Del examen fsico segmentario:

Examen del trax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspeccin. Se debe examinar: La forma del trax: Trax en tonel: se igualan los dimetros AP y transversos (EPOC). Trax en quilla: debido a protrusin esternal. Pectum excavatum: esternn deprimido. Trax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postracin prolongada o a invasin de masas. Trax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Nmero de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; nio: 20-30 rx_; recin nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminucin de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiracin. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiracin. Alteraciones del ritmo y patrn respiratorio: normal en varn es patrn abdominal o diafragmtico; y en la mujer es patrn toracoabdominal. - Respiracin de cheyne-stokes: patrn en el cual la respiracin va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Dficit de irrigacin cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiracin de biot: respiracin rpida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesin del centro respiratorio. - Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabtica por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiracin paradjica: presente en el trax inestable; inspiracin depresin de las costillas hacia adentro; expiracin: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cmodamente en decbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posicin sedente. Disnea: sensacin consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiracin: Etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los Msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiracin: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de trax. - Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. Escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. Cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido.

b.

Palpacin.

Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstculos (masas, secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensacin neumnica). Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). c. Percusin.

La tcnica ms utilizada para percutir el trax es la Digito-digital de Gerhardt. Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrs de la ua del dedo plesmetro.-Dedo plesmetro no debe hacerdemasiada presin.-El antebrazo no se mueve durante la percusin. Secuencia de percusin: 1. Regin anterior 2. Vrtices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. Regin posterior 4. Regin lateral: Trax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez heptica. Trax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posicin anterior y matidez esplnica en la porcin posterior, Matidez Condensacin del parnquima pulmonar -atelectasia. Tumores TBC neumona Derrame Pleural - Lnea de Convexidadsuperior y vrtice axilar - Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusin: *hipersonoridad: - crisis asma bronquial, enfisema, neumotrax espontaneo, grandes cavernas. *Ausencia de matidez heptica: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforacin de vsceras huecas. *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. Descenso de las bases pulmonares.

Descenso de la matidez heptica. Disminucin de la excusin respiratoria. Ausencia de matidez cardiaca.

En la regin para-esternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez que corresponde al corazn. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende, determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido. Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida.

d.

Auscultacin.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiracin. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Puntos de significado semiolgico especial: ngulo Asmtico -Conocido tambin como punto de auscultacin del asma y ngulo asmtico de Gutmann. Ubicado entre la clavcula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultacin de sonidos bronquiales caractersticos del asmabronquial. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregin escapulo-vertebral, a la alturade la apfisistransversa de T3.-Punto debifurcacin de latrquea, grandesbronquios y zonaganglionar del hilio.

Punto cisural: ubicacin de la cisura interlobular. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumona, bronconeuminia y corticopleuritis. Ruido laringo traqueal: soplante, de tonalidad elevada. Murmullo vesicular (MV): soplo suave, liegero, musical. Respiracin broncovesicular: intensidad intermedia. Auscultacin anormal: Intensidad aumentada: hiperventilacin, hiperventilacin supletoria. Intensidad disminuida: alteraciones en la produccin (hipoventilacion). Ritmo inspiracin acortada: procesos dolorosos, traumatismo. Ritmo espiracin alargada: enfisema, TBC, asma bronquial. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo gltico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie, exista superficie cantidad de liquico y via area permeable. Tipos de soplos: Tubarico: percepcin del ruido laringotraqueal en pared torcica. Cavitario: intensidad y tono moderados. Anforico: poco intenso, resonancia metalica. Pleurtico: soplo tubarico menos intenso. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiracin y pleural en espiracin. A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

I.

Ruidos respiratorios normales. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regin interescapular. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. II. Alteraciones de los ruidos normales.

A. B.

Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de la pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:

Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema). Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.

Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofona o pectoriloquia caprina). III. Ruidos agregados o adventicios.

a)

b) c)

d) e) f)

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separacin de las pleuras. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con obstruccin bronquial.

De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico se identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se presentan a continuacin. Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas: Condicin clnica. Ruidos obtenidos con la percusin. Palp. vibr. voc. Ruidos normales (Frmito tctil) y de la respiracin. auscul. Trans. voz. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultacin). Murmullo pulmonar presente, salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Ruidos adventicios.

Normal (el rbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). los alvolos estn despejados, las pleuras son delgadas y estn en contacto y los movimientos del trax son normales).

Nada, excepto unos crpitos transitorios en las bases de los pulmones.

Condensacin Mate en el rea pulmonar (los comprometida. alvolos estn llenos de lquido y exudado, como ocurre en una neumona condensante). Derrame pleural (se acumula lquido en el espacio pleural que bloquea la transmisin de los sonidos). Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posicin.

Aumentadas. Murmullo pulmonar Broncofona. ausente y Pectoriloquia fona. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiracin soplante o soplo tubario). Disminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte ms alta de un derrame extenso se podra auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural).

Crepitaciones, especialmente hacia el final de la inspiracin en el rea comprometida.

Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.

Condicin clnica.

Ruidos obtenidos con la percusin.

Palpacin de las Ruidos normales vibraciones de la respiracin. vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias).

Ruidos adventicios.

Crisis asmtica(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire; la espiracin tiende a estar prolongada). Podra haber tiraje. Neumotrax(el espacio pleural est ocupado por aire que interfiere en la transmisin de los sonidos).

Normal o Disminuidas. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa.

Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), que incluso podran palparse como frmitos. Algunas crepitaciones. Ninguno.

Hipersonoro (hiperresonante) o timpnico en el lado comprometido.

Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.

Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.

Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. desgaste del (hiperresonante) en parnquima pulmonar forma difusa. con atrapamiento de aire y bronquitis crnica asociada). A la inspeccin: posible trax en tonel; espiracin prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria.

Murmullo pulmonar disminuido o ausente.

Ninguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crnica.

Condicin clnica.

Ruidos obtenidos con la percusin.

Palpacin de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiracin. (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. En general, disminuidas (en una atelectasia del lbulo superior derecho podra estar aumentada por la vecindad a la trquea y el bronquio derecho). El murmullo pulmonar est ausente en la zona comprometida.

Ruidos adventicios.

Atelectasiade un lbulo pulmonar (debido a una obstruccin de un bronquio lobar con colapso del parnquima pulmonar distal a la obstruccin).

Matidez en el rea de la atelectasia.

Ninguno.