Epilepsy syndromes

นอกจากการจัดกลุ่มชนิ ดการชักแล้วยังมีการจัดกลุม
่ อีกแบบตาม
ลักษณะอาย่ท่ีเป็ น ประวัติครอบครัว ชนิ ดการชักและอาการทางระบบประสาทโดยอาศัย
การตรวจเชุนคลื่นสมอง, เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์, คลื่นแมุเหล็กไฟฟ้ า การวินิจฉัยโรคลม
ชักตามกลุ่มแบบนี้ (epilepsy syndromes) ชุวยให้แพทย์สามารถบอกการพยากรณ์
โรค, ให้คำาปรึกษาทางพันธ่กรรมและเลือกยากันชักที่เหมาะสม
International classification of epilepsies and epilepsy
syndromes สามารถแบุงได้เป็ น
- Localization-related หรือ focal epilepsies
- Generalized epilepsies
และอาศัยสาเหต่ของการเกิด syndromes สามารถแบุงยุอยอีกเป็ น
- Idiopathic อาจมีสาเหต่จากพันธ่กรรม
- Symptomatic มีสาเหต่
- Cryptogenic นุ าจะมีสาเหต่แตุยังไมุพบสาเหต่แนุ ชัด
มี epilepsy syndrome ที่อาจพบได้บุอยเชุน
Benign rolandic epilepsy หรือ benign childhood epilepsy with
centrotemporal spikes พบในชุวงอาย่ 3-13 ปี มักมีอาการชักตอนกลางคืนและคลื่น
สมองมีลักษณะ high-amplitude midtemporal-central spikes และ sharp waves
โดยเแพาะเวลาหลับไมุลึก คนไข้มก
ั มีสติปัญญาปกติ ตรวจรุางกายไมุมีความผิดปกติทาง
ระบบประสาท อาการชักอาจเป็ ฯแบบเฉพาะที่และบางครั้งมีเกร็งกระต่กแบบท่ติยภูมิ
อาการชักกลางคืนจะเห็นมีน้ ำาลายไหล เสียงครืดคราดในคอ อาจมีกระต่กที่ปาก อาการ
ชักกลางวันมีการกระต่กของรุางายซีกหนึ่ งโดยเฉพาะใบหน้า อาจมีการหย่ดพูดแตุคนไข้
รู้สึกตัวดี
การพยากรณ์โรคโดยทั่วไปดี อาการชักมักค่มได้ด้วยยากันชัก ยาที่ใช้บุอยเชุน
Carbamazepine (CBZ), Valproate (VPA), benzodiazepine อยุางไรก็ตามเด็กที่มี
อากรชักไมุบุอยหรือไมุร่นแรงอาจไมุจำาเป็ นต้องใช้ยากันชัก สุวนมากเมื่อโตเข้าวัยหนุ ่ม
สาวก็หายไป
Juvenile myoclonic epilepsy (JME) มักมีประวัติทางพันธ่กรรม พบในเด็ก
อาย่ชุวงวัยรุ่น มีลก
ั ษณะอาการกระต่กกล้ามเนื้ อทันที อาการชักเกร็งกระต่ก หรือชัก
แบบกระต่ก เกร็ง กระต่กและบางทีอาจมีชักแบบ absence ด้วย มักเกิดชุวงเพิ่งตื่นนอน
เป็ นไมุรน
่ แรงและเป็ นสองข้าง เกิดกับแขนมากกวุาโดยไมุเสียการรู้สึกตัว คนไข้อาจจะ
ทำาของหกหรือทำาของตกระหวุางกระต่ก ไมุบุอยนักที่อาการชักเกิดกับสุวนขาทำาให้
หกล้ม
คลื่นสมองจะมีลักษณะ spike-and-wave pattern ความถี่ 3.5-6 Hz และ
multiple spike-and-wave complexes ซึ่งกระต้น
่ โดยการใช้ไฟสุอง (photic
stimulation) หรืออดนอน
ยากันชักที่ใช้คือ VPA ยาอื่นที่ใช้ได้เชุน Lamotrigine (LTG), topiramate
(TPM), zonisamide (ZNS), levetriracepam (LEV) สุวนการใช้ยา Phenytoin
(PHT), CBZ, Oxcarbamazepine (OXC) gabapentin (GBP) อาจทำาให้อาการชัก
เป็ นมากขึ้น อาการชักตอบสนองดีตุอยาแตุมก
ั จะเกิดถ้าหย่ดยา ดังนั้นจึงแนะนำาให้ทาน
ยาไปตลอดชีวิต
Febrile convulsions พบบุอยในเด็กอาย่ 3 เดือน- 5 ปี อาจมีประวัติลมชักใน
ครอบครัว มีอ่บต
ั ิการณ์เกิดประมาณ 4% พบวุา 1 ใน 3 ของเด็กที่เป็ นจะมีอาการเกิดซำ้า
เมื่อมีไข้ ถึงแม้อาการชักเมื่อมีไข้จะไมุร่นแรงแตุพบวุา ประมาณ 5% ของเด็กที่เป็ นตุอมา
จะเกิดโรคลมชัก
การพยากรณ์โรคที่ไมุดีได้แกุ มีลักษณะชักเฉพาะที่, ชักนานกวุา 15 นาที, มี
ความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่และมีประวัติครอบครัวชักแบบไมุมีไข้ เด็กบาง

คนจะเกิดมีแผลเป็ นที่สมองด้านข้างซึ่งดื้อตุอยากันชักได้
การรักษาอาการชักจากไข้มักเป็ นการรักษาตามอาการ เชุนเช็ดตัว ให้ยาลดไข้
แพทย์บางทุานแนะนำาให้ใช้ยาเหน็บก้น diazepam ในเด็กที่มป
ี ระวัติเป็ นมากุอน
ปั จจ่บันก่มารประสาทแพทย์ไมุแนะนำาการให้ยากันชักในเด็กที่มีชก
ั จากไข้ท่ีเป็ นแบบ
ธรรมดา (เชุนชักสั้นกวุา 15 นาที)
Infantile spasms เป็ นอาการชักแบบทันที สั้นๆ มักมีอาการเกร็งกล้ามเนื้ อใน
การงอของเอว, แขนขา, คอ มักพบในสุวนหนึ่ งของ West syndrome ที่ประกอบด้วย
infantile spasms, คลื่นสมองเป็ นแบบ hypsarrhythmic คือไมุเป็ นคลื่นที่เป็ น
ระเบียบ และมี encephalopathy กับสติปัญญาอุอน
infantile spasms มีอัตราตายประมาณ 20% ซึง
่ มักเป็ นผลจากโรคดั้งเดิมที่
เป็ นอยุู ในพวกที่รอดชีวิต 75% มักมีปัญญาอุอนและมากกวุา 50% ยังมีอาการชักไป
ตลอดชีวิต
สาเหต่ของโรคอาจทราบเชุนมีความผิดปกติแตุกำาเนิ ดของสมอง (มากกวุาครึง

ของคนไข้ท่ีเป็ น tuberous sclerosis เกิดอาการ infantile spasms) มีสมองกระทบ
กระเทือนหลังคลอดหรือระหวุางตั้งครรภ์หรืออาจไมุทราบสาเหต่ อาการเกร็งมักเริม

ประมาณกุอนอาย่ 12 เดือน พบบุอยชุวงอาย่ 4-6 เดือน อาการชักอาจเป็ นสิบหรือเป็ น
ร้อยตุอวัน นอกจากกล้ามเนื้ อเกร็งงอแล้วอาจมีแขนกางหรือห่บและคล้ายกับอาการกอด
ตัวเองและกล้ามเนื้ อคอและลำาตัวเหยียดให้เห็นได้
คลื่นสมองสุวนมากผิดปกติมีลักษณะเป็ น diffuse high-voltage spikes and
slow waves ปนกับ disorganized, slow background (hyparrhythmia)
การรักษามักควบคมได้ยาก สุวนมากยาที่ใช้คือ adrenocortictropic
hormone (ACTH), corticosteroid, VPA และ nitrazepam ปั จจ่บันมีท่ีได้ผบลคุอน
ข้างดีคือ vigabatrin (VGB)
Lennox-Gastaut syndrome เป็ นกลุ่มที่ประกอบด้วยอาการชักหลายแบบ
และเด็กมีสติปัญญาอุอน คลื่นสมองมีลก
ั ษณะ slow (<2.5 Hz) spike-and-wave
patterns อยุูปนกับ abnormal, slow background
อาการชักเป็ นท่กวัน เป็ นสิบหรือร้อยและมีอาการเกร็งลำาตัวม เกร็งกระต่ก,
atypical absence, myoclonic, atonic seizures ซึง
่ มักทำาให้เกิดการบาดเจ็บ
อาการชักแบบ tonic มักเกิดกลางคืน บางครั้งเป็ นช่ด สุวนอาการชักแบบ atonic มี
ตั้งแตุหัวผงกลงจนถึงล้มอยุางร่นแรง
เชาว์ปัญญาอาจด้อยลงกุอนเกิดอาการชักและรุวมกับการมีปัญหาทางด้าน
พฤติกรรม สุวนมากเด็กมักมีความผิดปกติทางระบบประสาท
การพยากรณ์โรคไมุดี มักไมุคุอยตอบสนองตุอยากันชัก ยาที่ชุวยลดอาการชัก
เชุน VPA, LTG, TPM, felbamate (FBM)
Mesial temporal sclerosis Hippocampal sclerosis เป็ นพยาธิสภาพที่พบ
บุอยที่ส่ดใน temporal lobe epilepsy ที่ด้ ือตุอยา อาการชักมักเกิดกุอนชุวงวัยรุน
่ อาจ
มีประวัติอาการชักตอนมีไข้เป็ นเวลานานตอนเด็ก อาการชักมักมีอาการเตือนเชุน มวน
ท้อง ลมในกระเพาะ กลัว ภาพหลอนตุอมามีอาการชักแบบ complex partial seizure
เชุน เหมุอ มือทำาอะไรไมุรู้สึกตัว หลังชักอาจมีอาการสับสน อาจมีเกร็งกระต่กตุอมาได้
การวินิจฉัยโดยการทำาคลื่นสมอง อาจเห็น spikes ที่ตรง anterior temporal ใ
นการถุายภาพ MRI จะเห็น hippocampal atrophy และมี signal เปลี่ยน
การรักษา คนไข้อาจตอบสนองตุอยากันชัก แตุคนไข้บางรายเริ่มดื้อตุอยาเมื่อเข้า
วัยผู้ใหญุ ประมาณ 80% ในคนไข้ท่ีเลือกมาอยุางดีอาจหายจากการชักได้หลังการ
ผุาตัด temporal lobectomy
ประวัติ ตรวจรุางกาย

โรคลมชักไมุใชุโรคเพียงโรคเดียว แตุเป็ นกลุ่มของสภาวะหลายอยุางซึ่งมีความแตกตุาง
กันทั้งสาเหต่ พยาธิสภาพหลากหลาย แตุทำาให้เกิดมีลักษณะอาการเหมือนกันคือ อาการ
ชักที่เกิดขึ้นซำ้าๆ การวินิจฉัยโรคลมชักต้องตอบคำาถามให้ได้วุา
- อาการที่เกิดนั้นเป็ นอาการชักจากโรคลมชัก?
-ชนิ ดของอาการชักเป็ นชนิ ดไหน?
-อาการชักอยุูใน epilepsy syndrome ไหน?
การวินิจฉัยแยกโรค
มีสาเหต่หลากหลายที่ทำาให้เกิดอาการคล้ายอาการชักและจำาเป็ นต้อง
วินิจฉัยแยกโรคให้ได้ เชุนคนไข้ท่ีเป็ นลม (syncope attack) อาจมีอาการกระต่ก,
ปั สสาวะราดคล้ายกันได้ นอกจากนี้ อาการชักเทียม (pseudoseizures หรือ nonepileptic psychogenic seizures) ซึง
่ อาจพบได้ถึง 45% ของคนไข้ท่ีสุงตุอมาที่ศูนย์
โรคลมชักใหญุๆ การวนิ จฉัยโรคลมชักผิดพลาดอาจทำาให้เกิดการรักษาที่ไมุจำาเป็ น เกิด
อันตรายจากการใช้ยาและทำาการรักษาที่เหมาะสมลุาช้า การที่จะพยายามบอกวุาเป็ น
โรคลมชักในรายที่มีปัญหา ไมุแนุใจถึงแม้จะตรวจอยุางละเอียดแล้ว ควรที่จะรอเวลากุอน
ที่จะสร่ปแนุนอน นอกจากนี้ ท่ีท้าทายคือในคนไข้ท่ีเกิดมีอาการชักเทียมรุวมกับชักจริง
และอาการชักจริงสามารถควบค่มได้ดีแล้ว
โรคที่ควรวินิจฉัยแยกออกจากโรคลมชัก
ระบบประสาทเชุน Transient ishemic attack,Transient global
amnesia, ไมเกรน,Nacrolepsy
ระบบหัวใจและหลอดเลือดเชุน ความดันตำ่า, หัวใจเต้นผิดปกติ,
vasovagal syncope, reflex anoxic seizure, sick sinus syndrome
ระบบตุอมไร้ทุอเชุน นำ้าตาลตำ่า, เกลือโซเดียมตำ่า, โปแตสเซียมตำ่า
การนอนหลับผิดปกติเชุน obstructive apnea, benign neonatal
sleep myoclonus, REM sleep disorder
จิตเวช non-epileptic psychogenic seizures
การวินิจฉัยโรคลมชักอาศัยทางคลินิกเป็ นหลักโดยการซักเกี่ยวกับ
เหต่การณ์ รายละเอียด กุอน ระหวุางและหลังชัก การมีพยานที่เห็นเหต่การณ์ชุวยใน
การวินิจฉัย รวมทั้งเหต่การณ์ท่ีอาจกระต้่นให้เกิดอาการชักเชุนการอดนอน, การขาด
เหล้า, ยาบางอยุาง, การติดเชื้อ, การบาดเจ็บที่ศีรษะ, ประจำาเดือน, การขาดยากันชัก,
แสงไฟกระต้่น, อาหาร, การอดอาหาร, ความเครียด, ออกกำาลังกายมากเกิน
การตรวจรุางกายมักไมุพบความผิดปกติ นอกจากบางรายที่อาจมีความผิด
ปกติเฉพาะที่เนื่ องจากมีรอยโรคในสมอง การตวจค้นมักมุง
่ ไปหาสิ่งที่ทำาให้เกิดการชักขึ้น
การเจาะเลือด อิเลคโตรลัยต์ คลื่นหัวใจเพื่อดูการเต้นของหัวใจ การตรวจสารเสพติด
สุวนการเจาะนำ้าไขสันหลังไปตรวจควรทำาในรายที่สงสัยวุามีติดเชื้อในระบบประสาท
จำาเป็ นต้องตรวจด้วย MRI 3 T หรือไมุ
Magnetic resonance imaging (MRI) หรือการตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ า
ทำาให้การวินิจฉัยหาสาเหต่ของโรคลมชักได้ดีกวุาในสมัยอดีต ทำาให้การผุาตัดโรคลมชัก
ได้ผลดีมากขึ้นในปั จจ่บัน ความแรงของสนามแมุเหล็กที่มากกวุาหรือเทุากับ 3 Tesla
(T) จัดเป็ นประเภท High field สุวน 1.0-2.0 Tesla เป็ นประเภทมาตรฐานในปั จจ่บัน
มีคำาถามวุาการใช้ High filed MRI ชุวยในการตรวจพบสาเหต่โรคลมชักมากกวุา 1.01.5 Tesla ที่ใช้กันทั่วไปในปั จจ่บันหรือไมุ คนไข้ท่ีตรวจ MRI ด้วย 1.5 Tesla แล้วไมุพบ
อะไรควรตรวจด้วย 3 T หรือไมุ
มีการศึกษาจากแคนาดาโดยศึกษาผู้ปุวยโรคลมชักที่ด้ ือตุอยากันชัก และ
ทำาการตรวจด้วย MRI 1.5 T แล้วไมุพบความผิดปกติ และทำาการตรวจใหมุด้วย MRI 3
T ในชุวงเดือนพฤศจิกายน 2006- สิงหาคม 2009 มีผู้ปุวยทั้งหมดที่ศึกษา 36 คน และ
ท่กคนได้ผุานการประเมินสำาหรับผุาตัดตามมาตรฐานคือการทำา EEG, SPECT, PET
นอกจากนี้ มี 10 คนที่ได้ทำา invasive EEG, ผู้ปุวย 16 รายเป็ น frontal lobe

ATL) ในผู้ปุวยโรคตลมชักจากแผลเป็ นสมอง ด้านข้าง (Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. 3 ปี 45 (17. 6 คนมีผิดปกติ 3 ครั้ง และ 15 คนมีผิดปกติท้ัง 4 ครั้ง การมีคลื่นสมองผิดปกติหรือ IED หลังจากผุาตัดที่เวลาใดเวลาหนึ่ งหลังผุาตัดมี สุวนเกี่ยวข้องกับผลการผุาตัด เมื่อเทียบกับผู้ปุวยที่ไมุมี IED ผู้ปุวยที่มี IED หลังผุาตัด 1 ปี มีโอกาส 3 เทุาที่จะมีผลการผุาตัดที่ไมุดี (unfavorable outcome 1) และ 7 เทุาที่จะ มี unfavorable outcome 2 และเมื่อเทียบกับผู้ปุวยที่มีคลื่นสมองปกติหลังผุาตัด ผู้ ปุ วยที่มค ี ลื่นสมองมี IED 4 ครั้งมีโอกาส 9 เทุาที่จะมี unfavorable outcome 1 และ 26 เทุาที่จะมี unfavorable outcome 2 การที่มี IED ทั้ง 4 ครั้งในการตรวจคลื่นสมอง มี specificity 98% ที่จะมีผลการผุาตัดที่ไมุดี .5 MRI.5 T จะพบความผิดปกติเพิ่มน้อย แตุกม ็ ีความสำาคัญในการรักษาคนไข้ การตรวจซำ้าด้วย MRI 3 T ยังมีประโยชน์ในผู้ปุวย ที่ด้ ือยา แตุจำาเป็ นที่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมแบบ prospective แตุในผ้ป ู ุ วยที่ไมุด้ ือตุอยา กันชัก ไมุแนะนำาให้ทำาซำ้า ที่มา: Nguyen DK. 3 รายเป็ น parietal lobe epilepsy และ 2 รายเป็ น occipital epilepsy ผลการศึกษาพบวุาการตรวจด้วย MRI 3 T ชุวยในการตรวจพบความผิดปกติ เพิม ่ 2 รายจากผู้ปุวย 36 ราย (5.epilepsy. Guibert F. Cossette P. การผ่าตัด การตรวจคลื่นสมองหลังผุาตัดโรคลมชัก มีการศึกษาพบวุาการตรวจพบคลื่นไฟฟ้ าผิดปกติในสมองหลังผุาตัดโรคลมชัก มีความสำาคัญตุอผลการผุาตัด แตุการศึกษาเหลุานี้ มีข้อจำากัดในเรื่องจำานวนผู้ปุวยผุาตัด ชนิ ดของการผุาตัด การจำาแนกชนิ ดการชัก และวิธีการแปลผลคลื่นสมอง การตรวจคลื่น สมองเป็ นระยะหลังผุาตัดสามารถชุวยเพิม ่ การทำานายโอกาสการชักกลับซำ้ามากกวุาการ ตรวจคลื่นสมองครั้งเดียวหรือไมุไมุเป็ นที่ทราบ Rathoe และคณะได้ทำาการศึกษาการ ตรวจคลื่นสมองเป็ นระยะหลังผุาตัดตีพิมพ์ในวารสาร Neurology เดือนพฤษภาคม 2011 การศึกษานี้ ได้ทำาการศึกษาค่ณคุาของการตรวจคลื่นสมองหลังผุาตัดสมองด้าน ข้าง (Anterior temporal lobectomy. 19:475-8.2 ปี พบวุาผู้ปุวยที่มีคลื่นไฟฟ้ าสมองผิดปกติ (IED) ที่ระยะเวลาการติดตามผล 3 เดือนมี 55 (21%). 20 คนมีผิดปกติ 2 ครั้ง .4%).3%). Leroux JM. Value of 3. Seizure 2010.4 ปี และระยะเวลาที่เป็ นโรคลมชักเฉลี่ยกุอนผุาตัด 18. Beaudoin G.6%) โดยผู้ปุวย 1 รายพบ mild left hippocampal atrophy ซึ่งการตรวจทางไฟฟ้ าชี้วุาเป็ น mesial temporal lobe epilepsy และกำาลัง รอการผุาตัด อีก 1 รายพบ mild right hippocampal atrophy ซึง ่ การตรวจทางไฟฟ้ า ชี้วุาเป็ น mesial temporal lobe epilepsy ผู้ปุวยได้รับการผุาตัดและปั จจ่บันไมุมี อาการชัก ทำาให้ไมุต้องทำา invasive EEG โดยสร่ปของการศึกษานี้ ถึงแม้การตรวจด้วย MRI 3 T ในผู้ปุวยโรคลมชัก ดื้อยาที่ไมุพบความผิดปกติจากการตรวจด้วย MRI 1.2%) มีผู้ปุวยที่มี คลื่นสมองผิดปกติอยุางน้อย 1 ครั้ง 106 คน (40. 2 ปี และ 3 ปี และจำาแนกผลการ รักษาผู้ปุวยเป็ น 2 ประเภทคือ favorable outcome 1 คือไมุมีอาการชักและอาการ เตือนตลอดระยะเวลาหลังผุาตัด และ favorable outcome 2 คือไมุมีอาการชักและ อาการเตือนใน 1 ปี ส่ดท้ายที่ติดตามผล จากการรวบรวมมีผู้ปุวย 262 คนจาก 327 คน (84. MTLEHS) โดยได้รวบรวมข้อมูลผู้ปุวยที่ได้รับการผุาตัด ATL ระหวุางเดือนมกราคม 1996ธันวาคม 2002 และติดตามหลังการผุาตัดอยุางน้อย 5 ปี โดยรวมเฉพาะผู้ปุวยที่ได้ ทำาการตรวจคลื่นสมองหลังผุาตัดที่ 3 เดือน.0 T MR imaging in refractory partial epilepsy and negative 1. Lassonde M.5%) ที่มก ี ารตรวจคลื่น สมองเป็ นระยะดังกลุาว อาย่เฉลี่ย 27. 1 ปี 43 (16. 2 ปี 40 (15.5%) โดยมี 65 คนมีผิดปกติ 1 ครั้ง. 15 รายเป็ น temporal lobe epilepsy. 1 ปี . Rochette E.

early (น้อยกวุาหรือเทุากับ 28 วัน) และ late (จากวันที่ 29-ปลาย ปี แรก) หลังผุาตัด ผลการศึกษาพบวุาอาย่เฉลี่ยผู้ปุวย 28.0005) ผู้ปุวยที่ ผลพยาธิสภาพที่ตัดออกมาเป็ นปกติมีการชักกลับซำ้ามากที่ส่ดเมื่อเทียบกับกลุ่มอื่นและ น้อยที่ส่ดในกลุ่มที่มีพยาธิสภาพเป็ นเนื้ องอก ในผู้ปุวยที่มีอาการชักกลับซำ้าในปี แรก 48.3%) ที่ไมุมี IED มีชักกลับซำ้า (p=0.3% ในผู้ปุวยที่ ไมุมีอาการชักในปี แรก (p<0. การสุงตุอผู้ปุวยมาผุาตัดโรคลมชัก การสุงตุอผู้ปุวยโรคลมชักมาผุาตัดหลังจากมีแนวทางในการรักาที่ออกโดย สมาคมประสาทวิทยาอมเริกาเป็ นอยุางไร ในวารสาร Neurology 2010 ได้มีผู้ศึกษา เกี่ยวกับเรื่องนี้ เอาไว้ แตุในประเทศไทยผมยังไมุทราบวุามีแพทย์ท่ัวๆไปทราบแคุไหนวุา มีการผุาตัดรักษาโรคลมชัก ในผู้ปุวยโรคลมชัก จะมีประมาณ 20-40% ที่ด้ ือตุอยากันชักและการผุาตัด รักษาสามารถกำาจัดอาการชักได้ เรื่องนี้ มีความสำาคัญเพราะวุาโรคลมชักที่ด้ ือตุอยากัน ชักคิดเป็ น 80% ของคุารักษาโรคลมชักในสหรัฐอเมริกา แตุการผุาตัดเพื่อรักษาโรคลม .3%) มี อาการชักกลับมาภายใน 1 ปี หลังผุาตัด 90% ของผู้ปุวยที่ไมุมีอาการชักภายในปี แรก หลังผุาตัดยังคงไมุมีอาการชักเมื่อครบ 2 ปี หลังผุาตัดในขณะที่ 48.ธันวาคม 2005 ผู้ปุวยมีการติดตามผลการ รักษาอยุางน้อย 2 ปี โดยในสถาบันนี้ จะเริ่มลดยากันชักอยุางช้าๆปลายเดือนที่ 3 หลัง ผุาตัดในผู้ปุวยที่กินยากันชักมากกวุา 2 ชนิ ด และเมื่อครบ 1 ปี ในผู้ปุวยที่กินยากันชักตัว เดียว ซึ่งจะทำาให้หย่ดยากันชักเมื่อปลายปี ที่ 2 หลังผุาตัด โดยการศึกษานี้ ได้จัดผ้ป ู ุ วยที่มี อาการชักกลับซำ้าเป็ น immediate (น้อยกวุาหรือเทุากับ 24 ชั่วโมง). ผู้ปุวยที่มี IED มีชักกลับซำ้า 12/56 คน (21. Neurology 2011.03) ผู้ปุวยสุวนใหญุท่ีชักกลับซำ้ามักมีคลื่นไฟฟ้ าผิดปกติข้างเดียวกับที่ผุาตัด ซึ่งบุง ชี้วุาจ่ดชักมักอยุูตำาแหนุ งใกล้หรือบริเวณที่ผุาตัด การศึกษานี้ ชุวยให้สามารถให้คำา ปรึกษาแกุผู้ปุวยในการลดยากันชักและโอกาสเกิดการชักกลับซำ้าได้ ที่มา: Rathore C.4%) ในขณะที่ 15/162 (9. Prognostic importance of serial postoperative EEGs after anterior temporal lobectomy. Epilepsia 2011. 52:917-924. acute (น้อยกวุา หรือเทุากับ 7 วัน).5% ของผู้ปุวยที่มี อาการชักในปี แรกหลังผุาตัด ไมุมีอาการชักในปี ที่ 2 หลังผุาตัด (p<0. การชักกลับซำ้าหลังผุาตัดโรคลมชัก ผลการผุาตัดโรคลมชักระยะยาวในผู้ปุวยที่มีอาการชักกลับในปี แรกหลังผุาตัด โรคลมชักเป็ นอยุางไร Ramesha และคณะได้ทำาการศึกษาในผู้ปุวยที่ได้รบ ั การผุาตัด จำานวนมากและติดตามผลระยะยาวเป็ นเวลา 2-11 ปี ในวารสาร Epilepsia เดือน พฤษภาคม 2554 ซึ่งมีประโยชน์ในการให้คำาปรึกษาและการลดยากันชักหลังผุาตัด Ramesha และคณะได้ทำาการรวบรวมผ้ป ู ุ วยจำานวน 492 รายที่ได้รบ ั การ ผุาตัดโรคลมชักที่มีจ่ดกำาเนิ ดจากสมองด้านข้าง (Temporal lobe resective epilepsy surgery) ระหวุางเดือนมีนาคม 1995. Radhakrishnan K.6 ปี มีอาการชักกลับมาหลังผุาตัด อยุางน้อย 1 ครั้ง 227 (46.ในการศึกษานี้ มีผู้ปุวยที่มีอาการชักกลับซำ้า 61 (23.1%) ในชุวงที่ติดตามการรักษา และ 171 คน (75.5% มีอาการชักภายใน 6 เดือนแรกของปี ที่ 2 หลังผุาตัด เทียบกับ 5.0005) แตุไมุวุาอาการชักกลับซำ้าจะเป็ นอยุางไร ผลการ ผุาตัดระยะยาวในผู้ปุวยที่มีอาการชักกลับในปี แรกหลังผุาตัดจะแยุกวุากลุม ่ ที่ไมุมี 4-6 เทุา ยกเว้นในกลุ่มที่มีแตุอาการเตือนอยุางเดียวหลังผุาตัดซึ่งมีแนวโน้มที่จะผลระยะยาว จะไมุดีแตุไมุมียัยสำาคัญทางสถิติ นอกจากนี้ อาการชักแบบไมุรู้สก ึ ตัวและเกร็งกระต่ก (CPS with GTC) ในปี แรกหลังผุาตัดและอาการชักที่มากกวุา 3 ครั้งบุงบอกถึงผลระยะ ยาวที่ไมุดี ที่มา : Long-term seizure outcome and its predictor in patients with recurrent seizures during the first year after temporal lobe resective epilepsy surgery. 76:1925-31. Sarma S.3%) คน .

75:699-704 Dr.กันยายน 1998 กับอีกชุวงคือ มกราคม 2005. Haneef และคณะได้เปรียบ เทียบลักษณะการสุงตุอผู้ปุวงยกุอนและหลังการมีแนวทางการรักษาดังกลุาววุาได้ เปลี่ยนแปลงอยุางไร โดยทำาการศึกษาย้อนหลังผู้ปุวยที่เข้ามาตรวจคลื่นสมอง 24 ชั่วโมงที่ UCLA center ระหวุางเดือนมกราคม 1995. การชักที่นานไมุมีผลตุอการผุาตัดโรคลมชัก ระยะเวลาการเป็ นโรคลมชักเป็ นปั จจัยอบุางหนึ่ งซึ่งยังเป็ นที่ถกเถียงกันวุามีผล ตุอการหายหลังผุาตัดโรคลมชักหรือไมุ Lowe และคณะได้รายงานในวารสาร Seizure เดือนมิถ่นายน 2010 สร่ปวุาระยะเวลาในการเป็ นโรคลมชักชนิ ด temporal lobe epilepsy (TLE) ไมุมีผลตุอผลการผุาตัดโรคลมชัก ในผู้ปุวย TLE ชนิ ด nonlesional รวมถึง hippocampal sclerosis ผลการผุาตัดโรคลมชักในระยะยาวจะมีเปอร์เซ็นต์ลดลง ไมุทราบสาเหต่เป็ นที่ แนุ ชัด แตุอาจเกิดจากวุาอาการชักที่ยังเป็ นอยุูทำาให้เกิดการชักนำาจ่ดชักอื่นเกิดขึ้น (kindling process) หรือเกิดจ่ดชักด้านที่เป็ นเงาสะท้อน (mirror foci) ระยะเวลาการ ชักที่นานมีโอกาสที่จะทำาเกิด mirror foci ทำาให้ลดการหายชักหลังผุาตัดได้ . Neurology 2010. Engel J. Dewar S. Stern J.กันยายน 2008 โดยศึกษาผู้ปุวยที่อาย่มากกวุา 16 ปี มีอาการชักแบบ TLE การศึกษาพบวุามีผู้ปุวย 435 คนชุวง 1995-1998 (กลุม ่ 1) และ 562 คนชุวง ปี 2005-2008 (กลุม ่ 2) พบวุาไมุมีความแตกตุางในคุาอาย่ท่ีสุงตุอผู้ปุวยมารักษา และ ระยะเวลาการรักษาด้วยยากันชัก ในทั้ง 2 กลุ่ม แตุการกระจายในกลุ่มที่ 2 มีมากทั้งที่ เปอร์เซนต์ไตล์นอ ้ ยและมาก ทำาให้คุาเฉลี่ยไมุตุางกัน ผลการศึกษาอาจเป็ นไปได้วุาใน กลุ่ม 2 มีการสุงตุอผู้ปุวยเร็วขึ้น และผู้ปุวยที่อาย่มาก เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ 1 เนื่ องจากมี รายงานในปั จจ่บน ั ที่จะผุาตัดผู้ปุวยที่อาย่มาก และตระหนักถึงทางเลือกในการรักษาด้วย การผุาตัดในผู้ปุวยอาย่มาก แตุการสุงตุอผู้ปุวยเร็วขึ้นยังมีจำานวนน้อย และอาจเป็ น เพราะที่ UCLA มีกำาลังมีการศึกษาการผุาตัดในระยะเริ่มแรก ทำาให้มีคนไข้อาย่น้อยเข้า มา แตุคุาเฉลี่ยของระยะเวลาในการรักษาด้วยยากันชักกุอนสุงผู้ปุวยมาผุาตัดยังอยุูท่ี >17 ปี แสดงให้เห็นวุาทั้งๆที่มีการศึกษาที่ดีและมีแนวทางการรักษา แตุยังมีความไมุ เข้าใจของแพทย์ผู้สุงตุอผู้ปุวยเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพในการผุาตัด รักษาแตุระยะแรกในผู้ปุวยโรคลมชัก TLE เหต่ผลอีกอยุางคือความไมุชัดเจนของคำา จำากัดความวุาดื้อตุอยากันชัก ประสาทแพทย์สุวนมากมักใช้เมื่อยากันชัก 2 ตัวไมุได้ผล และมีการสนับสน่นจาก ILAE การศึกษานี้มีข้อจำากัดใมนแงุท่ีเป็ นการศึกษาในสถาบันเดียว แตุมีความ พยายามที่จะตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงหลังจากมีแนวทางการรักษาออกมาใน 5 ปี การ ผุาตัดโรคลมชักได้ผลดีในผ้ป ู ุ วย TLE ที่ด้ ือตุอยากันชัก และการผุาตัดระยะเริ่มแรกชุวย ทำาให้หลีกเลี่ยงผลเสียที่ไมุกลับคืน ถึงแม้การศึกษานี้ จะบุงถึงแนวโน้มที่อาจมีการสุงตุอผู้ ปุ วยมาผุาตัดเร็วขึ้น แตุการใช้เวลาด้วยการรักษาด้วยยากันชักเริ่มแรกถึงการประเมิน กุอนผุาตัดด้วยเวลานานถึง 18 ปี ยังเป็ นเวลาที่นานเกินไป ที่มา: Haneef Z.ชักยังใช้กันน้อย และเมื่อมีการศึกษาเมื่อต้นทศวรรษนี้ เป็ นแบบ Class 1 แสดงให้เห็น วุาการผุาตัดได้ผลดีกวุาการรักษาด้วยยากันชักในผู้ปุวย temporal lobe epilepsy (TLE) จากการศึกษานี้เอง ในปี 2003 สมาคมประสาทวิทยาอเมริการุวมกับสมาคมโรค ลมชักอเมริกาและสมาคมประสาทศัลยศาสตร์อเมริกาได้แนะนำาแนวทางการรักษาผู้ ปุ วยโรคลมชักแบบ TLE ที่ไมุตอบสนองตุอยากันชักแบบ first-lined ให้แนะนำาสุงตุอ มายังศูนย์โรคลมชัก ในวารสาร Neurology 2010. 75:699-704. Referral pattern for epilepsy surgery after evidence-based recommendations. A retrospective study.

19:261-3. II) มี 67% และระยะเวลาการชักกุอนผุาตัด เฉลี่ย 23 ปี (2. ตำาแหนุ งชักหลายจ่ด. implant จำาเป็ นหรือไมุเมื่อเทียบกับการผุาตัด ตามกายวิภาคหรือ anatomic resection ถ้าผุาตัดแบบหลังเพียงพอ การผุาตัดโดย vascular surgeon ก็นุาจะเพียงพอซึง ่ จริงๆแล้วอยุางหลังการผุาตัดโดยประสาท ศัลยแพทย์เนื้ องอก (tumor surgeon) นุ าจะดีกวุา ดังนั้นจึงเป็ นที่เรื่องที่มีประโยชน์ สำาหรับผู้ปุวยและประสาทศัลยแพทย์ลมชักในการตัดสินวุาการผุาตัดโยกายวิภาคไมุ เพียงพอ เพราะวุาจะทำาให้ผลการผุาตัดไมุดีเทุาที่ควร ดังนั้นรายงานจากวารสารตุางๆจึงพยายามที่จะหาปั จจัยที่มีผลตุอผลการผุาตัด เชุน ระยะเวลาการเป็ นโรคลมชัก ความถี่ของการชัก ตำาแหนุ งสมองด้านข้าง และการมี ชักเกร็งกระต่กรุวมด้วย. Weishmann UC. 20-29 ปี 65%. Wada test.9-46. Eldridge P. 10-19 ปี 71%.การศึกษานี้ ได้รวบรวมผู้ปุวยที่ได้รบ ั การผุาตัดเฉพาะ anterior temporal lobectomy ระหวุางปี 1996-2004 พบวุาที่ระยะเวลา 1 ปี หลังผุาตัด ผู้ปุวยที่หายชัก หรือมีอาการชัก <2 ครั้งตุอปี (Engel I. p=0. การ ผุาตัดเอาออกหมด รวมถึง hemosiderin รอบๆ . ประสาทศัลยแพทย์โรคลมชักควรผุาตัดเส้นเลือดในสมองที่ทำาให้ชัก มีคำากลุาวที่วุา “เลือดที่ไหลในที่ส่ดก็จะหย่ด” แตุในคนไข้เมื่อไมุมีเลือดใน รุางกายในที่ส่ดก็ไมุมเี ลือดจะออก เชุนเดียวกับการผุาตัดโรคลมชัก “ถ้าเอาสมองออก อยุางเพียงพอ โรคลมชักก็จะหย่ด” นั่นเป็ นคำากลุาวในผู้ปุวยโรคลมชักที่ได้รับการผุาตัด แล้วยังไมุหายเนื่ องจากยังเอาจ่ดกำาเนิ ดการชักออกไมุเพียงพอ Shwartz ได้วิจารณ์ถึง การศึกษาการผุาตัดเส้นเลือดผิดปกติในสมองที่ตีพิมพ์ในวารสาร J Neurosurgery 2009 ถึงบทบาทของประสาทศัลยแพทย์โรคลมชักในการผุาตัดเส้นเลือดผิดปกติ cavernous malformation การผุาตัดเส้นเลือดผิดปกติ cavernous malformation ซึ่งมีท้ังประสาท ศัลยแพทย์โรคลมชัก (epilepsy neurosurgeons) และประสาทศัลยแพทย์โรคหลอด เลือดสมอง (vascular neurosurgeons) โดยทั่วไป vascular neurosurgeons จะ ทำาการผุาตัดพวกเส้นเลือดโปุ งพอง (Aneurysms). Seizure 2010.95) โดยสร่ปจากการศึกษานี้ ระยะเวลาที่เป็ นโรคลมชักที่นานไมุเป็ นข้อห้ามในการ ผุาตัดโรคลมชัก ที่มา: Lowe NM. functional mapping.00-0.9 ปี ) พบวุาไมุมีความแตกตุางของระยะเวลาการเป็ นลมชักในกลุ่ม ที่มีผลการผุาตัดที่ดี (22.6% ตุอปี การฝึ กอบรมและประสบการณ์ ประสาทศัลยแพทย์ท่ีสามารถหย่ดการชักได้คือ ประสาทศัลยแพทย์โรคลมชัก (epilepsy surgeons) อยุางไรก็ตามยังมีข้อถกเถียง เกี่ยวกับวุาการผุาตัดตามสรีรวิทยา (tailored epilepsy surgery) โดยใช้ ECoG. 30-39 ปี 62% 40-49 ปี 60%. เส้นเลือดผิดปกติ (AVM) มักจะรู้สก ึ วุาการผุาตัด cavernous malformation จะอยุูในพวกเดียวกัน ถึงแม้จะไมุมี active blood flow ใน cavernous malformation ปั ญหาเกิดเมื่อ cavernous malformation มาด้วยเรื่องชักซึ่งพบ 40-70% หรือเมื่ออาการชักดื้อตุอยากันชัก ซึง ่ พบ 35-40% ในขณะที่การผุาตัดเอาพยาธิสภาพ ออก (lesionectomy) เพียงพอตุอการรักษาภาวะเลือดออกและป้ องกันการเกิดเลือด ออก แตุวต ั ถ่ประสงค์ของการผุาตัด cavernous malformation ที่มาด้วยเรื่องชักคือ การทำาให้หายชัก ถึงแม้ vascular surgeon จะเถียงวุาพวกเขาพยายามป้ องกันการเกิด เลือดออกในอนาคต แตุในความเป็ นจริง ความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกใน superficial cavernous malformation ที่ไมุเคยมีเลือดออกอยุูท่ี 0.4 ปี ) กับ กลุ่มที่ผลการผุาตัดไมุดี (24.2 ปี ) ในกลุ่มที่มี good outcome จะมีระยะเวลาการเป็ นโรคลมชักสั้นกวุาแตุไมุมีความแตกตุางอยุางมีนัย สำาคัญ คือ ระยะเวลาที่เป็ นโรคลมชัก <10 ปี มี 75%. Varma T. The duration of temporal lobe epilepsy and seizure outcome after epilepsy surgery. อาย่นอ ้ ยเมื่อผุาตัด. ขนาดที่ใหญุ.

การผุาตัดกระต้น ่ สมองรักษาโรคลมชัก การกระต้น ่ สมองเพื่อรักษาโรคลมชักไมุใชุเรื่องใหมุ แตุการศึกษาที่เป็ นแบบ randomized trial ไมุมีมากุอน มีรายงานการศึกษาแบบ multicenter ในประเทศ สหรัฐอเมริกาและผลการศึกษาที่นุาสนใจในวารสาร Epilepsia เดือนพฤษภาคม 2010 โดยการศึกษานี้ เป็ นการศึกษาแบบ double-blind.3% vs 12. 51:899908.5/เดือน โดยหลังผุาตัดแบุงผู้ปุวยเป็ น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกไมุได้รับการกระต้่น เป็ นเวลา 3 เดือน (N=55) อีกกลุ่มได้รับการกระต้่นเป็ นเวลา 3 เดือน (N=54) โดยผู้ ปุ วยทั้ง 2 กลุม ่ ไมุทราบวุาได้รับการกระต้่นหรือไมุ หลังจากนั้นผู้ปุวยทั้งหมดได้รับการก ระต้น ่ สมองตั้งแตุเดือน 4-13 โดยไมุมีการปรับยา และหลังจากนั้นเป็ นการติดตามผล โดยสามารถปรับคุาตุางๆ ได้ ผลการศึกษาพบวุาในชุวงแรกที่ผู้ปุวยไมุทราบวุาได้รับการกระต้่นหรือไมุ อาการชักแบบ complex partial seizure ในกลุ่มที่ได้รับการกระต้่นดีขึ้นกวุาในกลุม ่ ที่ ไมุได้รบ ั การกระต้น ่ อยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ (36. et al. Epilepsia 2010. 300:2497-2505. . brainstem ซึ่งอาจใช้ย่ทธวิธีท่ีตุางออกไป เพราะวุามีโอกาสเลือดออกมากกวุาและอยุูตำาแหนุ งที่เข้าถึงลำาบาก ซึ่งหลักเดียวกันนี้ อาจใช้ได้กับพวกเนื้ องอกแบบไมุร้ายแรงเชุน ganglioglioma. Electrical stimulation of the anterior thalamic nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. การผุาตัดดีกวุากินยากันชัก ในวารสาร Archive of neurology เดือนธันวาคม 2009 Van Ness จาก University of Texas Southwestern Medical Center ได้วิจารณ์บทความเรื่องการ ผุาตัดโรคลมชักในผู้ปุวยที่ด้ ือตุอยากันชักของ Choi ที่ตีพิมพ์ใน JAMA 2008.ในรายงานของ Van Gompel การตรวจคลื่นสมอง (Intraoperative ECoG) ในผู้ปุวยโรคลมชักสมองด้านข้าง ทำาให้หายชัก (Engel I) 91%ที่เวลา 1 ปี และ 83% เมื่อเวลา 2 ปี เมื่อเทียบกับการผุา lesionectomy อยุางเดียวมี Engel I 79% จาก รายงานนี้ แนวโน้มการรักษาบางทีอาจจะเปลี่ยนไปโดยควรจะคิดวุา cavernous malformation ควรเป็ น epileptogenic lesion มากกวุา hemorrhagic vascular lesions และการรักษาเพื่อจะทำาให้หายชัก ยกเว้นแตุวุาผู้ปุวยมาด้วยอาการของเลือด ออกหรือตำาแหนุ งอยุูท่ี posterior fossa.8% ในการติดตามการรักษาระยะยาว 2 ปี ผู้ปุวยมีคุาเฉลี่ยความถี่ของการชักลด ลง 56% และผู้ปุวย 54% มีจำานวนชักลดลงอยุางน้อย 50% และผู้ปุวย 14 คนไมุมี อาการชักอยุางน้อย 6 เดือนมีผู้ปุวย 5 เสียชีวต ิ ระหวุางการศึกษาแตุไมุเกี่ยวกับการ ผุาตัดและการกระต้่น ผลการศึกษาสร่ปวุาการกระต้่นสมอง anterior thalamic ทำาให้อาการชักลด ลง และมีภาวะแทรกซ้อนการผุาตัดน้อย มีประโยชน์ในผู้ปุวยโรคลมชักเฉพาะที่ ที่ด้ ือตุอ ยา ที่มา :Fisher R. randomized trial ในโรง พยาบาลหลายแหุงในสหรัฐอเมริกา โดยการผุาตัดฝั งเครื่องกระต้่นสมองที่ตำาแหนุ ง anterior thalamus ในผู้ปุวยโรคลมชักแบบเฉพาะที่จำานวน 110 ราย ผู้ปุวยมีอาการ ชักเฉลี่ย 19. 10:59-60.1%) อาการชักแบบ ร่นแรงดีขึ้น 40% ในกลุ่มที่ได้รับการกระต้่นเทียบกับกลุ่มที่ไมุได้รับการกระต้่น 20% ผู้ ปุ วยที่มีจ่ดชักในสุวน temporal lobe มีคุาเฉลี่ยการชักลดลง 44. Epilepsy Currents 2010.2% ในกลุ่มที่ได้รับ การกระต้น ่ เทียบกับกลุม ่ ที่ไมุได้รับการกระต้่น 21. DNET ซึ่งผุาตัดแบบ lesionectomy โดย tumor surgeon ซึง ่ การผุาตัดโดย epilepsy surgeon มีโอกาส หายมากกวุาโดย oncologic lesionectomy surgery มีคำากลุาววุา “the enemy of the good is the better” เมื่อพูดถึงการหาย จากโรคลมชักหลังผุาตัดสามารถนำาไปใช้ได้เชุนกัน แล้วจะหาสิ่งที่นอ ้ ยกวุาทำาไม ที่มา: Schwartz T.

CI.817.1-9.5 quality-adjusted life-years (95%. -0.4) เนื่ องจากการผุาตัดทำาให้เพิ่มปี ที่มีชีวิตโดยไมุมี disabling seizures ดังนั้นจึงไป ลด seizure-related excess mortality และเพิ่มค่ณภาพชีวิต Van Ness ได้วิจารณ์วุายังคงต้องการข้อมูลหลังผุาตัดจากศูนย์โรคลมชัก ที่ทำาการผุาตัดมากวุา 20 ปี หรือมากกวุา นอกจากนี้ ถ้ามียากันชักมหัศจรรย์ท่ีสามารถ หย่ด intractable seizures ได้ ผลการศึกษาก็จะเปลี่ยน แตุก็ยังสงสัยวุาจะมียากันชักที่ สามารถแทนที่การผุาตัดในผู้ปุวยที่ด้ ือตุอยากันชัก 2 ตัวหรือมากกวุาหรือไมุ ประสาทแพทย์ควรที่จะสุงตุอผู้ปุวยไปยังที่ท่ีสามารถดูแลผู้ปุวยที่ยังมีอาการ ชักคงอยุูหลังจากได้รักษาด้วยยากันชัก เป็ นเวลา 1 ปี หรือ ยากันชัก 2 ตัว การสุงตุอผู้ปุวยในระยะเริ่มแรกนี้ เป็ นไปได้ยากด้วยหลายเหต่ผล ผู้ปุวยที่ อาย่นอ ้ ยมักถูกมองวุาสูญเสียสมรรถภาพน้อยเมื่อเขายังมีอาย่ไมุมากพอที่จะขับรถ.Choi ได้ตีพิมพ์บทความเรื่อง Epilepsy surgery for pharmacoresistant temporal lobe epilepsy: a decision analysis โดยทำาการ ศึกษาประโยชน์ของการผุาตัดโรคลมชักในผู้ปุวยที่ด้ ือตุอยากันชักกับผู้ปุวยที่ยังคงรักษา ด้วยยากันชัก และเป็ ฯการศึกษาโดยใช้ Monte Carlo model ผลการศึกษาพบวุาในผู้ ปุ วยที่อาย่ 35 ปี และมีจ่ดกำาเนิ ดการชักที่ temporal lobe การผุาตัด anterior temporal resection จะชุวยเพิ่ม survival 5 ปี (95% CI. มี psychosocial morbidity. และโรคจิต และตุอมาต้องสุงตุอผู้ปุวย ในการประสบการณ์ของ Van Ness ผู้ปุวยมักจะถูกสุงตุอเมื่อเกิดอ่บัติเหต่. Surgery is the best option for intractable unilateral mesial temporal epilepsy. Arch Neurol 2009. . มีซม ึ เศร้า. ทำางาน. แตุงงาน แตุกลายเป็ ฯสูญเสียสมรรถภาพไปเมื่อมันเป็ นที่ประจักษ์เมื่อไปคาด หวังตุอความชำานาญ(2nd GTC) อาจทำาให้ hippocampal atrophy มากขึ้น และทำาให้ ความจำาแยุลง. 66:1554-6. 25% ไมุชักหลังจากเข้ามา monitor ที่เหลือบางรายไมุ สามารถผุาตัดได้ หรือบางรายมา monitor เพื่อยืนยันการวินิจฉัย บางรายที่เป็ นการชัก เฉพาะที่ก็ไมุสามารถบอกข้างหรือ ไมุสามารถบอกจ่ดชักได้เมื่อใช้เทคโนโลยีในปั จจ่บัน บางรายปฏิเสธที่จะทำา invasive monitoring บางรายยากันชักตัวส่ดท้ายทำาให้อาการ ชักลดลงมาก ปั ญหาใหญุในการผุาตัดโรคลมชักโดยเฉพาะ MTLE (Mesial temporal lobe epilepsy) ยังคงเป็ นเรื่องการสุงตุอผู้ปุวยไปยังศูนย์โรคลมชักในระยะเริ่มแรก ถึง แม้ผู้ปุวยอาจไมุได้รับการผุาตัด แตุอาจมีโอกาสได้รับการรักษา ได้ยากันชักตัวใหมุท่ีดี กวุา หรือได้รบ ั การศึกษาและจัดการ epilepsy comorbidities ที่มา:Van Ness. 2.2) และเพิ่ม qualityadjusted life expectancy 7. ไมุสามารถทำาประกันได้ และหมอที่ดูแลผู้ปุวยไมุมารถ ดูแลผู้ปุวยตุอเพราะวุาไมุมป ี ระกัน เมื่อไมุมีฐานะการเงินขั้นพื้นฐานจึงไมุเป็ นเวลาที่ เหมาะสมที่จะไปทำาการประเมินกุอนผุาตัดอยุางละเอียด โรงพยาบาลบางแหุงไมุ สามารถให้บริการไปยังศูนย์ลมชัก และอาจต้องใช้เวลานานกวุาจะได้การรับรองวุาสูญ เสียสมรรถภาพจากสำานักงานประกันสังคม หรือ Medicare อีกปั จจัยที่ทำาให้การสุงผู้ปุวยช้าคือ การรายงานการชักน้อยกวุาความจริง เพื่อที่จะได้สามารถขับรถ ทำางานได้ บางทีก็ไมุได้ตระหนักถึงอาการชัก หรือแพทย์อาจ คิดวุายอมรับได้ถ้าผู้ปุวยมี complex partial seizures และไมุวินิจฉัยวุาเป็ น intractable epilepsy นอกจากนี้เราควรทำาอยุางไรในผู้ปุวยที่ด้ ือยากันชักแล้วไมุได้ผุาตัด ที่ University of Texas Southwestern Medical Center มีผู้ปุวยนอนในโรงพยาบาล ประมาณ 1000 คนในปี 2008 แตุมีการผุาตัดโรคลมชัก 61 ราย ทำาไมถึงมีการผุาตัด น้อย และการศึกษาทางระบาดวิทยาใน MTLE ควรจะมีผป ู้ ุ วยที่ได้รับการผุาตัดมากกวุา นี้ ที่ U Texas Sothwestern Center มีผู้ปุวย 25% ที่เป็ น psychogenic nonepileptic seizures.

5% พบมากเมื่อทำาการตัดสมองหลายกลีบ (multilobar resections)> corpus callosotomy> extratemporal resections> temporal resections ในรายงานนี้ เป็ นรายงานที่มาจากประสบการณ์ของศัลยแพทย์เพียง 1 ทุาน ทำาให้รายผลการผุาตัดไมุมีปัจจัยที่แตกตุางกันในด้านสถาบัน.1976-2006 โดยได้ทำาการ ผุาตัดผู้ปุวยทั้งหมด 491 รายที่ได้รบ ั การใสุข้ัวไฟฟ้ าในสมอง (invasive montiroing) โดย วิธี stereoEEG ทั้งสิ้น 6415 อิเลคโตรด และทำาการผุาตัดลมชัก 1905 รายรวม 2449 การผุาตัด ผลการศึกษาที่รวบรวมไมุมีผู้ปุวยเสียชีวิตเลย ในการใสุข้ัวไฟฟ้ าในสมองมีการ ติดเชื้อ 1.7% สุวนที่เป็ นถาวรมี 0.7% ความเสี่ยงเกิดใน รายที่ต้องทำาการผุาตัดโรคลมชักซำ้า ผู้ปุวยอาย่มาก อื่นๆที่พบได้แกุ มีไข้ เส้นเลือดดำาที่ขา อ่ดตัน เยื่อห้่มสมองอักเสบแบบไมุมีเชื้อ สุวนภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทพบได้ 3.3% ที่พบบุอยคือแขนขาอุอน แรงครึ่งซีก (1.8% ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดมีความสัมพันธ์กับจำานว นอิเลคโตรดที่ใสุและจำานวนกลีบสมองที่ใสุครอบคล่ม โดยสมองสุวนหน้า (frontal lobe) ความเสี่ยงมากที่ส่ดในการเกิดเลือดออก ในการผุาตัดลมชัก ไมุมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเกิดขึ้น สุวนมากเป็ นภาวะ แทรกซ้อนไมุร่นแรง โดยพบการติดเชื้อ 1%. Canada โดยเป็ นการรวบรวมการผุาตัดรักษาโรคลมชักโดย ประสาทศัลยแพทย์ทุานเดียว (Andre Olivier) ตั้งแตุค. เลือดออกในสมอง 0.8%.5%) โดยในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและหายภายใน 1 ปี มี 2.ศ. เลือดออกในสมอง 0. ประสบการณ์ศัลยแพทย์มา เกี่ยวข้อง นอกจากนี้เทคนิ คการใสุข้ัวไฟฟ้ าในสถาบันนี้ นิยมการทำา stereoEEG ซึ่งตุางจาก บางแหุงที่มักใสุแบบ subdural strip หรือ grid electrode แตุก็มีภาวะเลือดออกน้อย แตุ ในรายงานนี้ ผู้ปุวยสุวนมากนุ าจะเป็ นผู้ใหญุ และไมุมก ี ารผุาตัด hemispherectomy ซึ่ง เป็ นการผุาตัดที่นุาจะมีภาวะแทรกซ้อนมากกวุา แตุอยุางไรก็ตาม พบวุาการผุาตัดโรคลม ชักมีความเสี่ยงที่ต่ ำาโดยเฉพาะในมือศัลยแพทย์ท่ีมีประสบการณ์ ในประสบการณ์ผู้เขียนเว็บ จากการผุาตัดโรคลมชักเกือบ 400 รายพบวุาไมุมี อัตราตายเชุนกัน สุวนภาวะแทรกซ้อนจากการผุาตัดและทางระบบประสาทก็พบวุามีต่ ำาเชุน กัน การผุาตัดโรคลมชักจึงมีประโยชน์และค้่มคุาเมื่อเทียบกับการรับประทานยากันชักเมื่อมี อาการดื้อยากันชัก ยากันชักในการผุาตัดสมอง PHT หรือ LEV อาการชักหลังผุาตัดสมองระยะแรกเป็ นเหต่การณ์ท่ีเกิดขึ้นได้ประมาณ 1520% แตุขึ้นกับพยาธิสภาพและชนิ ดของการผุาตัด ในแนวทางการใช้ยากันชักของสมาคม ประสาทอเมริกาในผู้ปุวยอ่บต ั ิเหต่บาดเจ็บที่ศีรษะละผุาตัดเนื้ องอกในสมองแนะนำาให้หย่ด ยากันชักหลัง 1 สัปดาห์หลังผุาตัดหรือบาดเจ็บ แตุไมุมีการแนะนำาในสภาวะอื่นและ แนวทางที่มีอาจไมุได้ใช้หรือใช้แตกตุางกันในทางคลินิก นอกจากนี้ มีบางรายงานพบวุาการ ให้ยากันชักป้ องกันเป็ นประจำาไมุมีประโยชน์ในการลดอาการชัก การป้ องกันการชักในผ้ป ู ุ วยที่มีความเสี่ยงมีเหต่ผลดีแตุต้องอยุูในเหต่ผลที่ภาวะ แทรกซ้อนจากการใช้ยาน้อยกวุาโอกาสที่จะมีอันตรายจากการชัก ในการผุาตัดสมองการ ชักเพียง 1 ครั้งหลังผุาตัดอาจเป็ นอันตรายเพราะทำาให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ยากัน .การผุาตัดโรคลมชักปลอดภัยจริงหรือ? การผุาตัดโรคลมชักปลอดภัยแคุไหน เนื่ องจากการผุาตัดโรคลมชักตุางจากการ ผุาตัดทางศัลยกรรมประสาทอื่นๆ เพราะวุาเป็ นการผุาตัดสมองหรือตัดกระแสไฟฟ้ าใน สมองที่ปกติซึ่งอาจทำาให้มีภาวะแทรกซ้อนทางด้านพฤติกรรม ความคิด ดังนั้นผู้ปุวยอาจ ต้องการการวินิจฉัยเพื่อหาข้างและตำาแหนุ งของสมองที่จะผุาตัด ซึง ่ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้ ดังนั้นผู้ปุวยและญาติควรได้รับข้อมูลจากศัลยแพทย์ ในวารสาร Journal of neurosurgery เดือนมิถ่นายน 2009 ได้รายงานภาวะแทรกซ้อนในการผุาตัดโรคลมชักนี้ ในรายงานนี้ เป็ นการรวบรวมผู้ปุวยที่ได้รบ ั การผุาตัดที่ Montreal Neurological Institute.

9:71-2. 71:665-9. Fountain NB.17) มีผู้ปุวยที่ได้รบ ั PHT มี อาการชักระยะแรกมากกวุาผู้ปุวยที่ได้รับ LEV เล็กน้อย.34). ในผู้ปุวย primary brain tumor มีผู้ปุวยที่ได้รบ ั PHT มีอาการชักระยะแรกมากกวุาผู้ปุวยที่ได้รบ ั LEV เล็กน้อย (3. Milligan TA.03) ซึ่งผู้ศึกษาได้สร่ปวุาทั้ง LEV และ PHT มีความเสี่ยงตุอการชักหลังผุาตัดน้อย และความเสี่ยงตุอการชักระยะหลังปานกลาง LEV ทำาให้เกิดอาการไมุพึงประสงค์ระยะแรก น้อยกวุา PHT และมีการใช้ยาตุอไปที่สูงกวุาในผู้ปุวยที่เกิดโรคลมชักที่ระยะเวลา 1 ปี Fountain (2) ได้วิจารณ์วุาการศึกษานี้ เป็ นการศึกษาย้อนหลัง และผู้ปุวยที่ได้ รับยา PHT มีอาย่เฉลี่ยสูงกวุา มี primary brain tumor น้อยกวุาและสัดสุวนที่มีอาการชัก กุอนผุาตัดน้อยกวุาทำาให้ผลการศึกษาอาจเบี่ยงเบนได้ จำาเป็ นต้องมีการศึกษาแบบ casecontrol design เทียบระหวุาง LEV กับ PHT แตุอยุางไรก็ตามการศึกษานี้ ได้รายงาน ประโยชน์ทางคลินิกของ LEV วุาสามารถใช้และ better tolerated กวุา PHT ในการใช้ prophylaxis ในการผุาตัดสมอง ทีม ่ า: 1. 2. Efficacy and tolerability of levetiracetam versus phentoin after supratentorial neurosurgery. การผุาตัด cavernoma ด้วย intraop ECoG การผุาตัด cavernoma เพื่อรักษาโรคลมชักเป็ นที่ถกเถียงกันมานานวุาการ ผุาตัดเฉพาะ cavernoma และ hemosiderin รอบๆ กับการใช้ intraoperative electrocorticography (ECoG) เพื่อดูคลื่นสมองบนผิวสมองชุวยในการผุาตัด อยุางไหน จะมีผลการผุาตัดให้หายชักดีกวุากัน ในวารสาร J neurosurgery ฉบับบก่มภาพันธ์ โดย Van Gompel J. Bromfield EB.6% vs 2. Hurwitz M. oxcarbazepine แตุมีหลักฐานจำานวนน้อยที่พบวุายาสามารถป้ องกันและ สามารถทำาให้ไมุเกิดจ่ดชักได้ (antiepileptogenic) ในทางปฏิบต ั ิประสาทศัลยแพทย์จึงนิ ยมให้ phenytoin (PHT) ป้ องกันหลัง ผุาตัด แตุปัญหาที่พบบุอยคือ phenytoin มักทำาให้เกิดอาการไมุพึงประสงค์เชุน แพ้ยา. และคณะได้ศึกษาเปรียบเทียบการผุาตัด cavernoma ด้วยวิธีท้ังสอง เปรียบเทียบกัน โดยเป็ นการศึกษาย้อนหลังในผู้ปุวย cavernoma ที่เมโยคลินิกระหวุางปี 1971-2006 โดยมีผู้ปุวย temporal cavernoma 61 ราย ตำาแหนุ งที่พบ mesial temporal lobe 35 รายและ neocortical 26 ราย พบวุาผลการผุาตัด cavernoma ใน ตำาแหนุ ง temporal และ extratemporal ไมุแตกตุางกัน โดยมีผู้ปุวยหายชัก 88% . Neurology 208. ผิวหนังไหม้หรือเนื้ อตายเมื่อยาออกมานอกเส้นเลือด ยา levetiracetam (LEV) เป็ น ยากันชักที่เริ่มนำามาใช้ป้องกันการชักในทางประสาทศัลยศาสตร์ ยา LEV มีผลข้างเคียง น้อย มีเภสัชจลนศาสตร์ท่ีตรงไปตรงมา และมีในรูปแบบฉีด (ในประเทศไทยยังไมุมี) ซึง ่ จาก ลักษณะของยา LEV ที่มีผลข้างเคียงไมุมากทำาให้ประสาทศัลยแพทย์นำามาใช้เพิ่มขึ้นหลัง ผุาตัด แตุข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพยังมีนอ ้ ยในการใช้ลักษณะนี้ (1) Milligan TA และคณะ ได้ศึกษาย้อนหลังในการใช้ยา PHT เทียบกับ LVT ใน การป้ องกันอาการชักหลังผุาตัดสมอง พบวุามีผู้ปุวย 1/105 รายที่ได้ยา LEV และ ผู้ปุวย 9/210 รายที่ได้ PHT มีอาการชักภายใน 7 วันหลังผุาตัด (p=0.6% vs 0%) ภาวะไมุพึงประสงค์ท่ีทำาให้ต้องเปลี่ยนการรักษาในโรงพยาบาลเกิดใน 1/105 ของผู้ปุวยที่ได้ LEV และ 38/210 ในผู้ปุวยที่ได้ PHT.3%). 64% ของผู้ปุวยยังคงใช้ LEV ขณะที่ 26% ผู้ปุวยยังคงใช้ PHT (p=0. และจากการติดตามเป็ นเวลา 12 เดือน 11/42 (26%) ผู้ปุวยที่ได้ LEV vs 42/117 (36%) ผู้ปุวยที่ได้ PHT เกิดเป็ นโรคลม ชัก (p=0. carbamazepine. ในผู้ปุวยที่ไมุใชุเนื้ องอกในสมอง มีผู้ปุวยที่ได้รบ ั PHT มีอาการชักระยะแรกมากกวุา ผู้ปุวยที่ได้รับ LEV เล็กน้อย (4. zonizamide. ผื่น คัน. Phenobarbital. Should levetiracetam replace phenytoin for seizure prophylaxis after neurosurgery? Epilepsy currents 2009. valproate.ชักที่ใช้ป้องกันที่มีคือ phenytoin.

สิระ บ่ณยรัตเวชในผู้ปุวย Sturge-Weber syndrome. เนื้ องอก. 1 ปี และ 2 ปี ใน lesionectomy 79%.ปั จจุบัน) ในชุวงนี้ มก ี ารพัฒนาการผุาตัดรักษาโรคลมชัก ที่ก้าวหน้ามากขึ้นมีประสาทศัลยแพทย์ท่ีศึกษาการผุาตัดทางด้านโรคลมชักจากตุาง ประเทศในประเทศไทยมากขึ้นมีการพัฒนาการผุาตัดมากขึ้นเชุนการผุาตัด hemispherectomy. มีการตรวจ SPECT scan.นพ. . มีการผุา ตัดอื่นๆเชุน stereotactic amygdalotomy ช่วงทีส ่ อง (2540-2546) ในชุวงเวลานี้ มีแพทย์รุ่นใหมุท่ีมค ี วามสนใจด้าน โรคลมชักและได้ศึกษาเฉพาะทางด้านโรคลมชักได้กลับมาจากตุางประเทศ มีการกุอตั้ง คลินิกรักษาโรคลมชักแบบครบวงจรครั้งแรกในประเทศไทยที่โรงพยาบาลจ่ฬาลงกรณ์ การ ตรวจวินิจฉัยโรคดีขึ้นมีการตรวจหาสาเหต่โรคลมชักด้วย MRI ทำาให้หาสาเหต่ของโรคลม ชักได้ดีขึ้น.รุง ่ ธรรม ลัดพลี การผุาตัดสมองสุวนใหญุเป็ นการผุา ตัดเพือรักษาโรค การผุาตัดโรคลมชักเป็ นการผุาตัดโรคที่ทำาให้เกิดอาการชักเชุน อ่บต ั ิเหต่.นพ. vagal nerve stimulation. C Locharernkul.editor) chapter 19: Epilepsy surgery inThailand โดย T Srikijvilaikul.นพ. มีการกุอตั้งการตรวจคลื่นสมอง 24 ชั่วโมงเพื่อหาสาเหต่การชัก. multiple subpial transection. 90%. 79% vs EcoG guided resection 91%. hypothalamic hamartoma ช่วงทีส ่ าม (2547. 77%. pneumoencephalography. tumor การผุาตัดโรคลม ชักที่มีผุาตัดในชุวงนี้เชุน temporal lobectomy. ศ. multilobar resection. การทำา invasive monitoring นอกจากนี้ การตรวจวินิจฉัยก็มก ี ารใช้ PET scan. extratemporal lobectomy. angiography และตุอมามีการใช้ CT scan ทำาให้เห็นการ วินิจฉัยโรคดีขึ้น การผุาตัดรักษาโรคลมชักที่มีบันทึกไว้เชุน hemispherectomy มีการ ผุาตัดครั้งแรกโดย ศ. lesionectomy.(Engel I) ในผู้ปุวย temporal lobe cavernoma ที่ใช้ intraoperative ECoG ชุวยใน การผุาตัดมักจะมีการตัดที่กว้างขวางกวุาการทำา lesionectomy และแนวโน้มที่จำานวนผู้ ปุ วยหายจากการชักมากกวุา แตุไมุมีนัยสำาคัญทางสถิติ กลุาวคือจำานวนผู้ปุวยที่หายชักที่ 6 เดือน. ฝี ในสมอง.สิระ บ่ณยรัตเวช. พยาธิในสมอง การตรวจวินิจฉัยโรคยังไมุก้าวหน้ามากเชุนปั จจ่บัน โดยในชุวงแรกการหาตำาแหนุ งรอยโรคใช้การตรวจเชุน ventriculography.นพ. ศ. เริม ่ มีการ ผุาตัดรักษาโรคลมชักที่ด้ ือตุอยาเชุน hippocampal sclerosis. fMRI ใช้ในการตรวจวินิจฉัย จนกลุาวได้ วุาการผุาตัดรักษาโรคลมชักในประเทศไทยได้เจริญก้าวหน้าทัดเทียมกับประเทศทางตะวัน ตกและผลการรักษาก็ไมุตุางกัน (รายละเอียดหาอ่านได้จากหนังสือ Text book of epilepsy 2008 (Luders. มีการ พัฒนาการทดสอบวาดาสำาหรับคนไทยโดยเฉพาะ. A Boongird) การเลือกผู้ปุวยกุอนผุาตัด การเลือกผู้ปุวยมาผุาตัดเพื่อรักษาโรคลมชักควรพิจารณาในคนไข้ท่ีด้ ือตุอยากัน ชัก เพราะวุาคนไข้ท่ีควบค่มอาการชักไมุได้มีอัตราตายมากกวุาคนทั่วไปและทำาให้ความจำา ภาวะทางสังคมมีปัญหา ถึงแม้คำาวุาดื้อยาจะยังไมุเป็ นที่ตกลงกันวุาขนาดไหนคือดื้อยา แตุ โดยทั่วไปเราดูวุาถ้าคนไข้ด้ ือตุอยารักษาโรคลมชักมาตรฐาน 2 ตัวที่ใช้รก ั ษาด้วยยาตัวเดียว หรือ ใช้ยากันชักตัวเดียวหนึ่ งครั้งและยากันชักรุวมอีกครั้งไมุได้ผล ก็ควรที่จะสุงตุอไปยัง ศูนย์รักษาโรคลมชักที่สามารถผุาตัดรักษาโรคลมชักได้ .จรัส ส่วรรณ เวลา. 83% ดังนั้นข้อมูลดังกลุาวสนับสน่นวุาการผุาตัด intraoperative ECoG มี สุวนชุวยเพิม ่ การมีโอกาสหายชัก แตุจำาเป็ นต้องชั่งกับความเสี่ยงในรายที่ต้องตัดเนื้ อสมองที่ กว้าง โดยเฉพาะในสมองข้างเดุน ประวัติการผุาตัดโรคลมชักประเทศไทย ประวัติการผุาตัดโรคลมชักในประเทศไทยอาจแบุงออกได้เป็ น 3 ชุวงใหญุๆกลุาวคือ ช่วงแรก (2505-2539) ในชุวงนี้ เป็ นการเริ่มต้นของการกุอตั้งประสาท ศัลยศาสตร์ในประเทศไทยโดยประสาทศัลยแพทย์รุ่นบ่กเบิกเชุน ศ.

ในเด็กที่มีชักมากควรรีบสุงตุอเนื่ องจากการผุาตัดรักษาที่เร็วชุวยลด โอกาสความพิการทางสังคม และพัฒนาการได้ สุวนมากการประเมินคนไข้แตุละรายจะดู เป็ นรายๆไป นอกจากนี้คนไข้และครอบครัวจำาเป็ นต้องรับรู้และเข้าใจวุาอาการชักขณะนี้ ร่น แรงทั้งๆที่รักษาด้วยยาที่เหมาะสม และปรึกษากับแพทย์ถง ึ ความคาดหวังในการผุาตัดรักษา เพื่อชุวยในการตัดสินใจ การประเมินกุอนผุาตัด การประเมินผู้ปุวยกุอนผุาตัดหรือ presurgical evaluation เป็ นขั้นตอนที่เตรียมข้อมูล คนไข้ เพื่อที่จะหา epileptogenic zone หรือขอบเขตของจ่ดกำาเนิ ดการชัก แบุงเป็ นขั้น ตอนดังนี้ ขัน ้ ตอนที่ 1 การซักประวัติ ตรวจร่างกายเหมือนในผู้ปุวยทางระบบ ประสาท แตุต้องซักรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติการชัก ชนิ ดของการชัก ประวัติอ่ ืนๆที่อาจมี สุวนทำาให้เกิดอาการชักเชุนอ่บัตเิ หต่ ประวัตค ิ รอบครัว การผุาตัดสมอง ประวัติการใช้ยากัน ชักและผลข้างเคียง การตรวจคลื่นสมองทั่วไป (Routine EEG) ทำาเป็ นแบบคนไข้ นอก การตรวจสมอง 24 ชั่วโมง (24-hour video-EEG monitoring) ผู้ปุวยต้องเข้ามานอนในห้องครวจคลื่นสมอง ซึง ่ จะมีกล้องวิดีโอจับภาพตลอด 24 ชั่วโมงและติดขั้วไฟฟ้ าที่หนังศีรษะตลอดเวลาเพื่อดูคลื่นสมองขณะที่ไมุชักและขณะชัก และดูภาพลักษณะการชักเปรียบเทียบกับคลื่นสมอง มักจะต้องลดยากันชักขณะทำาเพื่อให้ผู้ ปุ วยมีอาการชัก โดยทั่วๆไปต้องนอนโรงพยาบาลประมาณ 1 อาทิตย์ขึ้นกับข้อมูลที่ได้ โดย ทั่วไปแพทย์ต้องการดูอาการชักประมาณ 3-5 ครั้ง บางครั้งอาจทำาการตรวจ SPECT ระหวุางอยุูโรงพยาบาลด้วย การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ าสมอง (MRI) เป็ นการตรวจเพื่อดู ภาพสมองอยุางละเอียดซึ่งเป็ นมาตรฐานในปั จจ่บัน สุวนมากเราไมุทำาเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ เนื่ องจากภาพที่ได้ไมุละเอียดพอ การตรวจแมุเหล็กไฟฟ้ าสำาหรับโรคลมชักต้องตัดภาพ ละเอียดอยุางน้อย 2 มิลลิเมตรเพื่อจะได้เห็นควมผิดปกติได้ดีและต้องทำาภาพเทคนิ ค FLAIR (Fluid attenuated inverson recovery) เนื่ องจากความผิดปกติเพียงเล็กน้อยจะ เห็นได้ชัดในการตรวจแบบนี้ PET scan เพื่อดูความผิดปกติของเมตาบอลิสมขณะที่ผู้ปุวยไมุ ชัก ที่ใช้กันทั่วๆไปคือ fluorodeoxy glucose ในรายที่มีเมตาอลิสมตำ่าบริเวณใดของสมอง เชื่อวุามีความสัมพันธ์กบ ั จ่ดกำาเนิ ดการชัก มีประโยชน์ในราย temporal lobe epilepsy SPECT เป็ นการฉีดสารกัมมันตรังสีขณะที่ผู้ปุวยชัก ในขณะที่มี อาการชักจะมีเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่เป็ นจ่ดกำาเนิ ดการชักมาก การฉีดต้องฉีดด้วยความ รวดเร็ว จำาเป็ นต้องมีพยาบาลที่ดูแลที่สามารถตรวจพบอาการชักได้ทันทุวงทีและฉีดภายใน ไมุเกิน 20 วินาทีของการชักเพื่อให้ได้ข้อมูลที่แนุ นอน แล้วนำาผู้ปุวยไปถุายภาพด้วยเอก ซ์เรย์คอมพิวเตอร์ Functional MRI เป็ นการตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ าแตุเป็ นการ หาตำาแหนุ งสมองที่ทำาหน้าที่ แล้วแตุวุาจะตรวจหาอะไรเชุนหาสมองที่ควบค่มการเคลื่นไหว ก็อาจให้คนไข้เคลื่อนไหวมือ หรือดูสมองเกี่ยวกับภาษาก็ให้คนไข้พูด อุานหนังสือ ข้อดีคือ เป็ นวิธีท่ีไมุเจ็บตัวแตุความจำาเพาะของภาพที่ได้อาจไมุดีเทุาการตรวจด้วยการกระต้่นสมอง โดยตรง นอกจากนี้ปัจจ่บน ั มีการตรวจคลื่นสมองด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ าหรือ fMRI-EEG เพื่อดู คลื่นสมองที่ผิดปกติวุามาจากสมองตรงตำาแหนุ งใด การทดสอบจิตประสาท เพื่อดูวุาผู้ปุวยมีปัญหาทางด้านจิตใจหรือ ไมุเนื่ องจากบางสุวนของคนไข้เมื่อทดสอบจะพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ ยังมีารทดสอบ สติปัญญา ความจำารวมถึงทดสอบดูวุาจ่ดกำาเนิ ดการชักวุานุ าจะมีความบกพรุองสมองสุวน .

uncus ออกซึ่งเทคนิ กการผุาตัดขึ้น กับศัลยแพทย์ ความถนัด สถาบัน แตุวิธีท่น ี ิ ยมคือการตัดเอาสมองด้านข้างบริเวณผิวออก สุวนหนึ่ งแล้วเอาสมองสุวนที่เป็ นแผลเป็ นออกหรือที่นิยมเรียกวุา anterior temporal lobectomy การผุาตัด Temporal lobectomy ชนิ ดตุางๆมีดังนี้ 1. Standard anterior temporal lobectomy ดังที่กลุาวมาแล้วคือการตัดเอา . parahippocampus.ใด การผุาตัดมีโอกาสทำาให้เกิดการสูญเสียทางด้านใดได้บ้าง การตรวจโดยละเอียดจำาเป็ น ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญทางด้านนี้ โดยเฉพาะและชำานาญด้านโรคลมชัก ซึ่งในประเทศไทยหาได้ ยาก ขัน ้ ตอนที่ 2 หลังจากได้ข้อมูลจากขั้นตอนที่ 1 แพทย์จะประช่มเพื่อสร่ปวุาผู้ ปุ วยสามารถผุาตัดได้หรือไมุ หรือข้อมูลที่ได้ยังไมุเพียงพอ อาจต้องทำาการตรวจเพิ่มขึ้น ใน ขั้นตอนที่ 2 นี้ ได้แกุการทดสอบสมองเดุนด้านภาษาและความจำาโดยการทดสอบที่เรียกวุา Wada test หรือ Intracarotid amytal test เป็ นการทดสอบโดยนำาผู้ปุวยไปห้องสวน หลอดเลือดเพื่อใสุสายสวนที่ขาหนี บแล้วแยงสายไปในเส้นเลือดสมองข้างใดข้างหนึ่ งแล้วฉีด สารในกลุ่ม barbiturates ซึ่งเสมือนเป็ นการทำาให้สมองข้างที่ฉีดไมุทำางานและระหวุางนี้ แพทย์จะทำาการทดสอบกำาลังแขนขา ทดสอบความจำา การพูดของผู้ปุวย ทำาให้สามารถบอก ข้างสมองเดุน และความจำาได้ ขัน ้ ตอนที่ 3 ถ้าข้อมูลที่ได้ยังไมุเพียงพอในการผุาตัดแพทย์จะใช้วิธีข้ันสูงขึ้น เพื่อให้ได้ข้อมูลในการผุาตัดจ่ดกำาเนิ ดการชักเชุนการทำา Intraoperative electrocorticography เป็ นการตรวจดูคลื่น สมองระหวุางผุาตัด และเป็ นแนวทางในการตัดจ่ดกำาเนิ ดการชัก บางครั้งอาจทำาในผู้ปุวยที่ ไมุดมยาสลบเพื่อดูสมองที่ทำาหน้าที่เกียวกับภาษา การเคลื่อนไหว Invasive monitoring เป็ นการผุาตัดฝั งขั้วไฟฟ้ าเพื่อดูจ่ด กำาเนิ ดการชักโดยตรงและสามารถดูตำาแหนุ งสมองที่มีหน้าที่ท่ีสำาคัญ การผุาตัดต้องใช้ทีม งานที่มค ี วามพร้อม ชนิ ดของการผุาตัด ผุาตัดโรคลมชักแบุงได้ดังนี้ 1. Palliative surgery เป็ นการผุาตัดเพื่อให้อาการชักท่เลาลง เนื่ องจากจ่ดกำาเนิ ดการชักมีท่ัวๆไปหรือหลายแหุงหรือการตัดจ่ดกำาเนิ ดการชักอาจทำาให้ พิการได้ การผุาตัดชนิ ดนี้ เชุนการทำา Vagal nerve stimulation (VNS). Resective surgery เป็ นการตัดจ่ดกำาเนิ ดการชัก เพื่อ วัตถ่ประสงค์ให้หายขาดจากโรคลมชัก การผุาตัดชนิ ดนี้ เชุน การทำา temporal lobectomy หรือตัดสมองด้านข้าง. การตัดรอยโรคเชุน เนื้ องอก. การตัดทางเชื่อม สมองสองข้างหรือ Corpus callosotomy นอกจากนี้ เรายังอาจแบุงกลุ่มของการผุาตัดออกเป็ นผู้ใหญุและ เด็กเนื่ องจากสาเหต่ของการชักที่พบบุอยอาจแตกตุางกันและแบุงตามกายวิภาคเป็ น Temporal lobe surgery ซึง ่ เป็ นการผุาตัดที่ทำาบุอยในผู้ใหญุและ extratemporal lobe surgery ซึ่งเป็ นการผุาตัดที่บุอยในเด็ก การตัดสมองด้านข้าง สมองด้านข้างหรือ Temporal lobe surgery Temporal lobe epilepsy เป็ นโรคลมชักที่ด้ ือตุอยาที่พบบุอยและเป็ นสาเหต่ ที่ผู้ปุวยมารับการผุาตัดโรคลมชักมากที่ส่ด การผุาตัดสมองบริเวณนี้ ขึ้นกับสาเหต่ของโรค ลมชัก แตุสาเหต่ท่ีพบบุอยที่ผู้ปุวยมาผุาตัดคือ Hippocampal sclerosis หรือแผลเป็ น สมองด้านข้างสุวนใน การผุาตัดในโรคนี้ โดยหลักคือการเอาสุวนสมองด้านในคือ Hiippocampus. amygdala. เส้นเลือดผิดปกติในสมอง 2.

การฝั งขั้วไฟฟ้ าใน สมองเพื่อหาขอบเขตของจ่ดชักและกระต้่นดูสมองที่สำาคัญ (Invasive monitoring) การผุาตัดบริเวณนี้ ในปั จจ่บันคุอนข้างปลอดภัยมีอัตราการเสียชีวิตน้อยมาก (<1%). Cavernoma).สมองสุวนผิวด้านนอกออกสุวนหนึ่ งซึ่งปกติในสมองข้างไมุเดุนจะตัดประมาณ 4-5 cm แล้ว จึงเอาสุวน amugdalohippocampus ออกตุอมา สุวนในสมองข้างที่เดุนอาจเอาสมองสุวน ผิวหรือ temporal cortex ออกประมาณ 3-4 cm 2. Selective amygdalohippocampectomy การผุาตัดวิธีน้ี เนื่ องจากเชื่อ วุาการเอาเฉพาะพยาธิสภาพสุวน hippocampal sclerosis ออกก็เพียงพอและผลการ ผุาตัดไมุตุางจากการผุาตัดวิธี Standard anterior temporal lobectomy และอาจทำาให้ มีผลทางด้าน neuropsychological น้อยกวุา การผุาตัดมีหลายวิธีเชุน transulcal. ลานสายตาด้านตรงข้ามสุวนบนเสียไปบางสุวน (asymptomatic superior quadrantanopsia) ซึง ่ ปกติมก ั ไมุรบกวนชีวต ิ ประจำาวัน. เอาพยาธิสภาพออกรุวมกับสมองสุวนใน (lesionectomy & amygdalohippocampectomy). เส้นเลือดผิดปกติ (AVM. เอาพยาธิสภาพออกรุวมกับการดู คลื่นสมองขณะผุาตัด (Lesionectomy & intraoperative EcoG). เลือดออกใน สมองบริเวณที่ผุาตัดหรือหุางจากที่ผุาตัด (remote hematoma) แตุสุวนมากแล้วภาวะ แทรกซ้อนพวกนี้พบได้ไมุมากและเป็ นชั่วคราว การตัดสมองครึ่งซีก การผุาตัดสมองครึ่งซีกหรือ Hemispherectomy เป็ นการผุาตัดที่มีมานานแล้วโดย ประสาทศัลยแพทยทุานแรกที่ผุาตัดคือ Dandy แตุเป็ นการผุาตัดในคนไข้ท่ีเป็ นเนื้ องอกร้าย แรงในสมอง ตุอมาประมาณปี 1938 McKenzie ได้ทำาผุาตัดชนิ ดนี้ ในคนไข้ผู้หญิงที่เป็ นโรค ลมชัก หลังจากนั้กม ็ ีรายงานการผุาตัดในผู้ปุวยโรคลมชักเรื่อยมา แตุตุอมามีรายงานวุาเมื่อ ติดตามผลระยะยาวพบวุาผู้ปุวยเสียชีวิตหรือมีภาวะแทรกซ้อนหลังผุาตัดที่เรียกวุา cerebral hemosiderosis ทำาให้การผุาตัดลดความนิ ยมลงไป ตุอมาเมื่อมีความก้าวหน้าในทางการแพทย์และการผุาตัด มีเครื่องมือที่ ดีขึ้น การดมยาสลบที่ปลอดภัยขึ้น และมีการดัดแปลงวิธก ี ารผุาตัดทำาให้เสียเลือดน้อยลงแตุ สามารถตัดการเชื่อมตุอระหวุางสมองข้างที่ไมุดีกับสมองข้างที่ดีซึ่ง Rasmussen ประสาท ศัลยแพทย์ชาวแคนาดาเป็ นผู้พัฒนาเทคนิ คนี้ ทำาให้มเี นื้ อสมองเหลืออยุูแตุกระแสไฟฟ้ าไมุ สามารถข้ามไปอีกข้างได้ท่ีเราเรียกวุา Functional hemispherectomy ซึ่งตุอมาก็มีผู้ ดัดแปลงเทคนิ คอีกหลายวิธี แตุโดยหลักการแล้วคือการตัดการเชื่อมตุอภายในสมองเอง และระหวุางสมองทั้งสองข้าง ปั จจ่บันการผุาตัดคุอนข้างปลอดภัยมากขึ้น อัตราการเสีบชีวิต จากการผุาตัดน้อยมาก แตุก็ยังเป็ นการผุาตัดที่ใหญุเนื่ องจากผู้ปุวยที่ได้รบ ั การผุาตัดมัก เป็ นเด็กเล็ก นำ้าหนักตัวน้อยการเสียเลือดมากทำาให้มค ี วามเสี่ยง แตุผลการผุาตัดโดยทั่วไป คุอนข้างดีมาก ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ ผู้ปุวยโรคลมชักที่ด้ ือตุอยาและมีพยาธิสภาพ ของสมองข้างหนึ่ ง ผู้ปุวยสุวนมากมักจะมีแขนขาอุอนแรงข้างหนึ่ ง ในสมัยกุอนเรามักจะรอ . เซลล์ผิดปกติแตุกำาเนิ ด (Corical dysplasia) การผุาตัดขึ้นกับผลการประเมินกุอนผุาตัดและสมองด้านที่เป็ นเชุน อาจเอา เฉพาะพยาธิสภาพออก (lesionectomy). Tailored temporal lobectomy วิธีน้ี เป็ นการตัดสมองคล้ายกับวิธีข้างต้นแตุ การขอบเขตการตัดสมองใช้การตรวจดูคลื่นสมองในห้องผุาตัด Intraoperative electrocorticography นอกจากนี้ ในสมองข้างเดุนอาจใช้ไฟฟ้ ากระต้น ่ เพื่อดูตำาแหนุ งของ ภาษาซึ่งเชื่อวุาสมองแตุละคนไมุเหมือนกัน วิธีน้ี ไมุคุอยได้รับความนิ ยมในปั จ่บน ั เนื่ องจากใช้ เวลาในการผุาตัดมากและผุาตัดโดยวิธี awake craniotomy 3. transcortical. transylvian. ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้เชุน แขนขาอุอนแรง. เยื่อ ห้่มสมองอักเสบแบบติดเชื้อและไมุติดเชื้อ (septic & chemical meningitis). อัมพาตถ้าเกิดภยันตรายตุอ เส้นเลือดแดง anterior choroidal . transparahippocampal selective amygdalohippocampectomy นอกจากการผุาตัดข้างต้นแล้วถ้าพยาธสภาพเป็ นสาเหต่อ่ ืนเชุน เนื้ องอก (Tumor).

