BAB I PENDAHULUAN Tumor laring merupakan kasus yang paling sering di kepala leher di Amerika, namun di Indonesia tumor

ini merupakan tumor tersering ke 3 di daerah kepala dan leher. Suara serak dan sesak nafas merupakan keluhan yang sering di keluhkan pasien. Berdasarkan letaknya tumor ini dibagi menjadi: (4) 1. Supraglotis Terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glottis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring 2. Glotis Mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsic pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 atau ke 2 pita suara, dapat meluas ke subglotik sejauh 10 mm dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior atau prosessus vokalis kartilago aritenoid. 3. Subglotis Tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid. Tumor laring dapat jinak atau ganas. Gejala tergantung dari lokasi tumor misalnya tumor pita suara segera timbul suara parau dan bila tumor tumbuh menjadi besar menimbulkan sumbatan jalan napas.
(1)

BAB II II.1 ANATOMI LARING

Gambar II.1 Anatomi laring

(5)

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid. (2) Laring terdiri dari rangka kartilago-kartilago yang memegang posisi dari otot intrinsik dan ekstrinsik dan dibatasi oleh membran mukus yang tersusun dalam lipatan karakteristik. Laring terletak di depan vertebra servikal keempat hingga keenam. Posisi atas laring yang merupakan lanjutan dari faring bagian atas, hampir berbentuk segitiga, bagian bawah trakea menampilkan gambaran yang melingkar. (3)
2

Kartilago laring : Kartilago laring bentuk dari kerangka utama dari laring, dan terdiri dari: (2)

Gambar II. 1 Kartilago Laring

(6,7)

A. Kartilago tiroid (tidak berpasangan) Merupakan yang terbesar dan membungkus laring di atas dan lateral. Kartilago ini tersusun dari dua alae yang bertemu di bagian anterior, menyelam dari atas untuk membentuk tiroid notch sebelum bertemu di tonjolan Adams apple. Di bagian belakang setiap sayap memiliki cornu superior, memanjang ke atas sekitar 2cm, dan cornu inferior lebih pendek dari artikulasi dengan di bagian bawah kartilago krikoid.
3

B. Kartilago krikoid (tidak berpasangan) Merupakan kartilago laring yang terkuat dan berbentuk seperti stempel cincin. Bagian datar dari cincin, atau lamina, terletak di bagian belakang dan meluas ke atas untuk membentuk batas posterior dari laring. Karena kartilago krikoid terbentuk hanya dari dukungan cincin kerangka lengkap laring, hal tersebut sangat penting untuk memelihara udara yang tertutup. Pada orang dewasa kartilago krikoid setinggi C6 hingga C7, dan pada anak-anak setinggi C3 hingga C4 C. Epiglotis (tidak berpasangan) Merupakan struktur berbentuk daun yang melekat pada bagian dalam tulang rawan tiroid dan anterior dan posterior superior memproyeksikan pembukaan laring. D. Kartilago aritenoid (berpasangan) Bertanggung jawab terutama untuk membuka dan menutupnya laring. Artikulasi aritenoid dengan kartilago krikoid pada sendi krikoaritenoid.

Gambar II. 1 kartilago aritenoid

(8)

E. Kartilago kornikulata (berpasangan) Kartilago di atas aritenoid dan di dalam lipatan aryepiglotik. F. Kartilago kuneiform (berpasangan) Merupakan potongan memanjang dari kartilago elastis kecil berwarna kuning dalam lipatan aryepiglotik.

Otot Otot Laring(3) Otot otot laring di klasifikasikan sebagai berikut: A. Ekstrinsik (depresor dan elevator) Kelompok depresor, terdiri dari: 1. Sternohyoid (C2, C3) 2. Thyrohyoid (C1) 3. Omohyoid (C2, C3) Kelompok elevator, terdiri dari: 1. Geniohyoid (C1) 2. Digastrik (perut depan N.V; perut belakang N.VII) 3. Mylohyoid (V) 4. Stilohyoid (VII)

Gambar II.1 Otot Ekstrinsik laring (9)

B. Intrinsik (mengkontrol posisi kartilago laring untuk bekerja dengan yang lainnya) Bagian lateral laring m.krikoaritenoid, m.krikotiroid, m.aryepiglotika, m.tiroepiglotika
5

Bagian posterior laring m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior

Gambar II. 1 Otot intrinsik laring

(10)

Sendi Laring(2) Pada laring terdapat dua buah sendi yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid.

Gambar II. 1 sendi krikotiroid

(11)

Ligamentum Laring(2) Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hyotiroid lateral, ligamentum hyotiroid medial, ligamentum hyoepiglatika, ligamentum ventrikularis, ligamentum

vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid dan ligamentum tiroepiglotika.

Persarafan Laring(2) Laring di persarafi oleh cabang cabang nervus vagus yaitu n.laringis superior dan n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabang nya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari n.vagus.

Pendarahan Laring(1) Area supraglotis: Arteri laringis superior, cabang dari arteri tiroid superior yang merupakan cabang utama dari arteri karotis eksterna. Arteri lingualis, cabang ke dua dari arteri karotis eksterna

Area infraglotis Arteri laringis inferior yang merupakan cabang dari arteri tiroid inferior.

Pembuluh Limfa(2) Pembuluh limfa untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vokal. Di daerah lipatan vokal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa di antaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supra klavikular.

II.2 FISIOLOGI LARING A. Proteksi Laring melindungi paru-paru dari benda asing (aspirasi) , fungsi epiglotis, pita ventricular, pita suara asli, refleks batuk.(1) Mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiro-aritenoid dan m.aritenoid. selanjutnya m.ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu, dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan.(2) Bertindak seperti sfingter, laring mencegah berbagai macam benda yang masuk kecuali udara ke dalam paru . menutup laringeal inlet, menutup glotis, menghentikan respirasi saat menelan, refleks batuk (mengeluarkan sekret dan benda asing). (3)

Gambar II. 2 Fungsi Proteksi

(12)

B. Pernapasan Pembukaan glotis, yang merupakan bagian sempit dari laring, mencegah udara terhembus sejak awal dari paru-paru selama ekspirasi, sebuah tekanan balik dibuat untuk membantu mencegah alveoli dari kolaps seutuhnya.(1) Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka.(2) Respirasi diatur oleh dilatasi otot aktif pembukaan laring, membantu dalam mengatur pertukaran gas dalam paru-paru dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa.(3)

C. Fonasi Produksi suara, fungsi pita suara asli (artikulasi, atau membentuk suara kedalam pidato, merupakan fungsi dari langit-langit, lidah, bibir, dan mandibula).(1) Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya, kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendur. Kontraksi serta mengendurnya plika vokalis akan menentukan tinggi rendah nya nada.(2) Fonasi adalah produksi suara dari bergetarnya pita suara.(3) D. Fungsi lainnya Membantu proses menelan dengan tiga mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring.
9

BAB III TUMOR LARING III.1 Definisi Tumor Laring Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga neoplasma. Laring merupakan bagian terbawah dari saluran napas bagian atas.(2) III.2 Tumor Jinak Laring 1. Papiloma(1,2,3) Digolongkan dalam 2 jenis yaitu papiloma laring juvenil yang ditemukan pada anak, biasanya berbentuk multiple dan mengalami regresi pada waktu dewasa. Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi. Dan merupakan pre kanker. Angka kejadian papiloma laring sering dijumpai anak-anak 80% pada usia kelompok usia di bawah 7 tahun. Etiologi papoiloma laring hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi dari penelitian diduga bahwa virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Diduga adanya hubungan antar infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak, hal ini dibuktikan dengan adanya virus HPV tipe 6 dan 11 pada kondiloma genital, walaupun penemuan diatas menunjukan peran infeksi virus pada papiloma laring. Tetapi ada faktor lain yang berperan, mengingat papiloma ini dapat menghilang di saat pubertas.Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis. Pada awalnya gejala-gejala yang ditemukan berupa gangguan fonasi berupa suara yang serak pada anak, gejala bisa lebih berat sehingga suara tangisan anak dapat terdengar abnormal hingga anak tidak dapat bersuara sama sekali. Bila papiloma sangat besar dapat menyebabkan gangguan pada sistem pernafasan yaitu batuk, sesak, ngorok saat menghirup nafas.
10

Sumbatan pada saluran nafas dapat dibagi menjadi 4 bagian menurut kriteria jakson :

Jakson I ditandai dengan sesak, stridor (ngorok) inspirasi ringan, penarikan pada sela iga

Jakson II sesuai dengan gejala jakson I tetapi diperberat dengan retraksi supra dan infra klavikula, sianosis ringan dan pasien tampak gelisah.

Jakson III sesuai dengan gejala jakson II ditambah dengan retraksi interkostal, epigastrium dan sianosis lebih berat

Jakson IV, sesuai dengan gejala jakson III ditambah dengan wajah yang tegang dan terkadang gagal napas. Diagnosis berdasarkan anamnesis, gejala klinik, pemeriksaan laring langsung, biopsi serta pemeriksaan patologi anatomik. Beberapa penatalaksanaan dalam papiloma laring memiliki prinsip yang sama, yakni menghilangkan papiloma dan menghindari kejadian berulang , beberapa terapi yang dapat digunakan pada papiloma laring adalah :

Terapi bedah Ekstirpasi papiloma dengan bedah mikro atau juga dengan sinar laser. Oleh karena sering tumbuh lagi, maka tindakan ini diulangi berkali-kali. Kadang-kadang dalam seminggu sudah tampak papiloma yang tumbuh lagi.

Terapi medikamentosa Pemberian obat seperti anti virus , hormone, steroid, dan podofilin topikal

Imunologis Supportif dengan menggunakan interferon

11

Tidak dianjurkan memberikan radio terapi, oleh karena papiloma dapat berubah menjadi ganas.

2. Kondroma(3) Merupakan lesi yang tumbuh secara lambat, terutama terbentuk dari kartilago hialin. Lebih sering menyerang laki-laki daripada wanita. Gejala nya: Suara serak, dispnea, dan disfagia. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat dikompensasi. Pada umumnya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik. Sensasi rasa penuh di tenggorokan dapat muncul Gejala gejala dapat tersembunyi Pemeriksaan laringoskopi menunjukkan smooth, tegas, melingkar atau modular, tumor ditutupi oleh mukosa normal. Kondroma di kartilago tiroid, krikoid, atau trakeal dapat dikenali dengan adanya massa yang keras di leher. Terapi dengan cara eksisi pembedahan, tirotomi, total laringektomi 3. Adenoma(3) Jarang terjadi. Timbul dari kelenjar mukosa. Bagian yang sering terkena yaitu pita suara palsu atau ventrikel. Terapi dengan cara eksisi melalui mulut atau dengan tirotomi. 4. Mioblastoma sel granuler(3) Menyerang semua kelompok usia dan biasanya laki-laki. Lesi biasanya terdapat pada aspek posterior dari pita suara asli atau aritenoid. Lesi kecil dan berwarna abu-abu. Suara serak sering sebagai gejala satu-satu nya. Terapi dengan cara eksisi dengan laringoskopi direk. 5. Hemangioma(3) Lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Terjadi pada pita suara, regio subglotik, dan sinus piriformis. Terapi di eksisi, yang
12

merupakan penanganan terbaik dengan mikrolaringoskopi suspensi dengan CO2 atau laser YAG ( untuk angioma kecil) atau faringotomi lateral (untuk angioma besar) 6. Lipoma(3) Jarang terjadi. Tumor sub mukosa yang biasanya timbul dari lipatan ariepiglotik, epiglotis, pita suara asli, dan dinding faring. Terapi adalah eksisi via laringoskop untuk lesi pedunkulat atau faringotomi lateral untuk tumor sub mukosa. 7. Neurofibroma(3) Tumor jarang yang terbentuk dari sel Schwann. Sering timbul dari lipatan ariepiglotik. III. 3 Tumor Ganas Laring(1,2) Tipe tumor ganas laring yaitu sel skuamosa atau karsinoma epidemoid (hampir 100%) dan adeno karsinoma. Etiologi karena merokok (lebih dari 1 bungkus per hari selama 15-20 tahun). Lebih sering terjadi pada laki-laki. Gejala nya yaitu, suara serak, teraba massa pada limfadenopati servikal (mungkin ada walaupun suara tidak terganggu), perdarahan, stridor, respiratori distress. Terapi dengan cara operasi, radioterapi, operasi biasanya radikal (laringektomi dengan rekonstruksi diseksi nodul dengan shunt trakeoesofageal untuk mengembalikan suara).

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Caparas. B. M, EP-AL, dkk, Basic Otolaringology Philipines : Publication Comitee of the Collage of Medicine, university of Philipine, 1997. 2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Editor : A. Elifaty, I. Nurbaiti : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, Leher Edisi Ke Lima. Jakarta, FKUI, 2001. 3. K.J. Lee , Essential Otolaryngology: Head & Neck Surgery Sixth Edition. Stamford, Connecticut, 1995. 4. Bedah Kepala Leher. Accessed at http://id.wikipedia.org/wiki/Bedah_kepala_leher on Nov 17th , 2010. 5. Anatomy Larynx. Accessed at http://training.seer.cancer.gov/images/head-neck/larynx01.jpg on Nov 17th , 2010. 6. Larynx Cartilago. Accessed at http://embryology.med.unsw.edu.au/Lectures/BGDface/images/larynx_cartilag e.jpgA on Nov 17th , 2010. 7. Larynx Cartilago. Accessed at http://www.singeasy.eu/pics/larynx.jpgA on Nov 17th , 2010. 8. Cartilago aritenoid. Accessed at http://www.yorku.ca/earmstro/journey/images/aryt.gif on Nov 17th , 2010. 9. Extrinsic muscle. Accessed at http://www.yorku.ca/earmstro/journey/images/tongext.gif on Nov 17th , 2010. 10. Intrinsic muscle. Accessed at http://www.yorku.ca/earmstro/journey/images/larmuscles.gif on Nov 17th , 2010. 11. Cricotiroid. Accessed at http://www.yorku.ca/earmstro/journey/images/cricothy.gif on Nov 17th , 2010. 12. Anatomy and Physiology. Accesed at http://vocalcare.webs.com/anatomylarynx-structure.gif on 17 november 2010.

14