P. 1
DISLOKASI

DISLOKASI

|Views: 19|Likes:
Published by UnndaManda Satria

More info:

Published by: UnndaManda Satria on Dec 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

DÌSLOKASÌ

PENGERTÌAN
Keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari
sendi) (brunner&suddarth).
Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan
pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk. 2000).
Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang di sertai luksasi sendi yang
disebut fraktur dis lokasi. ( Buku Ajar Ìlmu Bedah, hal 1138).
Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi ini dapat hanya komponen
tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari
mangkuk sendi). Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis membuka mulutnya adalah
karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya. Dengan kata lain: sendi rahangnya telah mengalami dislokasi.
Dislokasi yang sering terjadi pada olahragawan adalah dislokasi sendi bahu dan sendi pinggul (paha). Karena
terpeleset dari tempatnya, maka sendi itupun menjadi macet. Selain macet, juga terasa nyeri. Sebuah sendi yang
pernah mengalami dislokasi, ligamen-ligamennya biasanya menjadi kendor. Akibatnya, sendi itu akan gampang
dislokasi lagi.
KLASÌFÌKASÌ
Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Dislokasi congenital :
Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
2. Dislokasi patologik :
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ìni
disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang.
3. Dislokasi traumatic :
Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat
anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat
mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan
system vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa. Berdasarkan tipe kliniknya dibagi :
1) Dislokasi Akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi.
2) Dislokasi Kronik
3) Dislokasi Berulang
Jika suatu trauma Dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal,
maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint.
Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang / fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang
yang patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.
ETÌOLOGÌ
Dislokasi disebabkan oleh :
1. Cedera olah raga
Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh
misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering
mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.
2. Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga
Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi.
3. Terjatuh
Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin
4. Patologis : terjadinya 'tear'ligament dan kapsul articuler yang merupakan
kompenen vital penghubung tulang
PATOFÌSÌOLOGÌ
Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau
menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus
akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan mengarah ;lengan ini
hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid).
MANÌFESTASÌ KLÌNÌS
Nyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa
saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di
bawah klavikula.
PEMERÌKSAAN DÌAGNOSTÌK
Dengan cara pemeriksaan Sinar ÷X ( pemeriksaan X-Rays ) pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan
bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid, Kaput biasanya terletak di bawah dan medial
terhadap terhadap mangkuk sendi.
KOMPLÌKASÌ
Dini
1) Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat
daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut
2) Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak
3) Fraktur disloksi
Komplikasi lanjut
1) Kekakuan sendi bahu:Ìmmobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu, terutama pada pasien
yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi
2) Dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid
3) Kelemahan otot
PENATALAKSANAAN
Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan anastesi jika dislokasi berat.
Kaput tulang yang mengalami dislokasi dimanipulasi dan dikembalikan ke rongga sendi.
Sendi kemudian dimobilisasi dengan pembalut, bidai, gips atau traksi dan dijaga agar tetap dalam posisi stabil.
Beberapa hari sampai minggu setelah reduksi dilakukan mobilisasi halus 3-4X sehari yang berguna untuk
mengembalikan kisaran sendi
Memberikan kenyamanan dan melindungi sendi selama masa penyembuhan.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJÌAN
Ìdentitas dan keluhan utama
Riwayat penyakit lalu
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat masa pertumbuhan
Pemeriksaan fisik terutama masalah persendian : nyeri, deformitas, fungsiolesa misalnya: bahu tidak dapat
endorotasi pada dislokasi anterior bahu.
DÌAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan discontinuitas jaringan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat mobilisasi
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
4. Gangguan bodi image berhubungan dengan deformitas dan perubahan bentuk tubuh.
ÌNTERVENSÌ
Dx 1
Kaji skala nyeri
Berikan posisi relaks pada pasien
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Kolaborasi pemberian analgesic
Dx 2
Kaji tingkat mobilisasi pasien
Berikan latihan ROM
Anjurkan penggunaan alat Bantu jika diperlukan
Dx. 3
Bantu Px mengungkapkan rasa cemas atau takutnya
Kaji pengetahuan Px tentangh prosedur yang akan dijalaninya.
Berikan informasi yang benar tentang prosedur yang akan dijalani pasien
Dx 4
Kaji konsep diri pasien
Kembangkan BHSP dengan pasien
Bantu pasien mengungkapkan masalahnya
Bantu pasien mengatasi masalahnya.


Dlslokusl yung serlng ter|udl pudu oluhruguwun uduluh dlslokusl sendl buhu, sendl punggul (puhu), kurenu bergeser durl
temputnyu muku sendl ltupun men|udl mucet dun |ugu terusu nyerl (Kurtono Mohummud, 2001: 31).
Beberupu Pengertlun Dlslokusl:
O Keuduun dlmunu tulung-tulung yung membentuk sendl tlduk lugl berhubungun securu unutomls ( tulung lepus durl sendl ) (
Brunner & Suddurth ).
O Keluurnyu ( bercerulnyu ) kepulu sendl durl mungkuknyu, dlslokusl merupukun suutu kedururutun yung membutuhkun pertolongun
segeru. (Arlf Munsyur, dkk. 2000).
O Putuh tulung dl dekut sendl utuu mengenul sendl duput menyebubkun putuh tulung dl sertul luksusl sendl yung dlsebut fruktur
dlslokusl. ( Buku A|ur Ilmu Beduh, hul 1138).
Judl dlslokusl uduluh terlepusnyu sebuuh sendl durl temput yung sehurusnyu. Dlslokusl lnl duput hunyu komponen tulungnyu su|u
yung bergeser utuu terlepusnyu seluruh komponen tulung durl temput yung sehurusnyu (durl mungkuk sendl).
Etlologl Dlslokusl
Dlslokusl dlsebubkun oleh :
1. Cederu oluh rugu
Oluh rugu yung blusunyu menyebubkun dlslokusl uduluh sepuk bolu dun hokl, sertu oluh rugu yung bereslko |utuh mlsulnyu :
terperosok uklbut bermuln skl, senum, volley. Pemuln busket dun keeper pemuln sepuk bolu pullng serlng menguluml dlslokusl
pudu tungun dun |url-|url kurenu securu tlduk sengu|u menungkup bolu durl pemuln luln.
2. Truumu yung tlduk berhubungun dengun oluh rugu
Benturun kerus pudu sendl suut kecelukuun motor blusunyu menyebubkun dlslokusl.
3. Ter|utuh
Ter|utuh durl tunggu utuu ter|utuh suut berdunsu dlutus luntul yung llcln
4. Putologls : ter|udlnyu ȷteurȸllgument dun kupsul urtlculer yung merupukun
komponen vltul penghubung tulung.
Kluslflkusl Dlslokusl
Dlslokusl duput dlkluslflkuslkun sebugul berlkut :
1. Dlslokusl congenltul :
Ter|udl se|uk luhlr uklbut kesuluhun pertumbuhun.
2. Dlslokusl putologlk :
Aklbut penyuklt sendl dun utuu |urlngun sekltur sendl. mlsulnyu tumor, lnfeksl, utuu osteoporosls tulung. Inl dlsebubkun oleh
kekuutun tulung yung berkurung.
3. Dlslokusl truumutlc :
Kedururutun ortopedl (pusokun duruh, susunun suruf rusuk dun menguluml stress berut, kemutlun |urlngun uklbut unokslu) uklbut
oedemu (kurenu menguluml pengerusun). Ter|udl kurenu truumu yung kuut sehlnggu duput mengeluurkun tulung durl |urlngun
dlsekelllngnyu dun mungkln |ugu merusuk struktur sendl, llgumen, syuruf, dun system vuskulur. Kebunyukun ter|udl pudu orung
dewusu. Berdusurkun tlpe kllnlknyu dlbugl :
u) Dlslokusl Akut
Umumnyu ter|udl pudu shoulder, elbow, dun hlp. Dlsertul nyerl ukut dun pembengkukun dl sekltur sendl.
b) Dlslokusl Kronlk
c) Dlslokusl Berulung
Sebuuh sendl yung pernuh menguluml dlslokusl, llgumen-llgumennyu blusunyu men|udl kendor. Aklbunyu, sendl ltu ukun muduh
menguluml dlslokusl kembull. Umumnyu ter|udl pudu shoulder |olnt dun putello femorul |olnt.
Dlslokusl blusunyu serlng dlkultkun dengun putuh tulung / fruktur yung dlsebubkun oleh berplnduhnyu u|ung tulung yung putuh
oleh kurenu kuutnyu truumu, tonus utuu kontruksl otot dun turlkun.
Dlugnosls Dlslokusl
1. Anumnesls
- Adu truumu
- Mekunlsme truumu yung sesuul, mlsulnyu truumu ekstensl dun eksorotusl pudu dlslokusl unterlor sendl buhu.
- Adu rusu sendl keluur.
- Bllu truumu mlnlmul hul lnl duput ter|udl pudu dlslokusl rekuren utuu hubltuul.
2. Pemerlksuun kllnls.
- Deformltus.
terduput kelulnun bentuk mlsulnyu hllungnyu ton|olun tulung normul, mlsulnyu deltold yung rutu pudu dlslokusl buhu, Perubuhun
pun|ung ekstremltus, Kedudukun yung khus pudu dlslokusl tertentu, mlsulnyu dlslokusl posterlor sendl punggul kedudukun sendl
punggul endorotusl, fleksl dun ubduksl.
- Nyerl
- Funtlo luesu geruk terbutus.
3. Pemerlksuun rudlologls.
Untuk memustlkun uruh dlslokusl dun upukuh dlsertul fruktur, pudu dlslokusl lumu pemerlksuun rudlologls leblh pentlng oleh
kurenu nyerl dun spusme otot teluh menghllung.
Penutuluksunuun Dlslokusl
1.Penungunun yung dllukukun pudu suut ter|udl dlslokusl uduluh melukukun reduksl rlngun dengun curu menurlk persendlun yung
bersungkutun pudu sumbu memun|ung. Tlndukun reposlsl lnl duput dllukukun dltemput ke|udlun tunpu unusthesl, mlsulnyu
dlslokusl slku, dlslokusl buhu dun dlslokusl |url.
2. Jlku tlndukun reposlsl tlduk blsu dllukukun dengun reduksl rlngun, muku dlperlukun reposlsl dengun unusthesl lokul dun obut ȳ
obut penenung mlsulnyu Vullum.
3. Jungun memuksu melukukun reposlsl |lku penderltu menguluml rusu nyerl yung hebut, dlsumplng tlndukun tersebut tlduk
nyumun terhudup penderltu, duput menyebubkun syok neurogenlk, buhkun duput menlmbulkun fruktur.
4. Dlslokusl sendl dusur mlsulnyu dlslokusl sendl punggul memerlukun unusthesl umum. Dlslokusl seteluh reposlsl, sendl
dllmoblllsusl dengun pembulut, bldul, glps utuu truksl dun dl|ugu ugur tetup dulum poslsl stubll, beberupu hurl beberupu mlnggu
seteluh reduksl gerukun uktlf lembut tlgu sumpul emput kull sehurl duput mengembullkun klsurun sendl, sendl tetup dlsunggu suut
lutlhun.
Perhutlun Peruwutun.
1. Memberl rusu nyumun.
2. Mengevuluusl stutus neuromuskuler.
3. Mellndungl sendl selumu musu penyembuhun.
Kepustukuun
Keperuwutun medlkul beduh Brunner dun Suddurth Smeltzer C. Suzunne, Bure G. Brendu. Edlsl 8 Volume 3. EGC. 2002. Jukurtu.
Ilmu Beduh Syumsuhlduyut R dun De Jong Wlm. EGC. 1997 . Jukurtu.
Kumpulun kulluh Ilmu Beduh. Buglun Beduh stuf pengu|ur Fukultus Kedokterun Unlversltus Indoneslu. Blnu Rupu Aksuru. 1995.
Jukurtu

ASKEP DISLOKASI PANGGUL KONGENITAL
I. Konsep Medis

1. DeIinisi
Dislokasi panggul kongenital adalah deIormitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau
pada saat kelahiran. Kondisi ini bervariasi dari pergeseran minimal ke lateral sampai dislokasi
komplet dari kaput Iemoris keluar asetabulum.
Ada tiga pola yang terlihat : (1) subluxation, kaput Iemoris berada di asetabulum dan dapat
mengalami dislokasi parsial saat pemeriksaan; (2) dislocatable, pinggul dapat dislokasi
seluruhnya dengan manipulasi tetapi berada pada lokasi normal pada saat bayi istirahat ; (3)
dislocated, pinggul berada dalam posisi dislokasi (paling parah)

2. Etiologi
Etiologinya tak diketahui, Iaktor penyebab yang diduga berupa tekanan intrauterine abnormal
terhadap ekstremitas, presentasi bokong dan laksitas ligamentosa

3. Insiden
Dislokasi panggul congenital terdapat satu antara 1000 kelahiran
Rasio perempuan laki-laki 7 : 1
Insiden meningkat pada kelahiran sungsang
Peningkatan insiden terdapat pula pada saudara kandung dari anak yang terkena
Pinggul kiri lebih sering terkena daripada pinggul kanan
Sering kali berhubungan dengan kondisi lain, seperti dengan spina biIida
Peningkatan insiden terdapat pada Eskimo Kanada dan kelompok Indian Amerika yang
menidurkan anak mereka pada ayunan selama bulan-bulan pertama kehidupan

4. ManiIestasi klinis

Bayi
Mungkin tanpa gejala yang nyata karena pergeseran Iemur pada bayi mungkin minimal
Lipatan gluteal asimetris (posisi telungkup)
Panjang kaki yang terkena lebih pendek dari kakinya yang normal
Abduksi pinggul terbatas pada sisi yang sakit
Tanda Galeazzi positiI
Manuver Barlow positiI
Manuver ortolani positiI

Toddler atau anak yang lebih besar
Gaya berjalan seperti bebek (dislokasi bilateral dari pinggul)
Condong ke sisi badan yang menahan beban
Peningkatan lordosis lumbal pada saat berdiri (dislokasi bilateral pada pinggul)
Kaki yang sakit lebih pendek dari kaki yang sehat
Tanda Trendelenburg

5. Komplikasi
Displasia persisten
Dislokasi kambuhan
Nekrosis avaskular latrogenik pada kaput Iemoris

6. Penatalaksanaan medis
Pengobatan bervariasi berdasarkan beratnya maniIestasi klinis dan usia anak. Jika dislokasi dapat
dikoreksi dalam beberapa hari sampai minggu pertama kehidupan, displasia ini akan reversibel
dengan sempurna dan akan terbentuk pinggul yang normal. Selama periode neonatal
mengembalikan dan mempertahankan pinggul pada posisi Ileksi dan abduksi didapat dengan
menggunakan alat pengoreksi. Pada usia 2 bulan dan 12 sampai 18 bulan, traksi dilanjutkan
dengan reduksi terbuka atau tertutup (tergantung pada terjadi tidaknya kontraktur pada otot-otot
aduktor dan pergesaran kaput Iemoris) dan digunakan gips spica.

II. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Kaji tanda-tanda iritasi kulit
Kaji respon anak terhadap traksi dan imobilisasi dalam balutan gips
Saat pascaoperasi, kaji tanda-tanda vital dan tanda-tanda drainase luka
Kali tingkat perkembangan anak
Kaji kesiapan orangtua untuk melakukan perawatan di rumah pada gips tersebut

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko kerusakan mobilitas Iisik b/d pemasangan traksi/gips
Resiko tinggi cedera b/d pemasangan alat pengoreksi
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d pemasangan traksi/gips
Kurang pengetahuan b/d pemasangan gips

3. Intervensi Keperawatan

Resiko kerusakan mobilitas Iisik b/d pemasangan traksi/gips
KE : - Mempertahankan tingkat mobilitas pada tingkat yang memungkinkan
- Mempertahankan posisi Iungsional
- Pinggul bayi anak tetap pada posisi yang diinginkan
Intervensi :
Pantau respon anak terhadap pemasangan traksi/gips
R/ : Anak mungkin merasa tidak nyaman dengan pemasangan alat koreksi ini


Pantau respon anak terhadap immobilisasi dengan gips
R/ : Anak mungkin dibatasi oleh pandangan tentang keterbatasan Iisik, memerlukan
inIormasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
Dorong anak untuk tetap melakukan aktivitas sehari-harinya
R/ : Dengan dilakukannya aktivitas sehari-hari memberikan kesempatan untuk mengeluarkan
energi, memIokuskan kembali perhatian dan meningkatkan rasa kontrol
Instruksikan orang tua untuk memberikan aktivitas perangsang sesuai usia
R/ : Menjaga anak untuk tetap bergerak dan menggunakan otot-ototnya
Berikan posisi yang nyaman pada saat anak istirahat
R/ : Berguna untuk memeprtahankan posisi Iungsional dan mencegaj komplikasi

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d pemasangan traksi/gips
KE : Kulit anak/bayi tetap utuh tanpa kemerahan atau luka
Intervensi :
Lakukan perawatan kulit
R/ : Menjaga kulit anak/bayi tetap bersih dan nyaman dan mencegah iritasi
Pantau adanya tanda-tanda iritasi kulit
R/ : Memberikan inIormasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan
pemasangan gips yang membutuhkan intervensi lebih lanjut
Ganti popok sesering mungkin
R/ : Untuk mencegah kerusakan kulit dan agar mempertahankan kebersihan brace
Jaga agar kulit di bawah gips tetap bersih dan kering setiap hari
R/ : Mencegah terjadinya iritasi atau lecet akibat pemasangan gips
Periksa adanya tanda-tanda inIeksi dan tekanan
R/ : Mencegah terjadinya edema atau komplikasi lainnya yang disebabkan pemasangan gips

Kurang pengetahuan b/d pemasangan gips
KE : orangtua mendemonstrasikan aktivitas perawatan untuk menyesuaikan diri dengan alat
korektiI atau gips yang dipakai bayi
Intervensi :
Ajarkan orangtua tentang cara-cara memelihara dan merawat alat korektiI
R/ : Pengetahuan mengenai pemeliharaan alat-alat korektiI dapat menjaga anak dari resiko injury
dan dapat memberikan kenyamanan pemakain alat korektiI pada anak.
Ajarkan orangtua tentang perawatan gips
R/ : Pada pemakaian gips perlu dimonitor setiap saat karena mencegah terjadinya iritasi dan
komplikasi akibat pemakain gips ini.
Ajarkan orangtua untuk perlunya modiIikasi tempat duduk
R/ : menjaga anak agar tetap mendapatkan posisi yang nyaman walaupun dalam pemakain alat
pengoreksi


Instruksikan orangtua agar tetap mempertahankan aktivitas anak
R/ : menjaga aktivitas otot yang dipasangi alat pengoreksi agar tetap bekerja dan mencegah
terjadinya imobilitas

Resiko tinggi cedera b/d pemasangan alat pengoreksi
KE : tidak terjadi injury pada anak
Intervensi :
Diskusikan secara proaktiI cara-cara keamanan dan keselamatan anak
R/ : Mengetahui kemampuan orangtua untuk dapat menjaga anaknya dan mendapat kan cara
penanganan anak dengan baik
Kaji dan identiIikasi strategi untuk memindahkan anak secara aman dan nyaman, yang terdiri
dari cara menggunakan roda dorong dan menempatkan ekstremitas anak yang dipasangi alat
R/ : mencegah terjadinya cedera pada anak atau terjadinya nyeri/ketidaknyamanan pada anak
pada saat anak dipindahtempatkan
Ajarkan orangtua cara-cara mengoreksi alat serta tekankan pentingnya penggunan alat pada
anak
R/ : memberi pengetahuan pada orangtua tentang cara mengoreksi alat dengan baik dan
mencegah terjadinya cedera
Ajarkan orangtua tentang tanda-tanda inIeksi, kelainan neurovaskuler
R/ : mengetahui terjadinya inIeksi atau komplikasi lebih dini dan dapat diberikan penanganannya
Jadwalkan Iollow up setelah anak meninggalkan rumah sakit
R/ : mengetahui perkembangan kesehatan anak setelah penggunaan alat pengoreksi

DAFTAR PUSTAKA



Aston, J N. 1999. Kapita selekta traumatologik dan ortopedik. EGC. Jakarta.

Behrman, Richard E. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. EGC. Jakarta.

Betz, Cecily l. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatric. Egc. Jakarta.

Merenstein, Gerald B. 2001. Buku Pegangan Pediatrik. Widya Medika. Jakarta

Dislokasi ialah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya. Dislokasi merupakan
suatu kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera (Kapita Selecta Kedokteran, 2000).

Sebuah sendi yang pernah mengalami dislokasi, ligmen ligmennya biasanya menjadi kendor.
Akibatnya sendi itu akan gampang mengalami dislokasi kembali. Apabila dislokasi itu disertai
pula patah tulang, pembetulannya menjadi sulit dan harus dikerjakan di rumah sakit. Semakin
awal usaha pengembalian sendi itu dikerjakan, semakin baik penyembuhannya. Tetapi apabila
setelah dikirim ke rumah sakit dengan sendi yang cedera sudah dibidai.

Traksi adalah : Suatu metode yang dipakai untuk mempertahankan reduksi ekstremitas yang
mengalami Dislokasi.
Traksi adalah : pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh.


Macam Macam Dislokasi

Dislokasi Sendi Rahang
Dislokasi sendi rahang dapat terjadi karena :
Menguap atau terlalu lebar.
Terkena pukulan keras ketika rahang sedang terbuka, akibatnya penderita tidak dapat menutup
mulutnya kembali.
Tindakan Pertolongan : Rahang ditekan ke bawah dengan kedua ibu jari sudah dilindungi balutan
tadi. Ibu jari tersebut diletakkan di graham yang paling belakang. Tekanan itu harus mantap tapi
pelan pelan. Bersamaan dengan penekanan itu jari jari yang lain mengangkat dagu penderita
ke atas. Apabila berhasil rahang itu akan menutup dengan cepat dan keras.
Setelah selesai untuk beberapa saat pasien tidak diperbolehkan terlalu sering membuka
mulutnya.
Dislokasi Sendi Jari.
Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila tidak ditolong dengan segera sendi tersebut akan
menjadi kaku kelak. Sendi jari dapat mengalami dislokasi ke arah telapak tangan atau punggung
tangan.
Tindakan Pertolongan : Jari yang cedera dengan tarikan yang cukup kuat tapi tidak disentakkan.
Sambil menarik, sendi yang terpeleset ditekan dengan ibu jari dan telunjuk. Akan terasa bahwa
sendi itu kembali ke tempat asalnya. Setelah diperbaiki sebaiknya untuk sementara waktu ibu jari
yang sakit itu dibidai. Untuk membidai dalam kedudukan setengah melingkar seolah olah
membentuk huruI O dengan ibu jari.
Dislokasi Sendi Bahu
Dislokasi yang sering ke depan. Yaitu kepala lengan atas terpeleset ke arah dada. tetapi
kemampuan arah dislokasi tersebut ia akan menyebabkan gerakan yang terbatas dan rasa nyeri
yang hebat bila bahu digerakkan.
Tanda tanda lainnya :Lengan menjadi kaku dan siku agak terdorong menjauhi sumbu tubuh.
Ujung tulang bahu akan nampak menonjol ke luar. Sedang di bagian depan tulang bahu nampak
ada cekungan ke dalam.
Tindakan Pertolongan :Usaha memperbaiki letak sendi yang terpeleset itu harus dikerjakan
secepat mungkin, tetapi harus dengan tenang dan hati hati. Jangan sampai itu justru merusak
jaringan jaringan penting lainnya. Apabila usaha itu tidak berhasil, sebaiknya jangan diulang
lagi. Kirim saja klien ke Rumah sakit segera.
Apabila tidak ada patah tulang, dislokasi sendi bahu dapat diperbaiki dengan cara sebagai berikut
:Ketiak yang cedera ditekan dengan telapak kaki (tanpa sepatu) sementara itu lengan penderita
ditarik sesuai dengan arah letak kedudukannya ketiak itu.Tarikan itu harus dilakukan dengan
pelan dan semakin lama semakin kuat, hal itu untuk menghidarkan rasa nyeri yang hebat yang
dapat mengakibatkan terjadinya shock. Selain tarikan yang mendadak merusak jaringan
jaringan yang ada di sekitar sendi. Setelah ditarik dengan kekuatan yang tetap beberapa menit,
dengan hati hati lengan atas diputar ke luar (arah menjauhi tubuh). Hal ini sebaiknya dilakukan
dengan siku terlipat dengan cara ini diharapkan ujung tulang lengan atas menggeser kembali ke
tempat semula.
Dislokasi Sendi SikuJatuh pada tangan dapat menimbulkan dislokasi sendi siku ke arah
posterior. Reposisi dilanjutkan dengan membatasi gerakan dalam sling atau gips selama tiga
minggu untuk memberikan kesembuhan pada sumpai sendi.
Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal Dan Inter PhalangealDislokasi disebabkan oleh
hiperekstensi ekstensi persendian direposisi secara hati hati dengan tindakan manipulasi
tetapi pembedahan terbuka mungkin diperlukan untuk mengeluarkan jaringan lunak yang terjepit
di antara permukaan sendi.
Dislokasi Sendi Pangkal PahaDiperlukan gaya yang kuat untuk menimbulkan dislokasi sendi ini
dan umumnya dislokasi ini terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (tabrakan mobil). Dalam posisi
duduk benturan dash board pada lutut pengemudi diteruskan sepanjang tulang Iemur dan
mendorong caput Iemuris ke arah poterior ke luar dati acetabulum yaitu bagian yang paling
pangkal.
Tindakannya adalah reposisi dengan anestesi umum dan pemasangan gips selama enam minggu
atau tirah baring dengan traksi yang ringan untuk mengistirahatkan persendian dan memberikan
kesembuhan bagi ligamentum. Dislokasi sendi lutut dan eksremitas bawah sangat jarang terjadi
kecuali peda pergelangan kaki di mana dislokasi disertai Iraktur.
Macam Macam Traksi
Traksi lurus atau langsung
Pada traksi ini memberikan gaya tarikan dalam satu garis lurus dengan bagian tubuh berbaring di
tempat tidur.
Traksi Suspensi Seimbang
Traksi ini memberikan dukungan pada eksremitas yang sakit di atas tempat tidur sehingga
memungkinkan mobilisasi pasien sampai batas tertentu tanpa terputusnya garis tarikan.
Traksi Kulit
Traksi kulit tidak membutuhkan tindakan pembedahan. Traksi kulit terjadi apabila beban
menarik kulit, spon karet, atau bahan kanvas yang diletakkan pada kulit, beratnya bahan yang
dapat dipasang sangat terbatas, tidak boleh melebihi toleransi kulit, yaitu tidak lebih dari 2
sampai 3 kg beban tarikan yang dipasang pada kulit. Traksi pelvis pada umumnya 4,5 sampai
dengan 9 kg tergantung dari berat badan. Rumus traksi kulit : 1/7 x BB
Traksi Skelet
Dipasang langsung pada tulang, metode traksi ini digunakan paling sering untuk menangani
Iraktur tibia, humerus dan tulang leher. Traksi skelet biasanya menggunakan 7 12 kg untuk
dapat mencapai eIek therapi, Rumus traksi skelet 1 / 10 x BB.
Traksi Manual Traksi yang dipasang untuk sementara, saat akan dilakukan pemasangan gibs.
Anatomi Fisiologi

Tulang pelvis adalah penghubung antara badan dan anggota bawah yaitu tulang sakrum dan
koksigis bersendi antara satu dengan yang lainnya.

Pada simIasis pubis pelvis terbagi atas 2 bagian :
Pelvis mayor atau rongga panggul besar.
Pelvis minor atau rongga panggul kecil
Di antara ke 2 rongga tersebut dibatasi oleh garis tepi atau linea terminalis.
Sendi sendi pelvis antara lain : sendi sakro iliaka adalah sendi antara ilium yang disebut
aurikuler dan kedua sisi sakrum, gerakan ini sangat sedikit karena ligamennya sangat kuat
menyatukan permukaan sendi sehingga membatasi gerakan ke seluruh jurusan.

Penyebab Dislokasi
Trauma
Jika disertai Iraktur, keadaan ini disebut Iraktur dislokasi.
Kongenital
Sebagian anak dilahirkan dengan dislokasi, misalnya dislokasi pangkal paha. Pada keadaan ini
anak dilahirkan dengan dislokasi sendi pangkal paha secara klinik tungkai yang satu lebih
pendek dibanding tungkai yang lainnya dan pantat bagian kiri serta kanan tidak simetris.
Dislokasi congenital ini dapat bilateral (dua sisi). Adanya kecurigaan yang paling kecil pun
terhadap kelainan congenital ini mengeluarkan pemeriksaan klinik yang cermat dan sianak
diperiksa dengan sinar X, karena tindakan dini memberikan hasil yang sangat baik.
Tindakan dengan reposisi dan pemasangan bidai selama beberapa bulan, jika kelainan ini tidak
ditemukan secara dini, tindakannya akan jauh sulit dan diperlukan pembedahan.
Patologis ~~ Akibatnya destruksi tulang, misalnya tuberkolosis tulang belakang

Tanda dan Gejala

DeIormitas pada persendiaanKalau sebuah tulang diraba secara sering akan terdapat suatu celah.
Gangguan gerakanOtot otot tidak dapat bekerja dengan baik pada tulang tersebut.
PembengkakanPembengkakan ini dapat parah pada kasus trauma dan dapat menutupi deIormitas.
Rasa nyeri terdapat sering terjadi pada dislokasi Sendi bahu, sendi siku, metakarpal phalangeal
dan sendi pangkal paha servikal.

Lokasi Yang Sering Terjadi Dislokasi
Sendi bahu, sendi siku, metakarpal phalangeal dan sendi pangkal paha servikal.

PatoIisiologi
Dislokasi panggul paling sering dialami oleh dewasa muda dan biasanya diakibatkan oleh
abdukasi. Ekstensi dan ekstra traumatik yang berlebihan. Contohnya posisi melempar bola
berlebihan. Caput humeri biasanya bergeser ke anterior dan inIerior melalui robekan traumatik
pada kapsul sendi panggul.

Penatalaksanaan
Dislokasi
Penatalaksanaan dislokasi sebagai berikut :
Lakukan reposisi segera.
Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tempat kejadian tanpa anestesi, misalnya : dislokasi siku,
dislokasi bahu, dislokasi jari pada Iase syok), sislokasi bahu, siku atau jari dapat direposisi
dengan anestesi loca; dan obat penenang misalnya valium.
Dislokasi sendi besar, misalnya panggul memerlukan anestesi umum.
Traksi
Periksa sesering mungkin kulit pasien mengenai tanda tekanan atau lecet. Perhatian lebih
ditekankan pada tonjolan tulang. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin untuk membantu
mencegah kerusakan kulit.

Prinsip Traksi EIektiI

Pada setiap pemasangan traksi harus dipikirkan adanya kontratraksi. Kontratraksi adalah gaya
yang bekerja dengan arah yang berlawanan (hukun Newton yang ketiga mengenai gerak.
Menyebutkan bahwa bila ada aksi maka akan terjadi reaksi dengan besar yang sama namun
arahnya berlawanan). Umumnya berat badan pasien pengaturan posisi tempat tidur mampu
memberikan kontraksi.

Prinsip prinsip traksi eIektiI adalah :
Kontraksi harus dipertahankan agar traksi tetap eIektiI.
Traksi skelet tidak terputus
Pemberat / beban tidak boleh diambil kecuali bila traksi dimaksudkan intermiten.
Tubuh pasien harus dalam keadaan sejajar dengan pusat tempat tidur ketika traksi dipasang.
Tali tidak boleh macet.
Pemberat harus tergantung bebas dan tidak boleh terletak pada tempat tidur atau lantai.
simpul pada tali atau telapak kaki tidak boleh menyentuh katrol atau kaki tempat tidur.
Tindakan Pada Dislokasi
Dengan memanipulasi secara hati hati, permukaan diluruskan kembali. Tindakan ini sering
memerlukan anestesi umum untuk melemaskan otot otonya.
Pembedahan terbuka mungkin diperlukan khususnya kalau jaringan lunak terjepit di antara
permukaan sendi.
Persendian tersebut, disangka dengan pembebatan dengan gips. Misalnya : pada sendi pangkal
paha, untuk memberikan kesembuhan pada ligamentum yang teregang.
Fisioterapi harus segera dimulai untuk mempertahankan Iungsi otot dan latcher (exercise) yang
aktiI dapat diawali secara dini untuk mendorong gerakan sendi yang penuh khususnya pada sendi
bahu.
Dampak Masalah

Bila salah satu anggota tubuh mengalami gangguan yang mengakibatkan cedera, maka tubuh
akan memberikan reaksi baik Iisik maupun psikologis sebagai mekanisme pertahanan tubuh,
disamping itu juga akan memberikan pengaruh atau dampak terhadap kebutuhan penderita
sebagai makluk hidup yang holistik dan juga akan berpegaruh terhadap keluarga klien.
Pola Persepsi dan Tata Laksana
Kesehatan Bahwa biasanya klien dislokasi mempunyai harapan dan alasan masuk Rumah Sakit,
Adapun alasannya ingin segera sembuh dari penyakitnya dan harapan tersebut adalah tidak ingin
terjadi kecacatan pada dirinya kelak di kemudian hari.
Pola Nutrisi dan Metabolisme.
Pola nutrisi dan metabolik pada klien dislokasi jarang mengalami gangguan kecuali apabila
terdapat trauma pada abdomen atau komplikasi lain yang dapat menyebabkan klien antreksia.
Pola AktiIitas dan Latihan
Pada klien dislokasi setelah dilakukan pemasangan traksi akan mempengaruhi gerak dan pola.
Aktivitasnya, oleh sebab itu dalam memenuhi kebutuhan hidupnya sehari hari, klien akan di
bantu oleh perawat atau keluarganya dan suami mungkin untuk dilakukan latihan rentang gerak
baik aktiI maupun pasiI.
Pola Tidur dan istirahat
Terganggunya pola tidur dan kebutuhan istirahat pada klien pemasangan traksi dengan dislokasi
biasanya di sebabkan olah raga nyeri dan pemasangan juga di sebabkan adanya traksi.
Pola Perceptual dan KognitiI
Klien biasanya kurang memahami tentang proses penyembuhan dan pembentukan atau
penyambungan sendi kembali yang memerlukan proses dan waktu sehingga dalam tahap tahap
perawatan perlu kata penatalaksanaan yang kompraktiI.
Pola DeIekasi dan Miksi
Klien kadang kadang masih dalam perawatan di rumah sakit membatasi makan dan minum, hal
ini dikarenakan adanya immobilisasi pemasangan traksi yang mengharuskan pasien tidak
mempergunakan kakinya yang cedera untuk aktiIitas sehingga klien kurang beraktiIitas dan
dapat mengakibatkan konstipasi (sembelit).
Pola Seksual dan Repraduksi
Klien Dislokasi dengan pemasangan traksi jelas akan mempengaruhi pola kebutuhan seksualitas,
di samping klien harus menjaga agar daerah traksi seminimal mungkin mendapat beban dan rasa
nyeri yang tidak memungkinkan klien untuk melakukan aktiIitas seksualnya.
Pola Hubungan
Peran Pola hubungan peran berpengaruh sekali terutama sekali apabila klien seorang kepala
rumah tangga yang merupakan satu satunya orang yang mencari naIkah bagi keluarganya.
Dampak Psikologis
Dampak psikologis yang ditimbulkan adalah rasa kuatir terhadap kecacatan yang mungkin
terjadi kelak dikemudian hari sehingga memungkinkan tidak mampu beraktiIitas seperti biasa.
ImmobilisasiUntuk memungkinkan kesembuhan Iragmen yang dipersatukan.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat menyertai dislokasi antara lain :
Fraktur.
Kontraktur.
Trauma jaringan.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan traksi :
Dekubitus
Kongesti paru dan pneumonia
Konstipasi
Anoreksia
Stasis dan inIeksi kemih
Trombosis vena dalam

90.2/84.2039/..3.80.9.39..2030-.3   %7.703.9: 28.3 .58:.2 .3 .9:/.5.85.:907.3.40.7.38073 203.7 .9:7.503:-:39:.4.9: %07.3-.3.9.3-.803.307./../.3  %   84.3 4250303.-..3.7.9. 943:8.0.3.805.340-0753/..3207:5..8/80-.:2.203.3...-.7 ./..85.::39:.703.79.3-07084.9../3.-.:07.38.3/03.35.3/84..907507484.-.809/.3502.39/..3.3/.8   %07.9-07/. .8.324947-.3.-4.7502.9./.4..9.3805.8..5-4..8.84949/.7.17.9:8.39.-.34 8079..9448907.9/.803/8.7.79.-4.93.8.:2.7.3./.:.3/84. 039:7./. 90..7.40 !02.3.3/80-.3  !.3.9-072.2030-.34.97..38 803.-07:-:3.:4397.340  0/07.7.

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

07./.7.8 0.8/.79025..3    .!03079..8.79  O O 0:...9.384.3202-:9:.8207:5.   ..3.9.:9.3.2 .0.90..  07.38:.3.83/. .3.38:7 /   O !..380.8.3.5.39:5.80-:.3.3/..307 .805.305.3/84.9-072.09/.803//..4.3..8502-07..3805.. 05.324947-.7803/   7:3307 $://.02.3.3:3.8 5.3/2.35079443.80:7:42543039:.3.703.-.803  02-.50309./.7 .8 84.7.-07:-:3.8/80-.8.3!9039.3.38073907.93.307.9.-070807/.3//0.34 8079.:.:8.-..9.703.7.9803/..  71.8.809/.22.9:28.3:803/  94484.7...794344....85.43805/75.../.9./.5.5-4.8.8.    84.8..3.3.380.803/9:5:3203.2030-.2030-.8.42543039:./5.72...  .79039..3202-039:803/9/.380.39:5.83.  .3/84.3:.3.:93.  .8. .5.9.3-.3.924-8.203.3   %7.92030-.9.3-. .93.90705.3 9:.340  0/07.79025.803  07..9.38 803..37.9:.3#   3:7.8.803.9: .-4.8803/.34.9.9428 9:. /84.3.3/8079.3.33.9.3.-.-. 84.803   .-4.3.8  ::.9:7 /84.:2.35..-07:-:3.:90705. /.32...-47.. -07.9.7. 907507484.: 803/5./2.4.38073203.3.803203.9:..4.72:0/.8./.3. .85.//84..7. 039:7.3/./507:.9:0/.803//.39/.9.7.7502.370.82.300507502.3.39:.3 8007.39:!203:3.33.803/8.7:83.08.7:7.3/80-:917.9/.3903/897.2.3./.3-03.8.8803/-..7:83.5.3$!/03.3503:3.40 !02.83.5.3/03.7.80.357480/:7./.331472.5./84.803  ..8/.72.3.-./.357480/:7.3: 5..8.3/.9:.803//.8   %07./    0-07..35.3-07084.2/84./.803203:3.35.8  4.3-070807.:20303.7.7 9025.3/.9.73..907.

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

:./.39.97.382097.17.97.390747803/-. 40.8.-.::39:.3/80-.3.3084749.9:7..3808:.84949/.3/.703.7.9.35..:2.340-0753/.:2.9907.97. 943:8.93.   !02078.7.870:703.-9:.3.:  /.8  ./.3  .3. 28.348884.5.:2.:.:2.:4397.8  3.9./84.7  ./84.8.803/0:.23088 /.338  014729.089038/.232..9./5.:2. 0.85.97.

307/.9/...2.7-0-07. 28./507:.390780-:99/.8/03.3/.92032-:.8.-8../.8..3.07.30-.328.70 703/.'./.3.3   030.3..89.5.3.7.3./.9:7 5.9#/. 3.7.3202./.5503/079.37..3 0507.5.8/.7   .8..3803/ 5.3../84..38430:7403 -.89084.728.30897029..-0/.8.307.92030-.89.:9 -/.30/.3 5.23: 8090.33.3.3   02-077.9.3:9.89079039: 28.3&3.7.3907.34-.9:830:742:8:07   03/:3803/80.  :25:.35.3.8.83/4308./.85.3.3/9025.9 /8..3/03.203.3.:/. /.2.25393/.3  !07.3:./.9 ..9. 3.3..3/84.203.//84.79.35.3.:2   .80.8.820494990.$.9.:9.-.8./..8908 28.502078..3705488.3/03...889.:.93/.3.3:20207:.8.3..203.705488 803/ /24-8.50302-:.3.3/.3./.8-.8/.-/:8  07 :394.37054883/.7.9:7   84.370/:873.37054889/./84..20.8-.:.3.7/.3/.384.30432   ./84.3705488/03..79$20907 $:.90.:97.3.1503...27..3!07.- -0-07.8   !02078.3.3.3.8:2-:202.88: /84./84.9907.  2:0/.950303.3:0/:/:.9. 58.8803/5.8  !03.33472.08.3 %3/.:.3 2./448  &39:202.3.7:3307/.3.: !07:-.5.5.8.3$://.320/.9.37.3.3./84.025.  $!$ $!& %  438050/8   0138 .2.0789.   ..370/:873.3. /84.8.17./.79.5/.7909.2.3803/ 803/909..3  !03.2:0/.5.8.38.3..5.3 -078.88090.39:. .79.:.9  4-.:.3:03/4749...8.5/8.8../84.3-039:28.5.3502-.7507803/.25.9.9434.37.8908:2:2 84..503/079.385.80/4907.:. /8'4:20    ..5.39.5./.90.920302-.9.7.3./8079.9.20..330 .9102-:99.8803//.3.907-.3  05:89./094/.8 0/:/:..703.907/.2.8 108/.#:5..9.317...35.70/:807./4480-5039340 .854890747803/5.28:/.2548889.

3. .3.3042543/.3././. !3:70-807390703.8.8/..9.7.3:90.5.7.9..7../.3 -:. .3207./.8909.3.203948.:/.95..5.9  8:-:././..25.35.907/.-.-3472.85.-::2/.2:33232.3.35.3 805079/03.-0 53:/.3   .39./.33472.3:43039.5./.7.897.: 5.3//.8479450/. 0.338/03907/.90/ 53:-07.703.-1/.2.3./014729.83472.75.0..7.9.    944 9443.809..7. 5.8 80:7:3.5.38:38.3:.9/84.95:.85../84./.7.943 .4./.3 !033.3907.35:../.75070807.3 $073.-07:5.98007.53:.3/03.3.85./.80-0:2./.8 42509/.9.9   /84.0/:5.3853.32.2.2070.50897029.3397.5-07.809.84.8.3  /84.3 43/83-07.820978 548890:3:5  !.5. :339.-::2  /./.90.-07:-:3.3//:.3/.5:91024780:. 907.95.9.0.7.343/8..25488/84.5./03.8 5708039../09../.9.54.8.84507025:./.5.7.5.338/03907/.78.9475030-.5070807.5./.7.8.-./. 38/032033.8 5.3 #.3 203/:7.824.9 203..0-503/0/.89.8-443/..98..9-.0.390703.35079.5:9102478-07.-:.31089.:3.43039.9.   38/03 84.390703.3102:75./..9502078..:90730.5..9:.7.2/84.90. !033.: 1.9..3232.8..3/:3/..3..3.380.907.3..8.838  .33.3.

85.3.3 97.8/.5074/03043.31089.78.53:  . $0.35885..:9079:9:5 907..3.8..38./.9 %.5.3 .370/:8907-:..3./.-:.4949 4949 .320/8 !034-...9.8.25.8/..8-07/.3 /03.380..907.078-0 /03.074794.8.2./.3:.8:.5:9102478   !03..5488108/..9-07/7 /84.38.974035.3/./.5:9102478 /.50788903 84.38025:73.0/:5.32025079.3.39:35. .25.-07.5.-/:8//.3.350708.3 !033.-:.07././9/..5.9.3/.3.5.353:5.9./84.. 20302-.7.30--08.:.88.9.3:9.54891 .9.907.8-.0..2-:.9/03.3:..33472.7454891 ...9:75.3 07488.8..3805079-0-0 /84.3./.9 %./:947/.3907-039:53:.7.753:  43/43088-..93.38.%703/003-:7   425.4397.907...7.8-.3-07.7 .3203.5./.838/.3.8.90-503/0/.370.2.9..7.3 203:3.3:8..3/.8.3/..9 /4708/.95034708 !.3.3-07.23:5079..3./.2...    438050507.9.././.3.8 85.:8.3-0-.347/488:2-./.7.-/:853:907-.3/:3.354891  %4//07.2-0-07.3 /85.9.

8.3/...3/7:2.9.30507.3/.2-..3./.3.9.5.93.348.347.8 .8/.3.80:.3 #08407:8.4507. .3/.:39:20.324-8.79.324-9.0507.  !03.950702-.8:9 .3 .9.3/./7.5890780-:9   ..5..39.597.:. 9.8/.818-. .9.3/.9..95.3/..3507.08. 9./.9..39:./..708543.907.358 $.3. 9.:9.3.

8.8./502.397.3.

0/07.-.58 #08493.

8./502..339079..8:9-.3.3.95034708 #0849307:8.

/502.3.8.8.397.

3-.:.58 :7.350309.

0380507.3  #08407:8.8../502.3..818-.324-9.358   3907.9.

8.8.3.397./502.

3 3907./.58  025079.93.3 025079.5488.3..8.8.393.39./..55.3/33.397.85.:708543.3.3.5502. !3:-.354881:3843.909.3.038 !.3..9./.3202:33.907.924-9.

58 #.

3/03.2:33207.8..8.3502.3.3.2.947083   .3.9/.3.

5224-8.8/03.39.907.!.3.358 #.:708543./.

2:33/-.8.3/.3 31472.8405.9.39039.3.9.30907-.318 20207:.8.3.

3.038:39:2033.3907.520.73.:39:909. #.302.9.9.:.9.:.7 .3.880.3 4743.9.3080.

347.308025.507.9.9.9.8.32033.9.37.880.03.7 .9.7.3.33.39:.8507.3808:.3 0307 20214:8.43974 3897:8.9.3/.:.9. #..3/.302-.7202-07.:39:202-07.:8.38.3:39:2030:.

:39:909...9./.34949 49493.897.3.35.8.3203:3. 07.33..2./.03..35488.9 #.5-0707.3..

8:9-.8  #0849307:8.3203.:39:2020579.0.07:3.354881:3843..3.425.339079./..

/502.3.397.8.8.

58 :9.3..

3. 3907.:.3507.-.5:9:9..0207.::.35..9.9.909.3:9 #.038 .

:9...03.3.

79. 9.-.:.3.2./.0.33.3203.79.3/.39.9.8 !.3/.5-078/.3/.8:9 #.909.

387:.33907.3202-:9:.8.32:33/80-.8.32.89039.0380-.3954548080732:33 #.3.3 502.3:9 .-.331472.8:9/.358.02-07...

..5.3.3.3-7.07:8..5-078/.&39:203.0 .58909.3073809.0.72025079...7:9/-....3:9/.7 #.30-078.

-..3/.3/.09.79.3.8. 9.9.358 !078.9502.3./.907.03.:0.390.3108/.8.3 #./3.0.3.9.

03.33.3/80-..907.3502.3.9..8.:425.0/02.0.8.-.358  ./3.

350309.3-.:7.:.

9.9.9 47091.7..3.9../502.9039.3/7/03.7.3.3.3207.9.7.9./.358 47..3/5...:58. . 3907.038 .3..39:.2020.203/0243897.7.8.-..8.39:.947091 #.347..3:39:20308:.8507.

3.9039.:.3502.3.3..320303..9202-07.303.947091/.3507.358 #.5.5.5020.3..  ../.7.3.9470915..770843:7 /...7./.!0309..9 .2..9203.9.3/.39:.347.

-.79.89025..7.347.!./.502..203.58.907..0.9./3.9/:/: #.39:.703.8/.:39:507:3.3 425.3583  .24/1..358507:/243947809.8.9502.

3.3.8.3..:5:3/.3.9 5034708   3897:8.3.9.7909. #..5203/.39:..347.9.9..35488.33.7909..5.....2.203..3.52025079..2502.

3.203.3/5.7909.84949..-.9./.8.0.3203.9.24-9. 907.5-007...0/07..95034708.8  #08493./3.

574.2.3.038 8:8.. #. 3907..0.3./.7.95034708 9/.3/.3.7.380.91.3.8.907..7.2..3.3.9./502.3080../3:75. .

7.5.3..30897029..2.90:39:2023/.3/5./4743/.3/0391.5..374/.9.9203.25:..:02.347.3. 503.3. .3-.:39:/.3..9 .7.33.3..8897././03.2.3.3/..39:.3.9.203:3.8..3.3907/7 /.80./..0309.8.3203/.3.7.3 .3203025..3.3.7.

#.

907./3.203.9.5../..3../3.0/07.0.307.:907.

7... 5./.9.3./.347./53/.95./.90.3.3 .3..7.9025.3.3.503:3.3.2...35..3503933.3.98079.8.09/. . #.9.39:. ..2034708.7.

3.3/..3-.0./3.9039.39:..3 203.347. .202-0750309.39:.35.39.8:07 #.907.330:74.0/07..2034708.9/03.3/.7.:..3./.9039./. 9.3108 0.47.7.

3108.3503.3.3.9/-07.9.80-/3/.20309.3144:58090.2033..37:2..5.:907.9 #./.:425.3. ../3.3/.33.8.

.:50702-.7/  2:080.72.97.9.   09 0.9.07..3.3!0/.97.9. 05.3    .:0507.803//. .38007.3:3.20309.7:7.79. .0/.79.79.   ::$.9:0/.8090..3..3080.73..3 #.97 /..3479450/  .3.8009.$00..0:. -07.8.9..3 8:.   07038903 07.8207:5.3.59.59.35079443.  .3.  84..3..503:3.95034708  %#!&$%    8943   .320207:.3. ..3!0/. 84.9.33.944/.   072. .0/4907.:2.79./   ::!0.

3/..8008.2 .7/.3 203././03..3.8..3 %0.2/84.7  %0703.:0.3#./03/47  -..-07..3  $.35073.  %3/.8803/7..802-.9/03.8/.3./3/:3-.8 5.7:82.93.5.3 203..8.3203.3.7.05.9/.. 5:.35030.:5:3:3 9.3.3-0.803/90780-:9.9/.3.3.3907-:..3 84.3.7.-.-.39:..9203:9:5 2::93.3203:9:5/03.284.33.. 2::93.3803/.3.38007.8.3.89:/8079./7207:2.5::.$0-:.7 803/.5..9/. %09.3 9.8  %7.3.3..7:8/07.9/..3.7 .-.3./8039.380/. .2/84.3 .9.5.99.30-. 03:.3 802.8  84.8  $090.3!079443.3.8$03/.3/90.2.80.3/5.9907.$:.8$03/#.8.25./8:9/.02-.50302-.8./9443/03.390:3: .790780-:9/09.3./.7.9 $02.3203.78:/...:907.-.87... 5.7.39:.7..8.3.3907..9:.203.. $03/.8.39:-:    .3 078.3  %3/.370/:80897029.8.502.809.0/07.0/07.3...95.9.803/9:.59./.9.3/7:2.3...59/.3/03./03.:39:-0-07../.9.:39:2025079.-.203..:0-.2/84.5./-/.3 502-09:.284.:8073202-:.7  $03/.:8.50302-:..203.93.3-.8039/.90..203. 8090.9203./84.5.:503/079.5.3!079443.9:2094/0.3.8 203 2033.-:..703.  84..5.8:/.35.2-203.5.3 50.3/7.30-.39:.::5:.:9.5.39..3907500809/90.33.3-..3-:./.7.803/.307.8. .. 0.30/:.-.503/079.   %7..5 50./507-40.3907.39..9..2/84.307./ -:.9.2..72:/.3/03.7/.3803/9:/07.

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

 %7.3.88009.5.9:.3.38:35.3 17.203:3.5 #:2:897.8$009 5.9:79-.88009-..38073:39:203.9203.35.39:.83/:3.8..010907..8./.5. :207:8/.3007 %7.3.3 2094/097.3 :39: /.

47.9.3502.9:/03. .8-.8.8907-.8../..8.   !.9.7.33.-.7.7  !0.3/.39..9../.82..349.3..%7.3:-08.38.9:9:.7.3:0.7:2/.8.3:.8.3 !0.942844  %:.821./.885:-850.3.3:39:802039..-. 8.3/.3/5.8.350.3.9.:.3.82347.5.3-8  3.503:-:3.   %7.3 488-07803/.:743.5.:743.39.

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

3-./.:.25: 202-07.3:   !03..9.07.309..39: 203..-07:9 .8.3 84.807.941844 84.75./84.39.9.4397.3..2:3 .8.9..340 .09 !07./.3.5:9:207-./03.   !.3:20207:..8803/-08..$03/-.8.8 !078./..397.9.3507:-..397../..5.8/03.3.30897.97.3.308908 28.9/705488 /03.20303.97.548820025.2.30.3 ..39:.3907.99/:72.34-..  84.5./.85.2:/.1.8..: 8:.8 4397.35...3..8084 884.5.3./.:2...3.3/84.390747/./..3 43943./.37054888007.07:8..9.3-08.3 &2:23.7.-07./70.81091  !./../.: /84.3089084.9.-0708070.3.38./.3.3:5.35.97.:0.8-.9./.8 !03.3-070-..3:9   !7385%7.240/0.308908:2:2  %7.8   .-/:.3-07.3 .-.8.8 89038/.  030-:9.9434.-.5502.7/..3.90.3/..75.9/705488/9025.:74-0.5.90.:.8080732:33:95.8.3 ::30943./.88:  /84.950303. .328.9 5./.3.34397.-07.3-007.3.3.58:803/5.9-.: 803/8: 209.:2.803503.3-.8.9:7.7.7 28.3.8.3803/5.3. -070-.8803/0.38073/.331074720.7.7-4.809..35.:..3.3.3.9.80320303...7:8/57.8-.354888080732:33:39:202-.3.:2  84.82.880-.30- /90.5.3.3.0.354889025.8.

!7385 5738597./.3..7:8/5079.501091  %7.801091.8909.880099/..8.9075:9:8 !02-07.9.797.3. 4397..

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

3897.07.58448.80.9.25:-07. 307.317.3.8.:.:0:.8./..80.305.-45.37039.!4.2.038047./..25303.7/.7:8203.3.9.3897..3-07503.3./.343895.3.3/.-.880232. 202507:3.7 .3202503.-.3.9/:7/.../.5.3.503.3./0.34.3203.8.:.:.9203.5 9.8/./02:/.  !4.3!4.0/07.3.2507.3803/02-.8  /8././..8..9:.97.059:.8/.8/.22:33:39:/.9../.3.397.397.3202503. 4080-.919.7:07.2.3/.3.224-8.3.-9:/./.3/.5..3502.3.8/03./.7.3.80.203.3 /.5 507.81  !4.5...7.3...397..5.38:.97.9..8.3.3/:53.34257.8.919.03/84.919.88090.3502.83./././:8 0384.3502.220203:0-:9:. -.320207:.7.:.7:80.30802-:.3  .50.7.38.29.9202-.3.92030-.35.%/:7/...  9.3 .8039/../.1.3#057. 7:2.3.9.8.3.3507:.8/.:425.:7.9 %07.:39:.912.323:2 . 3/.9.010.  ..9.3:3. 907/.7 03.03/84.91  !4.9-0-.34391 03-.3209../80-...7:8.8.8502.9../.3.8803.357480850302-:.7803.73.8.32:33 907.9.3.3:.82.39/.8.:2.9.907:9.: 503.8.703.3.32.39708.$08:.307/.3.3808:.3/92-:.8  !4.307.9: 8.9:3.8805079-.47.39:40507.3.8808:.3-07.3203../.03:7.8.8 -.:-:3.97907.03502..3507.3..8../.354.9.8.202:33.  224-8.8.3.  !4.3/84../.5.3:.9.3:978/.3574808/.3..3 !07.8 802-09  !4..8.919.2.0:.-.-..3/7:2.39/.9:803..9.3/ -.3 !.3.3502-039:.7:54.3.37.5.:-:3.3202.54.-..-.2-:3.9.8/03.3207:5..3/5078.:5:35.3/.!07.30-:9:..919.202:33.30.5.997.303:39:20./80-.2:33203/.397.9.9.3.:.7..-.-/4203..3.3203.25.8.8&39:202:33.25.!8448 .38 03.0-:9:.29039.95..303.

7.9907.88/./.39.-.3310802 %742-488.2 .8.3. $9.7:/.3/.9502.3/...:2.73.03.8./.397.8.3 7.8 34708.9203079./84..5. 43895.8.8 425.3  425.3530:243.8 0:-9:8 430895.9:7  %7.9:7  4397.425.5.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->