Aiepi Nut Clinico Bases Tecnicas

AIEPI-Nut CLINICO -
BASES TECNICAS
Bolivia 2007
BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
Ttulo AIEPI-Nut Clnico. Bases Tcnicas Depsito Legal:...... Autores Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Meja Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (MSD) Dr. Hctor Meja Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutirrez (Consultor) Revisin Dra. Ana Mara Aguilar Liendo (Coordinadora Nacional del Programa Desnutricin Cero (MSD) Ministerio de Salud y Deportes 2007 Reproduccin autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado VICE MINISTRO DE SALUD Dr.Jaime Zalles Uzin VICE MINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Sr.Milton Melgar Soruco VICE MINISTRO DE DEPPORTES Dr.Jorge Jemio Ortuo DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD
Presentacin Para enfrentar de manera decidida la desnutricin, sobre todo de nuestros nios y nias, es necesario contar con el conocimiento y los medios necesarios. Si bien el conocimiento basado en la rigurosidad del mtodo cientfico, es indispensable, principalmente si est actualizado y brinda respuestas eficaces y eficientes a las necesidades de la poblacin; el conocimiento ancestral que radica, muchas veces de manera poco visible, en nuestro pueblo, no debe ser despreciado y debe ser conocido. Este documento enfatiza en el conocimiento cientfico que sustenta las intervenciones brindadas mediante la Estrategia AIEPI-Nut y es el producto de una profunda revisin de publicaciones actualizadas y se basa en evidencias indiscutibles, en relacin al impacto sobre la salud y nutricin de los nios y nias. El gran desafo del sector salud es, por una parte, lograr que estas intervenciones alcancen una cobertura universal y, por otra, compatibilizar el conocimiento cientfico con el conocimiento tradicional. Adems, es necesario recordar que, si bien, el personal de salud debe tener un slido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clnicas, ambos elementos carecen de relevancia si su actitud no demuestra calidez, inters y un verdadero compromiso para mejorar la salud de los ms necesitados. Espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacos de conocimiento y que sea empleado para la formacin de las nuevas generaciones de profesionales, comprometidos con su pueblo.
Dra.Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Contenido
PARTE I. INTRODUCCIN ................................................................................................................ 6 Introduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico .............................................................. 6 MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO ................................................................................. 9 1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia........................................................................... 9 1.1.1 Los efectos de la desnutricin..................................................................................... 13 1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud ...................................................... 13 1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero ........................................................... 15 MODULO 2. AIEPI-Nut CLNICO ..................................................................................................... 16 2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico ............................................................................ 16 2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico ........................................... 21 PARTE II. LAS BASES TCNICAS ................................................................................................. 26 MODULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICA .................... 26 3.1 Calidad de la prueba ............................................................................................................. 26 3.2 Utilidad del resultado ........................................................................................................... 26 3.3 Metanlisis............................................................................................................................. 29 3.4 Riesgo Relativo (RR) ............................................................................................................ 30 3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios)................................................................................. 30 3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% ....................................................................................... 31 3.7 El Valor de p ........................................................................................................................ 32 MODULO 4. NUTRICIN ................................................................................................................. 34 4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006............................................................. 34 4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS ............................................................................. 34 4.2 Evaluacin nutricional.......................................................................................................... 40 4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia ................................................... 41 4.2.1.1 Indicadores antropomtricos................................................................................ 41 4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos.................................................... 42 4.2.1.3 La puntuacin Z..................................................................................................... 44 4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite) ........................................................................ 45 4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin...................................................... 45 4.2.1.6 La tendencia del crecimiento................................................................................ 47 4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa.......................................................... 47 4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia ..................................... 49 4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada............................................................. 51 4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada no complicada......................................................................................................................... 54 4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU .............................................. 54 4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU .................................................................... 55 4.3.4 Contraindicaciones ....................................................................................................... 56 4.3.5 La efectividad del ATLU................................................................................................ 57 4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja) .................................................................................. 58 4.4.1 Tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja) ................................................... 62 4.4.1.1 Recomendaciones para el empleo del zinc ......................................................... 63 4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos ........................................ 64 4.5.1 La importancia de la lactancia materna ...................................................................... 64 4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno ........................................................... 71 4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna ........................................................ 73 4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento ............................................. 74 4.5.2.1.1 Poca leche ....................................................................................................... 74 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
4.5.2.1.2 El beb que llora mucho ................................................................................ 76 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho............................................................................................ 78 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos ......................................................................... 79 4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho ................................................................................. 81 4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis....................................................... 82 4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezn ...................................................... 85 4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho ........................................................................... 86 4.5.3 Alimentacin complementaria ..................................................................................... 87 4.5.3.1 La brecha de energa ............................................................................................. 90 4.5.3.3 La brecha de la vitamina A.................................................................................... 92 4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria ............................. 93 4.5.3.5 Llenando las brechas ............................................................................................ 94 4.5.3.6 La alimentacin perceptiva ................................................................................. 100 4.5.3.7 Nutribeb ........................................................................................................... 103 MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES ......................................................................... 105 5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias ............................................................ 105 5.2 Enfermedad diarreica.............................................................................................................. 107 5.2.1 El zinc y la diarrea ....................................................................................................... 107 5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad..................................................... 112 5.2.3 Tratamiento de la disentera....................................................................................... 116 5.2.4 Vacuna contra el rotavirus ......................................................................................... 120 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA................................................................................................. 124
PARTE I. INTRODUCCIN
Introduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico La adecuacin del contenido tcnico de la estrategia AIEPI que vena siendo aplicada en Bolivia desde 1996, tiene el propsito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutricin de la niez, planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestin de Gobierno. El 24 de enero de 2006, la Sra. Ministra de Salud, Dra. Nila Heredia, en el momento de su posesin lanz al pas un enorme desafo La principal meta es lograr la desnutricin cero en menores de cinco aos, en un plazo de cinco aos. El equipo tcnico responsable de la adecuacin, en un tiempo relativamente corto (de tres meses), realiz una profunda revisin del contenido del componente clnico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementacin y plante una serie de propuestas de adecuacin, las que fueron discutidas con los tcnicos del Ministerio de Salud y Deportes, y expertos agencias de cooperacin (OPS, OMS, UNICEF) tanto nacionales como internacionales. Los objetivos de la adecuacin fueron:
Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI, que considere el proceso de la atencin al nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atencin) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promocin de las prcticas nutricionales clave (lactancia materna, alimentacin complementaria); la prevencin de la desnutricin y la identificacin adecuada de los nios y nias con desnutricin, empleando los indicadores y los estndares de crecimiento apropiados1 Definir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutricin, apropiados para el primer nivel, tanto de la desnutricin aguda (incluye la referencia para los casos severos), como de la crnica (talla baja) Actualizar el diagnstico y manejo de las enfermedades prevalentes, incorporando las nuevas recomendaciones internacionales, en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratacin de baja osmolaridad, para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atencin del nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud;
AIEPI-Nut prioriza la identificacin de la desnutricin aguda y crnica y emplea como patrn de referencia a los nuevos patrones de la OMS, difundidos el ao 2006 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
por ejemplo, las habilidades de comunicacin interpersonal, salud oral, evaluacin del desarrollo, etc. Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). El juego de instrumentos elaborados para AEPI -Nut consiste en:

Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico Guas de capacitacin para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clnico para nios/as de 7 das a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 aos Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clnico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo despus de la capacitacin en AIEPI-Nut Clnico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano, Valles y Llanos) Por otra parte, se elabor un video sobre la tcnica apropiada para realizar la antropometra; este video ser empleado a nivel de la regin de Latinoamrica y el caribe
El proceso de adecuacin incluy talleres de revisin tcnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS, OPS). Adems se realizaron validaciones en establecimientos de salud. Sin lugar a dudas, el AIEPI-Nut Clnico, representa la mayor y ms profunda adecuacin de AIEPI, realizada desde su lanzamiento a la regin (1996). Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para nios de 6 meses a menores de 2 aos, empleando zinc) que requieren de un seguimiento especfico y, probablemente, una nueva revisin a mediano plazo. Por otra parte, tambin ser necesario, mediante las visitas de seguimiento despus de la capacitacin, identificar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atencin a los nios y nias; estos aspectos tambin sern corregidos en un tiempo razonable. El presente documento Bases Tcnicas de AIEPI-Nut, tiene el propsito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor informacin sobre su contenido y sustento tcnico. El documento no pretende realizar una revisin completa de todas las bases tcnicas de AIEPI (por ejemplo clasificacin de neumona y otras); se enfoca, principalmente, hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutricin de la niez (por ejemplo la lactancia materna).
Por otra parte presenta, de manera resumida, la situacin de la desnutricin de la niez boliviana y los elementos centrales del Programa Desnutricin Cero del Ministerio de Salud y Deportes. Se espera que este documento se constituya en un material de referencia tcnica para los facilitadores de AIEPI-Nut, docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud, personal tcnico y otras personas interesadas. El documento est organizado en dos partes, que contienen cinco mdulos. Los temas de cada mdulo son presentados de manera descriptiva, enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. Luego de cada seccin descriptiva, se presentan diapositivas que contienen cuadros, tablas o figuras, que resumen los elementos fundamentales de la descripcin. Estos cuadros, tablas o figuras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias tcnicas interesadas, por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point.
MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO

1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin crnica, cuya manifestacin (ms evidente) es la talla baja para la edad. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutricin y anemia en menores de 5 aos y en mujeres en edad frtil.
Figura 1
Magnitud de la Desnutricin y Anemia en Menores de 5 aos y Mujeres en Edad Frtil en Bolivia

Indicador
Bajo Peso al Nacer Desnutricin crnica en menores de 5 aos (T/E menor a -2 DE) Desnutricin global en menores de 5 aos (P/E menor a -2DE) Desnutricin aguda en menores de 5 aos (P/T menor a -2 DE) Desnutricin en mujeres en edad frtil (menor a 18.5 de IMC) Desnutricin en embarazadas Anemia en nios menores de 2 aos (grados leve, moderado y severo) Anemia en nios menores de 5 aos (grados leve, moderado y severo) Anemia en mujeres en edad frtil Anemia en mujeres embarazadas Anemia en mujeres en perodo de lactancia
(a)Low Birth W eight. Country, Regional and Global Estimates. W HO, UNICEF 2004 (b)Prevalencia corregida, empleando el nuevo patrn de crecimiento de la OMS 2006 y los datos de la ENDSA 2003 (c)Clculos propios (Zamora A, Aguilar AM, 2006) (d)ENDSA 2003
Prevalencia (%)
9 (a) 32.2 % (b) 5.2 % (b) 1.7 % (b) 1.9 (d) 9 (c) 75.4 (d) 51(d) 33.1(d) 37(d) 42.4(d)
BASES TCNICAS. AIEPI-Nut Clnico Bolivia 2007
La desnutricin (en todas sus formas) es la manifestacin de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactan entre s y, segn el caso individual, que tienen mayor o menor relevancia. Para tener una visin ms integral, de las causas de la desnutricin y tener una idea cabal del desafo que implica la erradicacin de la desnutricin; la siguiente figura (Figura 2) muestra un esquema conceptual, elaborado por UNICEF en 1990.
Figura 2
Causas de la Desnutricin Infantil

Desnutricin y desarrollo infantil inadecuado Manifestaciones
Insuficiente consumo de alimentos
Enfermedades Infecciosas
Causas Inmediatas
Inseguridad alimentaria en el hogar
Inadecuadas prcticas de cuidado
Limitado acceso a agua, saneamiento y servicios de salud
Causas Subyacentes
Falta de Conocimientos y educacin Recursos existentes: humanos, econmicos, organizacionales y su control
Causas Bsicas
Sistemas Polticos, Econmicos, Culturales y Sociales
Recursos Potenciales: medio-ambientales, tecnolgicos, institucionales y humanos UNICEF, 1990
Actualmente, se observa un peculiar inters en los determinantes sociales de la desnutricin, como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social; la exclusin social; los estilos de vida; el tipo de ocupacin; el apoyo social, etc.2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas bsicas, planteadas en el modelo de UNICEF. Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografa y Salud), permiten apreciar la evolucin de la desnutricin durante los 15 aos anteriores al 2003 (la prxima ENDSA ser realizada el 2008). Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de agregacin departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). Se puede observar que la velocidad de la reduccin de la desnutricin crnica, en menores de 5 aos, ha sido muy lenta, sobre todo en los 10 aos anteriores a 2003. La Figura 3 muestra esta tendencia. Vale la pena aclarar que la figura mencionada emplea dos tipos de patrn de crecimiento: el del NCHS3, empleado por las ENDSA y que era el patrn internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrn de crecimiento, desarrollado por la OMS4 y difundido el ao 2006 (ms adelante se comentarn, con detalle, varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrn de crecimiento).
2
3
Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition. WHO 2003 National Center for Health Statistics, USA. 4 Se refiere al Estudio Multicntrico de la OMS, para la elaboracin del nuevo patrn de crecimiento; este estudio fue realizado en seis pases de diferentes regiones del planeta.
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Figura 3
Evolucin de la Desnutricin Crnica (Talla/Edad, menor a -2DE) en Bolivia, empleando los patrones de crecimiento NCHS y OMS 2006
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Porcentaje (%)
1989 41.7 37.9
1994 34.7 28.2
1998 33.2 26.8
2003 32.2 26.4
OMS 2006 NCHS
Aos de la encuesta (ENDSA)
La distribucin de la desnutricin de la niez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del pas. La Figura 4, muestra la prevalencia de la desnutricin crnica, por departamento, empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006)
Figura 4
Desnutricin crnica, Talla para la edad, por departamento Comparacin entre el patrn NCHS y el nuevo patrn OMS 2006 <-2 DE. ENDSA 2003
Beni/Pando Santa Cruz Tarija Potos Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca 0 20

13.4 17.6 17.1 22.5
29.4
35
42.3 31.8 28.6 27.9
49.4
41
34.7 34.1 37 43.4
40
60
80
100
Porcentaje
OMS 2006
NCHS/CDC
En la Figura 5, se presentan otros factores, que profundizan las diferencias o brechas de la desnutricin.
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Figura 5
Prevalencia de la Desnutricin Crnica, por caractersticas seleccionadas, ENDSA 2003

100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0
Lugar de Residencia Regin Pobreza Educacin de la madre
Quintil ms pobre
Sin educacin
43.2
Urbana
Rural Valles Llanos
Altiplano
48.6
Con educacin secundaria
52.1
35.2
38.4
Quintil ms rico
24.2
20.4
18.2
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La desnutricin crnica, caracterizada por la talla baja, desde un punto de vista epidemiolgico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses. Esta afirmacin puede ser verificada en la Figura 30, presentada ms adelante, la cual compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, que incluy nios y nias que vivan en condiciones ideales (alimentados con seno materno, adecuada y oportuna alimentacin complementaria, adecuados cuidados de la salud, etc.). En conclusin, la desnutricin de la niez en Bolivia:

Afecta, a todo el pas, sobre todo a la regin altiplnica Es rural Afecta a los ms pobres Los nios de madres con menor o sin instruccin formal, son los ms afectados Se inicia a edades tempranas Es una manifestacin de la exclusin social en una sociedad no equitativa
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1.1.1 Los efectos de la desnutricin La desnutricin tiene graves repercusiones individuales y, dependiendo de su magnitud, tambin sociales. Para los pases en vas de desarrollo, la desnutricin de la niez implica una gran limitacin hacia su desarrollo y, en trminos econmicos, un enorme gasto y una menor productividad5 (Figura 6).
Figura 6
Efectos de la desnutricin
Altos costos (privados y pblicos) COSTOS DIRECTOS Menor productividad
Desercin/ausentismo laboral
Problemas de inclusin social
Elevada mortalidad
Elevada morbilidad aguda y crnica
Limitacin en desarrollo cognitivo y psico-motor
Bajo rendimiento y logros acadmicos
DESNUTRICIN
Modificado de CEPAL 2006
1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar, de manera directa, las causas bsicas y las determinantes sociales de la desnutricin; su rol es fundamental, por una parte, para plantear y desarrollar estrategias orientadas a mejorar los servicios de promocin de la salud y nutricin, prevencin de la desnutricin y de las enfermedades prevalentes y mejorar la calidad de la atencin frente a los problemas de salud y nutricin. Por otra parte, el sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de abogaca y coordinacin con otros sectores y, fundamentalmente, con la comunidad organizada y sus actores sociales. La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutricin Cero del Ministerio de Salud.
Actualmente, con el apoyo de la CEPAL, se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutricin en varios pases de la regin, entre ellos Bolivia
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Figura 7
MODELO CONCEPTUAL - PROGRAMA DESNUTRICIN CERO, SECTOR SALUD
Internacional Compromiso para cumplir los ODM Importante apoyo Internacional (NNUU) Nacional Apoyo poltico Estrategia AIEPI institucionalizada Existe Seguro Pblico (SUSALUD) Participacin multisectorial Local y familiar Gobiernos municipales comprometidos Organizaciones sociales fortalecidas y comprometidas Elevada prevalencia de DNT Crnica en la niez Alta prevalencia de anemia en embarazadas Malas prcticas de alimentacin complementaria Alta prevalencia de enf. infecciosas Pobre calidad y cobertura de los servicios de salud Bajo nivel educativo Dbil capacidad de gestin a todo nivel Discriminacin por gnero Baja cobertura de atencin calificada del embarazo y parto Abogaca a: Municipios Org.sociales SEDES ONGs Esc.formadoras de RRHH (pre y postgrado) Otros sectores Proceso de planificacin y gestin local participativa para el apoyo al PD0 a nivel municipal Actores sociales promueven las prcticas nutricionales (AIEPI Nut Comunitario) Madres/padres de menores de 5aos conocen: Prcticas clave de nutricin y salud Alimentos complementarios para el nio/a y la embarazada) Micronutrientes Alimentos fortificados Personal de salud Aplica AIEPI Nut Clnico Promueve lactancia materna Aplica el manejo del DNT agudo grave Madres/padres y familias aplican prcticas clave de nutricin y salud, consumen los alimentos complementarios; suplementos de micronutrientes y los alimentos fortificados
Priorizacin de municipios a ser intervenidos (VAM)(1)
Definicin de intervenciones del Sector Salud AIEPI-Nut (Clnico y Comunitario) UNIs (2) Promocin del Alimento Comp., suplementacin con micronut., fortificacin de alimentos Est. CCC(3) Acreditacin Coordinacin con CONAN(4)
Promocin masiva e interpersonal de: Prcticas apropiadas para la nutricin y salud (Ej. Lactancia materna, alimentacin complementaria) Alimento Complementario para nios de 6-23 m (NutriBeb) y complemento nutricional para embarazadas desnutridas Suplementacin con micronutrientes a nios y embarazadas Alimentos fortificados Proceso de mejora de las competencias del personal de salud para promover las prcticas nutricionales apropiadas, identificar y tratar a los nios/as y embarazadas con desnutricin
El personal de salud, del I y II nivel, promociona las prcticas clave para la nutricin, previene la desnutricin, identifica y trata apropiadamente la desnutricin (aguda y crnica
Se ha contribuido a reducir la desnutricin y en menores de 5 aos y en mujeres embarazadas
Proceso de acreditacin de los Hospitales Amigos de la Madre y del Nio y de las Unidades de tratamiento del Desnutrido Grave
Definicin de: Materiales, insumos, equipo
Proceso de implementacin de las UNI
UNIs Promocionan prcticas clave a la comunidad Realizan vigilancia, seguimiento, capacitacin e investigacin
La letalidad por DNT Aguda Grave se ha reducido a menos del 5%, en Hospitales de III nivel
SEGUIMIENTO, MONITOREO Y EVALUACIN

CONTEXTO INSUMOS PROCESO PRODUCTOS RESULTADOS IMPACTO
REF: (1)VAM: Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria. (2) UNI: Unidad de Nutricin Integral. (3) CCC: Comunicacin para el cambio de comportamiento. (4)CONAN: Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin. (5) CODAN: Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin. (6)DNT: Desnutrido/a
DC/Mar/2007
En este modelo se pueden apreciar las diferentes lneas de accin, que el Programa Desnutricin Cero del Sector Salud, viene realizando para el logro de resultados a nivel de las familias y comunidad; as como en los establecimientos de salud, para contribuir a la erradicacin de la desnutricin y a mejorar la salud de la niez y de la embarazada. Las principales estrategias, orientadas a la erradicacin de la desnutricin son:
Promocin de las mejores prcticas de alimentacin y cuidado de los nios y nias, con participacin social, a travs de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario, apoyada con la comunicacin interpersonal. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atencin nutricional y de las enfermedades prevalentes de los nios/as menores de 5 aos e identificacin y tratamiento de nios desnutridos, para lo cual, las intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clnico, la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Nio (IHAMN), las Unidades de Nutricin Integral (UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de referencia. Promocin del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales, Vitamina A, zinc) y del alimento complementario Nutribeb para nios de 6 a 24 meses y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas.
El Programa Desnutricin Cero, tiene un fuerte enfoque hacia la prevencin de la desnutricin crnica (talla baja).
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La presente gestin, del MSD, desarrolla su accionar en el marco del enfoque de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural; el cual privilegia la promocin de la salud; promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad; incorpora a la comunidad organizada y a sus lderes en la gestin de la salud, a todo nivel; prioriza a las comunidades ms vulnerables; incorpora la dimensin intercultural en la atencin, promocin y prevencin; incrementa el nmero de atenciones y el rango de edad, para las prestaciones del Seguro Pblico (SUSALUD) y promueve la formacin de recursos humanos calificados. El Programa Desnutricin Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. 1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero El enfoque intersectorial para la erradicacin de la desnutricin est siendo promovido, desde el nivel nacional, por el Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CONAN), que es presidido por el Sr. Presidente de la Repblica y est conformado por los 11 ministros de las carteras ms involucradas con la temtica alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada6. A nivel departamental, es el Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin (CODAN) el que asume el rol intersectorial y, de la misma manera, a nivel municipal, lo hace el Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin (COMAN). La representacin del MSD, en las diferentes instancias multisectoriales, tiene el rol de Secretara Tcnica. El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e instituciones del gobierno, buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no slo en la prevencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de nios/as desnutridos, sino tambin en las causas, o determinantes del problema: dotacin de agua segura; seguridad y soberana alimentaria; educacin alimentaria nutricional y en salud; proyectos productivos locales, que modifiquen y mejoren la alimentacin del nio, la familia y la comunidad; etc. buscando que la poblacin boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida.
De acuerdo al D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007.
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MODULO 2. AIEPI-Nut CLNICO

2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico Comparado con el AIEPI Clnico, que se ha venido aplicando en Bolivia desde el ao 1997, para la atencin del nio o nia menor de cinco aos en los establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el pas, el AIEPINut Clnico presenta varios cambios, actualizaciones y se vincula, de mejor manera, con el AIEPI Neonatal. El cambio y adecuacin ms importante es la identificacin, diferenciada, de la desnutricin agua y crnica en el nio mayor de 2 meses a menor de 5 aos de edad, empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad respectivamente. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses. Se ha mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento, pero con la curva de talla para la edad, clasificndose el crecimiento lnea como apropiado o inapropiado. Esta adecuacin ha modificado la secuencia de evaluacin del nio de 2 meses a menor de cinco aos. El AIEPI- Nut, luego de la evaluacin de los signos de peligro en general, promueve la verificacin del estado nutricional y, posteriormente, la evaluacin de los sntomas principales tos, diarrea, fiebre y problemas de odo (Figura 8).
Figura 8
Diferencias en la secuencia de evaluacin AIEPI Clnico vs. AIEPI-Nut Clnico

AIEPI Clnico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Signos de Peligro en General Sntoma Principal: Tos Sntoma Principal : Diarrea Sntoma Principal: Fiebre Sntoma Principal: Problema de Odo Verificar Desnutricin (P/E) y anemia Evaluar Desarrollo Verificar Estado de Vacunacin Evaluar Otros Problemas AIEPI-Nut Clnico 1. Signos de Peligro en General 2. Determinar Desnutricin aguda (P/T) y/o anemia 3. Evaluar la Talla del Nio (T/E) 4. Sntoma Principal: Tos 5. Sntoma Principal : Diarrea 6. Sntoma Principal: Fiebre 7. Sntoma Principal: Problema de Odo 8. Definir conducta c/ el nio Desnutrido agudo moderado 9. Evaluar Desarrollo 10.Verificar Estado de Vacunacin 11. Evaluar Otros Problemas
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La adecuacin del AIEPI-Nut Clnico ha considerado la necesidad de reforzar la comunicacin interpersonal con el cuidador o cuidadora del nio; en la gua del facilitador se ha incorporado una sesin sobre tcnicas para lograr una comunicacin interpersonal efectiva. La adecuacin ha incorporado los nuevos estndares de crecimiento, producto del Estudio Multicntrico de la OMS (Figura 9).
Figura 9
Adecuaciones AIEPI-Nut Clnico
Fortalecimiento de Comunicacin Interpersonal Incorporacin de los indicadores Peso/Talla y Talla/Edad para la identificacin y seguimiento de la desnutricin Incorporacin de las nuevos estndares de crecimiento de la OMS (2006)
Por otra parte, como consecuencia lgica de la adecuacin, se han incorporado tratamientos nuevos para la clasificacin de desnutricin aguda moderada, con el empleo del ATLU (Alimento teraputico listo para el uso) bajo supervisin de la Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. Para el desnutricin aguda leve, en los Cuadros de Procedimientos, se tienen recomendaciones de alimentacin adecuadas para cada edad, con las indicaciones de re-evaluacin y seguimiento, tanto para el desnutrido agudo moderado como leve, para lo que se debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional, que permite ver si el nio desnutrido esta respondiendo o no, al manejo indicado. Como se mencion antes, una de las estrategias del Programa Desnutricin Cero, es la promocin del Nutribeb, que es un alimento complementario fortificado, para los nios de 6 a 24 meses de edad; el empleo del Nutribeb es promocionado en AIEPI-Nut 7 (Figura 10).
El nombre registrado de Nutribeb, fue formulado luego que la adecuacin de AIEPI-Nut haba concluido; este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo genrico de Alimento Complementario BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
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Figura 10

Promocin de prcticas nutricionales adecuadas, con nfasis en momentos crticos Tratamiento y seguimiento en servicio de Desnutricin Moderada sin complicaciones y desnutricin leve Empleo de suplementos nutricionales Empleo del Alimento Teraputico Listo Para el Uso (Desnutricin Severa, mientras se refiere, Desnutricin Moderada sin complicaciones Promocin del uso del Alimento Complementario (NutriBeb)
En la secuencia de evaluacin, se deja pendiente el manejo del nio con desnutricin aguda moderada, hasta la conclusin de toda la evaluacin del nio, de esta manera se puede definir si el nio o nia con desnutricin moderada tiene o no complicaciones. Para la talla baja en el nio menor de dos aos, se introduce el tratamiento con zinc. En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentacin del nio, se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el nio menor de seis meses, con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. De la misma manera, se ha incluido nuevos cuadros para el perodo de introduccin de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del nio, considerando recomendaciones por semana, para favorecer una ablactacin adecuada. Se ha ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentacin para el nio para las diferentes edades. En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de crecimiento, para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las nias y nios. Se ha mantenido la evaluacin de anemia grave basada en palidez palmar severa conjuntamente con desnutricin aguda severa; esta clasificacin requiere referencia inmediata. Debido a la distribucin universal de hierro en forma de chispitas nutricionales a partir de los seis meses de edad y a la dificultad de estandarizar la evaluacin palidez palmar leve para anemia leve; esta clasificacin ha sido eliminada.
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En la evaluacin del sntoma principal tos, se ha incluido la evaluacin rutinaria de la presencia de sibilancias y, en caso de que estn presentes, el empleo de salbutamol, mediante inhalacin, antes de evaluar la presencia de dificultad respiratoria. En el caso de la diarrea, se ha actualizado el manejo de las distintas clasificaciones, introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilizacin de las Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratacin (Figura 11).
Figura 11
Adecuaciones AIEPI Nut Clnico
Palidez palmar intensa solamente Actualizacin del manejo de la diarrea

SRO de baja osmolaridad Empleo de zinc Ciprofloxacina para disentera
Manejo de sibilancias antes de clasificar IRAs Zonas de malaria (con y sin riesgo) Actualizacin del tratamiento para malaria
Para la disentera se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprofloxacina, durante 3 das, debido a la incrementada resistencia, del S. dysenterae, al cotrimoxazol. Tambin se consider la rapidez con la que esta bacteria puede adquirir resistencia frente al cido naldixico. Por otra parte, el costo y la facilidad de administracin por va oral es otra ventaja. Las bases tcnicas que sustentan la decisin del empleo de la ciprofloxacina, son presentadas en detalle ms adelante. En el sntoma principal fiebre, se considera solo dos escenarios para la malaria, zonas con riesgo de malaria, y zonas sin riesgo, puesto que la obligacin de realizar la gota gruesa en todo nio con sospecha de la enfermedad, permitir determinar el tratamiento especfico para el Plasmodium falciparum o vivax. Tambin se ha modificado el antibitico de tratamiento pre-referencia de los casos de enfermedad febril grave, debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona. En el problema de odo, se ha actualizado el manejo de la clasificacin Infeccin Crnica de Odo, recomendndose el uso de ciprofloxacina en gotas ticas; este
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tratamiento cuenta con una fuerte evidencia tcnica; sin embargo, no ha sido incorporado al Seguro Universal de Salud, de manera que en AIEPI-Nut se recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibitico. Si al comenzar la evaluacin del nio, se identific la presencia de desnutricin aguda moderada, en este momento se define su manejo, si no tiene otra clasificacin asociada que requiera de antibiticos, solucin de rehidratacin oral o antimalricos, se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. En caso contrario, se trata de un nio desnutrido agudo moderado complicado, el cual, por su riesgo, debe ser referido inmediatamente. Para la evaluacin del desarrollo del nio o nia, en AIEPI-Nut se utilizan los hitos de desarrollo que figuran en el Carnet de Salud Infantil. Se reconoce que esta es una evaluacin bastante bsica y que, en el futuro, debe ser mejorada. En los cuadros que corresponden a Tratar al Nio, de los Cuadros de Procedimientos, se ha incluido, en el AIEPI-Nut Clnico, la evaluacin de la salud oral del nio, desde que inicia la denticin, con recomendaciones para el cuidado de la misma, as como para el momento de la erupcin dentaria (Figura 12).
Figura 12
Salud Oral para el nio/a y la madre Salud de la madre Desarrollo Recomendaciones para referencia a Hospital de Referencia Indicaciones para referencia a UNIs (Unidades de Nutricin Integral)
En los Cuadros de Procedimientos, tambin se encuentran las recomendaciones de alimentacin al nio enfermo En AIEPI Nut Clnico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el Transporte de nios referidos al hospital, as como otro cuadro referido a la administracin de oxgeno y colocacin de catter nasofarngeo para administrar oxigeno.
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En la evaluacin del nio de 7 das a menor de dos meses, el AIEPI Nut ha incluido la bsqueda de signos como respiracin lenta, hipotermia, aleteo nasal, quejido espiratorio, cianosis o palidez e ictericia generalizada, para la identificacin del nio con infeccin bacteriana grave, relacionando la evaluacin del nios a partir de los 7 das con la del nio menor de 7 das, que esta en el AIEPI Neonatal. En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona, para las clasificaciones que lo requieran. En los cuadros de tratar al nio de 7 das a menor de dos meses, se ha incluido un cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el nio de esta edad, como ser mantenimiento de la temperatura, limpieza y lactancia materna. La justificacin tcnica de la mayora de estas adecuaciones es presentada, con detalle, ms adelante. La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la capacitacin y aplicacin del AIEPI-Nut Clnico y que se encuentran disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes
Figura 13
Materiales de apoyo
Cuadro de procedimientos AIEPI-Nut Clnico Formularios de registro Formulario de seguimiento nutricional Manual del facilitador Manual del Participante Fichas para la prctica clnica Cuadernillo para la madre Video de antropometra Lineamientos e Instrumento de Seguimiento y Monitoreo Base de datos para Seguimiento y Monitoreo
2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico La Figura 14 presenta una visin general del flujograma para la atencin del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, de acuerdo a la sistematizacin del AIEPI-Nut Clnico.
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Figura 14
Flujograma AIEPI-Nut Clnico

FLUJOGRAMA DE LA CONSULTA INTEGRAL (AIEPI-Nut PARA LA ATENCIN AL MENOR DE -Nut) 5 AOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
IDENTIFICACION Solicitar el Carnet de Salud Infantil (CSI) Anotar el nombre y los datos iniciales en el formulario de registro Tomar y anotar el peso y talla del nio(a) Anotar el peso y talla en el CSI y en el formulario de registro Tomar y anotar la temperatura
Ingreso del nio/a al servicio
CONDUCTA En presencia de enfermedades prevalentes Referencia en caso necesario Tratamiento ambulatorio de la desnutricin Tratamiento segn clasificaciones Orientacin: Cuidados en el hogar Alimentacin para el nio enfermo Cuando volver de inmediato
EVALUAR Y CLASIFICAR APLICANDO AIEPI-NUT (LLENAR DE ACUERDO A LA SECUENCIA DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE AIEPI-Nut Nut) Nut Preguntar. por qu trajo al nio (a)? Buscar los cuatro signos de peligro en general: NO puede beber o lactar? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido convulsiones? Est letrgico o incosciente? Evaluar y determinar el estado nutricional del nio(a) Desnutricin aguda Talla baja Buscar y evaluar los sntomas principales Tos o dificultad para respirar Diarrea Fiebre Problemas de odo Reclasificar al nio que tiene desnutricin aguda moderada Buscar y evaluar Antecedentes de vacunacin Desarrollo psicomotriz Otros problemas
Cuidados preventivo promocionales Recomendaciones alimentarias Lactancia materna Alientacin complementaria Vacunacin Administracin de Vitamina A Hierro Mebendazol Estimulacin temprana Cundo volver a consulta integral Cundo volver de inmediato
Este flujograma esquematiza tres pasos para la atencin del nio o nia a partir de su ingreso al establecimiento de salud: 1. Registro 2. Evaluacin y clasificacin 3. Conducta Registro Este paso contempla la filiacin del nio y la obtencin de datos esenciales (Figura 15).
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Figura 15
Registro
Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPINut, de acuerdo a la edad del nio o nia, tanto para consulta nueva como la repetida. En este formulario se anota el nombre y datos generales del nio; peso y la talla obtenidos de acuerdo a las tcnicas estandarizadas de antropometra y se toma y registra la temperatura axilar. Como parte de este paso, se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud infantil para su anlisis respectivo y completar la informacin general. Paso de Evaluacin y Clasificacin En este paso de la atencin, se realiza la evaluacin y clasificacin en base a ciertos criterios (signos, sntomas, antropometra), siguiendo la sistematizacin de los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI Nut (Figura 16).
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Figura 16
Evaluar y Clasificar
La evaluacin del estado nutricional de los nios y nias de 2 meses a menores de 5 aos, se la realiza inmediatamente despus de la evaluacin de signos de peligro en general. Luego, se determina la presencia de desnutricin aguda y crnica, de acuerdo a los nuevos estndares de crecimiento. Posteriormente, se realiza la evaluacin de los sntomas principales de las enfermedades prevalentes y luego se completa la clasificacin de los nios y nias que tienen desnutricin aguda moderada, considerando la presencia de complicaciones. Este paso de la atencin se completa con la evaluacin de la alimentacin y otros aspectos del estado de salud. Siguiendo esta sistematizacin, la evaluacin de la nutricin y su repercusin en el estado de salud, se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un componente. Paso de Conducta Este es el ltimo paso de la atencin durante una consulta. Aqu se concentran las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasificacin o las medidas preventivopromocionales. En ambos casos se promueve prcticas claves de alimentacin de acuerdo a la edad, tanto para el nio sano como el nio enfermo, y el consumo de micronutrientes (Figura 17).
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Figura 17
Conducta
Esta es la secuencia de la atencin durante la visita del nio o nia del establecimiento de salud, otro paso importante consiste en la recomendacin, al cuidador o cuidadora, de la visita de seguimiento o control.
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PARTE II. LAS BASES TCNICAS

MODULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICA
Para comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones, que sustentan las bases tcnicas de AIEPI-Nut, es necesario revisar, brevemente, algunos conceptos y definiciones relacionados con la interpretacin estadstica aplicada al campo de la salud, ver Figura 18.
Figura 18
Interpretacin estadstica
Calidad de la prueba Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
Utilidad del resultado Metanlisis Medidas de significacin estadstica
Riesgo Relativo Razn de probabilidad (Odd Ratio) Intervalo de confianza Valor de p
3.1 Calidad de la prueba Las pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas, principalmente, con fines diagnsticos. Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo, sntoma, examen de laboratorio, etc.) contra un gold estndar (estndar de oro); el cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condicin. La comparacin permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especificidad). 3.2 Utilidad del resultado El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test). El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano dado que dio negativo a la prueba (valor post-test).
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La Figura 19, resume estos conceptos.

Figura 19
Definiciones
Calidad de la prueba Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnstica informe positividad cuando dicha enfermedad efectivamente est presente (verdaderos positivos) Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnstica informe negatividad cuando dicha enfermedad en efecto est ausente (verdaderos negativos) Utilidad del resultado Valor predictivo positivo: probabilidad de que la enfermedad est presente dado que el resultado de la prueba es positivo (valor post test) Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad este ausente dado que el resultado de la prueba es negativo (valor post test)
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Un ejemplo: Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis estreptoccica mediante signos clnicos (prueba diagnstica), comparando los resultados de la evaluacin clnica con el cultivo de exudado farngeo (el cultivo sera el gold estndar). La sensibilidad ser ms alta cuando el diagnstico clnico de faringitis estreptoccica coincida con un mayor nmero de cultivos positivos (verdaderos positivos). Por el otro lado, cuando el diagnstico clnico indique que el o los casos no corresponden a una faringitis estreptoccica y el resultado del cultivo sea negativo, tendr buena especificidad (verdaderos negativos). Los resultados se analizan en una tabla de 2x2. En la Figura 20 se presenta el ejemplo.
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Figura 20
Ejemplo Tabla 2 X 2
Ejemplo: Identificar mediante diagnstico clnico faringitis estreptoccicas contra cultivo de faringe Sensibilidad: Diagnosticados clnicamente como faringitis estreptoccica con cultivo positivo. Especificidad: Diagnosticados como sanos o virales con cultivo negativo Valor predictivo positivo: probabilidad de tener la enfermedad dado el resultado positivo del test (Diagnstico clnico de faringitis estreptoccica) Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener la enfermedad, dado el resultado negativo del test (Diagnstico clnico de que NO tiene faringitis estreptoccica)
Enfermedad
Presente Ausente
Valor Predictivo Positivo
+
Prueba
a b c d
Sensibilidad Especificidad
Valor Predictivo negativo
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La Figura 21 muestra el clculo de la sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo y Negativo, empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos), b (falsos positivos), c (falso negativo) y d (verdadero negativo).
Figura 21
Tabla 2 X 2 (continuacin)
Sensibilidad = 67% Especificidad = 53%
Frmula: S = a/a+c E = d/b+d
Enfermedad
+ +
Prueba
a c b40 d
10 5 15
50 50 100
Total
Valor Predictivo Positivo = 20% Valor Predictivo Negativo= 90% Frmula: VP (+) = a/a+b VP (-) = d/c+d
45 85
21
En la prctica, se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y especificidad (mayores al 60%), sin embargo. Las pruebas con sensibilidad baja, pese a una elevada especificidad, tienen el riesgo de omitir casos con
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enfermedad. En general, desde el punto de vista de salud pblica, se prefiere considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas. 3.3 Metanlisis Los metanlisis son revisiones sistemticas de la literatura que renen varios estudios (principalmente ensayos clnicos controlados), con el propsito de obtener un solo resultado estadstico, conjugado de todos. Estos estudios son realizados, principalmente, cuando existe discrepancia respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son pequeas; mediante el metanlisis se incrementa el poder estadstico del resultado y hace que el resultado sea ms generalizable. Ver Figura 22. Su resultados, en forma grfica, generalmente son presentados en una barra vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a la izquierda (a favor del tratamiento), a la derecha (en contra del tratamiento probado). Cuando las barras horizontales tocan la lnea vertical central significa que el resultado no es significativo, pues no se sabe con una certeza del 95%, si est a favor o en contra del tratamiento. Los extremos de las barras horizontales representan al valor mnimo y mximo del intervalo de confianza del 95% de los Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. Los metanlisis finalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios individuales denominado Pooled, con el cual llegan a una conclusin.
Figura 22
Metanlisis
Revisin estructurada y sistemtica de la literatura que combina datos de estudios independientes para obtener un resultado cuantitativo integrado. Proporciona informacin fiable en ausencia de resultados definitivos. Aumenta el poder estadstico y dilucida algunas contradicciones en resultados. Combina datos adecuadamente para encontrar una respuesta a una pregunta importante en informacin acumulativa que se encuentra presente en la literatura. Estima la magnitud del efecto en trminos de 17 significacin estadstica
e
29
3.4 Riesgo Relativo (RR) Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento. Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad). El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociacin estadstica que expresa cuntas veces es ms probable que las personas expuestas a un factor de riesgo se enfermen o desarrollen un evento adverso, comparado con las no expuestas. Se dice que esta medida es la tasa de incidencias, es decir la Incidencia en expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. Su clculo se realiza solamente en los estudios de Cohorte. El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo. Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. Los valores inferiores a 1 se consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del evento (Figura 23).
Figura 23
Riesgo Relativo
Expresa el riesgo de padecer un evento cuando uno esta expuesto a un factor de riesgo comparado con los no expuestos. Slo lo calculan los estudios de cohorte. Refleja el riesgo de la totalidad de la poblacin Riesgo relativo 1: Ninguna diferencia entre expuestos y no expuestos < 1: Menor riesgo o factor protector > 1: Mayor riesgo o factor de riesgo
18
3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios) Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traduccin exacta al espaol, en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. Pero en general se recomienda usar la terminologa anglosajona de OR para no causar confusiones. Se consideran un aproximado estadstico al RR y se
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calculan en los estudios de casos y controles. La interpretacin del OR es la misma que la del RR (Figura 24).
Figura 24
Razn de Probabilidad (Odds Ratios)

Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervencin (experimental) con el grupo que no la recibe (control) De casos-controles No refleja la totalidad de la poblacin, pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximacin Representado grficamente en una escala logartmica Lnea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la lnea vertical): mejoramiento del resultado Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado
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3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% El clculo puntual del RR y OR no es suficiente, estos deben estar acompaados del intervalo de confianza del 95% (IC95%), que asegura que el verdadero resultado del evento, con un 95% de confianza, caer entre los lmites superior e inferior del IC95%. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el lmite superior no incluir el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado significativamente a la enfermedad) el lmite inferior no tocar el 1. El IC95% aporta ms informacin que la estimacin puntual: evala la precisin con al que se ha estimado el parmetro poblacional. Un IC del 95% expresa que, si repitiramos el mismo experimento 100veces, el IC incluira el verdadero valor del parmetro poblacional en 95. Un IC es ms preciso cuanto ms estrecho es. Si es muy amplio, la informacin que aporta es escasa, ya que el verdadero valor del parmetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. Cuando los estudios reportan los valores (RR, OR, Incidencias) sin IC95% son menos confiables (Figuras 25 y 26).
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Figura 25
Intervalo de Confianza del 95%

Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del resultado del efecto Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% Si el intervalo de confianza incluye al 1 dentro de sus lmites, entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar (no significativo) Muy amplio resultados menos crebles Muy estrecho resultados ms crebles 31
Figura 26
Intervalos de confianza para OR o RR

Reduccin del riesgo (Por debajo de 1)
Intervalo de confianza
Aumento del riesgo (Por encima de 1)
Resultados atribuibles al azar (Incluyen 1)
0,01
0,1
10
100
Ninguna diferencia
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3.7 El Valor de p Una medida empleada con mucha frecuencia, es el valor de p; la Figura 27, resume los aspectos centrales que se refieren a su interpretacin.
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Figura 27
El Valor de p
Fijado por conveniencia en 0,05 Equivalente al 5% La diferencia es significativa si el valor p es menor que 0,05 (< 0,05) Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar, o Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervencin sea verdadero
32
33
MODULO 4. NUTRICIN
4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006 El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento, realizado por la OMS el 27 de abril del ao 2006, constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial. Estos patrones muestran cmo debera ser el crecimiento de los nios y nias menores de cinco aos, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de salud son satisfechas. El Estudio Multicntrico de la OMS, para los Patrones de Crecimiento, ha demostrado que el crecimiento de los nios y nias, durante sus primeros cinco aos de vida, es similar en todas las regiones del mundo y que depende, fundamentalmente, de una alimentacin apropiada (lactancia materna, alimentacin complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida. 4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS En 19938, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin, luego de un anlisis, que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics NCHS-), que haban sido recomendados para uso internacional, desde finales de los aos setenta, no representaban adecuadamente el crecimiento en los nios ms pequeos y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoy esta recomendacin en 19949. Como resultado, la OMS llev a cabo el Estudio Multicntrico de los Patrones de Crecimiento entre 1997 y 200310, con el propsito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los nios, menores de cinco aos, en todo el mundo. Luego de un riguroso proceso de seleccin, el Estudio Multicntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y Estados Unidos. En la Figura 28, se muestran los pases y lugares seleccionados para el Estudio Multicntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS
World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.) 9 World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra: WHO, 1994. 10 De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
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Figura 28
El Estudio Multicntrico combin el seguimiento longitudinal de los nios y nias incluidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, con un estudio transversal que incluy nios y nias entre 18 y 71 meses de edad. Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseado con el propsito especfico de construir los patrones de crecimiento (o estndares), seleccionando a nios saludables que vivan en condiciones favorables que les permitan, de esta forma, alcanzar plenamente su potencial gentico de crecimiento. Adems, las madres de los nios seleccionados aplicaban prcticas fundamentales de promocin de la salud, alimentando a sus hijos con leche materna, con alimentacin complementaria apropiada y no exponiendo a sus nios y nias al humo del tabaco. Es importante remarcar, que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biolgica y establece su modelo normativo de crecimiento. La poblacin de referencia previa, NCHS, incluy lactantes que, en su mayora, estaban siendo alimentados con leche artificial. El tamao de la muestra para los componentes longitudinal y transversal, en los seis sitios, lleg a un total de 8,440 nios y nias. La muestra, proveniente de seis pases, ha permitido el desarrollo de un patrn internacional ms adecuado, en contraste con el previo, que estuvo basado en la informacin de solo un pas. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrn del NCHS y el nuevo patrn de la OMS11.
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Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007
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Criterio Ao de lanzamiento Edad de la poblacin de referencia Origen de la poblacin de referencia Representatividad de menores de 2 meses
NCHS 1997, actualizacin en el ao 2000 12 Nacimiento a los 20 aos Nios, escolares y adolescentes norteamericanos (incluidos en dos estudios nacionales: NHANES II y III) Los datos sobre el peso para menores de 2 meses y los de la talla, para menores de 3 meses, provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Descriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia, en condiciones habituales Nios alimentados predominantemente con frmula artificial y que son alimentados de acuerdo a las costumbres de la poblacin norteamericana
NUEVOS PATRONES OMS 2006 Nacimiento a los 5 aos Nios y nias de 6 pases de diferentes regiones El estudio incluye una muestra representativa desde el nacimiento a los 71 meses cumplidos
Caracterstica del patrn
Caractersticas de la poblacin de referencia (menores de 5 aos)
Prescriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia en condiciones favorables Nios alimentados predominantemente con lactancia materna y que cumplen con los comportamientos recomendados sobre alimentacin
El Estudio Multicntrico, arroja una conclusin central: El crecimiento de los nios y nias durante los primeros cinco aos de vida, es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de su salud son satisfechas. La Figura 29 demuestra esta aseveracin.
12
Ver la aclaracin que se presenta en el criterio sobre Representatividad de menores de 2 meses, en el mismo cuadro BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
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Figura 29
Patrn de crecimiento, en longitud, de nios menores de 2 aos de los seis pases incorporados en el Estudio Multicntrico de la OMS
90,0 85,0 Media de la longitud (cm) 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omn Noruega India Ghana Brasil
Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutneos, ndice de Masa Corporal IMC), adems de los tradicionales, que son tiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia, cuya presencia es advertida en varios pases de la regin de Latinoamrica y El Caribe. Por otra parte, el estudio longitudinal brindar, una vez que se concluya el anlisis correspondiente, los patrones de la velocidad del crecimiento, lo cual permitir la identificacin temprana de los nios que han iniciado un proceso de desnutricin crnica. El Estudio Multicntrico tambin presenta las denominadas ventanas de logros para seis hitos de desarrollo motor, que brindan una oportunidad nica para vincular el crecimiento fsico con el desarrollo motor. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento, incluyendo las correspondientes al IMC, pliegues cutneos, permetro craneal y los hitos de desarrollo, pueden ser encontradas en la pgina Web: www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html Si se compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad; hasta los 24 meses la brecha es muy significativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).
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Figura 30
Mediana de longitud desde el nacimiento a los 24 meses para los 6 lugares del estudio OMS comparada con datos de Bolivia ENDSA 2003
90,0 85,0 Media de la longitud (cm) 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omn Noruega India Ghana Brasil Bolivia
Por otra parte, la aplicacin de los estndares de la OMS 2006, a los datos de la ENDSA 2003, muestra que cambios en las siguientes prevalencias:

La talla baja aumenta 4.4% El bajo peso disminuye 2.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.2% El sobrepeso aumenta 3.6%
La Figura 31 sustenta estas conclusiones

Figura 31
Comparacin de indicadores antropomtricos empleando los estndares de NCHS 1978 y OMS 2006 BOLIVIA 2003
35 30 Porcentaje 25 20 15 10 5 0 baja talla bajo peso emaciado sobrepeso
32.2 27.8
NCHS OMS 2006
7.9
5.2
1.5 1.7
5.4
9.0
Ref: OPS, 2006
38
En resumen, los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicntrico son: Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cmo debera crecer el nio o nia (desde el nacimiento a los 5 aos de edad), en cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo) Todos los nios y nias tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta slida, desde el punto de vista tcnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo, independientemente de su origen tnico, clase social u otras caractersticas particulares Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias
En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. Se recomienda que el personal de salud emplee, para la evaluacin del estado nutricional de los nios y nias menores de cinco aos, estos nuevos patrones de crecimiento, reemplazando los patrones previos del NCHS, que corresponden al mencionado grupo etreo.
Figura 32
Conclusiones del Estudio Multicntrico de la OMS 2006

Los nuevos patrones muestran cmo debera crecer el nio/a en cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo) Todos los nios/as tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta slida para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias
39
4.2 Evaluacin nutricional La evaluacin nutricional del nio o nia tiene dos componentes:

El estado nutricional La nutricin
Ambos componentes guardan una estrecha relacin y los resultados de la evaluacin nutricional deben, necesariamente, provocar una respuesta. El estado nutricional consiste en la evaluacin clnica del nio o nia, con la finalidad de establecer si presenta talla baja, peso bajo, obesidad, signos clnicos de desnutricin, etc. El estado nutricional puede ser considerado como una medida indirecta de la dieta del nio o nia, ya que, generalmente, es el reflejo de del tipo de alimentacin que recibe. Sin embargo, el estado nutricional tambin se ve afectado por problemas de mala-absorcin crnicos (por ejemplo la enfermedad celiaca o enteropata al gluten) o agudos (durante o posteriores a una infeccin intestinal, que afecta las enzimas intestinales), enfermedades sistmicas (por ejemplo cardiopatas sistmicas), etc. En nuestro medio, las principales causas directas de la desnutricin son: las malas prcticas de alimentacin, la inseguridad alimentaria13 y las infecciones (principalmente la diarrea). El estado nutricional, se determina mediante la toma de ciertas medidas corporales, las cuales son combinadas con el fin de obtener indicadores. Estos indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se emplean los patrones de la OMS, 2006), con el fin de observar si el valor individual del indicador se encuentra en rangos normales o estn por encima o por debajo. Por otra parte, la evaluacin de la nutricin consiste en la identificacin de los alimentos que consume el nio y las prcticas de sus cuidadores en relacin a la alimentacin. La Figura 33 resume los elementos de la evaluacin nutricional.
13
Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen, en todo momento, acceso fsico y econmico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y sana (Comit de Seguridad Alimentaria Mundial, 1996)
40
Figura 33
Evaluacin Nutricional del Nio o Nia

Estado Nutricional Cmo est su crecimiento?: antropometra, indicadores Tiene signos clnicos de desnutricin? Evaluacin Nutricional Cul es su alimentacin? Nutricin Cules son las prcticas de alimentacin?
4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia De acuerdo al flujograma del AIEPI-Nut Clnico, para la atencin del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, luego de la evaluacin de los signos de peligro en general, se determina la presencia de Desnutricin Aguda y/o anemia y luego se determina la presencia de desnutricin crnica (talla baja), una vez que esto ha sido realizado, se procede con el resto de la evaluacin. 4.2.1.1 Indicadores antropomtricos De manera general, los cambios en las dimensiones corporales son un reflejo de la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones. La antropometra (medicin de ciertas dimensiones corporales) es empleada para evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y pueden reflejar, con bastante precisin, el bienestar econmico y social de las poblaciones. La antropometra es empleada ampliamente para varios propsitos, dependiendo del indicador seleccionado. Por ejemplo, el peso para la talla es til para identificar nios con desnutricin aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado nutricional. Es fundamental, para el clnico y para el epidemilogo, tener una clara comprensin de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropomtrico.
41
Para la construccin de los indicadores antropomtricos, inicialmente es necesaria la toma adecuada de las siguientes variables: Edad, Sexo, Peso, Talla. Cuando estas variables se combinan entre s, brindan informacin sobre el estado nutricional del individuo. Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos, en AIEPI-Nut se emplean los indicadores: Peso para la Longitud o Peso para la Talla 14 Longitud para la Edad o Talla para la edad Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses se emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34). Existen otras medias antropomtricas que son empleadas para la evaluacin del estado nutricional como ser el ndice de Masa Corporal (IMC), permetro braquial medio, medidas de pliegues cutneos, etc., que no han sido incorporadas en AIEPI-Nut Clnico.
Figura 34
Evaluacin del estado nutricional

Variables Indicadores 2 meses a menor de 5 aos Edad Sexo Antropometra Peso Talla/longitud Peso para la Talla/Longitud: Tiene desnutricin aguda? Talla/Longitud para la Edad: Tiene desnutricin Crnica (talla baja?) Menor de 2 meses Peso para la edad: Tiene bajo peso?
Nota: El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos. La TALLA se toma con el nio/a de pi y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal
4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos AIEPI-Nut Clnico ha priorizado la identificacin del tipo de desnutricin aguda y crnica- empleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad,
El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos. La TALLA se toma con el nio/a de pie y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
14
42
debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutricin aguda y a la definicin de una serie de medidas teraputicas, diferenciadas segn el tipo de desnutricin, que sern descritas ms adelante. Bajo peso para la talla El bajo peso para la talla identifica a los nios que padecen de desnutricin aguda o emaciacin. Es til para evaluar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. Por otra parte, tambin se pueden ver los cambios, en un corto plazo, de la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas. Los nios y nias con peso bajo para la talla, tienen un elevado riesgo de morir; la letalidad hospitalaria de los nios con bajo peso para la talla menor a -3DE, es del 20 al 30% en pases e vas de desarrollo15. Baja talla para edad La baja talla para la edad, refleja la desnutricin pasada o crnica. Para menores de 2 aos se emplea el trmino longitud para la edad. Se asocia con una variedad de factores, que producen una ingesta insuficiente y crnica de protenas, energa, vitaminas y minerales. En mayores de 2 aos, esta condicin puede ser irreversible. La baja talla para la edad (desnutricin crnica), ha sido identificada como un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niez16, por su estrecha relacin con problemas de aprendizaje, desercin escolar y, a la larga, dficit en la productividad del individuo adulto. Bajo peso para la edad El bajo peso para la edad, indica bajo peso para la una edad especfica, considerando un patrn de referencia. Refleja desnutricin pasada (crnica) y presente (aguda). Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas; por eso este indicador indica la desnutricin global. El indicador Peso para la Edad, como nico indicador para medir el estado nutricional, puede conducir a clasificaciones errneas ya que muchos nios y nias, aparentemente normales, tienen talla baja (ver Figura 35)
15
Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September 26,2006; DOI10.1016/S0140-6736(06):69443-9 16 Lancet series on child development, January 2007 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
43
Figura 35
Clasificacin errnea usando solamente el indicador Peso/Edad en nios/as de Bolivia (con datos de la ENDSA 2003)
1% 5%
Normales Clasificados como normales pero tienen talla baja para la edad Tienen bajo peso pero no talla baja Tienen bajo peso y talla baja
29%
65%
Ref: Lutter Ch. OPS, 2007
Debido a que, actualmente, existen disponibles intervenciones especficas para la prevencin y tratamiento de la desnutricin aguda y la crnica, este indicador va perdiendo vigencia; es ms, su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la bsqueda del incremento del peso, lo cual podra provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, este indicador puede ser de utilidad para nios muy pequeos (por ejemplo, menores de 2 meses), donde un indicador global de desnutricin refleja, de manera ms adecuada, el estado nutricional. Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso, desnutricin crnica y desnutricin aguda. 4.2.1.3 La puntuacin Z Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS, emplean el trmino de puntuacin Z, por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en relacin a esta medida estadstica. La puntuacin Z (z-score), se define como la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la poblacin de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviacin estndar de la poblacin de referencia. Es decir, que identifica cun lejos de la mediana (de la poblacin de referencia) se encuentra el valor individual identificado, por lo tanto mide el nmero de desviaciones estndar en que se encuentra una determinada observacin, ya sea por encima o por debajo de la
44
mediana. En este documento emplearemos indistintamente la denominacin Zscore o DE (Desviacin Estndar). La frmula para calcular la puntuacin Z es:
Puntuacin Z= (valor observado)-(mediana del valor de referencia) Desviacin estndar de la poblacin de referencia
La puntuacin Z es usada ampliamente, debido a que ofrece las siguientes ventajas: Permite identificar un punto fijo, en las distribuciones de los diferentes indicadores y a travs de diferentes edades. Para todos los indicadores y para todas las edades, el 2.28% de la poblacin, con una distribucin normal, cae por debajo de la -2 puntuaciones Z. Es til para consolidar estadsticas ya que permite que la mediana y sus desviaciones estndar sean calculadas para un grupo poblacional. Es la manera ms sencilla de describir la poblacin de referencia y realizar comparaciones con ella. 4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite) Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identificar a los nios que sufren o estn en riesgo de padecer algn problema nutricional. El punto de corte ms usado, es el de -2 de puntuacin Z, para cualquier tipo de indicador empleado. Esto significa que si un nio tiene un valor que cae por debajo de -2 de puntuacin Z, tiene baja talla, bajo peso o desnutricin aguda, ya sea moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). Generalmente no se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la poblacin normal cae por debajo de este corte. 4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasificar la desnutricin y sus puntos de corte. El ms empleado y el que se recomienda es el de la OMS. El sistema de Gmez fue empleado ampliamente durante las dcadas de los 60 y 70, para el indicador Peso para la Edad; actualmente, se lo emplea en muy pocos lugares. Los resultados de la aplicacin de ambos sistemas, no son comparables.
Sistema OMS Gmez Puntos de corte (valores lmites) <-2 a -3 puntuacin Z <-3 puntuacin Z > a 90% de la mediana 75% a 90% de la mediana 60% a <75% de la mediana <60% de la mediana Clasificacin de la desnutricin Moderada Grave Normal Leve Moderada Grave
45
Algunos ejemplos: Las Figuras 36 y 37, muestran dos ejemplos17 de la clasificacin de la desnutricin empleando las curvas de patrones de crecimiento de la OMS 2006; estar curvas se encuentran en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clnico.
Figura 36
Ejemplo 1: Desnutricin aguda?

Peso para la talla Nios
Mediana
Talla (cm)
Nio de 8.7 kg de peso y 85 cm de talla = Desnutricin Aguda Moderada
Figura 37
Ejemplo 2: Talla Baja?
Mediana
Nia de 11 meses de edad, longitud de 70 cm = No tiene talla baja
17
La presentacin, en el CD, es animada, una vez que se ha planteado el ejemplo, se debe solicitar la respuesta, la respuesta correcta aparecer oprimiendo un click BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
46
4.2.1.6 La tendencia del crecimiento Este punto ha sido ampliamente discutido y se ha definido incorporar en AIEPI-Nut Clnico la tendencia del crecimiento lineal (incremento de la talla) y no la tendencia de la ganancia ponderal (aumento del peso). La justificacin de la incorporacin de la tendencia de crecimiento lineal se fundamenta en:

La necesidad de enfatizar en la importancia de la talla, en vez del peso. El poco impacto, en la reduccin de la desnutricin, del enfoque de las intervenciones basadas en el incremento en el peso, incluyendo peso mnimo esperado y la elevada prevalencia de la obesidad. Empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, la prevalencia de obesidad en menores de 5 aos alcanza al 9%. AIEPI-Nut ha incorporado y enfatiza las intervenciones orientadas a la prevencin de la desnutricin crnica y tratamiento de la talla baja (en menores de 2 aos).
La OMS, ha anunciado que hacia finales del ao 2007, difundir la informacin relacionada con velocidad de crecimiento lineal de los nios y nias, a partir de los datos del Estudio Multicntrico. Esta informacin ser incorporada en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut, con la finalidad de mejorar la precisin de la tendencia del crecimiento lineal. 4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa Con la finalidad de incrementar la sensibilidad para la deteccin de los casos de desnutricin aguda severa, es necesario complementar la evaluacin basada en indicadores antropomtricos, con la observacin clnica. La presencia de edema altera el indicador Peso para la Talla, ya que el peso se incrementa debido a la acumulacin extracelular de lquido (edema), por lo cual la bsqueda sistemtica de edema en ambos pies, debe ser una parte importante de la evaluacin del estado nutricional. Por otra parte, tambin es importante la bsqueda de signos de emaciacin visible (enflaquecimiento extremo), si bien el indicador Peso para la Talla menor a -3DE tiene alta sensibilidad para identificar este tipo de desnutricin, podran existir casos de desnutricin crnica agudizada, que lo afecten y provoquen una interpretacin errnea. En conclusin, la evaluacin del estado nutricional se basa en: Indicadores antropomtricos y signos clnicos (Figura 38).
47
Figura 38
Evaluacin del estado nutricional
Indicadores antropomtricos
Peso para la Talla/Longitud Talla/longitud para la edad Peso para la Edad (menores de 2 meses) Edema en ambos pies Desnuricin Edematosa (Kwashiorkor) Desnutricin mixta
Signos clnicos
Emaciacin visible
Emaciado (Marasmo)
La siguiente figura (Figura 39) muestra imgenes de nios con desnutricin severa clnica.
Figura 39
Desnutricin edematosa (Kwashiorkor) Desnutricin mixta
Foto: H. Sta. Brbara, Sucre
Emaciado (Marasmo)
Como se mencion antes, el riesgo de mortalidad, a corto plazo, de la desnutricin aguda severa es muy alto; el siguiente cuadro resume los riesgos relativos y los intervalos de confianza de 95%, en un estudio realizado en un hospital de Kenia (Figura 40).
48
Figura 40
Signos clnicos de desnutricin severa y riesgo de mortalidad en un Hospital de Kenia Indicador

Riesgo Relativo de muerte
IC 95%
Edema Emaciacin visible (marasmo) Edema y/o emaciacin visible Peso para la talla menor a -3 DE
31 37 35 39
1.5-64 1.4-96 1.9-67 1.8-86
Fuente: Bern et al. Bulletin of World Health Organization 1997, 75 (Supplement 1): 87-96
4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia La evaluacin de la nutricin o alimentacin del nio o nia, consiste en la identificacin del tipo de dieta de las prcticas nutricionales que recibe de su entorno familiar. Las prcticas nutricionales reales, son comparadas con las prcticas nutricionales ideales, que son recomendadas por el Ministerio de Salud y Deportes. Estas prcticas aseguran una buena alimentacin, de acuerdo a la edad, del nio y nia. Sin lugar a dudas, la prctica que recibe mayor nfasis es la lactancia materna (inmediata, exclusiva hasta los seis meses de edad y prolongada hasta los dos o ms aos). Las siguientes figuras (Figura 41 y 42) presentan la sistematizacin de la evaluacin de la alimentacin del nio/a, incluida en el AIEPI-Nut (Formularios de Registro).
49
Figura 41
Evaluacin de la alimentacin en el nio/a de 2 meses a menor de 6 meses de edad

EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACION DEL NIO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AOS
A. EVALUAR LA LACTANCIA MATERNA DEL NIO/A DE 2 MESES A MENOR DE 6 MESES DE EDAD ASPECTOS A EVALUAR Prctica ideal El nio/a,hasta los 6 meses debe recibir SOLO seno materno. No debe recibir NINGUN otro alimento o lquido (excepto vacuna antipolio o vitaminas) Al menos 10 veces en 24 horas Ningn alimento o lquido No debe recibir bibern La cabeza y el cuerpo del nio/a deben estar rectos La nariz del nio/a deben estar frente al pezn El cuerpo del nio/a deben estar pegados al cuerpo de la madre La madre debe sostener todo el cuerpo del nio/a y no solo su cuerpo y hombros Toca la mama o pecho con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia fuera Se ve mas areola por encima de la boca que por debajo La mam le debe dar ambos pechos hasta vaciarlos La mam debe comunicar al personal de salud cualquier problema con la lactancia (pezones adoloridos, llanto del beb, etc.) Prctica real Conducta
Recibe lactancia materna exclusiva?
Cuntas veces en 24 horas? Recibe otros alimentos o lquidos Recibe bibern (mamadera, chupete)
La posicin para mamar es correcta?
El agarre es adecuado?
Vaca los dos pechos? Tiene algn problema para darle de lactar -Cul es el problema?
El mayor nfasis de la evaluacin de la alimentacin del menor de 6 meses es la lactancia materna exclusiva; frecuencia; posicin y agarre. Adems, se incluye la identificacin de los problemas de lactancia materna. La prctica real es comparada con la prctica ideal (es decir la recomendada) y, a partir del anlisis entre ambas, se debe definir una conducta, ya sea correctiva o de reforzamiento si la prctica real es similar a la ideal. Ms adelante se explica con mayor detalle la posicin, agarre y los problemas ms frecuentes durante la lactancia.
Figura 42
Evaluacin de la alimentacin en el nio/a mayor de 6 meses a menor de 5 aos de edad

B. EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIO/A MAYOR DE 6 MESES A MENOR DE 5 AOS ASPECTOS A EVALUAR Le sigue dando lactancia materna Cuntas veces en 24 horas? Ha iniciado la alimentacin complementaria Prctica ideal El nio/a debe recibir lactancia materna hasta los 2 o ms aos de edad Debe recibir 6 a 8 veces en 24 horas La alimentacin complementaria debe iniciarse a partir de los 6 meses de edad (Si tiene 6 meses ensear cmo iniciar la alimentacin complementaria) Debe recibir alimentos espesos, carnes, cereales, tubrculos, frutas, leguminosas y el Complemento Nutricional Entre 6 a 12 cucharadas colmadas por vez Debe comer 5 veces al da, 3 comidas principales y dos entrecomidas (alimento complementario) El nio/a debe tener su propio plato y no compartir el plato con los hermanos, padres u otras personas La madre o cuidador/a debe hacerle comer, con mucha paciencia y amor Durante la enfermedad del nio/a se le debe continuar alimentando y se le debe dar ms lquidos Despus de la enfermedad necesita comidas extras para que se recupere Prctica real Conducta
Qu alimentos le da al nio/a Cunto le da por vez? Cuntas veces le da?
El nio/a come en su propio plato?
Quin le da de comer? SI el nio est enfermo -Durante la enfermedad ha realizado algn cambio en la alimentacin? -Cul fue?
50
En el caso del nio o nia mayor de 6 meses hasta los 5 aos, el nfasis es la alimentacin complementaria (tipo, cantidad y frecuencia), la lactancia materna prolongada hasta los dos o ms aos y la alimentacin en caso de enfermedad. De la misma manera, las prcticas ideales (recomendadas) son presentadas, con el fin de facilitar el anlisis con las prcticas reales y poder definir, de esta manera, la conducta ms recomendada. El fundamento tcnico de las prcticas ideales de nutricin, es presentado ms adelante. 4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada AIEPI-Nut Clnico ha incorporado intervenciones teraputicas para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada sin complicaciones; es decir para nios y nias cuyo Peso para la Talla se encuentra entre la -2 y -3 DE y adems no tienen clasificaciones de neumona, diarrea con deshidratacin, disentera, diarrea persistente, malaria o sospecha de sarampin. Si el nio o nia, adems de la desnutricin aguda moderada presenta cualquiera de estas complicaciones, debe ser referido al hospital (Figura 43).
Figura 43
Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada

Indicaciones
Desnutricin Aguda Moderada Sin Complicaciones Peso para la Talla: Entre -2* y -3 DE Y El nio o nia no presenta ninguna de las siguientes complicaciones:
Neumona Diarrea con deshidratacin Disentera Diarrea persistente Malaria Sospecha de sarampin
* Si el peso cae exactamente sobre la curva de -2DE, se recomienda clasificar como Desnutricin Aguda Moderada
Adems, es importante que el nio o nia, que recibir tratamiento para la desnutricin aguda moderada, tenga apetito y est alerta. El tratamiento de la desnutricin aguda moderada sin complicaciones, en los establecimientos de salud donde se aplica el AIEPI-Nut (primer nivel de atencin),
51
consiste en la administracin del Alimento Teraputico Nutricional Listo para el USO (ATLU)18. Al presente, existen dos variedades industriales del ATLU: Plumpynut (elaborado por Nutriset) y el BP-100 (de Compact for Life) (Figura 44). Ambos productos brindan una elevada concentracin de energa, protenas, minerales y vitaminas, adecuados para la rehabilitacin de nios y nias con desnutricin aguda severa, sin embargo tambin han sido recomendados en los casos de desnutricin aguda moderada19. Estos productos son similares a la frmula F-100, que se emplea para la Fase 2 (de rehabilitacin) del tratamiento estandarizado del desnutrido agudo severo, recomendado por la OMS. En los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut , se incluye la dosificacin del Plumpynut para el tratamiento de la desnutricin moderada aguda.
Figura 44
Alimentos Teraputicos Listo para el Uso
Plumpynut BP-100
La siguiente Figura (Figura 45) muestra la comparacin de la composicin del Plumpynut y del BP-100.
18 19
ATLU es una traduccin del denominativo genrico en ingls: RUTF (Ready to Use Therapeutic Food) Asworth A. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
52
Figura 45
Comparacin entre la composicin del Plumpynut y del BP-100

Caracterstica Presentacin Plumpynut Pasta, en sobres o en vasitos de 92 g 1 sobre o vasito = 1 racin Grasa vegetal Pasta de man Leche en polvo descremada Maltodextrina, suero lcteo Sacarosa Complejo de vitaminas y minerales Valor nutricional Energa Protenas Lpidos Por 100 g 545 kcal 13.6 g 35.7 g Por racin 500 kcal 12.5 g 32.8 g BP-100 2 tabletas de 28.4 g = 1 barra 1 barra = 1 racin Harina cocida de cereal Aceite vegetal Protenas de la leche Protenas vegetales Leche en polvo descremada Sacarina Minerales, aminocidos y vitaminas Por 100 g 527 kcal 14.5 g 31 g Por racin 300 Kcal 8.2 g 17.6
Composicin general
La mezcla de vitaminas y minerales que contienen ambos productos es la siguiente:

MINERALES Calcio Fsforo Potasio Magnesio Sodio Hierro Zinc Cobre Yodo Selenio VITAMINAS Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B 2 Vitamina B6 Vitamina B12 Acido flico Pantotenato Ca-D Biotina Niacina Vitamina K Plumpynut (por 100 g) 300 mg 300 mg 1111 mg 92 mg < 290 mg 11.5 mg 14 mg 1.8 mg 100 ug 3 ug 910 ug (aprox.3,000 UI) 16 ug (aprox. 640 UI) 20 mg 53 mg 600 ug 1.8 mg 600 mg 1.8 ug 210 ug 3.1 mg 65 ug 5.3 ug 21 ug BP-100 (por 100 g) 470 mg 470 mg 860 mg 110 mg < 290 mg 10 mg 12 mg 1.5 mg 50 ug 25 ug 1,567 IU 172 IU 3.5 mg 40 mg 520 ug 520 ug 870 ug 1.3 ug 130 ug 2.2 mg 62.5 ug 6.5 ug 0
53
4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada no complicada La siguiente Figura (Figura 46) muestra la cantidad de ATLU que el nio o nia, con Desnutricin Aguda Moderada sin Complicaciones, debe recibir durante dos semanas.
Figura 46
Administracin de ATLU para el tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada sin Complicaciones Nios/as mayores de 6 meses a menores de 5 aos de edad
Edad 6 a 23 meses 2 aos a menor de 5 aos
NMERO DE RACIONES DE ATLU 1 en 24 horas 2 en 24 horas
El nio o nia con Desnutricin Aguda Moderada sin Complicaciones, debe recibir el ATLU cada da, durante DOS SEMANAS, en su hogar, en las cantidades mencionadas
Nota: Una racin de Plumpynut equivale a un sobre completo Una racin de BP-100 equivale a una barra completa
4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU Tanto el Plumpynut como el BP-100, deben ser almacenados en lugares secos, fros y oscuros. No necesitan ser refrigerados Ambos productos estn listos para ser consumidos Una vez que la envoltura ha sido abierta, es recomendable que el ATLU sea consumido durante el da, sin embargo, si se tiene cuidado el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas.
Ver Figura 47.
54
Figura 47
Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU Deben se almacenado en lugares secos, fros y oscuros No necesita ser refrigerado Ambos productos estn listos para ser consumidos Una vez que la envoltura ha sido abierta, es recomendable que sea consumido durante el da Si se lo conserva en condiciones adecuadas (cerrado, en lugares fros y oscuros) el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas
4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU

Es importante que el personal de salud demuestre, a la persona que cuida al nio o nia, cmo debe administrar el ATLU Se debe recomendar la importancia que el nio o nia reciba la dosis indicada, durante las dos semanas (adherencia) El ATLU debe ser administrado en cantidades pequeas y frecuentes La consistencia del Plumpynut es bastante espesa, de manera que puede ser difcil que los nios de 6 a 11 meses lo deglutan, en este caso se recomienda ofrecerlo con abundante agua limpia para beber (no SRO, ni jugos ni otras bebidas) Para facilitar el consumo de las barras de BP-100, sobre todo en nios o nias de 6 a 11 meses de edad, estas pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia para beber, formando una papilla Si el nio o nia recibe lactancia materna, el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUS de la lactancia Si el nio o nia recibe otros alimentos, el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento El ATLU NO debe ser compartido con otros nios o miembros de la familia.
Ver Figura 48.
55
Figura 48
Recomendaciones para el uso del ATLU

El personal de salud debe demostrar cmo administrar el ATLU Recomendar la importancia de que el nio/a reciba la dosis indicada durante las dos semanas Debe ser administrado en cantidades pequeas y frecuentes El Plumpynut es espeso, puede ser necesario ofrecerlo con abundante agua limpia Las barras de BP-100 pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia Si el nio/a recibe lactancia materna, el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUES de la lactancia Si el nio/a recibe otros alimentos, el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento NO debe ser compartido con otros nios o miembros de la familia
4.3.4 Contraindicaciones

El ATLU (Plumpynut y BP-100) no debe ser administrado a nios/as menores de 6 meses No es recomendable emplear el ATLU en nios que no tengan desnutricin aguda, ya que su elevada concentracin de energa podra provocar sobrepeso e incluso obesidad Debido a la elevada cantidad de hierro que se encuentra en ambos productos, no se recomienda su empleo durante la fase inicial (de estabilizacin) de tratamiento de la desnutricin aguda severa o moderada complicada Existe el riesgo potencial de que algunos nios presenten reacciones alrgicas al Plumpynut, debido a su contenido de pasta de man, sin embargo, este tipo de reacciones no han sido an reportadas, pese a su extendido empleo en varios nios de frica El riesgo de alergia es menor en nios desnutridos.
Ver Figura 49.
56
Figura 49
Contraindicaciones y precauciones con el uso del ATLU

No debe ser administrado a menores de 6 meses No es recomendable emplearlo en nios que no tengan desnutricin aguda Debido a su elevada cantidad de hierro, no se recomienda durante la fase inicial (de estabilizacin) de tratamiento de la desnutricin aguda severa o moderada complicada Riesgo potencial de que algunos nios/as presenten reacciones alrgicas al Plumpynut, por su contenido de pasta de man
Este tipo de reacciones no han sido an reportadas, pese a su extendido empleo en varios nios de frica El riesgo de alergia es menor en nios desnutridos
4.3.5 La efectividad del ATLU El ATLU (principalmente el Plumpynut), es empleado ampliamente en pases del frica20, como parte del Manejo Teraputico de la Desnutricin Aguda Severa Basado en la Comunidad (CTC, por sus siglas en ingls); hasta el ao 2003 aproximadamente 9,000 nios con desnutricin aguda severa haban sido manejados con este producto21. En el modelo del CTC, los nios incluidos reciben el ATLU una vez que han sido estabilizados, para lo cual pueden requerir un perodo de hospitalizacin. Cuando los nios tienen apetito, no estn infectados y existen las condiciones para que reciban el ATLU en el hogar, inician el ATLU. El promedio de incremento de peso, para los nios desnutridos agudos severos, que reciben ATLU es de 10 g/Kg22 y el porcentaje de recuperacin es casi del 77%. Las fallas del tratamiento se encuentran en el 10% y el fallecimiento llega al 4%; esta ltima cifra es notablemente inferior en comparacin con la mortalidad hospitalaria de nios que son tratados exclusivamente en hospitales23. El tiempo de recuperacin del nio, con desnutricin aguda severa es variable, 30 das como promedio.
La mayor experiencia proviene de Bangladesh, Etiopa, Malawi y Zambia Myatt M, Khara T, Collins S. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005 22 Approaches to manage severe malnutrition. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop. Dublin 8-10th October 2003 23 Community Based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Supplement Series, No2, November 2004
21 20
57
Tambin en frica, se ha evaluado la aceptabilidad de los nios desnutridos agudos, al ATLU, siendo los resultados altamente favorables. Lamentablemente la aceptabilidad de los nios bolivianos, con desnutricin moderada aguda an no ha sido evaluada. En conclusin, el ATLU (Plumpynut y BP-100), significa un notable avance en el tratamiento de la desnutricin aguda; su empleo, como parte de una intervencin nacional es indito en la regin de Latinoamrica y el Caribe y, sin duda, requiere de un cuidadoso monitoreo por parte del Ministerio de Salud y Deportes y de las agencias de cooperacin aliadas. 4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja) Como se mencion anteriormente, AIEPI-Nut enfatiza el enfoque hacia la prevencin y tratamiento de la desnutricin crnica, la cual se manifiesta como talla baja, definida como Talla para la Edad menor a -2 DE (o Z-score), segn el sexo y empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS 2006. Existen numerosas causas de talla baja durante la edad peditrica. La siguiente Figura (Figura 50) permite apreciar las causas principales.
Figura 50
CAUSAS DE TALLA BAJA

TALLA BAJA Inicio Prenatal
Idioptica Causas fetales Infecciones (TORCH) An.cromosmicas S. de Turner S.de Down S.dismrficos Displasias, etc. Causas Maternas Desnutricin Enf.vasculares Drogas, etc. Alteraciones placentarias T.de implantacin Malf.vasculares, etc Idioptica Proporcionadas Desproporcionadas Displasias seas Raquitismo Hicondroplasia etc.
Inicio Postnatal
Desnutricin
Talla baja familiar Talla baja constitucional Enf.crnicas Gastrointestinales Renales Pulmonares Cardiacas Anemias Deprivacin psicosocial Hipotiroidismo Deficiencia de hormona de crecimiento
Sin lugar a dudas, en pases en vas de desarrollo, la desnutricin crnica es, de lejos, la primera causa de talla baja en la edad peditrica. Como se mencion al inicio, es importante tener en cuenta los efectos devastadores que produce la desnutricin, durante los primeros aos, sobre todo en el desarrollo del sistema nervioso central y en las diferentes funciones
58
cognitivas; estas consecuencias pueden ser irreversibles si la desnutricin persiste. Una buena alimentacin durante los primeros dos aos de vida es determinante para el desarrollo psicosocial del individuo. Hacia la segunda mitad de la dcada pasada, el rol de los micronutrientes tanto en la prevencin como en el tratamiento de la desnutricin ha venido siendo estudiado con mayor detalle; en este sentido se destaca la importancia del zinc24 . El zinc desempea un rol crtico en el crecimiento celular, diferenciacin celular y metabolismo de los animales. Sin embargo, su importancia en la nutricin y salud del ser humano fue reconocida recin desde la segunda mitad del siglo 2025 En el metanlisis realizado por Brown y colaboradores, donde se revis 37 estudios, de diversas partes del mundo, encontr que en el 76% de los estudios se verific que los nios que recibieron suplementacin con zinc presentaron mayor incremento de la talla, en comparacin con los controles. Empleando un 95% de lmites de confianza, excluyendo el cero, se demostr que es poco probable que este efecto sea atribuido al azar. La siguiente figura (Figura 51) muestra el efecto sobre la talla, encontrado en el metanlisis mencionado.
24
Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stinted rural Guatemalan Infants. The Journal of Nutrition 1998, 128(3):556-62
25
Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nut 2002, 75 (6):1062-71 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
59
Figura 51
Efecto de la suplementacin con zinc en el crecimiento lineal

3.0 2.0 1.0 0.0
0.049 0.110 0.523 0.214
Talla/Edad -2 Z
Talla/Edad <- 2 Z
Efecto en la talla
Esta figura, tiene la ventaja de mostrar la mediana del efecto, con un 95% de IC, en unidades DE, del efecto de la suplementacin con zinc en nios que se encuentran por debajo de la -2 z score (o DE) (ver la parte derecha de la figura), en cambio este efecto no es significativo (incluye la lnea del 0) para los nios que se encuentran en o por encima del -2 z-score. El rango (IC de 95%) del efecto de la suplementacin con zinc, en nios con talla baja, oscila entre 0.2 a 0.5 DE, lo cual es muy significativo. En promedio, los nios con suplementacin con zinc crecen, de acuerdo al metanlisis, 2,5 cm ms que los nios que recibieron placebo. La siguiente Figura (Figura 52) muestra el efecto del zinc en la talla, por caractersticas seleccionadas, tales como indicador Talla/Edad, Peso/Edad, edad y zinc en plasma.
B at e C s av an H Fr am G iis H bid ibs am g o bi e 1 n dg 97 e 8 K 19 ik 7 af 9 un d Pe a R nny os U Ud ad m o o et m a ke R ( u W non sm z al s ale ra t u e v e nt ns e d ) Su 1989 bg C as ru til lo po -D ur an M 19 ee 94 ks Di -G rre N a rd n ak n am er ur a N i Sa R nh ye ive Se g ra m Po p rt rt o U eg m e u W ta Sm i al (s ra tu ith ve nt ns ed 19 ) 83 S
Ref: Brown KH et al, AJCN, 2002
ub gr up
-1.0
60
Figura 52
Efecto de la suplementacin con zinc segn caractersticas seleccionadas
Efecto en la talla
Talla/Edad z-score
Peso/Edad z-score
Edad (aos)
Zinc en plasma (mol/L)
Brown K, et al. AJCN 2002
Esta Figura muestra, con claridad, que el mayor efecto de la suplementacin con zinc se observa en nios con talla baja, peso bajo, menores de un ao de edad y con concentraciones de zinc en plasma menores o iguales a 12.2 mol/L. Por otra parte, se apreci que el incremento de la talla es ms significativo que el incremento del peso. Los posibles mecanismos que explican el efecto de la suplementacin con zinc en el crecimiento de los nios y nias son26:

Disminucin de la morbilidad, principalmente diarrea Incremento de la eficiencia en el uso de la protena de la dieta y de la energa Incremento del apetito y del consumo de alimentos.
Ms adelante se presentarn otros beneficios de la suplementacin con zinc. Es difcil estimar, con precisin, la prevalencia de la deficiencia de zinc, tanto a nivel individual como en la poblacin, debido, principalmente, a las dificultades tcnicas que implica la dosificacin de este mineral y su dinmica en el organismo humano. Sin embargo, existen algunos indicadores proxy, que permiten realizar algunas estimaciones27 ; estos son: Prevalencia de desnutricin crnica Prevalencia de anemia
26
Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. The Journal of Nutrition 1998, 128(3):556-62 27 Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. International Zinc Consultative Group. Technical Document #1, 2004 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
61
Adecuacin del contenido de zinc en la dieta.
Considerando estos indicadores, Bolivia se encuentra en riesgo moderado de deficiencia de zinc 20. 4.4.1 Tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja) Teniendo en consideracin los conceptos antes mencionados, se determin incorporar en AIEPI-Nut el tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja), empleando el zinc como elemento central. Vale la pena mencionar que esta intervencin, a nivel mundial, es muy novedosa, ya que es la primera vez que se enfoca el tratamiento de la talla baja desde una perspectiva nacional y a gran escala. La Figura 53, presenta las indicaciones y la dosis recomendada del zinc para tratamiento de la talla baja.
Figura 53
Tratamiento de la talla baja

Indicaciones Nios y nias de 6 meses a menores de 2 aos Indicador Talla para la Edad a -2 DE
Zinc
Jarabe Frasco de 20 mg/5 mL Media cucharilla (10 mg) Tabletas efervescentes (dispersables)* de 20 mg Media tableta (10 mg)
El tiempo de tratamiento es de 12 semanas (3 meses)
*La tableta dispersable de zinc (media o entera) debe ser disuelta en 5 mL de agua limpia
Por lo tanto, el tratamiento de la talla baja se orienta hacia los nios y nias de 6 meses a menores de 2 aos, que tienen talla baja (igual o menor a -2DE); en estas situaciones el impacto potencial del zinc es mayor. Realizando algunas estimaciones muy groseras, se piensa que este tratamiento podra revertir la talla baja en un 30 a 50% de los nios y nias. Esta estimacin requiere ser confirmada mediante estudios prospectivos.
62
4.4.1.1 Recomendaciones para el empleo del zinc El zinc debe ser administrado alejado de las comidas principales, ya que existe la posibilidad que el contenido de fitatos y/o calcio de la dieta del nio o nia, promuevan la formacin de quelatos de zinc que no son absorbibles. Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos Si el nio o nia presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja, se recomienda aplicar, primero, el tratamiento con zinc para diarrea (ver ms adelante) y una vez que este haya concluido, recin iniciar con zinc para talla baja Si el nio presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja (que es poco probable), se recomienda suspender el tratamiento para talla baja y suplementar al nio o nia con la dosis de zinc para tratamiento de la diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha concluido se debe continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendados para el tratamiento de la talla baja Se pretende que la principal presentacin del zinc sea la de las tabletas dispersables; estas tabletas se disuelven fcilmente en un poco de agua limpia (5 mL).
Ver Figura 54.

Figura 54
Recomendaciones para el empleo del zinc

Debe ser administrado alejado de las comidas principales El contenido de fitatos y/o calcio de la dieta promueven la formacin de quelatos de zinc que no son absorbibles Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos Si el nio/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja, comenzar el tratamiento con zinc para diarrea, una vez concluido, iniciar con zinc para talla baja Si el nio/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja, suspender el tratamiento y suplementar al nio o nia con la dosis de zinc para diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha concluido, continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para talla baja Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fcilmente en un poco de agua limpia (5 mL)
El zinc es bastante inocuo y los casos de sobredosificacin son raros; el principal efecto adverso es el vmito. Sin embargo, la administracin de dosis elevadas (mayores de 50 mg al da), durante perodos prolongados (ms de seis meses), podra provocar alteraciones en el metabolismo del cobre (sndrome de Wilson).
63
4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos 4.5.1 La importancia de la lactancia materna28 La lactancia materna es un acto totalmente natural y primitivo entre los mamferos; sin embargo, la evolucin y modernidad del hombre la ha afectado de manera importante. Pese a su sabio arraigo natural, es necesario demostrar la importancia y las ventajas de la lactancia materna; entendindola no slo como el hecho de dar, al nio o nia pequeos, la leche materna, sino al acto (o proceso) de amamantar. La Figura 55 resume las principales ventajas de la lactancia materna.
Figura 55
Ventajas de la lactancia materna

Leche materna
Nutrientes perfectos Fcil de digerir; eficiente utilizacin Protege contra las infecciones
Lactancia materna
Ayuda al vnculo madre-nio y al desarrollo Ayuda a retrasar un nuevo embarazo Protege la salud de la madre
Cuesta menos que la leche artificial

Fuente: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007
Para comprender la composicin de la leche materna, resulta importante conocer las diferencias que existen con la leche animal. Todas las leches contienen grasa; la cual provee energa, protena para el crecimiento y azcar de leche, llamada lactosa; esta ltima tambin provee energa. La leche animal contiene ms protena que la leche humana. Para los riones inmaduros del beb, resulta difcil excretar la carga adicional de protena que existe en la leche animal.
28
La principal fuente de referencia para esta seccin sobre lactancia materna, es el documento: Consejera
Para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado. OMS 2007
64
La leche humana tambin contiene cidos grasos esenciales, que son necesarios para el crecimiento cerebral y crecimiento de los ojos y para tener vasos sanguneos saludables. Estos cidos grasos no se encuentran en la leche animal, pero han sido aadidos en las frmulas lcteas. La Figura 56 esquematiza la composicin general de la leche humana y las diferencias con la leche animal.
Figura 56
Nutrientes en la leche humana y animal

Humana
Grasa Protena
Vaca
Cabra
Lactosa
La calidad y la cantidad de la protena, en las diferentes leches, es diferente. Una gran cantidad de la protena de la leche de vaca es casena. La casena forma unos cuajos gruesos, que no pueden ser digeridos en el estmago del beb. En cambio, la protena de la leche humana est compuesta principalmente por protenas del suero que contienen protenas anti-infecciosas. La composicin de la leche materna, vara en el tiempo. La Figura 57 muestra la diferencia entre el calostro y la leche madura de inicio (la que sale con las primeras mamadas) y del final (la que sale con las ltimas mamadas).
65
Figura 57
Diferencias entre el calostro y la leche madura

Leche del inicio Leche del final Grasa Protena
Lactosa
Calostro
Leche madura
Como se observa, el calostro es muy rico en protenas y grasa mientras que la leche madura tiene ms lactosa. Por otra parte, la leche del final es ms rica en grasa. Esta composicin es ideal para la alimentacin y nutricin del recin nacido y del nio o nia menor de 6 meses. El calostro contiene ms anticuerpos y protenas anti-infecciosas que la leche madura. Esto justifica, en parte, por qu el calostro contiene ms protena que la leche madura; adems el calostro contiene ms glbulos blancos que la leche madura; ayuda a prevenir infecciones bacterianas y brinda la primera inmunizacin contra muchas enfermedades, ante las cuales el beb debe enfrentarse despus del parto. El calostro tiene un suave efecto purgante, el cual ayuda a limpiar de meconio el intestino del beb. Esto disminuye la bilirrubina del intestino y ayuda a evitar que la ictericia se vuelva grave. El calostro contiene muchos factores de crecimiento, los que ayudan a que el intestino inmaduro del beb se desarrolle despus del parto. Tambin ayudan a prevenir que el beb presente alergias e intolerancia hacia otros alimentos. Es rico en vitamina A, que ayuda a reducir la gravedad de cualquier infeccin que el beb pueda adquirir. De manera que es muy importante que los bebs reciban calostro, el cual est disponible, en el pecho materno, en el momento del nacimiento (Figura 58). Los bebs no deben recibir ningn lquido ni alimentos antes del inicio de la lactancia materna. La alimentacin artificial, administrada antes de que el beb reciba calostro, puede producirle alergia e infecciones.
66
Figura 58
Calostro
Propiedad
Rico en anticuerpos Muchos glbulos blancos Purgativo
Importancia
protegen contra la alergia e infeccin protegen contra la infeccin limpia el meconio previene ictericia ayudan a la maduracin del intestino previenen la alergia, intolerancia reduce la gravedad de la infeccin
Factores de crecimiento
Rico en vitamina A
La leche materna contiene glbulos blancos y varios factores anti-infecciosos que ayudan a proteger al beb contra muchas infecciones. Contiene anticuerpos contra las infecciones que tuvo la madre en el pasado; de manera que el beb no debe ser separado de su mam, cuando ella tiene una infeccin, debido a que la leche materna le protege contra la infeccin de su madre. La falta de lactancia materna coloca al nio o nia en una situacin de gran riego para padecer enfermedades infecciones e incluso la muerte. A nivel poblacional se han calculado los riesgos relativos mostrados en la Figura 59. Se ha estimado que el 16% de la mortalidad neonatal podra ser prevenido, si el recin nacido recibe lactancia durante el primer da del nacimiento y el 22% si recibe lactancia materna durante la primera hora del nacimiento29.
Edmon KM, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-6 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
29
67
Figura 59
Riesgo Relativo de Mortalidad por Enfermedades Infecciosas en Lactantes no Amamantados

7 6
5.8
Riesgo relativo
5 4 3 2 1
4.1 2.6 1.8 1.4
<2 m
2-3m
4-5m
6-8m
9 - 11 m
Edad (meses)
Fuente: Equipo de Estudio Colaborativo de la OMS, Lancet 2000
Por otra parte, la proteccin de la lactancia materna, sobre todo la exclusiva, contra la diarrea es presentada en la Figura 60.
Figura 60
Riesgo de diarrea segn el mtodo de alimentacin Filipinas, lactantes de 0-2 meses de edad
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
17.3 13.3
3.2 1
Slo leche materna Leche materna y lquidos no nutritivos Leche materna y suplementos nutritivos Sin leche materna
Fuente: Popkin BM. Breast-feeding and diarrheal morbidity. Pediatrics 1990; 86: 874-82.
Los componentes anti-infecciosos de la leche materna son mltiples y variados. Las siguientes figuras (Figuras 61, 62 y 63) presentan un resumen.
68
Figura 61
Componentes anti-infecciosos
Clulas de leche materna y factores antimicrobianos juegan un rol importante en la proteccin imunolgica al sistema gastrointestinal Enzimas, antioxidantes y componentes celulares mejoran las defensas en el neonato
Fuente: Avery, Fletcher. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. New York: London: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005
Figura 62
Patgenos contra los cuales el calostro y la leche materna han demostrado ser efectivos Virus

Coxsackie tipos A9, B3-5 Cytomegalovirus Echovirus tipos 6 y 9 Enterovirus Parainfluenza Polio virus tipos 1, 2, y 3 H. influenza Virus herpes simples Rotavirus Rubola S. neumona Enveloped virus VIH Virus sincitial respiratorio
Bacterias

Campylocacter flagellin Clostridium (A y B) Shigella toxina I E. coli Enteropatognica E.coli Enterotoxignica Salmonella Shigella S. aureaus S. enteritidis V. cholerae
69
Figura 63
Patgenos contra los cuales la el calostro y la Leche materna han demostrado ser efectivos
Entero toxinas

Toxina clera Niveles de toxina E. coli Toxina Shigella I Shiga parecida a toxina de E. coli
Hongos y Protozoos

Candida albicans E. histolytica G. lamblia T. vaginalis
La lactancia materna brinda importantes beneficios psicolgicos, tanto para las madres como para los bebs. El contacto estrecho, iniciado inmediatamente despus del nacimiento, ayuda a que la madre y al beb desarrollen un fuerte vnculo afectivo y la madre se siente emocionalmente satisfecha. Si los bebs son amamantados, tiende a llorar menos y son ms seguros emocionalmente. Algunos estudios sugieren que la lactancia materna ayuda al desarrollo intelectual del nio. Los bebs de bajo peso que recibieron lactancia materna durante las primeras semanas de vida, lograron puntajes ms altos en las pruebas de inteligencia, durante la niez, que aquellos que fueron alimentados artificialmente. Si las madres no amamantan, debido a rezones mdicas, es importante ayudarlas a que construyan el vnculo con sus bebs de otras maneras, diferentes a la lactancia materna (ver Figura 64).
70
Figura 64
Beneficios psicolgicos de la lactancia materna

Vnculo emocional
Relacin cercana y de amor entre la madre y el beb Madre emocionalmente satisfecha El beb llora menos El beb ser ms seguro emocionalmente
Desarrollo
Los nios responden mejor en las pruebas de inteligencia
AIEPI-Nut Clnico, enfatiza en la importancia de evitar la alimentacin con leche artificial, las desventajas de la alimentacin artificial son presentadas en la Figura 65.
Figura 65
Desventajas de la alimentacin artificial

Interfiere con el vnculo madre-beb Diarrea y diarrea persistente Frecuentes infecciones respiratorias Desnutricin, deficiencia de vitamina A Alergias e intolerancia a la leche Mayor riesgo de algunas enfermedades crnicas Obesidad Puntajes ms bajos en pruebas de inteligencia La madre puede embarazarse demasiado pronto La madre tiene mayor riesgo de anemia, cncer de ovario y cncer de mama
4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno Como se mencion antes, la evaluacin de la lactancia materna incluye la evaluacin de la posicin y el agarre del beb al seno materno. Muchos problemas de la lactancia pueden ser prevenidos e incluso tratados, enseando a la madre
71
cmo colocarlo/a al seno materno en una buena posicin y cmo lograr un buen agarre. La Figura 66 muestra los aspectos clave que deben ser tomados en cuenta para la evaluar la posicin del beb durante la lactancia y recomendar a la madre.
Figura 66
POSICIN DEL BEB DURANTE LA LACTANCIA

Buena posicin
La cabeza y el cuerpo estn alineados Est en contacto con el cuerpo de la madre Todo el cuerpo del beb es sostenido
Mala posicin
El cuello y la cabeza estn torcidos El beb no est en contacto con el cuerpo de la made Slo se sostiene la cabeza y el cuello
Ref: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007
El otro aspecto que debe ser evaluado y, en caso necesario, corregido mediante la orientacin a la madre, es el agarre. La Figura 67 muestra los elementos claves de un buen agarre al pecho materno.
Figura 67
AGARRE DEL BEB AL PECHO

Buen agarre
Se ve ms areola por encima del labio superior La boca est muy abierta Labio inferior hacia fuera El mentn toca el pecho
Mal agarre
Ms areola por debajo del labio inferior La boca no est muy abierta Labios apuntan adelante o hacia adentro El mentn no toca el pecho
72
Otro aspecto importante, no incorporado en AIEPI-Nut Clnico, es la evaluacin de la succin. La Figura 68 muestra los elementos centrales para evaluar la succin.
Figura 68
SUCCIN
Buena succin
Succiones lentas, profundas, con pausas Las mejillas estn redondeadas Se retira del pecho cuando ha acabado La madre nota signos del reflejo de la oxitocina
Mala succin
Succiones rpidas, superficiales Las mejillas estn tensas o chupadas hacia adentro cuando succiona La madre retira al beb del pecho No se advierte signos del reflejo de la oxitocina
Cuando el beb succiona, los impulsos nerviosos originados en el pezn van hacia el cerebro. Como respuesta, la glndula pituitaria localizada en la base del cerebro, produce oxitocina. La oxitocina viaja en el torrente sanguneo hasta el pecho y hace que las clulas musculares, que rodean al alvolo, se contraigan. Esto logra que la leche, almacenada en el alvolo, fluya a travs de los conductos pequeos hacia los conductos mayores que se encuentran por debajo de la areola. Aqu la leche es almacenada temporalmente durante la mamada. Este es el reflejo de la oxitocina, tambin conocido como reflejo de la eyeccin lctea o el reflejo de bajada de la leche. En el CD se incluyen fotografas que permiten apreciar diferentes agarres al pecho. 4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna Existen varias razones por las cuales algunas madres suspenden la lactancia materno, incluso teniendo la intencin de amamantarlo/a. El personal de salud, adems de tener los conocimientos necesarios, debe emplear todas las habilidades de comunicacin interpersonal para solucionar los problemas. Todos los problemas ms frecuentes son de relativa fcil solucin. Los problemas ms frecuentes son:
Problemas relacionados con el amamantamiento 73
Poca leche El beb llora mucho Rechazo al seno materno
Problemas relacionados con la condicin del pecho de la madre Pezones planos e invertidos Ingurgitacin Conducto lactfero obstruido y mastitis Pezones doloridos y fisuras del pezn
Ver Figura 69.

Figura 69
Problemas frecuentes con la lactancia materna

Problemas relacionados con el amamantamiento:
Poca leche El beb llora mucho Rechazo al seno materno
Problemas relacionados con la condicin del pecho de la madre:

Pezones planos e invertidos Ingurgitacin Conducto lactfero obstruido y mastitis Pezones doloridos y fisuras del pezn
4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento 4.5.2.1.1 Poca leche Una de las razones ms frecuentes, porque la madre suspende la lactancia materna, es que ella cree no tener suficiente leche. Generalmente, incluso en el caso que la madre crea que no tiene leche suficiente, su beb, en realidad, obtiene toda la leche que necesita. Virtualmente todas las madres pueden producir leche suficiente para uno o incluso ms bebs. A veces, el beb puede no obtener suficiente leche materna. Pero, usualmente se debe a que no est mamando lo suficiente o no succiona de manera efectiva. Es muy raro que se deba a que su madre no est produciendo suficiente leche.
74
Los signos ms confiables, que indican que el beb no est recibiendo suficiente leche son:
No aumenta de peso en la cantidad suficiente. Durante los primeros seis meses de vida, el peso de un beb debera aumentar al menos 500g cada mes. No es necesario, ni usual, que aumente un kilogramo al mes. Un beb que no est obteniendo suficiente leche, orina menos de seis veces al da (con frecuencia menos de cuatro veces al da). El orn es concentrado, puede tener un fuerte olor y un color anaranjado oscuro.
Si el beb est recibiendo otros lquidos, por ejemplo agua, adems de la leche materna, no se puede tener la seguridad de que est recibiendo suficiente leche, pese a que orine muchas veces. Ver Figura 70.
Figura 70
Signos confiables que indican que el beb no est obteniendo suficiente leche
Ganancia insuficiente de peso

Menos de 500 gramos por mes
Poca cantidad de orina concentrada

Menos de 6 veces al da
Existen otros signos, por ejemplo que el beb llore mucho, mame con frecuencia, estreimiento, etc., que son menos confiables. Si el beb presenta algn signo confiable de que no est obteniendo suficiente leche, es necesario averiguar las causas. La Figura 71, resume las principales razones.
75
Figura 71
Razones por las que el beb no obtiene suficiente leche materna

COMUNES
FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNA
Demora en el inicio Alimentacin al pecho en tiempos rgidos (con horario) Mamadas poco frecuentes El beb no mama durante la noche Mamadas de corta duracin Mal agarre Biberones, tetinas Otros alimentos Otros lquidos (agua, mates)
RARAS
MADRE: CONDICIN FSICA
Pldora anticonceptiva, diurticos Embarazo Desnutricin severa Alcohol Tabaquismo Retencin de fragmentos de placenta (raro) Pobre desarrollo del pecho (muy raro)
MADRE: FACTORES PSICOLGICO S

Prdida de confianza Preocupacin, tensin Disgusto hacia la lactancia materna Rechazo al beb Agotamiento
CONDICIN DEL BEB

Enfermedad Anomala fsica
Si el beb presenta signos confiables de que no est obteniendo suficiente leche, es necesario evaluar la lactancia materna, realizar un examen fsico en busca de anomalas fsicas en la madre o en el beb. La solucin al problema depender de la causa responsable de la insuficiente produccin de leche. Si el bebe est obteniendo suficiente leche, pero la madre cree que no es as, es necesario conversar con la madre, para explorar sus ideas y sentimientos sobre su leche y sobre las presiones que pueda estar experimentando. Se debe evaluar la lactancia materna para verificar la posicin del beb al pecho, el agarre y para ver si existe vnculo afectivo o rechazo. 4.5.2.1.2 El beb que llora mucho Un beb que llora mucho, puede afectar la relacin entre l y su madre y provocar tensin entre los otros miembros de la familia A veces, muchas madres inician alimentos o lquidos, de manera innecesaria, debido al llanto del beb. Estos alimentos o lquidos adicionales, frecuentemente, no logran que el beb llore menos; frecuentemente el beb llora an ms. La siguiente Figura (Figura 72), presenta las causas ms frecuentes por las que el beb llora mucho.
76
Figura 72
Causas por las que el beb llora mucho

Incomodidad Cansancio Enfermedad o dolor Hambre Alimentos de la madre Medicamentos, sustancias que toma la madre Clico Bebs muy demandantes
Est sucio o caliente o fro Demasiados visitantes Cambios en el patrn del llanto No obtiene suficiente leche, crecimiento rpido Cualquier alimento, a veces leche de vaca Cafena, cigarrillos, otros medicamentos o sustancias
Vale la pena profundizar algunas de las causas mencionadas en la Figura 72. El hambre, debido al crecimiento rpido, es bastante comn cuando el beb tiene alrededor de tres momentos (dos y seis semanas y tres meses de edad), pero puede ocurrir en otros momentos. En esta situacin, el beb parece estar muy hambriento durante algunos das, posiblemente debido a que est creciendo ms rpido que antes y demanda ser alimentado con mayor frecuencia. Si el beb succiona ms frecuentemente por algunos das el aporte de leche se incrementa, de manera que nuevamente volver a succionar menos. En ocasiones, la madre advierte que su beb llora ms cuando ella come algn alimento en particular. Esto se debe a que ciertas sustancias pasan de la comida a la leche y puede ocurrir con cualquier alimento y no existen comidas especiales que la madre deba evitar, a no ser que ella advierta un alimento especfico. El clico es otra causa muy comn de llanto y, generalmente, se lo identifica una vez que se hayan corregido las dems causas. Algunas caractersticas del clico con: A veces, el llanto tiene un patrn muy claro; el beb llora continuamente durante ciertos momentos del da, frecuentemente al anochecer; puede flexionar sus piernas como si tuviera dolor abdominal; parece que quisiera mamar, pero es muy difcil de consolar. La causa del clico no es clara, muchas veces se relaciona con el consumo de leche artificial o leche de vaca. Generalmente, los bebs que tienen clico, crecen bien y la intensidad del llanto va disminuyendo hacia los tres meses de edad. Algunos bebs lloran ms que otros y tienen mayor necesidad de ser sostenidos y cargados; estos son los bebs demandantes. En las comunidades donde las
77
madres cargan (en las espaldas o en el vientre) a sus bebs, el llanto excesivo es menos comn que en comunidades donde las madres no lo hacen o donde se coloca al beb en una cuna separada, para que duerma. Una manera bastante efectiva de consolar a un beb es colocndole sobre el antebrazo y acariciarle suavemente la espalda. 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho En ocasiones, el rechazo del beb al pecho podra ser una razn para que la madre decida suspender la lactancia materna ya que puede provocarle un gran malestar en la madre; esta experiencia provoca que la madre se sienta rechazada y frustrada. Existen diferentes tipos de rechazo. Por ejemplo, el beb puede agarrar el pecho, pero no succiona ni deglute la leche, o succiona muy dbilmente. O puede ocurrir que el beb llora y pelea con el pecho, cuando la madre trata de amamantarlo. En otro tipo de rechazo el beb succiona por un minuto y luego se retira del pecho, sofocado o llorando. Esto puede ocurrir varias veces en una misma mamada. A veces, el beb agarra un pecho pero rechaza el otro. Es necesario conocer la causa por la que el beb rechaza la lactancia, antes de poder ayudar a que la madre y el beb disfruten de la lactancia materna de nuevo. La Figura 73 muestra las causas ms frecuente de rechazo al pecho materno.
Figura 73
Causas por las que el beb rechaza la lactancia materna

El beb est enfermo, sedado o tiene dolor Problemas en la tcnica de lactancia materna Cambios que molestan al beb Rechazo aparente, no real
78
4.5.2.2 Problemas relacionados con la condicin del pecho de la madre El diagnstico y manejo de los problemas relacionados con las condiciones del pecho materno son importantes, tanto para aliviar a la madre como para favorecer la continuidad de la lactancia materna. 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos Frecuentemente, esta condicin en realidad no afecta el agarre al pecho. Es importante conocer que el beb no succiona directamente el pezn; ya que coloca el pezn y el tejido del pecho que se encuentra debajo de la areola, en su boca, para formar una tetilla. Sin embargo, para que forme una buena tetilla el pezn debe ser tener cierta capacidad de estirarse; esto es conocido como protactilidad. La protractilidad es ms importante que la forma del pezn. La protractilidad mejora durante el embarazo y en la primera semana despus del nacimiento del beb. De manera que, incluso con pezones que aparentan estar planos al inicio del embarazo, el beb puede succionar el pecho sin ninguna dificultad. El tratamiento prenatal, por ejemplo estirando los pezones, no es til. La mayora de los pezones mejoran, con el tiempo, sin ningn tratamiento. La ayuda es ms importante inmediatamente despus del nacimiento, cuando el beb comienza a mamar. La mejor ayuda consiste en lograr que beb tenga un buen agarre. Ver Figura 74. Si el beb no puede succionar efectivamente, durante la primera a segunda semana, se debe ayudar a que la madre se extraiga la leche y alimente al beb con vaso. La extraccin de la leche ayuda para que los pechos estn blandos, facilitando el agarre del beb. La extraccin de leche tambin ayuda a mantener el aporte de leche.
79
Figura 74
Manejo de los pezones planos e invertidos

El tratamiento prenatal no es til Reforzar la confianza de la madre Ayudar a la madre para que el beb tenga una buena posicin al pecho Si el beb no puede succionar efectivamente durante la primera o segunda semana, ayudar a la madre para que lo alimente con leche extrada de su pecho
Los pezones invertidos son poco frecuentes. De todas maneras, si realmente se presentan pueden dificultar el agarre al pecho. En estos casos se recomienda el empleo de una jeringa acondicionada. Ver Figura 75.
Figura 75
Corte a travs de esta lnea con un cuchillo
PASO 1
PASO 2
Inserte el mbolo por el sitio cortado
PASO 3
La madre jala el mbolo con suavidad
80
4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho Es importante diferenciar los pechos llenos de la ingurgitacin. Normalmente, los pechos se llenan algunos das despus del parto, cuando la leche baja. Los pechos se sienten calientes, pesados y duros; sin embargo, la leche fluye bien. El nico tratamiento para los pechos llenos consiste en que su beb mame con frecuencia. En cambio, la ingurgitacin significa que los pechos estn demasiado llenos, parcialmente con leche y parcialmente con tejido que contiene lquido y sangre, el cual interfiere con el flujo de la leche. La Figura 76 muestra las diferencias entre pechos llenos e ingurgitados
Figura 76
Diferencias entre pechos llenos e ingurgitados

Pechos llenos Calientes Pesados Duros Pechos ingurgitados Dolorosos Edematosos Tensos, especialmente el pezn Brillantes Pueden estar rojos La leche fluye No hay fiebre La leche NO fluye Puede haber fiebre durante 24 horas
Las principales causas de la ingurgitacin del pecho son: Demora en el inicio de la lactancia materna despus del paro; mal agarre del beb al pecho, de manera que la leche no es extrada efectivamente; la leche no es extrada con frecuencia, por ejemplo cuando la lactancia materna no es a demanda; duracin restringida de las mamadas La ingurgitacin puede ser prevenida permitiendo que el beb mame tan pronto como sea posible, despus del nacimiento; asegurndose que tenga una buena posicin y agarre y promoviendo la lactancia materna a demanda. De esta manera la leche no se quedar retenida en el pecho El tratamiento de la ingurgitacin del pecho se muestra en la Figura 77.
81
Figura 77
Tratamiento de la Ingurgitacin del Pecho

No dejar al pecho en reposo. Es esencial extraer la leche; si no es extrada, se puede desarrollar mastitis o absceso y la produccin de leche disminuye Si el beb puede succionar, debe hacerlo frecuentemente Si no puede succionar, ayudar a la madre a que se extraiga la leche. Antes de amamantar al beb o de realizar la extraccin de la leche, se debe estimular el reflejo de la oxitocina de la madre:
Ayudar a la madre con la posicin y el agarre
Despus de que el beb ha mamado, colocar una compresa fra en los pechos, para reducir el edema. Reforzar la confianza de la madre. Explicarle que pronto ser capaz de dar el pecho, cmodamente, de nuevo.
Colocando una compresa caliente en los pechos Realizando un masaje en la espalda y cuello Realizando un masaje suave al pecho Ayudando a que se relaje En ocasiones, una ducha caliente o un bao, logran que la leche fluya, haciendo que los pechos se suavicen lo suficiente para que el beb succione.
4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis En la mastitis, la mujer presenta dolor intenso en el pecho afectado, adems tiene fiebre y se siente enferma. Una parte del pecho se encuentra hinchada y dura, con enrojecimiento de la piel adyacente. A veces la mastitis es confundida con la ingurgitacin. Sin embargo, la ingurgitacin afecta a todo el pecho y, frecuentemente, a ambos pechos. La mastitis afecta una parte del pecho y, usualmente, solamente a uno. La mastitis puede iniciarse a partir de un pecho ingurgitado o puede originarse en una condicin llamada conducto lactfero obstruido. En la Figura 78 se muestra la evolucin hacia la mastitis y los sntomas ms frecuentes.
82
Figura 78
Sntomas de obstruccin del conducto lactfero y mastitis

Conductos obstrudos Estasis de leche Mastitis no infecciosa Mastitis infecciosa
Masas en el pecho Tensin Enrojecimiento localizado No tiene fiebre Se siente bien
Evoluciona a
rea endurecida Siente dolor rea roja Fiebre Se siente enferma
Esta Figura (Figura 78) muestra cmo de desarrolla la mastitis a partir de un conducto lactfero obstruido. La obstruccin del conducto lactfero se produce cuando la leche no es extrada de una parte del pecho. A veces, esto se debe a que el conducto, o parte de el, se obstruye con leche muy espesa. Cuando la leche se queda en una parte del pecho debido al bloqueo del conducto o debido a la ingurgitacin, se denomina stasis de leche. Si la leche no es extrada, puede provocar inflamacin del tejido del pecho, la cual se conoce como mastitis no infecciosa. A veces, el pecho se infecta con alguna bacteria, producindose la mastitis infecciosa. No es posible diferenciar, solamente por los sntomas, si la mastitis es o no infecciosa. Sin embargo, si los sntomas son graves, es probable que la mujer necesite tratamiento con antibiticos. El resumen de las causas de obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis, es presentado en la Figura 79.
83
Figura 79
Causas de la obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis

Mal vaciado de todo el pecho:
Mamadas poco frecuentes Mamadas cortas Mal vaciado de partes del pecho: Succin infectiva Presin de ropas apretadas Presin de los dedos durante las mamadas
La principal causa de la obstruccin del conducto es un mal vaciado de todo el pecho o de una parte; el mal vaciado de todo el pecho puede deberse a las mamadas poco frecuentes o a una succin inefectiva debido al mal agarre al pecho. El mal vaciado del pecho tambin puede deberse a la presin de ropas apretadas, especialmente el uso de sostn (brassiere) durante la noche o a la presin que ejercen los dedos de la madre durante la lactancia (agarre de la base del pezn con los dedos en pinza, lo cual puede obstruir el flujo de leche. Si el beb succiona teniendo un mal agarre y mala posicin, puede provocar fisuras en el pezn las que brindan una va para que las bacterias penetren al tejido del pecho y provoquen mastitis. El tratamiento de la obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis, es presentado en la Figura 80.
84
Figura 80
Tratamiento de la obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis

Lo ms importante: mejorar el vaciado de la leche Identificar la causa y corregirla Sugerir:
Mamadas frecuentes Masaje suave alrededor del pezn Compresas calientes Comenzar la mamada por el lado no afectado, variar la posicin
Antibiticos, analgsicos, reposo

Generalmente, un conducto obstruido o la mastitis, mejoran una vez que se ha conseguido sacar la leche de la parte afectada. 4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezn La causa ms comn de los pezones adoloridos es el mal agarre; si el beb tiene mal agarre, jalar y empujar el pezn durante la succin y frotar la piel contra su boca. Esto produce mucho dolor a la madre. Al inicio, no existe fisura. El pezn se ve normal o puede existir una descamacin con una lnea que atraviesa la punta y que se observa cuando el beb se retira del pecho. Si el beb contina succionando con mal agarre, daar la piel del pezn y provocar una fisura. El tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezn se resume en la Figura 81.
85
Figura 81
Tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezn

Recomendar a la madre que no lave sus pechos ms de una vez al da y que no emplee jabn ni los frote con fuerza con la toalla El lavado elimina los aceites naturales de la piel y aumenta la probabilidad de lesin del pezn. La madre no debe emplear lociones medicinales ni aceites, debido a que pueden irritar la piel y no existe evidencia sobre su utilidad. Despus de dar el pecho, puede colocar un poco de su leche en el pezn. Esto promueve que los pezones se recuperen ms pronto.
4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho Algunas madres describen ardor o punzadas, que persisten despus que el beb ha dejado de mamar. A veces, el dolor se proyecta hacia el interior del pecho. La madre puede mencionar que siente como si se le pinchara con agujas. La piel se ve roja, brillante y con escamas. El pezn y la areola pueden perder su pigmentacin. Sin embargo, a veces la piel puede verse normal. Estos signos y sntomas pueden indicar infeccin por Cndida. Se debe revisar al beb buscando moniliasis; puede tener placas en la lengua o en el carrillo de las mejillas o tener una erupcin en las nalgas. El tratamiento para el beb y la madre es la nistatina. Ver Figura 82.
86
Figura 82
Tratamiento de la infeccin por cndida

Para el pecho de la madre
Nistatina, crema de 100, 000 UI/g Aplicar a los pezones 4 veces al da, despus de las mamadas Continuar la aplicacin hasta 7 das despus que las lesiones han sanado
Para la moniliasis oral del beb

Aseos bucales con agua de bicarbonato Nistatina en gotas, 1 mL cada 6 horas durante 5 das Suspender uso de chupones, tetinas, etc.
Fuentes: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007 Cuadros de procedimientos AIEPI-Nut Clnico, 2006
4.5.3 Alimentacin complementaria El perodo de los seis meses a los dos aos de edad, es de importancia crtica para el crecimiento y desarrollo del nio. Durante los primeros seis meses de vida, la lactancia materna exclusiva provee todos los nutrientes y el agua, que el beb necesita. A partir de los seis meses, la leche materna no es suficiente por s misma y el nio o nia requieren iniciar la alimentacin complementaria, adems de continuar con la lactancia materna, a partir de esta edad. De todas maneras, la leche materna contina siendo una fuente importante de energa y de nutrientes de elevada calidad ms all de los seis meses de edad. En la Figura 83 se muestra cunta energa diaria y cuntos nutrientes son aportados por la leche materna durante el segundo ao de vida.
87
Figura 83
Leche materna en el segundo ao de vida

Percentaje de requerimientos diarios
100% 75% 50% 25% 0% Energa Protena Hierro Vitamina A
Brecha
En 550 mL de leche materna
Nutrientes
La leche materna puede aportar alrededor de un tercio de la energa y la mitad de la protena que necesita un nio y alrededor del 75% de la vitamina A, en el caso de que la madre no sea deficiente en esta vitamina. La principal brecha es la del hierro. La deficiencia de hierro comienza a manifestarse a partir de los seis meses de edad, una que los reservorios de hierro del beb se han consumido. La alimentacin complementaria debe permitir disminuir esta brecha. Los nios prematuros tienen un menor reservorio de hierro y requieren ser suplementados con este mineral, a partir de los dos meses de edad. La alimentacin complementaria significa el dar otros alimentos, incluyendo lquidos adicionales, adems de la leche materna. Estos otros alimentos y lquidos adicionales son denominados alimentos complementarios, ya que son adicionales o complementarios a la leche materna, ms que ser adecuados, por s mismos, como una dieta completa. Los alimentos complementarios deben ser nutritivos y deben ser administrados en cantidades adecuadas para que el nio contine creciendo. El trmino alimentacin complementaria es empleado para enfatizar que es un complemento a la leche materna y no la reemplaza. Las actividades orientadas a promover la alimentacin complementaria efectiva, incluyen el apoyo a la lactancia materna prolongada. Durante el perodo del inicio de la alimentacin complementaria, el nio pequeo se acostumbra, gradualmente, a comer los alimentos de la familia. La alimentacin incluye ms que el solo darle comidas. El cmo se alimenta al nio es tan importante como el qu recibe. AIEPI-Nut enfatiza la importancia del inicio de la alimentacin complementaria, ya que es un momento crtico para el crecimiento del nio o nia.
88
El inicio de la alimentacin complementaria, a partir de los seis meses de edad, tiene varios justificativos; en la Figura 84 se presenta un resumen.
Figura 84
Por qu iniciar la alimentacin complementaria a partir de los seis meses de edad?

La energa y nutrientes de la leche materna ya no son suficientes
Sin embargo, an aporta una cantidad significativa de nutrientes de gran
calidad
A esta edad los nios:

Controlan mejor el movimiento lingual Tienen movimientos masticatorios Inician la denticin Les gusta poner cosas en la boca Les interesa nuevos sabores El sistema digestivo est ms maduro
El inicio temprano o muy tardo de la alimentacin complementaria, coloca al nio o nia en una situacin de riesgo. La Figura 85, resume los principales riesgos.
Figura 85
Riesgos del inicio temprano o del inicio tardo de la alimentacin complementaria

Inicio temprano (antes de los seis meses de edad)
Puede remplazar la lactancia materna, provocando que el nio no alcance sus requerimientos nutricionales Riesgo de una dieta baja en nutrientes Incrementa el riesgo de enfermedades. Se reduce el aporte de factores protectores de la leche materna Incrementa riesgo a padecer diarrea Incrementa riesgo de sibilancias/asma o de otras condiciones alrgicas Incrementar riesgo de la madre a un nuevo embarazo
Inicio tardo (despus de los 7 meses de edad)

El nio/a no recibe la alimentacin adicional que requiere para alcanzar sus necesidades y crecer bien Crece y se desarrolla de manera ms lenta Puede no recibir los nutrientes necesarios para evitar la desnutricin y deficiencias tales como la anemia debida a falta de hierro
89
4.5.3.1 La brecha de energa A partir de los seis meses y hacia adelante, existe una brecha entre el total de energa necesaria y la energa provista por la leche materna. Esta brecha se incrementa a medida que el nio tiene mayor edad. Ver Figura 86.
Figura 86
Energa requerida por edad y la cantidad proporcionada por la leche materna

1000
Figura 1
Brecha de energa
Energa (kcal/da)
800 600 400 200 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m

Energa de la leche materna
Edad (meses)
En la Figura 86, cada columna representa el total de energa requerida para la edad correspondiente. Estas columnas se tornan ms altas a medida que el nio tiene mayor edad y su actividad aumenta. La parte oscura muestra cunta energa es provista por la leche materna. Si estas brechas no son llenadas, el nio detendr su crecimiento o su velocidad de crecimiento ser ms lenta. El nio que no est creciendo bien tiene mayor probabilidad de enfermarse o que su recuperacin, de una enfermedad, sea ms lenta. El primer alimento que se debe ofrecer al nio o nia es el alimento bsico de la familia. Cada comunidad tiene, al menos, un alimento bsico o alimento principal. El alimento bsico puede ser: . cereales, como arroz, trigo, maz o avena . races con almidn como ser camote o papa . frutas con almidn como el pltano. Todos estos alimentos proveen energa; tambin aportan algo de protena y de otros nutrientes, pero no en la cantidad necesaria. Para que el nio obtenga la cantidad necesaria de nutrientes, debe consumir los alimentos bsicos junto con otros alimentos
90
Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa. Un poco de aceite, como ser media cucharilla, aadida al plato de comida del nio, le brinda energa adicional con muy poco volumen. La adicin de aceite, tambin aumenta la consistencia de la papilla hacindola ms suave y fcil de comer. Si el nio est creciendo bien, el aceite adicional no es necesario. El nio que consume mucho aceite o muchas comidas fritas, puede volverse obeso o con sobrepeso. 4.5.3.2 La brecha del hierro El nio pequeo crece ms rpido durante el primer y segundo ao. Esta es la causa por la que se requiere ms hierro cuando el nio es ms pequeo. Sin embargo, los depsitos de hierro son consumidos gradualmente hasta los primeros seis meses de edad. De manera que, despus de esta edad, existe una brecha entre las necesidades de hierro del nio y el hierro que recibe de la leche materna. Esta brecha requiere ser llenada mediante la alimentacin complementaria (Figura 87). Si el nio no recibe suficiente hierro, se tornar anmico, tendr mayor probabilidad de adquirir infecciones y se recuperar ms lentamente de las infecciones. Adems el crecimiento y desarrollo del nio sern ms lentos. El zinc es otro nutriente que ayuda al crecimiento del nio y a que se mantenga saludable. Generalmente se lo encuentra en los mismos alimentos que contienen hierro, de manera que se asume que si los nios comen alimentos ricos en hierro, tambin consumirn zinc.
Figura 87
Brecha de hierro
1.2
Brecha de hierro
Hierro absorbido (mg/da)
0.8
Hierro de los depsitos al nacimiento
0.4
Hierro de la leche materna
0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m
Edad (meses)
91
La carne y los rganos de los animales, aves y pescados, son buenas fuentes de hierro y zinc. El hgado no solamente es una buena fuente de hierro, tambin es una buena fuente de vitamina A. Los alimentos de origen animal deben ser consumidos todos los das y tan frecuentemente como sea posible. Es muy importante, sobre todo para los nios que no reciben lactancia materna. Los alimentos de origen animal pueden ser costosos para las familias. Sin embargo, el aadir incluso una pequea cantidad de estos alimentos, enriquece las comidas con nutrientes. Generalmente los rganos, como el hgado o el corazn, son menos costosos y tienen ms hierro que las otras carnes. Las legumbres, como ser porotos, guisantes y lentejas y tambin las nueces y semillas, son buenas fuentes de protena. Las legumbres son tambin una fuente de hierro. La absorcin del hierro de los alimentos, es afectado (positiva o negativamente) por varios factores; se presenta un resumen en la Figura 88.
Figura 88
Absorcin del hierro

La cantidad de hierro que un nio absorbe de los alimentos, depende de:
La cantidad de hierro de los alimentos El tipo de hierro (el hierro de la carne y del pescado es mejor absorbido que el hierro de los vegetales y huevo) El tipo de otros alimentos que se encuentran en la misma comida (algunos incrementan la absorcin de hierro, mientras otros la reducen) Si el nio tiene anemia (si est anmico absorbe ms hierro)
El comer estos alimentos, en la misma comida, incrementa la cantidad de hierro absorbido:

Alimentos ricos en vitamina C Pequeas cantidades de carne u rganos de animales
La absorcin del hierro es disminuida por: Te y caf Alimentos con alto contenido de fibra, como el salvado. Alimentos ricos en calcio Los alimentos ricos en calcio, como la leche y el queso, inhiben la absorcin del hierro, pero son necesarios para el aporte de calcio
4.5.3.3 La brecha de la vitamina A Una gran parte de la vitamina A necesaria para el nio, viene de la leche materna, si es que el nio contina con la lactancia materna y la dieta de la madre no es deficiente en vitamina A. A medida que el nio pequeo crece, se produce la
92
brecha de la vitamina A, que debe ser llenada con los alimentos complementarios. Ver Figura 89.
Figura 89
Brecha de vitamina A
400
Brecha de vitamina A
Vitamina A (g RE/da)
300 200 100 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m

Vitamina A de los depsitos al nacimienro
Vitamina A de la leche materna
Edad (meses)
Las hojas de color verde oscuro, los vegetales y frutas de color amarillo, son buenos alimentos para llenar esta brecha. Otras fuentes de vitamina A son: rganos de animales (hgado); leche y sus derivados, como la mantequilla, queso y yogurt; yema de huevo; margarina; leche en polvo y otros alimentos fortificados con vitamina A. La vitamina A se almacena en el organismo del nio durante algunos meses. Se debe promover que las familias den alimentos ricos en vitamina A, tan pronto como sea posible, cuando estn disponibles e idealmente todos los das. La variedad de vegetales y frutas que se encuentran en la dieta del nio, puede ayudar a satisfacer las necesidades de nutrientes. La leche materna aporta mucha de la vitamina A necesaria. Si el nio no recibe lactancia materna, necesita una dieta rica en vitamina A. 4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria En el Documento: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, de la OMS 2007 (versin en espaol. La versin en ingls fue difundida el ao2006). Se enfatizan los siguientes 10 mensajes para una adecuada alimentacin complementaria; algunos mensajes deben ser adecuados a los contextos propios de cada pas. Ver Figura 90.
93
Figura 90
Mensajes clave para la alimentacin complementaria

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. La lactancia materna por dos aos o ms ayuda a que el nio se desarrolle y crezca fuerte y saludable. El inicio de otros alimentos a los 6 meses cumplidos de edad, adems de la leche materna, ayuda a que el nio crezca bien. Los alimentos que son lo suficientemente espesos como para quedarse fcilmente en la cuchara, brindan ms energa al nio. Los alimentos de origen animal son especialmente buenos para que los nios crezcan fuertes y vivaces. Los guisantes, frijoles, lentejas, nueces y las semillas, son buenos para los nios. Las hojas de color verde oscuro y las frutas de color amarillo ayudan a que los nios tengan ojos sanos y tengan menos infecciones. Un nio en crecimiento necesita 2-4 comidas al da y, si tiene hambre, 1-2 meriendas: darle una variedad de alimentos. Un nio en crecimiento necesita alimentos en cantidades cada vez mayores. Un nio pequeo necesita aprender a comer: estimlelo y dle ayuda con mucha paciencia. Promover que el nio tome lquidos y coma durante la enfermedad y darle una comida adicional despus de la enfermedad, para que se recupere ms rpidamente.
En AIEPI-Nut se recomienda el empleo de meriendas (o entrecomidas), no se discrimina si el nio o nia tiene o no hambre; con el propsito de que estas entrecomidas sean de la mejor calidad posible se viene promocionando el consumo del Nutribeb, el cual es desarrollado ms adelante en este documento. Los mensajes 9 y 10 estn relacionados a la tcnica de cmo alimentar al nio o nia. El mensaje 9 habla de la alimentacin perceptiva, que ser desarrollada ms adelante. 4.5.3.5 Llenando las brechas A continuacin se presenta una secuencia de figuras que pretende esquematizar la manera de llenar las brechas antes mencionadas, empleando una variedad de alimentos, de manera que se logre un aporte suficiente de energa, protenas y micronutrientes30. En el da, una buena mezcla de alimentos, para los nios mayores de seis meses es: alimento bsico+leguminosa+alimento de origen animal+hojas verdes+frutas anaranjadas. Como ilustracin, para ver cmo se van llenado las brechas, tomaremos como referencia a un nio o nia de 12 a 23 meses, que recibe los siguientes alimentos:
30
Leche materna, con mamadas frecuentes
La referencia principal de esta seccin es: Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000. Este documento ha sido traducido al espaol BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
94
Tres comidas - Comida de la maana: papilla de un alimento bsico - Comida del medio da: arroz (alimento bsico)+porotos (o frijoles)+naranja - Comida de la tarde: arroz+pescado o hgado+hojas verdes Dos entrecomidas (o meriendas): pltano, pan con margarina
La comida de la maana, papilla del alimento bsico, por ejemplo arroz, y leche materna, aporta la cuarta parte de la energa necesaria, tres cuartas partes de protenas, un poco de hierro (menos del 10%) y ms de las tres cuartas partes de la vitamina A. Este aporte proviene principalmente de la leche materna. La Figura 85, empleada para describir la comida del medio da, brinda una orientacin del porcentaje de necesidades diarias que son cubiertas por este alimento bsico. La comida del medio da. A continuacin se presenta una secuencia, del llenado de brechas, a partir de un alimento bsico, al cual se van agregando otros alimentos. A los 12 meses de edad, el nio o nia puede recibir los alimentos presentados al final de esta secuencia; en cambio, se recomienda que para los nios ms pequeos, a partir de los seis meses de edad, la introduccin de estos alimentos sea gradual. El alimento bsico (papilla de cereal, por ejemplo 3 cucharas colmadas de arroz), puede ser mezclado con una cucharilla de aceite (o grasa animal). Esto ayuda a incrementar el aporte de energa y protenas. Sin embargo tiene muy poco efecto en el aporte de hierro y ninguno en el aporte de vitamina A (Figura 91).
Figura 91
Llenando brechas: Comida del medio da. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz
100
75
Porcentaje
50
25
0 Energa Protena Hierro Vitamina A
Leche Materna
Arroz
Brecha
Fuente: Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000,
95
Si a esta comida bsica se le agrega una cucharada colmada de leguminosas, por ejemplo porotos, el efecto sobre la energa y el hierro es escaso; sin embargo casi llena la brecha de protena. El efecto en el aporte de vitamina A es nulo (Figura 92).
Figura 92
Llenando brechas: Comida del medio da. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles (porotos)
100
75
Porcentaje
50
25
Leche Materna
Arroz
Frijoles
Brecha
Si se agrega una fruta, por ejemplo la mitad de una naranja mediana, se logra incrementar el aporte de de energa y protenas. Incrementa el hierro debido a que mejora la absorcin de este mineral, que se encuentra en el arroz y de los frijoles. Sin embargo, tiene poco efecto sobre la brecha de la vitamina A. Si se empleara mango o papaya, el aporte de vitamina A sera mayor (Figura 93).
96
Figura 93
Llenando brechas: Comida del medio da. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles+naranja
100
75
Porcentaje
50
25
Leche Materna
Arroz
Frijoles
Naranja
Brecha
En este punto, en el ejemplo, las brechas que an no han sido llenadas son: energa, hierro y vitamina A. Comida de la tarde. Si al alimento bsico (arroz), enriquecido con aceite, se le agrega un producto animal, por ejemplo pescado (una cucharada colmada), se logra un pequeo efecto sobre la energa y el hierro, la brecha de protena ha sido llenada e incluso superada; sin embargo, no tiene efecto en la brecha de la vitamina A (Figura 94).
Figura 94
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado
100
75
Porcentaje
50
25
Leche Materna
Arroz
Pescado
Brecha
97
Si a esta comida se aade una cucharada colmada de hojas verdes (verde oscuro) , se tiene poco efecto sobre la brecha de energa, se proporciona algo de protena y hierro, pero el aporte de vitamina A es importante, de manera que la brecha de vitamina A es llenada (Figura 95).
Figura 95
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado+hojas verdes
100 75 50 25 0 Energa Protena Hierro Vitamina A
Porcentaje
Leche Materna Hojas verdes
Arroz Brecha
Pescado
BASES TCNICAS. AIEPI-Nut Clnico Bolivia 2007 Family foods for breasted children. WHO 2000 Ref:Complementary feeding.
Si en vez de pescado, se emplea una cucharada colmada de hgado (de pollo o de vaca), se observa poco efecto en la reduccin de la brecha de energa, sin embargo se brinda aporte de protenas y vitamina A que superan las necesidades bsicas y, lo ms destacado, se llena la brecha de hierro y se la supera ampliamente (casi 20 veces ms que lo que se muestra en la figura) (Figura 96).
98
Figura 96
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a de 12 a 23 meses LM+arroz+hgado+hojas verdes
100
75
Porcentaje
50
25
Leche Materna
Arroz
Hgado
Hojas verdes
Brecha
Hasta este punto, si el nio o nia ha recibido la comida de la maana, medio da y de la tarde (con hgado) , adems de la leche materna, an existe una brecha de energa; sin embargo las brechas de protena y hierro y vitamina A han sido llenadas (Figura 97).
Figura 97
Llenando brechas: Comidas de la maana+medio dia+tarde con higado SIN entrecomidas
100 75 50 25 0 Energa Protena Arroz Hgado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes
Porcentaje
Leche Materna Naranja Brecha
99
La importancia de las entrecomidas (o meriendas) es que permiten llenar la brecha de energa (Figura 98).
Figura 98
Llenando brechas: Comidas de la maana+medio dia+tarde con higado+2 entrecomidas
100 75 50 25 0 Energa Protena Arroz Hgado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes
Porcentaje
Leche Materna Naranja Entrecomidas
Si el nio o nia comiera pescado, en vez de hgado, la brecha de hierro an no sera llenada; una manera de llenarla es mediante el aporte de alimentos complementarios fortificados (por ejemplo el Nutribeb) Como se ha podido apreciar, la brecha ms difcil de llenar es la del hierro, incluso en una dieta bastante balanceada como la del ejemplo. En relacin a la brecha de energa, en el ejemplo no fue fcil de llenar y se tuvo que recurrir a las entrecomidas; sin embargo, en la realidad, la brecha de energa a veces es llenada fcilmente debido al aporte excesivo de pan, fideos, dulces, etc., que caracterizan a la dieta poco balanceada los nios y nias de nuestro pas. Tambin se ha podido apreciar la importancia de continuar con la leche materna, administrada de manera frecuente. En una dieta balanceada, como la del ejemplo, la brecha ms fcil de ser llenada es la de la protena. 4.5.3.6 La alimentacin perceptiva Con frecuencia, el personal de salud conversa sobre qu tipo de alimentos debe ser brindado al nio o nia; sin embargo, en pocas ocasiones se explica cmo se deben dar estos alimentos.
100
Cuando un nio est aprendiendo a comer, frecuentemente come con lentitud y se ensucia mucho. Adems, se distrae con facilidad. El nio puede hacer muecas, escupir la comida y jugar con ella. Esto se debe a que est aprendiendo a comer. Un nio necesita aprender cmo comer, antes de intentar darle comidas de diferente sabor y textura. Necesita aprender a masticar, a mover la comida alrededor de la boca y a deglutirla. Necesita aprender cmo colocar la comida en la boca, utilizar la cuchara y cmo beber empleando un vaso. Por lo tanto, tambin es muy importante conversar con la persona que cuida al nio o nia y darle sugerencias sobre cmo estimular a que el nio aprenda a comer los alimentos que se le ofrece. Esto puede ser de ayuda para que las familias tengan un momento agradable durante las comidas. El nio necesita alimentos, salud y cuidado para crecer y desarrollarse. Incluso cuando los alimentos y el cuidado de la salud son limitados, las buenas prcticas de cuidado pueden ayudar a hacer un mejor uso de estos limitados recursos. Un momento importante, para la aplicacin de las buenas prcticas de cuidado, es el momento de las comidas cuando se est ayudando a que el nio coma. La Alimentacin Perceptiva31 consiste en ayudar al nio a comer, reconociendo sus claves o seales. Los nios, sobre todo los ms pequeos, necesitan aprender a comer. El comer alimentos slidos es una nueva habilidad y, al inicio, el nio comer lentamente y se ensuciar mucho. Se requiere de mucha paciencia para ensear a comer al nio. El nio necesita ayuda y tiempo, para que desarrolle la nueva habilidad de cmo comer y para darle comidas de nuevos sabores y texturas. Al inicio, el nio pequeo puede empujar la comida fuera de la boca. Esto se debe a que todava no tiene la habilidad de empujarla hacia atrs de su boca, para deglutirla. El hecho de empujar la comida hacia afuera, no significa que el nio no quiere comer. La habilidad del nio, de levantar una pieza de comida slida, sostener una cuchara o emplear un vaso, mejora con la edad y la prctica. Los nios menores de dos aos de edad necesitan ayuda para comer; sin embargo, esta ayuda debe adaptarse, de manera que el nio tenga la oportunidad de alimentarse por s mismo, una vez que es capaz de hacerlo.
31
Antes el trmino empleado era el de alimentacin activa
101
El nio come ms si se le permite levantar los alimentos empleando las nuevas habilidades para manejar sus dedos, que ha desarrollado a partir de los 9-10 meses de edad. El nio debe tener al menos 15 meses de edad, para que pueda comer la cantidad suficiente de alimentos por s mismo. A esta edad, el continua aprendiendo el uso de los utensilios y todava requiere ayuda. La siguiente figura resume las tcnicas para una alimentacin perceptiva (Figura 99).
Figura 99
Tcnicas para una Alimentacin Perceptiva

Responder de manera positiva al nio, con una sonrisa, contacto visual y palabras que lo estimulen Alimentar al nio lenta y pacientemente, con buen humor Intentar diferentes combinaciones de alimentos, sabores y texturas, para estimularle a comer Esperar un momento, cuando el nio deja de comer, y luego ofrecer la comida de nuevo Darle comidas que pueda agarrar con los dedos, para que pueda alimentarse por s mismo/a Evitar las distracciones, si el nio se distrae con facilidad Permanecer con el nio mientras come y estar atento.
Tambin es importante considerar el ambiente general, en el cual el nio o nia se alimenta; el ambiente durante la alimentacin puede afectar la ingesta de la comida. Algunas recomendaciones para crear un ambiente agradable para que el nio se alimente son: Sentar al nio pequeo con la familia y con otros nios, a la hora de la comida, de manera que el nio pueda verlos comer El sentarlo con otras personas brinda una oportunidad para darle comida adicional Emplear un plato separado para el nio, de manera que el cuidador pueda ver la cantidad que ha comido Conversar con el nio Promover que toda la familia ayude con las prcticas de alimentacin perceptiva.
102
4.5.3.7 Nutribeb El Nutribeb es un alimento complementario, elaborado industrialmente, cuyo objetivo es el de proporcionar al nio o nia de 6 a 24 meses de edad, un alimento de gran calidad que complemente, por un lado, a la leche materna y, por otro, a los alimentos complementarios que recibe el nio o nia en el hogar Sin duda, los nios y nias, de 6 a 24 meses de edad, que viven en comunidades de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, sern los que se beneficiarn, en mayor medida, del Nutribeb. La composicin del Nutribeb es la mejor que existe en la actualidad y responde a las necesidades nutricionales de los nios pequeos . La informacin nutricional del Nutribeb es presentada en el siguiente cuadro.
Informacin Nutricional Cantidad por porcin (25 g) Porciones por envase 30 Aporte en 100 g 440 Kcal 12 g 12 g 9g 0g 10 mg 73 g 0.9 g 500 g RE 140 mg 22 mg 2 g 10 mg 0.36 mg 0.36 mg 6.6 mg 0.44 mg 83 g 0.5 g 2.9 g 0.7 mg 200 mg 200 mg 80 mg 1.2 mg 180 g 10 mg 800 g 20 g Aporte diario (50 g) 220 Kcal 6g 6g 4g 0g 5 mg 37 g 0.5 g 250 g RE 70 mg 11 mg 1 g 5 mg 0.18 mg 0.18 mg 3.3 mg 0.22 mg 41.5 g 0.25 g 1.45 g 0.35 mg 100 mg 100 mg 40 mg 0.6 mg 90 g 5 mg 400 g 10 g * % RDA nios de 6 a 11 meses 24% 43% 17%
Caloras Protena Grasa Total Grasa polisaturada Grasa trans Colesterol Carbohidratos totales 26% Fibra diettica Vitamina A 50% Vitamina C 140% Hierro 100% Vitamina D 20% Vitamina E 100% Tiamina 60% Riboflavina 45% Niacina 83% Vitamina B6 73% Acido Flico 52% Vitamina B12 50% Biotina 24% Acido pantotnico 19% Calcio 37% Fsforo 36% Magnesio 53% Manganeso 100% Yodo 69% Zinc 167% Cobre 200% Selenio 50% * RDA (Recommended Dietary allowances Valor indicado corresponde a la AI (Adequate Intake) Los valores que aparecen en la columna se refieren a equivalentes dietticos de Folato (EDF) 1 g de EDF = 1 g de folato proveniente de alimentos = 0.5 g de cido flico consumido con el estmago vaco = 0,6 g de cido flico ingerido junto con las comidas
La racin diaria de Nutribeb es de 50 gramos, dividida en dos porciones de 25 gramos, cada porcon debe ser preparada con 50 mililitros de aguda fra o tibia
103
previamente hervida. Las porciones deben tener la consistencia de papilla y deben ser administradas al nio o nia a media maana y a media tarde (entrecomidas). Las materias primas y los insumos que se utilizan para su elaboracin, son cereales y el aporte de protenas es proporcionado por la leche entera en polvo.
104
MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES

5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias La OMS y varios expertos en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, han expresado su preocupacin debido a la posibilidad de que los nios y nias con sibilancias sean manejados de manera incorrecta, cuando se siguen los lienamientos de AIEPI ya que muchos nios con sibilancias no recurrentes y respiracin rpida, reciben la clasificacin de neumona. Estos nios pueden ser portadores de una infeccin viral y, por lo tanto, no se beneficiaran del empleo de antibiticos que requiere esta clasificacin. La OMS ha promovido varios estudios sobre la evaluacion y manejo de la sibilancia en nios de 1 a 59 meses de edad32. Existen resultados de Paquistan33 y Tailandia34, que muestran que los nios de uno a 59 meses, con sibilancia audible y signos de dificultad respiratoria (respiracin rpida o tiraje subcostal), mejoran luego de la administracin de broncodilatadores inhalados de accin rpida (salbutamol) y que la mayora (ms del 80%) de estos nios o nias que fueron enviado a sus hogares con salbutamol, tuvieron una buena evolucin clnica. Estos datos sugieren que un gran nmero de nios con sibilancias, reciben la clasificacin de neumona (siguiendo los lineamientos de la OMS y, por lo tanto, de AIEPI) son clasificados como neumona, por lo tanto reciben la prescripcin de antibiticos de manera innecesaria. Los broncodilatadores, en general son subutilizados en nios con sibilancias. Tambin muestran que un gran nmero de nios con sibilancias, responden al manejo con broncodilatadores inhalados y evolucionan de manera favorable en sus hogares, sin antibiticos. Ver Figura 100. El empleo del salbutamol, en el caso de sibilancias y dificultad respiratoria, es la nica adecuacin en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, incorporada en AIEPI-Nut Clnico.
32
Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005 33 Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan. Arch Dis Child 2004; 89:1049-54 34 World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research Priorities in the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29 September-1 October 2003. WHO/FCH/CAH/04.2 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
105
Figura 100
Salbutamol y dificultad respiratoria
Los nios y nias con sibilancias y respiracin rpida y/o retraccin subcostal, deben recibir una dosis de broncodilatadores de accin rpida, por va inhalada antes de que sean clasificados como neumona y se les prescriban antibiticos.
Fuente: Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005
La siguiente figura (Figura 101), extrada de los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clnico, muestra las recomendaciones para el empleo del salbutamol en inhalacin, empleando aerosol presurizado.
Figura 101
Administracin del salbutamol
Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico. MSD. Bolivia noviembre 2006

106
5.2 Enfermedad diarreica 5.2.1 El zinc y la diarrea En la seccin 4.4, se describieron las ventajas de la suplementacin con zinc en relacin a la talla baja; en esta seccin, se describirn otros beneficios de este elemento en la salud humana y, particularmente, en el manejo de la diarrea. Los signos clnicos de la deficiencia de zinc son presentados en la Figura 102.
Figura 102
Signos clnicos de deficiencia severa de zinc

Prdida del apetito y gusto Reduccin de la velocidad de crecimiento Lesiones cutneas Diarrea, infecciones Retraso en la maduracin sexual, disminucin de la fertilidad
Las consecuencias de la deficiencia de zinc son variadas (Figura 103). Su presencia es ubicua en todos los sistemas biolgicos y cumple una amplia variedad de funciones en stos sistemas. Se ha calculado que, aproximadamente, 100 enzimas especficas requieren del zinc para sus funciones catalticas35.
35
Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129
107
Figura 103
Consecuencias de la deficiencia de zinc
Disfuncin inmune, morbilidad, mortalidad Compromiso del crecimiento Mortinatos Desarrollo neurolgico anormal
En la serie sobre mortalidad de la niez, publicada por el Lancet el ao 2003, luego de una profunda revisin y anlisis de las diferentes intervenciones orientadas a la reduccin de la mortalidad de la niez, se publicaron las de mayor impacto (Figura 104).
Figura 104
Mortalidad de menores de 5 aos, prevenida con cobertura universal

Intervencin
TRO Lactancia materna Zinc Mosquiteros impregnados Alimentacin complementaria Antib. para sepsis Antib. para neumona* Antimalricos Vitamina A Fuente: Jones et al. Lancet 2003
Muertes(X103)
1477 1301
% muertes
15 13
810 691 587 583 577

467 233
9 7 6 6 6
5 2-3
Es importante resaltar la importancia de la cobertura universal (ms del 90%) de estas intervenciones, para lograr el impacto estimado. La suplementacin con zinc es la tercera intervencin con mayor impacto en la mortalidad de la niez, despus de la Terapia de Rehidratacin Oral y de la lactancia materna.
108
La suplementacin universal con zinc, podra evitar el 25% de las muertes por diarrea. Durante la diarrea existen prdidas incrementadas de este micronutriente, lo cual complicara ms el pronstico de nios ya deficientes en zinc. El zinc ha demostrado acortar los episodios de diarrea mediante: La restauracin del epitelio intestinal (daado sobre todo en infecciones por rotavirus). Mejorando la absorcin de agua y electrolitos Incrementando los niveles de enzimas del borde en cepillo Favoreciendo la produccin de anticuerpos contra los patgenos intestinales (virales y bacterianos)
Ver Figura 105.

Figura 105
Posibles mecanismos de accin del zinc en la diarrea Mejora la absorcin de agua y electrolitos Acelera la regeneracin del epitelio intestinal Incrementa los niveles de enzimas de los enterocitos del borde en cepillo. Mejora la respuesta inmune que incrementa la eliminacin del patgeno
El Grupo Colaborativo Para la Investigacin del Zinc, ha demostrado fehacientemente que este micronutriente puede disminuir la incidencia y prevalencia de diarrea y neumonas en poblaciones suplementadas con zinc. Inclusive en los siguientes 3 meses despus de recibir este micronutriente. Otros estudios avalan el hallazgo de este grupo (Figura 106).
109
Figura 106
Efecto de la suplementacin con zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea
Incidencia Prevalencia
Fuente: Zinc Investigators Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97
Como puede apreciarse, es evidente el efecto protector del zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea (en todas sus formas), ya que en el pooled analysis (anlisis combinado), los valores, con intervalo de confianza del 95% se encuentran por debajo del 1. Tambin se ha demostrado que el zinc tiene efecto sobre la gravedad de la diarrea Figura 107.
Figura 107
Efectos en la severidad de la diarrea aguda

Pas Brasil
India India Bangladesh India
Resultado medido Frecuencia

Frecuencia Frecuencia Gasto fecal Gasto fecal
Percentaje de Reduccin 59
18 39 28 38
Ref: Baqui A, 2006
110
En la Figura 108, se muestra el efecto de la suplementacin del zinc en la duracin de la diarrea persistente.
Figura 108
Efecto en la duracin de la diarrea persistente

Tamao del efecto (95% IC)
24% (9%- 38%)
Anlisis
Anlisis combinado (n=4) Metanlisis (n=5)
Ref: Baqui A, 2006
Efecto medido
Menor probabilidad de que la diarrea contine Reduccin de la duracin media
29% (6%- 52%)
La Figura 109 muestra un resumen de resultados de estudios de suplementacin con zinc, realizados en la comunidad.
Figura 109
Los estudios en la comunidad han demostrados beneficios a largo plazo

La suplementacin con zinc reduce:
Incidencia de diarrea: 18% Prevalencia de diarrea: 25% Hospitalizacin por diarrea: 19% Incidencia neumona: 41% Prevalencia de neumonia: 7% Hospitalizacin por neumonia:19% Mortalidad: 50%
Baqui, Black, Arifeen. BMJ 2003.
111
Sobre la base de toda esta evidencia, AIEPI-Nut incorpor la recomendacin de la incorporacin del zinc, como parte fundamental del manejo estandarizado de la diarrea. Esta recomendacin ya fue emita por la OMS el ao 200536. El empleo del zinc es parte del manejo estandarizado de la diarrea; por lo tanto, es necesario reforzar los mensajes de los otros componentes del manejo estandarizado de la diarrea: Dar ms lquidos, seguir alimentando al nio o nia, continuar con la lactancia materna, dar SRO en caso de deshidratacin o lquidos parenterales en casos severos-, antibiticos en caso de disentera de mayores de 2 meses y controlar los signos de deshidratacin. La administracin del zinc, durante dos semanas, debe ser recomendada (Figura 110); de esta manera, el nio o nia recibir todos los beneficios del zinc.
Figura 110
Empleo del zinc en el manejo estandarizado de la diarrea
Jarabe de Zinc Frasco de 20 mg/5mL EDAD
Tabletas dispersables de Zinc Tableta de 20 mg
Administrar una vez al da durante 14 das Media cucharilla Una cucharilla
Diluir en 5 mL de agua (una cucharilla) administrar una vez al da durante 14 das Media tableta Una tableta
Menores de 6 meses 6 meses a menor de 5 aos
Para diarrea aguda, persistente y disentera
Como se mencion antes, AIEPI-Nut ha incorporado las dos presentaciones del zinc, sin embargo se pretende que la forma de tabletas dispersables (o efervescentes), sea la de mayor consumo, debido a su mejor aceptacin por parte de los nios y madres. 5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad El uso de las SRO ha tenido un gran impacto sobre la reduccin de las muertes producidas por diarrea en nios y adultos; por esto las SRO han sido consideradas como uno de los ms grandes avances de la ciencia mdica (Figura 111). Su principio es simple y se basa en el co-transporte de sodio y glucosa en el intestino.
36
Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. WHO 2005 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
112
Figura 111
Antecedentes
El ao 1980 se reportan 5 millones muertes por diarrea El ao 1999 gracias a las SRO son reportadas 2.2 millones de muertes por diarrea en adultos y nios Las SRO el avance ms importante del siglo pasado (Lancet 1978;2:300-1) Fueron fuertemente promovidas por la OMS y UNICEF
Sin embargo, existieron varias observaciones en relacin a la cantidad de sodio. Hacia finales de los aos 80, se recomendaron algunas variantes de SRO, bajas en sodio. Durante la dcada de los 90, se realizan los estudios ms importantes relacionados con el efecto de las SRO de baja osmolaridad, principalmente en Bangladesh. Un metanlisis de los estudios ms significativos y metodolgicamente adecuados, fue publicado el ao 2001. En resumen, las principales diferencias a favor de las SRO hiposmolares son: disminucin de la necesidad de soluciones endovenosas (30%), disminucin del gasto fecal y vmitos. No se encontraron diferencias en cuanto a la natremia. Las Figuras 112, 113 y 114, presentan los resultados ms sobresalientes del metanlisis realizado por Hahn S y colaboradores37.
37
Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5
113
Figura 112
Las SRO de baja osmolaridad reducen la necesidad de emplear lquidos intravenosos
Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.
Figura 113
Las SRO de baja osmolaridad reducen la presencia de vmitos
114
Figura 114
Las SRO de baja osmolaridad reducen el gasto fecal en diarrea
Con esta evidencia, AIEPI-Nut recomienda el empleo de las SRO de baja osmolaridad, cuya composicin es presentada en la Figura 115, comparndola con las SRO estndar y el ReSomal, empleado para tratamiento de la deshidratacin en el desnutrido agudo severo.
Figura 115
Composicin de las SRO recomendadas
Composicin
Glucosa (mmol/L)
Na+ (mmol/L)
K+ (mmol/L)
Cl(mmol/L)
Citrato (mmol/L)
Magnesio (mmol/L)
Zinc (mmol/L)
Cobre (mmol/L)
SRO estndar
111
75
90
75
20
20
80
65
10 10
SRO de baja osmolaridad
ReSoMal para desnutricin severa
45 125
40
70
300
45
Fuente: Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76. Oral rehidration salts. Production of the new ORS. WHO, UNICEF, 2006
Operativamente, la introduccin de las SRO de baja osmolaridad, no implica ningn cambio en el manejo de nios y nias con deshidratacin (Plan B). Pero es importante conocer que el empleo de estas SRO ms el zinc y la vacuna contra el
115
rotavirus, que ser presentada mas adelante, modificarn de manera dramtica la epidemiologa de la diarrea en la niez. Ver Figura 116.
Figura 116
Conclusiones
El mensaje principal sigue siendo que las SRO previenen muertes por diarrea en pases subdesarrollados. Los nios que reciben SRO de osmolaridad reducida tienen menos probabilidades de usar soluciones endovenosas (30%) Las SRO de osmolaridad reducida tambien disminuyen el gasto fecal y los vmitos. No existe diferencias en la tasa de hiponatremias con las SRO estandar. Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan su uso generalizado
5.2.3 Tratamiento de la disentera La Shigella se considera la primera causa de disentera en nuestro pas38 al igual que en todos los pases subdesarrollados39. Existen 4 especies que causan enfermedad gastrointestinal: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo B), S.Boydii (serogrupo C) y S. Sonnei (serogrupo D). La S. flexneri es la principal causa de shigellosis endmica en los pases subdesarrollados. La S. dysenteriae es la que produce una potente citotoxina (toxina shiga), causa una enfermedad ms severa, prolongada y fatal. Al mismo tiempo la resistencia antimicrobiana es ms frecuente con esta especie. Si bien el rotavirus es la causa ms frecuente de diarrea en nios, las diarreas disentricas producidas por shigella pueden ser causa de un 15% de muertes, por lo cual su tratamiento antimicrobiano es importante, para acortar el periodo de enfermedad y el tiempo de eliminacin del patgeno. Pero se debe asegurar un tratamiento de bajo costo y con buena adherencia40. Ver Figura 117.
38 39
Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10 Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:246-52 40 World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
116
Figura 117
Antecedentes
La disentera es una causa importante de mortalidad por diarrea El tratamiento antimicrobiano de la disentera reduce el riesgo de muerte y la diseminacin de la infeccin Es importante un tratamiento corto para asegurar adherencia y reducir costos
Lamentablemente, el uso indiscriminado de antibiticos en las diarreas ha sido generalizado, justificando su uso por el solo hecho de la presencia de fiebre, apariencia txica del nio, exmenes de laboratorio incongruentes, presin de los padres para acortar el perodo de enfermedad, etc. Esto ha generado una creciente multiresistencia antimicrobiana, en especial de la Shigella spp. El Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA) reporta una resistencia de la Shigella al cotrimoxazol cercana al 50%. Ver Figura 118.
Figura 118
Antecedentes
La resistencia de Shigella al cotrimoxazol en Bolivia es elevada, cercana al 50% El cido nalidxico es una opcin de tratamiento de shigellosis, pero desarrolla resistencia rpida y cruzada con las fluoroquinolonas Otras opciones con otros antimicrobianos son poco factibles por diversas razones (Alta tasa de falla de cura bacteriolgica y costos)
117
Todos los casos de disentera o shigellosis deben ser tratados con antimicrobianos, pero sin olvidar la terapia de rehidratacin oral y el uso de zinc. Este ltimo, en un ensayo clnico demostr que incrementa la seroconversin de anticuerpos anti-shigella41. La eleccin del antimicrobiano debe estar en base a los patrones de sensibilidad de shigella locales. Lamentablemente la resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y cido nalidxico se ha diseminado, dejando muy pocas alternativas costo efectivas. La OMS en sus guas de manejo de la shigellosis publicadas en el 2005, recomienda a las fluoroquinolonas como la droga de eleccin por las siguientes razones. Ver Figura 119:
Figura 119
Antibiticos para el tratamiento de la shigellosis

Ceftriaxona (IM, 5 das, costo alto, buena respuesta clnica, alta tasa de falla de cura bacteriolgica) Cefixima (5 das, costo alto, buena respuesta clnica, alta tasa de falla de cura bacteriolgica) Azitromicina (5 das, costo alto, buena respuesta clnica y bacteriolgica) Ciprofloxacina (3 das, costo accesible, buena respuesta de cura clnica y bacteriolgica)
World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis includings epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70
El cido nalidxico (aprobada por la FDA en nios) no es una buena opcin porque produce resistencia ms rpida y cruzada con las fluoroquinolonas y, paradjicamente, tiene ms efectos artropticos que la ciprofloxacina, adems el costo es mayor al de las fluoroquinolonas. El uso de otras drogas como los aminoglucsidos, nitrofuranos que muestran sensibilidad in vitro no est indicado debido a su pobre penetracin a mucosa intestinal. Otras opciones efectivas, como la azitromicina, no son posibles debido a su elevado costo.
41
Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Am J Clin Nutr 2005;81:495-502 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
118
Las cefalosporinas de tercera generacin como la cefixima, al margen de su costo elevado, tienen una alta tasa de falla de cura bacteriolgica (hasta de 24% en algunos estudios) con posibilidad de recada. La toxicidad de fluoroquinolonas reportada en animales, es poco probable en nios tratados con un esquema corto (3 das). Ver Figura 120.
Figura 120
Fluoroquinolonas en nios
Estudios en animales jvenes mostraron toxicidad de los cartlagos articulares. Los efectos colaterales en nios son difciles de estimar
La mayora de los estudios son retrospectivos, no controlados, no aleatorizados (evidencia insuficiente).
Cuando se observ la lesin articular se present de das a semanas post exposicin. La lesin es reversible, con inmovilizacin y descontinuacin del tratamiento. Irnicamente, la droga con ms efectos artropticos es el A. nalidxico y es la nica aprobada en nios.
La Academia Americana de Pediatra, en septiembre de 2006, public una revisin sobre el uso de fluoroquinolonas en nios, donde recomienda el uso de estas como tratamiento de segunda eleccin ante casos de shigellosis multiresistentes. Respecto a la potencial toxicidad de estas, existe una revisin donde se realiza una crtica a las investigaciones donde se le atribua una elevada produccin de artropatas en nios, similar a la encontrada en animales jvenes. Las mencionadas investigaciones eran retrospectivas y en muchos casos no aleatorizadas, lo cual desee el punto de vista de medicina basada en evidencia le quita jerarqua. Un estudio aleatorizado a doble ciego, prospectivo, usando ciprofloxacina contra ceftriaxona en nios con shigellosis demostr un 1% de manifestaciones articulares, reversibles al suspender el frmaco42,43,44 .
42
The Zimbabwe, Bangladesh, South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Multicenter, randomized, double blinded clinical trial of short course versus standard course oral ciprofloxacin for Shigella dysenteriae type 1 dysentery in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1136-41 43 Leivobitz E. The use of fluoroquinolones in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:64-70 44 Gendrel D,Chalumeau M,Moulin F, Raymond J. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for the community?. Lancet Infect Dis 2003;3:537-46 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
119
La dosis, de la ciprofloxacina, en disentera, se encuentra en la Figura 121.

Figura 121
Ciprofloxacina en disentera
EDAD 2 a 5 meses 6 a 11 meses 1 ao a 2 aos 2 aos a menor de 5 aos
CIPROFLOXACINA Comp.de 250 mg

comp. Cada 12 horas por 3 das comp.cada 12 horas por 3 das comp.cada 12 horas por 3 das 1 comp.cada 12 horas por 3 das
Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico
Es muy importante remarcar que el tratamiento emprico con ciprofloxacina, para la disentera, est indicado solo cuando existe sangre visible en las heces diarreicas. 5.2.4 Vacuna contra el rotavirus Con el propsito de incluir la vacuna contra el rotavirus en el esquema nacional de inmunizaciones, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y siguiendo recomendaciones internacionales, desde el ao 2005 se viene realizando la vigilancia epidemiolgica de diarreas producidas por rotavirus en 6 hospitales, con elevada demanda de atencin de nios menores de cinco aos, en 4 ciudades: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. Esta vigilancia ha encontrado que del total de hospitalizaciones, la quinta parte (20%) corresponden a diarreas, la frecuencia de casos de rotavirus entre los nios hospitalizados por diarrea alcanza al 42% de los casos, en su mayora en nios menores de dos aos de edad. Estos casos se presentan a lo largo del ao, con un pico en los meses de invierno. El promedio de das de hospitalizacin es de 5 das. De los fallecimientos, el 80% corresponde a nios menores de un ao. Esta informacin permite sealar que la carga de la enfermedad por rotavirus en Bolivia para el ao 2006, fue:
120
Mortalidad y Morbilidad por Diarrea por Rotavirus . Bolivia - 2006

Evento Muertes Hospitalizaciones Consulta Carga de la Enf. 1:307 1:26 1:5 Interpretacin 1 de cada 307 es por diarrea por rotavirus RV) 1 de cada 31 hospitalizaciones es diarrea x RV 1 de cada dos consultas es por diarrea por RV
Ver Figura 122.

Figura 122
Carga estimada de la diarrea por Rotavirus en Bolivia

EVENTO
534 - 913
RIESGO
1:277 1:476
9.484
1:26
47.570
1:5
FUENTE: IBMB-UMSA-PAI-OPS
Por lo tanto, la carga de enfermedad por diarrea, para el sistema de salud es importante. Las estrategias exitosas para combatir las enfermedades diarreicas y sus consecuencias, como ser lactancia materna, nutricin, lavado de manos y otras medidas de higiene, as como SRO., no tienen el mismo impacto en la diarrea provocada por rotavirus, puesto que se conoce que la incidencia de la enfermedad no se modifica de manera significativa al mejorar las condiciones higinicas. Por otro lado, la diarrea provocada por rotavirus se asocia a deshidratacin y otras complicaciones por la elevada prdida de lquidos, con elevado riesgo de muerte. Esta mortalidad es mayor en los nios desnutridos. La enfermedad es ms prevalerte en los menores de 12 meses, edad en la que la susceptibilidad a la muerte es tambin mayor. Todos estos datos apoyan la decisin tomada por el Programa Ampliado de Inmunizaciones de introducir la vacuna contra rotavirus en el esquema de vacunacin para los nios menores de un ao.
121
En el momento, estn disponibles dos presentaciones de vacuna contra rotavirus: Rotarix y Rotateq, desde el punto de vista tcnico, de eficacia, seguridad y efectividad ambas son bastante parecidas y el costo, en el momento, es el mismo. Figura 123.
Figura 123
Caractersticas de las vacunas aprobadas contra RV
Ref: Parez N. Rotavirus gastroenteritis: why to back up the development to new vaccines. Comparat Inmmunol Mibrobiol Infect Dis 2007
El pas ha que Rotateq, sea la vacuna a ser incluida en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (Figura 124). El Rotateq se administra en tres dosis va oral, a los 2, 4 y 6 meses de edad. Con lo que se espera que la vacunacin contra rotavirus: reducir la sobrecarga y costos de atencin en los servicios de salud, reducir la mortalidad infantil por diarrea, aumentar los aos de vida saludables, generar equidad en salud, favorecer el desarrollo humano y contribuir a alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio. La vacuna contra el rotavirus no ha sido incorporada en los Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut, ya que la decisin de su incorporacin al PAI fue posterior a la finalizacin de la adecuacin. De todas maneras, es importante promocionarla en este documento tcnico y reconocer su importancia.
122
Figura 124
RotaTeq
123
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Approaches to manage severe malnutrition. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop. Dublin 8-10th October 2003 2. Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:246-52 3. Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan. Arch Dis Child 2004; 89:1049-54 4. Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. International Zinc Consultative Group. Technical Document #1, 2004 5. Asworth A. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005 6. Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nut 2002, 75 (6):1062-71 7. Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September 26,2006; DOI10.1016/S0140-6736(06):69443-9 8. Community Based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Supplement Series, No2, November 2004 9. Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000 10. Consejera Para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado. OMS 2007 11. Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007 12. Cuadros de Procedimientos AIEPI Nut Clnico. MSD Noviembre 2006 13. D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007 14. De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27 15. Edmon KM, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-6 16. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, INE 2003 17. Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10 18. Gendrel D,Chalumeau M,Moulin F, Raymond J. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for the community?. Lancet Infect Dis 2003;3:537-46 19. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5 20. Lancet series on child development, January 2007 21. Leivobitz E. The use of fluoroquinolones in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:64-70 22. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS: www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html 23. Myatt M, Khara T, Collins S. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005 24. Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129 25. Programa Desnutricin Cero del MSD: www.sns.gov.bo/viceministerio/deportes/promocion_salud/nutricion/ 26. Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Am J Clin Nutr 2005;81:495-502 27. Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. The Journal of Nutrition 1998, 128(3):556-62 28. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. WHO 2005 BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007
124
29. The Zimbabwe, Bangladesh, South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Multicenter, randomized, double blinded clinical trial of short course versus standard course oral ciprofloxacin for Shigella dysenteriae type 1 dysentery in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1136-41 nd 30. Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2 edition. WHO 2003 31. World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra: WHO, 1994 32. World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70 33. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.) 34. World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research Priorities in the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29 September-1 October 2003. WHO/FCH/CAH/04.2
125

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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BASES TCNICAS. AIEPI-Nut Clnico Bolivia 2007

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Causas de la Desnutricin Infantil

Insuficiente consumo de alimentos

Inseguridad alimentaria en el hogar

Inadecuadas prcticas de cuidado

Limitado acceso a agua, saneamiento y servicios de salud

Falta de Conocimientos y educacin Recursos existentes: humanos, econmicos, organizacionales y su control

Sistemas Polticos, Econmicos, Culturales y Sociales

Recursos Potenciales: medio-ambientales, tecnolgicos, institucionales y humanos UNICEF, 1990

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

1989 41.7 37.9

1994 34.7 28.2

1998 33.2 26.8

2003 32.2 26.4

OMS 2006 NCHS

Aos de la encuesta (ENDSA)

Beni/Pando Santa Cruz Tarija Potos Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca 0 20

42.3 31.8 28.6 27.9

34.7 34.1 37 43.4

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Prevalencia de la Desnutricin Crnica, por caractersticas seleccionadas, ENDSA 2003

Rural Valles Llanos

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Problemas de inclusin social

Elevada morbilidad aguda y crnica

Limitacin en desarrollo cognitivo y psico-motor

Bajo rendimiento y logros acadmicos

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Priorizacin de municipios a ser intervenidos (VAM)(1)

Se ha contribuido a reducir la desnutricin y en menores de 5 aos y en mujeres embarazadas

Definicin de: Materiales, insumos, equipo

Proceso de implementacin de las UNI

SEGUIMIENTO, MONITOREO Y EVALUACIN

De acuerdo al D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007.

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