi pada trauma maksilofasial harus di-
pertimbangkan apakah ada indikasi untuk nasotrakea seperti
pemasangan kawat interdental ataukah perlu orotrakea saja.
Trakeotomi dipertimbangkan kalau kemungkinan sulit mela-
kukan intubasi.
Menghadapi penderita dengan lambung penuh, kita harus
berusaha mengosongkannya seperti memasang pipa nasogas-
trik. Pada penatalaksanaan anestesia, yang pertama kita pikir-
kan yaitu bagaimana pipa endotrakea harus segera terpasang.
Apakah dengan cara intubasi sadar, ataukah dengan intubasi
cepat.
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 49
PENDAHULUAN
Pengobatan hipermenore secara Minis yang memadai di-
tujukan pada penyembuhan atau pencegahan anemia karena
kekurangan zat besi, dan mengurangi kemungkinan kemung-
kinan gangguan secara individual yang disebabkan oleh per-
darahan berat. Sebelum ini pengobatan hipermenore dirasakan
belum memadai.
Kombinasi obat-obat kontrasepsi telah diketahui efektif
dalam pengobatan hipermenore. Pada beberapa wanita, kom-
binasi obat-obat kontrasepsi tidak dapat dipakai karena efek
sampingnya atau terdapat kontraindikasi pada pemakaian
obat kontrasepsi.
Tindakan kuretase dan penggunaan obat-obat golongan
Ergot sebagai perangsang kontraksi uterus telah diterapkan
secara luas, tetapi efek-efek klinisnya masih diragukan l .
Histerektomi mungkin merupakan cara yang tepat bila dilaku-
kan terhadap wanita berusia 40 sampai 50 tahun, tetapi tidak
tepat bila dilakukan pada wanita muda, di mana fungsi re-
produksi masih harus dipertahankan.
Efektivitas obat antifibrinolitik dalam pengobatan telah
dilaporkan oleh Kobayashi dan Sugiura 2 , serta Harahap dan
Husodo 3 . Peningkatan aktivator plasminogen dalam endo-
metrium telah terjadi pada hari pertama menstruasi pada wa-
nita yang menderita hipermenore. Pada saat plasmin diaktif-
kan, maka fibrinogen, faktor V, faktor VIII, dan faktor koa-
gulaso lainnya terhambat, sehingga proses pembekuan darah
terganggu. Senyawa turunan dari fibrinogen dan fibrin meng-
hambat kegiatan trombin dan tromboplastin beserta hasil
turunannya, dan menghasilkan senyawa yang dapat menyebab-
kan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler 4, 5 .
Oleh karena itu pemakaian obat antifibrinolitik dapat diguna-
kan untuk pengobatan perdarahan yang rasional 6 .
Penelitian ini bertujuan menilai hasil uji klinik engan obat
antifibrinolitik: asam traneksamik (Transamin ® , trans-4-
aminomethyl-cyclohexane-1 carboxylic acid).
50 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
BAHAN DAN CARA
Subyek penelitian adalah pasien dengan keluhan hiper-
menore, yaitu perdarahan menstruasi lebih dari 8 hari, atau
dengan jumlah perdarahan yang lebih dari normal. Pasien
yang secara klinis menunjukkan adanya kelainan organis,
misalnya peradangan, tumor, tidak dimasukkan dalam peneliti-
an ini. Demikian pula pasien dengan kelainan pembekuan da-
rah secara hematologik.
Dalam kurun waktu 1 Februari s/d 31 Juli 1981, diselidiki
40 kasus yang memenuhi syarat penelitian.
Setiap subyek penelitian mendapat pengobatan Transa-
min® sebanyak 4 kapsul @ 250 mg per hari secara oral selama
lebih kurang 3 bulan. Jika perdarahan menstruasi berkurang,
pemberian obat berikutnya dibatasi mulai dari 10 hari sebelum
perkiraan menstruasi yang akan datang sampai menstruasi
selesai. Selanjutnya bila dalam 2 sampai 3 bulan pengobatan
dicapai pengurangan perdarahan, maka pengobatan hanya di-
berikan selama masa menstruasi. Jika dalam 3 bulan peng-
obatan tidak dicapai pengurangan perdarahan menstruasi
secara nyata, maka pengobatan dengan Transamin diganti
dengan pengobatan yang lain.
Kriteria penilaian hasil pada penelitian ini berdasarkan
penghentian perdarahan secara klinik. Perincian kriteria
penilaian tersebut adalah :
— Baik sekali bila perdarahan berhenti setelah 2 hari peng-
obatan.
— Baik bila perdarahan berhenti setelah 4 hari pengobatan.
— Cukup bila perdarahan berhenti setelah 6 hari pengobatan.
— Kurang bila perdarahan berhenti setelah > 6 hari pengobat-
an.
Di samping itu juga dilakukan beberapa pemeriksaan hemato-
logik.
HASIL DAN DISKUSI
Jumlah kasus yang diteliti adalah 40 orang. 5 orang di
antaranya terpaksa dikeluarkan dari penelitian karena tidak
melanjutkan pengobatan setelah 1 bulan. Usia pasien berkisar
antara 20 sampai 50 tahun. Semua pasien pernah melahirkan.
Korelasi antara efektivitas obat dengan usia, berat badan,
dam paritas tidak diteliti karena keterbatasan jumlah kasus.
Okuyama melaporkan bahwa asam traneksamik dapat diberi-
kan pada bermacam-macam menoragia, tanpa mengindahkan
berat badan, tinggi badan, riwayat menstruasi, dan diperoleh RINGKASAN DAN KESIMPULAN
efektivitas yang sama. 1. Telah diberikan pengobatan Transamin, yaitu obat anti-
Hasil uji hematologik sebelum dan sesudah pemberian fibrinolitik, pada 35 pasien dengan hipermenore.
Transamin terlihat pada gambar 1. Perbaikan uji hematologik 2. 25 pasien (71,4%) menunjukkan hasil positif/baik.
merupakan bukti reaksi Transamin, namun karena jumlah 3. Efek samping ringan dari Transamin berupa sakit kepala
kasus yang tidak memadai belum dapat ditarik kesimpulan dan insomnia terjadi pada 10 pasien (28,7%).
umum, dan masih memerlukan penelitian lebih lanjut dengan
jumlah kasus yang lebih banyak. Walaupun pada penelitian ini tidak dilakukan uji plasebo,
Dalam meneliti perkembangan penyakit sesudah pemberian namun pengamatan secara klinik pada penelitian ini menunjuk-
Transamin, terdapat 10 pasien yang tidak menunjukkan per- kan adanya manfaat pengobatan Transamin. Untuk menying-
baikan nyata, dan satu kasus di antaranya setelah dilakukan kirkan kemungkinan adanya penyembuhan spontan diperlu-
pemeriksaan ulangan dicurigai menderita myoma uteri dan kan suatu penelitian yang bersifat double blind.
pada pembedahan terbukti adanya myoma intramural. Pe-
nelitian Callender dkk menunjukkan bahwa efektivitas peng-
obatan akan meningkat dengan dosis yang lebih besar 8 .
Hasil pengobatan berupa penghentian perdarahan dapat
dilihat pada tabel 1.

Efek samping pengobatan Transamin hanya merupakan

gangguan ringan pada sebagian pasien. Lima pasien melaporkan
penderita sakit kepala ringan, dan lima pasien lain dengan ke-
luhan insomnia pada bulan pertama pemberian Transamin.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 51

PENGANTAR
Industri maju, seperti yang kita saksikan sekarang tidak
akan pernah ada tanpa dukungan pengembangan dan pe-
nyempurnaan teknologi sebelumnya secara berkesinambung-
an. Dalam perkembangannya, teknologi bergerak dalam tiga
tahap yang berbeda; penelitian, pengembangan dan pemasya-
rakatan (komersial)., Diawali dengan penelitian dasar yang
kurang memperhatikan kegunaan dari hasil penelitian, dilanjut-
kan dengan penelitian terapan yang bertujuan mencari ke-
terangan lanjutan untuk program pengembangan, dan akhirnya
dikembangkan dengan rancangan rekayasa, baik terhadap
produk maupun cara pengolahan dalam menciptakan barang-
barang baru untuk dimasyarakatkan atau dipasarkan.
Dalam dua abad terakhir ini, setidaknya ada tiga jenis
revolusi dalam industri; industri batubara dan kereta api,
industri minyak dan kimia serta industri elektronika dan bio-
teknologi. Yang paling baru dan ramai dibicarakan dewasa ini
adalah revolusi industri bioteknologi, sebagai hasil dari pe-
nemuan dan meluasnya pengetahuan dasar tentang proses ke-
hidupan pada tingkat molekul, sel dan genetik. Melalui bio-
teknologi, banyak permasalahan bersifat biologik yang pada
masa lampau belum dilcetahui para ahli, sekarang telah dapat
dipecahkan.
Bioteknologi dan rekayasa genetik yang menyajikan pe-
mecahan baru terhadap masalah yang bersifat biologik telah
dapat menantang para ahli untuk lebih menaruh perhatian
yang besar dalam bidang ini. Berangkat dari dataran pemikiran
yang membatasi bioteknologi sebagai sebuah sistem pendekat-
an baru dalam mengubah bahan mentah — melalui pengubahan
yang bersifat biologik — menjadi produk yang berguna, maka,
paduan ilmu di bidang biologi, biokimia dan rekayasa ini di-
harapkan menghasilkan penemuan baru atau penyempurnaan
dalam pemecahan masalah kesehatan, pertanian dan lingkung-
an. Dengan tidak mengenyampingkan dua masalah yang di-
sebutkan terakhir, tulisan singkat ini mencoba membatasi
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
diri menatap perkembangan pengaruh bioteknologi dalam
bidang kesehatan, yaitu sejauh mana penerapan pemikiran dan
cara bioteknologi untuk pemecahan masalah kesehatan dewasa
ini. Sebagai ukuran di sini akan digambarkan kemajuan yang
telah dicapai dalam penemuan, kegiatan dan kecendrungan
penerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan.
BIOTEKNOLOGI DAN KESEHATAN
Penerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan meliputi
diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Bioteknologi
baik dari segi manipulasi gen ataupun rekayasa, keduanya
dapat dimanfaatkan untuk menyempurnakan cara-cara diagno-
sis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Untuk memperjelas
hubungan antara bioteknologi dan kesehatan ini, terlebih da-
hulu akan disinggung sedikit soal manipulasi gen dan rekayasa
genetik.
Prinsip yang mendasari penggunaan rekayasa genetik adalah
bahwa satu atau sejumlah gen patogen dimasukkan ke dalam
vektor untuk kemudian dipindahkan ke dalam pembawa yang
cocok. Teknik pertama adalah memanipulasikan DNA, yaitu
DNA dari suatu organisme digabungkan kembali dengan DNA
dari organisme yang lain dalam sebuah tabung dan membentuk
DNA rekombinan. DNA rekombinan ini dapat ditambahkan
pada organisme yang hidup. Dengan jalan ini gen dari satu
bakteri dapat ditambahkan kepada bakteri lain untuk meng-
gabungkan. sifat-sifat yang berguna dari kedua bakteri itu.
Dengan cara yang sama juga gen dari tanaman atau gen dari
binatang dapat dipindahkan kepada suatu bakteri, dan akan
berkembang seperti gen bakteri. Karena perkembangbiakan
bakteri sangat cepat dan waktu pembiakan sangat pendek,
kira-kira dua puluh menit, berarti dapat dibiakkan dengan
mudah dalam laboratorium sehingga memungkinkan untuk
memperoleh sejumlah besar gen yang telah dipindahkan ke-
pada bakteri. Cara ini cukup potensial untuk memproduksi
vaksin besar-besaran.
 Teknik kedua adalah memanipulasikan sal. Teknologi sel
ini mempunyai beberapa aspek yang berbeda; pertama ialah
merubah isi bagian dalam dari sal, menanam gen baru ke dalam
sel atau menambah protein dan bahan-bahan lain untuk me-
lihat sifat-sifatnya. Bahan-bahan asing disuntikkan dengan
hati-hati ke dalam sitoplasma atau ke dalam inti sel dengan
cara yang amat canggih. Teknik yang. sedang dikembangkan
untuk melepaskan bahan-bahan ke dalam sel ini adalah dengan
alat yang disebut liposom, terbuat dari bahan lemak yang
mudah menggabungkannya dengan membran sal; aspek kedua
dari teknologi sel adalah pertumbuhan jaringan banyak sel
dari sebuah sel tunggal. Penerapannya telah dicapai sedemikian
rupa pada tanaman, karena tanaman dapat berkembang dari
sebuah sel tunggal. Ini jelas belum mungkin dicapai pada bi-
natang, karena pada umumnya sistem sel pada binatang
hanya sel embrionik yang menerima untuk dimanipulasikan.
Contohnya pada katak, sel embrionik dari inti sel dapat di-
tanamkan pada telur, dimana inti selnya telah dikeluarkan
untuk membentuk embrio yang dapat hidup, dan hal yang
sama juga berlaku pada tikus.
Sukses besar dari teknologi sel adalah teknik peleburan dua
sel membentuk sel hibrida. Jika sebuah sel (untuk membuat
suatu produk yang penting) tidak dapat berkembang cepat,
kemudian sel itu dilebur dengan sel lain di dalam kondisi
laboratorium tertentu, maka suatu bentuk hibrida mungkin
diperoleh untuk membuat produk yang diperlukan. Prinsip
ini merupakan terobosan penting di dalam pembuatan se-
rangan virus, bakteri dan bahan-bahan protein lainnya. Anti-
bodi pada umumnya diperoleh dari darah binatang, tetapi
sekarang dapat dibuat melalui cara melebur sel-sel tumor
yang potensial menghasilkan antibodi dengan sel-sel yang
benar-benar bisa membuat sebuah . antibodi yang penting.
Sel hibrida kemudian melanjutkan pembelahan dan mem-
bentuk sebuah klona sel-sel yang berkembang cepat (seperti
layaknya sel-sel tumor) menghasilkan antibodi yang dibutuh-
kan. Teknik hibrida ini menghasilkan antibodi monoklonal.
Antibodi monoklonal ini sangat berguna untuk mengem-
bangkan produk diagnostik, immunoterapetik dan uji ke-
hamilan l .
Seiring dengan proses pengolahan gen dengan kedua cara
di atas, pekeijaan memanipulasikan gen telah membuka
penemuan baru dalam bidang rekayasa. Sejauh mana ke-
mungkinan pengembangan rekayasa untuk pengolahan gen,
tergantung pada tingkat perkembangan penerapan biotekno-
logi dalam industri, sebab rancangan rekayasa yang telah dan
akan berkembang meliputi; ruangan aseptik (bebas hama)
sebagai tempat pengolahan gen yang aman, peralatan peng-
olahan seperti fermenter, biokatalis setempat dan peralatan
pengendalian proses pengolahan. Dengan kata lain penerapan
bioteknologi berarti peningkatan efisiensi, efektivitas dan ke-
amanan dalam proses rekayasa, yang sekaligus juga berarti
kemajuan dalam diagnosis, pengobatan dan pencegahan
penyakit 2 .
PERKEMBANGAN PENERAPAN DALAM KESEHATAN
Penggunaan teknologi DNA rekombinan dan peleburan sel
dalam bidang kesehatan untuk keperluan diagnosis adalah
dengan memanfaatkan antibodi monoklonal. Antibodi mo-
noklonal ini dapat dipakai untuk mendeteksi adanya kuman
patogen, mendiagnosis penyakit infeksi, dan kuman penyebab-
nya, serta untuk mengukur kadar hormon dalam cairan tubuh
guna mengetahui penyakit karena gangguan sistem hormon
Sedangkan dalam keperluan pengobatan dan pencegahan.
penyakit, penerapan teknologi DNA rekombinan dan pelebur-
an sel tampak pada penemuan dan pengembangan produk
formasi yang lebih aman, manjur dan terpercaya.
Dalam bidang kesehatan, industri farmasi adalah yang per-
tama kali memperkenalkan potensi bioteknologi termasuk
rekayasa genetik, dan telah membuka pendekatan bans dalam
pengembangan obat. Rekayasa genetilk mempunyai dampak
terhadap perbaikan dan keamanan produk, dan memberikan
pemecahan teknis dalam penyebarluasan pemakaian obat
dengan bahan baku yang terbatas. Misalnya, sejak tahun 1982
telah dipasarkan insulin sebagai hasil pemanfaatan rekayasa
genetik dalam industri. Dengan mengambil bagian yang meng-
atur pembuatan insulin pada sel-sel Langerhans manusia, di
masukkan ke dalam kuman E.Coli. Kuman ini dapat meng-
hasilkan insulin yang sama dengan insulin manusia.
Berangkat dari hubungan antara DNA rekombinan dengan
immunologik — di satu pihak DNA rekombinan dapat mem-
perbaiki cara pengolahan fermentasi vaksin, di lain pihak
protein dalam immunologik diidentifikasi gennya dengan
teknik DNA rekombinan — diketahui salah satu protein pen-
ting dalam immunologik adalah sitokin, dan di antara tidak
kurang dari 50 jenis protein sitokin salah satunya adalah inter-
feron. Interferon adalah molekul protein kecil yang tampak
dalam darah binatang mamalia setelah diinfeksi virus. Ber-
dasarkan asalnya, semula dibedakan ada tiga jenis interferon,
yaitu: interferon leukosit, fibroblas dan immun. Ketiga jenis
interferon ini sering disebut alfa, beta dan gamma. Cara keija
interferon yang menghambat infeksi virus ini masih terus di-
selidiki secara mendalam. Sungguhpun demikian, susunan
protein . serta gen dari interferon sudah dapat diketahui. Se-
bagaimana halnya kebanyakan protein, perbedaan jenis bina-
tang akan mempunyai susunan protein yang sedikit berbeda,
demikian juga pada manusia, ada beberapa penandaan gen
untuk interferon jenis alfa.
Interferon adalah juga sebuah contoh bentuk komersial
dari segi bioteknologi yang erat hubungannya dengan bidang
teknologi farrnasi dan kedokteran. Interferon yang pada awal-
nya dihasilkan dari biakan sel darah putih (leukosit). Melalui
proses yang sangat teknis dan memerlukan biaya tinggi dihasil-
kan sediaan yang sangat murni untuk digunakan pada pasien
yang sakit kanker, tetapi masih sulit dikaji bagaimana ke-
manjurannya.
Interferon sebagai sebuah sasaran dalam rekayasa genetik
pertama kali diklonakan dan dilaporkan oleh Charless Weiss-
mann dari Universitas Zurich yang bekerjasama dengan sebuah
perusahaan besar dalam bidang bioteknologi, Biogen di Swiss.
Pada waktu yang sama, Genetech, sebuah perusahaan besar
dalam bidang bioteknologi di California juga melaporkan
sukses yang sama. Interferon sudah terang bukan merupakan
protein yang pertama kali diklonakan, juga bukan merupakan
salah satu yang pertama untuk kepentingan komersial. Sung-
guhpun demikian, telah mungkin dipakai untuk pengobatan
infeksi virus yang serius dan bahkan untuk pengobatan kanker,
yang dalam hubungan ini merupakan produk bioteknologi
yang pertama mencapai sukses. Pada waktu mendatang diper-
kirakan interferon sintetik akan merupakan bagian terbesar
dalam penjualan obat di Amerika Serikat. Ini berarti dapat
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 53
menggeser pasaran antibiotik ke tingkat kedua.
Pada segi lain penerapan DNA rekombinan untuk peng-
obatan terbuka bagi pengembangan antibiotik. Kepentingan
untuk pengembangan antibiotik dengan teknik ini didukung
oleh kenyataan nilai penjualan dan keuntungan perdagangan
antibiotik yang menduduki tempat teratas dewasa ini. Suatu
hal yang perlu dicatat adalah, antibiotik bukan merupakan
produk gen primer, tetapi lebih merupakan produk metabolit
sekunder, dimana pembentukan antibiotik dalam sel melalui
reaksi yang dikatalisir oleh enzim protein sebagai produk gen
primer. Obat ini memiliki struktur kimia yang berbeda satu
dengan lain dan memiliki kesamaan aksi sebagai penghambat
pertumbuhan bakteri. Pada umumnya antibiotik dihasilkan
oleh mikroba golongan aktinomisetes, dan biasanya dari jenis
streptomises. Dalam perdagangan, ada beberapa kelompok
besar antibiotik yang memegang peranan seperti penisilin,
sefalosporin, dan tetrasiklin. Kelompok antibiotik lainnya
adalah yang termasuk makrolida polien, streptomisin, eritro-
misin, rifampisin, bleomisin dan antrasiklin yang mempenga-
ruhi segi-segi metabolisme sel yaitu dari replikasi DNA sampai
kepada pembentukan protein. Sekurangnya ada tiga saluran
penerapan DNA rekombinan dalam produksi antibiotik:
melalui penyempurnaan produk, modifikasi invivo, dan anti-
biotik hibrida 3 .
Vaksin juga adalah suatu produk dalam bidang kesehatan
yang bisa didekati dengan rekayasa genetik. Kegiatan peneliti-
an terhadap hepatitis B adalah sebuah contoh. Melalui reka-
yasa genetik gen dari virus hepatitis B telah diklonakan, dan
strukturnya telah diketahui pada tingkat nukleotida, kendati-
pun virusnya belum dapat dikembangkan di dalam sel jaringan
biakan. Antigen permukaan yang diperlukan untuk mempro-
duksi vaksin ini adalah suatu masalah yang sulit untuk dipe-
cahkan, dalam arti sulit mencapai modifikasi yang cocok
dari antigen, dan itu tidak akan terjadi pada pembawa proka-
riotik. Jalan untuk mengelakkan diri dari masalah yang muncul
akibat penggunaan sistem pembawa eukariotik, adalah dengan
menggunakan ragi atau sel binatang sebagai pembawa, yang
dalam beberapa segi lebih menguntungkan.
Virus influensa juga merupakan salah satu contoh. Masalah-
nya adalah antigen dari beberapa strain virus influensa yang
telah diklonakan dalam bakteri menunjukkan variasi antigenik,
sehingga untuk menghasilkan vaksin multivalen dengan proses
rekayasa genetik masih diperlukan penelitian lanjutan. Sung-
guhpun demikian, hasil yang menakjubkan telah dapat di-
peroleh pada studi molekuler parasit tripanosoma. Di samping
itu beberapa laboratorium di USA dan Eropah Barat sekarang
sedang bekerja keras menyelidiki parasit malaria secara biologi
molekul, dan telah mendapat kemajuan yang berarti, di mana
antigen malaria yang spesifik telah diklonakan melalui reka-
yasa genetik i .
Dalam pengembangan serum anti yang menggunakan anti-
bodi untuk memberikan kekebalan pasif — telah dilakukan
bertahun-tahun memakai serum anti polikklonal yang luas
cakupannya, dan beberapa di antaranya tidak diperlukan —
maka antibodi monoklonal sekarang merupakan suatu pilih-
an. Sesungguhnya produk yang ideal untuk pemakaian tera-
peutik adalah antibodi manusia, yang sekarang ini dapat di-
peroleh dari saluran sel hibridoma manusia, kendatipun ke-
banyakan di antaranya tidak stabrl. Antibodi mencit sendiri
bisa menyebabkan suatu respon-alergi pada manusia pada
54 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
pemberian dosis ganda. Oleh karena itu, penggunaan mono-
klonal mencit dapat dipakai dalam situasi yang mengancam
hidup dan antibodi manusia dipakai untuk pengobatan pro-
filaksis. Akhir-akhir ini Genetech bekerjasama dengan labora-
torium akademik telah melaporkan hasil yang dicapai dalam
mengklonakan bentuk antibodi (immonoglobilin) dalam
bakteri dan ragi 4 .
Penerapan bioteknologi dalam ilmu kelautan yang dikait-
kan untuk tujuan kesehatan, seperti pada pemisahan dan
pengkajian sifat provitamin D 2 dan previtamin D 2 dari phyto-
plankton Emilliania huxleyi dan Skeletonema menzelii Ke-
mudian penelitian tentang potensi tulang rawan ikan hiu yang
mengandung penghambat tumor neovaskularisasi. Keduanya
telah dilakukan di Massachusetss Institute of Technology5 .
Kemudian penerapan teknik biakan jaringan dalam pengem-
bangan obat, telah banyak dilakukan penelitian dan pengem-
bangan terhadap bermacam kandungan obat, antara lain
sapogenin dalam akar ginseng, aimalisin dalam tanaman ra-
wolfia, serta vinblastin dan vinkristin dalam tanaman catha-
rantus roseus. Penggunaan teknik manipulasi gen dari meta-
bolit sekunder seperti penisilin dapat meningkatkan produksi
55 kali lipat. Produk metabolit sekunder lainnya yang mung-
kin dapat dikembangkan dengan teknik manipulasi sel adalah
analgesik, antikonvulsan, anti inflamatori, anti neoplastik,
bronkkodilator, obat-obat kardiovaskular, hormon peptida,
perangsang sistem saraf pusat dan anti kolinergik.
GAMBARAN PERKEMBANGAN MASA DATANG
Penulis tidak berpretensi untuk mengkaji kelayakan, ben-
tuk, dan arah perkembangan bioteknologi dalam kesehatan.
Tetapi, secara tentatif tinjauan di bawah ini barangkali dapat
menggambarkan perkembangan bioteknologi dalam kesehatan
pada mala datang. Keterbatasan yang mungkin tampak dalam
tinjauan singkat ini adalah pada dimensi probabilitas ramalan,
dalam arti belum memuat angka-angka kemungkinan penerap-
an bioteknologi karena besarnya pengaruh kendala yang me-
nentukan seperti sumber dana penelitian dan pengembangan,
tenaga ahli/peneliti terutama bagi negara berkembang.
Tabel 1 menggambarkan kecendrungan penerapan rekayasa
genetik yang potensial dalam produksi obat pada masa datang.
Pengembangan obat-obat dengan bioteknologi mencakup se-
jumlah kategori senyawa; aromatik, vitamin, hormon, anti-
biotik protein dan asam amino. Kemungkinan untuk meng-
hasilkan sediaan obat hasil olahan melalui bioteknologi di-
tentukan oleh kedalaman penelitian yang tergantung pada
pengadaan dana. Diperkirakan perlu waktu pengembangan
antara 5—10 tahun, yang berarti sesudah tahun 1990 nanti
peralatan bioteknologi dan rekayasa genetik diharapkan se-
bagai salah satu mesin produksi sediaan farmasi di dunia.
Diperkirakan waktu pemakaian secara luas sediaan farmasi
yang diolah dengan teknik bioteknologi dan rekayasa genetik
menjelang tahun 1990 adalah; interferon untuk penyakit
kanker (1987), interferon sebagai anti virus (1988), interferon
untuk penyakit peradagangan (1989), vaksin hepatitis B
(1990) dan hormon pertumbuhan (1999) 2 .
Tabel 2 menggambarkan kelompok prioritas utama pengem-
bangan vaksin dari sejumlah pilihan pengembangan yang mung-
kin. Penentuan prioritas bertumpu pada kriteria; kepentingan
kesehatan masyarakat luas yang dikaitkan dengan tingginya
angka insidensi, prevalensi, morbiditas dan mortalitas pen-
 negara berkembang. Selain itu vaksin rabies yang ada sekarang
memiliki akibat samping, sehingga pengembangan dengan bio-
teknologi merupakan proyek penting. Demam berdarah me-
rupakan endemi di Asia dan Amerika Selatan. Sedangkan
penyakit radang otak Jepang merupakan epidemi di Asia Teng-
gara 10 tahun yang lalu. Selanjutnya penyakit pertusis, pneu-
monia, influensa dan menceret umumnya menjangkiti bayi
dan anak-anak di dunia. Penyakit infeksi chlamidia yang dapat
menyebabkan kebutaan (trakoma) merupakan masalah di
negara berkembang, sementara penyakit malaria menimbul-
kan 150 juta kasus baru tiap tahun, dan penyakit tuberkulo-
sis memiliki angka prevalens yang tinggidi dunia.
Secara ringkas dapat dikemukakan bahwa keinginan yang
besar untuk meraih harapan baru seperti dijanjikan biotekno-
logi dan rekayasa genetik sulit terwujud — tanpa dukungan
dana yang kuat. Khususnya bagi negara berkemb .ang selain
masalah pengadaan dana investasi, soal alih bioteknologi dan
tenaga ahli juga merupakan hambatan. Sungguhpun demikian
bagi negara berkembang (termasuk Indonesia) yang telah
mampu memproduksi vaksin secara konvensional, perkem-
bangan dan alih teknologi ini mungkin akan lebih cepat, ka-
rena baik teknik manipulasi sel atau DNA maupun teknilc
produksi vaksin konvensional juga memakai fermenter untuk
membiakkan mikroba. Jadi investasi yang ada sudah merupa-
kan sebagian proses alih bioteknologi.

KESIMPULAN
Bioteknologi sebagai sebuah sistem pendekatan baru dalam
mengubah bahan baku menjadi produk yang berguna, melalui
proses transformasi yang bersifat biologik dengan memanfaat-
kan pengetahuan biologi, biokimia, mikrobiologi, biologi
molekul, biofarmasi dan kemajuan rekayasa dalam penelitian
bioteknologi akan membawa penemuan baru dan penyempur-
naan pemecahan masalah kesehatan. Masalah kesehatan yang
akan diterobos melalui penerapan bioteknologi mencakup
diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit, khususnya
terhadap penyakit yang merupakan ancaman serius bagi ke-
sehatan penduduk dunia. Kemajuan penelitian dan pengem-
bangan bioteknologi untuk kesehatan telah berhasil mencipta-
kan sejumlah produk baru, baik sebagai penemuan maupun
pengembangan atau penyempurnaan. Sementara kendala
prospek untuk masa datang terletak pada ketersediaan dana
dan tenaga ahli terutama bagi negara berkembang.

derita; tingkat kelayakan untuk dikembangkan dengan bio-

teknologi dalam waktu relatif singkat; serta faktor keamanan
dan kemanjuran produk yang dihasilkan.
Pengembangan vaksin rabies menempati urutan teratas,
karena penyakit ini fatal dan merupakan ancaman serius di

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 55

Tanpa basa-basi laporan dalam jurnal kedokteran, teknik me-
melihara bayi yang lahir sangat kecil di Bogota, Kolumbia,
kini menjadi terkenal. TV di Perancis, Belanda, dan Inggris
telah menyiarkan berita keberhasilan merawat "bayi kang-
guru" yang diletakkan di antara dua payudara ibu itu.
Program di Bogota itu didukung oleh dana dari UNICEF,
dan menjadi amat terkenal karena perbaikan luar biasa dalam
mortalitas, keuntungan psikologiknya, serta biaya yang amat
rendah. Pada tahun 1983 UNICEF melaporkan: "Bayi yang
berat badannya rendah itu tidak ditaruh di inkubator, melain-
kan di tempat yang amat dekat dengan si ibu, di dada ibunya.
Teknik baru ini tak memerlukan teknologi apa pun dan biaya-
nya nol. Sebelum teknik baru ini diperkenalkan, semua bayi
yang beratnya di bawah 1 kilo mati. Kini tiga perempatnya
selamat. Bagi mereka yang beratnya antara 1000 dan 1500
gram, angka kematian turun dari 70% ke 10%."
Sebagai negara berkembang lainnya, rumah sakit di Bogota
umumnya terlalu penuh sesak, kurang peralatan, serta kurang
tenaga ahli. Maka infeksi silang di rumah sakit sering terjadi,
dan banyak bayi dengan berat badan lahir rendah yang me-
ninggal. Kebanyakan ibu tidak mendapat perawatan antenatal,
sehingga toksemia, anemia dan infeksi menambah masalah
neonatus tadi. Mengingat semua itu, dibuatlah kebijakan se-
bagai berikut buat bayi berat badan lahir rendah.
(a) Sekali kondisi bayi stabil dan telah menyesuaikan diri
dengan dunia luar, bayi dipulangkan tanpa mempedulikan
beratnya. Ini dengan sangat efektif mencegah kemungkinan
si bayi ketularan penyakit dari rumah sakit itu.
(b) Bayi tak diberi susu buatan apa pun, kecuali air susu
ibu dan cairan guava (juice).
(c) Hubungan batin antara ibu - anak dipercepat dengan
merawat si bayi di antara kedua payudaranya.
(d) Bayi ditaruh dengan posisi kepala di atas.
Dua ahli pediatri yang menjalankan program itu, Dr. Edgar
Rey dan Dr. Hector Martinez, melaporkan bahwa selama
tahun 1979—81, 539 bayi dimasukkan dalam program itu.
56 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
Tiga puluh di antaranya tidak dapat di-follow-up, dan dianggap
hidup. Dilaporkan, angka survival bayi yang beratnya 501 —
1000 gram meningkat dari 0% di tahun 1975—76 menjadi 72%
di tahun 1979—81, sejalan dengan program perawatan di
rumah itu. Survival bayi yang beratnya antara 1001 — 1500
gram meningkat dari 27% di tahun 1975—76 menjadi 89%
di tahun 1979—81. Jumlah bayi yang ditinggal "lari " oleh
ibunya juga berkurang, dari 34 menjadi 10 bayi per tahun.
Angka-angka itu tampaknya amat ajaib, karena mendekati
angka di ruang perawatan intensif di negara maju, yang pada
tahun 1983 angka survivalnya 77% buat bayi 501 — 100 gram,
dan 91% buat bayi 1001 — 1500 gram. Namun angka peneliti-
an atau laporan dari Bogota itu perlu dilihat dalam konteks
yang benar. Tidak semua bayi yang lahir-hidup masuk ke
program perawatan rumah itu. Juga kebanyakan kematian
neonatal terjadi di minggu pertama, dan bayi-bayi yang mati
karena asfiksia, respiratory distress, atau kelainan kongenital
yang berat tentu saja tidak ikut terdaftar dalam program
perawatan rumah itu, dan dengan demikian tidak masuk da-
lam statistik itu. Tapi, walaupun angka keberhasilan tadi
mungkin sedikit dibesar-besarkan, tak dapat disangkal bahwa
cara penanganan bayi ini merupakan suatu penemuan penting,
khususnya bagi negara-negara berkembang.
PENANGANAN MENYELURUH
Bayi-bayi yang kecil itu, segera sesudah dilahirkan tidak lang-
sung diberikan kepada sang ibu, tapi ditaruh di inkubator,
dengan oksigen yang diberikan tanpa monitor. Bayi lalu di-
pindah ke ruang perawatan khusus. Ibunya boleh menengok-
nya hari itu juga atau esok harinya. Bayi-bayi yang sakit atau
terlalu kecil, diberi perawatan konvensional — misalnya venti-
lasi mekanis, cairan N, antibiotika, transfusi darah, foto-
terapi dan sebagainya. Bayi-bayi di bawah 2000 gram yang
kondisinya stabil dimasukkan dalam program perawatan
rumah.
 Ibu-ibunya lalu diundang untuk diberi pendidikan kesehat-
an beberapa jam setiap hari; diajarkan cara mengeluarkan ASI,
cara menyusui, kegunaan ASI, higiene, perlunya mempertahan-
kan suhu badan bayi, dan bahwa bayi harus diletakkan dalam
posisi tegak. Pelajaran-pelajaran itu diberikan oleh perawat
yang telah dilatih. Setelah menerima pelajaran-pelajaran itu,
ibu-ibu itu umumnya menjadi lebih yakin, dan mengenal
bayinya.
Setelah pulang, si ibu boleh kembali ke klinik kapan saja.
Tapi, biasanya, ibu-ibu itu diminta memeriksakan bayinya lagi
2 kali seminggu, lalu makin lama makin jarang. Pendidikan
kesehatan serta gizi diteruskan buat ibunya. Dalam kelompok-
kelompok kecil, mereka diajarkan cara membuat sup yang se-
hat dari sayur mayur serta sepotong kecil daging. Cara-cara
menstimulasi bayi yang diajarkan antara lain : kegunaan ber-
bicara dengan si bayi, mainan yang berwarna warni, massage,
dan cara memperkenalkan makanan baru. Diskusi/pelajaran
ini memakan waktu 30 menit. Seminggu sekali datang ahli
mata dan THT untuk memeriksa ada tidaknya juling, kurang
penglihatan atau pendengaran.
Karena masih amat lemah, ternyata waktu rata-rata diper-
lukan bayi untuk kembali ke berat badan semula adalah 36 Bayi "kangguru" di antara payudara ibunya
hari. Ketidakmampuan bayi untuk mengisap susu, laktasi
yang inadekuat, serta hawa yang dingin semuanya menyebab-
kan nutrisi . yang kurang baik itu. Yang mengherankan ialah itu kelaparan, dan memindahkan posisinya sehingga dapat
kebanyakan bayi tak terkena infeksi, dan akhirnya dapat menyusu. Posisi tegak tadi dilakukan dengan harapan bahwa
mengejar pertumbuhannya. Mengingat pengalaman ini, pe- regurgitasi dan aspirasi menjadi lebih jarang. Berdasarkan
nurunan berat badan sebesar 25% tidak terlalu membuat ce- pengalaman, bayi yang dirawat di rumah dan dibiarkan dalam
mas mereka. posisi horizontal sehing menderita pneumonia aspirasi, sehing-
ga perlu perawatan di rumah sakit. Semua bayi dalam program
BAYI KANGGURU itu diberi imunisasi DPT dan polio pada usia 2 bulan.
Posisi kangguru si bayi yang diletakkan di antara payudara
ibu dilakukan dengan cara memakai pakaian biasa serta ikat KESIMPULAN
pinggang. Tapi ada juga ibu-ibu yang telah berpengalaman Bayi kangguru merupakan suatu cara baru dalam menangani
dengan bayi kecil, dan tidak memakai ikat pinggang. Posisi ini bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah. Untuk negara
memberikan kedekatan fisik dan psikologik buat si bayi. berkembang, seperti negara kita, ada baiknya program ini
Tentu saja dengan posisi ini bayi tidak dapat berdikari me- dicoba juga. Mengingat bahwa biaya yang dibutuhkan tak ada,
nyusu tanpa bantuan ibu. Tapi, ibunya akan tahu bila bayi kecuali untuk melatih para perawat itu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 57


Hepatitis Delta :
Penyakit Baru?
Dalam 10 tahun terakhir ini, serangkaian penyakit-penyakit
infeksi misterius mendadak muncul, membingungkan para
dokter dan membuat masyarakat khawatir. Kini, setelah anda
merasa bahwa semua itu akan berakhir, tiba-tiba muncul virus
hepatitis delta.
Apa itu hepatitis delta? Virus hepatitis delta itu unik. Inti-
nya adalah inti delta, tapi antigen permukaannya adalah anti-
gen hepatitis B. Ia adalah virus RNA yang "cacat", sehingga
tak dapat hidup sendiri. Ia butuh bantuan virus DNA, seperti
hepatitis B, untuk dapat berbiak dan mengekspresikan
Oleh sebab itu, hepatitis delta hanya bisa menginfeksi orang
yang terkena hepatitis B; infeksi secara bersamaan atau super-
infeksi terhadap karier hepatitis B.
Gambaran klinik hepatitis delta ini aneh juga. Demikian
pula epidemiologinya. Bila seseorang terinfeksi akut oleh
hepatitis B dan hepatitis delta secara bersamaan, penyakit-
nya tak dapat dibedakan dari gambaran penyakit hepatitis B
sendiri; karena tergantung pada hepatitis B, bila hepatitis B
sembuh, hepatitis delta juga menghilang. Maka kronisitas
penyakit tak akan bertambah. Tapi bila hepatitis B tadi tidak
sembuh spontan, atau bila infeksi delta tadi merupakan
superinfeksi terhadap hepatitis B, replikasi virus delta dapat
terjadi terus menerus tanpa henti. Hal yang paling mengkha-
watirkan dari virus delta ini ialah : ia dapat memperberat
gambaran klinik penderita hepatitis B. Penderita hepatitis B
yang asimptomatik atau penyakitnya ringan dan kronik, da-
pat berubah hepatitis kronik aktif yang progresif dan sironis.
Juga, ternyata hepatitis delta merupakan faktor pendukung
pada banyak kasus hepatitis B yang fulminan. Namun, kanker
hati — yang ditakutkan pada penderita hepatitis B kronik —
tenyata jarang ditemukan pada penderita infeksi delta. Mung-
kin karena mereka ini telah lebih dahulu mati akibat kompli-
kasi lainnya.
Ada dua pola epidemiologi infeksi delta. Di negara-negara
mediteranean (Afrika utara, Eropa selatan, dan Timur Te-
ngah), infeksi delta itu endemik di antara penderita hepatitis
B, dan kebanyakan infeksi diperkirakan ditransmisikan lewat
kontak intim. Pada daerah-daerah yang non-endemik, seperti
Amerika Serikat dan Eropa utara, infeksi delta itu terbatas
pada orang-orang yang sering berhubungan dengan darah atau
preparat darah lainnya, khususnya penderita hemofilia dan
pecandu narkotika. Di negara endemik maupun non-endemik,
orang yang punya risiko untuk kena hepatitis delta akibat
transfusi ialah mereka yang mendapat darah yang berasal dari
pooled-blood, kumpulan darah dari ribuan donor, misalnya
penderita koagulopati (turunan maupun didapat) yang mem-
58 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
peroleh konsentrat faktor pembekuan. Jadi, faktor-faktor
demografik yang menyebabkan naiknya kemungkinan kena
hepatitis B dan non-A non-B dalam darah donor, juga akan
meningkatkan kemungkinan infeksi delta. Tapi yang agak aneh
lagi, hepatitis delta jarang ditemukan pada kaum homoseksual,
yang sering terkena hepatitis B itu. Meski tidak sebanyak
donor pada konsentrat faktor pembekuan, kaum homoseksual
itu punya banyak partner, sehingga kemungkinan kena hepati-
tis B menjadi besar. Mungkin sedikitnya infeksi delta di sini
disebabkan karena virus delta sulit ditransmisikan lewat mu-
kosa, tidak seperti virus B dan virus-virus lainnya.
Dua pola epidemiologik yang statis itu tidak memberi gam-
baran hakekat penyebaran virus delta tadi. Di Swedia ia baru
diketahui sejak 1973 pada pecandu narkotika, dan selama 10
tahun ini menyebar mengenai tiga perempat pecandu karier
hepatitis B dan partnernya. Penyebaran dari Italia selatan ke
Italia utara baik juga sebagai ilustrasi, Banyak penduduk Italia
selatan yang pindah ke utara, yang merupakan daerah industri
itu. Kehadiran virus baru ini dipercepat pada kalangan kaum
pecandu narkotika. Kadang-kadang, terjadi ledakan kasus pada
seluruh kelompok karier hepatitis B. Tapi, kini wabah tersebut
telah mereda. Di Amerika Selatan, di Venezuela dan Kolombia
misalnya, wabah hepatitis delta yang hebat, dan sering fatal,
telah dikenal selama beberapa puluh tahun ini dengan nama
"Demam Labrea", dan "Hepatitis Sierra Nevada de Santa
Maria". Di Amerika Serikat pun virus delta ini mulai bercokol.
Tahun lalu, dilaporkan lebih dari 200 kasus pada kalangan
pecandu narkotika serta partner mereka, 9 di antaranya mati.
Di Amerika Serikat ini, virus delta ditemukan pada 20 — 30%
kasus hepatitis B kronik,eksaserbasi akut hepatitis B, serta he-
patitis B yang fulminan. Juga, temyata, virus ini bukanlah
barang yang sama sekali baru. Pada plasma yang dikumpulkan
40 tahun yang lalu, ternyata ditemukan juga antibodi terhadap
virus delta tersebut.
Donor darah yang asimptomatik ternyata dapat menular-
kan virus delta. Jadi, agaknya ada karier hepatitis delta. Juga,
karena donor yang punya riwayat hepatitis telah disingkirkan,
rupanya hepatitis delta dapat terjadi secara akut asimptomatik.
Akhirnya, meski hepatitis delta dapat dicegah dengan vak-
sinasi hepatitis B, sayangnya tak ada cara melindungi para
karier hepatitis B dari superinfeksi delta. Dengan tingkat
perpindahan penduduk yang cukup tinggi pada masa sekarang
ini, virus tersebut kemungkinan besar juga akan menyebar ke
Asia, dengan akibat yang belum dapat kita duga.
New Engl J Med 1985; 312: 1515-6
APAKAH YANG SAUDARA AKAN LAKUKAN DALAM
HAL INI?
Seorang gadis berumur 19 tahun datang ke dokter bersama
ibunya untuk konsultasi. Si ibu menceritakan bahwa anak
gadisnya hingga kini belum pernah menstruasi. Setelah dilaku-
kan pemeriksaan fisik, laboratorik, dan juga pemeriksaan
ginekologik, tidak ditemukan suatu penyakit yang serius pada
gadis ini, akan tetapi ia tidak memiliki vagina dan uterus.
Pemeriksaan kromaton seks hasilnya positif. Perlu ditambah-
kan, gadis tersebut dalam waktu tak lama lagi akan menikah.
Apakah yang harus dilakukan oleh dokter ???
• Bolehkah dokter menceritakan kelainan gadis ini kepada
ibunya, mengingat usia si gadis sudah dewasa ?
• Bila si gadis tidak keberatan atas hal tersebut, perlukah di-
jelaskan apa konsekuensinya bila ia menikah kelak ?
• Apakah saudara akan anjurkan kepada gadis tersebut untuk
memberitahu calon suaminya tentang kelainan organik yang ia
miliki ?
OLH
Komentar
TANGGAPAN DARI SEGI ETIK KEDOKTERAN
Pada gadis ini hanya ditemukan malformasi, yaitu tidak mem-
punyai vagina dan uterus, suatu organ reproduksi yang sangat
pokok.
Mengingat sifat kekeluargaan dalam masyarakat Indonesia
khususnya antara ibu dan anak yang terbina baik, maka tidak
ada salahnya bila hal ini diberitahukan kepada ibunya, bahkan
mungkin lebih baik penyampaian ini kepada ibunya dulu.
Tentu sang ibu akan dapat memahami apa arti ketiadaan organ
tersebut bagi seorang wanita karena sudah berpengalaman.
Dengan sang ibu didiskusikan bagaimana sebaiknya me-
nyampaikan pada sang gadis. Oleh ibu lebih dahulu dengan
penuh kasih sayang, atau langsung oleh dokter. Saya kira
akan lebih baik bila sang ibu yang menyampaikan lebih dulu,
sebab bila langsung oleh dokter, mungkin malah si gadis akan
menerima sebagai goncangan emosi, bahkan panik yang dapat
menimbulkan sikap putus asa.
Seharusnya konsekuensinya dijelaskan dengan bijaksana,
karena secara naluriah setiap wanita ingin mempunyai anak
yang dilahirkannya sendiri, yang tumbuh dalam rahimnya
sendiri.
Menyimak ceramah T.S. Dr. H Tarmizi Taher beberapa
waktu yang lalu, dalam bahasa Indonesia kata rahim mem-
punyai makna dua. Pertama kasih sayang, yang kedua uterus.
Karena itu kaitannya sangat erat, sehingga beliau menawarkan
kepada hadirin, terutama para ahli obstetri dan ginekologi,
apakah pemakaian istilah "kebidanan" dalam bahasa Indonesia
masih "tepat". Karena itu dalam kasus ini si gadis harus me-
ngerti konsekuensinya bila wanita tanpa vagina dan uterus.
Mungkin hal ini akan menggoncangkan jiwa & harga dirinya,
tapi harus disampaikan dengan bijaksana.
Begitu pula kepada calon suaminya, harus diberitahukan,
bila si gadis tidak berani atau malu menyampaikan, dokter
barangkali bisa membantu menyampaikan bila diminta (de-
ngan persetujuan) oleh si gadis atau ibunya. Akibatnya ter-
pulang kepada sang calon suami, apa dia bisa menerima ke-
lainan ini, artinya terus melaksanakan cinta kasihnya dengan
wanita yang tak mempunyai " Rahim" (uterus) dan tak akan
memperoleh anak yang dilahirkan dari rahim istrinya.
Dr. H Masri Rustam
Direktorat Transfusi Darah PMI
Ketua IDI Cabang
Jakarta Pusat
TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN
• Pertama-tama saya ingin mengupas sedikit tentang istilah
"dewasa" . Menurut Staatsblad tahun 1931 No. 54, jika dalam
suatu undang-undang dipakai istilah "dewasa" (meerderjarig)
diartikan " berumur genap 21 tahun atau sudah/pernah kawin.
Selanjutnya Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan pasal 47 ayat (1) tanpa memakai istilah "dewasa",
menentukan bahwa anak yang belum mencapai umur 18 tahun
atau belum pernah melangsungkan perkawinan ada di bawah
kekuasaan orang-tuanya.
Tapi, terlepas dari soal sudah dewasa atau belum, jika se-
orang pasien berobat ke dokter dengan ditemani oleh orang
lain, apalagi orang lain itu dijadikan "juru bicaranya", maka
secara diam-diam (stilzwijgend) ia telah menyatakan bahwa
tidak ada rahasia antara ia dan temannya itu. Jika ia hendak
merahasiakan terhadap temannya itu, tentunya ia akan datang
sendirian ke dokter. Dengan demikian dokter dapat mencerita-
kan hasil pemeriksaannya kepada si gadis dengan dihadiri
ibunya.
• Dokter menerima honorarium untuk memberi tahukan
hasil pemeriksaannya kepada si pasien. Jika ia lalai melakukan
kewajiban ini, maka ia melakukan wanprestatie dan ia dapat
dituntut memberi ganti terhadap kerugian yang timbul. Misal-
nya si gadis melangsungkan perkawinan, tapi berakhir dengan
perceraian, sedangkan untuk perkawinan ini telah dikeluarkan
biaya sebesar 100 juta rupiah. Gadis itu dapat mengatakan,
bahwa kalau dokter mengatakan yang sebenarnya, sudah pasti
ia akan membatalkan perkawinan itu dan tidak akan menderita
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 59
kerugian tadi, serta nama baiknya tidak tercemar.
• Saya menganjurkan gadis itu untuk berterus terang ter-
hadap calon suaminya, karena jika sampai dilangsungkan per
kawinan itu, konsekuensinya akan sangat berat.
Menurut Undang-undang No. 1 Tahun 1974 tentang Per-
kawinan pasal 4 ayat (2), alasan untuk beristeri lebih dari se-
orang (jika dibenarkan oleh agamanya) adalah :
a. isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri;
b. isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat
disembuhkan;
c. isteri tidak dapat melahirkan keturunan.
Selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1974
tentang Perkawinan pasal 19 huruf e menentukan sebagai salah
satu alasan perceraian : Salah satu pihak mendapat cacat
badan atau penyakit dengan akibat tidak dapat menjalankan
60 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
kewajibannya sebagai suami/isteri.
Mungkin alasan "tidak dapat menjalankan kewajibannya
sebagai isteri" dapat diatasi dengan dibuatkan vagina artifisial
(kalau orangnya mampu membayar biaya operasinya), tapi
alasan "isteri tidak dapat melahirkan keturunan" tidak/belum
dapat diatasi. Dengan demikian si suami masih mempunyai
alasan untuk kawin lagi, kalau ia tidak menceraikan isterinya.
Sudah tentu keputusan terakhir harus diambil oleh si gadis itu,
tapi alangkah baiknya jika dokter mengemukakan ketentuan-
ketentuan perundang-undangan itu (jika ia mengetahuinya)
kepada si gadis itu, agar dipertimbangkan benar-benar, sebelum
mengambil keputusannya.
Dr. Handoko Tjondroputranto
Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta
 Hasil Angket CDK 1985
Untuk mendapatkan umpan balik dari para pembaca,
bulan Juni—Juli lalu CDK mengadakan angket. Seribu buah
formulir dikirimkan kepada dokter -dokter untuk diisi.
Terima kasih pada para dokter yang telah mengisi angket
CDK. Saran maupun kritik untuk perbaikan mutu akan kami
perhatikan dan kami pertimbangkan. Dari 504 formulir
jawaban yang kami terima, setelah diolah, diperoleh hasil
sebagai berikut :
Pertanyaan : Apakah dokter selalu mendapatkan majalah
Cermin Dunia Kedokteran secara rutin?

Pertanyaan : Dari majalah yang dokter baca tersebut, maja-

lah apa saja yang paling memberikan manfaat
bagi dokter?
Jawaban .

Pertanyaan : Apakah dokter mendapatkan tambahan infor-

masi yang bermanfaat dari majalah Cermin
Dunia Kedokteran ini?

Pertanyaan : Motto Kalbe Farma adalah "Mengabdikan il mu

Pertanyaan : Apakah majalah Cermin Dunia Kedokteran untuk kesehatan dan kesejahteraan " .
tersebut biasanya dokter simpan? Menurut pandangan dokter, apakah penerbitan
CDK selama mendukung tujuan tersebut?

Pertanyaan : Di antara majalah di bawah ini, majalah apa

yang biasa dokter baca?

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 61

 Banyak kritik dan saran-saran spontan dari dokter buat Catatan redaksi :
CDK. Di antaranya adalah sebagai berikut : • Mengenai tulisan atau pengalaman dari daerah, kami nanti-
• "Lebih banyak artikel mengenai penyakit dalam," saran kan selalu tulisan anda.
dokter dari bagian penyakit dalam; "Lebih banyak artikel • Kami sudah punya ISSN (lihat halaman pertama CDK).
mengenai kesehatan masyarakat," saran dokter dari bagian • Saran-saran lainnya akan kami perhatikan dan pertimbang-
kesehatan masyarakat. Demikian juga dari bagian-bagian lain- kan. Juga kami usahakan agar dokter menerima CDK secara
nya. teratur. (Mulai tahun ini, distribusi CDK seluruhnya ditangani
• Tentang topik dalam CDK, ada yang setuju setiap terbit oleh bagian Pemasaran PT Kalbe Farma dan Regional Manajer
dengan satu topik utama, dengan alasan lebih mudah mencari di daerah-daerah).
artikel tertentu bila diperlukan; ada yang tidak setuiu dan Setelah semua jawaban angket yang masuk kami undi,
mengusulkan, seperti Medika, setiap terbit membahas oanyak tanpa mempedulikan isi jawaban, maka pemenangnya adalah
masalah. sebagai berikut :
• Usahakan artikel dari luar negeri, atau dari majalah-majalah
kedokteran luar negeri, dan kalau perlu dalam bahasa Inggris-
nya. Usul lain, agar artikel tidak terlalu ilmiah sehingga jenuh
membacanya. Ada lagi yang memberi saran supaya dokter-
dokter di daerah turut berperan dalam penulisan artikel; di
samping juga pengalaman-pengalaman mereka di daerah, se-
hingga ada umpan balik kepada sentra-sentra di pusat.
• Tambahkan rubrik-rubrik khusus seperti anekdot, keluarga,
etika dan rubrik tanya jawab.
• CDK hendaknya menjadi pelopor untuk memberi informasi
obat-obat yang beredar baik segi positifnya maupun segi
negatif, antara lain: gejala samping yang membahayakan atau
patut diwaspadai oleh tiap-tiap klinikus.
• Lebih sering dimuat tulisan mengenai penyakit yang banyak
terdapat di daerah dan tak terlalu klinis. Bisa didiagnosis
secara sederhana sesuai dengan fasilitas di daerah demikian
juga terapinya.
• Naskah agar dibuat singkat dan padat, agar tak terlalu
banyak menyita waktu dengan catatan, bagi mereka yang
perlu dapat minta naskah lengkap.
• Lebih banyak memuat hal-hal klinis, bukan hanya ilmu-
il mu dasar.
• Tulisan mengenai alat-alat kedokteran yang terbaru seperti
USG/Echocardiografi, CT Scan, terutama dasar kerja alat,
teknik pengambilan serta interpretasinya.
• CDK belum punya ISSN, usahakan.
• Gambar humor sering menyita halaman. Diperkecil, jangan
terlalu kasar.
• Menyediakan bundel, karena kadang-kadang ada topik-
topik penting terlewatkan.
• Dilengkapi dengan gambar-gambar berwarna yang dapat
menambah entusias pembaca, sekaligus bisa lebih menarik
dan berkesan. Bagan-bagan juga dengan dasar berwarna.
• Lainnya adalah masalah teknis, seperti cover yang kurang
menarik, terlalu banyak iklan dan agak porno (?), lay out di-
perbaiki, mutu editing dan koreksi terhadap salah tulis diting-
katkan, frekuensi terbit dipersingkat, misalnya sebulan sekali,
penulisan gelar dokter seharusnya Dr, bukan dr.
• Kritik yang terbanyak kami terima adalah mengenai dis-
tribusi. Banyak dokter mengeluh tidak menerimanya secara
rutin, atau sering menerimanya terlambat. Malah ada yang
tidak tahu sama sekali dengan majalah CDK ini, tahu-tahu me-
nerima formulir angketnya.
• Di samping kritik, ada pula yang memuji. Katanya, emas
24 karat tidak perlu digosok! (Terima kasih.—Red.)
• Akhirnya, ada yang mengusulkan agar "mudah-mudahan
hadiahnya saya yang dapatkan."

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Para periset di Universitas Cornell telah sepuluh tahun
ini sendirian meneliti kemungkinan virus sebagai penye-
bab penyakit jantung koroner. Kini, satu kelompok
lain ikut terjun ke bidang itu. Mereka konon menemu-
kan bahwa virus herpes, seperti sitomegalovirus, sering
ditemukan pada bagian pembuluh darah yang rusak pada
pasien-pasien operasi by-pass. Rupanya mereka menye-
babkan sel-sel berproliferasi " seperti tumor", kata se-
orang periset. Dalam laboratorium, bila kultur jaringan
manusia diinfeksi dengan virus itu, ternyata mereka
mengumpulkan kolesterol dan lemak-lemak.
Science 1985; 227. 735
• kalsium.
Satu dari 7 pasien dengan kanker paru menunjukkan
gejala depresi berat ketika pertama kali ke rumah sakit.
Tampaknya depresi ini bukan karena mereka mengetahui
prognosis penyakit mereka, karena angka depresi di
antara kelompok yang mengetahui sama dengan kelom-
pok yang tak-mengetahui. Meskipun pasien-pasien
dengan kanker yang inoperabel ini tetap mengalami
depresi, namun mereka umumnya tak diberi obat khu-
sus untuk ini. Ini kesempatan baik buat teman-teman
sejawat di bagian onkologi untuk melakukan percobaan
klinik penggunaan anti-depresan.
• hari pasaran, di pertemuan-pertemuan, dan pesta-pesta
Ada banyak kesalahkaprahan yang terlanjur dianggap
benar, dan ini terus berlangsung. Satu di antaranya
adalah mengenai pengobatan kanker dengan vitamin C
dosis tinggi, yang dianggap mempunyai efek kuratif
maupun paliatif. Untuk itu, dua penyelidikan formal
telah dilakukan oleh "National Cancer Institute" di
Amerika Serikat.
Bagaimana hasilnya? Selain dukungan yang diberikan
oleh Linus Pauling — si pemenang Nobel yang kontro-
versial — pengobatan di atas ternyata tidak ada manfaat-
nya!
New England JMed. 1985; 312: 137—4
• pada ingatan tanpa hipnosis."
Oktober tahun lalu, BBC mencari dokter untuk me-
merankan suatu acara baru mengenai kesehatan. Iklan
itu dimuat dalam majalah " British Medical Journal".
Ternyata peminatnya melimpah! Lebih dari 400 dokter
telah mengajukan lamaran mereka, sehingga produsernya
repot untuk memilih 6 wanita dan 6 pria yang dibutuh-
kan. Mungkin para dokter tidak terlalu malu untuk
muncul di layar TV; demikian anggapan produser ter-
sebut.
Brit Med J. 1985; 290 : 399
Valium, penenang yang " merajai dunia" itu, akan habis
masa hak patennya tahun ini di Amerika Serikat. Pen-
jualan obat ini di AS mencapai lebih dari 250 milyar
rupiah di tahun 1983!! Maka, untuk mempertahankan
penjualannya, Roche — pembuat obat ini — mengajukan
petisi pada FDA agar tidak menyetujui bentuk-bentuk
generik dari diazepam. Meskipun tak berhasil, penunda-
an keputusan FDA barang 1—2 hari saja akan membawa
milyaran rupiah ke kantong pembuatnya.
•
Kehamilan dan laktasi dikatakan dapat menyebabkan
timbulnya karies gigi, kecuali bila diberikan tambahan
Tapi, suatu penyelidikan pada penduduk asli Afrika
Selatan — yang biasanya mempunyai banyak anak
dengan masa menyusui yang lama dan intake kalsium
yang rendah — menunjukkan gigi mereka amat baik
Mungkinkah karena mereka sedikit makan gula?
J Tropical Medicine and Hygiene 1983; 86 : 201-5
•
Dua ratus tahun yang lalu Erasmus Darwin memberi
petuah yang baik buat para dokter muda yang akan
mulai berpraktek. Mereka harus berpakaian bagus, se-
baik mungkin, ujarnya. Lalu sering muncul pada hari-
dansa. Kini, rupanya, saran bagus itu banyak dipakai
oleh para konsultan, kontraktor dan sebagainya dengan
cara main golf, ikut klub eksklusif dan sebagainya.
•
Hipnosis sering dipercaya dapat membantu orang untuk
mengingat kembali detail-detail peristiwa yang dilupa-
kannya di masa lalu. Namun, kini, Ikatan Dokter Ame-
rika telah menyimpulkan bahwa "ingatan yang diperoleh
akibat hipnosis itu dapat merupakan konfabulasi dan
pseudomemori, sehingga bukan saja tidak lebih tepat,
tapi sebenarnya malah lebih tidak dapat dipercaya dari-
•
Jumlah gas CO (karbonmonoksida) di atmosfir bumi
meningkat sebanyak 6% setiap tahunnya. Implikasinya
memang masih belum jelas — tapi, kenaikan kadar CO
dapat mempengaruhi gugus hidroksil dalam troposfir,
dan secara tak langsung akan mempengaruhi keadaan
iklim di dunia.
Science 1984; 224: 54-6
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 63
NYONYA DOKTER CEMBURU
Suami : "Apakah kamu mau men- Pada suatu hari seorang ibu datang menghadap seorang dokter ahli jiwa, dengan ke-
jadi istriku itu karena aku luhan agar suaminya diberi pengobatan.
seorang dokter?" Dokter : "Apa keluhan suami ibu? " "
Istri "Ya!" Ibu : "Dokter, tiap malam bila ia sedang tidur, ia selalu berbicara ngacau.
Suami : "Jadi . . . kamu itu hanya Dokter : "Ah, ibu ingin agar saya memberi suami ibu suatu obat agar ia tidak ber-
mau dengan dokternya, bicara lagi dalam tidurnya, oleh karena mengganggu ibu."
bukan dengan orangnya? "
"Kalau bukan dokter, lalu Ibu : "Bukan begitu dokter. Harap suami saya diberi obat agar bicara dalam
Istri : tidurnya lebih jelas, sehingga saya dapat mengetahui apa yang dikatakan."
apa tukang becak?" Masa
apoteker mau menikah Dokter : "Lho ??"
dengan tukang becak, yang OLH
bener saja mas!"
Suami : ??? AGAR DAPAT MENJADI KAKU SEPERTI RAMBUT YANG TERKENA "HAIR-
UW SPRAY "
JERAWAT MASA KINI Pada suatu hari, sepasang suami-istri yang sudah lanjut usia sedang berjalan pelahan-
Seorang remaja putri berusia 12 ta- lahan dalam sebuah taman. Mereka berhenti mengawasi sebuah adegan yang sedang
hun diantar oleh ibunya berobat ke- berlangsung di depan mereka.
pada saya dengan kelainan di kulit Seorang anak laki-laki berusia 1k. 8 tahun berhasil mengeluarkan sebuah cacing dari
dada dan punggung. Setelah saya pe- lubangnya dalam tanah. Seorang laki-laki dewasa yang berdiri di sampingnya menegur
riksa, saya katakan kepada ibunya sambil berkata: "Hai, dik, kalau dapat memasukkan kembali cacing tadi ke dalam
bahwa anaknya mendapat jerawat. lubang aslinya, akan saya beri hadiah seribu rupiah". Anak tadi beberapa kali men-
Ibunya terheran-heran dan berkata: cobanya tapi dasar cacing tersebut selain lemas juga mengliat-liat saja, maka tak ber-
"Masa jerawat di dada dan di pung- hasillah ia.
gung" . Karena saya segan berdebat, Tapi anak tadi tak kehilangan akal. Ia lari ke rumahnya yang terletak tak jauh dari
maka saya jawab dengan santai: "Ini- taman tersebut untuk kembali lagi sambil membawa sebuah kaleng berisi obat semprot
lah jerawat masa kini". rambut (hair spray). Disemprotnya cacing tadi dan hasilnya ialah: cacing menjadi kaku
Dr. Adhi Djuanda, Jakarta seperti sebatang lidi, tak beda dengan rambut yang terkena obat semprot rambut.
Dalam keadaan kaku ini berhasillah ia memasukkah kembali cacing itu ke dalam
LHO
lubangnya.
Dokter I : Waktu lift tadi macet, Diiringi tepukan tangan orangorang di sekitamya, diperolehnya hadiah seribu
bagaimana anda? rupiah sesuai yang telah dijanjikan.
Dokter II : Seperti nasehatmu, wa- Kakek dari sepasang manula (manusia usia lanjut) tadi dengan tekun mengamat-
laupun ruang gelap, ku- amati seluruh kejadian tersebut di atas. Kemudian dengan wajah cerah, seperti baru
raba-raba terus saja ku- mendapat ilham yang baik, digandengnya istrinya sambil berkata: "Ayo, bu, kita beli
pejet tombolnya. Sialnya hair spray dulu lalu pulang ke rumah".
. . . . . . . . . . . . . . . . . . malah meronta! Kiranya Sdr. dapat menebak apakah yang timbul dalam benak kakek tadi??
Dokter I : Hee, tombol apa yang OLH
kau pencet ???
SRI

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

GADIS YANG DINGIN
Karena kemalaman, seorang Med. Rep.
mampir di rumah seorang petani dan
meminta satu kamar untuk disewa satu
malam saja. Petani itu memberitahu-
kan bahwa ia tidak mempunyai ruang-
an kosong.
"
Saya dapat mengijinkan anda tidur
bersama anak gadis saya," kata pak
tani itu, " apabila anda berjanji tidak
akan mengganggunya. " Med.Rep. itu
setuju dengan persyaratan tersebut.
Setelah makan malam yang menye-
nangkan, Med.Rep. diantar ke kamar.
Ia berganti pakaian dalam kamar yang
gelap, naik ke atas tempat tidur, dan
merasakan anak gadis pak tani itu ada
di sampingnya.
Keesokan harinya ia menanyakan
harga sewa kamar semalam. "Hanya
dua ribu rupiah saja karena separuh
ranjang," jawab pak tani. " Anak bapak
sangat dingin," kata Med.Rep.
"Ya, saya tahu," jawab pak tani,
"kami segera akan menguburnya hari
ini. "
LB
SPERMA "STANLEY"
Dahulu kala ada sperma bernama
Stanley yang hidup di dalam tubuh
seorang bintang film yang terkenal.
Stanley adalah sperma yang sangat
sehat. Ia aktif berolah-raga sepanjang
hari, sedangkan sperma yang lain
hanya tidur bermalas-malasan saja ti-
dak melakukan apa-apa.
Suatu hari, salah satu sperma
sangat ingin tahu mengapa Stanley
selalu latihan sepanjang hari.
Stanley berkata: "Kamu tahu bahwa
hanya satu sperma yang dapat mem-
buat seorang wanita menjadi hamil,
dan apabila waktu yang tepat itu tiba,
sayalah spermanya."
Beberapa hari kemudian, mereka se-
mua merasakan dirinya menjadi makin
panas, dan mereka tahu bahwa sudah
dekat waktunya bagi mereka untuk
pergi. Mereka lepas berhamburan, dan
tentu saja Stanley berenang jauh di
muka dari semua teman-temannya.
Tiba-tiba, Stanley berhenti, berbalik
dan mulai berenang pulang kembali
dengancepatnya. "Kembali! Kembali!"
dia berteriak, "percuma,yang di depan
cuma karet KB! "
LB
"HOW WOULD YOU LIKE YOUR STEAK SIR ?"
Peristiwa ini betul-betul terjadi sekian tahun yang lalu, sewaktu dokter-dokter dari
sebuah Fakultas Kedokteran di Jakarta mendapat undangan untuk belajar di Amerika
Serikat. Tiga dokter muda yang belum pernah ke luar negeri, dan kemampuan ber-
bahasa Inggris hanya untuk cukup untuk membaca buku-buku kedokteran, melakukan
perjalanan jauh ini bersama-sama lewat Hawai menuju A.S.
Setelah sekian jam terbang terus menerus, tibalah rombongan dokter tadi di Hono-
lulu di mana sebagai undangan dari Uncle Sam telah disediakan penginapan di sebuah
hotel yang lux sekali disertai karcis (voucher) untuk makan malam di hotel tersebut.
Dengan pakaian yang sudah kucel sekali, tiga dokter Indonesia dengan rasa "min-
der" duduk di sebuah meja makan restaurant hotel mewah tersebut. Rasa "minder"
makin bertambah setelah datang seorang pelayan yang berpakaian bagus sekali dan
dengan gaya seorang "maitre d 'hotel " menyerahkan daftar makanan yang berukuran
king-size kepada masing-masing dokter, sambil berkata: "Can I take your order, Sir ?"
Ketiga dokter Indonesia tersebut dengan penuh perhatian mencoba meng"analisa"
arti kata-kata yang serba asing disertai rasa khawatir untuk tidak memilih jenis makan-
an/minuman yang melebihi nilai karcis makan. Seolah.olah seperti telah disepakati
sebelumnya, ketiga dokter memilih' "steak" dengan keyakinan akan mendapat bistik
sampi yang halal. Masing-masing dokter mengatakan "steak" kepada pelayan yang
ganteng itu. "How would you like your steak, Sir? Medium?" Yang diartikan oleh
pelayan ialah cara memasaknya yaitu : well-done (matang), medium (setengah ma-
tang), rare (hampir mentah! dagingnya masih merah).
Dengan pengertian bahwa kata medium tadi menunjukkan ukuran besar steaknya
dan khawatir tidak dapat menghabiskan daging sebanyak itu, dengan suara kecil di-
katakan oleh seorang dari ketiga dokter tersebut kepada pelayan: "Small! please."
Dengan wajah yang sok-tahu dan nada yang agak "menghina" dijawabnya oleh pelayan
tersebut: "Our steaks are about the same size, Sir !!"
Semoga peristiwa ini dapat menghindarkan teman-teman sejawat lain melakukan ke-
salahan yang sama !
OLH
DOKTER DAN KORUPTOR
Bapak : " Saya menginginkan kamu masuk fakultas kedokteran setelah tamat dari
SMA nanti."
Anak : "Tidak mau pak, takut dan ngeri."
Bapak "
Ngeri melihat orang sakit,dan takut melihat mayat, ya?"
Anak : "Bukan."
Bapak : "Pekerjaan dokter itu sangat mulia, karena dapat menolong orang yang
sedang sakit."
Anak : "Memang betul pak, tapi justeru itu yang saya takutkan."
"
Bapak : Takut bagaimana?"
"
Anak Karena nanti di akhirat akan dikatakan: Nah, ini dia orangnya yang selalu
mengganggu tugas malaikat yang akan mencabut nyawa manusia. Jadi
tidak baik."
Bapak : ???
UW
"TUHAN" dan "KUMAN"
Sebelum makan malam, Ibu yang profesinya Dokter menyuruh anak yang berumur
8 tahun untuk cuci tangan, tetapi anak menolak.
Ayah yang Pendeta : "Cuci tangan saja, apalah susahnya ?".
Anak mengemukakan alasannya : "Papi dan Mami suka menyebut hal-hal yang tidak
nampak dan aneh, Papi sering bilang " Tuhan " dan Mami suka sebut " Kuman" !.
Dr. T. Marton
Medan
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 65
 1. Indikasi penggunaan kompres terbuka adalah pada keada- (b) afterload
an-keadaan di bawah ini, kecuali : (c) kontraksi otot jantung
(a) Dermatitis eksudatif (d) denyut jantung
(b) Infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengan- (e) semua benar
dung pus, krusta) 7. Piroksikam termasuk golongan obat anti-inflamasi non
(c) Infeksi yang disertai proses peradangan yang berat, steroid (AINS) :
misalnya erisipelas, flegmon, selulitis (a) derivat asam fenamat
(d) Bila tidak dikehendaki adanya penguapan (b) derivat pirazolon
(e) Bukan salah satu di atas (c) derivat asam asetat indene/indol
2. Di antara golongan obat-obat neuroleptika yang ada di (d) derivat oksikam
Indonesia saat ini, yang sudah tidak dipakai untuk peng- (e) bukan salah satu di atas.
obatan kasus psikiatrik, yaitu : 8. Mengenai hepatitis delta :
(a) Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelom- (a) Virus hepatitis delta sama dengan virus hepatitis B
pok indol lainnya (b) Timbulnya selalu bersamaan dengan hepatitis A
(b) Golongan phenotiazin seperti chlorpromazine, thiori- (c) Virusnya mempunyai inti delta, tapi antigen per-
dazine dan lain-lain mukaannya adalah antigen hepatitis B
(c) Golongan butyrophenon seperti haloperidol/serenace (d) Sering ditemukan pada kaum homoseksual
(d) Golongan thioxanthene seperti chlorprothixene, (e) Seperti virus B, virus delta mudah ditransmisikan
flupenthixol lewat mukosa.
(e) Bukan salah satu di atas. 9. Saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi endo-
3. Dalam melakukan venaseksi, faktor-faktor di bawah ini metrium pada pemeriksaan wanita infertil adalah :
perlu diperhatikan (Pilih pernyataan yang salah). (a) Fase awal proliferasi
(a) Menghindari pemakaian vena daerah persendian, (b) Fase tengah proliferasi
karena mudah ekstravasasi (c) Fase akhir proliferasi
(b) Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kiri (d) Pada saat ovulasi
(c) Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan (e) 10 hari setelah ovulasi
(d) Cairan dan set infus yang tidak bebas pirogen sering 10. Tentang pneumotoraks :
menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari hal (a) Lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan
ini, alat-alat disterilkan dalam autoklaf dengan daripada hemitoraks kiri
penguapan sekurang-kurangnya 10 menit atau me- (b) Keluhan biasanya sesak nafas, sakit dada dan batuk-
nyimpan di tempat kering pada 180°C selama 1 jam. batuk
4. Data-data berikut perlu dicantumkan bila mengirimkan (c) Penderita sebaiknya dirawat, karena kemungkinan
sediaan untuk pemeriksaan mikrobiologik; kecuali : terjadinya pneumotoraks ventil yang dapat menim-
(a) Nama, jenis kelamin, umur, alamat bulkan darurat gawat
(b) Tanggal dan jam pengambilan bahan (d) WSD dicabut apabila paru telah mengembang sem-
(c) Jenis bahan pemeriksaan dan lokasi asal bahan pada purna
tubuh (e) semua benar
(d) Obat-obat, khususnya obat antimikroba yang pernah
digunakan
(e) Bukan salah satu di atas.
5. Yang paling terakhir diperiksa pada wanita infertil :
(a) Pemeriksaan fisik dan laboratorik
(b) Pemeriksaan getah serviks
(c) Pemeriksaan tuba
(d) Pemeriksaan ovarium
(e) Pemeriksaan endometrium (biopsi)
6. Faktor-faktor utama yang berperan dalam kerja jantung :
(a) preload

66 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

HORMON PERTUMBUHAN DILARANG
Hormon pertumbuhan — yang tengah populer
di kalangan medis — kini dilarang beredar di
Inggris. Ada kecurigaan terhadap preparat ini
karena adanya laporan 3 kematian akibat penya-
kit sejenis Creutzfeldt-Jakob. Dua pasien berusia
20-an dan satu berusia 30-an. Diagnosis dapat
dipastikan pada satu kasus.
Mereka semua mendapat terapi HGH (human
growth hormone) pada tahun 60-an atau 70-an
selama sedikitnya 5 tahun. Penyakit tadi biasa-
nya menyerang orang berusia sekitar 50 atau 60
tahun, dengan insidensi 1 dalam sejuta. Virus-
lambat itu menyerang otak, mengakibatkan
ensefalopati.
Mengingat insidensi di antara penerima HGH
adalah 3 dalam 8000 kasus, dan usia mereka
yang masih relatif muda, peristiwa ini menarik
banyak perhatian. FDA segera mencabut ijin
preparat hormon ini dari National Pituitary
Agency. Ada tiga pabrik yang membuatnya.
KabiVitrium menariknya dari peredaran; Nordisk
tidak, karena yakin bahwa produknya aman;
sedang Serono belum mengambil keputusan.
Pabrik-pabrik itu kini menanti preparat HGH
yang sangat murni, dibuat secara biosintetik.
DIET JEPANG
Meskipun Jepang berhasil mencapai angka ter-
baik di dunia untuk angka kematian bayi (6,6 per
1000 kelahiran hidup) dan harapan-hidup-waktu-
lahir (74 untuk pria, 80 untuk wanita), para
pejabat kesehatan Jepang khawatir sekali akan
akibat dari westernisasi dalam cara hidup mereka.
Nasi, ikan, dan sayuran kini sering diganti dengan
fast-food dan hamburger (penjualan hamburger
di Jepang untuk tahun 1984 melebihi 400 milyar
rupiah). Akibatnya konsumsi lemak hewani me-
ningkat pesat.
Memang intake energi rata-rata tidak berubah
sejak tahun 1950, yaitu sebesar 2100 kalori per
hari. Tapi hampir sepertiga keluarga kini intake
energinya 3000 kalori per hari, melebihi angka
2500 yang dianjurkan. Intake lemak berlipat tiga,
dari 20 menjadi 60 gram per hari, memberikan
24,4% dari seluruh energi (angka di Inggris 40%).
Sejalan dengan berkurangnya konsumsi nasi,
konsumsi susu dan produk-produk susu me-
ningkat.
Dengan diet semacam itu, tinggi tubuh rata-
rata anak Jepang usia 14 tahun meningkat dari
145 cm di tahun 1948, menjadi 165 cm. Tapi
efek sampingnya ialah: obesitas dan kadar ko-
lesterol pada orang berusia 25 tahun ke bawah
kini lebih tinggi daripada di AS !!
Akibat dari semua itu, angka kematian karena
penyakit jantung berlipat dua dalam 25 tahun
ini (106,7 per 100.000). Kematian karena diabe-
tes berlipat tiga (7,4 per 100.000). Dan kini
kanker ganas merupakan pembunuh utama
(144,2 per 100.000), terutama kanker payudara,
kolon dan paru (tak ada usaha pembatasan iklan
rokok di sana). Kanker lambung, yang diperkira-
kan berhubungan dengan bumbu-bumbu saus
serta nasi dan kebiasaan minum panas-panas,
kini menurun.
TUNTUTAN PADA PABRIK FARMASI
Beribu-ribu orang di AS menuntut pabrik pem-
buat 'Bendectin' ke pengadilan, dengan tuduhan
menyebabkan cacad bawaan. Ini didahului
dengan tuntutan 400 orang pada perusahaan
Merrell Dow. Hakim lebih dulu berusaha men-
cari tahu apakah bendectin benar-benar dapat
menyebabkan cacad bawaan. Sementara itu,
pabrik tersebut, Dow, mengajukan penyelesaian
di luar sidang, dengan menjanjikan uang sejum-
lah $ 120 juta yang akan dibayar dalam 20 tahun
ini. Tapi beberapa pengacara itu tidak menye-
tujui. Hasil akhir? Ternyata juri memutuskan
bahwa bendectin tidak terbukti menyebabkan
cacad bawaan. Dan kasus itu pun selesai.
Kasus kedokteran kehakiman lainnya ialah
soal asbes. Soal asbes ini memang menarik per-
hatian banyak kalangan hukum. Maklum, dari
kasus-kasus ini para pengacara berhasil mem-
peroleh $ 164 juta dari tuntutan ganti rugi se-
besar $ 400 juta! Kini yang menuntut adalah
para perusahaan asbes!! Sedang yang dituntut
adalah 65 perusahaan asuransi, yang tidak mau
mengganti rugi pada perusahaan itu, karena
masalah asbes ini . tidak di-cover oleh asuransi
itu, katanya. Lagi-lagi yang langsung beruntung
adalah para pengacara, yang akan mengantongi
jutaan dolar dari kasus ini.
PENGOBATAN ABORTUS HABITUALIS
DENGAN IMUNISASI SEL, AYAH
Pada tahun 1983, Mowbray dkk. telah melapor-
kan bahwa abortus itu mungkin dapat diatasi
dengan imunisasi ibu terhadap sel suami. Kini
sebagai kelanjutan penelitian itu, ia melaporkan
hasil-hasil lainnya.
Mereka meneliti pasangan-pasangan yang per-
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 67
 nah mengalami sekurang-kurangnya 3 kali abor-
tus dengan partner yang sama, dan tak lebih
dari satu bayi yang lahir hidup. Syarat lain ialah,
antara lain: (1) tidak terdeteksinya antibodi
terhadap limfosit ayah, (2) tak ditemukan sebab
pasti dari abortus, (3) wanita itu resus positif,
dan (4) tidak sedang hamil.
Si suami diminta memberikan 1 unit darah-
nya yang di-antikoagulasi dengan dekstrosa
sitrat asam. Darah di-sentrifuge, dan lapisan
buffy-nya diencerkan dengan larutan Hartmann,
dengan volume yang sama. Lalu dengan alat
"lymphoprep", limfosit dipisahkan dan dicuci
tiga kali dengan larutan Hartmann. Akhirnya
sel-sel ini disuspensikan dalam 5 ml medium.
Untuk kelompok kontrol, ibu-ibu itu diminta
memberikan darahnya juga, dan limfositnya
juga dipisahkan.
Dengan acak, wanita-wanita itu lalu disuntik
dengan suspensi sel suami atau sel istri itu sendiri.
3 ml suspensi diberikan secara IV, dan 0,5 ml
disuntikkan intradermal dan lainnya secara sub-
kutan ke kedua lengan atas.
Hasilnya, dari 22 wanita yang diimunisasi
dengan sel suami, 17 berhasil dengan kehamilan-
nya; sedang dari mereka yang disuntik darahnya
sendiri, cuma 10 dari 27 orang yang berhasil.
Lancet 1985; i : 941—3
MENURUNKAN STRES DENGAN OKSPRE-
NOLOL DAN PLASEBO
Paling tidak, ada dua faktor yang berperan dalam
pemberian obat: aksi fannakologik obat dan ke-
yakinan pasien akan manfaatnya. Keyakinan ini
dikenal sebagai faktor nonspesifik atau plasebo.
Untuk itu, dalam suatu uji coba terhadap obat
anti stres perlu dinilai juga faktor di atas. Cara-
nya dengan membandingkan antara kelompok
kontrol dan kelompok diobati. Obat yang di-
pilih yaitu oksprenolol (Trasicor), sejenis
(3-blocker yang akan diteliti apakah ia dapat me-
nurunkan stres akibat ansietas.
Sukarelawannya yaitu para calon polisi yang
akan diperlihatkan demonstrasi bedah mayat,
dengan asumsi bahwa demonstrasi tersebut me-
rupakan pengalaman yang tak menyenangkan.
Dari 63 laki-laki dan 5 wanita (umur rata-rata
20.2 tahun), dibagi dalam 4 kelompok, dan
kepada masing-masing kelompok diberikan :
1. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol) +
sebutir tablet plasebo (faktor obat dan keyakin-
an).
68 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
2. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol)
tanpa tablet (diberi obat tanpa disadari).
3. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) + sebutir
tablet plasebo (tanpa obat, hanya merasa yakin
telah minum obat).
4. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) dan
tanpa tablet (kelompok kontrol).
Penelitian dilakukan dengan memonitor denyut
nadi, juga kepada mereka diberikan kuesioner
mengenai ansietas dan mood.
Hasilnya, 40 mg oksprenolol yang diberikan
45 menit sebelum menghadapi situasi yang me-
negangkan itu dapat mengurangi ansietas, dan
tanpa menyebabkan rasa lelah.
(Kris)
Brit Med J 1984,- 289 : 592
AKUPUNKTUR: DAPATKAH MANFAATNYA
DIPERKIRAKAN?
Sebaliknya dari semakin menariknya cara peng-
obatan akupunktur di antara para dokter, ilmu-
wan, dan masyarakat; tapi bagaimana cara kerja-
nya — atau ia mungkin tidak bekerja sama sekali,
masih tetap membingungkan kita.
Percobaan untuk mengevaluasi hasil peng-
obatan akupunktur telah dilakukan. Ini terutama
digunakan pada pasien-pasien dengan keluhan
nyeri muskuloskeletal. Untuk itu percobaan di-
kelompokkan dalam 3 katagori: akupunktur
dibandingkan dengan pengobatan konvensional,
akupunktur dibandingkan dengan bila jarum-
jarum akupunktur ditusukkan pada titik-titik
yang sembarang (random), dan akupunktur di-
bandingkan dengan plasebo (physical placebo).
Hasilnya memberikan kesan bahwa akupunk-
tur mempunyai efek analgesik pada lebih kurang
60% pasien dengan nyeri kronik, dan bahwa ia
lebih efektif daripada pengobatan konvensional
pada beberapa kasus seperti osteoartritis di lutut
dan tennis elbow.
Walaupun demikian, percobaan di atas tetap
meragukan. Misalnya jumlah pasien sedikit,
follow up yang singkat, dan kriteria mengenai
berhasil atau gagalnya pengobatan tidak jelas.
Penyelidikan lebih lanjut masih tetap diperlukan
agar kita dapat lebih selektif dalam memilih
pasien. Tapi, mungkinkah kita mendisain secara
il miah suatu percobaan klinik dari pengobatan
akupunktur versus pengobatan konvensional?
Kris
Brit Med J 1984. 288 : 1475—76