INSTITUT MANAJEMEN KOPERASI INDONESIA PENERIMAAN CALON MAHASISWA

No. Formulir

‘’BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK Tanggal Pendaftaran KOPERASI PROGRAM S-1 & D3 (Diisi oleh petugas) PADA IKOPIN”

FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS
Nama Lengkap 1. Jenis kelamin 2. Tempat Lahir Kab/Kodya Propinsi 3. Tanggal lahir 4. A g a m a

1 = Laki-laki

2. = Perempuan

1 = Islam

2. Katholik 3. Protestan

4. Budha

5. Hindu

6. Lainnya

ORANG TUA/WALI
6. 7. Nama orang tua/Wali Alamat - Nama Jalan/Desa - No. Rumah RT/RW - Kecamatan Kab/Kodya*) Propinsi Kode Pos Telp./HP.

ALAMAT SURAT
8. - Nama Jalan/Desa - No. Rumah RT/RW - Kecamatan - Kab/Kodya*) - Propinsi - Kode Pos - Telp./HP.

PILIHAN PROGRAM
9. Program : 01 = S1 02 = D - 3

………………….., …………………………2011 Pendaftar/Calon Mahasiswa,

Photo Photo
*)

_____________________________ Nama Lengkap

Coret yang tidak perlu

Kolom pemeriksaan kelengkapan persyaratan

STTB

SKHUN

Photo

Catatan :

3x4 3x4

SURAT KET. SEHAT DARI DOKTER

S. REKOMENDASI DR KOP. YG DIKETAHUI DEKOPINWIL/DA/INDUK KOPERASI

Ketua Dekopinda/wil. Mempunyai motivasi dan minat yang kuat untuk mengikuti pendidikan Lulus seleksi yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi penyelenggara pendidikan Sebagai informasi. b. maka dengan surat ini kami sampaikan informasi tentang kegiatan tersebut. 8) Pembayaran biaya pengembangan. Bandung .INSTITUT MANAJEMEN KOPERASI INDONESIA Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor.id Nomor Lampiran Perihal : 066/K/IKOPIN/REKTOR/VI/2011 : Satu Berkas : Pemberitahuan Bantuan Beasiswa Program S1 & D3 Pada IKOPIN Bagi Penggerak Koperasi Kepada Yth. g. Seluruh Indonesia di Tempat Dengan Hormat. Ketua Induk Koperasi. 5) Pembayaran biaya ujian akhir semester. mematuhi tata tertib perkuliahan di perguruan tinggi penyelenggara. Memperhatikan program Bantuan Beasiswa pada Ikopin yang bersumber dari Dewan Koperasi Indonesia (Dekopin) tentang ”Bantuan Beasiswa Bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Ikopin”.40600 Telp & Faks (022) 4201714 – (022) 7798179 – (022) 7796033 E-mail : Sekrek@ikopin. 2) Pembayaran uang registrasi.id Website : http://www. apabila calon mahasiswa yang diseleksi. dengan menandatangani surat pernyataan bermaterai. d. 4) Pembayaran biaya ujian tengah semester.ikopin. maka mahasiswa yang diterima tersebut terikat hak dan kewajiban sebagai berikut : a. Kewajiban Mahasiswa Kewajiban penerima beasiswa adalah : a. b. a. 6) Pembayaran biaya sidang komprehensif/ skripsi. 10) Pembayaran biaya wisuda.ac. dinyatakan diterima sebagai mahasiswa penerima beasiswa Bantuan Beasiswa Bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Ikopin. foto copy STTB & SKHUN) Menyerahkan photo ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar Usia maksimal 25 tahun pada tanggal 12 Juli 2011 Berbadan sehat yang dinyatakan dengan surat keterangan dari dokter Membawa surat pengantar dari koperasi yang diketahui oleh Dekopinda atau Dekopinwil atau Induk Koperasi setempat. perpustakaan. b. c. 3) Pembayaran biaya kuliah. 9) Pembayaran dana kemahasiswaan. f. kartu mahasiswa dan orientasi program studi. Persyaratan calon penerima beasiswa ialah : Lulusan SLTA atau sederajat (menyerahkan 2 lbr. 7) Pembayaran biaya laboratorium. . mengikuti seluruh proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab.ac. Hak Mahasiswa Selama mengikuti pendidikan sampai dengan batas maksimal pendidikan setiap penerima beasiswa dibebaskan dari : 1) Pembayaran biaya seleksi. e.

biaya praktek lapang.d. H. Pendaftaran calon mahasiswa dimulai tanggal 01 Juli s.219. maka yang bersangkutan harus mengulang dengan biaya sendiri. dihaturkan terima kasih. 15 Juli 2010. Penerima beasiswa yang tidak dapat mengikuti kegiatan akademik sesuai jadwal yang ditetapkan. 19610361985031003 Juni 2011 . f. Rully Indrawan. e. pembelian buku yang diperlukan.p. biaya penelitian skripsi dan menanggung biaya transportasi dari tempat asal ke lokasi kampus Perguruan Tinggi yang menyelenggarakan pendidikan dan sebaliknya. NIP. penggandaan atau foto copy materi kuliah. atas perhatian dan kerjasama yang baik. dengan tujuan surat : Rektorat IKOPIN u. Kesanggupan untuk mengabdi kepada Koperasi setelah menyelesaikan studi di Ikopin. ttd Prof. Bagian Akademik d. bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuanketentuan yang telah ditetapkan.c. baik oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak yang mengirim.Si.39) atau Asep Hermawan (081. seperti biaya pemondokan. sesuai dengan ketentuan yang berlaku. M.a. dengan menandatangani surat pernyataan bermaterai. Jakarta.221. Rektor. biaya hidup sehari-hari.262. diwajibkan untuk mengikuti kegiatan susulan dengan biaya sendiri. penerima beasiswa yang tidak lulus dalam suatu mata kuliah tertentu.678) Demikian surat pemberitahuan kami. mampu membiayai biaya hidup selama kuliah.4444 & 081. sedangkan hasil seleksi akan diumumkan tanggal 22 Juli 2010 (form pendaftaran dan form rekomendasi terlampir). g.220. d. Dr. Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor – 40600 Contact Person : Lucky (022-779.

. . . Rp 6. ) Nama jelas Dibuat rangkap 2 (dua)  1 lembar untuk Mahasiswa ybs. Menyetujui : Orang tua/Wali. Sanggup mengikuti proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab serta menyatakan kesanggupan untuk menanggung biaya proses belajar mengajar (Kuliah. . . . . . . . . . Demikian pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Asal : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Telp/HP : …………………………………………………………… Asal Propinsi : …………………………………………………………… Utusan Koperasi : …………………………………………………………… Alamat Koperasi : ……………………………………………………………. . . Mampu membiayai biaya hidup selama kuliah. . . seperti biaya pemondokan. . yang bersangkutan wajib mengembalikan seluruh biaya pendidikan di D3/S1 yang telah ditetapkan. . . . baik oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak yang mengirim. . . . .. ……………… 2011 Yang membuat Pernyataan. maka yang bersangkutan wajib mengikuti ujian perbaikan dan atau ujian susulan dengan biaya sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku.- ( . . . . . . biaya penelitian skripsi. biaya hidup sehari-hari. ijasah dan menanggung biaya transportasi lokal dari tempat asal ke lokasi kampus Ikopin dan sebaliknya. mengundurkan diri atau mendapatkan sanksi dikeluarkan (DO) dari Ikopin. biaya praktek lapang. . . c. Ujian. . . . ) Nama jelas ( .000. Sanggup mengabdi pada koperasi setelah menyelesaikan studinya di Ikopin. biaya kesehatan.. jika tidak menyelesaikan pendidikan. f. . . . . dll). d. penggandaan atau foto copy materi kuliah. . Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. . e. dengan ini menyatakan : a. . pembelian buku yang diperlukan. . Lab/Praktikum. Penerima beasiswa yang tidak lulus atau melaksanakan ujian diluar jadwal yang ditetapkan dalam suatu mata kuliah tertentu. . . . …………………………………………………………… Sebagai mahasiswa penerima Bantuan Beasiswa bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Institut Manajemen Koperasi Indonesia (IKOPIN). Materai Jatinangor.  1 lembar diserahkan ke bagian Akademik Ikopin pada saat pendaftaran ulang . jika mahasiswa tidak mengikuti kegiatan tersebut sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Ikopin. Sanggup memenuhi tata tertib Perkuliahan di Ikopin b.

. 4.. atas perhatian dan kerjasama yang baik dihaturkan terima kasih. 7. Wakil Rektor I IKOPIN D/a..... Propinsi Tanggal Lahir Agama Utusan Koperasi Asal (Lulusan) Sekolah Alamat Surat & Kode Pos Nomor Telepon (Ditulis Dengan Kode Area) Nomor Telepon Seluler (Nomor handphone yang bisa dihubungi) Nama Orang Tua/ Wali Alamat & Kode Pos Nomor Telepon & Nomor Telepon Seluler/ Handphone : : : : : : : : : : : : : Demikian usulan nama calon mahasiswa penerima beasiswa tersebut......... Mengetahui... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ______________________________________ Asal Koperasi : ______________________________________ Jabatan : ______________________________________ Alamat Koperasi : ______________________________________ ______________________________________ menyampaikan data calon mahasiswa penerima beasiswa dari kegiatan “BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI PROGRAM S-1 & D3 PADA IKOPIN”........ .......... Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir.... 10. dari Kota/ Kabupaten...... Propinsi . 2011 (____________________________) Nama jelas... 13.. Kampus IKOPIN Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor Bandung 40600 Telepon & Fax (022) 7796033 Dengan hormat... Ttd dan stempel *) Contoh Form Rekomendasi **) Cap dan tanda tangan asli ....……………........*) KOP SURAT KOPERASI Kepada Yth. 9. sebagai berikut : 1........ Kota/Kab.. ………………….. 12... 5.... 6........ 8.. 11. 3...... Ttd dan stempel (____________________________) Nama jelas.......... ** ) Dekopinwil/ Dekopinda / Induk Koperasi .... 2.

lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1. Selanjutnya dari stasiun Bandung ke kampus Ikopin.000 ke Ikopin Jatinangor.000) kemudian dilanjutkan dengan menggunakan bus kota. Dari BSM menuju IKOPIN. Diperkirakan 20 menit. b. lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1. Dari terminal Leuwi Panjang ke Ikopin diperkirakan 2 jam.5 jam).500).000 – Rp 75. c.500). 2) Apabila rutenya melewati Banjar lalu Tasikmalaya. lalu naik angkutan kota ke arah Cileunyi (naik 2 kali angkot dengan ongkos @ Rp 3. Dari Jakarta menuju Ikopin a.000 – Rp 75.000 ke Ikopin Jatinangor. maka berhenti di Cileunyi. maka dapat langsung berhenti di depan kampus Ikopin.000).. selanjutnya naik shuttle bus (bus bandara) menuju Bandung (Bandung Super Mall/BSM).500).000. naik dari terminal Kampung Rambutan (atau Pulo Gadung atau Lebak Bulus atau Bekasi) berhenti di terminal Leuwi Panjang Bandung.-). turun di depan Kampus IKOPIN (diperkirakan 1. Jika menggunakan pesawat terbang dan berhenti di bandara Soekarno Hatta. 2. Jika menggunakan bus 1) Apabila rutenya melewati Cirebon lalu Sumedang. Diperkirakan 1 jam perjalanan.500).Rute Perjalanan Menuju Ikopin : 1. lalu naik angkutan kota ke jurusan Cileunyi (ongkos Rp 4. dari depan BSM naik angkot menuju terminal Kebon Kelapa (ongkos Rp 3.500). 2) Jika naik angkot. Menuju IKOPIN dapat dilakukan dengan 3 alternatif : 1) Jika naik taxi diperkirakan ongkosnya Rp 60. Jatinangor. lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1. Jika menggunakan bus antar kota. Dari terminal Cileunyi lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1.000. lihat point b. b. Jika menggunakan kereta api berhenti di stasiun Bandung. 1) Bus antar kota jurusan Jakarta-Bandung. naik arah jurusan Tanjungsari (ongkos Rp 6.000). 2) Jika naik bus kota. dapat dilakukan dengan 2 alternatif : 1) Jika naik taxi diperkirakan ongkosnya Rp 60. Diperkirakan 1 jam perjalanan. Dari Cileunyi ke Ikopin diperkirakan 20 menit.4. 2) Bus antar kota jurusan Jakarta-Banjar atau Jakarta-Tasikmalaya berhenti di terminal Cileunyi. Dari Surabaya atau Semarang atau Yogyakarta menuju Ikopin a. Dari Cileunyi ke Ikopin diperkirakan 20 menit. naik arah jurusan Cicaheum (ongkos Rp 3. Juni 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful