PEMERIKSAAN FISIK PADA NEONATUS

Sebelum melakukan pemeriksaan Iisis pada neonatus, harus dilakukan anamsesis yang
cermat untuk mengetahui hal-hal berikut :
a. #iwayat terdapatnya penyakit keturunan
b. #iwayat kehamilan-kehamilan sebelumnya
c. #iwayat kehamilan sekarang
d. #iwayat persalinan sekarang
InIormasi ini akan sangat membantu dalam menilai kelainan yang ditemukan pada
pemeriksaan Iisik.
Pemeriksaan bayi perlu dilakukan dalam keadaan telanjang dibawah lampu yang terang, yang
juga berIungsi sebagai pemanas untuk mencegah kehilangan panas. Tangan serta alat yang
dipergunakan untuk pemeriksaan Iisik harus bersih dan hangat. Pemeriksaan Iisik pada
neonatus dilakukan paling kurang3 kali, yakni :
1) Pada saat lahir
2) Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan selama 24 jam atau pada hari berikutnya
3) Pemeriksaan pada waktu luang

PEMERIKSAAN PADA SAAT LAHIR
Tujuan pemeriksaan pada saat lahir adalah :
O &ntuk menilai adaptasi neonatus dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin
O &ntuk mencari kelainan kongenital terutama yang perlu penanganan segera
Penilaian adaptasi neonatus
Penilaian terhadap adaptasi neonatus dilakukan dengan cara menghitung nilai Apgar (apgar
Score). Cara ini telah dilakukan secara luas diseluruh dunia. Kriteria yang dinilai adalah :
a. aju jantung
b. &saha bernaIas
c. Tonus otot
d. #eIleks terhadap rangsangan
e. Warna kulit
Setiap kriteria diberi nilai 0, 1, atau 2 sehingga neonatus dapat memperoleh nilai 0
sampai 10.
AILAI APCAR
Tanda 0 1 2
aju jantung Tidak ada ·100 _ 100
&saha bernaIas Tidak ada ambat Menangis kuat
Tonus otot umpuh Ekstremitas Ileksi
sedikit
Gerakan aktiI
#eIleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit #eaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh
biru/pucat
Tumbuh kemerahan,
ekstremitas biru
Seluruh tubuh
kemerahan

Nilai apgar ini dilakukan pada menit pertama setelah lahir yang memberikan petunjuk
adaptasi neonatal. Neonatus beradaptasi dengan baik mempunyai nilai Apgar anatara 7
sampai 10. Nilai 4 sampai 6 menunjukkan derajat asIiksia yang berat.
Penilaian Apgar perlu diulangi setelah 5 menit untuk mengevaluasi apakah tindakan
resusitasi kita sudah adekuat. Bila belum, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Nilai
Apgar 5 menit ini mempunyai nilai prognostik oleh karena berhubungan dengan morbiditas
neonatal.
Mencari kelainan kongenital
Pada anamnesis perlu ditanyakn apakah ibu menggunakan obat-obat teratogenik, terkena
radiasi, atau inIeksi virus pada trimester pertama. Juga ditanyakan apakah ada kelainan
bawaan pada keluarga. Disamping itu perlu diketahui apakah ibu menderita penyakit yang
dapat menganggu pertumbuhan janin, seperti misalnya DM, asma bronkial dan sebagainya.
Sebelum memeriksa bayi perlu diperiksa cairan amnion, tali pusat dan plasenta.
Cairan amnion
Volume cairan amnion perlu diukur atau diperkirakan. Bila volumenya lebih dari 2000 ml
disebut polihidramnion atau hidramnion saja, apabila kurang dari 500 ml disebut sebagai
oligihidramnion.Polihidramnion biasa terdapat pada bayi dengan obstruksi pada traktus
intestinalis bagian atas, anenseIalus, bayi dari ibu diabetes atau eklamsia. Oligohidramnion
berhubungan dengan agenesis renal bilateral atau sindrom Potter. Pada oligohidramnion
perhatikan juga ekstremitas bawah akan kemungkinan adanya per equinovarus atau valgus
kongenital.
Plasenta
Plasenta harus ditimbang dan perhatikanlah adanya perkapuran, nekrosis dan sebagainya.
Pada bayi kembar harus diteliti apakah terdapat satu atau dua korion (untuk mentukan
kembar identik atau tidak). Kuga perlu diperhatikan adanya anastomosis vaskular antara
kedua amnion, bila perlu dipikirkan kemungkinan terjadi transIusi Ieto-Ietal.
Tali pusat
Perlu diperhatikan kesegaran tali pusat, ada tidaknya simpul pada tali pusat. Pada potongan
tali pusat diperhatikan apakah ada satu vena dan arteri. Kurang lebih 1° dari neonatus hanya
mempunyai satu arteri umbilikalis dan 15 ° dari padanya mempunyai satu atau lebih
kelainan kongenital terutama pada sistem pencernaan, urogenital, respiratorik, atau
kardiovaskuler.
Setelah pemeriksaan cairan amnion, plasenta dan tali pusat kemudian dilakukan pemeriksaan
bayi secara cepat tetapi menyeluruh.
Berat lahir dan masa kehamilan
Kejadian kelainan kongenital pada bayi kurang bulan adalah 2 kali lebih banyak dibanding
pada bayi cukup bulan, dan pada bayi kecil untuk masa kehamilan kejadian kelainan
kongenital tersebut sampai 10 kali lebih besar.
Mulut
Pada pemeriksaan mulut perhatikan apakah terdapat labio-gnato-palatoskisis. Juga
harus diperhatikan apakah terdapat hipersalivasi yang mungkin disebabkan oleh adanya
atresia esoIagus. Pemeriksaan akan patennya esoIagus dilakukan dengan memasukkan kateter
ke dalam lambung. Bila kateter masuk ke dalam lambung, masukkan 5-10 ml udara dan
dengan stetoskop akan terdengar bunyi udara masuk ke dalam lambung ; dengan demikian
akan tersingkir atresia esoIagus. Kemudian cairan amnion di dalam lambung diaspirasi. Bila
terdapat cairan melebihi 30 ml pikirkan kemungkinan atresia usus bagian atas. Pemeriksaan
patennya esoIagus dianjurkan pada setiap bayi yang kecil untuk masa kehamilan, arteri
umbilikus hanya satu, polihidramnion atau hipersalivasi.
Pada pemeriksaan mulut perhatikan juga terdapatnya hipoplasia otot depresor anguli
oris. Pada keadaan ini terlihat asimetri wajah apabila bayi menangis, sudut mulut dan
mandibula akan tertarik ke bawah dan garis nasobialis akan kurang tampak pada daerah yang
sehat (sebaliknya pada paresis N.Iasialis). pada 20° keadaan seperti ini dapat ditemukan
kelainan kongenital berupa kelainan kardiovaskuler dan dislokasi panggul kongenital.
Anus
Perhatikanlah adanya anus imperIorata dengan memasukkan termometer ke dalam anus. Bila
ada atresia perhatikanlah apakah ada Iistula rekto-vaginal.
Kelainan pada garis tengah
Perlu dicari kelainan pada garis tengah berupa spina biIida, meningomielokel, sinus
pilonidalis, genitalia yang ambigus, eksomIalus, dll
1enis kelamin
Biasanya orang tua ingin segera mengetahui jenis kelamin anaknya. Bila terdapat keraguan,
misalnya pembesaran klitoris pada bayi perempuan atau terdapatnya hipospadia atau
epispadia pada bayi laki-laki, sebaiknya pemberitahuan jenis kelamin ditunda sampai
dilakukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan kromosom.
2 PEMERIKSAAN LAN1UTAN
Pemeriksaan lanjutan dilakukan setelah neonatus berada dalam keadaan stabil. Pemeriksaan
lanjutan ini terdiri dari : pemeriksaan umum, pemeriksaan sistematik secara rinci, dan
pemeriksaan usia kehamilan.
Pemeriksaan umum
Warna kulit
Warna kulit neonatus normal adalah kemerahan, kadang-kadang terlihat 8iano8i8 pada
ujung-ujung jari pada hari pertama. Bila terdapat sianosis pada seluruh tubuh pikirkan
kemungkinan kelainan jantung bawaan sianotik Warna kulit yang pucat terdapat pada anemia
berat atau asIiksia palida atau methemoglobinemia. Warna kulit yang pucat terdapat pada
anemia berat atau asIiksia palida. Pletora tampak pada polisitemia.
Warna kulit yang kuning disebabkan oleh kadar bilirubin yang tinggi dalam serum
darah, atau pewarnaan oleh mekonium. Kenaikan kadar bilirubin indirek memberi warna
kuning-jingga sedang penumpukkan bilirubin direk memberikan warna kuning kehijauan.
Pada neonatus yang berkulit gelap, ikterus sebaiknya diperiksa pada mukosa. Pada orang
berkulit berwarna, dalam keadaan normal dapat terlihat waran kebiruan pada punggung dan
bokong yang disebur mongolian 8pot8.
0aktifan
KeaktiIan neonatus dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada
neonatus cukup bulan dan sehat, posisi ekstremitas adalah dalam keadaan Ileksi, sedang
gerakan tungkai dan lengannya aktiI dan simetris. Bila ada asimetri pikirkan terdapatnya
kelumpuhan atau patah tulang. Apabila neonatus diam saj, mungkin terdapat depresi susunan
saraI pusat atau akibat obat, akan tetapi masih mungkin juga bayi dalam keadaan tidur
nyenyak.
1angisan bayi
Tangisan bayi dapat memberikan keterangan keadaan bayi, misalnya tangisan yang
melengking menunjukkan bayi dengan kelainan neurologis, sedangkan tangisan yang lemah
atau merintih terdapat pada bayi dengan kesukaran pernaIasan.
Wajah n04natus
Wajah neonatus dapat menunjukkan kelainan yang khas misalnya wajah pasien sindrom
Down, sindrom Pierre-#obin, kreatinisme dan sebagainya.
0adaan gizi
Keadaan gizi neonatus dinilai dari berat badan serta panjang badannya disesuaikan dengan
masa kehamilan, tebal lapisan subkutan, serta kerusakan pada kulit.
Suhu
Suhu tubuh neonatus diukur pada rektum. Suhu nenonatus normal adalah diantara 36,5 - 37,5
derajat celcius. Suhu yang meninggi dapat ditemukan pada dehidrasi, gangguan serebral,
inIeksi atau kenaikan suhu lingkungan. Kenaikan suhu merata biasanya disebabkan oleh
kenaikan suhu lingkungan, apabila ekstremitas dingin dan tubuh panas, kemungkinan besar
disebabkan oleh sepsis. Perlu diingatkan bahwa inIeksi pada neonatus (termasuk sepsis) dapat
tidak disertai kenaikan suhu tubuh, bahkan sering terjadi hipotermia.
PEMERISAAA SECARA RIACI
Kulit
Kulit neonatus cukup bulan ditutupi oleh semacam zat yang bersiIat seperti lemak
yang disebut ;ernik8 ka8eo8a, yang berIungsi sebagai pelumas serta sebagai isolasi panas.
Tebal jaringan subkutan pada neonatus cukup bulan adalah 0,25-0,5 cm. Edema sering
terlihat pada neonatus baik cukup bulan maupun kurang bulan pada daerah presentasi.
Lanugo, yaitu rambut halus yang terdapat pada punggung bayi, lebih banyak terdapat
pada bayi kurang bulan dan makin berkurang sampai hilang pada bayi cukup bulan.
Perhatikan terdapatnya ptekie atau ekimo8i8 yang dapat disebabkan trauma lahir atau oleh
sepsis, penyakit perdarahan atau trombositopenia.
Perhatikan terdapatnya tumor dikulit. Catat ukuran, bentuk, konsistensi serta
warnanya. Perhatikan apakah ada kelainan bawaan lain pada kulit. Turgor kulit yang jelek
atau kulit yang keriput menandakan terdapatnya dehidrasi atau gizi yang buruk. Pada lebih
kurang 40° nenonatus cukup bulan, di kulit hidung dan pipi terlihat bintik-bintik putih
kekuningan yang disebut milia, yaitu kista epidermalyang berisi materi keratin, yang
biasanya menghilangdalam beberapa minggu. Kadang di daerah sekitar dahi dan ketiak
terlihat miliara kri8talina yaitu vesikula jernih yang disebabkan oleh retensi keringat akibat
obstruksi saluran keringat.
Kepala dan leher
Kepala
Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih
karena molding. Keadaan ini akan normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun-ubun
besar dan kecil mudah diraba. Pada pemeriksaan ubun-ubun perlu diperhatikan ukuran dan
ketegangannya. Perhatikan terdapatnya kelainan yang disebabkan trauma lahir, seperti kaput
suksedaneum, hematoma seIal, perdarahan subaponeurotik atau Iraktur tulang tengkorak.
Kaput 8uk8edaneum adalah edema pada kulit kepala, lunak tidak berIluktuasi, batasnya tidak
tegas dan menyeberangi sutura dan akan hilang dalam beberapa hari. ematoma 8efal tidak
tampak pada hari pertama karena tertutup oleh kaput suksedaneum. Konsistensi hematoma
seIal ini lunak, berIluktuasi, berbatas tegas pada tulang tengkorak, jadi tidak menyeberangi
sutura. Bila hematoma seIal menyeberangi sutura berati terdapat Iraktur tulang tengkorak.
Hematoma seIal akan mengalami kalsiIikasi setelah beberapa hari dan akan menghilang
sempurna dalam waktu 2-6 bulan. Perdarahan 8ubaponeurotik terjadi oleh karena pecahnya
vena yang menghubungkan jaringan diluar dengan sinus-sinus dalam tengkorak. Perdarahan
ini daat terjadi pada tiap persalinan yang diakhiri dengan alat. Biasanya batasnya tidak tegas
sehingga bentuk kepala dapat tampak asimetris. Pada perabaan sering ditemukan Iluktuasi
dan juga terdapat edema. Bila berat, kelainan ini dapat mengakibatkan renjatan. Anemia atau
hiperbilirubimia.
Perhatikan pula terdapatnya kelainan kongenital seperti anenseIali, mikriseIali,
kraniotabes dan sebagainya. &mtuk memastikan apakah terdapat perdarahan intrakranial atau
hidroseIalus diperlukan pemeriksaan &SG (atau transiluminasi bila alat &SG tidak ada, tetapi
ini hanya dapat melihat adanya hidranseIalus).
ajah
Seringkali wajah neonatus tampak asimetris oleh karena posisi janin intrauterin.
Kelainan wajah yang khas terdapat pada beberapa sindrom seperti sindrom Down atau
sindrom Pierre #obin yang mudah dikenal. Perhatikan kelainan wajah akibat trauma lahir
seperti laserasi, paresis N.Iasialis atau patah tulang zigomatikus.
Mata
Pemeriksaan mata neonatus seringkali sulit dilakukan karena biasanya matanya
tertutup.enggan mengoyang kan kepalanya secara berlahan-lahan mata neonatus akan terbuka
sehingga dapat diperiksa.mikIortalmia kongenital dapat ditemukan dengan cara inspeksi dan
palpasi.glukoma kongenital mulanya terliat sebagai pembesaran,kemudian sebagai kekeruhan
kornea.katarak kongenital dapat mudah terliat sebagai pupil yang berwarna putih.trauma pada
mata terliat sebagai edema palpebra ,perdarahan konjungtiIa atau retina.perhatikan adanya
sekret mata. KongjutiIitas oleh kuman gonokok dapat cepat menjadi panoItalmia dan
menyebabkan buta.


Telinga
Pada neonatus cukup bulan telah telah cukup terbentuk tulang rawan sehingga bentuk
telinga dapat dipertahankan.perhatikanlah letak daun telinga ,daun telinga yang letaknya
rendah terdapat pada neonatus dengan sindrom tertentu antara lain sindrom pieere-
roobin.sinus yang terdapat didepan telinga adalah sisa dari brancieal cleIt.kadang terlihat
auricle tag.karena sulit ada kecendrungan untuk tidak memeriksa membrane timpani pada
neonatus,padahal otitis media dapat ditemukan pada hari pertama dan dapat didiangnosis
dengan mengunakan ostokop.sebaiknya bila terdapat tanda-tanda inIeksi periksalah
membrane timpani.
Hidung
Neonatus bernaIas melalui hidung ,bila ia bernaIas melalui mulut maka harus
dipikirkan kemungkinan terdapatnya obstruksi jalan naIas oleeh karena atresia koana bilateral
atau Iraktur tulang hidung atau enseIalokel yang menonjol kenasoIaring. PernaIasan cuping
hidung menujukan adanya gangguan paru.lubang hidung sering tersumbat oleh mukus.bila
terdapat sekret yang mukopurulen yang kadang-kadang berdarah perlu dipikirkan siIilis
kongenital.
Mulut
Pemeriksaan mulut dilakukan dengan inspeksi dan palpasi.dengan inspeksi dapat
diliat adanya labio dan natoskikis adanya gigi dan granula yaitu kista lunak yang berasal dari
dasar mulut.perhatikan lidah apakah membesar seperti pada sindrom beckwith atau selalu
bergerak pada sindrom down.neonatus dengan edema otak atau dengan tekanan intratanial
meninggi seringkali lidahnya keluar masuk.secara palpasi dapat didektesi terdapatnya hing
arch palatoskisis,dan baik atau tidaknya reIlek isap.
Sebelum bayi berumur 2bulan saliva bayi sedikit.bila terdapat hipersalivasi pada
neonatus perlu dipikirkan kemungkinan artesi esoIagus dengan atau tampa Iistula trakeo-
esoIagus.
Leher
eher neonatus tampak pendek akan tetapi pengerakannya baik.apabila terdapat
keterbatasan pengerakannya perlu dipikirkan kelainan tulang leher.tumor didaerah leher
seperti tiroid ,hemangioma,selain merupakan maslah sendiri dapat juga menekan
trakes.sehingga memerlukan tindakan segera.
Trauma leher dapat terjadi pada persalinan yang sulit.trauma leher ini dapat
menyebabkan kerusakan pleksus breakialis sehingga terjadi paresis pada tangan,lengan atau
diangrama. Dapat terjadi perdarahan m.sternokleidomastoideus yang apabila tidak ditangani
dengan baik dapat menyebabkan tortikolis. Perhatikan pula terdapatnya webbed neck yang
terdapat pada beberapa kelainan kongenital antara lain pada sindrom Turner.
Dada
a. Inspeksi
Bentuk dada neonatus adalah seperti tong.pektus ekskavatum atau karinatum sering
membuat orang tua khawatir,padahal biasanya tidak mempunyai arti klinis,pada respirasi
normal dinding dada bergerak bersama dengan dinding perut .apabila terdapat gangguan
pernaIasan terliat pernaIasan yang paradoksal dan retrasi pada inspirasi .gerakan dinding
dada harus simetris bila tidak harus dipikirkan kemungkinan peunotorak,pereses
diangrama taua hernia diangrematika.laju naIas normal neonatus berkisar antara 40-60
kali permenit.perhitungan harus dilakukan satu menit penuh oleh karena sering terdapat
periodic breathing.periodik peratering adalah pola pernaIasan pada neonatus terutama
prematur yang ditandai dengan henti naIas yang berlangsung kurang dari 20 detik an
terjadi secara berkala.
b. Palpasi
Dengan palpasi kita dapat menemukan Iraktur klavukila serta meraba iktus korbis
untuk menetukan posisi jantung (adanya dekstrokardia atau dekstro posisi)
c. Perkusi
Pada permisaan neonatus jarang dilakukan perkusi dada
d. Aukultasi
aju jantung dihitung selama 1 menit penuh dengan mengunakan
stetoskop.laju jantung normal adalah 120-160 kali permenit dan dipengaruhi oleh
aktiIitas bayi.bising jantung sering terdengar pada neonatus tetapi ini belum tentu
terdapat penyakit jantung bawaan,sebaliknya tidak terdengarnya bising jantung tidak
menyikirkan kemungkinan terdapatnya penyakit jantung bawaan .bunyi naIas
neonatus adalah bronkovesikuler kadang terdapat ronki pada akhir inspirasi
panjang.terdengarnya bising usus didaerah dada menujukan adanya hernia
diaIragmatika.
Andomen
Dinding perut neonatus lebih datar dari pada dinding dadanya. Bila perut sangat
cekung pikirkan kemungkinan terdapatnya hernia diangramatika abdomen yang membuncit
mungkin disebabkan hepato-spanomengali atau tumor lainnya taupun cairan didalam rongga
perut.bila perut bayi kembung harus diteliti kemungkinan antreokolitis netrotikan perIorasi
usus atau ileus. Perhatikan adanya gastrokisis tumor lain pada dinding perut.omIalokel perlu
dibedakan dari gastrokisis yaitu kegagalan dinding perut untuk menutub akibat deIek pada
muskus rektus abdominis.elainan bawaaan ini yang perlu diperhatikan adalah sindrom prune
belly.
Hati biasanya teraba 2 smpai 3 meter dibawah arkus kosta kanan. impa juga sering
teraba 1 cm dibawah urkus korta kiri. Karena masih terjadi hematopoeises ekstramedular.
kadang-kadang hati dan limpa sedemikian besarnya sehingga batas bawahnya terdapat
diabdomen bagian bawah misalmya eribtroblastossis Ietalis.
Genetalia eksterna
Pada bayi perempuan cukup bulan labia miyora tertutup oleh labio mayora dan ini
adalah salah satu kreteria untuk menilai usia kehamilan neonatus.lubang uretra terpisah dari
lubang vagina bila hanya terdapat satu lubang beratri ada kelainan.kadang-kadang terdapat
sekret yang tampak drai vagina hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon ibu.(wildrawel
bleeding)
Pada bayi laki-laki terdapat Iimosis .ukuran openis bayi berkisar antara `3-4
cm(panjang) dan 1-1,3 cm (lebar)hipospadi adalah kelainan yang sering ditemukan yang
dapat berupa devek pada bagian ventral pada ujung penis saja tau berupa deIek sepanjang
penisnya.epispadi yaitu deIek pada dosrum penis lebih jarang ditemukan dan merupakan
varian ekstrovia kandung kencing.
Skrotum bayi biasanya besar dan mempunyai banyak rugae.hidrokel seringkali
ditemukan dan harus dibedakan dari hernia inguinalis.testis biasanya sudah turun kedlan
skrotum pada bayi cukup bulan pada bayi kuarang bulan tidak jarang terdapat
kriptorkismus(testis yang belum turun kedalan kantong skrotum) torsi testis dapat terjadi in
itero dan dapat diliahat pada saat lahir berupa testiis yang membesar dan keras.
Kadang-kadang sulit untuk menetukan jenis kelaminan neonatus misalnya pada bayi
peerempuan terdapat klitoris yang sangat besar dan labia mayora berIungsi dan berpingmen
banyak atau pada bayi laki2 terdapat penis kecil dengan hipospadia dan srotum
terpisah.dalam keadaan ini pperlu pemeriksaan kromatin seks atau kromosom seks.trauma
didaerah genetalia eksterna seringkali ditemukan pada kelahiran sungsang dan dapat pada
perdarahan kedalam rongga skrotum atau testis atau otot-otot pelvis.

Anus
Pemeriksaan anus bukan hanya untuk mengetahui ada tau tidaknya ekstresia ani.
Melainkan juga untuk mengetahui posisi. kadang-kadang Iistula yang besar dapat dianggab
sebagi anus yang normal,tetapi diperhatikan benar-benar makan akan kelihatan Iistula
terletak didepan atau dibelakang anus yang normal. Pengeluran mekonium biasanya terjadi
pada 24 jam pertama,bila setalah 24 jam belum jua keluar mekonium perlu dipkirkan
kemungkinan mekonium plung syndrom.mengkolon atau obtruksi saluran
pemcernaan.mekonium yang keluar interio pada bayi yang letak kepala adalah salah satu
tanda gawat janin.bila terdapat darah dalam mekonium per lu dibedakan apakah darah berasal
dari bayi atau dari ibu yang tertelan ,cara membedakan adalah dengan uju Apt yaitu dengan
meneteskan basa kuat (NAOH atau KOH)darah ibu akan mengalami hemoisis sedangkan
darah bayi tidak oleh karen adrah neonatus resisten terhadap alkali.

Tulang belakang dan ektermitas
&ntuk pemeriksaan tulang belakang neonatus diletakkan pada posisi tengkurab,tangan
pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang untuk mencapai terdapatnya
skoliosis,menigolkel.perhatikan pengerakan ekstermitas apabila ada asimetri pikirkan
kemudin adanya patah tulang atau kelumpuhan saraI.patah tulang yang multipel terdapat pada
osteogenesis inpersekta.kelum|puhan pada lengan mungkin disebabkan oleh Iraktur humerus
yaitu kerusakan pada saraI pertikel 5 dan 6 .

Ukuran antropometik
Neonatus cukup bulan yang sesuai untuk masa kehamilannya mempunyai ukuran badan
sebagai berikut:
a. Berat antara 2500 sampai 4000
b. Panjang 4500 sampai 5400cm
c. ingkaran kepala 35 sampai 37
d. ingkaran dada biasanya 2 cm lebih kecil darai lingkaran kepala.

Perlu diukur panjang kepala simIisi dan simIisis-kaki untuk menilai proposi tubuh
bayi,agar kelainan seperti akondropplasia dapat doidekteksi.

Pemeriksaan usia kehamilan
&sia kehamilan neunatus dapat dinilai dengan beberpa cara termasuk dengan
menghitungnya dari hari pertama haid terakhir haid sampai hari kelahiran.atau dengan cara
autosonopgraIi.yang sering dipakai sekarang adalah pemeriksaan yaitu menurut duboIit yang
menilai 11 kriteria klinis dan 10 kriteria neurologis.namin cara pemeriksaan ini kurang
praaktis
&ntuk digunakan dilapangan dan mengganggu neonatus yang sakit.ballard
mengajukan penyederhanaan prosedur tersebut yaitu dengan hanya menilai 6 kriteria klinis
dan 6 kriteria neurologis.
Mengetaahiu usia kehamilan dan keadaan gizi neonatus sangat pentinguntuk dapat
mengkategorikan neonatus pakah cukup ulan kurang bulan atau lebih bulan ,lebih kecil atau
lebih besar untuk usia kehamilan.

3 PEMERIKSAAN PADA AKTU PEMULANGAN

Pada waktu pemulangan dilakukan lagi pemeriksaan untuk meyakinkan bahwa tidak ada
kelainan kogenital atau kelainan akibat trauma yang terlewatkan
Perlu diperhatikan:
O Susunan saraI pusat:aktiIitas bayi,ketengagan ubun-ubun
O Kulit:adanya ikterus,piodermia
O Jantung:adanya vbising yang bau timbul kemudian
O Abdomen:adanya tumor yang tidak terdikteksi sebelumnya
O Tali pusat:adanya inIeksi
Disamping ini perlu diperhatikan apakah bayi sudah pandai menyusu dan ibu sudah
mengertti cara pemberian asi yang benar.

  !# %../. .8 %43:84949  %/./  #0108907.:9 %/.73.8108 80/9 #0108 .3/. %/.-073.5.9 897029.38.2-./-073..  8.57./.9:8/../.9202507403.8 $0:7:9:-: -7:.1. :25:    .3 0  .9.3.-070.25.39:3 &8.73.  .3043.:9 $09.57907.:.:803.

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

3200- 257..3 .3.30.5.3/84.25.35.8:.7502078...9.783..23/9:3/.47.-07:5.78903.3.  0.8 !02078.39079.../.-.73.38.3: 478 !.9..3:82507147../.343039.- !02078.8   !.25.9907/.0./.3  28.-07:5.3..:8:8-.9.389..3:8. 0..8.3043..502078.-...907.:39:2.3:7.3./.3 0.3:2:2 ..-1/.3:9...9....7088 1.7094 ...5.4949/0570847.30.82097.0.3:.37424842    !#$&% !02078.394785.95.98.. 80-.5-.39./.3 .545.:907/.3..78903.9.3:7../.75.:0380.9././.3  !02078.9: 54/7.338007.7.73.3:43039.73.38090.3:2:2 502078.2.:.3.8.5.39:3-.7/4.07.  3:8 !07.23 .907/.33907/7/..7907 :2-:8.35.:./.8 5.39:..0.70.0207.93.70-.-./.809.853. ::3 ::3.3.203.907/.:././.5.8.5.9/902:.. /.. /.3:9.33907..80:7:9:-:57..34885. .9:8-07.2./..3.3.9708.0.3.3.:93043./. ./.2.980..3 80.3.3.:9..5.:9 . ./.3 502078.3 02:33.:.3805079502078.2343. .7./.3./.907/../.3.3 .35:.502-079.. !07:/.5.8..8.3.2-:8 08421.8.8:07/.189:.390724209070/..3 2.9:83472.349./.5485.3./.85./. ..502-08.9 80-.2.9.3.34885.5./.20.9..3.3.3.3:8 .-.5.30380.38050793/.9708./.302.907/...38 8:/:92::9/.:8 / 0380..5.84-.3502078.3 5. 203342040 83:8 543/.35..3 .8.9.5../.73...0841.98.3/-:.3907.9.75079.3202.8 039.3/.9033.3./..507.:5078..32::9507.3./..5.93.:8/.3./03.23.7.5.3.388902.20309.507025:.: 0585.302:33././..

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

3../..3.3.942.907/.32:/..7.38:9:7.32030-07.380-.7088 1.703.3043.7...43039..9:.3.7. .38508/./.34344/. $073.907/.9/.95.8 -07-.31:9:.3.920.907/.7.9079:9:540.3043..38073/902:.917..0/02..5.7.8 803.9:88073.25.305.9.9.:.90.3.93. .02.5.2030-07.7..2.3502078.:2.2. 803.9.3.9.25.9 .-08/.8/.30:2 4388903802.-0-07.03.303801./. 507/.9:89.7.5.90.9.-..801.9./.801.5:9 97.3 02:/..8 :42.9:79:..55078..390347.2.7 805079.8 /.9 0.3703.380-.9:.9&$9/.9/902:.7/03.3 4730..2030-07.38:23.007:.3043.349. 27801..8:9/.-0-07..3 3/./.907.342.-07.5..:8  .3.5:98:80/.5.  02. !07/.3.9:8.9: -:.703.73.9./7..9.9203.703.502-08.3.3203./.703.9907/.3.801.9:8  .3/03.5:5. 43:919...805079. .3./03.. !07.: /74801.3 8:9:7.3 .81.-..9.2.980-.73. 9..2./.5.43039.: 83/742!0770#4-3. .3. .9../40.840:2. &29:202.99.3.383:8 83:8/.83/74280507983/74243.-..9. -071:9:.5488../5..3/:..38:9:7.83.-07.:7093..9./9/.05..:9073  0.7.3.3.9907.5.-.9.820978 !.3..50-7.3 5...:97. 2.3397.75079./5..   !07.3:.3203:-:3.32.25./.5 3..980-...9. 507..3/.942.5.3419.8-.997..5. 807092.942..8.:5.8./.: 507-7:-2.9.7/.5.9507/.  7..9.343039.88090.80.3907-:./.7 02.3.3:3.9./..89.5.3801.3 302.5.3.5.907.3.33/..2:.5.3-07././.8.3.:2.50.3203.7/03.85..9. 801.3&$ ./.3.0.3.343:391.    .3 !07/.-039:05.9..980-.2..2-0-07.3..890.5430:749907..5.30.7.:8/507:.390347..5.. !02078.38:-.3.92:/.3.3-:9. 21479.9.32.3.9./.5.-07.9203.5.9/.33397.9.907.3 2030-.5.807. 909.8 5.507.9/5078.8.82097840.942.32034.5.9.35:./.-.8907/.3.3./. 9079:9:5 03.3..43039.3 8025:73.9.290347.90/02.-.3/.

.93.8: 80.5.9/5079.%03.5. 3043.70108.703.3-07...83/742-0.3-07/./.5.32:45:7:03.93../.:03801.30/02.32::9/./.85.:3903. 703/.907/.7-7.03/7:3.3007 9:247//.33.5.9:89.5.-.390.35./.35.3/.5.3.5.30925. !.3.39.:8  007 0073043.3909.338508/.37.:2::92.3397.5.-073./.39:.3.907/.9.5.90.3./.:7.3489445 80-.3./.1...3907/..703.9.5./.35.95.9:8-073..3/:380739078:2-.7.09.9.-.9 /.5.202-08.3818 43039.3/.820.907./.9//05.338508/.5.33.-07:2:7-:./.7: :-..9:8/03.72::9 507..309.:53 /:3203::.9402::8 -. 9.9.3/:3.-4/.3:./.97..841.5  $0-0:2-.3..8./.3 .0.: -0707.4.5..99.8 /03.:./.95078.3.::5-:.-.:9/.3043.33.9//.80/9 -.72.0:.820..5.33488 /03.38./.3 . /.350307.07.8400./. 3043.499820/.8.3  /:3 043.:17.3...4-897:8.5.202-7.2./.3907.907/.37..3043.550307.3/03.7. . 202-7.49.383/7429079039:.:/03.3.189:.09.007 . ..73 !073.9:8/03.:3903.5.3-.:8/03..320343403.5.0.3803.9.1..1.:/:3 -.9:89./.3..79080841.:3.7 /.5.31085078..8:9.3907/.8.35.9.9.3 507.503/0.3..9708.3.30925.3:39:9/.3./.:9./.907/.  ::9 !02078.302:33./.3.7.83/742/43 3043.3/...507:/57.3:.9:8.7:8 /57.7.383/74250070 744-3 83:8.88.5.3903.3.33.9.3.3.202078.::5907-039:9:.9/902:..9//0908907/.3203:3.30..75079..8.-039: 903.3.3...9:79:.390..9.25.302:33./..980709.25. 20338073.9.1..9:8507:/57.3/.-. 907/./.9 0907-.019 .9.9 .04 0841.9:8 5./.:80.40.507:/57.9.5../.-. .9488.94888 /..78050795.8/.

-.:..39.39:33472. .8.9907..907.3207:5.7.3.89.2039503:/03.9.3857.8079.1.95073.39:3-./5.8 3472.3 80-.7:8/57.947.3702.5.9/.-./80.2./03.302:33.9073.9:8.919. .9:28073 202-:.343039.83/742%:7307  .73././.5.9.894/0:8.32.35:.08 803.3.-70.35.5.9 2030-.1.8 07.9:7.5.38:9 97. 5702.  38508 039:/.9:8909.  ..9.3/.7:40 .30393.5078.85.9.:.-07.3/9.9/.5073.7:8/.9:847-8 :39:20309:.907/.35.3.9907.9:.39:39/.0.7..:2.-078.8.53-0:29039: 907/.3/3/3507:9 .350:34947.../.8.393/.3.3:.2025:3.3./.5072039/.35488.3-.9:8.5.3 89094845 .37.75.8-.1.3./.3.2.073..317../9.3../.7.8 .39.3 03.5072039 5079:3.805079943 509:808../.8.3907. -83.50728.-0-07.:.9:8-078..3043.38..1.7.7938 5.2..3 /03.39:38073907/03.9:2.: /./3/3/.././.:./.-.1.7.39:.3-07.5../.8 03.37..39:3 .-83./.:.803/7/. .9:2039503:40.703./.5.2030. 5070808 /././.9:8907:9../.3043.7/.  !07:8 !.3507:8/.  %7.39:3/9:380.-.5.33043.93.:2..3/3/3 /.3043.3947948 !07.0--0/30.-.0073/./03.3043.007/.-0707./507/.38:3:7.95..9/.:/089745488  .3.-.5.3.:.907/./.9 5074/.3508:8-70.207.3203:3.73.5.54... 80.907/03..307:8.92030-.920302:.5.5./48.9.7:8820978-.70857.35. . /  ::9.9./..9/.   .38007.9..83472.805079974/ 02.9.3../.93 5074/507.7.9:7.8.2.:...:3./.9.70885./08974.8.20207:.342./.3 907.3/.37097.7./5.97 5..3 5073.5.  -  !.8073907/.8803.9503.5.5.3 97.32 8907340/42.3/503.3 907/.7 /09./.35.5..3/.3.2./.

93...33.7.3-07.907/.3.-.9/0105.3/:303.9.::5-:..3 .7/.:5:3.02-:3. 2:8:8709:8.340503./.3907/.1.3.. ..203::.803.945408080897.83/74257:30 -0  ././.3 /.0..3907/.2.39/. /902:.2/-.-.-.9.90758.-/4238 0../.5..::5-:./...3907/.::350388.-.:0:8 !07.:8.+  .7/.9:0.2743..7.5.35.3.305.75.3.907/.3./.7:8/90902:33.3/902:.17..0.5../.3.39:3-..7:8489.9.-.32025:3. .:..9 80709.912488 ::7.825.5.089073.2.07-974-.-..8073 907.3907/.3-.9:80-/.345038-.7..3.3/.3...3.2.3.98.37.2 5.8./.302:33.20907/-.8:/.8974889:247.39.073.503./.-08./3/3507:9 421.9:70907.  3/4203 3/3507:93043.5.9:8 :-.3-:.-42.7.28.:7:8479.302:33.3..3:7097.7:47243-: /7.-.9-07:5.3-.703.3:3.8 5.73857.73.3/.7 :-.8.7073.8.8 90898-.2.2 0-.3202-:3.7:.3  $749:2-.39704498309749.9././.-.5./7.7.3.:39:203./.9::-. 0585.9:8.97..3.9 /.9.3 .897488.3.3 25.7.5.3 50383..20/:.94 85././.3 -:33.3./.8 3043.25.9 .-078.9.05.3.3.3 907/03./.3/.3//./.9 2:33/80-.3-08.7.07.3.:9:247.8.7:8/-0/.073./.5.3.:-07:5.9079:9:540.3.8..7.40507: /-0/..33043.34203.9 .0397.5..3 8749:25.9/.9./3/3/./.9.47. 507:9 -.-83:8:8//.8 :8:8./.3907/.8  0309./.3/80-..9:7:30/.9.08:07./..3.3507:/507./..3.-/4203-.97435.33 .3./.35.9-.3 /..507:98./010805.8-../.9..5..308974.-/4203.3207:5...:.7  .-.3 .93.2.-7434.507025:.2037.73.-.9:/0105.3507147./...3.3./0.0 /7408073.3/.-.-..907.80/02./.325.-./487:250380-./.-.7 .0 -00/3  !.9./.907/.3.7 5485. /..8907.3../02.0:357.39.894888109.247.38073/902:.3.507:9-.3  ..3.3 . !.3.3/3/3507:9:39:203:9:-.3../..0..33.-./.

9.32043:25:383/742 203443./..:5..8.3.309.3.35.35.2.5.2743.5.3-0.9.9-08.:.38:9:39:20309:.8. 507/.335507:502078..7.7.93.9.33 -.7.7.9:. /.05..3../.9..95.-:.47.8  .3.7390745..07.9..-.32:33/80-.5..:2.33472.350307.- 80-.30:.2025:3.9./03.:4-97:88.8   3:8 !02078.3.3..39438749:2 947890898/.:5488 .3-08.7..3 .9.:39:20309./.3.03../.950380./3 9074/.7594782:8 90898.5.25.907.33043.3.33472.3 2030908.8.7-:.95. -.9/.-.7.3:8-:.3-0:29:7:30/.1 5.22043:2507:/-0/.:/.-.3742./ 5./.::5-:.8.089073.3 .9.3/.3.9:.9/.3.089708..3 2043:2.3.7/.9:07:8.3043.202-0/./.39..3.307.35.0. !030:7..9.7/.25079.5488903:7..-071:38/.2.9.3/..35..3203...-.3..5..9.7.3.3 /.7 -03..72043:2507:/57./03.5./.3/.3./.3090729./902:.3  0.3/.39:.38.33..9:7:207:8 ..9:8/09.2-0:2:.93808.30.:  /.3 502.-../.. 48904030883507809...9.-./.3.//05./..38:38.3202-08. 909.8749:2../.5.5/507.3   &:7.39:.-.-07:9 .0. /.5./.:7424842808 97..390790.3.3189:.3 .20..0:.3-.:39:2.7.150790/.3.33043.9.90898.3:8..809.././.7/.3.72.3-0.8 &39:502078.:/-0. 90709.:9/.9  .805.3 02:33./.8...9: 9.99478.3808:.:4949 494950../. //.7.8209757..3..5.20248880/.9.3-03.3.3/.:7.3907/.:90898.:39:20309.3:8./7.207.3:39:203.3.7.9.35485.38749:2 90758..0309.5./.8./.::7.3-0. 0:25:.-.5.3.9.9:/03....32043:2-.38.3-0753203 -.5. 8.5.3:.:0:25:.9.8073././.34017.95./.  07.23.9:87088903907.9/. 5007025:.40. 84488 20340 507.3.397454209 043./..30890729.:.7-.32:950907/.30380./.9907..9:828.3 02:/3.9..907/.   %:.5./../.3 502078.907/.3::59.8.073..3189:.30/.907/.  .8.9:8.-07./.3-.9..8.9/.7-07:5.5.3 80-.2.3..703.

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