Trauma 1

TRAUMA
2007
ntregamos al Cuerpo Mdico del Ecuador esta nueva edicin actualizada del manejo del TRAUMA, esperando que especialmente sea de utilidad a los mdicos jvenes y residentes de ciruga, quienes en la emergencia necesitan una obra en la que se pueda consultar con facilidad qu hacer frente a un paciente con esta agresin de nuestro tiempo. Dr. RUBEN ASTUDILLO
INTRODUCCION
PROLOGO
l Trauma, la epidemia postergada del mundo moderno, ha estado intrnsecamente relacionada con el desarrollo de la civilizacin y a su vez ha permanecido ligado a travs de los siglos como un aspecto esencial en el nacimiento y desarrollo de la ciruga, tal como se desprende del papiro de Edwin Smith (3000-1600 a. C.) y de lo que se cree que fue el primer Tratado de Ciruga, escrito por Imhotep el gran Visir del Faran y arquitecto de la Pirmide Inclinada Saggara construida el ao 2650 A. C. De hecho, la imagen pblica universal del cirujano ha sido siempre la del ciudadano a quien llevan los lesionados.
El Trauma es una lesin multisistmica, por lo que no admite la fragmentacin intelectual. En el paciente traumatizado no se pueden ver los rganos en forma aislada ya que no tienen lmites viscerales y demanda una respuesta fisiolgica que puede afectar a cada clula y sistema del cuerpo de manera simultnea y en grados variablemente impredecibles, por lo que la posibilidad que se origine una disfuncin de un rgano en un sitio distante es omnipresente. Por lo tanto, una proyeccin mental imaginativa y lgica es axiomtica para el futuro del paciente.
La aplicacin juiciosa del conocimiento de acuerdo a las circunstancias en las que se debe actuar y que contemple un plan teraputico adecuado nos acerca cada vez ms a un accionar de excelencia. Estamos acostumbrados a confundir informacin con conocimiento. La informacin es el piso bsico, obligado y necesario para construir el mundo del conocimiento, definido como el qu hacer con la informacin. En el hacer est inserto el cmo hacer, donde el aprendizaje de habilidades tcnicas juega un rol fundamental (Postgrado).
Las caractersticas esenciales del entrenamiento del cirujano que atiende el Trauma es desarrollar la capacidad para reconocer prioridades como por instinto y adquirir las destrezas necesarias para la aplicacin secuencial de intervenciones, que aseguren un apoyo vital del paciente. Consecuentemente todo intento de educacin en Trauma es loable.
Mltiples entidades han arremetido en la enseanza del Trauma, destacando el American College of Surgeons con el ATLS y la Asociacin Americana de Cirujanos de Trauma, creadora del Journal of Trauma.
No obstante, este libro tiene la gran ventaja de haber sido escrito por reconocidos especialistas que adems de su excelencia profesional, acadmica y cientfica, son grandes estudiosos y conocedores del medio local, una implicancia relevante en la enseanza del Trauma, ya que permite utilizar los conocimientos universales adaptados y operacionalizados a nuestra realidad laboral.
Junto a nuevos e interesantes captulos, contiene las herramientas para manejar la creciente complejidad del Trauma. Su estrategia, su lenguaje y su contenido cumplen con los parmetros exigidos actualmente en la comunicacin del conocimiento. Es meritorio y oportuno reactualizar el libro Trauma, en su 3era. edicin, del Dr. Rubn Astudillo Molina y colaboradores.
Dr. JUAN LOMBARDI SOLARI, FACS Profesor Asistente de Ciruga Universidad de Chile Facultad de Medicina Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma
todos los distinguidos consultores por su apoyo oportuno y de manera especial al seor Galo Vega Cobo, Presidente Ejecutivo de Interpharm, por su apoyo desinteresado para el proceso y la publicacin de este libro. LOS AUTORES
AGRADECIMIENTO
EL AUTOR Y LOS COAUTORES
ACTUALIZACION EN TRAUMA 2007
Derechos Reservados de los Autores. Prohibida su reproduccin, sin previa autorizacin de los autores. Impreso en Quito - Ecuador Derecho autoral en trmite Levantamiento de texto: Dr. Ivn Orellana Diagramacin: Diseo Grfico
AVAL
UNIVERSIDAD DE CUENCA
SOCIEDAD ECUATORIANA DE TRAUMA SEDE NACIONAL SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY
IMPRESION
DISEO GRAFICO, Quito - Ecuador
AUTOR
DR. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Profesor principal de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.
COAUTORES
Dra. DUNNIA ABAD Profesora de Odontologa en la Universidad de Cuenca, Odontloga en la Clnica Latinoamericana de Cuenca. Dr. GUILLERMO ACOSTA V. Cirujano Hospital Eugenio Espejo y Presidente Mundial de la Sociedad Taurina de Ciruga. Dr. SEGUNDO ALVARADO Residente en el Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. MILTON ALTAMIRANO Jefe de Ciruga del Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito. Dr. JULIO ANDRADE Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Dr. FERNANDO CASTRO C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Dr. JOSE CISNEROS Cirujano General Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO CISNEROS Q. Cirujano Plstico, Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Dr. CARLOS DAQUILEMA M. Profesor Principal de Morfologa y Traumatologa de la Facultad de Medicina de la Universidad, Cuenca. Dr. RUBEN DUQUE A. Cirujano del Hospital del IESS Cuenca. Cirujano General Clnica Espaa, Cuenca. Dr. ALFONSO DURANGO D. Cirujano Vascular del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. MARCO ENCALADA Profesor de Odontologa en la Universidad de Cuenca. Odontlogo en la Clnica Latinoamericana de Cuenca.
Dr. JOSE ASTUDILLO M. Profesor principal de ORL de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Jefe de ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN ANDRES ASTUDILLO C. Mdico residente de ciruga del Hospital Mount Carmel Columbus Ohio, USA. Dr. JUAN ASTUDILLO P. Cirujano Coloproctlogo Latinoamericano, Cuenca. Dr. GIL BERMEO Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito. del Hospital
Dr. FERNANDO ESTEVEZ Profesor de Neurologa Clnica en la Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca. Dr. FERNANDO FIGUEROA S. Mdico del Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral, Jefe de Brigada del B. Cuerpo de Bomberos, Cuenca.
Dr. DIEGO CARPIO G. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Cuenca.
Dr. RICARDO CARRASCO A. Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Dr. CARLOS FLORES M. Infectlogo del Hospital Latinoamericano, Profesor de Microbiologa en la Universidad Catlica, Cuenca.
Dr. SANTIAGO JACOME Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. EDWIN JARAMILLO G. Residente Posgrado de Ciruga de la Universidad Nacional de Loja. Dr. ALBERTO LOPEZ S. Cirujano del Hospital Carlos Andrade Marn y Hospital de Clnicas Pichincha, Quito.
Dr. HERNAN SACOTO S. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.
Dr. JOSE SANCHEZ S. Cirujano Hospital Homero Castaer, Clnica Paucarbamba, Cuenca.
Dr. PEDRO LOVATO G. Residente de Posgrado de Ciruga de la Universidad Central del Ecuador, Quito. Dr. ESTEBAN MOSCOSO Cirujano de la Clnica Santa Ana, Cuenca.
Dr. WELLINTON SANDOVAL Jefe de Ciruga Cardiovascular del Hospital Metropolitano y profesor de la Universidad Internacional, Quito. Dr. JUAN SERRANO A. Cirujano General del Metropolitano, Cuenca.
Dr. MAURICIO MORILLO V. Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. MARCELO OCHOA P. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Jos Carrasco y del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. HUGO ORTIZ Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. RICARDO ORDOEZ V. Cirujano de Trax del Hospital Vicente Corral, Cuenca.
Dr. BOLIVAR SERRANO H. Cirujano del Hospital Vicente Corral y Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JORGE NARVAEZ A. Profesor de Ginecologa y Obstetricia en la Universidad de Cuenca. Dr. JUAN CARLOS SERRANO M. Cirujano General del Hospital Santa Ins, Cuenca. Dr. GENARO TAPIA P. Cirujano Traumatlogo del Hospital del IESS de Cuenca, Profesor Trauma Universidad de Cuenca. Dra. CECILIA TORRES B. Departamento Mdico del Cuerpo de Bomberos, Cuenca. Dr. JUAN URIGEN Cirujano General del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. PEDRO VASQUEZ C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Anestesilogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dra. MARIANA VASQUEZ G. Mdico ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Centro Quirrgico
Dr. FELIPE PALACIOS G. Cirujano infantil, Jefe de Ciruga Peditrica de la Clnica Paucarbamba, Subjefe de Ciruga Infantil del HospitalVicente Corral, Cuenca. Dr. JOHN PALACIOS T. Cirujano Vascular Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO RECALDE Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito.
Dr. ARIOLFO VASQUEZ S. Optmetra graduado en la Universidad de la Salle, Bogot, Colombia.
Dr. EDGAR B. RODAS Cirujano General, Trauma e Intensivista Quirrgico en Broward General Medical Center Fort Lauderdale, Florida, USA. Dr. JUAN CARLOS SALAMEA M. Residente Posgrado de Ciruga General del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. XAVIER SALAZAR V. Cirujano Coloprotoclogo Clnica Santa Ana, Cuenca.
Dr. CLAUDIO VELEZ L. Profesor de Urologa de la Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Corral, Cuenca.
Dr. BOLIVAR SALINAS S. Profesor principal de Traumatologa Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad de Cuenca. Tratante del Hospital Latinoamericano, Cuenca.
Dr. BERNARDO VEGA C. Tutor docente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Cuenca.
Dr. PAUL SALINAS H. Traumatologa Hospital General de las Fuerzas Armadas, Quito, Profesor posgrado en Ortopedia y Traumatologa en Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad Central, Quito. Dr. HERNAN SACOTO A. Cirujano del Hospital Santa Ins, Cuenca.
Dra. PAOLA VERA L. Master en Gerencia en Salud, mdico de la Clnica Paucarbamba.
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INDICE
1. TRAUMA EN ECUADOR. ATLS .................................................... 13 47
2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS .................... 4. TRAUMA DE CUELLO ...................................................................
3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO .........................
19 33
7. TRAUMA DE DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....... 10. TRAUMA DUODENAL ................................................................... 8. TRAUMA ABDOMINAL ................................................................. 9. TRAUMATISMO GASTRICO .........................................................
6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ...........................................................
5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59 65 73 69
13. TRAUMA ANO-RECTAL .................................................................. 117 14. TRAUMA DE PANCREAS ............................................................... 16. TRAUMA DEL BAZO .................................................................... 18. MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE.
12. TRAUMA DE COLON .....................................................................
11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101 109 123
87
81
15. TRAUMA HEPATICO ......................................................................... 137 17. TRAUMA DEL TORSO ...................................................................... 151 VISCERAS SOLIDAS: BAZO, HIGADO Y RIONES ......................155 187 143
19. TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS................................... 163 22. TRAUMA UROGENITAL ................................................................. 23. TRAUMA DE URETRA Y GENITALES ......................................... 24. SNDROME DE COMPORTAMIENTO ABDOMINAL ............... 25. CONTROL DEL DAO .................................................................... 26. CONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA .......................... 20. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO ............................................... 181 21. TRAUMA RENAL ............................................................................. 193 205
225
239
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INDICE
27. TRAUMA DE TORAX ......................................................................
VOLUMEN II
28. TRAUMA CARDIACO ........................................................................ 261 29. TRAUMA EN NIOS ........................................................................ 267 31. NEUROTRAUMA .............................................................................. 291 33. TRAUMA OCULAR ........................................................................... 367
251
30. VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL ................. 281 32. TRAUMA MAXILOFACIAL ............................................................. 351
34. TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR ............................................. 375 35. TRAUMA PELVICO ........................................................................... 417 36. TRAUMA Y ANESTESIA .................................................................. 421 39. CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA ....................................... 443
37. LESIONES POR QUEMADURAS .................................................... 425 40. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 467 38. INFECCIONES POR TRAUMA ........................................................ 433 487
41. TRAUMA TAURINO ........................................................................
42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493
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TRAUMA EN EL ECUADOR
CAPITULO I
Dr. MARCELO RECALDE HIDROBO
Obviamente que el Departamento de Emergencias es el punto de entrada del paciente traumatizado, de acuerdo a los diferentes grados de emergencias; es decir, los pacientes que necesitan atencin instantnea por condiciones que ponen en peligro su vida, o aquellos que pueden esperar sin problema. Sumados a estos factores, tenemos las diferentes necesidades en la patologa del trauma; as pues, hay variedades de lesiones que involucran rganos que ameritan la atencin de especialistas como neurocirujanos, ortopedistas, cirujanos plsticos, torcicos y de otras especialidades.
establecido el tiempo de respuesta del cirujano en 30 minutos. Si llega al lugar donde se lo requiere en 40 minutos, esto causa, un verdadero problema en el tratamiento del trauma. Muy frecuentemente, el mdico de Emergencia asume las responsabilidades que cree necesarias; pero si este mdico no est apropiadamente entrenado en trauma, el paciente puede estar en un verdadero peligro Quin toma las decisiones? Un segundo problema es que algunos cirujanos no han tenido entrenamiento en trauma durante su residencia ya que no todos los programas de ciruga cuentan con un centro de trauma, o porque el hospital en el que los cirujanos trabajan no recibe una cantidad suficiente de pacientes traumatizados, y por ende la exposicin del residente de ciruga a los problemas de trauma grave es inadecuada.
Cuando el paciente traumatizado es llevado al departamento de Emergencia, se presentan algunos problemas: el cirujano bien entrenado puede estar presente fsicamente o estar cerca del hospital. Es difcil que la mayora de los hospitales tengan un cirujano; no un residente, sino un cirujano de guardia en el departamento de emergencia. Si el cirujano de llamada est fuera del hospital hay un mximo de tiempo para que responda a una emergencia. El Comit de Trauma ha debatido en cuanto a este tiempo lmite, debido a las implicaciones legales y ha
Tradicionalmente se asume que el ser cirujano automticamente otorga la potestad y capacidad mdica para tratar un trauma eficientemente; esta suposicin puede no ser justificada en vista de los problemas ya mencionados.
Recalde M.
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El tercer problema es que al pasar los aos, algunos cirujanos pierden las destrezas que han ganado como residentes de ciruga, ya que su prctica no est expuesta a pacientes de trauma, y debido a que no mantienen actualizacin en las tcnicas para la valoracin y el tratamiento del trauma severo. Consecuentemente, estos problemas conllevan mltiples inquietudes que hay que resolver: 1) la organizacin de un departamento de emergencia, sobre todo en la seccin de trauma; 2) los estndares y la revisin de credenciales de quienes trabajan en una emergencia, los que deben ser otorgados por un cirujano con experiencia en trauma, y ser calificado no solamente como cirujano general sino como cirujano de trauma, o certificado a travs de la aprobacin del curso ATLS (Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma). EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DEL CIRUJANO Y SE ESPERA QUE ESTO CONTINUE SIENDO ASI. Qu se espera de los cirujanos?
Analizando los problemas sobre la disponibilidad del cirujano que va a atender a un paciente traumatizado es indispensable que la comunicacin entre todos los miembros involucrados en el proceso; entre quienes estn a cargo de las facilidades del Departamento de Emergencia, el personal prehospitalario y el cirujano de trauma que est de llamada; debe ser extremadamente eficaz y que el cirujano debe estar listo para hacerse cargo en todo momento.
Otra pregunta que surge sobre este delicado tema es cunta ingerencia debe tener el Departamento de Ciruga en las actividades quirrgicas de una emergencia? Quienes han venido analizando este punto, como por ejemplo, el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, creen que el Departamento de Ciruga debe revisar todos los procedimientos quirrgicos y realizar ejercicios para calificar el trabajo individual de los mdicos y cirujanos que prestan sus servicios en Emergencia.
El Departamento de Emergencia debe establecer lineamientos para tener un criterio mnimo en la seleccin de cirujanos jvenes de llamada. En algunos hospitales, por ejemplo, se ha sugerido que para cada turno de llamada de emergencia se tenga entre el equipo de profesionales requerido a un cirujano general y a un cirujano de trauma mayor. Sin embargo, al analizar este punto, la conclusin es que no todos los cirujanos estn calificados para este trabajo.
grave. Los miembros de los grupos de emergencia generalmente estn de acuerdo en que no todos los cirujanos estn en capacidad de atender un trauma mayor.
El otro punto a discutirse es si todos los cirujanos estn capacitados para atender y cuidar a pacientes que sufren un trauma
Este anlisis, adems, viene discutiendo la autonoma de los mdicos emergencilogos de un hospital. Por ejemplo, los miembros del Departamento de Ciruga tienen diferentes opiniones sobre si el mdico de emergencia debe realizar un trabajo completo en el paciente que requiere ciruga. El Comit de Trauma, en sus investigaciones, ha estudiado cundo es el momento apropiado para llamar a un cirujano y parece que ellos concuerdan que en este punto es en el que recae la mayora de las fallas; pues cuanto ms pronto se llame al cirujano, el paciente traumatizado tiene mayor posibilidad de salvarse.
Recalde M.
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Adems, estas investigaciones indican que para que el proceso sea ms eficaz, la categorizacin por especialidad y experiencia del cuidado del paciente traumatizado es muy positiva, pues la atencin de pacientes severamente traumatizados inicialmente admitidos bajo el cuidado de los mdicos emergencilogos, mejora considerablemente cuando el cirujano es llamado de inmediato. Obviamente, esta eficacia depender de que los mdicos de emergencia tengan un entrenamiento quirrgico, puesto que muchos emergencilogos solamente tienen una muy limitada educacin tcnica quirrgica.
La primera es el Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, ATLS, que es un curso diseado y enseado por cirujanos y que se ha convertido en un estndar para la valoracin inicial y para el manejo del paciente politraumatizado. El curso de ATLS que se ensea a nivel mundial y que hasta este momento ha arrojado resultados muy positivos en todos los pases en los que se ha introducido este protocolo, asegura el cuidado ms organizado despus de haber aprendido el sistema ATLS y los resultados en diferentes grupos ha sido excelente.
Recalde M.
EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DE LOS CIRUJANOS y el valor de esto se debe a un entrenamiento especial al que se somete el Cirujano General. Desafortunadamente, no todos los cirujanos reciben un entrenamiento propicio en el manejo de los pacientes severamente traumatizados; aunque, en la actualidad, ya estn en vigencia en muchos pases del mundo dos protocolos fundamentales para asegurar que la responsabilidad del cuidado del trauma se realice con efectividad continua.
El segundo protocolo es el programa de verificacin y formacin de centros de trauma. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos public un manual con un programa llamado RECURSOS PARA EL CUIDADO OPTIMO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS. Este manual da las pautas, regulaciones de los centros de trauma y del cuidado del paciente traumatizado y evala la capacidad de las instituciones que tienen las facilidades, equipos y recursos humanos para los cuidados de trauma. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos claramente establece que el cuidado ptimo DEBE SER PROPORCIONADO POR UN CIRUJANO CERTIFICADO CON LA JUNTA DE CIRUGIA QUE EST PRESENTE EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA AL ARRIBO DE UN TRAUMATIZADO Y QUE SE ENCUENTRE CERTIFICADO CON EL CURSO DE ATLS. La capacidad de atencin del trauma en el Ecuador es un problema de salud pblica que causa alta mortalidad, con un ndice significativo de discapacidad en nios, adolescentes, jvenes y adultos. Este ndice est obviamente estrechamente asociado a tremendas prdidas econmicas. As, en nuestro pas se detectan eslabones dbiles dentro de lo que es atencin del trauma, en general. 1. Recursos humanos: el Programa ATLS, o Curso de Apoyo Avanzado Vital en Trauma se estableci en el Ecuador hace 6 aos. Se han realizado 22 cursos y se ha formado a 308 proveedores desde el ao 2001. Lo ideal sera que todo mdico y cirujano apruebe este curso para estar en mejor capacidad de salvar ms vidas. Lastimosamente, muchos
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2. Recursos fsicos: tanto los hospitales generales como los particulares, o los pequeos no estn equipados para recibir politraumatizados graves. Lastimosamente no hay centros de trauma calificados en el pas. 3. Organizacin y Administracin: se ha demostrado, segn el estudio del Comit de Trauma, que ningn hospital en el Ecuador cuenta con un programa formal de calidad y de atencin continua en trauma; consecuentemente nuestros hospitales registran un alto ndice de muertes.
mdicos que dan atencin primaria en trauma en los hospitales del pas no estn certificados con este curso.
Regin III: que abarca las provincias del Austro, y que incluye la provincia de El Oro, as como las provincias del Oriente ecuatoriano.
Con el propsito de facilitar la enseanza de los cursos ATLS a nivel nacional, el Comit de Trauma del Ecuador ha dividido al pas en tres regiones:
Contrario a lo que ocurre en nuestro pas, a nivel mundial la eficacia de la atencin del trauma en hospitales que cuentan con mdicos que son certificados con el Curso de ATLS est muy bien documentada y, adems, se ha confirmado una disminucin de la mortalidad por trauma del 77% al 34%, siendo este porcentaje an menor en el grupo de pacientes con lesiones graves.
CADA HORA SE PRODUCE UNA MUERTE POR ACCIDENTE EN EL ECUADOR
El problema mundial de agresividad, desconfianza, inseguridad, miseria, falta de alimento, falta de amor a la vida, en el que se incluye el Ecuador, ha causado un incremento grande del problema del trauma; en estas circunstancias, el hombre no tiene otras alternativas que las de suicidarse, prostituirse, hacerse ratero o asesino. Con la drogadiccin aumentan los asaltos a vehculos, transportes urbanos, personas, casas habitacionales, comercios y negocios, y ahora tambin se han aadido los famosos secuestros express. Todas estas acciones delictivas son irremediablemente causas de trauma y el resultado es un mayor ndice de lesiones por armas blancas o por armas de fuego; que, en la actualidad y con el motivo de defender sus vidas, an los ciudadanos comunes llevan consigo cuando salen a la va pblica.
Regin I: que abarca las provincias del norte desde Riobamba y que incluye Esmeraldas en la Costa y todas las provincias del Oriente. Regin II: que abarca todas las provincias de la Costa.
La magnitud del trauma es enorme, solamente en 1998 hubo 5.8 millones de fallecimientos en el mundo debido al trauma. La gran mayora de estas muertes se debi a accidentes de trnsito y a violencia interpersonal. Estas estadsticas no incluyen aquellas cifras de bajas por trauma en las guerras, ni los millones de vctimas que quedan con discapacidades temporales o permanentes.
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Recalde M.
En el Ecuador, el trauma es la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad; es la primera causa de muerte en el rango de 1 a 45 aos de edad y responsable de la muerte de tres de cada cuatro adolescentes entre 15 y 24 aos, y de la muerte de dos de cada tres adultos jvenes de 25 a 35 aos. De acuerdo a las estadsticas de INEC, en 1999 y a nivel nacional se registraron: 16.735 10.739 3.060 18.534 Traumas de extremidades Traumas crneoenceflicos Traumas abdominales y de pelvis. Traumas de trax
Diseminar programas de prevencin del trauma. Brindar un cuidado ptimo tanto en el rea pre-hospitalaria como en la hospitalaria. Prevenir la muerte y la invalidez. Poner en prctica los sistemas del tratamiento del trauma que son efectivos y que brindan una atencin funcional ptima a travs de los cursos ATLS Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y PHTLS Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pre-hospitalario. El objetivo principal de estos dos sistemas se centra en la valoracin inicial y en el cuidado temprano del traumatizado. El concepto principal de la evaluacin y del manejo del trauma es tratar primero lo que pone en peligro la vida del paciente; es decir, un abordaje fisiolgico en el mnimo del tiempo sin causar ms dao del ya existente.
De acuerdo a las estadsticas de INEC, en 2000 y a nivel nacional se registraron: 49.647 Traumatismos por ao 8.560 Muertes por ao 25 Muertes por da 1 Muerto por hora
El Colegio Americano de Cirujanos dice que la calidad de atencin del trauma es: HACER LO CORRECTO, EN LA FORMA CORRECTA Y DE INMEDIATO.
Es ms, el sistema ATLS llama la Hora Dorada al tiempo que se toma desde la llegada del paciente traumatizado a la emergencia hasta el aseguramiento del tratamiento definitivo. El PHTLS llama los Diez Minutos de Platino al tiempo que se cuenta desde la atencin de la persona traumatizada en el sitio del accidente, su traslado y la entrega del paciente en el departamento de emergencia o en la unidad de trauma. La introduccin del PHTLS, la educacin del mdico con el sistema ATLS, el mejoramiento de la comunicacin entre las emergencias del hospital o del centro de trauma con los paramdicos y ambulancias, la integracin del sector pre-hospitalario y de la sala de emergencia que cuente con enfermeras bien entrenadas, con cirujanos
Cules son las metas y objetivos de un buen sistema de tratamiento del trauma?
Para esto se necesita brindar calidad de atencin del trauma, en la que entran algunos aspectos como: competencia profesional, acceso a los servicios hospitalarios, eficiencia, seguridad, comodidad y equipamiento.
Entre algunos de los objetivos para lograr un buen sistema en el rea del trauma estn:
Recalde M.
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certificados a travs del sistema ATLS, la toma de decisiones por cirujanos experimentados en trauma, la capacitacin permanente y la atencin de una emergencia con los procesos y equipos bsicos; es decir, cumplir con el abordaje de la evaluacin y manejo del trauma del sistema ATLS: A VIA AEREA/ PROTECCION C. CERVICAL B RESPIRACION-VENTILACION LESIONES TORACICAS
Finalmente, quisiera concluir dejndoles las siguientes interrogantes sobre el Trauma en el pas: Dnde estamos? Dnde quisiramos estar? Con qu contamos? Con qu nos gustara contar? Cmo es actualmente? Cmo debera ser? Qu sucede en otros pases? Qu sucede en el Ecuador? Problema del Trauma en Amrica Latina Problema de Trauma Mundial
C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA D DEFICIT NEUROLOGICO / MASA INTRACRANEAL
Existen diferencias en el manejo del trauma en las naciones del mundo?
E EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL / T CORPORAL
Definitivamente lograra disminuir la morbi mortalidad del trauma.
En la actualidad existen normas y documentos de estudios para alcanzar el xito en la disminucin de muertes y discapacidades por trauma en el mundo?
PREVENCION
Por cada $ 1 invertido en prevencin del trauma se ahorran $ 6 en tratamiento.
En la actualidad, la prevencin de lesiones no se considera prioritaria en nuestro medio, a pesar de que el impacto social del trauma es igual al causado por el Sida, por el cncer de mama, por la meningitis, o por las enfermedades cardio vasculares.
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Recalde M.
ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS
CAPITULO II

Dr. FERNANDO FIGUEROA SEGARRA Dra. CECILIA TORRES BRITO
RESEA HISTORICA
La historia nos menciona que desde la poca de los romanos 480 A.C, ya comenzaron a tratar a los heridos de guerra, y en el siglo II de la Era Cristiana se construyeron hospitales en todos los dominios del Imperio Romano. En la poca del Emperador Napolen Bonaparte se introdujeron las ambulancias areas especies de carruajes tirados por caballos destinados a trasladar a los heridos. En 1859 en Solferino - Italia se celebr una encarnizada batalla en la que murieron mas de 40.000 hombres entre los ejrcitos del Imperio Austraco y los de la Alianza Franco-sarda. Como en todas las guerras antes de Solferino, la asistencia mdica para los heridos era casi inexistente. Fue Henry Dunant, un banquero suizo quien proporcion ayuda a los heridos con colaboracin de la poblacin civil, dando inicio al origen del movimiento Internacional de la Cruz Roja que se prepara en tiempo de paz para ayudar a los heridos en tiempos de guerra, y la elaboracin de leyes que deban obedecer
los bandos en conflicto, declarando la neutralidad. (2) En los conflictos blicos de nuestro siglo, la primera hora desde el accidente y tiempo que media entre trauma y ciruga han demostrado ser fundamentales en los resultados.
En la Primera Guerra Mundial este plazo fue de 12 a 18 horas en la Segunda Guerra Mundial, y en Corea se redujo de 6 a 12 horas, con una mortalidad de 5,8%.
En la guerra de Corea fue de 2 a 4 horas, en Vietnam con la rpida evacuacin por el uso de helicpteros y traslado inmediato al hospital, este perodo fue realizado en 81 minutos. En la dcada de los aos setenta se construy en Alemania los primeros centros de trauma a menos de 30 minutos de las principales autopistas. As se comienza brindando atencin mdica prehospitalaria, que en s es una conducta o protocolo de entrada al tratamiento hospitalario de urgencia para las vctimas de desastres o accidentes.
Figueroa F. Torres C.
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INTRODUCCION
La atencin prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinacin para los problemas mdicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atencin mdica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital, constituyndose una prolongacin del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atencin prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios mdicos de urgencia y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparacin mnima. La atencin prehospitalaria (APH) requiere para su coordinacin sistemas de comunicacin entre los usuarios y la Red de Emergencias Mdicas, a travs de nmeros de marcado rpido para la comunidad como 102 (Bomberos), 131( Cruz Roja), o el 911.
La atencin pre-hospitalaria y el servicio de emergencias mdicas.
Miles de vidas se salvan cada ao por el cuidado mdico. Los avances de la medicina en los ltimos 50 aos son deslumbrantes, los mtodos exactos para diagnosticar enfermedades, para efectuar procedimientos mdicos complejos, la elaboracin del equipo y las drogas maravillosas de reciente aparicin son utilizados por un equipo de salud altamente entrenado, que lleva consigo el mejor de los cuidados para el paciente.
En el siglo pasado, la mayora de los pacientes que ingresaban al hospital moran. Hoy, esperamos que la gran mayora de los pacientes hospitalizados se repongan y regresen a sus hogares a llevar una vida normal. Si los hospitales estuvieran esperando que los pacientes llegaran a ellos, muchas de las personas salvadas cada ao hubieran muerto antes de llegar. Una enfermedad repentina y severa o un accidente que produzca lesiones importantes, pueden causar la muerte antes de que el paciente llegue al hospital. La medicina moderna trata de prevenir estas muertes extendiendo los cuidados hasta el paciente. Este cuidado se inicia en la escena de la emergencia y se continua durante el transporte y posterior por medio de una transferencia ordenada a la sala de emergencias, el personal hospitalario se asegura de continuar los cuidados. Este nivel profesional de cuidado es acompaado por una cadena de recursos humanos y servicios que unidos forman el Servicio de Emergencias.
El objetivo fundamental es ubicar al paciente en el lugar ms indicado para su patologa y realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o soporte que requieren capacitacin especfica. En sntesis, la filosofa de la APH se resume en llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado. La implementacion de la APH exige motivacin y participacin activa de los mdicos, cooperacin entre las instituciones de socorro que integran los organismos bsicos de Defensa Civil en el pas (Bomberos, Cruz Roja, Polica, Defensa Civil, Radioaficionados) con los Servicios de Emergencias Mdicas (S.E.M.) y educacin a la comunidad. (1)
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La base del servicio SEM es un hospital o clnica; los mdicos, las enfermeras y otros miembros del equipo de salud estn listos para continuar un cuidado total del paciente. El servicio de emergencias es el que comienza esta extensin de los servicios hacia el paciente, los paramdicos en unidades de rescate, ambulancias muy bien equipadas, son una extensin de las salas de emergencias de los hospitales. Muy frecuentemente los pacientes necesitan cuidados inmediatos antes de que los paramdicos lleguen a la escena; generalmente, las primeras personas que asisten a la vctima no estn entrenadas en cuidados de emergencia. En la mayora de las localidades muy pocos individuos estn entrenados en primeros auxilios bsicos y en medidas bsicas de soporte de vida que, aunque han salvado muchas vidas, no son suficientes para que la mayora de los casos severos sean atendidos adecuadamente. Las emergencias mdicas complejas y las lesiones serias como las de accidente de trnsito requieren individuos muy especializados para dar el cuidado adecuado al paciente. Esta es la etapa ms dbil en la cadena del SEM. Es por esto que se cree que el entrenamiento de los ciudadanos voluntarios, bomberos, polica, etc. solucionaran este problema. (3)
con la sangre, lquidos corporales, membranas, heridas y quemaduras del paciente requiriendo el uso de: Guantes de ltex o vinil Mascarilla de bolsillo Protector de ojos (visor) Bata larga de tela
1.- Lograr acceso al paciente, utilizando herramientas y equipos. 2.- Determinar qu est mal en ellos. 3.- Levantar o mover al paciente, cuando sea necesario sin causar lesiones adicionales. 4.- Entregar al paciente junto con la informacin respectiva al personal ms capacitado. Las responsabilidades de los APAA en la escena de emergencia pueden incluir:
En la APH los asistentes de primeros auxilios avanzados (APAA) tienen que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en la escena de emergencia:
La principal preocupacin del personal de APH dentro de la escena es su seguridad personal; el deseo de ayudar a aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena, debe actuar de manera segura mientras brinda los cuidados; parte de esta preocupacin es la seguridad personal, protegindose contra enfermedades infecciosas, evitando el contacto directo
Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y proteger al paciente para prevenir accidentes adicionales. Asegurarse que el S.E.M. haya sido activado, de manera que personal ms entrenado llegue a la escena. Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren atrapados en un automvil o dentro de un edificio. Determinar qu est mal en el paciente, obteniendo informacin de la escena, los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. Movilizar los pacientes en caso necesario.
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Controlar y obtener ayuda de los curiosos en forma coordinada bajo supervisin. Ayudar al personal ms capacitado cuando ste llegue a la escena y as lo requieran o se lo soliciten. El cuidado de emergencia puede ser el de proveer soporte emocional a alguien que est asustado de haber estado involucrado en un accidente.
otras cosas que deben estar haciendo para obtener informacin, las respuestas a estos problemas se obtendrn preguntando y preguntndonos: La escena por s sola.- es segura? El paciente.- consciente/inconsciente? Los parientes o curiosos.- escchelos?
Las emergencias que amenazan la vida pueden requerir medidas que la mantengan; puede que tengan que respirar por el paciente, tal vez el corazn ha dejado de latir, entonces va a tener que mantener la sangre circulando. El cuidado que brinde puede evitar que un paciente muera. (4)
El mecanismo de lesin. Deformidades notables o lesiones obvias. Signos o caractersticas de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. Hay tres problemas que amenazan la vida, que deben considerarse durante la evaluacin primaria, ellos son:
APH: EVALUACION DEL PACIENTE

Evaluacin primaria
La evaluacin primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. A medida que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona, un procedimiento que ayuda a determinar la causa de la enfermedad o lesin y nos ayuda a establecer una gua o una secuencia lgica que establece prioridades de riesgo. No es un sistema rgido, esto no significa que no todos los aspectos de la evaluacin se aplicarn a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. Fuentes rpidas de informacin A la llegada a la escena, pasan pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Durante este tiempo hay
Sangrado.severa?
Circulacin.- Hay un pulso palpable que indique que el corazn est latiendo? Evaluacin secundaria Existe una
Respiracin.- Est la va respiratoria abierta o intacta y existe una respiracin adecuada?
hemorragia
- Entrevista - Examen cabeza a pies.- Requiere el uso de los sentidos para detectar lesiones o
El principal propsito al efectuar la evaluacin secundaria es descubrir lesiones o problemas mdicos que pueden amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar; es una revisin sistemtica de obtener informacin y generalmente ayuda al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, porque muestra que hay preocupacin y que algo se est comenzando a hacer por l. Este examen fsico no debe tomar ms de dos a tres minutos poniendo nfasis en:
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indicaciones de enfermedad (signos y sntomas) - Signos vitales (5)
TRAUMA: MANEJO EN EL ESCENARIO
En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos defini al trauma como la enfermedad negligente de la sociedad moderna generando una reaccin inmediata, dando paso a la creacin de programas que solucionen este problema, entre los cuales se desarroll lo que en la actualidad se denomina la Cadena de Supervivencia:
En general por la gravedad de las lesiones/ patologa en estos casos no se recibe auxilio inmediato con asistencia mdica y el paciente fallece. 2. Mortalidad en las primeras horas.- Se denomina tambin la HORA DORADA a la primera hora despus de la injuria para resaltar la importancia de una intervencin oportuna. Esto se correlaciona con el resultado posterior; una tardanza en la estabilizacin lo puede llevar rpidamente a la muerte que se produce por: Hematoma sub o epidural Falla de bomba cardaca Falla de ventilacin Hemorragia intra abdominal Hipovolemia y falla mltiple
Paro cardaco Ruptura de grandes vasos Lesin medular alta Lesin severa del encfalo
1. Mortalidad en los primeros minutos.- El deceso que se produce en segundos o en minutos posterior al evento patolgico se debe a:
Distribucin de la mortalidad.- En pacientes crticos ya sea por lesiones traumticas o por emergencias mdicas, las causas de mortalidad tienen una distribucin trimodal:
Que es una secuencia lgica y eficiente en la atencin adecuada y precoz del politrauma (Figura 1). Cadena de Socorro.
FISIOPATOLOGIA
Politrauma, se define como la coexistencia de lesiones traumticas mltiples, producidas por un mismo accidente, aunque sea una de ellas que pone en riesgo la vida.
Mecanismos del deceso.- En la mayora de los casos la razn de la muerte se da por hipoxia celular, es decir una deficiente oxigenacin celular; la falla en el suministro de oxgeno a la clula se debe a una falla en el sistema circulatorio, en el respiratorio, o en ambos a la vez.
3. Mortalidad tarda.- Algunos pacientes sobreviven las primeras horas y fallecen das o semanas ms tarde, sus causas ms frecuentes son: Septicemia Falla mltiples de rganos
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La razn de esta muerte tarda puede ser por la severidad de las lesiones o bien por la demora en la estabilizacin en los primeros minutos. Esta demora alerta el sistema inmune y aumenta el riesgo de infeccin.
b.- Cuantificacin respiratoria
de
la
frecuencia
DIAGNOSTICO
c.- Ventilacin controlada Segunda prioridad a.- Evaluacin cardaca:
Hacen diagnstico lesiones potencialmente mortales, que se consideran situaciones de atencin especial en traumatizados las siguientes: Cada de cinco metros de altura o ms Salida de un vehculo en movimiento Choque con un vehculo a ms de 60 Km./h Accidentes de motocicleta Lesin de columna cervical, dorsal o lumbar Fractura de pelvis, fmur Herida penetrante de crneo, cuello, trax o abdomen Quemaduras: II Grado mayor a la 30% o III Grado mayor al 10% y elctrica Estado de choque Trauma Escor: 12 o menos, ITR: mayor a 10 TEC con Glasgow menos de 10 Lesiones que afectan dos o ms sistemas
- Palpar pulsos, iniciar RCP si es necesaria - Monitorizacin electrocardiogrfica - Control de la tensin arterial b.- Administracin de fluidos intravenosos Tercera prioridad
a.- Colocar collar cervical b.- Utilizar las escalas de valoracin del trauma c.- Tratamiento de heridas d.- Inmovilizacin y estabilizacin de fracturas e.- Comunicar al centro asistencial Cuarta prioridad a.- Transporte, remisin y cuidado definitivo del paciente. Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC del Trauma.
PRIORIDADES DE LA ATENCION
Primera prioridad
Se han establecido cuatro prioridades bsicas, para brindar la atencin en la escena: a.- Control y manejo de la va area:
- Limpieza de cavidad oral y rectificacin de la traquea - Si es urgente incubacin endotraqueal con inmovilizacin cervical - Si est agitado pero respira adecuadamente, colocar cnula de guedel
A. Va area con control de la columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragia D. Dficit neurolgico E. Exposicin total
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A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La va area es la prioridad uno en la revisin, en caso de OVACE (obstruccin de va area externa) no existe un adecuado intercambio de oxgeno, requiriendo atencin inmediata para liberar el objeto causante, ya sea de forma manual, mecnica o con las maniobras de Heimlich en sus dos modalidades para paciente. consciente o inconsciente.
La lengua es la principal causa de OVACE, adems de vmito, fludos, secreciones, cuerpos extraos y enfermedades como el asma.
La extraccin manual de un cuerpo extrao en un paciente inconsciente se realiza visualizando el mismo y luego cruce su dedo ndice y pulgar, utilizando la otra mano para mantener firme la frente, mientras coloca su pulgar sobre los dientes superiores y su ndice sobre los inferiores, insertando la mano por la cara interna de la mejilla y utilizndolo como un gancho para capturar el cuerpo extrao.
Figura 2 Signo Universal de Atragantamiento
Figura 3 Maniobra extraccin de cuerpo extrao
El paciente consciente tratar de hablar pero no va a poder hacerlo. Generalmente se agarrar el cuello y abrir ampliamente su boca en un esfuerzo por respirar e indicar la imposibilidad de respirar. La falta de suministro de oxgeno al cerebro se manifiesta con obnubilacin, angustia, irritabilidad y falta de colaboracin, pudiendo confundir a la persona que asiste al paciente.
Toda maniobra que se realice para la apertura de va area debe ser realizada protegiendo la columna cervical.
MANIOBRA DE INCLINACION DE CABEZA/ELEVACION DE LA MANDIBULA
Cuidado: este procedimiento NO debe usarse en pacientes que se sospeche o tengan lesiones en el cuello o la columna vertebral.
Se la denomina tambin maniobra frente mentn: coloque al paciente boca arriba y
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arrodllese a su lado, a la altura de los hombros; la inclinacin de la cabeza se inicia al colocar una mano en la frente y aplicar firmemente presin hacia atrs con la palma para inclinar la cabeza; simultneamente, coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso maxilar inferior cerca de la barbilla y elvela para traer la mandbula hacia delante; los dedos no deben presionar profundamente dentro del tejido suave por debajo de la barbilla, de esta manera la lengua del paciente se retirar de la parte posterior de la garganta, permeabilizando la va area.
con sus dedos ndices, mientras que con las palmas de sus manos mantiene fija la cabeza, no incline o gire la cabeza, los codos del rescatador debern descansar en la misma superficie sobre la que est la vctima.
MANIOBRA DE HEIMLICH Figura 5 Maniobra de Empuje Mandibular
Cuando el paciente est con OVACE, est consciente sentado o de pie se deber:
Figura 4 Maniobra Frente - Mentn
Importante: esta maniobra es la nica recomendada para usarse en pacientes inconscientes que se sospeche o tengan lesin de cuello o columna vertebral. Coloque al paciente boca arriba sobre su espalda (muvalo como una sola unidad), arrodllese cerca de la parte superior de la cabeza, coloque las manos a cada lado de la cara del paciente con los dedos ndices en los ngulos del maxilar inferior, empuje con los pulgares la mandbula del paciente hacia delante, aplicando la mayor presin
MANIOBRA DE EMPUJE MANDIBULAR
Colocarse detrs del paciente. Deslizar sus brazos por debajo de las axilas y colocarse alrededor de la cintura.
Figura 6 Maniobra de Heimlich administrada a una vctima conciente
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En una vctima inconsciente se realiza colocndose arrodillado a horcajadas sobre los muslos, de cara a la vctima; localizamos el punto medio ubicado entre el apndice xifoides y el ombligo y con el taln de la mano entrelazada realizamos de 6 a 10 compresiones abdominales, de abajo hacia arriba y hacia fuera.
Con el dedo ndice identifique el ombligo, mientras lo mantiene en este sitio cierre el puo de su otra mano y coloque el lado pulgar contra la lnea media del abdomen. Agarre el puo con la mano que us para localizar el ombligo y aplique presin dentro del abdomen con un movimiento rpido hacia arriba y hacia adentro, aplique las compresiones en sucesin hasta que expulse el cuerpo extrao o quede inconsciente.
Adems de estos procedimientos bsicos para mantener la va area permeable disponemos de tcnicas ms avanzadas: Mtodos mecnicos: - Cnula orofarngea - Cnula nasofarngea - Obturador esfago - Cnula doble lumen: traqueal, farngea - Tubo endo o nasotraqueal Mtodos quirrgicos: - Cricotiroidoctomia por puncin - Cricotiroidotomia quirrgica (11)
B. RESPIRACION (BREATING)
La sola permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria; para una eficiente ventilacin se requiere una adecuada funcin pulmonar y la integridad de la pared torxica y diafragma. Las tres condiciones traumticas ms frecuentes que alteran la ventilacin son: neumotrax a tensin, neumotrax soplante y trax inestable con contusin pulmonar.
En este tipo de pacientes la inmovilizacin con collares cervicales semirrgidos y tablas cortas y largas de columna es preponderante para disminuir el trauma del transporte.
Figura 7 Maniobra de Heimlich en paciente inconsciente
Figura 8 Verificacin de respiracin
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La ausencia de respiracin espontnea o los trastornos de la misma deben ser atendidos prioritariamente. Antes de iniciar la ventilacin tiene que verificar:
segundos. Elimine el contacto, permitiendo que el aire salga de los pulmones. Importante: las ventilaciones a un adulto se da una ventilacin cada 5 segundos o a una frecuencia de doce ventilaciones por minuto; cada pocos segundos detngase y revise el pulso carotideo.
- Vea los movimientos torxicos si son o no adecuados - Oiga el aire que entra y sale de la nariz o boca o sonido inusual (roncos). - Sienta el intercambio de aire en la boca y nariz del paciente. Los procedimientos de ventilacin ponen en contacto directo con fluidos corporales por lo que tiene que tomar precauciones. Los mtodos boca-boca, boca a nariz y boca a boca y nariz, usando la mascara de bolsillo. La ms utilizada es la boca-boca Ventilacin boca mscara boca.Mantenga al paciente en la posicin adecuada, apriete la nariz con el pulgar y el ndice de la mano que est sujetando la frente.
La ventilacin artificial causa frecuentemente distensin gstrica, ocurre cuando se usan presiones excesivas en la ventilacin o si la va est parcial o completamente obstruida; sta puede minimizarse si se mantiene abierta la va area y se limita el volumen ventilado al punto en donde el pecho se eleve. El manejo definitivo se logra mediante la intubacin oro o nasotraqueal con oxgeno a razn de 10 a 12 litros por minuto. (11)
Abra su boca e inspire profundamente, colquela alrededor de la boca del paciente, realizando un sello apretado con sus labios. Ventile exhalando hasta ver que el pecho se levante, cada ventilacin de 1.5 a 2
C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Entre las causas de mortalidad, la que es capaz de responder al tratamiento en forma adecuada es la hemorragia. Toda hipotensin que siga a un trauma es por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Son de gran utilidad verificar el estado de consciencia, el color de la piel y el pulso. a. Estado de consciencia: la prdida de ms de 30% del volumen sanguneo nos dar alteraciones como somnolencia, obnubilacin y estupor. La inconsciencia se produce con prdidas de alrededor de 50% de la volemia.
Figura 9 Ventilacin boca mscara
b. Color de la piel: la prdida del 30% del total del volumen sanguneo nos dar una piel fra, de coloracin grisceo cerezo.
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c. Pulso: ms de 100 pulsaciones por minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en un preescolar o 160 en un lactante puede ser un signo temprano de hipovolemia. La presencia de un signo irregular puede encontrarse en contusin cardaca y la ausencia en un paro cardaco. Por tanto, toda vctima que este fra y taquicrdica est en hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Se debe colocar al menos dos catteres intravenosos N* 14 o 16, iniciar con soluciones electrolticas balanceadas como Lactato de Ringer. Controlando la hemorragia externa 1. Presin directa 2. Elevacin 3. Puntos de presin 4. Aplicacin de torniquetes? Presin directa Hay cuatro procedimientos que se utilizan para controlar una hemorragia:
Elevacin
Elevar la extremidad lesionada de manera que quede por encima del nivel del corazn. Se usa en combinacin con la presin directa en hemorragias de extremidades, el efecto de gravedad reducir la presin sangunea y por ende, la hemorragia. Puntos de presin
Se aplica directamente con su mano enguantada en el sitio de la herida, con un apsito estril, manteniendo una presin estable y firme hasta que la hemorragia se haya detenido. Esto puede tomar entre 10 a 20 minutos. Sostenga el apsito en el lugar con un vendaje, nunca retire un apsito una vez que est en el lugar, si est empapado de sangre coloque otro directamente sobre el anterior, revise el pulso distal para asegurarse de que la presin no ha restringido el flujo sanguneo. Si est tratando con una hemorragia en el hueco axilar, en la pared abdominal o en un vaso grande, intentar aplicar un vendaje compresivo o mantener la presin usando su mano enguantada y unos apsitos.
Son sitios en donde una arteria cercana a la superficie del cuerpo corre directamente sobre el hueso. El mtodo es aplicar presin para comprimir la arteria. Existen 22 puntos de presin, 11 sitios a cada lado del cuerpo. Torniquete Su uso es controvertido. Es la medida ms extrema y es su ltimo recurso; una amputacin de una extremidad podra justificar su uso, pero recuerde que puede llevar a una eventual prdida del miembro.
Figura 10 Anatoma de arterias y venas
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Para su uso deber aplicarle 5 cm. por encima de la herida sobre una almohadilla (rollo de gasa), no use ningn material cortante como un cordn, cuerda, use siempre un material ancho superior a 2 cm, anote en la frente del paciente las siglas TQ y la hora de colocacin del mismo. Detectando una hemorragia interna A ms de los sntomas de shock, usted supone hemorragia interna en: - Heridas que han penetrado el crneo, otorragia, epistaxis - El paciente vomita o tose con sangre - Hematomas en el cuello, trax, abdomen - Rigidez e hipersensibilidad del abdomen - Hemorragia del recto o vagina - Fracturas de pelvis, muslo, brazo y costillas Controlando la hemorragia
A Alerta V Responde a estmulos verbales D Responde a estmulos dolorosos I Inconsciencia
Debemos, adems, valorar el tamao y la reaccin pupilar. Toda vctima con trastorno de consciencia, trastorno pupilar y dficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que no se demuestre lo contrario, lo cual tiene una gran importancia en este tipo de pacientes, si el asistente de primeros auxilios utiliza la escala de coma de GLASGOW.
1. Alerte al servicio de emergencias mdicas 2. Mantener va area y va venosa 3. N.P.O. (Nada por la boca) 4. Oxgeno con mascarilla 10 litros por minuto 5. Mantenga al paciente en una sola posicin, acostada 6. Afloje la ropa apretada 7. Aplique vendaje compresivo
Figura 11 Midriasis izquierda
E. EXPOSICION CON CONTROL AMBIENTAL
D. DEFICIT NEUROLOGICO
Se debe valorar el nivel de consciencia en forma rpida y prctica para lo cual utilizamos el examen minineurolgico, con las siglas AVDI:
Se debe desvestir al paciente por completo para realizar el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas para evitar la hipotermia. En pacientes traumatizados en los que pueden ser requeridos grandes volmenes de lquidos es conveniente calentar las soluciones cristaloides a 39 grados centgrados a fin de evitar la hipotermia. No deben calentarse dextrosas, plasma, ni sangre.
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HISTORIA PREVIA
Figura 12 Paciente en exposicin total
Figura 13 Equipos e implementos de transporte
Es importante la recoleccin de algunos datos que ayudarn en el tratamiento definitivo. El Colegio Americano de Cirujanos elabor una lista de preguntas nemotcnicas que se debern realizar siempre: A M E C A alergias medicamentos que usa enfermedades previas ltima comida antecedentes del accidente
Figura 14 Paciente estabilizado antes del transporte
TRANSPORTE
Para el transporte el paciente debe ser inmovilizado en tablas de columna apropiadas, collar cervical y fijacin de la cabeza a la tabla espinal. En la mayor parte de los casos los pacientes solo requieren transporte oportuno para atencin mdica urgente, siendo las vctimas estables. En un porcentaje moderado requieren, adems, cuidado mdico y paramdico antes y despus del transporte.
Est demostrado que rara vez la velocidad de la ambulancia es determinante para salvar una vida, la vida se salva por las acciones que se realizan en el lugar del accidente, durante el traslado y no como resultado de la velocidad del vehculo.
El transporte de cualquier paciente exige el control de:
Figura 15 Equipos de extraccin de Ambulancia - Rescate
- Ventilacin adecuada - Volumen apropiado - Inmovilizacin de fracturas con riesgo (4)
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BIBLIOGRAFIA
1. Guijarro Gilberto. Formacin de Centros de Trauma en Emergencia. Primera Edicin, Quito Ecuador 2000. 2. Sistemas de Preparacin de Desastres Serie 3000. Cruz Roja Ecuatoriana. 1995.
8. Garca Pilar, R.C.P. Intrahospitalaria, Cuenca Ecuador, 1999.
3. Rodrguez Carlos. Atencin Prehospitalaria en Trauma. Ministerio de Salud. Bogot Colombia. 1999.
9. Ferrada Ricardo, Manejo General del Paciente Traumatizado, en Protocolos Quirrgicos en Trauma Quito Ecuador, 1995. 10. P.H.A.T.L.S. ( Pre-Hospital Trauma Segunda Edicion, Mxico 1993. Life Support,
4. APAA, Curso de Asistencia de Primeros Auxilios Avanzados, Metro Dade FIRE Rescue, Miami Florida USA, 1997. 5. Tintinalli Krone, Medicina de Urgencias, Tercera Edicin, Mxico, 1999. 6. Cifuentes Anabella, Epidemiologa del Trauma en el Ecuador.
11. A.T.L.S. Advance Trauma Life Support Curse, ChicagoUSA, 1997. 12. American Heart Association, Procedimientos Avanzados de Resucitacin. Voz Andes. Quito Ecuador, 1993.
7. Protocolos Quirrgicos en Trauma Quito Ecuador, 1997.
13. American Herat Association. Preanimacin Cardiovascular Avanzada. Voz Andes. Quito Ecuador, 1993.
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MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CAPITULO III
Dr. BOLIVAR SERRANO H. Dr. ANDRES ASTUDILLO C.

vctimas fatales, hasta septiembre del 2006 se han producido 902 muertes; en los siete primeros meses del ao 2006 se han producido 7400 accidentes de trnsito, que causaron 746 muertes con un promedio de 4 personas fallecidas por da; llegando a ocupar un deshonroso primer lugar en Latinoamrica y el cuarto a nivel mundial. (Tv Ecuador.com). Se ha calculado que las prdidas econmicas causadas por este problema en Ecuador son US$ 747`000.000 anuales. (Diario Expreso) Definimos como politraumatizada a aquella persona que sufre una lesin traumtica que afecta a ms de un rgano o aparato, o cuando alguna o varias de las lesiones suponen, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. (1, 13) Los traumatismos que confieren gravedad son los siguientes: - Cadas de alturas mayores a 5 metros. - Choque de vehculos a ms de 40 km/h. - Eyeccin de ocupantes de vehculo. - Muerte de algunos de los ocupantes del vehculo. - Accidentes de motocicleta. - Heridos por aplastamiento, atrapamiento.
El paciente politraumatizado representa un constante desafo diagnstico y teraputico; un retraso en la aplicacin del tratamiento correcto puede significar un aumento de la morbilidad y mortalidad reflejadas en mayor estancia hospitalaria elevando los costos de la atencin. El documento cientfico ms antiguo referente al trauma es el Edwin Smith Surgical Papyrus escrito entre los aos 3000 a 1600 A.C. describe casos de traumatismos como lesiones craneales, vertebrales, abdominales, torcicas, etc. registrndose el papel del cirujano al brindar atencin al lesionado; parece ser que el trauma es tan antiguo como el hombre, su complejidad se ha incrementado con el tiempo, pero ventajosamente su tratamiento ha ido desarrollndose a la par del adelanto cientfico y tecnolgico. (12) El trauma se ha constitudo a nivel mundial en la principal causa de muerte en personas menores de 40 aos, poca de su mayor productividad econmica; por lo que se ha considerado como La Epidemia Olvidada. (4, 10, 13,15) Y nuestro pas no poda ser la excepcin, los accidentes de trnsito causan el mayor nmero de muertes; segn la Direccin Nacional de Trnsito en el ao 2005 se produjeron 816
Serrano B. Astudillo A.
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- Todos los heridos de arma de fuego y algunos de arma blanca. - Quemaduras GII> 30% o GIII > 10% (10) Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres perodos claramente definidos. (3, 10, 19, 23)
mediante diversos sistemas como el Advanced Trauma Life Support ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, que se efectu por primera vez en 1980; desde entonces han ocurrido cambios significativos en la atencin del paciente lesionado y su difusin ha sido mundial. (1, 7, 24) Los conceptos fundamentales de este programa son:
El primero se produce a los pocos minutos de la agresin, debido fundamentalmente a traumatismos crneo-enceflicos graves, lesiones en grandes vasos, corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.
El segundo se produce entre los primeros minutos y las primeras horas del traumatismo, es el intervalo de tiempo que permite la oportunidad de instaurar las medidas para salvar la vida y las extremidades llamado "hora de oro" que no va ms de la dos primeras horas (2, 3,19, 23); la muerte ocurre fundamentalmente por lesiones que producirn hipoxia ms anemia principalmente, resumidas como alteraciones de la mecnica ventilatoria, sndromes de shock, traumatismos craneoenceflicos con efecto de masa; todas estas lesiones tienen un denominador comn: resolucin quirrgica inmediata; es en este momento cuando alcanzan su mxima responsabilidad los Equipos de Emergencias, dependiendo de ellos la vida de los lesionados.
a) Tratar primero las situaciones que ponen en peligro la vida. b) A pesar de no contar an con un diagnstico definitivo no impide aplicar el tratamiento indicado. c) La falta de una historia clnica detallada no era requisito esencial para proceder a la evaluacin del paciente lesionado grave. (10) Consecuencia de estos conceptos se desarrollo el abordaje del A-B-C-D-E para la evaluacin y el tratamiento del politraumatizado
ETAPA HOSPITALARIA
Esta etapa se inicia el momento que es notificado el servicio de urgencias del hospital receptor del paciente lesionado, todo el personal mdico, enfermeras, paramdicos, de laboratorio e imgenes deben estar capacitados y listos para actuar con las debidas protecciones para evitar la contaminacin con enfermedades contagiosas. (2, 29) La secuencia a seguir en esta etapa es la siguiente: 1) Evaluacin primaria y resucitacin 2) Evaluacin secundaria 3) Reevaluacin y monitoreo continuo 4)Tratamiento definitivo
El manejo del paciente con trauma implica dos etapas claramente definidas: prehospitalaria y hospitalaria; para optimizar la atencin del paciente en la segunda etapa, se han realizado enormes esfuerzos en estandarizar el diagnstico y el tratamiento
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EVALUACION RESUCITACION
PRIMARIA
Que consiste en el conjunto de acciones encaminadas en la identificacin rpida y su tratamiento simultneo de las lesiones que amenazan la vida; es decir la obtencin de un panorama global del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico; este proceso constituye el llamado A-B-C-D-E. (3-7-8-10-17-2324-35) A. Va area permeable con control de la columna cervical B. Ventilacin y respiracin C. Circulacin con control de la hemorragia externa D. Dficit neurolgico E. Exposicin con control de la hipotermia
menor frecuencia fractura de la laringe o trquea. (20, 33)
Si al paciente no se le ha colocado un collar cervical, simultneamente un miembro del equipo mantendr alineada la cabeza con relacin al cuerpo en un solo eje y colocar un collar cervical del tamao apropiado; el tipo Filadelfia (ms utilizado) se coloca primero el segmento posterior con la parte ms larga hacia abajo y luego el anterior con su porcin horizontal en la zona del mentn; este procedimiento est indicado en todo traumatizado con lesiones contusas sobre las clavculas o con disminucin del nivel de conciencia hasta descartar una lesin cervical mediante una radiografa. (3, 9) En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrs por hipotona de sus msculos y obstruye la hipofaringe; para evaluar el compromiso de la va area utilizamos las palabras nemotcnicas MES o VOS de la siguiente manera:
A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenacin tisular adecuada; debe realizarse con rapidez ya que la hipoxia se tolera solo pocos minutos; la permeabilidad de la va area debe ser confirmada, de forma simple e inmediata intentando hacer hablar al paciente, un paciente con una respuesta verbal adecuada revela una va area libre, una ventilacin correcta y una perfusin cerebral suficiente el momento de la evaluacin; una respuesta verbal ausente o inadecuada debe llevarnos a descartar en primer trmino, el compromiso de la va area que puede ser producida por un cuerpo extrao, una fractura de la mandbula de huesos faciales y con
VER: observar si la va area est ocupada por cuerpos extraos, sangre, residuos de vmito, piezas dentarias, etc. retiramos manualmente o aspiramos; si el paciente est agitado sugiere hipoxia, si esta letrgico sugiere hipercapnia, la cianocis puede presentarse en forma tarda; miramos si existen signos de esfuerzo respiratorio (tiraje); la ubicacin de la trquea.
SENTIR: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio, al palpar
OIR: buscar ruidos anormales, una respiracin ruidosa con ronquidos, gorgoteos o estridor sugiere problemas obstructivos.
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determinamos crepitacin o movimientos anormales de la laringe y trquea.
Estos hallazgos pueden ser corregidos fcilmente por maniobras bsicas del manejo de la va area tratadas en el captulo anterior como: A) elevacin del mentn B) levantamiento de la mandbula
en direccin posterior hacia la orofaringe; su longitud se determina de igual forma que la anterior. Es mejor tolerada en pacientes concientes y provoca menor reflejo nauseoso. Una vez realizadas las maniobras anteriores, se ha permeabilizado la va area superior y se administrar oxgeno al 100% por mascarilla a un flujo de 12 a 15 litros por minuto para asegurar una adecuada oxigenacin tisular y se colocar un oxmetro de pulso para medir la saturacin de oxgeno. (3, 10) Cuando las condiciones del paciente no se han corregido con las tcnicas del manejo bsico de la va area, es imperativo realizar un manejo avanzado mediante procedimientos de mayor complejidad que no solo permeabilizan la va area sino tambin la protegen.
La va area puede posteriormente ser mantenida para asegurar la ventilacin del paciente por medio de cnulas farngeas.
CANULA OROFARINGEA
En nuestro medio, las ms utilizadas son las cnulas de Guedel o Mayo que existen en varios tamaos, se seleccionar el mismo encontrando una cnula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del paciente. Se puede colocar de dos formas: mediante un abatelenguas deprimimos sta e insertamos la cnula hacia atrs o se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girndola 180 cuando aproximamos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posicin correcta; esta maniobra debe realizarse antes de colocar el collar cervical cuando ste est indicado, previa estabilizacin manual de la columna cervical; la cnula no debe empujar la lengua hacia atrs, no se debe utilizar en pacientes conscientes porque puede provocar reflejo nauseoso, vmito y aspiracin.
INTUBACION OROTRAQUEAL
La intubacin endotraqueal constituye una va area definitiva, es la mejor manera de asegurar y aislar, es la tcnica de eleccin; no debe demorarse en su ejecucin ya que es mucho ms sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipxico, tras un deterioro agudo.
INDICACIONES DE INTUBACION
Paciente inconciente / apnico Hipoxia (PO2 <60 o PCO2 >50 Lesiones pulmonares graves TCE grave (ECG<8) Lesiones de la va area superior Proteccin de broncoaspiracin Shock grado III IV (7, 20, 33, 35)
CANULA NASOFARINGEA
Es un tubo flexible con un anillo mvil que se introduce lubricado en uno de los orificios nasales para pasar suavemente
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El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo, se necesita un laringoscopio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administrar un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1mg/Kg mientras se oxigena al paciente con un dispositivo bolsa-vlvula-mscara para proseguir con la secuencia de la intubacin. La colocacin en la va area se verifica mediante la auscultacin de los campos pulmonares o de mejor forma por capnografa; la radiografa de trax est indicada para visualizar la posicin correcta del tubo; en determinadas situaciones la intubacin puede ser dificultosa y requerir mltiples intentos como regla general, cada intento no debe durar ms de 20 segundos.
PUNCION CRICOTIROIDEA
Es la medida ms rpida y sencilla pero transitoria, (30-45 minutos); se realiza insertando un catter nmero 12 o 14 a travs de la membrana cricotiroidea, se conecta con un dispositivo en forma de Y a una fuente de oxgeno a 15 litros por minuto, es necesario ocluir el otro extremo durante un segundo y liberar durante cuatro segundos para evitar la acumulacin de CO2. (28)
CRICOTIROIDOTOMIA
INTUBACION NASOTRAQUEAL
Puede realizarse en pacientes con sospecha de lesin de columna cervical, ya que no precisa de movilizacin cervical para su aplicacin; es utilizada en pacientes con fractura de mandbula, en los que la intubacin orotraqueal no es posible.
Permite a travs de una incisin en la membrana cricotiroidea crear un acceso al rbol traqueobronquial, al que se permeabiliza mediante la introduccin de un tubo de traqueostoma. Se realiza una incisin horizontal sobre la membrana y se introduce una pinza Nelly o el mango del bistur girndolo 90 para as poder exponer la luz e insertar la cnula de traqueostoma o un tubo endotraqueal pequeos. Este procedimiento no debe realizarse en nios menores de 12 aos. (10)
TRAQUEOSTOMIA
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Tcnicas de uso excepcional, que solo se realizan en situaciones de emergencia y realizadas por personal capacitado; estn indicadas cuando la intubacin endotraqueal no ha sido posible, en caso de trauma maxilofacial severo, edema de glotis, traumatismos penetrantes del cuello que pueden producir desplazamiento y obstruccin de la va area, traumatismos de la trquea o laringe con obstruccin. (7, 28)
La traqueostoma se realiza muy rara vez y como ltimo recurso, ya que no es una tcnica adecuada para situaciones de emergencia y no debe realizarse en la revisin primaria excepto en situaciones como el trauma larngeo caracterizado por ronquera, enfisema subcutneo y fractura palpable cuando no es posible la permeabilidad de la va area por otras maniobras. (28)
B. VENTILACION Y RESPIRACION
Luego que la va area est permeable y protegida, el oxgeno adecuadamente
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suministrado, es importante asegurar una correcta ventilacin para lograr un ptimo transporte de oxgeno y una mxima depuracin de anhdrido carbnico, lo cual obliga que tanto la caja torcica como el parnquima pulmonar conserven su integridad anatmica y fisiolgica.
Si la respiracin no mejora despus de despejar la va area, debemos buscar otras causas: un traumatismo torcico directo (especialmente con fracturas costales) que causa dolor y provoca rpidamente hipoventilacin e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anmalos y comprometer la ventilacin, as como una lesin medular alta provoca respiracin abdominal y parlisis de los msculos intercostales. (3, 7, 10) La deteccin de estas alteraciones se evidencian a travs de la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin utilizando la palabra nemotcnica VOS O MES.
En base a estos hallazgos semiolgicos de una manera simple se pueden identificar las lesiones torcicas que comprometen en forma aguda la ventilacin produciendo hipoxia y muerte. (10-23) Cuatro son las lesiones torcicas a ser identificadas y resueltas en esta etapa:
1.- NEUMOTORAX A TENSION
Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, con efecto de vlvula al espacio pleural, secundario a lesiones pulmonares, del rbol traqueobronqueal o de la pared torcica; el aire entra en la cavidad pleural pero no sale produciendo colapso en el pulmn afectado. Se produce disminucin del retorno venoso, afecta la ventilacin contralateral, se desplaza la trquea y el mediastino hacia el lado opuesto. El diagnstico es clnico y no radiolgico (10, 35), se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitacin de las venas del cuello y como manifestacin tarda cianosis. Sus manifestaciones clnicas son similares al taponamiento cardaco, el hipertimpanismo a la percusin del hemotrax afectado, lo diferencia y obliga a la descompresin inmediata, mediante la introduccin de un catln en el segundo espacio intercostal del lado afectado en la lnea medio clavicular y luego la colocacin de un tubo de avenamiento pleural bajo sello de agua.
SENTIR: la crepitacin de fracturas costales o la presencia de enfisema subcutneo, la percusin detecta la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.
OIR: auscultar ambos hemotrax, la disminucin o ausencia de murmullo ventilatorio en uno o ambos hemotrax sugiere traumatismo torcico.
VER: la ubicacin de la trquea, ingurgitacin de la venas yugulares, la simetra de los movimientos respiratorios, el esfuerzo ventilatorio, la taqupnea pueden ser signos precoces de compromiso respiratorio; la cianosis puede ser de aparicin tarda.
2.- NEUMOTORAX ABIERTO
Se produce alteracin ventilatoria por que existe un defecto de la pared torcica, que permite la comunicacin de la cavidad pleural con el aire atmosfrico; ste busca
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la va de menor resistencia y entra a la cavidad pleural en lugar del rbol troqueobronquial resultando un neumotrax abierto; el tratamiento es simple: sellar el defecto en forma parcial con gasa vaselinaza estril dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotrax a tensin, de tal forma que ejerza un efecto de vlvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada; luego se realizar la reparacin quirrgica y la colocacin de un tubo de drenaje pleural.
C. CIRCULACION
3.- TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR
Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia, (19) una vez controlada la va area y asegurada una correcta ventilacin, es importante hacer una rpida evaluacin del estado hemodinmico. Para ello, con la simple valoracin del pulso y los signos de perfusin perifrica: coloracin, temperatura de la piel y llenado capilar, tendremos una estimacin del gasto cardaco y del estado cardiovascular. (10, 11, 16) Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado nos indica estabilidad hemodinmica, mientras que un pulso dbil y rpido con signos de mala perfusin perifrica son datos indirectos de hipovolemia. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mnimo de 80 mmHg de tensin arterial sistlica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendr un mnimo de 70 mmHg de TAS y si se palpa pulso carotdeo, un mnimo de 60 mmHg de TAS. (16, 35) Durante esta evaluacin el objetivo principal es detener el sangrado y restituir el volumen; podemos cohibir la hemorragia realizando compresin directa en la herida con un apsito estril y elevar la extremidad; la inmovilizacin de fracturas reduce el sangrado; en caso de fracturas plvica debemos hacer rotacin interna de los miembros y colocar un vendaje alrededor de la pelvis; los pantalones neumticos antishock (PNA) son mtodos a eleccin para controlar las fracturas plvicas; la hemorragia interna debe ser controlada en el menor tiempo posible mediante ciruga. (14) La aplicacin de
Se produce cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica, generalmente da: a) hemoneumotrax, que puede requerir drenaje b) compromiso ventilatorio por dolor, que amerita sedacin y analgesia c) contusin pulmonar que altera la relacin ventilacin / perfusin
4.- HEMOTORAX MASIVO
Es el resultado de la rpida acumulacin de ms de 1500ml de sangre en la cavidad torcica, se produce tanto por traumatismos penetrantes como contusos; se asocia a choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusin en el lado afectado. Su tratamiento inicial es la rpida restauracin de volumen y la evacuacin mediante drenaje pleural, si hay una eliminacin inicial de ms de 1500ml. de sangre o si el sangrado es de 200ml/hora en un perodo de cuatro horas el paciente requerir toracotoma. (3, 23)
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torniquetes est contraindicada salvo que exista una amputacin traumtica de una extremidad. En un paciente con hipotensin despus de un trauma se debe pensar que sta es secundaria a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. La determinacin de ciertos parmetros proporciona la informacin necesaria. (3, 5, 10)
1. Estado de conciencia: cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad o ms la perfusin cerebral disminuye notoriamente, alterndose el sensorio. 2. Color de la piel y mucosas: observar si hay palidez, la temperatura, el llenado capilar que no debe ser mayor a 3 segundos. 3. Pulsos: revisar el radial, femoral y carotdeo con las caractersticas anotadas anteriormente. La taquicardia se define como una frecuencia cardaca mayor a 140 por minuto en el nio preescolar, mayor a 120 por minuto desde la edad
Es necesario en esta etapa el monitoreo electrocardiogrfico, las arritmias, fibrilacin auricular, contracciones ventriculares prematuras, pueden indicar contusin cardaca; la actividad elctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardaco. (31) La mayor parte de politraumatizados va a tener una falla de volumen circulante efectivo, (16) y presentarn un cuadro de shock hipovolmico; los signos ms precoses que indican son la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea, tambin nos ayuda la presin del pulso y el flujo urinario. Tabla N1 Ante un paciente politraumatizado se debe aplicar dos accesos venosos perifricos; los sitios preferibles son las venas antecubitales, con catteres gruesos y cortos, canalizar una va central en este momento no est indicado; (7, 10, 22, 32)
escolar hasta la pubertad, y mayor de 100 por minuto en el adulto.
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se aprovechar la canalizacin de las vas para la extraccin de las muestras de sangre y realizar las determinaciones de laboratorio de rutina, tipificacin y pruebas cruzadas; no omitir determinacin de txicos y prueba de embarazo en mujeres de edad frtil.
En la reanimacin de los pacientes traumatizados se debe utilizar soluciones electrolticas balanceadas, de preferencia lactato de Ringer y como segunda eleccin solucin salina isotnica caliente; (10, 21, 33, 34) se administrar un volumen inicial de dos litros en el adulto y de 20ml/Kg para un paciente peditrico; la cantidad de lquidos y sangre requeridas para la reanimacin es difcil de estimar; en la tabla N 2 se indica una gua. (10, 14, 22, 30, 34) Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la sobrecarga inicial de lquidos, habr que descartar neumotrax a tensin y taponamiento cardaco.
sanguneo y el llenado del corazn. La clsica triada de Beck: aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos apagados pueden hacer el diagnstico; el manejo urgente del taponamiento cardaco es la pericardiocentesis por va subxifoidea, la aspiracin de pequeas cantidades de sangre mejora los sntomas hasta la realizacin de una toracotoma. Un hecho importante que hay que considerar es que una tensin arterial por debajo de 80-90mmhg a pesar de la perfusin de 3000ml de soluciones en 30 minutos en ausencia de hemorragia externa importante, debe hacer sospechar una hemorragia interna especialmente abdominal, para su confirmacin se debe realizar un lavado peritoneal, diagnstico (LPD) o un estudio de ultrasonido focalizado para trauma (FAST). (25)
TAPONAMIENTO CARDIACO
D. DEFICIT NEUROLOGICO
Puede ser el resultado de heridas penetrantes aunque tambin el traumatismo cerrado puede ocasionar hemopericardio; el pericardio es un saco fibroso que con una pequea cantidad de sangre restringe la actividad cardaca e interfiere con el retorno
Tabla N 2 Manejo del Schock Hipovolmico Manejo
N vas venosa permeables Material Volumen a infundir I.V. Velocidad de infusin
La alteracin del estado de conciencia debe ser considerada como un signo de gravedad en trauma, puede ser el resultado de una disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral; la intoxicacin con alcohol y/o drogas puede ser tambin causa de la
Tipo I
1 catln 14-16 G solo mantener va venosa permeable baja
Tipo II
1 catln14-16 G Cristaloides 2000 ml i.v.
Tipo III
2 catln 14-16 G
Tipo IV
2 Catter grueso Cristaloides 3000 ml+ coloides Sangre 1000 ml (regla 3:1) 200ml/min x c/va
Cistaloides 2000 ml (coloides) / sangre 1000 ml 100-150 ml/min 175-200 ml/min
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alteracin en el estado de conciencia. Es importante determinar el nivel de conciencia en forma rpida y sencilla; aqu interesa valorar el nivel de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow (ECG), la evaluacin de las pupilas: forma, tamao y respuesta a la luz. (3, 10)
descubiertas y tratadas en la evaluacin primaria en forma simultnea; la resucitacin fue descrita en cada una de las diferentes etapas de la evaluacin primaria.
La presencia de miosis nos indica un compromiso cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la administracin de ciertas drogas (barbitricos, opiceos, etc.) la midriasis un compromiso mesenceflico difuso, o el contacto con substancias como atropina, insecticidas, etc.; la anisocoria sugiere una lesin con efecto de masa que amerita ciruga.
La atencin a estos pacientes es dinmica y puede cambiar a travs del tiempo, por lo que es importante la monitorizacin permanente, con oximetra de pulso para mantener una saturacin sobre 90%; medicin constante de la frecuencia respiratoria, la determinacin de gases arteriales son utilizados como parmetros de la adecuada resucitacin de A y B. (10, 14, 16 ) El paciente debe ser resucitado adecuadamente con lquidos y sangre o sometido a ciruga, para evitar que el shock entre en una etapa irreversible que lo llevar a la muerte; deben estar monitorizados sus signos vitales, su registro electrocardiogrfico; como parte de la monitorizacin de C; (15, 19) se debe colocar una sonda urinaria para medir el debito ya que constituye una parmetro importante de la resucitacin, siempre que no haya contraindicacin. (uretrorragia, prstata alta, equimosis de escroto,etc.) La sonda gstrica, est indicada con el fin de evitar o reducir la distensin y disminuir el riesgo de broncoaspiracin; cuando se sospeche fractura de la base del crneo se colocar por va oral.
E. EXPOSICION
En todo paciente traumatizado es importante la exposicin corporal y el control del entorno para velar por su seguridad. Hay que quitar la ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado evitando la hipotermia.
La hipotermia es comnmente encontrada en los pacientes politraumatizados; histricamente descrita como consecuencia de la exposicin al fro representa un problema mayor en el manejo de estos pacientes, incrementa la morbilidad y la mortalidad ya que se asocia con acidosis y coagulopata constituyendo la triada letal de estos pacientes; el trauma en s altera los mecanismos de termorregulacin. (15, 16)
RESUCITACION
Como el tiempo es primordial en la atencin del paciente politraumatizado, las lesiones que amenazan la vida deben ser
Como auxiliares de la evaluacin primaria se deben realizar tres radiografas bsicas: lateral de columna cervical, antero posterior de trax y pelvis; son tambin auxiliares el Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD) y el Ultrasonido Focalizado para Trauma (FAST) que nos permiten detectar lesiones
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internas tributarias quirrgica.
de
resolucin
EVALUACION SECUNDARIA
Dicho reconocimiento implica un examen exhaustivo desde la cabeza a los pies, incluyendo orificios y cavidades; realizado en forma rpida decidir si al paciente se le efectuar el tratamiento definitivo en el mismo centro o ser trasladado. No se debe pasar a esta de la evaluacin si no se han reestabilizado las funciones vitales a lmites normales, por medio de una adecuada resucitacin. (3 , 7, 10, 24)
lquidos anmalos: sangre, L.C.R., etc. Reevaluar los ojos, investigando tamao pupilar, fondo de ojo y evaluacin mediante la escala de Glasgow. Los traumas faciales no asociados con obstruccin de la va area deben ser tratados despus de que el paciente est completamente estable; es importante realizar una palpacin ordenada siguiendo los rebordes orbitarios, arcos zigomticos, nariz, maxilar superior y mandbula; no olvidar explorar la cavidad bucal.
La evaluacin secundaria se inicia realizando una historia del evento traumtico que produjo la lesin; la informacin ser proporcionada por los familiares, paramdicos, etc. La palabra AMPLIA nos ayuda ha hacer un recordatorio. A alergias M medicamentos administrados habitualmente P patologas previas LI libaciones y ltimos alimentos A ambiente y eventos relacionados al trauma
Es importante conocer el tipo de evento traumtico que sufri el paciente y hacer un anlisis de la biomecnica de ste para que nos ayude a identificar los potenciales daos y repararlos de una manera rpida. CABEZA Y MACIZO MAXILOFACIAL: investigar las lesiones externas como equmosis, laceraciones, hematomas, signos de Battle, lesiones de cuero cabelludo, se debe evaluar orificios, retirar cuerpos extraos e investigar la salida de
TORAX: en una inspeccin completa, antero-posterior y lateral, se investiga la existencia de heridas succionantes, o un segmento flcido de la pared, la palpacin completa de todas las costillas y las clavculas; sobre el esternn ejercemos presin para desencadenar dolor en caso de fracturas costales unidas a l. Debemos descartar crepitacin y enfisema subcutneo, complementando con la percusin y auscultacin previa al examen radiolgico. ABDOMEN: en el traumatismo abdominal es importante establecer si existe o no una
CUELLO Y COLUMNA CERVICAL: para la evaluacin siempre debe mantenerse con la inmovilizacin apropiada la presencia de contracturas musculares cervicales y/o dolor espontneo a la palpacin debe orientar hacia traumatismo vertebral; la inspeccin ayuda a detectar heridas penetrantes, equimosis, hematomas, posicin traqueal, distensin de venas de cuello, etc.; cuando est indicado se debe realizar estudios complementarios: radiografas, laringoscopa, esofagoscopa, esofagografa, fibrobroncoscopa.
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lesin y si una intervencin quirrgica puede ser necesaria antes que tratar de establecer un diagnstico especfico. Ante la sospecha de lesin intraabdominal es importante la reevaluacin frecuente del abdomen y en los pacientes con indicacin de lavado peritoneal se debe realizar en esta etapa.
PELVIS Y PERINE: la evaluacin de la existencia de fracturas pelvianas se realiza mediante dos maniobras: la compresin transversal centrpeta y hacia el plano posterior de las crestas iliacas y la palpacin de las snfisis pubiana, examen que debe ser realizado en una sola ocasin.
La colocacin de una sonda nasogstrica se debe realizar para evitar el vmito en pacientes con bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoenceflico; stos pueden provocar riesgo de broncoaspiracin, con el consiguiente deterioro de la funcin respiratoria.
EXAMEN GINECOLOGICO: es indispensable efectuar este tipo de examen a fin de descartar lesiones vaginales, hemorragias, eliminacin de fluidos especialmente en las pacientes embarazadas.
EXAMEN RECTAL: investigar presencia de sangre en luz intestinal, elevacin de la prstata, de fracturas pelvianas, integridad de la pared rectal, estado del tono esfinteriano.
Evidenciar hematomas y equmosis, antes de colocar sonda vesical, siempre realizar tacto rectal, las lesiones uretrales deben ser sospechadas en las siguientes situaciones: Sangre en el meato uretral, hematoma escrotal o equimosis perineal, prstata no palpable, retencin urinaria, traumatismo perineal, fractura pelviana, cada a horcajadas; obligan a realizar una uretrografa retrgrada.
La lesin vesical debe sospecharse siempre que exista: fractura pelviana, traumatismo de hemiabdomen inferior sea penetrante o cerrado, retencin urinaria, hematuria microscpica.
EXAMEN NEUROLOGICO: en esta etapa adems de la escala de coma de Glasgow, de la respuesta pupilar y los signos de focalizacin se debe realizar una evaluacin sensitiva y motora de las extremidades. La parlisis o paresia de los miembros sugiere lesin importante de la columna vertebral o del sistema nervioso perifrico; la inmovilizacin total del paciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna; toda lesin neurolgica requiere participacin inmediata del neurocirujano.
APARATO MUSCULOESQUELETICO: se realiza un cuidadoso examen de miembros en bsqueda de contusiones o deformidades, se debe palpar y realizar rotacin cuidadosa de miembros buscando dolor, crepitacin o movilidad anormal; para identificar fracturas posiblemente existentes se deben palpar los pulsos antes, durante y despus de cualquier inmovilizacin as como tambin la temperatura, sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura e identificar en forma temprana la presencia de un sndrome compartimental.
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REEVALUACION
Al trmino de la evaluacin secundaria el paciente debe ser reevaluado, a fin de que no se omitan lesiones no identificadas o corregir cualquier deterioro que se presente en lesiones ya solucionadas; podemos completar los estudios diagnsticos necesarios segn estn indicados. (6-18)
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Se refiere al tratamiento especfico y definitivo de cada una de las lesiones detectadas cuyo manejo estar a cargo de los especialistas respectivos (neurocirujano, cirujano torcico, cirujano general, traumatlogo, etc.); al llegar a esta etapa el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y evaluados, diagnstico lo ms adecuado y completo posible. (10, 17, 35)
De las lesiones detectadas tienen prioridad las que potencialmente comprometen ms la vida o pueden tener mayor discapacidad permanente o posibilidad de desarrollar fracaso multiorgnico: Si se determina que las lesiones que presenta el paciente no pueden ser tratadas en el centro en el que est siendo atendido y se determina que debe ser trasladado a otro centro capaz de proporcionar atencin mdica especializada, el mdico que atiende al paciente debe tomar contacto va telefnica y explicar las lesiones que presenta, la forma cmo fue resucitado, las condiciones actuales y el tiempo aproximado de llegada. (10, 24, 29)
BIBLIOGRAFIA
1. Ali J. et al. Advanced Trauma Life Support Program Increases Emergency Room: Application of Trauma Resuscitative Procedures in a Developing Country. J. Trauma. 1994. vol. 36 (3) : 391 394 2. Alvarez J. et al. Asistencia Inicial al Accidentado. Medicine 1999 vol. 7 (120): 5608 5618
7. Capan. L. Miller S. Valoracin inicial y reanimacin. Cl. Anest. N.A .1996, vol 1 : 183 220
8. Carvajal C. et al. Manejo del paciente con trauma mltiple En Carvajal C. Quijada P. (eds): Trauma Mltiple. Chile Mediterrneo. 1991: 12- 37 9. Cavallieri S. et al. Manejo de la va area. En Uribe M. Carvajal C. Cavallieri S. (eds) Trauma la primera Hora. Chile Mediterrneo. 1995: 90 103 10. Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos, USA 2004. 7 Ed.: 3 303
3. Bell R. Krantz B. Evaluacin Inicial En: Mattox K. Feliciano D. Moore E.(eds): Trauma. Mxico. McGraw Hill Interamericana, 2001: 165 184 4. Bianchi V. Trauma: epidemia olvidada En Uribe M. Carvajal C. Cavallieri S. (eds): Trauma La Primera Hora. Chile Mediterrneo, 1995: 23- 26 5. Britt L. et al. Prioridades en el tratamiento del choque profundo. Cl. Quir. N. A. 1996, vol 4 : 641 657
6. Buduhan G. et al. Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma. J. Trauma. 2000; 49: 600 605
11. Dabrowski P. et al. Valoracin crtica de los puntos terminales de la reanimacin del estado de choque. Cl. Quir. N. A. 2000, vol 3: 847 868
12. Davis J. et al: Historia. En Mattox K. Feliciano D. Moore E. (eds) Trauma. Mxico McGraw Hill Interamericana. 2001: 3 20
45
13. Delgado M. et al. Atencin inicial al paciente politraumatizado. Gastrun 1993 No. 95: 38 46
14. Dutton R. et al. Indications for Early Red Blood Cell Transfusion. J. Trauma 2006; 60 (6): S35 S40. 15. Eastridge B .et al. Early Predictors of Transfusion and Mortality After Injury: A Review of the DataBased Literature. J. Trauma 2006; 60 (6): S20 S25 16. Garca L. et al. Sugerencias acerca de los objetivos finales en la resucitacin del paciente exanguinado en trauma. Trauma 2006 . Vol. 9 (1):12 -20 17. Illescas G. Abordaje inicial del paciente traumatizado. Trauma 2004. Vol. 7 (2): 65 70
25. Ollerton J. E. et. al. Prospective study to evaluate the influence of FAST on trauma patient management. J. Trauma 2006 Vol. 60 (4): 785 - 791 26. Pizarro F. Cavallieri S Reposicin de volumen en trauma. En Uribe M. Carvajal C. Cavallieri S. (eds) Trauma La Primera Hora. Chile Mediterraneo, 1995: 124 131 27. Pousman RM: Rapad Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine, 2000; vol. 4 (1)
18. Jimnez L. et al. Lesiones inadvertidas en el politraumatizado Anlisis de un registro de trauma. Cir. Esp. 2005, Vol. 78 (5): 303 - 307 19. Kauvar D. et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An overwiew of Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J. Trauma 2006; 60: S3 S11 20. Mackenzie C. Lippert F. Atencin de traumatismos en el Departamento de Urgencias. Cli. Anest. N. A. 1999 vol. 1: 47 62
29. Scmidt J. Moore G Tratamiento de los traumatismos mltiples. Cli. Med. Urg. N.A. 1993, Vol. 1:35 59 30. Sharon H. Scalea T. Reanimacin en el Nuevo milenio Cli. Quir. N. A 1999 ,Vol. 6:1237 1247
28. Robinson R. Mulder D. Control de las vas respiratorias. En: Mattox K. Feliciano D. Moore E.(eds): Trauma. Mxico McGraw-Hill Interamericana, 2001: 185 208
22. Mullis R. Tratamiento del estado del choque. En: Mattox K. Feliciano D. Moore E.(eds): Trauma. Mexico McGraw Hill Interamericana 2001: 209 249 23. Muro M. Maffei. Tratamiento inicial hospitalario del traumatizado grave. En Perera Garca (eds) Ciruga de Urgencia Argentina Panamericana 2005: 169 -175
21. McCum M. Karlin A. Reanimacin con lquidos no sanguineos: ms preguntas que respuestas. Cli. Anest. N. A. 1999 Vol. 1 : 109 126
31. Shoemaker W. et. al. Evaluation of invasive and noninvasive hemodynamic monitoring in trauma patients. J. Trauma 2006, Vol. 61 (4): 844 - 854 32. Sweeney M. Acceso vascular en traumatizados: opciones, riesgos, beneficios y complicaciones. Cli. Anest. N. A. 1999, Vol. 1: 97 107
33. Thierbach A. Lipp M. Atencin de las vas respiratorias en pacientes traumatizados. Cli. Anest. N. A. 1999, Vol. 1:97 107 34. Tremblay L. et al Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Canad. J. Surg. 2001, vol. 44 (3): 172-179
24. Olden van G. et. al. Trauma resucitation time. Injury Int. J Care Injured. 2003 Vol 34: 191 195
35. Uribe M: Evaluacin inicial y resucitacin. En Uribe M. Carvajal C. Cavallieri S. (eds) Trauma La Primera Hora. Chile Mediterraneo, 1995: 72 89
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TRAUMA DE CUELLO
CAPITULO IV
TRAUMA DE CUELLO
Dr. JOSE ASTUDILLO M. Dr. SEGUNDO ALVARADO B.
El primer reporte de una herida penetrante de cuello se menciona en el Papiro de Edwin Smith 360 aos atrs, una fstula esfago-cutnea fue tratada por empaquetamiento de la herida con algodn. (1).
En 1552 se reporta el primer tratamiento de un traumatismo vascular de cuello, A. Per trata una laceracin de la arteria cartida comn y de la vena yugular interna, evitando la muerte del paciente pero no su dficit neurolgico. (2-3). Abernathy lig las cartidas primitiva e interna izquierdas, desgarradas por una herida de cornada, el paciente falleci luego de desarrollar hemipleja. (3) La conducta intervencionista inmediata asumida durante las dos guerras mundiales, las de Corea y Vietnam dio como resultado que la mortalidad de las lesiones producidas por trauma de cuello disminuyeran en un 7% (1,3,4); posteriormente, la exploracin sistemtica y temprana de las lesiones cervicales, que han penetrado el msculo
Se considera Trauma de Cuello a toda lesin que afecte la zona anatmica comprendida desde la base del crneo y el borde de la mandbula hasta las clavculas y la sptima vrtebra cervical. El trauma de esta estructura representa del 5 al 10 por ciento de todos los traumas.
Astudillo J. Alvarado S.
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platisma surgi como alternativa vlida, pero su elevado nmero de exploraciones negativas de hasta 50% ha motivado a optar por una conducta conservadora selectiva de ciertos casos, en base a la exploracin clnica y los diversos medios de estudio; el debate sobre el ptimo y apropiado manejo de los traumatismos cervicales continua hasta ahora. (3, 4). La regin cervical es una pequea zona anatmica cilndrica por la cual pasan estructuras vasculares, aerodigestivas, del sistema nervioso; contiene glndulas y otros elementos anatmicos, se encuentra sostenida por la columna cervical y numerosos msculos, todas estas estructuras estn en riesgo de lesionarse por diferentes traumatismos.
Zona l: situada sobre las clavculas hasta el cartlago cricoides: las lesiones en rea pueden involucrar: los vasos subclavios, las arterias cartidas comunes, las cpulas pleurales, pulmn, el mediastino superior, esfago, trquea y conducto torcico.
TOPOGRAFIA ANATOMICA
El cuello se divide comnmente con dos lneas horizontales imaginarias, que pasan por el cartlago cricoides y el ngulo de la mandbula en tres zonas:
Zona III: situada sobre el ngulo de la mandbula y la base del crneo, es de difcil exposicin quirrgica. (2, 6) Tipos de trauma
Zona II: comprendida entre las dos lneas imaginarias, desde el cricoides hasta el ngulo de la mandbula, las lesiones de esta zona son ms frecuentes y de ms fcil manejo quirrgico.
Como en todo trauma el manejo ser guiado segn las normas del ATLS (Advanced Trauma Life Support). Para lo que hace referencia al trauma de cuello se establecen dos cuadros a seguir, mismos que se describen a continuacin: Las lesiones cervicales bsicamente se han dividido en dos grandes tipos: contusas y penetrantes.
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Las lesiones contusas: son frecuentemente msculo esquelticas, producidas por accidentes automovilsticos, motociclsticos; especialmente cuando estn asociados con fuerzas de desaceleracin, la violencia civil (asaltos) pueden comprometer todas las estructuras contenidas en este segmento anatmico; es muy importante detectar una fractura oculta e indolora de la columna cervical; una zona de debilidad en estos traumatismos es la unin de la hipofaringe con el esfago que puede resultar lesionado. (7)
Las lesiones penetrantes: son consideradas todas aquellas que atraviesan el msculo platisma, casi siempre son el resultado de agresin intencional, comnmente arma blanca o de fuego; el trayecto de una herida por arma blanca es ms limitado y directo no as una producida por arma de fuego, que potencialmente puede causar ms dao. (1, 4, 5, 8)
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Las lesiones de tipo iatrognico, producidas por procedimientos endoscpicos, colocacin de catteres y sondas, representan un grupo aparte.
trastornos neurolgicos, la progresin de los sntomas y los cambios en la condicin del paciente, especialmente en la fase inmediata al traumatismo facilitan el diagnstico.
El examen fsico debe ser completo y dirigido especficamente sobre las estructuras que se sospechan lesionadas por el trauma; es importante en control sobre la columna cervical durante estos procedimientos.
Diagnstico y evaluacin
Ante un paciente con traumatismo de cuello, tanto cerrado como abierto, una completa historia clnica y un examen fsico minucioso son esenciales para llegar a un diagnstico temprano y seguro; es necesario interrogar sobre el desencadenamiento del suceso, la forma como se produjo, el tipo de arma u el objeto causante de la lesin, condiciones de paciente previas al traumatismo; evaluamos si el paciente llega hemodinmicamente compensado o descompensado por hemorragia exanguinante o hematoma expansivo pulstil, la presencia o ausencia de pulso carotdeos, la existencia de soplos, aparicin de disfona, afona, las caractersticas de la respiracin, los
LESIONES DE LA VIA AEREA
Requieren un alto ndice de sospecha, los antecedentes del trauma como una contusin directa en la parte anterior del cuello, la aparicin de disfona, estridor, cambios anormales en la ventilacin, enfisema subcutneo, hemoptisis son las principales alteraciones que se presentan. (5)
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cervical de la trquea es el que se afecta con mayor frecuencia aproximadamente en el 75%, su diagnstico relativamente fcil, por su posicin anterior y superficial, produce disnea, estridor, burbujeo a travs de la herida, hemoptisis y enfisema subcutneo (3). Los pacientes estables deben ser sometidos a fibrolaringoscopa, broncoscopa y esofagoscopa para establecer el diagnstico. Lesiones faringo- esofgicas Son las lesiones traumticas del cuello que pasan inadvertidas ms a menudo y su diagnstico tardo ocasiona graves complicaciones; el 70% de las lesiones del esfago se ubica en el cuello, se caracterizan por odinofagia, hematemesis, y enfisema subcutneo, su ausencia disminuye las probabilidades de la existencia de lesin segn demostr Demetriades (3); las lesiones de la faringe son poco frecuentes, suelen producir las heridas penetrantes de la zona III, la radiografa con medio de contraste y la endoscopa son importantes para confirmar el diagnstico, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a travs de los espacios retro o pretraqueales. Ante la duda de una lesin esofgica se puede colocar una sonda nasogstrica con cuidado hasta el nivel del cuello, se procede a instilar solucin fisiolgica, colorante o a insuflar con aire, para observar si hay salida de estos lquidos o burbujeo por la herida.
Los traumas de laringe, representados por fractura del cartlago tiroides, subluxacin de los cartlagos aritenoides o luxacin de la articulacin cricotiroideo, que comnmente se manifiestan por sensibilidad anormal a la presin, cambios en la voz, respiracin corta, enfisema subcutneo, ante esta sospecha no se debe realizar intubacin endotraqueal al paciente, por el peligro de incrementar el dao. (2) Las lesiones traqueales son ventajosamente infrecuentes en los traumatismos contusos; el segmento
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Lesiones vasculares
Los traumatismos penetrantes son ms susceptibles de producir lesiones que pueden llegar a comprometer la vida, deben ser evaluados por un minucioso examen de los pulsos carotdeos en forma bilateral, la existencia de soplos, tamao y progresin de hematomas, evidencia de dficit neurolgicos sbitos.
En los traumas contusos del cuello las lesiones vasculares son menos frecuentes y se acompaan generalmente de accidentes graves como cadas, aplastamientos, etc. Pueden producir trombosis, que al comienzo pueden pasar inadvertidas o confundirse con manifestaciones neurolgicas de traumatismos craneoenceflicos. Lesiones raquimedulares La lesin de columna vertebral, con o sin dficit neurolgico, siempre debe tenerse en cuenta en un paciente con trauma mltiple. Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma craneal tienen asociada lesion de columna, mientras que 25% de los pacientes con lesion de columna tienen, cuando menos, traumatismo craneal moderado. Aproximadamente el 55% de lesiones de columna ocurren en region cervical. (16)
mecanismos de lesin: a) sobrecarga axial; b) flexin; c) extensin; d) rotacin; e) flexin lateral y f) distraccin. Las lesiones identificadas involucran la columna vertebral, dentro de las mismas se encuentran la luxacin atlantooccipital 19%; fractura de atlas (C1) 5%, subluxacin rotatoria de C1; fractura de axil (C2) 18%; fracturas y luxaciones (C3 a C7) y lesiones penetrantes. La palpacin nos orienta a sospechar una lesin; los trastornos sensoriales, aparicin de sndrome de Horner, desviacin de la comisura labial, la lengua, trastornos motores de las extremidades indican ya compromiso neurolgico. (16) Mtodos auxiliares de diagnstico Los pacientes inestables deben ser llevados de inmediato a la sala de operaciones; al otro grupo de pacientes se les puede practicar cualquiera de los siguientes exmenes para establecer el diagnstico. La radiografa de cuello en posicin antero-posterior y lateral es el examen ms sencillo a realizar en primera instancia, nos demuestra lesiones seas de la columna cervical, presencia de cuerpos extraos (radiopacos), desviaciones traqueales, enfisema retrofarngeo especialmente en la proyeccin lateral. Cuando se sospecha compromiso de la columna cervical pueden ser necesarias una placa con la boca abierta para ver la odontoides y proyecciones oblcuas.
Las lesiones de la columna cervical pueden ser consecuencia de una de las combinaciones de varios de estos
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Antes de considerar normales las radiografias y retirar el collarin cervical, debe ser revisada la serie completa de columna cervical por un mdico con experiencia en la correcta interpretacin de todas las proyecciones. (16)
especialmente en las lesiones de la zona III, en los pacientes con hematomas en trayecto vascular, ausencia o disminucin transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesin. La tomografa computarizada simple y contrastada y la RNM ayudan a establecer las lesiones de la va area superior, de columna cervical. Tratamiento
Una radiografa Standard de trax nos descarta la presencia de neumotrax, hemotrax, ensanchamiento del mediastino o enfisema y la presencia de cuerpos extraos.
La nasolaringobroncoscopa endoscpica en los ltimos aos ha sustitudo a la laringoscopa indirecta para el diagnstico de las lesiones larngeas, indicada en los pacientes con enfisema subcutneo, disfona, disnea inspiratoria o hemoptisis, evidencia sangre en la cavidad oral, va area, hematoma, perforaciones, parlisis o paresia de las cuerdas vocales. El esofagograma con medio de contraste hidrosoluble o bario y endoscopa rgida o flexible, tiene una sensibilidad del 95% al 100% (3,9,12), se debe realizar en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutneo, regurgitacin de sangre por la va oral o presencia de ella en el examen fsico, siempre y cuando no sea explicable por una lesin en la cavidad oral. Las lesiones vasculares pueden ser investigadas por arteriografa o eco doppler descrito como un mtodo de mayor sensibilidad; estn indicados
En los pacientes con lesiones objetivas que comprometen estructuras vasculares, va area o digestiva, no hay lugar a duda de una intervencin de urgencia pero en los pacientes que no tienen sntomas o signos claros, existen controversias a cerca de la necesidad de una exploracin quirrgica; quienes optan por una actitud intervencionista sostiene que la exploracin fsica no es suficiente, puede dejar pasar lesiones inadvertidas, excluye investigaciones diagnsticas especializadas y las operaciones no teraputicas son seguras y no incrementan la hospitalizacin; tal actitud debe ser mediada por una actitud conservadora selectiva, basada en la exploracin clnica y los estudios complementarios necesarios. En las heridas de proyectil de arma de fuego el cirujano debe ser ms agresivo, las heridas transcervicales tienden a afectar ms estructuras que las heridas del mismo tipo que no cruzan la lnea media, lo que ha motivado a sugerir la
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exploracin de estas lesiones con mayor prontitud.
Al ingreso del paciente se debe hacer reanimacin si fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la va area como prioridad, ya sea por intubacin nasotraqueal con fibra ptica, bucotraqueal, cricotiroidotoma o traqueotoma segn sea la prioridad del caso; reponer las prdidas de sangre, primero con cristaloides y coloides, luego con sangre y al mismo tiempo controlar la hemorragia exterior, por comprensin directa; si no logra puede intentarse el taponamiento mediante la introduccin de una sonda Foley por la herida e inflar el baln para detener el sangrado; al paciente debe colocrsele en posicin de Trendelemburg, para prevenir la embolia area, causa frecuente de muerte en lesiones venosas importantes (8). En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la presuncin de que existe fractura o luxacin de la columna cervical con riesgo de lesin raquimedular. La traqueotoma est indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubacin; fracturas o destruccin evidente de la laringe o de la trquea; luxacin cricofarngea o laringotraqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difciles y de riesgo grave. Son indicaciones de ciruga inmediata:
- Hematoma en expansin o pulstil, aparicin de soplos. - Herida soplante o enfisema subcutneo que no se explique por el tamao de la herida. - Salida de saliva por la herida. - Dficit neurolgico.
Indicada la ciruga el paciente debe estar rotado la cabeza al lado contralateral del que se va a explorar; el campo operatorio debe incluir la cara, regin supraclavicular y el trax, se debe realizar asepsia de la regin inguinal y del tobillo contralateral para una eventual necesidad de la safena. Los abordajes utilizados son: Cervicotoma lateral longitudinal: se hace a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, se puede extender desde la mastoides hasta el esternn; si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandbula para lograr exposicin de la zona III. Es la incisin ms aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del esfago, una incisin supraclavicular: para el abordaje de los vasos subclavios o del plexo braquial.
Cervicotoma transversa: recomendable cuando la urgencia es relativa y el compromiso es la trquea. Cervicotomas combinadas: la longitudinal puede continuarse con esternotoma si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la
- Grave compromiso de la va area. - Hemorragia exterior activa (arterial o venosa) persistente.
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regin supraclavicular cuando se combinan heridas de esfago y de cartidas con heridas del plexo braquial o de los vasos subclavios. A veces la esternotoma debe asociarse con toracotoma lateral (en libro abierto para el abordaje de los vasos subclavios), la exploracin del cuello debe ser bilateral por incisiones longitudinales.
en 2 planos: uno mucoso con material absorbible y otro muscular con material inabsorbible. Se recomienda dejar drenaje cercano a la sutura, el cual se retira a los 10 das: es necesario colocar una sonda nasogstrica para iniciar alimentacin por gastroclisis a las 24 horas, por lo general durante 5 a 7 das.
Lesiones faringo-esofgicas
HAGAN recomienda que para las lesiones pequeas menores de 1 cm. y con enfisema subcutneo mnimo se puede optar por un tratamiento conservador con alimentacin por sonda nasogstrica y antibiticos parenterales.
Si el diagnstico es tardo y la lesin presenta infeccin, la sutura del esfago no est indicada, el tratamiento vara entre el drenaje simple y la esofagectoma, la herida quirrgica debe dejarse abierta, con un amplio desbridamiento y drenaje, una gastrotoma para alimentar el paciente puede ser la opcin. Otras variantes quirrgicas empleadas en estos casos son la faringostoma proximal y esofagostoma o cerclaje distal ms colocacin de una sonda gstrica para alimentacin. Cuando existe comunicacin con la trquea, fuera del cierre primario debe intentarse interponer un colgajo muscular vascularizado entre el esfago y la trquea. Se prefiere usar el haz esternal del esternocleidomastoideo. En estos casos se debe suprimir la va oral por 5 a 7 das y alimentar a travs de una gastrotoma o mediante nutricin parenteral total. Lesiones vasculares
Se accede con mayor facilidad al esfago por el lado izquierdo del cuello, con incisiones longitudinales sobre el borde del msculo esternocleidomastoideo. Si la herida del esfago es ntida y no complicada y est dentro de las primeras 12 a 24 horas, la sutura primaria es la eleccin, la sutura puede ser en un solo plano con puntos separados con material no absorbible o
Las lesiones cartideas representan cerca del 22% de las lesiones vasculares del cuello con una mortalidad que vara
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entre el 10% y 20% en los centros ms avanzados, con una mortalidad global del 66%.(3) Incrementndose si se encuentra comprometida la cartida comn.
El abordaje de las arterias cartidas se puede realizar por un cervicotoma esternocleidomastoidea amplia que permita una exploracin adecuada de la lesin con control proximal y distal de la zona afectada; en lo posible debe realizarse reparacin siguiendo las tcnicas de sutura vascular, en lesiones de la cartida interna que necesitan prtesis de interposicin, la vena safena es la opcin mas indicada, pudiendo utilizarse en casos seleccionados la cartida externa (1, 5). En pacientes con dficit neurolgico secundario o infarto anmico la ligadura es una opcin, debe evitar la revascularizacin si ha transcurrido 3 o 4 horas de establecido el coma o no hay flujo sanguneo retrgrado, la ligadura est indicada en las lesiones altas de la cartida interna cerca de la base del crneo ya que los riesgos del procedimiento pueden superar los beneficios; en ocasiones puede ser necesario ligar la cartida externa. (14) Las lesiones de la arteria subclavia son complejas especialmente en su nacimiento, requiriendo toracotoma izquierda o esternotoma de urgencia para su control; por va clavicular con reseccin sea de su mitad interna y desarticulacin esternal se puede acceder a las 2 venas, a la arteria derecha y a los dos tercios distales de la
arteria izquierda. Las lesiones de las venas tienen peor pronstico, por la incapacidad para contraerse y la posibilidad de desarrollar embolia gaseosa. Debe evitarse la ligadura de la arteria subclavia, en lo posible por el peligro de claudicacin o de sndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal a la arteria vertebral, reservndose este procedimiento para los pacientes graves, la ligadura de las venas se tolera bien. La arteria vertebral se ve comprometida cuando hay lesiones profundas; suele acompaar las lesiones de la columna cervical si es posible abordar los extremos puede repararse o ligarse, la mayor parte de las lesiones se puede tratar mediante embolizacin.
La vena yugular interna en lo posible debe repararse con sutura, parche venoso de ceflica o safena, si la destruccin es amplia puede ligarse. (1-2)
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Lesiones laringo- traqueales
Los pacientes con lesiones intralarngeas mnimas y fracturas no desplazadas son buenos candidatos para el tratamiento no quirrgico aunque en ocasiones se debe emplear la microciruga larngea para debridar hematomas, los dems deben someterse a reparacin primaria lo ms temprano posible para obtener mejores resultados funcionales.
prohbe la exploracin quirrgica prolongada en ciertos casos de lesiones de la cara anterior. (2)
Las lesiones de parnquima de la glndula partida se tratan mediante sutura con material absorbible y drenaje, los sialoceles o las fstulas pueden ser tratadas por aspiracin y compresin, en lesiones de la glndula tiroides se realiza hemostasia y reseccin de los segmentos desvitalizados con precaucin de preservar las glndulas paratiroides y de no lesionar el nervio recurrente. (3)
La mayora de las lesiones traqueales pueden ser abordadas por cervicotomas que de ser necesarios pueden ampliarse por esternotoma o toracotoma; la reparacin primaria es el mtodo de eleccin con material absorbible para las lesiones mucosas, las cartilaginosas con material no absorbible tipo monofilamento en lesiones extensas; es importante que la anastomosis quede sin tensin y bien vascularizada, como mtodo de tratamiento de traqueotoma por s sola se reserva para los casos en los que la inestabilidad del paciente
Cuando se sospecha lesin del conducto torcico por una herida penetrante cerca de los vasos subclavios izquierdos, la salida de lquido lechoso confirma la sospecha; si es posible se debe ligar, de lo contrario la produccin de un quilotrax es altamente probable y de difcil manejo. (5)
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BIBLIOGRAFIA
1. Iribarren J.L,et al; Rotura esofgica por sndrome de Boerhaave. Ciruga Espaola, 1997; 62;300-305 2. Castelln C.et al: Resultados del tratamiento de las perforaciones esofgicas no tumorales. Ciruga Espaola, 1997,62;295-299.
10. Jackimczyk: Traumatismos no penetrantes del trax. Clnicas de Medicina de Urgencia de Norteamrica, 1993. vol. 1, 93-108.
3. Snchez J. Tortosa L.et al;Roturas y perforaciones del esfago. Anlisis retrospectivo de una serie de 27 casos. Servicio de ciruga torcica Hospital Clnica Provincial. Villaroel. Barcelona, 1995 4. Arcila V.et al, Ruptura de Esfago. http//www.fepafen.org/guias/tconten.htm Frh W. Perforation Esophageal. En; Cameron J (eds); Crrent Surgical Therapy-3 USA; BC decaer, 1989, pp 5-8.
11. Fry W, Perforation Esophageal. En: Cameron J. (eds): Crrent Surgical Therapy-3 USA: BC Decaer, 1989, pp 5-8. 12. Morales R, et al: Esofagogastrectoma Transhiatal de Urgencias por Ingestin de Acido Clorhdrico. Ciruga Espaola. 1997, 62: 48-53. 13. Hatzitheofilou C, et al: Heridas penetrantes de esfago y la faringe. Br. J. Sug. (Ed. Espaol), 1993, vol. 10.6: 63-71.
5. Richardson D, et,al: Traumatismos complejos de trax. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, 1996. vol 4: 725-949. 6. Hunt L. Esophageal, Hunt L. Esophageal Perforation. Clinical Reviews, 1999, Micromrdex, Inc. Vol. 100: 122.
7. Sabiston, C David, Jr, Md, Editorial Interamericana McGraw-Will vol. pag. 791-794. 1995.
8. Mulder D, Barkun J. Injury to the Trachea, Bronchus and Esoplagus. E: Mattox K. Et al: Trauma USA:Appleton/Lange, 1988, pp 335-346. 9. Moreno Mansom I. Et.al: Diagnstico y tratamiento de las perforaciones esofgicas. Ciruga Espaola, 1997, 61: 187-190.
16. Advanced Trauma Life Support; ATLS; Trauma Raquimedular; Sptima Edicin; Colegio Americano de Ciruga, 2004. 17. Arroba Centeno, Olmedo. Traumatismo del cuello; Texto de Ciruga, 2002; Libro www.medicosecuador.com
15. Root D. Hollow Visceral Injures. Esoplagus. En. Maull K. Etal (eds): Advances in Trauma. Chicago: Year Book Medical Publissher, 1987, pp 165-166.
14. Marn R. e al: Perforacin Esofgica: recanalizacin de la luz tras exclusin temporal con utilizacin de grapas no reabsorbibles. Ciruga Espaola, 1997, 62: 148-151.
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TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO
CAPITULO V

Dr. JUAN CARLOS SERRANO
En nuestro medio tambin es muy baja la estadstica; en el Hospital Vicente Corral Moscoso (centro de mayor referencia de trauma) se encuentra reportado un solo caso de traumatismo de esfago en los ltimos dos aos. En una revisin de los ltimos 10 aos (incluyendo los reportes del INEC) se encuentra el reporte de 6 traumatismos esofgicos. De todas formas, plantea una dificultad particular para el mdico encargado del tratamiento debido a la complejidad de la presentacin, los estudios y varias opciones de manejo. An en esta poca de tcnica quirrgica superior, modalidades diagnsticas avanzadas y potentes antibiticos, la mortalidad y morbilidad relacionadas con lesiones esofgicas continan siendo altas. (2, (22)
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Quizs por la ubicacin posterior y protegida del esfago, la lesin traumtica es extremadamente rara (3/oo). La perforacin esofgica en el 75% de los casos es de origen iatrognico (instrumentacin esofgica y ciruga paraesofgica) y alrededor del 25% son causados por traumatismos externos, traumatismos barognicos, lesiones corrosivas y cuerpos extraos deglutidos. (1)
Esta constitudo por una capa mucosa y dos capas musculares, longitudinal y circular, pero en todo su trayecto carece de serosa, lo que lo hace lbil a los traumatismos, difcil de suturar e impone problemas de cicatrizacin. Tanto en el cuello como en el trax, el esfago se encuentra colocado profundamente entre el tejido celular laxo, el cual puede infectarse fcilmente, por lo que cualquier solucin de continuidad produce severas celulitis cervicales y mediastinales. A nivel abdominal, la celulitis mediastinal puede complicarse con peritonitis, la cual comnmente es grave. Al igual que en cualquier lesin visceral, debe establecerse la premisa del diagnstico y tratamiento quirrgico temprano que son la clave para reducir la mortalidad y morbilidad. Casi todas las lesiones no tratadas son fatales.
El esfago puede ser lesionado a nivel cervical, torcico o abdominal. Cuando la lesin es a nivel cervical el contenido esofgico se drena hacia el mediastino. Cuando es en porcin torcica superior del esfago se drena hacia el trax derecho, y hacia trax izquierdo cuando la lesin es en la porcin inferior torcica del esfago.
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ETIOLOGIA DE LOS TRAUMATISMOS
Traumatismos instrumentales
Aunque la mayora de las perforaciones instrumentales se produce durante las endoscopas, con dilataciones o sin ellas, casi todas las variedades de sondas utilizadas en las intubaciones esofgicas, deliberadas o inadvertidas, como las sondas nasogstricas, los tubos endotraqueales, los tubos de SengstakenBlakemore y otros colocados para la paliacin del cncer esofgico, han producido perforaciones (3, 4, 23, 24). La escleroterapia y el tratamiento con lser tambin pueden producir perforaciones iatrognicas del esfago. Traumatismos barognicos En la mayora de los casos el vmito es el factor precipitante de la ruptura barognica del esfago; se han publicado otras causas, entre las que se incluyen los esfuerzos de defecacin, el parto, los traumatismos cerrados, las convulsiones, el levantar objetos pesados y la deglucin forzada (5, 25). Estas entidades cuando se superponen con una obstruccin esofgica a causa de un espasmo agudo secundario, debido al reflujo gastro esofgico, trastornos crnicos de la motilidad u otras afecciones esofgicas preexistentes, pueden generar bruscos aumentos de la presin intraluminal y provocar la ruptura del esfago.
La perforacin resultante del traumatismo barognico se localiza en el tercio inferior del esfago y en el lado izquierdo en ms del 90% de los casos (6), aunque las rupturas de la parte proximal y el compromiso del lado derecho tambin han sido publicados (5, 7). Por lo general, el desgarro es longitudinal y presenta muchas veces bordes netos como si hubiese sido cortado con un cuchillo. La longitud del desgarro promedia los 3 cm, aunque puede variar desde un pequeo orificio hasta un defecto de 10 cm de largo. (5, 7, 25) Traumatismos externos Las lesiones del esfago son ms comunes en el trauma penetrante; aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esfago son fatales si no se reconocen. Las lesiones cerradas del esfago son generalmente causadas por una expulsin forzada del contenido gstrico hacia el esfago, ocasionada por un golpe severo en el abdomen superior. Esta eyeccin forzada produce desgarros lineales de esfago inferior facilitando fuga del contenido gstrico hacia el mediastino, lo que resulta en una mediastinitis, cuya ruptura inmediata o posterior hacia el espacio pleural dar lugar a un empiema.
Las lesiones por traumatismos penetrantes del esfago se deben a pualadas o heridas de bala y son ms comunes que los traumatismos cerrados. El traumatismo penetrante lesiona con mayor frecuencia al esfago cervical y se asocia con otras
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lesiones viscerales en casi todos los casos. Las heridas producidas por proyectiles de gran calibre pueden ocasionar extensas lesiones titulares, que complican su tratamiento quirrgico. (8, 9, 10, 26) Lesiones custicas Otro tipo de traumatismo son las quemaduras qumicas del esfago, producidas por la ingestin accidental o intencional de custicos, cidos o lcalis que producen lesiones de primer a tercer grado. Los lcalis son los ms destructores y producen necrosis por licuefaccin que facilita la penetracin profunda, mientras que los cidos, en su forma tpica producen necrosis por coagulacin, que tiende a limitar de alguna forma la profundidad de la lesin (11). Las quemaduras esofgicas de primer grado consisten en edema, eritema y lesiones petequiales; las de segundo grado juntan los datos anteriores ms escaras y erosiones, y las de tercer grado son grandes zonas de necrosis que llegan hasta la pared muscular. (12) El problema de estas lesiones que pueden llegar a la necrosis y perforacin en la fase aguda, es su futuro mediato o tardo con secuelas de estenosis fibrosa de difcil rehabilitacin.
contaminacin, el tiempo transcurrido y la presencia o no de lesiones asociadas. Se debe tener un alto ndice de sospecha cuando evaluamos un paciente con traumatismo en el tronco.
El dolor es el sntoma de presentacin ms comn en la mayor parte de las series que revisan lesiones esofgicas de todas las causas y se presenta en un 71% de los casos odinofagia, disfagia, dolor abdominal, hipersensibilidad en el cuelloseguido por fiebre, disnea, crepitacin, tos, hematemesis, sangre bucofarngea y enfisema subcutneo (13). Debemos sospechar tambin lesin esofgica cuando tenemos datos de celulitis cervical o mediastinal y empiema, herida penetrante de cuello, herida abdominal alta por proyectil, salida de saliva por la herida y sepsis local o sistmica. (12, 26)
DIAGNOSTICO
En general los sntomas y signos de una lesin esofgica son inespecficos, dependen de la localizacin de la lesin, el tamao de la misma, el grado de
Las pruebas diagnsticas se basan en la causa del traumatismo. El enfoque diagnstico de una probable lesin traumtica del esfago presenta algunas variantes de acuerdo con la urgencia de las lesiones asociadas. En los pacientes traumatizados que requieran una ciruga de cuello, trax o abdomen, se debe realizar una cuidadosa y completa exploracin del esfago que resulte accesible; de la parte que no es accesible, debe realizarse una esofagoscopa intraoperatoria. La insuflacin con esofagoscopa resulta til para hacer evidentes desgarros del rgano que no han podido ser identificados visualmente. Durante el postoperatorio deben realizarse
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estudios radiolgicos con contraste hidrosoluble, si es que persiste alguna duda respecto a la integridad del esfago.
TRATAMIENTO
Los pacientes que no requieren ciruga inmediata deben ser revisados con estudios contrastados de esfago, preferiblemente con contraste hidrosoluble, seguido por bario si el estudio anterior es negativo (14). Si el estudio con bario es negativo y persiste la sospecha de lesin debe realizarse una esofagoscopa. En los traumatismos barognicos, la radiografa simple de trax puede proporcionar importante informacin diagnstica mostrndonos enfisema mediastinal, neumotrax, derrame pleural, etc., que si bien no son signos especficos de perforacin esofgica, nos orientan al diagnstico si la sospecha es de un trauma esofgico por aumento de presin. El estudio diagnstico definitivo es esofagograma contrastado.
Como en otras lesiones, el tratamiento es quirrgico y debe ser temprano para evitar mayor mortalidad y menores complicaciones. Cuando la ciruga es tarda no es posible reconstruir primariamente las lesiones, por lo que deben agotarse todos los mtodos diagnsticos con el fin de llegar a una ciruga temprana.
Los pacientes con ingestin aguda de custicos deben ser internados con el propsito de estabilizar y establecer la gravedad de la lesin. No se debe provocar vmitos. Es poco efectivo en intento de diluir el agente agresor. Se debe realizar endoscopa en casi todos los pacientes luego de su ingreso al hospital (15, 16, 17, 18, 19), con endoscopio flexible de uso peditrico, con anestesia general y manejado por un endoscopista experto.
Las heridas a nivel cervical deben explorarse quirrgicamente y reconstruir el esfago sobre bordes reavivados, sangrantes, del esfago cervical, en dos planos con sutura transversal, perpendicular a su eje transversal para evitar la estenosis. Debe realizarse drenaje de cuello y gastrostoma para alimentacin y exclusin del esfago dependiendo del grado de la lesin. Si la lesin no es reciente, debe solamente drenarse ampliamente para provocar una fstula quirrgica acompaando siempre de una gastrostoma para exclusin esofgica. Si la lesin es amplia, debe hacerse una esofagostoma en el cuello con gastrostoma y pensar en la reconstruccin en un segundo tiempo.
Las lesiones del esfago torxico deben ser manejadas con el concepto de drenar el mediastino infectado y reconstruir la lesin. En lesiones perforantes y destructivas no debemos intentar sutura, es preferible la reseccin del esfago inferior, con reimplante de la cara anterior del fondo gstrico, ms maniobra
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antirreflujo por funduplicacin. En lesiones mixtas de esfago, cardias y fondo gstrico, hacer reseccin esofagogstrica proximal y anastomosis termino lateral de esfago a cara anterior de estmago. En todos los casos debe hacer gastrostoma o yeyunostoma para alimentacin temprana. La va de acceso ideal en los casos de reseccin es la toraco laparotoma izquierda.
extravasacin del medio de contraste a partir del esfago o el estmago.
La exploracin quirrgica de las lesiones producidas por custicos debe iniciarse por va abdominal, que permite valorar las lesiones que se llegaron a producir en el abdomen. Cuando existe necrosis total del esfago la indicacin es la esofagectoma que puede ser realizada por va transhiatal que normalmente se ve facilitada por el edema periesofgico que se produce, utilizando un abordaje combinado abdominal y cervical, dejando esofagostoma cervical ms gastrotostoma o yeyunostoma para alimentacin, indicando para un segundo tiempo la sustitucin del esfago.(20, 21, 25, 26). Si en la exploracin no se encuentran perforaciones o las lesiones no toman todo el espesor del esfago, se coloca un tutor de silicona en el esfago que permanecer por 3 a 4 semanas, luego de lo cual se realiza una nueva evaluacin endoscpica.
Las lesiones custicas requieren de las medidas de estabilizacin hemodinmicas, mantenimiento de una hidratacin adecuada, anulacin de la va oral e inicio de alimentacin parenteral. No debe introducirse sondas de ningn tipo, ni inducir vmito. Puede necesitarse intubacin endotraqueal o traqueostoma debido a edema o necrosis larngea. No es sencillo determinar en funcin de la informacin clnica, radiolgica y endoscpica, cuando se ha producido una necrosis total del esfago. La exploracin quirrgica es obligada cuando se encuentra aire libre en la cavidad peritoneal, en mediastino, o existe
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BIBLIOGRAFIA
1. Ancona E., and Gayet B. Esophageal perforations I: Etiology, diagnostic, localization and symptoms. A Geemo questionnaire. Diseases of the esophagus. Berlin, 1988 p 1327 1330 2. Meredith W., Riley R. Lesiones del esfago, traquea y bronquios. Trauma: Mattox, Feliciano D, Moore E. Vol. I. Mc Graw Hill, 2000 p 543-549 3. Michel L., Grill H., and Malt R.A., Esophageal perforation. Ann Thorac. Surg. 33:203, 1982.
14. Foley J., Ghahremani G., and Rogers L.: Reappraisal of contrast media used to detect upper gastrointestinal perforations. Radiology 144:231, 1982. 15. Moore W.: Caustic ingestions. Clin. Pediatr., 25:192, 1986. 16. Estrera A., Taylor W., et al.: Corrosive burns of the esophagus and stomach: a recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac. Surg., 41:276, 1986.
5. Tealer M.A., and Eisenberg: spontaneous esophageal rupture. Int. Abst. Surg., 117:1, 1963.
4. Okike N., Payne W., et al.: Esophagomyotomy versus forceful dilatation for achalasia of the esophagus: results in 899 patients. Ann. Thorac. Surgery 28:119, 1979.
17. Goldman L., and Weigert J.: Corrosive substance ingestion: a review. Am. J. Gastroenterol., 79:85, 1984. 18. Kirsh M., Peterson A., et al.: Treatment of caustic injuries of the esophagus: a ten-year experience. Ann. Surg., 188:675, 1978. 20. Orringer M.: Technical aids in performing transhiatal esophagectomy. Ann Thorac. Surg., 38:128, 1984.
6. Stirling M., Orringeuz M., Esophageal traumatism. Shackelfords surgery of the alimentary tract, 3rd ed. By Zuidema, Vol 1, p 458. 1991.
19. Oakes D., Sherek J., and Mark, J.: Lye ingestion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 83:194, 1982. 21. Gossot, D., Sarfati.: Early blunt esophagectomy in severe caustic burns of the upper digestive tract. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 84:188, 1987.
8. Glatterer MS., Toon R., et al. Management of blunt and penetrating external esophageal trauma. J. Trauma 25: 784, 1985.
7. Keighley MRB. Et al. Spontaneus rupture of the esophagus. Avoidance of postoperative morbidity. Br. Jr. surg. 59: 649. 1972.
10. Popovsky J.: Perforations of the esophagus from gunshot wounds. J. Trauma 24: 337, 1984.
9. Symbas P., Tyras D., et al. : Penetrating wounds of the esophagus. Ann Thorac. Surg., 13: 552, 1980.
22. Huber-Lang M, Henne-Bruns D, Schmitz B, Wuerl P. Esophageal perforation: principles of diagnosis and surgical management. Surg Today. 2006; 36(4):33240.
12. Vicencio Tovar A., Trauma esofgico. Manual de trauma. Academia Mexicana de Ciruga. Salvat, p 6062, 1996. 13. Nesbitt JC.: Surgical management of esophageal perforation. Am Surg 53:183, 1987.
11. Haller JA. Andrews H., White JJ., et al.: Pathophysiology an management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J. Pediatric Surg. 6:578, 1971.
23. Chang S, Cheng BC, Huang J, Mao ZF. Classification and surgical treatment of intrathoracic esophageal injury caused by foreign body. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006, Mar 15;44(6):409-11.
24. Pla V, Cuesta MA, van der Broek WT. Treatment of thoracic esophageal perforations Cir Esp. 2005 Jun; 77(6):327-31.
25. Antonis JH, Poeze M, Van Heum LW. Boerhaave's syndrome in children: a case report and review of the literature. J Pediatr Surg. 2006 ,Sep;41(9):1620-3.
26. Waydhas C. Nast-kolb D. Chest injury : Part II: Management of specific injuries. Unfallchirurg. 2006 Oct;109(10):881-894.
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TRAUMA DE DIAFRAGMA
CAPITULO VI
TRAUMA DE DIAFRAGMA
Dr. RICARDO CARRASCO ANDRADE Dr. PEDRO LOVATO GUTIERREZ Dr. EDWIN JARAMILLO GONZALEZ
El diafragma en el humano posee muchas virtudes, como ser un msculo arqueado, plano pero al mismo tiempo fuerte y silencioso. No creemos equivocarnos al decir que el diafragma comparte una de las principales caractersticas del corazn, que es la de nunca detenerse. El diafragma divide dos espacios diferentes en la anatoma humana, la cavidad abdominal y la torcica. Cualquier lesin que afecte este lmite de forma casi invariable resultar en un desafo diagnstico y quirrgico para el cirujano.
diafragmtico como el espacio necesario para permitir el paso de la yema del dedo meique.
HISTORIA
Sennertus en 1541 realiz la primera descripcin de una hernia diafragmtica postraumtica post mortem en un paciente que sufri una herida penetrante del trax siete meses atrs. En este caso el rgano herniado fue el estmago. En 1579 Par, cirujano francs, comenz su descripcin de lesiones diafragmticas en traumas tanto penetrantes como contusos en un paciente, un capitn de artillera francs que sobrevivi a una herida por arma de fuego en la parte izquierda del trax. La causa de su muerte se atribuy a obstruccin colnica debida a un colon estrangulado y gangrenoso. Par compar al defecto
Carrasco R. Lovato P. Jaramillo E.
Barenhewer en 1879 realiz una colostoma en un paciente que muri posteriormente y en el cual se pudo comprobar que tena herniacin y estrangulacin del colon por un defecto diafragmtico. Riolfi en 1886 realiz una reparacin exitosa de una laceracin diafragmtica con una herniacin del epipln. Naumann repar exitosamente una hernia diafragmtica postraumtica en 1888, en la cual el estmago se herni en el lado izquierdo del trax. En 1899 el Dr. Walter tuvo xito al reparar una laceracin de diafragma en un paciente traumatizado despus de caer de un rbol.
La diferenciacin entre las hernias diafragmticas congnitas y adquiridas fue realizada por primera vez por Petit. En 1769, Morgagni caracteriz los diferentes tipos de hernias que se producen a travs de aberturas diafragmticas. En 1853 Bowditch, fue el primero en establecer el diagnstico premortem de la hernia diafragmtica traumtica y sentar cinco criterios para el diagnstico de esta entidad.
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TRAUMA DE DIAFRAGMA
Finalmente, en 1925 Hedblom reporta una serie de 378 pacientes en donde incluye 19 casos de la Clnica Mayo.
INCIDENCIA
La incidencia reportada por la literatura mundial est entre el 0.8% al 1.6% en personas con un traumatismo contuso del abdomen o trax. Llama mucho la atencin que Rodrguez-Morales y colaboradores obtuvieron la incidencia de lesiones de diafragma contusas en su institucin, en un estudio que corri por 9 aos, en el que encontraron 60 roturas contusas de diafragma en un total de 7500 ingresos, lo cual dio como resultado una incidencia del 0.8%.
En el lapso de un ao en el Hospital Eugenio Espejo (Quito), la rotura del diafragma ocurri en el 2.65%, en pacientes con un traumatismo del abdomen o el trax abierto o cerrado. Se registraron 377 casos de trauma abdominal y torcico abiertos y cerrados. De stos, 10 casos fueron reportados como trauma de diafragma que requiri rafia del mismo. El trauma abdominal correspondi al 33%, mientras que el trauma torxico al 67%.
Lesiones
De alguna forma las revisiones histricas realizadas por Carter y colaboradores revelan que en los traumas diafragmticos cerrados es ms frecuente la lesin diafragmtica izquierda que la derecha, tendencia que parece confirmarse en los rganos ms lesionados en nuestra revisin.
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TRAUMA DE DIAFRAGMA
Se evidencia necrosis gstrica y defecto diafragmtico, paciente 17 a HEE
Se evidencia necrosis gstrica, paciente 17 a. HEE
Cmara gstrica a nivel de hemotrax izquierdo, paciente 17 a. HEE
Rafia del diafragma, paciente 17 a. HEE
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TRAUMA DE DIAFRAGMA
BIBLIOGRAFIA
1. Schneider CF: Traumatic diaphragmatic hernia. Am J Surg 91:290, 1956.
2. Hanby WB: The Case Reports and Autopsy Records of Ambroise Pare. Springfield, IL, Thomas, 1968, pp5051. 3. Allison PR:The diaphragm. p. 243. In Surgery of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1969.
8. Walker Ew: Strangulated hernia through a traumatic rupture of the diaphragm. Laparotomy: Recovery. Trans Am Surg Assoc 18:246, 1900.
9. Hedblom CA: Diapharagmatic hernia: A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 85:947, 1925.
4. Morgagni GB: Seats and Causes of Diseases. London: Zellts 54, Monograph on Hernia of the Diaphragm. 5. Bardenhewer E: Ein von hernia diaphragmatica. Berl Klin Wochenschr 16:195, 1879.
10. Centro de Estadstica del Hospital Eugenio Espejo, noviembre 2006.
11. Troop B, Myers RM, Agarwal N: Early recognition of diaphragmatic injuries from blunt trauma. Ann Emerg Med 14:97, 1985. 12. Rodrigues-Morales G, Rodriguez A, Shtaney CH: Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: Analysis of 60 pacientes. J Trauma 26:438, 1986. 13. Carter BN, Giuseffi J, Ferson B: Traumatic Diaphragmatic Hernia. AJR 1951; 65:56.
7. Naumann G: Hernia diaphragmatica, laparotomie. DoD as cited by Lauenstein C. Zentralbl Chir 15:894,1888.
6. Riolfi: Bull. della Soc. Lancisiana degli ospedali di Roma. Zantralbl Chir, p. 873, 1893. As cited by Hedblom CA: Diaphargmatic hernia. A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 85:947, 1925.
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TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPA
CAPTULO VII
TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Dr. JUAN SERRANO ARIZAGA
TRATAMIENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
La popularizacin y difusin a nivel mundial de la ciruga laparoscpica ha dado como resultado la inclusin de muchos procedimientos quirrgicos que antes eran slo realizables con ciruga convencional. Actualmente en muchos centros mdicos pblicos y privados se utiliza la laparoscopa y toracoscopa para la evaluacin y el tratamiento del trauma tracoabdominal, ya sea contuso o penetrante y de las lesiones diafragmticas que se puedan presentar. (1, 3, 4, 6, 7, 8, 10) La seleccin de los pacientes con trauma diafragmtico, para el procedimiento laparoscpico, se realiza bajo los mismos criterios del traumatismo abdominal y torcico, es decir que no haya sospecha de lesiones combinadas intrabdominales (vsceras slidas y tubo digestivo), perforaciones mltiples de vscera hueca (en las cuales la laparoscopa tiene poco valor teraputico y un alto porcentaje de lesiones inadvertidas) y que el paciente est hemodinmicamente estable. (3, 8, 10)
Posiblemente las lesiones penetrantes de la parte baja del trax con arma blanca son las que tienen mayores probabilidades de diagnstico y de resolucin por va laparoscpica. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO La creacin del neumoperitoneo se la hace de la manera habitual en ombligo con aguja de Veress o trcar de Hasson de acuerdo a la preferencia del cirujano. Una vez introducida la cmara y durante el procedimiento diagnstico, en los casos de sospecha de lesin diafragmtica, el cirujano realiza una rpida evaluacin de ambos diafragmas con presiones bajas de CO2, para evitar un neumotrax a tensin y el colapso pulmonar, que puede descompensar y producir un estado de choque al paciente. Si se comprueba la lesin en diafragma, en ese momento se decide la necesidad de colocar un tubo de trax, antes de continuar con el procedimiento. (4, 6, 8) Una vez identificada la lesin diafragmtica, se colocan generalmente
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dos trcares operatorios, uno de 10 y otro de 5 mm. en los hipocondrios izquierdo y derecho, se buscan otros rganos involucrados en el trauma, especialmente el bazo en el lado izquierdo y se procede a aspirar la sangre acumulada, a lavar la cavidad con solucin salina tibia y a reducir los rganos que pudieran estar herniados por la herida diafragmtica: epipln, intestino, colon, etc. A continuacin se procede a la reparacin del diafragma, utilizando material inabsorbible del 0 o 1 y los nudos se realizan en forma intra o extracorpreos, de acuerdo a la preferencia del cirujano. Es preferible utilizar puntos separados que comprometan todo el espesor del msculo diafragmtico. (1, 3, 6, 8, 10) En las diferentes series revisadas, la mayora de lesiones diafragmticas son pequeas (promedio 5 cm de lontitud) y fcilmente reparables por laparoscopa con sutura primaria; sin embargo las heridas diafragmticas mayores de 10 cm de longitud necesitan casi con seguridad la colocacin de prtesis o malla para una reparacin sin tensin, que asegure buenos resultados a largo plazo. (1, 3, 4, 5, 8, 10) Las heridas grandes localizadas en la parte anterior del diafragma y las que se prolongan al hiato esofgico, son mejor manejadas con ciruga
convencional (conversin), por la dificultad de suturar el diafragma sin comprometer el mediastino o el pericardio, al colocar los puntos. (10)
Alrededor de un tercio de pacientes con trauma diafragmtico no son diagnosticados al momento del incidente, desarrollando posteriormente una hernia diafragmtica. Los signos y sntomas dependern del rgano herniado, pero bsicamente son nusea y vmito (estmago) o cuadros oclusivos o pseudoclusivos (intestino delgado o grueso). (2, 7, 9)
En ocasiones los rganos atrapados en la hernia diafragmtica por un trauma sufren necrosis, con perforacin, piotrax, sepsis y muerte. En estos pacientes con hernia diafragmtica traumtica se puede intentar tambin la reparacin laparoscpica, reduciendo los rganos herniados y utilizando malla para cubrir el defecto, pues la fibrosis del orificio diafragmtico impide una aproximacin sin tensin de los bordes. (2, 9, 10) La diseccin en estos pacientes puede ser tediosa y difcil, con ndices de conversin ms elevados que en los pacientes con trauma del diafragma diagnosticado e intervenido tempranamente. (5, 9)
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EXPERIENCIA PERSONAL
En doce aos de prctica privada de ciruga laparoscpica he tenido la oportunidad de intervenir tres pacientes con lesin traumtica penetrante del diafragma, todos fueron varones entre 20 y 30 aos, e ingresaron con herida de arma blanca en la parte baja del trax izquierdo durante una ria.
No se han presentado complicaciones post-operatorias en el seguimiento alejado de hasta 7 aos. CONCLUSIONES Los resultados de la reparacin laparoscpica de las lesiones traumticas del diafragma, ya sean tempranas o tardas, son superiores a la ciruga convencional, con menor morbilidad post-operatoria, menor tiempo de hospitalizacin, mejor resultado cosmtico y un retorno a la actividad normal ms rpido. (1, 3, 4, 6, 8, 10)
Los tres fueron intervenidos entre 2 y 20 horas luego del trauma, todos estuvieron estables y fueron sometidos a laparoscopa diagnstica, siendo factible la sutura primaria de la herida en hemidiafragma izquierdo, con Nylon 0 sin tensin. Solo uno de los pacientes presentaba simultneamente laceracin del mesenterio con hemoperitoneo de 1000 cc. La longitud de las heridas fue de 6 cm en promedio y todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente siendo dados de alta en 24 horas.
As mismo la laparoscopa diagnstica en los casos de sospecha de lesin diafragmtica ha reducido el nmero de laparotomas en blanco y la frecuencia de hernias diafragmticas traumticas sin diagnosticar, como secuela del trauma. (4, 8, 9, 10)
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BIBLIOGRAFIA
1.- Adamthwaite DN: Traumatic diaphragmatic hernia: a new indication for laparoscopy. Br J Surgery 71: 315. 1984. 2.- Blanco Engert R et al: Laparoscopic repair of a ruptured diaphragm secondary to cardio-pulmonary reanimation. Surg Endosc 17: s156. 2003.
7.- Matz A et al: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg Endosc 14: 537-539. 2000.
6.- Kozar RA et al: Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries. J Surg Res 97:164-171. 2001.
3.- Charles S Joels et al: A ten-year review of diaphragmatic injury and repair. J of Am Coll of Surg. Vol 197:3: s31. 2003.
8.- Meyre G, Huttl TP, Hatz A, Schildberg FW: Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Surg Endosc 14: 1010-1014. 2000. 9.- Slim K, Bousquet J, Chipponi J: Laparoscopic repair of missed blunt diaphragmatic rupture using a prosthesis. Sug Endosc 12: 1358-1360. 1998.
4.- Gunning KA, Moont M, Sugrue M: Laparoscopic repair of penetrating intrabdominal injuries. Br J Surgery 82: 920. 199. 5.- Jackson Tim, Qasam Khan, Cadeddu Margherita: Laparoscopic repair of ruptured right hemidiaphragm. Surg Endosc 17: S299 2003.
10.- Matthews BD et al: Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries. Surg Endosc 17: 254-258. 2003.
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TRAUMA ABDOMINAL
CAPITULO VIII
TRAUMA ABDOMINAL
Dr. JOSE CISNEROS C.
El abdomen es la parte del cuerpo comprendida entre el trax y la pelvis; consiste en una cavidad (cavidad abdominal) separada de la cavidad torcica por el diafragma y tapizada por una membrana serosa, el peritoneo. En ella estn comprendidas la mayor parte de las vsceras de los aparatos digestivos y genitourinarios. Est limitada por una pared (pared abdominal) formada por los msculos abdominales, columna vertebral y huesos ilacos. Se divide imaginariamente por dos lneas longitudinales y dos transversales en nueve regiones: tres superiores: hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho; tres medias: flanco izquierdo, umbilical o mesogastrio y flanco derecho; y tres inferiores: fosa ilaca izquierda, hipogastrio y fosa iliaca derecha. El traumatismo abdominal es un trmino general que comprende todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia exterior en contra del abdomen.
El trauma abdominal ya sea producido por lesiones penetrantes o contusas es causa de enfermedad y muerte muy significativas, por lo tanto, es esencial hacer un diagnstico rpido y preciso para disminuir su morbimortalidad.
Los traumatismos abdominales en la actualidad son muy frecuentes y constituyen verdaderas urgencias mdico quirrgicas porque los agentes traumticos cada vez producen mayores daos anatmicos.
El paciente con trauma abdominal constituye para el mdico un verdadero reto diagnstico, porque en muchas ocasiones su evaluacin resulta difcil y su vida depender de la certeza con que sea evaluado y tratado.
La mayor parte de los traumatismos abdominales son causados por accidentes automovilsticos y gran parte de ellos van acompaados de lesiones en otras regiones del cuerpo, convirtindole al paciente politraumatizado.
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TRAUMA ABDOMINAL
Clasificacin
El trauma abdominal de acuerdo al agente agresor puede ser de dos tipos:
1.- Trauma cerrado o contuso: cuando la accin del agente traumtico no penetra en la cavidad abdominal, es decir, no hay comunicacin de la misma con el exterior; son causados por contusin contra el volante del automvil, por puntapi o golpe de puo contra el abdomen, etc. Los traumas cerrados son los ms frecuentes, por lo general no presentan inicialmente una signologa muy manifiesta, lo que complica su diagnstico. Muchas veces en el abdomen no se observa ni siquiera equimosis, apareciendo la distensin abdominal y la rigidez de sus paredes varias horas despus de producido el trauma. Las personas cercanas a una explosin pueden tambin sufrir contusin abdominal debido a la violencia de la onda expansiva que puede causar no solo lesin en las vsceras slidas, sino tambin perforaciones en cualquier segmento del tubo digestivo. En el trauma cerrado los rganos ms afectados son el hgado y el bazo. 2.- Trauma abierto o penetrante: cuando la accin del agente traumtico produce una herida de la pared abdominal comunicndola con el medio exterior; son causadas por arma blanca y por arma de fuego, y menos frecuente por objetos contundentes como palos, varillas etc.
En los traumas abiertos siempre hay un orificio de entrada y puede haber un orificio de salida como sucede en la mayora de las heridas causadas por arma de fuego.
Evaluacin del paciente trauma abdominal:
Por lo general la sintomatologa de los pacientes con trauma abdominal abierto es de inicio rpido con grave alteracin del estado general, el abdomen se presenta distendido, doloroso y rgido, los signos que presenta el paciente pueden deberse ya sea a la prdida de gran volumen sanguneo o a la irritacin peritoneal grave causada por sangre, enzimas o contenido intestinal que se encuentran libres en la cavidad abdominal.
En el trauma abierto se producen casi siempre lesiones de vsceras huecas: sobre todo intestino delgado, pero pueden tambin estar afectadas vsceras macizas dependiendo de la localizacin del orifico de entrada y de la trayectoria del agente agresor.
con
Una vez admitido el paciente en el servicio de emergencia el objetivo de su evaluacin es determinar si existe o no lesin abdominal y el grado de su extensin.
Historia clnica:
Es indispensable para obtener todos los datos posibles que estn relacionados con el trauma, para averiguar dnde, cmo, con qu y por qu se produjo?
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TRAUMA ABDOMINAL
Examen fsico:
Debe realizarse de manera meticulosa, sistmica y secuencial, y los hallazgos ya sean positivos o negativos debern documentarse cuidadosamente en la historia clnica.
peritoneal causada por la presencia de sangre o lquidos patolgicos libres en la cavidad abdominal.
Exploracin de herida penetrante:
Inspeccin:
Se debe realizar con el paciente completamente desnudo con el fin de revisar el abdomen anterior, posterior, parte inferior del trax y el perin buscando seales de trauma como laceraciones, equimosis del ombligo (signo de Cullens) o en los flancos (Signo de Turner) que indican una hemorragia retroperitoneal, etc.
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable y si existe la sospecha que la herida penetrante es superficial, el cirujano bajo condiciones estriles y con anestesia local puede realizar la exploracin de la herida, para determinar su profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada. Esta exploracin es til sobre todo cuando los orificios de entrada y salida son cercanos. Este procedimiento no se debe realizar en heridas sobre las costillas por el peligro de producir un neumotrax.
Auscultacin:
Es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La existencia de sangre libre intraperitoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un leo con ausencia de ruidos intestinales; sin embargo, la falta de los mismos no constituye un diagnstico de lesin intraabdominal, como ocurre en las lesiones de costillas, columna vertebral o pelvis.
Cualquier paciente en el cual el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad, falta de cooperacin, hemorragia de tejidos blandos, debe ser admitido para una continua evaluacin. Las heridas por proyectiles provocan lesiones intraabdominales basadas en la longitud de su trayectoria dentro del cuerpo y adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por esta razn en su mayora necesitan de laparotoma.
Percusin:
Puede evidenciar signos sutiles de peritonitis, sonidos timpnicos en caso de dilatacin gstrica aguda o matidez difusa si existe un hemoperitoneo.
Palpacin:
Examen rectal:
Se utiliza para buscar dolor, hipersensibilidad, rigidez abdominal o signos de rebote que indican irritacin
Debe realizarse previa informacin al paciente para evaluar el tono del esfnter o confirmar la presencia de sangre en caso de perforacin.
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TRAUMA ABDOMINAL
Examen vaginal:
En busca de laceraciones en la vagina que puedan ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos seos de una fractura plvica.
b) Lesin de la mdula espinal
c) Lesin de costillas bajas, pelvis o columna lumbar d) Examen fsico dudoso e) Anticipacin de una prdida prolongada del contacto clnico con el paciente sobre cuando van a ser realizados estudios radiogrficos largos (angiografa, TAC).
Mtodos diagnsticos en trauma cerrado
1.- Radiografa simple de abdomen: Es til en el paciente estable cuando el examen fsico no resulta concluyente, de ser posible se realiza en posicin de pie para la bsqueda de cuerpos extraos en los traumatismos penetrantes e identificacin de aire libre por debajo del diafragma en caso de perforacin de vsceras huecas, borramiento de la sombra del psoas en caso de hemorragia retroperitoneal, etc. 2.- Lavado peritoneal: El lavado peritoneal diagnstico (LPD) creado por Root en 1965, es un procedimiento invasivo y poco costoso que puede ser realizado en forma rpida en la sala de emergencia para conocer si un paciente requiere una intervencin quirrgica. Es til principalmente para el diagnstico de hemoperitoneo y tambin de lesin de vscera hueca con contaminacin entrica.
El lavado peritoneal diagnstico con la tcnica infraumbilical abierta o cerrada (Seldinger) es aceptable en manos de cirujanos entrenados. En pacientes con fracturas plvicas o embarazo avanzado se prefiere el abordaje supraumbilical para evitar entrar al hematoma plvico y daar el tero crecido. La aspiracin de sangre libre, contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis, a travs del catter de lavado en un paciente inestable es indicacin de laparotoma inmediata. En caso contrario, es decir cuando no hay estas evidencias, el lavado se realiza con 1000ml de lactato de Ringer tibio. Despus de asegurarse de la mezcla adecuada del contenido peritoneal con el lquido del lavado, mediante la compresin del abdomen o cambiando la posicin del paciente, se aspira el lquido para enviarlo al laboratorio para su anlisis La prueba es positiva e indica una intervencin quirrgica cuando se reportan ms de 100.000 eritrocitos/mm3, o ms de 500 leucocitos/mm3 o en la tincin de Gram se demuestra la presencia de bacterias.
Este examen debe ser realizado en el paciente con trauma cerrado hemodinmicamente inestable y ante la presencia de cualquiera de estas situaciones: a) Pacientes con trauma craneoenceflico, con intoxicacin alcohlica o con consumo de drogas.
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TRAUMA ABDOMINAL
Es importante mencionar que el LPD es un mtodo con una sensibilidad diagnstica del 78 al 98% de los casos de sangrado intraperitoneal, con resultados de falsos negativos de 1.3% y falsos positivos de 0.4% segn diferentes series y sin mayores complicaciones.
La nica contraindicacin absoluta para realizar el LPD es la indicacin de laparotoma; las contraindicaciones relativas incluyen: cirugas abdominales previas, obesidad mrbida, cirrosis avanzadas y coagulopata preexistente.
2.- La dependencia del operador. Adems no detecta lesiones en diafragma, intestino y algunas ocasiones en el pncreas. La obesidad, el enfisema subcutneo y la distensin significativa del intestino con aire interfieren con este examen.
Tomografa computarizada
Ultrasonido
Es un mtodo rpido, no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones abdominales cerradas o penetrantes y puede ser repetido frecuentemente.
Con el ultrasonido se puede evaluar fcilmente los espacios subfrnicos, el espacio subheptico, los canales paraclicos, la pelvis y el pericardio para detectar la presencia de lquido. En la actualidad la ultrasonografa se usa prcticamente para el diagnstico de hemorragia con una precisin del 80 al 95% de los casos.
Debe ser utilizada nicamente en pacientes hemodinmicamente estables, es decir en aquellos en los que no existe la indicacin inmediata de laparotoma. Esta tcnica proporciona informacin sobre la lesin especfica en un rgano en particular, lesiones en el retroperitoneo u rganos plvicos que son difciles de evaluar a la exploracin fsica o al lavado peritoneal; tambin es til para determinar la presencia de lquido libre intraabdominal. La desventaja de la TAC. es ser un mtodo costoso que necesita largo tiempo y no detecta algunas lesiones en el diafragma, tracto gastrointestinal y pncreas.
Laparoscopa
Inconvenientes de la ultrasonografa
1.- Especificidad relativamente baja para el diagnstico de lesin de rganos individuales (se sugiere que un 25% de lesiones de rganos slidos pueden pasar inadvertidas con esta tcnica).
Es un mtodo diagnstico usado con ms frecuencia y tiene ventaja terica al poder realizar con ella la observacin directa de las estructuras intraabdominales. Quiz el papel ms importante de la laparoscopa diagnstica comprende la evaluacin de lesiones diafragmticas ocultas en pacientes con traumatismo toracoabdominal especialmente del lado izquierdo. Sin embargo es dudoso si la laparoscopa tendr un efecto diagnstico significativo en casos de trauma abdominal contuso, porque el retroperitoneo es una rea
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relativamente difcil de observar probablemente continuar sindolo.
Otro problema significativo de la laparoscopa diagnstica es que no puede usarse para observar la extensin y profundidad de la lesin en tanto que la tomografa ofrece ms informacin a este respecto. Se incluyen como desventajas de la laparoscopa su costo, su carcter invasor y la poca precisin (segn Ivaturi y colaboradores con una sensibilidad de solo el 18%). En el diagnstico de lesin de vscera hueca. Con el avance de las tcnicas laparoscpicas, es muy probable que se incremente su uso para el diagnstico y tratamiento de lesiones producidas por trauma.
3.- Examen de sangre: se debe realizar un hemograma completo, tipificacin sangunea, HIV, glicemia, urea y creatinina, y determinacin de electrolitos para obtener una valoracin adecuada del estado del paciente.
2.- Sonda vesical: para aliviar la retencin y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal y permitir un monitoreo del gasto urinario como ndice de la perfusin tisular y adems para obtener una muestra para laboratorio.
Indicaciones de laparotoma en adultos

a) Indicaciones basadas en la evaluacin abdominal
La ptica en miniatura permitir que la laparoscopa diagnstica se realice fcilmente con anestesia local y en la sala de emergencia, adelanto que reducir sustancialmente los costos por debajo de los de la sala de operaciones.
1.- Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo.
Acciones diagnsticas
2.- Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin. 3.- Datos tempranos de peritonitis. 4.- Hipotensin con herida abdominal penetrante.
Una vez que los problemas de la va area, respiracin y circulacin han sido tratados se debe colocar: 1.- Sonda nasogstrica: para aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estmago, remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracin.
5.- Sangrado de estmago, recto o tracto genito urinario debido a trauma penetrante.
6.- Heridas por arma de fuego que involucren la cavidad peritoneal o
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7.- Evisceracin
estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.
Comentario
b) Indicaciones basadas en los estudios radiolgicos:
1.- Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma en trauma cerrado. 2.- Cuando despus de un trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga, lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.
En un trabajo retrospectivo: Trauma, 10 aos (1995-2005) de experiencia, en el Hospital Vicente Corral Moscoso se encontr: que la principal causa de trauma son los accidentes de trnsito y de stos el producido por automotores en el 46.8% de los casos, que el grupo ms afectado es el de sexo masculino en un 79.6% con una relacin de 3.9 a 1 sobre el femenino y en la edad comprendida entre 20 y 29 aos; que la lesin del intestino delgado es ms frecuente en el trauma abdominal abierto y la lesin heptica en el trauma abdominal cerrado.
Las dos preocupaciones principales durante la laparotoma deben ser: controlar la hemorragia y prevenir la fuga del contenido intestinal o de orina. El control de la hemorragia se lo hace mediante la ligadura de los vasos, pero si no es posible se debe recurrir a la tcnica del taponamiento para evitar la hipotensin prolongada que puede provocar el fallecimiento del paciente.
En conclusin vemos que la alta incidencia del trauma abdominal est relacionada directamente con el nmero cada vez mayor de accidentes de trnsito, con las guerras, con el terrorismo, la delincuencia exacerbada por el consumo de alcohol y drogas, con los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, con la industrializacin masiva a todo nivel, etc, constituyndose actualmente el trauma en general en una epidemia y pandemia con serias y gravsimas repercusiones sobre la poblacin mundial.
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BIBLIOGRAFIA
1.- MacAnema O. Ernest E. Moore y Jhon A Marx: Valoracin inicial del paciente con traumatismo abdominal no penetrante. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, 1990. Vol. 3: 503-519 2.- Feliciano D: Modalidades de diagnstico en caso de traumatismo abdominal. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1990; 5: 243-258. 3.- Alexander R. Proctor H; Abdominal Trauma Course for Physicians (ATLS) Chicago. 1993; pp 141-158
10.- Porter R. S. et al: Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. National Library Medicyne. Medline Journal (Journal Ann Emerg Med). 1993; 29: 323-30.
11.-Cushing M., et al; Traumatismo no penetrante y penetrante: ha cambiado algo?. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1997; 6: 1281-1291.
4.- Simn R: Conceptos actuales de la endoscopa cavitaria en la valoracin y el tratamiento de los traumatismos cerrados y penetrantes del tronco. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1995. Vol 2: 139-156. 5.- Ivatury R, et al: Laparoscopa en el nuevo siglo. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1999. Vol. 6: 1273-1278.
12.- Nalegach, Ma. E. Magnitud y epidemiologa de los Traumas y Accidentes en Chile, Medwave, Ao 4, Num. 11 Edicin Diciembre 2004. 13.- Pracht, E. Langland-Orban, B. Tepas III, J. Celso, B. Flint, L. Analysis of trends in the Florida Trauma System (1991-2003): Changes in mortality after establishment of new centres, Surgery, Volume 140, Number 1, pp 34-43.
7.- Ferrada R: Nuevos conceptos en el tratamiento de los pacientes con heridas abdominales penetrantes. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1999. Vol. Vol. 6: 1317-1344. 8.- Asher Hirshberg y Raphael Walden, MD Control de dao en traumatismos abdominales. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1997. Vol. 4 809-815.
6.- Escartin A: Heridas abdominales por arma blanca. Ciruga Espaola. 1997; Vol. 61.6
14.- Mackenzie, E. Fowler, C. Epidemiologa, TraumaMattox, K. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001, Volumen 1, Captulo 2, pp 21-41
15.- Liberman, M. Mulder, S Jurkovich, G Sampalis, J. The association between trauma center components and outcome in a mature regionalizad trauma system, Surgery 2005, Volumen 137, Number 6, pp 647-658. 16.- Illescas, G. J. Epidemiologa del trauma en la ciudad de Mxico, Trauma, Vol. 6, Num 2, pp 40-43, Mayo Agosto 2003. 17.- Cole, E Richton, N. The culture of a trauma team in relation to human factors, journal of clinical Nursing, Volume 15, Number 10, October 2006, pp. 1257-1266.
9.- J. S Azagrarr MD. Influencia de la laparoscopa en el tratamiento de las urgencias abdominales. Ciruga Espaola. 1996; Vol 59.5: 341-342
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TRAUMATISMO GSTRICO
CAPITULO IX
TRAUMATISMO GASTRICO
Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. JUAN URIGEN JERVES
Leger relata que el primer caso de rotura de estmago fue observado por Camerarius en 1714 (1). Es clebre el caso de St. Martn en 1822 quien recibi una herida por florete en el cuadrante superior izquierdo e hizo historia por que la herida se convirti en una fstula gstrica cutnea con la cual logr vivir hasta los 82 aos; este paciente fue atendido por el cirujano estadounidense Beaumont, quien en su informe anota que el mencionado paciente dejaba escapar los alimentos que se le daban en el desayuno y el orificio permita el paso de un dedo ndice; el tratamiento consista en sangra y purgante. (2) Mikulicz realiza la primera laparotoma exploradora en 1885 por ruptura espontnea de estmago, el desenlace fue fatal. En el ao 1917 Stennman realiza la primera intervencin exitosa con sobre vida del paciente. La primera operacin gstrica por arma de fuego se atribuye a Theodore Kocher (3,6). Un caso famoso por la intervencin temprana fue al Presidente William McKinley quien recibe un impacto de bala, se le somete a ciruga con relacin de las heridas gstricas, pero el paciente fallece a los ocho das por una lesin
Astudillo R. Urigen J.
pancretica inadvertida. (3) En 1922 Piancastello describe por primera vez la seccin gstrica transversal (6). En la evolucin del manejo del trauma abdominal se ha visto que la intervencin temprana en las heridas abdominales lograron disminuir la mortalidad, hecho que fue enunciado y comprobado en el desarrollo de las guerras mundiales; as aumento la incidencia de intervenciones con el desbridamiento y reparacin de la lesin que se realiza con mayor frecuencia en la segunda guerra mundial. Es de aclarar que los conceptos de evacuacin, asepsia y la tcnica mejoraron (7,8,21), con los exmenes imagenolgicos especialmente la TC que se utiliza para la valoracin de la contusin de las viseras slidas en las cuales tienen resultados importante, no as en las vsceras huecas que dan resultados poco fiables. (34) A mediados del siglo XIX Lembert describe la sutura intestinal que actualmente realizamos. (4) Recordemos que una sutura intestinal debe reunir ciertas caractersticas como ser hemosttica, no estenosante e impermeable. (29)
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FISOPATOLOGIA
El estmago es un rgano abdominal intratorcico, que posee medios de fijacin laxos y est bien protegido por estructuras viscerales y osteo musculares; adems tiene una gran irrigacin sangunea. (7,8) Debido a su acidez el estmago est relativamente libre de bacterias y otros microorganismos, pero si se altera el mecanismo de defensa gstrico y al vertir su contenido a la cavidad abdominal por una lesin se vuelve altamente nocivo y desencadena una peritonitis qumica; por esta razn al momento de la ciruga se debe realizar un cuidadoso lavado y extraer el material extrao de la cavidad y de esta manera se evita la formacin de abscesos futuros. (6, 22, 23) Las lesiones por trauma cerrado de este rgano exclusivamente son raras, siempre se presentan acompaadas de lesiones en otros rganos o aparatos; dentro de la literatura internacional ocupa el quinto lugar las lesiones gstricas. (9, 10, 12)
Las lesiones gstricas pueden ser clasificadas en lesiones gstricas por trauma penetrantes y por trauma cerrados. La lesin penetrante es la ms comn, sta puede deberse por arma de fuego o arma blanca, tambin se debe tomar en cuenta el momento de lesin si sta se produjo con el estmago lleno o en ayunas, debemos mencionar que la cara anterior del estmago se encuentra en contacto con la pared abdominal superior y por esta razn es una de las vsceras que se lesionan por las heridas producidas por arma blanca; la herida
tiene el trayecto recto y se puede lesionar otros rganos. En las lesiones producidas por arma de fuego no solo se lesiona el estmago sino compromete a otros rganos intraabdominales; en estas lesiones se debe siempre buscar el orificio de entrada y el de salida que debe tener el proyectil en su trayecto, el trayecto es irregular y no es rectilneo, sino se desva al chocar con las superficies de otra densidad. Las lesiones por trauma cerrado o contusas son raras y se deben a accidentes en vehculos a motor a gran velocidad y la lesin generalmente se encuentra en la curvatura mayor o cara anterior y se debe al estallamiento ya que aumenta la presin intraluminal ejemplo, cadas, maniobras de resucitacin, golpes, accidentes de trnsito, etc, y la desaceleracin rpida. Al principio cuando al ocurrir la lesin se puede expulsar el contenido gstrico a la cavidad, y por esta razn se detecta temprano con los signos de irritacin peritoneal, al pasar el tiempo este contenido derramado se transforma ya no solo en una peritonitis qumica sino que se convierte en una peritonitis bacteriana. (6, 10, 12, 15, 16, 19, 20, 34)
DIAGNOSTICO
Ante un paciente politraumatizado se le debe aplicar las medidas de resucitacin y no se puede suponer que no existe lesin de vscera intraabdominal. (11,13)
Al colocar una sonda naso gstrica lo hacemos con fines diagnsticos y teraputicos. La sola presencia de sangre en el lquido gstrico nos obliga a pensar en herida en el tubo digestivo proximal y
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a optar por otros mtodos diagnsticos como son los estudios imagenolgicos y/o el lavado peritoneal, es teraputico ya que disminuye la distensin causada por la aerofagia. Podemos realizar la puncin abdominal en los cuatro cuadrantes, recordando que una puncin negativa no descarta el trauma intraabdominal (5), adems si optamos por el lavado peritoneal diagnstico debemos pedir la determinacin de fosfatasa alcalina en el lquido obtenido que se eleva en las lesiones contusas intestinales ocultas. (7, 8, 20, 21, 22, 23, 28, 32)
- lavar la cavidad - revisar nuevamente la cavidad Por la localizacin y severidad de las lesiones siempre se requiere los procedimientos quirrgicos; al identificar los hematomas de la pared gstrica estos se deben explorar para determinar la existencia de perforaciones; las lesiones penetrantes en estmago proximal requieren una exposicin completa para su reparo. (37) Recordemos que la irrigacin del estmago se realiza mediante cuatro arterias principales y que podemos ligar tres de las cuatro arterias que le nutren sin que existan consecuencias por ello.
La TC y ecografa son de relativa utilidad en las lesiones abdominales de vscera hueca, no as en las lesiones de rganos slidos. (25, 26) Actualmente es de mucha utilidad el estudio de laparoscopa con fines diagnsticos y teraputicos, el requisito es tener al paciente hemodinmicamente estable; un problema de la utilizacin del examen laparoscpico es pasar inadvertida las lesiones pequeas, ya que algunas veces los signos y sntomas son tardos y pueden estar ausentes las primeras horas. (27,30, 31) Al averiguar los antecedentes del paciente y ante la sospecha de trauma cerrado el uso de la laparoscopa diagnstica es muy til en la evaluacin de vsceras slidas y del espacio retroperitoneal. (36)
En caso de lesiones por arma de fuego siempre debe ir directamente a la exploracin de la cavidad abdominal; durante el acto se realizar el desbridamiento de los tejidos lesionados y se repara de acuerdo a la lesin con una sutura hemosttica continua con material absorbible, adems se coloca sutura de refuerzo con seda con puntos de Lembert sero musculares; se debe siempre buscar el orificio de salida e investigar qu lesiones asociadas ha causado el proyectil. (14, 16)
TRATAMIENTO
Los siguientes principios se deben tener en cuenta para el tratamiento: - cohibir la hemorragia - evitar la contaminacin - definir anatmicamente la lesin - explorar otras lesiones
En las lesiones por arma blanca la conducta es expectante y el paciente debe estar evaluado permanentemente, si no existe choque, evisceracin, peritonitis, hemorragia digestiva; ya que en ocasiones el agente agresor penetra en la cavidad y no lesiona ninguna estructura vital; por esto la exploracin de la herida es bsica y si existe continuidad de aponeurosis hacia la cavidad lo que debemos realizar es el lavado peritoneal diagnstico y luego la laparotoma exploradora si el caso lo requiere.
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Algoritmo para decidir la operacin quirrgica despus de haber ocurrido lesin gstrica ( tomado del captulo Estmago e intestino del libro Trauma Mattox, 2001)
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Durante el acto quirrgico se pondr mucha atencin en los siguientes sitios que pueden tener lesiones y pasar desapercibidas como son: la unin gastroesofgica, las inserciones de los omentos mayor y menor y pared posterior del estmago; se revisar la transcavidad de los epiplones en busca de lesiones retroperitoneales y se realizar la hemostasia respectiva. (6, 20, 23, 24, 33) En casos seleccionados la alternativa teraputica ser la gastrectoma total o subtotal. (12) Por ltimo se lavar la cavidad abdominal en forma abundante con solucin isotnica con el fin de reducir la posibilidad de contaminacin, poniendo nfasis en los espacios subfrnicos y suhepticos y en la transcavidad de los epiplones. El uso de antibiticos ser de acuerdo a las normas de la institucin. Se mantendr la sonda naso gstrica durante el tiempo necesario hasta que la funcin intestinal est presente, se puede utilizar inhibidores de la bomba o bloqueadores de los receptores de la histamina. (37)
NUESTRA CASUISTICA
Dentro de la casustica de nuestro medio, tenemos que en el Hospital Vicente Corral Moscoso (Cuenca), realizamos un trabajo retrospectivo de 10 aos en el que se reporta 1415 vctimas de trauma. En esta serie el trauma abdominal representa el 11.45% de los ingresos (179 pacientes), destacndose que el trauma cerrado frente al abierto se presenta con una relacin de 3 a 1; el trauma gstrico cerrado en esta serie tenemos 6 casos (12 %), frente a uno por lesin cerrada ( 6,67%). (38) En el Hospital Latinoamericano (Cuenca) se ha utilizado la va laparoscpica en dos casos de lesin gstrica por trauma; un caso fue convertido y el otro se solucion por laparoscopa, realizando sutura primaria en la cara anterior del estmago. (39)
COMPLICACIONES
Las complicaciones que se pueden esperar, son hemorragias y el escape del contenido gstrico por el sitio de la sutura.
La formacin de colecciones intrabdominales es ms frecuente en el trauma cerrado que se presenta con fiebre no explicable y requerir exmenes para su evolucin y se optar por el tratamiento ms ptimo. (35)
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BIBLIOGRAFIA
1. Legar,L y Maes: Les ruptures espontanees d lestomac, J.Chir 63:35. 1947.
2. Beaumont W:Experiments and Observations on the gastric juice and the Physiology of digestion Plattsburg, NY FP Allen, 1833.
21. Morris, D S, Sugrue, W J Abdominal injuries in the war; Br J. Surg Vol 78 (1301-1304) nov. 1991.
3. Loria FL. Historical aspects of penetrating wounds of the abdomen. Inst Abstr Surg 87:521, 1948. 4. Lembert A. Enterorraphie. Arch Gen Med 10:318, 1826. 5. Echavarria Abad H. et al. Urgencia Quirrgica. 2da edicin. Editorial XYZ. Colombia. 1988. 7. Sabiston D. C. Tratado de Patologa Quirrgica.13 Ed. Interamericana. Mxico. 1988. 8. Romero Torres. Tratado de Interamericana. Mexico. 1985. Ciruga.
22. Schwartz. Principios de Ciruga. 5ta edicin, Vol Pg. 239. Mxico. 1991.
23. Polo M J. Lesiones gastrointestinales en traumatismos intestinales. Cir Espaola; Vol 50-6; pg 465-471. Dic 1991.
24. Wisner D, Blasidell W, Viceral injuries Arch Surg; Vol 127(687-692) jun 1992. 26. Karolis E et al. Protocolos Quirrgicos en Trauma. Megaeditores Quito, Ecuador. 1995.
6. Rodney: Tratamiento de heridas gstricas; Clin. Quirg N.A. 525: vol. 3. 1990. Ed.
25. Ferreira P. Urgencias Mdicos Quirrgicas de Erazo. 4ta Ed. Ed. Interamericana 1993.
9. Case Mes, Nanduri R. Lacerationof the stomach by blunt trauma in a child: a case of child abuse. J. Forencic sci 28:496-501. 1983. 10. Welch T P Prathnddi y Narcos S. Seccin transversal completa del estmago como resultado de un trauma cerrado. Brit J Surg (espaol); 3:973; 1976. 11. Rodriguez Loeches J et al. Heridas Toraco Abdominales; Rev Cuba. Cir 22(5) 535-46; 1983.
28. Way L. Diagnostico y tratamiento quirrgico Ed. El Manual Moderno 1979. 29. Cristmann F. Tcnica Quirrgica. 12 edicin. Buenos Aires; Ed. El Ateneo. 1981. 30. Serrano F, Weber A, Cueto J. Evaluacin Laparscopica del paciente con traumatismo contuso del abdomen. Ciruga laparoscopica Cueto - Weber. 185-187. Mexico. 1994.
27. Cueto J. Ciruga Laparoscpica. 2da edicin. Ed. Interamericana. Mxico, 1997.
12. Lizaso I, Pallas D, Sbarbaro O, Rotura del estmago por traumatismo cerrado: Cir Urug 51 (1) 8-4. 1981. 13. Mamen O, A; et al. Traumatismo del diafragma. Ciruga (Bogota) 3(3):149-53 Dic. 1988. 14. Diaz Jeraldo, J.C. et al. Traumatismo penetrante de estmago e intestino delgado. Bol Cir (Santiago de Chile); 6(7) 45-9, nov 1990. 15. Mendoza B et al.: Conducta quirrgica en las heridas del tracto digestivo. Rev. Venez, Cir:42(1): 90.-6 1989.
31. Brams DM, CradozaM,Smith RS: laparoscopic repair of traumatic gastric perforation usin a gasless tecnique. J Laparosendosc. Sur 3:587, 1993. 32. Jaffin JH,Ochsner MG, Cole FJ, et al. Alkaline phosphatase leves in diagnostic peritoneal lavage fluid as a predictor of hollow viceral injury.J Truma 34:829, 1993.
33. Wisner DH, Chun Y, Blaisdell FW, Blunt intestinal injury keys to diagnosis and management. Arch Surg 125:1319, 1990.
16. Torino F, et al. Traumatismos penetrantes de abdomen. Rev Arg Cir (1/2):61-8. Ene- Feb 1989. 18. Ross M, et al. Exclusin pilrica: una alternativa til en el tratamiento duodenal. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 41; pag 368-371; Dic. 1989.
34. Wisner David H. Estmago e intestino delgado. Trauma Mattox. Ed. Mc Graw Hills. 4ta Edicin Mxico. 2001. 35. Coimbra R. Pinto MCC et al. Factors related to the ocurrente of postoperative complications follwing penetrating gastric injuries. Injuri 26:463, 1995. 36. Verganaud J P. Laparoscopia y trauma abdominal Revisin de tema. Panam J Trauma 2003,10:1
17. Espinoza R. Contusin abdominal complicada. Rev. Chilena, vol 41: pag 298-306; Dic 1989.
19. Mendoza Blanco et al. Conducta quirrgica en las heridas del tracto digestivo. Rev Venez Cir 42(1): 9091. 1989. 20. Gabor Silvia; Hering, Flavio et al. Traumatismos abdominales 125 casos. Rev IATROS, 5(1):16 JanJun. 1986.
38. Astudillo R et al. Trauma, Diez aos de experiencia, Hospital Vicente Corral Moscoso. Rev. Ecuatoriana de Trauma. Vol. 1 N 1. 2006 39. Astudillo R et al. Laparoscopia en Trauma. Rev. Ecuatoriana de Trauma. Vol. 1 N 1. 2006.
37. Lucas C. et al, Treatment of stomach and duodenum injuries. Panam J Trauma 2005, 12:1
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TRAUMA DUODENAL
CAPITULO X
TRAUMA DUODENAL
Dr. HERNAN SACOTO AGUILAR Dr. HERNAN SACOTO SALAMEA
Los traumatismos duodenales siguen siendo problemas de manejo difcil con una elevada morbimortalidad. Son varios los factores responsables. La pared delgada no es capaz de resistir los traumatismos de cierta intensidad. Su localizacin retroperitoneal, puede ocasionar la aparicin de lesiones de diagnstico tardo. El duodeno est rodeado de otras esctructuras vitales como la aorta, cava, porta, pncreas y conductos biliares, y comparte su irrigacin marginal con el pncreas. Su luz contiene un elevado mezcal de toxicidad del quimo y las enzimas activadas. Estas caractersticas hacen que el cierre del duodeno sea inseguro. Por todo ello, el trauma duodenal sigue siendo un desafo para el cirujano.
posterointerna. La tercera o transversa tiene una longitud de 10 centmetros y avanza a la izquierda por delante de la columna vertebral. La cuarta porcin o ascendente tiene entre dos y tres centmetros y termina en el ngulo duodenoyeyunal.
ANATOMIA DUODENAL
El duodeno puede ser dividido en cuatro porciones. La primera o superior tiene alrededor de 5 cm de largo y va del ploro al ngulo superior del duodeno. La segunda porcin o descendente con una longitud de 8 centmetros recibe los conductos biliar y pancretico en su cara
Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.
El duodeno es un rgano retroperitoneal, excepto en la mitad anterior de primera y ltima porciones. El duodeno con forma de C, se apoya sobre la cara derecha del cuerpo de la tercera vrtebra lumbar y abraza a la cabeza del pncreas. Se relaciona adems con el hgado, colon, mesocolon transverso y estmago por delante. La aorta, la cavadla porta, el rin derecho y la columna por detrs. El coldoco atraviesa el parnquima de la cabeza del pncreas luego de haber cursado por detrs de la primera porcin del duodeno. La irrigacin arterial del pncreas es compartida con el pncreas y provienen de las pancreatoduodenales superiores e inferiores, ramas de la heptica, y mesentrica superior respectivamente (1) ( Fig. 1, 2)
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TRAUMA DUODENAL
de 24 horas. El elevado volumen y la alta toxicidad del contenido duodenal son los responsables de los desastrosos efectos que produce una brecha en la pared del duodeno. El escape del contenido duodenal en el retroperitneo o en la cavidad peritoneal, desencadenan un proceso muy destructivo, que depende de la respuesta inflamatoria provocada.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOLOGIA DUODENAL
El duodeno es una zona en donde se produce la mezcla del quimo, parcialmente digerido, proveniente del estmago, con las secreciones proteo lticas y lipolticas provistas por la bilis y el jugo pancretico. Por eso, el duodeno no solo contiene alimentos sino adems poderosas enzimas activadas, entre las cuales se incluyen la lipasa, la amilasa, la tripsina y las peptidasas. Se considera que el ploro, que acta como un mecanismo de pamarcapaso se encuentra cerrado una tercera parte del tiempo. Aproximadamente, cerca de 10 litros de lquido del estmago, del hgado y del pncreas, cruzan el duodeno en el lapso
A causa del aumento de la incidencia de accidentes automovilsticos y del mayor poder devastador de las armas modernas que se emplean en las agresiones violentas, se observan lesiones duodenales con una frecuencia mucho mayor que hace 4 dcadas. La frecuencia de lesin duodenal en el contexto de un paciente con trauma abdominal es afortunadamente baja. La incidencia informada de lesin duodenal vara entre el 3.7 y 5 %. Cerca de 75% de las lesiones son producto de trauma penetrante, lo que pudiera reflejar la experiencia de centros de trauma urbanos (2). En una revisin talvez la ms completa de 17 series que acumularon 1513 lesiones duodenales Asensio y colaboradores informaron de una incidencia de 78% como resultado de traumatismo penetrante y 22% por trauma cerrado (2,3,4). La relacin entre heridas penetrantes y cerradas se aproxima a 4-5:1.
PATOGENIA
El mecanismo de lesin en los traumatismos penetrantes es la violacin directa de la pared duodenal por el agente lesivo. En tanto, en el traumatismo cerrado las lesiones pueden ocurrir por compresin del volante contra la columna vertebral (Aplastamiento), aumento de la presin
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TRAUMA DUODENAL
intraluminal del duodeno al transformarse en asa cerrada por compresin del cinturn de seguridad (estallido) y efectos de la desaceleracin que provoca una fuerza de inercia mayor que la que mantiene al duodeno a sus ligamentos de fijacin (cizallamiento). La porcin que se lesiona con ms frecuencia es la segunda (2, 5, 6)
intraabdominal, 2) Pancreatitis, 3) Obstruccin duodenal, 4) Fstula biliar.
El duodeno, en virtud de sus estrechas relaciones con otras estructuras del abdomen superior, suele ser herido al mismo tiempo que otros rganos. Esta observacin se cumple con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados. En orden de frecuencia, las vsceras que se lesionan conjuntamente con el duodeno son el hgado, intestino delgado, colon, pncreas. En aproximadamente el 10% de los casos se registran lesiones importantes de las venas abdominales, la mayora de ellas se registran en la cava inferior. Las lesiones arteriales ocurren en el 7% de los casos. La aorta es la arteria generalmente ms lesionada. Adems, las heridas del tracto urinario se producen en cerca del 7%, a menudo el urter derecho en los traumatismo penetrantes. El pulmn es el rgano extraabdominal ms afectado junto con el duodeno. (6) Ferrada, encontr por lo menos una lesin intraabdominal asociada en el 100% de los 315 casos (7).
La mortalidad general publicada de heridas duodenales va del 5 al 30%, con un promedio del 17%. La mayora de muertes se producen como consecuencia de lesiones asociadas vasculares y/o viscerales. La herida duodenal por s misma, es la causa de solo el 6 a 12% de las muertes. La mortalidad se puede analizar en relacin a diversos factores. La mayor parte de muertes tempranas se producen por desangramiento secundario de lesin a lesin de vasos importantes. (6, 8). La mortalidad tambin est relacionada con el mecanismo de la herida duodenal. En la mayora de las series se reportan mayor letalidad en las lesiones cerradas. Otros factores que pueden aumentar la mortalidad son la presencia de lesiones pancreticas o biliares asociadas y el retraso en el diagnstico. La presencia de lesiones pancreticas o biliares incrementan al doble la mortalidad. Lucas (9) inform de un 40% de mortalidad respecto de un 11% cuando la operacin se emprenda despus de 24 horas despus del traumatismo.
DIAGNOSTICO
MORBIMORTALIDAD
La morbilidad est representada fundamentalmente por la aparicin de fstula duodenal a causa de dehiscencia de la sutura (2). Asensio y col. informaron en una revisin colectiva de 15 series con 1400 lesiones duodenales una incidencia de 0 a 17% con promedio de 6% (3). Otras complicaciones informadas en caso de traumatismo duodenal son: 1) Absceso
HERIDAS PENETRANTES: Casi siempre el diagnstico de las heridas penetrantes del duodeno se realiza durante la operacin. En otras pocas, las heridas punzantes que haban penetrado a la cavidad eran consideradas una indicacin automtica de laparotoma. Esta poltica es an mantenida en algunos centros traumatolgicos. En otros, entre tanto, se utiliza un criterio de tipo selectivo para decidir la ciruga. Cuando se comprueba por cualquier mtodo que una herida ha penetrado la cavidad abdominal, se somete
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al paciente a observacin. La laparotoma se lleva a acabo solo si existen evidencias de hemorragia importante, peritonitis, evisceracin o hematuria. En este contexto la presencia de aire libre peritoneal, FAST y/ o lavado peritoneal son discutibles. En las heridas por arma de fuego, generalmente se lleva a cabo la exploracin. Las heridas penetrantes que pasan cerca del duodeno exigen exposicin e inspeccin amplia de este rgano y de las estructuras colindantes. CERRADOS: El diagnstico suele ser ms difcil que en los traumatismos penetrantes. La manifestacin clnica puede ser poco precisa en perodo inmediato al traumatismo. Estas lesiones ponen a prueba la capacidad diagnstica del ms astuto de los cirujanos. El tratamiento temprano es ms bien la excepcin que la regla. En la historia clnica los antecentes respecto del mecanismo del trauma son muy importantes (impacto del volante, puetazo, puntapi, caida, golpe con el manubrio de la bicicleta etc. Sin embargo, en ocasiones, estos datos no pueden ser consignados pues el paciente esta alcoholizado y no busca atencin mdica en forma inmediata. En el examen fsico la signologa suele ser muy ligera. A menudo, en el cuadro agudo no hay signologa especfica y puede an mostrarse sin alteraciones. No obstante, en el lapso de horas o das, se hacen ms pronunciados los signos y sntomas habituales, an cuando la lesin permanezca confinada al retroperitoneo. El paciente podra presentar dolor vago epigstrico, hipocondrio derecho o en la parte baja del abdomen que se puede irradiar al dorso o al flanco. Si la
ruptura alcanza la cavidad peritoneal libre, el paciente puede desarrollar signos de peritonitis localizada o generalizada.
HERIDAS POR TRAUMATISMOS
Los estudios de laboratorio no son sensibles ni especficos, por tanto ofrecen poca ayuda. El recuento puede ser normal o ligeramente elevado (6). La hematuria puede indicar la gravedad del trauma del retroperitneo, pero no aporta informacin especfica respecto del estado duodenal. La hiperamilasemia tiene una sensibilidad del 50% (4, 10,11) pero no es especfica; sin embargo, un aumento sostenido obliga una evaluacin ms diligente de lesin duodenal. Aunque las radiografas simples de abdomen suelen ser normales luego de rupturas duodenales, en algunos casos pueden encontrarse signos indirectos especiales entre los que mencionamos escoliosis, borramiento de psoas derecho, neumopritoneo, neumobilia o aire en retroperitoneo (Fig.3). Sin embargo, la tomografa abdominal con contraste endovenoso e intraluminal es el examen de eleccin en los pacientes con trauma abdominal estables en quienes se sospecha de lesin duodenal. Este examen es bastante preciso para detectar lesiones retroperitoneales y muy sensible ante la presencia de pequeas cantidades de aire, sangre y/ o material de contraste extravasado retroperitoneales. El lavado peritneo diagnstico tiene poco valor para descubrir lesiones retroperitoneales puras. La positividad de dicha prueba suele deberse ms bien a lesiones intraperitoneles asociadas. Sin embargo, la presencia de bilis o amilasa en dicho lavado pueden ser indicadores ms especficos de lesin duodenal (Jurkovich (12) y Lucas (10) han llamado la atencin sobre la falta de confiabilidad que ofrece el LPD en el traumatismo cerrado del
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duodeno. Ms an este estudio puede introducir aire y liquido, lo cual complica la interpretacin de otros estudios como la TC. La sospecha temprana de rotura retroperitoneal duodenal se conforma o excluye, ya sea por medio de una TC abdominal o una serie gastrointestinal alta con contraste oral y venoso, primero con contraste hidrosoluble, seguida por un examen con bario, cuando el inicial es negativo. La precisin diagnstica relativa de estos dos mtodos no ha sido sometida a prueba, pero es probable que ambos sean razonablemente precisos si se los efecta de manera correcta.
o en aumento, a las 6 horas del accidente, en especial si se acompaa de aumento de la resistencia abdominal, elevacin de leucocitos, o de la amilasa srica, pueden ser candidatos para la laparotoma exploradora. Las devastadoras consecuencias de un diagnstico tardo y las conocidas dudas que su diagnstico presentan son justificativos suficientes para este enfoque agresivo. En los casos en que se realiza la exploracin abdominal, el duodeno debe ser movilizado y examinado en forma completa. Las roturas duodenales retroperitoneales pueden ser ignoradas, an durante la operacin.
TRATAMIENTO
La existencia segura o probable de una perforacin de duodeno constituye una indicacin para laparotoma de urgencia. Luego del control de la va area y la estabilizacin de la circulacin mediante la administracin de lquidos en el volumen que sea necesario siguiendo las normas del ATLS (14), se inicia la antibitico terapia de amplio espectro. En los pacientes con roturas duodenales por trauma cerrado, en los que el diagnstico se retraso, pueden encontrarse alteraciones hemodinmicas propias de la sepsis que habr que empezar a tratarlas. (6). DEFINICION DE LAS LESIONES DUODENALES Casi el 80% de las heridas duodenales se consideran leves y se pueden reparar primariamente de manera segura con procedimientos sencillos. Aproximadamente el 20% comprenden lesiones graves que ameritan procedimientos ms complejos (2, 3, 4, 6, 12, 15). Snyder y col (10) sienten que los 5 factores incluidos en el cuadro 1 se correlacionan de manera significativa con la gravedad de la lesin duodenal y la morbimortalidad subsecuentes. Jurkovich
La sensibilidad de la TC flucta entre el 60 y 88% (13), haciendo hincapi que se requieren una tcnica e inspeccin cuidadosas para detectar hallazgos con frecuencia ligeros. Finalmente, el mtodo diagnstico en los traumatismos cerrados de abdomen sigue siendo la laparotoma diagnstica, ya que ningn mtodo no invasivo es exacto total, los pacientes que presentan dolor persistente,
Fig. 3 Radiografa simple de abdomen: aire retroperitoneal alrededor del rin y psoas derechos. Tomado de: Weigelt AJ: Duodena ltrauma. Surg Clin North Am; 3:532, 1990
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El Organ Injury Scaling Comit ( OIS) de la American Asociation for Surgery of Trauma (AAST), ha desarrollado un sistema de calificacin ms reciente y recomendado. En este plan, incluido en el cuadro 2, las lesiones duodenales se clasifican en una escala de I a V, de manera consistente con el espectro de lesiones aplicado a todos los sistemas y aparatos en el cuerpo. La mayora de las lesiones se encuentran en los grados I a III. Las lesiones duodenales de los grados III a V se consideran complejas. Las lesiones pancreatoduodenales combinadas, y las que afectan a la parte distal del coldoco y a la regin periampular deben considerarse tambin complejas. Los desgarros traumticos cerrados de grados menores cuando se retrasan el diagnstico y el tratamiento operatorio, y los tejidos se encuentran edematosos e inflamados, se consideran tambin lesiones complejas. Igualmente deben considerarse como lesiones complejas las heridas penetrantes extensas que haya afectado a vasos abdominales mayores aunque se acompaen de grados menores de lesin duodenal.
(12) agrega a esta lista la presencia de una lesin pancretica como un indicador significativo de la enfermedad tarda y el fallecimiento.
Posteriormente, en una segunda ciruga de manera electiva 18 a 24 horas despus, se restaura la continuidad del tubo digestivo, una vez que se haya optimizado los parmetros de la reanimacin terciaria. En el paciente hemodinmicamente estable, despus del control de hemorragia y filtraciones intestinales si estuvieran presentes se realiza una abertura en el epipln gastroclico con el fin de alcanzar la bolsa omental menor. Si se sospecha la existencia de una herida duodenal, debe explorarse de forma completa todo el duodeno.
VALORACION TRANSOPERATORIA: En la sala de operaciones se efecta la habitual preparacin mentn-rodillas y colocacin de campos estriles. En general, se utiliza una gran incisin mediana xifopubiana (6). En el paciente hemodinmicamente inestable, el tratamiento ptimo es la laparotoma abreviada, con control de hemorragia, cierre de heridas gastrointestinales rpidamente, cierre provisional de la piel y reanimacin en la UCI. Esta es la filosofa del conocido criterio en trauma de Control de Daos.
Aumentar un grado en caso de lesiones mltiples del mismo rgano.
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Los signos intraoperatorios que nos hacen sospechar de tal lesin son crepitacin peritoneal, tejidos infiltrados con bilis o hematomas retroperitoneal peri duodenales. Cuando estos signos aparecen, se debe proceder a realizar una amplia maniobra de Kocher para revisar la primera y segunda porcin. La tercera porcin requiere para su exposicin y valoracin la maniobra de Cattell-Braash. La exposicin de la cuarta porcin requiere la seccin del ligamento duodenoyeyunal, evitando lesionar la vena mesentrica inferior. La instilacin de azul de metileno a travs de la sonda nasgstrica puede ser de utilidad para detectar pequeas perforaciones. La asistencia ptima de las lesiones duodenales requiere valoracin completa de las lesiones acompaantes del pncreas, vas biliares y ampolla biliopancretica.
especiales para reforzar las suturas, descomprimir el duodeno o excluirlo del pasaje del contenido gstrico, y el utilizar o no drenes.
TECNICAS DE REPARACION: El cuadro 3 muestra las diferentes tcnicas quirrgicas para el tratamiento de las lesiones duodenales.(26) Dependen del grado y tipo de lesin. Tcnicas quirrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales y pancreaticoduodenales
Duodenorrafia Duodenorrafia con drenaje externo Duodenorrafia con tubo de duodenostoma Primaria (a travs del duodeno) Antergrada (a travs del ploro) Retrgrada (a travs del yeyuno) Tcnica de la triple ostoma (gastrostoma y yeyunostoma antergrada y retrgrada) Parche seroso yeyunal Parche mucoso yeyunal Pedculos vasculares Ileon Yeyuno Estmago (islote gstrico)
La lesin que compromete la 2 porcin debe inducirnos a explorar todos estos elementos. Si hay integridad dudosa del conducto pancretico principal, asociado a herida duodenal de la 2 porcin, Ivatury recomienda realizar pancreatografa siempre que el paciente este estable. Esta se realiza a travs de la herida duodenal, luego de localizar la papila mayor. Una vez localizada se la canula con una sonda de alimentacin y se instilan 3 centmetros de Hypaque diludo y se toma una radiografa porttil. De esta manera, se podra confirmar su integridad. Algunos autores(4) no recomiendan realizar duodenotoma, si no existe lesin de la segunda porcin. Adems de la gravedad de las heridas duodenales, juzgada por su anatoma, se deben considerar heridas asociadas y factores temporales. Una vez que el cirujano ha tomado conocimiento de todas las caractersticas de la lesin, se debe adoptar la decisin en cuanto a la tcnica por utilizar, as como la necesidad de efectuar medidas
Reseccin duodenal Duodenoduodenostoma Duodenoyeyunostoma
Diverticulizacin duodenal (vagotoma y antrectoma gastroyeyunostoma, duodenorrafia, tubo en T de drenaje biliar y drenajes externos)
Exclusin pilrica Con suturas (absorbibles y no absorbibles) Con sutura mecnica
Duodenopancreatectoma (procedimiento de Whipple)

Ferrada (7) difiere en la forma de tratar estas lesiones. Prefiere seguir los hallazgos que implican cambios en el tratamiento como sigue a continuacin
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1. Hematoma o laceracin no penetrante (OIS Tipo I): Si el diagnstico se hace a posteriori a un cuadro obstructivo alto el manejo es conservador a base de aspiracin NG ms nutricin parenteral total (24). El seguimiento se realiza con exmenes radiogrficos baritados a los 5-7 das. Si tras 7-10 das de tratamiento no se observa una mejora significativa, est indicado realizar una exploracin quirrgica.
Las tazas de complicaciones son ms elevadas en los pacientes intervenidos que en los observados. Si durante la intervencin nos encontramos con un hematoma duodenal, est indicado evacuar y comprobar la integridad de la pared mediante azul de metileno instilado a travs de la SNG. Si el hematoma engloba ms del 75% de la luz duodenal, en ocasiones se requiere la realizacin de una gastroyeyunostoma para evitar la obstruccin total. 2. Herida duodenal simple sin factores de riesgo (OIS Tipo II): Esta se produce generalmente por una herida de bala de baja velocidad o una herida cortopunzante. Como se seala en la mayora de las series publicadas, estas lesiones son las ms frecuentes. (Fig.4) En estos casos, una sutura simple sin maniobras adicionales es suficiente. (Fig. 5:a-b-c) El tipo de sutura es de preferencia personal, pero puede ser en uno o dos planos. El protocolo que se sigue en el Hospital Universitario del Valle de Cali-Colombia, es una sutura corrida en una sola capa, con Vicril, Maxon o PDS 000. Se realizan puntos simples de refuerzo en casos necesarios. Ms importante que el tipo de sutura o el material, es el asegurarnos de debridar los
Fig. 4: Herida traumtica de la primera porcin duodenal OIS Grado II
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suficiente y el tubo retrogrado, de ordinario se flexiona hacia s mismo, volvindose en esa forma intil. Cogbill (20) e Ivatury (2) , no han podido replicar los resultados de Stone as como otras autoridades importantes (4), no recomiendan el uso de sondas de duodenostoma. Se prefieren procedimientos de exclusin duodenal
Fig. 5a. Fig. 5b. Fig. 5c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001
bordes esfacelados y observar buena vascularizacin de ellos, as como tambin que la sutura se practique sin tensin.
3. Heridas con factores de riesgo (OIS Tipo III): Adems de los factores descritos por Snyder, cuadro 1, se pueden aadir otros factores como la contaminacin intensa y el estado de choque previo. Se recomienda en la mayora de las series aadir diversos procedimientos operatorios adyuvantes para proteger la lnea de sutura, en un intento de prevenir las complicaciones. Se ha demostrado que la descompresin duodenal por cualquier mtodo reduce la tasa de morbilidad. Esta se puede lograr por medio de las siguientes alternativas: a) Procedimiento de Ostomia triple. Creado originalmente por Stone (8) consiste en duodenorrafia gastrostoma, yeyunostoma de alimentacin y duodenostoma descompresiva. Mejora los resultados cuando se compara con controles histricos. No obstante, la gastrostoma no descomprime lo
temporal o definitiva para proteger la lnea de sutura. La sonda de yeyunostoma de alimentacin, sin embargo, la utilizan en pacientes con lesin abdominal extensa.
Fig. 6a. Fig. 6b Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001
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b) Reseccin y anastomosis trmino terminal: Con grandes defectos de la pared, el cierre primario puede estrechar la luz o encontrarse indebidamente tensionada. En estos casos, en todas las porciones, excepto en la segunda, se recomienda reseccin de la lesin ms duodenoanastomosis. En tanto, en la segunda porcin, la presencia de la papila y la cabeza pancretica, hacen prcticamente imposible una reseccin de D2. En estos pacientes se recomend utilizar un parche de serosa con la tcnica de Kobbold y Thal. Este ltimo tambin se puede usar como refuerzo de la lnea de sutura. Aunque atrayente en teora, no se ha podido comprobar su superioridad respecto de la sutura simple. Como la reseccin segmentaria duodenal es difcil tcnicamente por la necesidad de movilizacin de los segmentos y la posibilidad de alterar la vascularizacin en estos casos, es preferible realizar una anastomosis duodenoyeyunal LL ,TL, o TT con asa desfuncionalizada en Y de Roux. (Fig. 7: a-b-c) c) Procedimientos de exclusin duodenal: Aslan las reparaciones de las secreciones gstricas.
Fig. 7a. Fig. 7b. Fig. 7c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001
1. Definitiva: Diverticulizacin duodenal (BERNE) Significa agregar a la duodenorrafia, duodenostoma, antrectoma, vagotoma y gastroyetunostoma y cierre del mun duodenal. Se puede aadir drenaje biliar. (Fig. 8) El problema es que es una tcnica que consume tiempo en un paciente marginal y requiere resecar el antro que no est lesionado.
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Fig. 8
2. Temporal: Exclusin pilrica (SUMMERS-JORDAN): Consiste en reparar la pared duodenal y cerrar el ploro a travs de una gastrostoma, mediante sutura que puede ser reabsorbible o no y reconstituir el trnsito con una gastroyeyunostoma, que aprovecha la gastrostoma previa. (Fig. 9: a-b-c) No se incluy vagotoma en el procedimiento original siendo preocupante su potencial ulcergeno. Es la tcnica que utiliza en forma liberal Ivatury(2) en las lesiones complejas, y es la recomendada tambin por los editores de Selected readings in general surgery(4)... Ferrada tuvo problemas con la tcnica inicialmente, bsicamente filtraciones de la gastroyeyunostoma, que llevaron a la muerte a un paciente. En vista de ello y que la sutura pilrica desaparece en tres semanas promedio (PDS-MAXON), decidi evitar la gastroyeyunoanastomisis y comenz a utilizar gastrostoma para descomprimir el estmago ms yeyunostoma para alimentacin con buenos resultados (7).
Fig. 9a. Fig. 9b. Fig. 9c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirurgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001
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4. Lesiones de reconstruccin difcil (OIS Tipo IV-V): El nmero de pacientes con estas lesiones es muy bajo en todas las comunicaciones. De acuerdo a esto, no hay experiencia en algn centro simple o grupo de trauma para establecer un protocolo para estas lesiones muy raras. Cuando se observan estas heridas vinculadas son tan graves que los riesgos de fracaso y muerte son muy altos. Por esta razn no es acertado ni conveniente iniciar una reconstruccin formal a menos que el individuo llegue hemodinmicamente estable y con todo el apoyo logstico inmediatamente disponible. De acuerdo con esta situacin las recomendaciones son las siguientes. Ciruga abreviada inicial con control de daos seguidas por reanimacin terciaria en la UCI. En condiciones electivas ,12 a 18 horas despus, se puede realizar la reparacin definitiva en un paciente ms estable, con logstica disponible.
5. Situaciones especiales: Las lesiones pancreatoduodenales combinadas menores se deben tratar con tcnicas simples de desbridamiento y reparacin de la herida duodenal, y desbridamiento y drenaje de la herida pancretica. La combinacin de lesiones graves pancreatoduodenales requieren tcnicas ms complejas como exclusin pilrica mas drenaje y/o pancretoduodenectoma en una o dos etapas.(2)
proximal o de la ampolla que impiden su reconstruccin, y lesiones desvascularizantes combinadas duodoenopancreticas. Un progreso importante de la pancreatectoma por trauma fue el sugerido por Gentilillo y col (21) quienes prefirieron ligar el conducto pancretico en vez de realizar pancreatoyeyunostoma, concluyendo que sta es una opcin alternativa buena.
DRENAJES
Las alternativas para esta reparacin son: Derivacin con Roux en Y y reimplante de coldoco. Parche seroso gstrico o colgajos intestinales. Reseccin del rea lesionada ms reconstruccin con operacin de Billroth (diverticulazacin duodenal.) Pancreatoduodenectoma que conlleva una alta tasa de mortalidad en la mayora de las series (33%). Esta debe realizarse en los pacientes con hemorragia peri pancretica masiva, lesiones del conducto pancretico
En las lesiones duodenales simples o medianas, el uso de drenajes no se recomienda. En las lesiones complejas y en las pancreatoduodenales combinadas el drenaje es mandatario. Deben utilizarse drenajes espirativos cerrados (5, 11).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
La primera medida es restaurar y mantener la volemia. La descompresin gstrica y duodenal si se han utilizado se mantienen hasta la recuperacin del trnsito intestinal. Las sondas utilizadas para descomprimir el duodeno pueden
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conectarse a un sistema de aspiracin suave e intermitente (Gomco), hasta que se inicien los ruidos intestinales. En este momento se le deja a caida libre hasta completar 10 das que de acuerdo al flujo se pueden iniciar su retiro alrededor de 12 a 14 das. Si se establece una fstula duodenal, se adoptarn las siguientes medidas: Reposo y descompresin del tubo digestivo Hiperalimentacin parenteral Drenaje adecuado de la fstula con proteccin de la piel Balance hidrosalino adecuado
Control de la sepsis Utilizacin de medicamentos disminuyan secreciones gastricopancretica (Ocreotide)
que las
Si la fstula es de tipo terminal, estas medidas permitirn su cierre en un 70% de los pacientes, comparado con el 36% si se tratara de una fstula lateral (22). Si despus de 6 semanas, no ha cerrado la fstula, se recomienda corregirla quirrgicamente, a sabiendas que la posibilidad de xito es por debajo del 50%. Por tanto, el mejor tratamiento de la fstula es prevenirla.
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BIBILIOGRAFIA
2. 3. 1.
Ivatury RR, Nassoura ZE, Simon RS, Rodrguez A: Traumatismos duodenales complejos. Clnicas quirrgicas de Norteamrica; Vol 4; 801-815; 1996 McClelland RM: Duodenal injuries: Selected Readings in General Surgery. 26; 2, 1999 Asencio JA, Buckman RF: Duodenal wounds: Shackelfords Surgery of the alimentary tract, 3rd Ed: W.B. Saunders: 127-144, 1991 Weigelt AJ: Trauma duodenal. Clnicas quirrgicas de Norteamrica; 3:537-545; 1990 Asencio JA, Feliciano DV, Brito LD: Manangement of duodenal injuries. Curr Probl Surg 11: 1021, 1993
Moore KL, Dalley AF: Anatoma con orientacin clnica, 4 ed: Panamericana 241-245, 2002
15. Patio JF: Trauma del pncreas y del duodeno: Lecciones de ciruga: Panamericana: 890-897,2000
17. Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001 18. Magaa IJ, Belmonte C, Loyola H, Cabello R: Traumatismos pancreatoduodenal combinado. Cirujano general 2000; 22: 226-231 19. Carrico J: Management of pancreatoduodenal injuries. Audio-Digest General Surgery 2001
16. Astudillo R, Uriguen J: Traumatismo duodenal: Actualizacin en trauma 2003-64-68, 2003
4. 5.
6.
20. Cogbill TH, Moore EE, Feliciano DV, et al: Conservative management of duodenal trauma: A multicenter perspective. J Trauma 30:1469, 1990 21. Gentilello LM, Cortes V, Buecher KJ,et al: Whipple procedure for trauma: Is duct ligation a safe alternative to pancreatoyeyunostomy? J Trauma 31:661, 1991 22. Hasson JE, Stern D, Moss GS: Penetrating duodenal trauma.J Trauma 24:471-4, 1984 24. Rosero C, Karolys E: Trauma duodenal: Protocolos quirrgicos en trauma: 213-225, 1995 23. Netter FH, Dalley II AF: Atlas de anatoma humana. 2 ed. Masson, 2001 25. Jansen M, Du Toit DF, Warren BL: Duodenal injuries: Surgical manangement adapted to circunstances. Injury: 33(7); 611-615, 2002. 26. Asensio J, Martn W, Petrone P,et al: Traumatismos duodenales: lesiones complejas. Ciruga espaola; 74(6):308-15, 2003. 27. Asensio J, Petrone P, et al: Traumatismos duodenales: Tcnica y manejo: Rev. Col. Cir: 2006
7.
8. 9.
Ferrada R: Duodeno pancreas: comentario: Trauma 4 ed: Mac Graw Hill: 1: 808-811,2000
Stone HH, Fabian TC: Management of duodenal wounds. J Trauma; 19(5):334, 1979 Lucas CE, Ledgerwood AM: Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma. 15(10):839, 1975
10. Snyder WH III, Weigelt JA, Watkins WL: The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg 115:442, 1980
11. Palacios R: Trauma duodenal. Trauma manejo avanzado: Sociedad de Cirujanos de Chile: 302305,1997 12. Jurkovich GJ: Duodeno y pancreas: Trauma 4 Ed: Mac Graw Hill: 1: 783-808, 2000 13. Mirvis S, Gens D: Rupture of the bowel after blunt abdominal trauma: Diagnosis with CT. Am J Roentgenol 159:1217, 1992 14. Advanced Trauma Life Support ATLS: American College of Surgeons Committee on trauma. 6 ed: 179190, 1997
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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO
CAPITULO XI

Dr. JOSE SANCHEZ SAMANIEGO
La vida civil en las grandes ciudades se ha transformado con la industrializacin y la modernidad. La utilizacin de vehculos motorizados de alta velocidad, el uso comn de armas de fuego sofisticadas, la violencia callejera, el abuso de alcohol y drogas son factores importantes para el incremento en el nmero de traumatismos abdominales. Sin embargo, la organizacin y habilidad de los servicios de rescate, la rpida comunicacin y transportacin de los heridos a los hospitales, el diagnstico y tratamiento oportuno, han logrado que un mayor nmero de pacientes llegue con vida a los hospitales y se detecten lesiones del intestino delgado. (1, 2)
Rambdhar, en el siglo XIX, realiza la reparacin de un intestino seccionado completamente.
Croft en 1889 expone los primeros relatos de xitos en la sutura intestinal.
En la primera Guerra Mundial, los cirujanos realizan laparotomas tempranas, obtenindose buenos resultados.
A.- HISTORIA
Hipcrates de Cos, (460-377 a.C.) y Aristteles el Estagirita (384-332 a. C.), fueron los primeros en describir e informar sobre las lesiones intestinales por traumatismo cerrados.
El reconocimiento de la anatoma externa e interna del abdomen y el advenimiento de los nuevos anestsicos y antibiticos, la evaluacin, diagnstico y exmenes de ltima tecnologa, el cuidado trans y post operatorios, el traslado temprano del paciente a unidades de mayor resolucin, son en definitiva las causas para la disminucin de la mortalidad en pacientes con heridas intestinales. (3, 4, 5)
B.- ANATOMIA FUNCIONAL
Guillaume De Salicet, en Italia en el siglo XIII, relata la sutura intestinal en forma detallada.
El yeyuno y el leon constituyen la parte del intestino delgado, comprendido entre el ngulo duodeno yeyunal, suspendido en el ligamento de Treitz por arriba hasta la vlvula ileocecal por abajo.
Snchez J.
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Este segmento del tubo digestivo se caracteriza esencialmente: - Por su longitud, que le obliga a formar en la cavidad abdominal las asas intestinales. - Por su movilidad, que se debe a su meso y su fijacin a la pared posterior del abdomen. - Por sus funciones, esencialmente digestivas, que se debe a su gran vascularizacin arterial y venosa, inervacin y drenaje linftico.
- La muscular consiste en una capa longitudinal externa delgada y una capa circular interna ms gruesa, entre las dos yace el plexo de Auerbach.
- La serosa es el peritoneo visceral, capa externa que rodea al yeyuno. El mesenterio tapiza al yeyuno y al leon, se extiende desde el ngulo duodenoyeyunal, siguiendo una lnea oblicua hacia abajo y a la derecha de unos 15 cm. de longitud, hacia el ngulo leocecal. Desde el flanco izquierdo a nivel de L2 hacia la articulacin sacroilaca derecha, S1.
Externamente el intestino delgado alcanza una longitud promedio en el adulto de 6,6 m., un dimetro de 2.5 a 3 cm en su origen, y de 1.5 a 2 cm. en su terminacin. No existe lmite neto entre yeyuno e leon. En l se distingue un borde posterior o mesentrico, un borde anterior, libre o antimesentrico y dos caras, cuya orientacin es variable. Internamente comprende las siguientes capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.
EPIDEMIOLOGIA
El aporte sanguneo del yeyuno y del leon proviene de la arteria mesentrica superior a travs de los grupos colaterales superior e inferior, cuyas ramas se anastomosan entre s, formando arcos vasculares de primer y de segundo orden, de donde se originan los vasos rectos que son los que ingresan a la pared intestinal hacia la submucosa. (6, 7)
- La mucosa contiene pliegues con vellosidades digitiformes; sus clulas poseen en su cubierta glucocliz que aumenta la superficie de absorcin; dispone de vlvulas conniventes, criptas de Lieberkuhn con clulas caliciformes, enterocromafines, de Paneth y basales indiferenciadas. - La submucosa es tejido conjuntivo fibroeslstico que contiene vasos, nervios (plexo de Meissner) y linfticos (placas de Peyer), componente ms fuerte de la pared intestinal.
Las heridas del intestino delgado ocupan el primer lugar por traumatismo penetrante y el tercero por traumatismo cerrado, despus de hgado y bazo, debido posiblemente a que su conformacin ocupa un gran volumen en la cavidad abdominal. La frecuencia es variable, segn las diferentes publicaciones revisadas, as:
En EUA, en algunas reas, el 90% de las lesiones intestinales corresponden a trauma penetrante, de ellas el 80% causadas por proyectil de arma de fuego, nicamente el 20% por arma blanca, y del 5 al 15% por trauma contuso.
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En el hospital de urgencias BalbuenaMxico se revisaron 2316 laparotomas en un perodo de tres aos, encontrando 496 lesiones de intestino delgado (21%), ocupando el primer lugar en lesiones de vscera hueca. De stas el 82 % fueron heridas penetrantes, y el 18% para trauma contuso. (1)
La ruptura del intestino delgado puede ser por tres mecanismos: aplastamiento, deslizamiento y estallido.
En el hospital Vicente Corral MoscosoCuenca, en un perodo de 10 aos se revisaron 1415 historias clnicas de alta hospitalaria por etiologa traumtica, se encontr: que el 79.6% del sexo masculino, la edad de 20 a 29 aos, del rea rural el 51.4%; aliento etlico el 30.8%; por accidente de trnsito el 38.3%; trauma abdominal en el 11.4%. De stos el 66.4% es trauma abdominal abierto y el 33.5 % es cerrado, comprometiendo al intestino delgado en el abierto en un 52%, y en cerrado el 46%. (8) Es notorio que la frecuencia del traumatismo vara de acuerdo al nivel socioeconmico y cultural de la regin, como de su rea geogrfica. Parece ser que mientras ms desarrollo tecnolgico tenga un pas, las heridas por arma de fuego son mayores, ms graves y complejas. (9)
Por aplastamiento, son secundarias a un golpe directo sobre el abdomen, que rompe el intestino al comprimirlo contra la columna lumbosacra; cuando es de gran intensidad desgarra el mesenterio y otras estructuras.
Por deslizamiento, son ocasionadas por desaceleracin, con arrancamiento a nivel de sus puntos de fijacin, ngulo de Treitz; pueden ser por cadas o saltos de grandes alturas. Por estallido, es cuando las asas intestinales estn llenas de lquido y explotan al aumentar la presin abdominal. Es condicin que una asa est llena de lquido pero sus dos extremos estn cerrados temporalmente, por compresin de una fuerza externa y un punto de fijacin anatmica. (1-5-10) B.- Trauma penetrante Las lesiones por arma de fuego producen destruccin y quemadura de los tejidos, con poder expansivo, cuando son de alta velocidad. El calibre del proyectil, su velocidad, la transmisin de energa cintica, su fragmentacin al impacto y desviacin adicional determinan el grado de lesin.
ETIOPATOGENIA
A.- Trauma cerrado
Las lesiones de intestino delgado y mesenterio por trauma contuso son menos frecuentes, y la mayora de veces son consecuencia de accidentes automovilsticos, el uso de cinturones de seguridad producen lesiones intestinales a causa de la presin intraluminal cuando estn mal colocados.
El tamao de la herida no siempre tiene relacin con la cantidad de tejido afectado, la lesin se produce por el contacto del proyectil as como por el efecto lateral del estallido, que en ocasiones puede estar alejado del trayecto de la bala.
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La fuerza explosiva del proyectil puede causar necrosis de la pared intestinal y perforacin ms all de la zona real de la herida.
pasajeros, del personal paramdico, de la polica, incluir signos vitales y tratamientos prehospitalarios. (5)
Los orificios de entrada y salida de los proyectiles, la localizacin de la bala mediante radiografas anteroposteriores y laterales de abdomen, nicamente orientan sobre los posibles rganos lesionados, ya que el proyectil puede desviarse al impactar contra estructuras seas, provocar misiles secundarios, o por interfaces de las diferentes densidades tisulares. (5)
Las heridas por arma blanca suelen ser menos graves, pero dependen del tipo de arma utilizada, porque existen instrumentos puntiformes, cortantes, cortopunzantes, lacerantes, etc. Estas heridas pueden ser nicas o mltiples y sus bordes ser regulares o ntidos. Otro tipo de lesin del intestino delgado es cuando existe dao vascular del mesenterio y la consiguiente necrosis del asa, obligando a resecciones amplias y dejando al paciente con un sndrome de mala absorcin por intestino corto. (1-2-5-11).
Cuando se evala a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante, la historia debe incluir el tiempo transcurrido desde que se produjo la lesin, el tipo de arma, la distancia del agresor, el nmero de pualadas o balazos recibidos, un aproximado de la prdida de sangre y, si es posible, tipo de dolor abdominal e irradiacin, proporcionado por el propio paciente que sufri el trauma. (1, 5) El cuadro clnico muy rara vez es especfico para lesiones del intestino delgado. En la mayora de las veces est asociado a otras lesiones.
DIAGNOSTICO
Cuando la lesin es pura, la sintomatologa ser como un cuadro peritoneal agudo, por la salida de su contenido a la cavidad abdominal, con dolor generalizado, resistencia muscular, signo de rebote positivo disminucin o abolicin de los ruidos peristlticos, que se irn manifestando de acuerdo al tiempo de evolucin y el tipo de lesin.
A.- Historia clnica
Una informacin pertinente de lo ocurrido en el accidente, como velocidad del vehculo, tipo de colisin, frontal, lateral posterior, derrape o vuelco, qu parte del vehculo se introdujo en el compartimiento del pasajero, tipos de cinturones de seguridad, posicin del paciente en el vehculo, bolsas de aire, estado de los otros pasajeros. Esta informacin debe ser obtenida del propio paciente, otros
Los signos de choque hipovolmico pueden presentarse antes de la reaccin peritoneal, cuando la lesin de los vasos mesentricos es mayor. (1) B.- Mtodos diagnsticos Exploracin fsica
Las lesiones del intestino delgado se sospechan por los antecedentes del traumatismo. Las heridas causadas por proyectil de arma de fuego que atraviesen la cavidad
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abdominal o un trayecto del mismo cercano a la cavidad, deben siempre explorarse quirrgicamente.
Cuando la lesin es por arma blanca y el paciente est hemodinmicamente estable y no presenta signos de abdomen agudo. Se debe explorar la herida, que es un mtodo con mayor sensibilidad y especificidad. Con anestesia local, en el quirfano, se amplia la lesin y se comprueba el compromiso o no del peritoneo, y si hay indicios de algn dao intraabdominal se procede a la laparotoma, bajo anestesia general. (1) La exploracin de la herida en la cara anterior del abdomen no es difcil y se realiza con seguridad. Este procedimiento no es recomendado en heridas cercanas a las costillas por el riesgo de producir un neumotrax. A nivel de los flancos y de la pared posterior tampoco se explora y se consideran penetrantes, a menos que sean muy superficiales. (5).
tomografa, en presencia de hemoperitneo. Es rpido, no invasivo, certero, barato, se puede repetir, se puede realizar al lado de la cama del enfermo, etc.; los factores que comprometen su utilidad son la obesidad, el aire subcutneo, sondas apsitos y cirugas previas. Se requiere un equipo especfico y manos experimentadas. (5)
a. Radiografa simple de abdomen, en la cual se puede apreciar, lquido libre, aire subdiafragmtico, aire en el retroperitoneo, de preferencia con el paciente de pie. b. El ultrasonido (FAST) tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable con el lavado peritoneal y la
En las lesiones no penetrantes del abdomen, el diagnstico siempre plantea un problema para el cirujano, la dificultad aumenta si el paciente presenta trauma craneoenceflico o est bajo el efecto de drogas o alcohol. El examen fsico no brinda suficiente informacin, por lo que se recomienda los siguientes mtodos que son de utilidad.
c. La TAC requiere de transporte para el paciente, la administracin del contraste endovenoso, de tiempo y personal calificado, por lo tanto se recomienda realizarlo en pacientes hemodinmicamente estables, en los que no hay indicacin de laparotoma. Provee informacin especfica de un rgano en particular y pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas o pancreticas. Cuando se descarta lesin del hgado y del bazo, la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del aparato gastrointestinal o del mesenterio que indica realizar una laparotoma. (1-5) d. Lavado peritoneal permite un diagnstico temprano de la lesin en pacientes relativamente asintomticos; la presencia de sangre, bilis y alimentos son indicacin de laparotoma. Su certeza alcanza al 90% cuando se utilizan los recuentos celulares descritos para el trauma cerrado de abdomen. Es el mejor mtodo diagnstico en presencia de una zona de equimosis en la pared abdominal.(1-5) e. La revisin laparoscpica de la cavidad abdominal es un recurso que puede evitar intervenciones innecesarias, as como detectar lesiones que pudieron pasar inadvertidas con los otros mtodos y ser tratadas con esta tcnica. El nico
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inconveniente es que no todos los centros de trauma disponen de este recurso. (1-2)
TRATAMIENTO
Confirmada la lesin intestinal o por sospecha se planifica una laparotoma, se administra antibiticos de amplio espectro para grmenes entricos y anaerobios. Con una incisin en lnea media supra e infra umbilical se explora en forma rpida y sistemtica. En la actualidad se considera primero el control de daos. En las lesiones del intestino delgado se consideran los siguientes principios: a. Control de la hemorragia. b. Control de la contaminacin. c. Identificar la lesin. d. Reparar los tejidos.
En los hematomas y laceraciones de serosa nicamente se peritonizan mediante puntos de Lembert en forma transversal. En los hematomas menores de 1 cm, y que no son producidos por proyectil de arma de fuego se pueden invaginar con seguridad. (12)
En zonas de sospecha de lesin se puede verificar su integridad tomando con las manos los extremos del segmento intestinal y crear un asa ciega a tensin. En perforaciones pequeas cerramos en forma transversal, en un solo plano, con puntos separados, invaginantes y material no absorbible. (Fig.1-2)
Controlada la hemorragia, se revisan los espacios supra e inframesoclicos, a la perforacin intestinal inicialmente le podemos aplicar una gasa con pinza Badckok o Allis. La exploracin del intestino delgado se inicia en el ngulo de Treitz, hasta la vlvula ileocecal, se revisan sus paredes, el borde mesentrico y confirma su integridad.
Las lesiones del intestino delgado siguen los mismos principios quirrgicos empleados en otros rganos: - Debridar el tejido desvitalizado. - Verificar la viabilidad del segmento. - Restituir la continuidad del intestino.
En las lesiones por proyectil de arma de fuego, si existe un solo orificio se debe palpar el intestino ya que es posible localizar el proyectil intraluminal.
Cuando existen dos lesiones juntas, se reseca el tejido y se convierte en una sola, cerrndole en forma transversal. (Fig.3-4-5)
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Cuando la lesin intestinal abarca ms de la mitad de la luz, luego de debridar el tejido necrtico, es indicativo de reseccin y anastomosis.
Si existen lesiones mltiples cercanas, se prefiere resecar el segmento y realizar una enteroanastomosis trmino-terminal, en uno o dos planos, segn el criterio del cirujano. En las lesiones del mesenterio que producen isquemia, es indicacin realizar reseccin intestinal y anastomosis. (Fig. 67-8).
Si existen hematomas y lesiones del mesenterio deben explorarse cuidadosamente, abrir y realizar hemostasia de los vasos segmentarios. Si el rea afectada es considerable es preferible la reseccin y anastomosis, antes que intentar la reparacin vascular. Cuando la lesin es de la raz del mesenterio se har todo lo posible para reparar la arteria mesentrica superior. Se recomienda adems revisar al paciente quirrgicamente 24 horas despus, a pesar de que sus condiciones sean favorables. (1-5)
Las lesiones de la porcin terminal del leon merecen una atencin especial por su dimetro, presin, vascularizacin, mayor contenido de lquido y poblacin bacteriana; las anastomosis tienen un mayor ndice de dehiscencias, razn por la que en ciertas ocasiones es preferible realizar una ileostoma. (1) Se recomienda un buen lavado de la cavidad abdominal con solucin fisiolgica tibia, para remover cogulos y restos del contenido intestinal, con un secado prolijo,
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puesto que las colecciones lquidas y el leo favorecen la formacin de abscesos.
Cuando las lesiones del intestino son nicas, dejar un drenaje es de dudosa utilidad y controversial. Si existen lesiones asociadas de otros rganos que requieren drenaje, queda a criterio del cirujano. (1) Est indicada la sonda nasogstrica en el postoperatorio, hasta recuperar la funcin intestinal
Las fugas en la lnea de sutura se producen de un 0.5 a 1% de los casos, pero es la complicacin ms temida; si no se detecta a tiempo el paciente presenta nuevamente sepsis abdominal.
COMPLICACIONES
Las ms comunes son hemorragia, infeccin de la herida, fstulas, abscesos y obstruccin.
Si el paciente presenta fiebre persistente en agujas, taquicardia e hipersensibilidad, debe sospecharse en un absceso; la eco o una TAC ayudarn a confirmar el diagnstico y el paciente deber ser llevado a quirfano para ser drenado lo ms rpido posible.
Cuando la fstula enterocutnea no se manifiesta con signos de abdomen agudo, se puede manejar en forma conservadora.
BIBLIOGRAFA
1. Zermeo Gmez Graciela. Traumatismo de estmago e intestino delgado. Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. Editorial El Manual Moderno Mxico DF. 2003,1140-1143. 2. Scout L. Stevens. Kimball IM: Lesiones del intestino delgado. Clnicas Quirrgicas de NA.1990, 3; 549.
8. Astudillo Molina Rubn. Salamea Molina Juan. Trauma. 10 aos de experiencia Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca. Revista Ecuatoriana de Trauma. Vol. 6. 2006.1-15. 9. Phillips Tf. Brotman S. Cleveland S. Perforating injuries of the small bowel blunt abdominal trauma. Ann. Emerg. Med. 1983. 12-75-79.
3. Hirsbberg A. Stein. Reparacin planeada y no planeada. Clnicas Quirrgicas de NA. Am. 1997,4898. 4. Astudillo Molina Rubn. Urigen J. Juan. Traumatismo de Intestino Delgado. Actualizacin en Trauma 2003. Imp. Argudo & Asociados. 2003, 69,71.
10. Chandler CL. Lane J. Waxman KS. Am. Surg. 1997.63.885-888.
11. Schwartz Seymour I. et, al. Intestino Delgado. Trauma. M. Principios de Ciruga. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico. 2000. 188-189.697-698. 12. Flint LM. Malangoni MA. Abdominal Injuries. En: Richardson JD. Trauma: clinical care and pathophisiogy. Chicago. Year Book Medical Publishers. 1997.
5. ATLS. Trauma abdominal. Programa avanzado de Apoyo vital en trauma. Imp. EUA. 2005.138-150. 6. Latarjet-Ruiz Liard. Intestino delgado. Anatoma Humana. Editorial Panamericana. Vol. II l997.15671576.
7. Chiriboga Marco. Et.al. IX. Vsceras. Aparato digestivo. Anatoma Humana. Generalidades. Editora Panorama. 1997. 172-174.
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CAPITULO XII
TRAUMA DE COLON
Dr. JUAN ASTUDILLO PIEDRA
RECUENTO HISTORICO
La evolucin del manejo y tratamiento de las lesiones del colon desde tiempos remotos ha sido controversial y discutida; as su descripcin es tan antigua, que puede encontrarse en el libro bblico de Jueces; ya desde entonces una lesin de este tipo era considerada de muy mal pronstico. En la guerra civil norteamericana se describe una mortalidad de casi el 100%, que para la primera guerra mundial haba disminudo al 60%. Posteriormente debido a la experiencia alcanzada por equipos quirrgicos britnicos en las campaas del desierto de Norfrica durante la segunda guerra mundial la mortalidad baja notablemente.
mortalidad hasta un 10 15% atribuido al uso de antibiticoterapia, medios de reanimacin y evacuacin rpida que permitan una intervencin quirrgica ms temprana, adems de la disponibilidad de sangre y cuidados de sostn ms adecuados.
Ogilvie destaca el uso de colostomas para tratar lesiones de intestino grueso por parte de sus equipos mdicos. En 1943, conocedor de esta experiencia alcanzada por los Britnicos, el Surgeon General de Estados Unidos ordena que todas las heridas de colon de tipo militar deban tratarse con colostomas, a esto se agrega la mejora en varios aspectos del tratamiento mdico, con lo que la mortalidad para finales de la segunda guerra mundial era ya de 30%. Pero no es hasta los conflictos de Corea y Vietnam que se logra bajar la
INCIDENCIA
En los aos cincuenta aparecen estudios que indican la reparacin primaria como tratamiento para cierto tipo de lesiones de colon. Woodhall y Ochsner presentan su experiencia con una disminucin de la mortalidad del 23% al 9%, con el uso de la reparacin primaria sin exteriorizacin ni uso de colostoma. En la actualidad la mortalidad llega alrededor del 5%, pero an se pueden observar altas tasas de complicaciones que van del 15 al 50%.
Segn las estadsticas internacionales un 95% de casos se debe a traumatismos penetrantes, mientras que el 5% restante a traumas cerrados o lesiones iatrognicas. En general representan el 20% de los traumatismos abdominales penetrantes.
Dentro de nuestra realidad, en Cuenca encontramos que el trauma de colon
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representa el 30% en traumatismos abdominales abiertos y el 20% en traumatismos abdominales cerrados, en un estudio realizado en 10 aos en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso. (1)
CONSIDERACIONES ANATOMICAS DEL COLON
pesar de estas diferencias fsicas y funcionales entre el colon derecho e izquierdo, la morbilidad y mortalidad es similar para ambos, en la ciruga electiva y en la de urgencia
CLASIFICACION
Los vasos sanguneos, ramas de la mesentrica, tienen una menor tendencia a distribuirse integralmente hacia el borde antimesentrico, de manera que frente a aumentos de la presin intraluminal es a este nivel donde se produce la isquemia. Sus paredes son mas finas que las de las otras vsceras del tracto gastrointestinal, an con diferencias de lumen entre colon derecho, que es de mayor dimetro que el izquierdo y que en ocasiones puede hacer dificultosa la sutura y anastomosis. Los segmentos fijos del colon (ascendente, ngulo heptico, tercio derecho de colon transverso, ngulo esplnico y colon descendente) impiden una buena movilizacin, reparacin y exploracin, especialmente en las heridas traumticas no transfixiantes de las paredes posteriores.
Existen varias clasificaciones, algunos autores lo hacen en abierto y cerrado, de acuerdo a si existe o no penetracin a la cavidad abdominal; otros en relacin al agente vulnerable: arma blanca, de fuego, cuerpos extraos, rotura neumtica, trauma cerrado, iatrogenia. Pueden ser nicas 15%, o mltiples 85%, presentando tambin compromiso con otros rganos intra-abdominales como intestino delgado, bazo, hgado, pncreas, estmago vas urinarias, grandes vasos y an con rganos torcicos como pulmn.
El aumento de bacterias del tracto intestinal aumenta progresivamente, desde el estmago hasta el ano, de manera que el colon contiene concentraciones bacterianas de 1011 a 1012 por ml. El radio entre anaerobios y bacterias facultativas oscila entre 300:1 y 1000:1. El 60% del peso de las deposiciones deshidratadas corresponde a bacterias. Por lo tanto, el contenido intestinal de mayor consistencia, de lenta circulacin y con una flora bacteriana virulenta, explica las graves complicaciones spticas frente a las lesiones traumticas de esta vscera. A
Con arma corto punzante (20%) la lesin se limita al trayecto de la misma; en cambio, las de arma de fuego (75%) de alta o baja velocidad, pueden comprometer rganos vecinos y a distancia, por la alta presin y friccin (quemadura) que deja el proyectil durante su trayecto al penetrar en la cavidad abdominal; as estas lesiones pueden ser primarias (proyectil) o secundarias (esquirlas), esto es importante ya que el dao que puede provocar en el organismo depender de su velocidad como de su naturaleza y tamao y de la energa cintica que sea capaz de comunicar a un cuerpo. Las heridas nicas de colon casi nunca son fatales, pero su presencia aumenta la morbilidad y la mortalidad cuando est asociada a lesin con otros rganos de la cavidad abdominal, por la infeccin que es muy comn despus del tratamiento de la
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herida del colon, predisponiendo por esta causa a varias reoperaciones.
Hay diferencia de la causa y el comportamiento de las heridas entre la poblacin civil y la militar.
heridas penetrantes por arma blanca, a travs de cuya brecha fluye bilis, orina, contenido intestinal, heces fecales, intestino delgado o sangre en forma profusa. Son de decisin quirrgica ms dudosa las contusiones abdominales cerradas o las heridas penetrante abdominales en paciente con TEC o bajo los efectos de drogas o alcohol; en estos casos es importante el examen clnico cuidadoso, el tacto rectal y/o vaginal, la observacin peridica continua y el uso de exmenes complementarios, entre los que destaca el lavado peritoneal diagnstico y los exmenes por imgenes.
Las heridas contusas, cerradas, tienen su origen en los accidentes automovilsticos, donde puede presentarse como abulsin de la pared del colon o de su meso. La lesin en estos casos se acompaa del compromiso de otras vsceras, lo que sumado al tiempo de evolucin entre el traumatismo y su tratamiento, a la hemorragia y al compromiso hemodinmico, agravar el pronstico. Las iatrognicas pueden ocurrir durante endoscopas y como resultado de polipectomas, biopsias, excesiva insuflacin de aire o en procedimientos de coagulacin; despus de un examen de colonoscopa puede ocurrir lesin iatrognica del colon en un 0.1% aproximado.
En raras ocasiones cuerpos extraos ingeridos pueden ser la causa de una lesin; los penetrados por ano-recto con fines erticos, son ms frecuentes.
La ecografa y el TAC abdominal, muy tiles al mostrarnos hematomas, desgarros o colecciones lquidas de algunos rganos de la cavidad del abdomen, y al igual que la radiografia, aire en cavidad abdominal. La laparoscopa como mtodo diagnstico es un procedimiento que puede ser utilizado con buenos resultados.
Una radiografa de trax y simple de abdomen nos pueden mostrar aire libre en la cavidad abdominal o colecciones lquidas; edema y engrosamiento de paredes de asas.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Usualmente la herida de colon se diagnostica en la exploracin durante la laparotoma, pero en trminos generales todo paciente con trauma abdominal, independientemente de su etiologa debe ser primero evaluado, reanimado y estabilizado hemodinmicamente para fijar prioridades.
Son de indicacin quirrgica inmediata: heridas de bala de alta y baja velocidad, pues lesionan vsceras intraabdominales prcticamente en el 100% de los casos y las
El diagnstico certero, como se mencion, se hace durante la laparotoma; es necesario revisar toda la cavidad abdominal y en heridas pequeas no visibles, analizar el olor o la presencia de sangre en la pared del colon o en el mesenterio, que indican sospecha de lesin del colon. Es necesario en ocasiones explorar las reas difciles como son los ngulos, heptico y esplnico, y el recto-sigmoide, y las porciones fijas del
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colon derecho y del izquierdo, para no dejar pasar desapercibidas lesiones mnimas.
TRATAMIENTO
Pautas generales:
Tratamiento especfico
Medidas de reanimacin. Antibiticos I.V. (cefalosporinas de tercera generacin, aminoglucsidos, metronidazol, clindamicina). Ciruga inmediata si hay choque o peritonitis.
En la actualidad existen diversos ndices, tablas o parmetros que permiten clasificar o catalogar el grado de gravedad de la lesin de colon y otras vsceras que, junto con algunos otros factores, nos permiten decidir la tcnica quirrgica ms adecuada para cada paciente en particular. Se han utilizado en los ltimos 25 aos 2 ndices o escalas:
Escala de Flint (1981):
Moore et al (1990), de la Asociacin Americana de Cirujanos de Traumatismos, elaboraron la Colon Organ Injury Scale (COIS):
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Actualmente el manejo de las heridas de colon se basa principalmente en el ndice de gravedad de lesin del colon (Colon Injury Severity[CIS]) y en el ndice de Trauma Abdominal (Abdominal Trauma Index [ATI]), ms el grado de contaminacin peritoneal y la estabilidad hemodinmica del paciente. Escala CIS: Grado I : lesin de la serosa Grado II : lesin simple de la pared Grado III : menos del 25% de compromiso de la pared Grado IV : ms del 25% de compromiso de la pared
Grado V :lesin de la pared y compromiso vascular
Existe un factor de riesgo que es diferente para cada rgano abdominal, por lo que se ha estructurado el Indice de Trauma Abdominal (ATI), que se calcula multiplicando ese factor de riesgo por el ndice de gravedad de lesin o de injuria estimado para ese rgano (1 a 5). La suma de las distintas puntuaciones de cada rgano lesionado nos da el ATI. (Tabla 1). Es similar a la clasificacin del Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI).
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En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la reseccin y anastomosis primaria, mientras que la colostoma se reserva para graves lesiones de recto o destruccin perineal, asociando antibiticos de amplio espectro frente a grmenes aerobios y anaerobios. As, pueden haber las siguientes opciones evaluadas de acuerdo a cada paciente: 1. Cierre o reseccin primaria Principios: en lesiones nicas del colon, compromete menos del 25%, ausencia de contaminacin peritoneal o mnima, tiempo menor de ocho horas previas a la ciruga, localizacin de la herida, sin alteracin hemodinmica, asociacin con solo una lesin a otro rgano. Consideraciones para cierre primario (segn Stone): Choque preoperatorio no profundo Tensin arterial no menor de 80/60mm Hg. Hemorragia intraperitoneal menor de 1000cc. Contaminacin fecal mnima
2. Cierre, colostoma y drenaje 3. Colostoma primaria
Esta reparacin es en monoplano, contnua, extramucosa y con sutura monofilamento.
4. Extirpacin colon lesionado con colostoma y fstula mucosa o cierre tipo Hartmann
Otras alternativas quirrgicas pueden ser la reseccin del segmento comprometido con colostoma proximal, a veces ileostoma, y colostoma distal o ileocolostoma.
La mortalidad es en general de un 8-3%, y aumenta con la colostoma; y la morbilidad de un 35%. Los factores de recuperacin dependen de: estado general (choque, peritonitis), mecanismo causal, nmero de lesiones asociadas.
No ms de dos rganos lesionados, heridas de colon que no requieran reseccin Intervenir dentro de las ocho horas de ocurrido el trauma. No haber resecado colon Cierre primario de la pared abdominal
Es importante tener en cuenta, las complicaciones en este tipo de cirugas, especialmente las spticas (dehiscencia de sutura o anastomosis, abscesos residuales, fstulas fecales, peritonitis), con el objeto de hacer el diagnstico en forma precoz y poder instaurar un tratamiento oportuno y adecuado.
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CONTROL DEL DAO
Pacientes quienes cursan choque hemorrgico y que tengan (o lo tendrn en poco tiempo) hipotermia, coagulopata y acidosis, deber realizarse ciruga de control del daos nicamente. Esto es, una vez que la hemorragia es controlada, el manejo de las lesiones gastrointestinales estar limitado al control de la sepsis. Pequeas heridas pueden ser suturadas primariamente, pero las grandes reas de colon lesionadas deben ser resecadas y sus extremos cerrados (o engrapados). La reparacin y reconstitucin de trnsito intestinal se reserva para una operacin subsecuente, una vez estabilizado el paciente.
SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
Es una frecuente secuela del choque e hipoperfusin, la presencia de una colostoma en estos pacientes puede ser desastrosa. En los peores casos, el abdomen puede distenderse, inflamarse, edematizarse y la colostoma retraerse dentro de la cavidad perinoneal. An sin esto el manejo de la herida con un abdomen abierto es un reto muy grande. Si tenemos la oportunidad de ubicar la colostoma en estas circunstancias deberamos hacerlo lo ms lateral de su usual posicin y lejos de los bordes de la herida quirrgica.
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BIBLIOGRAFIA
1. Astudillo, R. y col. Trauma 10 aos de experiencia Hospital Vicente Corral Moscoso. Rev. Ecu. Trauma 1(1).2006
2. Karim Brohi, Injury to the Colon and Rectum. Trauma.org 8:7, July 2003 3. Goligher, J. Ciruga de Ano, Recto y Colon. 2 ed. Espaa. 1987. Salvat editores.
16. Thompson JS, M. E., Moore JB. Comparison of penetrating injuries of the right and left colon. Ann Surg 1981;193(4): 414-8
17. Bugis SP, B. N., Letwin ER. Management of blunt and penetrating colon injuries. Am J Surg 1992;163(5): 547-50 18. Conrad JK, F. K., Foreman ML, Gogel BM, Fisher TL, Livingston SA. Changing management trends in penetrating colon trauma. Dis Colon Rectum 2000;43(4): 466-471
4. Sabiston, D. Tratado de patologa quirrgica. 14 ed. Mxico. 1991. Editorial Interamericana.
5. Baccarini, P. Urgencias Mdico Quirrgicas. 4ed. Mxico. Editorial Interamericana
6. Espinoza, R. Perforacin traumtica y no traumtica de vscera hueca. Cln Quirur Norteam. vol.3 1993. 7. Marun, R. Abdomen Agudo. Clin. Quirur. Norteam. Vol 3. 1997 8. Dumphy. Diagnstico y Tratamiento Quirrgico. 2 ed. Mxico. 1980. Editorial Manual Moderno S.A. 9. Astudillo, D. Protocolo Quirrgico en Trauma. Quito. 1995.
20. Berne JD, V. G., Chan LS, Asensio JA, Demetriades D. (1998). The high morbidity of colostomy closure after trauma: further support for the primary repair of colon injuries. Surgery 123(2): 157-64
19. Brasel KJ, B. D., Weigelt JA (1999). Management of penetrating colon trauma: a cost-utility analysis. Surgery 125(5): 471-9
10. Hequera, J. Urgencias en Coloproctologa. 1 ed. Buenos Aires. 1991. Editorial Librera Akadia. 11. Azolas, C. Ciruga del Colon. 1 ed. Chile. 1994. Editorial Merimex 12. Lopez, G. Manual de Patologa Colon Recto Anal. 1 ed. Colombia. Gente Nueva Editorial.
21. C. Gene Cayten, Timothy C. Fabian, Victor F. Garcia Penetrating Intraperitoneal Colon Injuries - Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Trauma Practice Guidelines. 1998 http://www.east.org/tpg/chap4.pdf
22. Murray JA, Demetriades D, Colson M, et al Colonic resection in trauma: colostomy versus anastomosis. J Trauma. 1999 Feb; 46(2):250-4 23. Demetriades D, Murray JA, Chan L, et al; Committee on Multicenter Clinical Trials. American Association for the Surgery of Trauma. Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter study. J Trauma. 2001 May; 50(5):765-75
13. Brasel, K. Management of penetrating colon trauma: A cost-utility analysis. Surgery. 125 (5):471-479. 1999. 14. Burch JM, B. J., Gevirtzman L, et. al. . The injured colon. Ann Surg 1989;203: 701-11
24. Moore EE, Dunn EL. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981; 21: 439.
15. Chappuis CW, F. D, Dietzen CD, Panetta TP, Beuchter KJ, Cohn I Management of penetrating colon injuries: a prospective randomized trial. Ann Surg 1991;213: 492-8
25. L M Flint, The injured colon: relationships of management to complications. Ann Surg. 1981 May; 193(5): 619623 26. Codina-Cazador, A. Estado actual de los traumatismos colorrectoanales. Cir. Esp. Marzo 2006. Volumen 79 - Nmero 03 p. 143 - 148
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Astudillo J.
TRAUMA ANO-RECTAL
CAPITULO XIII
TRAUMA ANO-RECTAL
Dr. JUAN ASTUDILLO PIEDRA Dr. XAVIER SALAZAR VINTIMILLA
Desde la antigedad, las lesiones traumticas que involucran el colon, recto y perin se destacaron por su importante morbimortalidad. Las primeras referencias sobre el tema se encuentran en el libro II de Anabasis, donde se describen las vicisitudes de un capitn griego que retorn del campo de batalla con los intestinos sostenidos en sus manos exteriorizados a travs de una herida abdominal. Estas lesiones determinaron una constante preocupacin en los cirujanos de todas las pocas. La experiencia de la guerra cre regmenes de tratamiento para lesiones intraabdominales, las que fueron hechas por armas de alta velocidad, explosivos, etc., y los antibiticos no estaban a menudo disponibles y las tcnicas de resucitacin eran rudimentarias. As, la prioridad que se aplic a las lesiones de recto era controlar y minimizar la contaminacin intraabdominal, y como resultado de esta priorizacin, la derivacin fecal para casi todas las lesiones rectales era juzgada como el nico recurso aceptable. Con el advenimiento de mejores cuidados pre y postoperatorios, tratamientos definitivos tempranos, nuevos antibiticos, los cirujanos civiles han mejorado el pronstico de lesiones colo recto anales. Si
Astudillo J. Salazar X.
bien son lesiones de presentacin poco frecuente, pero de mucha repercusin clnica, es importante su valoracin y tratamiento oportunos para evitar complicaciones tempranas y graves, como son la hemorragia y la infeccin, y tardas como la estenosis o la incontinencia.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El lmite superior del recto extraperitoneal es variable y est en relacin con la profundidad de la reflexin peritoneal a nivel del fondo de saco de Douglas. Se acepta que su ubicacin por dentro corresponde a la altura de la vlvula rectal media.
El interior de la cavidad plvica est tapizado por una lmina fibrosa, que rodea a las vsceras y le forma envolturas que la fijan y la dividen en diferentes compartimentos. Entre el peritoneo pelviano por arriba y los msculos elevadores por debajo se forma el espacio virtual denominado pelvi-rectal superior o que pelvi-peritoneal supraelevador, contiene vasos que se dirigen a las vsceras, tejido celulograso de fcil infeccin y nervios del sistema neurovegetativo. En
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TRAUMA ANO-RECTAL
este espacio los elementos fibrosos a ambos lados del recto, junto con la arteria hemorroidal media forman los alerones rectales que se dividen a la zona en un compartimento pre-rectal y otro retrorectal o pre-sacro. En el espacio pre-sacro se limitan dos celdas, la supero anterior limitada por los vasos hemorroidales medios y los nervios hipogstricos (celda vascular) y una postero interior limitada entre la lmina nerviosa hipogstrica y la fascia de Waldeyer (celda neurovegetativa). Esta divisin topogrfica debe tenerse en cuenta cuando se realizan los drenajes a ese nivel. La expansin de sangre o pus en esta zona se ve limitada por los planos fasciales rgidos, excepto a nivel del promontorio donde se comunica con el espacio retroperitoneal.
2. Por encima del elevador y por debajo del repliegue peritoneal, difciles de abordar. 3. Por encima del repliegue peritoneal, stas requieren de una laparotoma. Los agentes causales tambin pueden clasificarse segn el tipo y el mecanismo del trauma:
Por debajo del elevador del ano se delimita el espacio pelvi-rectal inferior, que a su vez est subdividido en dos zonas por las fibras longitudinales que provienen del msculo elevador y de la capa de fibras musculares y longitudinales del recto que terminan en la dermis de la regin perineal. Esta contiene grasa menos lobulillada que la anterior y la totalidad del complejo aparato esfinteriano. Por delante se hallan los tabiques que separan los rganos urogenitales y por detrs se ubica el espacio retroesfinteriano de Courtney, formado hacia delante por la masa del esfnter anal, hacia atrs por el coxis y por el rafe ano-coxigeo. Este espacio contiene tejido celulograso.
Heridas por partculas traumatizantes en heces. Traumatismo por introduccin de cuerpos extraos en el ano. Heridas por arma de fuego. Lesiones durante procedimientos o intervenciones mdicas: gineco obsttricas, urolgicas, endoscopas, radiolgicas. Heridas neumticas. Lesiones asociadas a fracturas plvicas.
En 1980 el Comit de Escalas de Lesin de rganos, de la Asociacin Americana de Ciruga de Trauma fue encargado de realizar escala de la severidad de heridas de diferentes rganos. En 1990 un segundo reporte de este comit propuso el Sistema de Escala para Lesiones de Recto (RISS), con una escala en grados de acuerdo a una descripcin anatmica de la lesin que va de 1 a 5: Grado 1 representa la mnima lesin, del grosor parcial de la pared rectal.
CLASIFICACION
Se consideran tres grados:
1. Las localizadas por debajo del msculo del elevador, comprometen fcilmente el mecanismo esfinteriano.
Grado 2, 3 y 4 representan grados de lesin de todo el grosor de la pared rectal, con una vascularizacin intacta del recto. Grado 5 representa la lesin ms severa con desvascularizacin de un segmento de recto.
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TRAUMA ANO-RECTAL
DIAGNOSTICO
La anamnesis es simple por la relacin directa entre el agente etiolgico y la posicin del paciente en el momento del accidente, pudindose deducir en consecuencia el trayecto realizado por el agente y los rganos afectados. El examen en posicin ginecolgica objetiviza lesiones superficiales. Investigar la causa, evaluacin clnica inicial, valoracin ano y regin perineal. El tacto rectal complementario obligatorio es para evaluar:
Aclarar lesiones vasculares de pelvis, neurolgicas, urolgicas o vaginales. Los estudios radiolgicos pueden identificar la trayectoria del proyectil, fracturas de pelvis, o cuerpos extraos. El enema de contraste en agua soluble es una opcin en algunos casos, pero debe emplearse con precaucin.
TAC y resonancia magntica nos permiten a valorar el estado de los tejidos del esfnter y perin.
Indemnidad del aparato esfinteriano Presencia de sangre o alteracin en la continuidad de la pared rectal. La deformacin de la pared rectal por la compresin que puede producirse por hematomas o abscesos. Crepitacin por infiltracin gaseosa de las celdas perirrectales. Endoscopa, ano y rectoscopa. Son tiles. Si el paciente est inestable hemodinmicamente puede ser difcil controlar primero la hemorragia y estabilizado, practicarla, inclusive bajo anestesia. Es importante aclarar la perforacin o herida del recto, constituyendo la evidencia; un hematoma intramural o sangre fresca intraluminal lo confirman.
TRATAMIENTO
Colostoma, drenaje presacro y antibiticos disminuyen la mortalidad.
Se han empleado el desbridamiento, el reparo de la lesin rectal y la irrigacin rectal La colostoma y drenaje asociadas a pequeas irrigaciones extensas rectales han sido el fundamento para el tratamiento de las heridas rectales. La operacin tipo Hartmann es ideal para el reparo de lesiones extensas de la pared del recto, y se prefiere para dehiscencias de suturas rectales, abscesos plvicos y fstulas recto cutneas. El recto puede ser dividido y cerrado a unos pocos centmetros del margen anal y reconstruccin posterior sin ninguna dificultad; pueden ser necesarias resecciones del sigmoide o del descendente.
Una lesin rectal puede ser difcil de identificar, an despus de una diseccin extensa.
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TRAUMA ANO-RECTAL
El drenaje en lesiones rectales extraperitoneales ha sido bien establecido, no usarlo aumenta complicaciones como infecciones y sepsis; el drenaje no debe estar en contacto directo con la lnea de sutura del recto reparado; perforaciones intraperitoneales reparadas no necesitan drenaje. El drenaje puede realizarse por la parte posterior o laterales del ano, puede emplearse drenes de Penrose o succin cerrada, debe ser removido cuando el drenaje sea mnimo, usualmente entre el 4 y 7 das de postoperatorio.
Para el reparo de heridas extraperitoneales por arma de fuego de alta velocidad y aquellas asociadas con dao severo de la pared del recto es prudente un procedimiento tipo Hartmann.
En raras ocasiones en las cuales el recto distal o el mecanismo esfinteriano han sido destrozados, o en necrosis postoperatoria del recto distal, una reseccin abdomino perineal puede ser necesaria. En cualquiera de los procedimientos es importante el empleo de antibiticos.
Se recomienda para el cierre de las heridas el Polipropilene tres ceros.
Perforaciones extraperitoneales que no tienen mucha distorsin pueden o no requerir cierre, lo que depende de las circunstancias; si es fcilmente alcanzable se debe reparar; igualmente las heridas pequeas pueden ser tratadas con colostoma y drenaje solamente. Heridas con gran defecto en la pared rectal y difciles para cerrar, el recto puede ser dividido a nivel de la lesin y practicar un procedimiento tipo Hartmann; las heridas de gran magnitud, extraperitoneales, pueden ser tratadas con movilizacin, desbridamiento de tejido, reparo de la herida si es posible, colostoma y drenaje.
Es comn en las heridas del recto la asociacin con lesiones del tracto urinario especialmente vejiga, un 30% y el riesgo de fstula vesical y sepsis persistente necesitarn posteriormente reseccin de ambas perforaciones e interposicin de epipln entre las dos lneas de sutura. Lesiones de recto asociadas a fracturas de pelvis, las espculas seas pueden penetrar en el recto o lacerar su pared. La hemorragia y su persistencia no controlada pueden obligar en algunas ocasiones a la exploracin del hematoma plvico para drenaje y control del sangrado; a su vez un drenaje transperitoneal presacro puede precipitar hemorragia de un hematoma plvico taponado; si esto ocurre, el manejo queda limitado dando como resultado una sepsis plvica fatal; por esto la necesidad de una buena valoracin clnica. Lo importante es el control de la hemorragia activa y, posteriormente segn la gravedad de la lesin, puede se necesario revisar a las 24 o 48 horas para definir
La irrigacin del recto puede permitir el paso de materia fecal a travs de una perforacin no suturada y aumentar el riesgo de infeccin plvica.
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TRAUMA ANO-RECTAL
tratamiento adecuado de la lesin rectal y evitar el peligro de la sepsis plvica que tiene una alta mortalidad.
La mortalidad presentada en estos casos es por sepsis y falla orgnica mltiple; hemorragia masiva, peritonitis, y choque sptico. Fasceitis necrotizante y osteomielitis han ocurrido en pacientes despus del reparo de la lesin rectal.
realizarlo es lo indicado; de lo contrario, colostoma, antibiticos y evaluacin tarda del mecanismo esfinteriano para valorar la posibilidad de reconstruccin.
SECUELAS
LESIONES DE ANO
Tienen el mismo mecanismo de las heridas rectales; si comprometen los esfnteres debe, en lo posible, realizarse la reconstruccin anatmica, la sigmoidostoma temporal es recomendada en este tipo de lesiones, las transecciones que se extienden hasta recto son las mas difciles de afrontar. El examen y valoracin de las lesiones son iguales a las de heridas del recto.
Cuando el paciente no es atendido precozmente de una lesin compleja, es necesaria una exhaustiva valoracin clnica que incluir una prueba electrofisiolgica, que incluye latencia de los nervios pudendos, manometra anorrectal y ecografa endoanal; en muchos de estos casos, nos encontraremos con diferentes grados de incontinencia, estenosis, fstulas o sus asociaciones, y dependiendo de los resultados de la valoracin realizada se pueden ofrecer diversas alternativas quirrgicas, como la esfinteroplastia, colgajos laterales en V-Y, colgajos perianales, plastias mayores como la transposicin de glteos mayores, y en el caso de fstulas anorrectales postraumticas
Dependiendo de la severidad de la lesin del esfnter y el estado de infeccin local, la colostoma, drenaje y reparo anatmico, si no hay complicaciones y es posible
El inters de los traumatismos anorrectales no radica solo en el manejo de las lesiones agudas, sino tambin en las secuelas que stos puedan dejar, fundamentalmente incontinencia, fstulas y estenosis.
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BIBLIOGRAFIA
1. Goligher, J. Ciruga de Ano Recto y Colon. 2da. ed. Espaa. 1987. Salvat editores.
2. Lpez, G. Manual de Patologa Colo Recto Anal. 1ra. ed. Colombia. Gente Nueva Editorial.
12. Abcarian, H. Ciruga de colon recto y ano. Clin Quir Norteam. Vol 3 1978 530-536.
3. Hequera, J. Urgencias en Coloproctologa. 1ra. ed. Buenos Aires. 1991. Editorial Librera Akadia. 4. Sabiston, D. Tratado de patologa quirrgica. 14 ed. Mxico. 1991. Editorial Interamericana.
13. Baeza, C. Trauma ano rectal en pediatra. Boletn Mdico del Hospital Infantil. Mxico 52(1):23-28. 1995.
14. Witz, M. Anal erotic instrumentation: a surgical problem. Dis Col Rect. (27):331-332. 1984. 15. Critchlow, J. Primary sphincter repair in anorectal trauma. Dis col rect (28):945-947. 1985.
5. Lledo Motoses, S. Traumatismos anorectales y sus secuelas. Cir Esp 50(6):472-479. 1991. 6. Thomas, J. Colorectal Trauma: www.fascrs.org/coresubjects/colorectal trauma.html; 1999.
16. Azolas, S. Traumatismos anorectoperineales. Rev Argen de Coloproct 2(2):112-122. 1998. 17. Williams, R. Analysis of the morbility, mortality and cost of colostomy closure in trauamtic compared with non traumatic coloretal diseases. Dis col rect 30(3):164-167. 1987. 18. Jaramillo, A. Traumatismos de colon y recto. Ciruga (Bogot). 2(1):45-48. 1998.
7. Falcone, R. Colorectal trauma: primary repair or anastomosis with intracolonic bypass vs. Ostomy. Dis col rect. 35(10):957-963. 1992. 8. Farreras, R. Medicina interna, enfermedades de recto y ano.Vo 1:13. Editorial Mosby.
10. Sabertry, C. Rectal lesions in children. Clin Chirug Pediatr. 93(5): 343-347. 1998.
9. Huichi, T. Traumatismo colorectal en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Tesis para obtencin de grado de especialista en ciruga general. 1985.
19. Rivas, J. Traumatismo rectal en un hospital general. Revista Venezolana de Ciruga. 46(2): 101-107. 1993. 20. Mansu, E. Traumatismo de recto por corpo estranho: estudo 50 casos. Rev Brasilea de Coloproctologa. 12(2):51-55. 1992. 21. Mac Grath, F. Rectal trauma: management based on anatomic distintions. Amer Surg. 64(12):1136-1142. 1998.
11. Castieiras, J. La lesin del recto en el transcurso de la ciruga radical de la vejiga y/o prstata. Actas de ciruga espaola 22(7): 571-574. 1998.
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TRAUMA DE PANCREAS
CAPITULO XIV
TRAUMA DE PANCREAS
Dr. RUBEN DUQUE A.
TRAUMA DE PANCREAS
Las lesiones pancreticas aisladas son infrecuentes y al ser tales, son las que ms dudas diagnsticas nos ofrecen debido a lo inespecfico de los sntomas, conducindonos a retrasos diagnsticos, que no hacen ms que aumentar la morbimortalidad. Es ms frecuente que el paciente que presenta trauma de pncreas sea un politraumatizado y que amerite un manejo como tal, cumpliendo primeramente las normas del ATLS, es decir cumpliendo exactamente el A-B-CD-E, como tratamiento inicial. (Libro ATLS). El 3 - 12 % de los traumatismos abdominales graves se asocia con una lesin pancretica; adems el trauma pancretico se asocia a lesiones extraabdominales en el 38% y abdominales en el 94%. Existen dos tipos de trauma abdominal que pueden afectar a esta vscera:
Al encontrarse el pncreas protegido en el retroperitoneo, la lesin nica es rara y ms bien se le asocian lesiones de otros rganos (duodeno, bazo, vasculares, etc.), que ameritan realizar laparotoma urgente, por presentar el paciente shock hipovolmico, evisceracin y peritonitis. (1, 2, 8, 9, 10, 11, 17, 18)
Penetrante; a las heridas penetrantes les corresponde las dos terceras partes de las lesiones pancreticas. Especial mencin merecen las heridas por arma de fuego y las lesiones yatrgenas producidas durante la movilizacin quirrgica de la arteria y vena esplnicas (31).
pancretico ste es comprimido contra la columna vertebral como ocurre en los accidentes de trnsito al golpear el volante contra el abdomen.
RESEA HISTORICA
El contuso o cerrado, ocasionado por la brusca desaceleracin que afecta a rganos no distensibles como hgado, bazo, pncreas, riones. En el caso
Sobre esta importante glndula diversas referencias se citan en la literatura:
En la China: Hsiao Kho, la sed que disuelve, el sabor dulce de la orina, ming-men, la reja de la vida, fueron
Duque R.
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TRAUMA DE PANCREAS
utilizados para relacionarlos con este rgano. En el papiro de Ebers, hace 3500 aos, se cita una descripcin de polirea. En el Ayur Veda, hace 2400 aos, se menciona a una crema dulce que atrae a las hormigas, refirindose a la orina de los diabticos. En el ao 100 D.C, toma el nombre de pncreas (Pan = todo, Creos = carne), acuado por Ruffos de Efeso.
respectivamente, a la hormona la llamaron insulina.
Por ese mismo tiempo en Chicago, A. Lane clasific a las clulas de los islotes pancreticos en Alfa y Beta; correspondindole a J. Homans en 1913 concluir que las clulas Beta son las productoras de insulina.
En el siglo II Celso describe la polirea. Areteo de Capadocia emplea por primera vez el trmino de diabetes. Galeno otorga el trmino de diarrhoea urinosa a la polirea. Ambrosio Par trata de hacer una descripcin ms racional de la glndula. En 1642 Johann George Wirsung describe el conducto pancretico principal al realizar estudios de necropsia en humanos y animales, aunque desconoca su funcin. En 1666, Regnier de Graaf describe el jugo pancretico y su funcin digestiva.
ANATOMIA
Finalmente en 1921 Frederik Grant Banting y Charles Herber Best lograron aislar dicha hormona. Oscar Minkowski, Joseph Von Mering, Nicols Senn, Allen Oldfather Whipple, son nombres muy importantes, cuyo aporte en la ciruga pancretica ocupa un lugar de privilegio. (7-8-12-15-16-21).
Thomas Cawley en 1778 relaciona la diabetes con la litiasis pancretica al conocer un caso singular de diabetes. Giovanni Domenico Santorini describe el conducto accesorio en 1724. Paul Langerhans en 1869 nos detalla la presencia de unos islotes diseminados en el pncreas. Ms tarde, en 1900, Eugene Lindsay Opie relaciona la diabetes con la deficiencia de estos islotes. J de Meyer Edward, Albert Sharper Schafer, en 1909 y 1916
El pncreas es un rgano retroperitoneal situado en la parte alta del abdomen y transversalmente a nivel de T1 y consta de cabeza, cuerpo y cola. La cabeza est enmarcada en la C duodenal; el cuerpo se encuentra localizado por debajo del tronco celaco, pasa por delante de la VCI, aorta y arteria mesentrica superior, adems se encuentra ligeramente por debajo y delante de la arteria esplnica. La cola llega hasta las proximidades del hilio esplnico. Mide 15 20 cm de longitud, 3 de cm de ancho y 1- 1.5 de espesor; pesa de 85 100gr y est ntimamente ligado con la va biliar que desemboca en la segunda porcin del duodeno. El conducto pancretico atraviesa la glndula y proximalmente entra en relacin con el coldoco con el cual desembocan en la papila duodenal mayor en la segunda porcin del duodeno. Frecuentemente se observa un conducto
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Duque R.
TRAUMA DE PANCREAS
pancretico accesorio de Santorini, que drena una parte de la cabeza y desemboca en la papila duodenal menor, 2 cm por encima de la anterior. En cerca del 10% del pncreas el conducto de Santorini es el nico que drena la mayor parte del pncreas. (7-10-19-20-21). El conducto de Wirsung y el coldoco al desembocar en el duodeno tienen variantes anatmicas, y su apertura en la ampolla duodenal mayor puede darse en tres formas:
INERVACION
ganglios linfticos del ligamento pancreato-esplnico, pancretico inferior de la raz del mesenterio, mesentrico duodenal anterior, hepticos, del mesocolon transverso, gastro duodenales, del hiato de Wislow y ganglios de la coronaria estomquica.
Un conducto comn en el 60% de los casos. Una abertura en doble can en el vrtice de la papila en 38%. Aberturas separadas de los conductos en 2%.
El pncreas se encuentra inervado por el simptico y por el parasimptico a travs de los nervios vagos, los mismos que regulan sus respectivas secreciones; mientras que la sensibilidad al dolor lo median los nervios esplcnicos.
HISTOFISIOLOGIA
RIEGO SANGUINEO Y DRENAJE LINFATICO
Es comn tanto para la cabeza pancretica como para el duodeno. Las arterias pancretico-duodenal superior derecha e inferior izquierda corren por el interior del pncreas; la prdida de esta vascularizacin causa necrosis izqumica del duodeno. El resto del riego sanguneo lo proporcionan ramas de las arterias esplnica y mesentrica superior. El drenaje venoso sigue igual distribucin que el sistema arterial. La vena mesentrica superior y porta se ubican detrs del cuello y son el punto de referencia entre el pncreas proximal y distal. El drenaje linftico del rgano llega hacia los ganglios pancreticos superiores,
El pncreas es una glndula tbulo alveolar compuesta por clulas excrinas y endcrinas. La unidad de secrecin exocrina lo representa el acino pancretico, mientras que la unidad de secrecin endcrina est representada por los islotes de Langerhans.
El acino pancretico est conformado por clulas epiteliales que sintetizan y secretan protenas digestivas y un lquido isotnico similar al plasma. La luz del acino se comunica con un conducto pequeo o intercalado al cual drena su produccin; adems las clulas que lo conforman tienen que ver con la concentracin lquida y electroltica que acta como vehculo transportador de las protenas digestivas. El pncreas se divide en lobulillos que son drenados por el conducto intralobulillar; a su vez los lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo drenan su contenido a travs de los conductos
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TRAUMA DE PANCREAS
TIPOS CELULARES Y HORMONAS DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS Clula A Alfa B Beta D Delta D1 FoPP Hormona Glucagn Insulina Somatostatina Polipptido Intest. Polipptido Pancreat.
Localizacin Predominante Cuerpo y Cola Cuerpo y Cola Cuerpo y Cola Vaso Activo Porcin. Posterior y caudal de cola
interlobulillares, para vaciarse conducto principal.
en el
El jugo pancretico contiene bicarbonato y enzimas digestivas que alcalinizan el contenido cido del estmago, pasando de esta manera al intestino delgado para culminar con la digestin de carbohidratos, grasas y protenas.
proporcin en el cuerpo y cola pancretica. Se han identificado varios tipos celulares en su conformacin: Alfa, Beta, Delta, Delta 1, Fo Pp, que producen glucagn, insulina, somatostatina, pptido intestinal vasoactivo y polipptido pancretico. Los islotes de Langerhans son los que representan a esta porcin endcrina y su nmero vara entre 20.000 y 200.000 islotes. (16)
La secrecin pancretica est mediada por el sistema nervioso simptico y parasimptico, existiendo tambin participacin humoral; las enzimas son almacenadas en forma de cimgenos y son secretadas en forma inactiva; para esta caracterstica colaboran inhibidores de las enzimas proteolticas presentes en el jugo y tejido pancretico.
Las concentraciones de glucagn e insulina dependen de la azcar sangunea circulante. Para producir efectos hormonales severos es necesario extirpar alrededor del 90% de la glndula. (21). El estroma constituye el sostn y esqueleto glandular y est representado por la cpsula, de la que parten trabculas que acompaan a los conductos y vasos sanguneos; y est conformado por tejido conjuntivo.
Las enzimas son liberadas por los acinos tras la estimulacin por las hormonas colesistoquinina y pancreosimina, las cuales a su vez son estimuladas por la presencia del alimento en la luz duodenal. Las clulas centroacinares y las epiteliales de los conductos reaccionan a la secretina liberando agua, bicarbonato y electrolitos; el jugo pancretico regula entonces el pH gstrico. (7, 10, 15, 16, 21) La porcin endcrina est distribuda en todo el rgano, pero con mayor
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO
En forma habitual los pacientes con trauma pancretico requieren una laparotoma urgente por las lesiones asociadas (evisceracin, peritonitis, shock hipovolmico, etc.), como suele suceder
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TRAUMA DE PANCREAS
en las lesiones abdominales por arma de fuego. (17)
En otras ocasiones la sintomatologa es inespecfica ya que al encontrarse en situacin retroperitoneal, el pncreas grita tarde, por lo que debemos extremarnos en realizar a tiempo un diagnstico correcto so pena de aumentar la morbi-mortalidad. La valoracin continua luego de un trauma abdominal cerrado con escasa sintomatologa es importante ya que en caso de deterioro el paciente se beneficiar con una laparotoma. (21)
RAYOS X DE TORAX Y ABDOMEN
presentar una lesin traumtica de la glndula. (17-25). La amilasemia se incrementa tambin en el trauma de duodeno e intestino delgado, e incluso se dice que slo el 8% de las hiperamilasenias se relacionan con trauma pancretico.
EXAMENES
Los estudios radiolgicos nos ayudan en el diagnstico en pacientes estables, la proyeccin postero anterior de pie o sentado, si el paciente lo tolera es la indicada. Distintos signos radiogrficos podemos observar luego de un trauma abdominal: aire subdiafragmtico, hernias diafragmticas, etc.
EXAMENES HEMATOLOGICOS Solicitaremos exmenes de rutina; esto es: recuento leucocitario, frmula Hb, Hcto, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo, pruebas cruzadas, etc.
La Hb y el Hcto bajo sumado a un cuadro clnico de inestabilidad hemodinmica nos lleva a realizar laparotoma urgente. La amilasa srica no tiene especificidad ni sensibilidad, y en algunos pacientes con trauma abdominal contuso, sus cifras pueden mostrarse normales. El 65% de los traumatismos con seccin completa del conducto nos revelan cifras elevadas de amilasa srica. A pesar de tener estas limitantes es importante solicitar al momento del ingreso, y en forma seriada posteriormente, ya que si la encontramos incrementada y conjuntamente con una exploracin abdominal dudosa con signos francos de irritacin peritoneal, con toda probabilidad el paciente puede
La presencia de sangre nos da una imagen de vidrio esmerilado, adems se han descrito otros signos tales como: signo de la oreja de perro, signo de la franja. Para observar lquido libre en la cavidad abdominal se necesitan aproximadamente 800cc. Especficamente en el retro peritoneo puede observarse aire libre, adems aire peri renal en las lesiones duodenales acompaantes a lesiones pancreticas.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Tiene especificidad y sensibilidad muy alta; presenta grandes ventajas en pacientes obesos o con distensin abdominal (2). Actualmente se cuenta con la TAC espiral o helicoidal que tiene una TAC resolucin superior a la convencional. Es un estudio que consume
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TRAUMA DE PANCREAS
tiempo; por lo tanto el paciente debe estar hemodinmicamente estable.
LAPAROSCOPIA
Este examen nos muestra con claridad la presencia de lquido libre intra abdominal, edema o hematoma pancretico, engrosamiento de la fascia renal anterior, lquido entre la vena esplnica y el tejido pancretico. (7-14-15). Todo paciente estable debe de ser beneficiado con este estudio.
ECOSONOGRAFIA
Es muy til en el trauma abdominal y en pacientes con diagnstico dudoso luego de haber utilizado otros medios diagnsticos. La laparoscopa es til en la deteccin primaria en lugar de LPD, ultrasonografa y TAC. Es un coadyuvante de los medios diagnsticos anteriores. Con este medio podemos tratar algunas lesiones pequeas tales como un desgarro heptico pequeo. Es un procedimiento importante y es muy necesario que el paciente se encuentre hemodinmicamente estable.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)
Es un estudio muy til y puede ser utilizado en pacientes inestables, para detectar hemoperitoneo o alguna indicacin de lesin, e incluso se dice que debera ser la modalidad de diagnstico inicial en el trauma abdominal no penetrante. ESTUDIO ANGIOLOGICO Detecta lesiones vasculares pancreticas; es un estudio que requiere personal capacitado, equipo adecuado; adems es un estudio que consume tiempo. PUNCION Y LAVADO PERITONEAL Al ser el pncreas un rgano retroperitoneal, este procedimiento no es accesible; sin embargo en trauma de abdomen debe ser realizado; si solamente en la puncin abdominal obtenemos 10 cc ms de sangre, detendremos el procedimiento y el paciente se beneficiar mejor con una laparotoma en quirfano.
Con este examen se valora la integridad del conducto de Wirsung, y su utilizacin sirve para el diagnstico de las complicaciones tardas tales como: fstulas, pseudo quistes, etc. (17-26-27).
Se han descrito secciones completas del conducto que pasan desapercibidas durante meses e incluso aos. (28). Este estudio en algunos centros es realizado en el trans operatorio.
PRINCIPIOS QUIRURGICOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PANCREATICAS

1. Control de la hemorragia e infeccin. 2. Desbridamiento del tejido desvitalizado. 3. Evacuacin de hematomas peri pancreticos y sub capsulares. 4. Conservar el 20 50% de tejido, para evitar la insuficiencia pancretica. 5. Drenaje adecuado.
En caso de realizar el lavado peritoneal, el lquido obtenido se enviar al laboratorio para su respectivo anlisis. Un resultado negativo no descarta la lesin pancretica.
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TRAUMA DE PANCREAS
6. Control de la secrecin pancretica exocrina.
Si durante la laparotoma encontramos un hematoma retroperitoneal o pancretico, y si adems existen cambios de coloracin de la zona, necrosis grasa o esteatosis, se obliga a revisar escrupulosamente el rgano. Debemos realizar una maniobra de Kocher para explorar la cabeza pancretica, y a travs del ligamento gastro clico acceder a la trans cavidad de los epiplones para valorar el cuerpo y la cola. Es conveniente seccionar los ligamentos peri esplnicos para movilizar el bazo y la cola pancretica y adems con esta maniobra observaremos la cara posterior. (17)
TIPO I II III
TRAUMATISMOS PANCREATICOS
LESION* Contusin laceracin sin lesin ductal TRATAMIENTO Drenaje Externo*
Seccin o lesin parenquimatosa distal con lesin ductal Seccin o lesin parenquimatosa proximal con lesin ductal
Reseccin subtotal VS Pancrato-yeyuno Tratamiento combinado descompresin duodenal (Drenaje VS Diversin)
Pancreatectoma distal con sin esplenectoma
IV
Lesin combinada duodeno-pancretica con papila y va biliar ntegra Destruccin completa de la cabeza pancretica Hemorragia incontrolable Desvascularizacin
Pancreaticoduodenectoma
Cuando se duda sobre la integridad del conducto, se recomienda realizar Wirsungrafa intraoperatoria. Este procedimiento puede realizarse aprovechando una colangiografa; y si no se observa se deber canalizar la ampolla de Vater por va transduodenal; en ocasiones este mismo procedimiento podr realizarse por una zona de seccin pancretica o distal luego de seccionar la cola pancretica. (1, 11, 17) Muchas veces el paciente se presenta coaguloptico, hipotrmico, acidtico y en shock; en estos casos se realiza ciruga abreviada o ciruga de control de daos, dejando el procedimiento definitivo para horas despus, es decir cuando el paciente se encuentre en mejores condiciones generales.
TRATAMIENTO
Tomado de la Revista Gastrum, Num. 96- Diciembre 1993/55.
TIPO I.- Son las ms frecuentes, y requieren nicamente hemostasia y drenaje. Si existiese algn desgarro
Ntese Edema Pancretico, en esta lesin amerita nicamente drenaje.
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capsular, ste no debe cerrarse para evitar la formacin de pseudo quiste. En lesiones ms profundas y que interese conductos menores podemos suturar el parnquima para disminuir el drenaje post operatorio. Es preferible utilizar drenajes cerrados y dejarlos colocados de 7 a 10 das. (Foto. 1).
Lesin Grado 3. Obsrvese trauma proximal. Existe seccin del conducto.
Lesin distal pancretica con compromiso del conducto.
TIPO II.- Es una lesin pancretica parenquimatosa distal con lesin ductal. Su tratamiento de eleccin es la pancreatectoma distal con o sin preservacin esplnica. Se coloca adems sistema cerrado de drenaje.
TIPO IV.- Son traumatismos combinados duodeno-pancreticos y el tratamiento
TIPO III.- En la seccin o lesin parenquimatosa proximal, con lesin ductal se recomienda realizar reseccin subtotal del pncreas o pancreatoyeyunostoma. Cuando la reseccin supere el 80 o 90%, es conveniente drenar el extremo pancretico distal con una pancreatoyeyunostoma en Y de Roux, con el objeto de disminuir el riesgo de insuficiencia endcrina.
depender de la integridad del coldoco distal, ampolla de Vater y gravedad de la lesin duodenal. No existe un solo procedimiento a realizar ya que ste vara desde una simple reparacin y drenaje amplio (control de daos), hasta operaciones complejas como una pancreato duodenectoma en vista de las mltiples combinaciones de las lesiones del pncreas y duodeno. Es importante en estos casos realizar colangiografa y pancreatografa. (1-1718). Para observar el coldoco distal y la ampolla se puede realizar un colangiograma a travs de la vescula, con
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el objeto de observar el paso libre y sin extravasaciones del medio de contraste hacia el duodeno. Si la lesin no compromete el conducto biliar, cerrar la lesin duodenal y descomprimir la lnea de sutura mediante un tubo de duodenostoma. Si en la pancreatografa no existe lesin ductal, nicamente realizar drenaje externo. Si existe lesin ductal tratar de conservar parnquima pancretico mediante una pancreatoyeyunostoma en Y de Roux. Otras veces se requiere pancreatectoma distal. Si existe lesin grave de duodeno y cabeza del pncreas, la diverticulizacin duodenal o la exclusin pilrica pueden ser empleadas. Con estas tcnicas se logra el objetivo de desviar el contenido gstrico y biliar de la zona lesionada. (1-23-7-14-17-18). (Foto. 4)
La exclusin pilrica es menos agresiva y consiste en realizar una gastrostoma a travs de la cual se sutura el ploro con material absorbible; cerramos la gastrostoma y se efecta luego una gastroyeyunoanastomosis. Al utilizar suturas absorbibles en el ploro, stas desaparecern en corto tiempo y el contenido gstrico nuevamente se canalizar por el ploro hacia el duodeno. Creemos que es el mejor procedimiento.
TIPO V.- Es tambin una lesin duodeno pancretica combinada y su reparacin quirrgica tcnicamente es imposible debido al dao severo; en estos casos se prefiere la pancreatoduodenectoma a pesar de tener riesgo operatorio alto. Es ciruga de ltimo recurso y con alta mortalidad. (1, 2, 3, 7, 13, 14, 17)
La destruccin masiva duodeno pancretica, la hemorragia incontrolable o la desvascularizacin son indicaciones reportadas para realizar pancreatoduodenectoma (7), aunque se cree que es mejor realizar control de daos y posteriormente la ciruga definitiva cuando el paciente se encuentre estabilizado.
CASO ESPECIAL
La diverticulizacin consiste en suturar la herida duodenal y realizar vagotoma, antrectoma con anastomosis trmino lateral entre el estmago y el yeyuno, drenaje coledociano con sonda T y duodenostoma con sonda.
Traumatismo duodeno pancretico combinado. Obsrvese contenido duodenal retroperitoneal y zonas de esteato necrosis.
Hace algunos aos hubo la oportunidad de atender a un paciente de 17 aos de edad con antecedente de trauma abdominal cerrado 72 horas antes de su ingreso en el servicio de emergencias; recibi un golpe frontal por el volante de su vehculo durante un accidente de trnsito; el paciente presentaba signos vitales dentro de la normalidad, lo cual es anecdtico y merece ser comunicado. Luego de una
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valoracin clnica meticulosa y exmenes radiolgicos concluimos que el paciente deba ser laparotomizado.
Se obtuvieron exmenes de sangre completos para el caso y el paciente fue intervenido quirrgicamente. Durante el acto quirrgico encontramos desvascularizacin de la segunda y tercera porcin del duodeno, un orificio de unos 6 cm de dimetro que compromete el 70% de la luz en la tercera porcin del duodeno, adems ampolla de Vater desincertada y trauma importante de la cabeza del pncreas.
Luego de pancreatoduodenectoma la restauracin del trnsito digestivo puede realizarse por diversas tcnicas, y la que explicamos anteriormente es una muy buena alternativa.
En mi experiencia he intervenido quirrgicamente a 10 pacientes con trauma de pncreas, los cuales detallo a continuacin.
Procedimos a realizar pancreatoduodenectoma conservando el ploro y posterior reconstruccin bilio digestiva, ploro yeyunal con anastomosis trmino terminal y anastomosis coldoco yeyunal a la misma asa. Posteriormente realizamos pancreato-gastrostoma mediante una anastomosis conductomucosa. Este tipo de reconstruccin fue inspirado por unas referencias bibliogrficas encontradas. (22-23-24) En estas referencias se menciona que las enzimas pancreticas se inactivan con el cido del estmago, disminuyendo por lo tanto la incidencia de fugas anastomticas que son complicaciones frecuentes luego de operacin de Wipple. El postoperatorio del paciente lo curs en la Unidad de Cuidados Intensivos, fue dado de alta a los 15 das de la ciruga y en muy buenas condiciones; lo controlamos hace poco tiempo encontrndose el paciente en ptimo estado.
GRADO I II III IV V TOTAL
Prcticamente todas las lesiones pancreticas fueron acompaadas de lesiones de otros rganos tales como: bazo, duodeno, colon, estmago, mesenterio, intestino delgado e hgado. Las lesiones V y IV fueron lesiones duodeno-pancreticas combinadas y complejas. Con lesiones contusas se lesion el pncreas en tres pacientes, mientras que
N DE PACIENTES 2 3 1 3 1 --------10
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con trauma penetrante (arma blanca), el nmero de lesionados fue de igual manera 3. En heridos por arma de fuego, el nmero de pacientes que sufrieron lesiones de la vscera fueron tambin en nmero de 3.
En un paciente se lesion la cola del pncreas durante el curso de una esplenectoma por trauma. La muerte ocurri en dos pacientes que presentaron lesiones de grado IV y lesin de otros rganos.
COMPLICACIONES
El correcto tratamiento del conducto pancretico luego de un trauma es muy importante; la nutricin enteral preferentemente o parenteral forma parte integral del mismo. Se ha recomendado el uso de somatostatina. (17)
Colangiografia y Wirsungrafa: Obsrvese la extravasacin del medio de contraste en la parte distal del pncreas.
FISTULAS
Se describen en el 10-35% de casos y son las complicaciones ms frecuentes, generalmente son de bajo gasto. (Menos de 200 ml. /24 hrs.), y cierran a las dos o tres semanas con tratamiento clnico; las fstulas de alto dbito son raras y demoran ms tiempo en cerrarse.
En todo caso es conveniente realizar una ERCP y una Wirsungrafa, con el objeto de valorar el conducto pancretico. (1, 2, 11, 17, 21). Cerca del 7% de los pacientes necesita una intervencin quirrgica. En el procedimiento se coloca un asa en Y de Roux sobre el segmento pancretico lesionado.
Colocacin de catter naso pancretico. Obsrvese tienda de campaa que sugiere ruptura de conducto de Wirsung distal.
ABCESOS
Aparecen en el 5% de los casos, generalmente como consecuencia de debridamiento inadecuado del tejido
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muerto, contaminacin por lesiones de vsceras huecas vecinas y por contaminacin desde la piel a travs del tuvo de drenaje. En general necesitan drenaje abierto, aunque podemos intentar el drenaje guiado por TAC. (1-15)
PANCREATITIS
Se presenta luego de lesiones pancreticas graves en el 13% de casos y de stas el 2% son necrohemorrgicas. (17) Clnicamente cursan con dolor abdominal y presentan hiperamilasemia elevada.
Obsrvese presencia de pseudo quiste en paciente con trauma pancretico complicado con pancreatitis.
Evolucionan favorablemente, aunque pueden complicarse con pancreatitis hemorrgica desencadenando una alta mortalidad.
Pancreatitis post traumtica que amerit tratamiento clnico, obsrvese edema de pncreas.
PSEUDOQUISTES
cambiar el tratamiento mdico por el quirrgico. Siempre se debe intentar en primera instancia el tratamiento endoscpico. (4, 5, 6, 21)
Drenaje per cutneo de Pseudo quiste
Aparecen en el 5% de los pacientes y son complicaciones tardas. En su tratamiento recurrimos al drenaje endoscpico percutneo, guiado por TAC. La continua salida de lquido luego de este procedimiento debe orientarnos a la presencia de una fstula, la misma que requerir tratamiento para el caso. En caso de no cerrarse se realizar ERCP y se
SINDROME COMPARTAMENTAL E HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
En algunos casos luego de la laparotoma puede aparecer esta complicacin, debido a edema de asas intestinales, que obligan a abrir todas las suturas de la pared abdominal, con el objeto de permitir una mayor expansibilidad pulmonar, mejor diuresis, y menos vaso-constriccin esplcnica.
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Este procedimiento lo realizamos colocando una redecilla o algo prctico como la denominada funda de Bogot que consiste en el uso del plstico de las dextrosas y/o fundas recolectoras de orina suturadas al borde epitelial de la herida quirrgica.
HEMORRAGIA Y SEPTICEMIA
Son las primeras causas de muerte en el post operatorio. (1-2-11-14-21). Las hemorragias pueden tratarse con embolizaciones y la septicemia tratando el proceso infeccioso y la causa desencadenante.
Paciente con trauma abdominal que interes pncreas. En el post operatorio realiz hipertensin intraabdominal severa. Sndrome compartamental.
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BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Maciel, C; Peralta, W; Traumatismo Pancretico; Urgencias Mdico Quirrgicas de Erasmo; Pg. 195599; Mxico 1993. Rodrguez, A; et al; Tratamiento Conservador de un Traumatismo Hepato Pancretico Grave; Ciruga Espaola; Vol. 63: 144-146; 1998. Lewis, G; Krige, J; et al; Pseudo Quistes Pancretico de Origen Traumtico; British Journal of Surgery; ED. Espaola. 12: 262-266; 1994.
Jurokvich, G; Garrico, J; Traumatismo Pancretico; Clnicas Quirrgicas de Norte Amrica; Vol. 3; Pg. 583601; 1990.
15. Skandaladis Lee J; Embriologa y Anatoma Quirrgica del Pncreas; Clnicas Quirrgicas de Norte Amrica; Vol. 4; 1993.
16. Herrera. F. Miguel, Uscanga. F. Luis, Robles. G, Campuzano. M; Pancreas; Ed. McGraw-Hill; Pg. 3-10; 1999. 17. Moreno Azcoita. M, Ruiz, J.C y cols; et al; Traumatismos Duodenales y Pancreticos; Revista Gastrum, Nm. 96; Pg. 50-57; 1993. 18. Ascencio J, Buckman R; Duodenal Injuries. En Shakelfor`s (ed). Surgery of the alimentary tract. Saunders Co. Pg. 104-118. Philadelphia 1991. 20. Checa J. Et al. Pancretico-Gastrostoma en la Duodeno-Pancreatectoma Ceflica. Ciruga Espaola. Vol. 59; N5; Pg. 98-100. 1996. 21. Martnez Castro R. Et al. Valoracin de la Morbimortalidad con la Anastomosis PancreatoGstrica. Ciruga Espaola. Vol. 59; N4; Pg. 307-309. 1996. 23. Mansour MA, Moore JB, Moore EE, Moore FA: Conservative Management of Combined PancreatoDuodenal Injuries. Am J Surg. Pg. 531-535. 1989 19. Astudillo M.R y cols. Actualizacin en Trauma; Pg. 102107. 2003.
Funnel, et al; Drenaje Endoscpico del Pseudo Quiste Pancretico Traumtico; British Journal of Surgery; ED. Espaola Vol.12; 1994.
Sabiston D; Tratado de Patologa Quirrgica; 14 ED; Pg. 1235-1277; Mxico 1991. Harrison; Principios de Medicina Interna; 12 ED; Interamericana; Pg. 1592-1595; 1991.
Pedrero Campos; Tratamiento del Pseudo Quiste Post Traumtico de la Infancia; Ciruga Espaola; Vol. 63 # 3; Pg. 199-202; 1998. Schwarts S; Principios de Ciruga; 4ta ED; ED. Interamericana; Pg. 1272-1277; 1991.
22. Horst HM, Bivins BA. Pancreatic Transection. A concept of Envolving Injury. Arch. Surg. Pg. 1093-1095. 1989.
11. Patton J Timothy; Traumatismos Pancreticos Complejos; Clnicas Quirrgicas de Norte Amrica; Pg. 789-799; 1996.
10. Wy L; Diagnstico y Tratamiento; 7ma ED; Manual Moderno, Mxico; 1985.
12. Harrison F; Historia de la Medicina; 4ta ED; Editorial Interamericana; Pg. 466; 1966. 14. Nora Paul F; Ciruga General Principios y Tcnicas Quirrgicas; 2da ED. Barcelona; ED. Salvat; Pg. 656666; 1985.
24. Carr ND, Cairns SJ, Lees WR y cols; Late Complications of Pancreatic Trauma. British Journal of Surgery. Pg. 1244-1246. 1989. 25. Sans Segarra M, Pujol Gebelli J, Cano Toira A; Traumatismos Duodeno-Pancreticos. Cir. Esp. 50. Pg. 461-464. 1991.
13. Cristmann F; Tcnica Quirrgica; 12 ED. Buenos Aires; ED. El ateneo; Pg.900-906; 1981.
26. Lausten J, Jensen KEJ, Bach-Nielsen P; Closed Pancreatic Transection treated by Roux in Y anastomosis. Injury, 19. Pg. 42-43. 1988.
27. Gardner E, Groy DJ, Rahilly R, O; Anatoma. Ed. Salvat. Pg. 507-509. 1971.
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CAPTULO XV
TRAUMA HEPATICO
Dr. ESTEBAN MOSCOSO VINTIMILLA
Tres siglos a. C. Celsus de Alejandro es el primero en manifestar la importancia de este rgano en el mantenimiento de la vida. Herophilus describe que el hgado est formado por cinco lbulos (200 d.C) y Galeno rectifica, este error un siglo despus. En el siglo XVI A. Vesalius realiza la correcta descripcin anatmica del hgado.
de Colorado, realiza el primer transplante heptico en un nio de 3 aos que padeca atresia de vas billares, el transplante; luego hubieron varios intentos fallidos, hasta que en 1967 Starzi logra con xito el transplante con una superviviente prolongada. (1, 2) El hgado es un rgano que se lesiona con ms frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos y es el segundo rgano que se lesiona en los traumatismos abdominales cerrados; en los traumatismos por arma blanca son los agentes causantes, no as en los traumatismos cerrados el hgado se lesiona por golpe directo, columna vertebral, o por los desgarros en los puntos de fijacin por la desaceleracin. Entre el 5 y 10 % de los traumatismos cerrados abdominales tienen lesiones hepticas. La mortalidad se ha reducido considerablemente durante los ltimos aos, actualmente es alrededor de 10-20 %.
En la guerra napolenica destacan los historiadores que algunos pacientes que tenan heridas hepticas considerables sobrevivan. John Macpeherson en 1846 describe la primera reseccin heptica realizada a un soldado que present evisceracin: Victor Van Braun en 1870 realiza la reseccin de un lbulo derecho heptico en otro paciente. Lagenbeck en 1872 reseca el lbulo izquierdo en un ser humano.
En 1902 Carl Beck reporta que Panfick haba sido capaz de remover las dos terceras partes del hgado en un perro y ste sobrevivi. Durante las 4 o 5 dcadas posteriores se dieron pasos muy importantes en la ciruga heptica hasta que en marzo de 1963 Starzi, en la Universidad
RECUENTO ANATOMICO
El hgado est situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, se extiende por la lnea medio, llegando hasta el cuadrante superior izquierdo.
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Topogrficamente ocupa el hipocondrio derecho, pasa por el epigastrio y llega al hipocondrio izquierdo, est bien protegido por la parrilla costal, est recubierta por la cpsula Glisson.
toracoabdominal derecho; adems buscar los orificios del proyectil del arma de fuego o de arma blanca. Los pacientes presentan dolor abdominal, distensin abdominal y shock hipovolmico entre los sntomas principales.
Recordemos que en la divisin anatmica heptica se toma una lnea de referencia que parte del lecho de la vescula biliar hasta la vena cava, dividiendo en dos lbulos derecho e izquierdo o su vez el lbulo derecho est subdividido en segmentos anterior y posterior por la incisura segmentaria derecha.
El lbulo izquierdo se subdivide en segmentos medial y lateral por la incisura segmentaria izquierda, dado por la posicin del ligamento falciforme. (3, 4, 5)
DIAGNOSTICO
En primer lugar se debe aplicar los pasos bsicos en la reanimacin del politraumatizado, es importante ver si el paciente debe ser intervenido quirrgicamente o no; los pacientes que se encuentran inestables luego de administrar dos litros de infusin intravenosa debe pasar a quirfano para realizar los procedimientos quirrgicos adecuados (trauma de trax severa, raquis, retroperitoneo). Es importante obtener una buena historia clnica, en lo posible se realizarn los exmenes bsicos hepticos, se pedir los exmenes imagenolgicos disponibles con el fin de obtener datos si existe o no lesin heptica. Debemos sospechar la lesin heptica si existen antecedentes de traumatismo abdominal con signos contusos en la pared
Podemos solicitar exmenes imagenolgicos no invasivos que son los preferidos, como son el TAC y ecografa; en estos podemos observar toda la superficie posterior o visualizando la glndula heptica en los cortes respectivos.
Los signos que se manifiestan dependen de la gravedad y magnitud del trauma heptico, as encuentra: si la prdida sangunea est entre el 10-20% de volumen sanguneo, el organismo tolera y se adapta, si la prdida est entre el 20- 30% el gasto cardaco desciende y presenta el paciente taquicardia, baja la tensin arterial, si la prdida es ms del 30% el paciente presenta hipotensin y el riesgo sanguneo celular es deficiente.
Las radiografas son de poco utilidad, en primer lugar porque al paciente se debe movilizar.
Apreciaremos fracturas costales y la imagen de acumulacin de sangre entre las visceras como imagen de vidrio esmerilado o el aumento de la sombra heptica. La puncin abdominal es til ya que puede colaborar en el diagnstico en caso de que el resultado sea negativo, esto no descarta la presencia del lesin intrabdominal.
El lavado peritoneal es un mtodo diagnstico fcil, se realiza en la camilla, la interpretacin es positiva si existen
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glbulos rojos, leucocitos, bilis, amilasa o material fecal.
Estos procedimientos se realizan luego de los exmenes de gabinete imagenolgicos, ya que la presencia de aire o lquido podrn dar un resultado no esperado como es la perforacin de vscera hueca.
INDICACIONES NO QUIRURGICAS
TAC de control que indica mejora de la lesin.
La angiografa heptica es de mucha utilidad ya que nos pone de manifiesto el segmento, el sitio y la magnitud de la lesin, puede ser teraputica utilizando la embolizacin. ( 6, 10) Estabilidad hemodinmica luego de transfundir 2 unidades de sangre.
Estabilidad hemodinmica. Ausencia de irritacin peritoneal. Lesiones hepticas leves segn reporte de TAC.
Si existen algunas de estas indicaciones no quirrgicas podemos intentar el tratamiento conservador; ste debe ser seleccionado cuidadosamente, en caso de que el paciente presente inestabilidad hemodinmica corregida correctamente en el inicio del tratamiento y que debamos utilizar varias transfusiones hemticas (4 unidades) que detectemos la presencia de otras lesiones
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intrabdominales y, si en el examen fsico hay dudas, se debe llevar al paciente a quirfano para ser sometido a laparotoma.
En los pacientes que se decida someter a cuidados no quirrgicos stos deben estar de preferencia en reposo absoluto con los cuidados y controles correspondientes. Se realizar un TAC de control para evidenciar la presencia de complicaciones (12- 14).
TRATAMIENTO OPERATORIO
El tratamiento operatorio se llevar a cabo dependiendo de la extensin de las mismas: - Desgarro capsular: generalmente el sangrado es mnimo o est ausente, se debe realizar comprensin directa instrumental con una pinza con gasa montada; en estos casos todo tipo de sutura debe evitarse; es til tambin la electrocoagulacin y las substancias hemostticas, en estas ltimas la utilizacin es discutida ya que puede producir infecciones secundarias. El drenaje en toda lesin es necesario.
Pedculo epiplico viable que se coloca en las grandes heridas hepticas o en los sitios de hepatotoma una vez que se ha logrado hemostasia parenquimatosa y razonable.
- Desgarro de parnquima: son las heridas ms frecuentes y se debe realizar hemostasia transitoria hasta ligar todos los vasos y conductos biliares individualmente, recordemos que es correcto desbridar todos los tejidos maltratados o necrticos. Podemos realizar untos de sutura en X o U con hilo absorbible # 1 2, estos puntos deben estar colocados en la superficie y no deben estar muy apretados ya que lo que logramos es desgarrar el sitio del punto y aumentamos el dao. Algunos autores recomiendan colocar un parche de epipln en la zona de la hepatostoma. Siempre se debe dejar drenaje blando prximo al sitio de la lesin.
Con la maniobra de Pringle efectuada, la hepatotoma permite la ligadura vascular selectiva de los vasos y los conductos biliares parenquimatosos rotos. Tomado de David, Feliciano, MD Bayler College of Medicine; Houston Texas
- Destruccin del lbulo o hematoma central: la maniobra de Pringle es la indicada en esos casos, con lo cual logramos una hemostasia momentnea, debemos es estos casos proceder a explorar la herida con el fin de ligar todos los vasos y conductos intrahepticos que estn comprometidos; se debe retirar la pinza hemosttica del hilio heptico para comprobar la hemostasia. Al final es recomendable la colocacin de drenes suaves y de aspiracin.
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- Lesin de la vena heptica o cava retroheptica: esta lesin se debe tener presente si las maniobras anteriores han fracasado. Si el sangrado es abundante y persistente debemos pinzar la arteria aorta a nivel del hiato diafragmtico, se procede luego a realizar una derivacin de la sangre de la vena cava con cualquiera de los siguientes procedimientos:
envoltura plstica cuando hay lneas de sutura parenquimatosas que pueden adherirse a los taponamientos.
a. Se coloca una sonda de Foley dentro de la cava inferior, por encima de las venas renales realizando una venostoma con sutura en bolsa de tabaco en la cava, y se hincha el baln de la sonda por encima del diafragma; se coloca el torniquete en la vena cava por encima de las venas renales y se aplica una maniobra de Pringle, de esta forma hemos aislado al hgado de la circulacin; este procedimiento es momentneo. b. Se puede realizar la derivacin interna colocando una sonda endotraqueal por la aurcula derecha realizando una sutura en bolsos de tabaco en sta y pasando la sonda hasta la vena cava por encima de las venas renales en donde se realiza un torniquete, se acompaa tambin de una maniobra de Pringle con la cual se realiza un aislamiento vascular haptico.
c. Otra tcnica es la derivacin extracorprea de la circulacin heptica, como en el transplante heptico. El drenaje biliar es til solo cuando est lesionada la va biliar.
COMPLICACIONES
Existen procedimientos como el Packing en los cuales se utiliza compresas para realizar la hemostasia y se deja por 24 a 48 horas, su uso es temporal, est indicado cuando existe transfusin, cuando hay poca experiencia intraoperatoria por parte del equipo de cirujanos y en los hematomas de la cpsula de Glisson rota que no cesa. Se puede realizar la ligadura de la arteria heptica solo cuando cesa la hemorragia realizando hemostasia temporal sobre sta. (6, 13)
d. Una derivacin auriculocava fcilmente disponible es la sonda torcica # 36 con un agujero extra cortado a nivel de la aurcula derecha. Se efecta taponamiento periheptico con almohadillas de laparotoma secas sobre una
Las complicaciones postoperatorias del trauma heptico incluyen: hemorragia. Sepsis y fstula biliar.
Hemorragia: la hemorragia si se presenta en el perodo postoperatorio inmediato generalmente se debe a la falta de hemostasia adecuada, o por una coagulopata. Si el paciente presenta hemorragia digestiva alta debemos pensar
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Abscesos: es una complicacin frecuente, se produce generalmente por la extirpacin insuficiente del tejido desvitalizado, por hematomas o colecciones biliares; recordemos que logramos evitar si cumplimos con los
en una gastritis hemorrgica o hemobilia, en el primer caso se debe realizar una endoscopa alta y que el tratamiento sea conservador, en caso de la hemobilia (es la comunicacin entre el rbol biliar y vasos sanguneos; se manifiesta con dolor, hemorragia digestiva alta e ictericia) sta puede presentarse en forma inmediata o tarda, recomiendan la realizacin de arteriografa selectivo de la arteria heptica y el tratamiento es quirrgico con la reseccin heptica, y ligadura arterial o la embolizacin de la arteria heptica.
Fstula biliar: son frecuentes, se producen por la lesin de la superficie heptica suelen curar espontneamente. Si en dos semanas no existe resolucin del problema se debe realizar una colangiografa y fistulografa para determinar el sitio de la lesin. (6-7)
principios de evitar tejidos desvitalizados, evitar fugas biliares, colocar drenaje adecuado y administrar antibiticoterapia adecuada.
BIBLIOGRAFIA
1.- Harfoway. R; An Introduction to the histoty of General Surgery; W:B Saunders Company; Philadelphia; London Toronto, pg 230-240; 1968. 2.- Sabiston D.C; Tratado de Patologa Quirrgica; 13 Ed. Interamericano; pg 393- 394; 1988.
9.- Riux X; Los Traumatismos Hepticos Hoy; Ciruga Espaola; 59;99-100; 1996.
3.- Schwartz; Principios de ciruga; 5ta edicin ; Ed Interamericana, Mxico; pg 1185-1194; 1995.
5.- Way Lawrence; Diagnstico y Quirrgico; 4ta Ed; pg 463-465; Ed El Manual Moderno; 1995.
4.- Ger, R; Anatoma Quirrgica del Hgado; Clnicas Quirrgicas de Norteamrica; Vol 2; pg 210-213; 1989. Tratamiento
11.- Canizaro, P; et al; Hemorragia masivo relacionada con Traumatismo Abdominal, Clnicas Quirrgicas de Norteamrica ; Vol 3; pg 631-636; 1990. 12.-Gonzalez, H et al; Traumatismo Heptico Protocolos del Trauma; pg. 249-260; Quirrgicos Megaeditores; Quito; 1995.
10.- Leon Pachter, H et al; Traumantismo Heptico Complejo, Clnico Quirrgicos de Norteamrica; pg 765-768; 1996.
6.- Jover Navalon, M; et al ; Traumatismo Heptico; Gastrum; Dic 1993. 7.- Bacarina, M.; Manual de Urgencias Mdico Quirrgicas de Erazo; pg 177-183 1993.
13.- Prez de la Fuente, M; et al ; Criterios actuales en el tratamiento de las lesiones traumaticas del Hgado; Ciruga Espaola; vol 59 #2 feb 1996.
14.- Morales R, et al; Controversias en el tratamiento no operatorio del trauma heptico cerrado en adultos; Ciruga Espaola, Vol #2 feb 1996.
8.- Feliciano, D; Ciruga para Traumatismo Heptico; Clnicas Quirrgicas de Norteamrica; Vol 2; pg 305-317: 1989
15.-Callege, K et al; Transplante Heptico por traumatismo; Tratamiento en dos tiempos: Cirugas Espaolas; Vol 60 #3; 1996.
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Moscoso E.
TRAUMA DEL BAZO
CAPTULO XVI
TRAUMA DEL BAZO

Dr. ALBERTO LOPEZ SARMIENTO Dr. MAURICIO MORILLO VEGA Dr. SANTIAGO JACOME FLORES
CONSIDERACIONES GENERALES
En los traumatismos abdominales contusos el bazo es uno de los rganos que ms se lesiona. Tambin es frecuente la lesin en los traumatismos penetrantes en la regin superior del abdomen y del dorso izquierdos. El bazo se halla en la profundidad del cuadrante supero externo del abdomen y est sujeto por el pedculo y sus ligamentos de fijacin que son cuatro o cinco :
1. Gastroesplnico que contiene los vasos cortos de la curvatura mayor del estmago. 2. Esplenofrnico, casi siempre vascular y que lo fija al diafragma. 3. Esplenoclico con relacin al ngulo colnico vecino. 4. Esplenorenal, avascular y relacionado con el rin izquierdo. 5. Pancretico esplnico, no siempre est y fija el bazo contra el peritneo parietal posterior. La irrigacin est mediada por la arteria esplnica, rama de tronco celaco, la misma que por lo general se divide en dos arterias
Lpez A. Morillo M. Jcome S.
polares, la superior que vasculariza el segmento superior del bazo y la inferior que, por lo general, ya dentro del rgano se divide en dos, la una que irriga el segmento medio y la otra el segmento inferior. La orientacin de estos vasos es transversal y casi nunca tienen conexiones intersegmentarias. Por esta razn, las laceraciones transversales en el bazo tienen tendencia a detener el sangrado espontneamente. En las lesiones longitudinales con frecuencia el sangrado es persistente. El drenaje venoso, en cambio, no tiene un patrn tan definido como el rbol arterial dentro del parnquima; finalmente, se produce por la vena esplnica que recibe a la vena mesentrica inferior para luego unirse a la mesentrica superior y formar la vena porta. Las funciones del bazo bsicamente son dos:
1. Filtro sanguneo que tiene lugar en la pulpa roja. Retira del torrente circulatorio clulas defectuosas o materias extraas como las bacterias. El bazo contiene el 25% de la masa de
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TRAUMA DEL BAZO
clulas retculoendoteliales y pasan a travs de l 250 ml. de sangre por minuto. En el curso de 24 horas cada eritrocito pasa por el bazo un promedio de 1000 veces. 2. Inmunitaria, llevada a cabo en la pulpa blanca. Produce inmunoglobulinas como la IgM que es el primer anticuerpo formado por la estimulacin antignica, activa el complemento con gran capacidad ltica.
(30%), el diafragma (20%) y el colon (15%). Por arma de fuego se provocan compromisos de varios rganos y estn involucrados con ms frecuencia el intestino delgado (50%), colon (40%), hgado (30%) y estructuras vasculares abdominales (25%).
Estas son las razones por la que cada vez ms se trata de evitar la esplenectoma en el trauma del bazo, preservando el rgano en forma quirrgica o no quirrgica (rescate esplnico). En el 2% de los pacientes esplenectomizados, tanto en nios como en adultos, se ha observado infeccin y sepsis y la mortalidad en ellos es del 50 al 80%. Se conoce como Sndrome de Infeccin Fulminante Postesplenectoma y los agentes causales ms comunes son el Streptococo pneumonial (neumococo o diplococo) en ms de la mitad de los casos. En este sndrome tambin pueden participar el Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, E.coli y Estrepto y Estafilococo (ms frecuente en infantes y nios).
CONSIDERACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO
La lesin esplnica por trauma y su severidad se diagnostican sobre la base de la clnica y el anlisis del mecanismo de la lesin y se pueden sustentar por imgenes. Es un error asumir que el sangrado por rgano slido pueda ser fcilmente reconocible. La clnica puede variar desde el shock hipovolmico severo hasta un paciente con estabilidad hemodinmica. La mejor gua para la interpretacin y atencin es el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). En la evidencia hipovolmica por hemorragia Grado II o ms, insertar catteres venosos perifricos de gran calibre para administrar rpidamente 1 a 2 litros de Lactato de Ringer en un adulto o 20 ml./Kg para un paciente peditrico. Las respuestas se observan durante esta administracin inicial y las decisiones teraputicas se basan en esta respuesta. Si en el Servicio de Emergencias la mejora hemodinmica es solo transitoria o es mnima o nula, ser necesaria la intervencin quirrgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante.
PREVALENCIA DE LESIONES
En trauma cerrado los rganos ms frecuentemente lesionados son: bazo (40 a 55%), hgado (35 a 45%), intestino delgado (5 a 10%), y hematomas retroperitoniales (15%).
En traumas por arma blanca se lesionan las vsceras adyacentes al arma agresora, ms comn el hgado (40%), intestino delgado
En las lesiones del bazo usualmente, para decidir una conducta quirrgica, es suficiente el ECO FAST (Evaluacin del
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TRAUMA DEL BAZO
Trauma por Ultrasonido Focalizado) utilizado para detectar la presencia de hemoperitneo. El ultrasonido en general tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparables al lavado peritoneal diagnstico y a la tomografa axial computarizada, es decir es un mtodo rpido, no invasivo, certero y barato para diagnosticar hemoperitneo. Otro es el escenario cuando el paciente con trauma cerrado tiene estabilidad hemodinmica o sta ha remontado rpidamente con la administracin de cristaloides. En este paciente estable, cuanto ms si hay duda diagnstica, se le puede someter a varios procedimientos tendientes a conocer cual es la vscera afectada y si es el bazo, eventualmente instaurar un tratamiento no quirrgico.
evaluar otras vsceras, retroperitneo y pelvis. Es el eje del tratamiento NO operatorio del trauma esplnico con seguimiento en pacientes estables.
Angiografa: el paciente con trauma esplnico no debe tener cambios hemodinmicos. El estudio puede ser por sustraccin digital o por cateterismo selectivo, en cuyo caso puede utilizarse como diagnstico y teraputico (embolizacin). Es de poco uso.
Radiografa simple: solo brinda signos indirectos como las fracturas de las ltimas costillas y de las apfisis transversas izquierdas pueden asociarse con el traumatismo del bazo. Ecografa: es el mtodo ms rpido, se puede hacer en la sala de emergencia y es el de mejor relacin costo beneficio. Carece de sensibilidad y especificidad. Es altamente operador dependiente. Lavado Peritoneal Diagnstico: tiene una sensibilidad alta y especificidad baja. No permite cuantificar el volumen del hemoperitneo. Puede ser falso positivo en politraumatizados con fracturas de pelvis o con lesiones esplnicas muy pequeas que no ameriten ciruga.
Videolaparoscopa: procedimiento que hemos utilizado en ciruga electiva del bazo pero no en emergencia. El neumoperitneo con dixido de carbono puede ser riesgoso en un paciente inestable. No tendra mayor sentido solo para diagnstico de lesin esplnica y/o hemoperitneo si contamos con el ECO FAST.
Segn el American College of Surgeons, Committe of Trauma se pueden clasificar en cinco grados, considerando si hay hematoma y /o laceracin del bazo. Esta clasificacin se basa en la Escala de Lesiones de rganos OIS (Organ Injury Scale) que categoriza las lesiones especficas de los rganos cuya ltima revisin es de 1994 y divide las lesiones segn el tipo (contusin, hematoma, laceracin, avulsin) y segn la severidad (profundidad en centmetros, porcentaje del rgano afectado en los hematomas). Grado I: Hematoma subcapsular pequeo no progresivo (menos de 10% de la superficie).
CLASIFICACION DE LAS LESIONES Y MANEJO
TAC contrastada: altsima sensibilidad y especificidad. Es muy preciso en la descripcin anatmica y el tipo de lesin del parnquima esplnico. Adems, permite
Laceracin superficial no hemorrgica (menos de 1 cm de profundidad parenquimatosa).
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TRAUMA DEL BAZO
Grado II: hematoma subcapsular grande no progresivo (10 a 50% de superficie o intraparenquimatoso sin expansin menos de 5 cm. de dimetro).
Manejo del Grado I: en realidad no requiere de tratamiento quirrgico. Si el paciente ha sido operado ser suficiente la simple comprensin manual con una compresa. Las avulsiones de la cpsula pueden ameritar la aplicacin de un material hemosttico tpico.
del bazo y preservar la funcin esplnica, es indispensable movilizar el bazo liberndolo de sus ligamentos de fijacin, lo que no siempre es sencillo, pues en este procedimiento se puede agregar desgarros adicionales. El manejo conservador es ms exitoso en nios (90%) por las propiedades hemostticas de la cpsula esplnica la cual es ms gruesa que en el adulto y posee clulas mioepiteliales con propiedades constrictivas. Gradacin de las lesiones que aparecen ilustradas segn Shackford y Molin:
Laceracin capsular con hemorragia activa (1 a 3 cm. de profundidad parenquimatosa). Grado III: hematoma subcapsular grande, ms del 50%, expansivo o roto con hemorragia activa o hematoma intraparenquimatoso en expansin mayor de 5 cm.
Laceracin mayor de 3 cm. de profundidad parenquimatosa, pero sin desvascularizacin de segmentos.
Manejo de Grado II y III en laceraciones: tratar de cohibir el sangrado con electrocauterio; si es insuficiente se puede ligar o aplicar grapas de titanio sobre los vasos trabeculares visibles del parenquima abierto, luego apoyarse con material hemosttico tpico como los adhesivos de fibrina, celulosa (Surgicel), para finalmente proceder a la esplenorrafia con puntos en X o en U con suturas de cido poligliclico (vicryl) o poliglactina asegurando estos puntos con pequeos parches de tefln. En hematomas grandes hay que abrir la cpsula, retirar el cogulo y proceder a la hemostasia con los mtodos sealados.
Grado IV: hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia aguda.
Laceracin que afecta las arterias polares que nacen de la arteria esplnica, con desvascularizacin de un segmento esplnico. Manejo del Grado IV: se trata con una esplenectoma parcial, es decir resecando el segmento esplnico delimitado por el rea de isquemia y en ocasiones completando esta reseccin con debridamiento y fractura digital o cortante en la lnea de demarcacin entre el tejido viable e isqumico. La hemorragia de la superficie de reseccin se controla ligando el vaso polar de la zona afectada y de ser necesario con puntos de colchonero horizontales y material hemosttico. Un parche de epiplon para
Para lograr lo aqu sealado, es decir el tratamiento quirrgico con conservacin
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TRAUMA DEL BAZO
ayudar a la hemostasia se utiliza en ocasiones. Esto es posible cuando la lesin es transversal debido a la segmentacin del bazo en tres segmentos con circulacin independiente. Este procedimiento puede ser viable cuando se ha hecho previamente la movilizacin total del rgano y la hemostasia es detallada y prolija.
Algunas lesiones de grados III y IV que presentan laceraciones profundas e irregulares podran ser tratadas con envolturas del bazo con malla de material reabsorbible. La conservacin del bazo con esplenorrafia o uso de mallas solo debe hacerse en pacientes estables en quienes el mayor tiempo quirrgico no pone en peligro su vida. Todos los esfuerzos tendientes a que el paciente no pierda el bazo tratando de preservarlo con rafia del rgano o reseccin segmentaria se conoce como tratamiento quirrgico conservador. Cuando se logra el objetivo la incidencia de resangrado en estos casos es de apenas el 1%. Es recomendable dejar un drenaje con sistema de succin cerrado (Jackson Pratt).
Cuando el bazo es la fuente de hemorragia grave es menester el rpido control de la arteria y se logra abriendo una porcin de ligamento gastroclico, entrando en la transcavidad de los epiplones y comprimiendo directamente la arteria y vena esplnicas entre los dedos de la mano para luego cortarlas entre pinzas y siempre que sea posible aplicar doble ligadura en la arteria y vena esplnicas, procedindose inmediatamente a la esplenectoma reglada.
AUTOTRANSPLANTE ESPLENICO
Hay que tomar en cuenta que la morbimortalidad es mayor con el tratamiento conservador y con las esplenectomas parciales que con la esplenectoma total. Se debe tratar de conservar el bazo solamente si se lo puede lograr en forma expedita y sin prdidas adicionales de sangre. Grado V: casi total destruccin del rgano y/o gran laceracin del hilio esplnico con esquemia total. Manejo del Grado V: esplenectoma.
Durante mucho tiempo, una vez practicada la esplenectoma y con el nimo de preservar la funcin inmunitaria del rgano, se confeccionaba un bolsillo en el epipln mayor en el que se colocaba una porcin del parnquima, siempre que el abdomen no est contaminado. Hoy se sabe que si bien el tejido esplnico autotransplantado, despus de algunos meses, capta el coloide radiomarcado con Tc 99 o Cr 51; ste no es funcional ni protector de la infeccin microbiana.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Se aplica a pacientes muy seleccionados en que el diagnstico de la lesin no es por
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TRAUMA DEL BAZO
laparotoma ni laparoscopa sino mediante la ecografa y la TAC y que cumplen obligatoriamente las siguientes condiciones:
1. Gran estabilidad hemodinmica. 2. No debe existir estado de coma. La Escala de Glasgow debe ser 15/15. 3. Ausencia de signos de irritacin peritoneal. 4. Lesin nica del bazo, mximo hasta el Grado II. Excepcionalmente Grado III (OIS). 5. Edad menor de 55 aos. 6. Ausencia de lesiones abdominales o retroperitoneales asociadas. El manejo debe ser en una Unidad de Terapia Intensiva al menos las primeras 72 horas y con seguimiento diario de ecografa y/o tomografa. Toda alteracin del estado hemodinmica debe involucrar un cambio rpido de conducta.
En cambio, cuando, adems del hematoma subcapsular hay una pequea laceracin de la cpsula esplnica en un sitio contiguo al hematoma y esta laceracin est obturada por fibrina, al cabo de una semana y no ms, la fibrina se lisa provocando la evacuacin del hematoma y la reanudacin del sangrado. Esta ruptura retardada del bazo es un cuadro grave que requiere resolucin quirrgica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO CLASICO NO CONSERVADOR
RUPTURA ESPLENICA RETARDADA (en dos tiempos)
Antes se consider este fenmeno como la evolucin de un traumatismo abdominal que no requiri ciruga o una complicacin del tratamiento no operatorio.
En la ruptura retardada pasan varios das o semanas entre la lesin y el sangrado intraperitoneal. Cuando hay un hematoma subcapsular o intraparenquimatoso que se cronifica, ste termina licuandose y tiene como continente una cpsula fibrosa. Se lo conoce como seudoquiste esplnico postraumtico, es raro y se lo puede encontrar mediante una ecografa y una TAC. La aspiracin percutnea guiada por imgenes ha mostrado ser muy eficaz.
1. Inestabilidad hemodinmica de difcil manejo. 2. Algunas lesiones del bazo Grado III, muchas del Grado IV, y todas del Grado V. 3. Hemoperitneo de ms de un litro de sangre en curso de laparotoma. 4. Lesiones abdominales asociadas. 5. Lesiones cerebrales simultneas. 6. Traumatismo esplnico con fracturas plvicas. 7. Pacientes con coagulopata o con riesgo de desarrollarla por el shock y hemorragia severos. 8. Esplenorrafia fallida. 9. Pacientes mayores de 55 aos.
Es la ectoma del bazo y sus indicaciones son:
En general, luego de la esplenectoma no se debe dejar drenes a menos que se sospeche de lesin en la cola del pncreas o existan lesiones abdominales asociadas graves. Todo paciente sometido a esplenectoma debe recibir la vacuna antineumocccica polivalente (Pneumovax) idealmente antes del alta.
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TRAUMA DEL BAZO
A continuacin presentamos las cifras de los ltimos seis aos de pacientes operados de emergencia por trauma abdominal en el Servicio de Ciruga General del Hospital Carlos Andrade Marn del IESS, as como
los datos del grado de lesin esplnica y su tratamiento. El trauma esplnico representa, en nuestro caso el 14% del abdomen agudo traumtico.
TRAUMA ESPLENICO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2001-2006 (NOVIEMBRE)
OTROS: duodenal, pancretico, vesical, mesenterio, diafragmtico, rectal, perineal, pared abdominal, retroperitoneal, renal, vascular. NOTA: datos obtenidos de la ciruga de emergencia del HCAM
#: nmero T: tratamiento Es: esplenectoma
El trauma esplnico representa el 14% del abdomen agudo traumtico en el H.C.A.M.
R: rafia H: hemostasia Ob: observacin
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TRAUMA DEL BAZO
BIBLIOGRAFIA
1. Shackford, S.R. : Trauma del Bazo. Tratamiento Quirrgico del Trauma. MC. Graw Hill. Mxico, 2001; 156 159. 2. Colegio Americano de Cirujanos: ATLS 7ma. ed. Manual del Curso, USA, 2005; 75 85.
3. Tisminetzky, G. : Metodologa Diagnstica en el Trauma Abdominal. Trauma Prioridades. Panamericana, Argentina, 2002; 265 273. 4. Celleri, C., Tisminetzky, G. : Traumatismo Esplnico. Trauma Prioridades. Panamericana, Argentina, 2002; 282 292.
10. Patio, J.F. : Trauma del Bazo. Lecciones de Ciruga. Panamericana, Colombia, 2000; 883 889.
9. Garca, H.A., Andreani, H.D., Villar, M. A.: Tratamiento no Operatorio en el Traumatismo Abdominal Cerrado: Un Anlisis Preliminar. Rev. Argent. Cirug. 2003: 85 (34): 144 149.
11. Tisminetzky,G., Lerner, M.: Scores de uso ms frecuente, Cmo Clasificar a los Traumatizados ?. Ciruga de Urgencias. Panamericana, Argentina, 2006; 177 183. 12. Schwartz , S.: Esplenectoma y Esplenorrafia. El Dominio de la Ciruga, 4ta.ed. Vol II. Panamericana, Argentina, 2004; 2009 2018.
5. Alejandre, S.E., Ballesteros, M., Neira, J. A. : Pautas de Manejo Definitivo de Ptes. Traumatizados. Asociacin Argentina de Ciruga Comisin de Trauma, Buenos Aires 1996. 6. Espsito, T., Gamelli, R. : Injury to the Soleen. Trauma 4ta. ed. Appleton & Longe, 2000 ; 727 758.
13. Garca, H.A.: Traumatismos Duodenopancreticos y Esplnicos. Ciruga de Urgencias. Panamericana, Argentina, 2006; 241 262.
7. Lpez, A., Chvez, M. : Manejo del Politraumatizado. Texto de Emergencias Clnicas y Quirrgicas. 1era. ed. Collage, Ecuador, 1998; 198 201. 8. Lpez, A.: Trauma Abdominal. Texto de Emergencias Clnicas y Quirrgicas. 1era. ed. Collage, Ecuador, 1998; 202 207.
15. Gutirrez Samperio, C., Castellanos, J.A.: Ciruga Esplnica Fisiopatologa Quirrgica del Aparato Digestivo. Manual Moderno, 3era. ed. Mxico, 2006; 439 442.
14. Mucha, P. : Reparacin Esplnica y Esplenectoma Parcial. El Dominio de la Ciruga, 4ta. ed. Vol II. Panamericana, Argentna, 2004; 2019 2028.
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TRAUMA DEL TORSO
CAPITULO XVII
TRAUMA DEL TORSO

Dr. RUBEN ASTUDILLO M. Dr. ANDRES ASTUDILLO C.
Las mayores causas de morbilidad y mortalidad constituyen los traumatismos, el trauma de torso es una de las lesiones que producen la mayor parte de muertes tempranas. En los Estados Unidos representa la principal causa de muerte que se puede evitar en personas de menos de 44 aos. (5)
Es una zona que a menudo es lesionada por diferentes circunstancias como heridas penetrantes y requieren cuidado especial porque el diagnstico de lesin de vscera hueca y vascular es ms difcil que el de heridas anteriores, y reviste especial atencin porque pueden haber atravesado el retroperitoneo; heridas por proyectiles y dada su peligrosidad, hay acuerdo general en que sistemticamente debe ser explorada. Consideramos como torso (abdomen posterior) lo que se encuentra detrs de las lneas axilares medias y por debajo de las puntas de las escpulas y arriba de las crestas ilacas. Durante el ltimo decenio se ha comprobado que el tratamiento selectivo es tan seguro y confiable para las heridas posteriores como lo es para las heridas abdominales anteriores por arma blanca.
Astudillo R. Astudillo A.
El manejo de heridas por arma blanca a nivel de flancos deberan ser basadas en la relacin de la herida con el margen costal, lesiones en el bajo trax no deberan ser exploradas por el peligro de causar neumotrax; recientemente algunos autores han recomendado celiotoma para estas lesiones para la deteccin de hernias diafragmticas ocultas.
Las lesiones en la regin posterior son ms difciles de evaluar a causa de las potenciales lesiones retroperitoneales; a pesar de mantener una masa muscular bastante considerable es vulnerable de sufrir agresiones que puedan comprometer sus estructuras, as, el examen fsico se considera esencial en la seleccin de pacientes para la celiotoma exploradora.
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TRAUMA DEL TORSO
DIAGNOSTICO
Se recomienda realizar recuento sanguneo completo, uroanlisis completo, determinacin de amilasa srica y radiografa de trax. Si existe hematuria o si la pualada se localiza de manera que pudiera ocasionar una lesin de vas genitourinarias; se puede complementar con arteriografa renal cuando la pielografa intravenosa sugiere la presencia de lesin, adems si el caso lo amerita se pueden realizar estudios gastrointestinales con contraste. (9) Los esfuerzos se han dirigido a tres estudios con los cuales se intenta perfeccionar la exactitud diagnstica y acortar el perodo de observacin en estos pacientes: exploracin de herida, lavado peritoneal diagnstico y tomografa axial computarizada, la que con contraste triple tiene una tasa de precisin de 97 a 100%. (12) El algoritmo propuesto por McCarty, M, (9) puede verse en el cuadro 1.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las heridas por arma blanca de la parte posterior baja del trax y abdomen ha sido un campo de amplia discusin. El mtodo selectivo, ms que la laparotoma exploradora sistemtica, en pacientes sin signos clnicos de hemorragia o peritonitis es adecuado y disminuye mucho el nmero de laparotomas innecesarias. Las tcnicas complementarias desempean un papel importante para diagnstico si se aplican selectivamente. Se recomienda la laparotoma exploratoria por cuanto por el grosor de la pared posterior del dorso stas no pueden ser exploradas adecuadamente y se consideran penetrantes a menos que sean superficiales inequvocamente. La exploracin de la herida puede permitir dar de alta ms pronto a ciertos pacientes. El lavado peritoneal
Cuadro 1. El algoritmo propuesto por McCarty, M, (9)
Figura 2. Zona de flancos del abdomen
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TRAUMA DEL TORSO
probablemente no logre este fin por el nmero elevado de falsos negativos, pero puede acelerar en algunos pacientes el paso al quirfano; la TAC con contraste en los estudios de vas urinarias y digestivas est ganando adeptos.
La base del tratamiento son los exmenes fsicos repetidos, segn han indicado muchos autores.
Un campo de preocupacin es la incapacidad de todas las medidas para identificar con precisin un desgarro diafragmtico, cuya verdadera incidencia todava no es conocida, porque una herida diafragmtica, tpicamente provoca trastornos meses o aos despus del accidente.
Otros estudios especiales como lavado peritoneal diagnstico, angiografa, pielografa o los dos en casos determinados pero hasta aqu no est justificado su empleo en forma sistemtica.
Consecuentemente el mejor plan para pacientes con heridas de abdomen posterior por arma blanca que no presentan indicaciones evidentes para operacin, es un mtodo selectivo.
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TRAUMA DEL TORSO
BIBLIOGRAFIA
1.- Andrew, P The Manual Trauma; Abdominal Injury, 26: 227-234; Sec Ed. 1998: Edit. Lippincott. 2.- Baccarini, M Manual de Urgencias Mdico Quirrgicas; Traumatismo de Colon, intestino delgado y pncreas;19:223-228;15:195-199; 17:209215, Editorial Interamericana Mcgraw Hill. 3.- Bauer, J. Mount Sinai Handbook of Surgery: trauma; 17:230-232; Ed Williams 1998.
7.- Folch, A. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica; lesiones vasculares retroperitoneales. Vol. 3 1990.
8.- Guijarro, G. Emergencias en el trauma; Trauma Retroperitoneal; 14:191-193.. Ed Nacin. 2000. 9.- Mcarthy, M. Prediction of injury caused by penetrating wound to the abdomen flank and back; Archives of Surgery 962-966; august 1991. 10.- Niederhuber, J. Fundamentals of Surgery, pncreas, 31:386. The
4.- Berne,T. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, Tratamiento de las heridas penetrantes de dorso. Pg 680-683, junio 1990.
5.- Buerk, CH. Pocket Manual of Basic Sugical Skills, Gastrintestinal Procedures, 4:156-157; Ed Mosby 1986. 6.- Doherty, G. The Washington Manual of Surgery; trauma Surgery; 27: 406-409; Ed Llippicott 1999.
11.- Rodriguez,A ; Ciruga Espaola: Traumatismo retroperitoneal. 12.- Ferrada, R. MD; Birolini, D. MD; Nuevos conceptos en el tratamiento de los pacientes con heridas abodominales penetrantes; Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, Vol. 6; 1999.
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MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VSCERAS SLIDAS
CAPITULO XVIII
MANEJO NO OPERATORIO TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

Dr. EDGAR B. RODAS
El manejo no operatorio de lesiones de rganos slidos ha sido un tema de gran controversia en trauma abdominal en las ltimas dcadas. Los avances tecnolgicos, especficamente el uso liberal de la tomografa axial computarizada (TAC) ha permitido hacer diagnsticos ms acertados; adems mayores conocimientos cientficos en el campo fisiolgico y fisiopatolgico nos permiten manejar a pacientes ms crticos en Unidades de Cuidados Intensivos con mejores resultados. Argumentos a favor y en contra del manejo no operatorio han sido publicados en la literatura mdica por parte de dos corrientes opuestas que han expuesto su respectiva evidencia para apoyar su filosofa. Al parecer la mayora de los reportes iniciales en el manejo no operatorio de estas vsceras slidas carecan de algortmos y criterios rigurosos de inclusin y/o exclusin, haciendo de estos resultados poco valederos para respaldar la prctica clnica en el manejo de estas lesiones. Hoy en da la rigurosidad de la prctica de la medicina basada en evidencia ha logrado establecer criterios claros para el manejo no operatorio de ciertas lesiones intraabdominales.
Especficamente, los rganos intraabdominales que pueden ser manejados sin tratamiento quirrgico en caso de lesin son bazo, hgado y riones.
Debemos aclarar, sin embargo, que este manejo no operatorio, mal llamado manejo conservador es quiz ms complejo y dinmico, pues requiere de mayor tiempo y experiencia por parte del cirujano al tener que interpretarse datos clnicos, radiogrficos y exmenes de laboratorio peridicamente. Adems, la decisin del manejo no operatorio puede ser revertida en cualquier instante. En este captulo no haremos mencin a los mecanismos causantes de estas lesiones ni a la epidemiologa asociada con cada una de ellas, pues han sido ya mencionadas en captulos anteriores.
Todo paciente politraumatizado debe manejarse con los principios universales descritos por el ATLS. (1) Estos principios de resucitacin son de atencin global del
PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO INICIAL
Rodas E.
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MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS
paciente y no estn enfocados en un rgano especfico. En breve asegurarse que el paciente tenga va area adecuada con capacidad de ventilacin y oxigenacin, que exista buena perfusin tisular corrigiendo el shock inicial con cristaloide (solucin salina o lactato de Ringer) y si es necesario con transfusin sangunea por medio de vas venosas de buen calibre, control de sangrado externo evidente, prevencin de la hipotermia y coagulopata, y finalmente diagnstico temprano de lesiones que requieren intervencin quirrgica. Es decir, utilizando estos principios universales nos aseguramos de diagnosticar y tratar lesiones agudas que son potencialmente mortales y prevenir daos secundarios causados por el trauma. Una vez realizada la evaluacin primaria y secundaria del paciente politraumatizado como lo describe el ATLS tenemos una idea del tipo de paciente que tenemos para definir cules son las prioridades especficas en su manejo definitivo. Si el paciente est hemodinmicamente inestable luego del manejo inicial o tiene indicaciones claras para una laparotoma, no es un candidato para tratamiento no operatorio y se tomarn las medidas respectivas.
- Estabilidad del paciente; ha respondido al manejo inicial? - Grado de la lesin; de acuerdo a la AAST (American Association for the Surgery of Trauma). (3) - Presencia o ausencia de otras lesiones; intraabdominales o extraabdominales. - Tipo de paciente; peditrico, adulto, geritrico. - Enfermedades concurrentes del paciente - Opciones teraputicas - Acceso a medios de diagnstico y de tratamiento ms complejos (angiografa, cuidados intensivos, disponibilidad sangunea) - Seguimiento
La controversia en el manejo no operatorio gira alrededor del tipo de paciente que puede ser manejado de esta manera: riesgos versus beneficios, as como riesgos de transfusiones sanguneas versus riesgos anestsicos y quirrgicos, y finalmente complicaciones que pueden presentarse con este tipo de manejo. (2-3) A continuacin se describe el manejo de cada uno de estos rganos por separado.
BAZO
Una vez que se ha hecho el diagnstico especfico de la lesin es necesario tener en cuenta lo siguiente:
Lesin de una rama de la arteria heptica antes y despus de embolizacin en un paciente con laceracin heptica grado III.
Por ser el rgano abdominal ms afectado en el trauma cerrado y por su importancia histrica en el manejo no operatorio inicialmente por parte de los cirujanos peditricos lo mencionaremos en primer lugar; pues es gracias a la filosofa de preservacin esplnica que se toma en cuenta este tipo de manejo. Sin lugar a dudas el reconocimiento del riesgo de infeccin siderante postesplenectoma fue el factor ms trascendente en la evolucin del manejo no operatorio (5-8). Otros factores importantes ms recientes son: el mayor uso de la TAC, angiografa diagnstica y teraputica, monitorizacin y manejo en cuidados intensivos.
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Rodas E.
Una vez que se ha hecho el diagnstico de lesin del bazo, generalmente por TAC, es importante establecer el grado de la lesin como lo ha categorizado la American Association for the Surgery of Trauma (AAST). (4)
Esta escala de lesin es muy til pero no debe ser utilizada por s sola para determinar el tipo de manejo que se le brindar al paciente. Debe considerarse los siguientes CRITERIOS DE INCLUSIN (10) para el manejo no operatorio: - Ausencia de indicaciones claras para laparotoma (signos y sntomas claros en el examen fsico, presencia de otras lesiones). - Estabilidad hemodinmica despus de resucitacin con cristaloide. - Ausencia de lesiones impidan examinacin objetiva del abdomen; por ejemplo: TEC, lesiones de la mdula espinal. - Ausencia de necesidad de transfusin sangunea. - Disponibilidad inmediata y constante de recursos de cuidados intensivos y quirrgicos.
Hemorragia esplnica en angiografa
Un estudio multicntrico elaborado por EAST (The Eastern Association for the Surgery of Trauma) (9) demostr la falla del tratamiento no operatorio en lesiones esplnicas con los siguientes porcentajes de acuerdo al grado de lesin. Pacientes con grado I y II tienen un 90% de xito de salvataje esplnico, mientras que en pacientes con grado III el xito disminuye al 80%, y en pacientes con grados IV y V es de 67% y 25% respectivamente. Otro factor importante en este estudio multicntrico fue la categorizacin del grado de hemoperitneo para la falla del tratamiento no operatorio. Si hay evidencia de hemoperitneo moderado existe un 50% de probabilidad de que el manejo no operatorio fallar, y si hay evidencia de un gran hemoperitneo existe un 75% de probabilidad de que el manejo no operatorio fallar (10).
Otro factor que debe ser mencionado es edad mayor de 55 aos, pues existe controversia en cuanto a que ste sea un indicador de probabilidad de falla en manejo no operatorio debido a menor reserva y tolerancia al insulto inicial (10).
MANEJO INICIAL
- Principios de ATLS: evaluacin primaria (ABCDE), evaluacin secundaria. - Dx: TAC - NPO (mientras exista posibilidad de laparotoma o angiografa) - Sonda nasogstrica en caso de ileo - Reposo absoluto ( 2-3 das). - Admisin a cuidados intensivos. (11)
SEGUIMIENTO INTRA HOSPITALARIO
Observacin en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminacin, examen abdominal seriado).
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Seguimiento de hemoglobina y hematcrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 12 horas, etc.) Si existen cambios hemodinmicos, disminucin de la hemoglobina/hematcrito, o aumento en dolor abdominal el paciente se convierte en quirrgico. Cuando existe estabilizacin en la hemoglobina /hematcrito y mejora del dolor abdominal en 12 horas y si no existe leo se puede avanzar la dieta.
fsicas rigurosas dependiendo del grado de su lesin. No est por dems obtener una tomografa o ultrasonografa de control entre 6 semanas y 3 meses, aunque no existe consenso en cuanto a su necesidad. (10-11)
COMPLICACIONES
Si es necesario puede transfundirse hasta 2 unidades de sangre; pero si el paciente requiere de ms unidades es una indicacin para laparotoma.
- La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados.
- Por lo general las lesiones esplnicas estn asociadas con lesiones de la pared torxica, por ello las atelectasias, neumona y derrame pleural son comunes.
Una tomografa de seguimiento a los 3-5 das es necesaria para documentar estabilidad o mejora de la lesin. Si es necesario, se la puede realizar antes. Una angiografa puede ser utilizada no solo como diagnstico de sangrado activo en el bazo, sino tambin como un mtodo teraputico mediante embolizacin. La mayora de los pacientes que fallan con tratamiento no operatorio lo hacen en 48 a 72 horas, sin embargo se ha visto sangrado despus de semanas. El tiempo de hospitalizacin es entre 5 y 10 das. (10-12)
Lesin esplnica antes y despus de embolizacin en un paciente con laceracin esplnica de grado III sin compromiso hemodinmico.
- Complicaciones relacionadas con las transfusiones sanguneas si se las ha utilizado. - Sangrados tardos que han sido descritos hasta varias semanas despus y pueden ser catastrficos; es por ello que estos pacientes tienen un buen seguimiento despus del alta.
Tomografa axial computarizada de lesin renal producida por una caida de 4 metros de altura.
ALTA
Cuando el paciente est listo para salir del hospital debe tener conciencia de su lesin y tener en claro la limitacin de actividades
- Con el manejo no operatorio existe la posibilidad de no diagnosticar lesiones entricas y retroperitoneales entre 1 y 4%.
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- Finalmente, los abscesos pueden presentarse semanas despus y son fcilmente diagnosticados y tratados con TAC y drenaje percutneo.
- Tomografa que demuestre mejora o estabilizacin de la lesin con el tiempo (2). La mayora de pacientes que han recibido manejo no operatorio tienen lesiones hepticas de grados I a III. Sin embargo, el estado hemodinmico del paciente es quiz el factor de mayor peso independientemente del grado de la lesin.
HIGADO
De manera similar al trauma esplnico, el manejo no operatorio de las lesiones hepticas por trauma cerrado en nios ha sido bien documentado, por lo que se lo consider despus en adultos. As mismo, con el advenimiento de la TAC ha sido posible diagnosticar con mayor nmero de frecuencia lesiones que antes hubiesen pasado desapercibidas. La mayora (8590%) de las lesiones hepticas son menores y su mortalidad es del 10%; sin embargo, cuando existe inestabilidad hemodinmica la mortalidad sube al 50% (2). A diferencia del bazo el parnquima heptico lesionado no solo emana sangre, sino tambin bilis, lo que puede producir otros problemas adems de la hemorragia. Hablamos de manejo no operatorio solo en casos en los que el paciente est consciente, estable y sin peritonitis generalizada.
Las lesiones asociadas (entricas, esplnicas, diafragmticas) pueden no diagnosticarse inicialmente y son muy peligrosas pues aumentan la morbi-mortalidad de manera significativa (13).
MANEJO INICIAL
CRITERIOS DE INCLUSION
- Principios de ATLS: evaluacin primaria (ABCDE), evaluacin secundaria. - Dx: TAC - NPO (mientras exista posibilidad de laparotoma o angiografa) - Sonda nasogstrica en caso de ileo - Sonda vesical - Reposo absoluto ( 3-7 das) - Admisin a cuidados intensivos (10-13)
El xito del manejo no operatorio es de hasta un 94% con una media de transfusin sangunea de 1.8 unidades de sangre. Este xito depende de adherencia a criterios estrictos como son: - Paciente hemodinmicamente estable - Ausencia de peritonitis - Integridad neurolgica - Delineacin precisa por TAC de: lesin y grado, cantidad de hemorragia, ausencia de lesiones intraabdominales asociadas - No ms de 2 unidades de sangre
Observacin en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminacin, examen abdominal seriado). Cabe la pena recalcar que el examen abdominal seriado en este tipo de lesin es poco confiable por s solo.
Seguimiento de hemoglobina y hematcrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 8 horas, luego cada 12 horas). Si existen cambios hemodinmicos, disminucin de la hemoglobina/hematcrito, o aumento en dolor abdominal el paciente se convierte en quirrgico. Se puede
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transfundir hasta 4 unidades de sangre en un paciente estable antes de que se necesite una laparotoma. (10, 13). - Existe evidencia de hemorragia persistente - Expansin de un hematoma - Signos de sepsis - Deterioro de pruebas de funcin heptica.
Se debe abandonar el tratamiento no operatorio en las siguientes circunstancias:
La TAC de seguimiento es indispensable en el trauma heptico para documentar la estabilizacin, mejora o progreso de la lesin. Esta debe realizarse en los primeros 7 das o antes si es necesario. El uso de angiografa para embolizacin toma mayor importancia en el trauma heptico, pues puede ser utilizado inicialmente o posteriormente para tratar complicaciones que surgen debido al manejo no operatorio (10-13). - La primera complicacin que puede darse es de sangrado masivo que requiera laparotoma. - Se pueden presentar como biliomas, colecciones de bilis o abscesos que son diagnosticados por TAC y pueden ser drenados percutneamente. - Algunos segmentos hepticos pueden permanecer sin riego sanguneo y sufrir de isquemia con necrosis heptica, necrosis de la vescula biliar, o producir cholecistitis alitisica. Estas complicaciones requieren de intervencin quirrgica para el debridamiento y/o colecistectoma. - Cuando hay destruccin del parnquima heptico pueden producirse fstulas arteriovenosas, comunicaciones entre el rbol biliar y una rama de la arteria heptica produciendo hemobilia en un 0.3%, que se presenta con una triada clnica de
COMPLICACIONES
hemorragia digestiva, dolor abdominal tipo clico e ictericia. Estas dos complicaciones pueden ser tratadas mediante embolizacin por angiografa. Otro tipo de comunicacin es entre el rbol biliar y el sitema porta produciendo bilhemia, la misma que se caracteriza por ictericia severa sin hemorragia digestiva. El tratamiento en este caso es mediante una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con esfinterectoma y colocacin de un stent. - La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados. - Finalmente, se ha observado que la presencia de sangre y de bilis en la cavidad peritoneal puede liberar mediadores de reacicin inflamatoria que pueden producir un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o una coagulopata intravascular diseminada en las que el paciente se presenta clnicamente como en sepsis. En este caso el tratamiento es quirrgico.
Riones
El uso de la TAC en trauma ha hecho que estas lesiones se diagnostiquen de manera ms certera y ha permitido que la mayora sean tratadas de manera no operatoria. El xito del manejo no operatorio se debe al uso de otros mtodos no quirrgicos como son la embolizacin selectiva, colocacin de stents y los drenajes percutneos. El ndice de complicaciones del manejo no operatorio es bajo cuando se lo compara con el manejo operatorio (0.7-20% Vs. 58%). Adems, el ndice de nefrectoma es menor con el manejo no operatorio. (11, 12, 14)
CRITERIOS DE INCLUSION
Una gran diferencia en el manejo no operatorio del trauma renal es la posibilidad
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de tratar tanto el trauma cerrado como el penetrante. Todas las lesiones grado I y II en el sistema de clasificacin de la AAST (4) independientemente del mecanismo de la lesin pueden ser tratados solamente con observacin. (12). La mayora de las lesiones grado III y IV tambin pueden ser manejadas de manera no operatoria. (10-12)
Observacin en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminacin, examen abdominal/lumbar seriado).
La mayora de las lesiones son consideradas leves (70-80%), los pacientes se encuentran hemodinmicamente estables, la hemorragia cede temprano y existe buena funcin renal. Las lesiones que son consideradas graves o con inestabilidad hemodinmica se excluyen con facilidad pues necesitan tratamiento quirrgico. Entre 10-20% de lesiones son consideradas intermedias y se caracterizan porque todas tienen laceracin renal y extravasacin urinaria en un 60% (10). Para que puedan ser manejadas como no operatoria tienen que tener los siguientes CRITERIOS DE INCLUSIN. (10, 11): - Hemodinmicamente estable - Resolucin temprana de la hemorragia - Pequea zona no funcional con sangrado o extravasacin Principios de ATLS: evaluacin primaria (ABCDE), evaluacin secundaria.
Seguimiento de hemoglobina y hematcrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 12 horas, etc.)
MANEJO INICIAL
- Dx: TAC, pielografa intravenosa - NPO (mientras exista posibilidad de laparotoma, angiografa, cistoscopa, drenaje percutneo) - Sonda nasogstrica en caso de ileo - Sonda vesical de 3 vas - Reposo absoluto (mientras persista la hematuria) - Admisin a cuidados intensivos - Consulta urolgica
Si existen cambios hemodinmicos, disminucin de la hemoglobina/hematcrito, o aumento en dolor de los flancos, o lumbar se puede repetir la TAC o se puede realizar una angiografa con embolizacin selectiva. Si falla, el paciente se convierte en quirrgico. Se puede transfundir hasta 2 unidades de sangre en un paciente estable antes de que se necesite una laparotoma (14). - Incapacidad de realizar estudios urolgicos - Persistencia de sangrado - Si existe cualquier duda (10, 12)
Debido a disminucin paulatina de la hemoglobina con estado hemodinmico estable se realiza una angigrafa renal que no demuestra evidencia de hemorragia activa. Paciente manejado exitosamente sin intervencin quirrgica y sin embolizacin.
Se debe abandonar el tratamiento no operatorio en las siguientes circunstancias:
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La TAC de seguimiento puede realizarse a los 7 das en casos de lesiones de grado I-II; y hacerse un seguimiento posterior entre 6 y 8 semanas en caso de lesiones de mayor grado como las III y IV, el seguimiento es a las 48-72 horas para evaluar el grado de extravasacin. Si la extravasacin no ha disminudo se debern aplicar stents. La ultrasonografa puede ser til para el seguimiento de colecciones perinfricas. (14)
COMPLICACIONES
- Sangrado masivo que puede necesitar tratamiento quirrgico.
- Fistula arterio-venosa o pseudoaneurisma que pueden tratarse con angiografa y embolizacin selectiva. - Urinoma, tratado con drenaje - Infeccin de un urinoma o hematoma, tambin tratado con drenaje percutneo. - La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados. - Hipertensin reno-vascular que cede con tratamiento clnico por un ao. - Obstruccin uretera e hidronefrosis - Hematuria persistente - Insuficiencia renal (10)
BIBLIOGRAFIA
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for doctors. Student course manual. Sventh edition. 2004.
2. Matox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. Fourth edition 2004. McGraw-Hill. New York, NY. 3. Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland General considerations in abdominal trauma pp 423.
9. Peitzman AB, et al. Blunt splenic injuries in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 49:177, 2000.
11. Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al. Sabiston textbook of surgery. Seventeenth edition. 2004. 12. Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, et al. ACS Surgery: priciples and practice 2006. Web MD. New York, NY.
10. Cameron JL. Current Surgical Therapy. Eighth edition. 2004. Elsevier Mosby. Philadelphia, PA.
4. Moore EE, Shackford SR, Pacher HL, et al.Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989; 29:1664.
5. Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, et al. Postsplenectomy sepsis and mortality in adults. JAMA 1982; 248:2279. 6. Sekikawa T, Shatney CH. Septic sequelae after splenectomy for trauma in adults. Am J Surg 1983; 145:667. 7. Malangoni MA, Dillon LD, Klamer TW, et al. Factors influencing the risk of early and late serious infection in adults after splenectomy for trauma. J Trauma 1986; 26:999.
13. Wilson RF, Walt JA. Injury to the liver and biliary tract. pp 455-457. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland. 14. Wilson FR, Smith JB, Maccarroll KA. Trauma to the urinary tract. pp 604-605. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland.
8. Wilson RF, Steffers CP, Tyburski J. Injury to the spleen. pp 483-484. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland.
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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS
CAPITULO XIX

Dr. JOHN PALACIOS TORRES
Desde los inicios de la humanidad el hombre ha estado expuesto a los traumatismos por desastres naturales, violencias, guerras, accidentes y hasta por iatrognicas mdicas.
GENERALIDADES
El gran nmero de lesionados y heridos en los grandes conflictos blicos determin que la experiencia en la ciruga de guerra fuera empleada despus en el tratamiento de las lesiones vasculares en tiempo de paz. En las ltimas dcadas se ha producido un aumento significativo de los traumatismos civiles en el mundo, existiendo ms de 14000.000 por ao, ocupando el primer lugar hasta la cuarta dcada de la vida y es la cuarta causa de muerte en todas las edades.
Trauma vascular procede del griego TRAUMA (herida) y del latn VAS (de los vasos) se refiere a cualquier herida o lesin de los vasos, sean stos: arterias, venas o grandes colectores linfticos, producidas por un agente externo.
CAUSAS AGUDAS MAS FRECUENTES DE LESIONES VASCULARES
La importancia de la lesin vascular en los traumatismos no la determina solo su frecuencia sino su peligrosidad al causar o favorecer la muerte por hemorragia y shock en los primeros minutos u horas, dao multiorgnico por isquemias o gangrenas das despus.
Es importante que los cirujanos jvenes estn entrenados para la atencin de pacientes con trauma vascular. El sangrado profuso hace necesario que todos los cirujanos estn preparados para realizarlo.
D.- Iatrognicas: procedimientos mdicos invasivos (cateterismos, punciones, etc.).
C.- Accidentes: choques, cadas, aplastamientos, golpes.
B.- Armas blancas: objetos cortantes, punzantes.
A.- Armas de fuego: proyectiles de alta y baja velocidad, fragmentos o esquirlas de proyectiles, granadas o minas.
CAUSAS CRONICAS
Los traumas crnicos o repetitivos pueden causar enfermedades vasculares obstructivas o vasomotoras. La exposicin
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a medios fsicos como el fro; qumicos como el uso de medicacin vasoconstrictora son causa de lesiones vasculares.
CLASIFICACION
Lesionados en masa: cuando el nmero de heridos sobrepasa los recursos existentes en un lugar y en un momento determinado como los lesionados en guerras, choques de trenes, aviones, catstrofes naturales, se los divide en: I.- Aquellos que necesitan tratamiento emergente para salvar la vida.
Varias son las clasificaciones de las lesiones vasculares. Cada una de ellas caracterizadas por algunos aspectos del lesionado y sugiere una conducta.
I.- Lesin moderada: hospitalizacin necesaria sin shock, PaO2 (Presin de oxgeno) normal. II.- Lesin importante: signos de shock, prdida de la volemia de 25%, PaO2 menor a lo normal. III.- Lesin que compromete la vida: shock severo, prdida del 50% de la volemia, PaO2 por debajo de 60 mmhg.
CLASIFICACION DE LESION VASCULAR SEGUN LA GRAVEDAD DEL SHOCK
CLASIFICACION DE LESION VASCULAR SEGUN EL ESTADO DEL SHOCK Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

I.II.- Shock que mejora con la administracin de volumen. Herida vascular sin shock.
II.- En este grupo se incluyen los que van a fallecer inexorablemente, y los que no necesitan tratamiento obligado de urgencia por la poca gravedad de sus lesiones. III.- Los que necesitan tratamiento de sus lesiones entre 2 y 24 horas. Los traumatismos vasculares pertenecen a los grupos I- III.
III.- Shock que mejora pero que vuelve a presentarse. IV.- Shock que no mejora y lleva al paro cardiorrespiratorio.
- Lesiones abiertas o penetrantes: generalmente producidas por armas de fuego, armas blancas, iatrognias medicas. - Traumas contusos o cerrados: producidos por choques, golpes, fracturas, luxaciones.
CLASIFICACION DE LESIONES VASCULARES SEGUN EL MOMENTO CLINICO
B.- Crnicas u Ocultas: suelen aparecer das despus que no se sospechan con los medios clnicos habituales realizados en el primer examen; son de mejor pronstico.
A.- Agudas: que se producen en las primeras horas y que se acompaan hemorragia, isquemias o gangrenas.
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INCIDENCIA
La tendencia mundial de los traumatismos aumenta y tambin las lesiones traumticas de los vasos. Tanto en laguerra como en la paz, la frecuencia de las lesiones vasculares es alrededor del 3%. Cuando se asocia a fracturas aumenta al 3.6%, en las fracturas mltiples al 7.3% y en los politraumatizados hasta el 10%. El factor ms importante en las lesiones vasculares no es su frecuencia sino su peligrosidad al causar la muerte por hemorragia y shock, as como por el dao multiviseral en las isquemias y gangrenas. Los vasos ms frecuentemente lesionados son los de las extremidades, pero con el aumento de la violencia, uso de armas de fuego y armas blancas, las lesiones vasculares de abdomen, cuello y trax van en aumento. Segn De Hewit y Henry Haimovici la frecuencia de lesiones vasculares en la poblacin civil es como sigue: (2) - Radial- Cubital 20% - Humeral 20% - Femoral 17% - Subclavia 7% 6% - Popltea - Aorta torxico 5% - Cartida 5% - Axilar 5% - Aorta abdominal 5% - Arterias Abdominales 5% - Iliacas 4% - Tibiales 3%
TIPO DE LESIONES
A.- Seccin parcial o total
B.- Cerradas o no seccionadas C.- Lesiones crnicas a.- Hematoma pulstil. b.- Aneurisma fusiforme. c.- Fstula arterio venosa. d.- Ligadura arterial. e.- Embolismo migratorio.
Tomado de Vollmar. Ciruga reparadora de las arterias.
Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular
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SINTOMAS Y SIGNOS LOCALES DE LESIONES VASCULARES SIGNOS DUROS

a.- Hemorragia activa. b.- Signos de isquemia caracterizada por las 5 P (primera letra de las palabras en ingls) DOLOR, PALIDEZ, AUSENCIA DE PULSOS, PARESTESIAS, PARLISIS, FRIALDAD. c.- Hematomas expansivos. d.- Soplo o trill palpable.
cuerpo. Su baja incidencia es por el poco espacio que ocupa el cuello a la flexin normal de la mandbula inferior hacia delante y a la elevacin de los hombros hacia los lados que lo protegen de ser lesionado.
Su mortalidad es del 6%. En esta rea se encuentran rganos importantes para la respiracin, digestin, nerviosos, vasos que irrigan al cerebro y extremidades inferiores. Clasificacin anatmica - Regin posterior: contiene los msculos de la nuca, raquis con la medula espinal cervical. - Regin suprahoidea: contiene la base de la lengua. - Regin anterolateral: la ms lesionada en los traumatismos se subdivide en supraclavicular y hacia arriba la regin cartida y en ella estn situados los grandes vasos del cuello, arterias cartidas comn, externa, interna, vasos yugulares, estructuras nerviosas, esfago y traquea. Clasificacin Quirrgica Desde 1976, Salleta divide el cuello en tres zonas. (28)
SIGNOS BLANDOS
a.- Historia de sangramiento b.- Disminucin del pulso. c.- Hematomas pequeos. d.- Dficit neurolgico e.- Orificio de entrada y salida proximal a una arteria f.- Shock.
DIVISION DEL TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

1. 2. 3. 4. -
Para una mejor comprensin dividimos los traumatismos de los grandes vasos en:
TRAUMATISMO DE LOS VASOS DEL CUELLO
Traumatismo de los vasos del cuello. Traumatismo de los vasos torxicos. Traumatismo de los vasos abdominales Traumatismo de los vasos extremidades superiores. 5. - Traumatismo de los vasos extremidades inferiores.
En los conflictos blicos, las lesiones del cuello ocupan el 3% de los traumas del
- Zona I: comprende la parte del cuello por debajo de una lnea horizontal que cruza la parte superior de las clavculas y hacia abajo hasta la orquilla esternal, rea tambin conocida como SALIDA TORXICA. Aqu se encuentran las arterias que salen de la aorta, subclavia, innominada, cartida comn, vertebrales, venas los troncos braquioceflicos. - Zona II: se extiende desde la zona anterior hacia arriba hasta el ngulo de las
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- Zona III: es la parte alta del cuello, se extiende desde la zona anterior hasta la base del crneo. Comprende la parte terminal de las cartidas internas y externas, venas yugulares internas.
mandbulas. Se encuentran en esta zona parte de las arterias cartidas comunes, bifurcacin de sta en externas e internas, venas yugulares, arterias vertebrales en la parte posterior.
estos sntomas y signos pueden estar acompaados de dficit neurolgico.
Heridas cerradas o contusas: se presentan con menor frecuencia. Sus manifestaciones clnicas pueden hacerse evidentes das, meses despus como son las estenosis, trombosis, seudo aneurismas, fstulas arterio venosas.
METODOS DE DIAGNOSTICO
- Rx cuello y trax frontal y lateral. - Rx base del crneo y cara. - Ultrasonido duplex. - TAC cuello con medio de contraste. - TAC crneo. - Arteriografa.
TRATAMIENTO
CLASIFICACION DE SALLETA: las lesiones en las zona II son de diagnstico ms fcil clnicamente. Los de las zonas I y III necesitan generalmente de angiografas y su abordaje es ms complicado mediante estereotomas o prolongacin preauricular de la incisin del cuello.
El tratamiento quirrgico est indicado en los sangramientos por heridas penetrantes o contusas, tanto en agudos como en los hematomas pulstiles as como en las fstulas arteriovenosas. En la resucitacin deber asegurarse de tener va area permeable, adecuada ventilacin, tratamiento de la hipovolemia, compresin digital en caso de sangrado externo. Los exmenes de diagnstico se realizarn si el paciente presenta estabilidad hemodinmica. Debe tenerse siempre presente la valoracin neurolgica, ya que de una lesin isqumica puede pasarse a una hemorrgica con la revascularizacin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Heridas penetrantes: los sntomas y signos de lesin vascular son evidentes, hemorragia activa, hipotensin pudiendo llegar al paro cardiopulmonar, signos menos dramticos son equimosis de la piel, soplos, trill, disminucin de pulsos. A todos
Los materiales usados en el tratamiento de lesiones vasculares son de preferencia venas. Se puede usar prtesis o injertos heterlogos dependiendo del caso se realizarn suturas, parches, anastomosis
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trmino terminales, interposicin injertos, puentes extraanatmicos.
de
borde anterior del esternocleidomastoideo.
msculo
Zona III los vasos de esta zona se abordan con una prolongacin de la incisin anterior hacia arriba. (28)
Vas de abordaje
A.- Toracostoma tercer espacio intercostal izquierdo. B.- Esternotoma media. C.- Incisin para abordar arteria subclavia, parte media. D.- Incisiones para abordar lesiones dstales de subclavia. E.- Incisin para abordar cartidas comn, interna, externa. F.- Incisin para abordar lesiones perforantes o bilaterales de cuello. Zona I de la salida torxico o troncos supraarticos:
TRAUMATISMOS DE LOS GRANDES VASOS DEL TORAX
En la actualidad existen tratamientos ENDOVASCULARES usados con xito cuando las lesiones son puntuales o segmentarias. Este tratamiento requiere de infraestructura costosa, as como de personal calificado y servicio las 24 horas.
El trauma de trax es frecuentemente fatal. De los pacientes que llegan al hospital, un 15% requiere toracotoma y de stos, 25% sufren una lesin vascular importante. Las heridas de grandes vasos en el trax pueden tener manifestaciones agudas catastrficas o presentarse como hematomas mediastinales contenidos y con muy pocas manifestaciones clnicas.
Zona II, los vasos de esta rea se abordan mediante incisin longitudinal, siguiendo el
- Toracotoma antero lateral izquierda en el 3er. o 4to. espacio intercostal para subclavia en su primera porcin. - Estereotoma media para cartida comn izquierda y arteria y venas innominadas. - Supraclaviculares para los vasos subclavios parte media. - Infraclavicular para subclavia distal.
En el primer caso se procede de inmediato a operar para resolver una hemorragia aguda. En los casos con muy pocas manifestaciones es necesario estudiarlos bien y seleccionar quienes deben ser intervenidos. Las heridas intrapericrdicas tienen mejor sobreviva que cuando comprometen los grandes vasos. En nuestro medio las heridas ms comunes son por arma blanca y por proyectil de arma de fuego, pero las lesiones vasculares tambin pueden presentarse en los casos de trauma cerrado.
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Los traumatismos torxicos son los ms frecuentes despus de los traumatismos de las extremidades y de la cabeza. Son causa de ms del 25% de los fallecidos, los accidentes de trnsito constituyen la primera causa de trauma contuso o cerrado torxico, las lesiones penetrantes de los vasos en el trax condicionan alta mortalidad. Existen lesiones vasculares por desaceleracin horizontal y vertical que producen flexin del arco artico, condicionando rupturas, disecciones de la aorta en la emergencia de la arteria subclavia izquierda.
CLASIFICACION
Anatmicamente, los vasos del trax comprenden la aorta con sus porciones ascendente, transversa, descendente. Troncos braquiceflicos arterial y venosos, arteria y vena subclavias izquierdas, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior segmento intra torxico, arterias y venas pulmonares izquierdas y derechas, vena acigos. Las heridas del corazn que pueden ser de aurculas o ventrculos.
EXAMEN FISICO
Los pacientes con trauma penetrante del trax pueden presentar hemotrax que requiere toracostoma cerrada. La colocacin del tubo con drenaje abundante de sangre a presin debe hacer pensar de lesin de los grandes vasos. - Evidencia externa de trauma torxico mayor (impronta del timn del automotor sobre trax) - Fractura palpable de esternn - Hematoma expansivo en la parte superior del trax - Soplo intrescapular - Hipertensin en la extremidad superior - Pulsos disminudos o ausentes en la extremidad superior por lesin del tronco braquioceflico, subclavia o en la extremidad inferior por sndrome de pseudo coartacin. - Fractura palpable de la columna torxico - Trax inestable izquierdo - Presin venosa central elevada - Hipotensin - Disnea - Disfagia Signos de Mattox (1991) (17)
Tomado de Vollmar: Ciruga reparadora de las Arterias.
Tomado de Vollmar. Ciruga reparadora de las Arterias.
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Los pacientes con trauma torxico pueden adems presentar signos de taponamiento cardaco, diferencia de pulsos y presin en los miembros superiores, paraplejia.
- Rx AP y Lateral, usualmente muestra ensanchamiento de mediastino, el cual puede o no estar acompaado de hemoneumotrax, neumomediastino si la traquea o el esfago estn comprometidos, neumopericardio si existe lesin de corazn.
- Exmenes de laboratorio indicados como indispensables.
- TAC, se realiza en pacientes estables mediante inyeccin de medio de contraste. Da el diagnstico de ruptura o del hematoma, pero no seala con precisin el sitio: para operarse debe realizarse aortografa. La tomografa axial computarizada helicoidal y la resonancia magntica nuclear ofrecen mayor informacin. - ULTRASONOGRAFIA (ECOCARDIOGRAFIA), se utiliza en lesiones combinadas de trax y de abdomen.
- ECOCARDIO TRANSESOFAGICA, tiene como ventaja que no es invasiva y se realiza en menor tiempo que la aortografa. Informa sobre lesiones de la pared artica y de las paredes del corazn. Permite ver hematomas y disecciones de la ntima, no se puede valorar troncos suprarticos ni aorta ascendente. - AORTOGRAFA, est indicada cuando se sospecha de ruptura vascular y se realiza con tcnica de Seldinger por puncin de
Algoritmo de los traumatismos cerrados del tronco y de las lesiones articas traumticas ATLS = apoyo vital traumatolgico avanzado. Datos anormales de la radiografa de trax compatibles con lesin artica, que incluye mediastino ampliado, capuchn pleural, depresin del tronco bronquial principal izquierdo, oscurecimiento del botn artico, obliteracin de la ventana pulmonar y artica, desviacin de la sonda nasogstrica y desviacin traqueal. Dependiente del operador y de la institucin. (Tomado de Clnicas Quirrgicas de Norteamrica; Vol. 6; del 2001, Pg. 1297.
arteria femoral o humeral, informa el sitio de lesin, disecciones, aneurismas, hematomas.
TRATAMIENTO
PACIENTE INESTABLE
La gravedad de las lesiones obliga a la reanimacin quirrgica inmediata. Hasta un 40% de los casos requiere de masaje cardaco interno durante la resucitacin. Si
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el hematoma mediastinal comprime la va area, se procede con intubacin rpida, evitando la traqueotoma, ya que puede aumentar la hemorragia que se encontraba contenida. - Esternotoma media, es fcil, segura y brinda adecuada exposicin del corazn y grandes vasos mediastinales. Cuando existen lesiones difciles de abordar, se puede continuar con una toracotoma a travs del segundo y sexto espacios, en LIBRO ABIERTO, bien sea por el lado derecho o el izquierdo dependiendo de las lesiones. La autotransfusin y el control inmediato de la hemorragia son mandatarios. - Toracotoma postero-lateral - Toracotoma antero-lateral izquierda por el 4to. espacio que se puede extender al otro hilio. Las incisiones de abordaje pueden ser:
en la Rx de trax se encuentra lesin de esternn, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero, segundo arcos costales o sndrome de vena cava superior, debe sospecharse de lesin de grandes vasos. En estos casos es mandatario la arteriografa para visualizar el arco artico y sus ramas. Sustraccin digital, TAC, ECO son de utilidad. Cuando el diagnstico es comprobado el paciente debe ser sometido a ciruga. En las lesiones de cava superior debe evitarse el clampeo circular, porque puede producir paro cardaco por hipovolemia aguda.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

Los grandes comprenden: vasos
En ocasiones, la simple compresin digital o la colocacin de pinzas laterales tipo Satinsky, permiten la reparacin de las heridas anteriores y laterales de la aorta. Si las lesiones son dobles o complejas puede requerirse la oclusin artica total, en cuyo caso servir una derivacin transitoria llamados cortocircutos o bypass, pudiendo necesitarse bypass cardiopulmonar total, no siempre fcil de lograr. La mortalidad y los ndices de complicaciones graves por el shock hemorrgico y la oclusin vascular como la anoxia cerebral, la falla de bomba cardaca, la insuficiencia renal y la disfuncin respiratoria, hacen que la mortalidad supere el 80%.
abdominales
PACIENTE ESTABLE
El estado del paciente permite confirmar el diagnstico y prepararlo adecuadamente antes de ser intervenido quirrgicamente. Si
a. La aorta abdominal (subdiafragmtica) b. El tronco celaco y sus tres ramas: heptica, esplnica y gstrica izquierda c. La arteria mesentrica superior d. La arteria mesentrica inferior e. Las arterias renales f. Las arterias ilacas g. La vena cava inferior h. Las venas renales i. La vena porta j. Las venas ilacas k. Las venas renales l. Las venas principales que acompaan a los troncos arteriales principales El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego.
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Tambin hay lesiones vasculares secundarias a trauma abdominal cerrado y se calcula que 5% a 10% de los casos de trauma abdominal cerrado presentan lesin vascular. Son ms frecuentes en la regin superior del abdomen. Las heridas de los grandes vasos abdominales son esencialmente mortales; sin embargo, los pacientes sobreviven cuando son remitidos con rapidez, se logran reanimar y se hace autotransfusin o transfusiones masivas. El 80% de los pacientes con ruptura artica fallece de inmediato.
posible realizar diagnstico.
algn
mtodo
de
La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones.
Las radiografas simples de abdomen pueden mostrar prdida de las sombras del psoas y aspecto de masa. La puncin abdominal suele ser positiva.
DIAGNOSTICO
El cuadro depende en buena parte de si se trata de una laceracin o ruptura vascular con sangrado libre y activo, o de un hematoma contenido.
La aortografa puede demostrar una lesin con extravasacin o un falso aneurisma y si se hacen angiografas selectivas es posible ver la lesin de otros vasos como la mesentrica superior, las renales o el tronco celaco.
Los hematomas contenidos se encuentran en el espacio retroperitoneal, en la base del mesenterio o en la regin del hilio heptico. Los pacientes con sangrado libre a la cavidad peritoneal presentan distensin abdominal por la hemorragia con signos severos de hipovolemia y shock por el desangramiento. Cuando la lesin afecta a una de las arterias ilacas primitivas, el paciente exhibe ausencia del pulso femoral correspondiente, signo que es caracterstico. Es el cuadro clnico el que hace sospechar la lesin vascular y casi siempre los pacientes son llevados de inmediato a ciruga. En ocasiones, cuando los hematomas quedan contenidos en el retroperitneo, el paciente se estabiliza y es
En los pacientes con trauma abdominal cerrado que presentan hematuria y que se hallan relativamente estables, aunque con hipotensin moderada, est indicado un urograma intravenoso. La no-visualizacin del rin sugiere herida u oclusin de la arteria renal y, en tal caso, si el paciente se encuentra estable, se debe emprender una arteriografa. La TAC puede llevar a este diagnstico sin necesidad de arteriografa, cuando demuestra ausencia de la imagen renal y un halo cortical, que son signos de trombosis de la arteria renal (Sclafani, 1986). (27)
CLASIFICACION
Los traumas del abdomen se clasifican en penetrantes (los que penetran el peritoneo), y los contusos o cerrados. Anatmica y quirrgicamente se pueden dividir las lesiones abdominales en tres zonas:
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- Zona I, que comprende la parte anterior y central del abdomen con una porcin alta o supramesentrica y una inframesentrica o baja. En ella se encuentran situadas las lesiones de aorta, cava, pedculos vasculares como son tronco celaco, mesentrica superior y renales. - Zona III, comprende la parte inferior del abdomen y pelvis, los vasos ilacos se encuentran en esta zona. (4) - Zona II, comprende los flancos con menor posibilidad de lesiones vasculares.
TRATAMIENTO
El mejor acceso se logra a travs de una incisin en la lnea media, la cual se realiza una vez que el cirujano se asegure de la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones, del equipo de autotransfusin y del instrumental y los materiales vasculares adecuados, incluyendo una variedad de injertos. Herida de aorta Si se sospecha la lesin por un gran hematoma central se pueden desprender todas las vsceras, comenzando por el colon derecho, levantando el duodeno y el pncreas; por este lado se tiene fcil acceso a la cava y a la aorta. La autotransfusin es mandatoria.
INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE
A.- Xifopubiana media B.- Transversa C.- Oblicua o transversa para abordar vasos ilacos por va extraperitoneal
Inicialmente, se puede controlar la aorta disecando entre los pilares del diafragma y al localizar la lesin se corrige o controla por debajo de las arterias renales si la lesin es inferior a ellas, para no afectar la circulacin renal. La oclusin de la aorta a este nivel no debe prolongarse por ms de 30 minutos para evitar daos irreversibles de los rganos abdominales. Las heridas ntidas se pueden suturar con polipropileno 4-0, pero si son por bala con bordes necrticos requieren desbridamiento y suturas trmino-terminales o reparacin mediante parches o injertos sintticos. Cuando la lesin es por encima de las arterias renales, el control superior de la aorta debe hacerse tambin por entre los pilares del diafragma y si el procedimiento es prolongado deben colocarse derivaciones transitorias a los riones. Herida de arteria mesentrica superior La mortalidad es cercana al 70%. Se deben levantar todas las vsceras desde el lado
Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular.
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derecho del abdomen, con separacin del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del pncreas, lo cual permite localizar la lesin. La raz de la arteria mesentrica se busca a un centmetro por encima de las arterias renales, sobre la cara anterior de la aorta. Mientras se hace la diseccin, el ayudante puede comprimir digitalmente el rea de sangrado. Se prefiere la anastomosis trmino-terminal con polipropileno 5-0, pero a veces se requiere un injerto, el cual puede ser venoso (safena) o sinttico, preferiblemente con Gore-tex. Debe haber una cuidadosa evaluacin del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse. Luego, si no hay manera de hacer una angiografa selectiva en las primeras seis horas siguientes a la intervencin, debe realizarse una segunda mirada (reexploracin) para saber si se produjo una nueva necrosis intestinal o una complicacin de la rafia o del injerto. Herida de arteria renal En el lado derecho el abordaje es similar, levantando todo el colon derecho. En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el rin levantando el colon izquierdo o a travs del mesenterio. Si las condiciones del paciente y del rgano lo permiten y es difcil hacer un procedimiento in situ, el rin se puede extirpar, enfriarse a 4C con solucin de Ross, o en su defecto de Hartmann, corregir las lesiones y autotransplantarse en la fosa ilaca correspondiente. La nefrectoma como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones, con heridas mltiples de otros rganos y gran contaminacin, siempre y cuando el otro rin se encuentre normal.
Herida del tronco celaco El control superior de la aorta se debe hacer entre los pilares del diafragma. De ser necesario, segn el tiempo empleado, se deben perfundir los riones con derivaciones transitorias o enfriar a 4C, siempre y cuando se extraiga el lquido de perfusin para no producir hipotermia general. En casos extremos es posible ligar el tronco celaco, pues la circulacin se establece a travs de las arterias mesentricas; sin embargo, debe evaluarse cuidadosamente la perfusin de rganos como el hgado para determinar si se requiere la colocacin de un injerto desde la aorta. Herida de vena cava La lesin es ms benigna, pues la presin es menor y muchas veces la hemorragia se autocontrola en el hematoma retroperitoneal. Si se estuviera seguro de que slo existe una lesin pequea de la vena cava, controlada, se podra evitar la exploracin; sin embargo, casi siempre es necesario explorar. Se efecta control digital mientras se colocan las pinzas. La herida se sutura con polipropileno 5-0. Una herida posterior se debe suturar a travs de la herida anterior, anudando por fuera. Las estrecheces menores del 50% de la luz son bien toleradas, pero las mayores requieren parche venoso o parche con peritneo.
En casos muy graves y malas condiciones del enfermo o de mltiples lesiones, se debe ligar, si es por debajo de las renales; por encima de ellas hay que reconstruir. En algunas oportunidades habr que empacar el abdomen y cerrar mientras el enfermo se recupera hemodinmicamente y se resuelven los problemas de coagulacin. Cuando hay herida de la vena renal izquierda a nivel
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de la cava, se puede ligar, pues la circulacin se hace a travs de las venas gonadal, suprarrenal y una vena lumbar que est presente en ms del 80% de los casos. Si la lesin es de la vena renal derecha, deber hacerse la reconstruccin. Herida de las venas ilacas Las hipogstricas se pueden ligar sin mayores inconvenientes. Las ilacas primitivas o las ilacas externas se deben reparar, de ser posible, con suturas, parches e injertos venosos. La incidencia de trombosis despus de reconstrucciones es alta, por lo cual se recomiendan el dextran en las primeras 48 horas y luego la heparinizacin o los antiagregantes plaquetarios. Aunque se trombosen, se suelen recanalizar. En casos graves y por dificultades tcnicas o las condiciones del paciente, es necesario ligarlas. En estos casos, se pueden hacer luego derivaciones con vena safena a la vena ilaca del otro lado. Herida de la vena porta Se debe sospechar cuando existe lesin del hilio heptico. El control proximal de la vena mesentrica superior se puede hacer entre el duodeno y el colon, encima del proceso uncinado y el de la esplnica, levantando el cuerpo o la cola del pncreas; el control distal se logra haciendo diseccin del hilio heptico. Se sutura con polipropileno 6-0, haciendo la reparacin de la de cara posterior a travs de la anterior. En ocasiones hay que ligarla, corriendo el riesgo de una hipertensin portal aguda y necrosis intestinal, por lo cual se requiere construir derivaciones a la cava, bien en forma directa termino-lateral o por medio de un injerto.
TRAUMATISMO VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES
Las lesiones vasculares de las extremidades son las ms frecuentes de los traumas vasculares. Las arterias de los miembros, por ser de mediano calibre y de tipo muscular favorecen a que produzcan trombosis, isquemias, las hemorragias por lo regular no son masivas. Por estas causas se producen gran nmero de amputaciones, infecciones y reoperaciones.
CLASIFICACION
Las lesiones vasculares de las extremidades son producidas por traumas penetrantes y cerrados. Por el tiempo de instalacin las manifestaciones clnicas se dividen en agudas (horas) caracterizada por isquemia la misma que puede ser parcial o total, crnicas (das y meses). Segn su sensibilidad diagnstica las manifestaciones clnicas se han dividido en signos duros y blandos. Los pacientes que presentan signos duros tienen alta posibilidad de tener lesin vascular.
Segn el vaso, anatmicamente daado, se clasifica en lesiones de las arterias femoral comn, superficial, profunda, poplteas, arterias tibiales. En las extremidades superiores en lesiones de las arterias axilar, humeral superficial y profunda, radial, cubital as como de sus venas homnimas.
FRECUENCIA
Extremidades inferiores
Las lesiones vasculares de las extremidades inferiores son las ms frecuentes tanto en tiempo de paz como de guerra: 1/3 a 2/3
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respectivamente de las lesiones vasculares. 57 a 87% son penetrantes y 15 a 20% son cerradas. En la Segunda Guerra Mundial se produjeron 49.6% de lesiones vasculares de las extremidades inferiores. Las lesiones vasculares pueden ser de tal magnitud que no permitan reparacin, siendo necesario una amputacin de inicio en 3.6 a 4.9% de los heridos.
Las lesiones seas, nerviosas y de partes blandas son frecuentes. Las fracturas y dislocaciones son causa de lesiones vasculares, las secuelas sensitivas y motoras se observan cuando existen lesiones neurolgicas.
La sintomatologa predominante en las lesiones penetrantes es ausencia de pulsos, sangrado activo, hematoma en expansin, soplo o trill. La arteria ms lesionada es la femoral superficial. En la vida civil, los traumas iatrognicos de las arterias femorales han aumentado. Extremidades superiores Las arterias del miembro superior se lesionan en 30 a 40% de los traumas vasculares perifricos. La mayora de los traumas son penetrantes, existiendo una proporcin que es por causa iatrognica. Las amputaciones son menos frecuentes. La muerte se produce por lesiones asociadas de cabeza y tronco. La arteria ms lesionada es la humeral. Fisiopatologa Shock con paro cardiorrespiratorio puede presentarse en las lesiones de las arterias femorales, la hipotensin y los hematomas contenidos por las gruesas aponeurosis y msculos de la regin son frecuentes as como las isquemias y gangrenas. Las lesiones combinadas de arteria y vena producen mayor isquemia y tienen mayor riesgo de amputaciones por lo que es necesario tambin hacer reparacin venosa.
La presencia de grmenes habituales de la piel en las extremidades inferiores favorecen las complicaciones infecciosas. La isquemia muscular predispone la presencia de gangrena gaseosa; la mioglobina desprendida de los msculos lleva a la insuficiencia renal as como dao multiviseral por metabolitos txicos que pasan a la circulacin en la fase de reperfusin, llevando al distress respiratorio, anuria, ictericia, ulceras de estrs, etc. El sndrome compartimental es frecuente en las lesiones de vasos de las extremidades. Las fstulas arterio venosas, los hematomas pulsatiles o los aneurismas traumticos son frecuentes en las extremidades por el curso paralelo de las arterias con las venas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas y signos locales
Localmente los signos y sntomas locales se dividen en duros y blandos. Los duros son la hemorragia activa, signos de isquemia, hematomas en expansin, soplo o trill; los pacientes con signos duros son llevados directamente al quirfano. Los signos de isquemia se han descrito en ingls como las 5P (pain o dolor, palidez, pulso ausente, parestesias y parlisis) y se agrega frialdad. Los signos blandos son historia de sangramiento, disminucin del pulso distal, hematomas pequeos no pulstiles, dficit
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neurolgico, estado de shock, orificio de entrada o de salida proximal a una arteria. Estos pacientes pueden ser llevados a Rx para estudio diagnstico. Totales: cuando hay ausencia de sensibilidad tctil y dolorosa del pie, impotencia funcional o hay un sndrome compartimental; estos pacientes necesitan revascularizacion urgente. Isquemias totales y parciales
No invasivos - Doppler - Duplex Scaners (Eco Doppler) - Oxgeno Transcutneo - TAC - Arteriografa: indicada en presencia de signos blandos - Venografia: se realiza para diagnosticar lesin venosa femoral, popltea o en combinadas arterias y vena. Invasivo
Parcial: hay pulso ausente, palidez o cianosis sin presencia de signos sensitivos ni motores. En estos pacientes es posible realizar exmenes diagnsticos.
Lesin contusa de vasos poplteos de MPD manejado incorrectamente
Oclusin de arteria femoral superficial a nivel distal
Signos de isquemia avanzada en pie
Oclusin arteria popltea
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El tratamiento quirrgico est indicado de urgencia si hay isquemia total y en presencia de signos duros, si los signos son blandos crnicos u ocultos se operan a los pacientes luego de la arteriografa la que comprueba la presencia de lesin vascular.
Arteria popltea con lesin de ntima, media y trombosis
TRATAMIENTO
La hemostasis provisional en los lesionados de los miembros inferiores con sangramiento activo o externo se realiza por presin con los dedos, puo, apsitos y vendaje. NO SE USAN TORNIQUETES.
TECNICAS DE REPARACION VASCULAR
Tomado de Vollmar: Ciruga reparadora de las arterias
Algoritmo de tratamiento de las heridas penetrantes. (con autorizacin de Dennis JW, Frykberg ER: Validation of Nonoperative Management of Occult Vascular Injuries and Accuracy of Physical Examination alone in Penetrating Extremity Trauma. J. Trauma 44:243-253, 1998)
Las incisiones para la reparacin vascular se hacen en sentido longitudinal, siguiendo el trayecto de las arteria que permita el control proximal y distal. Se realiza suturas primarias, resecciones con anastomosis trmino terminales o el uso de injertos que en las extremidades tanto superior como inferior es de preferencia vena.
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FASCIOTOMIAS
Se realiza cuando est presente un sndrome compartimental, en lesionados con isquemia prolongada y en lesiones combinadas arterial y venosa. Indicaciones para la fasciotoma Hipotensin prolongada Tumefaccin de la extremidad Lesin extensa de tejidos blandos Lesin venosa y arterial combinada Lesiones seas ms lesiones arteriales o venosas, o ambas cosas Retraso entre la lesin y la reparacin definitiva Presin del compartimiento comprobada > 35mm Hg.
AMPUTACIONES
Se realiza en las grandes avulsiones con fracturas, lesiones nerviosas y gran prdida de tejidos junto a las lesiones vasculares.
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BIBLIOGRAFIA
1. Accola KD, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of injuries to the superior mesenteric artery. J Trauma 26:313, 1986. 2. Astudillo Molina R. Actualizacin en Trauma. 2003. 3. Buscaglia LC, Matolo N, Macbeth A. Common iliac artery injury from blunt trauma: Case reports. J Trauma 29:697, 1989. 4. Brunet Pedroso P. Traumatismo Vascular. 1998. 5. Busuttil RW, Kitahama A, Cerise E, et al.Management of blunt and penetrating injuries to the porta hepatis. Ann Surg 191:641, 1980.
18. Mattox KL. Prehospital management of Thoracic injury. Surg. Clin. North. Am. 69:21, 1989. 19. Mays ET, Conti S, Fallahzadeh H, et al. Hepatic artery ligation Surgery 86:536, 1979. 20. Millikan JS, Moore EE. Critical factors in determining mortality from abdominal aortic trauma Surg Gynecol Obstet 160:313, 1985.
21. Mullins RJ, Lucas CE. Ledgerwood AM. The natural history following venous ligation for civilian injuries. J Trauma 20:737, 1980. 22. Oyama M, McNamara JJ, Suehiro GT, et al. The effects of thoracic aortic cross-clamping and declamping on visceral organ blood flow. Ann Surg 197:459, 1983. 23. Pachter HL, Drager S, Godfrey N, et al. Traumatic injuries of the portal vein. Ann Surg 189:383, 1979. 24. Panetta T, Selafani SJA, Goldstein AS, et al. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma 25:1021, 1985.
7. Donahue TK, Strauch GO. Ligation as definitive management of injury to the superior mesenteric vein. J Trauma 28:541, 1988. 9. Feliciano DV. Approach to major abdominal vascular injury. J Vasc Surg 7:730, 1988. 8. Feliciano DV. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg 211:109, 1990.
6. Cox CF. Blunt abdominal trauma. A 5-year analysis of 870 patients requiring celiotomy. Ann Surg 199:467, 1984.
10. Feliciano DV, Burch JM, Spjut-Patrinely V, et al. Abdominal gunshot wounds: An urban trauma centers experience with 300 consecutive patients. Ann Surg 208:362, 1988.
25. Pontius GV, et al. Injuries of miscellaneous intraabdominal arteries. Vascular Trauma. N Rich & FC Spencer, editors. WB Saunders Co. Philadelphia, 1978. 26. Posner MC, Moore EE, Greenholz SK, et al. Natural history of untreated inferior vena cava injury and assessment of venous access. J Trauma 26:698, 1986.
11. Feliciano DV, Burch JM, Graham JM. Abdominal vascular injury. En: Trauma. Second edition. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano. Appleton & Lange. Norwalk, 1991. 12. Fisher RP, Miller-Crotchett P, Reed RL II. Gastrointestinal disruption: The hazard of nonoperative management in adults with blunt abdominal injury. J Trauma 28:1445, 1988
27. Sclafani SJA. The diagnosis of bilateral renal artery injury by computed tomography. J Trauma 26:295, 1986. 28. Sclafani S.T; Panetta, A.S. Golsdtein: the management of arterial injuries caused by penetration of zone III of the neck. J. Trauma (28): 871, 1985. 29. Salam AA, Stewart MT. New approach to wounds of the aortic bifucartion and inferior vena cava. Surgery 98:105, 1985.
13. Gupta BK, Khaneja SC, Flores L, et al. The role intraaortic occlusion in penetrating abdominal trauma J Trauma 26:698, 1986 14. Locks JS, Huffman AD, Johnson RC. Blunt trauma to the abdominal aorta. J Trauma 27:674, 1987 15. Mattox KL. Approaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg. Clin North Am. 69:77, 1989 16. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC, et al. Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients; epidemiologic evolution 1958-1988. Ann Surg. 209: 698,1989.
30. Sharp K. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 215:467, 1992.
31. Vitelli CE, Scaea TM, Phillips TF, et al. A technique for controlling injuries of the iliac vein in the patient with trauma Surg Gynecol Obstet 166:551, 1988.
17. Mattox KL. Injury to the thoracic great vessels in trauma. Second edition, Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano Appleton & Lange, Norwalk, 1991.
32. Warrian RK, Shoenut JP, Iannicello CM, et al. Seatbelt injury to the abdominal aorta. J Trauma 28:1505, 1988 . 33. Wiencek RG, Wilson RF. Abdominal venous injuries J Trauma 26:771, 1986.
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TRAUMA VASCULAR
CAPITULO XX
TRAUMA VASCULAR
Dr. ALFONSO DURANGO D.
La experiencia adquirida en la Segunda Guerra Mundial, Guerra de Corea y la de Vietnam, fueron en realidad las que marcaron el desarrollo de la ciruga vascular. Se puede deducir que a ms de lo ya enunciado, el desarrollo de los medios de comunicacin, el transporte de heridos y el manejo inicial del paciente traumatizado, hace creciente el xito en este tipo de cirugas, en la que es vital el tiempo transcurrido entre la produccin del trauma y su reparacin. De veinte aos hasta la actualidad, las lesiones traumticas en general y vasculares en particular se han ido incrementando significativamente en el mundo, y en nuestro medio debido quiz al aumento de la violencia civil, accidentes de trfico, accidentes de trabajo e iatrognica.
A partir de la dcada de los cincuenta es cuando se inicia el desarrollo de la ciruga vascular; en estudios realizados a nivel mundial, la cifra global de amputaciones que constituye un soplo de los medios de calibrar el xito o el fracaso de la ciruga vascular, descendi marcadamente con la implementacin y el desarrollo de tcnicas y materiales para la reparacin directa de los vasos en lugar de ligaduras de las arterias.
Las complicaciones inmediatas del trauma de arterias de mayor calibre incluyendo la hemorragia, el schok, la isquemia distal a la lesin y la infeccin, pueden presentarse tambin despus de la reparacin vascular; la intervencin puede fallar, conservndose la viabilidad de la extremidad por la circulacin colateral, pero el paciente presentar sntomas de insuficiencia arterial crnica. An cuando los principios bsicos de la ciruga arterial estn bien establecidos, todava existe una cifra significativa de complicaciones postoperatorias, en series en el mbito mundial, esta cifra relativamente elevada, es un factor inquietante que debe reducirse, eliminando los errores de diagnstico y de tcnica, sin embargo es
Durango A.
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admisible que persistirn cierto nmero de complicaciones, cuando el cirujano se enfrente al tratamiento del trauma vascular, debido principalmente a infeccin o trombosis postoperatoria. Con el objeto de obtener resultado, es obligatorio conocimiento profundo de la tratamiento de estas complicaciones.
inicial de la reparacin vascular, e influenciar en el desarrollo de las complicaciones postoperatorias. Un vaso con una laceracin lateral, mantenido abierto por una pequea porcin de la pared continuar sangrando, mientras que la seccin completa tiende a producir retraccin y trombosis. Trauma corto punzante
ETIOLOGIA DEL TRAUMA VASCULAR
un ptimo poseer un etiologa y potenciales
Los mecanismos de lesin vascular son los ms variados, reconocindose entre los ms importantes y en orden de frecuencia: 1.- Trauma corto punzante 2.- Trauma por heridas con arma de fuego 3.- Trauma contuso 4.- Iatrognicas
En el caso de lesiones por objetos corto punzantes stas pueden ser desde una lesin simple del vaso sin perforacin, una perforacin o una seccin completa. Siendo clnicamente ms fcil de reconocer en su verdadera extensin que una lesin causada por otros mecanismos.
Segn la naturaleza del agente traumatizante la lesin arterial puede variar desde una nica laceracin aguda, de pequeo tamao sin lesin adyacente, hasta la seccin con cambios micro y macroscpicos en el extremo distal y proximal.
Es importante considerar adems las lesiones vasculares producidas por fracturas seas por accin de espculas o fragmentos agudos de hueso. Trauma por arma de fuego En este caso es importante reconocer el poder traumatizante de los proyectiles considerando su velocidad; as los de baja velocidad son menos traumatizantes, producen una mnima lesin a los tejidos circundantes y los vasos sufrirn una lesin al encontrarse en el trayecto del proyectil, lo que no sucede en las heridas por proyectiles de alta velocidad, en las que el poder de destruccin tisular, por el efecto cavitario de los mismos, produce desde lesiones trombticas por desgarro de la intima, aunque el vaso lesionado no haya estado en el trayecto de la bala, hasta grandes destrucciones de los vasos afectados, si estuvieron en su trayecto. Se considera adems que la destruccin tisular masiva y el poder lesionante de los proyectiles de alta velocidad, a la postre
La naturaleza del mecanismo traumatizante puede afectar en gran manera el resultado
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TRAUMA VASCULAR
complicarn el pronstico de la reparacin quirrgica. Trauma contuso Al contrario de las lesiones cortantes, stas son lesiones que se producen de adentro hacia afuera, observndose en las lesiones seas como luxaciones y fracturas, que originan una disrupcin de la intima arterial que luego es disecada por la corriente sangunea, terminando por ocluir la luz del vaso y la posterior trombosis, observndose microscpicamente la lesin de color azulado en el sitio de diseccin intimal. En ciertos deportes como el Surf, pueden producirse traumas abdominales contusos, con trombosis de aorta abdominal resultante. Y lo ms comn en la prctica es la luxacin posterior de rodilla en accidentes automovilsticos. Iatrognicas
Lesiones asociadas
Se presentan con frecuencia y actan a menudo influyendo en el resultado del tratamiento del trauma vascular; la destruccin masiva de tejidos blandos crea en ocasiones defectos tisulares tan enormes que es difcil encontrar tejidos viables apropiados para cubrir las reparaciones vasculares, lesiones venosas que dificultan el retorno una vez realizada la reparacin arterial y lesiones de nervios que complicarn en definitiva el resultado del tratamiento quirrgico vascular.
EVALUACION CLINICA
Con el desarrollo de tcnicas invasivas e intervencionistas para el diagnstico y tratamiento de patologas vasculares, ha aumentado el trauma vascular por causas iatrognicas, adems de lesiones ocasionadas en procedimientos quirrgicos no vasculares. En un estudio retrospectivo de 15 aos realizado en el Hospital Vicente Corral, se encontr similitud de resultados obtenidos en series a nivel mundial, esto es que el trauma vascular se produce con mayor incidencia en pacientes masculinos de edades que oscilan entre los veinte y treinta aos, producido en primer lugar por armas corto punzantes, seguido por armas de fuego con proyectiles de baja velocidad y perdigones, y la complicacin mediata ms frecuente es el seudo aneurisma, debido a la falta de exploracin al momento de realizar la primera curacin al paciente en emergencia.
Es importante la prctica de una evaluacin fsica rpida pero profunda para establecer la posible presencia de lesin arterial, la misma que se reconoce por la salida a brotes de sangre roja y brillante, o por la formacin de un hematoma rpidamente expansivo en la zona de lesin. La ausencia de pulsos, frialdad, palidez, parestesias, parlisis, shock hipovolmico, impotencia funcional son signos y sntomas que coadyuvan al diagnstico de trauma arterial. La localizacin y el trayecto de la herida nos sugieren la posibilidad de lesin de vasos importantes, cuando se superpone al trayecto anatmico de los mismos, aunque tratndose de heridas por arma de fuego, puede haber lesin arterial, an cuando el orificio de entrada aparentemente se encuentre lejos de dichos trayectos anatmicos.
En presencia de fracturas o luxaciones y signos de isquemia, se deber sospechar de lesin arterial, mientras los estudios definitivos no demuestren lo contrario. La arteriografa es necesaria en casos precisos, siendo su certeza diagnstica del
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TRAUMA VASCULAR
94% en traumatismos penetrantes de cuello, trax y abdomen, y en pacientes con fracturas que causan deformidad sea, y afectacin de tejidos blandos difciles de explorar. Al no realizar un diagnstico correcto de lesin vascular, o si las lesiones no son reconocidas en el momento de la debridacin inicial, se presenta un falso aneurisma o una fstula arteriovenosa como complicacin mediata.
Flebografa
Estudio indispensable para valorar magnitud y localizacin de traumas venosos.
TRATAMIENTO
Anamnesis y examen fsico
Adems de los exmenes de rutina, una evaluacin clnica prolija nos dar una certeza diagnstica del 75%. Arteriografa Por puncin o por tcnica de Seldinger, est especialmente indicada cuando existen traumatismos penetrantes en base de cuello, trax y abdomen con una certeza diagnstica del 94%. Fluxometria doopler Mtodo auxiliar de diagnstico, muy til por ser de fcil realizacin a la cabecera del enfermo, no invasivo, empleado tanto para sistema venoso como arterial. Pletismografia Estudio de las mismas caractersticas del anterior, muy limitado en su uso en caso de trauma, por el uso de brazaletes, y su escasa disponibilidad en los servicios de emergencia. Ecodopler color Estudio de gran sensibilidad diagnstica, no invasivo, sin disponibilidad en servicios de emergencia.
El diagnstico y el tratamiento precoz de las lesiones vasculares son factores importantes en el pronstico y recuperacin del paciente, ya que el tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma hasta la intervencin y revascularizacin incidir directamente en el xito o fracaso de la misma.
El control inmediato de la hemorragia, que pone en peligro la vida del paciente, es importante, para lo cual se deber realizar presin directa en la herida ya sea mediante compresas o la introduccin de un dedo para comprimir directamente el vaso lesionado, hasta que se realice el respectivo control quirrgico. El torniquete no debe ser usado como norma general, y de ser necesario deber ser acolchado para que no se produzca dao neurolgico.
Se deber en lo posible minimizar riesgos de infeccin realizando las maniobras con material estril. Generalmente las lesiones vasculares llevan al paciente a un estado de shock hipovolmico, por lo que se realizar de manera emergente la reposicin de la volemia con sangre y lquidos, y traslado emergente para ciruga. Si se han presentado lesiones asociadas como fracturas se realizar la colocacin de frulas para evitar mayores daos durante el traslado.
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TRAUMA VASCULAR
desbridamiento de entre 4 a 5 mm. del borde normal, y si se tratara de balas de alta velocidad deber ser de 10 mm. y cuando el trauma es contuso, se lo realizar dependiendo de la extensin de la lesin y de la exploracin; las lesiones por armas corto punzantes no requerirn en la mayora de los casos de desbridamiento.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La reparacin vascular debe ser realizada lo ms tempranamente posible, es exitosa en un 90% de los casos cuando se realiza hasta seis horas de producida la lesin pero ser de un 50% cuando han transcurrido entre seis y doce horas. El tejido nervioso y muscular toleran mal la isquemia, la piel, tejido seo y tendones la toleran mejor. Se deber realizar una asepsia y antisepsia meticulosa de los dos miembros por si se requieren tomar injertos venosos de la extremidad contra lateral; con amplias incisiones, de preferencia verticales se controlar la hemorragia, si existe un gran hematoma, antes de drenarlo se deber tener el control distal y proximal del vaso lesionado.
Es preferible realizar anastomosis trmino terminales cuando stas se puedan realizar sin tensin y sin sacrificar ramas colaterales importantes con el objeto de ganar en longitud; de no ser posible se debe realizar injertos venosos. En ocasiones y debido a la gran lesin tisular en lesiones con armas de gran poder destructivo, arrancamiento, aplastamientos, heridas abdominales contaminadas, deberemos realizar puentes extraanatmicos por el peligro potencial de infecciones.
Para injertos venosos se usa la safena contra lateral invertida, otras venas usadas son la ceflica y la yugular, y en ciertas ocasiones que no es posible utilizar injertos autologos, se usa injertos preferentemente de PTF. (Politetrafluoroetileno) la sutura continua con monofilamento de polipropileno, para arterias con dimetro mayor a 5 mm. puntos interrumpidos en arterias menores.
Se deber contar con catteres de Fogarty para realizar embolectomias distales y proximales, especialmente cuando no se obtienen flujos retrgrados con el lavado con solucin de heparina. En la lesin vascular asociada a fracturas es recomendable la fijacin de la misma previa la anastomosis. Cuando existe lesin arterial y venosa deber repararse la vena antes de completar la sutura arterial. En las heridas vasculares por balas de baja velocidad y perdigones deber realizarse
La mayor parte de la enseanza quirrgica da un papel preponderante a la reparacin en el tratamiento de heridas arteriales, pero hay que considerar la amputacin como una decisin multidisciplinaria cuando el dao tisular es masivo, lesiones irreparables de varias estructuras tales como piel, vasos, nervios, msculos y huesos, como en los casos de atricin. La anticoagulacin no debe ser de uso rutinario sino selectivo, para el transoperatorio se utiliza heparinizacin sistmica y loco regional y no deber continuarse en el postoperatorio por el
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riesgo de producir hemorragia, salvo casos que ameriten su uso y sea absolutamente necesario.
Inmediatas
La profilaxis antibitica debe ser usada tempranamente en todos los casos.
La fasciotomia debe ser considerada en ciertas lesiones arteriales, de extremidades para mantener la viabilidad tisular; cuando existe tumefaccin, retraso significativo entre el momento de la herida y la reparacin, la presencia concomitante de lesiones arteriales y venosas, y la destruccin masiva de tejidos blandos. Deber realizarse fasciotomia de los cuatro compartimentos, teniendo especial cuidado en preservar las estructuras vasculares y nerviosas que suelen verse afectadas en este procedimiento. Complicaciones En el curso del trauma arteria, su diagnstico y tratamiento se puede distinguir varios tipos de complicaciones, unas causadas por el propio mecanismo traumatizante y otras por errores en el manejo desde su traslado hasta el tratamiento definitivo. Las complicaciones post operatorias pueden ser inmediatas, mediatas y tardas.
Dadas generalmente por fallas en la tcnica quirrgica, se produce trombosis en la lnea de sutura, la misma que no podra ser evitada ni con anticoagulacin sistmica, y la hemorragia a nivel de la lnea de sutura debido a dehiscencia de la misma. Mediatas La infeccin es una de las complicaciones ms temidas y produce el fracaso de las intervenciones vasculares, especialmente en heridas con destruccin tisular masiva, contaminadas, y en las que no se ha realizado un minucioso lavado, retiro de cuerpos extraos y debridacin de tejidos necrticos. El sndrome compartamental que se produce cuando la presin de los compartimentos sobrepasa los 40 mm. de Hg. especialmente en el anterior de la pierna produciendo compresin vascular. Tardas
En estudios realizados en nuestro medio se concluy que las complicaciones tardas ms frecuentes del trauma vascular es el hematoma pulstil o falso aneurisma y las fstulas arteriovenosas, las que tendrn que ser resueltas quirrgicamente segn el caso.
BIBLIOGRAFIA
1.- Beebe, H.G.: Complicaciones en Ciruga Vascular, Ed. Jims Barcelona, 1976.
6.- Hallet, J.W.: Manual de Cuidados del paciente en 7.- Falcon, A.: Emergencias Vasculares, Hospital Fuerzas Armadas Quito, 1995. 8.- Durango, C.A.: Trauma Vascular, El Ateneo 2000;2224. Ciruga Vascular, Salvat Ed. 1985.
2.- Estevan, J.M.: Arteriopatas Perifricas, ED. Uriach. Barcelona, 1994. 3.- Martorell, F.: Accidentes Vasculares de los Miembros, Salvat Ed. Barcelona. 1986. 4.- Martorell, F.: Angiologa, Salvat Ed. Barcelona. 1972.
5.- Mercado, H.: Arteriopatias Adquiridas, Bernandes Ed. Buenos Aires. 1964
9.- Echevarra, H.R.: Trauma Vascular, U. del Valle Cali, Internet 2001. 10.- Garca, G y Col.: Trauma Vascular Perifrico. Medelln, Internet 2001.
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TRAUMA RENAL
CAPITULO XXI
Dr. CLAUDIO VELEZ L.
TRAUMA RENAL
con observacin (tratamiento conservador), pues se ha comprobado que las lesiones menores del rin cicatrizan perfectamente sin dejar secuelas.
El traumatismo de la va urinaria hay que sospecharlo siempre en caso de trauma abdominal, pues lesiones consideradas como leves, en algunas ocasiones por el mecanismo de impacto, pueden causar lesiones no visibles y que en principio no dan sintomatologa y que pueden afectar los riones, vejiga o uretra, principalmente.
TRAUMATISMO RENAL
El rpido reconocimiento es un factor esencial para preservar al mximo la funcin renal. La omisin diagnstica o un diagnstico muy tardo puede llevar a: - Hemorragia excesiva - Extravasacin urinaria - Reaccin inflamatoria intensa - Infeccin de la herida Clasificacin
- Grado I: contusin o hematoma subcapsular estable, sin laceracin del parnquima. - Grado II: hematoma peri renal estable o laceracin cortical menor de 1 cm sin extravasacin urinaria. - Grado III: laceracin mayor de 1 cm. - Grado IV: laceracin extensa con compromiso de sistema colector. - Grado V: estallido renal y/o avulsin del hilio renal.
La clasificacin de la American Association for Surgery Trauma dice sobre el trauma renal cerrado:
a) Traumatismo renal no penetrante (cerrado) b) Traumatismo renal penetrante c) Lesiones vasculares renales (penetrantes y no penetrantes)
La mayora de traumatismos renales son traumatismos cerrados, tratndose de una contusin, lo que en la actualidad se maneja
Fig.49. TRAUMA RENAL GRADO I
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TRAUMA RENAL
Fig.50. TRAUMA RENAL GRADO II
Fig.51.TRAUMA RENAL GRADO III.
Fig.52. TRAUMA RENAL GRADO IV.
- Ecotomografa: tambin til para evaluar el dao parenquimatoso renal y colecciones perirrenales. Se la utiliza para el seguimiento y evaluacin de las lesiones. - Tomografa: puede ser con medio de contraste. Se pide este examen cuando existe alguna duda sobre el resultado de los anteriores, o cuando la lesin lo amerite como el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. - Arteriografa: indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes. Tratamiento Trauma Renal Cerrado (no penetrante). Como ya lo mencionamos, en la actualidad el manejo es conservador teniendo en cuenta las siguientes pautas: Traumatismo Renal Cerrado Grado I y II: - Reposo absoluto - Instalacin de sonda uretrovesical - Analgesia - Apoyo antibitico profilctico - Monitoreo de signos vitales - Control con ecografa o tomografa
Sospecha diagnstica
Fig 53..TRAUMA RENAL GRADO III.
- Hematuria (20% de los casos no existe) - Dolor - Masa palpable - Antecedente traumtico - Accidentes (herida penetrante abdominal) Diagnstico - Urograma excretor: en cuanto las condiciones del paciente lo permitan debe realizarse un programa excretor, pues al tratarse de un examen morfo funcional de la va urinaria, nos permitir visualizar la lesin y la fuga del medio de contraste.
- Manejo en UTI (unidad terapia intensiva) hasta conseguir estabilizacin hemodinmica. - Luego las mismas normas que para grado I y II.
Traumatismo Renal Cerrado Grado III y IV:
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TRAUMA RENAL
Manejo Quirrgico: en los casos que se necesite exploracin quirrgica, el procedimiento puede resumirse de la siguiente manera: - Incisin de apndice xifoides a pbis. - Separacin de vsceras abdominales. - Incisin de peritneo parietal sobre aorta. - Diseccin de arteria renal y oclusin. - Debridamiento de parnquima renal desvitalizado. - Hemostasia cuidadosa. - Cierre del sistema colector. - Aproximacin primaria renal. - Nefrostoma.
Fig.55. REPARACION DE LESION EN PEDICULO RENAL
- Traumatismo Renal Penetrante: sobre el 96% est indicada la exploracin quirrgica, dependiendo del tipo de lesin. - Tratamiento de Lesin Vascular Renal: son lesiones graves. El desgarro simple de vena renal se puede intentar reparar, pero en general las exploraciones quirrgicas terminan en nefrectomas. En casos de lesin del pedculo renal la lesin puede ser de tal gravedad que no hay tiempo ni para la exploracin quirrgica.
Fig.54. EXTRACCION DE TEJIDO DESVITALIZADO EN TRAUMA RENAL GRADO V
generalmente por fracturas de ramas pubianas produciendo espculas seas que perforan la pared vesical. Cuando la vejiga est llena la rotura suele ser intraperitoneal, por el revestimiento peritoneal de la cpula. La rotura vesical puede ser: - Intraperitoneal (25% de los casos). - Extraperitoneal (75% de los casos).
Fig.56. REPARACION DE LESION EN PEDICULO RENAL
TRAUMATISMO VESICAL
Entre el 8 y el 10% de los enfermos con fractura plvica por traumatismos contundentes presentan rotura de la vejiga,
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Fig.57.LESIN DE VEJIGA POR FRAGMENTOS OSEOS EN FRACTURA DE CADERA
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Valoracin de la lesin
Fig.58. ROTURA VESICAL EXTRAPERITONEAL POR APLASTAMIENTO.
- Se sospecha en todo paciente con fractura plvica. - Evacuacin vesical difcil y dolorosa. - Hematuria macroscpica. La Cistografa es diagnstica. - Cistografa con vejiga llena: demuestra todas las reas de extravasacin; en la rotura intraperitoneal aparece medio de contraste libre en la cavidad peritoneal. - Cistografa de evacuacin: se realiza con la vejiga vaca y detecta cualquier extravasacin residual a causa de una rotura extraperitoneal.
Tratamiento
Fig.60. CISTOGRAFIA: MEDIO DE CONTRASTE INTRAPERITONEAL. Archivo Urologia.HVCM.
Es quirrgico, sea la rotura intraperitoneal o extraperitoneal.
- Una vez identificada la lesin se procede a cerrarla (cistorrafia), suturando las perforaciones peritoneales cuando es el caso. - Plano muscular y mucoso se suturan con catgut crmico; si el desgarro no es extenso se sutura en un solo plano. - En caso de lesiones penetrantes o heridas por proyectil es necesario retirar todo el tejido desvitalizado. - Observar cuidadosamente los orificios ureterales para evitar incluirlos en la sutura en los casos de lesiones cerca de los mismos. - Cuando existen desgarros en cuello vesical, reparacin detallada y cuidadosa, por el esfnter, para evitar incontinencia postperatoria. - Dejar cistostoma suprapbica y sonda uretrovesical.
LESIONES DE URETRA
Se dividen en dos tipos:
Fig.59. CISTOGRAFIA: EXTRAVASACION EXTRAPERITONEAL. Archivo Urologa. HVCM
- Lesiones que afectan la uretra proximal (sobre el diafragma urogenital)
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- Lesiones uretrales distales (debajo del diafragma urogenital)
Las lesiones de la uretra proximal o membranosa se asocian casi siempre a lesiones plvicas de aplastamiento, por movimiento de los fragmentos seos y rotura de los ligamentos puboprostticos. Las lesiones uretrales distales se deben generalmente a traumatismos producidos con las piernas abiertas, en las que una fuerza empuja la uretra bulbar hacia arriba, contra el pubis, provocando su aplastamiento y rotura.
Fig.63. HEMATOMA PERIURETRAL POR TRAUMATISMO DE URETRA
Fig.61. ESQUEMA DE ROTURA DE URETRA PROXIMAL POR DESPLAZAMIENTO OSEO
Diagnstico
Fig.64. ROTURA VESICAL POR LESION PENETRANTE
Fig.62. ROTURA COMPLETA DE URETRA MEMBRANOSA
Se sospecha de algn tipo de lesin de uretra cuando despus de un golpe o accidente el paciente presenta uretrorragia y/o globo vesical.
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TRAUMA RENAL
El examen que se realiza para llegar al diagnstico topogrfico de la lesin es la uretrocistografa, que consiste en la introduccin de un compuesto radiogrfico yodado a travs del meato uretral. Si la uretra est lesionada se notar la extravasacin del medio de contraste o el stop que impide el paso hacia vejiga. Tratamiento - Un primer paso en el paciente con lesin de uretra es la derivacin urinaria suprapbica (cistostoma por puncin o suprapbica). Nunca intentar instalar
sonda uretrovesical en presencia de uretrorragia. - La reparacin quirgica de la lesin requiere de personal experto. Puede realizarse un realineamiento primario a las pocas horas de la rotura, o realizacin de uretroplasta o uretrotoma segn el caso, de manera diferida, por lo menos 90 das despus de producida la lesin.
Fig.62. ROTURA COMPLETA DE URETRA MEMBRANOSA.
Fig 63. URETROCISTOGRAFIA EN DONDE SE DEMUESTRA LESION DE URETRA BULBAR. Archivo Urologa HVCM
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CAPITULO XXII
TRAUMA UROGENITAL
Dr. HUGO ORTIZ VZQUEZ
La uretra femenina es ms corta y por lo tanto ms difcil que resulte lesionada que en el hombre. En el varn mide alrededor de 18cm; se divide en uretra anterior formada por la porcin peniana y bulbar y la posterior con su porcin membranosa y prosttica; con su lesin puede ocasionar trastornos en el drenaje urinoso o seminal. Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, segn afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital.
ETIOLOGIA
Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis y por ello aparecen en politraumatismos graves. Adems, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con prdida de la continencia urinaria y de la ereccin, ya que el mecanismo de la continencia y la inervacin autnoma estn en relacin con la uretra prosttica, membranosa y el diafragma urogenital. Llamadas lesiones uretrales por distraccin y estn presentes del 4 al 14 % en las fracturas pelvianas (Colapinto y McCallum 1977) (3). Si bien son mas frecuentes en varones, pueden presentarse en menos del 2% en mujeres. La lesin cortante de la uretra posterior es raro que se presente sin fractura de los huesos pelvianos; sin embargo, la migracin rostral sbita de la prstata y vejiga puede provocar la elongacin uretral en la unin uretroprosttica.
Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en cadas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las tcnicas de sondaje y endoscpica, as como maniobras de automanipulacin.
CLASIFICACION
Las lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho determinante a la hora de establecer el tratamiento y del pronstico. Clasificacin OIS de la AAST para el traumatismo de uretra. (10)
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Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente de su localizacin: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisin de orina y distensin vesical.
Trauma uretral grado II, con ruptura vesical intraperitoneal. Accidente de trnsito marzo 2006.
Grado I.- Contusin: Sangre en el meato uretral con uretrografa normal. Grado II.- Lesin por estiramiento: alargamiento de la uretra sin extravasacin de contraste en el uretrografa. Grado III.- Ruptura Parcial: extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin con visualizacin del contraste en vejiga. Grado IV.Ruptura Completa: extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2cm. de separacin uretral. Grado V.- Rotura completa: extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin paso del mismo a vejiga, con mas de 2 cm. de separacin uretral o extensin hasta prstata o vagina. En las lesiones por debajo del diafragma puede urogenital, uretra anterior, observarse dolor local, tumefaccin y hematoma en la regin perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan una elevacin de la prstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa.
DIAGNOSTICO
Fuga de contraste en uretra bulbar y stop en membranosa. Archivo Autor.
Uretrografa Retrgrada
Es la prueba diagnstica de eleccin en pacientes con sospecha de lesin uretral y debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical.
CLINICA
1. Para realizarla se introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm. del meato. Se infla con 1-2cc. de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peniana. Se inyectan 25 a 30cc. de contraste al 30% con una jeringa de irrigacin y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler) (3). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movilizarse, la exploracin se realizar en decbito supino y desplazando el pene en direccin oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo podemos explorar la uretra en toda su longitud.
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2. Con el uso de una jeringa de Toomey y adaptndolo adecuadamente (sin permitir fugas) al meato uretral instilando con leve presin una mezcla de contraste sin diluir, un antisptico y un anestsico tpico, variante.
ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO
En los pacientes con integridad de la uretra se completa la exploracin con una cistografa retrgrada para valorar la posibilidad de lesin a ese nivel. Si existe una lesin uretral el estudio de la vejiga se realizar mediante cistografa por puncin suprapbica. Si el estudio uretrocistogrfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, ser necesario completar la evaluacin del aparato urinario superior mediante PIV o TC. La PIV aporta pocos datos sobre la uretra: deformacin en lgrima de la vejiga, en hematomas plvicos, elevacin de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa. Por ello, la uretrografa y cistografa retrgradas se realizarn antes de la PIV. Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografa son los siguientes:
En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes. En estos casos, la exploracin del perin, del meato urinario y el tacto rectal sern los recursos para sospecharla. La posibilidad ser mayor si el paciente presenta una fractura de pelvis. Si el paciente est consciente se esperar la miccin espontnea antes de intentar un sondaje uretral. Si est inconsciente y sin datos que indiquen dao de la uretra, se puede intentar el sondaje que se abandona ante la menor resistencia.
Flujo retrgrado a travs de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia de lesin uretral. Extravasacin de contraste en el espacio plvico extraperitoneal. Cuando est rota la uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital. Paso de contraste hacia el espacio plvico extraperitoneal y hasta el perin, indica rotura de uretra posterior y del diafragma urogenital. Si hay extravasacin con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la vejiga, la lesin uretral ser completa.
Cuando se sospecha lesin de la uretra nunca debe intentarse el sondaje uretral; el intento de colocar una sonda puede convertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos, que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvascularizaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infeccin con el riesgo de fistulizacin tras la retirada y la posibilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la prstata. Ante esta sospecha se practica una uretrografa y cistografa retrgrada para comprobar la integridad de la va urinaria inferior. El diagnstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferir hasta estabilizar otras posibles lesiones ms graves que puedan comprometer la vida; en caso de ser necesaria la evacuacin de la vejiga y, hasta que sea posible su estudio adecuado, se emplear el drenaje suprapbico.
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En la actualidad muchos autores estn proponiendo la realineacin endoscpica precoz o la cateterizacin indirecta con ayuda de la fluoroscopa, sobre todo en pacientes con lesiones uretrales no complejas y no han observado empeoramiento en las tasas de impotencia, aneyaculacin e incontinencia, lo cual abrira una ventana importante en el manejo temprano de estas lesiones. Los desgarros uretrales incompletos responden mucho mejor a la tutorizacin con un catter uretral prolongado, 10 a 14 das.
Testculos
El tratamiento definitivo de estas lesiones estar determinado por la localizacin y extensin de la lesin, as como por la posibilidad de otras lesiones de tratamiento prioritario. Dependiendo de ello y de la experiencia del urlogo, se puede optar por cistostoma suprapbica y reparacin primaria o diferida. Esta ltima es la que se prefiere y realiza despus de 90 das en virtud de que el tejido fibroso en la ruptura uretral es estable y maduro permitiendo una reconstruccin segura si las lesiones asociadas estn estabilizadas y el paciente es ambulatorio. Mediante un abordaje perineal, si la lesin lo permite o asociado a una pubectoma en lesiones ms proximales o extensas; y endoscpicas en caso de lesiones cortas.
Testculos y estructuras. Archivo autor
LESIONES DE LOS GENITALES EXTERNOS ORGANOS GENITALES
Son dos estructuras ovoideas de tamao variable, cuyo peso flucta entre 15 y 25 gr. constitudo por 200 a 300 lobulillos; cada uno contiene 1 a 4 tbulos seminferos contorneados que miden aproximadamente 1m. de longitud y convergen al cuerpo de Highmore, donde se conectan por 12 a 20 conos o conductillos eferentes que desembocan en el epiddimo. Estos tbulos seminferos contienen: clulas de Sertoli (sostn) y clulas espermatgenas. Estn rodeados por un estroma de tejido conjuntivo en el que se encuentran las clulas intersticiales de Leydig encargadas de la produccin de testosterona. El epiddimo consta de tres partes: 1) La cabeza formada por una red de conductillos contorneados que drenan en un nico conducto epididimario que se enrollan dentro de una vaina fibrosa formando... 2) El cuerpo. 3) La cola.
Los rganos genitales masculinos: testculos, escroto, epiddimo, conducto deferente, cordn espermtico, vesculas seminales, conducto eyaculador, prstata, glndulas de Cowper y pene.
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A medida que este conducto se acerca a la cola se va tornando ms grueso y se contina con el conducto deferente. El conducto deferente tiene una longitud de 40 a 45cm; su dimetro medio es de 2,5mm y su luz es de 0,2 a 0,5mm. En la parte inferior de su trayecto se dilata y forma la ampolla del conducto deferente que se une a cada vescula seminal para dar origen a los conductos eyaculadores que miden 2 cm. de longitud. En su porcin inicial su luz mide 0,8 mm y en su porcin terminal que se abre en la parte prosttica de la uretra mide 0,2 mm. Las vesculas seminales se encuentran inmediatamente por detrs de la prstata; miden aproximadamente 6 cm de longitud y constituyen dos rganos de secrecin que mezclan su lquido segregado con la secrecin del testculo. El testculo est constitudo por una gruesa cubierta llamada tnica albugnea que se invagina, posteriormente, un poco dentro del cuerpo del testculo para formar el cuerpo de Highmore (mediastinumtestis). Est cubierto por delante y a los lados por la hoja visceral de la membrana serosa o tnica vaginal, que se refleja en la pared escrotal interna, constituyendo la hoja parietal y entre las dos una cavidad virtual baada por mnima cantidad de lquido producido por esta membrana que permite el desplazamiento testicular. En el polo superior se encuentra la hidtide de Morgagni o apendix testis, que es un resto embrionario (pequeo cuerpo pediculado). La irrigacin arterial est dada por las arterias espermticas internas que nacen de la aorta por debajo del nacimiento de las arterias renales; descienden por el retroperitneo, alcanzan el cordn espermtico hasta llegar al testculo donde
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se anastomosan con las arterias deferenciales ramas de la hipogstrica. El retorno venoso se realiza a travs del plexo pampiniforme que drena en las venas espermticas. La derecha desemboca en la vena cava, mientras la izquierda en la vena renal izquierda. Los linfticos del testculo drenan en los ganglios linfticos lumbares, los cuales a su vez lo hacen en los ganglios mediastinales.
Escroto
Se encuentra dividido por el rafe medio en dos sacos que albergan a los testculos y consta de 7 capas bien definidas: piel, msculo liso darto, tejido celular subcutneo, capa plexiforme externa, cremster, capa plexiforme interna y la tnica vaginal. Su piel es pigmentada y arrugada; tiene pelos, no tiene grasa y est provista de abundantes glndulas sebceas y sudorparas. La actividad de sus msculos permite regular su temperatura en relacin con la temperatura ambiental mediante su contraccin o relajacin. La irrigacin arterial est dada por ramas arteriales de la femoral, pudenda interna y epigstrica y sus venas corren paralelas a las arterias. Los linfticos del escroto no cruzan el rafe medio y drenan en los ganglios linfticos inguinales superficiales homolaterales.
Pene
Es el rgano masculino que, junto con el escroto, representan los rganos genitales externos. En su constitucin entra principalmente el tejido cavernoso o erctil formado por multitud de trabculas. Entre ellas se encuentran espacios huecos (cavernas), tapizados de endotelio y repletos de sangre. Los dos cuerpos cavernosos estn acompaados, en su
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TRAUMA UROGENITAL
longitud, por el cuerpo esponjoso en cuyo espesor est la uretra que tiene un dimetro de 8 a 9 mm. El extremo distal del cuerpo esponjoso est formado por el glande. Cada uno de los cuerpos est encerrado en una vaina aponeurtica (albugnea) y todos se hallan rodeados de una gruesa envoltura fibrosa conocida como fascia de Buck. Cubre a estos cuerpos una piel laxamente dispuesta y desprovista de tejido adiposo. El prepucio forma una capucha sobre el glande. Por debajo de la piel del pene y el escroto est la fascia de Colles, la cual se extiende desde la base del glande hasta el diafragma urogenital. Esta fascia se contina con la fascia de Scarpa de la porcin baja de la pared abdominal.
recogida por medio de las dorsales superficiales y dorsal profunda del pene que conectan con el plexo pudendo que desembocan en la vena pudenda interna. El drenaje linftico de la siguiente manera, la parte superficial de la piel del pene en los ganglios inguinales superficiales y subinguinales; los linfticos del glande, en los ganglios subinguinales e ilacos externos. Los de la porcin profunda de la uretra desaguan en los linfticos hipogstricos e ilacos primitivos.
Prstata
Los extremos proximales de los cuerpos cavernosos se fijan en los huesos plvicos por delante de las tuberosidades isquiticas. El cuerpo esponjoso ocupa una depresin en la lnea media de la superficie ventral de los cuerpos cavernosos. En su porcin proximal el cuerpo esponjoso est conectado a la cara inferior del diafragma urogenital a travs del cual emerge la uretra membranosa. Esta porcin del cuerpo esponjoso est rodeada por el msculo bulbo cavernoso. Su porcin distal se expande para formar el glande del pene. El ligamento suspensorio del pene se origina en la lnea alba y en la snfisis del pubis y se inserta en la cubierta aponeurtica de los cuerpos cavernosos. El pene y la uretra estn irrigados por las arterias pudendas internas. Cada arteria se divide en una profunda del pene (irriga a cuerpos cavernosos); una arteria dorsal del pene y una arteria bulbouretral. Estas ltimas ramas nutren el cuerpo esponjoso, el glande y la uretra. La sangre venosa es
La prstata es un rgano glandular y fibromuscular situado inmediatamente por debajo de la vejiga detrs del pubis y separada del recto por la fascia de Denonvilliers. Normalmente pesa 20gr. y contiene en su espesor el segmento de uretra que lleva su nombre. Est sostenida delante por los ligamentos puboprostticos y por debajo por el diafragma urogenital. La prstata est atravesada por detrs por los conductos eyaculadores que se dirigen oblicuamente para abrirse en el veru montanum, en el piso de la uretra prosttica inmediatamente proximal al esfnter urinario estriado externo. Est cubierta por una capa longitudinal interna de msculo. Incorporada, dentro de la prstata, est abundante cantidad de musculatura lisa derivada primordialmente de la musculatura vesical longitudinal exterior. Esta musculatura representa al verdadero esfnter liso involuntario de la uretra posterior del hombre, que impide la miccin durante la eyaculacin. La prstata como glndula segrega un componente importante del esperma, estimulante de los espermatozoides; lo hace a travs de numerosos conductos que se
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abren en el piso de la uretra prosttica a los lados del veru montanum. Recibe irrigacin de las arterias vesical inferior, pudenda interna y hemorroidal media. Las venas desembocan en el plexo periprosttico, el cual tiene conexiones con la vena dorsal profunda del pene y las venas hipogstricas y sus linfticos drenan en los ganglios hipogstricos, sacros, vesicales e ilacos externos.
LESIONES DE RGANOS GENITALES Etiologa
peniana, amputaciones, quemaduras, picaduras de insectos, mordeduras de animales (en nios y alcohlicos). En nuestro medio vemos con mucha frecuencia accidentes de trnsito asociados al consumo de alcohol. Las fotos que ilustran este segmento son tomadas de un paciente que, conduciendo su motocicleta fue arrastrado 15 metros por un camin de carga, cuyo conductor se encontraba en estado etlico (mayo-2006).
Clasificacin
Los genitales externos femeninos o masculinos pueden lesionarse de formas muy variadas o por agentes muy diversos como: accidentes deportivos e industriales, agresiones criminales y sexuales, automutilacin psicgenas, iatrognicas y como resultado de complicaciones quirrgicas.
1. No Penetrantes.- Atricin, aplastamiento y por trauma directo. 2. Penetrantes.punzantes. Incisas, lacerantes 3. Avulsiones.- Parciales y totales.
4. Quemaduras.- Trmicas, elctricas, qumicas y por radiacin ionizante. 5. Amputaciones.- Parciales y totales.
AMPUTACIONES
Como resultado de automutilacin genital (pacientes psiquitricos), accidentes (raros), agresin sexual, intentos suicidas 17% (Romelly e Isaac, 1996). (5)
Accidente en moto. Amputacin escrotal y testicular, lesin severa de cavernoso y seccin de uretra peniana
En mujeres con ms frecuencia se encontrarn los desgarros de labios mayores o menores, introito o vagina, con o sin desagarro anorrectal debidos a atropellamiento o cada sobre objetos penetrantes o violaciones (sobre todo en nias). En los hombres se pueden ver desgarros de prepucio y de escroto, fractura
Ausencia de escroto, testis y uretra peniana.
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Reimplantacin: es importante la conservacin de la pieza en solucin salina estril dentro de una funda colocada dentro de un segundo recipiente con hielo y agua para evitar isquemias fras. Se han comunicado buenos resultados luego de 16 horas de isquemia fra y 6 horas de isquemia caliente. (Lowe y col., 1991) (3)
Tratamiento
1. Liberacin del ligamento suspensor del pene.
2. Eliminacin de la grasa suprapbica que permita mayor protrusin de la longitud peniana. 3. Colocacin de prtesis peniana rgida, con relajacin de los cavernosos o reconstruccin total del colgajo peniano libre.
Tcnica
1. Cierre uretral en dos planas sobre un tutor de siliconas. 2. Diseccin del paquete vasculonervioso, para identificar vasos y nervios daados. 3. Cierre de la albugnea con vicryl 4/0. 4. Anatomosis de la arteria y vena dorsal con nylon 11 y 9/0 respectivamente. 5. Reparacin microscpica del nervio dorsal nylon 10/0. 6. Derivacin urinaria suprapbica.
LESIONES PENETRANTES Y POR ARMA DE FUEGO
En los pacientes con trastornos psiquitricos, efectuar todos los intentos necesarios para reimplantar el rgano, an ante la negativa del mismo y, concomitantemente, estabilizar el episodio sictico.
Son relativamente raras en la poblacin civil, y aumentan durante etapas de guerra. El diagnstico se basa en la revisin y exploracin meticulosas, y est indicada la realizacin de una uretrografa retrgrada en todos los pacientes con lesiones penetrantes. Pueden estar asociadas a lesiones de rganos vecinos como escroto, pelvis, glteo, muslo e incluso a lesiones potencialmente fatales como rupturas de grandes vasos o heridas de rganos intraabdominales. El manejo se realizar dependiendo de la complejidad de las lesiones y el compromiso de otros rganos, pudiendo realizarse el cierre primario o por etapas.
No ser posible cuando el segmento amputado no est disponible, en cuyo caso el cierre de los cuerpos cavernosos y la formacin de un nuevo meato uretral espatulado estn indicados y, si despus el paciente autoriza, se podr realizar:
Recuperacin de cavernosos y piel, glande intacto
En las heridas por arma de fuego que no comprometen estructuras profundas y las penetrantes superficiales pueden irrigarse y
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asociar un tratamiento clnico que incluya analgesia y antibiticoterapia. Las lesiones de cuerpos cavernosos deben cerrarse utilizando suturas ocultas con material reabsorbible. Cuando exista compromiso uretral, en algunos casos, puede no ser necesaria la reparacin quirrgica, de lo contrario se utilizarn tcnicas de uretroplasta que permitan el cierre hermtico y espatulado.
Imgen ecogrfica de proyectil intratesticular.
FRACTURA PENIANA
La clnica suele ser suficientemente clara para orientar el diagnstico con el relato del incidente acompaado de dolor, un sonido explosivo y la inmediata detumescencia peniana. El examen fsico pondr en evidencia dolor, hematoma local, edema y deformacin o desvo del eje peniano. Buscar el signo de la rodilla (el cogulo) cercano a la fractura puede presentarse como una tumefaccin discreta firme e inmvil sobre la cual puede enrollarse la piel del pene. Deformacin en berenjena (pene equimtico y deformado por la inflamacin y la sangre extravasada). Signo de mariposa (la ruptura de la fascia de Buck permite la acumulacin de sangre y orina alrededor de la fascia de Colles a nivel del perin). La ecografa puede localizar el lugar de la ruptura en un alto porcentaje.
izquierdo muy cerca de la base peniana, quien fue operado 8 das despus por consulta tarda y evolucion con disfuncin erctil en tratamiento y deformidad peniana importante.
Es la ruptura de los cuerpos cavernosos. Fundamentalmente, se producen en estado de ereccin peniana durante una relacin sexual, por choque directo del pene contra el pubis o el perin luego de un deslizamiento extravaginal, cuando la mujer est arriba o por maniobras masturbatorias bruscas, cadas, golpes directos sobre el pene en ereccin, o al darse la vuelta en la cama con el pene erecto. Muy pocos casos de rupturas cavernosas en penes flcidos han sido reportados en la literatura mdica, como resultado de accidentes deportivos o laborales. En nuestra experiencia tres de los cuatro pacientes atendidos en un ao fueron durante una relacin sexual y uno durante la fase de sueo con lesin de cavernoso
Las imgenes de la RM pueden ser ms exactas en identificar el sitio de la ruptura.
La Cavernosografa es un estudio sensible para determinar rupturas cavernosas, pero puede brindar resultados falsos negativos o subestimar lesiones pequeas. Se utiliza en casos dudosos y consiste en instilar diatrizoato de meglumina al 30% a travs de agujas butterfly pequeas colocadas percutneamente en un cuerpo cavernoso, seguido de la toma de una placa radiogrfica simple o fluoroscopa y nos permite verificar fugas del contraste. El manejo puede ser conservador con analgesia, antibiticoterapia y vendaje
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compresivo; sin embargo, muchos pacientes pueden presentar complicaciones tardas como la deformidad peniana, dolor crnico o impotencia sexual.
LESIONES DE PIEL Y TEJIDO BLANDO GENITAL
Cada sobre la bicicleta, lesin superfisial de escroto
La reparacin quirrgica inmediata nos brindar recuperacin rpida, menos deformacin peniana, menor tiempo de enfermedad y de hospitalizacin. Permitir evacuar el hematoma, inspeccin de la lesin, cierre de los cuerpos cavernosos con suturas absorbibles, (el uso de material no reabsorbible puede producir dolor prolongado) mediante una insicin de circuncisin. En caso de lesin uretral asociada se realiza el cierre hermtico y espatulado sobre un catter de siliconas.
Superficiales o profundas, producidas por mordeduras de animales o de seres humanos; estas ltimas pueden transmitir enfermedades como hepatitis, sida, tuberculosis, ttanos, entre otras; su tratamiento deber incluir limpieza e irrigacin, antibiticoterapia, actualizacin de vacuna antitetnica. Ocasionalmente, pueden observarse lesiones autoinflingidas con fines de excitacin sexual mediante el uso de dispositivos neumticos, aspiradoras, etc. Algunas pueden revertir mucha severidad, incluyendo amputaciones parciales. El pene atrapado en el cierre del pantaln, generalmente lesiona superficialmente.
Las lesiones penetrantes pueden comprometer con alta frecuencia lesin de cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso o uretra, en cuyo caso ser menester la correccin quirrgica primaria o diferida segn la gravedad. Traumas que se acompaan con prdida de la piel genital provocadas por heridas penetrantes, gangrena de Fourniere (causa ms frecuente de prdida importante de piel genital), quemaduras (elctricas, trmicas o qumicas), anillos constrictores para alargar el tiempo de ereccin o dispositivos mecnicos para incontinencia urinaria, instrumentos de jardinera, accidentes con arrastramiento. Si son penianas pueden requerir injertos cutneos diferidos o colgajos locales pediculados; en escroto la reconstruccin primaria suele ser adecuada, excepto en prdidas superiores al 50% de la piel.
Amputacin de prepucio por agresin sexual. Indemnidad de glande y uretra
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Enfermedad de Fourniere. Gran prdida de la piel
La ecografa escrotal y el ecodoppler testicular permiten visualizar hematomas. El sitio exacto de la ruptura capsular, desplazamientos testiculares, lesiones vasculares siendo, por tanto, el mtodo diagnstico de eleccin, pero en ningn caso suplantar a un buen examen fsico.
ESTUDIOS POR IMAGENES
LESIONES TESTICULARES
Proyectil en zona genital Rx. Archivo
Trauma testicular cerrado, caida a horcajadas
En una placa simple de pelvis se detectar la presencia de proyectiles o compromisos seos.
TRATAMIENTO
El manejo conservador est indicado en las contusiones menores con hematomas pequeos con aplicacin de hielo para disminuir el dolor y el edema, con proteccin antibitica porque muchos hematomas intratesticulares evolucionan con infeccin y /o necrosis.
Trauma en actividad deportiva.
La exploracin quirrgica se realizar en los pacientes con hematomas intratesticulares medianos o grandes y en aquellos asociados a ruptura de testis, con drenaje y cierre capsular. Muchas veces es necesaria la
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remocin de tejido testicular para lograr cerrar la cpsula. No siempre se logra rescatar el rgano cuando hay compromiso vascular del cordn espermtico por herida penetrante. En stos y en los estallidos testiculares, la orquiectoma est indicada como en el caso referido en las imgenes. Luego de la reparacin quirrgica, la funcin hormonal y la espematognesis se conservan inclusive en lesiones bilaterales; sin embargo, pueden algunos pacientes evolucionar con trastornos de la fertilidad por obstruccin de los conductos de drenaje testicular.
Estallido testicular por arma de fuego.
BIBLIOGRAFIA
1. Cass AS, Ferrara L, Wolpert J, Lee J. Bilateral testicular injury from external trauma. J Urol 1988; 140: 1435 1436. 2. Cass AS: Testicular trauma. J. Urol 1983; 129: 299 300.
8. McAninch JW. Urogental Trauma. Urol Clin North Am. 1989; 16 : 2-123. 9. Moore EE et al. J Trauma 1992; 33: 337-339. 10. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Cp. 11.5. http://www.uninet.edu/
5. McAninch JW.Kahm RI, Jeffrey RB, et al: Major Traumatic and septic genital injuries. J Trauma 1984: 24; 291-298. 6. McAninch JW: Management of genital skin loss. Urol clin North Am 1989; 16 387-397.
4. Evaluacin del Trauma Genitourinario, Dr. Paulo Portalier, Servicio de Urologa. Hosp. San BorjaArriaran, Edicin octubre 2001. http://www.medwave.cl/
3. Campbell Urologa: Walsh, Retik, Vaughan, Wein, 8. Edicin, Tomo 4, Pg. 4081 4099, Tomo I pag, 64 81. de 2004.
11. Revista Chilena Pediatria volumen 71 Nro. 5 Santiago set. 2000 http://www.scielo.cl/scielo.php?lng=es 12. Trauma 2004, Vlez Ledesma Claudio, Trauma Urogenital, Pg. 136-154.
13. Webster Gd, Mathes GL, Selli C Prostatomembranous uretrhral injuries: A review of the literature and a rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898-902. 14. Wolf JS Jr, Gmez R, McAninch Jw, Human bites to the pnis J Urol 1992; 147: 1265-1267.
7. McAninch JW: Pubectomy in repair of membranous urethrat stricture. Urol Clin North Am 1989;16:297 302.
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TRAUMA DE URETRA Y GENITALES
CAPITULO XXIII

Dr. JULIO ANDRADE
El urter es la continuacin de la pelvis renal teniendo una trayectoria retroperitoneal. Tiene una longitud aproximada de 30 cm, variando con respecto al sexo y la altura del individuo. Presenta tres reas de estrechamiento fisiolgico: 1) Unin urtero pilica. 2) Entrecruzamiento de los vasos ilacos. 3) En la unin urtero vesical. Siguiendo de arriba abajo los urteres estn situados, en un principio, sobre los msculos Psoas, despus pasan medialmente a las articulaciones sacroilacas y se curvan lateralmente a nivel de las espinas citicas antes de penetrar en la base de la vejiga, mediante una prolongacin intravesical submucosa conocida como esfnter de Waldeyer.
ligamento ancho que se encuentran en la porcin yuxtavesival sobre el urter.
Histologa. Se distinguen cuatro capas que de interna a externa son: 1) Mucosa formada por epitelio de transicin. 2) Lmina propia o elstica. 3) Capa muscular con longitudinales y espirales. fibras
Riones y urter, vista panormica retroperitoneal. Campbell Urology
El segmento distal del urter en el varn se relaciona con el conducto deferente que lo cruza por su parte superior, antes de formar los conductos eyaculadores en la base la prstata. En la mujer se relaciona con los vasos uterinos y
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4) Adventicia compuesta por tejido conjuntivo fibroso.
Fisiologa. El urter sirve como conducto para llevar la orina desde el rin hacia la vejiga, mediante ondas peristlticas sincrnicas producidas por contraccin muscular del rgano que ocurre de 1 a 5 veces por minuto. La porcin submucosa terminal de urter dentro de la vejiga, conocida como el esfnter de Waldeyer, se comprime al
La circulacin arterial proviene de las arterias renales para el tercio superior del urter, de los vasos espermticos u ovricos para el segmento medio y de las iliacas comunes, externas y vesicales para el tercio inferior. La circulacin venosa de retorno acompaa a las arterias. El drenaje linftico de la porcin superior del urter desemboca en los ganglios lumbares. Los del segmento medio van a los iliacos internos o comunes y los del segmento distal a los ganglios hipogstricos.
llenarse la vejiga, lo que evita el reflujo de orina hacia los riones.
TRAUMA URETERAL
Ocurre en menos del 4% por trauma penetrante y 1% por trauma cerrado. La avulsin ureteropilica debe sospecharse en traumatismos por desaceleracin violenta.
La lesin es ms comn despus de cirugas gineco-obsttricas como la histerectoma, ciruga de ovario, cesrea iterativa, ciruga colorrectal, vascular y urolgica. Tambin puede lesionarse el urter en procedimientos laparoscpicos como en la lisis de la endometriosis, ligadura de trompas, sobretodo por el uso de cauterios cerca del urter, o en procedimiento endoscpicos de urologa como extraccin de clculos urinarios mediante litotrisia. Contusin Ligadura total o parcial Seccin total o parcial Diagnstico La lesin puede descubrirse en la misma intervencin quirrgica por sospecha, siendo la opcin ideal porque puede repararse de inmediato. En el postoperatorio alejado (> de 48 horas) se puede presentar hematuria en el 50% de casos, dolor, fiebre, leucocitosis, fuga urinaria por la herida, leo o peritonismo abdominal de acuerdo con el tipo de lesin y que obligan a realizar estudios por imgenes. Tipos de lesin
Segmento distal de los urteres. Sus relaciones en la mujer y en el varn.
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fuego, requiere reparacin formal con escisin y ureteroureterostoma.
Urograma excretor: que es diagnstica en mayora de los casos. Puede observarse extravasacin del contraste, hidronefrosis, o retardo en la excrecin del rin. Tomografa contrastada No existen evidencias que mejora el diagnstico de trauma ureteral aunque cada vez es ms utilizada. Se indica en lesiones por desaceleracin brusca (cadas de grandes alturas) que producen avulsin uretero pilica. Pielografa retrgrada Cuando hay duda en el diagnstico, es necesario su realizacin. Adems que puede intentarse la colocacin endoscpica de un alambre gua y un catter para confirmar el sitio de la lesin, en el mismo procedimiento. Contusin: en casos leves puede requerir solamente un tutor ureteral interno. En casos mayores, sobre todo heridas por arma de
Urograma que muestra extravasacin urinaria en lesin de ureter medio
Seccin: en casos parciales se puede reparar mediante sutura con hilo reabsorvible 5/0 y dejar un catter interno. En casos de seccin total es necesario la reparacin formal. Dependiendo de la altura de la lesin existen varias tcnicas de reparacin .
Ligadura: parcial debe retirarse la sutura o grapa mediante ciruga y dejar un tutor ureteral interno. En casos de ligadura total con mala vitalidad del tejido es mejor la reparacin con ureteroureterostoma.
VEJIGA
MANEJO
Anatoma. rgano hueco muscular que sirve de receptculo de la orina y tiene una capacidad de 350 a 450 ml. Cuando est vaca se ubica detrs de la snfisis del pbis y cuando est llena sobrepasa el pbis y puede palparse con facilidad, ms cuando hay sobredistencin; como
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en la retencin urinaria se observa un abultamiento en la parte inferior del abdomen.
Los urteres desembocan en la vejiga en su parte posteroinferior separados entre s aproximadamente por 5 cm. Los meatos ureterales se ubican en los extremos del rodete interureteral formando el borde proximal del trgono, el cual ocupa esta rea entre el rodete y el cuello vesical. Es necesario recordar que las fibras musculares de la vejiga a nivel del cuello vesical se juntan en una sola direccin para formar el esfnter interno que se contina con la capa muscular lisa de la uretra. En el varn la vejiga se relaciona hacia atrs con las vesculas seminales, conductos deferentes, urter y recto. En la mujer el tero y la vagina se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto. La cpula y el fondo se encuentran cubiertos por el peritoneo; de ah su relacin estrecha con el intestino delgado y el colon sigmoides. Su cara anterior se relaciona con el espacio prevesical de Retzius y la pared posterior de la snfisis del pubis. La irrigacin arterial proviene de los pedculos vesicales superior e inferior, ramas de la iliaca interna o hipogstrica, tambin ramitos pequeos de la obsturatriz y la gltea inferior. En la mujer, adems de las arterias vesicales, recibe ramitos de las uterinas. La circulacin venosa de retorno drena en el plexo hipogstrico. El drenaje linftico desemboca en los ganglios iliacos comunes, internos y externos.
Fisiologa. El control de la miccin resulta en gran parte de un arco reflejo simple perifrico ubicado en los segmentos sacros S2-S4. A su vez stos estn controlados por centros ms complejos del cerebro medio y corticales. La vejiga puede distenderse hasta su capacidad normal (400 ml) sin un incremento notable de la presin intravesical. En este punto se trasmiten sensaciones de plenitud vesical a la mdula sacra por va aferente, y de ah a los centros superiores para desinhibir e iniciar el reflejo motor de la miccin que se ejecuta por va eferente motora a travs de los centros parasimpticos S2S4. Entonces, el reflejo miccional es un acto voluntario, completo y satisfactorio
Histologa. La capa mucosa se constituye de epitelio de transicin. Por debajo se encuentra la capa submucosa compuesta de tejido conjuntivo, le sigue la capa muscular con fibras que se distribuyen al azar en forma longitudinal, circular o espiral, excepto en el meato interno donde se agrupan en las tres capas para continuarse con el cuello vesical.
Vejiga y sus relaciones en el varn. Campbell Urology
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Clasificacin
1- Contusin vesical
Representa la mayora de los casos (67%). No existe ruptura vesical, los estudios urolgicos son normales y no requieren tratamiento especial. 2- Lesin extraperitoneal La ruptura se ubica en la cara anterior de la vejiga que se comunica al espacio prevesical de Retzius. Se manifiesta por hematuria macro o microscpica, dolor hipogstrico, marcada sensibilidad a la palpacin en dicha rea, Blumberg positivo, retencin urinaria y uretrorragia en casos de trauma uretral concomitante (30%). En casos severos puede presentarse shock hipovolmico. Imgenes Uretrografa retrgrada Debe practicarse para descartar lesin uretral acompaante.
Trgono y anillo de Waldeyer. Campbell Urology
que requiere en el adulto de la relajacin previa del esfnter estriado uretral.
TRAUMA VESICAL
Es poco frecuente debido a su ubicacin en la pelvis protegida por los huesos pbicos. Etiologa Trauma cerrado: como ocurre en los accidentes automovilsticos con vejiga llena, asociadas con mucha frecuencia a fracturas de huesos pbicos.
Trauma penetrante: por heridas de bala o de arma blanca, donde se asocian frecuentemente con lesiones en otros rganos, sobre todo lesiones de vasos pelvianos que dan una mortalidad del 12%, por shock hemorrgico. Iatrognicas: secundarias a operaciones endoscpicas de urologa o gineco-obsttricas dentro de ellas la laparoscpica.
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Cistografa que muestra lesin extraperitoneal de la vejiga. Campbell Urology
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Cistografa
Si el estudio anterior es normal se procede a cateterizar la vejiga (sonda foley 16-18 Fr.) y llenarla con 350 ml. de material de contraste diludo. Luego, realizar placas con vejiga llena antero posterior, oblicua y postmiccional, llegando al diagnstico en la mayora de casos. Puede observarse extravasacin del contraste, compresin de la vejiga por la coleccin hemtica o de orina en la pelvis. Tomografa contrastada
Otros estudios como
Urograma excretor, ecografa y Rx. simple de abdomen ayudan al diagnstico complementario.
Manejo La mayora de lesiones se manejan conservadoramente con sondaje vesical entre 7 a 10 das, compensacin hemodinmica, antibiticos y reposo. Casos especiales son las fracturas grandes e inestables de la pelvis, con fragmentos seos que lesionan la vejiga y la perforacin rectal asociada, que acarrean alta morbilidad, por lo que se recomienda, en estos casos, la ciruga abierta con reparacin de la vejiga y colocacin de sondas vesical y uretral. 3 -Lesin intraperitoneal Ocurre secundario a traumatismo cerrado, con vejiga llena, existiendo ruptura en la zona de menor resistencia de la vejiga (cpula).
Tomografa contrastada que muestra extravasacin del contraste extraperitoneal. Campbell Urology
Altamente sensible y sobre todo valora lesiones asociadas como las fracturas plvicas y de otros rganos abdminoplvicos.
Cistografa de demuestra lesin intraperitoneal.
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Clnicamente, se presenta con hematuria, retencin de orina, dolor severo, abdomen en tabla, es decir abdomen agudo perforativo y shock. Diagnstico Una vez descartado la lesin uretral por uretrografa retrgrada, se procede a practicar una cistografa descrita anteriormente, donde se pueden observar niveles lquidos interasas o en las goteras parietoclicas. La tomografa tambin puede ser diagnstica valorando lesiones asociadas. Manejo Es necesario la reparacin quirrgica de la lesin en 2 planos, dejando sondas de drenaje tanto de cistostoma como uretral dependiendo de la gravedad de la lesin. Se requiere cubrir con antibiticos. durante 3 semanas hasta el retiro del catter que, en ciertos casos, se hace despus de que la cistografa indique normalidad de la vejiga.
Reparacin transvesical. Campbell Urology
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BIBLIOGRAFIA
1. Walsh, Retik, Vaughan, Wein; Campbell Urology, Saunders, 2003, cap 105. 2. Astudillo y Colaboradores; Trauma 2004, 142-146. 3. Vlez C, Palacios X; Emergencias urolgicas. 1995, 24-27
4. Atala A, Miller FB, Richardson JD, et al: Preliminary vascular control for renal trauma. Surg Gynecol Obstet. 1991;172:386390. 5. Bretan PN Jr, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey RB Jr: Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136:561565.
10. Amato JJ, Billy LJ, Gruber RP, et al: Vascular injuries: An experimental study of high and low velocity missile wounds. Arch Surg 1970; 101: 167174.
9. Adams JR Jr, Mata JA, Culkin DJ, Venable DD: Ureteral injury in abdominal vascular reconstructive surgery. Urology 1992; 39: 7781.
7. Brown SL, Hoffman DM, Spirnak JP: Limitations of routine spiral computerized tomography in the evaluation of blunt renal trauma. J Urol 1998b;160:19791981. 8. Carroll PR, Klosterman P, McAninch JW: Early vascular control for renal trauma: A critical review. J Urol 1989;141: 826828.
6. Brown SL, Elder JS, Spirnak JP: Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study. J Urol 1998a;160:138140.
12. Assimos DG, Patterson LC, Taylor CL: Changing incidence and etiology of iatrogenic ureteral injuries. J. Urol. 1994; 152: 22402246. 13. Ben-Hur H, Phipps JH: Laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 7: 103106. 15. Carroll PR, McAninch JW: Major bladder trauma: Mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J. Urol. 1984; 132: 254257.
11. Armenakas NA: Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. World J Urol 1999; 17: 7883.
16. Cass AS: The multiple injured patient with bladder trauma. J. Trauma. 1984; 24: 731734. 17. Tanagho E, McAninch JW, Urologa General de Smith, Manual Moderno. 1993, cap 1, pg 7-11.
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CAPITULO XXIV

Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. ANDRES ASTUDILLO CORDOVA
Han sido clsicas las descripciones de los sndromes del compartimiento que se dan en las extremidades seguidas a tumefaccin de tejidos blandos a causa de isquemia, reperfusin, fractura o lesiones, fractura o lesiones triturantes. Actualmente gana mucha atencin el reconocimiento del abdomen como un compartimiento capaz de producir manifestaciones locales y generales de peligro para la vida. De all la importancia de conocer su origen, fisiopatologa, signos, sntomas, diagnstico y un adecuado y urgente tratamiento en pro de preservar la vida del paciente. (1)
impedimento a causa de la interferencia con la expansin torcica. (1) En 1991 Emerson atribuy al trastorno cardiovascular la produccin de la muerte en gatos, perros y conejos sometidos a hipertensin intraabdominal. Wendt en 1913 fue el primero en comprobar la relacin entre la oliguria y la IAH. (1)
PERSPECTIVA HISTORICA
Morey (1863) y Burt (1870) describieron por primera vez a la hipertensin intraabdominal ( IAH) hace ms de 125 aos. Cuando demostraron las relaciones entre las presiones intraabdominales y la funcin respiratoria. (1) En 1890 Heinricius demostr que la IAH ( 27-46m cm H20) era mortal en el gato y en el cobayo. En la descripcin de los resultados de sus experimentos, este autor atribuyo la muerte de estos animales a
En 1948 fue Gross, un cirujano pediatra, quien identific la trada clnica producida en enfermos con aumento del volumen intraabdominal: falla respiratoria secundaria a la elevacin del diafragma, dificultad para el retorno venoso por compresin de la cava inferior, y obstruccin intestinal. Gross realiz cierre a tensin del abdomen, fallecieron por falla respiratoria y colapso cardiovascular. Despus de esto se desarrollaron tcnicas de cierre con bolsa para evitar el aumento de la presin intraabdominal. Richards y Kron, 1980, demostraron que la oliguria secundaria o hematoma retroperitoneal mejora con la descompresin del abdomen.
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DEFINICIONES
Hipertensin intraabdominal (HA)
Se define como el incremento de la presin dentro de la cavidad abdominal por arriba de 10 mmHg. Tomando en cuenta los valores referenciales de normalidad de la P.I.A. en Cuenca es de 2.7 cm H2O o 1.98mmHg Sndrome de compartimiento abdominal (SCA) Es la disfuncin renal, cerebral, pulmonar, cardiovascular y esplcnica, secundaria al incremento en la presin intraabdominal y se manifiesta por hipoperfusin generalizada, incremento en las presiones pico de la va area, hipoxemia e hipercapnia, oliguria, traslocacin bacteriana y aumento en la presin intracraneana. Entre mayor sea el grado de hipertensin intraabdominal, ser ms grave la disfuncin asociada.
- En el grado I los pacientes no tienen cambios significativos excepto perodos cortos de pH cido en la mucosa del intestino. Se recomienda reanimacin normovolmica. - En el grado II se produce un aumento en el pico de presin inspiratoria mximo en el cual mejora con reanimacin hipervolmica. - La insuficiencia ventilatoria es el primer signo de aparicin, la oliguria casi nunca se ve aislada quizs por una adecuada reanimacin. Cuando la hipercapnea empeora y la compliancia pulmonar disminuye a pesar de un adecuado soporte, o cuando se da oliguria y sta no responde a pesar del manejo adecuado de lquidos, posiblemente indica la descompresin del abdomen (grados III y IV). Otra clasificacin tomando en cuenta la unidad en mmHg. Debemos saber que 1mmHg equivale a 1.36cmH2O. Ligera: 10-20 mmHg. Moderada: 20-40 mmHg. Severa: ms de 40 mmHg
CLASIFICACION
Clasificacin de Burch para la Presin Intraabdominal.
CONCEPTOS MODERNOS
- Las alteraciones fisiolgicas comienzan en los grados III y IV.
Grado Presin intraabdominal en cm de agua 10-15 I II 15-25 III 25-35 IV > 35
Recientemente se defini el sndrome del compartimiento abdominal (ACS) como la disfuncin orgnica atribuible al incremento de la presin intraabdominal.
Se han empleado criterios especficos para definirlo, como presiones inspiratorias mximas que pasan de 85 con H20 bajo ventilacin mecnica controlada y aparicin controlada y aparicin de oliguria; con mejora en estos sistemas orgnicos luego de la descompresin del abdomen. (1)
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Algunos autores recurren a la vigilancia de la presin intravesical para el diagnstico de dicho sndrome. Para algunos autores el ACS se caracteriza por un abdomen tensamente distendido, aumento de las presiones mximas de las vas respiratorias e hipercapnea, as mismo se ha visto la ocurrencia de oliguria, que a decir de muchos autores no sucede siempre. (1)
PARED ABDOMINAL
La pared abdominal anterior est constituda de fuera hacia adentro por: (8) Piel Tejido subcutneo Msculos superficiales Oblicuo menor del abdomen Oblicuo mayor del abdomen transverso del abdomen Recto anterior del abdomen del abdomen la vaina del recto nervios toracoabdominales Aponeurosis transversa (regin inguinal) Tejido conjunto extraperitoneal Peritoneo
RECUERDO ANATOMICO ABDOMEN
El abdomen consta de tres compartimientos anatmicos, que pueden considerarse como independientes entre s. a. CAVIDAD PERITONEAL. Dividida en dos segmentos. (10) 1. Abdomen superior o intratorcico. Est cubierto por el trax seo e incluye diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
2. Abdomen inferior. Corresponde al intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. b. ESPACIO RETROPERITONEAL. Contiene la aorta, la vena cava, el pncreas, los riones, las urteres, as como segmentos del colon y el duodeno. (10)
Las arterias y venas epigstricas superficiales, los vasos principales de la pared abdominal, tienen su trayecto dentro del tejido conjuntivo extraperitoneal por debajo de la lnea semilunar y a travs de la hoja posterior de la vaina del recto. (8) El flujo a travs de los vasos epigstricos vara en forma aguda con los cambios de la presin intraabdominal.
FISIOPATOLOGIA
La hipertensin intraabdominal y su consecuencia sndrome del comportamiento abdominal, producen cambios importantes en casi todos los sistemas orgnicos. Se han reconocido algunos de estos efectos durante cierto tiempo, en tanto que solo recientemente se identificaron otros.
c. LA PELVIS. Dentro de este compartimiento encontramos el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales internos en la mujer. El diagnstico temprano de un trauma en estas estructuras tambin se dificulta debido a su localizacin anatmica. (10)
1. ALTERACIONES HEMODINAMICAS Y RESPIRATORIAS
Cullen y col., describieron 6 pacientes con una presin intraabdominal del 51+7 cm H2O por una variedad de causas quirrgicas traumticas y no traumticas.
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Figura # 1. porcentaje de cambio en las variables cardiorespiratorias despus de descompresin quirrgica del abdomen causa de hipertensin intraabdominal HR= frecuencia cardaca: IAP = Presin en cua; CI = ndice cardaco; SVRI = ndice de resistencia vascular general ; PEEP = Presin espiratoria terminal positiva, Pa02/fiO2 = Tasa entre la presin parcial de oxgeno (arterial) y la concentracin de oxgeno inspirado; PIP = Presin inspiratoria mxima: UO = Datos de excresin urinaria . Tornado de fulda y Stickles fulda 1994. (2) Todos estos pacientes luego de ser sometidos a descompresin quirrgica secundariamente presentaron alteraciones hemodinmicas adversas del alivio de la hipertensin intrabdominal. Pudiendo ocurrir hipotensin repentina durante la descomprensin o inmediatamente despus de sta. (2)
Estos pacientes desarrollaron acidosis metablica, taquicardia, volumen sistlico bajo y aumento de la presin venosa central, presin arterial pulmonar media y presin pulmonar en cua. (2) Luego de la correccin de la hipertensin intraabdominal se observ que se redujo la presin venosa central y se elev el gasto cardaco. As mismo aument la distensibilidad pulmonar, la excrecin de orina y desminuy la PaCO2. (2)
2. EFECTOS RENALES DE LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
Este fenmeno es reversible y la excrecin de la orina aumenta al disminuir al IAH. Otros efectos sobre la funcin renal son la disminucin de flujo plasmtico renal, filtracin glomerular y resorcin de glucosa. (2)
No se conoce la fisiologa de estos efectos, pero se presume la existencia de un cortocircuto de la sangre que se desva desde la corteza renal hacia la mdula, dando disminucin del flujo sanguneo renal, compresin de los riones o las venas renales, reduccin del flujo arterial renal e incremento de la resistencia vascular renal y altos niveles de la hormona antidiurtica. (2) Los efectos renales de la IAH son demostrables en pacientes sometidos a cirugas y en cirrticos con ascitis; en un estudio prospectivo de individuos operados, Sugrue y col,. observaron aumento de la presin intraabdominal (presin vesical > 20 mmHg) en la tercera parte de los sujetos. En 33% se apareci trastorno renal definido como creatinina srica > 1,3 hg/L o la creatinina srica > 1mg/L en plazo de 72 horas despus de la operacin. (2) En cirrticos, Savina y col. demostraron que la reduccin de la presin asctica (IAP) mediante paracentesis produca mejora notable de la funcin renal, con disminucin del BUN, y la creatividad srica e incremento concomitante del volumen urinario, depuracin de creatinina, depuracin osmolar y creatinina urinario. (2)
Posible explicacin de este fenmeno es la disminucin sbita de la resistencia vascular general, sea por recuperacin del flujo hacia un lucho esplcnico en construccin o el llamado sndrome de reperfusin. (2)
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3. EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL
La distensin abdominal aumenta la infeccin de las heridas y de la dehiscencia fascial. De all los autores propusieron que la reduccin del flujo sanguneo tisular y la hipoxia tisular de la pared abdominal pueden explicar el aumento de las complicaciones con IAH. ( 2)
flujo sanguneo en la mucosa yeyunal disminuy considerablemente y la actividad metablica del intestino aument. Treinta minutos despus de la desinsuflacin abdominal aument la produccin de radicales libres en la mucosa intestinal, hgado, bazo y pulmn.
4. ALTERACIONES EN EL FLUJO ESPLACNICO
La IAH reduce el flujo sanguneo hacia todas las vsceras abdominales solo las glndulas suprarrenales. Existe tambin disminucin del flujo sanguneo a travs de los vasos sanguneos renales, celacos y mesentricos superiores, la mucosa intestinal tambin sufre cambios, presentando diversos grados de acidosis conforme aumenta la IAH. (figura 2 resultados)
No se apreci translocacin bacteriana, sin embargo existi un aumento importante de Escherichia coli en ganglios linfticos mesentricos, hgado y bazo. Tres horas despus de la desinflacin abdominal. Los autores concluyeron que estos datos eran un ejemplo de la lesin por esquemia y reperfusin, y que el aumento de la IAP haba producido isquemia intestinal significativa, seguida por lesin de reperfusin despus de la descompresin abdominal. Posteriormente, estos autores estudiaron a 16 mujeres que se sometieron a colecistectoma, ocho por una tcnica abierta, y ocho por va laparoscpica.
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, muchos investigadores intentan conocer los efectos del aumento de la IAP sobre la funcin visceral durante el neumoperitneo inducido. En un estudio de Eleftheriadis y colaboradores se investig si la insuflacin de gas y el aumento de la IAP producan isquemia intestinal que daba por resultado produccin de radicales libres de oxgeno y translocacin bacteriana, en un experimento murino. Se obtuvieron los siguientes resultados: la presin arterial medio no tuvo cambios, el
En comparacin con el grupo de colecistectoma abierta, las pacientes sometidas a laparoscopa presentaron disminucin considerable del flujo microcirculatorio heptico y el pH de la mucosa gstrica.
Ambos fenmenos desaparecieron despus de eliminar el neuoperitaneo. An no se ha podido definir el mecanismo exacto de la disminucin del riesgo esplcnico pero puede deberse a un efecto directo del aumento del IAP sobre la resistencia arterial mesentrica, o a factores humorales, o a una combinacin de ambos casos.
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5. ALTERACIONES EN LA PRESION INTRACRANEAL
Josehps y col. y Mijangas y col. observaron que el aumento de la IAP durante la laparoscopa produca un aumento importante de la presin intracraneal.
presiones inspiratorias mximas pasan de 85 cm de agua bajo ventilacin mecnica controlada o hay oliguria. (2)
Bloamfield y col., informaron de un paciente politraumatizado con sndrome del compartimiento abdominal. El paciente tena un catter ventricular, se someti a descompresin abdominal mediante laparoscopa y los parmetros cardiovasculares mejoraron. Disminuy la presin intracraneal no siendo necesario el drenaje ventricular experimentando recuperacin neurolgica; este mismo autor sugiere un mecanismo para explicar estos efectos, indica que el aumento de la IAP puede interferir con el drenaje venoso cerebral, aumentar el tamao del lecho vascular intracraneal y la presin intracraneal. (2) Otro efecto daino de la IAP consiste en que al disminuir el gasto cardaco y aumentar la presin intracraneal puede bajar la presin del riego cerebral y agravar en potencia la lesin neurolgica.
Segn algunos autores la IAH es un fenmeno ms temprano, que cuando no se corrige, termina en las manifestaciones completas del sndrome del compartimiento abdominal.
ETIOLOGIA
Existe una gran variedad de situaciones clnicas que se incrementa la presin intraabdominal y termine en sndrome del compartimiento abdominal, entre ellas estn: Traumatismos abdominales cerrados y parenterales Rotura de aneurismo artico abdominal Traumatismo y sangrado peritoneal o retroperitoneal Reduccin de hernias gigantes Edema intestinal de cualquier origen Neumoperitoneo Neoplasias Pancreatitis Ascitis Transplante de hgado Complicaciones quirrgicas (7,5)
HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
El sndrome del compartimiento abdominal (ACS) es un sndrome clnico caracterizado por aumento de la IAP. Incremento de las presiones de las vas respiratorias, hipoxia, dificultad respiratoria, oliguria o anuria y mejora de todos estos aspectos despus de la descompresin abdominal. (2) Se define a la presencia de ACS cuando el abdomen est distendido de manera tensa, con un aumento de la presin en un espacio anatmico con alteracin de la circulacin, las
El problema crtico que culmina en RCS es cualquier lesin que d por resultado incremento agudo del volumen del contenido abdominal suficiente para producir disfuncin del rgano terminal relacionado con la presin.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Acumulacin de sangre y cogulos. Edema o congestin intestinal por traumatismo de vasos mesentricos. Contaminacin abdominal extensa que produce ileo y distensin abdominal. Reanimacin excesiva con cristaloides.
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Taponamiento periheptico o retroperitoneal despus de laparotoma de control de daos para la hemorragia no quirrgica difusa. Cierre de fascia y piel bajo tensin. (2)
ANATOMIA PATOLOGICA
La IAH produce disminuciones del flujo sanguneo esplcnico, hecho que contribuye a la educcin del gasto cardaco. (1) 2. Renal. Donde puede existir principalmente oliguria. (1) 3. Pulmonar. Se manifiestan con hipercapnea resistente al tratamiento y distensibilidad pulmonar extremadamente mala. Paciente presenta respiracin superficial, aument de la frecuencia respiratoria y acidosis metablica. Para terminar en una insuficiencia respiratoria. (1)
1. CARDIOVASCULARES: la IAH disminuye el gasto cardaco, pues se produce obstruccin del flujo sanguneo a travs de la vena cava inferior y disminucin del flujo sanguneo esplcnico, todos ellos conllevan a producir hipertensin. (1) Perfusin arterial renal insuficiente a causa de gasto cardaco deficiente. Comprensin directa del rin. Obstruccin del flujo sanguneo venoso renal. Obstruccin del flujo ureteral (1) 3. PULMONES: la comprensin del parnquima pulmonar ocasiona mala distensibilidad, pues el diafragma se desplaza progresivamente hacia el mediastino uno a causa de la IAH. Entonces al respirar solo se ventila el espacio muerto, porque los alvolos se encuentran tan comprimidos que no se pueden insuflar a las presiones que son capaces de aplicar casi todos los ventiladores; por ende se presenta mala percusin sangunea y su consecuente hipercapnea. (1) 2. RENALES: la IAH a nivel renal produce:
DIAGNOSTICO
Antes de realizar el diagnstico de sndrome del compartimiento abdominal, debe definirse el nivel exacto en el que la presin intraabdominal se pueda denominar hipertensin intraabdominal.
En una revisin reciente Burch y col., describieron un sistema de graduacin de la presin intraabdominal alta que se describe como sigue: 1. Directo. Es la medicin de la presin intraperitoneal mediante conexin de un catter conectado dentro de esta cavidad con un manmetro de solucin salina o de transductor de presin. La medicin de la presin intraabdominal durante la laparoscopa es un ejemplo de medicin directa. (1, 2, 3) 2. Indirecto:
CLINICA
1. Cardiovascular. Se manifiestan con: taquicardia, volumen sistlico bajo, acidosis metablica y aumento de la presin venosa central, pulso acelerado y casi imperceptible que llevan al paciente a la prdida de conocimiento.
Las manifestaciones clnicas se centran sobre tres sistemas:
a. Catter percutneo. Colocado en la vena cava inferior, la desventaja de este mtodo se encuentra en la necesidad de colocar un
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b. Presin intravesical. La vejiga es un rgano extraperitoneal e intraabdominal con paredes muy adaptables, por tanto, los cambios de la presin intraperitoneal se reflejan en cambios paralelos de presiones vesicales intraluminales. (2, 6) Esta tcnica es mnimamente invasiva y parece ser el procedimiento de eleccin. Consiste en: 1) El procedimiento se realiza con asepsia, antisepsia y colocacin de campos estriles. 2) Colocar al paciente en decbito supino: Posicin plana. 3) Se coloca la sonda Foley N 16.
catter inguinal con los riesgos inherentes de complicaciones infecciosas y trombticas (1, 2, 3)
intraabdominal, se dejar abierto el sistema o cerrado.
c. Presin intragstrica. Se mide mediante manometra con agua a travs de una sonda nasogstrica o de un tubo de gastronoma. Este mtodo no se practica con amplitud. (2) Como la presin intraabdominal se puede medir en mm. Hg o en cc de agua, debe sealarse que 1 mm Hg es igual a 1,36cm de agua.
4) A la sonda de Foley se le adapta una llave de tres vas; una rama de sta se conecta al sistema de drenaje urinario, la otra al sistema de medicin de presin que puede ser hidrulico (varilla de PVC) o una regla graduada tipo Medifix (manmetro de agua); hay que cerciorarse que no existan fugas. 5) Se instilan 100 ml de solucin salina a la vejiga (en la literatura se han empleado de 60-150 m) y se obtiene la lectura de la misma ya sea en centmetros de agua o milmetros de mercurio. Para fines de conversin hay que tomar en cuenta que 1 mmHg equivale a 1.36 cm3 de agua. 6) Dependiendo, si se desea medicin intermitente o continua de la presin
Se realiza con toda patologa cardiovascular, pulmonar o renal que se presente independientemente de que exista o no hipertensin intraabdominal. Para ello deber realizarse una vigilancia exhaustiva de la presin intraabdominal y de existir hipertensin intraabdominal debe tratarse de inmediato. De no ceder los signos y sntomas que se presumen son causados por este sndrome de compartimiento abdominal, nuestra labor se encamina a buscar otra etiologa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COMPLICACIONES
Las ms comunes son: 1. 2. 3. 4. 5.
Hasta aqu todas pueden ser controladas en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero tambin pueden causar la muerte
Choque Sndrome de reperfusin Desgarramiento Sepsis Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
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inminente del paciente. El cuadro (2) nos muestra las causas y el nmero de pacientes que fallecen a causa de ACS.
MANEJO Y TRATAMIENTO 1. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
Se lava y limpia el abdomen y se sutura la redecilla. Se deber controlar el dficit del volumen y factores de coagulacin, la hipotermia y la acidosis en estos pacientes gravemente traumatizados. (2)
a. Celiotoma descopresiva: es la abertura del abdomen para aliviar la tensin abdominal (1.6)
2. SINDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
b. Cierre la fascia con redecilla: en los pacientes con alto riesgo de hipertensin intraabdominal se debe evitar el cierre primario de la fascia abdominal. Se debe cerrar el abdomen con una redecilla protica, sea a nivel facial o cutneo. Se recomienda la redecilla de poliglactina que se sutura con rapidez a los bordes faciales mediante material de sutura absorbible o se engrapa contra la piel, se cubre la herida con apsito y se transfiere al paciente a la UCI. (2)
Una vez tomada la decisin de abrir el abdomen, ser importante la preparacin adecuada. El abdomen se puede abrir en el quirfano o UCI quirrgico. El paciente se transporta hacia la sala de operaciones con un ventilador de transporte capaz de conservar presiones de vas respiratorias altas. a. Hemorragia. Su control es importante, pues el incremento progresivo de la presin intraabdominal por acumulacin sostenida de sangre y cogulos pondr en juego todos los efectos de la IAH antes descritos. Anticipacin y prevencin de los problemas:
c. Tratamiento con UCI quirrgicos: donde se vigila el pH de la mucosa gstrica y emplea esta variable como punto terminal de reanimacin, se mide la presin intraabdominal cada 4 a 6 horas y con mayor frecuencia si existe incremento progresivo. El aumento persistente por arriba de 20 a 25 cm. de agua es una indicacin para reexplorar al paciente.
Entonces resulta de gran utilidad el taponamiento y ligadura de vasos que sangran, hecho que nos permitir controlar la IAH, mejorar el riego intestinal, y disminuir la acidosis de la mucosa intestinal. (1, 3)
La reexploracin se realiza en UCI bajo sedacin. Se desenrolla la redecilla y se abre en la lnea media. Se evaca la sangre y cogulos y se buscan los vasos sangrantes para ligarlos. Se refuerzan los taponamientos abdominales y se cambian si es necesario.
b. Sndrome de reperfusin. Ocurre cuando se alivia de manera repentina la presin intraabdominal, provocando incremento brusco de ventilacin pulmonar y arrastre de productos del desecho del metabolismo anaerobio desde debajo de diafragma. El primer fenmeno da como resultado alcalosis respiratoria repentina; y el segundo, disminucin sbita de la precarga efectiva y descarga hacia el corazn de cido, potasio y otros productos del desecho del metabolismo anaerobio.
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Por lo tanto, el manejo de la descompresin abdominal debe ser llevado a cabo en forma gradual. (1)
Tcnica
a. En los aspectos bsicos antes de iniciar la celiotoma es importante vigilar al paciente durante el procedimiento poniendo atencin en el comportamiento hemodinmico, temperatura y respiracin. b. Equipo humano: constitudo por: Dos cirujanos para efectuar la operacin Un mdico experimentado para manejar el ventilador Un mdico para el suministro de lquidos y productos sanguneos Dos enfermeras circulantes Y un miembro que haga anotaciones en el expediente 2 litros de solucin compuesta cada una por un litro de solucin salina isotnica al 45% con 50 gramos de manitol y 50 mEq de bicarbonato de sodio. Equipo de reanimacin cardaca Paquete esterilizado que incluye: compresas de campo universales desechables, compresas para laparotoma, aspirador de yankawer y tubos para aspiracin. d. Determinacin de celiotoma descompresiva: en su mayora stos pacientes se han sometido a celiotoma de control de daos con cierre mediante pinzas de campo. c. Equipo material:
reexplora el abdomen, se logra un control adecuado de la hemorragia y se recolecta los taponamientos si se requieren. Cuando hay epipln, se emplea para cubrir al intestino expuesto. Se coloca una lmina de plstico no adherente sobre todas las vsceras despus de haber estado en contacto directo con ellas durante un perodo de horas. Se coloca una compresa quirrgica de sumidero en la herida y se recubre con tira adhesiva de plstico para cubrir toda la herida a fin de volver mnimas las prdidas de lquido desde el abdomen.(1, 3) e. Tratamiento del abdomen abierto:
1. Fase inicial: el paciente tiene el abdomen abierto, la prdida del lquido puede ser considerable, habiendo necesidad de volmenes intravenosos de 10 20 litros durante las 24 horas siguientes a la descompresin. Al tratar un abdomen abierto a corto plazo debe colocarse drenes de aspiracin por debajo de la capa final del cierre temporal. (1, 3)
2. Reconstruccin tarda: el desafo final consiste en lograr un cierre definitivo del abdomen.
TECNICAS
Intentar el cierre durante la hospitalizacin inicial.
Para prevenir la cada brusca de la presin intraabdominal la celiotoma descomprensiva se inicia con quitar unas pinzas de campo y otras no; se prosigue con la reanimacin y se retiran las pinzas de campo restante, conforme disminuye la presin inspiratoria mxima, el paciente tolera la disminucin concomitante de la presin espiratoria terminal positiva se
Cerrar temporalmente con redecilla abdominal e injertos de la piel, para luego cerrar en forma total en un plazo de varios meses. (1, 3)
ESTUDIO
En un estudio descriptivo sobre el valor diagnstico y pronstico de la Medicin de la PIA Transvesical en pacientes con Abdomen
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GRUPO CONTROL 30 pacientes sin patologa abdominal diagnosticados de: TEC, trauma raquimedular, absceso cerebral y Malformacin arteriovenoso. (11)
Agudo en el Hospital V. C. Moscoso entre febrero a septiembre del 2000.
RESULTADOS
En el grupo control, los 30 pacientes presentaron la PIA en valores normales. GRUPO EXPERIMENTAL 30 pacientes diagnosticados de abdomen agudo quirrgico.
La medicin de la PIA transvesical ha demostrado ser un excelente mtodo para el diagnstico precoz de la hipertensin intraabdominal con una sensibilidad del 83.3%, especificidad 100%, un valor predictivo positivo del 100%, y un valor predictivo negativo del 85.71%. Con un valor global de la prueba del 91.66%. Las entidades ms frecuentes que elevan la PIA son: - Abdomen Agudo Oclusivo - Abdomen Agudo Traumtico - Abdomen Agudo Perforativo
De los 30 pacientes del grupo experimental, los 25 presentaron hipertensin intraabdominal y 5 presin intraabdominal normal. De los 25 pacientes con HIA se obtuvo las siguientes presiones: PIA Prequirrgico media: 19.29 cm H2O PIA Posquirrgico media: 8.97 cm H2O
En estos pacientes se obtuvo una PIA elevada media en el prequirrgico de 19.29 cm H2O y luego de la laparotoma exploratoria disminuye a 8.97cm de H2O.
Distribucin de 30 pacientes con abdomen agudo quirrgico segn grado de HIA (Escala de Burch)., en el H.V.C.M. Febrero a septiembre del 2000 GRADO (cm H2O) NMERO PORCENTAJE I 5 16.67 II 13 43.33 III 6 20.00 IV 1 3.33 Normal 5 16.67 TOTAL 30 100.00
El SAC es una complicacin postoperatoria severa, que es mortal sin tratamiento adecuado.
Existe un listado de publicaciones sobre el manejo del SAC que presentan al autor, el nmero de los casos estudiados (n), la tasa de los pacientes mejorados y/o sobrevivientes con o sin tratamiento de descompresin respectivamente, y el porcentaje de los pacientes estudiados en los trabajos de esta lista, que se mejoraron y/o sobrevivieron, respectivamente. La falta de datos est marcada con una raya (-). (Segn Saagi et al).
Todos se sometieron a laparotoma exploradora. Mejorando 28 pacientes, uno fallece y otro solicita el alta.
Existen varios estudios sobre el manejo del SAC. Generalmente, el factor ms importante de mortalidad por el SAC es la falla multiorgnica. La descompresin de la cavidad abdominal mejor el cuadro agudo en el 93% de los casos presentados, mostrando la eficiencia e importancia de este tipo de tratamiento. En promedio, 59% de los pacientes con un SAC tratados por descompresin, sobrevivieron.
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Autor
Bloomfield et al 19. Cullen et al 16. Fietsam et al 32. Ivatury et al 32. Kron et al 3. Meldrum et al 43. Meldrum et al 2. Morris et al 34. Platell et al 44. Richards et al 45. Porcentaje
1 8 4 23 11 11 21 16 10 4
Con decompresin mejorado/sobrevivido 1/1 1/1 5/6 3/6 4/4 1/4 5/7 15/23 7/7 5/7 11/11 21/21 15/21 12/15 6/15 10/10 4/4 2/4 93% 59%
Sin decompresin mejorado/sobrevivido 0/2 0/2 0/4 0/4 0/1 0/1 0% 0%
BIBLIOGRAFIA
1. Asher Hirshberg y Kenneth, L.; Mattox, Md Clnicas Quirrgicas de Norteamrica , Ciruga de Control de Daos: Sndrome del Compartimiento Abdominal, Editorial McGraw Hill Interamericana , Vol 77 N 4, 1997, pg 797-807. 2. Asher Hirshberg y Kenneth, L.; Mattox, Md Clnicas Quirrgicas de Norteamerica, Ciruga de Control de Daos: Hipertensin Intraabdominal, Editorial McGraw Hill Interamericana, Vol 77, N 4, 1997, pg 779-793. 3. Braud, H. Cushing y col.; Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, Traumatismo no Penetrante y Penetrante: Ha cambiado algo Tratamiento del Sndrome de Compartimiento Abdominal, Editorial McGraw Hill Interamericana, Vol 6, 1997, pg 12861289. 4. LilaCs/CD-ROM, 34 Edic., Klinger Roitman, Jos. Sndrome Compartamental Abdominal, Bol Hosp Via del Mar: 52(2/3): 86-91, 1996.
6.- LilaCS/CD- ROM, 34 ed. Patio; Jos Flix La presin intraabdominal en el paciente en estado crtico, Trib. Med (Bogot); 89(6): 370-1, Junio de 1999.
7.- LilaCS/CD/ROM, 34 ed., Arbelaez, Germin; CILIS , Edgar. Hipertensin Intrabdominal: Efectos sobre la Fisiologa, Monitora y Tratamiento, Trib. Med (Bogot); 89(6): 372-6, Junio de 1994.
8.- Lloyde, E.; Bater y Gardnez, W.; Smith; Clnicas Quirrgicas de Norteamrica: Tratamiento del cierre abdominal difcil, Ed. McGraw Hill Interamericana, Vol .2 , 1993, pgs 271-278. 9.- British Journal of Surgery. Compartiment Sndrome in Experimental Chronic Obstructive Pancreatitis: Effects of Descompressing the main pancreatic duct; Vol 81, 1994, pg. 259- 264. 10.- Internet: Trauma Abdominal: http://web.jet.es/radial/curso/abdominal.htm 9/06/1999
, 5. MDL/CD-ROM edicin Julio 1999, Anderi VE; Schein. M, Margolis, M: Rucinsky JC: Wise, L New York Methodist. Hospital And Cornell University medical College Brooklyn, NY, 11215, USA Liver enzymes are commonly elevated following laparoscopic cholecystectomy: Is elecated intraabdomnial pressure the cause? Dig surg; 15(3): 2569 1998.
11.- Tenesaca A,Villa E. Valor diagnstico y pronstico de la medicin de la PIA transvesical en pacientes con Abdomen Agudo. Tesis Previo a la obtencin de Cirujano General. Universidad de Cuenca. 2002.
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CONTROL DEL DAO
CAPITULO XXV
CONTROL DEL DAO

Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. JUAN ASTUDILLO CORDOVA
Se trata de una estrategia clnico-quirrgica que se ha impuesto en la actualidad, para abordar a los pacientes con traumatismos y situaciones complejas que ponen en peligro la vida dentro del acto quirrgico.
Se puede definir como: tipo de intervencin quirrgica en la cual se efectan maniobras simples y rpidas para lograr el control de la hemorragia y lesiones viscerales, seguidas de la finalizacin inmediata de la ciruga. Esto significa efectuar el dominio de la hemorragia de la contaminacin abdominal y terminar la ciruga lo antes posible.
En los aos 1960 1970 la ciruga progresa notablemente en sus tcnicas, gran tecnologa y avances en anestesia y cuidados intensivos; estos hechos daban un cierto grado de seguridad para que los cirujanos se enfrenten a traumas severos; sin embargo sumados o resecciones extensas, reconstrucciones primarias y el traumatismo en s mismo constituan una agresin fisiolgica que los pacientes no toleraban y fallecan. Este dao fisiolgico consiste en la triada de la muerte: coagulopata, hipotermia y acidosis metablica, las mismas que no son
Astudillo R. Astudillo J.
una causa inicial de la catstrofe, sino una manifestacin relativamente tarda de un trastorno del equilibrio molecular, celular y hemodinmico, caracterizado por hemorragias difusas, arritmias cardacas, olor ftido, rganos edematizados y de color ceniza, adems con ingurgitacin y fros al tacto. Esta catstrofe ha llevado a los cirujanos a buscar una alternativa para impedir que los pacientes lleguen a tal situacin, naciendo de esta manera el control en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de vas urinarias hacia la cavidad peritoneal dejando las reconstrucciones, reparaciones extensas, extirpaciones para una posterior intervencin quirrgica, luego de su estabilizacin fisiolgica en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). (4)
PERSPECTIVAS HISTORICAS
El trmino control del dao nace en la marina de los Estados Unidos en referencia a la capacidad de un barco para absorber el dao sufrido y mantener la integridad de la misin; esto en trauma significa hacer algn mtodo o todo el esfuerzo para que el paciente sobreviva a esa injuria. (4)
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CONTROL DEL DAO
Las alteraciones quirrgicas que acortaban el tiempo operatorio se relacionaron con mejor supervivencia. Las tcnicas alternativas consistieron en taponamientos y cierre rpido de la pared abdominal. La introduccin de la tcnica de Pringle en 1908 sobre tratamiento de la hemorragia heptica por puntos sobre taponamientos de gasa. En 1955 Madding demuestra que los taponamientos temporales son eficaces para detener la hemorragia y que los taponamientos deban retirarse antes de concluir la ciruga. En 1970 Calne y col., publicaron resultados favorables de tratamiento a base de taponamientos y reoperacin planeados. En 1983 Stone (1) describe en su trabajo Manejo de la coagulopata mayor que ocurre durante la laparotoma, el abandono de la laparotoma inicial despus de observar coagulopata clnica, realizar empaquetamiento heptico, reparacin rpida de las lesiones de vsceras huecas, salir de la cavidad abdominal, corregir la coagulopata y regresar al quirfano luego para una reparacin definitiva, con una supervivencia del 67%. Desde esa poca la tcnica se ha extendido a muchos centros traumatolgicos.
de 32\grados o sean transfundidos ms de 22 unidades de sangre se debe realizar este procedimiento. Sharp (5) describe su propio modelo en un estudio titulado: Empacamiento abdominal para una hemorragia incontrolable abdominal; en este trabajo indica que cuando existe un pH de menos de 7.18 , un TP de ms de 16 y TPT de ms de 50 y cuando se han transfundido ms de 10 unidades de sangre se debe proceder a este tratamiento.
En 1993 nace el trmino CONTROL DE DAOS dado por Rotondo (4) en el que describe las tres fases del tratamiento de los pacientes con traumatismos severos, con una primera fase en la que controla la hemorragia, la contaminacin y termina la ciruga en una laparotoma abreviada; luego en una segunda fase en UCI se restituye la temperatura, corrige la coagulopata y la acidosis y estabiliza hemodinmicamente al paciente y en una tercera fase en la que vuelve el paciente a quirfano y se realiza la reparacin de la lesiones definitivamente.
TRANSTORNOS FISIOLOGICOS
En 1987 Phillips (2) vislumbra la altsima mortalidad cuando la fisiologa se desajusta y especialmente cuando se presenta la acidosis y coagulopata. Jhon Burch (3-6) en 1991 en su trabajo Laparotoma abreviada y reoperacin planificada para pacientes con lesiones traumticas crticas describe la TRIADA LETAL de ACIDOSIS COAGULOPATA E HIPOTERMIA. Y propone un modelo, que cuando un paciente tenga un pH de menos de 7.4, una temperatura de menos
El traumatismo grave, sumado a la ciruga, constituye una agresin fisiolgica que puede llevar a la muerte del paciente siendo bsicamente 3 factores los responsables del dao. Acidosis metablica. Defecto fisiolgico, resultado de la hipoperfusin celular, pasando a un metabolismo anaerbico que culmina en acidosis lctica, siendo considerada la depuracin del lactato como factor pronstico en traumatismos graves. Existen adems incrementos de los catecolaminas, cidos grasos libres, alteracin del metabolismo de las protenas,
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cambios en la concentracin de aminocidos, aumento de las hormonas contrarreguladoras catablicas, trastorno del metabolismo de la grasa y carbohidratos. (10) Hablamos de acidosis cuando el paciente tiene un pH menor de 7,30. Algunos autores hablan de 7,20 pero nosotros creemos que puede ser demasiado tarde.
100%. Gregory estableci que un 21% de pacientes que haban sufrido un trauma severo presentaban hipotermia, pero Steineman en un trabajo muy interesante refiri que el 46% de los traumatizados que requirieron laparotoma salen del quirfano hipotrmicos. El organismo se defiende para regular la hipotermia y llegar a un estado eutrmico, aumentando la extraccin tisular de oxgeno, por medio del consumo de oxgeno para producir calor; si se excede de la capacidad mxima de extraccin tisular de oxgeno se disminuye la posibilidad del consumo, esto lleva a la disminucin de la produccin de calor; entonces se crea un crculo vicioso de nueva hipotermia o hipotermia ms profunda. Esto se denomina DEUDA DE OXGENO que si no es compensada el paciente va a la falla multiorgnica y muerte.
Hipotermia. Se presenta como consecuencia de los traumatismos graves y de la reanimacin subsiguiente. Se han identificado factores de importancia como la edad, prdida de calor en el campo, exposicin de las cavidades durante la ciruga, termognesis alterada, grado de transfusin. Hablamos de hipotermia cuando la temperatura central es de 35 grados o menos. Con una temperatura de 34 grados ya es indicacin de control del dao. Las causas ms frecuentes de hipotermia son el insulto traumtico, el shock que obliga a transfundir grandes volmenes de cristaloides, coloides y sangre. Adems muy importante es la temperatura ambiental de las salas de emergencia y los shockrooms. Puede tambin establecerse una falla en la termorregulacin, especialmente en los pacientes con traumatismo de crneo.
La hipotermia se mide por medio de termmetros transtimpnico, endoesofgico, endorectal, endovesical, catter de Swangans. Estos estn en monitores multiparmetros que se encuentran en las salas de emergencia.
La termognesis esta dada por la actividad muscular voluntaria, la actividad muscular rtmica y el metabolismo celular; estos tres factores estn siempre alterados en los traumatizados graves. Estos factores y la muerte estn en relacin segn los estudios, en 1985 en 100 pacientes se encontr 40% de mortalidad. En un anlisis de 94 pacientes se encontr hipotermia en un 66%. Si la hipotermia era ms intensa, la mortalidad alcanza un
Las complicaciones observadas de la hipotermia son arritmias cardacas, reduccin del gasto cardaco, aumento de la resistencia vascular y desviacin de la curva de saturacin de la hemoglobina a la izquierda; adems se observar una mayor relacin con la falla multiorgnica y mayor estancia en la UCI. La hipotermia produce coagulopata, acidosis y disfuncin cardiopulmonar que puede llegar al paro cardiorespiratorio. Coagulopata. Este defecto est en ntima relacin con la acidosis y la hipotermia. Se ha observado en pacientes hipotrmicos deficientes profundos de los factores de la
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coagulacin, pero el problema no es solo cuantitativo sino cualitativo al alterar la tasa de reaccin de la cascada. (7) La hipotermia al mismo tiempo altera la funcin plaquetaria disminuyendo la concentracin del tromboxano e incrementa los tiempos de sangrado.
CLINICA
importante la determinacin clnica realizada por el cirujano que ve un sangrado en napa que al destaponarse sigue sangrando.
En estudios in vitro se demuestra la sensibilidad a la temperatura del sistema del mensajero del inocitol trifosfato en el sitio del receptor de trombina en las plaquetas para la descarga del Ca + intracelular. Esta es una etapa crtica en la activacin de las protenas citoslicas que inician la adherencia, agregacin y descarga plaquetarias. Esto puede explicar la hemorragia persistente en hipotrmicos a pesar de recuento plaquetario normal. Los efectos dilucionales de la transfusin masiva con restitucin del 100% del volumen sanguneo han demostrado trombocitopenia y reduccin de los factores V y VIII, y si a esto se agrega hipotermia la cuagulopata es ms manifiesta, produciendo prolongacin del Tp y TPT. Con esta informacin ser necesario controlar o prevenir la acidosis, hipotermia y la hemodilucin para detener la cascada de acontecimientos que llevarn a la muerte por hemorragia.
Si bien el manejo del control de daos fuera descrito inicialmente por Rotondo en tres etapas (4), en la actualidad Jonhson del mismo grupo las describe en cuatro. (5) Las etapas son: Etapa Etapa Etapa Etapa 0. I. II III Preoperatorio Laparotoma exploradora Reanimacin UCI Reoperacin programada
La seleccin de los pacientes para aplicar este mtodo depende bsicamente del antecedente traumtico importante y las manifestaciones clnicas. El transtorno de inestabilidad hemodinmica que se manifiesta como hipotensin, taquicardia, taquipnea y alteracin del estado mental, la coagulopata se juzga por la presencia de hemorragia no mecnica, la hipotermia con temperatura menor o 35 C, y pH menor a 7.30.
Indicamos el control del dao en un estado de coagulopata cuando el Tiempo de Protombina (TP) es mayor de 16 segundos y cuando el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es mayor de 55 segundos. Sin embargo, estos exmenes pueden ser relativos ya que al calentar la sangre en los termostatos de los laboratorios pueden dar valores normales; de all que creemos que es ms
El complejo traumtico de vasos abdominales y traumatismos viscerales mltiples son caracterizados por un abdomen distendido, tenso, doloroso, con signos de irritacin peritoneal, con ruidos hidroareos disminudos o ausentes. En caso de lesiones penetrantes. Los signos fsicos ms comunes son choque peritonitis y evisceracin.
INDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS
Actualmente mltiples son las situaciones intraoperatorias que hacen que el cirujano realice una estrategia reoperatoria planeada.
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1. Necesidad de terminar con prontitud la laparotoma (medidas de salvamento) en el paciente hipotrmico y cuaguloptico que se desangra y est a punto de morir en mesa de operaciones. 2. Incapacidad hemorragia directa. para controlar la mediante hemostasia
3. Incapacidad para cerrar de manera formal el abdomen sin tensin a causa de edema visceral masivo y pared abdominal que no es elstica. 4. Trauma grave de otras regiones (trax, miembros).
Deben practicarse tcnicas temporales rpidas de control de daos en todos los casos en que la magnitud de la lesin visceral hace que la reparacin definitiva tienda a exceder los lmites fisiolgicos del paciente. (12-15) Por ello es mejor interrumpir la intervencin de salvamento antes que el paciente haya llegado a su lmite fisiolgico. La decisin de limitarse en el procedimiento quirrgico de salvamento con prontitud y emplear tcnicas de control de daos tan pronto como se valore la magnitud de la lesin visceral. (14)
MANEJO DEL PACIENTE
5. Pacientes sometidos a ciruga programada en la cual se produce accidentalmente sangrado masivo. 6. Pacientes laviles en los cuales se realiza una ciruga prolongada. 7. Shock de prolongada evolucin. 8. Transfusin de ms de 10 unidades de sangre.
Al encontrarse frente a un paciente politraumatizado y valorado por el cirujano, se intentar en el paciente un enfoque sistmico que tiene por finalidad interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que termina con su fallecimiento por desangramiento y que como dijimos anteriormente en la actualidad consta de cuatro etapas. (5) ETAPA 0. PREOPERATORIA Es de suma importancia, y comienza en el lugar mismo del accidente, ya que es all donde se inicia la activacin del control del dao y consiste en tener el personal entrenado para atender correctamente a los pacientes politraumatizados graves en el sitio del accidente y que adems realicen el transporte correctamente. Aqu se debe parar el sangrado con maniobras de presin, prevenir la hipotermia manteniendo al paciente en un ambiente de temperatura ptimo, reanimacin adecuada del paciente con administracin de lquidos, y la transferencia rpida y controlada al hospital; al llegar a ste si tenemos tiempo
9. Respuesta inadecuada a la resucitacin intraoperatoria del paciente. 10. Arritmia severa intraoperatoria. 11.Existencia de lesiones asociadas en otras regiones.
Estas indicaciones no coexisten necesariamente en el mismo paciente. Por lo tanto, este nuevo mtodo est indicado slo en un nmero limitado de pacientes traumatizados de manera grave. (9)
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realizar exmenes selectivos de imgenes como un ecofast o un TAC si el estado del paciente lo permite; transfusiones de sangre, gases en sangre, etc. y pasar al paciente a ciruga lo mejor controlado posible o en su defecto el traslado inmediato al quirfano. ETAPA I. LAPARATOMIA EXPLORATORIA INMEDIATA Para el abdomen la primera etapa consiste en: evacuacin de los cogulos, control de las fugas intestinales y taponages.
emplearn tcnicas salvamento temporal.
Es decir, luego de la limpieza se tapona los cuatro cuadrantes con compresas y se pide al anestesilogo que reanime al paciente. Se hace un retiro secuencial de los taponages, se efecta el control del sangrado por ligaduras, clapms vasculares, taponage selectivo de rganos y suturas rpidas de las lesiones viscerales. Comprobacin del control de hemorragia y la contaminacin visceral y se evala el estado hemodinmico del paciente y nos preguntamos: est hipodrmico, est acidtico, est coaguloptico, se pasa ms de 10 unidades de sangre, est arrtmico, si la respuesta es positiva se para la ciruga y se realiza el control del dao.
Segmentos de intestino gravemente traumatizados se pueden ligar (mediante cintas de algodn que se pasan a travs del mesenterio) o engrapndolos en sentido lineal a ambos lados del segmento lesionado. La exteriorizacin rpida de colon seleccionado en sentido transversal sin maduracin de la colostoma, no suele ser buena opcin en este tipo de pacientes. Dejar el colon (ligado o grapado) en el abdomen es una solucin ms simple y prctica. Los traumatismos de vas biliares y pncreas se los puede controlar temporalmente mediante drenaje con sonda externa, convirtindose en fstulas controladas. En lesiones del pancreatoduodenal el mtodo utilizado es una combinacin de taponamiento y drenaje. Al ocurrir destruccin de la papila de Vatter con hemorragia importante que no pueda controlarse con taponamiento es posible hacer una pancreatoduodenectoma sin reconstruccin como lo describen Easlick y col., se grapa ploro, cuello de pncreas y parte proximal del yeyuno. En sentido transversal y se seccionan, se liga el coldoco, se drenan vas biliares mediante una colecistectoma con sonda. La reconstruccin se har en la reoperacin. (14)
alternativas
de
En esta etapa se efectuarn reparaciones vasculares sencillas y de ser necesario se harn cortocircutos vasculares sencillos. (14) Se controla la contaminacin o fugas libres de contenido intestinal o de orina evitando reconstruccin de vsceras huecas que consuman mucho tiempo. As perforaciones simples se reparan con segmentos intestinales que requieren reseccin se
Cuando se controla tanto la hemorragia como la contaminacin, se da por terminado con prontitud el procedimiento y se prepara para una fecha posterior las reparaciones definitivas hostiles. (15) En esta etapa del control de daos, los volmenes de lquidos para la reanimacin son muy altos incluso llegando a administrar 8 12 litros de soluciones
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de cristaloides con 18 a 22 unidades de eritrocitos concentrados, y 8 a 10 unidades de plaquetas. Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 180 minutos. TP. TPT promedio a menudo se incrementan 1,5 2 veces las cifras de referencia, y el promedio del pH es a menudo 7,3 o menor. Si queda duda y preocupacin de que hay hemorragia sostenida de un rgano slido, puede ser utilizada la angiografa coadyuvante para embolizacin.
REANIMACION
La acidosis metablica persistente suele ser signo de hipoperfusin y necesidad sostenida de reanimacin con volumen.
Se realiza casi siempre un cierre rpido de la pared abdominal, es decir un surget continuo solo de piel sin cerrar la fascia. O realizamos la colocacin de mallas para evitar el sndrome de hipertensin intraabdominal. ETAPA II. SECUNDARIA REANIMACION En la UCI que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinmica a su mximo recalentamiento central, correccin de la coagulopota, apoyo ventilatorio completo e identificacin sostenida de lesiones traumticas. Para esta etapa se necesita en UCI un equipo de 2 enfermeras y un equipo mdico completo para una reanimacin secundaria.
Necesidad de vasopresores para brindar sostn a la presin arterial pueden ser indicaciones de dficit de volumen a menos que exista lesin medular o choque neurognico que contribuyen a la acidosis, la coagulopata y la hemorragia choque persistente; todos estos fenmenos resultan en un choque irreversible o insufiente multiorgnica y muerte si no se corrigen. La reanimacin tiene como objetivo prever oxgeno en cantidad suficiente, ello se logra volviendo al mximo el gasto cardaco con volumen y capacidad de transporte de oxgeno con transfusiones hasta un valor de hematcrito 23.30%; para ello aparte del volumen grande de cristaloides administradas en la etapa 1, se administra sangre, plaquetas y plasma congelado para evitar sobrecarga de lquidos, intensificar la provisin de oxgeno y corregir la coagulapata. (3) El recalentamiento puede ser pasivo, es decir hay que retirar al paciente de un ambiente fro, cubrirlo con mantas, se puede realizar recalentamiento externo, el ms utilizado es con equipos con aire caliente. Tener en el quirfano una temperatura ambiente adecuada. Podemos realizar el recalentamiento endovenoso activo; es muy importante que en la emergencia y en el quirfano exista un microondas para calentar las soluciones a 39 grados C. La sangre calentarla en bao de Mara.
La mayora de estos pacientes llegan a UCI fros, coagulopticos y con hemorragia sostenida. Las medidas para romper este crculo vicioso deben ser enrgicas e inmediatas. (14)
La reaccin al tratamiento se vigila mediante observacin de la frecuencia
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cardaca, presin arterial, temperatura creciente, excrecin urinaria. PH arterial, concentraciones sricas de lactato y correccin de la coagulopata. (19) En ocasiones se da apoyo inotrpico en aquellos pacientes que no reaccionan a la carga de volumen. En estos pacientes se vigilarn ndices cardacos, consumo y liberacin de oxgeno con un catter arterial pulmonar. (8)
grandes volmenes de cristaloides y de eritrocitos concentrados para versin de utilidad los valores de hematcrito, plaquetas y coagulacin enviada, 30 minutos antes de la prdida de sangre tiene valor parcial al igual que los obtenidos luego de la restitucin de la misma.
LOGRO DE UNA FUNCION PULMONAR OPTIMA
Se conservan oxigenacin y ventilacin mediante medios mecnicos, la finalidad es lograr una saturacin de 02 que pase de 92%; con fi 02 menor de 0.6 la ventilacin bajo presin controlada suele ser til en barotrauma con lesin alveolar neumotrax en pacientes que se han reanimado de manera masiva, el edema visceral puede dar como resultado sndrome de compartimiento abdominal. Al igual que los taponamientos intraabdominales alrededor del hgado en ocasiones impiden la excursin diafragmtica, debiendo a veces descomprimir abdomen para disminuir presiones ventilatorias y mejorar la oxigenacin (3). La acidosis se maneja fundamentalmente con la reposicin de glbulos rojos, evitando la hipotermia, se da bicarbonato solo cuando el pH es menor de 7,20.
Los cirujanos experimentados con las prdidas transoperatorias sostenidas de sangre han demostrado la necesidad pronosticable de plaquetas y plasma fresco congelados despus de la transfusin rpido de 8- 0 ms unidades de sangre ante un individuo que est perdiendo sostenidamente sangre y recomiendan que constituyen a la 8. Otros factores que contribuyen a la coagulopata pueden ser el tiempo de pinzado cruzado supracelaco que sobrepasa de 20 30 minutos y ha producido disfuncin heptica y reanimacin deficiente dando acidosis persistente. Es decir la coagulopata se corrige con la correcin de la hipotermia, acidosis, transfusin de sangre y plasma frescos.
La lesin enceflica puede producir fibrinolisis primaria. La neurosis tisular isqumica puede llevar tambin a coagulacin intravascular.
NORMALIZACION DE LA TEMPERATURA
RESTAURACION DE LA HEMOSTASIA
La coagulapata en pacientes operados que estn en choque hemorrgico despus de una transfusin masiva es multifactorial, siendo la causa ms frecuente la trambocitopenia; sin embargo tambin diluyen las protenas de la coagulacin los
La hipotermia (temperaturas centrales menores de 35 C) producen disfuncin plaquetaria y trastornos de la cascada de la coagulacin.
Recalentar al paciente es una alta prioridad si se quiere corregir la hemorragia y el choque, deben calentarse y humedecerse circutos de ventilacin, se calentar la sangre y los lquidos que se administran y se emplearn cobertores de calentamiento
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insuflables. En ocasiones es necesario aumentar temperatura ambiente de paciente.
INVESTIGACIONES TERCIARIAS
ETAPA III. DEFINITIVA
OPERACION
Cabeza: inspeccionar y palpar cuero cabelludo, ojos (fondo de ojo), odo y nariz, huesos de la cara y maxilar inferior, boca, faringe y dientes. Trax: inspeccionar y palpar en busca de desgarros y escoriaciones, en especial en el dorso y crepitacin sea. Recto: verificar el tono. Genitales: inspeccionar traumatismo. en busca de
Todo paciente que llegue desde el quirfano a UCI luego de sus procedimientos de control de daos inicial, debe someterse a una exploracin terciaria desde la cabeza hasta los pies.
Reoperacin para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparacin del traumatismo abdominal y cierre definitivos, es necesario reparar lesiones extraabdominales. Esta etapa se lleva a cabo cuando los pacientes estn reanimados, tibios y no coagulopticos. La recuperacin se efecta en el plazo de 48 a 96, horas; sin embargo, las circunstancias clnicas son las que indican el momento de reoperar. (14)
La preocupacin ms importante en esta etapa es salvar una extremidad isqumica y en aquellos pacientes que fueron sometidos a interrupcin del intestino en diversos sitios que pone en peligro la vialidad intestinal y control subptimo de fugas durante la operacin de salvamento temporal. (15) El cierre abdominal definitivo no es posible hasta que haya ocurrido movilizacin masiva de lquido intersticial; por lo general ocurre entre el tercero y cuarto da de postoperatorio. (10) En presencia de preocupaciones ms importantes en el abdomen operado, el cirujano puede decidir proseguir con una reoperacin para resolverlas y dejar cerrado an temporalmente el abdomen. (11)
Anomalas: que requieren radiografa examen neurolgico, incluyendo todas las extremidades. Examen vascular, se miden los pulsos en todos las extremidades.
Extremidades: inspeccionar y palparlos en busca de heridas, abrasiones, equimosis deformidades o crepitaciones seas, lmites de movilidad articular y derrames articulares.
El tiempo promedio de la reanimacin secundaria es de 24-48 horas; luego de retornar a una fisiologa adecuada se retornar a quirfano.
Se justifica el retraso de la operacin en aquellos pacientes en que el estado cardiorrespiratorio es precario, o en aquellos que presentaron traumatismo multivisceral masivo y que presenta con prontitud insuficiencia respiratoria grave del adulto. (10)
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Exploracin: meticulosa de las cavidades lesionadas.
CONDUCCION DE LA REOPERACION PLANEADA
Destaponamiento: el retiro de los taponamientos y otros dispositivos hemostticos es siempre la ltima etapa antes del cierre, debido a que el destaponamiento puede dar como resultado hemorragia recurrente y requerir taponamiento una vez ms el retiro de taponamiento debe proseguir siempre bajo el agua es decir, despus de humedecer los taponamientos y tejidos circundantes con solucin salina y dar tiempo a que el tejido empape bien las compresas y los tejidos.
Reconstitucin: as las reconstrucciones vasculares mayores suelen preceder a las reparaciones del tubo digestivo evitando las reconstrucciones de alto riesgo que podran haberse considerado figuras en un abdomen recin lesionado.
A menudo no es posible el cierre abdominal simple en el paciente bajo control de daos, como en aquellos pacientes que tienen la necesidad de restablecer la continuidad gastrointestinal y pueden exigir reoperacin antes de que la pared abdominal este lista para el cierre definitivo y la pared abdominal est adematosa y falta de elasticidad en estos casos se tiene 2 opciones: 1. Emplearse de nuevo una cubierta sinttica y dejara colocada hasta que se haga el cierre definitivo posterior.
Debe disponerse de material hemosttico para facilitar la hemostasia en reas no taponadas y se tendr a mano un juego completo de instrumentos vasculares en caso de encontrar una lesin venosa mayor bajo los taponamientos. Tener a mano un coagulador de lser de argn que facilite la hemostasia. El aspecto clave en el destaponamiento es que el cirujano debe estar preparado para aceptar el fracaso y retaponar con prontitud la regin para impedir prdida masiva de sangre y deterioro fisiolgico. CIERRE ABDOMINAL
2. Intentar el cierre mediante una redecilla sinttica suturado a la fascia o movilizar colgajos cutneos a ambos lados de la incisin quirrgica y efectuar un cierre de piel manda; estas opciones son vlidas en tanto se evite tensin y el intestino se proteja contra la erosin producida por el material sinttico de cobertura por los puntos el resultado indeseable final es una gran superficie de intestino expuesto que quedo cubierto con prontitud por un tapiz de tejido de granulacin, bajo estas circunstancias ya no es posible un cierre primario y el intestino quedar virtualmente expuesto con una gran incidencia de fstulas intestinales. (10)
REOPERACION UCI QUIRURGICOS
El ltimo paso de esta etapa es el cierre del abdomen sin tensin.
En ocasiones los estados respiratorio y hemodinmico son tan inestables que no existe posibilidad de un viaje corto hasta quirfano para la reoperacin planeada, bajo estas circunstancias, debe pensar seriamente en efectuar la reoperacin como procedimiento de cabecera en UCI.
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Esto tiene importancia particular para reparaciones vasculares perifricas. (10) Aunque no sea una opcin logstica prctica la laparotoma, puede ahorrar al paciente inestable un viaje a quirfano para procedimientos limitados como insercin de drenes, reparacin de la evisceracin e incluso exteriorizacin del segmento de intestinos que tienen fugas. (6)
TRANSTORNOS MULTISISTEMICOS
Durante la reoperacin planeada, las lesiones necesitan la atencin no solo del traumatlogo sino de un equipo de subespecialistas quirrgicos, como: otorrinolaringlogo, ortopedia, neurocirujano, ciruga plstica siendo la responsabilidad del paciente el cirujano tratante. (6) Una buena opcin para recortar el tiempo operatorio durante la reoperacin consiste en contar con varios equipos que operen simultneamente en diferentes cavidades corporales. (11)
simplemente se desintegra y no conserva puntos, las ligaduras o las grapas de plata. Estn distendidas, edematosas e inflamadas tambin otras vsceras abdominales o incluso con buen control de fugas, se encontrar cierto grado de contaminacin o de infeccin incipiente. Es menos probable que este sujeto logre la cicatrizacin de las lneas de sutura o en el tubo digestivo y no podr soportar consecuencias de una anastomosis con fugas o de una fstula no controlada. (10)
COMPLICACIONES
CONCEPTO DE ABDOMEN HOSTIL
Los problemas que estos pacientes deben afrontar despus de una operacin se pueden encontrar en todos los sistemas orgnicos; la consecuencia del choque, transfusiones y lesin masiva concluyen en un sndrome de reaccin inflamatoria general, infeccin e insuficiencia orgnica mltiple en muchos pacientes.
LESIONES INADVERTIDAS
Despus de una fisiologa extrema, destruccin tisular extensa y fugas importantes desde rganos y vasos sanguneos, la cavidad peritoneal que se encuentra durante la reoperacin planeada estar inflamada y ser hostl, esto se demuestra mejor en hgado el cual durante la reoperacin temprana el rgano esta tumefacto al doble o ms de su tamao original, con su cpsula tensa y es difcil de movilizar de forma adecuada y lo que es ms grave por debajo de la cpsula tensa y rgida se halla un parnquima sumamente friable y al tratar de ligar vasos sangrantes o toracotama estar condenado al fracaso porque el parnquima heptico
Es posible que lesiones inadvertidas pasen en estos pacientes, porque la operacin inicial se efecta bajo circunstancias desesperadas; la hemorragia puede ocultar lesiones y cualquiera de ellas deformar la anatoma y volver difcil de reconocer anormalidades; a menudo las lesiones que pasan inadvertidas son: rotura o perforacin del diafragma, heridas de los elementos retroperitoneales como duodeno, urteres, vejiga y recto y lesin de las estructuras difciles de exponer, inspeccionar como unin gastroesofgica, pared posterior del estmago, pncreas, pared posterior del colon retroperitoneal y superficies mesentricas del intestino.
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Fracturas de huesos largos pasan inadvertidas porque los pacientes son incapaces de quejarse y la exploracin inicial puede no revelar nada antes de que aparezca edema y equmosis.
HERNIA ABDOMINAL
fascia conforme el paciente se mueve, respira y tose, la fascia abierta se retraer hacia los lados y ocurrir protrusin de las vsceras. Esto pone al intestino inflamado expuesto bajo tensin, y es inevitable el desgarro. INFECCION: las vctimas sometidas a procedimientos de control de daos estn expuestas a complicaciones infecciosas ordinarias de UCI como sepsis de la lnea de sutura, tromboflebitis supurativa, sinusitis y neumona por patgenos bacterianos, virales y micticos. Se requiere cuidados ordinarios para prevenir, vigilar, diagnosticar y tratar estos problemas.
Por complicaciones de la herida, cuando se ha requerido de mltiples operaciones o se ha cobrado material protico para cerrar de modo temporal cavidad abdominal. Se evita sutura de material protico temporal a la fascia para preservar la integridad del borde facial a fin de que est en condiciones el cierre definitivo.
Cerrar la fascia abdominal es un aspecto tan importante que es una imprudencia correr el riesgo que la herida se infecte y experimente dehiscencia al efectuar cierre primario de piel; no es recomendable cerrar el abdomen bajo tensin excesiva, de lo contrario puede resultar un sndrome del compartimiento abdominal y dehiscencia facial. La lnea de sutura demasiado tensa hace que el borde facial se vuelva isqumica y se infecte.
Est especialmente incrementado el riesgo de peritonitis intraabdominal y peritonitis secundaria difusa despus del procedimiento; mltiples fugas desde vsceras huecas y necesidades de taponamiento. Se efectuar TAC, Rx simple de abdomen con el fin de excluir presencia de abscesos y compresas de laparotoma retenidas.
FISTULA: se incrementa el riesgo de fstula si el intestino queda expuesto al aire, se experimenta abrasin por los cambios de apsito. Por ello es importante reparar los hilos si se arrancan de la piel, lo que producira dehiscencia. Si el intestino expuesto granula y se adhiere al borde facial abdominal, debe cerrarse la herida tan pronto como se pueda con un injerto cutneo de espesor parcial con un colgajo msculo cutneo. La superficie de granulacin del intestino entraa el riego de fstula, en especial cuando se adhiere a la
TROMBOFLEBITIS: pacientes con traumatismo crneo enceflico, lesin traumtica de mdula espinal, fracturas de pelvis o de extremidad inferior, tiempo parcial de tromboplastina alto tienen factores de riesgo para presentar esta complicacin. No se emplear heparina subcutnea ni similares durante las primeras 24 a 36 horas porque en este perodo tienen mucha importancia la hemorragia y la coagulopata. En ocasiones es necesario la colocacin de un filtro profilctico en la vena cava.
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COMPLICACIONES DE PIEL: la necrosis tistular es muy probable que individuos hipotensos en los que est transformado de antemano el riesgo de la piel. Por ello en estos pacientes deben retirarse tan pronto como sea posible tableros dorsales, frulas rgidas y cilindros de yeso o material de plstico.
Los pacientes con sndrome de comportamiento abdominal completo afrontan muerte inminente a menos que se descomprima la cavidad abdominal.
Adems la tela adhesiva y los apsitos pueden producir una fuerza de friccin y ampollas por traccin sobre piel edematosa macerada. Es indispensable proteger a la piel contra lesiones exudativas y las fugas de los hilos. (8) REOPERACION NO PLANEADA: existen 2 indicaciones para la reoperacin de urgencia y son: hemorragia sostenida y aumento de la presin intraabdominal; la finalidad es salvar la vida del individuo mediante hemostasia eficaz o descompresin abdominal. La tasa de mortalidad en reoperaciones urgentes despus de una ciruga de control de daos es del 70%. La reoperacin urgente es en realidad una extensin del procedimiento primario de salvamento; la nica finalidad es lograr la hemostasia o descomprimir el abdomen. La hemorragia postoperatoria ocurre en un nmero limitado de patrones; la reoperacin en muchos casos revela hemostasia incompleta de un sitio que se revisa durante el procedimiento primario o la hemorragia se origin en una lesin que pas inadvertida o como consecuencia de lesin iatrognica.
La combinacin del colapso hemodinmico e incapacidad para ventilar son circunstancias en las cuales la nica opcin posible es la descomposicin de cabecera en unidad de cuidados intensivos. Una vez que se abri el abdomen y se logr mejora fisiolgica temporal, el paciente debe llevarse a la sala de operaciones para exploracin abdominal. (10)
De lo anteriormente expuesto podemos colegir que el CONTROL DEL DAO es una disciplina con una valoracin clnica importante; no solo se trata de taponar con compresas, sino que es una verdadera conducta clnica y tctica quirrgica; de all que solo un 5 a 15% de pacientes gravemente traumatizados requieren control del dao. En un estudio de Rotondo de 1001 pacientes encontr una sobreviva de 77% contra el 12% de pacientes en los cuales no se efectu control del dao.
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CONTROL DEL DAO
BIBLIOGRAFIA
1.- Stone H.: Management of the mayor coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983.
2.- Phillips T.: Outcome of massive transfusin exeding two blood volumens in trauma an emergency surgery. J. Trauma 1987. 3.- Burch J.: Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann. Surg. 1991.
13.- Kenneth L Mattox, MD; Introduccin, antecedentes y proyecciones futuras en ciruga y control de daos . Clnicas de Norteamrica. Vol 4.
14.- Kenneth . Mattox, MD: Control de daos en traumatismos abdominales. Clnicas de Norteamrica Vol. 4. 1997. 15.- Potondo M, MD, FACS; Zoniec D, BA, HS: Secuencia de control de daos y lgica subyacente.
5.- Johnson J; J.Trauma 2001;51:261-271.
4.- Rotondo M.: Damage control:all approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma 1993;35:375-383.
16.- Pub, med QUERY MEDLINE: Traumatic injury to the superior mesen enc, Am. J . Surg. 1999.
6.- Burh J, MD; Dentos R, MD; Nuble R, PhD: Fundamentos filosficos de laparatoma abreviado. Clnicas de Norteamrica. 1997.
17.- Polo.med QUERY MEDLINE; Diagnostic and treatment of expanding hematoma of the lateral abdominal wall after blunt abdominal trauma. 21 sep 1999. 18.- Pub Med, QUERY MEDLINE: Zone I retropentoneal hematoma identified by computed tomography scan on indicator of significant abdominal injure. Oct 1999, 126 (4); 608 111.
7.- British Journal of Surgery (Ed espl) vol II, N 3, Mayo 1994; El damage control en la ciruga de las traumatismos.
8.- Byrne H Y; Mar un R D Rs. Ciudadanos postoperatorios y complicaciones de la ciruga de control de daos. Pgs 921-923. Clnicas de Norteamrica; vol, 4 1997.
19.- Sabinston , D Tratado de Patologa quirrgica: Tratamiento del individuo gravemente traumatizado. 13 Edic. 1986, pags 333- 338. 20.- Garcia, H. et al.-Ciruga de control de daos: anlisis fisiopatolgico e implicaciones. Rev. Argen Ciruga. Mayo 2005; 206-213. 21.- Kushimoto, M et al. The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy. J trauma. 2003; 54:171-176.
9.- Corachi T.; llisasm G K,: Logstica del control de daos. Pags 913-919. Clnicas de Norteamrica; 1999. 10.- Hirshberg A. MD; Stein M MD : Reoperacin planeada y no planeada. 11.- http:://www. Medscape.om.jobson/Hedtrib/...v38nl/Damage control.
22.- Escobar M.F et al. Ciruga de control de daos un concepto aplicable en ginecologa y obstetricia. Colombia Mdica. Vol 36 N 2.2005. 23.- Santos G, et al. Ciruga de control de daos. ndice de trauma abdominal como factor predictivo de mortalidad. Rev. Col. Cir, No. 2, 85-91, Vol 19, 2005.
12.- Http://www. Parasuleht.com.au/clasificacin del traumatismo Rey cubano cir 1997. Telep: 1-300366815.
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CONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA
CAPITULO XXVI

Dr. MARCO CARRION MONSALVE
De acuerdo a Roberts et al, el control del dao en Traumatologa es una conducta teraputica que contiene y estabiliza las lesiones musculoesquelticas de modo que la fisiologa general del paciente gravemente traumatizado pueda mejorar. Se basa en el control de las hemorragias, manejo de las lesiones de partes blandas y estabilizacin provisional de las fracturas, evitando al paciente la segunda agresin de cirugas extensas.
fracturas de fmur reduca drsticamente las complicaciones pulmonares y facilitaba el cuidado del paciente. Por lo tanto, se sugiri un cambio de conducta a: el paciente est demasiado grave como para NO operarlo. Se inici as la poca del manejo total precoz de las lesiones musculoesquelticas, ya sean aisladas o mltiples, apoyada por los avances en terapia intensiva, bancos de sangre capaces de entregar productos sanguneos en grandes cantidades y otras medidas que mejoraron la supervivencia prolongada de pacientes crticos.
HISTORIA
Hasta la dcada de los 60 la estabilizacin quirrgica precoz de fracturas de huesos largos en pacientes con mltiples traumatismos no era rutinaria. Se basaba en la premisa el paciente est demasiado grave como para operarlo y muchos cirujanos recomendaban postergar la ciruga hasta 10 a 14 das despus de la lesin. Desde la dcada de los 70, con el desarrollo de nuevas tcnicas de osteosntesis y la difusin de los principios de la AO/ASIF (Asociacin para la Osteosntesis o Asociacin para el Estudio de la Fijacin Interna), comenzaron a aparecer estudios mostrando que la estabilizacin precoz de
Quiz el reporte ms emblemtico fue el estudio clsico de Bone et al. publicado en 1989. Este estudio prospectivo en 178 pacientes mostr una mayor incidencia de complicaciones pulmonares (insuficiencia respiratoria aguda, embolia grasa y neumona) y mayores tiempos de estada en cuidados intensivos y en el hospital en pacientes con estabilizacin diferida de las fracturas. El manejo total precoz fue y es hasta la actualidad un gran adelanto para muchos pacientes por la reduccin de las
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complicaciones del reposo prolongado, disminucin del dolor y rehabilitacin temprana. Pero comenzaron a aparecer estudios demostrando que algunos pacientes con trauma grave no se benefician necesariamente con esta conducta.
En pacientes politraumatizados se encontr una alta incidencia de complicaciones pulmonares. Ecke et al. encontraron una disminucin de las complicaciones cardacas con la estabilizacin precoz, pero no observaron un efecto estadsticamente significativo en las complicaciones pulmonares. En 1995, Reynolds et al. publicaron los resultados de la fijacin con clavo endomedular fresado en una serie retrospectiva de 424 pacientes con fracturas de fmur. Encontraron que en pacientes con un puntaje de lesiones bajo (Injury Severity Score, ISS < 18), hubo una tendencia a tener menos complicaciones pulmonares en el grupo sometido a fijacin inmediata (antes de 24 horas). Pero, en pacientes ms gravemente lesionados (ISS 18), no hubo diferencias en los resultados de acuerdo al momento de la fijacin femoral. Las complicaciones pulmonares se relacionaron con la gravedad de la lesin antes que con el momento de fijacin de la fractura. Concluyeron que una demora razonable para estabilizar al paciente y tratar lesiones asociadas no compromete el resultado. El papel del trauma pulmonar comenz a reconocerse, as como el hecho de que en ciertos tipos de lesin pulmonar, el fresado intramedular produce embolia grasa sintomtica. As mismo, en pacientes con trauma grave de crneo y fracturas de huesos largos, el tratamiento quirrgico precoz de las lesiones musculoesquelticas puede producir malos resultados, debido en parte a la prdida sangunea intraoperatoria y a
los efectos de la anestesia general. Poole et al. no observaron una reduccin de las complicaciones pulmonares. Jaicks et al. mostraron peores resultados del sistema nervioso central en pacientes con fijacin precoz; la fijacin precoz se asoci con requerimientos de fluidos intraoperatorios significativamente mayores y tasas ms altas de hipotensin (62% incidencia) e hipoxia (11% incidencia) intraoperatorias. Scalea et al. no encontraron diferencias en el puntaje de Glasgow al alta, en el tiempo de estada en terapia intensiva o en el hospital, y en la necesidad de vasopresores, inotropos o resucitacin con fluidos cuando las fracturas fueron estabilizadas precozmente. En consecuencia con estos hallazgos se busc desarrollar una alternativa para evitar la segunda agresin de cirugas extensas a pacientes gravemente traumatizados.
CONTROL DEL DAO
La ciruga de control del dao comenz en la ciruga abdominal como la suma de acciones necesarias para salvar a un paciente con mltiples lesiones que se est desangrando. Su objetivo es controlar antes que reparar las lesiones. Aunque se han utilizado medidas de control del dao desde mucho antes, los conceptos actuales empezaron a desarrollarse a mediados del siglo pasado y han experimentado importantes avances en las ltimas dos dcadas.
En 1983, Stone et al. publicaron los resultados de su enfoque teraputico que comprenda el empaquetamiento intraabdominal y la conclusin rpida de la laparotoma en pacientes coagulopticos.
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El trmino control del dao fue acuado en 1993 por Rotondo et al. e incluye tres etapas. La primera etapa consiste en una laparotoma inmediata para controlar la hemorragia y la contaminacin. La segunda etapa es la resucitacin en la unidad de terapia intensiva, con mejoramiento de la hemodinamia, correccin de la hipotermia y la coagulopata, apoyo ventilatorio e identificacin de otras lesiones. La tercera etapa es una reoperacin para retirar compresas intraabdominales, reparacin definitiva de lesiones abdominales, cierre y reparacin de lesiones extraabdominales. De acuerdo a Hirshberg y Walden, hay tres situaciones en las que se debe aplicar esta tcnica en el abdomen: 1. Necesidad de terminar rpidamente la laparotoma en un paciente exange, hipotrmico y coaguloptico, al borde de la muerte. 2. Imposibilidad para controlar el sangrado con hemostasia directa. 3. Imposibilidad para cerrar convencionalmente el abdomen sin tensin.
FISIOPATOLOGIA
considera responsable de la patognesis del sndrome de dificultad respiratoria del adulto y del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. Por ende, un segundo estmulo inflamatorio (cirugas, sepsis, etc.) despus de un traumatismo puede reactivar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y precipitar un sndrome de disfuncin orgnica mltiple tardo. Se han implicado diversos mediadores celulares y bioqumicos en este proceso, entre ellos los ms citados son los macrfagos, clulas asesinas naturales y otros leucocitos, clulas endoteliales, interacciones entre leucocitos y clulas endoteliales, trastornos microcirculatorios, especies reactivas de oxgeno, eicosanoides, interleuquinas, factores del complemento, etc. Pero a la vez, los traumatismos y cirugas tambin producen inmunosupresin como respuesta. Est demostrado que la produccin de inmunoglobulinas e interfern disminuye y que se producen defectos en la quimiotaxis, fagocitosis, contenido de enzimas lisosmicas y estallido respiratorio de los neutrfilos. Esto conlleva un mayor riesgo de sepsis postraumtica.
Un traumatismo produce un cuadro de inflamacin sistmica (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) seguido por una secuencia de eventos que llevan a la recuperacin (sndrome de respuesta antiinflamatoria contrarreguladora). Tanto una inflamacin muy intensa como una respuesta excesiva son perjudiciales, ya que la primera puede llevar a insuficiencia orgnica precoz y muerte, y la segunda puede producir un estado de inmunosupresin prolongada. La hiperestimulacin del sistema inflamatorio, por una o varias agresiones, se
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Las cirugas o la sepsis actan como una segunda agresin para el paciente. Se ha demostrado ampliamente que el fresado femoral produce un aumento de la presin intramedular, embolizacin de componentes de la mdula sea en el pulmn y liberacin de mediadores inflamatorios. Adems, Giannoudis et al. reportaron que la estabilizacin femoral con clavos no fresados produce una elevacin de interleuquina-6 y elastasa plasmtica estadsticamente comparable a la de los clavos fresados. Waydhas et al. encontraron que un 38% de pacientes gravemente lesionados desarrollaron insuficiencia respiratoria, renal o heptica despus de cirugas secundarias y que esto se
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correlacion con un aumento de la inflamacin preoperatoria (elevacin de elastasa de neutrfilos y protena C reactiva y disminucin del recuento plaquetario).
Es por esto que se ha tratado de encontrar parmetros que determinen cules son los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones a raz de intervenciones quirrgicas y que por lo tanto se beneficiaran del control del dao.
identificado polimorfismos en los genes de CD16, TNF, IL-6, IL-10 e IFN-_, que podran asociarse con una hiperreactividad inflamatoria o con una mayor susceptibilidad a las infecciones. La identificacin de pacientes en riesgo podra permitir el uso de modificadores de respuesta biolgica o decidir la aplicacin de control del dao versus manejo total precoz.
Existen marcadores de actividad humoral como la protena C reactiva, TNF-_, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y procalcitonina. De estos, la IL-6 se correlaciona bien con el grado de lesin, parece ser un marcador confiable de la magnitud de inflamacin sistmica y se correlaciona con el resultado clnico. Niveles altos persistentes de IL-10 se correlacionan con sepsis, pero su papel pronstico es discutible, por lo que se ha sugerido el uso de la relacin entre IL-6 e IL-10. Los marcadores de actividad celular incluyen CD11b, ICAM-1, selectina-e y HLA-DR II. Las molculas HLA-DR II se consideran marcadores confiables de reactividad inmune y predictores del desenlace despus de traumatismos.
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN EL POLITRAUMATIZADO
En pacientes politraumatizados, especialmente en aquellos con prdida sangunea importante, la resucitacin y las intervenciones quirrgicas con frecuencia llevan a la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopata.
La acidosis metablica es el efecto de la hipoperfusin persistente o repetitiva. El metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio y se produce acumulacin de lactato. El grado de acidosis se puede determinar por los niveles de lactato o por el dficit de base. La hipotermia es una consecuencia frecuente de las lesiones graves y la resucitacin. Algunos factores implicados son la prdida de calor en el sitio del accidente y durante el transporte, exposicin amplia de la piel durante la resucitacin, instilacin de soluciones sin calentar y transfusiones, apertura de cavidades corporales, termognesis alterada, etc. Sus consecuencias incluyen arritmias cardacas, reduccin del gasto cardaco, aumento de la resistencia vascular perifrica y una desviacin a la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina.
Actualmente, slo dos marcadores, IL-6 y HLA-DR II, predicen adecuadamente el curso clnico y el pronstico despus de un traumatismo. La determinacin de IL-6 se ha implementado como examen de rutina en varios centros de trauma, mientras que la determinacin de HLA-DR II requiere exmenes ms complicados por lo que su uso no ha encontrado gran aplicacin clnica. Aparentemente hay personas genticamente predispuestas a sufrir sepsis, sndrome de disfuncin orgnica mltiple y malos resultados despus de trauma mayor. Se ha
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Prcticamente todos los componentes de la coagulacin se alteran en el paciente fro, acidtico y exange. La hipotermia tiene un efecto cualitativo y cuantitativo en la cascada de la coagulacin y produce una disminucin de la accin de los factores y una reduccin en su sntesis. La hipotermia tambin afecta la funcin de las plaquetas. La hemodilucin resultante de una transfusin masiva se asocia con trombocitopenia y deficiencias de factores V y VIII.
beneficien del control del dao, ya que son los ms susceptibles a la segunda agresin que constituye la ciruga.
Este patrn de alteraciones metablicas es muchas veces constante y predecible. Hay que entender todos sus factores para poner en prctica las medidas para contrarrestarlo, las cuales son la esencia del control del dao.
Algunos de los criterios que se han utilizado para definir al paciente limtrofe son: politraumatismo con ISS >40 en ausencia de lesin torcica o ISS >20 con lesin torcica (escala abreviada de lesin >2); politraumatismo con trauma abdominal o plvico (Moore >3) y choque hemorrgico inicial (presin arterial inicial <90 mm Hg); signos radiogrficos de contusin pulmonar bilateral; presin arterial pulmonar media >24 mm Hg; y, aumento de la presin arterial pulmonar >6 mm Hg durante introduccin de un clavo endomedular. Otros criterios que sugieren optar por control del dao son pH arterial <7,24, temperatura <35 C, tiempos quirrgicos mayores a 90 minutos, coagulopata, transfusin de ms de diez unidades de glbulos rojos, y niveles de interleuquina-6 >800 pg/ml. Adems, ciertas lesiones como las fracturas de fmur en politraumatizados, fracturas de pelvis con hemorragia masiva y politraumatismo en ancianos, tambin son escenarios ideales para la aplicacin del control del dao.
DECISION DE CONTROL DEL DAO
Ya que los marcadores bioqumicos y genticos actualmente no son prcticos, la decisin final de realizar el manejo total precoz o el control del dao es clnica, segn el estado fisiolgico general del paciente y la gravedad de las lesiones. Se han desarrollado varias escalas de trauma (por ejemplo, injury severity score, abbreviated injury scale, revised trauma score, etc.) en un intento de ayudar en esta decisin, pero ninguna es completamente confiable. En trauma ortopdico se puede definir cuatro categoras de pacientes de acuerdo a Pape et al.: estables, limtrofes, inestables y en condicin extrema. Las lesiones en pacientes estables se tratan en forma quirrgica u ortopdica segn las normas de cada institucin. Los pacientes inestables y en condicin extrema se deben manejar con control del dao. Los pacientes en condicin limtrofe probablemente tambin se
El papel del trauma pulmonar es ampliamente reconocido en la actualidad. Existen varios exmenes que intentan cuantificarlo pero ninguno es completamente confiable o fcilmente realizable. Entre ellos tenemos: radiografa de trax, tomografa computarizada, gases en sangre arterial, broncoscopa, y agua pulmonar extravascular. Varios de ellos subestiman el dao, no son aplicables en un paciente grave o muestran el dao en forma tarda. El momento de la ciruga definitiva (generalmente osteosntesis) tambin es
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controvertido. Se ha observado que los das 2, 3 y 4 no son seguros porque durante este perodo hay reacciones inmunes marcadas y edema generalizado. Pape et al. demostraron que pacientes con mltiples lesiones sometidos a ciruga definitiva entre los das 3 y 4 tuvieron una mayor respuesta inflamatoria que los operados entre los das 6 y 8. En otro trabajo, Pape et al. recomiendan una reevaluacin de los siguientes parmetros clnicos y de laboratorio antes de la reoperacin: gases en sangre arterial, evaluacin ecogrfica enfocada en trauma, radio de ingesta/eliminacin, presin arterial, niveles plasmticos de IL-6, entre otros.
La estabilizacin del esqueleto es una parte esencial del manejo de pacientes con mltiples lesiones y se ha demostrado que disminuye la morbilidad y mortalidad. Los principios del control del dao son similares a los utilizados para otras regiones del cuerpo. Se requiere un equipo multidisciplinario ya que las lesiones graves de pelvis y extremidades con frecuencia se asocian con lesiones vasculares y de tejidos blandos. Adems del cirujano de trauma y del traumatlogo, se requiere el concurso de especialistas en ciruga vascular, ciruga plstica, radiologa intervencionista, etc.
PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA
En el manejo inicial, se aplican los principios del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos. Por lo tanto, el control de la va area y la ventilacin son las primeras prioridades en pacientes graves, aplicando en los casos necesarios la intubacin orotraqueal con induccin de secuencia rpida y el uso liberal de relajantes musculares.
Paciente varn de 48 aos que sufri accidente en motocicleta. Presenta fractura expuesta de fmur distal izquierdo con extensin articular (a), fractura de pierna izquierda (b) y fractura de macizo facial LeFort III. Se realiz aseo quirrgico, colocacin de perlas de cemento con antibitico y osteosntesis con fijador externo en fmur (c), y subsecuentemente osteosntesis con clavo endomedular en pierna (d).
Paciente varn de 55 aos que sufri accidente automovilstico. Presenta luxacin expuesta de rodilla izquierda (a y b), fractura diafisiaria de fmur derecho y fractura de tobillo derecho. Se realiz aseo quirrgico y colocacin de fijador externo transarticular de rodilla con sistema de cierre asistido por vaco (c) y simultneamente osteosntesis de fmur derecho con clavo endomedular.
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La circulacin es la siguiente prioridad. Muchos pacientes con lesiones graves de pelvis y extremidades llegan en estado de choque hemodinmico, aunque no presenten hipotensin en la evaluacin inicial. El manejo urgente incluye el aporte de fluidos, especialmente la reposicin sangunea con sangre del mismo tipo, incluso sin pruebas de compatibilidad si el tiempo no lo permite, o sangre de grupo O positivo. El sangrado externo debe controlarse por compresin directa. No se recomienda el uso de pinzas hemostticas en el Servicio de Emergencia porque puede dificultar una reconstruccin posterior. Es necesario reconocer las fuentes no traumatolgicas de sangrado significativo. Una hemorragia intratorxica generalmente puede detectarse mediante el examen fsico o una radiografa de trax.
Hay que hacer todos los esfuerzos necesarios para prevenir la hipotermia. No se debe mantener descubierto al paciente innecesariamente, e incluso se puede utilizar cautelosamente frazadas trmicas. Todos los fludos instilados deben ser calentados previamente y tambin se recomienda el uso de un calentador especial para los productos sanguneos.
LESIONES PELVICAS
El diagnstico de una hemorragia intraabdominal es difcil, pero muy importante porque puede determinar la necesidad de una laparotoma urgente. El lavado peritoneal diagnstico tiene una tasa de exactitud entre 90% y 98,9%, pero en las fracturas plvicas tiene una tasa de falsos positivos de 16% y 30%, que puede reducirse si se realiza en forma precoz, en una ubicacin supraumbilical y con tcnica abierta. La ecografa tambin es un mtodo valioso en estos casos. La tomografa computarizada permite diagnosticar tanto hemorragias intraperitoneales como retroperitoneales. Sin embargo, puede consumir tiempo valioso y est indicada slo en pacientes hemodinmicamente estables o temporalmente estabilizados.
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Existen varias medidas para conseguir el control de la hemorragia. En 90% de las fracturas de pelvis, el sangrado proviene de los plexos venosos y del hueso esponjoso del foco de fractura. En el otro 10% se puede identificar una fuente de sangrado arterial susceptible de embolizacin. Tan slo menos de un 1% de los pacientes presenta una lesin de grandes vasos susceptible de reparacin quirrgica. El retroperitneo puede contener hasta 4 litros de sangre, y el sangrado continuar hasta que la presin del hematoma iguale la presin vascular.
Los pantalones antichoque estabilizan la fractura y producen compresin de los vasos del foco de fractura. Pero bloquean el acceso al paciente, restringen la excursin del diafragma, disminuyen la capacidad vital y pueden producir disfuncin cardiovascular y renal, as como sndrome compartimental glteo y de extremidades inferiores. Por ello, actualmente se recomienda su uso bsicamente durante el transporte del paciente al hospital. El fijador en C, descrito por Ganz et al., permite compresin y estabilizacin de la pelvis en su parte posterior, que es el sitio de mayor sangrado y es fcil y rpido de
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colocar. Permite el acceso al abdomen, pelvis y extremidades inferiores.
La fijacin externa anterior brinda suficiente estabilidad para disminuir el sangrado mediante la reduccin del volumen plvico, oposicin de las superficies seas y evitando el desprendimiento de los cogulos. Adems, permite el manejo del paciente en posicin sentado o semisentado. Hay evidencia clnica de que la fijacin externa mejora el resultado clnico y disminuye la mortalidad de las fracturas inestables a cifras similares a las fracturas estables. Reimer et al. encontraron una reduccin de la mortalidad en fracturas inestables del 26% al 6%, y en pacientes hipotensos del 41% al 21%. En los pacientes con sangrado arterial persistente, la angiografa puede permitir embolizar el vaso sangrante. Sus indicaciones incluyen necesidad persistente de transfusiones, identificacin de un hematoma grande o expansivo en la tomografa computarizada o en la laparotoma, e inestabilidad hemodinmica persistente con lavado peritoneal negativo.
llevar el paciente a la sala de angiografa para embolizacin. Las fracturas expuestas de pelvis tienen mal pronstico por la hemorragia masiva y la posibilidad de sepsis. En el servicio de emergencia se puede realizar el empaquetamiento con compresas para contener el sangrado pero nunca debe hacerse la exploracin. Si no hay hemorragia intraabdominal asociada, se puede llevar el paciente a angiografa para embolizacin de vasos sangrantes y luego al quirfano para retirar las compresas, evaluar las estructuras lesionadas, realizar el aseo quirrgico y reparar estructuras, como recto o tracto urinario.
Cuando hay sangrado intraabdominal y plvico, no es recomendable intentar la hemostasia plvica directa durante la laparotoma. La apertura del peritoneo anula el efecto de taponamiento y el sangrado se vuelve masivo. La angiografa intraoperatoria es ideal para controlar el sangrado intraabdominal y plvico al mismo tiempo, pero desgraciadamente no est ampliamente disponible. En la mayora de los casos, el mejor curso es empaquetar la pelvis, terminar rpidamente la laparotoma y
En lesiones del territorio de la arteria ilaca interna, la ligadura arterial suele ser infructuosa por la dificultad del acceso y la abundante circulacin colateral de la pelvis. Se recomienda controlar todo el sangrado que se pueda mediante hemostasia quirrgica, empaquetar la pelvis y realizar una embolizacin angiogrfica. Las lesiones venosas que no se controlan con empaquetamiento, casi siempre deben ser ligadas y no reparadas durante una ciruga de control del dao.
En lesiones penetrantes de pelvis con inestabilidad hemodinmica el manejo es quirrgico inmediatamente. En lesiones de la arteria ilaca externa, si no es posible la reconstruccin primaria, se puede realizar ligadura y derivacin extraanatmica, como una derivacin fmorofemoral con injerto. Otra opcin es la colocacin de un catter intraluminal en forma temporal hasta que el paciente est estable para la reconstruccin vascular.
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IONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
La hemorragia tiene prioridad sobre las lesiones seas o de partes blandas. Un sangrado masivo requiere exploracin quirrgica inmediata y manejo de la lesin vascular. El sangrado arterial y venoso mayor es controlado directamente. Se puede utilizar catteres intraluminales temporales entre los extremos o derivaciones con injerto. En este ltimo caso hay que tener cuidado de no lesionar la reparacin vascular durante la estabilizacin sea temporal o definitiva. El sangrado muscular profundo se controla con empaquetamiento. Posteriormente, el paciente es resucitado y llevado a angiografa para embolizacin en caso necesario. Finalmente, se lo lleva nuevamente a quirfano para retirar las compresas y manejar las heridas. Para la estabilizacin sea, el uso de fijadores externos es una tcnica muy difundida en pacientes gravemente lesionados, especialmente en la tibia y extremidades superiores. La conversin posterior de fijador externo a clavo endomedular ha sido ampliamente estudiada en la tibia. Estudios antiguos mostraron tasas de infeccin de hasta 44%, pero mantuvieron los fijadores por largo tiempo y hubo una alta tasa de infeccin de las pas. Con la conversin precoz, otros estudios han mostrado altas tasas de consolidacin y tasas de infeccin inferiores al 6%. El uso prolongado de fijadores externos en el fmur se asocia con tasas de no unin e infeccin de las pas de aproximadamente un 20% y rigidez de
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rodilla de un 45%. Pero, tambin hay estudios que muestran que la conversin precoz a clavo endomedular se asocia con una baja tasa de complicaciones.
Otras dos tcnicas que vale mencionar son el uso de liberadores de antibitico local y el cierre asistido por vaco. En heridas muy contaminadas o infectadas, despus del aseo quirrgico, est validado el uso de perlas o espaciadores de polimetilmetacrilato que liberan altas dosis de antibitico local y que disminuyen la tasa de infecciones o ayudan en el tratamiento de las existentes, sean profundas o superficiales. (Figura 1) El cierre asistido por vaco (figura 2) consiste en una esponja estril que rellena una herida, conectada a un sistema de aspiracin y sellada por una capa de plstico oclusivo. Adems de cubrir en forma estril los defectos cutneos, el vaco tiene mltiples efectos beneficiales, entre ellos retirar las secreciones (que inhiben la cicatrizacin y favorecen la infeccin), promover la formacin de tejido de granulacin y disminuir mecnicamente el tamao de la herida. Una extremidad gravemente lesionada es la que tiene lesin de tres o ms de los siguientes sistemas: tegumentos, nervios, vasos o hueso. En estos y en algunos otros casos hay que tomar la decisin de preservar o amputar la extremidad. Estudios actuales muestran que los resultados de la reconstruccin fueron similares a los de la amputacin primaria, aunque aquella se asoci con un mayor riesgo de complicaciones, cirugas adicionales y reingresos al hospital.
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El factor ms importante para tomar esta decisin es el grado de lesin vascular. Situaciones muy adversas son un tiempo de isquemia caliente mayor de 6 horas, lesin arterial contusa infrapopltea y fracturas grado IIIC de pierna. En segundo lugar, se toma en cuenta el estado de las partes blandas, segn la cobertura muscular y cutnea disponible. Otros factores importantes son la edad, enfermedades concomitantes, presencia de choque hemodinmico, puntaje global de lesiones (ISS), y el estado prelesin de la extremidad. Se han desarrollado varias escalas para sugerir la decisin de amputacin (por ejemplo, mangled extremity severity score, mangled extremity severity index, predictive salvage index, o limb salvage index), todas con sus ventajas y desventajas. Ninguna es completamente exacta, sino que sirven como punto de partida para tomar una decisin, apoyada por el juicio clnico y los recursos disponibles en cada centro.
La preservacin de la extremidad implica un aseo quirrgico y desbridamiento inmediatos, la revascularizacin mediante injertos o puentes temporales y la estabilizacin sea, generalmente con un fijador externo o un clavo endomedular.
Posteriormente, se realiza nuevos aseos quirrgicos, reconstruccin de partes blandas y reconstruccin sea diferida segn la necesidad. Pero, a veces la amputacin precoz se comporta como una medida de control del dao, que incluso, puede salvar la vida al paciente. Tal puede ser el caso de pacientes gravemente lesionados, ancianos, con otras enfermedades sistmicas, enfermedades preexistentes de la extremidad, insuficiencia vascular, tabaquismo, etc. En estos casos no debe considerarse como un fracaso sino como el inicio de un tratamiento.
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BIBLIOGRAFIA
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) student manual. 6th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 1997.
2. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:187-96. 3. Bone LD, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilizatin of fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1989;71:336-40. 4. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, Gens DR, Yasui Y. Adult respiratory distress syndrome, pneumonia, and mortality following thoracic injury and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate. J Bone Joint Surg Am 1997;79:799-809.
15. Joseph TN, Chen AL, Di Cesare PE. Use of antibioticimpregnated cement in total joint arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:38-47.
16. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R, Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA; LEAP Study Group. Factors influencing the decission to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. J Trauma. 2002;52:641-9.
17. Pape HC, Remmers D, Grotz M, Schedel I, von Glinski S, Oberbeck R, Dahlweit M, Tscherne H. Levels of antibodies to endotoxin and cytokine release in patients with severe trauma: Does posttraumatic disergy contribute to organ failure? J Trauma 1999;46:907-13. 18. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, Griensven M, Gupta R, Krettek C, Tscherne H. Bio-chemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: Quantification of the operative burden. Crit Care Med 2000;28:3441-8. 19. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: Relevance of damage control Orthopedic Surgery. Am J Surg 2002;183:622-9.
5. Charash WE, Fabian TC, Croce MA. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J Trauma. 1994;37:667- 72. 6. Covey DC. Combat orthopaedics: A view from the trenches. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:S10-7. 7. Ecke H, Faupel L, Quoika P. Considerations on the time of surgery of femoral fractures. Unfallchirurgie 1985;11:89-93.
8. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 1991;267:71-78.
20. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, Krettek C, Reed RL. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma. 2002;53:452-62. 21. Poole GV, Miller JD, Agnew SG, Griswold JA. Lower extremity fracture fixation in head-injured patients. J Trauma. 1992;32:6549.
9. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison JF, Dickson RA, Guillou PJ. Stimulation of the inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral fractures. An analysis of the second hit. J Bone Joint Surg Br 1999;81:356-61. 10. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury. 2004;35:671-7.
22. Reimer BL, Butterfield SL, Diamond DL, et al. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: The role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma 1993;35:671-677. 23. Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA, Seligson D, Wilson MA, Miller FB. Is the timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg. 1995;222:47081.
11. Henry SM, Tornetta P, Scalea TM. Damage control for devastating pelvic and extremity injuries. Surg Clin North Am. 1997;77:879895. 12. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC. Damage control: Extremities. Injury. 2004;35:678-89.
13. Hirshberg A, Walden R. Damage control for abdominal trauma. Surg Clin North Am 1997;77:81320. 14. Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA. Early fracture fixation may be deleterious after head injury. J Trauma. 1997;42:16.
24. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodrguez JL, Giannoudis PV. Damage control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. J Bone Joint Surg Am 2005;87:434-49.
25. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, Furchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, Angood PA. Damage control: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;35:375-83.
Carrin M.
249
26. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am 1997;77:761-77.
27. Scalea TM, Scott JD, Brumback RJ, Burgess AR, Mitchell KA, Kufera JA, Turen C, Champion HR. Early fracture fixation may be just fine after head injury: No difference in central nervous system outcomes J Trauma. 1999;46:83946. 28. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: Damage control Orthopedics. J Trauma 2000;48:613-23.
29. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983;197:532-5.
30. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, Zettl R, Kick M, Wiesholler J, Schweiberer L, Jo-chum M. Posttraumatic inflammatory response, secondary operations, and late multiple organ failure. J Trauma. 1996;40:624-30. 31. Wolinsky PR. Assessment and management of pelvic fracture in the hemodynamically unstable patient. Orthop Clin North Am 1997;28:321-329.
250
Carrin M.
TRAUMA
2007

Trauma 1

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TRAUMA

ACTUALIZACION EN TRAUMA 2007

DISEO GRAFICO, Quito - Ecuador

Dr. DIEGO CARPIO G. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Cuenca.

Dr. HERNAN SACOTO S. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. ARIOLFO VASQUEZ S. Optmetra graduado en la Universidad de la Salle, Bogot, Colombia.

Dr. BERNARDO VEGA C. Tutor docente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Cuenca.

Dra. PAOLA VERA L. Master en Gerencia en Salud, mdico de la Clnica Paucarbamba.

2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS .................... 4. TRAUMA DE CUELLO ...................................................................

3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO .........................

6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ...........................................................

5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59 65 73 69

12. TRAUMA DE COLON .....................................................................

11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101 109 123

41. TRAUMA TAURINO ........................................................................

42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493

CADA HORA SE PRODUCE UNA MUERTE POR ACCIDENTE EN EL ECUADOR

C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA D DEFICIT NEUROLOGICO / MASA INTRACRANEAL

Existen diferencias en el manejo del trauma en las naciones del mundo?

E EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL / T CORPORAL

Definitivamente lograra disminuir la morbi mortalidad del trauma.

Por cada $ 1 invertido en prevencin del trauma se ahorran $ 6 en tratamiento.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

La atencin pre-hospitalaria y el servicio de emergencias mdicas.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

APH: EVALUACION DEL PACIENTE

Respiracin.- Est la va respiratoria abierta o intacta y existe una respiracin adecuada?

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

indicaciones de enfermedad (signos y sntomas) - Signos vitales (5)

TRAUMA: MANEJO EN EL ESCENARIO

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

b.- Cuantificacin respiratoria

c.- Ventilacin controlada Segunda prioridad a.- Evaluacin cardaca:

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Figura 2 Signo Universal de Atragantamiento

Figura 3 Maniobra extraccin de cuerpo extrao

MANIOBRA DE INCLINACION DE CABEZA/ELEVACION DE LA MANDIBULA

Se la denomina tambin maniobra frente mentn: coloque al paciente boca arriba y

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

MANIOBRA DE HEIMLICH Figura 5 Maniobra de Empuje Mandibular

MANIOBRA DE EMPUJE MANDIBULAR

Figura 6 Maniobra de Heimlich administrada a una vctima conciente

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

Figura 7 Maniobra de Heimlich en paciente inconsciente

Figura 8 Verificacin de respiracin

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Figura 9 Ventilacin boca mscara

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

Figura 10 Anatoma de arterias y venas

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

A Alerta V Responde a estmulos verbales D Responde a estmulos dolorosos I Inconsciencia

Figura 11 Midriasis izquierda

E. EXPOSICION CON CONTROL AMBIENTAL

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

Figura 12 Paciente en exposicin total

Figura 13 Equipos e implementos de transporte

El transporte de cualquier paciente exige el control de:

Figura 15 Equipos de extraccin de Ambulancia - Rescate

- Ventilacin adecuada - Volumen apropiado - Inmovilizacin de fracturas con riesgo (4)