Diffuse cortical dysplasia เป็ นความผิดปกติแตุกำาเนิ ดของสมอง ข้างหนึ่ งเชุนเดียวกับ hemimegalencephaly แตุลักษณะสมองอาจดูไมุใหญุมากเทุา แตุ เมื่อทำา MRI จะพบความผิดปกติของสมองข้างหนึ่ งซึ่งลักษณะของรุองสมองจะมองไมุเห็นชัด บางคนอาจมีพยาธิมากสุวนใดสุวนหนึ่ งของสมองเชุนด้านหน้า หรือด้านหลังแตุความผิด ปกติเป็ นทั้งสมอง 3. Sturge-Weber syndrome เป็ นโรคที่ผู้ปุวยมีความผิดปกติทาง ผิวหนังที่เราจะเห็นปานแดงตรงใบหน้าตามที่เส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 มาเลี้ยงใบหน้ารุวม กับมีเส้นเลือดผิดปกติของเยื่อห้่มสมอง (pial angiomatosis) ตุอมาพบวุามีสมองฝุ อข้าง หนึ่ ง ซึง ่ เป็ นสาเหต่ทำาให้ผู้ปุวยชัก 5. การมีน้ ำาคั่งในสมอง. Functional hemispherectomy เป็ นการผุาตัดที่ดัดแปลงมาโดยการตัด เนื้ อสมองตรงกลางให้มีชุองวุางแล้วเข้าไปตัดเส้นประสาทที่เชื่อมตุอสมองอีกข้างผุานทาง โพรงสมอง วิธีน้ี ยังมีแบุงยุอยอีกหลายเทคนิ คแตุโดยหลักการคือการตัดการเชื่อมตุอของ สมอง โดยที่เนื้ อสมองที่มีพยาธิสภาพยังคงอยุูแตุไมุสามารถสุงกระแสไฟฟ้ าไปข้างทีดีได้ ข้อดีคือลดระยะเวลาการผุาตัดและเสียเลือดและการเหลือเนื้ อสมองไว้ทำาให้ลดการเกิดผล แทรกซ้อนเชุน hemosiderosis. Anatomical hemispherectomy เป็ นการตัดเนื้ อสมองข้างที่มีพยาธิ สภาพออกหมดเหลือเฉพาะบริเวณสุวนกลาง (basal ganglia)การผุาตัดวิธีน้ี เป็ นวิธีท่ี แนุ นอนวุาสมองที่มีพยาธิสถาพได้ถก ู เอาออก แตุเป็ นการผุาตัดที่มีโอกาสเสียเลือดมากกวุา และโอกาสกาสที่จะเกิดผลแทรกซ้อนระยะยาวเชุน hemosiderosis ถึงแม้ในปั จจ่บันที่มี การผุาตัดชนิ ดนี้ จะไมุมร ี ายงานผลแทรกซ้อนชนิ ดนี้ จากการผุาตัดชนิ ดนี้ ก็ตาม 2. การที่สมองข้างที่ดีเคลื่อนไปด้าน ตรงข้ามเนื่ องจากไมุมีเนื้ อ การตัดทางเชื่อมสมองสองข้าง การตัดการเชื่อมต่อสมองทัง ้ สองข้างหรือ Corpus callosotomy ในคนปกติสมองสองข้างเชื่อมตุอกันด้วยใยประสาทซึ่งมีเส้นประสาทเชื่อมตุอ . Porencephalic cyst สมองมีแผลเป็ นเกิดได้หลายสาเหต่ท่ีพบบุอย เกิดจากความผิดปกติตอนตั้งครรภ์ ตอนคลอดหรือหลังคลอดทำาให้เกิดการขาอเลือดไป เลี้ยงสมองที่เราพบบุอยคือการขาดเลือดของเส้นเลือด middle cerebral artery ทำาให้ สมองบริเวณนั้นฝุ อกลายเป็ นถ่งนำ้า นอกจากนี้ อาจเกิดจากสาเหต่อ่ ืนเชุนอ่บัตเิ หต่ได้ Functional hemispherectomy การผ่าตัดแบุงออกได้เป็ น 2 แบบใหญุๆคือ 1. Rasmussen's encephalitis เป็ นการอักเสบของสมองข้างหนึ่ ง ทำาให้ผู้ปุวยมีอาการชักเฉพาะที่ ยังไมุทราบสาเหต่ท่ีแนุ ชัด แตุมร ี ายงานวุาไวรัสอาจมีสุวน เกี่ยวข้องหรือเกี่ยวกับพวก autoimmnue เมื่อผุานไประยะหนึ่ งผู้ปุวยจะมีพัฒนาการแยุลง แขนขาจะเริ่มอุอนแรงลงเรื่อยๆ อาการชักเป็ นมากขึ้นบางรายมีอาการชักเฉพาะที่ อยุูตลอดเวลา (Epilepsia partialis continua)เมื่อทำา MRI ติดตามเป็ นระยะจะพบวุา สมองจะฝุ อลงข้างหนึ่ ง 4.ให้ผู้ปุวยอุอนแรงจนไมุสามารถมีการใช้งานของนิ้ วมือข้างที่อุอนแรงได้ แตุปัจจ่บน ั เราอาจ ทำาการผุาตัดให้เร็วขึ้นเนื่ องจากถ้ารอจนมือข้างที่อุอนแรงใช้งานไมุได้อาจทำาให้ผู้ปุวยเสีย โอกาสที่จะหายจากการชักโดยเร็ว เนื่ องจากเด็กเล็กโอกาสที่สมองอีกข้างสามารถทำาหน้าที่ ทดแทนได้ แตุยังไมุมีการศึกษาที่แนุ ชัดวุาการผุาตัดเมื่อคไข้อาย่นอ ้ ยมากจะดีกวุาเมื่อรอให้ โตขึ้นหรือไมุ คงต้องชั่งนำ้าหนักระหวุางความเสี่ยงในการผุาตัดในเด็กเล็กมากกับโอกาสหาย ชักเร็ว ข้อบุงชี้ในการผุาตัดที่พบบุอยคือใน 1. Hemimegalencephaly เป็ นความผิดปกติแตุกำาเนิ ดของสมองซึ่งพบ วุาสมองข้างหนึ่ งใหญุกวุาอีกด้านหนึ่ งมาก เด็กมักมีอาการชักตั้งแตุอาย่นอ ้ ยๆหรือบางราย ตั้งแตุในครรภ์ เมื่อทำา MRI จะพบสมองมีลักษณะใหญุมากเหมือนเนื้ องอกและอาจเบียด สมองไปอีกข้างหนึ่ ง 2.

สุวนวิธี ที่ 5 นิ ยมทำากันในทางย่โรป ข้อบ่งชี้ในการทำา Invasive monitoring คือ 1. Stereoelectroencephalography (StereoEEG) ที่นิยมทำากันในปั จจ่บันคือวิธีท่ี 3.4 ซึ่งนิ ยมทำาในอเมริกา.จ่ดกำาเนิ ดการชักไมุชัดเจนวุาอยุูข้างซ้ายหรือขวา . Depth electrode 5. Subdural electrode 4. Epidural electrode 3.หลายตำาแหนุ งแตุท่ีสำาคัญคือสุวนที่อยุูตรงกลางเหนื อโพรงสมองซึ่งเชื่อมตุอสมองทั้งสองข้าง ที่เรียกวุา corpus callosum โดยการรับข้อมูลจากสมองข้างหนึ่ งจะสุงตุอไปอีกข้างหนึ่ ง ผุานทางนี้ เพื่อทำาให้รุางกายสองข้างทำางานประสานงานกัน ในผู้ปุวยโรคลมชักที่ไฟฟ้ า กระจายอยุางรวดเร็วทั้งสองข้างทำาให้ผู้ปุวยชักเกร็งหรือไมุมีแรงล้อมลงอยุางรวดเร็ว เป็ น อันตรายตุอผู้ปุวย ซึง ่ เรามักพบผู้ปุวยพวกนี้ ในกลุ่มคนไข้โรคลมชัก Lennox-Gastuat syndrome ผู้ปุวยอาจมีอาการล้มลงวันละหลายครั้ง บางรายมีหนังศีรษะโน มีเลือดออกใต้ หนังศีรษะ เลือดออกในกะโหลกศีรษะบุอย ทำาให้ต้องสวมหมวกกันน็อกป้ องกันการบาดเจ็บ ที่ศีรษะ การผุาตัดตัดการเชื่อมสมองนี้ หรือ corpus callosotomy เป็ นวิธีท่ีจะลด การกระจายของกระแสไฟฟ้ าอยุางรวดเร็ว ทำาให้ลดอาการชักลงได้ การผุาตัดนี้ สุวนมากไมุ ได้มุ่งให้ผู้ปุวยหายจากการชักแตุเพื่อบรรเทาอาการชักแล้วล้ม แตุผู้ปุวยยังมีอาการชักรูป แบบอื่นอยุู การผุาตัด corpus callosotomy โดยมานิ ยมทำาการตัดบริเวณสุวนหน้า 2/3 กุอนเหลือบริเวณสุวนหลังเพื่อป้ องกันการเกิด disconnection syndrome ซึง ่ เกิดจาก ข้อมูลไมุสามารถผุานข้ามจากสมองข้างหนึ่ งไปยังอีกข้างหนึ่ งได้ทำาให้รุางกายสองข้าง ทำางานไมุประสานกัน ถ้ายังมีอาการชักเพิ่มจึงคุอยมาตัดสุวนหลังอีกหลังจากผุาตัดครั้งแรก ประมาณ 6 เดือน-1 ปี การผุาตัดชนิ ดนี้คุอนข้างปลอดภัย แผลผุาตัดอยุูบริเวณกลางศีรษะ หลังจาก เปิ ดกะโหลกศีรษะและเยื่อห้่มสมองแล้ว จะทำาการดันสมองซึ่งสวนมากข้างขวาออกแล้ว เข้าไปบริเวณกลางสมอง จะมีเส้นเลือดวิ่งขนานคุูไปกับสุวน corpus callosum ซึง ่ มี ลักษณะขาวมันเป็ นแวว จากนั้นแพทย์จะเลาะให้ได้ขอบเขตที่จะตัดแล้วจึงใช้เครื่องดูด ทำาลายเส้นประสาทจนถึงผนังด้านบนของโพรงสมอง การผุาตัดจะไมุได้ยุ่งกับเนื้ อสมองมาก ใช้เวลาในการผุาตัดประมาณ 2-3 ชั่วโมงและพักฟื้ นในโรงพยาบาล 2-3 วันถ้าไมุมีโรค แทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการผุาตัดได้เชุน สมองชำ้าจากการดันสมองทำาให้ ขาอุอนแรง กลั้นปั สสาวะไมุได้สุวนมากเป็ นชั่วคราวก็จะกลับมาเป็ นปกตินอ ้ ยรายมากที่อาจ มีขาข้างตรงข้ามกับสมองชำ้าอุอนแรง. การติดเชื้อถ้ามีก็ต้องนอนโรงพยาบาล นานขึ้น. โพรงสมองอักเสบจากการที่ผุาตัดไปเข้าโพรง สมองมีเลือดไประคายเคืองทำาให้มีไข้หลังผุาตัด ปวดศีรษะสุวนมากการให้สเตียรอยด์จะดี ขึ้นหรือบางรายอาจต้องเจาะเอานำ้าไขสันหลังออก. Foramen ovale elctrode 2. บาดเจ็บตุอเส้นเลือดที่เลี้ยงสมองอาจเกิดได้แตุนอ ้ ย มากเชุนกันทำาให้ขาด้านตรงข้ามอุอนแรง. ภาวะแทรกซ้อนตุางๆเหลุานี้ เกิดขึ้นได้แตุโอกาสน้อย ผลการผุาตัดดีมากในการลด การบาดเจ็บจากการชัก การชักแบบล้มจะลดลงแตุการชักแบบอื่นยังคงอยุู เมื่อเทียบกับ การฝั งเครื่องกระต้่นเส้นประสาทเวกัสแล้วในประเทศไทยการผุาตัดแบบนี้ ยังมีประโยชน์ มาก ได้ผลทันทีและคุาใช้จุายน้อยกวุากันมาก การใสุข้ัวไฟฟ้ าในสมอง การผ่าตัดฝั งขัว ้ ไฟฟ้ าในสมอง (Invasive monitoring) การผุาตัดฝั งขั้วไฟฟ้ าในสมองหรือ invasive monitoring เป็ นการผุาตัดโรคลมชักที่ทำาในศูนย์โรคลมชักที่มีความพร้อมเนื่ องจากต้องใช้ทีมงานที่มี ความพร้อมทั้งบ่คลากรและเครื่องมือ การผุาตัดฝั งขั้วไฟฟ้ ามีหลายแบบเชุน 1.

ต้องการขอบเขตของจ่ดกำาเนิ ดการชักที่จะตัด 5. Bitemporal lobe epilepsy. การเคลื่อนไหว 4.2. เหนื อเยื่อห้่มสมองได้ .เลือดออกในสมอง มีโอกาสพบในรายที่ใสุ depth electrode. Multiregional epilepsy ในกลุ่มโรค Lennox-Gastaut syndrome. แตุการใสุ subdural electrode ก็อาจเกิดมีเลือดออกใต้เยื่อห้่ม สมอง. ภาพสมองไมุเห็นมีพยาธิสภาพแตุจ่ดกำาเนิ ดการชักมีเฉพาะที่ การจะฝั งขั้วไฟฟ้ าวิธีไหนขึ้นกับสมมติฐานที่เราคิดไว้จากข้อมูลเบื้อง ต้นที่ทำาการตรวจ เราไมุอาจที่จะใสุข้ัวไฟฟ้ าจำานวนมากในสมองได้หมดเนื่ องจากอาจมี ภาวะแทรกซ้อนได้และเป็ นเหมือนการขี่ช้างจับตัก ๊ แตน เราจึงต้องมีการประช่มรุวมกัน ระหวุางอาย่รแพทย์ลมชัก ประสาทศัลยแพทย์ รังสีแพทย์กุอนเพื่อวางแผนในการผุาตัด นอกจากนี้ ยง ั ขึ้นกับความชำานาญของศัลยแพทย์ด้วยวุาชำานาญในการผุาตัดแบบใด เนื่ องจากอาจได้รบ ั การฝึ กอบรมในสถาบันที่มค ี วามถนัดไมุเหมือนกัน การผุาตัดฝั งขั้วไฟฟ้ าจึงเป็ นการผุาตัดเพื่อหาข้อมูลดังนั้นผู้ปุวยจะได้ รับการผุาตัด 2 ครั้งแนุนอนอยุางน้อยคือการผุาตัดครั้งแรกเป็ นการใสุข้ัวไฟฟ้ าในสมอง ซึ่งก็เป็ นการผุาตัดชนิ ดหนึ่งหลังจากนั้นผู้ปุวยจะนอนที่ห้องตรวจสมอง 24 ชั่วโมงเพื่อดู อาการชักและเมื่อได้ข้อมูลที่เพียงพอก็อาจจำาเป็ นต้องตรวจหน้าที่สมองเพื่อหาสมองสุวน ที่สำาคัญด้วยการทดสอบด้วยการกระต้่นด้วยไฟฟ้ า แพทย์จะปรึกษากันเพื่อตกลงวุาจะ ผุาตัดขั้นที่ 2 อยุางไร อาจผุาตัดได้ท้ังหมด. จ่ดกำาเนิ ดการชักอยุูใกล้เคียงหรือทับซ้อนสมองสุวนที่มีหน้าที่สำาคัญเชุน การพูด.สมองบวม ในรายที่ใสุข้ัวไฟฟ้ าจำานวนมากอาจทำาให้สมองบวมได้ทำาให้ผู้ ปุ วยมีอาการแขนขาอุอนแรง. นอนศีรษะสูงมักจะหย่ดเองในไมุก่ีวันแตุก็ ทำาให้มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อ . ซึม.ได้ข้อมูลไมุเพียงพอเนื่ องจากใสุข้ัวไฟฟ้ าครอบคล่มไมุพอ จำาเป็ นต้องผุาตัด ใสุข้ัวไฟฟ้ าเพิ่มก็ทำาให้ผู้ปุวยต้องรับการผุาตัดเพิม ่ . พูดไมุชัด. จ่ดกำาเนิ ดการชักไมุชัดเจนวุาอยุูสมองสุวนไหน 3.นำ้าหลุอเลี้ยงสมองรั่วในกรณีท่ีใสุข้ัวไฟฟ้ าจำานวนมาก ทำาให้ปิดเยื่อห้่ม สมองได้ไมุสนิ ทแตุสุวนมากการเย็บแผลที่ดี. หรือพวก ทีท ่ ำาการผ่าตัดจุดกำาเนิ ดการชักไปแล้วยังมีอาการชักอย่่ไม่สามารถผ่าตัดได้อีก . ปวดศีรษะ.ไมุสามารถตัดสมองได้เนื่ องจากจ่ดกำาเนิ ดการชักทับซ้อนกับสมองสุวน สำาคัญ การผุาตัดอาจทำาให้พิการได้หรือผุาตัดออกได้ไมุหมดทำาให้ไมุหายชักหรือผุาตัด ไมุได้จำาเป็ นต้องเอาขั้วไฟฟ้ าออก ทำาให้ผู้ปุวยกลับมาสุูสภาพเดิมกุอนผุาตัด การกระต้น ่ เส้นประสาทเวกัส การผ่าตัดฝั งเครื่องกระตุ้นประสาทเวกัส การผ่าตัดฝั งเครื่องกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสหรือเส้นประสาท สมองค่่ที่ 10 ด้านซ้ายเป็นการรักษาโรลมชักแบบบรรเทาอาการชักคือไม่มี วัตถุประสงค์ทีจ ่ ะทำาให้หายขาดจากอาการชักเนื่ องจากจุดกำาเนิ ดชักมีทัว ่ ๆไป หรือมีหลายตำาแหน่งหรืออย่่ในสมองส่วนทีส ่ ำาคัญหรือการตัดสมองส่วนนัน ้ ทำาให้เกิดความพิการขึ้นได้จึงมาใช้การผ่าตัดวิธีน้ี เช่นในรายทีเ่ ป็นโรคลมชัก แบบทัว ่ ๆไป Generalized epilepsy. บางสุวนหรือผุาตัดไมุได้เลยแตุผู้ปุวยก็ จำาเป็ นต้องได้รับการผุาตัดขั้นที่ 2 อยุางน้อยเพื่อเอาขั้วไฟฟ้ าออกและหรือตัดจ่ดกำาเนิ ด การชักออก ผู้ปุวยที่ได้รับการผุาตัดวิธีน้ี มักเป็ นกลุม ่ โรคลมชักที่ยากตุอการรักษาทั้ง ทางยาและผุาตัด จึงมีโอกาสที่จะหายจากการชักน้อยกวุากลุม ่ ที่ไมุจำาเป็ นต้องผุาตัดวิธีน้ี แตุไมุได้หมายความวุาโอกาสหายจากการชักไมุมี ภาวะแทรกซ้อนทีพ ่ บจากการผ่าตัดวิธีน้ี เชุน . StereoEEG มากกวุา. ไมุรู้สก ึ ตัวได้ การรักษาสุวน มากให้ยาลดสมองบวมหรือถ้าจำาเป็ นอาจต้องผุาตัดเอาขั้วไฟฟ้ าออก .

การใช้ไฟฟ้ ากระตุ้นสมองเพื่อรักษาอาการชักมีเป็นเวลานานแล้ว แต่อุปกรณ์ชนิ ดนี้ ได้รับการศึกษาและทดลองในสัตว์ทดลองและต่อมาในคน แล้วได้รับการพิส่จน์ว่าปลอดภัยและในกลุ่มคนไข้ทีไ ่ ด้รับการศึกษาพบว่ามีผล ในการลดอาการชักมากกว่า 50% ได้อย่างมีนัยสำาคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ซึง ่ ข้อบ่งชี้ในการศึกษาครัง ้ แรกคือคนไข้ทีม ่ ีอาการชักเฉพาะทีแ ่ ละอายุมากกว่า 18 ปี ต่อมาก็เริม ่ นำามาใช้ในเด็กและกลุ่มอาการชักทัว ่ ไป กลไกการทำางานยังไม่เป็นทีแ ่ น่ชัด แต่ส่วนมากจะทำาการฝั งอิเลค โตดทีเ่ ส้นประสาทเวกัสด้านซ้ายเนื่ องจากเส้นประสาทเวกัสด้านขวาไปเลี้ยง หัวใจส่วนทีท ่ ำาหน้าทีค ่ วบคุมการเต้นมากกว่าข้างซ้ายจึงปลอดภัยกว่า เมื่อ กระแสไฟฟ้ าผ่านเข้าไปยังเส้นประสาทซึง ่ มีเส้นประสาทแบบรับสัญญาณมาก จะส่งไปทีก ่ ้านสมองแล้วมีเส้นทางการติดต่อกับสมองใหญ่หลายส่วน ซึง ่ กระแสไฟฟ้ านี้ อาจไปทำาให้กระแสไฟฟ้ าทีผ ่ ิดปกติลดลงหรืออาจมีการปล่อย สารเคมีบางอย่างออกมาทำาให้อาการชักลดลง การผ่าตัดชนิ ดนี้ เป็นการผ่าตัดทีค ่ ่อนข้างปลอดภัย ในต่าง ประเทศสามารถกลับบ้านได้เลยหลังผ่าตัด จะมีแผลทีบริเวณคอ เมื่อดม ยาสลบ แพทย์จะเปิดผิวหนังเข้าไปหาเส้นเลือดแดงใหญ่และเส้นเลือดดำาใหญ่ แล้วเลาะเยื่อทีห ่ ุ้มเส้นเลือดเพื่อหาเส้นประสาทเวกัส จากนัน ้ จะเปิดผิวหนัง ทรวงอกเหนื อต่อกล้ามเนื้ อแล้วผ่านสายต่อไปเชื่อมกับแบตเตอรี่แล้ววางแบต เตอรีทีผ ่ นังทรวงอกแล้วเย็บปิดแผล ใช้เวลาในการผ่าตัดประมาณ 1 ชัว ่ โมง อิเลคโตรดพันเส้นประสาท หลังผ่าตัดสามารถกลับบ้านได้ ด่แลแผลอย่าให้เปียกนำ้ า ไม่ ออกแรงยกของหนักในช่วงเดือนแรกเนื่ องจากสายอาจเคลื่อนได้ ส่วนมาก แพทย์จะเย็บไหมละลายไม่ต้องตัดไหม จากนัน ้ ประมาณ 2-4 อาทิตย์แพทย์จะ นัดมาเปิดเครื่องและทำาการตัง ้ ค่ากระแสไฟ้ า ผ้่ป่วยต้องมาปรับกระแสไฟฟ้ า เป็นระยะ พร้อมทัง ้ จดปฏิทินการชักเพื่อเปรียบเทียบด่ว่าอาการชักลดลงหรือไม่ ส่วนมากผ้่ป่วยไม่สามารถลดยากันชักลงได้ หลังเปิดเครื่อง เครื่องจะทำางาน เปิดปิดโดยอัตโนมัติเป็นเวลา บางท่านอาจมีอาการไอ เจ็บทีล ่ ำาคอ เสียงแหบ ช่วงทีเ่ ครื่องทำางานเปิด แต่ส่วนมากจะเป็นชัว ่ คราวหรือชินกับเครื่อง เนื่ องจากอุปกรณ์มีราคาแพงจึงจะทำาการผ่าตัดเฉพาะในรายที่ จำาเป็นและไม่มีทางเลือกอย่างอื่น อุปกรณ์เป็นสิง ่ แปลกปลอมเมื่อเกิดการติด เชื้อก็จำาเป็นต้องเอาออก หรือถ้าไม่ได้ผลในการรักษาก็อาจจะขอให้เอาออกได้ แต่ส่วนมากแพทย์จะรอด่ผล 2 ปีเพราะบางครัง ้ อาจเห็นผลหลังจากการผ่าตัด หลายเดือน บางคนหลังใส่อาจมีอารมณ์ดีข้ึน มีการตื่นตัวดีข้ึน ชักสัน ้ ลง ถึงแม้ ความถีก ่ ารชักจะเท่าเดิมแต่คุณภาพชีวิตดีข้ึน ปั จจุบันในต่างประเทศมีการนำา มาใช้ในคนไข้ทีเ่ ป็นโรคซึมเศร้า การผ่าตัดนี้ ผ้่ป่วยต้องเข้าใจว่าไม่ใช่การทำาให้หายจากการชัก แต่ก็มีจำานวนน้อยทีไ ่ ม่มีอาการชักเลยหลังผ่าตัด เราไม่มีปัจจัยทีส ่ ามารถบอก ได้ว่าผ้่ป่วยรายใดจะตอบสนองต่อการรักษาวิธีน้ี ผลการผ่าตัด ผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชักในระยะยาวมีความสำาคัญเพราะว่าการ ผ่าตัดเป็นการกระทำาทีไ ่ ม่สามารถย้อนกลับมาได้โดยเฉพาะสมองในโรคทีเ่ ป็น เรื้อรังมานาน ผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชักระยะสัน ้ มีรายงานผลการผ่าตัดว่าดี แต่ผลในระยะยาวควรจะเป็นสิง ่ ทีต ่ ้องนึ กถึง จากรายงานการศึกษารวบรวมผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก ในระยะยาวจากงานวิจัยต่างๆ 1 ทีม ่ ีรายงานคนไข้ทีไ ่ ด้รับการผ่าตัดมากกว่า 20 รายและติดตามผลการผ่าตัดมากกว่า 5 ปีพบว่าในการผ่าตัดเพื่อรักษา .

โรคลมชัก การผ่าตัดสมองด้านข้าง (Temporal lobe resection) มี การหายจากการชัก 66% การผ่าตัดสมองครึง ่ ซีก (Hemispherectomy ) มีการหาย จากการชัก 61% การผ่าตัดสมองส่วนหลัง (Occipital & parietal lobe resection) มีการหายจากการชัก 46% การผ่าตัดสมองส่วนหน้า (Frontal lobe resection) มี การหายจากการชัก 27% การผ่าตัดแยกสมองสองข้าง (Corpus callosotomy) มี 35% ทีท ่ ุเลาจากการชักอย่างรุนแรง การผ่าตัด (Multiple subpial transection) มี 16% การ หายจากการชัก การศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบ metaanalysis โดย รวบรวมผลการผ่าตัดจากหลายๆรายงานมาวิเคราะห์ ประชากรแต่ละอย่างอาจ แตกต่างกัน รวมทัง ้ สาเหตุของโรคลมชักมีหลายแบบ แต่ก็ทำาให้เห็นในภาพ รวมว่าผลการผ่าตัดในระยะยาวคล้ายกับผลการผ่าตัดในระยะสัน ้ และการ ผ่าตัด temporal resection และ hemispherectomy มีโอกาสหายจากการ ชักมากกว่าการผ่าตัดแบบอื่น 1.5%) คนทีไ ่ ม่ได้รับยากันชัก 277 (48. Brain 2005.3%) กำาลังได้รับยากันชักทีเ่ ป็น enzyme-inducing (EIAED) และ 135 . Tellez-Zenteno J. Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and metaanalysis. 128:1188-1198. Wibe S.3 ในการศึกษาทางคลินิกของผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการวินิจฉัยว่า เป็น Glioblastoma เป็นครัง ้ แรกด้วยการฉายแสงร่วมกับการให้หรือไม่ให้ยา temozolomide (TMZ) โดยด่ผลกระทบของปฏิกิริยาระหว่าง ยากันชักและ การให้ยาเคมีและฉายแสงต่อการรอดชีวิต และปรับข้อม่ลตามปั จจัยทีท ่ ราบ แน่ชัดว่ามีผลต่อการรักษา เมื่อทำาการศึกษามีผ้่ป่วย 175 (30. การรักษาทางยา Valproic ช่วยยืดอายุในผ้่ป่วยเนื้ องอกสมอง glioblastoma? Valproic acid ช่วยยืดอายุในผ้่ป่วยเนื้ องอกสมอง Glioblastoma ในการศึกษา EORCT/NCIC พบอาการชักประมาณ 30-50% ในผ้่ป่วยเนื้ องอก สมองร้ายแรง gliobalstoma ผ้่ป่วยเนื้ องอกสมองร้ายแรง gliobalstoma ที่ ไม่มีอาการชัก ไม่จำาเป็นทีจ ่ ะได้รับยากันชัก ในผ้่ป่วยเนื้ องอกทีช ่ ักมักได้รับยา กันชักมาตรฐาน ถึงแม้ยังไม่เป็นทีแ ่ น่ชัดว่าควรจะใช้ยากันชักตัวไหน การ ศึกษาของ North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) บ่งบอก ว่าผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการวินิจฉัยใหม่ว่าเป็นเนื้ องอก gliobalstoma ทีไ ่ ด้รับยากัน ชักประเภท cytochrome P450 enzyme-inducing (EIAED) มีผลการรักษา ทีด ่ ี ในปั จจุบันผ้่ป่วยเนื้ องอกในสมองส่วนมากได้รับยากันชักทีไ ่ ม่ใช่ EIAED (non-EIAEDs) เช่น levetiracetam ซึง ่ ยาในกลุ่มนี้ ไม่มีผลต่อเมตาบอลิสม ของยาต้านเนื้ องอกและสเตียรอยด์และมีผลน้อยต่อเม็ดเลือด มาตรฐานการรักษาเนื้ องอกสมองร้ายแรง gliobalstoma หลังผ้่ป่วย ได้รับการผ่าตัดคือการฉายแสงและให้ยา temozolamide 6 เดือน Weller และคณะได้ทำาการศึกษาย้อนหลังในผ้่ป่วยทีไ ่ ด้เข้ารับการศึกษา ในการศึกษา The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORCT) 26981-222981/National Cancer Institute of Canada (NCIC) CE. Dhar R.

(23.4%) กำาลังได้ยากันชักทีไ ่ ม่ใช่ EIAED (คือ Valproate)(non-EIAED)พบ ว่าผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับยากันชักมีการรอดชีวิตไม่แตกต่างจากกลุ่มทีไ ่ ม่ได้รับยากัน ชัก แต่พบว่าผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับยากันชัก valproic acid (VPA) 97 รายมีการรอด ชีวิตเพิม ่ ขึ้น (ค่าเฉลีย ่ 17. <!--[endif]-->Weller M. Cairncross JG. Neurology 2011. van den Bent MJ.5 เดือน) และในผ้่ป่วยทีไ ่ ม่ได้รับยา กันชัก (12. <!--[if !supportLists]-->2.1 เดือน) แย่กว่าใน EIAED (12.0 เดือน) การได้ยากันชัก VPA อย่างเดียวไม่ช่วยเพิม ่ การรอดชีวิตในกลุ่มทีไ ่ ด้รับการฉายแสงอย่างเดียว แต่ไม่ได้รับยา temozolomide และเป็นทีค ่ าดไว้คือการได้ยา VPA พบว่ามี พิษทางโลหิตวิทยาคือ เกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวตำ่ากว่าในกลุ่มทีไ ่ ม่ได้รับ ยากันชัก หรือได้ยา EIAED อย่างเดียว เหตุผลในการได้ประโยชน์จาก VPA ยังไม่เป็นทีแ ่ น่ชัด ผ้่วิจัยคิดว่า VPA อาจเพิม ่ bioavailability ของ temozolomide ทีเ่ ป็น histone deacetylase (HDAC) inhibitor หรือชักนำา autophagy ใน vivo VPA ลด temozolomide clearance และอาจเพิม ่ การเข้าถึงยาเคมีบำาบัด แต่อย่างไร ก็ตาม VPA ลด temozolomide clearance 5% จึงเป็นไปไม่ได้ทีจ ่ ะเพิม ่ ประสิทธิภาพในการรักษา เหตุผลทีน ่ ่าจะเป็นไปได้คือ VPA ไปยับยัง ้ HDAC และเพิม ่ ฤทธิใ์ นการยับยัง ้ เนื้ องอกของการฉายแสงและ temozolomide ใน ขณะทีค ่ วามสนใจมุ่งไปที่ HDAC inhibitor ทีเ่ ป็น radiosensitizers การที่ VPA ร่วมกับการฉายแสงอย่างเดียวไม่ช่วยยืดอายุในผ้่ป่วยบ่งชี้ว่าถ้ามี synergistic antitumoral effect มันอาจเกิดจากตัว temozolomide เอง นอกจากนี้ VPA มีศักยภาพในการกระตุ้น autophagy และเพิม ่ ความไวของ เซลล์ glioblastoma ต่อ cytotoxic agents แพทย์ทีร ่ ักษาผ้่ป่วย Glioblastoma ควรทีจ ่ ะใช้ยา VPA เป็นประจำา หรือไม่ ถึงแม้ผลการศึกษาจะน่าสนใจ การแปลผลควรระมัดระวังและน่าจะได้ ข้อม่ลมากกว่านี้ ผลการศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังทีไ ่ ม่ได้วางแผน การศึกษานี้ มี underpowered และไม่มีการสุ่มอาจทำาให้มีอคติได้ การทีพ ่ บ ว่าอายุเฉลีย ่ ในการมีชีวิตในกลุ่มทีไ ่ ด้รับการฉายแสงอย่างเดียวในกลุ่มทีไ ่ ด้ VPA (10. Valproic acid as the AED of choice for patients with glioblastoma? Editorial. Gorlia T.3 เดือน) เมื่อเทียบกับกลุ่มทีไ ่ ด้ EIAED อย่างเดียว (14.. โฟลิคช่วยลดภาวะเหงือกบวมจากยากันชัก ภาวะเหงือกบวมเป็นภาวะแทรกซ้อนทีส ่ ำาคัญในผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับยากัน ชัก Phenytoin (PHT) ซึง ่ พบได้ประมาณครึง ่ หนึ่งของผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับยา Arya และคณะได้ทำาการศึกษาการใช้โฟลิคในการป้ องกันเหงือกบวม Phenytoin- . <!--[endif]-->Wen P. Neurology 2011. Belanger K. Mason W. 77:1114-1115. Prolonged survival with valproic acid use in the EORCT/NCIC temozolomide trial for glioblastoma. et al. 77:11561164.4 เดือน) หรือ กลุ่มทีไ ่ ม่ได้รับยากันชักเลย (14.0 เดือน) เป็นทีน ่ ่าแปลกใจและทำาให้เกิดความสงสัยว่าประโยชน์ ของ VPA ในผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการฉายแสงและ temozolomide อาจเกิดโดย บังเอิญ VPA ยังมีผลต่อระบบโลหิตขณะได้รับการรักษาด้วยยา temozolomide และผ้่ป่วยเกือบสองเท่าทีต ่ ้องชะลอการให้ยาในรอบต่อไป ข้อม่ลเหล่านี้ จะได้จากการศึกษาในอนาคตทีเ่ พิง ่ ทำาการศึกษาเสร็จ ซึง ่ ใน ปั จจุบันข้อม่ลทีไ ่ ด้มายังไม่ชัดเจนว่าประโยชน์ในการยืดอายุของ VPA คุ้มค่า กับการเพิม ่ ของพิษต่อโลหิตวิทยาของ VPA ทีม ่ า: <!--[if !supportLists]-->1. Schiff D.

5 mg/วัน กับทีไ ่ ด้รับยาหลอก และ วัดผลการศึกษาหลังจากได้รับยา 6 เดือน ว่ามีการเกิด PIGO มากน้อยแค่ ไหน และอุบัติการณ์ของ A&G grade 2 หรือมากกว่าเท่าไร โดย A&G grade เป็นการวัดระดับของ gingival hyperplasia ในรายทีเ่ กรด 2 ก็จะมี hyperplasia 1/3 ของฟั น (anatomic crown) และเกรดมากก็ยิง ่ มีมาก ผลการศึกษาในเด็ก 120 คน ได้รับโฟลิก 68 คน ได้ยาหลอก 58 คน พบว่า ผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับโฟลิก 21% เกิด PIGO เมื่อเทียบกับ 88% ทีไ ่ ด้รับยา หลอก (มีนัยสำาคัญทางสถิติ) และพบว่าการได้รับโฟลิกมี absolute risk reduction PIGO 67%. 1938 และภาวะเหงือบวมเป็นผลข้างเคียงทีพ ่ บได้บ่อย มีการศึกษาพบว่าเกิดได้ 2540%. placebo-controlled ในโรงพยาบาลระดับ 3 ระหว่างเดือนพฤษภาคม 2008มิถุนายน 2009 ในเด็กอายุ 6-15 ปีทีไ ่ ด้รับยากันชัก PHT ตัวเดียว โดยกลุ่มที่ ศึกษาจะสุ่มเลือกระหว่างผ้่ได้รับโฟลิก 0.76 ไม่พบความแตก ต่างของขนาดหรือระดับยา PHT ในผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับโฟลิคและเกิด PIGO แต่ใน กลุ่มทีไ ่ ด้รับยาหลอกพบว่าระดับยา PHT ในคนทีเ่ กิด PIGO ส่งกว่าในคนทีไ ่ ม่ เกิดถึงแม้ขนาดยา PHT จะไม่แตกต่างกัน ซึง ่ อาจเป็นไปได้ว่าในกลุ่มคนทัว ่ ไป ระดับยา PHT มีผลต่อการเกิด PIGO แต่การให้โฟลิคมีผลในการลดภาวะนี้ ระยะเวลาทีเ่ กิด PIGO พบว่า เกือบ 16% ในกลุ่มได้โฟลิค และ 67% ในกลุ่มได้ยาหลอกเกิด PIGO หลังจากติดตาม 2 เดือน และเมื่อระยะเวลา 4 เดือน 21% ในกลุ่มโฟลิค และ 83% ในกลุ่มยาหลอกเกิด PIGO ซึง ่ จากการศึกษานี้ สรุปว่าการกินโฟลิกช่วยลดการเกิดภาวะเหงือก บวมจาก PHT ทีม ่ า Arya R. Neurology 2011. ง่วงนอนมาก และอารมณ์ แปรปรวนอาจมีได้ถึง 60% ในผ้่ป่วยทีร ่ ับประทานยากันชัก และมีผลกระทบ ต่อชีวิตประจำาวัน และการแพ้ยาแบบ idiosyncratic พบได้บ่อยในยากันชัก มากกว่ายาแบบอื่นๆ การให้คำาปรึกษาเกีย ่ วกับความปลอดภัยของยากันชักขึ้น กับข้อม่ลทีม ่ าจากการศึกษาแบบสุ่มและการศึกษาแบบสังเกตุ แต่ส่วนมาก การศึกษานัน ้ ออกแบบมาให้ตรงกับข้อบังคับทีต ่ ้องการ และผลการศึกษานำาไป ใช้ในการปฏิบัติไม่ค่อยได้ เพราะใช้ข้อยกเว้น กฏเกณฑ์ในการเลือก มีการ . 76:1338-1343 ปั จจัยทีม ่ ีผลต่อผลข้างเคียงของยากันชัก ผลข้างเคียงของยากันชักเป็นสิง ่ ทีผ ่ ้่ป่วยกังวลเมื่อเริม ่ ใช้ยากันชัก Perucca และคณะได้ทำาการศึกษาขอบเขตของผลข้างเคียงในผ้่ป่วยทีเ่ พิง ่ ได้ รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชักทีเ่ ริง ่ ใช้ยากันชัก โดยศึกษาถึงผลจากตัวยาเอง และปั จจัยอื่นๆทีม ่ ีส่วนทีท ่ ำาให้เกิดผลข้างเคียง ความจำาทีล ่ ดลง.induced gingival overgrowth (PIGO) ในผ้่ป่วยเด็กทีเ่ ป็นโรคลมชักอายุ 6-15 ปีทีไ ่ ด้รับยากันชัก phenytoin ตัวเดียว ในวารสาร Neurology ฉบับ เดือนเมษายน 2011 ยากันชัก PHT ถ่กนำามาใช้ในการรักษาโรคลมชักตัง ้ แต่ปี ค. Kalra V. 50-60% มีหลักฐานการศึกษาเบื้อต้นพบว่าโฟลิคมีผลในการรักษา PIGO ในประเทศกำาลังพัฒนา PIGO เป็ฯปั ญหาสำาคัญเพราะว่ามีผลต่อ ความสวยงามและอัตลักษณ์ และยามีราคาถ่กและใช้บ่อยและยังมีผลต่อ สุขภาพฟั น การศึกษานี้ มีวัตถุประสงค์ทีจ ่ ะศึกษาว่าการกินโฟลิคสามารถ ป้ องกัน PIGO ได้ในเด็กอายุ 6-15 ปี การศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบ randomized. Folic acid supplementation prevents phenytoin-induced gingival overgrowth in children. relative risk reduction 0. การทรงตัวไม่ดี.ศ. double-blind. Sahu JK. Gulari S. Kabra M.

ศึกษาน้อยทีใ
่ ช้วิธีให้ผ้่ป่วยรายงานเองเพื่อทีจ
่ ะบอกและหาจำานวนภาวะทีเ่ ป็น
พิษของยากันชักในผ้่ป่วยทีเ่ พิง
่ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชัก
ผ้่วิจัยได้รวบรวมข้อม่ลจากการศึกษาแบบไปข้างหน้า 2 แหล่งคือ
Multicenter Study of Early Epilepsy and Single Seizures และ
Northern Manhattan Study of incident unprovoked seizures และ
เปรียบเทียบโปรไฟล์ของผลข้างเคียง (adverse event profile; AEP) และ
ปั จจัยต่างๆในผ้่ใหญ่ทีไ
่ ด้รับยากันชักและกลุ่มควบคุม
ผลการศึกษาพบว่ามีผ้่ป่วย 212 รายและกลุ่มควบคุม 206 ราย ซึง
่ ผ้่
ป่วยส่วนมากรับประทานยากันชักขนาดไม่ส่ง คะแนนผลข้างเคียง (AEP) ไม่มี
ความแตกต่างกันระหว่างทัง
้ สองกลุ่ม ภาวะซึมเศร้าเป็นปั จจัยทีส
่ ำาคัญทีส
่ ุด,
เพศหญิง, การมีสาเหตุโรคลมชัก (symptomatic etiology), อายุนอ
้ ยทีเ่ ริม

ชัก, มีประวัติมีไข้แล้วชัก มีความสัมพันธ์กับคะแนนผลข้างเคียงทีส
่ ่ง คะแนน
ผลข้างเคียงทีส
่ ่งในทัง
้ กลุ่มผ้่ป่วยและกลุ่มควบคุมเพิม
่ เมื่อมีจำานวนชักมากขึ้น
โดยเฉพาะในกลุ่มผ้่ป่วย
ภาวะซึมเศร้าเป็นปั จจัยทีม
่ ีส่วนกับการเกิดคะแนนผลข้างเคียงมาก
ทีส
่ ุด และคะแนนแย่ทีส
่ ุดในปั จจัย 3 อย่างคือ cognition/coordination,
การนอนหลับ และผิวหนัง และเคยมีรายงานแบบนี้ เช่นเดียวกัน อาจแปรผล
ได้ว่ามีการทับซ้อนกันระหว่าง ภาวะซีมเศร้าทีเ่ กิดในโรคลมชักและจากพิษ
ของยากันชัก และบางครัง
้ อาการก็แยกยากว่าเกิดจากอะไร และในกรณี ทีไ
่ ม่
ได้เป็นมากอาจคิดว่าเกิดจากยากันชัก ซึง
่ บางทีอาจเป็นโรคลมชักร่วมกับ
ภาวะซึมเศร้าเอง ดังนัน
้ อาจต้องทำาการสำารวจด้านอารมณ์ก่อนร่วมกับศึกษา
ผลจากยากันชัก ส่วนอายุนอ
้ ยทีเ่ ริม
่ ชักมีส่วนเกีย
่ วกับผลข้างเคียงยังไม่ทราบ
สาเหตุแน่ชัด แต่อาจเป็นว่าคนทีอ
่ ายุนอ
้ ยเมื่อมีผลข้างเคียงเล็กน้อยก็สามารถ
รายงานได้ การชักทีม
่ ีสาเหตุ (symptomatic epilepsy) มีผลข้างเคียง
มากกว่าการชักจากสาเหตุอ่ ืน อาจเนื่ องจากการชักประเภทนี้ ต้องใช้ยากันชัก
ขนาดส่ง หรือมีผลทางระบบประสาททำาให้เกิดการรับร้่ผลข้างเคียงจากยากัน
ชักมากขึ้น
กล่าวโดยสรุปเมื่อให้การรักษาโรคลมชักด้วยยากันชักขนาดไม่ส่งในผ้่
ป่วยทีเ่ พิง
่ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชัก คะแนนผลข้างเคียงจากยากันชัก
ไม่แตกต่างจากในคนทีไ
่ ม่ได้รับประทานยากันชัก การด่ปัจจัยทีอ
่ าจมีผลต่อ
ผลข้างเคียงของยากันชักอาจช่วยทำาให้สามารถรับยากันชักได้ดีข้ึน
ทีม
่ า: Perucca P, Jacoby A, Marson AG, Baker GA, Lane, Benn EKT,
Thurman DJ, Hauser WA, Gilliam FG, Hesdorffer DC. Adverse
antiepileptic drug effects in new-onset seizures. A case-control
study. Neurology 2011; 76:273-9.
การให้นมบุตรในหญิงทีก
่ ินยากันชัก
เป็นทีท
่ ราบกันดีว่าการให้นมบุตรเป็นประโยชน์ต่อทัง
้ แม่และเด็ก การ
ให้นมบุตรช่วยลดความเสีย
่ งต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ผิวหนัง
อักเสบ หืด การติดเชื้อห่ส่วนกลาง ลำาไส้อักเสบ โรคอ้วน เบาหวาน มะเร็งเม็ด
เลือดขาวในเด็ก การตายโดยไม่ทราบสาเหตุในทารก มีการศึกษาหลายครัง
้ ที่
แสดงให้เห็นว่าการให้นมบุตรอาจมีผลบวกต่อการพัฒนาความจำา
(cognitive) แต่ยังไม่เป็นทีส
่ รุปแน่นอน แต่มีความวิตกกังวลในการให้นม
บุตรขณะทีก
่ ินยากันชักว่าอาจมีอันตรายต่อการพัฒนา cognitive หรือไม่
Meadow และคณะได้ทำาการศึกษาโดยเป็นกลุ่ม The
Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (NEAD) โดย
การเฝ้ าสังเกตุไปข้างหน้าถึงผลทางด้านพฤติกรรมของยากันชัก โดยศึกษา
หญิงตัง
้ ครรภ์ทีเ่ ป็นโรคลมชัก ซึง
่ รับประทานยากันชักตัวเดียว อย่างใดอย่าง

หนึ่งใน 4 ตัวได้แก่ Carbamazepine, lamotrigine, phenytoin,
valproate ระหว่างตุลาคม 1999-มกราคม 2004 ในศ่นย์โรคลมชัก 25 แห่ง
ในสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร และเพิง
่ ได้รายงานผลการศึกษาเบื้อง
ต้นของผลต่อความจำาในเด็กอายุ 3 ปีเมื่อไม่นานมานี้ ในการศึกษานี้ ศึกษา
หญิงตัง
้ ครรภ์ทีท
่ านยากันชัก 1 ตัวใน 4 ตัว ไม่รวมพวกทีท
่ านยากันชักหลาย
ตัว ไม่รวมแม่ทีม
่ ีไปคิวตำ่ากว่า 70 และมีโรคอื่นๆเช่นซิฟิลิส HIV
seropositive เบาหวาน ได้รับยาทีอ
่ าจมีผลต่อเด็กอื่นๆ
การวิเคราะห์ข้อม่ลมีเด็กทัง
้ หมด 199 คนซึง
่ ได้ทำาการประเมิน
cognitive ทีอ
่ ายุ 3 ปีและขณะทีท
่ ำาการให้นมบุตร การวิเคราะห์อย่างแรกคือ
เปรียบเทียบเด็กทีไ
่ ด้รับนมแม่ทีไ
่ ด้รับการกันชักทุกตัวกับเด็กทีไ
่ ม่ได้รับนมแม่
ทีอ
่ ายุ 3 ปี การวิเคราะห์ขัน
้ ที่ 2 ด่ผลของยาแต่ละตัวในเด็กทีไ
่ ด้รับการเลี้ยง
ด้วยนมแม่
ผลการศึกษาพบว่าการให้นมบุตรขณะทีไ
่ ด้ยากันชักไม่มีความแตก
ต่างด้าน IQ ในเด็กทีไ
่ ด้รับการเลี้ยงด้วยนมแม่กับเด็กทีไ
่ ม่ได้นมแม่ และในยา
กันชักแต่ละตัวก็ไม่มีความแตกต่างของ IQ ของเด็กทีไ
่ ด้นมแม่ และสอดคล้อง
กับรายงานก่อนหน้านี้ ว่า IQ ของเด็กทีอ
่ ายุ 3 ปีทีเ่ กิดจากหญิงทีไ
่ ด้ยากันชักมี
ความสัมพีนธ์กับ IQ ของแม่ อายุแม่ทีต
่ ัง
้ ครรภ์ อายุครรภ์ การใช้โฟลิคก่อน
ท้อง และชนิ ดของยากันชักทีส
่ ัมผัส ในเด็กทีไ
่ ด้รับยากันชัก valproate มี
ความเสีย
่ งต่อความพิการต่อกำาเนิ ดและ cognitive impairment สมาคม
ประสาทวิทยาสหรัฐอเมริกาแนะนำาให้หลีกเลี่ยง valproate ในช่วงตัง
้ ครรภ์ 3
เดือนแรกเพื่อลดความพิการทีร
่ ุนแรงและตลอดการตัง
้ ครรภ์เพื่อลดการลดลง
ของ cognitive
อย่างไรก็ตามในการตีความของการศึกษานี้ ต้องระมัดระวัง เพราะ
ขนาดการศึกษาทีก
่ ลุ่มตัวอย่างเล็ก ม่มีกลุ่มควบคุมทีไ
่ ม่ได้รับยากันชัก ไม่มี
ปริมาณนมแม่ทีก
่ ิน ไม่มีระดับยากันชักในนำ้ านมแม่และเลือดทารกและอายุ
เด้กยังน้อยขณะแปลผลการศึกษา และไม่ได้มีการศ฿กษาผลของยากันชักใน
นำ้ านมในทารกทีไ
่ ม่ได้สัมผัสยากันชักขณะแม่ตัง
้ ครรภ์ ไม่ได้เป็นการศึกษา
แบบ randomized trial ซึง
่ ในกลุ่มเด็กทีไ
่ ด้รับนมแม่จะมี IQ ของแม่ส่งกว่า
และได้รับ folate มากกว่าในกลุ่มทีไ
่ ม่ได้รับนมแม่
นอกจากนี้ ผลกระทบของยากันชักขณะได้รับจากนำ้ านมต่อเด็กอาจ
น้อยมากเมื่อเทียบกับขณะอย่่ในครรภ์ทีไ
่ ด้รับยากันชัก ทำาให้บดบังผลอื่นๆ
ขณะทีไ
่ ด้รับนำ้ านม จำาเป็นต้องมีการศึกษาเพิม
่ เติมต่อไป และศึกาในยากันชัก
ตัวอื่นและในหญิงทีไ
่ ด้รับยากันชักหลายตัวด้วย
ทีม
่ า: Meador KJ,Baker GA, Browning N, Clayton-Smith J, CombsCantrell DT, Cohen M, et al. Effects of breastfeeding inchildren of
women taking antiepileptic drugs. Neurology 2010; 75:19541960.
Statin กับโรคลมชัก
Statins (Reductase inhibitor) เป็นยาทีใ
่ ช้บ่อยในกลุ่มโรคหัวใจ
และหลอดเลือด มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่า statins มีฤทธิป
์ ้ องกันโรคอื่นๆ
รวมทัง
้ โรคทางระบบประสาทเช่น Multiple sclerosis (MS), ไขสันหลังได้
รับบาดเจ็บ โดยไปลดการอักเสบ ปั จจุบันมีรายงานเพียงรายงานเดียวทีแ
่ สดง
ว่า atorvastatin ลดการชักและเซลล์สมองตายในหน่ แต่ไม่รายงานทีเ่ ป็น
แบบ randomized ทีแ
่ สดงว่า statins ไปปรับเปลีย
่ นอาการชัก Etminan
ได้รายงานการศึกษาแบบ phamacoepidemiology ในวารสาร
Neurology เดือนตุลาคม 2010
ในรายงานนี้ เป็นการศึกษาในประชากรทีม
่ ีโรคหลอดเลือดและหัวใจ

ในควิเบค แคนาดาทีด
่ ้รับการทำา coronary revascularization หรือขยาย
หลอดเลือดหัวใจระหว่างปี 1995-2004 โดยประชากรนับตัง
้ แต่ได้รับการ
ขยายหลอดเลือดหัวใจจนถึง วันทีจ
่ บการศึกษา หรือ เสียชีวิต หรือหมดระยะ
คุ้มครองสุขภาพ case หรือประชากรทีศ
่ ึกษาคือสมาชิกทีม
่ ีการวินิจฉัยครัง
้ แรก
ว่าเป็นโรคลมชัก
ผลการศึกษามีประชากร 150,555 คน มีประชากรทีเ่ ป็นกลุ่มศึกษา
217 คน กลุ่มควบคุม 2170 คน กลุ่มทีเ่ ป็น cases มักมีโรคประจำาตัวอื่นๆ
มากกว่ากลุ่มควบคุมยกเว้นการมีหัวใจขาดเลือดและการใช้ยา tricyclic
antidepressant พอๆกัน อุบัติการณ์ของโรคลมชักในประชากรเท่ากับ 3.6
ใน 10,000 person-years อุบัติการณ์โรคลมชักในกลุ่มทีใ
่ ช้ statins 5.18
ใน 10,000 person-years
Adjusted rate ratio (ARR) ในพวกทีใ
่ ช้ statins อย่่ (ใน 30 วัน)
เท่ากับ 0.65 แต่ไม่พบประโยชน์ในพวกทีเ่ คยใช้ (ก่อน 30 วัน) และไม่พบ
ประโยชน์ในกลุ่มควบคุมทีใ
่ ช้ยาอื่นๆเช่น nonstatin cholesterol lowering
drugs, beta-blockers, ACE-Is และพบว่า statins ลดความเสีย
่ งลมชัก
5% ทุกๆกรัมของ atorvastatin แต่ละปี
การศึกษานี้ แสดงหลักฐานเบื้องต้นว่าการใช้ statins ในการป้ องกัน
โรคลมชัก แต่เป็นการศึกษาแบบ observational จำาเป็นทีจ
่ ะต้องศึกษาแบบ
randomized controlled trials เพื่อยืนยันและตัดสินว่าขนาดและชนิ ดของ
statins แบบไหนทีไ
่ ด้ผล
ทีม
่ า: Etminan M, Samii A, Brophy JM. Statin use and risk of
epilepsy. Neurology 2010; 75:1496-1500.
ยากันชักกับการฆ่าตัวตาย
ผ้่ป่วยโรคลมชักมีความเสีย
่ งต่อการเสียชีวิตก่อนวัย และการฆ่าตัว
ตายก็เป็นสาเหตุหนึ่ง การวิจัยเมื่อไม่นานมานี้ แบบ Meta-analysis คาด
การณ์ว่า อัตราตาย (Standardized mortality ratio; SMR) จากการฆ่าตัว
ตายประมาณ 3.3 FDA ของสหรัฐอเมริกาได้ออกคำาเตือนเกี่ยวกับความเสีย
่ ง
การฆ่าตัวตายในผ้่ป่วยทีร
่ ับประทานยากันชักเมื่อปี 2551 และได้ให้บริษท
ั ยา
ระบุคำาเตือนในฉลากเกี่ยวกับความเสีย
่ งนี้ ด้วย แต่การศึกษานัน
้ รวมยากันชัก
หมดทุกตัว มีการศึกษาของ Anderson และคณะในวารสาร Neurology
เดือนกรกฎาคมเกี่ยวกับยากันชักและการฆ่าตัวตาย
โดยในการศึกษานี้ ได้แยกยากันชักแตละตัวเป็น 4 กลุ่มโดยกลุ่มที่ 1
คือ Barbiturates, กลุ่ม 2 ยากลุ่มมาตรฐาน ยากลุ่ม 3 ยากันชักใหม่ทีม
่ ี
ความเสีย
่ งภาวะซึมเศร้าน้อย (lamotrigine, gabapentin, pregabalin,
oxcarbazepine) ยากลุ่ม 4 ยากันชักใหม่ทีม
่ ีความเสีย
่ งภาวะซึมเศร้าส่ง
(levetiracetam, tiagabine, topiramate, vigabatrin) โดยอาศัยการ
ศึกษาทีพ
่ บความถีข
่ องการเกิดภาวะซึมเศร้าในทางคลินิกมากกว่า หรือ น้อย
กว่า 1% ของยากันชักตัวนัน

การศึกษานี้ เป็นการเก็บข้อม่ลล่วงหน้าในฐานข้อม่ลผ้่ป่วยมากกว่า
6.4 ล้านคนจากคลินิกในสหราชอาณาจักร 450 แห่ง (United Kingdom
General Practice Research Database; GPRD) โดยเป็นการศึกษาแบบ
neasted case-control study ในผ้่ป่วยทีไ
่ ด้รับยากันชักอย่างน้อย 1 ตัว
ระหว่าง 1 มกราคม 2543- 30 กันยายน 2548
ผลการศึกษาพบว่าการใช้ยากันชักทีม
่ ีความเสีย
่ งภาวะซึมเศร้าใน
ปั จจุบันมีความเสีย
่ งเพิม
่ 3 เท่าต่อ การทำาร้ายตัวเองและพฤติกรรมฆ่าตัวตาย
ขณะทีย
่ ากันชักตัวอื่นไม่เพิม
่ ความเสีย
่ ง การใช้ยากันชักเมื่อไม่นานนี้ หรือใน
อดีตไม่เพิม
่ ความเสีย
่ งดังกล่าว ในการวิเคราะห์ยากันชักแต่ละตัวพบว่ายา

Garbe E. ยาทางระบบประสาทกับอาการชัก ข้อม่ลจาก WHO adverse drug reactions database ในเรื่องผล ขอยาทีม ่ ีผลต่อระบบประสาท กับความเสีย ่ งทีจ ่ ะมีโอกาสชัก โดย Kumlien E และ Lundberg PO ได้ทำาการศึกษาข้อม่ลย้อนหลังในวารสาร Seizure เดือน มีนาคม 2010 WHO program ในการเฝ้ าะวังยาได้จัดตัง ้ ขึ้นหลังจากผลเสียของยา thalidomide ทีเ่ กิดขึ้นในช่วงทศวรรษ 1960 โดยมีวัตถุประสงค์ทีจ ่ ะรวบรวม และเก็บภาวะไม่พึงประสงค์จากยา (ADR. หรือความน่าจะ เป็นทีย ่ าตัวนัน ้ จะทำาให้เกิดภาวะไม่พึงประสงค์ แต่การทำารายงานนี้ ก็พบว่ามี ประโยชน์ในแง่ทีว ่ ่าสามารถตรวจพบสัญญานของผลข้างเคียงของยาทีไ ่ ม่ ต้องการได้ ผลการศึกษาจากฐานข้อม่ลมี ADR 7. Use of antiepileptic drugs in epilepsy and the risk of self-harm or suicidal behavior. amoxapine. Sander JW. Antiepileptic drugs and suicidality. Much ado about very little? Editorial.325 ครัง ้ จากจำานวน 3.89% ของ ADR ทัง ้ หมด ส่วน atypical antipsychotic ในรายงานนี้ สอดคล้องกับการศึกษา อื่นโดย clozapine เป็นยาทีพ ่ บร่วมกับการเกิดอาการชักบ่อยทีส ่ ุด พบการ เกิด 3. Schade R. adverse drug reaction) ทีม ่ ี รายงานในฐานข้อม่ลนานาชาติ (Vigibase) ADR หมายถึงการตอบสนองต่อยาทีไ ่ ม่ได้ตัง ้ ในและมีผลเสีย ใน ขนาดยาทีใ ่ ช้ตามปกติในผ้่ป่วยเพื่อการป้ องกัน การวินิจฉัย หรือรักษาโรค หรือสำาหรับปรับเปลี่ยนหน้าทีท ่ างสรีรวิทยา โดยการรายงานภาวะไม่พึง ประสงค์เองไปยังศ่นย์รับเรื่องเพื่อประเมินและให้โค้ดใน 79 ประเทศ และ ข้อม่ลทีไ ่ ด้อาจไม่เหมือนกันหมดในแง่ทีต ่ ้นกำาเนิ ดของ ADR. Mula M. 75:335-40.97% ของ ADR และ 1.471 ครัง ้ คิดเป็น 0. Willich SN.43% โดยพบอาการชักบ่อยใน maprotilene. 75:300-1. Neurology 2010.375.6 ล้านราย และมีอาการชักเกิดขึ้น 71. topiramate เพิม ่ ความเสีย ่ ง แต่การวิจัยนี้ ต้องสัเกตุว่ามี จำานวนคนไข้นอ ้ ย (2 ต่อ ยากันชักทีม ่ ีความเสีย ่ ง) .99% ของคนไข้ทีร ่ ายงาน ผ้่ป่วยโรคลมชักทีม ่ ีอาการทางจิตมีมากกว่าประชากรทัว ่ ไป มีความ เสีย ่ ง 6-12 เท่า ดังนัน ้ การใช้ยารักษาทางจิต (antipsychotic) จึงพบบ่อยใน ผ้่ป่วยโรคลมชัก ในรายงานนี้ พบว่า first-generation antipsychotic คือ Chlorprothiexene มีรายงานการเกิดอาการชักส่ง 8.3-14. buproprion.5% ในการศึกษาก่อนจำาหน่ายยาในตลาด ส่วน risperidone มี ADR ทีม ่ ีอาการชักน้อยกว่า clozapine ยาต้านอาการซึมเศร้าปกติมีฤทธ์ไปทางสนับสนุนอาการชัก (proconvulsant) โดยออกฤทธิไ์ ปห้ามการ reuptake monoamines และ อาการทางอารมณ์ก็พบบ่อยในผ้่ป่วยโรคลมชัก ในรายงานนี้ พบ 1. Neurology 2010. imipramine. ยากันชักทีม ่ ีความเสีย ่ ง มากได้ข้ึนทะเบียนเป็นยากันชักเสริม (add-on) สำาหรับการชักเฉพาะที่ ซึง ่ ผ้่ ป่วยทีไ ่ ด้รับยากลุ่มนี้ จะได้รับยากันชักหลายตัว และรายละเอียดของชนิ ดของ การชัก ภาวะทางจิตเวชทีม ่ ีอย่่แล้วไม่ได้ระบุไว้ การศึกษานี้ เป็นตัวอย่างของการศึกษาเริม ่ ต้น แต่ประเด็นจริงๆมี ความซับซ้อนกว่าทีเ่ ห็นนี้ ทีม ่ า Andersohn F. escitalopram .levetiracetam มีความเสีย ่ งเพิม ่ ขึ้น แต่ในการศึกษาของ FDA พบว่ายา lamotrigine.

48%) เพราะว่ายา มักออกฤทธิต ์ ่อ receptor ในเส้นเลือดนอกสมอง ยารักษาโรคพาร์กินสันมีรายงานว่าอาจลดหรือกระตุ้นอาการชักหรือ ไม่เปลีย ่ นแปลงระดับของการชัก ยกเว้น bromocriptine (5. 71 รายเป็น cryptogenic partial epilepsy.48%) ยาตัวอื่น มีผลทำาให้เกิดการชักน้อย ในพวกอัลไซเมอร์ทีม ่ ีการใช้ยา cholinomimetic ในรายงานนี้ พบว่า donepezil (8. 66:1233-1239.4%). 19:69-73. 91 รายเป็น symptomatic partial epilepsy ในผ้่ป่วย 256 รายนี้ 154 ราย(60%) ยังคงไม่มีอาการชัก 25 ราย (10%) มีอาการชักจากสาเหตุทีแ ่ ก้ได้เช่นขาดยา อดนอน อีก 77 ราย (60%) มีอาการชักกลับมาโดยไม่มีสาเหตุทีพ ่ บและในจำานวนนี้ 41 ราย (53%) ดื้อต่อ ยากันชัก หรืออาจกล่าวได้ว่าผ้่ป่วยทีไ ่ ม่ชักมากกว่า 1 ปีหลังจากกินยากันชัก ประมาณครึ่งหนึ่งมีอาการชักกลับมาได้และจำานวน 1 ใน 4 ดื้อต่อยากันชัก และส่วนมากอาการชักและดื้อต่อยากันชักเกิดใน 4-5 ปีหลังจากทีไ ่ ม่มีอาการ ชัก ประวัติการตอบสนองต่อยากันชัก(จำานวนการรักษาด้วยยากันชักทีไ ่ ด้ผล) เป็นปั จจัยทีบ ่ ่งบอกการเกิดการดื้อต่อยากันชัก และความถีข ่ องการชักก่อนได้ รับการรักษาและระยะเวลาในการเป็นโรคลมชักเป็นปั จจัยเสีย ่ งทีส ่ ำาคัญแต่ ไม่มีนัยสำาคัญทางสถิติ ทีม ่ า: Schiller Y. Arch Neurol 2009.3% ในสหรัฐอเมริกาในปี 2005 และมากกว่า 90% ของคนทีฆ ่ ่าตัวตาย . การกลับมาชักหลังกินยากันชักแล้วหาย การศึกษาก่อนหน้านี้ พบว่า การรักษาด้วยยากันชักทำาให้ไม่มีการ การชักในระยะยาวประมาณ 70% ทีเ่ หลืออีก 30% ดื้อต่อยากันชักและยังคงมี อาการชักถึงแม้จะให้ยากันชักทีเ่ หมาะสมก็ตาม แต่มีข้อม่ลอย่่ไม่มากเกี่ยวกับ การพยากรณ์ในระยะยาวในผ้่ป่วยโรคลมชักทีก ่ ินยากันชักแล้วไม่มีอาการใน ระยะยาวว่าเป็นอย่างไร วารสาร Archive of Neurology เดือนตุลาคม 2009 รายงานผล การศึกษาในผ้่ป่วยโรคลมชักทีก ่ ินยากันชักแล้วไม่มีอาการชักตอนระยะแรก และผลต่อมาในระยะยาวในผ้่ป่วย 566 ราย และเหลือผ้่ป่วยทีท ่ ำาการศึกษา 481 ราย ในจำานวนนี้ 256 ราย (53%) ไม่มีอาการชักมากกว่า 1 ปี และ ผ้่ ป่วย 225 ราย (47%) ยังคงมีอาการชัก ในผ้่ป่วย 256 รายทีไ ่ ม่มีอาการชัก ผ้่ป่วย 64 ราย (25%) เป็น generalized epilepsy.41%) มีส่วนเกีย ่ วข้องกับอาการชัก แต่ไม่พบมีรายงานของภาวะไม่พีงประสงค์ของยา 2 ตัวนี้ ใน literature จากการศึกษานี้ บ่งชี้ว่าการใช้ยารักษาโรคจิตเวช ยาต้านอาการซึม เศร้า และ ยารักษาอาการอัลไซเมอร์อาจไปลดระดับ threshold ของการชัก ได้ และกระตุ้นให้เกิดอาการชัก แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ เป็นรายงานทีไ ่ ม่ ได้ควบคุม และย้อนหลัง ในผ้่ป่วยทีอ ่ าจมีอาการเสีย ่ งอย่างอื่นต่อการชัก แต่ สามารถใช่ในการเตือนเกีย ่ วกับความปลอดภัยได้ ทีม ่ า: Seizure risk associated with neuroactive drugs: Data from WHO adverse drug reactions database. Seziure 2010.11-5.อาการปวดศีรษะไมเกรนกับผ้่ป่วยโรคลมชักพบร่วมกันบ่อย มี รายงานอาการชักมากขึ้นจากยาต้านไมเกรนน้อย (0. rivastigmine (6. ยากันชักและการฆ่าตัวตาย การฆ่าตัวตาย (suiside) เป็นปั ญหาสาธารณะทีป ่ ้ องกันได้ suiside เป็น สาเหตุอันดับ 3 ของการเสียชีวิตในคนอายุ 15-44 ปี suiside เป็นเหตุการณ์ ดาย 1. Seizure relapse and development of drug resistance following long-term seizure remission.

ผ้่ป่วยโรคลมชักมักมีปัญหาทาง จิตเวชร่วมด้วยและอาจไม่เกี่ยวกับยากันชัก.5-5 เท่าทีจ ่ ะกระทำา suiside มากกว่าประชากรทัว ่ ไป ผ้่ป่วยโรคลมชัก มักมีการเจ็บป่วยทางจิตใจร่วมด้วยเช่น anxiety. ภาวะทางจิตเวชร่วมด้วย หรือ การรักษาทีม ่ ีส่วนเกีย ่ วข้อง แต่อย่างไร ก็ตามไม่มีเหตุผลทีผ ่ ้่ป่วยหรือแพทย์ทีร ่ ักษาจะไม่ใช้ยากันชักเพราะว่าความ เสีย ่ งเรื่องการฆ่าตัวตาย การพ่ดคุยเรื่องนี้ กับผ้่ป่วยโรคลมชักไม่ได้เพิม ่ ความ . หรือมีความร้่สึกว่าอัตราการฆ่าตัวตายในผ้่ป่วยโรคลมชักไม่ ส่งและไม่ใช่ปัญหาใหญ่ในโรคลมชัก ถึงแม้มีความสัมพันธ์ทีม ่ ากระหว่างโรคลมชักและโรคซึมเศร้า โรคซึมเศร้า อาจไม่ได้รับความใส่ใจมากในผ้่ป่วยโรคลมชัก ถึงแม้การทำาแบบทดสอบ อาการซึมเศร้าเป็นมาตรฐานอย่างหนึ่งในการวินิจฉัยแต่ การทีผ ่ ้่ป่วยรายงาน อาการซึมเศร้าเองก็ช่วยใน screening ในการสำารวจนี้ พบว่า 62% ของผ้่ตอบ แบบสอบถามไม่ได้ screen ภาวะซึมเศร้าเป็นตัวเลขเป็นประจำา อาจเนื่ องจาก ไม่มีเวลาขณะตรวจผ้่ป่วย. ไม่ได้พิจารณาว่าโรคซึมเศร้าเป็นปั ญหาใหญ่ในผ้่ ป่วยโรคลมชัก หรืออาจไม่สบายใจถ้าพ่ดถึงภาวะซึมเศร้าโดยทีผ ่ ้่ป่วยไม่ได้ เอ่ยขึ้นมาเอง ผ้่ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่ (98%) ได้เตือนผ้่ป่วยโรคลมชักเกีย ่ วกับผลข้าง เคียงทางด้านพฤติกรรมเมื่อเริม ่ ให้ยากันชัก แต่อย่างไรก็ตามมีเพียง 44% ได้ เตือนเรื่องพฤติกรรมหรือความคิดเรื่องการฆ่าตัวตายโดยเฉพาะเจาะจง การ ให้คำาปรึกษาส่วนมากมักจะไม่ส่งจดหมายแต่จะคุยกันตัวต่อตัว อาจเนื่ องจาก การส่งจดหมายอาจทำาให้เกิดความกลัวเกินสาเหตุ การศึกษานี้ ก็มีข้อจำากัดในแง่ทีว ่ ่า แพทย์โรคลมชักอาจไม่ได้มองมุมเดียวกัน กับแพทย์อ่ ืนๆทีจ ่ ่ายยากันชัก คำาถามทีใ ่ ช้ยังไม่ได้ validated และผ้่ตอบ แบบสอบถามมีเพียง 22% ซึง ่ ค่อนข้างตำ่า แต่อย่างไรก็ตาม คำาเตือนของ FDA เป็นเพียงบทเริม ่ ต้นของเรื่องการฆ่าตัว ตายและยากันชัก และยังต้องมีการศึกษาต่อไปในอนาคต ต้องมีการศึกษา ความเสีย ่ งการฆ่าตัวตายในระยะยาวในผ้่ป่วยโรคลมชักและด่ว่าตัวโรคลมชัก เอง.สำาเร็จมีปัญหาทางด้านจิตใจหรือติดสารเสพติด ในผ้่ป่วยโรคลมชักมีความ เสีย ่ ง 3. bipolar disorder เมื่อ 31 มกราคม 2008 US FDA หรือองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาได้ ออกคำาเตือนเกี่ยวกับยากันชักและความคิดในการฆ่าตัวตาย Shneker BF ได้ สำารวจความเห็นของประสาทแพทย์โรคลมชักเกี่ยวกับเรื่องนี้ ในวารสาร Neurology ฉบับเดือนมีนาคม 2009 US FDA ได้เตือนให้เฝ้ าระวังผ้่ป่วยทีร ่ ับประทานยากันชักหรือเริม ่ ทานยากัน ชักเกีย ่ วกับการาจมีพฤติกรรมเปลีย ่ นแปลงหรือความคิดในการฆ่าตัวตาย ความเสีย ่ งมีมากในผ้่ป่วยทีร ่ ับประทานยากันชักเพื่อรักษาโรคลมชัก. คำาเตือนนี้ อาจทำาให้ผ้่ป่วยทาน ยาไม่สมำ่าเสมอ. โรคทาง จิตเวช และอื่นๆเมื่อเทียบกับยาหลอก และความเสีย ่ งนี้ ส่งกว่าผ้่ป่วยกลุ่มอื่นที่ ไม่ใช่โรคลมชัก ในการสำารวจด้วยแบบสอบถามของ Shneker และคณะพบว่ามีผ้่ตอบ แบบสอบถาม 175 จาก 780 คนทีเ่ ป็นสมาชิกสมาคมโรคลมชักอเมริกา ส่วน มาก (60%) อย่่ในสถาบันทีม ่ ีการเรียนการสอน และในจำานวนนี้ 74% เป็น ศ่นย์โรคลมชักครบวงจร และผ้่ตอบแบบสอบถามเป็นผ้่ทีป ่ ฏิบัติงานมา มากกว่า 10 ปี และส่วนมาก (58%) รักษาแต่โรคลมชัก ผลการสำารวจพบว่าคำาเตือนของ US FDA ได้คะแนนน้อยในเรื่องความชัดเจน ความเหมาะสมและผลกระทบต่อการรักษา ในคำาถามปลายเปิด ผ้่ตอบได้ กังวลเกีย ่ งกับการวิเคราะห์ข้อม่ลของ FDA. depression. ม่ได้ตระหนักความสำาคัญของภาวะทางประสาท จิตวิทยาในผ้่ป่วยโรคลมชัก.

infa tab 50 mg. แพ้ยาจนถึงขัน ้ ร บริษท ั ทีผ ่ ลิต Pfizer Valproate Valpr oate ข้อบ่งชี้ First-line และ adjunctive therapy ใน generalized seizures รวมทัง ้ myoclonic และ absence และยังใช้ได้ใน partial seizures. Maintainance 40 mg/kg/day ผลข้างเคียง นำ้ าหนักขึ้น. neonatal seizures ร่ปแบบ Tablets 30. febrile seizures. Suicidality. Syrup 20 mg/5 ml. มือสัน ่ . Maintainace 500-2500 mg/day เด็ก เริม ่ แรก 20 mg/kg/day. hepatotoxicity. Chron mg ขนาดยา ผ้่ใหญ่ เริม ่ แรก 400-500 mg/day. อาจเป็นพิษต่อตับและ อ่อนได้ รวมทัง ้ เกร็ดเลือดตำ่าในรายทีใ ่ ช้ขนาดส่ง ชื่อการค้า Depakine บริษท ั ทีผ ่ ลิต Sanofi-Synthelabo Carbamazepine Carbama . Phenobarbital ข้อบ่งชี้ Adjunctive หรือ first-line therapy ใน partial หรือ generalized seizures (ไม่รวม myoclonic. Cios JS. liquid suspension 30 mg/5 m injection 250 mg/5 ml (ผสม normal saline) เพื่อไม่ให้ตกตะกอนและไม่ฉีดเข้า เพราะการด่ดซึมไม่แน่นอนและอาจเกิดฝีได้) ขนาดทีใ ่ ช้ ผ้่ใหญ่ เริม ่ แรก 100-200g/day. absence seizures). 5-8 mg/kg/day ในเด็ก. Neurology 2009. Elliott JO. depression screening. and antiepileptic drugs: reaction to the FDA alert.เสีย ่ งในการฆ่าตัวตาย แพทย์ควรทีเ่ สาะหาหรือวิธีการตรวจพบอาการแสดง ของความคิดในการฆ่าตัวตายและให้คำาปรึกษาแก่ผ้่ป่วย ข้อม่ลจาก Shneker BF. Maintainance 4-8 mg/kg ชื่อการค้า Dilantin ผลข้างเคียง Cognitive. Injection 200 mg/ml ขนาด 30 mg/day Maintainance 30-180 mg/day ในผ้่ใหญ่. 500 mg. ใน เด็กทำาให้ Hyperactive ได้ ชื่อการค้า Phenobarbitone sodium บริษท ั ผลิต Atlantic Phenytoin Phenytoin (FEN-ih-toe-in) ข้อบ่งชี้ First line หรือ adjunctive therapy ใน partial และ generalized seiz รวม myoclonic และ absence epilepsy) ยังใช้ใน status epilepticus. 72:987-91. Lennox-Gastaut syndrome เป็น first choice ใน primary generalized epilepsy ร่ปแบบยา Enteric-coated tablets: 200. 60 mg. Benign childhood ร่ปแบบยา Capsule: 100 mg. เหงือกบวม. ผมร่วง. Lennox-Gastaut syndrome. Liquid 200 mg/ml. ขนขึ้น. สิว. Maintainance 100-600 mg/day เด็ก เริม ่ แรก 5 mg/kg. cognitive effects. ยังใช้ใน status epilepticus. Lennox-Gastaut syndrome. benign childhood epilepsy. 3-4 mg/kg/day ใน neonatal ผลข้างเคียง ง่วงซึม.

Monotherapy in partial seizure . generalized epilepsy ร่ปแบบ Tablets 25. ร่ปแบบ Tablets: 250. Maintainance 400-1200 mg/day.Antacids ลด bioavialbility ประมาณ 20% ดังนัน ้ ให้ทานหลัง กิน antacids>2 ชัว ่ โมง เภสัชวิทยา Half-life 5-7 ชัว ่ โมง. 750 mg ขนาด เริม ่ ต้น 1000 mg. 100 mg ขนาด เริม ่ แรก 25 mg/day เพิม ่ ช้าๆ 50 mg/ อาทิตย์ ขนาดทัว ่ ไปประมาณ 200-400 mg/day. . 2. steady state 1-2 วัน ผลข้างเคียง ง่วงซึม. 3. Add-on in partial seizure in patients from 4 years old. เดินเซ.300. ถ้าขนาด>600 mg/day ไม่ค่อยมีประโยชน์ Half-life 19-25 ชัว ่ โมง.zepine ข้อบ่งชี้ First-line หรือ adjunctive therapy partial และ generalized seizure absence. (maximum 2400 mg) (Sl release ขนาดส่งกว่า) ผลข้างเคียง Hyponatrema. กินเก่งขึ้น ชื่อการค้า Neurontin บริษท ั ผลิต Pfizer Levetiracetam ข้อบ่งชี้ 1. steady state 5-7 วัน ขับออกทางไตส่วนมาก Drug interactions ระดับยาลดเมื่อใช้ร่วมกับ carbamazepine. beni childhood epilepsy syndrome ร่ปแบบ Tablets 200 mg. Primary Generalized Tonic Clonnic Seizure from 16 years old. 300 mg BID x day 2. 300 mg TID x day 3 แล้วเพิม ่ ขนาดจนประมาณ 800-1800 mg/day ลดขนาดลงในคนไข้มี โรคไตหรือล้างไต เภสัชวิทยา ไม่ถ่ก metabolized. myoclonic seizures) ยังใช้ได้ใน Lennox-Gastaut syndrome. 50. 500. อ่อนเพลีย. 93% ถ่กขับโดยไม่เปลีย ่ นแปลงทางไต โดยระดับยาเป็นสัดส่วนกับ Cr clearance . Myoclonic seizure 4. เกร็ดเลือดตำ่า ชื่อการค้า Tegretol บริษท ั ผลิต Novatis Gabapentin ข้อบ่งชี้ Primary genearlized seizures. 400 G ขนาด 100 MG.400 mg ขนาด เริม ่ ต้น 300 mg x day1. refractory partial epilepsy. แต่อาการลดลงหลังได้ทาน ยา 2-3 อาทิตย์. peak levels 2-3 ชัว ่ โมง. Maintainance: 1000-3000 mg ชื่อการค้า Keppra บริษท ั ผลิต UCB Pharma Topiramate ข้อบ่งชี้ Adjunctive therapy ใน partial และ generalized epilepsy และ ยังใช้ใน Lennox-Gastaut syndrome Monotherapy ใน newly onset diagnosed epilepsy. patients from 16 years old. partial seizures ไม่ได้ผล ใน abence seizures ร่ปแบบ 100. Slow-release formula (CR) 200.

1. phenobarbital.ต่อไป 50 mg BID x 2 อาทิตย์และเพิม ่ ต่อไป 100mg/day ทุกสัปดาห์จน Maintainance: 200-700 mg/day (แบ่งให้ 2 เวลา) ในรายทีไ ่ ด้กำาลังทานยา valproic acid ขนาด maintainance 100200 mg/day และระดับยา valproate ลดลงประมาณ 25% หลังได้ เริม ่ lamotrigine ในไม่กีส ่ ัปดาห์ ในรายทีไ ่ ด้รับทัง ้ ยา valproic acid. valproic acid ผลข้างเคียง cognitive impairment. มึนงง. แล้วเพิม ่ 2550 mg/d ทุก 1-2 สัปดาห์จนขนาด maintainance 100-150 mg/day (แบ่งให้ 2 เวลา) เภสัชวิทยา Half-life 24 ชัว ่ โมง. peak levels 1. 50. 100 mg ขนาด ผ้่ใหญ่ทีไ ่ ด้ยา enzyme inducing AEDs (PHT. และ enzyme-inducing drugs ระดับยาเพิม ่ เมื่อใช้ร่วมกับ Sodium valproate ชื่อการค้า Lamictal บริษท ั ที่ผลิต Glaxo SmithKline โรคระบบประสาท • อุบัติเหตุ ( 10 Articles ) • โรคหลอดเลือดสมอง ( 3 Articles ) • เนื้ องอกสมอง ( 9 Articles ) • การเคลื่อนไหวผิดปกติ ( 8 Articles ) • กุมารประสาทศัลยศาสตร์ ( 3 Articles ) • โรคติดเชื้อ ( 1 Article ) อาการชักและเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการชักกับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เป็นภาวะทีม ่ ีความ สัมพันธ์และทราบกันดี การศึกษาส่วนใหญ่จะศึกษาการบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะที่ รุนแรงกับความเสีย ่ งในการเกิดอาการชัก หรือความเสีย ่ งของการชักกับเลือด เก่าใต้เยื่อหุ้มสมอง Rabinstein A และคณะได้รายงานการเกิดอาการชักหลัง การผ่าตัดเอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ในวารสาร Journal of Neurosurgery ฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2009 . มองภาพซ้อน.CBZ. เหงื่อออกน้อย. enzyme inducing AEDs 25 mg วันเว้นวัน x 2 สัปดาห์. มึนงง. Rash มักพบ 2 อาทิตย์หลังได้ยา ต้องเพิม ่ ยาช้าๆ และด่การใช้ยาตัวอื่นร่วมด้วยอาจมีผลต่อระดับยาโดยเฉพาะ valproate Drug interactions ระดับยาจะลดเมื่อใช้ร่วมกับ Phenytoin.PB) เริม ่ ต้น 50 mg/day x 2 อาทิตย์. ต่อไปให้ 25 mg/day x 2 สัปดาห์. carbamazepine.ชา.phenytoin.5% เกิดนิ่วในไตซึ่งมักออกไปเอง ชื่อการค้า Topamax บริษท ั ผลิต Jassen-Cilag Lamotrigine ข้อบ่งชี้ Adjunctive therapy ใน partial และ generalized epilepsy ยัง ใช้ได้ใน Lennox-Gastaut syndrome Monotherapy ใน partial และ secondarily generalized epilepsy ร่ปแบบ Tablets: 25. นำ้ าหนักลด. เซ. steady state 4-7 วัน ผลข้างเคียง ง่วงซึม.5-5 ชัว ่ โมง. มองภาพ ซ้อน.

การมีคลื่น สมองแบบชักมีความสัมพันธ์กับคะแนนความร้่สึกตัว (Glasgow coma score. Seizures after evacuation of subdural hematomas: incidence.การศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังในผ้่ป่วยทีม ่ ีเลือดออกใต้ เยื่อหุ้มสมองแบบเฉี ยบพลัน (acute subdural hematoma) หรือ เลือดออก เฉี ยบพลันซำ้าบนเลือดเก่า (Acute on chronic subdural hematoma) เดือนมกราคม 2004 ถึง เดือนกรกฎาคม 2008 ทีโ ่ รงพยาบาลเซนต์แมรี่ จำานวน 134 ราย ค่าเฉลีย ่ อายุเท่ากับ 72. เปิดกะโหลกศีรษะ 39 ราย (29%). risk factors. Rudzinski LA. Chung SY. มี GCS ก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด 24 ชัว ่ โมงทีต ่ ่ ำา โดยสรุปแล้วการเกิดการชักพบได้บ่อยในการเกิดเลือดออก เฉี ยบพลันหลังผ่าตัด (25%) และควรจะสงสัยในกรณ๊ ทีผ ่ ้่ป่วยมีสาเหตุทีไ ่ ม่ต่ ืน ดีหลังผ่าตัด ซึง ่ อาจทำาให้ผลการรักษาในระยะแรกไม่ดี และอาจทำาให้การฟ้ ื น ตัวภายหลังล่าช้า ในรายงานนี้ ผ้่ป่วยจำานวนมากมีเลือดออกแบบ acute ontop chronic subdural hematoma และมีผ้่ป่วยส่งอายุมากเห็นได้จากค่าเฉลีย ่ ของอายุ และการตรวจคลื่นสมองก็ไม่ได้ทำาทุกรายเนื่ องจากเป็ฯการศึกษา ย้อนหลัง จะต่างจากผ้่ป่วยในประเทศไทยทีม ่ ักพบเป็นผ้่ป่วยอายุนอ ้ ย สาเหตุ จากมอเตอร์ไซด์ แต่ก็ทำาให้เป็นข้อควรระวังถึงการเกิดอาการชักทีพ ่ บได้บ่อย ในผ้่ป่วยทีม ่ ีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ทีม ่ า : Rabinstein AA. 6 เดิอน แต่ผลการรักษาทีร ่ ะยะ 1 และ 6 เดือน สัมพันธ์กับการมีสภาพไม่ดีก่อนผ่าตัด. and functional impact. คำาแนะนำาผ้่ป่วยบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะ ในผ้่ป่วยบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะทีไ ่ ม่รุนแรง (Mild head injury) แพทย์ได้ทำาการ ตรวจผ้่ป่วยมีแล้วเห็นว่า การบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะซึง ่ ได้รับขณะนี้ ยังไม่มีอาการบ่ง บอกความรุนแรงทีจ ่ ะต้องรับไว้ในโรงพยาบาล จึงแนะนำาให้ผ้่ป่วยพักอย่าง รักษาตัวต่อทีบ ่ ้าน โดยให้งดการออกกำาลังทุกชนิ ดและควรหลีกเลีย ่ งการขับขี่ ยานพาหนะอย่างน้อย 24 ชัว ่ โมง รับประทานอาหารอ่อนและงดดื่มสุราและยา ทีท ่ ำาให้ง่วงซึมทุกชนิ ด ถ้ามีอาการปวดศีรษะเล็กน้อยในระหว่างนี้ ให้ทานยาแก้ ปวดตามทีแ ่ พทย์สัง่ ควรมีผ้่ด่แลทีส ่ ามารถสังเกตอาการและเข้าใจวิธีปฏิบัติ เพื่อคอยด่แลผ้่ป่วยอย่างใกล้ชิด (โดยเฉพาะในเด็ก) และควรปลุกผ้่ป่วยทุก . 112:455-60. J Neurosurg 2010. GCS) หลังผ่าตัด และมักพบในผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการเปิดกะโหลกศีรษะ แต่ไม่สัมพันธ์กับผลการรักษาทีร ่ ะยะ 1. ทัง ้ สองแบบ 3 ราย (2%) พบอาการชักหรือคลื่นสมองมีไฟฟ้ าผิดปกติ (epileptiform changes) 33 ราย (25%) หลังผ่าตัด การตรวจคลื่นสมองทำาในผ้่ป่วยทีม ่ ี อาการทางระบบประสาทเปลีย ่ นสงสัยว่าเกิดจากอาการชัก หลังจากตรวจหา สาเหตุอ่ ืนๆแล้วไม่พบ ผลการรักษาทีไ ่ ม่ดี (Glasgow outcome scale 1-3) เมื่อออก จากโรงพยาบาลพบว่าสัมพันธ์กับ การมีสภาพร่างกายไม่ดี และการตรวจพบมี คลื่นสมองแบบชักหลังผ่าตัด (seizure/ epileptiform EEG). Lanzino G.3 ปี (28-93 ปี) ผ้่ชาย 98 คน (73%) มึภาวะอื่นร่วมด้วยเช่น ความดันส่ง 59 (44%) หัวใจเต้นไม่สมำ่าเสมอ 22 (16%) ประวัติโรคหลอดเลือดสมอง 14 (10%) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉี ยบพลันมี 42 ราย (31%) เลือดออก เฉี ยบพลันซำ้าบนเลือดเก่า 92 ราย (69%) มีประวัติบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะ 96 ราย (72%) การผ่าตัดทำาแบบ เจาะร่ 92 ราย (69%).

มีน้ ำ าใสหรือนำ้ าใสปนเลือด ออกจากห่หรือจม่กหรื ไหลลงคอ (ไม่ควรสัง่ นำ้ าม่ก) 8. กระสับกระส่ายมาก พ่ดลำาบาก หรือมีอาการชัก 3. การบาดเจ็บรุนแรง (severe head injury.2-4 ชัว ่ โมง เพื่อประเมินความร้่สึกตัวของผ้่ป่วยว่าลดลงหรือไม่ อย่างไรก็ตามถ้าผ้่ป่วยมีอาการตามข้อใดข้อหนึ่งทีบ ่ ่งไว้ 1-10 ข้อท้ายนี้ ขอให้รีบกลับมาพบแพทย์โดยทันที เพื่อรับการตรวจซำ้าอีกครัง ้ หนึ่ง โดยอาการดังกล่าวมีดังนี้ กระตุก 1. อาการผิดปกติอ่ ืนๆทีน ่ ่าสงสัย การด่แลทัว ่ ไป การบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะเป็นสาเหตุทีพ ่ บได้บ่อยในแผนกศัลยกรรมประสาท การ รักษามุ่งไปทีก ่ ารป้ องกันไม่ให้เกิดความพิการหรือส่ญเสียเพิม ่ ขึ้น วิธีทีด ่ ีทส ี่ ุด คือการป้ องกันเช่นการสวมใส่หมวกกันน็อกการบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะอาจแบ่งตาม สาเหตุเช่นถ่กตี ถ่กยิง หกล้มหรืออุบัติเหตุจราจร อาจแบ่งตามกลไกการเกิดเช่นถ่กกระทบโดยตรง (contact force) หรือแรงเฉื่ อย (inertial force) ทำาให้สมองมีการ เคลื่อนไหว (accerelation-decerelation) ในทางคลินิกเราแบ่งตามความ รุนแรงเพื่อประโยชน์ในการด่แลรักษาคือ การบาดเจ็บเล็กน้อย(minor head injury. ปวดต้นคอ ก้มคอลำาบาก 9. GCS หรือ Glasgow coma score เป็นการให้คะแนนตามอาการของผ้่ป่วยโดยด่ การลืมตา E (1-4) = eye opening. การ ตอบสนองทางการเคลื่อนไหว M=motor response (1-6). กำาลังของแขน ขาลดน้อยลงกว่าเดิม 4. ชีพจรเต้นช้ามากหรือมีไข้ส่ง 5. ง่วงซึมมากกว่าเดิม หรือไม่ร้่ตัว หมดสติ 2. การบาดเจ็บปานกลาง (moderate head injury GCS =9-13). คะแนนตำ่าสุด คือ 3 ส่งสุดคือ 15 การบาดเจ็บเล็กน้อย (Minor head injury) หมายถึงผ้่ ป่วยร้่สึกตัวขณะนัน ้ ไม่ได้หมายความถึงเล็กน้อยไมเป็นอะไรมาก อาจมีเลือด ออกในสมองก็ได้ซึ่งอาจจำาเป็นหรือไม่จำาเป็นต้องผ่าตัดถ้ามีเลือดออกขึ้นกับ ขนาดของก้อนเลือดและตำาแหน่ง แพทย์มักให้สังเกตอาการทีโ ่ รงพยาบาล หรือทีบ ่ ้านแล้วแต่อาการ การทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่จำาเป็นต้องทำาทุก ราย แต่ควรทำาในรายทีม ่ ีประวัติหมดสติหลังอุบัติเหตุ มีคลื่นไส้ อาเจียนมาก ปวดศีรษะรุนแรง มีอาการชักหลังบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะ อายุมาก มีประวัติกินยาที่ ทำาให้เลือดออกง่ายเช่นยาป้ องกันเลือดแข็งตัวหรือแอสไพริน การรักษามัก รักษาตามอาการเช่น ยาแก้ปวด ยาแก้เวียนศีรษะ ผ้่ป่วยบางรายอาจมีอาการ หลังอุบัติเหตุ (postraumatic syndrome) มีอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง สมาธิไม่ดี เมื่อเวลาผ่านไปส่วนมากมักดีข้ึนแพทย์ควรแนะนำาให้ผ้่ป่วย . ปวดศีรษะรุนแรง โดยไม่ทุเลา 7. วิงเวียนศีรษะมาก หรือมองเห็นภาพพร่า ปวดตุบๆ ในล่กตา 10. GCS 3-8). คลื่นไส้มาก อาเจียนติดต่อกันหลายครัง ้ 6. GCS =14-15). การโต้ตอบ V (1-5) = Verbal.

เกิดจากเส้นเลือดดำาฉี กขาดเนื่ องจากสมองมีการ เคลื่อนขณะเกิดอุบัติเหตุ อาจมี lucid interval คือผ้่ป่วยร้่สึกตัวช่วงแรกแล้ว ต่อมาซึมลงอย่างรวดเร็ว เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจเกิดเนื่ องจากได้รับยา ละลายลิม ่ เลือด แต่บางครัง ้ อาจมีประวัติบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะร่วมด้วย การรับ ประทานยาละลายลิม ่ เลือดจะเพิม ่ ความเสี่ยงของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง 7 เท่าในผ้่ชายและ 26 เท่าในผ้่หญิง การวินิจฉัย การทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นการวินิจฉัยทีด ่ ีทีส ่ ุด จะ เห็นลักษณะก้อนเลือดตามขอบของด้านในกะโหลกศีรษะ ลักษณะสีของเลือด จะเปลีย ่ นแปลงตามเวลาทีท ่ ำาการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ . เกิดจากการรวมตัวกันของจุดเลือดรอบๆสมองส่วน ทีฉ ่ ี กขาด (มักเกิดตรง frontal.เกิดความมัน ่ ใจ การบาดเจ็บปานกลาง (Moderate head injury) ผ้่ป่วย มักไม่ค่อยร้่สึกตัวดี การรักษาจำาเป็นต้องส่งตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ทุกราย เพื่อด่ว่าไม่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ถ้าไม่มีเลือดก็รักษาตาม อาการ ถ้ามีเลือดออกในกะโหลกศีรษะต้องปรึกษาประสาทศัลยแพทย์เพื่อ รักษาต่อไป การบาดเจ็บทีร ่ ุนแรง (Severe head injury) การรักษาที่ สำาคัญคือการช่วยเหลือในทีเ่ กิดเหตุ ผ้่ป่วยไม่ร้่สึกตัวอาจมีการอุดกัน ้ ทางเดิน หายใจจากเลือดหรือเศษอาหาร ควรทำาให้ทางเดินหายใจโล่งเพื่อไม่ให้เกิด อันตรายต่อสมองจากการขาดออกซิเจน ถ้าเป็นไปได้การใส่ท่อช่วยหายใจใน สถานทีเ่ กิดเหตุจะช่วยให้ลดการบาดเจ็บต่อสมองเพิม ่ การเคลื่อนย้ายผ้่ป่วยก็ มีความสำาคัญเนื่ องจากอาจมีการบาดเจ็บกระด่กสันหลังส่วนคอได้ ถ้าเคลื่อน ย้ายผิดวิธีทำาให้ผ้่ป่วยพิการได้ เมื่อถึงโรงพยาบาลก็จำาเป็นต้องใส่ท่อช่วย หายใจ สายสวนปั สสาวะ ให้น้ ำ าเกลือ ด่การบาดเจ็บส่วนอื่นว่ามีรวมด้วยหรือ ไม่เช่นปอด ช่องท้อง เมื่อผ้่ป่วยมีความดันคงทีค ่ วรส่งเอกซเรย์กระด่กคอแต่ ห้ามบิดคอ (c-spine x-rays cross table) และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง การรักษาจำาเป็นต้องด่แลโดยแพทย์ทีเ่ ชีย ่ วชาญและในไอซีย่ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (Acute subdural hematoma) เป็นผลจากมีการ เคลื่อนของสมองในกะโหลกศีรษะทำาให้เส้นเลือดดำาทีข ่ ึงระหว่างสมองกับเยื่อ หุ้มสมองฉี กขาดหรืออาจเกิดจากมีเลือดออกทีส ่ มองตรงผิวแล้วแตกเข้าส่่ช่อง ใต้เยื่อหุ้มสมอง การบาดเจ็บมักเกิดรุนแรงเช่นอุบัติเหตุมอเตอร์ไซด์ ผ้่ป่วยมัก ไม่ร้่สึกตัว มักมีการบาดเจ็บของเนื้ อสมองร่วมด้วยทำาให้เห็นสมองบวมและมี ความดันในกะโหลกศีรษะส่ง สาเหตุทีพ ่ บบ่อยมี 1. temporal) มักมีเนื้ อสมองบาดเจ็บด้วย อาการมักไม่มี lucid interval 2.

ความผิดปกติของระบบประสาทแรกเริม ่ ถ้าดีก็มีโอกาสรอดมากกว่า 4.การรักษา การรักษาหรือผ่าตัดทีร ่ วดเร็วจะลดอัตราตายได้ ในรายที่ มีอาการและขนาดของเลือดหนามากกว่า 1 เซนติเมตรหรือมากกว่า 5 มิลลิเมตรในเด็ก ในรายทีก ่ ้อนเลือดบางๆไม่จำาเป็นต้องผ่าตัดเอาออก แต่คง ต้องพิจารณาหลายๆปั จจัยในผ้่ป่วยแต่ละคน เนื่ องจากการบาดเจ็บมักรุนแรง ผ้่ป่วยมักมีความพิการหลงเหลือหรือไม่ฟ้ ื นหลังรอดชีวิต การผ่าตัดบางครัง ้ จำาเป็นทีจ ่ ะต้องเอากะโหลกศีรษะออกเนื่ องจากสมองบวมมาก การรักษาหลัง ผ่าตัดก็มีความสำาคัญเนื่ องจากมีต้องรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะส่ง ร่วมด้วย การพยาบาลในไอซีย่ด้วยทีมงานทีพ ่ ร้อมจะช่วยลดอัตราตายได้ อัตราตายและพิการ อัตราตายมีประมาณ 50-90 เปอร์เซ็นต์ ส่วนมากเนื่ องจาก การบาดเจ็บต่อสมองไม่ใช่จากตัวก้อนเลือดเอง และอัตราตายส่งมากในผ้่ป่วย อายุมากและทานยาละลายลิม ่ เลือดจากการศึกษาในต่างประเทศพบว่า 1. ผลการรักษทีแ ่ ย่ทีส ่ ุดคือกลไกการเกิดการบาดเจ็บ จากอุบัติเหตุมอเตอร์ไซด์ และรายทีไ ่ ม่ใส่หมวกกันน็อกมีอัตราตายส่งกว่าราย ทีใ ่ ส่หมวกกันน็อก เลือดออกเหนื อเยื่อหุ้มสมอง เลือดออกเหนื อเยื่อหุ้มสมอง (Epidural hematoma) เกิดส่วนมากเกิดจาก การมีแรงกระทบกระแทกต่อกะโหลกศีรษะโดยตรงและมีการฉี กขาดของ เส้นเลือด เลือดออกเหนื อเยื่อหุ้มสมอง (Epidural hematoma) เกิดส่วนมากเกิดจากการมีแรงกระทบกระแทกต่อกะโหลกศีรษะ โดยตรงและมีการฉี กขาดของเส้นเลือดแดง middle meningeal artery ซึง ่ อย่่บริเวณเหนื อกกห่หรือทัดดอกไม้ เนื่ องจากกะโหลกศีรษะบริเวณนี้ มีความ บางและมีเส้นเลือดแดงทอดผ่านบริเวณดังกล่าว การบาดเจ็บทีถ ่ ่กกระแทก บริเวณนี้ และมีกะโหลกแตกจึงมีโอกาสเกิดเลือดออกเหนื อเยื่อหุ้มสมองได้ แต่ การบาดเจ็บบริเวณอื่นก็อาจมีเลือดออกชนิ ดนี้ ได้ เช่นมีกะโหลกศีรษะแตก ผ่านบริเวณเส้นเลือดดำาของเยื่อหุ้มสมองก็ทำาให้มีเลือดออกได้ . ผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการผ่าตัดใน 4 ชัว ่ โมงมีอัตราตาย 30 เปอร์เซ็นต์เทียบกับผ้่ป่วยทีไ ่ ด้รับการผ่าตัดหลัง 4 ชัว ่ โมง (มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์) 2. ปั จจัยอื่นๆทีม ่ ีผลกับผลการรักษาเช่น หลังผ่าตัดมี ความดันในกะโหลกศีรษะไม่เกิน 20 mmHg 79% มี functional recovery. และเพียง 30% ของผ้่ป่วยทีเ่ สียชีวิตเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะ <20 mmHg. การรอดโดยไม่พิการ (Glasgow outcome scale =4) ~65% เมื่อผ่าตัดใน 4 ชัว ่ โมง 3.

เลือดออกชนิ ดนี้ ผ้่ป่วยอาจร้่สึกตัวระยะแรกต่อมา ค่อยๆซึมลงเนื่ องจากเลือดไปกดสมองทำาให้ซึมลงและถ้าช่วยเหลือไม่ทันก็จะ ไม่ร้่สึกตัวและถึงแก่ชีวิตได้ การวินิจฉัยจึงจำาเป็นต้องระลึกถึงเสมอเมื่อมี กะโหลกศีรษะแตก การวินิจฉัยด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทำาให้เห็นตำาแหน่ง และขนาดของก้อนเลือดและกะโหลกศีรษะทีแ ่ ตก การผ่าตัดเอาก้อนเลือดออก ทันท่วงทีจะช่วยลดอัตราพิการและอัตราตาย ผลการผ่าตัดส่วนมากผ้่ป่วย กลับมาเป็นปกติได้ดี เลือดเก่าออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เลือดเก่าออกในสมองพบได้บ่อยในผ้่ป่วยส่งอายุ มักมีประวัติ อุบัติเหตุไม่รุนแรงด่อมาเกิดมีอาการอ่อนแรงหรือปวดศีรษะ เลือดเก่าออก ในสมองพบได้บ่อยในผ้่ป่วยส่งอายุ มักมีประวัติอุบัติเหตุไม่รุนแรงเช่นหกล้ม หรืออาจจำาไม่ได้ว่าเคยมีอุบัติเหตุหรือเดินชนอะไร ผ้่ป่วยอาจมีโรคประจำาตัว เช่นความดัน โรคหัวใจและรับประทานยาทีท ่ ำาให้เลือดออกง่าย เนื่ องจาก สมองผ้่ส่งอายุจะฝ่อทำาให้มีช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองมากกว่าคนอายุนอ ้ ย เมื่อ เลือดออกในระยะแรกจึงไม่มีอาการ ต่อมาเมื่อมีเยื่อมาหุ้มก้อนเลือดและเมื่อ เวลาผ่านไปลิม ่ เลือดละลายกลายเป็นของเหลวหรือเลือดเก่าและมีเลือดออก ซำ้าตรงเยื่อหุ้มเข้าไปในก้อนเลือดทำาให้ขนาดใหญ่ข้ึน เมื่อถึงจุดหนึ่งสมองทน ขีดจำากัดไม่ได้เกิดมีอาการแสดงออกมาเช่น แขนขาอ่อนแรงหรือปวดศีรษะ หรือซึมลง เป็นอาการทีท ่ ำาให้ผ้่ป่วยมาโรงพยาบาลการวินิจฉัยใช้เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ จะเห็นลักษณะเลือดเป็นสีดำาหรือเทาใกล้เคียงกับเนื้ อสมอง แต่ ขึ้นอย่่ระยะของเลือด ถ้ามีเลือดใหม่ปนบ้างก็ทำาให้เห็นขาวขึ้น อาจพบข้าง เดียวหรือสองข้างได้ การรักษาใช้วิธีผ่าตัดทีช ่ าวบ้านร้่จักกันทัว ่ ไปคือเจาะร่ การผ่าตัดจะเจาะกะโหลกศีรษะเล็กๆ หนึ่งหรือสองร่แล้วล้างเอาเลือดออก บางครัง ้ อาจใส่สายระบายเลือดออกหลังผ่าตัด 2-3 วันจนกว่าจะใสค่อยดึง ออกภายหลัง ผลการผ่าตัดส่วนมากผ้่ป่วยกลับมาเป็นปกติยกเว้นในรายที่ อาการไม่ดีก่อนผ่าตัด บางรายอาจมีโอกาสเกิดซำ้าได้แต่ก็พบไม่บ่อยมาก กะโหลกศีรษะแตกยุบ .

กะโหลกศีรษะแตกยุบหรือ Depressed skull fracture แบ่ง ออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆคือ แบบมีแผลหรือ compound depressed skull fracture กับแบบไม่มีแผลหรือ closed depressed skull fracture กะโหลกศีรษะแตกยุบหรือ Depressed skull fracture แบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆคือ แบบมีแผล หรือ compound depressed skull fracture กับแบบไม่มีแผล หรือ closed depressed skull fracture การเกิดกะโหลกศีรษะ แตกยุบเกิดจากมีแรงมากระแทกทีศ ่ ีรษะโดยตรงมากกว่าที่ กะโหลกจะทนได้ทำาเกิดการยุบลงไปและไม่คืนกลับมา เช่นการ ถ่กตีหรือการเกิดอุบัติเหตุทีพ ่ บบ่อยเช่นการขีม ่ อเตอร์ไซด์ไม่ใส่ หมวกกันน็อกแล้วใบหน้ากระแทกกับพื้นทำาให้มีกะโหลกบริเวณ ด้านหน้ารวมทัง ้ กระด่กใบหน้าแตก ถ้ามีแผลบางครัง ้ อาจเห็นเนื้ อ สมองไหลออกมาการวินิจฉัยถ้าไม่มีบาดแผลอาจเห็นศีรษะ บริเวณนัน ้ ยุบลงไป ถ้ามีแผลเราก็จะคลำาได้ว่ากะโหลกยุบ การถ่ายภาพกะโหลกศีรษะถ้ามองเห็นไม่ชัด อาจต้องทำาท่าเฉี ยงให้ตรงกับแนวกะโหลกยุบ (tangential Social view) ปั จจุบันการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทำาให้มองเห็นได้ Media ชัดเจนขึ้น Icons for Joomla! การรักษาถ้าไม่มีแผลอาจไม่จำาเป็นต้อง ผ่าตัด ยกเว้นเพื่อความสวยงามถ้ากะโหลกยุบตรงหน้าผากหรือ บริเวณทีเ่ ห็นได้ชัด ส่วนกะโหลกแตกยุบทีม ่ ีแผลเป็นข้อบ่งชี้ที่ ต้องผ่าตัดเพื่อยกกะโหลก และทำาความสะอาดและเย็บซ่อมเยื่อ หุ้มสมอง ในบางราบอาจมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะร่วมด้วย วัตถุประสงค์คือเพื่อป้ องกันการติดเชื้อเนื่ องจากอาจมีเศษผม เศษ ทราย สิง ่ สกปรก เชื้อโรคเข้าไปทำาให้มีการติดเชื้อในระบบ ประสาทหรือฝีในสมองด้วย แต่การผ่าตัดไม่ได้หมายถึงว่า ป้ องกันชักด้วย ในบางรายอาจมีอาการชักจากเนื้ อสมองมีแผล เป็นได้ หลังผ่าตัดก็ต้องได้รับยาปฏิชีวนะด้วย สมองชำ้าจากอุบัติเหตุ Cerebral Contusion หรือสมองชำ้า เป็นการบาด เจ็บทีเ่ นื้ อสมองได้รับการบาดเจ็บ อาจเกิดร่วมกับ การเกิดเลือดออกชนิ ดอื่นๆได้ เช่น subdural hematoma การเกิดสมองชำ้ามักเกิดจากมีแรง กระทบทำาให้ศีรษะมีการเคลื่อนไหว ทำาให้สมอง เคลื่อนในกะโหลกศีรษะแล้วมีการบาดเจ็บซึง ่ มักจะ พบสมองส่วนหน้ากับด้านข้างเนื่ องจากกะโหลก ศีรษะบริเวณนี้ มีลักษณะขรุขระ สมองชำ้าอาจมีเลือด ออกหรือไม่มีเลือดออกก็ได้ ถ้าไม่มีเลือดออกจะเห็น .

ในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นสีดำา ถ้ามีเลือดออกจะ เห็นเป็นสีขาวหรือขาวปนดำา ในระยะแรกบางราย สมองชำ้าอาจมีขนาดเล็ก เมื่อระยะเวลาผ่านไปไม่กี่ วันเกิดมีสมองทีช ่ ้ ำาอาจใหญ่หรือมีเลือดออกทำาให้ อาการแย่ลงได้ การรักษาขึ้นกับ ขนาดของสมองทีช ่ ้ ำา ถ้าขนาดเล็กอาจเฝ้ าด่อาการ แล้วติดตามด่อาการและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ถ้ามี ขนาดใหญ่จำาเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อลดความ Social ดันในสมอง Media Icons for Joomla! ลมชักหลังอุบัติเหตุ ลมชักหลังอ่บัตเิ หต่แบุง ออกได้เป็ น 2 ประเภท ใหญุๆคือ ชักระยะแรก (early epilepsy) และ ชักระยะหลัง (late epilepsy) Early post-traumatic epilepsy หรืออาการชัก หลังบาดเจ็บที่ศีรษะระยะ Social Media Icons for Joomla! แรกหมายถึง อาการชัก ที่เกิดภายใน 1 สัปดาห์ หลังบาดเจ็บที่ศีรษะโดย ไมุมีสาเหต่อ่ ืน บางครั้ง อาจแบุงยุอยออกเป็ น อาการชักทันที (immediate) กลุาวคือ เกิดภายใน 24 ชั่วโมง กับ พวกที่เกิดระหวุางวัน ที่ 2-7 สุวน Late post-traumatic epilepsy หมายถึง อาการชักภายหลังจาก บาดเจ็บที่ศีรษะ 1 สัปดาห์ Early posttraumatic epilepsy ความเสี่ยงใน .

ด้านบน. ประมาณเกือบ 1/3 ของ ชักระยะแรกเกิดภายใน 1 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ. อาการชักเฉพาะที่พบ ประมาณครึ่งหนึ่ งและ พบบุอยในการบาดเจ็บ แบบถูกยิงมากกวุา กระทบกระแทกอาการ ชักที่เกิดทันทีหลังบาด เจ็บเรียก immediate epilepsy พบไมุบุอยใน การบาดเจ็บเล็กน้อยและ ไมุมค ี วามเสี่ยงตุอการชัก ในระยะยาวความสำาคัญ ของการชักระยะแรก (early seizures) คือ เครื่องบุงชี้และมีความ เสี่ยงตุอการเกิดชักใน . และสมองที่ได้รับ อันตรายทำาให้มีความผิด ปกติระบบประสาท เฉพาะที่หรืออาการ หลงลืมหลังอ่บัติเหต่ มากกวุา 24 ชั่วโมง มี โอกาสเกิดชักระยะแรก 9-13 เปอร์เซนต์ ผู้ปุวย ที่ถูกยิงมีโอกาสเกิดชัก ระยะแรก 2-6 เปอร์เซนต์ มีผู้ปุวยที่ได้ รับบาดเจ็บที่ศร ี ษะเล็ก น้อย (minor head injury) และไมุมีความ ผิดปกติทางระบบ ประสาทเกิดชักระยะแรก เพียง 2 เปอร์เซ็นต์เด็ก อาย่นอ ้ ยกวุา 5 ปี พบได้ บุอยกวุาผู้ใหญุ.การเกิดอาการชักระยะ แรกเกี่ยวข้องกับชนิ ด และความร่นแรงของ สมอง เลือดออกใต้เยื่อ ห้่มสมองและในสมองมี โอกาสเกิดชักระยะแรก 30-36 เปอร์เซนต์ เลือด ออกเหนื อเยื่อห้่มสมอง. กะโหลกศีรษะแตกย่บ ตรงด้านหน้า.

50 เปอร์เซนต์กรณีเลือด ออกใต้เยื่อห้่มสมองหรือ ในสมอง และประมาณ 4-60 เปอร์เซนต์ในราย ที่มีกะโหลกศีรษะแตกย่บ ขึ้นกับหลายปั จจัยเชุน อาการเฉพาะที่. การฉีก ขาดของเยื่อห้่มสมอง. อาการหลงลืมมากกวุา 24 ชั่วโมงจะเพิ่มอ่บัติ การณ์ในรายที่กะโหลก ศีรษะแตกย่บ รวมทั้ง .ระยะหลัง (late seizures) ประมาณ 25 เปอร์เซนต์ของ การชัก ระยะแรกเกิดการชัก ระยะหลังรวมถึงพวกที่ บาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ที่มีอาการชักระยะแรก ด้วยการเกิดอาการชัก ระยะแรกทำาให้การรักษา คนไข้บาดเจ็บที่ศีรษะซับ ซ้อนขึ้น ความรู้สึกตัวที่ ลดลงอาจทำาให้ตรวจ รุางกายไมุชัด จำาเป็ น ต้องทำาการตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ ำา เพื่อให้แนุ ใจวุาไมุมก ี ้อน เลือดในสมอง และการ ชักอาจทำาให้เกิดการ สำาลักมีปอดติดเชื้อได้ Late Posttraumatic epilepsy สุวนมากมักจะ เกิดหลังจาก 2 เดือน หลังบาดเจ็บที่ศีรษะ เนื่ องจากเป็ นระยะเวลา ที่สมองเริม ่ มีการเกิดจ่ด กำาเนิ ดชักขึ้น ความ ร่นแรงของการบาดเจ็บที่ ศีรษะเป็ นปั จจัยที่สำาคัญ ในการเกิด อาการชัก ระยะหลัง อ่บัตก ิ ารณ์เกิด ประมาณ 20 เปอร์เซนต์ ในรายที่เลือดออกเหนื อ เยื่อห้่มสมอง.

การเกิดใกล้กับตำาแหนุ ง ควบค่มการเคลื่อนไหว จะเพิม ่ โอกาสมากขึ้นการ ป้ องการต้องแยกออก จากการรักษา การให้ยาป้ องกัน การชักหมายถึงป้ องกัน ไมุให้มีการเกิดของจ่ด กำาเนิ ดการชักและเกิด อาการชักตุอมา ดังนั้น เมื่อเวลา 2-3 เดือนถ้าได้ ผลต้องหย่ดให้ยาได้และ ไมุเกิดอาการชัก สุวน การรักษาหมายถึงการ ให้ยาเพื่อไปกดกระแส ไฟฟ้ าของจ่ดกำาเนิ ดการ ชักที่เกิดขึ้นแล้ว การชัก ยังมีโอกาสเกิดได้เมื่อเรา หย่ดยาในปั จจ่บันเรายัง ไมุมียาที่สามารถป้ องกัน การเกิดจ่ดกำาเนิ ดการชัก ได้ การรักษาคือการให้ ยาไมุให้เกิดอาการชัก จากข้อมูลในปั จจ่บัน แนะนำาวุาควรให้ยากัน ชักเพื่อป้ องกัน การชักใน ระยะแรกเมื่อไมุมีอาการ ชักก็ควรหย่ดยากันชัก เมื่อผู้ปุวยมีอาการชักใน ระยะหลังจึงควรให้ยา รักษาตุอ การผุาตัดเพื่อ เอาจ่ดชักออกสุวนมาก ไมุจำาเป็ น อาการชักมัก จะหายไปเมื่อเวลาผุาน ไป การผุาตัดควรทำาเมื่อ ผุานไปอยุางน้อย 2 ปี หลังอ่บัติเหต่ และหลัก การในการผุาตัดก็ใช้ หลักเดียวกับการผุาตัด โรคลมชัก ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ความดันในกะโหลกศีรษะส่งหรือ Increased intracranial pressure (ICP) เป็ นภาวะที่มีความสำาคัญอาจเกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ เส้นเลือดในสมองแตก หรือเนื้ องอกในสมองหรือนำ้าคั่งในสมอง เป็ นภาวะที่มีความสำาคัญทางประสาท ศัลยศาสตร์เนื่ องจากพบได้บุอยทั้งกุอนและหลังผุาตัด ถ้าความดันสูงทำาให้สมองเกิด อันตรายถึงแกุชีวิตได้ปกติสมองจะอยุูในกะโหลกซึ่งในผู้ใหญุไมุสามารถขยายได้ สมอง .

Capillary telangiectasia แตุท่ีมค ี วามสำาคัญที่พบบุอยคือ Arteriovenous malformatins (AVMs) และ Cavernous angioma AVM มีลักษณะของเส้นเลือดแดงที่เชื่อมตุอกับเส้นเลือดดำาและ มีขนาดขยายขึ้นโดยไมุมีเส้นเลือดฝอยหรือเนื้ อสมองคั่นกลางในตัวของ nidus. ดูตำาหนุงของ AVM ถ้าอยุู สมองที่ไมุสำาคัญ=0. และ combined อาการและอาการแสดง AVM มา ด้วยอาการเส้นเลือดแตก. AVM เป็ นพยาธิสภาพแตุกำาเนิ ดซึง ่ ขนาดโตขึ้นตามอาย่และจากที่มีเลือดมาเลี้ยงไมุมากกลาย เป็ นมีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มมากขึ้น ลักษณะเป็ นขย้่มของเส้นเลือดซึ่งมักมีแกน (nidus) ที่มี ขอบเขตและเส้นเลือดดำาที่สีออกแดง (red veins) บางคนแบุง AVM ออกเป็ นชนิ ด pial. Arteriovenous malformatins (AVMs)2. Cavernous angioma4. Venous angioma3.ประกอบด้วย 3 สุวนใหญุคือ เนื้ อสมอง นำ้าหลุอเลี้ยงสมอง และเลือดที่มาเลี้ยงสมอง ภาวะที่มีการเพิ่มของสิ่งใดสิ่งหนึ่ งทำาให้เกิดภาวะความดันใน สมองสูงเชุนมีก้อนเลือด ก้อนเนื้ องอก นำ้าคั่งในสมอง จึงจำาเป็ นต้องลดสิ่งเหลุานั้น การ วินิจฉัยโดยดูอาการของผู้ปุวยเชุนมุานตาไมุเทุากัน การตอบสนองลดลง ความรู้สึกตัว ลดลง เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เห็นสาเหต่และเห็นเนื้ อสมองที่ถูกกดหรือเบียด ในบางกรณี แพทย์จะใสุสายเข้าไปในสมองเชุนในโพรงสมองเพื่อวัดความดันในสมองโดยตรง นอกจากนี้ สามารถเอานำ้าหลุอเลี้ยงสมองออกเพื่อลดความดันได้ การรักษามุ่งไปที่สาเหต่และป้ องกันภาวะที่จะทำาให้ความดันใน สมองสูงเชุน เอาก้อนในสมองออก ให้ยาขับปั สสาวะ นอนศีรษะสูงเพื่อให้เลือดดำาไหล ออกได้ดี ลดไข้ ป้ องกันนำ้าตาลสูง ไมุให้คาร์บอนไดออกไซด์ค่ังในเลือด ให้ออกซิเจนที่ เพียงพอการรักษาโดยประสาทศัลยแพทย์และไอ ซี ยูและการพยาบาลที่พร้อมจะชุวยลด อัตราตายได้ โรคหลอดเลือดสมอง เส้นเลือดขอดในสมอง Vascular malformation แบุงออกเป็ น 4 ประเภทใหญุๆคือ 1. feeding artery. paraventricular. Angiography จะเห็น tangle of vessels. สมองที่สำาคัญ=1 และดูลักษณะของเส้นเลือดดำา ถ้าอยุูท่ีผิว=0. กลาง (3-6 cm) = 2. subcortical. อยุูลึก=1 แล้วนำาคะแนมารวมกัน ในรายที่คะแนสูงเป็ นพวกที่รักษาคุอนข้างยากหรือ อาจผุาตัดไมุได้ . draining veins เราแบุง เกรดของ AVM โดยใช้ Spetzler-Martin grade โดยดูขนาดของ AVM ถ้า ขนาดเล็ก (<3 cm) =1. เป็ นก้อนไปเบียด เชุน trigeminal neuralgia อาการ หน้าชาจากเส้นเลือกไปกด. ใหญุ (>6 cm) =3. อาการขาดเลือดเนื่ องจากเลือดถูกไปเลี้ยง AVM มากกวุาไป เลี้ยงสมองที่ด. ชัก.ี อาการมีเสียงในหัว การวินิจฉัยทำาได้โดย MRI จะเห็น flow void ใน T1 หรือ T2 MRA.

ขนาดของ AVM. เลือดออกหรือพบโดย บังเอิญ การวินิจฉัย การทำา CT scan อาจมองไมุเห็นสุวน angiography ไมุสามารถ แสดง cavernoma ได้ การตรวจด้วย MRI เป็ นการตรวจที่ดีท่ีส่ดโดยเฉพาะการทำา gradient echo และ T2 ทำาให้เห็นได้ชัดเจน การรักษา ในรายที่ cavernoma อยุูตำาแหนุ งที่สามารถผุาตัดเอาออกได้ก็ควร ผุาตัดโดยเฉพาะในรายที่มาด้วยอาการเลือดออกหรือมีความพิการทางสมอง ในราย ที่มาด้วยอาการชัก ถ้าทานยากันชักแล้วยังไมุได้ผลก็ควรพิจารณาผุาตัดเอาออก เส้นเลือดโปุ งในสมอง เส้นเลือดโปุ งพองในสมองหรือ Cerebral aneurysm เราไมุทราบสาเหต่การเกิด แนุ ชัดแตุพบวุาชั้นของเส้นเลือดในสมองที่โปุ งพองมีความยืดหยุ่นน้อยกวุา และในชั้น กลางมีกล้ามเนื้ อน้อยกวุา และสุวนมากเส้นเลือดที่โปุ งพองจะอยุูตรงที่เส้นเลือดมีการ โค้ง อยุูตรงม่มที่เส้นเลือดมีการแยกแขนง การเสื่อมของเส้นเลือดรุวมกับความดัน โลหิตสูงอาจเป็ นปั จจัยที่เสริมในการเกิดรุวมกับเส้นเลือดที่ผิดปกติแตุกำาเนิ ด นอกจากนี้ ยังมีสาเหต่อ่ ืนอีกเชุน จากอ่บต ั ิเหต่. มีประวัติแตกมากุอน หรือไมุ ถ้าเคยแตกมากุอนก็มีโอกาสแตกซำ้าสูงกวุาไมุเคยแตก. สภาพ คนไข้. เป็ น high หรือ low flow AVM การผุาตัด ข้อดีคือขจัดโอกาสการแตกของ AVM และอาการชักอาจดีขึ้น แตุ ก็มค ี วามเสี่ยงในการผุาตัด ต้องดู Spetzler-Martin grade ประกอบด้วย การฉายแสง การฉายแสงโดยวิธีปกติไมุคุอยได้ผล การฉายด้วยรังสีแกมมุา มีข้อดีคือลดความเสี่ยงจากการผุาตัด ข้อเสียคือ ต้องใช้เวลา 2-3 ปี กวุาจะอ่ดตันหมด และถ้าขนาดใหญุอาจไมุได้ผลหรืออาจต้องทำาซำ้า ซึง ่ ขณะยังไมุอ่ดตันก็มโี อกาสที่จะแตก ได้ และผลจากรังสีอาจมีสมองตายทำาให้เกิดผลข้างเคียงได้ (radiation necrosis) การทำา endovascular เชุนการทำา embolization โดยการใสุสายสวน แล้วใช้สารไปอ่ดตันเส้นเลือดอาจใช้เสริมในการผุาตัดชุวยลดการเสียเลือด แตุถ้าทำา อยุางเดียวมักไมุเพียงพอที่จะทำาให้อ่ดตันหมด Cavernous angiomas เป็ นลักษณะเส้นเลือดผิดปกติ มีผนังมีเป็ นชุองของ เส้นเลือด ไมุมเี ส้นเลือดแดง. อ่บัติเหต่ ตำาแหน่งของเส้นเลือดโปุ งพอง 85-95% อยุูท่ีระบบ carotid กลุาวคือที่ Anterior communicating artery (Acom) ~30% ซึง ่ มักพบใน ผู้ชาย Posterior communicating artery (Pcom) ~25% Middle cerebral artery (MCA) ~20% อีก 5-15% พบในระบบ vertebro-basilar คือ Basilar artery ~10% พบมากที่ตำาแหนุ ง basilar tip Vertebral artery ~5% พบมากที่ Vertebral-Posterior inferior-cerebellar artery (PICA) junction ประมาณ 20-30% ของเส้นเลือดโปุ งพองมีมากกวุาหนึ่ ง .การรักษา จำาเป็ นต้องคำานึ งถึงปั จจัยหลายอยุางเชุน อาย่คนไข้. มี เส้นเลือดโปุ งพองรุวมด้วยหรือไมุ. การติดเชื้อ เส้นเลือดโปุ งพองที่เราพูดถึงกันบุอยคือชนิ ด saccular aneurysm ซึ่งมักอยุูตรงเส้นเลือดหลักตรงตำาแหนุ งยอดของทางแยกที่เส้นเลือดแยก แขนง เส้นเลือดโปุ งพองที่พบที่เส้นเลือดปลายๆมักเกิดจากการติดเชื้อ. เส้นเลือดดำาใหญุๆที่มาเลี้ยงและไมุมีเนื้ อสมองระหวุาง กลาง cavernoma พบประมาณ 5-13% ของ vascular malformations สุวนมากพบ ที่สมองสุวนบนแตุประมาณ 10-23% พบได้ท่ีสมองสุวนลุางซึง ่ มักพบที่ pons มีอยุูสอง ชนิ ดคือ พบทั่วๆไปหรือ sporadic และ เป็ นกรรมพันธ์่ (hereditary)อาการที่พบสุวน มากมาด้วยเรื่องอาการชัก อาจมาด้วยอาการพิการทางสมอง.

distal basilar artery aneurysm. 50% จะแตกซำ้าภายใน 6 เดือน. หลังจากนั้น โอกาสที่จะแตกซำ้ามีประมาณ 3%ตุอปี และมีอัตราตายประมาณ 2% ตุอปี . distal PICA aneurysm) แตุการแตกเข้าใต้เยื่อห้่มสมองก็อาจพบได้ นอกจากนี้ อาจมาด้วยอาการอื่นเชุนมีอาการเตือนกุอน มีปวดศีรษะ ไมุมาก. อาการชัก.5% ใน 13 วันตุอมา และมีโอกาสแตกซำ้าโดยรวม ประมาณ 15-20% ในระยะ 14 วันแรก. การเสียชีวิต ใน 1 เดือนแรกประมาณ 50% การรักษาที่ดีในปั จจ่บันคือการผุาตัดเข้าไปหนี บ (clipping) เส้นเลือดโปุ งพองที่คอของเส้นเลือดโดยไมุทำาให้เส้นเลือดที่ดีอ่ดตัน นอกจากการผุาตัด โดยหนี บเส้นเลือดแล้วปั จจ่บันมีวิธีรก ั ษาดดยการใสุสายสวนเข้าที่ขาหนี บแล้วปลุอยขด ลวด (coil) เข้าไปอ่ดตันเส้นเลือดโปุ งพอง (endovascular technique) วิธีน้ี เป็ นวิธี . อาการของการกลอกตาผิดปกติซึ่งมักพบอาการเส้นประสาทสมองที่ 3 ผิดปกติทำาให้กลอกตาเข้าในไมุได้ มีมุานตาโต หรือเส้นเลือดโปุ งพองมีขนาดใหญุไป กดสมองทำาให้มีอาการได้ นอกจากนี้ อาจพบโดยบังเอิญโดยไมุมีอาการก็ได้ การวินิจฉัย CT scan ชุวยวินิจฉัยโรคได้วุามีเส้นเลือดแตกในชุองนำ้าหลุอเลี้ยง สมอง ทำาให้เห็นก้อนเลือด นำ้าคั่งในสมอง สมองบวม สมองขาดเลือดได้ นอกจากนี้ ลักษณะของเลือดที่ออกชุวยให้ทำานายได้วุาเส้นเลือดโปุ งพองอยุูตำาแหนุ งใด บางครั้งอาจ เห็นเส้นเลือดโปุ งพองได้ MRI ไมุคุอยชุวยในระยะแรกที่เส้นเลือดโปุ งพองแตก แตุในรายที่มี ประวัติสงสัยวุามีเส้นเลือดโปุ งพองแตก อาจทำาให้เห็นวุาเคยมีเลือดออกได้ MRA & CTA ปั จจ่บันมีการพัฒนาทำาให้เห็นเส้นเลือดโปุ งพองได้ดีขึ้น มีความไว ความจำาเพาะที่สูง ในบางสถาบันอาจใช้การตรวจวิธีน้ี ยุางเดียวโดยไมุทำา angiography อาจเหมาะในโรงพยาบาลที่ไมุมีความพร้อมในการทำา angiography แตุถ้าเส้นเลือดโปุ งพองขนาดเล็กกวุา 3 mm อาจมองไมุเห็น Angiography เป็ นมาตรฐานในการวินิจฉัยดูวุามีเส้นเลือดโปุ งพองใน สมอง และสามารถดู hemodynamic ได้ Lumbar puncture จะพบนำ้าไขสันหลังเป็ นสีเหลือง (xanthrochromia) แตุต้องระวังเนื่ องจากมีรายงานวุาอาจทำาให้ลดความดันในศีรษะ แล้วมีโอกาสเส้นเลือดแตกซำ้ามากขึ้นและควรทำาเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์กุอน เพื่อให้แนุ ใจ วุาไมุมีก้อนเลือดในสมองขนาดใหญุ การรักษา การรักษาเส้นเลือดโปุ งพองขึ้นกับสภาพคนไข้ และธรรมชาติของ เส้นเลือดโปุ งพอง สุวนมากเมื่อเส้นเลือดโปุ งพองแตก โอกาสที่จะแตกซำ้ามีประมาณ 4% ในวันแรก ตุอจากนั้นประมาณ 1.ตำาแหนุ งในคนไข้รายเดียวกัน อาการและอาการแสดง อาการทีพบบุอยคือเส้นเลือดแตกในชุองนำ้าหลุอเลี้ยงสมอง (subarachnoid hemorrhage) อาจพบมีก้อนเลือดในสมองรุวมด้วยได้ (เชุนใน middle cerebral artery aneurysm) หรืออาจมีการแตกเข้าโพรงสมอง (เชุน anterior communicating artery aneurysm.

ใหมุ ผลในระยะยาวยังต้องติดตามตุอไป แตุมีข้อดีคือไมุต้องผุาตัดเปิ ดกะโหลกศีรษะ และในบางตำาแหนุ งที่อันตรายตุอการผุาตัดอาจใช้วิธีน้ี แตุบางตำาแหนุ งก็ไมุสมารถทำาวิธี นี้ ได้ นอกจากนี้ บางครั้งอาจอ่ดตันเส้นเลือดโปุ งได้ไมุหมดต้องมาทำาซำ้าหรือมาผุาตัด ซำ้า นอกจากการรักษาด้วยวิธีผุาตัดแล้ว ผู้ปุวยที่มีเส้นเลือดโปุ งพองใน สมองแตก ยังมีปัญหาอืนๆรุวมด้วย การรักษาไมุใชุเพียงแตุการผุาตัด เพราะบางราย อาจมีเส้นเลือดแตกทำาให้ไมุรู้สึกตัว ซึ่งเราจะดูอาการของคนไข้ตามเกรด ที่นิยมคือ Hunt & Hess classification และ World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS) grading ซึง ่ ผู้ปุวยที่อาการดีจะอยุูเกรดน้อยและอาการหนัก เกรดมากตาม ลำาดับ ในผู้ปุวยที่มีเส้นเลือดแตกเราต้องเฝ้ าระวังรักษาอาการความดันในกะโหลกศีรษะ ที่สูง บางรายอาจมีน้ ำาคั่งในสมองระยะแรกหรือระยะหลังได้ นอกจากนี้ ในรายที่เลือด ออกมากต้องระวังการเกิดเส้นเลือดในสมองหดตัว (vasospasm) ทำาให้เลือดไปเลี้ยง สมองลดลง ผู้ปุวยมีอาการทางระบบประสาทเปลี่ยนแปลงในทางลดลงได้ ซึง ่ มักพบใน ชุวงวันที่ 6-8 หลังเส้นเลือดแตกบางครั้งอาจต้องป้ องกันหรือรักษาโดยใช้วิธี Triple H therapy (Hypervolemia. Thalamus. Cerebellum. hypertension. Brainstem อาการของเส้นเลือดในสมองแตกจากความดันสูงมักพบวุาผู้ปุวยจะ มีอาการปวดศีรษะแตุบางรายอาจไมุมีก็ได้ คลื่นไส้ อาเจียน อาจหมดสติหรือระดับความ รู้สึกตัว แขนขาอุอนแรงข้างใดข้างหนึ่ ง พูดไมุชัดหรือถ้าเกิดในสมองเดุนทำาให้พูดไมุได้ อาการและอาการแสดงจะขึ้นกับขนาดของก้อนเลือด และอาการจะเป็ นขึ้นอยุางรวดเร็ว เฉียบพลัน ผู้ปุวยบางรายอาจมีเส้นเลือดแตกกุอนแล้วล้มลงทำาให้เข้าใจผิดวุาเลือดออก จากศีรษะกระแทกพื้น ตำาแหนุ งที่พบบุอยคือบริเวณที่เรียกวุา basal ganglia ซึ่งผู้ปุวยจะ มีแขนขาอุอนแรง เกิดจากเส้นเลือดฝอยซึ่งเป็ นแขนงของเส้นเลือดแดง middle cerebral artery แตก ถ้าแตกที่ตำาแหนุ ง thalamus เลือดมักแตกเข้าโพรงสมอง หรือ ventricles ทำาให้เกิดการอ่ดตันการไหลเวียนของนำ้าในโพรงสมองมีน้ ำาคั่งในสมองทำาให้ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจต้องรีบเจาะระบายนำ้าออก ถ้าเส้นเลือดแตกตรงสมอง สุวนท้ายหรือ Cerebellum ผู้ปุวยอาจมีอาการเวียนศีรษะ บ้านหม่น เดินเซ อาเจียน แล้วหมดสติอยุางรวดเร็วเนื่ องจากก้อนเลือดไปกดก้านสมองทำาให้ซึม และไมุรู้สก ึ ตัวและ หย่ดหายใจได้เร็ว การผุาตัดอยุางทันทุวงทีจะทำาให้ผู้ปุวยมีโอกาสฟื้ นได้ ถ้าเลือดออกที่ ก้านสมองซึง ่ เรามักพบตรงตำาแหนุ งที่เรียกวุา Pons ผู้ปุวยมักจะไมุรู้สึกตัวทันที ถ้าก้อน มีขนาดเล็กก็อาจรู้สึกตัวและความพิการน้อย แตุถ้าก้อนเลือดใหญุ ผู้ปุวยมักจะมีอาการ แขนขาอุอนแรง ต้องใช้เครื่องชุวยหายใจ เมื่อรอดชีวิตจะรู้สก ึ ตัวแตุแขนขาอุอนแรงที่เรา เรียกวุา locked-in syndrome คือโต้ตอบได้โดยการใช้ศีรษะแตุแขนขาอุอนแรงภาวะ เส้นเลือดแตกในสมองจากความดันสูงเราวินิจฉัยได้จากประวัติ อาการแสดง การตรวจ รุางกาย การวินิจฉัยด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อดูตำาแหนุ งและขนาดของก้อนเลือด . hemodilution) หรืออาจให้ยา Calcium antagonist เชุน nimodipine รุวมด้วย เส้นเลือดแตกในสมอง เส้นเลือดแตกในสมองจากความดันโลหิตส่ง (Hypertensive hemorrhage) เป็ นโรคที่พบได้บุอย สาเหต่คือมีความดันสูง เรามักพบบุอยตรงตำาแหนุ งที่เรียกวุา Basal ganglia สุวนตำาแหนุ งอื่นที่พบได้เชุนกันคือ Subcortical hemorrhage.

5% และ 19-24% ของเนื้ องอกเยื่อห้่มสมองในวัยรุ่น เกิดในผู้ปุวยที่อยุูในกลุม ่ neurofibromatosis type I (von Reckinghausen's) ตำาแหนุ งของเนื้ องอกที่พบเชุน Convexity meningioma: ตามผิวสมอง Parasagittal meningioma และ Falx meningioma : ตรงกลางสมอง ตำาแหนุ งเส้นเลือดดำาใหญุ .8:1.การรักษาถ้าก้อนเลือดมีขนาดไมุใหญุแพทย์มักรักษาโดยเฝ้ าดูอาการ ควบค่มความดันและปั จจัยเสี่ยงอื่นๆไมุให้เลือดออกซำ้าหรือสมองบวม ถ้าก้อนเลือดมี ขนากใหญุหรือมีอาการความดันในกะโหลกศีรษะสูงอาจจำาเป็ นต้องผุาตัด การผุาตัด สุวนมากเป็ นการชุวยเหลือชีวิตหรือลดความดันในกะโหลกศีรษะ ไมุวุารักษาโดยการ ผุาตัดหรือไมุผุาตัด ผู้ปุวยมักมีความพิการหลงเหลืออยุูมากหรือน้อยขึ้นกับตำาแหนุ งและ ขนาดของก้อนเลือด วิธีท่ีดีท่ีส่ดคือการป้ องกันโดยไมุให้ความดันสูงและลดปั จจัยเสี่ย งอื่นๆเชุน เบาหวาน ไขมันสูง การดื่มเหล้า เนื้ องอกสมอง 1 เนื้ องอกเยื่อห้่มสมอง 7566 2 เนื้ องอกในสมองไมุร้ายแรง 8344 3 เนื้ องอกในสมองร้ายแรง 16217 4 เนื้ องอกตุอมใต้สมอง 12291 5 เนื้ องอกในโพรงสมอง 2388 6 เนื้ องอกประสาทหู 3067 7 มะเร็งกระจายมาสมอง 3358 8 ลิมโฟมาในสมอง 2809 9 Pseudotumor cerebri 2847 เนื้ องอกเยื่อห้่มสมอง เนื้ องอกเยื่อห้่มสมองหรือ Meningioma เป็ นเนื้ องอกที่เกิดในกะโหลกศีรษะท่กที่ท่ม ี ี arachnoid cell หรือเซลล์เยื่อห้่มสมอง เป็ นเนื้ องอกที่มักจะโตช้าๆ มีขอบเขตชัดเจน บางรายอาจมีลักษณะเป็ นเนื้ อร้ายได้. เนื้ องอกเยื่อห้่มสมองพบประมาณ 14. ในเด็กและวัยรุ่นพบได้ประมาณ 1.319% ของเนื้ องอกสมอง อาย่ท่ีพบมากประมาณ 45 ปี พบเพศหญิงตุอเพศชาย 1.

Incontinence กลั้นปั สสาวะไมุได้ .Lateral sphenoid wing มาด้วยพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง . foramen magnum. พฤติกรรมเปลี่ยน . Orbital การวินิจฉัย MRI ทำาให้เห็นเนื้ องอกได้ชัดเจนแม้เนื้ องอกขนาดเล็กและสามารถดูลักษณะ เนื้ องอกในหลายระนาบ ทำาให้ชุวยในการวางแผนผุาตัด ทำาให้มองเห็นวุาเนื้ องอกไปเข้า เส้นเลือดในสมองหรือไมุ เรามักจะเห็นเนื้ องอกชัดเจนเมื่อฉีดสีและมีลักษณะที่เรียกวุา dural tail ซึ่งชุวยในการบอกวุาเป็ นเนื้ องอกประเภทนี้ CT scan เห็นเนื้ องอกได้และเมื่อฉีดสีกเ็ ห็นเนื้ องอกชัดเจนเชุนกัน แตุราย ละเอียดสู้การตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ าไมุได้ แตุมป ี ระโยชน์ในการดูลก ั ษณะของกระโหล กศีรษะเมื่อถูกเนื้ องอกเข้าไป ทำาให้เห็นกระโหลกหนาขึ้น Angiography ชุวยบอกวุาเส้นเลือดอะไรมาเลี้ยงเนื้ องอกแตุปัจจ่บันไมุนิยมทำา เพราะมีการตรวจด้วยวิธีท่ีไมุเจ็บตัวดีขึ้น การดูเส้นเลือดดำาวุาตันหรือไมุก็สามารถใช้ การตรวจแมุเหล็กไฟฟ้ ามาทดแทนได้ ศัลยแพทย์บางรายอาจทำา embolization กุอน ผุาตัดเพื่อลดการเสียเลือด ลักษณะของเนื้ องอกจะเห็นเป็ น tumor brush การรักษา การผุาตัดเป็ นวิธีท่ีดีท่ีส่ดในการรักษาเนื้ องอกที่มีอาการ ในเนื้ องอกที่ไมุมี อาการอาจเฝ้ าติดตามดูเป็ ระยะ การผุาตัดขึ้นกับตำาแหนุ งของเนื้ องอก ในเนื้ องอก บริเวณฐานกะโหลก โอกาสที่จะเอาออกหมดอาจลำาบากกวุา ทำาให้มีโอกาสเกิดซำ้าได้อีก เราแบุงการผุาตัดเนื้ องอกตามขอบเขตที่เอาออกเป็ น 5 เกรด (Simpson grading) กลุาวคือ .Foster-Kennedy syndrome ไมุได้กลิ่น ประสาทตาข้างเดียวกันฝุ อ และ ประสาทตาด้านตรงข้ามบวม .Middle (Coronal suture ถึง lambdoidal suture) มาด้วยอาการชักและอาจมี ขาอุอนแรงข้างเดียว .Medial sphenoid wing กดประสาทตาทำาให้การมองเห็นลดลง การกลอกตา อาจผิดปกติ Olfactory groove meningioma เนื้ องอกตรงด้านหน้าสุวนการดมกลิ่น มักมี ขนาดใหญุเมื่อตรวจพบวุามีอาการ ซึ่งอาการที่พบเชุน . Intraventricular.Posterior ( Lambdoid suture torcular Herophili) มาด้วยอาการชัก. สายตา ผิดปกติ.Mental status change พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงบางรายอาจรักษาทางจิตเวชมา เป็ นระยะเวลานาน . พฤติกรรมเปลี่ยน Sphenoid wing meningioma เนื้ องอกตรงกระดูกสฟี นอยด์ซึ่งแบุงออกเป็ น . Tuberculum sellae.Visual impairment การมองเห็นลดลง .-Anterior (ethmoid plate ถึง coronal suture) สุวนมากมาด้วยอาการปวด ศีรษะ.Seizure ชัก นอกจากนี้ ยง ั พบได้ท่ีตำาแหนุ งอื่นๆ เชุน C-P angle.Middle sphenoid wing .

Pilocytic astrocytomas. Pleomorphic xanthoastrocytomas และบางชนิ ดของ Protoplasmic astrocytomas ชนิ ดที่ 2 เนื้ องอกแบบเป็ นก้อนและมีการแทรกเข้าไปในเนื้ อสมอง การผุาตัด ทำาได้แตุขึ้นกับตำาแหนุ งเนื้ องอก เชุน low grade astrocytomas ชนิ ดที่ 3 เนื้ องอกที่แทรกในเนื้ อสมองโดยไมุเป็ นก้อนชัดเจน ความเสี่ยงที่อาจ เกิดความพิการอาจทำาให้การผุาตัดทำาได้ไมุดีเชุน Oligodendrogliomas ถึงแม้จะมีลักษณะทางพยาธิตุางกันแตุเนื้ องอกพวกนี้ มก ั เกิดในคนอาย่นอ ้ ยหรือ เด็ก และวินิจฉัยหลังจากมีประวัติชัก ภาพทางรังสี สุวนมากในเอ็ม อาร์ ไอ จะมีลักษณะ hypodensity ใน T1 และ จะเห็น high signal ใน T2 จะเกินกวุาที่เห็นใน sequence อื่น มีเพียง 30% ที่ฉีดสี แล้วมี enhancement . Pleomorphic xanthocytomas 8. Oligoastrocytomas 4. Juvenile pilocytic astrocytoma 7. Oligodendroglia 3. Gangliocytomas 6. Gangliogliomas 5. WHO grade 2 infiltrating astrocutoma (Fibrillary หรือ Protoplasmic) 2.Grade I เอาเนื้ องอกและเยื่อห้่มสมองที่ติดออกหมดรวมทั้งกระดูกที่ผิดปกติ (รวม ถึงเส้นเลือดดำาใหญุ ถ้ามี) Grade II เอาเนื้ องอกออกหมดและจี้เยื่อห้่มสมองด้วยความร้อนหรือเลเซอร์ Grade III เอาเนื้ องอกออกหมดแตุไมุได้จ้ีหรือตัดเยื่อห้่มสมองและกระดูกที่ผิดปกติ Grade IV เอาเนื้ องอกออกบางสุวน Grade V เอาเนื้ องอกออกให้หรือเพียงสุงชิ้นเนื้ อตรวจ เนื้ องอกมีโอกาสขึ้นใหมุหลังเอาเนื้ องอกออกหมดประมาณ 11-15% และ 29% ถ้า เอาออกไมุหมด ใน 5 ปี โอกาสทีเนื้ องอกจะเกิดใหมุมีประมาณ 37-85% หลังตัดออก บางสุวน เนื้ องอกที่พยาธิสภาพเป็ นเนื้ อร้าย (malignant meningioma) จะขึ้นสูงกวุา ในเนื้ องอกที่เกิดซำ้าบุอยๆ อาจพิจารณาฉายแสงเพื่อยืดระยะเวลาการเกิดซำ้า ในบางครั้งเราอาจพิจารณาฉายรังสีแกมมุาหลังจากผุาตัดแล้วมีเนื้ องอกเหลือ ก็ชุวยใน การค่มการโตของเนื้ องอกได้ เนื้ องอกในสมองไมุร้ายแรง เนื้ องอกในสมองไมุร้ายแรงหรือ Low grade glioma เป็ นชื่อรวมซึ่งเนื้ องอกชนิ ดนี้ มี ลักษณะทางพยาธิวิทยาหลายชนิ ด ซึง ่ อาจแยกออกเป็ นกลุ่มดังนี้ 1. Dysembryonic neuroepithelial tumors บางครั้งอาจแบุงได้อีกแบบเนื่ องจากลักษณะของเนื้ องอกคุอนข้างแตกตุาง กันกลุาวคือ ชนิ ดที่ 1 เนื้ องอกแบบเป็ นก้อนโดยไมุแทรกเข้าไปในเนื้ อสมองที่ดี ซึ่งทำาให้ ผุาตัดออกได้ท้ังหมดและการพยากรณ์โรคดี ได้แกุ Gangliogliomas.

Dysembryonic neuroepithelial tumor ไมุจำาเป็ นต้องฉายแสงหลังผุาตัด เนื้ องอกในสมองร้ายแรง เนื้ องอกในสมองชนิ ดร้ายแรงหรือ Malignant glioma มีหลายชนิ ดเชุน Anaplastic astrocytoma (AA).เฝ้ าสังเกต่อาการและติดตามด้วยการถุายภาพสมองเป็ นระยะ .ผุาตัด .000 คนตุอปี พบในผู้ชายมากกวุาผู้หญิงประมาณ 1.6 เทุา ไมุพบวุาถุานทอดทางพันธ่กรรมยกเว้นในบางรายเชุน Turcot's syndrome ที่มีตง ิ่ ในลำาไส้ใหญุ และมะเร็งลำาไส้ใหญุอาจพบ Malignant glioma รุวมได้ พบวุายีนที่ .การวินิจฉัย ถึงแม้ภาพทางรังสีจะชุวยบอกวุาเป็ นเนื้ องอกไมุร้ายแรงแตุการ ผุาตัดเอาชิ้นเนื้ อมาตรวจจึงจะรู้ได้แนุ นอนวุาลักษณะทางพยาธิเป็ นอยุางไร การรักษา การรักษามีทางเลือกหลายอยุางขึ้นกับอาการและตำาแหนุ งของเนื้ องอก และชนิ ดของเนื่ ้องอก ได้แกุ . Glioblastoma multiforme (GBM). Malignant oligodendroglima Malignant glioma เป็ นเนื้ องอกในสมองที่เกิดเองที่พบบุอยที่ส่ดใน ผู้ใหญุ พบประมาณ 5 รายใน 100. gemistocytic astrocytoma ซึ่งมีโอกาส เกิดซำ้าได้บุอย แตุบางทุานคิดวุาไมุจำาเป็ น แตุเนื้ องอกพวก ganglioglioma.การฉายแสงและเคมีบำาบัด ไมุนิยมใช้เป็ ฯทางเลือกแรกๆ เนื่องจากผู้ปุวย สุวนมากอาย่นอ ้ ย อาจมีผลกระทบในระยะยาว การจะเลือกวุาจะผุาตัดวิธีใดขึ้นกับหลายปั จจัยเชุนผู้ปุวยที่มาด้วยอาการ ชัก ถ้าค่มด้วยยากันชักได้อาจเฝ้ าดูไป แตุมีข้อเสียคือต้องกินยากันชักไปตลอด การ ผุาตัดทำาให้ได้ชิ้นเนื้ อมาวินิจฉัย และมีโอกาสหายขาดได้ ไมุมีผลทางจิตใจที่ต้องเฝ้ าระวัง การผุาตัดปั จจ่บันคุอนข้างปลอดภัย ความเสี่ยงน้อย ยกเว้นในรายที่เนื้ องอกอยุูใน ตำาแหนุ งที่สำาคัญเชุน การพูด การเคลื่อนไหว การผุาตัดต้องชั่งนำ้าหนักระหวุางผลดี กับ ผลเสีย นอกจากนี้ เนื้ องอกเชุน Fibrillary astrocytoma. Gliosarcoma. oligodendroglioma ใน ระยะยาวอาจเปลี่ยนชนิ ดเป็ นเนื้ อร้ายได้ และในรายที่พบวุาก้อนมีขนาดใหญุกค ็ วรได้รบ ั การผุาตัด การฉายแสงหรือเคมีบำาบัดอาจนำามารักษาประกอบในกรณีท่ีผุาตัดเนื้ อ งอกออกไมุหมดเชุนในกลุ่ม Protoplasmic.

MRI สามารถเห็นรายละเอียดที่ชัดเจนและพบความผิดปกติขนาดเล็กได้ การรักษา การผ่าตัด มีวัตถ่ประสงค์ท่ีจะได้ชิ้นเนื้ อไปตรวจวินิจฉัย. คะแนนสภาวะของผู้ปุวย (KPS score) และการฉายรังสี ผู้ปุวยอาย่มากกวุา 50. ลดการใช้ยาส เตียรอยด์และป้ องกันการเสียชีวิตโดยฉับพลัน มีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับขอบเขตของการ ผุาตัดกับระยะเวลาการมีชีวิตของคนไข้ แตุศัลยแพทย์สุวนมากพยายามเอาเนื้ องอกออก มากที่ส่ดโดยไมุเกิดความพิการเพิม ่ ขึ้น ปั จจ่บันมีการใช้คอมพิวเตอร์ชุวยผุาตัดและการ ทำา functional mapping ชุวยให้สามาถเอาเนื้ องอกออกมากที่ส่ดโดยไมุเพิ่มความ พิการ การฉายแสง เป็ นการรักษารุวมกับการผุาตัด สุวมากฉายด้วย ขนาด 5000-6000 cGy เป็ นเวลา 5 สัปดาห์ แตุรังสีแพทย์อาจปรับขนาดตามอาย่และ ปั จจัยอื่นๆ เคมีบำาบัด ในอดีตนิ ยมให้ BCNU ซุงเป็ น alkylating agents ในผู้ ปุ วยอาย่นอ ้ ย 40-50 ปี และมีเนื้ องอกขึ้นมาใหมุและมีประวัติตอบสนองตุอการผุาตัดและ ฉายแสงปั จจ่บันมียา Temozolamide ซึง ่ นำามาใช้รุวมกับการผุาตัดและฉายแสงและพบ วุาชุวยยืดอาย่ผู้ปุวยได้ การพยากรณ์โรค การผุาตัด GBM อยุางเดียวโดยไมุรักษาอยุางอื่นเพิ่ม จะมีเนื้ องอกกลับ มาอีกประมาณ 16 สัปดาห์การฉายแสงชุวยยืออาย่เป็ น 39 สัปดาห์ การรักษาอยุางอื่น รุวมอาจชุวยเพิ่มระยะเวลาการมีชีวิตบ้าง ใน AA การผุาตัดอยุางเดียว ผู้ปุวยมีอาย่เฉลี่ย 2 ปี แตุถ้าผุาตัดและฉาย รังสีมีอาย่เฉลี่ยเพิ่มเป็ นประมาณ 5 ปี ใน Malignant glioma ปั จจัยที่มีผลตุอระยะเวลาการมีชีวต ิ คือ อาย่.ผิดปกติท่ีเรียกวุา Tp53 tumor suppressor gene บนโครโมโซมที่ 17p อาจทำาให้ เกิดเนื้ องอกชนิ ดนี้ อาการและอาการแสดง อาการที่พบสุวนมากคือปวดศีรษะ. มีความผิด ปกติทางระบบประสาท. ถ้าขนาดใหญุกวุา 1 เซนติเมตรเรียกวุา macroadenoma นอกจาก นี้ อาจแบุงตามการผลิตฮอร์โมนคือ เนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนเรียก functional หรือ . ลดขนาด ของก้อนและลดจำานวนเซลล์เนื้ องอกในสมองทำาให้ผู้ปุวยมีอาการดีขึ้น. ชัก อาการขึ้นกับตำาแหนุ งของเนื้ องอก ยางครั้งเนื่ องอกอาจมี ก้อนใหญุโดยไมุมีอาการเลยหรือมีอาการแตุขนาดเล็ก ในผู้ปุวยผู้ใหญุท่ีปวดศีรษะไมุ หาย. คะแนน KPS(ไมุสามารถชุวยเหลือตัวเองได้) มีอาย่เฉลี่ย 4-9 เดือน เทียบกับ 11 เดือนในผู้ปุวยอาย่นอ ้ ยกวุา 50 และมีคะแนน KPS เทุากันหรือ 18 เดือน ในผู้ปุวยอาย่นอ ้ ยกวุา 50 แตุคะแนน KPS ปกติ เนื้ องอกตุอมใต้สมอง เนื้ องอกต่อมใต้สมองหรือ Pituitary tumor เป็ นเนื้ องอกของตุอมใต้สมองสุวน หน้าอาจแบุงตามขนาดกลุาวคือถ้าขนาดเล็กกวุา 1 เซนติเมตรเรียกวุา microadenoma. มีอาากรผิดปกติทางระบบประสาทหรือชักควรได้รับการตรวจวินิจฉัยด้วย MRI . ลักษณะทาง histology.

LH. หรือในรายที่ไมุแนุ ใจวุาก้อนเนื้ อ งอกเป็ นอะไร . ใน Prolactinoma มีฮอร์โมน โปรแลคตินสูงทำาให้มีน้ ำานมๆหล ประจำาเดือนไมุมา. ใน microadenoma สุวน มากจะเห็นเนื้ องอกเป็ น low signal ใน T1 และ high signal ใน T2 การรักษาแบุงออกเป็ นการรักษาทางยา. FSH. ความดันสูง นำ้าตาลสูง. เนื้ อเยื่อที่ฝุาเท้ามือหนา. Cushing's disease. Macroadenomas. การผุาตัดและการฉายรังสี การรักษาทางยา สุวนมากใช้ในเนื้ องอกที่ผลิตฮอร์โมนโดยเฉพาะ prolactinoma นอกจากนี้ ยง ั มียาใหมุๆที่ผลิตออกมาหลายตัวเพื่อใช้รุวมกันในการ รักษาหลังจากผุาตัด การผ่าตัดมีข้อบุงชี้ในราย prolactinoma ที่ฮอร์โมนไมุลงหลังจากรักษาด้วย ยา. cortisol. ใน Acomegaly มีการหลุงฮอร์โมน การเจริญเติบโตมากทำาให้มีรุางกายสูงใหญุ มือและเท้ามีขนาดใหญุ. Testosterone.secreting pituitary tumor สุวนเนื้ องอกที่ไมุผลิตฮอร์โมนเรียก nonsecretory pituitary tumor เนื้ องอกตุอมใต้สมองพบได้ประมาณ 10% ของเนื้ องอกในสมอง สุวนมากในชุวงอาย่ 30-40 ปี และพบได้ในทั้งชายและหญิงพอๆกัน อาการและอาการแสดง สุวนมากมาด้วยอาการของฮอร์โมนที่ ผิดปกติเชุนใน Cushing's disease มีการผลิต ACTH มากมีอาการเชุนนำ้าหนักเพิ่ม. ใบหน้าเปลี่ยนไปมี คางยื่น. การมองเห็นลดลงอยุางรวดเร็ว. เส้นเลือดได้ดีกวุา. Estradiol การถ่ายภาพสมองเชุน MRI มีประโยชน์มากกวุา CT scan เนื่ องจากเห็นภาพและขนาดได้ชัดเจนและในหลายระนาบ และดูความสัมพันธ์ของก้อน เนื้ องอกกับสุวนใกล้เคียงเชุนประสาทตา. ผิวหนังมีสค ี ลำ้า. Nonsecretory pituitary tumor. ผิวมัน อาการทางสายตาเนื่ องจากประสาทตาถูกกด ซึ่งมักพบลาน สายตาผิดปกติแบบเสียด้านข้างทั้งสองตา Bitemporal hemianopia และการมองเห็น แยุลงอาจถึงตาบอดได้ ก้อนเนื้ องอกขนาดใหญุอาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ อาการชัก พบได้นอ ้ ย อาจมาด้วยอาการเลือดออกในเนื้ องอกหรือที่เรียกวุา pituitary apoplexy ซึ่งมีอาการปวดศีรษะทันที และการมองเห็นแยุลงทันทีอาจมีการกลอกตาผิดปกติและ ซึม สับสน ในรายที่ก้อนมีขนาดใหญุอาจทำาให้มีน้ ำาในสมองรั่วออกทางจมูกได้หรือ CSF rhinorrhea และอาจมาด้วยอาการของขาดฮอร์โมน (panpituitarism) จากการกด ของเนื้ องอกขนาดใหญุได้ การวินิจฉัยได้จากประวัติ ตรวจรุางกาย การตรวจลานสายตา และประสาทสมองอื่นๆและการตรวจทางห้องปฏิบัตก ิ ารเพื่อดูหน้าที่ของระบบตุอมใต้ สมอง โดยทั่วไปแพทย์จะสุงตรวจหาระดับของ Prolactin. มีขนและสิวมาก. Acromegaly. Growth hormone & IGF-I. T4). Thyroid hormone(TSH.

วิธีการผุาตัดที่นิยมคือการผุาตัดเข้าทางจมูกหรือเหนื อริมฝี ปากเข้า ทาง Transphenoid ซึง ่ ทำาให้ฟ้ ื นตัวได้เร็วและไมุต้องเปิ ดกะโหลกศีรษะ อีกวิธีคือการ ผุาตัดเข้าทางกะโหลกศีรษะในรายที่เนื้ องอกไมุเหมาะที่จะผุาตัดทาง transphenoid เนื่ องจากตำาแหนุ งหรือลักษณะหรือขนาดของเนื้ องอก การฉายแสงอาจนำามาใช้รุวมในการรักษาในรายที่เนื้ องอกขึ้นซำ้าบุอยๆ. tyeratoma. astrocytoma. การเคลื่อนไหวและ การรับรู้ผิดปกติ. hemangioma. ปวดศีรษะ. ฮอร์โมนไมุลงเป็ นปกติ สุวนการรักษาด้วยรังสีแกมมุาก็มีผู้นำามาใช้เพื่อจะลดผลข้าง เคียงจากการฉายแสง เนื้ องอกในโพรงสมอง เนื้ องอกในโพรงสมองพบในเด็กมากกวุาผู้ใหญุประมาณ 3% ของ เนื้ องอกในสมองของผู้ใหญุและ 16 % ของเนื้ องอกในสมองในเด็ก ครึ่งหนึ่ งของเนื้ องอก ในโพรงสมองในผู้ใหญุและ 1/4 ของเนื้ องอกโพรงสมองในเด็ก พบในโพรงสมองด้านข้าง ถึงแม้เนื้ องอกในโพรงสมองด้านข้างอาจพบได้ท่กเพศและวัย แตุมักพบบุอยกวุาในผู้ชาย และอาย่ไมุมากราวๆ 20-30 ปี เนื้ องอกในโพรงสมองจัดวุาเป็ นเนื้ องอกโพรงสมองปฐมภูมิเมื่อมัน งอกออกมาจากเซลล์ท่ีบ่ผนังหรือเซลล์ของสุวนที่เรียกวุา Choriod plexus และเซลล์ท่ี พย่งมันอยุู หรือจากเซลล์ปกติท่ีอยุูผิดตำาแหนุ ง มันจัดวุาเป็ นเนื้ องอกโพรงสมองท่ติยภูมิ เมื่อมันออกมาจากเนื้ อสมองและผิวของมันมากกวุา 2/3 ยื่นเข้ามาในโพรงสมอง ชนิ ดของเนื้ องอกที่พบบุอยคือ Ependymoma. คลื่นไส้ อาเจียน. epidermoid. choroid plexus papilloma และ meningioma สุวนที่พบไมุบุอยในตำาแหนุ งนี้ ได้แกุ Subependymal giant cell astrocytoma. subependymoma. cabernous malformation. มีความผิดปกติทางจิตใจ ความจำาลดลง เนื่ องจากเนื้ องอกอาจเกิดในตำาแหนุ งที่ตุางๆกัน ดังนั้นอาการและอาการแสดงจึงไมุมี ลักษณะเฉพาะ การวินิจฉัย ได้จากประวัติ อาการและอาการแสดง การตรวจด้วย เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ าหรือเอ็ม อาร์ ไอ มีประโยชน์ในการ วางแผนการผุาตัดเนื่ องจากสามารถเห็นตำาแหนุ งเนื่ องอกได้ชัดเจนและเห็นภาพเนื้ องอก ในหลายม่ม . neurocytoma. ตามัว. oligodendroglioma. pilocytic astrocytoma. choroid plexus papilloma. xanthogranuloma. choroid plexus cyst. metastatic carcinoma อาการและอาการแสดง มักเป็ นผลจากการมีน้ ำาคั่งในสมอง เนื่ องจากเนื้ องอกไปอ่ดตันทางเดินของนำ้าหลุอเลี้ยงสมองและไขสันหลัง หรือจากการที่มี การผลิตนำ้าหลุอเลี้ยงสมองมากผิดปกติมากกวุาการไปกดสมองสุวนที่สำาคัญ เนื่ องจาก มันโตช้าๆจนมีขนาดใหญุมากกุอนที่จะมีอาการ ดังนั้นการรักษาแรกเริ่มจึงหลีกเลี่ยง การผุาตัดไมุได้ อาการที่พบบุอยได้แกุ ประสาทตาบวม.

Speech discrimination score การตรวจวินิจฉัยด้วย MRI เป็ นวิธีท่ีดีในการวินิจฉัย บางครั้ง อาจเห็นเนื้ องอกขนาดเล็กอยุูในชุองประสาทหู และชุวยบอกลักษณะของเนื้ องอก ความ สัมพันธ์กับสมองข้างเคียง การกดก้านสมอง มีน้ ำาคั่งในสมองหรือไมุ การตรวจวินิจฉัย ด้วย CT scan ให้ความละเอียดได้ไมุดีเทุา MRI การรักษาแบุงออกได้เป็ น 1. การฉายแสง อาจฉายแสงอยุางเดียวหรือรุวมกับการผุาตัด การฉายแสงปั จจ่บันที่ นิ ยมทำาคือการฉายรังสีแกมมุา 3.การรักษา ดังที่กลุาวมาแล้วเนื่ องจากเนื้ องอกมักมีขนาดใหญุเมื่อ วินิจฉัย ดังนั้นจึงหลีกเลี่ยงการผุาตัดไมุพ้น และยังชุวยให้ได้ผลชิ้นเนื้ อในการ วินิจฉัย เนื่ องจากมีสมองสุวนที่สำาคัญหลายอยุางล้อมรอบโพรงสมอง การผุาตัดจึงมี หลายวิธี ต้องดูขนาดเนื้ องอก. การผุาตัด มีวิธีการผุาตัดหลายวิธี ขึ้นกับขนาดของก้อน การได้ยินของผู้ปุวย ความ . เฝ้ าติดตามดู ดูอาการ ตรวจการได้ยินและทำา MRI เป็ นระยะถ้าเนื้ องอกโตขึ้นอาจ พิจารณาผุาตัด 2. ลักษณะเส้นเลือดที่มาเลี้ยงและนำาออก และความถนัด ของศัลยแพทย์ หลังการผุาตัด อาจจำาเป็ นต้องรักษาวิธีอ่ ืนเสริมหรือไมุขึ้นกับชนิ ดของ เนื่ องอก เนื้ องอกที่หลงเหลือหลังผุาตัด บางครั้งอาจต้องใสุทุอระบายนำ้าในโพรงสมอง หลังผุาตัด เนื้ องอกประสาทหู เนื้ องอกประสาทหูหรือ Acoustic neuroma หรือปั จจ่บันมักเรียกวุา Vestibular schwannoma มากกวุาเพราะวุามันงอกมาจากเยื่อห้่มประสาท superior division ของ vestibular nerve ที่รอยตุอระหวุาง central กับ peripheral myelin หรือ Obersteiner-Redlich zone เป็ นเนื้ องอกที่พบได้บุอยเหมือนกันคือประมาณ 8-10% ของเนื้ องอกสมอง สุวนมากมีอาการหลังอาย่ 30 ปี และ 95% เป็ นข้างเดียว อาการและอาการแสดงมักเกี่ยวกับขนาดของเนื้ องอก ซึง ่ สุวนมากมาด้วยอาการได้ยินเสียงลดลงของหูด้านหนึ่ ง การทรงตัวไมุดี มีเสียงในหู ถ้า ขนาดใหญุอาจมีอาการหน้าชา ปวดศีรษะ ปากเบี้ยว หรือมีอาการอื่นๆถ้าไปกดก้าน สมองหรือเส้นประสาทสมองอื่นๆเชุนคลื่นไส้ อาเจียน มองภาพซ้อน เสียงแหบ กลืน ลำาบาก อาการได้ยินลดลงมักจะคุอยๆเป็ นถ้าไมุสังเกต่อาจไมุทราบ บางคนอาจรู้ตัวเมื่อ รับโทรศัพท์แล้ว หูข้างนั้นไมุได้ยิน การตรวจประเมินผู้ปุวยควรได้รบ ั การตรวจการได้ยิน Audiometric test เชุน Pure tone audiogram.

Middle fossa approach การเลือกวิธีท่ีดีทีส่ดในการรักษาขึ้นกับปั จจัยหลายอยุางเชุน ขนาดของก้อน การได้ยิน ศัลยแพทย์ โรคประจำาตัว ควรปรึกษาแพทย์ของทุานในการ เลือกวิธีการรักษา มะเร็งกระจายมาสมอง มะเร็งกระจายมาที่สมองหรือ Metastatic brain tumor ปั จจ่บันเป็ นเนื้ องอกที่พบบุอย ที่ส่ดในสมอง ประมาณ 9% พบเมื่อมะเร็งกระจายมาที่สมองแล้วโดยยังไมุทราบมะเร็ง ต้นเหต่ สาเหต่ท่ีพบมากขึ้นซึง ่ ตุางจากอดีตเพราะวุาผู้ปุวยมะเร็งในปั จจ่บันมีอาย่ยืนขึ้น เนื่ องจากการรักษามะเร็งที่ดีขึ้น และสามารถตรวจพบได้ดีขึ้นโดยการทำาเอกซ์เรย์ คอมพิวเตอร์หรือแมุเหล็กไฟฟ้ า นอกจากนี้ ยารักษามะเร็งไมุสามารถข้ามเข้าไปในสมอง ได้ดีหรือทำาให้การกีดกั้นของสมองแยุลงทำาให้เซลล์มะเร็งหล่ดรอดเข้าไปได้ การกระจายของมะเร็งไปยังสมองสุวนมากไปตามกระแสเลือดมี สุวนน้อยที่ล่กลามเข้าไปโดยตรง ตำาแหนุ งที่พบบุอยคือตรงตำาแหนุ งที่เลี้ยงด้วยเส้นเลือด middle cerebral artery ตรงรอยตุอระหวุางเนื้ อสมองเทาและขาว นอกจากนี้ สมอง สุวนหลังก็เป็ นตำาแหนุ งที่พบบุอยประมาณ 16% ของมะเร็งที่มาที่สมอง เป็ ฯเนื้ องอกสุวน หลังที่พบบุอยในผู้ใหญุ ดังนั้นถ้าพบเนื้ องอกสุวนหลังในผู้ใหญุให้คิดถึงโอกาสที่จะเป็ น มะเร็งกระจายมาได้ การกระจายมาที่ตำาแหนุ งนี้ โดยทางเส้นเลือดดำาของไขสันหลังและ เส้นเลือดดำาเวอร์ทีบรัล ชนิ ดของมะเร็งที่กระจายมาที่สมองที่พบบุอยในผู้ใหญุคือมะเร็งปอด และมะเร็งเต้านมรวมกันมากกวุาครึ่งของมะเร็งที่กระจายมาที่สมอง นอกจากนี้ อาจมา จากมะเร็งเมลาโนมา มะเร็งไต มะเร็งลำาไส้ มะเร็งทัยรอยด์ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงเหมือนกับเนื้ องอกสมองอยุางอื่นซึ่งเราไมุ สามารถบอกได้วุาเป็ ฯมะเร็งหรือเนื้ องอกธรรมดาจากอาการและอาการแสดงเทุานั้น อาการที่มาอาจมาด้วย -อาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจมีน้ ำาคั่งในสมอง มี อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน -อาการของระบบประสาทผิดปกติจากก้อนเนื้ อไปกดสมองเชุนแขน ขาอุอนแรง -อาการชัก -อาการพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัย การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สุวนมากจะเห็นก้อนและมีสมอง บวมรอบๆก้อน มักจะมีการบวมมากกวุาที่พบในเนื้ องอกสมองเอง มักจะเห็นชัดขึ้นเมื่อ ฉีดสี การตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ า จะเห็นได้ชัดกวุาและเห็นจำานวนก้อน มะเร็งได้ดีกวุาเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ รวมทั้งตำาแหนุ งสมองด้านหลังจะเห็นได้ชัดเจนกวุา การตรวจอยุางอื่นคือการตรวจหาตำาแหนุ งมะเร็งต้นกำาเนิ ดหรือหา ตำาแหนุ งที่มะเร็งอาจกระจายไปที่อ่ ืนเชุนการตรวจเอกซ์เรย์ปอด ท้อง กระดูกเชิงกราน การตรวจสแกนกระดูก . Translabyrinthine approach.ถนัดของศัลยแพทย์ วิธีผุาตัดเชุน Suboccipital approach.

โรคทาง collagen vascular. Secondary CNS lymphoma เกิดจากการกระจายของ systemic lymphoma มาที่สมอง สุวนมาพบในระยะท้ายของโรค ปั จจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด primary CNS lymphoma เชุน 1. Sjogren syndrome. Primary CNS lymphoma เป็ น CNS lymphoma ที่เกิดเองใน สมองในสมัยกุอนพบได้ไมุบุอยแตุปัจจ่บันพบมากขึ้นและอาจพบมากกวุาเนื้ องอกชนิ ดไมุ ร้าย เนื่ องจากปั จจ่บันมีผู้ปุวยที่ได้รับการผุาตัดปลูกถุายอวัยวะและผู้ปุวยเอดส์ ในคน ธรรมดาก็พบมากขึ้นเนื่ องจากอาย่ยืนมากขึ้น ตำาแหนุ งที่พบบุอยคือสมองสุวนหน้า (frontal lobe). สมอง สุวน cerebellum 2. พูดลำาบาก. รอบโพรงสมอง (periventricular). เป็ นภูมค ิ ้่มกันตำ่าแตุกำาเนิ ด. ชักเฉพาะที่. ความจำาเสื่อม อาการเฉพาะที่ เชุน แขนขาอุอนแรงครึ่งซีก. สุวนลึก (deep nuclei). พวกที่ภูมิค้่มกันไมุดเี ชุน พวกที่ได้รบ ั ยากดภูมิค้่มกันหลังผุาตัดปลูก ถุายอวัยวะ.การรักษา ขึ้นกับอาการของคนไข้ สภาพของคนไข้ มีมะเร็งกี่ก้อนในสมอง สถานะ ของมะเร็งวุาเป็ นขั้นไหนการรักษาไมุตายตัวขึ้นกับหลายอยุางข้างต้นที่กลุาว สเตียรอยด์ เป็ นยาที่ชุวยลดสมองบวม ทำาให้อาการดีขึ้นแตุไมุสามารถ ใช้ในระยะยาวได้เนื่ องจากมีอาการแทรกซ้อนได้และเมื่อเนื้ องอกโตไมุสามารถที่จะใช้ส เตียรอยด์เพียงอยุางเดียว การผุาตัด มักพิจารณาเมื่อก้อนทำาให้มีความดันในสมองสูง มีการกด สมอง ก้อนมีขนาดใหญุ สามารถเอาออกได้โดยไมุเพิ่มความพิการ หรือก้อนไปอ่ดกั้น ทางเดินนำ้าหลุอเลี้ยงสมอง หรือในรายที่การวินิจฉัยไมุแนุ ชัด เพื่อจะได้ชิ้นเนื้ อไปพิสูจน์ มะเร็งที่มีหลายก้อนก็อาจทำาการผุาตัดเอาออกหลายก้อนได้ในครั้งเดียว แตุการผุาตัด ขึ้นกับตำาแหนุ งและสถานะของมะเร็ง การฉายแสงการฉายแสงชุวยทำาให้ผู้ปุวยมีอาย่นานขึ้น การผุาตัดและ ฉายแสงชุวยเพิ่มการมีชีวิตได้นานกวุาการใช้สเตียรอยด์อยุางเดียว การผุาตัดอยุาง เดียว นอกจากนี้ในรายที่มีมะเร็งหลายที่ไมุสามารถเอาออกหมดได้ก็ควรพิจารณาฉาย แสง ผู้ปุวยสุวนมากมักจะเสียชีวิตจากมะเร็งกระจายไปที่อ่ ืนเชุนปอดหรือ ตัวมะเร็งของเขาเอง มักไมุคุอยเสียชีวิตจากมะเร็งที่อยุูท่ีสมอง ลิมโฟมาในสมอง CNS lymphoma หรือเนื้ องอกลิมโฟมาในสมองอาจแบุงได้เป็ น 1. อาการความดันในกะโหลก ศีรษะสูงมีคลื่นไส้. อาการ . โรคเอดส์. SLE. Rheumatoid arthritis 2. Epstein-Barr virus อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงอาจมาด้วย อาการที่ไมุเฉพาะเจาะจง เชุน พฤติกรรมเปลี่ยน. ผู้สูงอาย่ 3. ชัก ตรวจรุางกายพบประสาทตาบวม. อาเจียน.

3 เดือน การฉายแสง อาย่เฉลี่ยประมาณ 10 เดือน . ใน 75% จะติดกับเยื่อบ่โพรงสมอง (ependymal)หรือเยื่อ ห้่มสมอง (meningeal surface) ลักษณะคล้ายเนื้ องอก meningioma แตุไมุมีหินปูน และมักมีหลายที่ 60% ของเนื้ องอกจะสีเข้มกวุาเนื้ อสมอง (hyperdense). 47% อยุูได้ประมาณ 1 ปี .8-3. 10% สีอุอนกวุาเนื้ อ สมอง (hypodense) และ >90% เมื่อฉีดสีจะพบลักษณะขาวขึ้นและจะเข้มเทุาๆกัน หมด (enhance densely homogeneous) >70% ของผู้ปุวย เมื่อให้ยาสเตียรอยด์เนื้ องอกจะหายไปบางสุวนหรือทั้งหมดอยุางรวดเร็วทำาให้ เรียกวุา Ghost tumors การตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ า (MRI) ไมุมีลักษณะเฉพาะ อาจเห็นเนื้ องอกลำาบาก ถ้าอยุูในตำาแหนุ ง subependymal การตรวจด้วย proton-weighted image จะชุวย หลีกเลี่ยงการผิดพลาดได้ การเจาะนำ้าไขสันหลัง ควรทำาเมื่อไมุมีผลจากก้อนไปเบียดสมอง มักจะผิดปกติ แตุก็ไมุมีลักษณธเฉพาะ การสุงดูเซลล์ cytology อาจพบ lymphoma cells การรักษา การผุาตัด ไมุวุาจะเอาออกบางสุวนหรือทั้งหมดไมุได้เปลี่ยนการพยากรณ์โรค การ ผุาตัดสุวนมากมีบทบาทสำาหรับการเอาชิ้นเนื้ อไปตรวจวินิจฉัย การฉายแสง เป็ นการรักษามาตรฐานหลังการตัดชิ้นเนื้ อไปตรวจ ขนาดของการ ฉายแสงอาจน้อยกวุาการรักษาเนื้ องอกในเซลล์สมอง เคมีบำาบัด ในคนไข้ท่ีไมุเป็ นเอดส์ การรักษาด้วยเคมีบำาบัดรุวมกัยการฉายแสง ชุวยยืดอาย่เมื่อเทียบกับการฉายแสงอยุางเดียว การพยากรณ์โรค ถ้าไมุรก ั ษาเลย อยุูได้เฉลี่ย 1.ประสาทสมองที่เลี้ยงตาเสียจากเยื่อห้่มสมองอักเสบ หรืออาจมีอาการและอาการแสดง ทั้งแบบเฉพาะที่และไมุเฉพาะที่รุวมกัน การวินิจฉัย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) จะดีกวุาแมุเหล็กไฟฟ้ าเล็กน้อย ซึง ่ จะเห็น ลักษณะเป็ นเนื้ อที่ฉีดสีแล้วชัดเจนในเนื้ อสมองสีเทาหรือ corpus callosum ซึ่งควร คิดถึง CNS lymphoma . 16% อยุู .

ปวดหลังลูกตาเมื่อกลอก ตามอง อาการแสดงได้แกุ Papilledema (100%) บางครั้งมีข้างเดียว. อาการปวดหัว อาการและอาการแสดง อาการได้แกุ ปวดศีรษะ (94-99%). papilledema) 4) การตรวจด้วย MRI. ไมุมี hypertensive encephalopathy ดังนั้นการวินิจฉัยทำาโดยการ exclude สาเหต่อ่ ืนๆ เกณฑ์การวินิจฉัยประกอบด้วย 1) ความดันของนำ้าไขสันหลัง (CSF pressure) มากกวุา 20 cm H2O (บางคนอาจถือเกณฑ์>25 cm H2O) 2) สุวนประกอบของนำ้าหลุอเลี้ยงสมองและไขสันหลังปกติ 3) อาการและอาการแสดงเป็ นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง อยุางเดียว (ปวดศีรษะ. tamoxifen.000) 4) พบมากในชุวงอาย่ 30 ปี 5) มักหายได้เอง (อัตราการเกิดซำ้า 9-43%) 6) การมองเห็นแยุลงมากเกิด 4-12% ไมุเกี่ยวกับระยะเวลาที่เป็ น. เลือดจาง. เสียงในศีรษะตามจังหวะชีพจร (60%). ความร่นแรงของ papilledema. ยาค่ม กำาเนิ ด. วัยเจริญพันธ์่.ได้ประมาณ 2 ปี . 8% อยุูได้ประมาณ 3 ปี . นำ้า หนักเพิ่ม. fundus การรักษา การสูญเสียการมองเห็นเป็ นภาวะแทรกซ้อนอยุางเดียวที่เกิดจาก IIH ดัง . ประจำาเดือนมาไมุสมำ่าเสมอ. lithium. cimetidine. visual field defect 9%. ในเด็กเล็กอาจ มีกะหมุอมขยาย. เวียนศีรษะ (32%). hyper-/hypo-vitaminosis A การตรวจวินิจฉัย เพื่อ rule out สาเหต่อ่ ืนเชุน MRI. 3-4% อยุูได้ประมาณ 5 ปี . isoretinoin. เจาะหลัง. trimethoprim-sulfamethoxazone. มองภาพซ้อน (30%). CT. enlarged blind spot (66%). การฉีด Methotrexate เข้าโพรงสมองอาจทำาให้ระยะเวลาการงอกขึ้นมาใหมุประมาณ 41 เดือน. การใช้ยาบางอยุางเชุน tetracycline. ประมาณ 78% เกิดขึ้นมาใหมุสุวนมากประมาณ 15 เดือนหลังรักษาและ 93% อยุูในระบบประสาท ในคนไข้โรคเอดส์ การพยากรณ์โรคยิ่งแยุ ถึงแม้เนื้ องอกจะหายไปหลังฉายแสง ประมาณ 20-50% แตุโดยมากจะอยุูได้ประมาณ 3-5 เดือน มักเนื่ องจากการติดเชื้อ ฉวยโอกาส แตุค่ณภาพชีวิตและอาการทางระบบประสาทดีขึ้นประมาณ 75% Pseudotumor cerebri Psudotumor cerebri Psudotumor cerebri หรือ idiopathic intracranial hypertension (IIH) หรือ Benign intracranial hypertension มีลักษณะของการมีความดันใน กะโหลกศีรษะสูงโดยไมุมก ี ้อนในสมอง. CT scan ปกติ อุบัติการณ์ของโรค 1) ผู้หญิง : ผู้ชายประมาณ 2-8:1 2) มักพบในคนอ้วน 11-90% (ในผู้ชายอาจพบน้อยกวุา) 3) อ่บต ั ิการณ์ในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์และอ้วนสูงกวุาในประชากรทั่วไป (19-21/100. คลื่นไส้ (32%). ตรวจสายตาเพื่อดูลาน สายตา. CN VI palsy 20%. ไมุมีการติดเชื้อ. ไมุมีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัวถึงแม้จะมีความดันในกะโหลกศีรษะ สูง โดยเกณฑ์การวินิจฉัยสาเหต่คือ ไมุทราบสาเหต่แตุบางครั้งอาจพบรุวม กับสภาวะบางอยุางเชุน เพศหญิง. ไมุมีน้ ำาคั่งในสมอง. perimetry. การกินสเตียรอยด์.000 vs 1-2/100. อ้วน.

หนังตากระต่ก (blepharospasm) เป็ นการกระต่กของกล้ามเนื้ อตา 2 ข้าง ซึ่งมักพบในผู้สูงอาย่. skull deformities (secondary HFS) การตรวจวินิจฉัย วินิจฉัยจากลักษณะอาการ และแยกจากโรคตุางๆข้างต้น การตรวจด้วย . ไมุมก ี ารศึกษาแบบ prospective randomized ในการรักษาโรคนี้ . PICA. ยาขับปั สสาวะเชุน acetazolamide (diamox). โรคลมชักเฉพาะที่ (focal seizure) ที่มีการชักกระต่กของใบหน้า มักจะมีกระต่กของมือ แขนรุวมด้วยเพราะสมองสุวนใบหน้า กับ มืออยุูใกล้กัน สาเหตุ HFS มักเกิดจากการมีเส้นเลือด ซึง ่ สุวนใหญุเป็ นเส้นเลือดแดง (AICA. โรคอาจหายไปเองได้ ดังนั้นแนวทางการรักษาคือ  ตรวจสายตากับจักษ่แพทย์เป็ นระยะ  หย่ดยาที่อาจเป็ นสาเหต่  ลดนำ้าหนัก แตุไมุได้ผลเสมอไป  สุวนมากมักจะหายใน 6-15 อาทิตย์ แตุการเกิดซำ้าก็พบบุอย  การรักษาทางยาเชุน จำากัดนำ้าและเกลือ. subtemporal. dolichoectatic basilar artery) ไปกดบริเวณที่เส้น ประสาทสมองที่ 7 วิ่งออกจากแกนสมอง (root exit zone) บางครั้งสาเหต่อาจเกิดจากมีเนื้ องอกบริเวณ cerebellopontine angle หรือ multiple sclerosis. tortuous VA. การใสุทุอ ระบายนำ้าไขสันหลัง (LP shunt) หรือบางรายอาจใสุ VP shunt. optic nerve sheath decompression. furosemide (lasix) ถ้าไมุได้ผลอาจเพิ่ม steroid 12 mg/day  การผุาตัด ทำาในผ้ป ู ุ วยที่สายตากำาลังแยุลงหรือแยุต้ังแตุแรกเริ่มหรือในผู้ปุวยที่ เชื่อถือหรือติดตามการรักษาไมุได้แนุ นอน การรักษาเชุน เจาะหลังเป็ นระยะ. PCA. suboccipital decompression  ติดตามการรักษาอยุางน้อย 2 ปี เพื่อให้แนุ ใจวุาไมุมเี นื้ องอกในสมอง การเคลื่อนไหวผิดปกติ 1 หน้ากระต่กครึ่งซีก 3176 2 อาการสั่น 3 ดิสโทเนี ย 4 การเลือกผู้ปุวยผุาตัดพาร์กินสัน 5 Deep brain stimulation 6558 1755 1014 893 6 STN DBS 1087 7 GPi DBS 760 8 Vim surgery 589 หน้ากระต่กครึ่งซีก Hemifacial spasm (HFS) หรือใบหน้ากระต่กครึง ่ ซีก เป็ นภาวะที่มีการก ระต่ก แบบควบค่มไมุได้ ไมุเจ็บ ของกล้ามเนื้ อใบหน้าที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทสมองที่ 7 ด้านหนึ่ งของใบหน้า การกระต่กมักเริ่มที่บริเวณกล้ามเนื้ อรอบตา (orbicularis oculi) และลงมายังกล้ามเนื้ อหน้าสุวนอื่นซีกนั้น การกระต่กมักถี่มากขึ้นจนบางครั้งตาข้างที่ เป็ นมองได้ไมุสะดวก HFS พบบุอยในผู้หญิง มักพบด้านซ้าย อาย่ท่ีพบมักเป็ นชุวงเลยวัย รุ่น การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกออกจาก ภาวะที่กล้ามเนื้ อใบหน้ากระต่กตลอด (facial myokymia) ซึ่งพบในโรค multiple sclerosis หรือเนื้ องอกแกนสมอง (brainstem glioma).นั้นการรักษาคือการป้ องกันไมุให้สายตาแยุ.

clonazepam. acetazolamide. primidone (250-750 mg/d) หรือ gabapentin (1800-3600 mg) อาจเพียงตัวเดียวหรือรุวมกัน การรักษาด้วยยาสุวนมากทำาให้อาการมือสั่นดีขึ้นมากกวุาเสียงหรือศีรษะสั่น (ซึง ่ สุวน มากจะดีด้วยการฉีด botox) บางคนเวลาทานแอลกอฮอล์อาการสั่นจะดีขึ้น ถ้าคนไข้ได้ รับการรักษาด้วยยาตัวแรก (first-line therapy) ไมุดีขึ้น การใช้ยาเพิ่มตัวที่สอง (second-line drug. เสียงสั่นประมาณ 20% และลำาตัวหรือขาสั่นประมาณ 20% ET เป็ นโรคที่กำาเริบ ช้าๆ โดยเมื่ออาย่มากขึ้นอาการสั่นจะกว้างมากขึ้นและความถี่จะลดลง กุอนที่จะพิจารณาผุาตัด ผู้ปุวยควรมีการสูญเสียสรรถภาพ เนื่ องจากอาการสั่นมากหลังจากได้รบ ั การรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว คนไข้ท่กรายควรได้ รับการรักษาด้วยยาลดอาการสั่นเชุน Propanolol (240-360 mg/d). alprazolam. flunarizine. กลืนลำาบาก. เดินเซ. เสียงแหบ หลังผุาตัดการกระต่กของใบหน้ามักจะหายไปทันทีหรือหลงเหลือเล็กน้อย คุอยๆหายไป มีสุวนน้อยที่จะคุอยๆหายไปในระยะยาว ถ้าอาการกระต่กยังไมุหายอาจ พิจารณาผุาตัดซำ้า โอกาสหายจากการผุาตัดมีประมาณ 85-93%. intention tremor) ซึง ่ ในกลุ่มนี้เป็ นกลุ่มที่มีการสูญเสียความสามารถเนื่ องจากการสั่น ทำาให้ต้องผุาตัด สุวนมากผู้ปุวยจะมีอาการมือสั่นรุวมกับศีรษะสั่นประมาณ 40%.MRI เพื่อหาสาเหต่วุาไมุมีเนื้ องอกในสมอง หรือดูเส้นเลือดที่ผิดปกติ การรักษา การรักษาทางยา การให้ยาเชุน carbamazepine. clonazepam มักไมุคุอยได้ ผลเหมือนในโรคปวดใบหน้า (trigeminal neuralgia) การฉีด botulinum toxin ก็ เป็ นอีกทางเลือก แตุต้องมาฉีดซำ้าและอาจได้ผลไมุดี การรักษาด้วยการผ่าตัด ปั จจ่บันวิธีผุาตัดเรียกวุา microvascular decompression (MVD) โดย การผุาตัดสมองทางด้านหลังเข้าไปแยกเส้นเลือดที่กดทับเส้นประสาทออก โดยการใช้ สารเชุน Teflon. polyvinyl formyl alcohol foam เข้าไปกั้น การกดมักเป็ น ตรงที่เส้นประสาทออกจากก้านสมอง (root entry zone) การผุาตัดที่ไปแยกเส้นเลือด จากเส้นประสาทหุางจากบริเวณนี้ มักไมุได้ผล ความเสี่ยงในการผุาตัดมีไมุมากแตุพบได้เชุน หน้าเบี้ยว (ชั่วคราวหรือ ถาวร). mirtazapine) หรือตัวที่สาม (third-line. clonidine. theophyline) อีกมักได้ผล ไมุมาก การประเมินกุอนผุาตัดแพทย์จะดูคะแนน tremor rating scale. ลดลง 9%. Ivalon. ให้วาดรูปวงกลม และตอบแบบสอบถาม การผุาตัดที่ตำาแหนุ ง Thalamus เชุนการจี้ด้วยความร้อน (Thalamotomy) หรือการฝั งเครื่องกระต้่นสมอง (thalamic DBS) จะทำาให้อาการสั่น . ไมุ เปลี่ยนแปลง 6% อาการสั่น อาการสั่นมีได้หลายสาเหต่แตุโรคที่พบได้บุอยคือสั่นแบบไมุมีสาเหต่ หรือ Essential tremor (ET) สุวนมากไมุจำาเป็ นต้องรักษาเนื่ องจากอาการสั่นเป็ นไมุ มากถึงแกุรบกวนชีวิตประจำาวัน ประมาณ 75% ของผู้ปุวยมีอาการสั่นเพิ่มขึ้นเมื่อต้อง เข้าสังคม หรือมีอาการสั่นที่รบกวนการเขียนหนังสือ ทำากิวัตรประจำาวัน ดื่มนำ้าหรือมี เสียงสั่นทำาให้ลำาบากในการสื่อสาร ถึงแม้ ET จะมีอาการสั่นเมื่ออยุูในลักษณะต้านแรง โน้มถุวง (postural tremor) มีจำานวนหนึ่ งที่มีอาการสั่นเมื่อมีการเคลื่อนไหว (kinetic. นำ้าหลุอเลี้ยงสมองรั่ว. หูไมุได้ยิน (ชั่วคราวหรือถาวร). phenytoin.

Heredodegenerative dystonia เชุน Wilson's disease . Primary dystonias จากยีนที่ผิดปกติเชุน DYT-1.Acquired causes เชุนจากยา (durg-induced).Unknown การรักษา การรักษาสุวนมากเป็ นการควบค่มอาการ เพื่อลดอาการเกร็ง ปวด และ ลดการเคลื่อนไหวผิดปกติ ป้ องกันการติดยึดของข้อและให้ทำาหน้าที่ได้ปกติและมีผลข้าง เคียงจากการรักษาน้อย การรักษาโดยตรงมีนอ ้ ยเชุนใน Wilson's disease. doparesponsive dystonia ในพวก Early-onset dprimary torsion dystonia มักพบวุาเป็ น segmental หรือ generalized dystonia การรักษาด้วยยาเป็ นหลักในการ รักษา สุวน late-onset primary torsion dystonia มักเป็ นเฉพาะที่ การรักษามักทำา โดยการฉีด botulinum toxin ยาที่ใช้ในการรักษามีดังนี้ Levodopa เพราะวุาในกลุ่ม dopa-responsive dystonia การตอบสนอง เห็นได้ชัดเจน ดังนั้นผู้ปุวยดิสโทเนี ยที่เริม ่ ในเด็กหรือวัยรุ่นที่เป็ นแบบทั่วตัวหรือบางสุวน . Late-onset dystonia: เกิดเมื่ออาย่มากวุาหรือเทุากับ 26 แบ่งตามส่วนทีเ่ ป็น 1. หรืออ่บัตเิ หต่ . basal ganglia lesions เชุนจากเส้นเลือดแตก เนื้ องอก. เปลือกตาเก็ง (blephalospasm) 2. Generalized เป็ นทั้งตัว แบ่งตามสาเหตุ 1.Dystonia-plus . Segmental (สุวนของรุางกายที่ติดกัน) 3. DY-3. proximal tremor ดีขึ้นน้อยกวุา สุวนมากเรามักจะผุาตัดข้างเดียวโดยเลือก ผุาสมองด้านตรงข้ามกับข้างที่มีอาการมากที่ส่ดหรือด้านที่ผู้ปุวยถนัดใช้งาน การผุาตัด ข้างเดียวก็ทำาให้ผู้ปุวยทำากิจวัตรประจำาวันเชุนดื่มนำ้า. DYT-7 2. Focal (สุวนของรุางกายสุวนเดียว) cervical dystonia เป็ นชนิ ดที่ พบบุอยในดิสโทเนี ยที่เกิดในผู้ใหญุ อาย่เฉลี่ยในชุวง 40 ปี พบบุอยในผู้หญิง นอกจากนี้ ยังมีชนิ ดอื่นเชุน มือเกร็งขณะเขียนหนังสือหรือ writer's cramp. Early-onset dystonia: เกิดเมื่ออาย่นอ ้ ยกวุา 26 2.โดยเฉพาะมือสั่นจะดีขึ้นชัดเจน (distal postural tremor) แตุอาการ intention tremor. Secondary dystonia . ทานอาหารได้ดีขึ้น ผู้ปุวยทีมีอาการสั่นทั้งสองข้างและต้องการได้รับการผุาตัด ควรได้รับการผุาตัดฝั งเครื่องกระต้่นสมอง (thalamic DBS) เนื่ องจากการทำา thalamotomy สองข้างมักมีผลข้างเคียงด้านการพูดและ cognition คนไข้ท่ีได้รับการ ผุาตัด unilateral thalamotomy ข้างหนึ่ งมากุอน และตุอมามีอาการสั่นข้างเดียวกับที่ ผุาตัดควรได้รับการผุาตัดฝั งเครื่องกระต้่นสมองด้านตรงข้าม contralateral thalamic DBS ดิสโทเนี ย ดิสโทเนี ย (Dytonia) โดยคำาจำากัดความหมายถึง การที่มก ี ารหดตัว ของกล้ามเนื้ อตลอด (sustained muscle contraction) ซึง ่ ทำาให้เกิดมีการเคลื่อนไหว ที่บิดหรือซำ้าๆหรือลักษณะทุาที่ผิดปกติ ลักษณะอาการของโรคมีความแตกตุางหลายรูป แบบและปั จจ่บันเป็ นที่ทราบกันวุาเป็ นความผิดปกติท่ีหลากหลาย มีโรคหลายชนิ ดที่ ทำาให้มีอาการดิสโทเนี ย มีการแบุงชนิ ดของดิสโทเนี ยหลายแบบ การแบ่งตามอายุ 1. Multifocal (เชุน เป็ นครึ่งซีก hemidystonia) 4.

clonazepam.ควรได้ทดลองใช้ยาลีโวโดปาในการรักษา และเป็ นการวินิจฉัยไปในตัว ในบางรายที่เป็ น ตอนเป็ นผู้ใหญุอาจตอบสนองบางสุวน ดังนั้นควรได้ทดลองใช้ลีโวโดปาในผู้ปุวยเหลุานี้ ถ้าไมุได้ผลใน 3 เดือนก็ควรหย่ด Anticholinergic medications ได้ผลในพวก segmental. ดื้อตุอยาหรือตอบสนองตุอยาลดลง เชุนเคยกินยาแล้วออกฤทธิ ์ 4-6 ชั่วโมงแตุระยะ หลังกินยาแล้ว 1-2 ชั่วโมงก็หมดฤทธิ . generalized dystonia ประมาณ 40-50% แตุมีผลข้างเคียงเชุน ตามัว ปั สสาวะไมุออก และภาพ หลอนได้ ควรใช้อยุางระวังในผู้สูงอาย่ ยาอื่นๆเชุน baclofen.์ ต้องกินยาขนาดสูงขึ้น (wearing off). หรือบาง ครั้งกินยาแล้วยาออกฤทธิไ์ มุแนุ นอน 3. ไมุมโี รคทางจิตประสาท สมองเสื่อม สมองฝุ อมากจากภาพเอกซเรย์เนื่ องจากมีโอกาส เกิดเลือดออกจากการผุาตัดได้ สุวนมากหลังผุาตัดอาการชุวง off -period จะดีขึ้น สุวนชุวง onperiod ก็จะดีขึ้นแตุเปอร์เซนต์นอ ้ ยกวุา การตอบสนองตุอยาจะสมำ่าเสมอ ค่ณภาพชีวิต จะดีขึ้น สุวนมากจะลดยาได้จำานวนหนึ่ งซึ่งอาการย่กยิกจะดีขึ้นหลังลดยา และยังชุวย ประหยัดคุายาด้วย เนื่ องจากอ่ปกรณ์ท่ีฝังมีราคาแพงมากประมาณ 800. มีผลข้างเคียงจากยาเชุน dyskinesia หรือย่กยิกมากเนื่ องจากรับประทานยาขนาด สูง หรือบางรายอาจมีคลื่นไส้ อาเจียนมาก เพิ่มยาไมุได้ 5. Tardive dystonia การเลือกผู้ปุวยผุาตัดพาร์กน ิ สัน การผุาตัดรักษาโรคพาร์กินสันในปั จจ่บน ั พัฒนาไปมาก ในอดีตเราใช้ไฟฟ้ า จี้ให้เกิดความร้อนไปทำาลายเซลล์สมองแตุปัจจ่บันนิ ยมใช้การกระต้่นด้วยไฟฟ้ าหรือ Deep brain stimulation (DBS) มากกวุาเนื่ องจากผุาตัดได้สองข้างและสามารถปรับ กระแสไฟฟ้ าได้หลังผุาตัด และเซลล์สมองไมุถูกทำาลาย การผุาตัดไมุได้เหมาะกับคนไข้พาร์กินสันท่กราย ข้อบุงชี้ท่ี สำาคัญคือ 1. เทคนิ คการผุาตัด แตุปัจจ่บน ั มีรายงานการรักษาด้วยการผุาตัดฝั งเครื่องกระต้่น ไฟฟ้ าในสมองได้ผลเป็ นที่ยอมรับ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ปุวย DYT1. tetrabenazine Intrathecal baclofen ในรายที่ให้ยาไมุได้ผลอาจพิจารณาฝั งเครื่อง ให้ยาทางชุองไขสันหลัง โดยเฉพาะในรายที่มี spastic dystonia dystonia ที่เกิดตรง ลำาตัวและขา การฝั งเครื่องปั ๊มยาบาโคลเฟนทำาให้ใช้ยาปริมาณน้อยกวุาการกินและ ทำาให้ผลข้างเคียงน้อย แตุอ่ปกรณ์น้ีมีราคาแพงและต้องคอยปรับขนาดยา และมีผลข้าง เคียงเชุนติดเชื้อ อ่ปกรณ์ทำางานผิดปกติได้ ในประเทศไทยไมุมีตัวยาบาโคลเฟนชนิ ดฉีด Botulinum toxin (BTX) การฉีดโบทอกซ์ได้ผลดีในรายที่เป็ นเฉพาะ ที่เชุนคอเกร็ง การฉีดต้องมาทำาเป็ ฯระยะและใช้แพทย์ท่ีเชี่ยวชาญและรู้ตำาแหนุ ง กายวิภาคของกล้ามเนื้ อที่จะฉีด การผ่าตัด Deep brain stimulation เป็ นอีกทางเลือกในรายที่การ รักษาด้วยวิธ๊อ่ ืนไมุได้ผล เนื่ องจากผลการผุาตัดคุอนข้างตุางกันเนื่ องจากการคัดเลือกผู้ ปุ วย.000 บาท ดัง นั้นแพทย์ต้องเลือกคนไข้ท่ีเหมาะสมและสามารถมาติดตามการรักษาได้สมำ่าเสมอ อาการพาร์กน ิ สันที่ไมุคุอยตอบสนองตุอการผุาตัดมักเป็ นอาการทาง midline เชุนการ พูด การกลืน การทรงตัว ผู้ปุวยต้องเข้าใจวุาการผุาตัดไมุได้ทำาให้หายจากโรคพาร์กิน สัน เพียงแตุรักษาทางอาการเมื่อระยะเวลาผุานไป เมื่อโรคดำาเนิ นมากขึ้นอาจต้องเพิม ่ . carbamazepine. benzodiazepines. เป็ นโรคพาร์กินสันแท้ (Parkinson's disease) ไมุใชุเป็ นโรคอื่นแตุมีอาการคล้าย พาร์กน ิ สัน (Parkisonism) 2. ตอบสนองตุอยากลุ่มโดปา เนื่ องจากการผุาตัดให้ผลเหมือนกินยาแตุลดอาการดื้อยา หรือยาออกฤทธิไ์ มุแนุ นอน เชุนอาการเคลื่อนไหวช้า แข็งเกร็ง 4.

5 mm ขึ้นกับขนาดที่จะใช้ เมื่อทำาการผุาตัดได้ตำาแหนุ งที่ ต้องการ แพทย์จะทำาการยึดตัวอิเลคโตรดที่รก ู ะโหลกที่เจาะด้วยตัวล็อก แล้วมีสายตุอ เชื่อมผุานใต้หนังศีรษะมาที่คอ ลงมาที่หน้าอก แพทย์จะเปิ ดแผลที่หน้าอกใต้ตุอกระดูก ไหปลาร้าเล็กน้อยเพื่อฝั งเครื่องกระต้่นไฟฟ้ า โดยเสียบสายที่ตุอจากศีรษะมาเข้าเครื่อง กระต้่นแล้วไขสกรูให้แนุ น หลังจากการผุาตัดแพทย์มักจะรอประมาณ 1-2 อาทิตย์เพื่อให้สมองย่บ บวมและเลือดที่ค้างใต้ผิวหนังแห้งลง จึงเปิ ดเครื่องกระต้่นไฟฟ้ า การเปิ ดจะมีเครื่อง คอมพิวเตอร์เล็กๆแล้วมีตัวสุงสัญญานมาทาบที่บริเวณหน้าอกคนไข้ จากนั้นแพทย์จะ ทำาการเพิ่มกระแสไฟฟ้ า โดยสามารถเลือกขั้วไฟฟ้ าให้เป็ น บวกหรือลบ เพิม ่ ความแรง ความถี่กระแสไฟฟ้ าได้ โดยดูจากอาการและผลข้างเคียง ผู้ปุวยที่ได้รบ ั การผุาตัดฝั ง เครื่องกระต้่นนี้ จำาเป็ นต้องมาปรับกระแสไฟฟ้ าในชุวงแรกคุอนข้างบุอย เพื่อให้ได้คุาที่ .5 mm หรือ 0.กระแสไฟฟ้ าหรือเพิม ่ ยา หรือเมื่อมีเทคโนโลยีท่ีใหมุในการรักษาก็อาจใช้วิธีใหมุมาชุวย ได้เนื่ องจากเซลล์สมองไมุถก ู ทำาลายจากการผุาตัด ในโรคพาร์กินสันปั จจ่บันเรามักใสุอิเลกโตรดที่ตำาแหนุ ง subthalamic nucleus (STN) และทำาการผุาตัดสองข้างพร้อมกันในวันเดียวกัน สุวน เครื่องกระต้่นอาจฝั งวันเดียวกันหรือรออีกระยะคุอยมาผุาตัดใสุก็ได้ เนื่ องจากเป็ นการ ผุาตัดที่ใช้เวลานาน ผู้ปุวยต้องให้ความรุวมมือในการผุาตัด และสามารถทนการนอนใน ห้องผุาตัดได้หลายชั่วโมงเพราะผู้ปุวยจะรู้สึกตัวขณะผุาตัดประสาทแพทย์จะเข้ามาชุวย ในการผุาตัดเพื่อดูตำาแหนุ งที่ใสุอิเลกโตรด เนื่ องจากตำาแหนุ งที่ใสุมีขนาดประมาณ ไมุถง ึ 1 เซนติเมตร จึงต้องการความแมุนยำาที่สูงและความชำานาญในการผุาตัด stereotactic surgery ความเสี่ยงตุอการผุาตัดมีนอ ้ ยที่นุากลัวคือ ภาวะเลือดออกในสมองซึ่งมี โอกาสเกิดประมาณ 1% อาจมีอาการหรือไมุมีอาการก็ได้ ถ้าก้อนเลือดใหญุก็อาจทำาให้ เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาตหรือถึงแกุชีวิตได้ อีกภาวะหนึ่ งคือการติดเชื้อมีโอกาสเกิดประมาณ 6% เนื่ องจากเป็ นอ่ปกรณ์ท่ีใสุเข้าไปในรุางกาย มีโอกาสติดเชื้อได้ สุวนมากจะให้ยา ปฏิชีวนะกุอน ถ้าจำาเป็ นอาจต้องเอาอ่ปกรณ์ท่ีฝังออกหมด ซึง ่ มีราคาแพงและถ้าผุาตัด ใหมุกต ็ ้องเริม ่ ใหมุหมด ภาวะแทรกซ้อนอื่นเชุนภาวะแทรกซ้อนจากการกระต้่นไฟฟ้ า ขึ้น กับตำาแหนุ งของอิเลกโตรด ถ้าตำาแหนุ งที่ฝังไมุดม ี ีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการกระต้่น ได้เชุน กระต่ก ชา มองภาพซ้อน หรือให้ผลการรักษาไมุดีเทุาที่ควร อาจจำาเป็ นต้องเลือก อิเลคโตรดขั้วที่ดีท่ีส่ดหรือผุาตัดเลื่อนตำาแหนุ งใหมุ Deep brain stimulation การกระต้่นสมองสุวนลึกหรือ deep brain stimulation (DBS) เป็ นการรักษาการเคลื่อนไหวผิดปกติดว ้ ยการกระต้่นไฟฟ้ า ในอดีตแพทย์จะรักษาด้วย การไปจี้ด้วยไฟฟ้ าให้เกิดความร้อนในสมองเพื่อรักษาอาการเคลื่อนไหวผิดปกติ ขณะที่ จะจี้จะมีการกระต้่นด้วยไฟฟ้ ากุอน ศัลยแพทย์ได้สังเกตวุาผู้ปุวยมีอาการดีขึ้นหลังจาก การทดสอบดังกลุาวจึงได้ประดิษฐ์อ่ปกรณ์น้ี ขึ้นมาแทนที่และเมื่อนำามาใช้ในการผุาตัด รักษาพบวุาได้ผลดีกวุาการจี้ เนื่ องจากเซลล์สมองไมุถก ู ทำาลายและในอนาคตเมื่อมี เทคโนโลยีท่ีดีกวุาเชุนการปลูกถุายสเต็มเซลล์หรืออื่นๆ ก็สามารถนำามาใช้ได้ และข้อดี อีกอยุางคือสามารถทำาการผุาตัดฝั งอิเลคโตรดได้สองข้าง เนื่ องจากการจี้มักจะทำาข้าง เดียวคือข้างที่มีอาการมาก ผู้ปุวยจึงมีอาการดีขึ้นข้างเดียว ถ้าจะทำาอีกข้างต้องรอระยะ เวลาหลายเดือนหรือปี จึงมาทำาอีกข้างและอาจเกิดผลข้างเคียงมากเมื่อทำาสองข้าง สุวน การกระต้น ่ ด้วยไฟฟ้ าสามารถทำาได้สองข้างและสามารถปรับคุากระแสไฟฟ้ าได้ตาม อาการคนไข้ สุวนประกอบของ DBS คือ อิเลคโตรดที่มีขนาดเล็กที่ปลายจะมีข้ัวอยุู 4 ขั้วหุางกัน 1.

มีการศึกษาโดยวิธี microdialysis ใน GPi พบวุามีการเพิ่มขึ้นของ glutamate เมื่อกระต้่น STN ซึ่งบุงชี้วุามีการกระต้่นข อง glutaminergic output จาก STN ไปยัง GPi. มีผู้เสนอวุา DBS ไปกระต้่น inhibitory afferents ทำาให้มีการหลั่ง GABA และไปยับยั้งการทำางานของเซลล์ประสาทที่กระต้น ่ . 3-4 mm posterior to midcommisure (MCP). และ 5 mm ในแนว dorsal-ventral. ในผู้ปุวยพาร์กน ิ สัน พบวุามี hyperactivity ของ STN กลไกการทำางานของ DBS ยังไมุเป็ นที่แนุ ชัด มี ทฤษฎีหลายอยุางเชุนการไปยับยั้ง (inhibition) การทำางานของเซลล์ประสาทตำาแหนุ ง ที่กระต้่น. 9 mm ในแนว anterior-posterior. Indirect method ซึ่งอาศัยความสัมพันธ์ของตำาแหนุ ง target กับ ตำาแหนุ งของ anterior commissure (AC) -posterior commissure (PC) ตำาแหนุ ง STN ที่ใช้โดยทั่วไปคือ 11-13 mm lateral to midline.เหมาะสมและปรับยาไปพร้อมกัน การผุาตัดจึงต้องคำานึ งถึงเรื่องการเดินทางมาพบ แพทย์ด้วย เนื่ องจากเครื่องกระต้่นไฟฟ้ าไวตุอสนามแมุเหล็กดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยง บริเวณที่มีกระแสไฟฟ้ าแรงสูงหรือสนามแมุเหล็ก เครื่องอาจเปิ ดปิ ดเองโดยอัตโนมัติได้ ถ้าไปอยุูใกล้บริเวณดังกลุาวหรือใกล้ลำาโพงเครื่องเสียง ตู้เย็น การใช้โทรศัพท์เคลื่อนที่ ไมุมีผลตุออ่ปกรณ์น้ี ถ้าไปสนามบินจำาเป็ นต้องแจ้งเจ้าหน้าที่กุอนผุานเครื่องตรวจจับ โลหะ การตรวจด้วยเอ็ม อาร์ ไอหรือแมุเหล็กไฟฟ้ าจำาเป็ นต้องแจ้งแพทย์กุอนท่กครั้ง เนื่ องจากอาจเกิดอันตรายจนถึงแกุชีวต ิ ได้ เนื่ องจากอ่ปกรณ์มีราคาแพงและไมุสามารถผลิตในประเทศไทยได้ การ ผุาตัดด้วยวิธีน้ี จึงมีข้อจำากัด อีกทั้งผู้เชี่ยวชาญและห้องผุาตัดที่พร้อมก็มค ี วามสำาคัญ ปั จจ่บันยังไมุสามารถเบิกราชการ หรือประกันสังคมได้ ผู้ปุวยจึงมีโอกาสเข้าถึงการ รักษานี้ นอ ้ ย แตุยังไมุมก ี ารศึกษาในประเทศไทยเองวุาการผุาตัดวิธน ี ้ี ซึ่งผู้ปุวยสามารถ ลดยาลงได้และอาการดีขึ้นมากเมื่อเทียบกับการกินยาอยุางไหนค้่มคุากวุากัน STN DBS การผ่าตัด Subthalamic nucleus stimulation (STN DBS) การผุาตัด DBS ที่นิยมทำากันในปั จจ่บันคือตำาแหนุ ง STN และ Globus pallidus interna (GPi) แตุตำาแหนุ ง STN เป็ นตำาแหนุ งที่นิยมทำากันมากกวุาเนื่ องจาก สามารถเห็นได้จาก MRI และมีขนาดเล็ก ทำาให้ใช้ไฟฟ้ าในการกระต้่นน้อยกวุา ชุวยยืด ระยะเวลาของแบตเตอรี่ แตุก็มีข้อเสียเนื่ องจากนิ วเคลียสมีขนาดเล็กเมื่อกระต้่นอาจเกิด ผลข้างเคียงด้าน cognitive ได้ในบางราย STN มีรป ู รุาง ellipsoid มีขนาด 7 mm ในแนว medial-lateral. หรือเกิดมี membrane hyperpolarization. Direct method ตำาแหนุ งที่ใช้เป็ น target คือ dorsolateral part . หรือมี jamming feedback loop โดยการกระต้่นด้วย high frequency จะทำาให้ brusty pattern ซึ่งมีลักษณะ irregular เปลี่ยนเป็ น continuous pattern และได้ผลเหมือนกับการทำา lesion Target localization การหาตำาแหนุ ง STN ในการวางแผนผุาตัดมีหลายวิธีอาจใช้วิธี 1. 3-5 mm ventral to AC-PC line 2.

UPDRS motor scores offmedication ดีขึ้น 60% และทำาให้อาการ akinesia. dyskinesia และผู้ปุวยยังคงดำาเนิ นชีวต ิ ประจำาวันได้อิสระ แตุอาการ akinesia. zona incerta (ZI) กุอนถึง STN เมื่อเข้าไปใน STN จะมี background activity เพิ่มขึ้นเซลล์มี firing rate 25-45 Hz และมี receptive field ซึง ่ สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวบางครั้งอาจพบ เซลล์ท่ีมี firing rate ที่ synchronous กับ tremor ของคนไข้ (tremor cells) ถัดจาก นั้นจะเป็ นบริเวณที่ไมุมี somato-dendritic action potentials กุอนที่จะถึง substantia nigra reticulate (SNr) เซลล์ของ SNr จะมีลักษณะ regular. gait ดีขึ้นด้วย เมื่อติดตามผู้ปุวย 1 ปี ในการติดตามผลการผุาตัดระยะยาว 2-5 ปี พบวุา STN DBS ยัง คงได้ผลดีในการทำาให้ motor function ดีขึ้น (45-55%). high frequency (60-80 Hz) ผลการรักษา ผลการศึกษาผู้ปุวยจาก Grenoble ที่เป็ นกลุ่มแรกที่ทำาการผุาตัด STN DBS พบวุา activities of daily living (ADL).ของ STN ซึง ่ สุวนมากจะเห็นลักษณะเป็ น hypointensity ใน coronal T2-weighted spin echo images 3. ADL ดีขึ้น (42-49%) ลด อาการ tremor. speech. tremor. rigidity. postural stability และ gait แยุลงเมื่อเทียบกับขณะ 1 ปี หลัง ผุาตัดและในบางรายมี cognitive ลดลงด้วยซึ่งอาจเนื่ องมาจากการดำาเนิ นของโรคพาร์ กินสันเอง ข้อดีของการผุาตัด STN DBS คือสามารถลดยาได้หลังผุาตัดซึ่งแตกตุาง กันไปแล้วแตุรายงาน (29-80%) ในบางรายงานผู้ปุวยถึง 1 ใน 3 สามารถหย่ดยาได้ หลังผุาตัด ผลของ STN DBS ตุอ cognitive function มีท้ังที่ดีขึ้น แยุลงหรือไมุมี ผลกระทบและมีวิธก ี ารประเมินที่ตุางกันเชุนการทดสอบขณะได้รับหรือไมุได้รับยา มี การเปิ ดหรือปิ ดเครื่องกระต้น ่ เนื่ องจากการศึกษามีจำานวนผู้ปุวยน้อยและระยะเวลาการ ศึกษาสั้นแตุผลที่ได้ตรงกันสุวนมากคือมีการลดลงของ verbal fluency ซึง ่ พบได้เชุน . Electrophysiological targeting มีท้ังการใช้ macrostimulation หรือ microelectrode recording (MER) การบันทึก MER สุวน มากจะเริ่มที่ 10-15 mm เหนื อตุอ STN. Trajectories ไปยัง STN สุวนมากจะผุาน thalamic nucleus reticularis (Rt) และ ventralis oralis anterior (Voa) หรือ ventralis oralis posterior (Vop).

vegetative ผลข้างเคียงบางอยุาง สามารถปรับตัวได้แตุผลข้างเคียงบางอยุางไมุสามารถปรับตัวได้เชุน pyramidal tract side effects มีmotor contractions ของ contralateral face และ upper limb ทำาให้มี dysarthria จึงต้องทราบผลข้างเคียงจากการกระต้่นเพื่อหา lower limit เพื่อ จะได้ antiparkinsoniain effect โดยไมุมีผลข้างเคียงจากการกระต้่นไฟฟ้ า GPi DBS การผ่าตัด GPi DBS ปั จจ่บัน GPi เป็ น target of choice ในการผุาตัดรักษา dystonia แตุ ventrolateral thalamus.3%) 2. ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้น สุวนมากเกิดจากตำาแหนุ งของ lead และกระแสไฟฟ้ ากระจายไปที่ structures ใกล้เคียงรอบๆ STN เชุน muscle contractions.1%). skin erosion (1. ภาวะแทรกซ้อนจากการผุาตัด STN DBS โดย เฉพาะอาจแบุงได้เป็ น 1. lead fractures (1.1%). migration of leads (1.3-2. การใช้ inversion recovery MRI จะชุวยให้เห็นขอบเขต ของ GPi ได้ชัดเจนขึ้น การหาตำาแหนุ งของ GPi มีวิธีดังนี้ 1.7%. STN ก็มีผู้ใช้ในการทำาผุาตัด แตุเนื่ องจากข้อมูลยังไมุมาก เพียงพอที่จะแนะนำาในการเลือกตำาแหนุ งเหลุานี้ การผุาตัด dystonia มักจะต้องทำา under general anesthesia เนื่ องจาก ผู้ปุวยมีการเคลื่อนไหวมากและผู้ปุวยบางสุวนเป็ นเด็กซึง ่ ไมุสามารถทนตุอการผุาตัด awake surgery และใสุ stereotactic frame ได้ แตุการให้ยาสลบหรือ intravenous sedation อาจรบกวนการทำา MER ได้ ผู้เขียนพบวุาการผุาตัดโดยวิธี frameless stereotactic DBS implantation ในผู้ปุวย dystonia มีประโยชน์และไมุต้องผุาตัด under general anesthesia Target localization ตำาแหนุ งที่จะทำาผุาตัดคือ posteroventral ของ GPi และเนื่ องจากการกระ ต้่นไฟฟ้ าอาจมีการกระจายของกระแสไฟฟ้ าดังนั้น target จึง slightly lateral ตุอ target ที่ทำา pallidotomy.5-6.เดียวกันเมื่อทำา left sided pallidotomy หรือ GPi stimulation ดังนั้นการผุาตัดเพื่อ รักษาโรคพาร์กินสันในปั จจ่บันดูเหมือนจะทำาให้มีการลดลงของ verbal fluency สาเหต่คงเนื่ องมาจากขนาดของ STN มีขนาดเล็กกวุา GPi การใสุ DBS lead จึงใกล้กับ สุวน non-motor และสุวนใกล้เคียงตุางๆ ถ้ากระแสไฟฟ้ ากระจายไปยังสุวน nonmotor ก็จะทำาให้เกิดผลตุอพฤติกรรมและ cognitive โดยไปมีผลตุอหน้าที่ของสมอง สุวน frontal และ limbic การใสุ DBS lead ให้ตรงเฉพาะ sensorimotor part อาจ ชุวยลดการเกิด cognitive decline นอกจากนี้ การกระต้่น STN อาจทำาให้เกิด depression ได้ ซึง ่ อาจเกิด จากการลดยา levodopa ลงอยุางรวดเร็วซึ่งอาการจะดีเมื่อให้ยา dopaminergic หรือ อาจเกิดจากการกระต้่น STN ซึง ่ มี limbic connections หรือเกิดจากการกระต้่น substantia nigra ด้านซ้าย นอกจากนี้ ยง ั อาจทำาให้เกิด mania ได้ อาการข้างเคียง ตุางๆ สามารถลดลงได้โดยการปรับคุากระแสไฟฟ้ า ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนจากการผุาตัด STN DBS มีได้เชุนเดียวกับการผุาตัด stereotactic surgery ทั่วไปเชุนการมีเลือดออกซึ่งพบ symptomatic hemorrhage 1. gaze deviation. การใช้ microlectrode recording อาจเพิ่มหรือไมุเพิม ่ ความเสี่ยงตุอการเกิดเลือดออกแตุปัจจัยที่สำาคัญในการ เพิม ่ ความเสี่ยงคือการมี hypertension. paresthesia. Indirect method coordinates ที่ใช้สุวนมากคือ 18-22 .2% และมี permanent neurological deficit 0.5-5. ภาวะแทรกซ้อนจาก hardware ที่พบบุอยคือ device infection (1.7-6%).

GPe ซึ่งมี ‘pauser’ และ ‘burster’ cells และเข้าไปยัง GPi Transition จาก GPe ไปยัง GPi ใน dystonia อาจไมุชัดเหมือนใน PD นอกจากนี้ ในผู้ปุวย PD มี firing rates ของ GPi (60-100 Hz) มากกวุา GPe (30-60 Hz) แตุใน dystonia พบวุาคุอนข้างใกล้เคียงกัน (30-70 Hz) และอาจต้องแยกจากกัน โดยดู pattern แตุ Krause พบวุาไมุตุางจากในผู้ปุวย PD ปลายของ DBS lead ควรที่จะอยุู anterior ตุอ internal capsule 4-5 mm และ 2 mm dorsal ตุอ optic tract ในสุวนของ sensorimotor territory ของ GPi ผลการรักษา Post-operative programming ในผู้ปุวย dystonia ตุางจากใน PD บางครั้งอาจต้องใช้เวลาหลายเดือนกวุาจะเห็นอาการดีขึ้น นอกจากนี้ คุากระแสไฟฟ้ าที่ ใช้คุอนข้างสูงกวุาใน PD คือ pulse width 210 µs.5x (1/2 ของ 3rd ventricular width). DYT1-negative dystonia มี Burke-FahnMarsden dystonia rating scale scores (BFMDRS) ดีขึ้นใกล้เคียงกันกลุาวคือ 79% และ 65% ตามลำาดับ ในการติดตามผลระยะยาว 5-9 ปี พบวุา symptomatic functional improvement ยังคงอยุู การศึกษาของ Eltahawy และคณะ พบวุา primary dystonia ตอบ สนองตุอ GPi DBS ดีกวุา secondary dystonia. idiopathic. Direct targeting จาก MRI จะพบเป็ น hypodensity area อยุูท่ี medial border ของ internal capsule ใกล้ตุอ mid-portion thalamus ปั จจ่บันการใช้ MRI 3 tesla ทำาให้เห็น nucleus ตุางๆของ thalamus ดีขึ้น 3. Neurophysiological mapping อาจใช้ microelectrode . Lateral coordinate = 11. และ internal capsule ซึง ่ อยุู medial และ posterior ตุอ GPi. Neurophysiological mapping โดยการใช้ MER โดยการ หา sensorimotor territory ของ GPi. แล้ว คูณด้วย 2. Indirect method หา AC-PC length แล้วหารด้วย 12. tardive dystonia ในการศึกษาแบบ meta-analysis พบวุามี improvement ทั้งใน primary และ secondary dystonia ยกเว้นสาเหต่จาก encephalitis. optic tract ซึง ่ อยุู ventral ตุอ GPi. 4 mm inferior. หรืออาจเกิดจากการลดยาในกลุ่ม anticholinergic Vim surgery ปั จจ่บัน Ventralis intermedius interna (Vim) ยังเป็ น most common target ในการผุาตัด DBS เพื่อรักษาอาการสั่นใน ET ปั จจ่บันมีการผุาตัดที่ target อื่นๆเชุน STN. 1-3 mm anterior to midcommissure 2. DYT1-negative หรือใน PKAN. ความลึกอยุูท่ีระดับ AC-PC 2. frequency 60-130 Hz จากการติดตามผลการผุาตัดเป็ นเวลา 2 ปี พบวุาผู้ปุวย primary generalized DYT1-positive.lateral ตุอ intercommisural line. โดยจะผุาน striatum ซึง ่ คุอนข้างเงียบและมี neuronal activity น้อย. ใน secondary dystonia มีรายงาน การผุาตัดที่ได้ผลดีเชุนกันใน Pantothenate kinase-assocaited neurodegeneration (PKAN). zona incerta พบวุาได้ผลดีเชุนเดียวกัน ในที่น้ี จะกลุาวถึง เฉพาะ Vim DBS การหาตำาแหนุ งของ Vim มีดังนี้ 1. posttraumatic dystonia ภาวะแทรกซ้อนในการผุาตัด GPi DBS คล้ายกับการผุาตัด DBS ใน PD ภาวะ แทรกซ้อนทาง cognition และ mood พบได้นอ ้ ยอาจเนื่ องจากผู้ปุวยในกลุ่มนี้ สุวนมาก อาย่นอ ้ ย. tardive dystonia. birth injury และไมุพบความแตกตุางระหวุางผู้ปุวย DYT1-positive.5 เป็ นตำาแหนุ งของ Vim nucleus หน้าตุอ PC.

Ventral oralis posterior (Vop) หลังตุอ Vim คือ Ventrocaudal nucleus (Vc) ซึง ่ เป็ น sensory relay nucleus Electrode จะผุาน caudate nucleus ซึ่งมี slow discharge cells (0. hard ware infection แตุภาวะ แทรกซ้อนจากการกระต้น ่ ที่พบได้บุอยใน Vim stimulation ได้แกุ paresthesia. และ postural tremor ของ upper extremities และ ADL มากกวุา 75% หลังผุาตัด 1 ปี และเมื่อติดตามผลระยะยาวเฉลี่ย 6. right hand 86% ใน European multicenter study พบวุาการทำา Vim DBS ทำาให้มี improvement ของ kinetic. pain ใน unilateral implants.recording หรือ macroelectrode stimulation อยุางเดียวเพื่อหาตำาแหนุ งของ Vim. balance difficulties ใน bilateral implants กุมารประสาทศัลยศาสตร์ 1 ก้อนที่ใบหน้าและศีรษะแตุกำาเนิ ด 1566 2 ก้อนไขมันที่หลัง 5178 3 นำ้าคั่งในสมอง ก้อนที่ใบหน้าและศีรษะแตุกำาเนิ ด .5 ปี ก็ยง ั คงมี significant improvement ของ tremor และ ADL แตุลดลง 13% ใน unilateral implants และ 21%ใน bilateral implants เมื่อเทียบกับ 12 เดือนหลังผุาตัด Schuurman และคณะได้ศึกษา functional outcome โดยใช้ Frenchay Activities Index เปรียบเทียบระหวุาง thalamic stimulation กับการทำา thalamotomy พบวุาการทำา thalamic stimulation มีประสิทธิภาพพอๆกับการทำา thalamotomy แตุมีผลข้างเคียงน้อยกวุา ผู้ปุวยมี functional outcome ดีขึ้นแตุเมื่อ ติดตามระยะยาว 5 ปี tremor-suppression ลดลงในผู้ปุวยบางรายแตุไมุเทุากับกุอน ผุาตัดเชุนซึ่งอาจเนื่ องจากมี tolerance หรือมี disease progression ซึง ่ ตุางจากการ ศึกษาของ European multicenter study ที่การติดตามผลหลังผุาตัด 6 ปี ยังมี good results มีปัจจัยที่แตกตุางกันในแตุละการศึกษาเชุนตำาแหนุ งของ stimulation. parameters ที่ใช้ในการกระต้่น.1-10 Hz) หรือ dorsal thalamus ซึง ่ คุอนข้างเงียบหรือมี slow bursting cells เมื่อผุานเข้า motor thalamus จะมีเซลล์ท่ีตอบสนองตุอการเคลื่อนไหวและ tremor cells ที่ synchronous กับการสั่นด้านตรงข้าม. dysarthria. หลังตุอ motor thalamus จะเป็ น Vc ซึ่งตอบสนองตุอ light tactile หรือ deep muscle pressure การหาตำาแหนุ งเหลุานี้ เพื่อจะหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากการกระต้น ่ และดู การตอบสนองเมื่อกระต้่นที่ตำาแหนุ งที่ต้องการจะพบวุามี tremor arrest ผลการรักษา ใน multicenter study ของ North American การทำา unilateral Vim DBS ในผู้ปุวย ET พบวุามี improvement ของ contralateral hand tremor 60% และมี improvement ของ ADL 43-68% เมื่อติดตามผล 3-12 เดือนและเมื่อ ติดตามระยะยาวเป็ นเวลา 5 ปี พบวุาในกลุ่มที่ทำา unilateral implant มี improvement targeted hand tremor 75% และในกลุ่มที่ทำา bilateral implant มี improvement ของ left hand 65%. อีกทั้งตัวอยุางประชากรที่ศึกษาอาจแตกตุางกัน จำาเป็ นต้องมีการศึกษาตุอไปเพื่อยืนยัน permanent effect ของ Vim DBS ภาวะแทรกซ้อนของการผุาตัด Vim DBS โดยทั่วไปเชุนเดียวกับ DBS surgery ในตำาแหนุ งอื่นๆเชุน hemorrhage. หน้าตุอ Vim เป็ น pallidal receiving area คือ Ventral oralis anterior (Voa).

กะโหลกติดกันกุอนกำาหนด (craniosynostosis). ตาเล็ก.8 ถึง 4%ของเด็กแรกเกิด ถึงแม้อ่บต ั ิการณ์ นุ าจะสูงกวุานี้ เนื่ องจากประมาณ 70% ของเด็กแรกเกิดที่มค ี วามผิดปกติจะแท้งกุอน เชื้อชาติและภูมิภาคก็มีอิทธิพลตุอความช่กและตำาแหนุ งความผิดปกติ เราจะพบถ่งนำ้าที่ ศีรษะด้านหน้ามาก (sincipital encephaloceles) ในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แตุ ในย่โรปและอเมริกาจะพบตำาแหนุ งด้านหลังศีรษะ (posterior encephalocele) ได้ถึง 66-95% สุวนตำาแหนุ งด้านลุาง (Basal) พบได้นอ ้ ยท่กเชื้อชาติ Occipital encephaloceles อาจพบรุวมกับ spinal meningocele. เพดานโหวุ. basal temporal ถ่งนำ้าที่ศีรษะพบได้ประมาณ 0. Chiari type II หรือ Diastematomyelia แตุชนิ ด frontal. basal encephalocele อาจพบความพิการทางศีรษะอื่นๆรุวมด้วยเชุน ปากแหวุง. Walker-Warburg syndromes ในพวก Syncipital. sincipital. ทางเชื่ อมสมองไมุเจริญ (corpus callosum agenesis) การวินิจฉัย ปั จจ่บันสามารถวินิจฉัยความผิดปกติของก้อนถ่งนำ้าที่ศีรษะ ตั้งแตุกุอนคลอด โดยการเจาะถ่งนำ้าครำ่าดูระดับของ alpha fetoprotein และ acetylcholinesterase นอกจากนี้การทำาอัลตร้าซาวด์ โดยเฉพาะอัลตราซาวด์สามมิติ สามารถสร้างภาพให้เห็นความผิดปกติได้ชัดเจนขึ้น ในเด็กที่พบความผิดปกติชนิ ดนี้ การตรวจด้วยแมุเหล็กไฟฟ้ า (MRI) เป็ นมาตรฐานในการวินิจฉัย ทำาให้สามารถเห็นสิ่งที่ อยุูในถ่งและความสัมพันธ์กบ ั สิ่งข้างเคียงและเส้นเลือด การรักษาสุวนมากการรักษาใช้วิธีผุาตัด แตุในกรณีท่ีเนื้ อสมองยื่นเข้า มาในก้อนมากกวุาในกะโหลกศีรษะ การพยากรณ์ไมุดีนัก อาจพิจารณาที่จะไมุผุาตัด แตุ ต้องให้คำาปรึกษาแกุพุอแมุและญาติให้เข้าใจ วัตถ่ประสงค์ในการผุาตัดทั่วไปคือ เอาถ่ง นำ้าออก. occipitocervical.Encephalocele หรือก้อนถ่งนำ้าที่ศีรษะ เป็ นการยื่นของสิ่งที่อยุูในกะโหลกศีรษะออกมา ภายนอก ถ้ามีเยื่อห้่มสมองกับนำ้าหลุอเลี้ยงสมองยื่นออกมาเราเรียกวุา meningocele แตุถ้ามีเยื่อห้่มสมองและเนื้ อสมองยื่นออกมาเราเรียกวุา encephalocele ซึ่งในที่น้ี จะ เรียกรวมๆวุา encephalocele encephalocele แบุงออกได้หลายแบบขึ้นกับตำาแหนุ งของถ่งนำ้าแบุง ได้ใหญุๆ 6 กลุม ่ ดังนี้ occipital. basal ไมุพบรุวมกับความผิดปกติของการเกิดระบบประสาทอื่นๆ (neural tube defect) และไมุเกี่ยวกับการที่มารดามีอาย่มาก สุวนมากจะพบถ่งนำ้าที่ศีรษะเป็ น รายๆไป แตุบางกรณีอาจพบวุามีคนอื่นในครอบครัวเป็ นด้วยในโรคบางกลุ่มเชุน Knobloch. parietal. ปลายจมูกผิดปกติ. intracranial dermoid cyst. รักษาเนื่ อสมองที่ยังดีอยุูและปิ ดหนังศีรษะให้ดีไมุมีปัญหา การวางแผนกุอน ผุาตัดด้วยภาพแมุเหล็กไฟฟ้ าจะชุวยในการผุาตัด ในระยะหละงผุาตัดต้องเฝ้ าระวังภาวะ นำ้าคั่งในสมอง (Hydrocephalus) และการติดเชื้อ ในกรณีท่ีมีน้ ำาคั่งในสมองจำาเป็ นต้อง ผุาตัดฝั งทุอระบายนำ้าในสมองลงชุองท้อง (V-P shunt) ก้อนไขมันที่หลัง ถ่งไขมันที่ไขสันหลังอันที่จริงยังไมุมีผู้ใดตั้งชื่อภาษาไทยเป็ นทางการ หรือ Lipomyelomeningocele เป็ นความผิดปกติแตุกำาเนิ ดของการเจริญของระบบประสาท ทำาให้ชุองไขสันหลังเปิ ดรุวมกับการมีก้อนไขมันติดตรงไขสันหลัง อาจพบเฉพาะในชุอง ไขสันหลังหรือติดตุอกับไขมันที่ใต้ผิวหนัง .

หรือมีก้อนที่หลังที่ฝุอไปแล้ว (atretic meningocele) Lipomyelomeningocele มี 3 ชนิ ดตามลักษณะความสัมพันธ์ของก้อน กับไขสันหลัง Type I ก้อนไขมันและไขสันหลังออกมานอกชุองไขสันหลังและมีเส้น พังผืดติดยึดที่สุวนลุางขอบกระดูกสันหลังที่ปกติ รอยตุอก้อนไขมัน-ไขสันหลังจะอยุูหลัง บริเวณที่เส้นประสาทเข้าไขสันหลัง และไขสันหลังที่อยุูต่ ำาลงไปปกติดี Type II หรือเรียกวุาชนิ ด Transitional คืออยุูระหวุางชนิ ดที่ I กับ ชนิ ดที่ III รอยตุอก้อนไขมัน-ไขสันหลังจากสุวนบนของไขสันหลังที่แบะจนถึงสุวน conus รอยตุอก้อนไขมัน-ไขสันหลังจะอยุูหลังบริเวณที่เส้นประสาทเข้าไขสันหลังในสุวนต้นๆ ตุอมาท้ายๆ เส้นประสาทจะเข้าไปเหนื อหรือที่รอยตุอ Type III รอยตุอไขมันกับไขสันหลังอยุูท่ัวๆและอยุูในแนวดิ่ง ก้อนไข มันมีขนาดใหญุและอยุูในชุองไขสันหลัง อาการและอาการแสดง ในระยะแรกเด็กอาจไมุมีอาการแตุเมื่อเด็ก โตขึ้นก้อนจะโตขึ้นและดึงรั้งไขสันหลังทำาให้มีขาอุอนแรง ลีบ สูญเสียความรู้สึกบริเวณ ก้น กั้นปั สสาวะ.ความผิดปกติแตุกำาเนิ ดชนิ ดนี้ พบในผู้หญิงบุอยกวุาผู้ชาย พบได้ ประมาณ 1 ใน 4000 ของการคลอด สุวนมากแล้วจะสังเกต่เห็นได้ต้ง ั แตุคลอดเพราะจะ เห็นมีก้อนไขมันที่บริเวณหลังสุวนเอวหรืออาจมีผิวหนังผิดปกติท่เี ห็นได้ ซึง ่ ควรตระหนัก ถึงโรคนี้ เมื่อพบความผิดปกติดง ั กลุาวจะได้ไมุทำาให้การวินิจฉัยลุาช้าจนเกิดความพิการ ในหลายระบบ และควรที่จะสุงตรวจวินิจฉัยถุายภาพตั้งแตุระยะแรกๆ อยุางที่กลุาวข้างต้นคือเราสมารถวินิจฉัยได้เมื่อพบก้อนไขมันที่หลัง บริเวณเอว นอกจากนี้ ยังอาจพบความผิดปกติอ่ ืนเชุน มีขน (hypertrichosis).อ่จาระไมุได้ ในผู้ใหญุอาจมีอาการปวดหลัง. รอยบุม ่ บริเวณ หลัง(dermal pit). เอวหรือบริเวณหัวเหนุ า อาการทางระบบประสาท ถ้าไมุได้รับการผุาตัดจะมีความพิการทาง ระบบประสาทช้าๆ มากขึ้นเรื่อยๆเริม ่ เมื่ออาย่ประมาณ 1-2 ปี แรกเชุนขาอุอนแรง มี อาการชาที่ขา มีเท้าผิดปกติ เมื่อโตขึ้นก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดความพิการทางระบบ ประสาทอยุางรวดเร็วเนื่ องจากไขสันหลังถูกดึงรั้งรวดเร็วเชุน ก้มคอ ออกกำาลังกาย เลุน ยิมนาสติก อ่บัตเิ หต่ ขณะขึ้นขาหยั่งตรวจภายใน อาการทางกระดูก อาจมีเท้าหรือขาเล็ก สั้นไมุเทุากัน เท้าบิดเข้าหรือบิด ออก มีกระดูกสันหลังคด อาการทางระบบปั สสาวะ ที่ทำาให้สงสัยคือผ้าอ้อมเด็กจะเปี ยกตลอด หรือ อาจเห็นเด็กเบุงปั สสาวะแรงผิดปกติ อาจพบวุามีกลั้นปั สสาวะไมุได้ ปั สสาวะรดที่นอน ตอนกลางคืนชุวงขณะกำาลังฝึ กขับถุาย การตรวจวินิจฉัย . เห็นมี คล้ายปานแดง (capiilary hemangioma หรือ telangiectasia).

กระดูก. มีก้อนไขมันใต้ผิวหนังหรือลักษณะของผิวหนังผิดปกติท่ีหลังสุวน เอวในเด็กที่ไมุมีอาการเลยที่อาย่มากกวุา 2 ขวบและตรวจพบวุามีก้อนไขมันติดกับ ไขสันหลัง 2. มีความพิการทางระบบประสาท. การอุดตันของทาง เดินนำ้าหล่อเลี้ยงในสมองเชุนเนื้ องอก. เอว. หัวเหนุ าในผู้ใหญุท่ีมก ี ้อนไขมันที่หลังและ ดึงรั้งไขสันหลัง การผ่าตัด แพทย์จะทำาการผุาตัดแก้ไขความผิดปกติโดยมีจ่ดประสงค์ 1. 3. มีอาการปวดหลัง. แก้ไขการดึงรั้งโดยตัดไขมันหรือเส้นใยอื่นๆที่ยึดไขสันหลัง เอาก้อนไขมันออกมากที่ส่ดเพื่อลดการกดไขสันหลังและความสวยงาม ปิ ดไขสันหลังทีแบะออกมาและปิ ดแก้ไขเพื่อลดการดึงรั้งซำ้า เพื่อให้สามารถผุาตัดแก้ไขกระดูกคดในอนาคตได้ปลอดภัย นำ้าคั่งในสมอง นำ้าคั่งในสมองหรือที่บัญญัติภาษาไทยวุาอ่ทกเศียรหรือในภาษาอังกฤษคือ Hydrocephalus ในศีรษะคนปกติประกอบไปด้วยสุวนสำาคัญ 3 สิ่งคือ สมอง นำ้าหลุอ เลี้ยงสมอง เลือดที่มาเลี้ยงและนำาเลือดออกสมอง ในภาวะปกติจะมีความสมด่ลของการ สร้างและดูดซึมของนำ้าหลุอเลี้ยงสมองตลอดเวลา เมื่อเกิดภาวะที่ผิดปกติใหญุคือ มีการ สร้างนำ้าหล่อเลี้ยงสมองมากกว่าปกติเชุนเนื้ องอกบางอยุาง.เอกซ์เรย์ ไมุคุอยมีประโยชน์มาก อาจชุวยในการดูวุามีกระดูกก้นกบไมุ เจริญ ดูความผิดปกติของหลังคากระดูกสันหลัง หรืออาจชุวยดูขอบเขตการผุาตัด อัลตราซาวด์ มีประโยชน์ในเด็กอาย่นอ ้ ยกวุา 6 เดือนเพราะวุาไขมัน นำ้า หลุอเลี้ยงไขสันหลังและไขสันหลังมีลักษณะเฉพาะตุางกัน ชุวยในการตรวจครุาวๆวุามี การดึงรั้งไขสันหลัง ไขสันหลังอยุูต่ ำา การเคลื่อนไหวของไขสันหลัง หรือในคนท้องที่พบ วุาเด็กมีก้อนที่หลัง การตรวจด้วยแม่เหล็กไฟฟ้ าหรือ เอ็ม อาร์ ไอ เป็ นการตรวจที่จำาเป็ นใน การวินิจฉัยและให้ข้อมูลในการวางแผนผุาตัดและชุวยบอกวุาความผิดปกติเป็ นชนิ ดใด ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 1. ทางเดินปั สสาวะ โดย เฉพาะเมื่ออาการเป็ นมากขึ้นเรื่อยๆ 3. 4. พยาธิทำาให้น้ ำาหลุอเลี้ยงสมองคั่ง และส่ดท้าย คือการด่ดซึมนำ้ าหล่อเลี้ยงสมองไม่ดี เชุนมีการอักเสบของสมองหรือเยื่อห้่มสมอง ทำาให้น้ ำาคั่งในสมอง ซึ่งเรามักพบนำ้าคั่งในสมองจากสาเหต่หลักสองอยุางส่ดท้ายข้างต้น . 2. คนไข้กระดูกคดที่จะทำาการผุาตัดแก้ไข้กระดูกแล้วพบวุามีก้อนไข มันที่ไขสันหลัง 4.

ทางเดินโพรงสมองมีแผลเป็ น (aqueductal gliosis) จากการติดเชื้อ ในครรภ์หรือการมีเลือดออกและ ภาวะที่เรียกวุา Dandy-Walker malformation 2. จากสาเหต่อ่ ืนภายหลังได้แกุ การติดเชื้อหลังมีสมอง. เห็นเส้นเลือดดำาที่หนังศีรษะใหญุ. เนื้ องอกสมองสุวนหลัง. ประสาทตาบวม ถ้าทิ้งไว้นานอาจทำาให้การมองเห็นแยุลงได้ ในบางรายที่น้ ำาคั่งใน สมองเกิดช้าๆอาจไมุมีอาการได้ การวินิจฉัย จากประวัติและตรวจรุางกายข้างต้น นอกจากนี้ จำาเป็ นต้องถุายภาพสมอง เพื่อดูสาเหต่โดยทำาเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์หรือแมุเหล็กไฟฟ้ า (เอ็ม อาร์ ไอ) จะเห็น ลักษณะโพรงสมองโตและทราบสาเหต่ได้ การรักษา ขึ้นกับสาเหต่เชุนถ้ามีสิ่งอ่ดกั้นก็ต้องเอาออก ถ้าไมุมก ี ็อาจต้องใสุทุอ ระบายนำ้าในสมอง (V-P shunt) ในรายที่สาเหต่มาจากเนื้ องอกหลังผุาตัดเอาเนื้ องอก ออกก็อาจไมุจำาเป็ นต้องใสุทุอระบายนำ้าในสมอง แตุในรายที่เป็ นมานานๆการดูดซึมนำ้าๆ หลุอเลี้ยงสมองไมุดีหลังผุาตัดอาจต้องใสุทุอระบายนำ้าในสมอง ปั จจ่บันมีการใช้กล้องสุองโพรงสมองเข้าไปทำาให้โพรงสมองที่สามเป็ นรู (endoscopic third ventriculostomy)ทำาให้น้ ำาระบายออกได้ ไมุจำาเป็ นต้องฝั งทุอ ระบายนำ้าในสมอง แตุทำาได้เฉพาะบางกรณีเทุานั้นเชุน aqueductal stenosis ซึ่ง . ความผิดปกติแตุกำาเนิ ด เชุน ทางเดินของโพรงสมองตีบ (aqueductal stenosis). เยื่อห้่ม สมองอักเสบ. กระหมุอมโปุ งและตึง. อาเจียน. คลื่นไส้อาเจียน. เนื้ องอกตุอมใต้สมองที่ย่ ืนไปข้างบน และเกิดหลังผุาตัดหรืออ่บัติเหต่ อาการและอาการแสดง ในเด็กเล็ก กะโหลกศีรษะจะใหญุมากกวุาสุวนใบหน้า. อยุูไมุ สบายตัว. ตาเหลุเข้า ใน. เดินเซ. วัณโรค. ตาเหลุเข้า มองขึ้น บนไมุได้ เวลาเคาะศีรษะอาจได้ยินเสียงเหมือนเคาะหม้อ ในผู้ใหญุ มีอาการปวดศีรษะ. เนื้ อ งอกในสมองไปอ่ดกั้นทางเดินสมองเชุนเนื้ องอกในโรงสมอง.มากที่ส่ด เนื่ องจากศีรษะคนเราตอนอาย่นอ ้ ยยังขยายได้เนื่ องจากรอยตุอ ของกะโหลกยังเชื่อมกันไมุสนิ ทเมื่อนำ้าคั่งในมองทำาให้กะโหลกขยายออก เราจึงเห็นภาวะ เด็กหัวโต แตุในผู้ใหญุเมื่อกะโหลกติดกันแล้วสมองไมุสามารถทนตุอภาวะที่มีน้ ำาใน สมองมากได้เมื่อถึงจ่ดจ่ดหนึ่ง จึงทำาให้มีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง อาจสร่ปสาเหต่น้ ำาคั่งในสมองได้คือ 1. พยาธิ. การมีเลือดออกในสมองเชุนเส้นเลือดโปุ งพองแตก. ภาวะที่สมองสุวนท้ายยื่นตำ่าลงชุองสันหลังผิดปกติ (Chiari malformation).

ในพวกที่มีการติดตุอของหัวใจซ้ายไปขวา ทางลัดทำาให้ไมุมีการกรองแบคทีเรีย พบเชื้อ streptococcal oral flora ได้บุอยและ อาจเกิดขึ้นหลังการทำาฟั น การกระจายจากอวัยวะใกล้เคียง เชุนจากการอักเสบของไซนัส ทำาให้กระจายโดย การอักเสบของกระดูกเฉพาะที่หรือทางเส้นเลือดดำา มักจะพบฝี อันเดียว ในทารกไมุคุอย พบเพราะไซนัสยังไมุพัฒนา ปั จจ่บันพบไมุบุอยเนื่ องจากการรักษาโรคไซนัสที่ดีขึ้น นอกจากนี้ อาจเกิดจากหลังทำาฟั นทางวิธีน้ี ได้เชุนกันโดยมีประวัติทำาฟั นเมื่อ 4 อาทิตย์ กุอน จากภยันตรายทิ่มแทงที่ศีรษะหรือการผุาตัดสมอง หลังจากการผุาตัดที่มีการผุาน ไซนัส หรือถูกยิงและมีน้ ำาหลุอเลี้ยงสมองรั่วและไมุได้ทำาการซุอมแซม นอกจากนี้ ยังอาจ พบจากการที่ใสุเครื่องวัดความดันในกระโหลกศีรษะ การดึงกระโหลกเพื่อจัดทุากระดูก คอ เชื้อโรค การเพาะเชื้อไมุพบเชื้อโรคได้ถึง 25% Streptococcus เป็ นเชื้อที่พบได้บุอย .ทำาให้ผู้ปุวยไมุจำาเป็ นต้องมีสิ่งแปลกปลอมในรุางกายและลดปั ญหาจากการใสุทุอระบาย นำ้าในสมองได้ โรคติดเชื้อ ฝี ในสมอง อุบัติการณ์ พบประมาณ 1500-2500 รายตุอปี ในสหรัฐอเมริกา ในประเทศกำาลัง พัฒนามีอ่บัตก ิ ารณ์สูงกวุานี้ พบในเพศชายตุอหญิง 1. มักเป็ นเชื้อ Strep. บาดเจ็บที่ศีรษะจากการ ถูกยิง พาหะ ในสมัยกุอนชุวงปี 1980 สาเหต่ท่ีทำาให้เกิดฝี ในสมองเกิดจากการติดเชื้อที่ ใกล้เคียง แตุปัจจ่บันการกระจายของเชื้อโรคทางระแสเลือดเป็ นสาเหต่สำาคัญ การกระจายทางกระแสเลือด ทำาให้เกิดฝี ในสมองหลายตำาแหนุ งได้ถึง 10-50% และไมุพบต้นเหต่ได้ถง ึ 25% สาเหต่จากปอดเป็ นสาเหต่ท่ีพบบุอยในผู้ใหญุเชุน ฝี ใน ปอด.หรือ Enterobacteriaceae ในเด็กทารกมักพบเชื้อแกรมลบเพราะวุา IgM fraction ไมุข้ามรก อาการและอาการแสดง อาการมักไมุเฉพาะ และมีอาการจากการบวมของสมองรอบๆ อาการอุอนแรง . Enterobacteriaceae (Proteus).33-50% เป็ น anaerobe microaerophilic.5-3:1 ปั จจัยเสีย ่ ง ได้แกุ ความผิดปกติของปอด(มีการติดเชื้อ. มีหลอดลมอักเสบเป็ นหนอง แตุในเด็ก โรคหัวใจที่ทำาให้เขียวแตุกำาเนิ ดพบได้บุอย โดยเฉพาะ Tetralogy of Fallot มีการหนื ดของเม็ดเลือดเพิ่มขึ้นและความดันออกซิเจน ตำ่าทำาให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เอื้อตุอการเกิดฝี . มีการติดตุอเส้นเลือด แดงกับเส้นเลือดดำา). โรคหัวใจแตุกไเนิ ด. อาจพบเชื้อได้หลายชนิ ด 10-30% แตุอาจพบได้ถึง 80-90% และ มักพบรุวมกับ anareobes (ที่มากคือ Bacteroides) ถ้าเป็ นฝี จากการอักเสบของไซนัส fronto-ethmoidal. anginosus ถ้าเป็ นการติดเชื้อหูสุวนกลางหรือกกหูหรือปอดอักเสบมักมีเชื้อโรคหลายตัวรวม ทั้ง anaerobe strep. Bacteroides. Strep. milleri. aureus. ถ้าเป็ นหลัง อ่บัติเหต่ มักเป็ นเชื้อ S. เยื่อบ่หัวใจอักเสบ.

สภาพรุางกายไมุเหมาะแกุการผุาตัด . C-reactive protein การติดเชื้อที่ใดในรุางกายก็ทำาให้ระดับง ู ได้ดังนั้น จึงไมุมีความจำาเพาะสูง การเจาะหลัง ถึงแม้อาจผิดปกติแตุไมุมีลักษณะจำาเพาะ มักไมุพบเชื้อ และมี ความเสี่ยงตุอการที่สมองมี herniation ดังนั้นไมุควรเจาะหลังกุอนถ้ายังไมุได้ทำา การตรวจทางรังสี เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์สามารถแบุงระยะของฝี ในสมองออกเป็ น 4 ระยะคือ 1. Early cerebritis (day1-3) 2. peilesional edema> low signal T2WI: center> iso.อาการดีขึ้นหลังรักษาในอาทิตย์แรกนอกจากนี้ ยังอาจพิจารณารักษาทางยาในกรณีท่ี .แขนขาครึ่งซีกและชักพบได้ 30-50% ในเด็กเล็กจะมีอาการงอแง หัวโต ชัก เลี้ยงไมุโต การวินิจฉัย การตรวจเลือด อาจพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย เพาะเชื้อจากเลือดไมุขึ้น ESR อาจปกติ.เริม ่ รักษาในระยะ cerebritis . Late capsule (>day 14) Late cerebritis มีลักษณะคล้าย early capsule แตุใน late cerebritis มักจะมีลักษณะ ill-defined กวุา. T2W1 > Hyperintensity ในระยะ capsule T1WI: lesion center> low signal.อยุูในสมองสุวนสำาคัญเชุนก้่นสมอง สมองเดุน . capsule> mildly hyperintense. Early capsule (day 10-13) 4. perilesional edema> hi signal การรักษา การรักษามีท้ังการรักษาทางยาและการผุาตัด แก้ไขสาเหต่และการให้ยา ปฏิชีวนะ การรักษาทางยาอยุางเดียวทำาได้ในรายที่ . ring enhancement จะพบ ในระยะนี้ และมีลักษณะหนา นอกจากนี้ เมื่อฉีด contrast จะมี diffusion ไปใน central lumen และ/หรือไมุมีการหายไปของ contracst หลังจากฉีด 30-60 นาที ในระยะ capsule ตอนไมุฉีด contrast จะเห็นขอบจางๆ และมีการบวมรอบๆ เมื่อฉีดสีมี thin ring enhancement และเมื่อถุายภาพในระยะหลังจะมี decay of enhancement MRI สามารถบอกระยะได้โดย ในระยะ cerebritis T1W1 >hypointense.ขนาดเล็กน้อยกวุา 3 cm .มีฝีหลายอันและขนาดเล็ก .or hyperintense. Late cerebritis (day 4-9) 3.ทีเยื่อห้่มสมอง.อาการน้อยกวุา 2 สัปดาห์ . capsule> well defined rim. โพรงสมองอักเสบรุวมด้วย .

ไมุรายงานผลการศึกษา.4% (8/553) และชัก ระยะหลัง 8.2% ราย (119/172) เอา ออกเกือบหมด 10. lamotrigine.มีความดันในสมองสูง .9% ในกลุ่มที่ไมุได้รบ ั ยากันชักป้ องกัน มี รายงาน 85.5% ขนาดเฉลี่ยของก้อน 4.000 ผู้ปุวยอาจมาด้วยอาการชัก หรือเกิดโรคลมชักจากตัวเนื้ องอกทำาให้เกิดการสำาลัก สมองบวมและสมองบาดเจ็บท่ติย ภูมิ ความเสี่ยงการชักทำาให้แพทย์จะให้ยากันชักป้ องกันเมื่อทำาผุาตัด แตุยังเป็ นที่ถก เถียงกันวุาได้ประโยชน์หรือเปลุา Komotar และคณะได้ทบทวนรายงานตุางๆในการใช้ ยากันชักป้ องกันอาการชักในผู้ปุวยที่ได้รับการผุาตัดเนื้ องอกเยื่อห้่มสมองในวารสาร J Neurosurg เดือนกันยายน 2011 Komotar และคณะได้ทำาการสืบหาจากฐานข้อมูลระหวุางปี 1979-2010 พบ วุามีการศึกษารายงานไว้ 12.010 รายงานเพราะไมุใชุ ข้อมูลดั้งเดิม.2% (52/61).7% เนื้ องอกเกิด . ไมุได้แยกระหวุางผู้ปุวยที่ ได้และไมุได้รับยากันชัก. levetirazetam มีผลข้างเคียงรายงานใน 1 ราย ในกลุ่มที่ได้รับยากันชักได้เอาเนื้ องอกออกหมด 69.การรักษาโดยการผุาตัด มีข้อบุงชี้ดังนี้ .อยุูติดโพรงสมอง ซึง ่ มีโอกาสแตกเข้าไปได้ . การระบายฝี ออกมาภายนอกโดยตุอทุอจากโพรงฝี 4.มีผลของฝี ไปกดทำาให้สมองบวม .ฝี จากเชื้อรา การผุาตัดมีหลายแบบได้แกุ 1.7% และไมุมเี อาออกบางสุวน ในกลุ่ม ที่ไมุได้รับยากันชักป้ องกันมีการผุาตัดเอาเนื้ องอกออกหมดมากกวุากลุ่มที่ได้รับยากัน ชักป้ องกันอยุางมีนัยสำาคัญทางสถิติ ในกลุ่มที่ได้รับยากันชักมีอาการชักเกิดในระยะแรก 1. การใสุยาปฏิชีวนะในก้อนฝี โดยตรง ไมุคุอยได้ผลมากอาจเป็ นวิธีส่ดท้ายในฝี ที่เกิด จากเชื้อรา การใช้ยากันชักในการผุาตัดเนื้ องอกเยื่อห้่มสมอง Meningioma หรือเนื้ องอกเยื่อห้่มสมอง เป็ นเนื้ องอกที่พบบุอยประมาณ 20% ของเนื้ องอกสมอง มีอ่บต ั ิการณ์ตุอปี ประมาณ 6:100.2% (1/553) มีเนื้ องอกเกิดขึ้นซำ้า 17. การเจาะเอาหนองออก โดยเฉพาะฝี ที่อยุูลึก หรือมีหลายก้อน 2. เอาออกบางสุวน 17.23 cm ในกลุ่ม ที่ไมุได้รับยากันชักอาย่ 12-75 ปี ติดตามการรักษา 1-84 ปี เป็ นเพศชาย 19% ไมุได้ บอกขนาดเฉลี่ยของก้อนเนื้ องอก ทั้งสองกลุ่มไมุมีลักษณะแตกตุางกันทางสถิติ ผู้ปุวยที่ได้รับยากันชัก ยาที่ใช้มากที่ส่ดคือ phenytoin.3 วัน อัตราตายหลังผุาตัด 0.029 รายงานแตุได้ตัดออก 12. ไมุได้รวมเฉพาะ supratentorial meningioma มี 13 รายงานที่รายงานผู้ปุวยได้รบ ั ยากันชักและอาการชัก 3 รายงานที่รายงานผู้ปุวยที่ไมุได้ รับยากันชักและผลการชัก และ 3 รายงานที่เปรียบเทียบผู้ปุวยที่ได้รบ ั ยากันชักและผู้ ปุ วยที่ไมุได้รบ ั ยากันชัก ในผู้ปุวยที่ได้รบ ั ยากันชักกุอนผุาตัดมีผู้ปุวย 553 คนอาย่ 21-84 ปี และ ติดตามการรักษา 1-112 เดือน เป็ นชาย 27.3%.ฝี ในสมองมีโพรงหนองหลายอันในก้อน . ไมุรายงานผลการชัก.การวินิจฉัยไมุชัดเจน . carbamazepine. การตัดเอาฝี ออก ทำาให้ลดระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ 3.8% (42/475) ระยะหุางจากการผุาตัดไปจนเกิดอาการชักเฉลี่ย 42 เดือน มีอัตราตายหลังผุาตัด 0.อาการทางระบบประสาทลดลง .4% (2/145) และอาการชักระยะหลัง 9% (13/145) ระยะเฉลี่ยที่เกิดอาการชัก 2. valproic acid.3% (27/156) ในกลุ่มที่ ไมุได้รบ ั ยากันชักมีอาการชักระยะแรก 1.มีสิ่งแปลกปลอมเนื่ องจากอ่บต ั ิเหต่ทำาให้มีฝีในสมอง . เอาออกเกือบหมด 13.

Starke RM.ซำ้า 20% (10/50) ไมุมค ี วามแตกตุางทางสถิตร ิ ะหวุางกลุ่มที่ได้รบ ั ยากันชักป้ องกันหรือไมุได้รับ ยากันชักป้ องกันในการผุาตัดเนื้ องอกเยื่อห้่มสมอง ไมุวุาจะเป็ นอาการชักระยะแรกหรือ อาการชักระยะหลัง และการเกิดเนื้ องอกซำ้า อัตราตายหลังผุาตัด จากรายงานนี้ สร่ป วุาการใช้ยากันชักในการป้ องกันชักในการผุาตัดเนื้ องอกเยื่อห้่มสมองเป็ นประจำาไมุได้ ชุวยลดอาการชักระยะแรกและระยะหลังการผุาตัด นอกจากนี้ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา กันชักยังไมุชัดเจน แตุการแปลผลการศึกษานี้ จำาเป็ นต้องระมัดระวังเพราะอาจมีความ แตกตุางกันระหวุางลักษณะคนไข้และ demographic ในกลุ่มที่ได้และไมุได้รับยากันชัก ไมุมก ี ารบันทึกขนาดเนื้ องอกในกลุ่มที่ไมุได้รบ ั ยากันชัก นอกจากนี้ ตำาแหนุ งของเนื้ องอก ที่เฉพาะเจาะจงไมุได้เปรียบเทียบระหวุางกลุ่ม เพราะบางตำาแหนุ งอาจมีโอกาสเกิด อาการชักได้มากกวุา และขอบเขตการผุาตัดก็แตกตุางกันโดยกลุ่มที่ไมุได้รับยากันชักมี จำานวนที่ได้รบ ั การผุาตัดเอาเนื้ องอกออกหมดมากกวุา จึงควรจะมีการเปรียบเทียบกลุ่ม ที่ก้อนเนื้ องอกขนาดใกล้เคียงกัน ขอบเขตการผุาตัดที่เหมือนกัน และความแตกตุางของ ขนาดประชากรที่ศก ึ ษาในกลุ่มที่ได้กับไมุได้รบ ั ยากันชักป้ องกัน ที่มา: Komotar R. Iorgulescu B. J Neurosurg 115. Prophylactic antiepileptic drug therapy in patients undergoing supratentorial meningioma resection: a systematic analysis of efficacy. Gutin PH. 2011 . 483-490. Raper DM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful