Daftar Isi

:
Artikel :
3 6 9 12 14 16 18 22 26 29
Karya Sriwidodo

Bagaimana Memasang Tampon Pada Epistaksis? Venaseksi Bagaimana Memperlakukan Pasien Kecil? Prosedur Pengambilan Pap Smir Dalam Kamar Praktek Pengambilan dan Pengiriman Bahan Pemeriksaan Mikrobiologik Penggunaan Kompres Terbuka Dalam Dermatologi Pasien Dengan Kedaruratan Psikiatrik Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek Pemeriksaan Radiologik Toraks Obat Anti Inflamasi Non Steroid: Pemilihan dan Keterbatasannya Piroksikam: Obat Anti Inflamasi Non Steroid Baru Toksoplasmosis di Irian Jaya: Suatu Pengamatan Serologis Penatalaksanaan Gagal Jantung Pada Anak Gambaran Histologik Biopsi Endometrium Pada Wanita Pasangan Infertil Primer Masalah Anestesia Pada Trauma Maksilofasial Pengobatan Hipermenore Dengan Asam Traneksamik Perkembangan Penerapan Bioteknologi dan Rekayasa Genetik Dalam Kesehatan Ibu "Kangguru" di Bogota, Kolumbia Perkembangan : Hepatitis Delta: Penyakit Baru
Hukum & Etika :Tepatkah Tindakan Saudara? Hasil Angket CDK 1985 Catatan Singkat Humor Ilmu Kedokteran Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak

32 35 38 42 45 50 52 56 58 59 61 63 64 66 67

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

Dr Sardjono Soedjak
Lab THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ UPF THT RSUD Dr Soetomo, Surabaya

Karena epistaksis (perdarahan hidung) merupakan keadaan darurat, maka harus dihentikan dengan segera. Apapun penyebabnya dapat dicari dan dihilangkan pada lain kesempatan, karena untuk pemeriksaan lengkap memerlukan waktu. Di bawah ini akan diberikan petunjuk praktis cara menghentikan epistaksis dari yang ringan sampai yang berat dengan memasang tampon. Metode penyampaian yang kami pakai ialah secara 'Instruksi kerja' dari buku manajemen, di mana tindakan-tindakan dibagi atas langkah -langkah penting disertai dengan petunjuk bagaimana dan penjelasan singkat mengapa dilakukan tindakan tersebut. ALAT-ALAT YANG PERLU DISIAPKAN 1. Lampu kepala, supaya kedua tangan kita bebas memegang alat dan lain-lain. Kalau tidak ada, perlu lampu senter biasa yang dipegang orang lain. 2. Spekulum hidung. 3. Pinset bayonet atau knee pincet untuk memasang tampon. 4. Kapas digunting atau dilipat-lipat ukuran 11⁄2 x 6 cm; tebal % cm. 5. Kain kasa, ukuran 6 x 15 cm yang dilipat -lipat menjadi semacam kerucut (= sprot/es). Untuk cepatnya dapat dibuat dengan memegang dengan dua jari di tengahnya, dan sisa kain kasanya dipilin, (jawa: diplirid). Sprot/es ini dapat pula dimasak dengan boorzalf.
6. Tampon boorzalf. Tampon pita panjang yang dimasak dengan boorzalf. Cara membuat tampon pita ini; dengan melipat menjadi pita selebar 6 — 8 mm dari gulungan kain kasa selebar 5 cm. 7. Tampon Belloque: dibuat dari depper (lipatan kain kasa) yang padat sebesar 3 — 5 cm diameternya. Depper ini di -

ikat dan disisakan talinya sepanjang 30 cm (sebanyak 4 buah). Tali ini berguna ketika memasangnya kelak: memasukkan depper ke nasofaring. 8. Alat penghisap (suction) — kalau ada — untuk menghisap darah di kavum nasi sehingga pemasangan tampon lebih mudah sebab lapangan pandangan agak bersih. OBAT-OBAT YANG DIPERLUKAN 1. Suntikan antikoagulan. 2. Larutan tetrakain atau lidokain efedrin 1 % yang berguna untuk membasahi kapas: sebagai anestesi dan vasokonstriktor. Langkah-langkah untuk memasang tampon pada epistaksis dapat disingkat pada petunjuk di bawah ini.

Cennin Dunia Kedokteran No. 38 1985

3

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

5

PENDAHULUAN Tidak jarang seorang penderita memerlukan infus. Untuk itu, biasanya dikerjakan venapungsi dengan jarum yang langsung ditusuk dalam suatu vena perifer; misalnya vena dorsum manus atau vena temporalis. Dengan menggunakan "wing needle" atau "abbocath T" pada bayi dan anak, umumnya venapungsi sudah berhasil baik 1 . Venapungsi tidak memerlukan alat banyak dan sudah dapat dilakukan oleh seorang perawat. Cara lain untuk infus ialah venaseksi, yang biasanya menggunakan Vena Saphena magna di maleolus medialis karena letaknya cetek, di atas tulang dan mempunyai tunica muscularis mucosae tebal sehingga bila dibuka tidak mengempis. Vena-vena lain yang dapat dipakai untuk venaseksi misalnya venabasiler (tengah voler fossa cubiti), dan vena cephalis (lateral voler fossa cubiti), tetapi kesulitannya terletak dekat arteri dan dindingnya tipis sehingga bila dilubangi menjadi pipih seperti pita yang mudah robek untuk dimasukkan jarum Iogam. Venaseksi dikerjakan oleh dokter dan memerlukan persiapan; beberapa komplikasi dapat terjadi seperti tromboflebitis, sepsis, iskemia dan gangren, serta emboli udara yang dapat membahayakan jiwa penderita 2 . Oleh karena itu, venaseksi baru dapat dibenarkan jika usaha venapungsi tidak berhasil yang biasanya terjadi pada kolaps sirkulasi perifer 3 . Tujuan makalah ini untuk mengingatkan kembali beberapa hal yang berkaitan dengan venaseksi. PERSIAPAN VENASEKSI Venaseksi merupakan suatu operasi kecil dan harus dikerjakan dalam kamar tindakan supaya dapat bekerja steril dan tenang. Orang tua atau keluarga penderita tidak diperkenankan menyaksikannya. Untuk menjalankan tujuan venaseksi (VS) sampai selesai harus disiapkan : 1. Alat-alat VS yang terdiri atas 1 scalpel, 2 buah pinset vena (ujung tumpul dan bengkok), 2 buah klem arteri, 1 gunting
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

iris (ujung tajam & bengkok, beberapa jarum logam yang berujung tumpul dengan berbagai ukuran diameter, 1 buah

klem duk.

2. duk, semprit, kain kasa, benang sutera, sarung tangan semuanya steril. kapas, verban, plester, bengkok ("nierbekken"). 3. meja operasi, lampu sorot, meja kecil untuk meletakkan alat-alat VS, bidai yang telah dibungkus kain + kapas dengan ukuran panjang cukup untuk fiksasi kedua sendi lutut dan sendi pergelangan kaki, standar infus yang tinggi-

nya dapat diatur, saluran infus dan cairan infus.

TEKNIK VENASEKSI Umumnya venaseksi dikerjakan oleh dokter dengan bantuan seorang perawat. Sementara dokter mencuci tangannya dengan sabun dan sikat di bawah air mengalir selama 10 menit, perawat menyiapkan semua keperluan VS. Dipilih ukuran bidai yang sesuai dengan besarnya penderita, lalu kakinya difiksasi pada bidai dengan verban demikian rupa jangan sampai sirkulasi tertekan. Di atas meja kecil yang beralas duk steril diletakkan semua alat VS yang kemudian ditutupi lagi dengan duk steril lain. Setelah selesai mencuci tangan, dokter menggunakan sarung tangan steril lalu kulit daerah maleolus medialis didesinfeksi mula-mula dengan yodium segar 3% kemudian dengan alkohol 70%. Sekarang tempat insisi ditentukan di anterior pertengahan maleolus medialis yang ditandai garis oleh jarum kulit sepanjang 0,5—1 cm. Daerah operasi dilindungi duk steril yang dijepit dengan klem duk, sedemikian rupa sehingga daerah operasi saja yang terbuka. Di sekitar lokasi insisi, kulit diinfiltrasi dengan procain 1- 2 ml mulai dari lapisan intradermal sampai subkutis. Sesudah itu pada tanda garis tadi, dengan scalpel dikerjakan insisi kulit me-

lintang sepanjang 1 cm.
Jaringan ikat dan lemak subkutis dibebaskan sepintas lalu dengan pinset vena berujung tumpul dan bengkok yang se-

terusnya dimasukkan sampai tulang tibia, dan dengan ujung pinset diarahkan ke maleolus medialis semuanya digait ke permukaan dan vena yang dicari akan ikut terangkat, lalu dengan kedua pinset vena, vena dibersihkan dari jaringan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

7

sekitarnya sepanjang 1—2 cm. Vena yang nampak putih mengkilat dengan aliran darah dari distal ke proksimal berada sekarang di atas kedua pinset vena. Vena bagian distal diikat mati dan benangnya dijepit dengan klem arteri sedangkan vena bagian proksimal untuk sementara mendapat ikatan longgar. Selanjutnya, dengan gunting iris vena dilubangi kecil, sebaiknya di dinding atas karena dengan cara ini jarum venaseksi lebih mudah dapat dimasukkan daripada melubangi vena dinding lateral yang menyebabkan vena lebih mudah putus. Dewasa ini sudah lazim dipakai cairan infus dalam botol plastik. Oleh perawat botol digantungkan pada standar infus, penutup botol dikeluarkan dan didahului desinfeksi dengan alkohol jarum udara ditusuk di dinding botol bagian atas dan ujung botol dlhubungkan dengan saluran infus. Setelah vena dilubangi, dokter memilih jarum infus yang besarnya sekurang - kurangnya sama dengan diameter vena untuk mencegah kebocoran; jarum ini disambung pada saluran infus dan infus dicoba dijalankan untuk mengetahui apakah jarum infus tersumbat atau tidak. Sesudah dipastikan jarum infus tidak tertutup, saluran infus diklem oleh perawat dan dokter masukkan jarum infus dengan cara mula-mula tegak lurus ke lubang vena yang kemudian dengan hati-hati diarahkan ke dalam sesuai jalannya vena lalu didorong perlahanlahan sejauh-jauhnya. Sekarang dikontrol dulu apakah infus sudah jalan lancar, kalau perlu tiang standar infus ditinggikan dan posisi jarum diatur. Kemudian vena bagian proksimal bersama jarum infus diikat mati, benang yang berlebihan pada ikatan distal dan proksimal digunting, luka operasi dibubuhi bubuk antibiotik, ditutupi kasa steril dan akhirnya

jarum -saluran infus difiksasi rapih dengan plester. Untuk bayi-bayi kecil digunakan "micro -drips " (1 ml = 60 tetes). Dalam melakukan venaseksi, faktor - faktor di bawah ini perlu diperhatikan : • Menghindari pemakaian vena daerah persendian karena mudah ekstravasasi. • Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kanan. • Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan. • Cairan infus dan set infus yang tidak bebas pirogen sering menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari hal ini, alat-alat disterilkan dalam "autoclaaf" dengan penguapan sekurang -kurangnya 10 menit atau menyimpan di tempat kering pada 180°C selama 1 jam. • Sayatan kulit sebaiknya agak distal sedikit dari pertengahan maleolus medialis supaya apabila venaseksi gagal atau harus diulangi karena sesuatu sebab, vena yang sama masih dapat dipakai dengan sayatan kulit yang baru kira-kira 1 —2 cm proksimal dari sayatan pertama.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Bagaimana Memperlakukan Pasien Kecil?

Memeriksa bayi dan anak-anak kecil merupakan problem tersendiri. Mereka sering -sering tidak kooperatif, dan bila terlalu kecil belum dapat bicara. Malahan, sebagian besar dari mereka menjadi takut, menangis, dan tidak mau diperiksa. Untuk itu, para dokter atau perawat membutuhkan trik-trik tertentu dalam menghadapi pasien- pasien kecil tersebut. Tentu saja trik-trik itu berdasarkan pengalaman mereka dalam praktek. Nah, mungkin pengalaman mereka itu bermanfaat juga bagi kita. STETOSKOP TERSENYUM

tutup untuk dipegangnya. Katakan, " Saya tidak dapat menyuntik lagi sekarang." Biasanya, anak akan memegang jarum suntik itu erat-erat, dan membiarkan kita memeriksanya dengan santai. REFLEKS Untuk memperoleh refleks tendon yang baik, sering - sering sulit bila anak tidak kooperatif. Untuk itu, suruh anak memegang dua buah bola karet kecil; satu tangan memegang satu buah bola. Berikan aba-aba dengan hitungan sampai lima. Pada hitungan ke lima, anak harus melemparkan bola kuatkuat, dan pada saat itulah tes refleks kita lakukan. Biasanya akan memberikan hasil yang baik. INSPIRASI Menyuruh anak untuk menarik napas dalam-dalam kadangkadang sulit, misalnya pada saat melakukan foto toraks. Untuk itu, berikan balon padanya, dan suruh anak meniup balon itu. Pada saat anak menarik napas untuk meniup balon, lakukanlah pengambilan foto.

Ini adalah trik untuk mengubah stetoskop sehingga menarik perhatian anak kecil. Buka diafragma stetoskop, gambarlah wajah orang tersenyum pada logam di bawahnya. Pasang kembali diafragma pada tempatnya, dan perhatikanlah ekspresi

anak yang gembira waktu stetoskop itu kita gunakan.
PEGANG JARUM SUNTIK

Biasanya anak takut disuntik sehingga tidak mau diperiksa.
Untuk meyakinkan mereka, berikan jarum suntik yang ter -

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

9

AUSKULTASI ANAK Pada saat melakukan auskultasi, katakan begini: "Saya akan mendengarkan suara dalam perut Upik, ada apa di dalamnya, dan mengapa membuat sakit." Selama pemeriksaan, coba untuk merasakan apa-apa yang telah di"makan"nya: "Adakah roti di sana, saya tidak pasti apakah roti atau nasi, coba saya dengar lebih teliti lagi ...." dan seterusnya. Dengan cara begini, perut anak akan kendur sehingga memudahkan pemeriksaan. MENGHITUNG DENYUT NADI DAN PERNAPASAN Bila anak tidak mau diam, bunyikanlah hitungan anda keraskeras dengan irama yang turun naik. Ini akan menarik perhatian anak, dan sementara waktu mereka akan diam. MENGUKUR SUHU TUBUH Sebelum meletakkan termometer, berikan alat pengukur waktu dari tabung gelas yang berisi pasir pada anak. Memperhatikan pasir-pasir turun dari atas ke bawah membuat anak sibuk dan tenang. MENYUNTIK BAYI

DI MANA SUARA BURUNG ?

Bila anak menolak untuk diperiksa telinganya, cobalah trik ini: Katakan pada anak anda mendengar suara burung dalam telinganya, dan anda akan menemukannya dengan alat pencari burung tersebut (otoskop). Setelah pemeriksaan telinga gagal untuk menemukan burung, lanjutkan mencari ketenggorokannya. MENGAMBIL SPESIMEN URIN Untuk mengambil spesimen urin dari bayi wanita berusia lebih kurang 7 bulan, masukkan ujung termometer ke dalam rektumnya. Refleks mendorong termometer itu dari rektumnya, sekaligus dapat mengeluarkan urinnya pula. MANDIKAN BONEKA Bila memandikan pasien - pasien kecil merupakan problem, coba mandikan boneka atau mainan kesukaan lainnya bersama mereka. Anda akan heran betapa cepat dan gembira mereka mandi bersama mainannya. Satu hal yang pasti: bayi merasa aman dalam pelukan ibunya. Itulah sebabnya dianjurkan bila ingin menyuntik bayi, biarkan mereka dalam gendongan ibunya, daripada meletakkan mereka di atas meja praktek. Bayi dipeluk rapat-rapat menghadap bahu ibunya. Pada saat itulah jarum segera disuntikkan. Jika pun bayi menangis, biasanya hanya sebentar, malah kadang- kadang tidak bereaksi apa-apa. MENCARI VENA Vena pada bayi kadang - kadang tidak tampak. Agar dapat terlihat, gunakan senter yang diletakkan pada telapak tangan atau kaki, sedangkan ruangan digelapkan. Ini memungkinkan kita melihat ekstremitas secara keseluruhan, dan sekaligus menemukan vena yang akan dicari. Teknik ini juga berguna untuk membedakan massa kistik atau solid pada rongga perut bayi.

10

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

SIAPA MENANGIS ? Sebuah cermin yang berukuran sedang dalam kamar praktek merupakan mainan anak yang menarik. Bila anak menangis, letakkan cermin di depannya sehingga anak dapat melihat dirinya sendiri. Coba, perhatikanlah ekspresi anak kemudian. MENYETIR SEPERTI AYAH Bila ingin menimbang berat badan anak usia 2 — 4 tahun, ide ini mungkin menolong. Letakkan stir mobil-mobilan pada ketinggian yang dapat dicapai anak. Anak dengan mudah disuruh naik ke atas timbangan, dan menyetir mobil seperti "ayah".

Cara lain lagi, berikan dahulu bayi susu botol seperti biasanya. Pada botol yang lain, ujung dotnya telah diisikan obat. Setelah bayi minum susu sebagian, ganti botolnya dengan yang berisi obat, dan setelah habis tukar lagi dengan botol mulamula. Penggantian ini tidak akan begitu terasakan oleh bayi karena ia masih lapar saat minum susunya sebagian. (Kris)
Dari : Pediatricks, Hints for Helping Young Patients

LIHAT, DENGAR RABA Ini merupakan trik-trik yang berguna dalam menghadapi

pasien -pasien kecil.

1. Usahakan mata kita sejajar dengan mata anak, walaupun mungkin kita harus duduk di lantai. 2. Sebelum memeriksa, sentuhkan alat-alat yang akan digunakan seperti spatel, stetoskop, otoskop pada diri anda sendiri, ibunya, dan tangan anak. Ini untuk menunjukkan bahwa alat-alat tersebut tidak menyakitkan. 3. Main-main menjadi "dokter" pada anak yang sudah agak besar, akan memberanikan dirinya sendiri apabila akan diperiksa oleh dokter. MEMBERIKAN OBAT Bila susah meminumkan obat pada bayi, masukkan obatnya ke dalam semprit tanpa jarum. Ujung semprit dimasukkan ke dalam mulut bayi. Waktu bayi mengisap, tekan semprit perlahan-lahan seperti hendak menyuntik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

11

Prosedur Pengambilan Pap Smir Dalam Kamar Praktek
Dr. Soepardiman Subbagian Sitopatologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Pap smir adalah salah satu tindakan diagnostik dalam menemukan sedini mungkin terjadinya kanker leher rahim. Cara pengambilannya sangat mudah dan tidak memerlukan peralatan yang rumit dan mahal 1,2 . Secara anatomi, serviks uteri terdiri dari ektoserviks yang mempunyai epitel skuamosa, endoserviks yang dilapisi epitel toraks, dan di antara kedua jenis epitel ini terletak daerah sambungan skuamokolumner. Daerah sambungan skuamokolumner ini sangat penting dalam deteksi kanker leher rahim. Keganasan pada tingkat dini dapat berupa displasia ringan, sedang, berat sampai karsinoma in situ 1,2 . Sedangkan keganasan lanjut terbanyak berupa karsinoma skuamosa, sedangkan adenokarsinoma serviks mempunyai angka kejadian yang kecil. Perubahan dari displasia sampai terjadi karsinoma invasif dapat terjadi dalam kurun waktu beberapa tahun, sehingga menemukan keganasan yang masih terbatas dalam epitel sangat penting dan dapat ditentukan penatalaksanaannya. Karsinoma invasif mempunyai angka kematian yang tinggi. ALAT YANG DISEDIAKAN 1. Formulir konsultasi sitologi 2. Spatula Ayre yang dimodifikasi

6. Tabung berisikan larutan fiksasi alkohol 96%.

CARA PENGAMBILAN SEDIAAN
1. Isi formulir dengan lengkap dan sesuaikan dengan nomor urut pengambilan 2. Dipasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan serviks. 3. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang guna mencapai sambungan skuamokolumner1, diusap 360° pada permukaan serviks. 4. Spatula kemudian digeserkan pada gelas sediaan yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya. Penggeseran meliput setengah panjang gelas sediaan, dan hendaknya digeserkan sekali saja — jangan diputar beberapa kali —, karena akan menyebabkan kerusakan sel.

3. Gelas sediaan yang pada salah satu sisinya telah diberikan tanda/label.

12

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

5. Kanalis endoserviks diusap dengan menggunakan kapas lidi. Kapas lidi ini digeserkan pada kaca sediaan di atas dengan arah berlawanan dengan arah pengambilannya.

6. Kaca sediaan kemudian segera dimasukkan dalam larutan fiksasi, yang biasanya dipakai alkohol 96%. Sediaan seyogyanya berada dalam larutan fiksasi minimal selama 10 menit. 7. Sediaan kemudian dikeringkan dengan menggunakan pengeringan udara. Bila fasilitas pewamaan jauh dari tempat praktek, sediaan dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewamaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis.

SIMPOSIUM NYERI KEPALA Hari : Sabtu, 23 November 1985 Jam : 08.00 s/d selesai Tempat : Mahkota Ballroom Hotel Bumi Hyatt Jl. Jendral Basuki Rakhmat 124-128 Surabaya Diselenggarakan bersama oleh — Ikatan Dokter Ahli Saraf Indonesia (IDASI) Cabang Surabaya — Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo, Surabaya Sekretariat . PANITIA SIMPOSIUM NYERI KEPALA 1985 d.a. . Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo. J1. Dharmahusada 6-8 Telp. 40061 Pesawat 162 Surabaya — 60286 Biaya pendaftaran : Rp. 10.000,—/orang.

MUKTAMAR NASIONAL IKATAN DOKTER INDONESIA KE XIX Bandung 9 — 11 Desember 1985 Tema Muktamar: "Meningkatkan pelayanan profesi Kedokteran untuk menunjang sistem Kesehatan Nasional". Tempat : Gedung Pusat Pengembangan Teknologi Mineral. J1. Jend. Sudirman — Bandung Acara — Sidang Organisasi — Sidang Ilmiah/Simposium — Sidang Pengarahan — Pameran — Kegiatan Sosial — Kegiatan Olahraga — Wakil dari 128 Cabang IDI. Peserta — Wakil dari 12 Wilayah IDI. — Wakil dari 20 Perhimpunan Dokter Ahli. Masing -masing mengirimkan 3 orang wakil sebagai peserta dan maksimal 3 orang sebagai peninjau. Alamat Sekretariat: Lab/UPF Telinga Hidung Tenggorok Fak. Kedokteran Unpad./R.S. Hasan Sadikin Jl. Pasteur no. 38 — Bandung Tilp. 84953, 84954, 84955 Psw. 256 — 327.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

13

PENDAHULUAN Pemakaian anti-mikroba yang tidak rasional dalam menanggulangi penyakit infeksi, serta kurangnya kerja-sama yang baik antara para klinisi dan para mikrobiologiwan itu merupakan salah satu dari sekian banyak faktor penyebab timbulnya strain-strain kuman yang bersifat multi-resisten. dan timbulnya kasus-kasus Pseudo Membranous Colitis (PMC).1-3 rajat laju terjadinya kedua hal tadi di suatu negara, sejalan dengan derajat kerja sama yang terjalin di antara para klinisi dan para mikrobiologiwan yang terdapat pada negara tersebut 4 . Adalah tidak benar apabila ada yang mengatakan: "nilai serta mutu dari suatu hasil pemeriksaan mikrobiologik ditentukan seluruhnya oleh mikrobiologiwan dengan ilmu serta sarana laboratorium yang dimilikinya". Untuk menegakkan diagnosis mikrobiologik penyebab suatu infeksi oleh kuman-kuman anaerob, peranan para klinisi serta paramedis lainnya yang terdapat di luar lingkungan mikrobiologi adalah sangat menentukan. Hasil pemeriksaan mikrobiologik yang cepat dan tepat, serta bila mungkin dilengkapi pula dengan hasil uji-coba kepekaan kuman terhadap bermacam anti-mikroba yang terdapat di peredaran pada waktu itu, merupakan suatu hasil pemeriksaan mikrobiologik yang ideal. Hasil tersebut, tidak saja membantu para klinisi dalam menanggulangi penyakit-penyakit infeksi, tetapi juga akan membantu mencegah atau setidak-tidaknya memperlambat timbulnya kedua hal yang tidak kita inginkan yang tersebut di atas5 . Untuk mewujudkan hasil pemeriksaan mikrobiologik yang ideal dalam rangka menanggulangi atau memperlambat timbulnya strain-strain kuman yang bersifat multi resisten, serta timbulnya kasus P.M.C., beberapa hal tersebut di sebelah ini perlu mendapatkan perhatian dari para klinisi serta paramedis lainnya 6 : 1. Pendataan mengenai penderita, jenis bahan, lokasi/waktu pengambilan bahan : a. Nama, jenis kelamin.
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

b. Umur. Umur menentukan pola kuman (aerob/anaerob) yang terdapat pada mukosa bagian tubuh tertentu (saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran genital). Kuman-kuman penghuni mukosa tersebut ,bersifat komensal yang oportunis1 . c. Alamat penderita. Ini erat hubungannya dengan penyakit-penyakit endemik pada sesuatu daerah. d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan. Data ini penting khususnya untuk bahan yang berasal dari penderita infeksi oleh kuman anaerob. Dengan diketahuinya data ini, maka dengan tepat dapat diketahui mcngenai derajat kesegaran bahan yang akan diperiksa. Data ini pula kelak yang akan dipakai sebagai dasar menerima atau menolak sesuatu bahan pemeriksaan oleh laboratorium. Penolakan terhadap sesuatu bahan pemeriksaan mikrobiologik oleh suatu laboratorium, terpaksa dilakukan apabila ternyata bahan pemeriksaan tersebut telah terlalu lama berada di luar tubuh. Hal tersebut dilakukan guna mencegah hal-hal yang tidak diinginkan, misalnya timbulnya hasil pemeriksaan yang bernilai negatif palsu. e. Jenis bahan pemeriksaan. f. Lokasi asal bahan pemeriksaan pada tubuh. Infeksi endogen yang disebabkan oleh kuman-kuman anaerob nonclostridium pada bagian tubuh atas dan bagian tubuh bawah, pola kuman penyebabnya berbeda. Tiap kuman anaerob memiliki kekhususan pula dalam cara mengasingkannya. g. Jika mungkin, menyertakan juga mengenai jenis jenis obat khususnya obat-obat anti-mikroba yang pernah dipergunakan oleh penderita. Data-data ini perlu disertakan mengingat pada akhir-akhir ini kasus diare dan P.M.C. sebagai akibat pemakaian anti-mikroba yang tidak rasional, banyak terjadi tidak hanya di negara-negara berkembang, tetapi juga di negara-negara maju. Untuk mengasingkan kuman penyebabnya (Clostridium de-

fficile), dituntut mempergunakan perbenihan dan cara 7-9 kerja yang khusus 2. Persyaratan umum yang minimum harus dipenuhi pada waktu pengambilan bahan pemeriksaan yang berasal dari penderita infeksi oleh bakteri adalah : a. Bahan pemeriksaan diambil sebaiknya sebelum penderita mendapatkan pengobatan (khususnya obat-obat antimikroba). b. Pengambilan dilakukan secara aseptik, menjauhkan sejauh mungkin turut sertanya kuman-kuman kontaminan. c. Bahan pemeriksaan yang telah .diambil, dimasukkan ke dalam transpor medium, yang disesuaikan dengan jenis kuman yang akan diasingkan, atau memasukkan ke dalam wadah-wadah yang bersih dari zat-zat kimia serta steril. Untuk keperluan isolasi kuman anaerob dari penderita yang tersangka terinfeksi oleh kuman anaerob, di samping cara-cara tersebut di atas diperlukan pula hal-hal yang tersebut di bawah ini : d. Bahan pemeriksaan yang baik adalah bahan yang dapat diperoleh dengan cara aspirasi, dengan mempergunakan jarum atau alat-alat lain. — Aspirasi langsung, alat yang dipakai tidak melalui daerah-daerah dimana ditemukan kuman-kuman yang hidup sebagai flora normal, contoh bahan darah, nanah dari luka tertutup (pada tubuh bagian luar); cairan empyema, cairan otak, cairan peritoneal, dan lain-lain; dari penderita infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang diambil dengan cara aspirasi transtrakeal 10 (khusus untuk orang dewasa, bila dianggap perlu). — Aspirasi yang dilakukan harus melalui daerah-daerah yang hanya mengandung kuman (aerob/anaerob) sebagai flora normal. Cara ini kurang baik, terutama sekali apabila penyebab infeksi yang akan dicari adalah kuman-kuman anaerob non-clostridium. Contoh adalah bahan pemeriksaan yang diambil dengan cara bronkoskopi, kateterisasi dan lain-lain. g. Bahan pemeriksaan yang diambil dengan mempergunakan kapas lidi. Untuk luka yang terdapat di bagian luar dari tubuh cara ini masih dapat dipertanggungjawabkan, karena kuman anaerob penyebab utamanya adalah berasal dari luar tubuh (gangren, tetanus dan lain lain). Kuman4kuman anaerob nonclostridium, bila ditemukan dalam bahan, ini jelas bukan merupakan kontaminan, karena kuman-kuman ini tidak ditemukan (mati) di luar tubuh mahluk hidup. Bahan pemeriksaan yang berasal dari lukaluka yang terdapat di bagian dalam dari tubuh, cara pengambilannya diusahakan sedemikian rupa, sehingga kuman lain yang terdapat di sekitar luka sebagai kontaminan tidak turut serta terbawa. h. Bahan yang berupa biopsi, pengambilannya diambil seaseptik mungkin. 3. Pengiriman bahan pemeriksaan yang berasal dari penderita tersangka terinfeksi oleh kuman anaerob dilakukan : a. Secepat mungkin, sebaiknya berada dalam transpor medium. b. Pengiriman tidak dalam suasana dingin (ice-cold) atau pada suhu di bawah --40°C.

c. Dengan mempergunakan gaskit anaerobic-jar, apabila bahan dalam transportasinya membutuhkan waktu yang lama.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

15

PENDAHULUAN Dalam dermatologi dikenal dua macam kompres, yakni kompres tertutup (impermeable) dan kompres terbuka (permeable). Pada kompres tertutup tidak dikehendaki adanya proses penguapan, oleh karena itu setelah dikompres, lalu ditutup dengan bahan yang i mpermeable. Kompres tersebut jarang digunakan, oleh karena itu tidak akan diuraikan pada tulisan ini. Sesuai dengan judul karangan, yang akan dibicarakan hanya mengenai kompres terbuka. Kompres ini sering digunakan, dan pada keadaan -keadaan tertentu ternyata sangat efektif, tetapi sayang sering dilupakan oleh dokter umum. EFEK DAN INDIKASI 1 Berbeda dengan kompres tertutup, pada kompres terbuka justru dikehendaki adanya proses penguapan. Penguapan tersebut akan menyebabkan pendinginan sehingga terjadi vasokonstriksi. Kecuali itu, pada kelainan kulit yang eksudatif, proses penguapan cairan kompres tersebut akan disusui oleh absorpsi eksudat sehingga kelainan kulit menjadi kering. Jadi indikasi kompres terbuka ialah : 1. dermatitis eksudatif 2. infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengandung pus, krusta dan sebagainya.) CARA Pada kompres terbuka telah disebutkan dikehendaki proses penguapan, oleh karena itu pembalut atau kain kasa yang digunakan tidak boleh terlampau tebal, cukup 3 lapis. Kecuali itu tidak perlu steril, dan jangan terlampau erat. Kapas tidak boleh digunakan karena menghambat proses penguapan. Jika hampir kering hendaknya dibasahkan lagi; cairan jangan terlalu banyak, jadi jangan sampai menetes, untuk menghindari terjadinya maserasi. Andaikata terjadi maserasi, maserasi tersebut setelah beberapa hari akan hilang, setelah kompres dihentikan. Daerah yang dikompres hendaknya jangan melebihi 1/3 bagian tubuh. Maksudnya agar penderita jangan sampai
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

kedinginan, yang dapat mengganggu kesehatannya, misalnya dapat terjadi bronkopneumonia. Cara tersebut berbeda dengan yang tertulis di pelbagai buku berasal dari negeri Barat 2 ' 3 . Di situ dikemukakan bahwa kompres terbuka tidak boleh terlalu lama, sehari hanya 3 kali selama sejam. Mungkin yang dikuatirkan ialah terjadinya maserasi, karena di negeri beriklim dingin penguapan berlangsung lambat. CONTOH 1 ' 2 Contoh penggunaan kompres terbuka ialah pada : Dermatitis eksudatif Dermatitis eksudatif biasanya terdapat pada dermatitis akut atau dermatitis kronis yang mengalami eksaserbasi. Pada keadaan demikian harus dikompres terbuka dan biasanya setelah beberapa hari kelainan akan mengering. Pada saat itu kompres terbuka tidak berguna lagi dan harus dihentikan, karena dapat menimbulkan maserasi dan diganti dengan krim, misalnya krim hidrokortison 1 % atau 2½% . Infeksi kulit termasuk ulkus yang kotor Infeksi kulit yang dikompres terbuka ialah infeksi yang disertai proses peradangan yang berat, misalnya erisipelas, selulitis dan flegmon. Menurut pelbagai buku teks, pada selulitis dan flegmon seharusnya dilakukan kompres tertutup karena prosesnya dalam, yakni di subkutis. Tetapi menurut pengalaman penulis dengan kompres tertutup rasa nyeri akan bertambah, jadi lebih baik dengan kompres terbuka. Jika dikompres terbuka, karena terjadi vasokonstriksi, maka eritema akan cepat mengurang. Kecuali itu juga harus diberikan terapi sistemik yang sesuai. Contoh yang lain ialah pada herpes zoster optalmikus yang berat, yang disertai edema dan eritema yang luas. Ulkus yang kotor, yang mengandung debris (pus, krusta dan sebagainya), akan menjadi bersih setelah dikompres terbuka. Contoh ulkus yang semacam itu ialah ulkus tropikum, ulkus piogenik dan ulkus yang disebabkan oleh kuman Gramgenatif, misalnya karena Proteus vulgaris atau Pseudomonas

aeruginosa. Tentunya terapi sistemik yang sesuai juga diberikan. BAHAN
2,4

deposit perak yang direduksi, tetapi akan hilang sendiri secara perlahan-lahan.
Povidone iodine
Larutan ini mempunyai daya antiseptik. Untuk kulit dipakai 7.5%, contohnya betadine solution. Sebagai kompres diencerkan dengan akua 10 kali. Jika di daerah muka diencerkan 20 kali, sehingga kalau mengenai mata tidak berbahaya. Sebagian kecil penderita mengalami dermatitis kontak akibat sensitisasi terhadap jodium. Rivanol Efeknya seperti kalium permanganas, kecuali itu juga mempunyai efek deodoran. kuat. Pengencerannya 1 : 1000. Kami menggunakan untuk ulkus yang berbau. Kekurangannya berwarna kuning, sehingga sangat mengotori sprei dan pakaian. RINGKASAN Telah dibicarakan tentang penggunaan kompres dalam dermatologi mengenai efek dan indikasi, contoh penggunaan dan contoh bahan kompres. Bahan kompres yang dibicarakan ialah : asam asetat, asam borat, asam salisilat, larutan Burowi, garam faal, kalium pemanganas, perak nitrat, povidone iodine, dan rivanol.

Bahan yang dipakai untuk kompres terbuka bermacammacam. Berikut ini akan disebutkan contoh-contohnya. Asam asetat

Larutan asam asetat dipakai dengan konsentrasi 1 % atau 5%, bersifat antiseptik, terutama untuk infeksi Pseudomonas
aeruginosa. Asam borat Pada waktu penulis mengikuti rapat untuk menyusun Daftar Obat Esensial Nasional 1980/1981, obat ini tidak dianjurkan karena efek antiseptiknya sangat lemah dan dapat u bersifat toksik . Demikian pula pada buku-buku yang bar asam borat tidak dianjurkan. Kalau digunakan di daerah yang luas, apalagi yang erosif, lebih-lebih pada bayi, berbahaya karena akan diabsorbsi dan bersifat toksik. Kematian pernah dilaporkan, di antaranya oleh Valdes — Dapena dan Okey (1962) pada seorang bayi yang berulang-ulang diberikan bedak asam borat pada diapper rash 4 Asam salisilat Dipakai sebagai larutan dengan konsentrasi 1/1000, mempunyai efek antiseptik lemah dan jernih sehingga tidak mengotori kulit dan pakaian. Penulis sering memakainya untuk dermatitis. Dibandingkan dengan permanganas kalikus yang berwarna merah, larutan ini lebih enak dipakai karena tidak berwarna. Larutan Burowi Sebagai kompres diencerkan 1 : 10, mengandung aluminium asetat. Efeknya ialah astringen dan antiseptik ringan. Larutan garam faal (0,9%) Kami menggunakannya pada kelainan di dekat mata, misalnya pada herpes zoster optalmikus, karena jika mengenai mata tidak mengiritasi. Yang dikehendaki ialah efek sebagai kompres terbuka, dan bukan efek garam faal. Kalium permanganas Efeknya ialah antiseptik, dan astringen. Pada dermatitis dipakai pengenceran 1/10.000, sedangkan pada infeksi digunakan pengenceran 1/5000. Pada dermatitis, kulit telah peka, karena itu dipakai yang lebih encer. Jika konsentrasinya lebih kuat daripada 1 : 5000 dapat mengiritasi kulit. Cairan ini murah dan sering dipakai, kekurangannya berwarna merah, sehingga mewarnai kulit dan pakaian.

Perak nitrat
Sebagai kompres dipakai larutan dengan konsentrasi 0,25 — 0,5%. Efeknya ialah antiseptik dan astringen. Kompres ini efektif untuk infeksi kuman Gram negatif, misalnya Pseudomonas aeruginosa. Larutan perak nitrat mempunyai daya astringen yang kuat, karena itu sangat efektif untuk dermatitis eksudatif yang kurang atau tidak memberi perbaikan dengan kompres lain; hanya konsentrasinya lebih rendah, yakni 1 %o. Kekurangannya ialah mewarnai kulit menjadi hitam karena

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

17

PENDAHULUAN Yang dimaksud dengan Kedaruratan - Psikiatrik ialah suatu keadaan di mana seseorang penderita yang oleh karena pikiran dan perbuatannya dapat membahayakan lingkungan dan atau dirinya sendiri. Solomon (1971) menganggap bahwa pasien serupa ini harus segera ditolong, karena tindakan yang tepat ini akan sangat bermanfaat tidak saja bagi pasien karena ia menjadi lebih tenang, tapi juga akan memberikan suasana yang lebih baik bagi keluarga/teman terdekatnya. Selain itu, tindakan yang akurat inipun akan menentukan prognosis dari penyakitnya. Beberapa penulis berusaha mengelompokkan KedaruratanPsikiatrik dalam : 1) Keadaan yang overactive (aktif berlebihan), dan 2) Keadaan underactive (kurang aktif, sampai berkecenderungan melakukan tindakan bunuh diri (TBD) ). Sebelum kita membicarakan kasus-kasus yang overactive, terlebih dahulu akan dicoba untuk sedikit menguraikan masalah Tindakan Bunuh Diri. TINDAKAN BUNUH DIRI Tindakan Bunuh Diri (TBD) adalah tindakan yang dapat dibagi menjadi Percobaan Bunuh Diri (PBD) dan Bunuh Diri (BD). • Percobaan Bunuh Diri atau attempted suicide adalah tindakan merusak diri sendiri atau menggunakan zat dengan tujuan merusak diri sendiri, tapi tidak mengakibatkan kematian. • Bunuh Diri atau committed suicide ialah tindakan merusak diri sendiri atau menggunakan zat yang mengakibatkan kematian Walaupun secara epidemiologik, kita sulit untuk mengumpulkan angka-angka TBD ini, antara lain karena keluarga ikut malu bila TBD dari salah seorang anggota keluarganya diungkapkan, tapi Prayitno (1984) mengungkapkan bahwa : di Jakarta (Indonesia) pelaku PBD kebanyakan terdapat pada wanita muda (16 — 30 tahun), status menikah, penyalahguna18 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

an alkohol, depresi, kepribadian histerik, tidak berpenyakit fisik, stres psikososial yang berat, adaptasi sosial tergolong lumayan dan menggunakan pestisida. Mengingat TBD yang seringkali dilakukan di Indonesia adalah TBD dengan menggunakan pestisida jenis OPI (Organic Phosphorous Insectiside) maka sebaiknyalah kita harus mengetahui gejala -gejala maupun penanggulangannya secara tepat. Gejala -gejala yang timbul berupa gejala muskarinik/ kolinergik yang berlebihan dan timbulnya secara cepat (mulai beberapa menit sampai dua atau tiga jam setelah kontak). Mula-mula timbul enek, muntah, rasa lemah, sakit kepala dan gangguan penglihatan. Segera setelah itu timbullah : sesak nafas, spasme larings, bronkokonstriksi dan hipersekresi kelenjar lendir hidung dan bronkus, hipersalivasi, kolik usus atau malah diare, hipersekresi kelenjar keringat dan air mata, miosis (mungkin tidak ada !!), fasikulasi, kelemahan dan kelumpuhan otot-otot skeletal. Gejala sentral terdiri dari ataksia, hilangnya refleks faali, bingung, sukar bicara, kejang - kejang disusul dengan lumpuhnya otot pernafasan dan koma. Akhirnya akan timbul depresi sentral maupun kelumpuhan otot pernafasan yang dapat menimbulkan kematian. Kematian ini dapat terjadi lima menit, sampai beberapa hari setelah keracunan. Karenanya penanggulangannya harus secara cepat dan tepat. Pertolongan/pengobatan terhadap keracunan OPI Bila OPI sudah tertelan, tetapi penderita masih sadar, segera diusahakan agar penderita dimuntahkan dengan jalan mengorek dinding belakang tenggorok. Bila penderita tidak sadar, hal tersebut tidak boleh dilakukan karena kemungkinan bahaya aspirasi. Kalau penderita tersebut berhenti bernafas, maka sekali-kali janganlah dilakukan pertolongan dengan mouth to mouth respiration, tetapi sebaiknya segera dilakukan pernafasan buatan jenis lain. Pada waktu yang sama, kalau penderita memakai gigi palsu/protesis, sebaiknya segera dilepas, sambil membersihkan lendir/cairan yang ada di rongga mulut (bila perlu dengan suction pump).

Bila secara anamnestik telah diketahui pasti, bahwa pasien melakukan TBD dengan meminum pestisida OPI, maka tanpa menunggu pemeriksaan laboratorium (biasanya, untuk menegakkan diagnosis dengan pasti, pemeriksaan terhadap enzym kolinesterase dalam darah menunjukkan penurunan lebih dari 50%), kita harus segera memberikan antidotum yang tepat. Antidotum yang saat ini ada di Indonsia adalah Sulfas Atropin inj. yang diberikan dengan dosis 0,04 mg/Kg BB atau 2 mg (4 ml/4 ampul) secara intravena/intra muskular. Dosis ini merupakan dosis yang sangat besar, tapi tokh harus diulang setiap 10 — 15 menit, sampai terjadi tanda-tanda keracunan atropin ringan, yakni kulit dan selaput lendir yang kering, warna wajah yang memerah, takikardia (lebih dari 120 kali per menit), atau midriasis. Kemudian atropinisasi ringan ini harus dipertahankan selama 24 — 48 jam, karena gejala -gejala keracunan OPI dapat muncul kembali. Perlu diketahui, pada hari pertama bisa saja kebutuhan sulfas atropin ini mencapai 50 mg atau leblh (berarti dua ratus ampul atau lebih !!). Atropin dapat menghilangkan gejala-gejala muskarinik perifer maupun sentral. Pernafasan diperbaiki, karena bronkokostriksi dapat dihilangkan, menghambat sekresi bronkus dan melawan depresi pusat pernafasan di otak. Tetapi atropin tidak dapat menghilangkan gejala kolinergik yang terdapat pada otot-otot skeletal, sehingga kelumpuhan otot rangka maupun otot pernafasan pun masih dapat dirasakan oleh pasien sebagai hal yang mengganggu. (Untuk menghilangkan efek tersebut, sebenarnya masih ada obat 2-PAM/Pralidoksim yang dapat mengaktifkan kembali kolinesterase di sinapssinaps). KEADAAN YANG "OVERACTIVE" Keadaan ini dapat berkembang menjadi Keadaan Gaduh Gelisah, dan terjadinya bisa secara akut ataupun sub-akut. Gejala utama dapat berupa : aktivitas psikomotorik yang meningkat. Wajahnya tampak kebingungan, tegang atau ketakutan. Ekspresi yang diungkapkan menunjukkan adanya gangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak realistik lagi. Pembicaraan pasien mulai tidak teratur/cepat, pasien mondar- mandir atau tidak jarang berlari-lari atau meloncatloncat. Jalan pikirannyapun menjadi cepat dan tidak jarang disertai waham curiga. Demikian pula halusinasi pendengaran maupun penglihatan dapat menyertai keadaan ini (terutama pada sindroma otak organik yang akut). Sikap dan tingkah laku pasien : seringkali menunjukkan sikap yang bermusuhan, dan perilaku yang mengarah pada agresivitas dan destruktivitas. Karenanya ia dapat membahayakan dirinya sendiri, karena dapat melukai dirinya atau mengalami kecelakaan, atau kalau waham curiganya/halusinasinya menakutkan, dapat menyerang orang lain dan merusak barang - barang di sekitarnya. Keadaan gaduh gelisah bukanlah merupakan diagnosis tersendiri dalam psikiatri, dan keadaan ini dapat diakibatkan oleh bermacam-macam penyebab dan harus ditentukan tiap kali pada setiap pasien. Biasanya gaduh gelisah ini merupakan manifestasi dari Psikosa (baik psikosa yang disebabkan oleh gangguan otak organik, maupun psikosa fungsional seperti skizofrenia, psikosa afektif, psikosa paranoid maupun psikosa reaktif), tapi tidak jarang gangguan psikiatrik lainpun mempunyai gambaran yang serupa. Gangguan psikiatrik lainnya yang dapat mengakibatkan gangguan ini antara lain: Reaksi

panik yang akut, Psikopat berat, Gejala lepas obat pada para pecandu, Gangguan situasional sementara, Keadaan yang terikat pada kebudayaan setempat seperti AMOK. Demikian pula, retardasi mental tertentu, tidak jarang disertai dengan gangguan/kelainan jenis ini, walaupun hal ini umumnya dipresipitir oleh suatu keadaan yang mengakibatkan dekompensasi mentalnya. BEBERAPA PRINSIP DASAR YANG HARUS DIKETAHUI Diagnosis yang akurat (demikian pula etiologinya), biasanya tidak perlu ditegakkan secara tergesa-gesa; tetapi tindakan yang diambil haruslah tepat dan bertanggung jawab. Seringkali, pertolongan pertama sangat menentukan prognosis penyakit tersebut, dibandingkan dengan perawatan bulan-bulan berikutnya. Apabila dokter mengetahui bahwa pasien tadi masih dapat dirawat di lingkungan keluarganya sendiri (tanpa menimbulkan akibat negatif bagi keluarga maupun pasiennya sendiri), maka sedapat mungkin pasien tadi dirawat di lingkungan tadi. Hal ini diakibatkan kemungkinan adanya stigma yang negatif, bila pasien tadi dirawat di rumah-sakit jiwa. Walaupun kita menghadapi kasus psikiatrik, kita tidak boleh lengah akan kemungkinan organisitas yang mendasari kelainan tadi (misalnya epilepsi, gangguan metabolisme pada keadaan fisik yang jelek, kesadaran yang menurun ataupun gangguan peredaran darah dan lain - lain), sehingga prinsipprinsip kedokteran umum tetap harus dilaksanakan secara konsekuen. Pendekatan pertamakali seringkali sangat menentukan, karenanya : dianjurkan agar pemeriksaan dokter pertama kali sebaiknya selalu didampingi oleh perawat. Apabila sejak awal, pasien tadi sudah mengancam, sebaiknya pasien diberi pengertian, bahwa selain dokter dan perawat yang mendekati pasien, masih ada lagi orang-orang lain yang ikut mengamankan pasien bila diperlukan. Sebab itu, apabila pasien memang memerlukan pengamanan yang lebih serius, sebaiknya sebelum dokter bertindak — terlebih dahulu harus diteliti : apakah petugas keamanan setempat telah diberi tahu agar ikut bersiap. Sedapat mungkin, kita harus mencari sebab utama dari presipitasi penyakit tersebut, dan bila faktor lingkungan merupakan sebab utama, sebaiknya harus dilakukan manipulasi lingkungan secara cepat. PENATALAKSANAAN DI LUAR RUMAH SAKIT Seringkali seorang dokter harus dapat mengatasi gaduh gelisah di luar Rumah Sakit, dan justru pada saat-saat semacam inilah : seolah-olah masyarakat itu menguji sampai di mana kemampuan dokter tadi. Selain prinsip - prinsip di atas, tentunya beberapa dasar-dasar psikofarmakologik pun perlu memperoleh perhatian yang utama. Karenanya, pada kesempatan ini akan diungkapkan beberapa pembagian neuroleptika (yang di saat-saat lalu dikenal sebagai major-tranquilizers). Golongan obat-obat neuroleptika yang ada di Indonesia saat ini, dapat dikelompokkan dalam : a. Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelompok indol lainnya b. Golongan phenothiazine (antara lain chlorpromazine, thioridazine, trifluoperazine, fluphenazine dan lain-lain) c. Golongan butyrophenon (antara lain haloperidol/serenace) d. Golongan thioxanthene (antara lain chlorprothixene, flupenthixol, clopenthixol dan lain-lain)
Cermin Dunia Kedokteran No. 381985 19

e. Golongan lain (antara lain sulpiride, gol.butyl piperindine dan lain -lain). Derivat/alkaloid rauwolfia serpentina saat ini sudah tidak dipakai untuk pengobatan kasus psikiatrik karena efek - samping hipotensifnya yang merugikan. Dengan demikian, kita masih dapat memakai beberapa derivat lainnya, yakni : • Golongan Phenothiazine Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah Chlopromazine (largactil, promactil, ethibernal), yang diberikan dengan dosis awal 50 — 100 mg, dan bila diberikan perenteral, sebaiknya diberikan secara deep intramuscular. Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat hipotensif (karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous); dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di antara otot (rasa sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivat phenothiazine perlu pula diperhatikan. Mengingat efek samping yang cukup banyak dari chlorpromazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat perenteral lainnya seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat tersebut saat ini mudah diperoleh, dan dapat diberikan dalam dosis yang relatif Iebl rendah : yakni 2,5 — 5 mg yang dapat diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 — 2 cc. • Golongan butyrophenon Obat-obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace, dan Haldol/Haloperidol. Pemberian parenteral dapat diberikan 3 — 5 mg, dan dapat diulang tiap setengah jam atau tiap satu jam asalkan tidak melebihi 30 mg/hari. (lih: Haloperidol
Update)

pethidine 50 — 100 mg), mengingat efek samping yang sangat tidak kita inginkan yakni kecanduan. d) Golongan lain : Ada beberapa obat yang juga dianggap masih potensiil digunakan antara lain dalam menanggulangi pasien-pasien epilepsi/ status epileptikus yang disertai kegelisahan yang tinggi. Obat paraldehyde ini walaupun dianggap kuno, tapi cukup efektif. Dosis parenteral : Intramuskular dapat diberikan 1.500 I.U; atau I.V : 2 — 4 cc larutan 10%. Pemakaian per rectal : larutan 10% paraldehyde dalam garam fisiologis yang hangat dengan dosis 1/2 cc per Kg.B.B. Larutan yang sama dapat diberikan peroral sebanyak 2 — 8 cc. Masih ada obat-obat jenis lain yang perlu digunakan dalam menanggulangi kegelisahan akibat kelainan faali/organik lainnya, untuk ini : obat- obatan internistikpun perlu dikenal dengan baik. Penatalaksanaan di dalam Rumah Sakit Karena fasilitas di rumah sakit cukup memadai, maka observasi dapat dilakukan dengan lebih seksama. Untuk itu, seringkali pemakaian neuroleptika perenteral sudah dapat dikombinasikan dengan pemakaian obat per-oral sejak dari awal. Untuk mereka yang gaduh -gelisah ini seringkali pemberian obat/neuroleptika perenteral selama lima malam berturutturut, memberikan manfaat yang baik. Karenanya, cara ini dianjurkan khususnya bagi mereka yang belum mempunyai pengalaman dalam menangani kasus-kasus serupa ini. Pemberian neuroleptika per oral, dapat dimulai dengan dosis rendah dan setiap saat dapat ditingkatkan sesuai dengan keadaan. Bila pemakaian dosis tersebut sedemikian rupa sehingga timbul efek samping yakni gejala ekstrapiramidal yang menonjol (parkinsonisme), maka dosis obat tersebut dapat diturunkan sedikit, dan dosis inilah yang dijadikan dosis maintenance. Atau, kalau keadaan psikotiknya masih belum teratasi, perlu dipertahankan dosis yang lebih besar, tapi dengan penambahan pemakaian obat-obat anti- parkinson tertentu (seperti trihexiphenidyl/artane/arkicel atau jenis benztropine/congentin dan lain -lain). Penggunaan "Electro - convulsive therapy" Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih membandel walaupun kita telah menggunakan dosis yang lebih tinggi. Tidak jarang dosis yang tinggi tadi dapat berakibat toksik dan malahan menyebabkan pasien lebl gelisah. Pada kasus yang dulu dikenal sebagai akute-tt5dliche katatonie, disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECT sebanyak dua atau tiga kali dalam sehari, karena justru terapi ini yang menjadi Drugs of Choice. Terapi ini dapat diulang pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan. Perlu diperhatikan, bahwa : mereka yang tidak mempunyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula menggunakan elektrode dari listrik biasa (listrik bolak balik, dengan voltase 70 — 130 volt), dan kedua elektrode tersebut diletakkan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkan adalah 0,1 — 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus dikerjakan dengan baik !!). Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT adalah : a) ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neuroleptika (penyebabnya masih dipertanyakan) b) Akhir-akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman

• Golongan Thioxanthene Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek- samping golongan ini kurang menyenangkan, tetapi pengalaman pgnulis sendiri dalam memakai obat ini cukup menggembirakan. Chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia (Truxal, atau taractan) ternyata cukup efektif dalam menanggulangi pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 — 100 intramuskular. Pemakaian obat per oral ataupun penggunaan obat yang long acting tidak dianjurkan dalam menanggulangi keadaan gaduh gelisah yang akut. Pemakaian obat ini, dapat saja dipergunakan untuk mencapai keadaan neuroleptisasi di saatsaat berikutnya. Selain obat neuroleptika tersebut di atas, di Indonsia khususnya yang masih terbiasa dengan pemakaian obat-obat kuno, atau bila di perifer hanya tersedia obat-obat tertentu, perlu pula mengetahui obat-obat lain yang juga dapat digunakan untuk menanggulangi keadaan gaduh gelisah ini, antara lain : a) Golongan sedativa/hipnotika seperti golongan barbiturat (misalnya phenobarbital) dapat diberikan dalam dosis 100 mg intramuskular, khususnya dalam menanggulangi macammacam bentuk epilepsi atau kasus gangguan tidur. b) Golongan obat -obatan yang berpengaruh pada Susunan Saraf Pusat seperti HBrScopolamine dalam dosis 1/4 — 1/2 mg dapat digunakan untuk mengatasi kasus-kasus eksitasi, dan bila perlu dapat dikombinasikan dengan pantopon. c) Golongan Morfin/pethidine : Khususnya dipakai untuk mengatasi keadaan kegelisahan motorik akibat nyeri atau ketidaknikmatan jasmaniah yang hebat. Pemakaian obat ini harus dimulai dengan dosis serendah mungkin yang masih efektif (morfin : 5 — 10 mg, sedangkan
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

yang hebat, khususnya oleh negara-negara maju karena dianggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psikiatrik yang tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva, yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih dianggap yang paling potensial. PENUTUP Sebaiknya setiap dokter yang ingin bekerja mandiri, atau yang akan berangkat ke perifir membekali dirinya dengan pengetahuan yang efektif. Khususnya mereka perlu mempersiapkan pengetahuannya dalam menanggulangi kasus-kasus darurat, karena masyarakat akan menilai sampai di mana ketrampilan dokter-dokter tersebut. Walaupun di Indonesia, kita menjumpai keterbatasanketerbatasan tertentu (baik dalam penyediaan obat maupun alat-alat mutakhir), tapi ketrampilan dalam menangani kasuskasus akut tersebut merupakan seni tersendiri, yang tak akan terlupakan dalam perjalanan hidup para dokter. Justru keberhasilan anda dalam menangani kasus-kasus darurat, akan mempertebal kepercayaan diri, dan akan membuat anda tidak tekebur — bahwa pengetahuan anda sebenarnya terbatas. Karena itu pulalah, dalam kesempatan ini, penulis masih

ingin menggaris bawahi beberapa ungkapan dari guru-guru kita yang selalu mengatakan : Medicine is a lifelong study.

Cermin Dunia Kedokteran No. 381985

21

Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek
Dr. Amirullah R
Karo Pulmonologi Rumkital dr Mintohardjo, Jakarta

PENDAHULUAN Pneumotoraks ialah suatu keadaan, di mana terdapat udara di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolaps jaringan paru. Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerima penderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan batukbatuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan di atas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit paru yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain pneumotoraks. Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil. Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa penderita. KEKERAPAN Kekerapan pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali, dan 50% untuk yang ketiga kali. PEMBAGIAN Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu : 1. Berdasarkan kejadian. 2. Berdasarkan lokalisasi.
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru. 4. Berdasarkan jenis fistel. Berdasarkan kejadian
(a) Pneumotoraks spontan primer

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.
(b) Pneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.
(c) Pneumotoraks traumatika

Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
(d) Pneumotoraks artifisialis

Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru. Berdasarkan Lokalisasi (a) Pneumotoraks parietalis (b) Pneumotoraks mediastinalis (c) Pneumotoraks basalis Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru (a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps. (b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. Berdasarkan jenis fistel (a) Pneumotoraks ventil Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kem-

bali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra lateral. (b) Pneumotoraks terbuka Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas. (c) Pneumotoraks tertutup Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Hal ini perlu mendapat perhatian. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1 —2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya. 1) Faktor infeksi atau radang paru. Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah. 2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan. Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil. DIAGNOSIS Anamnesis Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadangkadang disertai dengan batuk -batuk. Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan berangsur -angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari. Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif.

Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersamasama atau sendiri -sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang tidak mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum. PEMERIKSAAN FISIK a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser ke arah yang sehat. b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat. c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani. d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal. KOMPLIKASI 1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema , hidropneumotoraks. 2. Gangguan hemodinamika. Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak " output " , sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik. 3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis. DIAGNOSIS BANDING 1. Emfisema pulmonum 2. Kavitas raksasa 3. Kista paru 4. Infarkjantung 5. Infark paru 6. Pleuritis 7. Abses paru dengan kavitas PENATALAKSANAAN Setelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi yang cermat. Oleh karena itu penderita sebaiknya dirawa di rumahsakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubah sewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjadi tertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang tampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena terjadi pneumotoraks ventil atau perdarahan . yang hebat. Kalau kita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 23

menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup, atau ventil. Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau sesak nafas makin lama makin bertambah kita harus segera mengambil tindakan. Tindakan yang lazim dikerjakan ialah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabila penderita sesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segera menusukkan jarum ke dalam rongga pleura. Tindakan sederhana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa penderita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infus set, di mana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga pleura di tempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung selang infus yang lainnya dimasukkan ke dalam botol yang berisi air. Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurang dari 20% paru yang kolaps) dapat dirawat secara konservatif, tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembangan paru lebih baik dipasang WSD. Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatif dengan mengusahakan penutupan fistula dengan cara memasukkan darah atau glukosa hipertonis ke dalam rongga pleura sebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yang mengobati pneumotoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisap terus menerus (Continuous Suction). KAPAN WSD DICABUT ? WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD tidak tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan Rontgen foto toraks. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi maksi mal. TEKNIK PEMASANGAN WSD Tempat pemasangan drain sebaiknya ialah : a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7. b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua. Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesi setempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan di bawah kulit. Pleura parietalis ditembus dengan jarum pungsi yang pakai trokar dan mandrin. Setelah tertembus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudian mandrin diganti dengan kateter yang terlebih dahulu telah diberi lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masuk rongga pleura trokar dicabut dan pangkal kateter disambung dengan selang yang dihubungkan dengan botol yang berisi air, di mana ujungnya terbenam ± 2 cm. Kateter diikat dengan benang yang dijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.

24

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

25

Pemeriksaan Radiologik Toraks
Dr. Susworo
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Pemeriksaan radiologik toraks merupakan jenis pemeriksaan terbanyak yang dilakukan oleh seorang ahli radiologi; jumlahnya berkisar antara 80 — 90% dari seluruh pemeriksaan radiologik. Dari jumlah tersebut sebagian besar foto toraks dilakukan atas indikasi check-up (dengan atau tanpa keluhan), kontrol setelah pengobatan, untuk melihat progresivitas penyakit, atau untuk melihat adakah hubungan kelainan yang diderita dengan kelainan pada paru-paru (Koch, proses metastasis dsb.) atau jantung (dekompensasio kordis karena kelainan organik dari jantung). Foto toraks, "MCS" (masa-chest screening) dan fluoroskopi merupakan 3 macam cara pemeriksaan toraks yang masingmasing mempunyai kelebihan dan kekurangan, CT-Scanning serta tomografi paru merupakan metoda pemeriksaan yang mempunyai keunggulan lain dengan ruang lingkup yang berbeda, sehingga tidak akan disinggung lebih lanjut di sini. FOTO TORAKS Di samping foto tulang ekstremitas, untuk fraktur, maka foto toraks merupakan metoda pemeriksaan yang paling "digemari" oleh dokter dan paling "beken" di kalangan penderita. Acapkali indikasi foto toraks datang dari fihak penderita. "Minta dironsen dokter"! Maka penderita pun merasa lebih sembuh begitu foto selesai. Dan seandainya si penderita mendapat kesempatan untuk konsultasi mengenai foto toraksnya sendiri, ia akan dengan penuh perhatian mengamat-amatinya, hampir selalu semua penderita menanyakan bagian yang sama yaitu lulus paru, apakah itu kelainan atau bukan. (Mungkin karena menyerupaai belalai gajah). Dengan foto toraks, secara sistematis dapat dinilai tulangtulang iga (kecuali iga sebelah bawah yang sudah tertutup diafragma), klavikulae, (kadang-kadang skapula), kelengkungan (skoliosis) kolumna vertebralis serta kaput humeri. Kemudian pada parenkhim paru (merupakan indikasi terbanyak),

dapat dinilai banyak sekali kelainan yang mungkin terjadi; namun yang terutama adalah ada tidaknya infiltrat. Untuk negara-negara dengan risiko penularan kuman tuberkulosis yang tinggi, maka asosiasi pertama adanya "perselubungan" pada paru adalah proses spesifik, terutama apabila kelainan tersebut terletak pada apeks paru. Setelah itu baru dipikirkan kemungkinan lain seperti proses aspesifik, alergi (sindroma Loefler) atau proses neoplasma. Tehtunya semua ini amat tergantung pada gejala klinik dan laboratorik yang timbul. Masih banyak lagi kelainan parenkhnnal yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan toraks ini. Kelainan pada diafragma yang sering kali tampak adalah adanya adesi (perlekatan) akibat proses lama yang telah menyembuh, letak diafragma yang tinggi bisa akibat kelumpuhan saraf frenicus atau proses di hepar. Dalam keadaan normal, kedua sinus kosta-frenikus lancip bentuknya; apabila menjadi tumpul maka kemungkinan telah terjadi pennnbunan cairan pada daerah tersebut; karena bagian tersebut merupakan bagian terendah dari rongga toraks dalam keadaan berdiri. Keadaan ini dikenal sebagai efusi
pleura.

Kelainan pada jantung yang tampak adalah berupa pembesaran menyeluruh atau komponen-komponennya, seperti atrium kiri, ventrikel kanan, segmen pulmonal dan sebagainya yang akan lebih jelas tampak pada pemeriksaan dengan analisa jantung, yaitu dengan memberikan bubur barium per os. Pembesaran atrium kiri akan menyebabkan terdorongnya barium dalam usofagus ke arah dorsal. Pelebaran arkus aortae serta aorta yang memanjang dal berkalsifikasi merupakan proses degenerasi yang sering tampak pada penderita tua. Demikian pula media stinum yang melebar serta pembesari ' an kelenjar-kelenjar sekitar ha1us dapat tampak pada posisi postero-anterior dan lateral. Pelebaran mediastinum ini biasanya dicurigai sebagai proses neoplasma (Limfoma, timoma)

26

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Karena struktur mediastinum ini cukup kompleks, pemeriksaan organ ini sering kali memerlukan bantuan pemeriksaan tomogram atau bahkan CT-Scanning, sehingga tidak terjadi gambaran tumpang tindih antara satu organ dengan yang lain. Dibanding dengan pemeriksaan lainnya (MCS dan fluoroskopi), maka foto toraks merupakan pemeriksaan yang paling sempurna, tetapi relatif lebih mahal.

dapat langsung dilakukan saat itu juga dan hasilnyakitakenal sebagai film Rontgen biasa. Pada MCS pemrosesan film baru dapat dilakukan apabila satu rol film telah digunakan habis untuk sejumlah pemotretan. (Jadi tidak berbeda dengan fotografi biasa). FLUOROSKOPI Pemeriksaan toraks dengan fluoroskopi (sinar tembus) telah sangat populer sejak ditemukannya sinar-X oleh Tn. W.C. Roentgen pada akhir abad lampau. Namun metoda ini sudah banyak ditinggalkan orang karena dianggap mempunyai tingkat ketelitian yang kurang, paparan dosis pada penderita dan dokter yang terlalu tinggi, serta tidak adanya dokumentasi. Untuk pemeriksaan massal maka tempatnya sudah digantikan oleh MCS. Untuk mengurangi dosis penderita maupun perneriksa, sebenarnya telah diciptakan peralatan penguat gambar sedemikian rupa sehingga dosis sinar-X yang digunakan sangat rendah. Alat ini dinamakan image intensifier. Kalau pada alat yang konvensional gambar (image) tampak pada layar fluoroskopi, maka peralatan yang modern ini memproyeksikan ke layar televisi, sehingga penderita dapat mengikuti jalannya pemeriksaan misalnya pada pemeriksaan gaster dan duodenum dengan kontras. Pemeriksaan dengan layar fluoroskopi konvensional memerlukan adaptasi visus di tempat gelap terlebih dulu, sedangkan gambar yang dih asilkan oleh layar TV pada image intensifier tidak memerlukan adapt asi terlebih dulu. Sekalipun pemeriksaan fluoroskopi untuk rutin sudah ditinggalkan, namun tetap ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan ini yang tidak dapat digantikan oleh cara pemeriksaan lain. Indikasi ini adalah untuk menilai gerakan dalam rongga toraks, seperti misalnya untuk membedakan suatu massa dengan aneurisma aorta. "Massa" yang berpulsasi seirama dengan jantung sangat condong pada suatu aneurisma . Paralisis atau paresis dari diafragma unilateral akan mengakibatkan tingginya letak diafragma yang bersangkutan. Keadaan tersebut harus dibedakan dengan adanya proses subphrenic (hepato atau splenomegali). Paralisis dari diafragma akan jelas terlihat dengan pemeriksaan fluoroskopi karena diafragma yang sakit 'akan bergerak berlawanan dengan yang sehat, yaitu bergerak ke atas pada saat inspirasi (gerakan paradoks).

Gambar 1: perbandingan antara metoda pemotretan Rontgen biasa (atas) dan "MCS". (bawah). Pada "MCS" gambar tidak langsung diproyeksikan pada film Rontgen, melainkan dengan proses optik dilakukan pengecilan terlebih dulu di dalam lorong kamera yang kedap sinar. Perhatikan perbedaan jarak antara sumber sinar X dengan penderita. Pada pemeriksaan toraks biasa jarak lebih jauh agar didapat ukuran yang mendekati sebenamya. Sedangkan pada MCS lebih dekat dengan tujuan antara lain agar lesi dapat menjadi lebih jelas

"MASS CHEST SCREENING" MCS atau pemeriksaan penyaring toraks massal merupakan pemeriksaan yang dilakukan dalam jumlah besar; biasanya berupa pemeriksaan rutin setiap tahun, misalnya terhadap karyawan sebuah pabrik, perkantoran dan sebagainya, untuk menyaring terhadap adanya kemungkinan kelainan-kelahian yang disebutkan di atas. Untuk negeri ini terutama terhadap penyakit tuberkulosis. Namun karena gambaran toraks diproyeksikan pada sebuah film berukuran 60 x 60 mm 2 (bandingkan foto toraks biasa yang berukuran 35 x 35 cm 2 atau 30 x 40 cm 2 ), maka dengan sendirinya tingkat ketelitiannya menjadi kurang. Sehingga setiap kecurigaan yang tampak pada pemeriksaan ini selalu memerlukan pemeriksaan ulang dengan toraks besar. Tujuan pengulangan pemeriksaan dengan foto besar selain untuk memperjelas kelainan,juga untuk keperluan penilaian berhasil tidaknya pengobatan. Keuntungan cara pemeriksaan MCS ini adalah : — Karena peralatan untuk MCS ini dapat dibawa-bawa pada kendaraan, maka sifatnya sangat mobil, sehingga pemeriksaan dapat dilakukan tanpa ruangan khusus, kecuali tempat parkir kendaraan tersebut. —Dapat dilakukan pemeriksaan dalam jumlah besar sekaligus dalam satu hari. Bagi karyawan kedua hal ini sangat membantu mereka, tidak banyak jam kerja yang terbuang. —Biayanya relatif murah. — Hasil pemeriksaan dalam waktu yang tidak terlalu lama dapat diketahui. Pemeriksaan foto toraks biasa adalah menggunakan satu helai film untuk setiap posisi pemotretan. Pemrosesan film

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

27

RINGKASAN Telah dikemukakan mengenai indikasi pemeriksaan foto toraks mass chest screening dan fluoroskopi, dibicarakan mengenai kelebihan dan kekurangan masing-masing. Sekalipun telah dikembangkan metoda pemeriksaan yang canggih seperti kateterisasi jantung, tomogram serta CT-Scanning yang memberikan nilai diagnostik tinggi, namun cara pemeriksaan

terdahulu tetap merupakan pemeriksaan penyaring yang efektif dan efisien.

(sambungan dari halaman 25)

RINGKASAN 1. Di dalam praktek, pasien dengan keluhan sakit dada seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas harus kita pikirkan kemungkinan adanya pneumotoraks spontan. 2. Telah dibicarakan pneumotoraks tentang kekerapan, pembagian, etiologi, patogenesis, diagnosis, komplikasi, diagnosis banding dan penatalaksanaan. 3. Sebaiknya semua penderita pneumotoraks diobservasi dengan cermat di rumah sakit. 4. Dengan diagnosis yang cepat dan dengan tindakan yang cukup sederhana penderita gawat akibat pneumotoraks ventil dapat diatasi, bahkan nyawa penderita dapat diselamatkan. 5. Diberikan ilustrasi Rontgen foto toraks. Dalam beberapa hari setelah pemasangan WSD, paru telah mengembang dengan sempurna.

28

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN Dalam dekade terakhir ini, banyak sekali obat baru jenis "antiinflamasi non steroid" (AINS) telah tersedia bagi para penderita. Juga di Indonesia, obat-obat jenis ini telah hampir tersedia semuanya seperti yang sudah beredar di negara lain. Sebenarnya penambahan obat-obat baru AINS ini ada segi positifnya maupun negatifnya. Segi positifnya, penderita akan mendapatkan harapan dan kemungkinan yang lebih baik dalam terapinya, apalagi bila diingat bahwa variasi respon individual memegang peranan dalam menentukan obat yang efektif. Tetapi dengan bertambah banyak pilihan obat AINS, dokter tentu harus memilih. Selayaknya pemilihan obat AINS untuk pengobatan penyakit rematik sendi/tulang harus berdasarkan pengetahuan yang cukup perihal sifat masing-masing obat AINS yang tersedia. Walaupun secara umum obat-obat AINS ini memiliki efek farmakologis yang dapat dikatakan sama, tetapi ada beberapa perbedaan yang menyebabkan sesuatu obat AINS lebih cocok untuk suatu indikasi tertentu ataupun adanya perbedaan dalam profil efek samping, toksisitas dan bagan dosis.

OBAT-OBAT AINS YANG TERSEDIA
Klasifikasi Pembagian obat AINS dalam klasifikasi kimiawi sebenarnya tidak banyak manfaatnya bagi seorang klinikus. Ini karena ada obat-obat AINS dari sub-golongan yang sama tetapi memiliki sifat-sifat yang berbeda; sebaliknya ada obat-obat AINS yang berbeda sub-golongan tetapi memiliki sifat-sifat yang hampir serupa. Untuk yang ingin mempelajari lebih dalam, kami sertakan tabel 1 yang menggambarkan klasifikasi secara kimiawi dari obat AINS.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik obat AINS
Perlu diperhatikan, walaupun obat AINS tergolong dalam kelas atau derivat kimiawi yang sama, respon individual bisa

sangat bervariasi. Ini berarti bahwa kegagalan dengan satu obat bisa saja dicoba dengan obat sejenis dari derivat kimiawi yang sama. Secara umum efikasi antara obat-obat AINS tidaklah begitu berbeda. Dari uji klinis-uji klinis yang dipublikasi, bila kita kaji lebih lanjut, temyata hasil efikasi yang berbeda harus kita pandang dengan hati-hati. Ini disebabkan karena respon individual memegang peranan. Memang tentu ada baiknya kita ketahui absorpsi, kadar plasma, waktu paruh, ikatan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

29

proteinnya dan ekskresi dari masing-masing obat AINS ini. Tetapi secara pragmatis perlu kita ketahui bahwa untuk kebanyakan obat AINS ini tidak terdapat korelasi antara efikasi dan kadar plasma. Jadi, sifat farmakokinetika obat AINS tidak mudah digunakan untuk menjelaskan variasi respon pada penderita yang minum obat AINS 1 Sebagai contoh: indometasin yang diminum malam sebelumnya, melenyapkan rasa nyeri dan kaku sendi pada pagi berikutnya; ternyata di waktu ini kadar plasmanya bahkan hampir tidak ada2 . Walaupun demikian masih ada hubungan antara waktu paruh dan lama kerja obat. Ini dapat dilihat pada piroksikam yang T1⁄2 -nya sekitar 40 jam, sehingga obat ini cukup diberikan sekali sehari dan efek kerja simtomatisnya dapat bertahan selama 24 jam. Obat-obat AINS dengan T1⁄2, yang singkat biasanya diberikan 3 atau 4 kali sekali. Walaupun demikian, sehubungan dengan respon individual, obat-obat tadi dapat cukup efektif dengan dua kali sehari. Hal yang perlu diperhatikan adalah waktu yang diperlukan untuk mencapai kadar plasma yang menetap (steady-state) sehingga dicapai efek yang maksimal. Kebanyakan obat AINS termasuk naproksen dapat mencapai aksi kerja maksimum tersebut dalam 24 jam 1 . Tetapi obat AINS dengan T½ yang lama sekali, waktu mencapai efek maksimum pada "plateau" ini bisa sekitar 3 hari. Jadi jangan di "vonis" dahulu kalau obat tersebut gagal, terutama pada pasien-pasien yang ingin efek terapi yang "tokcer"3 . Jadi bagi obat-obat AINS yang T1⁄2-nya pendek, tetapi setelah beberapa hari belum efektif, sebaiknya diganti dengan obat AINS lain. Keterbatasan obat-obat AINS Keterbatasan terutama dari obat AINS adalah efek sampingnya yang seringkali bersifat mengganggu dan bisa serius. Perihal fenilbutazon dan oksifenbutazon: Kedua obat ini menjadi sorotan utama setelah dua obat AINS yakni benoksaprofen dan indoprofen telah ditarik dari peredaran di seluruh dunia. Fenilbutazon dan oksifenbutazon oleh beberapa ahli masih dianggap mempunyai tempat dalam terapi khususnya untuk gout-akut dan spondilitis akut 4 . Efek samping dari kedua obat ini yang dikuatirkan adalah efek kerusakan terhadap sumsum tulang. Yang sering dilaposkan adalah anemia aplastik dan agranulositosis. Kejadian-kejadian ini dimonitor di Inggris dan Eropa. Sayangnya data sejenis ini pada bangsa kita atau bangsa kulit berwarna lainnya tidak ada. Jadi sebagai tindakan pencegahan, adalah bijaksana bila kita juga berhati-hati sekali dengan pemakaian obat-obat fenilbutazon dan oksifenbutazon ini. Bila dihitung secara matematis, kemungkinan menimbulkan kematian akibat kegagalan sumsum tulang adalah 10 (sepuluh) kali lipat dengan oksifen-butazon, 4 kali lipat dengan fenilbutazon dibandingkan dengan pemakaian indometasin 4 . Anemia aplastik ini biasanya lebih mudah terjadi pada penderita usia lanjut. Sedang agranulositosis pada penderita usia muda. Untuk menghindari kemungkinan buruk tersebut, dan bilamana memang dibutuhkan terapi dengan obat-obat ini, seyogyanya obat-obat ini hanya digunakan untuk jangka waktu yang singkat saja kurang dari seminggu. Keterbatasan lain dengan obat AINS adalah efek samping terhadap sistem pencernaan. Efek samping seperti rasa mual, gastritis ini derajat kejadiannya juga dipengaruhi respon individual. Ada yang tahan, ada penderita yang sangat sensitif. Sehingga makan obat AINS apa saja lantas terasa nyeri
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

epigastriknya. Walaupun respon individual berperanan, secara umum beberapa obat AINS seperti naproksen dan ibuprofen tidak terlalu mengganggu saluran pencernaan. Khusus golongan fenamat, jenis obat ini dapat menimbulkan diare. Efek samping gastritis kadangkala bisa berkembang menjadi gastritis yang erosif sehingga mengakibatkan perdarahan dan perforasi. Jadi perdarahan akibat obat AINS ini tidak perlu sampai terjadinya ulkus peptikum. Lokasi ulkus peptikum akibat obat AINS ini biasanya sekitar pilorus, dan biasanya dapat sembuh kembali bilamana obat AINS dientikan. Risiko hematemesis dan melena akibat AINS ini lebih besar pada penderita usia lanjut. Gangguan fungsi ginjal sudah sering dilaporkan. Sekarang ini mekanisme gangguan tersebut dihubungkan dengan hambatan biosintesis PGE 2 . Pada penderita dengan keadaan gangguan ginjal, gangguan fungsi hati, maka pemberian obat AINS akan merendahkan GFR (Glomerular Filtration Rate) sehingga terjadi uremia dan udema. Retensi air dan elektrolit serta dekompensasi kordis sering dilaporkan pada penderita demikian yang mendapatkan fenilbutazon. Juga dilaporkan bahwa piroksikam dapat juga menimbulkan hal di atas terutama pada penderita usia lanjut5. Hambatan lain yang perlu diperhatikan adalah persoalan interaksi obat. Seperti diketahui, obat-obat AINS ini kebanyakan terikat pada protein plasma secara kuat dan banyak. Terutama fenilbutazon dan oksifenbutazon, kedua obat ini mudah sekali menggusur obat-obat lain dari ikatan protein plasma dengan akibat obat yang tergusur akan meningkat berlipat kadarnya yang babas beredar dalam darah. Contohnya adalah obat-obat anti-koagulan oral dan anti-diabetik oral. Dengan obat-obat AINS yang lebih baru, jenis interaksi di atas telah praktis jarang terjadi, tetapi biar bagaimanapun kita sebagai dokter harus waspada terutama pada penderita usia lanjut. Efek samping terhadap sistem saraf pusat hanya dilaporkan pada pemakaian indometasin dengan dosis tinggi, terutama pada siang hari. Ini mungkin disebabkan karena metabolisme indometasin mengikuti ritme sirkadian dimana bila obat diberikan pagi hari maka kadar puncak lebih besar dan lebih cepat dicapai dari pada bila diberikan pada malam hari5 . Keadaan hamil. Sampai saat ini semua obat AINS dianjurkan untuk tidak diberikan selama kehamilan kecuali bila memang sangat sekali dibutuhkan dengan perhitungan "untung ruginya". Untuk menghindari timbulnya efek-efek yang tidak diinginkan, ada beberapa petunjuk yang dapat berguna seperti tercantum dalam tabel 2.

Kesimpulan Pada saat sekarang ini pilihan untuk obat AINS lebih luas. Ini tentu dapat dimanfaatkan oleh dokter untuk menuliskan obat AINS yang paling sesuai untuk keadaan penyakit rematik penderitanya. Sehubungan dengan variasi respon individual lebih besar dari pada variasi efikasi secara umum dari masingmasing obat AINS 2 , maka kadangkala seorang dokter harus memilih obat AINS-nya secara "trial & error" untuk penderita rematiknya. Namun demikian, penguasaan pengetahuan farmakokinetika dari obat AINS akan banyak manfaatnya dalam menentukan pemilihan obat AINS yang cocok untuk penderitanya. Dengan demikian hambatan-hambatan pemilihan diatasi secara rasional dan terperkirakan, jadi tidak secara "trial & error" yang mumi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

31

Apa itu rematoid artritis? Ia adalah jenis rematik yang sering dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari, dan sempat mengganggu aktivitas fisik. Pada hakekatnya rematoid artritis adalah suatu penyakit sistemik, bersifat progresif, mengenai jaringan lunak dan cenderung menjadi kronis. Penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Pada rematoid artritis, inflamasi (radang) sangat menyolok. Suatu proses inflamasi ditandai dengan beberapa gejala utama yakni: timbulnya panas, kemerahan, pembengkakan, nyeri dan hilang fungsi tubuh. Berat ringannya penyakit ini sangat bervariasi. Berbagai obat telah dicoba dipergunakan dalam pengobatan rematoid artritis, antara lain : — obat-obat non-steroid seperti aspirin, fenoprofen, ibuprofen, naprokses, indometasin dan tolmetin. — derivat klorokuin, senyawa emas dan fenilbutazon. — kotikosteroid dan zat imusopresif seperti prednison, azatioprin, penisilamin dan levamisol l . Obat anti inflamasi yang paling lama digunakan adalah aspirin. Ia merupakan anti inflamasi yang efektif dengan dosis besar, ± 4,5 gr/hari. Efek sampingnya yang sering timbul berupa gastritis yang difus, bersifat kumulatif dan selalu ada, sehingga dapat mengakibatkan perdarahan. Beberapa keadaan lain, seperti hepatitis ringan, tinitus (umumnya pada anak), dan sindroma nasal polip menjadi lebih hebat pada terapi dengan aspirin. Karena terapi sering bersifat jangka panjang, dapat terjadi intoksikasi salisilat yang menyebabkan hipokalemia, kebingungan dan delirium, beberapa kasus mengalami asidosis berat. Intoksikasi berat seperti ensefalopati dan edema juga dapat terjadi pada orang tua. Oleh karena itu penggunaan preparat - preparat tersebut harus hati-hati, dan sebaiknya disertai dengan pengamatan dan pengukuran kadar obat dalam darah. Untuk menghindari terjadinya efek samping tersebut, sebagai pilihan lain ialah : ibuprofen, naproksen, fenoprofen, indometasin dan tolmetin. Namun sayangnya, tidak satupun obat-obat ini benar-benar

lebih efektif dan lebih aman daripada aspirin. Apakah suatu obat baru dengan struktur kimia yang unik seperti piroksikam dapat merupakan pilihan utama sebagai anti inflamasi non steroid ? STRUKTUR KIMIA Piroksikam adalah obat anti inflamasi baru yang secara kimia berbeda dengan derivat - derivat asam karboksilat seperti aspirin, ibuprofen, fenoprofen, indometasin, dan tolmetin. Nama kimianya adalah 4 hidroksi-2-metil-N-(2-piridil)-2H-1, 2-benzotiasin 1, 1-dioksid, merupakan hasil proses enolisasi penggantian 4 hidroksi.

FARMAKODINAMIK Dalam percobaan -percobaan awal di laboratorium, piroksikam ternyata punya khasiat anti - radang yang sangat kuat. Pada marmut, daya hambat eritema (kemerahan) pada radang 200 kali lebih kuat daripada aspirin. Dalam penghambatan edema pada kaki tikus, kekuatannya hampir sama dengan indometasin, tapi lebih besar dari fenilbutason atau nasproksen. Piroksikam juga menghambat sinovitis pada anjing yaitu dengan cara mengurangi cairan sinovial dan migrasi lekosit polimorfonuklear. Dalam pengujian efektivitas anti artritis dan anti proliferasi, piroksikam hampir 15 kali lebih poten daripada fenilbutazon. Aktivitas antipiretiknya praktis sama dengan aspirin. Seperti obat AINS yang lain, piroksikam juga mempunyai akti-

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

vitas analgesik. Pada mencit efek analgesiknya 11 kali lebih poten dari naproksen dan 64 kali lebih kuat dari aspirin. Jadi ia sangat poten. Piroksikam tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular. Pemberian intravena pada dosis kumulatif sampai 15 mg/kg BB tidak memberikan pengaruh yang berarti pada tekanan darah dan koetraksi/frekuensi jantung ataupun modifikasi respon presor terhadap katekolamin eksogen dan endogen. Pada pemberian peritoneal pada mencit, hanya terlihat tandatanda depresi ringan pada susunan saraf pusat. MEKANISME KERJA Piroksikam bekerja secara intrinsik (langsung). Ia — berbeda dengan kortikosteroid — tidak tergantung pada stimulasi adrenal. Untuk melihat aktivitas intrinsik ini, telah dilakukan penelitian anti edema pada tikus yang mengalami adrenalektomi. Ternyata piroksikam pada tikus-tikus tadi bekerja dengan kekuatan yang sama seperti pada tikus normal. Pada peradangan sendi, sering terjadi migrasi sel pada ternpat inflamasi, seperti yang diperlihatkan sinovitas pada anjing yang sendinya disuntik dengan asam urat. Migrasi ini ternyata dapat dipengaruhi oleh piroksikam. Selain itu piroksikam juga menghambat pelepasan mediator-mediator inflamasi yang tergantung pada kadar agresi trombosit yang diinduksi dengan kolagen. Piroksikam tidak menghambat aktivitas spasmogenik dari histamin, serotonin, asetilkolin atau prostaglandin E 2 pada sediaan, jaringan terisolasi. Seperti obat AINS yang lain, piroksikam menghambat sistem enzim prostaglandin biosintetase yang terdapat pada berbagai jaringan l . Tampaknya, aktivitas antiinflamasi piroksikam tergantung pada kemampuan penghambatan produksi prostaglandin ini. FARMAKOKINETIKA Masa paruh piroksikam cukup panjang, yaitu 40—45 jam. Maka, meskipun absorpsinya lambat pada pemberian peroral, is cocok diberikan sebagai dosis tunggal setiap hari. Dengan dosis tunggal ini, dapat dicapai kadar terapeutik obat selama 24 jam1 . Pada percobaan klinis dengan pemberian piroksikam pada 15 orang penderita rematoid artritis dengan dosis hint gal 10 mg, 20 mg atau 30 mg per hari selama 14 hari, terlihat perbaikan klinis pada penderita. Kadar plasma menetap (steady state) piroksikam dicapai dalam waktu 7 hari atau kurang, pada pemberian dosis tunggal antara 10 dan 30 mg. Maka, setelah 1 minggu, dapat ditentu kan apakah dosis perlu ditambah atau tidak. Berbeda dengan obat AINS lain, pemberian piroksikam betsank dengan aspirin tidak mempengaruhi kadar piroksikam dalam darah. Sedangkan kombinasi lalnnya dengan aspirin, akan mengurangi kadar obat AINS tersebut dalam plasma. Mungkin ini disebabkan karena obat golongan asam aromatik seperti indometa sin, fenoprofen, naproksen, ibuprofen dan tolmetin, strukturnya mirip dengan aspirin. Ini rupanya menyebabkan terjadinya interaksi kompetitif. Telah dibuktikan pula terjadinya interaksi farmakokinetika antara fenilbutazon (suatu asam enolat) dengan aspirin. Mengingat sifatsifat piroksikam — masa paruh yang panjang, potensi yang tinggi dengan kadar plasma rendah (3—5 ug/ml) — maka dapat diperkirakan, kurangnya interaksi farmakokinetika antara aspirin dan piroksikam mungkin disebabkan oleh rendahnya

kadar piroksikam dalam darah tersebut, sehingga tidak terjadi kompetisi pada tempat ikatan. Kadar yang rendah ini menguntungkan dalam pemakaian klinik, asalkan ia aman. KEAMANAN Piroksikam merupakan obat yang relatif aman. Ini telah dibuktikan dalam laboratorium. LD 50-nya pada rodensia 200—300 mg/kg BB, sedang pada anjing Iebih dari 700 mg/ kg BB. Padahal, untuk manusia, dosis yang digunakan tak sampai 1 mg/kg BB (10-40 mg dosis tunggal). Menurut pila umum obat AINS, efek toksik yang utama yaitu erosi mukosa saluran cerna (lambung). Berat ringannya gangguan ini tergantung dari jenis spesiesnya, dosis dan lama penggunaannya. Ternyata saluran cerna anjing paling peka terhadap piroksikam, tikus dan mencit kurang peka sedangkan pada kera tidak terjadi lesi. Pada penelitian klinik, gangguan saluran cerna dan ulkus adalah gambaran utama efek samping yang timbul pada terapi dengan obat AINS umumnya. Beberapa faktor yang mempengaruhi derajat efek samping tersebut antara lain formulasi obat dan besarnya dosis yang diberikan untuk mencapai efek antiinflamasi. Sediaan bentuk tablet biasanya mempunyai kecepatan dispersi dan absorpsi lebih lambat daripada bubuk dalam kapsul. Oleh karena itu efek samping sediaan tablet biasanya lebih ringan daripada kapsul. Kadar obat yang dicapai dalam darah sama. Karena masa paruhnya panjang (± 45 jam) ia dapat diberikan sekali sehari. Dosis obat dapat dibagi menjadi 2, 3 atau 4 kali sehari bila diperlukan. Piroksikam 20 mg/hari relatif lebih aman terhadap saluran cerna daripada aspirin 3,8 g/hari. Darah yang hilang bersama tinja tiap hari hampir sama dengan orang sehat, yaitu sekitar 0,4—0,7 ml/hari. Pemberian piroksikam jangka panjang pada kera — seperti obat AINS lainnya — dapat menimbulkan lesi pada saluran cerna dan nekrosis papda renalis, tapi tidak terjadi lesi pada ginjal. Terjadinya lesi renalis dapat dihubungkan dengan efek penghambatan biosintesis prostaglandin: Efek ini tampaknya dimiliki oleh hampir semua obat AINS. Pada tikus, piroksikam memperlihatkan-efek penundaan partos. Sedangkan pada penelitian reproduktif lain. pemberian plroktlkati dosis tinggi tidak menimbulkan efek yang merugikan. PENGGUNAAN KLINIK . Piroksikam berguna untuk pengobatan penyakit rematoid artritis, ankilosing spondilitis, nyeri muskuloskeletal, piral (gout) akut, esteoartritis dan nyeri pada fraktur, opera serta episiotomi. Dosisnya antara 10—40 mg/hari, umumnya 20 mg/hari. la efektif sebagai antiinflamasi dan analgetik dalam dosis tunggal. Dalam pengobatan rematoid artritis dan ankilosing spondilitis, efek terapi terlihat setelah 2 minggu dan makin meningkat setelah 3 bulan. Efek terapi piroksikam 20 mg/hari ini sebanding dengan dosis maksimum aspirin 4200 mg/hari; ini merupakan dosis optimal. Walaupun beberapa penderita memerlukan dosis 100 mg/hari dalam pengobatan jangka panjang 2 . Respon yang sama juga terjadi pada pengobatan osteoartritis, efek terapi timbul setelah 2 minggu dan peningkatan respon yang progresif terjadi setelah terapi 12 minggu. Piroksikam 20 mg/hari dosis tunggal sebanding dengan aspirin 3900 mg/hari; pada beberapa penderita dosis pemeliharaan cukup
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 33

10 mg/hari. Pada pengobatan pirai akut ternyata efek klinik terlihat dalam waktu 6 jam. Pengobatan pada nyeri fraktur, operasi dan episiotomi menunjukkan bahwa efek analgesik piroksikam dosis tunggal (10—40 mg) sebanding dengan aspirin 648 mg. Tidak terlihat adanya hubungan dosis -respon pada pemberian 10, 20, atau 40 mg piroksikam tersebut di atas. Dari sejumlah penderita yang mendapat pengobatan dengan piroksikam, 54% bebas efek samping, 4,1% penderita terpaksa menghentikan pengobatannya karena gangguan saluran cerna. Pada pengobatan dengan indometasin dan fenilbutazon, efek samping lebih sering terjadi, sehingga pengobatan gagal. Dari beberapa uji laboratorium, 6% penderita mengalami penurunan hemoglobin dan pada seorang penderita juga terjadi kenaikan sementara enzim transaminase yang kembali normal setelah terapi dihentikan. Yang relatif sering terjadi ialah sedikit peningkatan kadar BUN pada permulaan terapi yang kemudian menetap kadarnya (plateau) seperti halnya pada pengobatan dengan fenilbutazon, indometasin dan aspirin. Prostaglandin pada ginjal merupakan hormon dalam pengaturan sirkulasi darah di dalam medula dan kortek adrenal. Ada kemungkinan bahwa kenaikan BUN tersebut merupakan akibat terjadinya penghambatan sintesis prostaglandin oleh obat AINS.

Daftar Kepustakaan ada pada Redaksi/Penulis.

34

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN Toksoplasmosis merupakan salah satu penyakit Direct Zoonosis yang tersebar Iuas di seluruh dunia dengan prevalensi yang berbeda-beda. Berdasarkan pemeriksaan titer antibodi terhadap Toksoplasma gondii di Indonesia, prevalensi Toksoplasmosis berkisar antara 2 -- 51% 1-4 Menurut Roever-Bonnet 4 , prevalensi Toksoplasmosis di Merauke dan di Wamena (Irian Jaya) pada tahun 1964 ditemukan 22% dan 14%. Sedang penelitian pada tahun 1972 yang dilaksanakan oleh Cross JH dan kawan-kawan ditemukan prevalensi. Toksoplasmosis di Sarong 23%, dan di Biak 1%1 . Untuk mengetahui apakah ada perubahan pola prevalensi Toksoplasmosis di Irian Jaya dibandingkan dengan keadaan di tahun 1964 dan 1972, maka dilakukan pemeriksaan terhadap 463 sera penduduk dari beberapa tempat di Irian Jaya. BAHAN DAN CARA Dikumpulkan 463 sera penduduk dari beberapa tempat di Irian Jaya, dan disimpan dalam keadaan beku sampai saat diperiksa. Terhadap 463 sera itu diperiksa titer antibodi IgG terhadap Toksoplasma gondii dengan metoda Indirect Immunofluorescent Test (Toxo Spot IF Bio Merieux). Dalam metoda pemeriksaan ini, sera yang mempunyai titer IgG di atas 10 IU/mi dianggap memiliki kekebalan terhadap Toksoplasma gondii. Dengan menggunakan serum kontrol positif yang telah diketahui kekuatannya dalam IU/ml (Toxotrol F Bio Merieux batch No. 02306) sebagai pembanding, dibuat pengenceran serum sampel dengan PBS menjadi titer 3/80 agar IgG-nya sesuai dengan 10 IU/ml, kemudian dilakukan tes IIF terhadap adanya spesifik IgG HASIL Empat ratus enam puluh tiga serta berhasil dikumpulkan dari 253 pria dan 210 wanita. Sera ini dikelompokkan menjadi

3 kelompok golongan umur yaitu 0—5 tahun, 6—14 tahun dan 15 tahun ke atas dengan jumlah masing-masing 92, 184 dan 187 sera. Sera yang berhasil dikumpulkan ini berasal dari 9 lokasi dari 8 kabupaten di Irian Jaya. Dua lokasi (Enarotali dan Wamena) merupakan dataran tinggi sedangkan lainnya adalah daerah pantai. Titer IgG antibodi terhadap Toksoplasma gondii 10 IU/ml ke atas ditemukan pada 131 orang (28,3%), dan berdasarkan perbedaan jenis kelamin didapat 25,3% pada pria dan 31,9% pada wanita. Tetapi perbedaan ini rupanya tidak bermakna (p > 0,05). Pada tabel 1 dapat dilihat presentasi sera yang positif berdasarkan golongan umur. Ternyata mereka yang berumur 0—5 tahun mempunyai presentasi seropositif lebih rendah dari pada yang berumur 6—14 tahun dan 15 tahun ke atas (p < 0,01). Sedangkan presentasi seropositif pada golongan umur 6—14 tahun dan golongan 15 tahun ke atas secara statistik tidak berbeda (p > 0,05). Prevalensi Toksoplasmosis di dataran tinggi (Enarotali dan Wamena) dapat dilihat pada tabel 2. Ternyata di dataran tinggi tidak ada perbedaan prevalensi yang bermakna antara pria dan wanita, dan juga tidak ada perbedaan prevalensinya menurut golongan umur (p > 0,05). Toksoplasmosis di daerah pantai Irian Jaya (dihitung presentasi seropositif kecuali Enarotali dan Wamena) berprevalensi 26,6% (102 seropositif dari 383 sera), sedangkan di dataran tinggi 36,6%. Perbedaan prevalensi ini tidak bermakna (p > 0,05) berdasarkan tes Chi Square. Prevalensi Toksoplasmosis untuk masing-masing tempat di Irian Jaya dapat dilihat pada tabel 3. PEMBICARAAN Ada beberapa cara pemeriksaan yang digunakan untuk menentukan titer antibodi terhadap Toksoplasma gondii, seperti: Complement Fixation Test, Indirect Haemagglutination Test,
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 35

Direct Agglutination Test, ELISA Indirect Immunofluorescent Test dan Dye Test. Beberapa kepustakaan sangat menganjurkan penggunaan Dye Test atau Indirect Immunofluorescent Test dalam mendiagnosis Toksoplasmosis, bahkan menjadikan ke dua tes ini sebagai reference test bagi metoda yang lain. Disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan dengan Dye Test dan Indirect Immunofluorescent Test mempunyai korelasi yang tinggi5-7 Pada tahun 1964, di Irian Jaya pernah dilakukan penelitian mengenai prevalensi Toksoplasmosis dengan cara Dye Test 3,4 dengan menganggap titer serum 1/16 ke atas sebagai seropositif. Mengingat ke dua hal tersebut di atas, dipergunakan Indirect Immunofluorescent Test pada pengamatan di Irian Jaya. Prevalensi antibodi terhadap Toksoplasma gondii pada penduduk di berbagai daerah di Indonesia sangat besar variasinya yaitu berkisar antara 2 — 51%. Pada tabel 4 disajikan prevalensi Toksoplasmosis di beberapa tempat berikut metoda pemeriksaan dan titer antibodi yang dianggap positif. Nampak adanya perbedaan dalam penentuan titer antibodi yang dianggap positif walaupun digunakan metoda yang sama. Dalam metoda IHA, beberapa peneliti menganggap titer 1/16 atau 1/32 adalah positif 8,9 dan beberapa peneliti lain baru menganggap positif pada titer 1 /256 1.2,10,11,12 Kebanyakan pengamat berpendapat bahwa prevalensi Toksoplasmosis makin tinggi sesuai dengan bertambahnya usia dan prevalensi tertinggi pada usia dewasa muda 1,3,900,11,12 Rupanya keadaan ini berlaku juga di Irian Jaya, sesuai dengan hasil pengamatan kami dan pengamat terdahulu1,3,4 Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa prevalensi Toksoplasmosis pada pria dan wanita ternyata tidak berbeda secara bermakna. Ini sejalan dengan penemuan Cross pada tahun 1972 1 , tetapi berbeda dengan penemuan pada tahun 1964, di mana prevalensi pada pria lebih tinggi dari pada wanita 4 . Oleh RoeverBonnet disebutkan bahwa pada populasi yang masih primitif biasanya pria yang terlebih dahulu melakukan kontak dengan

sekitarnya, baru kemudian diikuti wanita hingga prevMensi pada pria lebih tinggi dari pada wanita 3 . Prevalensi pada wanita yang lebih tinggi atau tidak berbeda dari pria dijumpai di Jawa Tengah 11 , Surabaya 12 , di Irian Jaya pada tahun 1972 1 dan pada pengamatan kami (1983). Kalau dibandingkan prevalensi di daerah pantai dan dataran tinggi (Tabel 2), ternyata tidak didapat perbedaan yang berarti. Beberapa pengamat mengatakan, adanya korelasi antara bertambahnya ketinggian suatu tempat dengan menurunnya prevalensi Toksoplasmosis seperti ditemukan di Amerika Tengah (1966), Amerika Selatan (1967), Paramaribo (1963) dan di Irian Jaya (1964)". Rupanya Irian Jaya pada saat ini tidak lagi mengikuti pola demikian. Mengingat prevalensi pada pria dan wanita di dataran tinggi Irian Jaya juga tidak menunjukkan perbedaan, maka mungkin karena telah lebih berkembangnya komunikasi dan transportasi antara daerah pantai, pedalaman dan dataran tinggi yang mempermudah kontak (dibandingkan dengan keadaan di tahun .1964) . menyebabkan perubahan pola prevalensi ini. Menurut pengamatan Cross JH dan kawan-kawan pada tahun 1972 dengan cara IHA prevalensi antibodi terhadap Toksoplasma gondii dengan titer di atas 1/256 di Sorong adalah 23%, dan di Bak 1%. Pada pengamatan kami prevalensi di Sorong dan Biak masing -masing 43,3% dan 36,7%.

36

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Kalau kedua hasil ini dibandingkan, temyata prevalensi di Biak menunjukkan kenaikan yang bermakna (p < 0,01), sedang di Scrong tidak ada kenaikan yang berarti. Belum dapat diterangkan apa yang menjadi sebab perbedaan ini, mungkin karena metoda yang dipakai berbeda atau ada sebab lain. Hasil pengamatan dengan Dye Test oleh Roever-Bonnet dan kawan-kawan (1964), prevalensi Toksoplasmosis di Merauke adalah 22% dan di Wamena 14%. Menurut pengamatan kami (1983) prevalensi di Merauke 32,1% dan di Wamena 44,4%. Kalau kedua hasil ini dibandingkan (dengan anggapan bahwa hasil pemeriksaan dengan Dye Test dan IIF mempunyai korelasi yang tinggi, mengingat titer serum yang dipakai sebagai batas positif hampir sama yaitu 1/16 bagi Dye Test dan 3/80 bagi IIF), maka nampak ada kenaikan prevalensi di Wamena, tetapi tidak demikian dengan Merauke. Kenaikan prevalensi di Wamena sejalan dengan perubahan prevalensi di dataran tinggi yang mungkin diakibatkan oleh perkembangan komunikasi dan transportasi, tetapi hal ini masih perlu diteliti lebih lanjut. Dibandingkan dengan prevalensi di tahun 1964 nampak ada perubahan pola prevalensi khususnya di dataran tinggi dan dengan sendirinya menyebabkan kenaikan prevalensi Toksoplasmosis secara keseluruhan di Irian Jaya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

37

PENDAHULUAN Peristiwa gagal jantung pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya sindroma klinik akibat miokardium . tidak mampu memenuhi keperluan metabolik, termasuk pertumbuhan l . Keadaan ini timbul oleh kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung (faktor mekanik), kelainan otot jantung sendiri seperti pada proses inflamasi (faktor miokardium) atau gabungan kedua faktor di atas. Pada umumnya gagal jantung pada anak diobati secara klasik, yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretik. Dengan majunya pengetahuan tentang patofisiologi jantung, berbagai macam pengobatan telah dikembangkan terutama terhadap pengobatan gagal jantung refrakter. Makalah ini membahas sekedar penatalaksanaan gagal jantung pada anak serta patofisiologinya yang berhubungan dengan pengobatan. PATOFISIOLOGI Pada keadaan normal, kerja jantung dapat menyesuaikan diri terhadap keperluan yang meningkat. Bila bergiat, kerja jantung dapat meningkat sampai 6 — 10x lebi besar daripada waktu istirahat. Kelebihan daya ini disebut tenaga cadangan jantung (cardiac reserve). Keadaan ini mengikuti hukum STARLING, yaitu dalam batas-batas tertentu, makin besar end diastolic volume, makin teregang otot jantung sehingga makin kuat kontraksinya 2 . Pada gagal jantung, jantung gagal mengatasi beban yang bertambah. Setiap akhir sistolik selalu ada sejumlah darah yang tertinggal dalam ventrikel yang makin lama makin banyak. Akibatnya terjadi bendungan pada sirkulasi paru dan sistem vena. Kerja jantung sebagai pompa darah terutama bergantung pada kontraksi miokardium. Ada 4 faktor utama yang berperanan : 1. preload
2. afterload

3. kontraksi otot jantung 4. denyut jantung Preload (myocardial and diastolic fiber length) Preload berhubungan dengan pengisian ventrikel kiri dan kanan. Pengisian tersebut dipengaruhi oleh pulmonary dan systemic venous return. Bila venous return meningkat dalam batas-batas tertentu, maka regangan miokardium pada akhir masa diastolik akan bertambah atau dengan perkataan lain, preload akan meningkat. Melalui mekanisme STARLING, kontraksi jantung akan meningkat sehingga curah sekuncup bertambah l . Peningkatan preload dari A -> B atau C -> D menyebabkan meningkatnya curah sekuncup (gambar 1).

Kalau venous return tersebut melebii batas-batas normal, maka regangan miokardium tidak akan mampu mengatasi preload yang berlebihan sehingga curah sekuncup akan berkurang. Peningkatan preload lebih lanjut dari D -> E menyebabkan curah sekuncup akan menurun. Pemberian diuretik dan venodilator akan menyebabkan preload berkurang.

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Hal ini karena diuretik mengakibatkan volume cairan berkurang, sehingga isi ventrikel berkurang. Begitu pula dengan pemberian venodilator terjadi pooling darah di perifer sehingga venous return berkurang dengan akibat berkurangnya isi ventrikel. Pada gagal jantung, pemberian diuretik ataupun venodilator menyebabkan preload menurun dari E -+ D, sehingga curah sekuncup meningkat. • Afterload (impedance or outflow resistance) Afterload ialah beban yang diterima oleh miokardium selama sistolik sesudah terjadi ejeksi ventrikel. Afterload didefinisikan sebagai tekanan atau regangan miokardium yang sebanding dengan tebalnya dinding. Bila dibandingkan ventrikel kiri yang normal dengan ventrikel kiri yang dilatasi, yang masing-masing mendapat tekanan sistolik yang sama pada waktu ejeksi, maka afterload akan sedikit pada ventrikel kiri yang normal dan banyak pada ventrikel kiri yang dilatasi. Pada keadaan yang terakhir ini, karena garis tengah rongga ventrikel bertambah dan dindingnya tipis, maka kekuatan kontraksi ventrikel berkurang, dan pada setiap sistolik jumlah darah yang tertinggal bertambah dengan akibat afterload meningkat. Umumnya afterload akan meningkat apabila tekanan arteri atau tahanan vaskuler perifer bertambah. Di samping itu afterload akan meningkat pula pada penyakit miokardium akibat kurangnya kontraktilitas miokardium dan juga pada kelainan katup mitral dan aorta yang menyebabkan sejumlah darah akan kembali lagi ke ventrikel setiap kali terjadi sistolik. Pada jantung normal, curah sekuncup akan meningkat apabila pengisian ventrikel (preload) bertambah (mekanisme Starling); mekanisme ini juga mempunyai kemampuan yang cukup untuk mengkompensasi setiap peninggian afterload. Bila kemampuan kompensasi tersebut dilampaui, walaupun jantung masih normal, curah sekuncup akan menurun dan afterload terus bertambah. Pada gagal jantung, kemampuan kompensasi secara maksimal melalui mekanisme Starling (preload) telah terlampaui, sehingga kemampuan otot jantung untuk memendek berkurang bila ada peningkatan afterload, atau kalau daya kontraksi (inotropik) ventrikel berkurang. Pada gagal jantung akut maupun kronik dengan curah jantung rendah (low output failure), umumnya tekanan darah dipertahankan dengan meningkatkan tahanan vaskuler perifer. Pada kasus-kasus demikian, dilatasi jantung dan peningkatan tahanan vaskuler menyebabkan afterload ventrikel kiri meningkat. Karena itu diduga perbaikan fungsi jantung dapat dicapai bilamana afterload berkurang, yaitu dengan pemberian vasodilatansia 3 . Dengan vasodilantasia afterload akan menurun dari D - F sehingga curah sekuncup akan meningkat. (gambar 1) • Kontraksi otot jantung Gangguan kontraktilitas otot jantung selalu dijumpai pada gagal jantung. Sesungguhnya ini merupakan kerusakan primer pada hampir semua penderita. Kontraktilitas miokardium dapat ditingkatkan oleh beberapa jenis obat yang sebagian besar bersifat simpatomimetik, akan tetapi pemakaian obat-obat ini menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen yang pada gagal jantung hanya dapat dipenuhi dalam waktu singkat. Digitalis dapat meningkatkan kontraktilitas miokardium tanpa meningkatkan konsumsi oksigen 4 . Digitalis akan me-

ningkatkan kontraktilitas miokardium dari D -> B, sehingga curah sekuncup akan meningkat (gambar 1). • Denyut jantung Takikardia pada gagal jantung ialah suatu kompensasi ekstrakardial untuk mencukupi keperluan oksigen jaringan. Takikardia terjadi karena adanya peninggian tonus simpatikus. Peninggian denyut jantung di atas batas-batas tertentu menyebabkan fase diastolik menjadi sangat pendek dan isi sekuncup sangat keci sehingga curah sekuncup berkurang. Digitalis dengan efek kronotropiknya menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung melalui 2 mekanisme, yaitu: efek vagal yang cepat terlihat setelah pemberian obat dan efek miokardial yang mempengaruhi konduksi miokardium 5. Akibat penurunan frekuensi denyut jantung, kerja jantung menjadi lebih efektif sehingga curah jantung meningkat. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan gagal jantung ialah menghilangkan gejala (simtomatik), dan yang paling penting mengobati penyakit primer. Untuk menilai hasilnya harus ada pencatatan yang teliti dan berulangkali terhadap: denyut jantung, napas, nadi, tekanan darah, berat badan, hepar, desakan vena sentralis, kelainan paru, derajat edema dan sianosis. DIGITALIS Prinsip efek farmakologik digitalis ialah meningkatkan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi denyut jantung4, S . Efek ini menyebabkan curah jantung meningkat, desakan vena sentralis menurun dan ruangan jantung mengecil. Dengan membaiknya sirkulasi terjadi diuresis (preload menurun) sehingga curah sekuncup meningkat. Dianjurkan supaya selalu memakai satu macam preparat saja yang dapat diberikan peroral maupun parenteral supaya memperoleh pengalaman dan mudah mengenal tanda-tanda intoksikasinya. Preparat yang dianjurkan untuk bayi dan anak ialah digoxin. Pemakaian digitalis harus hati-hati karena respons & toksisitas bersifat individu dan juga sempitnya batas antara dosis terapi dan dosis toksis. Dosis disesuaikan dengan respons penderita. Pada inflamasi miokardium, pasca operasi jantung dan bayi prematur, umumnya sensitivitas miokardium meningkat terhadap digitalis1 . Untuk menghindari efek buruk digitalis, maka instruksi harus jelas tentang macam preparat dan cara pemberian. Perhitungan dosis harus juga cermat. Dikenal 2 cara pemberian: dosis digitalisasi (loading dose) dan maintenance. Pada digitalisasi, 1⁄2 dosis diberikan sekaligus pada permulaan, dosis 8 jam kemudian dan sisanya 8 jam setelah pemberian ke-2. Sebelum pemberian ke-3, dilihat dulu rekaman EKG dan denyut jantung. Kalau ada tanda-tanda efek toksik, tidak perlu diberikan. Kadang -kadang untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

39

memperoleh efek digitalisasi yang maksimal diperlukan dosis ke-4 yang sama dengan dosis ke-3. Selanjutnya diberikan dosis maintenance ¼ —1/3 dosis digitalisasi yang diberikan lx atau dibagi dalam 2 pemberian. Pada kasus yang tidak begitu berat, pemberian digitalis dapat langsung dengan dosis maintenance. Keracunan digitalis yang mudah terjadi karena sempitnya batas dosis optimum dan dosis toksik, dapat menyebabkan kematian. Diagnosis intoksikasi digitalis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan EKG. EKG efek dosis, dapat berupa perubahan interval QT, depresi segmen ST (sagging), gelombang T datar atau inversi. EKG efek toksik dapat berupa interval PR sangat memanjang, blok AV derajat 2 dan 3, bradikardia hebat, ekstrasistol, takikardia paroksismal dan fibrilasi ventrikel1,6 Pada keracunan, digitalis segera dihentikan dan kalium diberikan per os 1—2 gr/hari7. Pada keracunan berat dapat diberikan infus yang mengandung kalium, jangan melebihi 80 mEq/kg/jam. Bradikardia bila ada dapat diatasi dengan atropin 0,01 mg/kg/dosis im. Jika tidak ada perbaikan, dapat diberikan dilantin 1 mg/kg iv perlahan -lahan dalam 1—2 menit yang dapat diulangi tiap 5 menit sampai ada perbaikan atau telah mencapai 10 dosis 6. Sampai kapan digitalis harus diberikan, belum ada persesuaian pendapat. Pada bayi setelah gagal jantung teratasi, digitalis dilanjutkan kadang -kadang sampai 2 tahun1 . Keadaan klinik dan penyakit primer sangat penting sebagai patokan pemberhentian pengobatan. OBAT INOTROPIK LAIN Beta reseptor agonis, isoproterenol dan dopamin dapat dipakai sebagai pengganti digitalis pada bayi dengan gagal jantung berat yang disertai menurunnya perfusi sistemik seperti coarctatio aortae, penyakit miokardium dan curah jantung yang menurun pada pasca-operasi jantung. Walaupun efek inotropik isoproterenol itu meningkatkan perfusi jaringan, tetapi karena adanya efek kronotropik dan aritmia, maka pemakaian preparat ini terbatas. Dopamin, suatu prekursor nor-epinefrin dapat meningkatkan perfusi sedangkan efek kronotropiknya kurang. Kedua obat ini diberikan dengan infusion pump dengan pengawasan yang cermat terhadap desakan vena sentralis, tekanan arteri, rekaman EKG dan jumlah urin. Dosis isoproterenol dan dopamin dapat dilihat pada tabel 2. DIURETIK Pada gangguan pompa jantung terjadi pengurangan perfusi ginjal. Keadaan ini memberikan isyarat pada ginjal untuk menahan natrium dan air sehingga preload meningkat. Dengan diuretik volume jantung akan berkurang sehingga preload akan berkurang --> curah sekuncup akan meningkat (gambar 1).

Oleh karena gangguan dasarnya ialah gangguan pompa jantung, maka pemberian diuretik saja tidak akan memberikan hasil yang memuaskan kecuali jika juga disertai dengan usaha meningkatkan kegiatan pompa jantung. Dikenal bermacam-macam diuretik dengan berbagai mekanisme kerja dan kekuatan. Untuk gagal jantung ringan yang memerlukan pemberian lama, dapat dipakai thiazide karena harganya murah. Bila dipakai ethacrynic acid dan furosemide untuk waktu lama maka harus disertai dengan pengawasan terhadap efek kaliuretiknya. Kegagalan pengobatan klasik (digitalis, diuretik) dapat disebabkan oleh berbagai keadaan seperti gangguan keseimbangan elektrolit, infeksi yang tersembunyi (endokarditis, pneumonitis), aritmia, digitalisasi yang tidak adekuat atau timbulnya keracunan digitalis 3 . Apabila keadaan -keadaan tersebut di atas telah disingkirkan, maka perlu dipikirkan lagi penyebab hiperaldosteronisme. Pada gagal jantung, sekresi aldosteron meningkat melalui respons Renin Angiotensin Aldosteron (sistem RAA) sehingga terjadi retensi natrium dan cairan dan ekskresi kalium. Kalau diberikan antagonisnya, terjadi diuresis. Untuk maksud itu dapat dipakai spironolakton yang bekerja kompetitif dengan aldosteron pada reseptor di tubuli distal, tempatnya aldosteron mengkatalisasi pertukaran natrium dan kalium 3 . Akibat buruk yang dapat timbul pada pemberian diuretik ialah gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia, hipokalemia dan deplesi natrium yang akut. Pada pemberian antagonis aldosteron terjadi hiperkalemia.

VASODILATANSIA Vasodilatansia pada anak dengan gagal jantung masih dalam penelitian, tetapi dapat dicoba pada gagal jantung refrakter 6 . Dikenal berbagai macam vasodilatansia dengan mekanisme kerjanya (tabel 4). Pada gagal jantung, renin dilepaskan melalui beberapa mekanisme seperti rangsangan simpatik, berkurangnya perfusi ginjal, berkurangnya volume intravaskuler atau diit retriksi natrium yang selanjutnya mengaktifkan sistem RAA. Renin merubah angiotensinogen menjadi angiotensin I yang inaktif. Dengan bantuan Angiotensin Converting Enzyme (ACE) angiotensin I diubah menjadi angiotensin II yang mempunyai efek vasokonstriksi pembuluh darah. Keadaan ini menyebabkan tahanan vaskuler perifer meningkat (afterload meningkat). Sementara itu sekresi aldosteron menyebabkan retensi cairan dan natrium (preload meningkat).

40

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Captopril, suatu "angiotensin converting enzyme inhibitor" merupakan obat yang potensial terhadap gagal jantung pada bayi dan anak yang menghalangi ACE sehingga angiotensin II tidak terbentuk. Dengan perkataan lain, aktivasi ReninAngiotensin-Aldosteron (sistem RAA) tidak terjadi. Hal ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadi penurunan afterload dan seterusnya curah sekuncup akan meningkat 8 . Aktivasi sistem RAA ini lebih menonjol pada gagal jantung pada bayi dan anak daripada orang dewasa 9 .

PENGOBATAN SUPORTIF Istirahat absolut supaya kerja jantung kurang dan keperluan oksigen akan kurang. Kepada penderita yang tidak tenang dapat diberikan sedativa seperti luminal atau morfin. Penderita dengan shunt kiri ke kanan yang besar dengan hipermetabolisme, sebaiknya dirawat dalam kamar sejuk. Pemberian oksigen pada gagal jantung menyebabkan perbaikan simtom karena kadar 0 2 arteri meningkat sehingga jantung memperoleh lebih banyak 0 2 sehingga fungsi bertambah baik. Dengan tinggikan posisi kepala kira-kira 4501 , terjadi poolling darah di perifer sehingga venous return berkurang, akibatnya beban sirkulasi paru berkurang sehingga keluhan sesak akan berkurang. Untuk menghindari aspirasi susu, makanan untuk bayi pada hari-hari pertama dapat berupa glukosa 10% dalam air, diindari formula tinggi protein karena fungsi ginjalnya belum sempurna. Pemberian natrium pada anak besar dibatasi terutama bila ada tanda-tanda kongesti vena & edema perifer, sebab natrium dapat menyebabkan retensi cairan yang mengakibatkan volume intravaskuler meningkat. PENGOBATAN PENYAKIT PRIMER Miokarditis difteri dapat menyebabkan gagal jantung akut. Makin berat miokarditis difteri makin besar kemungkinan terjadi gagal jantung. Pengobatan difteri berupa PP + ADS dosis . tinggi sedangkan manfaat digitalis masih dipertentangkan; digitalis sebagai profilaksis gagal jantung rupanya tidak memberikan hasil yang memuaskan11 . Gagal jantung pada kwashiorkor karena faktor - faktor yang kompleks seperti: defisiensi protein, anemia, defisiensi vitamin terutama tiamin dan juga oleh gangguan keseimbangan elektrolit. Pada kwashiorkor, kadar kalium dan magnesium rendah sedangkan natrium normal 12 . Natrium dapat rendah apabila disertai diare dan gangguan fungsi ginjal. Tidak dibatasinya pemberian Na pada awal pengobatan penderita kwashiorkor dengan edema berat, menambahkan edema yang memudahkan

timbulnya gagal jantung. Pada hari-hari pertama perawatan kwashiorkor dilakukan koreksi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit. Natrium yang diberikan jangan melebihi 60 mEq/L 12 yang dapat dipenuhi dengan larutan ½ DarrowGlukosa atau oralit per os perlahan-lahan sampai mencapai 100—200 ml/kg/hari selama 2—3 hari. Gagal jantung akibat beri-beri yang jarang dijumpai, biasanya pada bentuk "wet beri-beri" karena defisiensi tiamin. Pengobatannya tiamin dosis tinggi. Dosis inisial tiamin klorida 50 mg, sebagian im dan sisanya iv. Selanjutnya 10 mg im selama beberapa hari dan per os selama beberapa minggu (15). Pada gagal jantung dengan anemia diberikan transfusi packed cells perlahan-lahan dan jumlah darah tidak melebihi 10—20 ml/kgBB setiap kali transfusi dan kalau perlu disertai dengan pengeluaran darah penderita yang sama jumlahnya l,7 . Pemakaian kortikosteroid (prednison 2 mg/kgBB/hari) bersama digitalis & diuretik pada gagal jantung akibat karditis rematik dan miokarditis virus dapat mengurangi angka kematian l . Walaupun umumnya gagal jantung pada GNA dianggap berhubungan dengan hipertensi dan kelainan miokardium, namun hubungan tersebut tidak meyakinkan sebab dispnoe biasanya tidak ada, curah jantung dan circulation time dalam batas normal, frekuensi denyut jantung biasanya normal atau kadang - kadang kurang, tidak adanya korelasi antara kongesti dan kelainan EKG maupun hipertensi, menurunnya venous pressure dan menghilangnya edema yang mendahului turunnya tekanan darah 13 . Kebanyakan kriteria diagnostik gagal jantung pada GNA berdasarkan adanya tanda-tanda kongesti sirkulasi seperti meningkatnya venous pressure, edema, kardiomegali, edema pulmonum dan hepatomegali. Istilah "gagal jantung" dalam hal ini tidak tepat, karena keadaan-keadaan yang disebut di atas dapat disebabkan oleh retensi cairan akibat kerusakan ginjal 13 . Akan tetapi ekspansi cairan intravaskuler lebih Ianjut dapat menambah beban jantung (preload yang pada akhirnya dapat menimbulkan gagal jantung).

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

41

PENDAHULUAN Di Indonesia, menurut DR. Sudradji Sumapradja diperkirakan terdapat tidak kurang dari 3 juta pasangan infertil. Ilmu Kedokteran masa kini baru dapat menolong 50% diantaranya, ini berarti masih terdapat 1,5 juta pasangan infertil. Pertambahan usia akan mempersempit kemungkinan pasangan memperoleh kehamilan, oleh karenanya perlu usaha pemerlksaan dan pengobatan dilakukan sedini mungkin l . Pada wanita banyak sekali pemeriksaan untuk mendiagnosis infertilitas, antara lain pemeriksaan getah serviks keadaan uterus (endometrium), tuba (saluran)' dan ovarium, di samping pemeriksaan fisik rutin dan pemerilcsaan laboratorium2 . Pemeriksaan tuba (saluran) merupakan suatu rangkaian pemeriksaan yang sangat membebani penderita dari segi materil, dan terutama menimbulkan rasa sakit yang berat1,2 . Bila dibandingkan dengan pemerilcsaan endometrium (biopsi) yang tidak menimbulkan rasa sakit yang berarti, maka seyogyanyalah kita pertama-tama memeriksa endometrium (biopsi), karena di sinilah letak kunci daripada tidak terjadinya kehamilan. Sebab, walaupun tuba, serviks dan semua pemeriksaan baik, tetapi tidak ada telur yang dilceluarkan oleh ovarium (anovulatoar siklus ) maka masalah infertil itu tetap tak akan terpecahkan. Sebuah pasangan dianggap infertil, apabila dengan koitus (sanggama) yang teratur tanpa kontrasepsi selama 1 (satu) tahun belum membuahkan kehamilan. Dengan demikian kita tidak memasukkan ke dalam golongan infertil primer pada pasangan di mana suami-istri karena satu dan lain hal terpaksa tidak bisa melakukan koitus secara teratur dan kontinu1 ° 3 . Akhir-akhir ini lebih banyak ahli yang menganjurkan penggunaan fase-fase untuk menentukan keadaan endometrium secara tepat tanggalnya, namun dengan pembagian yang lebih terperinci. Pada siklus 28 hari, digunakan pembagian fase sebagai berkut .

Cara manapun yang akan dipakai; yang terpenting adalah kesatuan bahasa (pengertian) antara ahli patologi dengan klinikus, sehingga semua pihak memperoleh pengertian dan interpretasi yang sama 2,4 . Fase proliferasi awal ditandai dengan adanya proliferasi kelenjar, bentuk kelenjar bulat dan teratur, stroma padat selluler. Mitosis banyak dijumpai baik pada kelenjar maupun pada stroma, kemudian kelenjar semakin melebar. Fase awal sekresi ditandai oleh adanya vakuola subnukleus. Vakuola ini baru nampak 24 — 36 jam sesudah ovulasi 2,5,6 Pada perkembangannya, vakuola akan berpindah ke atas nukleus, sehingga pada fase tengah sekresi hanya dijumpai vakuola supra nukleus dan stoma menjadi edema. Sesudah hari ke 21, perubahan stroma menjadi lebih penting dari pada sebelumnya. Hari ke 22 adalah puncak edema stroma, hari 23 muncul arteriole spiralis dan hari ke 25 tampak reaksi predesidual Pada fase premenstruasi, stratum kompaktum sepenuhnya diliputi stroma predesidual. Kelenjar di bawahnya mulai retraksi. Ini merupakan tanda penting dalam mengevaluasi biopsi fase menstruasi karena merupakan petunjuk matangnya endometrium, paling lama 12 hari sesudah ovulasi 2,5,6 . Pada fase premenstruasi, kelenjar menjadi mengkerut, perubahan stroma terus berlanjut dan lekosit netrofil mulai muncul baik dalam lumen kelenjar maupun dalam stroma. Juga mulai muncul fokus-fokus perdarahan2,5,6 Jika pada pemeriksaan ternyata endometrium,berada pada fase proliferasi, maka tidak terlalu banyak kesulitan menginterpretasi. Umumnya ini berarti sikius an-ovulasi, terutama. jika pemeriksaan pada hari pertama menstruasi. Persoalan muncul jika teijadi "Defek Fase Sekresi" , artinya terjadi

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

ovulasi, tetapi perubahan endometrium tidak sesuai dengan tanggalnya. Ini mungkin terjadi karena endometrium kurang/ tidak responsif terhadap hormon korpus luteum. Mungkin karena korpus luteum terlalu cepat regresi atau mungkin karena ovulasi tertunda. Masing-masing membawa konsekuensi terapi yang berbeda 2 . Jika endometrium kurang responsif, akan tampak dissosiasi gambaran endometrium pada berbagai tempat yang berbeda. Mungkin kelenjar telah berkembang pada fase sekresi, sementara stroma masih berada pada fase proliferasi. Pada penderita ini korpus luteum normal, penderita diobati dengan progesteron 2,6 . SAAT PENGAMBILAN BIOPSI ENDOMETRIUM Sejak dikenalnya perubahan siklus endometrium sesuai dengan irama siklus hormonal ovarium, Novak dan Randall memanfaatkannya sebagai salah satu cara mengevaluasi wanita infertil. Walaupun metode ini sudah berusia setengah abad, namun hingga kini masl memegang peranan dalam mengevaluasi penderita infertil 2 . Karena biopsi endometrium hanya menyajikan sedikit sekali jaringan endometrium untuk dievaluasi, maka harus diusahakan memperoleh sampel yang cukup representatif dan diambil pada saat yang tepat. Banyak ahli yang menganjurkan pengukuran suhu basal (SBB) untuk ' beberapa siklus sebelum dilakukan biopsi endometrium 3,4,7 Penentuan saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi, masih menjadi perdebatan di kalangan para ahli. Namun, pada umumnya disepakati bahwa saat yang paling tepat adalah saat di man informasi yang dibutuhkan paling memungkinkan diperoleh. Untuk itu dianjurkan pengambilan sekitar 10 hari sesudah ovulasi (sekitar 24 — 26). Keberatan utama cara ini adalah kekhawatiran akan terjadi gangguan terhadap janin jika temyata wanita tersebut telah hamil. Namun Buxton (1969) menunjukkan bukti, selama alat yang digunakan adalah kuret NOVAK dan RANDALL, kekhawatiran tersebut tidak perlu ada 2 . Ahli lain menganjurkan pengambilan 5 hari sesudah ovulasi. Alasannya adalah karena pada saat itu tepat akan terjadi implantasi, dan yang terpenting yaitu mengetahui keadaan endometrium pada saat akan terjadi implantasi. Lagipula cara ini tidak mengganggu kehamilan, karena implantasi baru akan terjadi esok harinya2,6 . Di Indonsia pada umumnya dilakukan kuretasi mlkro pada hari pertama menstruasi' . Beberapa pertimbangan yang mendukung cara ini adalah keamanan akan gangguan terhadap kehamilan, saat yang paling baik untuk melihat endometritis tbc (untuk Indonesia masih belum boleh diabaikan), dan yang jelas cara ini praktis bagi penderita. Di Indonesia tidak selalu mudah mengatur/mengajarkan pengukuran SBB. Walaupun demikian, SBB tetap merupakan informasi pendukung yang panting baik bagi klinikus maupun bagi ahli patologi dalam menginterpretasi gambaran mikroskopik biopsi endometrium. Pertimbangan lain, sering kali SBB penderita infertil itu monofasik, sehingga terjadi kesulitan dalam menentukan kapan dia harus datang ke dokter. Bagian endometrium yang diambil dianjurkan pada bagian fundus anterior agar bisa diinterpretasi dengan baik. Jika diambil pada hari pertama menstruasi, maka tidak boleh diambil sesudah 9 jam munculnya bercak2,5,6 BAHAN DAN CARA 1). Biopsi dilakukan terhadap semua wanita pasangan infertil

primer yang datang ke Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan di berbagai Rumah Sakit di Ujung Pandang, ataupun yang datang ke klinik praktek pribadi. 2). Bahan yang diperoleh difiksasi dalam formalin 10%, dan di-periksa di Laboratorium Patologi Anatomi UNHAS setelah dicat dengan pewarnaan HE. 3). Data pemeriksaan mikroskop maupun data klinik dicatat dalam formulir khusus yang disediakan untuk penelitian ini. 4). Data yang diperoleh diklasifikasikan menurut sikius-siklus, ditambah diagnosis patologi lain jika ada. HASIL DAN PEMBAHASAN Jumlah seluruh kasus yang berhasil dikumpulkan dan diperiksa selama 6 bulan adalah 57 (lima puluh tujuh) kasus. Jumlah kasus dengan sildus an-ovulatoar : 32 (56,14%); 20 (35,09%) kasus dengan sildus ovulator dan 5 kasus (8,77%) yang tidak dapat diinterpretasi dan ini disebabkan karena : — sediaan hanya terdiri dari bekuan darah saja. — sediaan berasal dari kelenjar endoserviks. — sediaan sudah mengalami degenerasi sampai nekrosisi, Dari 57 kasus ini terdapat 10 preparat yang kurang baik.

KESIMPULAN Dari sejumlah kasus yang telah kami teliti selama ini, kasus dengan jumlah siklus an-ovulatoar lebih banyak dari pada siklus ovulatoar. Siklus an-ovulatoar terbanyak pada fase
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 43

akhir proliferasi, sedangkan sildus ovulatoar terbanyak pada fase premenstruasi. Saat pengambilan biopsi yang terbaik adalah kurang dari 9 jam sejak munculnya bercak pertama menstruasi. Pada penelitian ini terlihat juga pada siklus anovulatoar dan siklus ovulatoar itu terbanyak pada usia 25 — 29 tahun. Sildus an-ovulatoar lebih banyak terdapat pada pola haid yang tidak teratur, sedangkan siklus ovulatoar terbanyak pada pola haid yang teratur.

44

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

PENDAHULUAN Jumlah kendaraan bermotor di Indonesia terutama Jakarta, makin lama makin meningkat dengan konsekuensi bertambahnya kecelakaan lalu lintas. Dari data yang dilaporkan oleh Unit Darurat RSCM, ternyata cidera daerah kepala dan leher cukup tinggi. Trauma maksilofasial merupakan salah satu aspek dari trauma kepala dan leher yang perlu mendapat perhatian. Trauma maksilofasial mempunyai banyak variasi : dapat berupa patah tulang hidung, patah tulang maksila, patah tulang mandibula, cedera jaringan lunak sekitarnya atau kombinasi. 1, 2 Koreksi pembedahan pada trauma maksilofasial, kadang-kadang masih dapat ditunda sampai 4 - 6 hari, kecuali disertai komplikasi perdarahan hebat atau obstruksi jalan napas. 2, 3 Akan tetapi, di beberapa klinik sudah mulai dilakukan tindakan secepat -cepatnya agar tidak terjadi perubahan kontur muka, dan mengurangi kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan. 2 Tindakan pembedahan sedini mungkin pada trauma maksilofasial atau pada bedah akut lainnya, justru membawa penderita tersebut ke dalam beberapa masalah anestesia. Permasalahan tersebut akan terjadi karena beberapa hal, antara lain : 1. Evaluasi pra -anestesia tidak sempurna 2. Trauma mengenai beberapa organ (multiple trauma) 3. Gangguan jalan napas 4. Lambung yang penuh 5. Syok EVALUASI PRA € ANESTESIA Setiap tindakan anestesia maupun pembedahan harus memerlukan evaluasi sebelumnya, untuk mengetahui adanya penyakit sistemik, baik yang sering ditemukan atau penyakit yang jarang didapatkan. Ini merupakan tantangan yang harus dihadapi oleh ahli anestesiologi dalam menentukan segala tindakan. Giesecke dan Crighton (1964) menganalisis 1161 kasus pembedahan pada trauma akut dengan angka mortalitas rata-rata

5,34%. Tetapi untuk penderita -penderita yang mempunyai penyakit sistemik sebelumnya, angka ini meningkat menjadi 3,4 7,2%. Evaluasi pra-anestesia dapat dilakukan dengan teliti kalau akan diselenggarakan pembedahan berencana. Tetapi untuk pembedahan mendadak yang akan menyelamatkan jiwa penderita, kadang - kadang kita tidak sempat melakukan evaluasi pra -anestesia. Kelainan sistemik yang kita fokuskan pada penilaian pra- anestesia, yaitu : 1. penyakit kardiovaskular 2. penyakit respirasi 3. penyakit endokrin 4. penyakit ginjal 5. penyakit hati 6. penyakit saraf 7. penyakit hematologi 8. Terapi yang diberikan dan kemungkinan interaksi dengan obat anestetik Adanya penyakit organ penting tersebut di atas atau terapi yang diberikan sebelumnya, akan mempengaruhi pemilihan teknik anestesia dan macam obat anestetik yang akan diberikan.
TRAUMA MENGENAI BEBERAPA ORGAN " MULTIPLE" TRAUMA)

Dilaporkan oleh Giesecke dan kawan-kawan (1970), bahwa 65% penderita yang mendapatkan kecelakaanlalu lintas.mengenai lebih dari satu organ tubuh. 5 Cedera yang tidak diketahui mungkin bermanifestasi pada saat dilakukan anestesia, tetapi mungkin pula gejala - gejala malah menghilang. Dalam hal ini, peranan ahli anestesiologi menjadi bertambah penting untuk membantu menegakkan diagnosis. Menurut Braunstein (1957), kecelakaan kendaraan bermotor dapat mengakibatkan 72% trauma kepala dan 7% trauma leher serta korpus vertebra leher. 5 Crighton (1966) mengemukakan bahwa 28% dari penderita trauma kepala dan leher 4'5 dilakukan tindakan pembedahan mendadak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

45

Trauma kepala sering disertai oleh trauma intratoraks atau intra -abdomen. Kombinasi trauma kepala dan trauma intraabdomen sering sulit dievaluasi. Hipotensi jarang terlihat pada trauma kepala tertutup, tetapi syok hampir selalu terlihat pada perdarahan intra -abdomen atau intratoraks. Pada cedera medula spinalis, permasalahan anestesia akan bertambah karena kemungkinan timbul komplikasi syok atau kegagalan respirasi.5 Trauma kepala, walaupun disertai kontusio serebri bukan indikasi kontra untuk anestesia4,5 Akan tetapi kita hindarkan pemberian. obat -obatan yang meninggikan tekanan intrakranial. Selama anestesia kita pergunakan teknik khusus yang dapat menurunkan tekanan intrakranial, seperti : hiperventilasi, pemberian diuretik, dan lain-lainnya. Trauma maksilofasial kadang-kadang disertai trauma organ lain seperti, trauma abdomen, trauma toraks. Trauma organ lain kadang-kadang memerlukan tindakan pembedahan mendadak. Dalam hal ini sangat diperlukan kerjasama yang baik dengan bagi an-bagian lainnya demi kelancaran penatalaksanaan penderita trauma. JALAN NAPAS Tidak jarang terjadi korban kecelakaan meninggal karena hipoksia akibat obstruksi jalan napas; yang mungkin disebabkan oleh5 : 1. Trauma kepala yang disertai hilangnya kesadaran sehingga lidah jatuh ke belakang 2. Aspirasi isi lambung, darah, atau benda lain 3. Trauma jaringan luar dengan akibat edema sekitar jalan napas Mempertahankan jalan napas adekuat merupakan prioritas pertama dalam penanggulangan penderita kecelakaan. Pada fraktur mandibula terutama bilateral, lidah mungkin jatuh ke belakang kalau penderita berada pada posisi terlentang . Penderita sadar masih dapat mengkompensasikan gangguan napas ' ini dengan mengubah menjadi posisi lateral.2,4,5,7 .Gangguan dapat pula ditolong dengan memasang pipa orofaring (Guedel) atau pipa nasofaring. Akan tetapi pada gangguan napas yang berat, kita harus segera melakukan intubasi endotrakea atau trakeotomi. Pada cedera laring, trakea atau kombinasi fraktur maksila dan mandibula yang memberikan gejala obstruksi jalan napas, dianjurkan untuk segera melakukan trakeotomi karena intubasi endotrakea akan lebih sulit. 4 Krikotiroidotomi, salah satu tindakan lain untuk mengatasi obstruksi jalan napas, yaitu memasukkan jarum besar (No. 14) menembus membrana krikotiroid. Melalui jarum ini ditiupkan oksigen secara intermiten. Krikotiroidotomi adalah tindakan darurat sementara sebelum dapat dilakukan intubasi endotrakea atau trakeotomi, sedangkan penderita perlu oksigenisasi secepat-cepatnya. 7 Penderita dengan fraktur mandibula harus dilakukan intubasi nasotrakea, karena pada akhir operasi rahang atas dan bawah diikat dengan kawat (interdental wiring). Ekstubasi setelah pembedahan diselenggarakan kalau penderita betul-betul sudah bangun. Komplikasi muntah pada penderita yang belum
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

terhirup ke dalam trakea dan bronkus sehingga terjadi obstruksi napas total. Akibatnya terjadi apnea, hipoksia, sianosis, henti jantung. Dapat pula terjadi dengan aspek yang lebih ringan berupa obstruksi napas parsial, pneumonia lobaris. Kesulitan ini dapat ditolong dengan menghisap melalui pipa endotrakea, bronkoskop, kalau perlu dirawat di ruang intensif (ICU). 2. Cairan lambung yang masuk ke dalam trakea dan bronkus mempunyai pH 2,5 akan merusak organ tersebut dengan akibat terjadi pneumonia aspirasi asam atau lebih dikenal dengan nama sindroma Mendelson. Gejala yang manifes dapat berupa, spasme bronkus, takipnea, ronki basah seluruh paru, sianosis, hipotensi, kadang-kadang disertai gejala syok sampai terjadi henti jantung. Pada tingkat ini mortalitas penderita sangat tinggi. Terapi : dilakukan pengisapan, bantuan pemapasan dengan respirator, pemberian kortikosteroid dan antibiotika. SYOK sadar beraldbat fatal. Dianjurkan memakai antiemetik. Untuk keselamatan penderita, kita harus menyiapkan alat pemotong kawat (wiring cutter), berjaga-jaga kalau terjadi komplikasi gangguan napas. Fraktur tulang hidung sering pula disertai fraktur maksila dan tulang dasar tengkorak, dengan gejala cairan otak keluar melalui rongga hidung (rinore). Untuk mencegah infeksi menyebar ke otak, tidak dibenarkan melakukan intubasi nasotrakea. Tetapi kalau disertai oleh fraktur mandibula di mana tidak dibenarkan melakukan intubasi orotrakea, pilihan lain adalah trakeotomi. 2,5,7 LAMBUNG PENUH Pada penderita yang mendapat kecelakaan, pengosongan lambung dipengaruhi refleks inhibisi yang ditimbulkan oleh rasa sakit, takut, stimulasi simpatikus, syok, pemberian narkotik 5,6 Penundaan operasi 4 - 6 jam mungkin dapat mencegah muntah, akan tetapi bukan merupakan garansi keamanan. Kita harus mengetahui dengan pasti jam berapa makan yang terakhir dan terjadi kecelakaan. Penderita ini masih akan memuntahkan makanan yang belum tercerna selama 24 jam setelah kecelakaan kalau terjadi segera makan. 4 Menghadapi penderita dengan lambung penuh ini, ada 3 hal yang dapat kita lakukan 5 1. Mengosongkan lambung, dapat kita tempuh dengan memasang pipa nasogastrik atau merangsang muntah sewaktu penderita masih sadar. 2. Mengurangi keasaman isi lambung dengan obat-obat antasid. 3. Intubasi endotrakea. Bahaya yang kita takutkan pada penderita dengan lambung penuh adalah pneumonia aspirasi. Giesecke (1981), mengemukakan bahwa kematian dalam penatalaksanaan anestesia penderita dengan lambung penuh, 5 - 50% karena pneumonia aspirasi. 4 Pneumonia aspirasi mempunyai 2 aspek klinik 4 yaitu : 1. Terjadi kegagalan karena isi lambung yang belum tercerna Syok akan terjadi kalau trauma mengenai pembuluh darah besar hingga terjadi perdarahan yang hebat. Gejala-gejala akan terlihat kalau perdarahan melebihi 40% volume darah1,4,6. Kalau gejala syok nampak setelah 48 jam, biasanya bukan karena perdarahan tetapi disebabkan oleh septikemia atau keterlambatan terapi cairan. 5 Trauma maksilofasial jarang sekali disertai perdarahan hebat sampai terjadi syok. Walaupun demikian, observasi kardiovaskular selalu kita lakukan. Transfusi darah harus tersedia sewaktu-waktu diperlukan. Anestesia tidak dibenarkan dilakukan kalau masih ada tanda-tanda syok, kita harus menunggu pemberian cairan infus atau transfusi adekuat. Kalau diperlukan tindakan pembedahan dan anestesia secepat-cepatnya, kita dapat segera melaksanakannya asal sudah mulai terlihat tanda-tanda perbaikan. 5 PENATALAKSANAAN ANESTESIA Premedikasi Salah satu tujuan premedikasi ialah menenangkan dan mengurangi rasa sakit. 4 Penderita yang mendapat trauma boleh diberikan narkotik dengan dosis kecil, kemudian dosis ditinggikan sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Tetapi observasi respirasi dan kardiovaskular harus dilakukan dengan teliti. Narkotik tidak dibenarkan untuk diberikan pada penderita yang tidak sadar atau disorientasi karena trauma kepala, karena narkotik dapat menutupi gejala-gejala kelainan otak 4,6 Barbiturat tidak dianjurkan untuk penderita trauma, karena tidak mempunyai efek analgesia, akibatnya penderita menjadi eksitasi. Inilah yang dikatakanefek anti analgesia dari barbiturat. 4 Obat antikolinergik seperti sulfas atropin dipergunakan untuk mengurangi sekresi jalan napas dan refleks vagus. Pemberian intravena beberapa menit sebelum induksi akan memberikan efek yang lebih baik.4,6 Kemungkinan lain dari efek antikolenergik ialah mengurangi volume dan keasaman cairan lambung, tetapi masih dalam taraf penelitian. Untuk mengurangi volume dan keasaman caftan lambung

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

47

dapat dipergunakan preparat antasid seperti magnesium trisilikat, yang diberikan 30 menit sebelum induksi4,5 Walaupun demikian, cara premedikasi ini belum dapat dipastikan aman untuk pembedahan mendadak. Bynum dan Pierre (1976) melaporkan bahwa mereka mendapatkan komplikasi pneumonia aspirasi sebanyak 28% pada kasus pembedahan mendadak, walaupun sudah diberikan premedikasi antasid. 4 Penderita trauma yang disertai luka tembus abdomen tidak boleh diberi premedikasi antasid. Induksi Jika pembedahan maksilofasial dilakukan berencana, maka induksi tidak berbeda dengan pembedahan lainnya. Untuk pembedahan mendadak dimana kita perkirakan pengosongan lambung tidak sempurna, kita mengenal 2 teknik intubasi yaitu : 1. intubasi sadar (awake intubation) 2. intubasi cepat (crash intubation atau rapid sequence intubation) • Intubasi sadar Setelah rongga mulut dan hidung dibersihkan dari lendir dan bekuan darah, penderita diberi pre-oksigenisasi melalui sirkuit anestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian ke dalam rongga hidung dan mulut, lidah, faring, disemprotkan lidokain 4%. Agar penderita lebih kooperatif, disuntikkan diazepam intravena 0,1 mg/kg BB. Setelah itu dilakukan intubasi melalui hidung atau mulut yang disesuaikan dengan tindakan pembedahan kemudian. Pada fraktur mandibula atau maksila dimana akan dilakukan fiksasi interdental, intubasi dilakukan melalui nasal. Kalau didapatkan fraktur dislokasi vertebra servikal, intubasi harus dilakukan hati-hati sekali agar kepala dan leher jangan berubah letak; fleksi sedikit saja bisa berakibat fatal. Dalam hal ini lebih baik dilakukan teknik intubasi buta (blind intubation). Intubasi dilakukan tanpa laringoskop, pipa endotrakea dimasukkan melalui hidung, mulut dan perlahan-lahan didorong sampai terasa hembusan yang keras saat masuk trakea. • Intubasi cepat Pre-oksigenisasi dilakukan sewaktu penderita masih sadar melalui sirkuit anestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian disuntikkan obat induksi intravena, tiopental 3-5 mg/kg BB, ketamin 2 mg/kg BB atau diazepam 0,2-0,3 mg/kg BB tergantung status kardiovaskular. Setelah itu diikuti dengan pemberian suksinilkolin 1-2 mg/kg BB dan 3 menit sebelumnya diberikan obat pelumpuh otot nondepolarisasi seperti pankuronium untuk mencegah fasikulasi akibat suntikan suksinilkolin. Fasikulasi akan meninggikan tekanan intra-abdomen dan intragastrik dengan konsekuensi regurgitasi. Setelah penderita tidak sadar, salah satu pembantu anestesiologis menekan kartilago krikoid ke arah korpus vetebra. Tekanan ini dipertahankan sampai pipa endotrakea masuk ke dalam trakea. Maksudnya agar tidak terjadi refluks esofagus. 4-6 Cara ini disebut teknik Sellick atau "Sellick's maneuver" Cara induksi dengan memberi obat-obat intravena dan pelumpuh otot merupakan cara induksi yang sederhana, tetapi kita harus yakin intubasi dapat segera dilakukan dengan ce48 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

pat . 6 Induksi dapat dilakukan dengan cara inhalasi obat anestetik seperti halotan, akan tetapi memerlukan waktu sedikit lebih lama. Posisi kepala penderita lebih rendah agar tidak terjadi aspirasi (head down position)2 . Induksi dengan cara inhalasi sering sukar dikerjakan karena sungkup muka (face mask), tidak dapat diletakkan dengan sempurna pada kontur muka yang berubah pada trauma maksilofasial. Pemeliharaan anestesia Setelah dilakukan induksi dan intubasi, pemberian anestesia disesuaikan dengan kelainan sistemik yang ditemukan. Umumnya kita mempergunakan anestesia imbang (balance) seperti kombinasi oksigen - gas gelak - halotan. l Ventilasi selama anestesia dapat dilakukan atau di kontrol. Kalau ventilasi spontan, kita harus mempergunakan dosis halotan tinggi dengan konsekuensi depresi kardiovaskular dan hipoventilasi. Karena itu beberapa penulis ada yang menganjurkan pemakaian kombinasi oksigen - gas gelak - narkotik - pelumpuh otot dan ventilasi kontrol. Kemudian dibuat cara modifikasi menjadi neuroleptik anestesia yaitu kombinasi oksigen - gas gelak - narkotik - pelumpuh otot yang tidak banyak mempengaruhi stabilitas kardiovaskular. 6 Selesai pembedahan dan anestesia, pipa endotrakea tidak boleh segera dicabut, kita harus menunggu sampai penderita bangun dan refleks sudah pulih. 4 RINGKASAN Masalah anestesia pada penderita trauma maksilofasial akan terjadi, umumnya karena koreksi pembedahan dilakukan secepat-cepatnya, sehingga evaluasi dan penyediaan serta persiapan pra-anestesia tidak mungkin dilakukan sebaik-baiknya. Trauma maksilofasial sering tidak dapat berdiri sendiri, kadang-kadang disertai trauma organ tubuh lain. Trauma di tempat lain sering pula memerlukan tindakan pembedahan mendadak. Untuk itu perlu koordinasi dengan unit kedokteran lain, agar penatalaksanaan pelayanan penderita trauma lebih sempurna. Dalam hal pembedahan mendadak, ahli anestesiologi harus dapat memanfaatkan waktu yang sempit untuk menilai status fisik penderita dan memilih teknik serta obat anestetik yang tidak terlampau memberatkan kelainan sistemik sebelumnya. Gangguan jalan napas pada keadaan gawat harus segera diatasi, apakah dengan cara krikotiroidotomi, intubasi atau trakeotomi, tergantung kondisi penderita dan fasilitas yang tersedia. Pilihan teknik intubasi pada trauma maksilofasial harus dipertimbangkan apakah ada indikasi untuk nasotrakea seperti pemasangan kawat interdental ataukah perlu orotrakea saja. Trakeotomi dipertimbangkan kalau kemungkinan sulit melakukan intubasi. Menghadapi penderita dengan lambung penuh, kita harus berusaha mengosongkannya seperti memasang pipa nasogastrik. Pada penatalaksanaan anestesia, yang pertama kita pikirkan yaitu bagaimana pipa endotrakea harus segera terpasang. Apakah dengan cara intubasi sadar, ataukah dengan intubasi cepat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

49

PENDAHULUAN Pengobatan hipermenore secara Minis yang memadai ditujukan pada penyembuhan atau pencegahan anemia karena kekurangan zat besi, dan mengurangi kemungkinan kemungkinan gangguan secara individual yang disebabkan oleh perdarahan berat. Sebelum ini pengobatan hipermenore dirasakan belum memadai. Kombinasi obat-obat kontrasepsi telah diketahui efektif dalam pengobatan hipermenore. Pada beberapa wanita, kombinasi obat-obat kontrasepsi tidak dapat dipakai karena efek sampingnya atau terdapat kontraindikasi pada pemakaian obat kontrasepsi. Tindakan kuretase dan penggunaan obat-obat golongan Ergot sebagai perangsang kontraksi uterus telah diterapkan secara luas, tetapi efek-efek klinisnya masih diragukan l . Histerektomi mungkin merupakan cara yang tepat bila dilakukan terhadap wanita berusia 40 sampai 50 tahun, tetapi tidak tepat bila dilakukan pada wanita muda, di mana fungsi reproduksi masih harus dipertahankan. Efektivitas obat antifibrinolitik dalam pengobatan telah dilaporkan oleh Kobayashi dan Sugiura 2 , serta Harahap dan Husodo 3 . Peningkatan aktivator plasminogen dalam endometrium telah terjadi pada hari pertama menstruasi pada wanita yang menderita hipermenore. Pada saat plasmin diaktifkan, maka fibrinogen, faktor V, faktor VIII, dan faktor koagulaso lainnya terhambat, sehingga proses pembekuan darah terganggu. Senyawa turunan dari fibrinogen dan fibrin menghambat kegiatan trombin dan tromboplastin beserta hasil turunannya, dan menghasilkan senyawa yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler 4, 5 . Oleh karena itu pemakaian obat antifibrinolitik dapat digunakan untuk pengobatan perdarahan yang rasional 6 . Penelitian ini bertujuan menilai hasil uji klinik engan obat antifibrinolitik: asam traneksamik (Transamin ® , trans-4aminomethyl-cyclohexane-1 carboxylic acid).

BAHAN DAN CARA Subyek penelitian adalah pasien dengan keluhan hipermenore, yaitu perdarahan menstruasi lebih dari 8 hari, atau dengan jumlah perdarahan yang lebih dari normal. Pasien yang secara klinis menunjukkan adanya kelainan organis, misalnya peradangan, tumor, tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Demikian pula pasien dengan kelainan pembekuan darah secara hematologik. Dalam kurun waktu 1 Februari s/d 31 Juli 1981, diselidiki 40 kasus yang memenuhi syarat penelitian. Setiap subyek penelitian mendapat pengobatan Transamin® sebanyak 4 kapsul @ 250 mg per hari secara oral selama lebih kurang 3 bulan. Jika perdarahan menstruasi berkurang, pemberian obat berikutnya dibatasi mulai dari 10 hari sebelum perkiraan menstruasi yang akan datang sampai menstruasi selesai. Selanjutnya bila dalam 2 sampai 3 bulan pengobatan dicapai pengurangan perdarahan, maka pengobatan hanya diberikan selama masa menstruasi. Jika dalam 3 bulan pengobatan tidak dicapai pengurangan perdarahan menstruasi secara nyata, maka pengobatan dengan Transamin diganti dengan pengobatan yang lain. Kriteria penilaian hasil pada penelitian ini berdasarkan penghentian perdarahan secara klinik. Perincian kriteria penilaian tersebut adalah : — Baik sekali bila perdarahan berhenti setelah 2 hari pengobatan. — Baik bila perdarahan berhenti setelah 4 hari pengobatan. — Cukup bila perdarahan berhenti setelah 6 hari pengobatan. — Kurang bila perdarahan berhenti setelah > 6 hari pengobatan. Di samping itu juga dilakukan beberapa pemeriksaan hematologik. HASIL DAN DISKUSI Jumlah kasus yang diteliti adalah 40 orang. 5 orang di

50

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

antaranya terpaksa dikeluarkan dari penelitian karena tidak melanjutkan pengobatan setelah 1 bulan. Usia pasien berkisar antara 20 sampai 50 tahun. Semua pasien pernah melahirkan. Korelasi antara efektivitas obat dengan usia, berat badan, dam paritas tidak diteliti karena keterbatasan jumlah kasus. Okuyama melaporkan bahwa asam traneksamik dapat diberikan pada bermacam-macam menoragia, tanpa mengindahkan berat badan, tinggi badan, riwayat menstruasi, dan diperoleh efektivitas yang sama. Hasil uji hematologik sebelum dan sesudah pemberian Transamin terlihat pada gambar 1. Perbaikan uji hematologik merupakan bukti reaksi Transamin, namun karena jumlah kasus yang tidak memadai belum dapat ditarik kesimpulan umum, dan masih memerlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah kasus yang lebih banyak. Dalam meneliti perkembangan penyakit sesudah pemberian Transamin, terdapat 10 pasien yang tidak menunjukkan perbaikan nyata, dan satu kasus di antaranya setelah dilakukan pemeriksaan ulangan dicurigai menderita myoma uteri dan pada pembedahan terbukti adanya myoma intramural. Penelitian Callender dkk menunjukkan bahwa efektivitas pengobatan akan meningkat dengan dosis yang lebih besar 8 . Hasil pengobatan berupa penghentian perdarahan dapat dilihat pada tabel 1.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN 1. Telah diberikan pengobatan Transamin, yaitu obat antifibrinolitik, pada 35 pasien dengan hipermenore. 2. 25 pasien (71,4%) menunjukkan hasil positif/baik. 3. Efek samping ringan dari Transamin berupa sakit kepala dan insomnia terjadi pada 10 pasien (28,7%). Walaupun pada penelitian ini tidak dilakukan uji plasebo, namun pengamatan secara klinik pada penelitian ini menunjukkan adanya manfaat pengobatan Transamin. Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyembuhan spontan diperlukan suatu penelitian yang bersifat double blind.

Efek samping pengobatan Transamin hanya merupakan gangguan ringan pada sebagian pasien. Lima pasien melaporkan penderita sakit kepala ringan, dan lima pasien lain dengan keluhan insomnia pada bulan pertama pemberian Transamin.
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 51

PENGANTAR Industri maju, seperti yang kita saksikan sekarang tidak akan pernah ada tanpa dukungan pengembangan dan penyempurnaan teknologi sebelumnya secara berkesinambungan. Dalam perkembangannya, teknologi bergerak dalam tiga tahap yang berbeda; penelitian, pengembangan dan pemasyarakatan (komersial)., Diawali dengan penelitian dasar yang kurang memperhatikan kegunaan dari hasil penelitian, dilanjutkan dengan penelitian terapan yang bertujuan mencari keterangan lanjutan untuk program pengembangan, dan akhirnya dikembangkan dengan rancangan rekayasa, baik terhadap produk maupun cara pengolahan dalam menciptakan barangbarang baru untuk dimasyarakatkan atau dipasarkan. Dalam dua abad terakhir ini, setidaknya ada tiga jenis revolusi dalam industri; industri batubara dan kereta api, industri minyak dan kimia serta industri elektronika dan bioteknologi. Yang paling baru dan ramai dibicarakan dewasa ini adalah revolusi industri bioteknologi, sebagai hasil dari penemuan dan meluasnya pengetahuan dasar tentang proses kehidupan pada tingkat molekul, sel dan genetik. Melalui bioteknologi, banyak permasalahan bersifat biologik yang pada masa lampau belum dilcetahui para ahli, sekarang telah dapat dipecahkan. Bioteknologi dan rekayasa genetik yang menyajikan pemecahan baru terhadap masalah yang bersifat biologik telah dapat menantang para ahli untuk lebih menaruh perhatian yang besar dalam bidang ini. Berangkat dari dataran pemikiran yang membatasi bioteknologi sebagai sebuah sistem pendekatan baru dalam mengubah bahan mentah — melalui pengubahan yang bersifat biologik — menjadi produk yang berguna, maka, paduan ilmu di bidang biologi, biokimia dan rekayasa ini diharapkan menghasilkan penemuan baru atau penyempurnaan dalam pemecahan masalah kesehatan, pertanian dan lingkungan. Dengan tidak mengenyampingkan dua masalah yang disebutkan terakhir, tulisan singkat ini mencoba membatasi
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

diri menatap perkembangan pengaruh bioteknologi dalam bidang kesehatan, yaitu sejauh mana penerapan pemikiran dan cara bioteknologi untuk pemecahan masalah kesehatan dewasa ini. Sebagai ukuran di sini akan digambarkan kemajuan yang telah dicapai dalam penemuan, kegiatan dan kecendrungan penerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan. BIOTEKNOLOGI DAN KESEHATAN Penerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan meliputi diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Bioteknologi baik dari segi manipulasi gen ataupun rekayasa, keduanya dapat dimanfaatkan untuk menyempurnakan cara-cara diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Untuk memperjelas hubungan antara bioteknologi dan kesehatan ini, terlebih dahulu akan disinggung sedikit soal manipulasi gen dan rekayasa genetik. Prinsip yang mendasari penggunaan rekayasa genetik adalah bahwa satu atau sejumlah gen patogen dimasukkan ke dalam vektor untuk kemudian dipindahkan ke dalam pembawa yang cocok. Teknik pertama adalah memanipulasikan DNA, yaitu DNA dari suatu organisme digabungkan kembali dengan DNA dari organisme yang lain dalam sebuah tabung dan membentuk DNA rekombinan. DNA rekombinan ini dapat ditambahkan pada organisme yang hidup. Dengan jalan ini gen dari satu bakteri dapat ditambahkan kepada bakteri lain untuk menggabungkan. sifat-sifat yang berguna dari kedua bakteri itu. Dengan cara yang sama juga gen dari tanaman atau gen dari binatang dapat dipindahkan kepada suatu bakteri, dan akan berkembang seperti gen bakteri. Karena perkembangbiakan bakteri sangat cepat dan waktu pembiakan sangat pendek, kira-kira dua puluh menit, berarti dapat dibiakkan dengan mudah dalam laboratorium sehingga memungkinkan untuk memperoleh sejumlah besar gen yang telah dipindahkan kepada bakteri. Cara ini cukup potensial untuk memproduksi vaksin besar-besaran.

Teknik kedua adalah memanipulasikan sal. Teknologi sel ini mempunyai beberapa aspek yang berbeda; pertama ialah merubah isi bagian dalam dari sal, menanam gen baru ke dalam sel atau menambah protein dan bahan-bahan lain untuk melihat sifat-sifatnya. Bahan-bahan asing disuntikkan dengan hati-hati ke dalam sitoplasma atau ke dalam inti sel dengan cara yang amat canggih. Teknik yang. sedang dikembangkan untuk melepaskan bahan-bahan ke dalam sel ini adalah dengan alat yang disebut liposom, terbuat dari bahan lemak yang mudah menggabungkannya dengan membran sal; aspek kedua dari teknologi sel adalah pertumbuhan jaringan banyak sel dari sebuah sel tunggal. Penerapannya telah dicapai sedemikian rupa pada tanaman, karena tanaman dapat berkembang dari sebuah sel tunggal. Ini jelas belum mungkin dicapai pada binatang, karena pada umumnya sistem sel pada binatang hanya sel embrionik yang menerima untuk dimanipulasikan. Contohnya pada katak, sel embrionik dari inti sel dapat ditanamkan pada telur, dimana inti selnya telah dikeluarkan untuk membentuk embrio yang dapat hidup, dan hal yang sama juga berlaku pada tikus. Sukses besar dari teknologi sel adalah teknik peleburan dua sel membentuk sel hibrida. Jika sebuah sel (untuk membuat suatu produk yang penting) tidak dapat berkembang cepat, kemudian sel itu dilebur dengan sel lain di dalam kondisi laboratorium tertentu, maka suatu bentuk hibrida mungkin diperoleh untuk membuat produk yang diperlukan. Prinsip ini merupakan terobosan penting di dalam pembuatan serangan virus, bakteri dan bahan-bahan protein lainnya. Antibodi pada umumnya diperoleh dari darah binatang, tetapi sekarang dapat dibuat melalui cara melebur sel-sel tumor yang potensial menghasilkan antibodi dengan sel-sel yang benar-benar bisa membuat sebuah . antibodi yang penting. Sel hibrida kemudian melanjutkan pembelahan dan membentuk sebuah klona sel-sel yang berkembang cepat (seperti layaknya sel-sel tumor) menghasilkan antibodi yang dibutuhkan. Teknik hibrida ini menghasilkan antibodi monoklonal. Antibodi monoklonal ini sangat berguna untuk mengembangkan produk diagnostik, immunoterapetik dan uji kehamilan l . Seiring dengan proses pengolahan gen dengan kedua cara di atas, pekeijaan memanipulasikan gen telah membuka penemuan baru dalam bidang rekayasa. Sejauh mana kemungkinan pengembangan rekayasa untuk pengolahan gen, tergantung pada tingkat perkembangan penerapan bioteknologi dalam industri, sebab rancangan rekayasa yang telah dan akan berkembang meliputi; ruangan aseptik (bebas hama) sebagai tempat pengolahan gen yang aman, peralatan pengolahan seperti fermenter, biokatalis setempat dan peralatan pengendalian proses pengolahan. Dengan kata lain penerapan bioteknologi berarti peningkatan efisiensi, efektivitas dan keamanan dalam proses rekayasa, yang sekaligus juga berarti kemajuan dalam diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit 2 . PERKEMBANGAN PENERAPAN DALAM KESEHATAN Penggunaan teknologi DNA rekombinan dan peleburan sel dalam bidang kesehatan untuk keperluan diagnosis adalah dengan memanfaatkan antibodi monoklonal. Antibodi monoklonal ini dapat dipakai untuk mendeteksi adanya kuman patogen, mendiagnosis penyakit infeksi, dan kuman penyebab-

nya, serta untuk mengukur kadar hormon dalam cairan tubuh guna mengetahui penyakit karena gangguan sistem hormon Sedangkan dalam keperluan pengobatan dan pencegahan. penyakit, penerapan teknologi DNA rekombinan dan peleburan sel tampak pada penemuan dan pengembangan produk formasi yang lebih aman, manjur dan terpercaya. Dalam bidang kesehatan, industri farmasi adalah yang pertama kali memperkenalkan potensi bioteknologi termasuk rekayasa genetik, dan telah membuka pendekatan bans dalam pengembangan obat. Rekayasa genetilk mempunyai dampak terhadap perbaikan dan keamanan produk, dan memberikan pemecahan teknis dalam penyebarluasan pemakaian obat dengan bahan baku yang terbatas. Misalnya, sejak tahun 1982 telah dipasarkan insulin sebagai hasil pemanfaatan rekayasa genetik dalam industri. Dengan mengambil bagian yang mengatur pembuatan insulin pada sel-sel Langerhans manusia, di masukkan ke dalam kuman E.Coli. Kuman ini dapat menghasilkan insulin yang sama dengan insulin manusia. Berangkat dari hubungan antara DNA rekombinan dengan immunologik — di satu pihak DNA rekombinan dapat memperbaiki cara pengolahan fermentasi vaksin, di lain pihak protein dalam immunologik diidentifikasi gennya dengan teknik DNA rekombinan — diketahui salah satu protein penting dalam immunologik adalah sitokin, dan di antara tidak kurang dari 50 jenis protein sitokin salah satunya adalah interferon. Interferon adalah molekul protein kecil yang tampak dalam darah binatang mamalia setelah diinfeksi virus. Berdasarkan asalnya, semula dibedakan ada tiga jenis interferon, yaitu: interferon leukosit, fibroblas dan immun. Ketiga jenis interferon ini sering disebut alfa, beta dan gamma. Cara keija interferon yang menghambat infeksi virus ini masih terus diselidiki secara mendalam. Sungguhpun demikian, susunan protein . serta gen dari interferon sudah dapat diketahui. Sebagaimana halnya kebanyakan protein, perbedaan jenis binatang akan mempunyai susunan protein yang sedikit berbeda, demikian juga pada manusia, ada beberapa penandaan gen untuk interferon jenis alfa. Interferon adalah juga sebuah contoh bentuk komersial dari segi bioteknologi yang erat hubungannya dengan bidang teknologi farrnasi dan kedokteran. Interferon yang pada awalnya dihasilkan dari biakan sel darah putih (leukosit). Melalui proses yang sangat teknis dan memerlukan biaya tinggi dihasilkan sediaan yang sangat murni untuk digunakan pada pasien yang sakit kanker, tetapi masih sulit dikaji bagaimana kemanjurannya. Interferon sebagai sebuah sasaran dalam rekayasa genetik pertama kali diklonakan dan dilaporkan oleh Charless Weissmann dari Universitas Zurich yang bekerjasama dengan sebuah perusahaan besar dalam bidang bioteknologi, Biogen di Swiss. Pada waktu yang sama, Genetech, sebuah perusahaan besar dalam bidang bioteknologi di California juga melaporkan sukses yang sama. Interferon sudah terang bukan merupakan protein yang pertama kali diklonakan, juga bukan merupakan salah satu yang pertama untuk kepentingan komersial. Sungguhpun demikian, telah mungkin dipakai untuk pengobatan infeksi virus yang serius dan bahkan untuk pengobatan kanker, yang dalam hubungan ini merupakan produk bioteknologi yang pertama mencapai sukses. Pada waktu mendatang diperkirakan interferon sintetik akan merupakan bagian terbesar dalam penjualan obat di Amerika Serikat. Ini berarti dapat
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 53

menggeser pasaran antibiotik ke tingkat kedua. Pada segi lain penerapan DNA rekombinan untuk pengobatan terbuka bagi pengembangan antibiotik. Kepentingan untuk pengembangan antibiotik dengan teknik ini didukung oleh kenyataan nilai penjualan dan keuntungan perdagangan antibiotik yang menduduki tempat teratas dewasa ini. Suatu hal yang perlu dicatat adalah, antibiotik bukan merupakan produk gen primer, tetapi lebih merupakan produk metabolit sekunder, dimana pembentukan antibiotik dalam sel melalui reaksi yang dikatalisir oleh enzim protein sebagai produk gen primer. Obat ini memiliki struktur kimia yang berbeda satu dengan lain dan memiliki kesamaan aksi sebagai penghambat pertumbuhan bakteri. Pada umumnya antibiotik dihasilkan oleh mikroba golongan aktinomisetes, dan biasanya dari jenis streptomises. Dalam perdagangan, ada beberapa kelompok besar antibiotik yang memegang peranan seperti penisilin, sefalosporin, dan tetrasiklin. Kelompok antibiotik lainnya adalah yang termasuk makrolida polien, streptomisin, eritromisin, rifampisin, bleomisin dan antrasiklin yang mempengaruhi segi-segi metabolisme sel yaitu dari replikasi DNA sampai kepada pembentukan protein. Sekurangnya ada tiga saluran penerapan DNA rekombinan dalam produksi antibiotik: melalui penyempurnaan produk, modifikasi invivo, dan antibiotik hibrida 3 . Vaksin juga adalah suatu produk dalam bidang kesehatan yang bisa didekati dengan rekayasa genetik. Kegiatan penelitian terhadap hepatitis B adalah sebuah contoh. Melalui rekayasa genetik gen dari virus hepatitis B telah diklonakan, dan strukturnya telah diketahui pada tingkat nukleotida, kendatipun virusnya belum dapat dikembangkan di dalam sel jaringan biakan. Antigen permukaan yang diperlukan untuk memproduksi vaksin ini adalah suatu masalah yang sulit untuk dipecahkan, dalam arti sulit mencapai modifikasi yang cocok dari antigen, dan itu tidak akan terjadi pada pembawa prokariotik. Jalan untuk mengelakkan diri dari masalah yang muncul akibat penggunaan sistem pembawa eukariotik, adalah dengan menggunakan ragi atau sel binatang sebagai pembawa, yang dalam beberapa segi lebih menguntungkan. Virus influensa juga merupakan salah satu contoh. Masalahnya adalah antigen dari beberapa strain virus influensa yang telah diklonakan dalam bakteri menunjukkan variasi antigenik, sehingga untuk menghasilkan vaksin multivalen dengan proses rekayasa genetik masih diperlukan penelitian lanjutan. Sungguhpun demikian, hasil yang menakjubkan telah dapat diperoleh pada studi molekuler parasit tripanosoma. Di samping itu beberapa laboratorium di USA dan Eropah Barat sekarang sedang bekerja keras menyelidiki parasit malaria secara biologi molekul, dan telah mendapat kemajuan yang berarti, di mana antigen malaria yang spesifik telah diklonakan melalui rekayasa genetik i . Dalam pengembangan serum anti yang menggunakan antibodi untuk memberikan kekebalan pasif — telah dilakukan bertahun-tahun memakai serum anti polikklonal yang luas cakupannya, dan beberapa di antaranya tidak diperlukan — maka antibodi monoklonal sekarang merupakan suatu pilihan. Sesungguhnya produk yang ideal untuk pemakaian terapeutik adalah antibodi manusia, yang sekarang ini dapat diperoleh dari saluran sel hibridoma manusia, kendatipun kebanyakan di antaranya tidak stabrl. Antibodi mencit sendiri bisa menyebabkan suatu respon-alergi pada manusia pada
54 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

pemberian dosis ganda. Oleh karena itu, penggunaan monoklonal mencit dapat dipakai dalam situasi yang mengancam hidup dan antibodi manusia dipakai untuk pengobatan profilaksis. Akhir-akhir ini Genetech bekerjasama dengan laboratorium akademik telah melaporkan hasil yang dicapai dalam mengklonakan bentuk antibodi (immonoglobilin) dalam bakteri dan ragi 4 . Penerapan bioteknologi dalam ilmu kelautan yang dikaitkan untuk tujuan kesehatan, seperti pada pemisahan dan pengkajian sifat provitamin D 2 dan previtamin D 2 dari phytoplankton Emilliania huxleyi dan Skeletonema menzelii Kemudian penelitian tentang potensi tulang rawan ikan hiu yang mengandung penghambat tumor neovaskularisasi. Keduanya telah dilakukan di Massachusetss Institute of Technology5 . Kemudian penerapan teknik biakan jaringan dalam pengembangan obat, telah banyak dilakukan penelitian dan pengembangan terhadap bermacam kandungan obat, antara lain sapogenin dalam akar ginseng, aimalisin dalam tanaman rawolfia, serta vinblastin dan vinkristin dalam tanaman catharantus roseus. Penggunaan teknik manipulasi gen dari metabolit sekunder seperti penisilin dapat meningkatkan produksi 55 kali lipat. Produk metabolit sekunder lainnya yang mungkin dapat dikembangkan dengan teknik manipulasi sel adalah analgesik, antikonvulsan, anti inflamatori, anti neoplastik, bronkkodilator, obat-obat kardiovaskular, hormon peptida, perangsang sistem saraf pusat dan anti kolinergik. GAMBARAN PERKEMBANGAN MASA DATANG Penulis tidak berpretensi untuk mengkaji kelayakan, bentuk, dan arah perkembangan bioteknologi dalam kesehatan. Tetapi, secara tentatif tinjauan di bawah ini barangkali dapat menggambarkan perkembangan bioteknologi dalam kesehatan pada mala datang. Keterbatasan yang mungkin tampak dalam tinjauan singkat ini adalah pada dimensi probabilitas ramalan, dalam arti belum memuat angka-angka kemungkinan penerapan bioteknologi karena besarnya pengaruh kendala yang menentukan seperti sumber dana penelitian dan pengembangan, tenaga ahli/peneliti terutama bagi negara berkembang. Tabel 1 menggambarkan kecendrungan penerapan rekayasa genetik yang potensial dalam produksi obat pada masa datang. Pengembangan obat-obat dengan bioteknologi mencakup sejumlah kategori senyawa; aromatik, vitamin, hormon, antibiotik protein dan asam amino. Kemungkinan untuk menghasilkan sediaan obat hasil olahan melalui bioteknologi ditentukan oleh kedalaman penelitian yang tergantung pada pengadaan dana. Diperkirakan perlu waktu pengembangan antara 5—10 tahun, yang berarti sesudah tahun 1990 nanti peralatan bioteknologi dan rekayasa genetik diharapkan sebagai salah satu mesin produksi sediaan farmasi di dunia. Diperkirakan waktu pemakaian secara luas sediaan farmasi yang diolah dengan teknik bioteknologi dan rekayasa genetik menjelang tahun 1990 adalah; interferon untuk penyakit kanker (1987), interferon sebagai anti virus (1988), interferon untuk penyakit peradagangan (1989), vaksin hepatitis B (1990) dan hormon pertumbuhan (1999) 2 . Tabel 2 menggambarkan kelompok prioritas utama pengembangan vaksin dari sejumlah pilihan pengembangan yang mungkin. Penentuan prioritas bertumpu pada kriteria; kepentingan kesehatan masyarakat luas yang dikaitkan dengan tingginya angka insidensi, prevalensi, morbiditas dan mortalitas pen-

negara berkembang. Selain itu vaksin rabies yang ada sekarang memiliki akibat samping, sehingga pengembangan dengan bioteknologi merupakan proyek penting. Demam berdarah merupakan endemi di Asia dan Amerika Selatan. Sedangkan penyakit radang otak Jepang merupakan epidemi di Asia Tenggara 10 tahun yang lalu. Selanjutnya penyakit pertusis, pneumonia, influensa dan menceret umumnya menjangkiti bayi dan anak-anak di dunia. Penyakit infeksi chlamidia yang dapat menyebabkan kebutaan (trakoma) merupakan masalah di negara berkembang, sementara penyakit malaria menimbulkan 150 juta kasus baru tiap tahun, dan penyakit tuberkulosis memiliki angka prevalens yang tinggidi dunia. Secara ringkas dapat dikemukakan bahwa keinginan yang besar untuk meraih harapan baru seperti dijanjikan bioteknologi dan rekayasa genetik sulit terwujud — tanpa dukungan dana yang kuat. Khususnya bagi negara berkemb .ang selain masalah pengadaan dana investasi, soal alih bioteknologi dan tenaga ahli juga merupakan hambatan. Sungguhpun demikian bagi negara berkembang (termasuk Indonesia) yang telah mampu memproduksi vaksin secara konvensional, perkembangan dan alih teknologi ini mungkin akan lebih cepat, karena baik teknik manipulasi sel atau DNA maupun teknilc produksi vaksin konvensional juga memakai fermenter untuk membiakkan mikroba. Jadi investasi yang ada sudah merupakan sebagian proses alih bioteknologi. KESIMPULAN Bioteknologi sebagai sebuah sistem pendekatan baru dalam mengubah bahan baku menjadi produk yang berguna, melalui proses transformasi yang bersifat biologik dengan memanfaatkan pengetahuan biologi, biokimia, mikrobiologi, biologi molekul, biofarmasi dan kemajuan rekayasa dalam penelitian bioteknologi akan membawa penemuan baru dan penyempurnaan pemecahan masalah kesehatan. Masalah kesehatan yang akan diterobos melalui penerapan bioteknologi mencakup diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit, khususnya terhadap penyakit yang merupakan ancaman serius bagi kesehatan penduduk dunia. Kemajuan penelitian dan pengembangan bioteknologi untuk kesehatan telah berhasil menciptakan sejumlah produk baru, baik sebagai penemuan maupun pengembangan atau penyempurnaan. Sementara kendala prospek untuk masa datang terletak pada ketersediaan dana dan tenaga ahli terutama bagi negara berkembang.

derita; tingkat kelayakan untuk dikembangkan dengan bioteknologi dalam waktu relatif singkat; serta faktor keamanan dan kemanjuran produk yang dihasilkan. Pengembangan vaksin rabies menempati urutan teratas, karena penyakit ini fatal dan merupakan ancaman serius di

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

55

Tanpa basa-basi laporan dalam jurnal kedokteran, teknik memelihara bayi yang lahir sangat kecil di Bogota, Kolumbia, kini menjadi terkenal. TV di Perancis, Belanda, dan Inggris telah menyiarkan berita keberhasilan merawat "bayi kangguru" yang diletakkan di antara dua payudara ibu itu. Program di Bogota itu didukung oleh dana dari UNICEF, dan menjadi amat terkenal karena perbaikan luar biasa dalam mortalitas, keuntungan psikologiknya, serta biaya yang amat rendah. Pada tahun 1983 UNICEF melaporkan: "Bayi yang berat badannya rendah itu tidak ditaruh di inkubator, melainkan di tempat yang amat dekat dengan si ibu, di dada ibunya. Teknik baru ini tak memerlukan teknologi apa pun dan biayanya nol. Sebelum teknik baru ini diperkenalkan, semua bayi yang beratnya di bawah 1 kilo mati. Kini tiga perempatnya selamat. Bagi mereka yang beratnya antara 1000 dan 1500 gram, angka kematian turun dari 70% ke 10%." Sebagai negara berkembang lainnya, rumah sakit di Bogota umumnya terlalu penuh sesak, kurang peralatan, serta kurang tenaga ahli. Maka infeksi silang di rumah sakit sering terjadi, dan banyak bayi dengan berat badan lahir rendah yang meninggal. Kebanyakan ibu tidak mendapat perawatan antenatal, sehingga toksemia, anemia dan infeksi menambah masalah neonatus tadi. Mengingat semua itu, dibuatlah kebijakan sebagai berikut buat bayi berat badan lahir rendah. (a) Sekali kondisi bayi stabil dan telah menyesuaikan diri dengan dunia luar, bayi dipulangkan tanpa mempedulikan beratnya. Ini dengan sangat efektif mencegah kemungkinan si bayi ketularan penyakit dari rumah sakit itu. (b) Bayi tak diberi susu buatan apa pun, kecuali air susu ibu dan cairan guava (juice). (c) Hubungan batin antara ibu - anak dipercepat dengan merawat si bayi di antara kedua payudaranya. (d) Bayi ditaruh dengan posisi kepala di atas. Dua ahli pediatri yang menjalankan program itu, Dr. Edgar Rey dan Dr. Hector Martinez, melaporkan bahwa selama tahun 1979—81, 539 bayi dimasukkan dalam program itu.

Tiga puluh di antaranya tidak dapat di-follow-up, dan dianggap hidup. Dilaporkan, angka survival bayi yang beratnya 501 — 1000 gram meningkat dari 0% di tahun 1975—76 menjadi 72% di tahun 1979—81, sejalan dengan program perawatan di rumah itu. Survival bayi yang beratnya antara 1001 — 1500 gram meningkat dari 27% di tahun 1975—76 menjadi 89% di tahun 1979—81. Jumlah bayi yang ditinggal "lari " oleh ibunya juga berkurang, dari 34 menjadi 10 bayi per tahun. Angka-angka itu tampaknya amat ajaib, karena mendekati angka di ruang perawatan intensif di negara maju, yang pada tahun 1983 angka survivalnya 77% buat bayi 501 — 100 gram, dan 91% buat bayi 1001 — 1500 gram. Namun angka penelitian atau laporan dari Bogota itu perlu dilihat dalam konteks yang benar. Tidak semua bayi yang lahir-hidup masuk ke program perawatan rumah itu. Juga kebanyakan kematian neonatal terjadi di minggu pertama, dan bayi-bayi yang mati karena asfiksia, respiratory distress, atau kelainan kongenital yang berat tentu saja tidak ikut terdaftar dalam program perawatan rumah itu, dan dengan demikian tidak masuk dalam statistik itu. Tapi, walaupun angka keberhasilan tadi mungkin sedikit dibesar-besarkan, tak dapat disangkal bahwa cara penanganan bayi ini merupakan suatu penemuan penting, khususnya bagi negara-negara berkembang. PENANGANAN MENYELURUH Bayi-bayi yang kecil itu, segera sesudah dilahirkan tidak langsung diberikan kepada sang ibu, tapi ditaruh di inkubator, dengan oksigen yang diberikan tanpa monitor. Bayi lalu dipindah ke ruang perawatan khusus. Ibunya boleh menengoknya hari itu juga atau esok harinya. Bayi-bayi yang sakit atau terlalu kecil, diberi perawatan konvensional — misalnya ventilasi mekanis, cairan N, antibiotika, transfusi darah, fototerapi dan sebagainya. Bayi-bayi di bawah 2000 gram yang kondisinya stabil dimasukkan dalam program perawatan rumah.

56

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Ibu-ibunya lalu diundang untuk diberi pendidikan kesehatan beberapa jam setiap hari; diajarkan cara mengeluarkan ASI, cara menyusui, kegunaan ASI, higiene, perlunya mempertahankan suhu badan bayi, dan bahwa bayi harus diletakkan dalam posisi tegak. Pelajaran-pelajaran itu diberikan oleh perawat yang telah dilatih. Setelah menerima pelajaran-pelajaran itu, ibu-ibu itu umumnya menjadi lebih yakin, dan mengenal bayinya. Setelah pulang, si ibu boleh kembali ke klinik kapan saja. Tapi, biasanya, ibu-ibu itu diminta memeriksakan bayinya lagi 2 kali seminggu, lalu makin lama makin jarang. Pendidikan kesehatan serta gizi diteruskan buat ibunya. Dalam kelompokkelompok kecil, mereka diajarkan cara membuat sup yang sehat dari sayur mayur serta sepotong kecil daging. Cara-cara menstimulasi bayi yang diajarkan antara lain : kegunaan berbicara dengan si bayi, mainan yang berwarna warni, massage, dan cara memperkenalkan makanan baru. Diskusi/pelajaran ini memakan waktu 30 menit. Seminggu sekali datang ahli mata dan THT untuk memeriksa ada tidaknya juling, kurang penglihatan atau pendengaran. Karena masih amat lemah, ternyata waktu rata-rata diperlukan bayi untuk kembali ke berat badan semula adalah 36 hari. Ketidakmampuan bayi untuk mengisap susu, laktasi yang inadekuat, serta hawa yang dingin semuanya menyebabkan nutrisi . yang kurang baik itu. Yang mengherankan ialah kebanyakan bayi tak terkena infeksi, dan akhirnya dapat mengejar pertumbuhannya. Mengingat pengalaman ini, penurunan berat badan sebesar 25% tidak terlalu membuat cemas mereka. BAYI KANGGURU Posisi kangguru si bayi yang diletakkan di antara payudara ibu dilakukan dengan cara memakai pakaian biasa serta ikat pinggang. Tapi ada juga ibu-ibu yang telah berpengalaman dengan bayi kecil, dan tidak memakai ikat pinggang. Posisi ini memberikan kedekatan fisik dan psikologik buat si bayi. Tentu saja dengan posisi ini bayi tidak dapat berdikari menyusu tanpa bantuan ibu. Tapi, ibunya akan tahu bila bayi

Bayi "kangguru" di antara payudara ibunya

itu kelaparan, dan memindahkan posisinya sehingga dapat menyusu. Posisi tegak tadi dilakukan dengan harapan bahwa regurgitasi dan aspirasi menjadi lebih jarang. Berdasarkan pengalaman, bayi yang dirawat di rumah dan dibiarkan dalam posisi horizontal sehing menderita pneumonia aspirasi, sehingga perlu perawatan di rumah sakit. Semua bayi dalam program itu diberi imunisasi DPT dan polio pada usia 2 bulan. KESIMPULAN Bayi kangguru merupakan suatu cara baru dalam menangani bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah. Untuk negara berkembang, seperti negara kita, ada baiknya program ini dicoba juga. Mengingat bahwa biaya yang dibutuhkan tak ada, kecuali untuk melatih para perawat itu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

57

Hepatitis Delta : Penyakit Baru?
Dalam 10 tahun terakhir ini, serangkaian penyakit-penyakit infeksi misterius mendadak muncul, membingungkan para dokter dan membuat masyarakat khawatir. Kini, setelah anda merasa bahwa semua itu akan berakhir, tiba-tiba muncul virus hepatitis delta. Apa itu hepatitis delta? Virus hepatitis delta itu unik. Intinya adalah inti delta, tapi antigen permukaannya adalah antigen hepatitis B. Ia adalah virus RNA yang "cacat", sehingga tak dapat hidup sendiri. Ia butuh bantuan virus DNA, seperti hepatitis B, untuk dapat berbiak dan mengekspresikan Oleh sebab itu, hepatitis delta hanya bisa menginfeksi orang yang terkena hepatitis B; infeksi secara bersamaan atau superinfeksi terhadap karier hepatitis B. Gambaran klinik hepatitis delta ini aneh juga. Demikian pula epidemiologinya. Bila seseorang terinfeksi akut oleh hepatitis B dan hepatitis delta secara bersamaan, penyakitnya tak dapat dibedakan dari gambaran penyakit hepatitis B sendiri; karena tergantung pada hepatitis B, bila hepatitis B sembuh, hepatitis delta juga menghilang. Maka kronisitas penyakit tak akan bertambah. Tapi bila hepatitis B tadi tidak sembuh spontan, atau bila infeksi delta tadi merupakan superinfeksi terhadap hepatitis B, replikasi virus delta dapat terjadi terus menerus tanpa henti. Hal yang paling mengkhawatirkan dari virus delta ini ialah : ia dapat memperberat gambaran klinik penderita hepatitis B. Penderita hepatitis B yang asimptomatik atau penyakitnya ringan dan kronik, dapat berubah hepatitis kronik aktif yang progresif dan sironis. Juga, ternyata hepatitis delta merupakan faktor pendukung pada banyak kasus hepatitis B yang fulminan. Namun, kanker hati — yang ditakutkan pada penderita hepatitis B kronik — tenyata jarang ditemukan pada penderita infeksi delta. Mungkin karena mereka ini telah lebih dahulu mati akibat komplikasi lainnya. Ada dua pola epidemiologi infeksi delta. Di negara-negara mediteranean (Afrika utara, Eropa selatan, dan Timur Tengah), infeksi delta itu endemik di antara penderita hepatitis B, dan kebanyakan infeksi diperkirakan ditransmisikan lewat kontak intim. Pada daerah-daerah yang non-endemik, seperti Amerika Serikat dan Eropa utara, infeksi delta itu terbatas pada orang-orang yang sering berhubungan dengan darah atau preparat darah lainnya, khususnya penderita hemofilia dan pecandu narkotika. Di negara endemik maupun non-endemik, orang yang punya risiko untuk kena hepatitis delta akibat transfusi ialah mereka yang mendapat darah yang berasal dari pooled-blood, kumpulan darah dari ribuan donor, misalnya penderita koagulopati (turunan maupun didapat) yang mem-

peroleh konsentrat faktor pembekuan. Jadi, faktor-faktor demografik yang menyebabkan naiknya kemungkinan kena hepatitis B dan non-A non-B dalam darah donor, juga akan meningkatkan kemungkinan infeksi delta. Tapi yang agak aneh lagi, hepatitis delta jarang ditemukan pada kaum homoseksual, yang sering terkena hepatitis B itu. Meski tidak sebanyak donor pada konsentrat faktor pembekuan, kaum homoseksual itu punya banyak partner, sehingga kemungkinan kena hepatitis B menjadi besar. Mungkin sedikitnya infeksi delta di sini disebabkan karena virus delta sulit ditransmisikan lewat mukosa, tidak seperti virus B dan virus-virus lainnya. Dua pola epidemiologik yang statis itu tidak memberi gambaran hakekat penyebaran virus delta tadi. Di Swedia ia baru diketahui sejak 1973 pada pecandu narkotika, dan selama 10 tahun ini menyebar mengenai tiga perempat pecandu karier hepatitis B dan partnernya. Penyebaran dari Italia selatan ke Italia utara baik juga sebagai ilustrasi, Banyak penduduk Italia selatan yang pindah ke utara, yang merupakan daerah industri itu. Kehadiran virus baru ini dipercepat pada kalangan kaum pecandu narkotika. Kadang-kadang, terjadi ledakan kasus pada seluruh kelompok karier hepatitis B. Tapi, kini wabah tersebut telah mereda. Di Amerika Selatan, di Venezuela dan Kolombia misalnya, wabah hepatitis delta yang hebat, dan sering fatal, telah dikenal selama beberapa puluh tahun ini dengan nama "Demam Labrea", dan "Hepatitis Sierra Nevada de Santa Maria". Di Amerika Serikat pun virus delta ini mulai bercokol. Tahun lalu, dilaporkan lebih dari 200 kasus pada kalangan pecandu narkotika serta partner mereka, 9 di antaranya mati. Di Amerika Serikat ini, virus delta ditemukan pada 20 — 30% kasus hepatitis B kronik,eksaserbasi akut hepatitis B, serta hepatitis B yang fulminan. Juga, temyata, virus ini bukanlah barang yang sama sekali baru. Pada plasma yang dikumpulkan 40 tahun yang lalu, ternyata ditemukan juga antibodi terhadap virus delta tersebut. Donor darah yang asimptomatik ternyata dapat menularkan virus delta. Jadi, agaknya ada karier hepatitis delta. Juga, karena donor yang punya riwayat hepatitis telah disingkirkan, rupanya hepatitis delta dapat terjadi secara akut asimptomatik. Akhirnya, meski hepatitis delta dapat dicegah dengan vaksinasi hepatitis B, sayangnya tak ada cara melindungi para karier hepatitis B dari superinfeksi delta. Dengan tingkat perpindahan penduduk yang cukup tinggi pada masa sekarang ini, virus tersebut kemungkinan besar juga akan menyebar ke Asia, dengan akibat yang belum dapat kita duga.
New Engl J Med 1985; 312: 1515-6

58

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

APAKAH YANG SAUDARA AKAN LAKUKAN DALAM HAL INI? Seorang gadis berumur 19 tahun datang ke dokter bersama ibunya untuk konsultasi. Si ibu menceritakan bahwa anak gadisnya hingga kini belum pernah menstruasi. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, laboratorik, dan juga pemeriksaan ginekologik, tidak ditemukan suatu penyakit yang serius pada gadis ini, akan tetapi ia tidak memiliki vagina dan uterus. Pemeriksaan kromaton seks hasilnya positif. Perlu ditambahkan, gadis tersebut dalam waktu tak lama lagi akan menikah. Apakah yang harus dilakukan oleh dokter ??? • Bolehkah dokter menceritakan kelainan gadis ini kepada ibunya, mengingat usia si gadis sudah dewasa ? • Bila si gadis tidak keberatan atas hal tersebut, perlukah dijelaskan apa konsekuensinya bila ia menikah kelak ? • Apakah saudara akan anjurkan kepada gadis tersebut untuk memberitahu calon suaminya tentang kelainan organik yang ia miliki ? OLH

kepada hadirin, terutama para ahli obstetri dan ginekologi, apakah pemakaian istilah "kebidanan" dalam bahasa Indonesia masih "tepat". Karena itu dalam kasus ini si gadis harus mengerti konsekuensinya bila wanita tanpa vagina dan uterus. Mungkin hal ini akan menggoncangkan jiwa & harga dirinya, tapi harus disampaikan dengan bijaksana. Begitu pula kepada calon suaminya, harus diberitahukan, bila si gadis tidak berani atau malu menyampaikan, dokter barangkali bisa membantu menyampaikan bila diminta (dengan persetujuan) oleh si gadis atau ibunya. Akibatnya terpulang kepada sang calon suami, apa dia bisa menerima kelainan ini, artinya terus melaksanakan cinta kasihnya dengan wanita yang tak mempunyai " Rahim" (uterus) dan tak akan memperoleh anak yang dilahirkan dari rahim istrinya. Dr. H Masri Rustam Direktorat Transfusi Darah PMI Ketua IDI Cabang
Jakarta Pusat

Komentar

TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN • Pertama-tama saya ingin mengupas sedikit tentang istilah "dewasa" . Menurut Staatsblad tahun 1931 No. 54, jika dalam suatu undang-undang dipakai istilah "dewasa" (meerderjarig) diartikan " berumur genap 21 tahun atau sudah/pernah kawin. Selanjutnya Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan pasal 47 ayat (1) tanpa memakai istilah "dewasa", menentukan bahwa anak yang belum mencapai umur 18 tahun atau belum pernah melangsungkan perkawinan ada di bawah kekuasaan orang-tuanya. Tapi, terlepas dari soal sudah dewasa atau belum, jika seorang pasien berobat ke dokter dengan ditemani oleh orang lain, apalagi orang lain itu dijadikan "juru bicaranya", maka secara diam-diam (stilzwijgend) ia telah menyatakan bahwa tidak ada rahasia antara ia dan temannya itu. Jika ia hendak merahasiakan terhadap temannya itu, tentunya ia akan datang sendirian ke dokter. Dengan demikian dokter dapat menceritakan hasil pemeriksaannya kepada si gadis dengan dihadiri ibunya. • Dokter menerima honorarium untuk memberi tahukan hasil pemeriksaannya kepada si pasien. Jika ia lalai melakukan kewajiban ini, maka ia melakukan wanprestatie dan ia dapat dituntut memberi ganti terhadap kerugian yang timbul. Misalnya si gadis melangsungkan perkawinan, tapi berakhir dengan perceraian, sedangkan untuk perkawinan ini telah dikeluarkan biaya sebesar 100 juta rupiah. Gadis itu dapat mengatakan, bahwa kalau dokter mengatakan yang sebenarnya, sudah pasti ia akan membatalkan perkawinan itu dan tidak akan menderita
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 59

TANGGAPAN DARI SEGI ETIK KEDOKTERAN Pada gadis ini hanya ditemukan malformasi, yaitu tidak mempunyai vagina dan uterus, suatu organ reproduksi yang sangat pokok. Mengingat sifat kekeluargaan dalam masyarakat Indonesia khususnya antara ibu dan anak yang terbina baik, maka tidak ada salahnya bila hal ini diberitahukan kepada ibunya, bahkan mungkin lebih baik penyampaian ini kepada ibunya dulu. Tentu sang ibu akan dapat memahami apa arti ketiadaan organ tersebut bagi seorang wanita karena sudah berpengalaman. Dengan sang ibu didiskusikan bagaimana sebaiknya menyampaikan pada sang gadis. Oleh ibu lebih dahulu dengan penuh kasih sayang, atau langsung oleh dokter. Saya kira akan lebih baik bila sang ibu yang menyampaikan lebih dulu, sebab bila langsung oleh dokter, mungkin malah si gadis akan menerima sebagai goncangan emosi, bahkan panik yang dapat menimbulkan sikap putus asa. Seharusnya konsekuensinya dijelaskan dengan bijaksana, karena secara naluriah setiap wanita ingin mempunyai anak yang dilahirkannya sendiri, yang tumbuh dalam rahimnya sendiri. Menyimak ceramah T.S. Dr. H Tarmizi Taher beberapa waktu yang lalu, dalam bahasa Indonesia kata rahim mempunyai makna dua. Pertama kasih sayang, yang kedua uterus. Karena itu kaitannya sangat erat, sehingga beliau menawarkan

kerugian tadi, serta nama baiknya tidak tercemar. • Saya menganjurkan gadis itu untuk berterus terang terhadap calon suaminya, karena jika sampai dilangsungkan per kawinan itu, konsekuensinya akan sangat berat. Menurut Undang-undang No. 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan pasal 4 ayat (2), alasan untuk beristeri lebih dari seorang (jika dibenarkan oleh agamanya) adalah : a. isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri; b. isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan; c. isteri tidak dapat melahirkan keturunan. Selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1974 tentang Perkawinan pasal 19 huruf e menentukan sebagai salah satu alasan perceraian : Salah satu pihak mendapat cacat badan atau penyakit dengan akibat tidak dapat menjalankan

kewajibannya sebagai suami/isteri. Mungkin alasan "tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri" dapat diatasi dengan dibuatkan vagina artifisial (kalau orangnya mampu membayar biaya operasinya), tapi alasan "isteri tidak dapat melahirkan keturunan" tidak/belum dapat diatasi. Dengan demikian si suami masih mempunyai alasan untuk kawin lagi, kalau ia tidak menceraikan isterinya. Sudah tentu keputusan terakhir harus diambil oleh si gadis itu, tapi alangkah baiknya jika dokter mengemukakan ketentuanketentuan perundang-undangan itu (jika ia mengetahuinya) kepada si gadis itu, agar dipertimbangkan benar-benar, sebelum mengambil keputusannya. Dr. Handoko Tjondroputranto
Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta

60

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Hasil Angket CDK
Untuk mendapatkan umpan balik dari para pembaca, bulan Juni—Juli lalu CDK mengadakan angket. Seribu buah formulir dikirimkan kepada dokter -dokter untuk diisi. Terima kasih pada para dokter yang telah mengisi angket CDK. Saran maupun kritik untuk perbaikan mutu akan kami perhatikan dan kami pertimbangkan. Dari 504 formulir jawaban yang kami terima, setelah diolah, diperoleh hasil sebagai berikut : Pertanyaan : Apakah dokter selalu mendapatkan majalah Cermin Dunia Kedokteran secara rutin?

1985

Pertanyaan :

Dari majalah yang dokter baca tersebut, majalah apa saja yang paling memberikan manfaat bagi dokter?

Jawaban Pertanyaan : Apakah dokter mendapatkan tambahan informasi yang bermanfaat dari majalah Cermin Dunia Kedokteran ini?

.

Pertanyaan :

Apakah majalah Cermin Dunia Kedokteran tersebut biasanya dokter simpan?

Pertanyaan : Motto Kalbe Farma adalah "Mengabdikan il mu untuk kesehatan dan kesejahteraan " . Menurut pandangan dokter, apakah penerbitan CDK selama mendukung tujuan tersebut?

Pertanyaan :

Di antara majalah di bawah ini, majalah apa yang biasa dokter baca?

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

61

Banyak kritik dan saran-saran spontan dari dokter buat CDK. Di antaranya adalah sebagai berikut : • "Lebih banyak artikel mengenai penyakit dalam," saran dokter dari bagian penyakit dalam; "Lebih banyak artikel mengenai kesehatan masyarakat," saran dokter dari bagian kesehatan masyarakat. Demikian juga dari bagian-bagian lainnya. • Tentang topik dalam CDK, ada yang setuju setiap terbit dengan satu topik utama, dengan alasan lebih mudah mencari artikel tertentu bila diperlukan; ada yang tidak setuiu dan mengusulkan, seperti Medika, setiap terbit membahas oanyak masalah. • Usahakan artikel dari luar negeri, atau dari majalah-majalah kedokteran luar negeri, dan kalau perlu dalam bahasa Inggrisnya. Usul lain, agar artikel tidak terlalu ilmiah sehingga jenuh membacanya. Ada lagi yang memberi saran supaya dokterdokter di daerah turut berperan dalam penulisan artikel; di samping juga pengalaman-pengalaman mereka di daerah, sehingga ada umpan balik kepada sentra-sentra di pusat. • Tambahkan rubrik-rubrik khusus seperti anekdot, keluarga, etika dan rubrik tanya jawab. • CDK hendaknya menjadi pelopor untuk memberi informasi obat-obat yang beredar baik segi positifnya maupun segi negatif, antara lain: gejala samping yang membahayakan atau patut diwaspadai oleh tiap-tiap klinikus. • Lebih sering dimuat tulisan mengenai penyakit yang banyak terdapat di daerah dan tak terlalu klinis. Bisa didiagnosis secara sederhana sesuai dengan fasilitas di daerah demikian juga terapinya. • Naskah agar dibuat singkat dan padat, agar tak terlalu banyak menyita waktu dengan catatan, bagi mereka yang perlu dapat minta naskah lengkap. • Lebih banyak memuat hal-hal klinis, bukan hanya ilmuil mu dasar. • Tulisan mengenai alat-alat kedokteran yang terbaru seperti USG/Echocardiografi, CT Scan, terutama dasar kerja alat, teknik pengambilan serta interpretasinya. • CDK belum punya ISSN, usahakan. • Gambar humor sering menyita halaman. Diperkecil, jangan terlalu kasar. • Menyediakan bundel, karena kadang-kadang ada topiktopik penting terlewatkan. • Dilengkapi dengan gambar-gambar berwarna yang dapat menambah entusias pembaca, sekaligus bisa lebih menarik dan berkesan. Bagan-bagan juga dengan dasar berwarna. • Lainnya adalah masalah teknis, seperti cover yang kurang menarik, terlalu banyak iklan dan agak porno (?), lay out diperbaiki, mutu editing dan koreksi terhadap salah tulis ditingkatkan, frekuensi terbit dipersingkat, misalnya sebulan sekali, penulisan gelar dokter seharusnya Dr, bukan dr. • Kritik yang terbanyak kami terima adalah mengenai distribusi. Banyak dokter mengeluh tidak menerimanya secara rutin, atau sering menerimanya terlambat. Malah ada yang tidak tahu sama sekali dengan majalah CDK ini, tahu-tahu menerima formulir angketnya. • Di samping kritik, ada pula yang memuji. Katanya, emas 24 karat tidak perlu digosok! (Terima kasih.—Red.) • Akhirnya, ada yang mengusulkan agar "mudah-mudahan hadiahnya saya yang dapatkan."

Catatan redaksi : • Mengenai tulisan atau pengalaman dari daerah, kami nantikan selalu tulisan anda. • Kami sudah punya ISSN (lihat halaman pertama CDK). • Saran-saran lainnya akan kami perhatikan dan pertimbangkan. Juga kami usahakan agar dokter menerima CDK secara teratur. (Mulai tahun ini, distribusi CDK seluruhnya ditangani oleh bagian Pemasaran PT Kalbe Farma dan Regional Manajer di daerah-daerah). Setelah semua jawaban angket yang masuk kami undi, tanpa mempedulikan isi jawaban, maka pemenangnya adalah sebagai berikut :

62

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Para periset di Universitas Cornell telah sepuluh tahun ini sendirian meneliti kemungkinan virus sebagai penyebab penyakit jantung koroner. Kini, satu kelompok lain ikut terjun ke bidang itu. Mereka konon menemukan bahwa virus herpes, seperti sitomegalovirus, sering ditemukan pada bagian pembuluh darah yang rusak pada pasien-pasien operasi by-pass. Rupanya mereka menyebabkan sel-sel berproliferasi " seperti tumor", kata seorang periset. Dalam laboratorium, bila kultur jaringan manusia diinfeksi dengan virus itu, ternyata mereka mengumpulkan kolesterol dan lemak-lemak.
Science 1985; 227. 735 •

Valium, penenang yang " merajai dunia" itu, akan habis masa hak patennya tahun ini di Amerika Serikat. Penjualan obat ini di AS mencapai lebih dari 250 milyar rupiah di tahun 1983!! Maka, untuk mempertahankan penjualannya, Roche — pembuat obat ini — mengajukan petisi pada FDA agar tidak menyetujui bentuk-bentuk generik dari diazepam. Meskipun tak berhasil, penundaan keputusan FDA barang 1—2 hari saja akan membawa milyaran rupiah ke kantong pembuatnya. • Kehamilan dan laktasi dikatakan dapat menyebabkan timbulnya karies gigi, kecuali bila diberikan tambahan kalsium. Tapi, suatu penyelidikan pada penduduk asli Afrika Selatan — yang biasanya mempunyai banyak anak dengan masa menyusui yang lama dan intake kalsium yang rendah — menunjukkan gigi mereka amat baik Mungkinkah karena mereka sedikit makan gula?
J Tropical Medicine and Hygiene 1983; 86 : 201-5 • Dua ratus tahun yang lalu Erasmus Darwin memberi

Satu dari 7 pasien dengan kanker paru menunjukkan gejala depresi berat ketika pertama kali ke rumah sakit. Tampaknya depresi ini bukan karena mereka mengetahui prognosis penyakit mereka, karena angka depresi di antara kelompok yang mengetahui sama dengan kelompok yang tak-mengetahui. Meskipun pasien-pasien dengan kanker yang inoperabel ini tetap mengalami depresi, namun mereka umumnya tak diberi obat khusus untuk ini. Ini kesempatan baik buat teman-teman sejawat di bagian onkologi untuk melakukan percobaan klinik penggunaan anti-depresan. • Ada banyak kesalahkaprahan yang terlanjur dianggap benar, dan ini terus berlangsung. Satu di antaranya adalah mengenai pengobatan kanker dengan vitamin C dosis tinggi, yang dianggap mempunyai efek kuratif maupun paliatif. Untuk itu, dua penyelidikan formal telah dilakukan oleh "National Cancer Institute" di Amerika Serikat. Bagaimana hasilnya? Selain dukungan yang diberikan oleh Linus Pauling — si pemenang Nobel yang kontroversial — pengobatan di atas ternyata tidak ada manfaatnya!
New England JMed. 1985; 312: 137—4 •

petuah yang baik buat para dokter muda yang akan mulai berpraktek. Mereka harus berpakaian bagus, sebaik mungkin, ujarnya. Lalu sering muncul pada harihari pasaran, di pertemuan-pertemuan, dan pesta-pesta dansa. Kini, rupanya, saran bagus itu banyak dipakai oleh para konsultan, kontraktor dan sebagainya dengan cara main golf, ikut klub eksklusif dan sebagainya. •

Oktober tahun lalu, BBC mencari dokter untuk memerankan suatu acara baru mengenai kesehatan. Iklan itu dimuat dalam majalah " British Medical Journal". Ternyata peminatnya melimpah! Lebih dari 400 dokter telah mengajukan lamaran mereka, sehingga produsernya repot untuk memilih 6 wanita dan 6 pria yang dibutuhkan. Mungkin para dokter tidak terlalu malu untuk muncul di layar TV; demikian anggapan produser tersebut.
Brit Med J. 1985; 290 : 399

Hipnosis sering dipercaya dapat membantu orang untuk mengingat kembali detail-detail peristiwa yang dilupakannya di masa lalu. Namun, kini, Ikatan Dokter Amerika telah menyimpulkan bahwa "ingatan yang diperoleh akibat hipnosis itu dapat merupakan konfabulasi dan pseudomemori, sehingga bukan saja tidak lebih tepat, tapi sebenarnya malah lebih tidak dapat dipercaya daripada ingatan tanpa hipnosis." • Jumlah gas CO (karbonmonoksida) di atmosfir bumi meningkat sebanyak 6% setiap tahunnya. Implikasinya memang masih belum jelas — tapi, kenaikan kadar CO dapat mempengaruhi gugus hidroksil dalam troposfir, dan secara tak langsung akan mempengaruhi keadaan iklim di dunia.
Science 1984; 224: 54-6

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

63

NYONYA DOKTER Suami : "Apakah kamu mau menjadi istriku itu karena aku seorang dokter?" "Ya!" Istri Suami : "Jadi . . . kamu itu hanya mau dengan dokternya, bukan dengan orangnya? " "Kalau bukan dokter, lalu Istri : apa tukang becak?" Masa apoteker mau menikah dengan tukang becak, yang bener saja mas!" Suami : ??? UW JERAWAT MASA KINI Seorang remaja putri berusia 12 tahun diantar oleh ibunya berobat kepada saya dengan kelainan di kulit dada dan punggung. Setelah saya periksa, saya katakan kepada ibunya bahwa anaknya mendapat jerawat. Ibunya terheran-heran dan berkata: "Masa jerawat di dada dan di punggung" . Karena saya segan berdebat, maka saya jawab dengan santai: "Inilah jerawat masa kini". Dr. Adhi Djuanda, Jakarta LHO Dokter I : Waktu lift tadi macet, bagaimana anda? Dokter II : Seperti nasehatmu, walaupun ruang gelap, kuraba-raba terus saja kupejet tombolnya. Sialnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . malah meronta! Dokter I : Hee, tombol apa yang kau pencet ??? SRI
64 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

CEMBURU Pada suatu hari seorang ibu datang menghadap seorang dokter ahli jiwa, dengan keluhan agar suaminya diberi pengobatan. Dokter : "Apa keluhan suami ibu? " " Ibu : "Dokter, tiap malam bila ia sedang tidur, ia selalu berbicara ngacau. Dokter : "Ah, ibu ingin agar saya memberi suami ibu suatu obat agar ia tidak berbicara lagi dalam tidurnya, oleh karena mengganggu ibu." Ibu : "Bukan begitu dokter. Harap suami saya diberi obat agar bicara dalam tidurnya lebih jelas, sehingga saya dapat mengetahui apa yang dikatakan." Dokter : "Lho ??" OLH AGAR DAPAT MENJADI KAKU SEPERTI RAMBUT YANG TERKENA "HAIRSPRAY " Pada suatu hari, sepasang suami-istri yang sudah lanjut usia sedang berjalan pelahanlahan dalam sebuah taman. Mereka berhenti mengawasi sebuah adegan yang sedang berlangsung di depan mereka. Seorang anak laki-laki berusia 1k. 8 tahun berhasil mengeluarkan sebuah cacing dari lubangnya dalam tanah. Seorang laki-laki dewasa yang berdiri di sampingnya menegur sambil berkata: "Hai, dik, kalau dapat memasukkan kembali cacing tadi ke dalam lubang aslinya, akan saya beri hadiah seribu rupiah". Anak tadi beberapa kali mencobanya tapi dasar cacing tersebut selain lemas juga mengliat-liat saja, maka tak berhasillah ia. Tapi anak tadi tak kehilangan akal. Ia lari ke rumahnya yang terletak tak jauh dari taman tersebut untuk kembali lagi sambil membawa sebuah kaleng berisi obat semprot rambut (hair spray). Disemprotnya cacing tadi dan hasilnya ialah: cacing menjadi kaku seperti sebatang lidi, tak beda dengan rambut yang terkena obat semprot rambut. Dalam keadaan kaku ini berhasillah ia memasukkah kembali cacing itu ke dalam lubangnya. Diiringi tepukan tangan orangorang di sekitamya, diperolehnya hadiah seribu rupiah sesuai yang telah dijanjikan. Kakek dari sepasang manula (manusia usia lanjut) tadi dengan tekun mengamatamati seluruh kejadian tersebut di atas. Kemudian dengan wajah cerah, seperti baru mendapat ilham yang baik, digandengnya istrinya sambil berkata: "Ayo, bu, kita beli hair spray dulu lalu pulang ke rumah". Kiranya Sdr. dapat menebak apakah yang timbul dalam benak kakek tadi?? OLH

GADIS YANG DINGIN Karena kemalaman, seorang Med. Rep. mampir di rumah seorang petani dan meminta satu kamar untuk disewa satu malam saja. Petani itu memberitahukan bahwa ia tidak mempunyai ruangan kosong. " Saya dapat mengijinkan anda tidur bersama anak gadis saya," kata pak tani itu, " apabila anda berjanji tidak akan mengganggunya. " Med.Rep. itu setuju dengan persyaratan tersebut. Setelah makan malam yang menyenangkan, Med.Rep. diantar ke kamar. Ia berganti pakaian dalam kamar yang gelap, naik ke atas tempat tidur, dan merasakan anak gadis pak tani itu ada di sampingnya. Keesokan harinya ia menanyakan harga sewa kamar semalam. "Hanya dua ribu rupiah saja karena separuh ranjang," jawab pak tani. " Anak bapak sangat dingin," kata Med.Rep. "Ya, saya tahu," jawab pak tani, "kami segera akan menguburnya hari ini. " LB SPERMA "STANLEY" Dahulu kala ada sperma bernama Stanley yang hidup di dalam tubuh seorang bintang film yang terkenal. Stanley adalah sperma yang sangat sehat. Ia aktif berolah-raga sepanjang hari, sedangkan sperma yang lain hanya tidur bermalas-malasan saja tidak melakukan apa-apa. Suatu hari, salah satu sperma sangat ingin tahu mengapa Stanley selalu latihan sepanjang hari. Stanley berkata: "Kamu tahu bahwa hanya satu sperma yang dapat membuat seorang wanita menjadi hamil, dan apabila waktu yang tepat itu tiba, sayalah spermanya." Beberapa hari kemudian, mereka semua merasakan dirinya menjadi makin panas, dan mereka tahu bahwa sudah dekat waktunya bagi mereka untuk pergi. Mereka lepas berhamburan, dan tentu saja Stanley berenang jauh di muka dari semua teman-temannya. Tiba-tiba, Stanley berhenti, berbalik dan mulai berenang pulang kembali dengancepatnya. "Kembali! Kembali!" dia berteriak, "percuma,yang di depan cuma karet KB! " LB

"HOW WOULD YOU LIKE YOUR STEAK SIR ?" Peristiwa ini betul-betul terjadi sekian tahun yang lalu, sewaktu dokter-dokter dari sebuah Fakultas Kedokteran di Jakarta mendapat undangan untuk belajar di Amerika Serikat. Tiga dokter muda yang belum pernah ke luar negeri, dan kemampuan berbahasa Inggris hanya untuk cukup untuk membaca buku-buku kedokteran, melakukan perjalanan jauh ini bersama-sama lewat Hawai menuju A.S. Setelah sekian jam terbang terus menerus, tibalah rombongan dokter tadi di Honolulu di mana sebagai undangan dari Uncle Sam telah disediakan penginapan di sebuah hotel yang lux sekali disertai karcis (voucher) untuk makan malam di hotel tersebut. Dengan pakaian yang sudah kucel sekali, tiga dokter Indonesia dengan rasa "minder" duduk di sebuah meja makan restaurant hotel mewah tersebut. Rasa "minder" makin bertambah setelah datang seorang pelayan yang berpakaian bagus sekali dan dengan gaya seorang "maitre d 'hotel " menyerahkan daftar makanan yang berukuran king-size kepada masing-masing dokter, sambil berkata: "Can I take your order, Sir ?" Ketiga dokter Indonesia tersebut dengan penuh perhatian mencoba meng"analisa" arti kata-kata yang serba asing disertai rasa khawatir untuk tidak memilih jenis makanan/minuman yang melebihi nilai karcis makan. Seolah.olah seperti telah disepakati sebelumnya, ketiga dokter memilih' "steak" dengan keyakinan akan mendapat bistik sampi yang halal. Masing-masing dokter mengatakan "steak" kepada pelayan yang ganteng itu. "How would you like your steak, Sir? Medium?" Yang diartikan oleh pelayan ialah cara memasaknya yaitu : well-done (matang), medium (setengah matang), rare (hampir mentah! dagingnya masih merah). Dengan pengertian bahwa kata medium tadi menunjukkan ukuran besar steaknya dan khawatir tidak dapat menghabiskan daging sebanyak itu, dengan suara kecil dikatakan oleh seorang dari ketiga dokter tersebut kepada pelayan: "Small! please." Dengan wajah yang sok-tahu dan nada yang agak "menghina" dijawabnya oleh pelayan tersebut: "Our steaks are about the same size, Sir !!" Semoga peristiwa ini dapat menghindarkan teman-teman sejawat lain melakukan kesalahan yang sama ! OLH DOKTER DAN KORUPTOR Bapak : " Saya menginginkan kamu masuk fakultas kedokteran setelah tamat dari SMA nanti." Anak : "Tidak mau pak, takut dan ngeri." " Bapak Ngeri melihat orang sakit,dan takut melihat mayat, ya?" Anak : "Bukan." Bapak : "Pekerjaan dokter itu sangat mulia, karena dapat menolong orang yang sedang sakit." Anak : "Memang betul pak, tapi justeru itu yang saya takutkan." " Bapak : Takut bagaimana?" " Anak Karena nanti di akhirat akan dikatakan: Nah, ini dia orangnya yang selalu mengganggu tugas malaikat yang akan mencabut nyawa manusia. Jadi tidak baik." Bapak : ??? UW

"TUHAN" dan "KUMAN" Sebelum makan malam, Ibu yang profesinya Dokter menyuruh anak yang berumur 8 tahun untuk cuci tangan, tetapi anak menolak. Ayah yang Pendeta : "Cuci tangan saja, apalah susahnya ?". Anak mengemukakan alasannya : "Papi dan Mami suka menyebut hal-hal yang tidak nampak dan aneh, Papi sering bilang " Tuhan " dan Mami suka sebut " Kuman" !. Dr. T. Marton
Medan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

65

1. Indikasi penggunaan kompres terbuka adalah pada keadaan-keadaan di bawah ini, kecuali : (a) Dermatitis eksudatif (b) Infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengandung pus, krusta) (c) Infeksi yang disertai proses peradangan yang berat, misalnya erisipelas, flegmon, selulitis (d) Bila tidak dikehendaki adanya penguapan (e) Bukan salah satu di atas 2. Di antara golongan obat-obat neuroleptika yang ada di Indonesia saat ini, yang sudah tidak dipakai untuk pengobatan kasus psikiatrik, yaitu : (a) Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelompok indol lainnya (b) Golongan phenotiazin seperti chlorpromazine, thioridazine dan lain-lain (c) Golongan butyrophenon seperti haloperidol/serenace (d) Golongan thioxanthene seperti chlorprothixene, flupenthixol (e) Bukan salah satu di atas. 3. Dalam melakukan venaseksi, faktor-faktor di bawah ini perlu diperhatikan (Pilih pernyataan yang salah). (a) Menghindari pemakaian vena daerah persendian, karena mudah ekstravasasi (b) Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kiri (c) Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan (d) Cairan dan set infus yang tidak bebas pirogen sering menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari hal ini, alat-alat disterilkan dalam autoklaf dengan penguapan sekurang-kurangnya 10 menit atau menyimpan di tempat kering pada 180°C selama 1 jam. 4. Data-data berikut perlu dicantumkan bila mengirimkan sediaan untuk pemeriksaan mikrobiologik; kecuali : (a) Nama, jenis kelamin, umur, alamat (b) Tanggal dan jam pengambilan bahan (c) Jenis bahan pemeriksaan dan lokasi asal bahan pada tubuh (d) Obat-obat, khususnya obat antimikroba yang pernah digunakan (e) Bukan salah satu di atas. 5. Yang paling terakhir diperiksa pada wanita infertil : (a) Pemeriksaan fisik dan laboratorik (b) Pemeriksaan getah serviks (c) Pemeriksaan tuba (d) Pemeriksaan ovarium (e) Pemeriksaan endometrium (biopsi) 6. Faktor-faktor utama yang berperan dalam kerja jantung : (a) preload
66 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

7.

8.

9.

10.

(b) afterload (c) kontraksi otot jantung (d) denyut jantung (e) semua benar Piroksikam termasuk golongan obat anti-inflamasi non steroid (AINS) : (a) derivat asam fenamat (b) derivat pirazolon (c) derivat asam asetat indene/indol (d) derivat oksikam (e) bukan salah satu di atas. Mengenai hepatitis delta : (a) Virus hepatitis delta sama dengan virus hepatitis B (b) Timbulnya selalu bersamaan dengan hepatitis A (c) Virusnya mempunyai inti delta, tapi antigen permukaannya adalah antigen hepatitis B (d) Sering ditemukan pada kaum homoseksual (e) Seperti virus B, virus delta mudah ditransmisikan lewat mukosa. Saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi endometrium pada pemeriksaan wanita infertil adalah : (a) Fase awal proliferasi (b) Fase tengah proliferasi (c) Fase akhir proliferasi (d) Pada saat ovulasi (e) 10 hari setelah ovulasi Tentang pneumotoraks : (a) Lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri (b) Keluhan biasanya sesak nafas, sakit dada dan batukbatuk (c) Penderita sebaiknya dirawat, karena kemungkinan terjadinya pneumotoraks ventil yang dapat menimbulkan darurat gawat (d) WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna (e) semua benar

HORMON PERTUMBUHAN DILARANG Hormon pertumbuhan — yang tengah populer di kalangan medis — kini dilarang beredar di Inggris. Ada kecurigaan terhadap preparat ini karena adanya laporan 3 kematian akibat penyakit sejenis Creutzfeldt-Jakob. Dua pasien berusia 20-an dan satu berusia 30-an. Diagnosis dapat dipastikan pada satu kasus. Mereka semua mendapat terapi HGH (human growth hormone) pada tahun 60-an atau 70-an selama sedikitnya 5 tahun. Penyakit tadi biasanya menyerang orang berusia sekitar 50 atau 60 tahun, dengan insidensi 1 dalam sejuta. Viruslambat itu menyerang otak, mengakibatkan ensefalopati. Mengingat insidensi di antara penerima HGH adalah 3 dalam 8000 kasus, dan usia mereka yang masih relatif muda, peristiwa ini menarik banyak perhatian. FDA segera mencabut ijin preparat hormon ini dari National Pituitary Agency. Ada tiga pabrik yang membuatnya. KabiVitrium menariknya dari peredaran; Nordisk tidak, karena yakin bahwa produknya aman; sedang Serono belum mengambil keputusan. Pabrik-pabrik itu kini menanti preparat HGH yang sangat murni, dibuat secara biosintetik. DIET JEPANG Meskipun Jepang berhasil mencapai angka terbaik di dunia untuk angka kematian bayi (6,6 per 1000 kelahiran hidup) dan harapan-hidup-waktulahir (74 untuk pria, 80 untuk wanita), para pejabat kesehatan Jepang khawatir sekali akan akibat dari westernisasi dalam cara hidup mereka. Nasi, ikan, dan sayuran kini sering diganti dengan fast-food dan hamburger (penjualan hamburger di Jepang untuk tahun 1984 melebihi 400 milyar rupiah). Akibatnya konsumsi lemak hewani meningkat pesat. Memang intake energi rata-rata tidak berubah sejak tahun 1950, yaitu sebesar 2100 kalori per hari. Tapi hampir sepertiga keluarga kini intake energinya 3000 kalori per hari, melebihi angka 2500 yang dianjurkan. Intake lemak berlipat tiga, dari 20 menjadi 60 gram per hari, memberikan 24,4% dari seluruh energi (angka di Inggris 40%). Sejalan dengan berkurangnya konsumsi nasi, konsumsi susu dan produk-produk susu meningkat. Dengan diet semacam itu, tinggi tubuh ratarata anak Jepang usia 14 tahun meningkat dari 145 cm di tahun 1948, menjadi 165 cm. Tapi

efek sampingnya ialah: obesitas dan kadar kolesterol pada orang berusia 25 tahun ke bawah kini lebih tinggi daripada di AS !! Akibat dari semua itu, angka kematian karena penyakit jantung berlipat dua dalam 25 tahun ini (106,7 per 100.000). Kematian karena diabetes berlipat tiga (7,4 per 100.000). Dan kini kanker ganas merupakan pembunuh utama (144,2 per 100.000), terutama kanker payudara, kolon dan paru (tak ada usaha pembatasan iklan rokok di sana). Kanker lambung, yang diperkirakan berhubungan dengan bumbu-bumbu saus serta nasi dan kebiasaan minum panas-panas, kini menurun. TUNTUTAN PADA PABRIK FARMASI Beribu-ribu orang di AS menuntut pabrik pembuat 'Bendectin' ke pengadilan, dengan tuduhan menyebabkan cacad bawaan. Ini didahului dengan tuntutan 400 orang pada perusahaan Merrell Dow. Hakim lebih dulu berusaha mencari tahu apakah bendectin benar-benar dapat menyebabkan cacad bawaan. Sementara itu, pabrik tersebut, Dow, mengajukan penyelesaian di luar sidang, dengan menjanjikan uang sejumlah $ 120 juta yang akan dibayar dalam 20 tahun ini. Tapi beberapa pengacara itu tidak menyetujui. Hasil akhir? Ternyata juri memutuskan bahwa bendectin tidak terbukti menyebabkan cacad bawaan. Dan kasus itu pun selesai. Kasus kedokteran kehakiman lainnya ialah soal asbes. Soal asbes ini memang menarik perhatian banyak kalangan hukum. Maklum, dari kasus-kasus ini para pengacara berhasil memperoleh $ 164 juta dari tuntutan ganti rugi sebesar $ 400 juta! Kini yang menuntut adalah para perusahaan asbes!! Sedang yang dituntut adalah 65 perusahaan asuransi, yang tidak mau mengganti rugi pada perusahaan itu, karena masalah asbes ini . tidak di-cover oleh asuransi itu, katanya. Lagi-lagi yang langsung beruntung adalah para pengacara, yang akan mengantongi jutaan dolar dari kasus ini. PENGOBATAN ABORTUS HABITUALIS DENGAN IMUNISASI SEL, AYAH Pada tahun 1983, Mowbray dkk. telah melaporkan bahwa abortus itu mungkin dapat diatasi dengan imunisasi ibu terhadap sel suami. Kini sebagai kelanjutan penelitian itu, ia melaporkan hasil-hasil lainnya. Mereka meneliti pasangan-pasangan yang per-

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

67

nah mengalami sekurang-kurangnya 3 kali abortus dengan partner yang sama, dan tak lebih dari satu bayi yang lahir hidup. Syarat lain ialah, antara lain: (1) tidak terdeteksinya antibodi terhadap limfosit ayah, (2) tak ditemukan sebab pasti dari abortus, (3) wanita itu resus positif, dan (4) tidak sedang hamil. Si suami diminta memberikan 1 unit darahnya yang di-antikoagulasi dengan dekstrosa sitrat asam. Darah di-sentrifuge, dan lapisan buffy-nya diencerkan dengan larutan Hartmann, dengan volume yang sama. Lalu dengan alat "lymphoprep", limfosit dipisahkan dan dicuci tiga kali dengan larutan Hartmann. Akhirnya sel-sel ini disuspensikan dalam 5 ml medium. Untuk kelompok kontrol, ibu-ibu itu diminta memberikan darahnya juga, dan limfositnya juga dipisahkan. Dengan acak, wanita-wanita itu lalu disuntik dengan suspensi sel suami atau sel istri itu sendiri. 3 ml suspensi diberikan secara IV, dan 0,5 ml disuntikkan intradermal dan lainnya secara subkutan ke kedua lengan atas. Hasilnya, dari 22 wanita yang diimunisasi dengan sel suami, 17 berhasil dengan kehamilannya; sedang dari mereka yang disuntik darahnya sendiri, cuma 10 dari 27 orang yang berhasil.
Lancet 1985; i : 941—3

2. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol) tanpa tablet (diberi obat tanpa disadari). 3. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) + sebutir tablet plasebo (tanpa obat, hanya merasa yakin telah minum obat). 4. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) dan tanpa tablet (kelompok kontrol). Penelitian dilakukan dengan memonitor denyut nadi, juga kepada mereka diberikan kuesioner mengenai ansietas dan mood. Hasilnya, 40 mg oksprenolol yang diberikan 45 menit sebelum menghadapi situasi yang menegangkan itu dapat mengurangi ansietas, dan tanpa menyebabkan rasa lelah.
(Kris) Brit Med J 1984,- 289 : 592

MENURUNKAN STRES DENGAN OKSPRENOLOL DAN PLASEBO Paling tidak, ada dua faktor yang berperan dalam pemberian obat: aksi fannakologik obat dan keyakinan pasien akan manfaatnya. Keyakinan ini dikenal sebagai faktor nonspesifik atau plasebo. Untuk itu, dalam suatu uji coba terhadap obat anti stres perlu dinilai juga faktor di atas. Caranya dengan membandingkan antara kelompok kontrol dan kelompok diobati. Obat yang dipilih yaitu oksprenolol (Trasicor), sejenis (3-blocker yang akan diteliti apakah ia dapat menurunkan stres akibat ansietas. Sukarelawannya yaitu para calon polisi yang akan diperlihatkan demonstrasi bedah mayat, dengan asumsi bahwa demonstrasi tersebut merupakan pengalaman yang tak menyenangkan. Dari 63 laki-laki dan 5 wanita (umur rata-rata 20.2 tahun), dibagi dalam 4 kelompok, dan kepada masing-masing kelompok diberikan : 1. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol) + sebutir tablet plasebo (faktor obat dan keyakinan).

AKUPUNKTUR: DAPATKAH MANFAATNYA DIPERKIRAKAN? Sebaliknya dari semakin menariknya cara pengobatan akupunktur di antara para dokter, ilmuwan, dan masyarakat; tapi bagaimana cara kerjanya — atau ia mungkin tidak bekerja sama sekali, masih tetap membingungkan kita. Percobaan untuk mengevaluasi hasil pengobatan akupunktur telah dilakukan. Ini terutama digunakan pada pasien-pasien dengan keluhan nyeri muskuloskeletal. Untuk itu percobaan dikelompokkan dalam 3 katagori: akupunktur dibandingkan dengan pengobatan konvensional, akupunktur dibandingkan dengan bila jarumjarum akupunktur ditusukkan pada titik-titik yang sembarang (random), dan akupunktur dibandingkan dengan plasebo (physical placebo). Hasilnya memberikan kesan bahwa akupunktur mempunyai efek analgesik pada lebih kurang 60% pasien dengan nyeri kronik, dan bahwa ia lebih efektif daripada pengobatan konvensional pada beberapa kasus seperti osteoartritis di lutut dan tennis elbow. Walaupun demikian, percobaan di atas tetap meragukan. Misalnya jumlah pasien sedikit, follow up yang singkat, dan kriteria mengenai berhasil atau gagalnya pengobatan tidak jelas. Penyelidikan lebih lanjut masih tetap diperlukan agar kita dapat lebih selektif dalam memilih pasien. Tapi, mungkinkah kita mendisain secara il miah suatu percobaan klinik dari pengobatan akupunktur versus pengobatan konvensional?
Kris Brit Med J 1984. 288 : 1475—76

68

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful