ASKEP GANGGUAN KELENJAR HIPOFISE

oleh KELAS SANTA TERESA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2010
1

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang Kelenjar pituitari (hipofisis) berukuran kurang lebih 1 cm dengan berat 500 mg. Terletak di sella tursica dari tulang sphenoid. Sella tursica dekat dengan chiasma opticum. Kelenjar hipofise sebenarnya terdiri dari dua kelenjar, pituitari anterior yang berukuran lebih besar terletak di anterior atau disebut adenohipofise dan pituitari posterior atau neurohipofise. Pituitari anterior biasa juga disebut sebagai Master gland, karena pengaruhnya pada kelenjar lain dan pada seluruh tubuh. Pengaruh ini dilaksanakan oleh 6 hormon yang diproduksi oleh sel yang berbeda- beda yang terdapat di lobus anterior hipofise, dan oleh dua hormon yang diproduksi oleh lobus posterior hipofise.

I.2 Tujuan  Tujuan umum Diharapkan dengan adanya makalah ini mahasiswa mahasiswi dapat memahami serta menerapkan dalam kehidupan sehari – hari.  Tujuan khusus Mahasiswa progam study D3 keperawatan STIkes St. Borromeus mampu memahami apa yang dimaksud dengan definisi, anatomi fisiologi,

patofisiologi, asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan.

I.3 Metode Penulisan Metode yang kita gunakan dalam menyusunan makalah ini adalah dengan study pustaka dan konsultasi pada dosen pembimbing. Kita juga mencari informasi melalui media webside untuk mendukung sumber makalah yang kita susun

2

I.4 Sistematika penuliasan. Makalah ini terdiri dari 3 bab: Bab I Pendahuluan antara lain: latar belakang, tujuan, metode, dan sistematika penulisan ; Bab II Tinjauan teoretis yang berisikan anatomi fisiologi, disfungsi kelenjar hipofise, asuhan keperawatan yang terdiri dari : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana tindakan keperawatan, Tindakan keperawatan, dan Evaluasi.

3

BAB II Tinjauan Teoretis A. 4 . Kelenjar Hipofise Kelenjar pituitari(hipofisis) berukuran kurang lebih 1 cm dengan berat 500 mg. pituitari anterior yang berukuran lebih besar terletak di anterior atau disebut adenohipofise dan pituitari posterior atau neurohipofise. Anatomi dan Fisiologi a. Terletak di sella tursica dari tulang sphenoid. Kelenjar hipofise sebenarnya terdiri dari dua kelenjar. Sella tursica dekat dengan chiasma opticum. Pituitari anterior biasa juga disebut sebagai Master gland.

sedangkan hormon yang lainnya (TSH. MSH. melanocyte-stimulating hormone (MSH). Vasopresin atau hormon antidiuretik (ADH) terutama disintesis dalam nukleus supraoptik dan pareventrikular hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis. follicle-stimulating hormone (FSH). dan prolaktin) merupakan polipeptida. dan prolactin (PRL). FSH. Pengaruh ini dilaksanakan oleh 6 hormon yang diproduksi oleh sel yang berbeda.hormon terssebut adalah adrenocortocotropic hormone (ACTH). thyroid-stimulating hormone (thyrotropin. Sel-sel hipofisis anterior merupakan sel-sel yang khusus menyekresikan hormon-hormon tertentu. Bagian anterior kelenjar hipofisis mempunyai banyak fungsi dan karena memiliki kemampuan dalam mengatur fungsi-fungsi dari kelenjar-kelenjar endokrin lain. maka bagian anterior kelenjar hipofisis ini dikenal juga dengan nama kelenjar utama (master of gland). Penelitian morfologis menemukan bahwa setiap hormon disintesis oleh satu jenis sel tertentu. Dapat dikatakan bahwa bagian anterior kelenjar hipofisis sesungguhnya merupakan gabungan dari beberapa kelenjar yang berdiri sendiri-sendiri. GH. Beberapa hormon ini (ACTH. yang semuanya berada di bawah pengawasan hipotalamus. Tujuh macam hormon dan peranan metabolik fisiologinya telah diketahui dengan baik. Hormon hipofise lain melaksanakan penggaruhnya pada sel tubuh secara langsung ( non tropik ). dan gonadotropic hormon disebut tropic hormon karena hormon. luteinizing hormone(LH).beda yang terdapat di lobus anterior hipofise. adrenocorticotropic hormon (ACTH). dan LH) merupakan glikoprotein. 5 . TSH).karena pengaruhnya pada kelenjar lain dan pada seluruh tubuh. Thyroid stimulating hormon (TSH). Lobus posterior kelenjar hipofisis atau neurohipofisis terutama berfungsi untuk mengatur keseimabangan cairan. Hormon.sel tubuh tertentu. dan oleh dua hormon yang diproduksi oleh lobus posterior hipofise. growth hormone (GH).hormon ini menstimulasi hormon lain untuk mensekresi hormon yang aktif yang mempengaruhi perubahan sel.

b. Hipotalamus terdiri dari sebuah nuklei dan berperan sebagai suatu penghubung yang penting antara mekanisme pengaturan neurologis dan hormonal. Hubungan antar hipotalamus dan kelenjar hipofise. Hipotalamus (terletak pada jaringan sekitar ventrikel ketiga) dan lobus hipofise anterior dihubungkan oleh sistem perdarahan portal hipotalamus-hipofise (hipotalamus-hipofise portal blood system) dengan demikian neurosekresi releasing factor (RF) dan inhibiting factor (IF) dilakukan dari 6 . Hipotalamus melaksanakan pengontrolan pada kelenjar hipofise anterior dan terhadap kelenjar lain dan sel-sel tubuh.

Perlu bagi perkembangan payudara dan laktasi. Dengan diketahuinya struktur kimia dari suatu inhibitory dan releasing factor . ADH dan oksitosin sebenarnya diproduksi di hipotalamus dalam nuklei paraventrikular dan supraoptik dan dibawa oleh neuron melalui transport aksonal melalui cabang-cabang terminal yang terletak di lobus posterior hipofise. kemungkinan bekerja pada kebanyakan jaringan melalui somatomedin. dan jaringan lunak. Pengatur fungsi reproduksi pada pria dan wanita. Disana mereka disimpan dan kemudian dilepaskan. antagonis insulin. Meningkatkan ekstraseluler. Hipotalamus juga mengendalikan kelenjar hipofise posterior yang berhubungan dengannya secara struktural. dan lemak.hipotalamus ke hipofise. Meningkatkan sintesa protein. istilah faktor diubah menjadi hormon. Berhubungan dengan pertumbuhan sel. tulang. Meningkatkan glukosa darah dengan menurunkan penggunaan glukosa. dan pembentukan keton. retensi elektrolit dan cairan Prolaktin (PRL) Target organ : payudara dan gonad. Meningkatkan mitosis Mempengaruhi metabolisme karbohidrat. lipolisis. Diduga bahwa masing-masing hormon hipofise memiliki RF dan IF yang menstimulir atau menghambat pelepasan hormon-hormon tersebut. Thyroid Stimulating Hormon (TSH) Target organ : tiroid 7 . Meningkatkan kadar asam lemak bebas. Hormon Hipofise anterior Growth hormon (GH) Fungsi Target organ : seluruh tubuh. protein.

Sekresi GH diatur oleh growth hormone-releasing hormone (GHRH) 8 . Adrenokorticoid-stimulating (ACTH. dan MSH mempunyai pengaruh metabolik langsung pada jaringan sasaran sebaliknya ACTH. Oxitocin Merangsang kontraksi uterus dan pengeluaran air susu.Perlu untuk pertumbuhan dan fungsi tiroid. hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Mengontrol pelepeasan glukokorticoid (kortisel) dan androgen adrenal. c. GH tidak dapat merangsang pertumbuhan. dan LH fungsi utamanya adalah mengatur sekresi kelenjar-kelanjar endokrin lainnya. karena itu dikenal sebagai hormon-hormon tropik. Gonadotropin Folikel stimulating hormon (FSH) Luteinizing hormon (LH) Target organ : gonad Menstimulasi gametogenesis dan produksi seks steroid pada pria dan wanita. TSH. Sedikit berperan dalam pelepasan mineralokortikoid (aldosteron). Hipofise Posterior Antidiuretic hormone (ADH) Merubah membran tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi air. Corticotropin) hormon Organ target: korteks adrenal Perlu untuk pertumbuhan dan mempertahankan ukuran kortek adrenal. dan pembuluh darah. Tanpa IGF-1. merangsang otot polos usus. prolaktin. Pada orang dewasa. GH memproduksi faktor pertumbuhan-1 mirip insulin (IGF-1) yang merantarai efek perangsang-pertumbuhan.baik pada anak-anak maupun orang dewasa. FSH. GH atau somatotropin mempunyai pengaruh metabolik utama. Peran Fisiologis Dan Metabolik Hormon-Hormon Hipofisis Anterior GH. hormon ini berfungsi mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalam pengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. Pada anak-anak.

sedangkan kadar kortisol yang tinggi menekan sekresi hormon ini. ditambah juga dengan stress dan latihan berat. LH menyebabkan ovulasi dan mempertahankan serta merangsang sekresi progesteron oleh korpus luteum yang berkembang dari folikel sesudah ovulasi. ACTH merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal dan merupakan suatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi dan pelepasan kortisol. FSH mempertahankan dan merangsang spermatogenesis. Hormon ini meningkatkan pigmentasi kulit dengan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanosit.dari hipotalamus dan oleh somatostatin. Pelepasan FSH dan LH pada perempuan bersifat siklik. Pelepasan GH dirangsang oleh hipoglikemia dan oleh asam amino seperti arginin. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) merangsang sekresi prolaktin. FSH dan LH dikenal juga sebagai gonadotropin. suatu hormon penghambat. FSH dan LH ini akan disekresi secara kontinu atau secara tonik pada laki-laki. MSH merupakan suatu unsur pokok dari proopiomelanokortin. TSH ini menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan tryodo tironin (T3). selanjutnya hormon-hormon ini akan mengatur sekresi TSH. Prolaktin merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan payudara dan sekresi susu. sedemikian pula sehingga kadar kedua hormon 9 . Jika faktor-faktor penghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi. Sebaliknya. sedangakan LH merangsang sekresi testoteron oleh sel-sel Leydig atau sel-sel interstisial testis. Pelepasan prolaktin berada di bawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melalui dopamin yang disekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofisel. TSH merangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid. Defisiensi sekresi kortisol dapat merangsang pelepasan MSH. TRH merangsang sekresi TSH. Pada laki-laki. Secara tunggal. Sekresi MSH diatur oleh corticotropin-releasing hormone (CRH) dan dihambat oleh peningkatan kadar kortisol. pada perempuan FSH merangsang perkembangan folikel dan sekresi estrogen oleh sel-sel folikel. ACTH tampaknya tidak mempunyai efek ekstraadrenal yang berarti CRH dan arginine vasopressin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH.

Disfungsi kelenjar hipofise Penyakit hipofise adalah penyakit yang tidak umum terjadi. LH. Tidak adanya pelepasan gonadotropin mengakibatkan hipotiroidisme. Konsekuensi klinis defisiensi pelepasan ACTH dan TSH masing-masing berupa insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme. dan lesi/ massa setempat yang menyebabkan tekanan pada khiasma optikus atau bagian basal otak. namun dapat timbul sebagai kondisi hiperfungsi hipofise. dan diikuti oleh menstruasi. sekresi ACTH yang berlebihan akan mengakibatkan hiperfungsi korteks adrenal atau sindrom Cushing. 1. PATOFISIOLOGI Hiperfungsi hipofise dapat terjadi dalam beberapa bentuk bergantung pada sel mana dari kelima sel-sel hipofise yang mengalami hiperfungsi. Kelenjar biasanya mengalami pembesaran. Hormon hipofisis yang sudah diterangkan yaitu. Diagnosis klinis gangguan hipofisis membutuhkan penegasan biokimia melalui uji khusus yang memperlihatkan fungsi hipofisis abnormal yang merupakan karakteristik keadaan yang dicurigai.tersebut akan melonjak pada pertengahan siklus dan kemudian sedikit demi sedikit menurun pada akhir siklus. Sindrom kelebihan TSH atau pelepasan gonadotropin jarang ditemukan. d. GH. hipofungsi hipofise. FSH. dan prolaktin semuanya dapat dihitung dalam serum atau plasma. Sebaliknya. Sekresi FSH dan LH diatur oleh sekresi (amplitudo dan frekuensi) gonadotropin-releasing hormone (GnRH) yang bersifat pulsatil. MSH. TSH. disebut adenoma makroskopik bila diameternya lebih dari 10 mm. Kebanyakan adalah tumor 10 . yang terdiri atas satu jenis sel atau beberapa jenis sel. Hiperfungsi kelenjar hipofise Sering disebut juga hiperpituitarisme yaitu suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hiperplasi hipofise sehingga menyebabkan peningkatan sekresi salah satu hormon hipofise atau lebih. ACTH.

mengakibatkan pertumbuhan tulang-tulang memanjanng sehingga mengakibatkan gigantisme. rahang. lidah. Tumor yang terdiri atas sel. Pada pasien ini terdapat hiperplasia hipofisis somatotrop dan hipersekresi GH. seperti hiperglikemia dan hiperkalsemia. Pada klien post pubertas.sangat jarang terjadi. namun perubahan tulang tidak mengalami regresi. tangan. 11 . Kelebihan hormon pertumbuhan menyebabkan gangguan metabolik. dimana lempeng epifise tulang panjang belum menutup. LH-. atau FSH. Pada beberapa pasien dapat timbul akromegali sebagai respons terhadap neoplasia yang menyekresi GHRA ektopik. Organ-organ dalam juga turut membesar (mis : kardiomegali). dan infertilitas. yang ditandai dengan pembesaran ekstermitas (jari. kaki). Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. yang terdiri atas sel-sel pensekresi prolaktin. Kebanyakan tumor ini adalah mikroadenoma dan secara klinis dikenal dengan tanda khas penyakit cushing’s. Gejala klinik hipersekresi hormon pertumbuhan bergantung pada usia klien saat terjadi kondisi ini. jinak.yang terdiri atas sel-sel laktotropik (juga dikenal sebagai prolaktinomas). Misalnya saja pada klien pre pubertas. adenoma somatotropik mengakibatkan akromegali.sel pensekresi TSH-. Gejala yang khas pada kondisi ini sangat jelas pada wanita usia reproduktif dan dimana terjadi (tidak menstruasi.  Gigantisme dan Akromegali Gigantisme dan akromegali disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Pengangkatan tumor dengan pembedahan merupakan pengobatan pilihan. Tumor yang kurang umum terjadi adalah adenoma somatotropik. Adenoma kortikotropik terdiri atas sel-sel pensekresi ACTH. Prolaktinoma (adenoma laktotropin) biasanya adalah tumor kecil. galaktorea (sekresi ASI spontan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan). Adenoma somatotropik terdiri atas sel-sel yang mensekresi hormon pertumbuhan. yang bersifat primer dan sekunder). Gejala metabolik dengan tindakan ini dapat mengalami perbaikan. dan hidung.

Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja. Bagian frontal menonjol. Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis. dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi geligi tidak dapat menggigit. maka pertumbuhan longitudinal pasien sangat cepat. Raut wajah menjadi semakin kasar. tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Pada subjek yang normal. dan penekanan kiasma optikum. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali menunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis. maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraselar tumor tersebut. dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis. induksi 12 . Kaki juga menjadi lebih besar dan lebar. perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada insepeksi. sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. deformitas mandibula ( yang menyerupai bumerang ). hipersekresi GH tidak akan menimbulkan GIGANTISME. Setelah pertumbuhan somatis selesai. Keadaan ini disebut akromegali. Selain itu. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata. penebalan kalvarium. Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. dan pasien akan menjadi seorang raksasa. Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan. mengakibatkan timbulnya nyeri dipunggung dan perubahan fisiologik lengkung tulang belakang. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara. dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. sehingga penderita sulit berbicara. Lidah juga membesar. dan penderita akromegali memperlihatkan pembesaran tangan dan kaki.

serta makroadenoma yang meluas ke luar sela mencakup juga sisterna diatas sela. mengecilkan ukuran tumor.hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Beberapa proses patologik dapat mengakibatkan insufisiensi hipofisis dengan cara merusak sel-sel hipofisis normal: (1) tumor hipofisis. dan (4) idiopatik atau mungkin penyakit yang bersifat autoimun. Sebaliknya. Ketika anak-anak tersebut mencapai pubertas. Octreoide dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1. Sindrom klinis yang diakibatkan oleh panhipopituitarisme pada anak-anak dan orang dewasa berbeda-beda. manifestasi klinis dari panhipopituitarisme merupakan gabungan pengaruh metabolik akibat berkurangnya sekresi masing-masing hormon hipofisis. (2) trombosis vaskular yang mengakibatkan nekrosis kelenjar hipofisis normal. maka tanda-tanda seksual sekunder dan genitalia eksterna gagal berkembang. Dwarfisme hipofisis (kerdil) merupakan konsekuensi dari defisiensi terssebut. Oleh karena itu. CT-scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadenoma hipofisis. Pengobatan akromegali atau gigantisme lebih kompleks. dan daerah sekitar sela. juga tersedia. Pengobatan medis dengan menggunakan octreotide. sering pula ditemukan berbagai derajat insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme. suatu analog somatostatin. Pada anak-anak. Hipofungsi kelenjar hipofise Insufisiensi hipofisis pada umumnya mempengaruhi semua hormon yang secara normal disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. 2. atau sinus sfenoid. (3) penyakit granulomatosa infiltratif. pada pasien akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. Selain itu. mereka mungkin akan mengalami kesulitan di sekolah dan 13 . pembadahan mengakibatkan penurunan atau perbaikan penyakit. dan memperbaiki gambaran klinis. Iridiasi hipofisis. terjadi gangguan pertumbuhan somatis akibat defisiensi pelepasan GH.

(3) TRH. Pada pasien dengan panhipopituitarisme. juga disarankan pemeriksaan radiografi kelenjar 14 . Kemudian diikuti oleh atrofi payudara dan genitalia eksterna. sedangkan GnRH merangsang pelepasan FSH dan LH. Pasien dengan hipopituitarisme.memperlihatkan perkembangan intelektual yang lamban. ACTH. pasien memperlihatkan kegagalan hormon hipofisis saja. Pada wanita. normalnya menyebabkan pelepasan GH. Selain studi biokimia. Manifestasi defisiensi GH mungkin dinyatakan dengan timbulnya kepekaan yang luar biasa terhadap insulin dan terhadap hipoglikemia puasa. maka tinggi tubuh pasien dewasa dengan hipopituitarisme adalah normal. Kadang kala. hipogonadisme. jenggot. Pasien dengan panhipopituitarisme gagal untuk merespons empat perangsang sekresi tersebut. TRH merangsang pelepasan TSH dan prolaktin. kulit biasanya pucat karena tidak adanya MSH. selain memiliki tingkat hormon basal yang rendah. Karena orang dewasa telah menyelesaikan pertumbuhan somatisnya. penyebab defisiensi agaknya terletak pada hipotalmus dan mengenai hormon pelepasan yang bersangkutan. kehilangan fungsi hipofisis sering mengikuti kronologis sebagai berikut : defisiensi GH. Bersamaan dengan terjadinya hipogonadisme. pria menunjukan penurunan libido. dan (4) GnRH. (2) CRH. Uji fungsi hipofisis kombinasi dapat dilakukan pada pasien ini dengan menyuntikkan (1) insulin untuk menghasilkan hipoglikemia. Dalam keadaan ini. Hipoglikemia dengan kadar serum glukosa yang kurang dari 40mg/dl. dan kortisol. berhentinya siklus menstruasi atau ammanorea. Kurangnya MSH akan mengakibatkan kulit pasien ini kelihatan pucat. Baik laki-laki maupun perempuan menunjukkan berbagai tingkatan hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. juga tidak merespons terhadap pemberian hormon perangsang sekresi. sama dengan tingkat produksi hormon kelenjar target yang dikontrol oleh hormonhormon tropik ini. tingkat dasar hormon tropik ini rendah. merupakan tanda awal dari kegagalan hipofisis. Kalau hipopituitarisme terjadi pada orang dewasa. dan berkurangnya perkembangan otot. hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. impotensi dan pengurangan progresif pertumbuhan rambut dan bulu di tubuh.

Kondisi ini dapat mengenai semua sel hipofise (panhipopituitarisme) atau hanya sel-sel tertentu. dapat menyebabkan peningkatan tinggi badan yang berlebihan. dihasilkan dari teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA). GH manusia.hipofisis pada pasien yang diperkirakan menderita penyakit hipofisis. Pemberian androgen dan estrogen dapat mengobati defisiensi gonadotropin . terbatas pada satu subset sel-sel hipofise anterior (mis: hipogonadisme sekunder terhadap defisiensi sel-sel gonadotropik) atau sel-sel hipofise posterior (mis: diabetes insipidus). Insufisiensi hipofise menyebabkan hipofungsi organ sekunder. terapi harian pengganti hormon kelenjar target akibat defisiensi hipofisis untuk jangka waktu yang lama. Pengobatan hipopituitarisme mencakup penggantian hormon-hormon yang kurang. Primer bila gangguannya terdapat pada kelenjar hipofise itu sendiri.namun pemberian gonadotropin tersebut dapat menginduksi ovulasi. GH manusia rekombinan juga dapat digunakan sebagai hormon pengganti pada pasien dewasa dengan panhipopituitarisme. Sebagai contoh. insufisiensi adrenal yang disebabkan karena defisiensi sekresi ACTH diobati dengan memberikan hidrokortison oral. dan sekunder bila gangguan terdapat pada hipotalamus. hormon yang hanya efektif pada manusia. PATOFISIOLOGI Penyebab hipofungsi hipofise dapat bersifat primer dan sekunder. GH manusia jika diberikan pada anak-anak yang menderita dwarfisme hipofisis. Hipofungsi hipofise jarang terjadi. dapat diguanakan untuk mengobati pasien dengan defisiensi GH dan hanya dapat dikerjakan oleh dokter spesialis. Hormon hipofisis hanya dapat diberikan dengan cara disuntikan. Pemberian tiroksin oral dapat mengobati hipotitoidisme yang diakibatkan defisiensi TSH. Sehingga. Defisiensi GH membutuhkan injeksi GH setiap hari. Penyebab tersebut termasuk diantaranya :  Defek perkembangan kongenital. namun dapat saja terjadi dalam setiap kelompok usia. hanya diberikan sebagai alternatif. karena tumor-tumor hipofisis seringkali menyebabkan gangguan-gangguan ini. seperti pada dwarfisme pituitari atau hipogonadisme. 15 .

Vasopresin kemudian diangkut dari badan – badan sel neuron tempat pembuatannya. Suatu peningkatan osmolalitas cairan esktraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang sekresi AVP .AVP kemudian terikat pada sebuah reseptor yaitu AVPR2. Sekresi AVP diatur oleh rangsangan yang meningkat pada reseptor volume dan osmotik. melalui akson menuju keujung – ujung saraf yang berada dikelenjar hipofisis posterior tempat penyimpanannya. intoleransi terhadap dingin. 16 . seperti pada nekrosis postpartum (sindrom sheehan’s). penurunan berat badan. Akhirnya meningkatkan permeabilitas epitel duktus koligentes ginjal terhadap air. dan hipotensi. napsu makan buruk. Insufisiensi hipofise pada masa kanak-kanak akan mengakibatkan dwarfisme. Gangguan sekresi AVP termasuk diabetes insipidus (DI) dan sindrom ketidakpadanan sekresi ADH (SIADH). Pada orang dewasa dikenal sebagai (Penyakit simmonds) yang ditandai dengan kelemahan umum. yang akan menunjukan defisiensi hormon.  Iskemia. yaitu neurofisin II. ditubulus ginjal melalui pengaktifan adenilat siklase dan peningkatan turunan siklis adenosin monofosfat (cAMP). Diagnosis insufisiensi hipofise dapat diduga secara klinik namun harus ditegakan melaui uji biokimia yang sesuai. Panhipopitutarisme. Wanita yang terserang penyakit ini tidak akan mengalami menstruasi dan pada pria akan menderita impotensi dan kehilanngan libido. Tumor yang merusak hipofise (mis: adenoma hipofise nonfungsional) atau merusak hipotalamus (mis: kraniofaringioma atau glioma).  Gangguan sekresi Vasopresin Vasopresin arginin ( AVP ) merupakan suatu hormon antideuretik (ADH ) yang dibuat dinukleus supraoptik dan paraventrikuler hipotalamus bersama dengan protein pengikatnya. AVP dan neurofisinnya yang tidak aktif kemudian disekresi bila ada rangsang tertentu. Gangguan ini dapat terjadi akibat dekstrusi nukleus hipotalamik yaitu tempat vasopresin disintesis (DI sentral) atau sebagai akibat tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasipresin (DI nefrogenik) walaupun kadar hormon ini sangat tinggi.

DI sentral diobati dngan AVP. dan penghentian terapi lithium bila memungkinkan. SIADH biasanya ditemukan menyertai penyakit – penyakit hipotalamus atau paru atau terjadi setelah pemberian obat. berat badannya menurun. namun memiliki respon ginjal yang normal terhadap hormon. diberikan intranasal atau oral dan memiliki jangka waktu kerja dari 12 jam sampai 24 jam. kulit dan membran mukosa menjadi kering. Pasien – pasien ini mengalami defisiensi vasopresin. cedera hipotalamus pada saat operasi. keadaan tersebut akan membaik sesuai dengan keadaan umur. Preparat yang paling sering dipakai 1-deamino8 D-arginin vasopresin (DDAVP). Sebaliknya pasien dengan DI nefrogenik gagal untuk merespon AVP. kejang. oklusi pembuluh darah intraserebral dan penyakit – penyakit granulomatosa. Volume urine menurun dan berat jenis uerine meningkat segera setelah pemberian vasopresin. DI nefrogenik ditangani dengan penggantian cairan. kekacauan mental. Bila pasien tidak mampu mempertahankan masukan air minum. Rasa haus dan buang air kecil berlangsung terus pada malam hari sehingga pasien akan merasa terganggu tidurnya karena harus sering buang air kecil pada malam hari. Gejala –gejalanya merupakan akibat adanya hiponatremia berat dan menyerang sistem saraf pusat sehingga pasien mudah marah. pengobatan penyakit ginjal yang mendasarinya. Pasien akan mengalami sindrom hipoosmolar dengan kelebihan dan gangguan retensi air. terutama 17 .Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan diabetes insipidus. pasien – pasien ini akan mengeluh penuh pada perut dan anoreksia. trauma kepala. tumor – tumor besar hipofisis yang meluas ke luar sela tursika dan menghancurkan nukleus hipotalamik. termasuk tumor – tumor dihipotalamus. Pengobatan dengan kombinasi hidroklorotiazid dan amilorid dapat menurunkan beratnya poliuria. DI nefrogenik dapat diturunkan melalui mutasi dalam reseptor vasopresin. Karena minum banyak air untuk mempertahankan hidrasi tubuh. Pada anak – anak dengan DI nefrogenik. Pasien dengan DI mangalami polidipsi dan poliuria dengan volume urine antara 5 – 10 L/ hari kehilangan cairan yang banyak melalui ginjal ini dapat dikompensasi dengan minum banyak cairan. dan koma.

Kondisi ini dapat disebabkan oleh tumor. suatu obat yang secara langsung menghambat efek vasopresin pada tingkat tubulus ginjal. Pengobatan SIADH didasarkan pada pembatasan pemberian air. Diabetes insipidus dikelompokan menjadi nefrogenik (adalah diabetes insipidus yang terjadi secara herediter dimana tubulus ginjal tidak berespons secara tepat terhadap ADH. dan osmolalitas urine tinggi dan meningkat diatas osmolalitas serum. Klien dengan diabetes insipidus mengeluarkan urine hipotonik dalam jumlah yang besar (5 sampai 6 liter per hari). stalk hipofise. atau trauma yang mengenai tulanga bagian dasar tengkorak. 18 . sekunder (DI yang disebabkan oleh tumor pada daerah hipofise-hipotalamus. BUN dan serun keratinin kadarnya rendah dan natrium urine lebih tinggi dari 20 mEq/L. dan DI yang berkaitan dengan obatobatan diakibatkan oleh pemberian litium karbonat [Eskalith. Terapi penggantian dengan ADH menunjukkan hasil yang efektif dalam mengobati DI. Pada pasien – pasien ini. Obat-obatan ini dapat mempengaruhi respons tubulus ginjal terhadap air. Demeklosiklin. atau hipofise posterior. Insufisiensi hipotalamus membutuhkan terapi penggantian hormon yang sesuai. dapat dipakai dengan efektif untuk memperbaiki hipoosmolalitas yang terjadi akibat adanya SIADH. infeksi otak atau meningen. sementara kadar hormon dalam serum normal). dan tumor sekunder metatasis dari paru-paru dan payudara. Lihthobid. Primer (DI yang disebabkan oleh gangguan pada hipofise). yang disimpan dalam bentuk hipertonik. Diureti ini akan menginduksi pengeluaran cairan dan NaCl.  Diabetes Insipidus (DI) Diabetes Insipidus (DI) ditandai dengan kurangnya ADH sekunder terhadap lesi yang menghancurkan hipotalamus. hemoragi intrakranial. Carbolith] dan Demeclocyline [Declomycin] ).5% larutan NaCL yang dicampur dengan furosemid.bila natrium dan serum menurun dibawah 120 mEq/L osmolalitas serum rendah. yaitu kurang dari 1000 ml/hari dan pemberian 3% .

Kaji usia.  Nyeri kepala.  Perubahan siklus menstruasi (pada klien wanita) mencakup keteraturan. Riwayat penyakit . tulang supraorbita menjolok. T. manifestasi klinis tumor hipofise bervariasi tergantung pada hormon mana yang disekresi berlebihan.  Libido seksual menurun  Impotensia. S. khas pada hipersekresi GH seperti bibir dan hidung besar. dagu menjorok kedepan. Q. 4. tangan/lengan dan kaki juga bertambah besar. tangan.  Nyeri pada punggung dan perasaan tidak nyaman.  Gangguan penglihatan seperti menurunnya ketajaman penglihatan. 2. Pemeriksaan fisik mencakup:  Amati bentuk wajah. jenis kelamin dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. dsb. mencakup :  Perubahan ukuran dan bentuk tubuh serta organ-organ tubuh seperti jari-jari. penglihatan ganda. kelelahan dan letargi. dsb. GH dan ACTH mulai dirasakan. kaji P.  Kesulitan dalam berhubungan seksual. Tanyakan manifestasi klinis dari peningkatan prolaktin.  Dispaneuria dan pada pria disertai dengan impotensia. Hiperfungsi Hipofise I. 3. 19 . Keluhan utama. R. Asuhan Keperawatan Klien dengan Hiperfungsi dan Hipofungsi Hipofise a.  Kepala. kesulitan hamil. Pengkajian 1.  Perubahan tingkat energi.B.

1.d ancaman terhadap perubahan status kesehatan.d ancaman kematian akibat tumor otak.d perubahan penampilan fisik.d penekanan jaringan oleh tumor. hormon pertumbuhan yang berlebihan. Diagnosa keperawatan tambahan yang juga dijumpai adalah: 1.  Pemeriksaan ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus. 4. Nyeri (kepala. GH  Foto tengkorak  CT Scan otak  Angiografi  Tes supresi dengan Dexamethason  Tes toleransi glukosa. II. Pada pemeriksaan ditemukan mobilitas terbatas.  Pada perkusi dada dijumpai jantung membesar 5. punggung) b.d hilangnya kontrol terhadap tubuh. 20 . Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan utama yang dapat dijumpai pada klien dengan hiperpituitarisme. Pemeriksaan diagnostik mencakup :  Kadar prolaktin serum : ACTH.  Suara membesar karena hipertropi laring.  Hipertensi  Disfagia akibat lidah membesar.  Pada palpasi abdomen. Koping individu tak efektif b. 2. didapat hepatomegali dan splenomegali.  Peningkatan perspirasi pada kulit menyebabkan kulit basah karena berkeringat. Ansietas b. akan dijumpai penurunan visus. Takut b.  Amati perubahan pada persendian di mana klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak. Disfungsi seksual b.d penurunan libido. 3. infertilitas. Amati adanya kesulitan mengunyah dan geligi yang tidak tumbuh dengan baik. Perubahan citra tubuh b. 2.

Juga diberikan pada klien dengan akromegali. Kolaborasi pemberian terapi radiasi.d gangguan transmisi impuls akibat kompresi tumor pada nervus optikus. Intervensi keperawatan : a. 21 . mual. 2. Pada mikro adenoma. Dorong klien agar mau mengungkapkan pikiran dan perasaannya terhadap perubahan penampilan tubuhnya.5. Tujuan : Dalam waktu 2-3 minggu klien akan memiliki kembali citra tubuh yang positif. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya.d kelemahan. Keterbatasan aktivitas b. Diagnosa Keperawatan: Perubahan citra tubuh b. kram abdomen.  Klien dengan kelebihan prolaktin 1. 6. iritasi lambung. III. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti: Bromokriptin (Parlodel). prolaktin adapat normal kembali. b. Yakinkan klien bahwa sebagian gejala dapat berkurang dengan pengobatan (ginekomastia. galaktorea). Nonpembedahan  Klien dengan kelebihan GH 1. Rencana Tindakan Keperawatan Berikut ini akan diuraikan dua diagnosa keperawatan pertama.d perubahan penampilan fisik. 2. 2. Observasi efek samping pemberian bromokriptin seperti: Hipotensi ortostatik. merupakan obat pilihan pada kelebihan prolaktin. dan konstipasi. Pemberian obat-obatan 1. letargi. untuk mengurangi ukuran tumor. Bantu klien mengidentifikasi kekuatanya serta segi-segi positif yang dapat dikembangkan oleh klien. 3. Perubahan sensori-perseptual (penglihatan) b.

Dorong agar klien mau mendiskusikan masalah tersebut dengan pasangannya. Kolaborasi tindakan pembedahan.4. Secara umum prinsip perawatan kllien dengan hipofisektomi adalah sebagai berikut :   Pantau status neurologi klien Pantau keseimbangan cairan khususnya terhadap haluaran yang berlebihan dari masukan karena dapat terjadi diabetes insipidus transien. Prosedur operasi tersebut mencakup tindakan transpenoidal hipofisektomi dengan narkose. Tindakan Keperawatan dan Pembedahan Hipofisektomi adalah tindakan pengangkatan adenoma hipofise melalui pembedahan. infertilitas dan impotensi. Yang kedua adalah transfrontal kraniotomi yaitu dengan membuka rongga kranium melalui tulang frontal. 22 . Tujuan : Klien akan mencapai tingkat kepuasan pribadi dari fungsi seksual Intervensi keperawatan: 1. dan perubahan lapang pandang. disfungsi hipotalamus.d hilangnya libido. 4. Insisi pada lapisan dalam bibir atas dan masuk ke sella tursika melalui sinus spenoidalis. 3. Bila masalah ini timbul setelah hipofisektomi. Identifikasi masalah spesifik yang berhubungan dengan pengalaman klien terhadap fungsi seksualnya 2. Awasi efek samping terapi radiasi seperti: hipopituitarisme. kerusakan nervus optikus. kolaborasi pemberian gonadotropin. Diagnosa keperawatan: Disfungsi seksual b. IV. Kolaborasi pemberian obat-obatan bromokriptin. 5.

Jelaskan bahwa sensasi hilang rasa pada daerah insisi adalah biasa. batuk.  Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan dilakukan sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan. Anjurkan klien bernafas melalui mulut selama pemasangan tampon 3. Menjelaskan penggunaan tampon hidung selama 2-3hari pascaoperasi. pemberian hormon diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Klien tidak menyikat gigi satu sampai dua minggu sampai penyembuhan sempurna. Menjelaskan penggunaan balut tekan yang ditempatkan dari bawah hidung. Setelah tindakan transpenoidal hipofisektomi.  Dorong klien untuk mempertahankan ventilasi paru dengan latihan nafas dalam. 23 pula . menggosok hidung atau bersin. batuk. karena hal ini dapat menghambat penyembuhan luka 4. Anjurkan klien untuk tidak batuk. Juga jelaskan agar klien mengindahkan faktor-faktor yang dapat mencegah obstipasi. swab tenggorok untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas. dll. cukup berkumur setiap kali setelah makan. menggosok gigi. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan dilakukan 2. bersin. hormonal. Setelah operasi . Oleh karena itu anjurkan klien memeriksa gusinya untuk mengetahui adanya lesi dan perdarahan dengan menggunakan cermin setiap hari. lapang pandang. dapat berlangsung 3-4 bulan. perawat menjelaskan agar klien menghindari aktivitas yang dapat menghambat penyembuhan seperti mengejan.  Perawatan preoperasi 1. Jelaskan penggunaan obat-obatan dan jelaskan perlunya tindak lanjut secara teratur. Menjelaskan berbagai prosedur diagnostik yang diperlukan sebagai persiapan operasi seperti pemeriksaan neurologik.

5. Kaji drainase nasal terhadap kualitas dan kuantitas terhadap kemungkinan mengandung glukosa. V. Hindari batuk. Tingkatkan masukan cairan bila ada rasa haus c. Bila diperlukan lakukan pemasangan indwelling kateter untuk memudahkan pemantauan haluan cairan. dan perubahan kesadaran serta penurunan kekuatan motorik ekstremitas. 2. ajarkan klien bernafas dalam. Perawatan pascaoperasi 1. kortisol sebagai dampak hipofisektomi. Amati respons neurologik klien dan catat adalah perubahan penglihatan. Evaluasi 1. Catat cairan yang masuk baik peroral maupun parenteral b. Kaji tanda-tanda infeksi (meningitis ) dengan cermat 8. Ukur BB setiap hari 3. lakukan higyene oral secara teratur karena pernafasan mulut dan penggunaan tampon. Klien dapat menerima kekurangan (perubahan fisik) dalam dirinya. Amati pula komplikasi pasca operasi yang lazim terjadi seperti transient insipidus (diabetes insipidus sesaat) : bila terjadi hal tersebut lakukan intervensi sebagai berikut: a. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasopresin d. disorientasi. Kolaborasi pemberian gonadotropin. 7. e. Anjurkan klien untuk melaporkan pada perawat bila terjadi pengeluaran sekret dari hidung ke faring ( post nasal drip) yang kemungkinan mengandung CSF 4. 6. 24 . Tinggikan posisi kepala 30-45o.

8. payudara tidak tumbuh. Pertumbuhan lambat b. 6. dan pada klien pria. Hipofungsi Hipofise I. Foto kranium untuk melihat pelebaran dan atau erosi sella tursika 25 . Keluhan utama klien : a. pada wanita biasanya menjadi kering dan kasar 7. Riwayat penyakit masa lalu. dan lain-lain. Amati bentuk dan ukuran tubuh. Berat dan tinggi badan saat lahir. tanpa merasa malu akan perbedaan dalam dirinya 3. Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya. tidak mendapat haid. Klien mampu bersosialisi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. serta riwayat radiasi pada kepala. penis tidak tumbuh. Ukuran otot dan tulang kecil c. Pengkajian Pengkajian keperawatan pada klien dengan kelainan ini antara lain mencakup : 1. Klien mampu beraktivitas secara mandiri b. Data penunjang dari hsil pemeriksaan diagnostik eperti : a. 5. pertumbuhan rambut aksila dan pubis. Dampak defisiensi GH mulai tampak pada masa balita sedang defisiasi gonadotropin nyata pada masa pra remaja. 4.2. ukuran BB dan TB. Tubuh kecil dan kerdil sejak lahir terdapat pada klien kretinisme. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda seks sekunder tidak berkembang : tidak ada rambut pubis dan aksila. amati pula pertumbuhan rambut di wajah (jenggot dan kumis ) b. 3. 2. Apakah keluhan terjadi sejak lahir. Adakah penyakit atau trauma pada kepala yang pernah diderita klien. amati bentuk dan ukuran buah dada. Sejak kapan keluhan dirasakan. Palpasi kulit.

2. tes stimulasi yang mencakup uji toleransi insulin dan stimulasi tiroid realising hormon. androgen.d perubahan penampilan tubuh. Klien dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari -hari 4. Klien memiliki kembali citra tubuh yang positif dan harga diri yang tinggi.d menurunnya kadar hormonal III. dan perawatan di rumah. Disfungsi seksual 3. kortisol.b.d menurunnya kekuatan otot. II.d ancaman atau perubahan status kesehatan. aldosteron. Klien bebas dari rasa cemas. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit. pengobatan. Klien dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan 3. Ansietas b. 9. Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) b. 5. Rencana Tindakan Keperawatan Secara umum tujuan yang diharapkan dari perawatan klien dengan hipofungsi hipofisis adalah : 1. 6.d perubahan struktur dan fungsi tubuh akibat defisiensi gonadotropin dan defisiensi hormon pertumbuhan. Defisit perawatan diri b. prolaktin.d gangguan transmisi implus sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus . testosteron. 7. Harga diri rendah b. Gangguan integritas kulit (kekeringan ) b. 5. GH. Pemeriksaan serum darah : LH dan FSH . Klien terhindar dari komplikasi 26 . 8. Koping individu tak efektif 4. Gangguan citra tubuh b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat dijumpai pada klien hipopituitarisme adalah : 1. 2.

meningkatkan libido. Jelaskan hal-hal yang perlu diwaspadai klien seperti hipertensi dan tromboplebitis. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan (hormonal)  Defisiensi Gonadotropin Pria post pubertas diberikan androgen (testosteron). Bangkitkan motivasi agar klien mau melaksanakan program pengobatan yang sudah ditentukan. Wanita yang telah mencapai pubertas. Somatotropin (Humatrop) harus diberikan sebelum epifise tulang menutup yaitu sebelum masa pubertas. Ciptakan kondisi agar klien dapat dengan bebas mengungkapkan perasaan dan pikirannya tentang perubahan tubuh yang dialaminya. Obat dan dosis biasanya bertahap dengan diawali dosis minimal dan setiap bulannya dinaikan sampai ditemukan dosis yang tepat. aksila. massa otot dan tulang bertambah. 3. Bila menginginkan kehamilan. Jelaskan maksud pemberian obat dan cara penggunaan. Anjurkan agar melakukan follow up secara teratur.IV. sehingga dapat mengembalikan citra diri dan harga diri. Anjurkan klien memeriksakan diri secara teratur ke tempat pelayanan terdekat. 2. Pemberian hormon pertumbuhan sintetis (eksogen). Observasi efek samping penggunaan testosteron seperti ginekomastia dan hipertropi inprostat. Efek maksimal obat ini akan meningkatkan ukuran penis. Tindakan Keperawatan 1. klien diberi chlomiphene citrat (clonid) untuk merangsang ovulasi. kekuatan otot meningkat dan juga pertumbuhan rambut dada. Lebih efektif dengan pemberian intramuskular. serta pubis. mendapat therapy estrogen dan progesteron. 4. Anjurkan pada keluarga untuk dapat membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-harinya bila diperlukan serta dapat menciptakan lingkungan yang 27 .  Defisiensi hormon pertumbuhan (GH) 1. 5.

Bantu klien untuk mengembangkan sisi positif yang dimiliki serta membantu untuk beradaptasi. 7. V. Klien dapat menerima kekurangan (perubahan fisik) dalam dirinya. 2. Ajarkan klien cara melakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari. pengobatan dan kunci keberhasilan pengobatan. Klien mampu bersosialisi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Bila dengan pengobatan tidak berhasil maka bantu pasangan untuk mencari jalan keluar seperti mengadopsi anak atau hal-hal lain yang mereka sepakati. Klien mampu beraktivitas secara mandiri 28 . Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya. Mengguanakan lotion pelembab sangat dianjurkan. tidak menggaruk kulit karena kulit sangat mudah mengalami iritasi. Evaluasi 1.tanpa merasa malu akan perbedaan dalam dirinya 3. 8. Bagi pasangan yang menginginkan keturunan bangkitkan motivasi mereka untuk dapat mengikuti program pengobatan secara teratur dan berkesinambungan karena untuk upaya ini memerlukan waktu yang lama sehingga butuh kesabaran. 9.kondusif dalam keluarga seperti menghindarkan persaingan yang tidak sehat antar anggota keluarga. 6.

Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. 1996. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. 2006. Jakarta: EGC. 1999. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin. 2006. Patologi. Jakarta: EGC.  Guyton. Patofisiologi vol 2 edisi 6.Daftar Pustaka  Rumahorbo. 29 . 1996. Jakarta: FKUI. A Sylvia dan Lorraine M Wilson.  Price. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit.  Syaiffudin. Hotma.  Bagian Patologi Anatomik FKUI.

30 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful