SKENARIO I Borok di Kaki Seorang laki-laki, 50 tahun datang berobat ke Poliklinik Umum dengan keluhan borok di punggung

kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya luka hanya berupa bisul kecil, namun kemudian dipencet oleh pasien sehingga sejak 1 minggu yang lalu bisul semakin membesar, bernanah dan berbau busuk. Akibatnya adanya luka ersebut pasien menjadi ragu untuk melakukan sholat. Sejak 2 tahun sudah menderita diabetes mellitus, tetapi tidak teratur mengkonsumsi obat. Sedangkan keluhan kaki sering kesemutan dan baal sudah dirasakan 3 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran Tekanan darah (empat ekstremitas) Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu BB TB IMT Jantung dan paru Abdomen : komposmentis : 130/80 mmHg : 100 x/menit : 24 x/menit tidak dalam : 38,5°C : 80 kg : 165 cm : 29,38 KG/M² : dalam batas normal : dalam batas normal

Status lokalis : Dorsum pedis dextra : Inspeksi : ulkus pucat kemerahan berukuran 5x6x2 cm, tepi tidak teratur, mengeluarkan pus berwarna kuning dan berbau busuk. Palpasi : rasa raba (-), nyeri tekan (-) krepitasi (-), tidak terasa nyeri walau luka ditusuk dengan jarum. Angkle Brachial Index : 1,0 Pemeriksaan EKG : irama sinus QRS rate 100x, normoaxis, PR interval 0,18”, RVH dan LVH tidak ada. Perubahan segmen ST atau T tidak ada Foto Thorax PA : cor dan pulmo dalam batas normal Foto Pedis dextra AP/lateral : gambaran perkabutan soft tissue (-), tanda osteosmielitis (-), gas gangrene (-) Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin Gula darah sewaktu Reduksi urin Keton urin Protein urin : lekositosis : hiperglikemi : (+) : (-) : (-)

Dokter menyimpulkan pasien menderita DM tipe 2 dengan ulkus kaki diabetic di dorsum pedis dextra dan menyarankan pasien untuk dirawat kemudian dikonsulkan kebagian penyakit dalam, bedah, saraf, gigi, mata dan gizi serta pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut. STEP I
1

Komposmentis

: Kesadaran Normal

Ankle Brachial Index : Rasio dari tekanan darah dikaki yang lebih rendah daripada di tangan.

STEP II
2

1. Mengapa terjadi borok dan tidak sembuh – sembuh ? 2. Mengapa reduksi urine dikasus ini (+) ?

STEP III
3

1. Karena pasien menderita DM. 2. Karena kadar gula dalam darah meningkat yang berakibat pada ginjal

STEP IV : HIPOTESIS
4

Borok yang tidak sembuh-sembuh diakibatkan karena pasien menderita Diabetes Melitus type II sehingga reduksi urine (+).

STEP V SASARAN BELAJAR
5

I. II.
III.

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS PANCREAS MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PANCREAS MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HORMON INSULIN MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DIABETES MELITUS MELITUS2

IV.

V. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PENATALAKSANAAN DIABETES

VI. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG KENAJISAN DARAH DAN NANAH

6

I.

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS PANCREAS  Makroskopis Pancreas

Pankreas merupakan organ yang memanjang, terletak di epigastrium, kuadran kiri atas.srtukturnya lunak, berlobus, terletak pada dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum menyilang planum transpyloricum. Pankreas dibagi menjadi :

7

Caput : bentuknya seperti cakram, terletak didalam bagian cekung abdomen. Sebagian kaput meluas ke kiri belakang arteri dan vena mesentrika superior di sebut processus uncinatus.

Collum : bagian pankreas mengecil, menghubungkan kaput dan corpus. Terletak di depan pangkal vene porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesentrika superior dari aorta.

Corpus : berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

Cauda : berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenale dan mengadakan hubungan dengan hilum renale. Saluran kelenjar Pancreas

 Ductus pankreaticus dari cauda pankreas berjalan disepanjang kelenjar, menerima banyak cabang dari perjalanannya. Bermuara ke pars descendens duodenum bersama ductus choledokus papila duodeni major. Kadang – kadang muaranya terpisah dengan ductus choledokus.  Ductus pankreaticus accesorius ( bila ada ), mengalirkan getah pankreas dari bagian atas caput keduodenum sedikit di atas muara ductus pankreaticus menuju papilla duodeni minor. Perdarahan
8

• •

Arteri : arteri lienalis, arteri pancreaticiduodenalis superior dan inferior Vena : sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta Aliran Limfe

Pembuluh limfe terletak di sepanjang arteri yang memperdarahi kelenjar Persarafan Berasal dari serabut – serabut saraf simpatis dan parasimpatis (vagus)  Mikroskopis pancreas

Gambar mikroskopis pankreas (dikutip dari Blue Histology) Pancreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda. a. Bagian Eksokrin Pancreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, tubuloasinosa kompleks. ASINUS Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limf, saraf dan saluran keluar. Sebuah asinus pancreas terdiri dari sel-sel zimogen (penghasil protein). Ductus ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produksi sekresi asini dikeluarkan melalui ductus interkalaris (intralobular) yang kemudian berlanjut sebagai ductus interlobular.
9

b. Bagian Endokrin Bagian endokrin pancreas, yaitu PULAU LANGERHANS, tersebar di seluruh pancreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.

Dengan cara pulasan khusus dapat dibedakan menjadi: 1. Sel A = penghasil glukagon Terletak di tepi pulau. Mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm. Batas inti kadang tidak teratur. 2. Sel B = penghasil insulin Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau. Mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah. Mitokondria kecil bundar dan banyak. 3. Sel D = penghasil somatostatin Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A. Mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen. 4. Sel C Terlihat pucat, umumnya tidak bergranula dan terletak di tengah di antara sel B. Fungsinya tidak diketahui. II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PANCREAS

Sifat-sifat kimia insulin Insulin disintesis oleh sel-sel beta dengan cara yang mirip dengan sintesis protein. Yang biasanya dipakai oleh sel, yakni diawali dengan tranlasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk preprohormon insulin. Preprohormon awal ini memiliki berat molekul kira-kira 11.500, namun selanjutnya akan melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk proinsulin dengan berat molekul kirakira 9000. Selanjutnya pro-insulin ini melekat pada alat golgi untuk membentuk insulin sebelum terbungkus dalam granula sekretorik. Akan tetapi, seperenam dari hasil akhirnya tetap dalam bentuk pro-insulin. Pro-insulin ini tidak mempunyai aktivitas insulin. Sewaktu insuln disekresikan ke dalam darah, hamper seluruh beredar dalam bentuk yang tidak terikat; waktu paruhnya dalam darah rata-rata hanya 6 menit, sehingga dalam waktu10-15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Sebagian insulin akan berikatan dengan reseptor yang ada pada sel target, sisa insulin akan didegradasi oleh enzim insulinase terutama didalam hati, sebagian kecil dipecah didalam ginjal dan otot dan sedikit didalam jaringan yg lain. Pembuangan insulin dari plasma yang cepat ini penting, sebab pada suatu
10

saat, penghentian fungsi pengaturan insulin dengan cepat adalah sama pentingnya dengan menghidupkan kembali fungsi ini. Aktifasi reseptor sel target oleh insulin dan hasil efek selular Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfida, dua subunit alfa yang terletak seluruhnya diluar membrane, dan 2 subuinit beta yang menembus membrane, menonjol kedalam sitoplasma sel. Insulin berikatan dengan subunit alfa dibagian luar, tetapi karena berikatan dengan subunit beta, bagian dr subunit beta yang menonjol ked lam, mengalami autofosforilasi. Membuat ikatan tsb menjadi suatu enzim yang aktif, suatu protein kinase setempat, yang menyebabkan fosforilasi dari banyak enzim intraselular lainnya. 1. Dalam beberapa detik setelah insulin berikatan dengan membrane reseptornya, membrane yang mencakup kira-kira 80% dari sel tubuh ini mejadi sangat permeable terhadap glukosa. Hal ini terutama terjadi pada sel-el otot dan sel lemak tapi tidak terjadi padasebagian besar sel neuron didalam otak. Dengan peningkatan permeabilitas thd glukosa, glukosa masuk dengan cepat ke dalam sel. Di dalam sel, glukosa dengan cepat di fosforilasi dan menjadi suatu zat yang diperlukan untuk semua fungsi metabolism karbohidrat secara umum. 2. Sebagai tambahan untuk meningkatkan permeabilitas membrane terhadap glukosa, membrane sel menjadi lebih permeaabel terhadap byk asam amino, ion kalium, dan ion fosfat. 3. Efek yang lebih lambat terjadi dalam 10-15 menit berikutnya, untuk mengubah tingkat aktivitas dari banyak enzim metabolic intraselular yang lain. Efek-efek ini di hasilkan terutama dari perubahan keadaan fosforilasi enzim. 4. Efek yang jauh lambat terus terjadi selama berjam-jam dan bahkan beberpa hari. Efek ini dihasilkan dari perubahan kecepatan translasi RNA messenger pada ribosom untuk membentuk protein yang baru dan efek yang lebih lambat lagi terjadi dari perubahan kecepatan transkripsi DNA didalam inti sel. Efek insulin terhadap metabolism karbohidrat Setelah makan tinggi KH, glukosa yang diabsorpsi kedalam darah menyebabkan sekresi insulin dengan cepat. Insulin selanjutnya menyebabkan ambilan, penympanan, dan pengggunaan glukosa yang cepat oleh semua jaringan tubuh, terutama oleh otot, jaringan adipose dan hati. Penyimpanan glikogen didalam otot Sebagian besar glukosa saampai batas 2-3% kemudian akan disimpan dalam bentuk glikogen otot digunakan untuk energy. Glikogen digunakan selama masa penggunaan energy yang besar oleh ototdan bahkan untuk menyediakan ledakan energy anaerobic selama
11

beberapa menit pada suatu waktu melalui pemecahan glikolitik daari glikogen menjadi asam laktat, yang dapat terjadi bahkan dalam kedaan tdk ada oksigen. Efek insulin dalam meningkatkan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan oleh hati Efek penting insulin adalah menyebabkan glukosa yang diabsorpsi sesudah makan segera disimpan dalam bentuk glikogen. Diantara waktu makan,bila tersedia makanan dan konsentrasi glukosa dalam darah mulai berkurang, sekresi insulin menurun dengan cepat dan glikogen dalam hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang akan dilepaskan kembali ke darah untuk menjaga konsentrasi glukosa darah tidak berkurang sampai terlalu rendah. Mekanisme insulin untuk menyebabkan timbulnya pemasukan glukosa dan penyimpana dalam hati meliputi beberapa langkah: 1. Insulin menghambat fosforilase hati, mrpk enzim utama yg menyebabkan terpecahnya glikogen dalam hati menjadi glukosa. Keadaan ini mencegah pemecahan glikogen yang sudah tersedia dalam sel-sel hati. 2. Insulin meningkatkan pemasukan glukosa, dari darah oleh sel-sel hati. Keadaan ini terjadi dengan meningkatkan aktivitas enzim glukokinase, yang merupakan salahsatu enzim yang menyebabkan timbulnya fosforilasi awal dari glukosa sesudah glukosa berdifusi ke dalam sel-sel hati. Sekali difosforilasi, glukosa terjerat sementara didalam sel-sel hati, sebab glukosa yang sudah terfosforilasi tadi tidak dapat berdifusi kembali melewati membrane sel. 3. Insulin juga meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang meningkatkan sintesis glikogen, termasuk enzim glikogen sintetase, yang bertanggung jawab untuk polimerasi dari unit monosakarida untuk membentuk molekul-molekul glikogen. Efek akhir seluruh kerja ini adalah meningkatkan jumlah glkogen dalam hati. Glikogen dapat meningkat hingga total kira-kira 5 sampai 6 % massa hati, yang sama dgn hamper 100 gr glikogen yang disimpan dalam seluruh hati. Pelepasan glikogen dari hati diantara waktu makan 1. Berkurangnya kadaar glukosa darah menyebabkan pancreas mengurangi sekresi insulin. 2. Kurangnya insulin selanjutnya akan mengembalikan semua efek diatas untuk penyimpanan glikogen, terutama menghentikan sintesis glikogen lebih lanjut dalam hati dan mencegah ambilan glukosa lebih jauh oleh hati dari darah. 3. Kurangnya insulin (bersamaan dgn meningkatnya glucagon) mengaktifkan enzim fosforilase, yang menyebabkan pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat.
4. Enzim glukosa fosfat, yang dihambat oleh insulin, sekarang mjd aktif oleh karena

tidak ada insulin dan menyebabkan radikal fosfat lepas dari glukosa, dan keadaan ini menyebabkan glukosa bebas berdifusi kembali kedalam darah.
12

Efek lain dari insulin terhadap metabolisme KHdidalam hati Insulin akan memacu pengubahan semua kelebihan glukosa ini menjadi asam lemak. Lalu asam lemak akan dibentuk sbg trigliserida dalam bentuk lipoprotein densitas sangat rendah dan ditranspor dalam bentuk lipoprotein ini melalui darah kejaringan adipose dan ditimbuk sbg lemak. Insulin juga menghambat glukoneogenesis. Insulin melakukannya terutama dengan jumlah dan aktivitas enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. Akan tetapi,sbg efek glukoneogenesis oleh kerja insulin yang menurunkan pelepasan asam amino dari otot dan jaringan ekstra hepatiklainnya dan kemudian keberadaan precursor ini dibutuhkan untuk glukoneogenesis.

Berkurangnya efek glukosa terhadap ambilan dan pemakaian glukosa oleh otak Ambilan dan penggunaannya tidak dipengaruhi insulin. Tapi, sel-sel otak bersifat permeable thd glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa perantara insulin. Efek insulin terhadap metabolism Lemak Insulin juga mempengaruhi metabolism lemak dengan cara yang sama pentingnya, untuk jangka waktu yang lama. Yang paling penting adalah pengaruh jangka panjang kekurangan insulin yang menyebabkan aterosklerosis hebat, serangan jantung, stroke, dan penyakit vascular lainnya. Efek berlebihnya insulin terhadap sintesis dan penyimpanan lemak Insulin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sebagian besar jaringan tubuh, yangsecara otomatis akan mengurangi pemakaian lemak, jadi berfungsi sebagai “penghemat lemak”. Akan tetapi, insulin juga meningkatkan pembentukan asam lemak, terutama jika banyak KH yang dicerna daripada yang digunakan untuk energy spontan, jadi mempersiapkan untuk sintesis lemak. Sebagian besar asam lemak ini kemudian disintesis didalam hati sendiri dan diguakan untuk membentuk trigliserida, bentuk yang umum untuk penyimpanan lemak. Trigliserida kemudian akan dilepaskan dari sel-selhati kedalam darah dalam bentuk lipoprotein. Insulin akan mengaktifkan lipoprotein lipasedidalam dinding kapiler darah jaringan lemak, yang akan memecah trigliserida sekali lagi menjadi lemak, suatu syarat agar asam lemak dapat diabsorpsi ke dalam sel-sel lemak, tempat asam lemak ini akan diubah menjadi trigliserida dan disimpan. Insulin mempunyai 2 efek penting lain yang dibutuhkan untuk menyimpan lemak dalam sel-sel lemak:

13

1. Insulin menghambat kerja lipase sensitive-hormon. Enzim inilah yang menyebabkan hidrolisi trigliserida yang sudah disimpan dalam sel-sel lemak. 2. Insulin meningkatkakn pengangkutan glukosa melalui membrane sel ke dalam sel-sel lemak dengan cara yang sama seperti insulin meningkatkan pengangkutann glukosa kedalam sel-sel otot. Meningkatnya pemakaian metabolism lemak akibat kurangnya insulin Bila tidak ada insulin, pemecahan lemak yang digunakan untuk menyediakan energy akan sangat meningkat. Efek yang paling penting adalah efek dari enzim lipase sensitive hormone yang terdapat didalam sel-sel lemak akan menjadi sangat aktif. Keadaan ini akan menyebabkan hidrolisi trigliserida yang disimpan, sehingga akkan melepaskan banyak sekali asam lemak dan gliserol kedalam sirkulasi darah. Akibatnya, konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma dalam beberapa menit akan meningkat. Asam lemak bebas ini selanjutnya akan menjadi bahan energy utama yang digunakan oleh seluruh jaringan tubuh selain otak. Asam lemak yang berlebihan didalam plasma juga dapat meningkatkn pengubahan bbeberapa asam lemak menjadi fosfolipid dan kolesterol didalam hati yang merupakan dua bahan utama yang dihasilkan dari metabolism lemak. Kedua bahan terebut dilepas kedalam darah dalam bentuk lipoprotein. Kadang-kadang lipoprotein plasma meningkat sebanyak 3 kali lipat bila tidak ada insulin yang memberikan konsentrasi total dari lipid plasma yang lebih tinggi beberapa persen daripada konsentrasi normalnya sebesar 0.6%. konsentrasi lipid yang tinggi ini(khususnya kolesterol) menyebabkan cepatnya perkembangan aterosklerosis pada penderita dengan diabetes yang parah. Pemakaian lemak yang berlebihan selama tidak ada insulin menyebabkan ketosis dan asidosis. Kekurangan insulin menyebabkan terbentuknya asam asetoasetat secara berlebihan di hati. Adanya asam asetoasetat akibat dari keadaan dimana tidak adanya insulin dan kelebihan asam lemak di hati, maka proses oksidasi beta dari asam lemak sangat cepat, sehingga banyak menghasilkan asetil KoA, sebagian besar kelebihan asetil KoA ini digunakan untuk membentuk asam asetoasetat, yang selanjutnya dilepaskan kedalam sirkulasi darah. Pada waktu yang sama, tidak ada insulin, juga menekan pemakaian asam asetoasetat dalam jaringan perifer. Jadi, banyaknya asam asetoasetatyang dilepaskan dari hati, tidak semua dapat di metabolism oleh jaringan. Selama beberapa hari hilangnya sekresi insulin, konsentrasi asam asetoasetat meningkat sampai setinggi 10 mEq/liter atau lebih, yang merupakan suatu keadaan asidosis. Sebagian asam asetoasetat ini juga diubahmenjadi asam-beta hidroksibutirat dan aseton. Kedua bahan ini dan asam asetoasetat disebut sbg badan-badan keton, dan bila terdapat dalam cairan tubuh dalam jumlah besar maka disebut ketosis. Efek insulin terhadap metabolism protein dan pertumbuhan

14

1. Insulin menyebabkan timbulnya pengangkutan secara aktif sebagian besar asam amino kedalam sel. Asam amino yang diangkut dengan kuat adalah valin, leusin, isoleusin, tirosin,dan fenilalanin. 2. Insulin mempunyai efek langsung meningkatkan translasi RNA messenger pada ribosom, sehingga terbentuk protein baru. 3. Sesudh melewati periode waktu yang lebih lama, insulin juga meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih. 4. Insulin juga menghambat proses katabolisme protein, jadi mengurangi kecepatan pellepasan asam amino dari sel. 5. Didalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis. Ringkasnya:insulin meningkatkan pembentukan protein dan mencegah pemecahan protein Bila tidak ada insulin, maka seluruh proses penyimpanan protein menjaditerhenti sama ekali. Proses katabolisme protein akan meningkat, sintesis protein berhenti, dan banyak asam amino ditimbun dalam plasma. Konsentrasi asam amno dalam plasma meningkat, dan sebagian besr asamamino berlebih akan langsung digunakan sbg sumber energiatau sbg bahan yang akan ikut dalam prosesglukoneogenesis. Efek insulin terhadap pertumbuhan-efek sinergistik dengan hormone pertumbuhan, pada percobaan tikus, kedua hormone ini menimbulkan efek sinergistikuntuk meningkatkan pertumbha, setiap hormone ini melakukan fungsi speifik yang terpisah dengan hormone lainnya. PENGATURAN SEKRESI INSULIN Sekresi insulin diatur tidak hanya oleh konsentrasi glukossa darah, tapi oleh asam amino dan factor-faktor lain.

15

Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di retikulum endoplasma sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase maka preproinsulin akan dipecah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin akan diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan. Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah, untuk dapat masuk ke sel melewati membran sel, glukosa harus berikatan dengan senyawa lain sebagai kendaraan pembawanya. Senyawa ini disebut GLUT (Glucose Transporter). Pada sel beta pankreas terdapat GLUT 2 yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan fosforilasi sehingga menghasilkan ATP. ATP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengaktivasi penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan Cachannel. Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar
16

ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan mekanisme yang masih belum diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan fungsi fisiologisnya. Factor-faktor lain yang merangsang sekresi insulin: Asam amino: yang berpengaruh kuat adalah arginin dn lisin. Pemberian asam amino dilakukan sewaktu tidak ada peningkatan kadar glukosa darah, hanya menyebabkan sekresi insulin sedikit. Akan tetapi, bila pemberian itu dilakukan padasaat trjadi peningkatan glukosa darah, sekresi insulin yang diinduksi oleh glukosadapat berlipat ganda pada saat ada kelebihan asam amino.jadi, asam amino itu sangat memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin. Hormone gastrointestinal: beberapa yang penting:gastrin,sekretin, kolesistokinin, dan peptide penghambat asam lambung. Akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah cukup bnayk. Hormone-hormon lain:glucagon, hormone pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih lemah adalah progesterone dan estrogen. Maanfaat efek perangsangan dari hormone-hormon ini adalah bahwa pemanjangan sekresi dari salah satu jenis hormone ini dalam jumlah besar kadang-kadang dapat mengakibatkan pulau langerhans menjadi kelelahan dan akibatnya timbul diabetes. Pada beberapa keadaan, perangsangan saraf parasimpatis atau simpatis terhadap pancreas juga meningkatkan sekresi insulin.

Peran insulin (dan hormone lain) dalam “pengalihan” antara metbolisme KH dan lemak Salah satu peran fungsional yang paling penting dari insulin adalah untuk mengatur kedua jenis (KH dan lemak) mana yang akan dipergunaakan oleh sel-sel sbg sumber energynya dari waktu ke waktu. Empat macam hormone yang punya peran dalam mekanisme pengalihan ini: 1. Hormone pertumbuhan, yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis anterior 2. Hormone kortisol, yang dikeluarkan oleh korteks adrenal 3. Hormone epinefrin, yang dikeluarkan oleh medulla adrenal 4. Hormone glucagon, yang dikeluarkan oleh sel-sel alfa pulau langerhans dalam pancreas
17

H.pertumbuhan dan kortisol merupakan respon terhadap timbulnya keadaan hipoglikemia, dan kedua hormone ini menghambat pemakaian glukosa dalam sel, sambil meningkatkan pemakaian lemak. Akan tetapi, efek kedua hormone ini sangat lambat dan biaasanya membutuhkan waktu berjam-jam untuk mencapai kadar maksimum. H.epinefrin secara khusus berguna untuk meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma sewaktu stress yakni bila system saraf simpatis dirangsang. III. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ULCUS PADA KAKI DIABETIK • DEFINISI ULCUS KAKI DIABETIK Ulcus Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat trauma.

Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang).
18

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain: 1. Luka kecelakaan 2. Trauma sepatu 3. Stress berulang 4. Trauma panas 5. Iatrogenik 6. Oklusi vaskular 7. Kondisi kulit atau kuku Faktor risiko demografis 1. Usia Semakin tua semakin berisiko
19

2. Jenis kelamin Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis 3. Etnik Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
4. Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi Faktor risiko perilaku Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. Faktor risiko lain o Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus) o Berat badan o Merokok

• ETIOLOGI ULCUS KAKI DIABETIK Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen : Faktor Endogen Genetik, metabolik Angiopati diabetik Neuropati diabetik Faktor Eksogen Trauma Infeksi Obat

20

PATOFISIOLOGI ULCUS KAKI DIABETIK

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnyakaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan
21

faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan : • Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosisbakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. B. Kaki Diabetik akibat neuropati Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

22

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : 1. Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma 2. Macam, besar dan lamanya trauma 3. Peranan jaringan lunak kaki Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.
23

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik : 1. 2. 3. 4. 5. 50% ulkus pada ibu jari 30% pada ujung plantar metatarsal 10 – 15% pada dorsum kaki 5 – 10% pada pergelangan kaki Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

• KLASIFIKASI ULCUS KAKI DIABETIK Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diaberikum dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner, yaitu :
1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan 2. 3. 4. 5. 6.

disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus" Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas Derajat V : ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V.

• MANIFESTASI KLINIS ULCUS KAKI DIABETIK Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli membrikan gejala klinis 5 P yaitu : a. Pain (nyeri) b. Paleness (kepucatan) c. Paresthesia (kesemutan)
24

d. Pulselessness (denyut nadi hilang) e. Paralysis (lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine : a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus) • KUMAN-KUMAN ULCUS KAKI DIABETIK Kuman – kuman pada infeksi : 1. Staphylococcus aureus  Bersifat koagulase positif dan non motil  Tidak membentuk spora  Koloninyaberwarna kuning, abu-abu  Menghasilkan katalase dan koagulase 2. Streptococcus pyogenes  Termasuk dalam antigen group A
 Bersifat hemolitik β  Menghasilkan 2 hemolisin yaitu streptolisis O yang tidak aktif bila erdapat

oksigen dan streptolisis S yang menimbulkan darah hemolitik 3. Pseudomonas aeruginosa  Dapat bergerak dan berbentuk batang
 Gram negatif  Bersifat aerob obligat  Memproduksi enzim ekstraseluler  Mempunyai pili yang menonjol dari permukaan sel  Memproduksi oksotoksin A yang menyebabkan nekrosis jaringan

4.

Proteus mirabilis  Menyebabkan bau ganggren karena menghasilkan amonia
25

 Bersifat anaerob • PENANGANAN ULCUS KAKI DIABETIK Pengobatan ulkus diabetikum terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap ulkus itu sendiri. 1. Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menerita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus diabetikum. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis. Penanganan Ulkus diabetikum • Strategi pencegahan

Fokus pada penanganan ulkus diabetikum adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar.

Penanganan Ulkus Diabetikum

Penangan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan : a. Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan. b. Tingkat I Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
26

c. Tingkat II Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti. d. Tingkat III Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e. Tingkat IV Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki. • PROGNOSIS ULCUS KAKI DIABETIK Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. IV. • MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DIABETES MELITUS DEFINISI

Diabetes Mellitus (DM) adalah merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.

27

ETIOLOGI Diabetes tipe I: a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta. Diabetes Tipe II
28

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : a. b. c. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) Obesitas Riwayat keluarga

PATOFISIOLOGI
29

Patofisiologi DM

EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh dunia menderita Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidensnya terus
30

meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi dunia. DM terdapat di seluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang. Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup, seperti pola makan “Western-style” yang tidak sehat. Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral), hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari.

KLASIFIKASI

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes Melitus adalah sbb: 1. Diabetes Melitus tipe 1 DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes “Juvenile onset” atau “Insulin dependent” atau “Ketosis prone”, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah “juvenile onset” sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40. Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin. DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada
31

pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3 atau HLA DR4. Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius/lingkungan, di mana sistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang ‘menyerupai’ protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi insulin. Faktor-faktor yang diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus (mumps, rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi. Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia. 2. Diabetes Melitus tipe 2 Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih berfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis. Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras. 3. Diabetes Melitus tipe lain Defek genetik fungsi sel beta Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta, dicirikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun) atau disebut maturityonset diabetes of the young (MODY). Terjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di
32

jaringan tetap normal. Saat ini telah diketahui abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode glukokinase. Selain itu juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan mengubah proinsulin menjadi insulin. Defek genetik kerja insulin Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, hiperglikemia dan diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis nigricans, pada wanita mengalami virilisasi dan pembesaran ovarium. Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati pada sindroma Cushing, Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan carcinoma pankreas. Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja mengantagonis aktivitas insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti glukagonoma, feokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Umumnya terjadi pada orang yang sebelumnya mengalami defek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormon-hormon tersebut dikurangi. Karena obat/zat kimia Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu kerja insulin. Infeksi Virus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella, coxsackievirus B, CMV, adenovirus, dan mumps. Imunologi Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi antiinsulin reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi GAD di sel beta pankreas. Sindroma genetik lain Down’s syndrome, Klinefelter syndrome, Turner syndrome, dll. 4. Diabetes Kehamilan/gestasional Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga
33

MANIFESTASI KLINIS

Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.

Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.

Mata kabur

Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG  Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk : 1. Tinggi bdan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang 2. Tanda neuropati 3. Mata ( visus, lensa mata dan retina )
34

4. Gigi dan mulut 5. Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku.
6. Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan

insulin) dan pemeriksaan neurologis
7. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain 8. Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop

 Pemeriksaan penunjang, termasuk :

1. Glukosa darah sewaktu

cek GDS 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)

35

Untuk mengetahui adanya risiko DM atau tidak perlu digunakan pemeriksaan dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu : o kelompok usia ( > 45 tahun )
o

usia lebih muda, dengan IMT (indeks masa tubuh) > 23 (kg/m2)} yang disertai factor risiko : 1. tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) 2. turunan pertama dari orangtua dengan DM 3. riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram 4. riwayat DM pada kehamilan 5. dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl 6. pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu).

4. Test benedict

Interpretasi (mulai dari tabung paling kanan) : 0 = Berwarna Biru. Negatif. Tidak ada Glukosa.. Bukan DM +1 = Berwarna Hijau . Ada sedikit Glukosa. Belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal +2 = Berwarna Orange. Ada Glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis, maka termasuk DM
36

+3 = Berwarna Orange tua. Ada Glukosa. Positif DM +4 = Berwarna Merah pekat. Banyak Glukosa. DM kronik 5. Rothera test Pada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai, Rothera agents, dan amonium hidroxida pekat Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aceton dan asam asetat dalam urin, yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Zat – zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aceton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak. • DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler. Diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.
37

-

TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma

glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).
-

puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5.6 – 6.9 mmol/L). Kriteria diagnosis DM:

Diagnosis Banding : Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu ( TGT ), glukosa darah puasa terganggu TTGO. • KOMPLIKASI Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :
A. Komplikasi akut

1. Kronik hipoglikemia 2. Ketoasidosis untuk DM tipe I 3. Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II B. Komplikasi kronik 1. Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak 2. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan nefropati diabetik 3. Neuropati diabetik 4. Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
38

5. Ulkus diabetikum • PROGNOSIS

Sekitar 60% pasien DM type 1 yang mendapat terapi insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepat. • PENCEGAHAN

a. Pencegahan Primer Cara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada orang atau populasi yang rentan (risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara : 1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan. 2. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. 3. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat b. Pencegahan Sekunder 1. Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan efektif, sehingga komplikasi dapat dicegah. 2. Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi. 3. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula. 4. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obatobatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga.

c. Pencegahan Tersier 1. Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah komplikasi. 2. Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ. 3. Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan.
V. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PENATALAKSANAAN DIABETES 39

MELITUS • NON FARMAKOLOGI (PERANAN GIZI)

Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat dikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur. Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat. Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan kalori. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:
• Karbohidrat • Protein • Lemak

60 – 70 % 10 – 15 % 20 – 25 %

Makanan dengan komposisi sampai 70 – 7 5 % masih memberikan hasil yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g / hari, diutamakan serat larut. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca. Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB ( Kg ) / TB ( M2 )
• IMT Normal • IMT Normal • BB

Wanita = 18.5 – 23.5 Pria = 22.5 – 25 = < 18.5
40

kurang

BB lebih
• Dengan • Obes • Obes

resiko

= 23.0- 24.9 = 2.5.0 - 29.9 = = 30.0

I II

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI Kalori Basal : Laki-Laki Wanita : : BB idaman ( kg ) BB idaman ( kg ) X X 30 kalori / kg = …………Kalori 25 kalori / kg = …………Kalori

Koreksi / Penyesuaian : Umur > 40 tahun Aktivitas Ringan Sedang Berat BB Lebih Kurang : + 20 % : +30 % Gemuk : -10 % : 20 % :10 – 30 % X Kalori basal = + ……… Kalori = + 300 = + 500 Kalori Kalori : - 20 % X Kalori basal = - / +…………Kalori :-5% : + 10 % X Kalori basal = …………Kalori X Kalori basal = ……………Kalori

Stress metabolik

Hamil trimester I& II Hamiltrimester III / laktasi Total Kebutuhan

= ……… Kalori

Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes:
• Hindari • Minum

biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu makan. air dalam jumlah banyak, susu skim dan minuman berkalori rendah lainnya dengan waktu yang teratur. asupan sayuran dua kali tiap makan.

pada waktu makan.
• Makanlah • Hindari

makan makanan manis dan gorengan. nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan. air atau minuman bebas gula setiap anda haus. daging atau telor dengan porsi lebih kecil.
41

• Tingkatkan • Jadikan • Minum

• Makanlah

• Makan

kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil.

FARMAKOLOGI

1. Terapi Insulin Insulin masih merupakan obat utama untuk DM tipe 1 dan beberapa jenis DM tipe 2. Suntikan insulin dapat diberikan secara intravena, intramuskular dan subkutan. Preparat insulin dapat dibedakan lama kerja(kerja cepat, sedang dan lambat) atau dapat dibedakan berdasarkan spesies(human dan porcine). a. Indikasi dan tujuan terapi Insulin subkutan terutama diberikan pada DM tipe 1, DM tipe 2 yang tidak dapat diatasi hanya dengan diet dan atau diabetik oral, pasien DM pascapankreatektomi atau DM dengan kehamilan, DM dengan ketoasidosis, koma nonketosis atau komplikasi lain. Tujuan pemberian insulin pada semua keadaan tidak hanya menormalkan glukosa darah tetapi juga memperbaiki semua aspek metabolisme. Hasil terapi yang optimal membutuhkan pendekatan dokter pada pasien dan keluarganya, agar ada koordinasi antara diet, latihan fisik dan pemberian insulin. b. Preparat dan dosis Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine atau porcine(sapi atau babi) atau dengan cara DNA rekombinan akan diperoleh insulin yang analog dengan insulin manusia. Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya berkisar antara 5150U sehari tergantung daari keaadan pasien. Dosis awal pasien DM muda 0.7-1.5 U/kg berat badan. Untuk terapi awal, reguler insulin dan insulin kerja sedang 2X sehari. Untuk DM dewasa yang kurus : 8-10 U insulin kerja sedang diberikan 20-30 menit sebelum makan pagi dan 4-5U sebelum makan malam, DM dewasa gemuk 20U pagi hari dan 10U sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin. c. Efek samping
42

> Hipoglikemia, merupakan efek samping yang paling sering terjadi dan terjadi akibat dosis insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan dengan waktu tercapainya kadar insulin, atau karena adanya faktor yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap insulin. > Reaksi alergi dan Resistensi, reaksi alergi lokal pada kulit yang sering terjaadi akibat IgE atau resistensi akibat timbulnya antibodi IgG. Dapat diatasi dengan pemberian kortikosteroid tetapi tidak dapat diberiakn terlalu lama karena efek hiperglisemia. > Lipoatropi dan Lipohipertropi, Lipo atropi jaringan lemak subkutan ditempat suntikan dapat timbul akibat variant respon respon imun terhadap insulin; sedangkan lipohipertropi dimana terjdai penumpukan lemak subkutan terjadi akibat lipogenik insulin yang kadarnya tinggi pada daerah tempat suntikan. 2. Obat Antidiabetik Oral Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM yaitu golongan : sulfonilurea, meglitinid, bigunid, penghambat α-glikosidase dan tiazolidinedion. Kelima golongan ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja. a) Golongan Sulfonilurea Dikenal 2 generasi sulfonilurea, generasi 1 terdiri dari tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid dan klor propamid. Generasi 2 yang potensi hipoglikemik levih besar antara lain gliburid, glipizidgliklazid dan glimepirid. Mekanisme kerja. Kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul- granul sel β langerhans pankreas. Rangsanganya melalui ATP sensitive K channel pada membran sel β yang menimbulakan depolarisasi membran dan keaadan ini akan membuka canal Ca. Dengan terbukanya canal Ca maka ion Ca akn masuk sel β, merangasang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan jumlah yang ekuivalen dengan peptida C. Kecuali itu sulfoniluria dapat mengurangi klirens insulin di hepar. Pada penggunaan jangka panjang atau dosis besar akan menyebabkan hipoglkemia.

43

Farmakokinetik. Berbagai sulfonilurea memilki sifat kinetik yang berbedabeda, tetapi absorpsi saluran cerna sangat efektif. Makanan dan hiperglikemia dapat mengurangi absorpsi . untuk mencapai kadaar optimal plasma sulfonilurea dengan masa paruh pendek akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan. Dalam plasma sekitar 90%-99% terikat protein plasma terutama albulmin; ikatan ini paling kecil untuk klorpropamid dan paling besar untuk gliburid. Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi metabolit aktifnya, 1-hidroksiheksamid masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5 jam, sama dengan tolbutamid dan tolazamid. Klorpropamid dalam darah terikat dengan albumin, waktu paruhnya panjang, 24- 48 jam. Metabolisme di hepar tidak lengkap, 20% di ekskresi utuh di urin. Mula kerja tolbutamid cepat, masa paruhnya sekitar 4-7 jam. Tolazamid, absorpsinya lebih lambat dari yang lain. Sulfonilurea generasi 2 umumnya potensi hipoglikemiknya hampir 100X lebih besar dari generasi I. Meski waktu paruhnya pendek, hanya sekitar 3-5 jam, efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24 jam. Glipizid, absorpsinya lengkap, masa paruhnya 3-4 jam. Gliburid potensinya 200X lebih kuat dari tolbutaamid, masa paruhnya sekitar 4 jam. Efek samping. Hipoglikemia, koma sering ditemukan pada usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama yang menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang. Efek samping lain yaitu reaksi alergi, mual, muntah, diare, gejala hematologik, susunan saraf pusat. Indikasi. Memilih sulfonilurea yang tepat untuk pasien tertentu sangat penting untuk suksesnya terapi. Yang menentukan bukanlah umur pasien waaktu terapi dimulai, tetapi usia pasien waktu mulai DM timbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada usia diatas 40. b) Meglitinid

44

Replaginid dan nateglinid merupakan golongan metiglinid, mekanisme kerjanya sama dengan sulfonilurea tetapi struktur kimianya sangatlah berbeda. Golongan ADO ini merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP-independent di sel β pankreas. Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam, karenanya harus diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar. Efek samping utamanya hipoglikemia dan saluran cerna. c) Biguanid Mekanisme kerja. Biguanid sebenarnya bukan obat hipoglikemik tetapi suatu anti hipoglikemik, tidak menyebabkan rangsangan sekeresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin menurunkan produksi glukosa dihepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi akrena adanya aktivasi kinase di sel. Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya 2 jam. Dosis awal 2X500 mg, umumnya dosis pemeliharaan 3X500 mg, dosis maksimal 2.5 gram. Obat diminum pada waktu makan. Efek samping. Hampir 20% pasien mengalami mual, muntah, diare, serta kecap logam. Tetapi dengan menurunkan dosis maka efek samping tersebut mulai berkurang. Pada pasien yang bergantung pada insulin eksogen, kadang-kadang biguanid menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia. Pada pasien dengan gangguan funsi gunjal atau sistem kardiovaskular, pemberian biguanid dapat menimbulkan peningkatan kadar asam laktat dalam darah, sehingga dalam hal ini dapat mengganggu keseimbangn elektrolit. Indikasi. Sediaan biguanid tidak bisa menggantikan fungsi insulin endogen, dan digunakan pada terapi diabetes dewasa. Dosis metformin 1-3 gr sehari dibagi dalam 2 atau 3 X pemberian.
45

Kontraindikasi. Biguanid tidak boleh diberikan pada ibu hamil, pasien penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia, dan penyakit jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. d) Golongan tiazolidineon

Mekanisme kerja. Insulin merangsang pembentukan dan translokasi GLUT ke membran sel di organ perifer. Ini terjadi karena insulin merangsang peroximose proliferatoractivated genes, reseptor gen di yang inti sel dan dalam mengaktivasiinsulin responsive berperan

metabolisme karbohidrat dan lemak. PPARγ terdapat di target insulin, yakni di jaringan adiposa, hepar, pankreas. Tiazolidineodion merupakan agonist potent dan selektif PPARγ membentuk kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Pada pemberian oral absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan, berlangsung ± 2 jam. Metabolismenya dihepar, oleh sitkrom P450 rosiglitaazon dimetabolisme oleh isizim 2c8. Ekskresi melalui ginjal, dikontraindikasikan pada gangguan funsi hepar. Glitazon digunakan untuk DM tipe 2 yang tidak memberi respon diet dan latihan fisik. Dosis awal rosiglitazon 4 mg, bila dalam 3-4 minggu kontrol glisemia belum adekuat, dosis ditingkatkan 8 mg/hari.sedangkan pioglitazon dosis awal 15-30 mg/hari bila kontrol glisemia belum aadekuat, dosis dapat ditingkatkan sampai 45 mg. Efek samping berat badan naik, edema, menambah volume plasma dan memperburuk gagl jantung kongestif. Edema sering terjdi bersamaan dengan insulin.

e) Penghambat Enzim α Glikosidase

46

Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim α glikosidase di brush border intestin , dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM. Karena kerjanya tidak mempengaruhi insulin maka tida menyebabkan hipoglokemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi DM usia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. Obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan, dan absorpsi buruk. Akarbose merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba dan miglitol suatu derivat desoksinijirimisin, secara kompetitif juga menghambat glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α amilase pankreas lemah. Efek samping yang bersifat dose-dependent, antara lain malabsorpsi, fltulen, diare dan abdominal bloating. Untuk mengurangi efek samping ini sebaiknya dosis dikurangi, mulai dosis 25 mgpada saat mulai makan untuk selama 4-8 minggusampai dosis maksimal 75 mg setiap tepat sebelum makan. Akarbose efektif apabila diberikan bersama makanan yang berserat, mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. Bila akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrosa, polisakarida atau maltosa. 3. Obat Hiperglikemik

 Glukagon Glukagon merupakan polipeptida yang terdiri dari 29 asam amino. Hormon ini di hasilkan oleh sel α pulau langerhans. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dihepar dengan jalan merangsang enzim adenilsiklase dalam pembentukan siklik AMP, kemudian siklik AMP ini mengaktifkan fosforilase, suatu enzim penting untuk glikogenolisis. Glukagon juga meningkatkan glukoneogenesis. Terjadi bila menyusutnya simpanan
47

glikogen dalam hepar, karena dengan berkurangnya glikogen dalam hepar proses deaminasi dan transaminasi menjadi lebih aktif. Maka kalori yang dibentuk semakin besar. Sekresi glukagon pankreas meninggi dalam keadaan hipoglikemi dan menurun dalam keadaan hiperglikemia. Indikasi. Digunakan pada pengobatan hipoglikemiayang ditimbulkan oleh insulin. Hormon tersebut dapat diberikan secara IV. IM atau SK dengan dosis 1 mg. Bila dalam 20 menitsetelah pemberian glukagon SK pasien koma hipoglikemik tetapi tidak sadar, maka glukosa IV harus segera diberikanmkarena mungkin sekali glikogen dalam hepar telah habis.  Diazoksid

Obat ini memberikan efek hiperglikemia bila diberikan oral dan efek antihipertensi bila diberikan IV. Sediaan ini meningkatkan kan glukosa sesuai besar dosis dengan menghambat langsung sekresi insulin; mungkin juga menghambat penggunaan glukosa di perifer. Diazoksid diberikan pada hiperinsulinisme. Meskipun diazoksid termasuk golongan tiazid, obat ini meretensi air dan natrium. Diuretik tiazid meninggikan efek hiperglikemi dan hiperurisemi. Diazoksid oral dapat menimbulkan efek obat antihipertensi. Diazoksid dapat menimbulakan efek samping saluran cerna, trombositopeni, dan netropeni. Dosis pada dewasa 3-8 mg/kgBB/hari, sedangkan pada anak kecil 8-15 mg/kgBB/hari. Obat ini di berikan dalam dosis terbagi 2-3 x sehari.

VI. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG KENAJISAN DARAH DAN NANAH Najis menurut bahasa adalah segala sesuatu yang kotor, sedangkan menurut syara adalah kotoran yang mengakibatkan shalat tidak sah, contohnya seperti darah dan air kencing. 7 macam najis yang penting : 1. Khamar dan cairan apapun yang memabukkan 2. Anjing dan babi 3. Bangkai
48

4. Darah yang mengalir termasuk nanah 5. Kencing dan kotoran manusia ataupun binatang 6. Setiap bagian tubuh yang terlepas dari binatang yang masih hidup 7. Susu dari binatang yang haram dimakan dagingnya Najis dan nanah dari luka termasuk najis yang dimaafkan, sekalipun banyak dengan syarat : 1. Berasal dari orang itu sendiri 2. Bukan atas perbuatan disengaja 3. Najis itu tidak melampaui dari tempat yang biasa Cara bersuci dengan mengaliri air hingga darah atau nanah hilang dan tidak mengapa jika masih tersisa warnanya yang sulit dihilangkan. Darah yang berubah menjadi nanah pada luka menurut pandangan islam : 1. Sebagian ulama mengatakan najis Asalnya, darah pada awalnya najis, sementara nanah berasal dari darah, maka hukum nanah mengikuti hukum darah 2. Menurut ibnu taimiyah, nanah tidak najis Meskipun banyak, nanah tidak lagi darah, alsannya najis hanya darah. Sesuatu yang najis jika berubah wujud juga berubah hukum. Beliau menegaskan bahwa setiap sesuatu yang lain hukumnya akan menjadi suci.

DAFTAR PUSTAKA
49

Price,Wilson. 2006. ”Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit vol 2”. Jakarta:EGC Sudoyo, Aru w . 2006. Buku Ajar IPD III . Jakarta . FKUI Sloane, Ethel.2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick, & Adelberg, Edisi 23, Jakarta:EGC Sherwood, 2001, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta Ganong, 1997, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta Gandra Soebrata, Penuntun Laboratorium Klinik Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330 . PERKENI. 2006. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Ganiswarna, SG, Setiabudy, R, Suyatna,FD, dkk.2006. Farmakologi dan Terapi, edisi 5, Gaya Baru, Jakarta. Frykberg R.G. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American Family Physician, November 1, 2002 Cunha BA: Diabetic foot infections. Emerg Med, 1997; 10: 115-24 Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrison’s Principles of internal medicine, International edition, Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994. a’di,’adil.2006. fiqhun nisa, thaharah shalat. jakarta. Hikmah

50

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful