ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS DENGAN DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny.

DISTOSIA BAHU

Pengertian Menurut buku acuan Nasional Pelayanan Maternal dan Neonatal, 2005, setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis. Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory walaupun jarang terjadi dan karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sakrum. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitos panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Penilaian Klinik (Menurut sinopsis Obstetri Jilid I, 1998) : 1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva 2. Dagu tertarik dan menekan perineum 3. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina. 4. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

Faktor-faktor yang harus diantisipasi dengan kemungkinan distosia bahu : a. b. c. d. e. f. g. Ibu dengan diabetes Riwayat obstetri/persalinan dengan bayi besar Ibu dengan obesitas Postdates Janin besar karena macrossomia Riwayat obstetri dengan persalinan lama / persalinan sulit Cephalopelvic disproportion Penatalaksanaan Distosia Bahu (Menurut buku asuhan persalinan normal, 2004) : 1. 2. 3. Pakai sarung tangan DTT atau steril Lakukan episiotomi secukupnya Lakukan manuver Mc Robert a. Dengan posisi ibu berbaring pada punggunnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu. b. pubis. Catatan : Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya. c. Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan : Jangan uteri 4. Jika bahu tetaap tidak lahir : a. Masukkan satu tangan ke dalam vaginaa dan lakkan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu. lakukan dorongan pada pubis, karena akan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Catatan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis

b. 5.

Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah

sternum. Jika bahu masih tetap tidak lahir : a. b. Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengah Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut atas yang berada pada posisi posterior melintang di dada bayi. Jika bahu masih tetap tidak lahir setelah melakukan manuver-manuver di atas, minta ibu untuk berganti posisi merangka. Coba ganti kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara melakukan tarikan perlaharan pada bahu anterior ke arah atas dengan hati-hati. Segera setelah lahir bahu anterior, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati. Catatan : Mematahkan tulang selangka bayi hanya dilakukan bila semua cara lainnya mengalami kegagalan.

DISTOSIA BAHU KALA II

Distosia Bahu Kepala kura-kuraa Bahu tidak dapat berotasi Persalinan normal Putaran paksi luar Ekpulsi Pengeluaran bahu anterior Pengeluaran bahu posterior Bayi lahir

Episiotomi

Manuver Corkssrew Wood

Manuver melahirkan bahu belakang

Perawatan Pasca Persalinan

Dekontaminasi Pencegah infeksi Pasca Persalinan

Perawatan Pasca Persalinan

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny. T DI RB RS YUKUM MEDICAL TAHUN 2007

I.

Data Subjektif Pada tanggal 02 November 2007 Pukul 13.00 WIB 1. Identitas Nama Istri : Ny. Tia Umur Agama Suku : 28 th : Islam : Jawa Nama Suami : Tn. Kurniawan Umur Agama Suku Pekerjaan Alamat : 31 th : Islam : Jawa : Wiraswasta Perumahan Wayhalim : No.23 Bandar Lampung

Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : Perumahan Wayhalim No.23 Bandar Lampung

Pendidikan : SMA

2. Keluhan Utama Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan 38 minggu, mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan airair sejak tanggal 02 November 2007 pukul 05.00 WIB. 3. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam. 4. Makan dan minum terakhir Ibu makan terakhir tanggal 01 November 2007 pukul 20.00 WIB Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih

5. Eliminasi BAB terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 06.00 WIB BAK terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 12.00 WIB 6. Istirahat Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari 7. Psikologi Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya II. 1. 2. Data Objektif Kesadaran : Composmentis Temp : 370 C Nadi : 81 x/menit

Keadaan umum : Baik Tanda-tanda vital TD RR

: 120/80 mmHg : 21 x/menit

3.

Inspeksi a. Rambut b. Muka c. Mata d. Hidung e. Mulut f. Telinga g. Leher : Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum : Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciumaan baik. : Bersih, tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis

h. Mamae

: Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada aerola mamae dan kolostrum sudah keluar

i. j.

Perut

: Pembesaran perut sesuai kehamilan, terdapat linca nigra dan striae gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi

Punggung dan pinggang : Terdapat tanda michalaes yang simetris Inspeksi : Pada vulva dan vagina tidak ada varises maupun oedema, tidak ada luka dan cedera juga peradangan pada perineum tidak ada bekas luka.

k. Genetalia :

l.

Ekstremitas atas dan bawah : Atas Bawah : Simetris, keadaannya bersih, tidak ada cacat dan berfungsi dengan baik : Simetris, keadaannya besih, terdapat oedema dan berfungsi dengan baik.

4.

Palpasi 1. Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong 2. Leopold 2 : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti bokong dan sebelah kanan teraba bagian-bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas 3. Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting yang berarti kepala 4. Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) Mc. Donald : 38 cm (pada pemeriksaan Leopold 1) TJB : (TFU 11) x 155 : (38 11) x 155 : 4.185 gram

5.

Auskultasi

DJJ terdengar 143 x/menit, puctum maximum dibawah pusat sebelah kiri 6. 7. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. 8. Perkusi Reflek patela ada (+) Pemeriksaan pada pukul 13.00 WIB Vulva Portio Serviks Ketuban : Tidak ada oedemaa, tidak ada varises : Teraba rugei, tidak terdapat benjolan : Lunak : Tebal, pembukaan 2 cm : Utuh Introitus vagina

Presentasi : Kepala, UUK kiri depan Penurunan : Hodge I (+), 4/5 Perineum : Elastis/tidak kaku His : Ada Frekuensi : 3 x 10 menit Lamanya : < 20 detik Pengawasan Kala I
Pemeriksaan Dalam Tanggal Waktu Pemb. Servik s Penurunan Kepala Ketuban/ Penyusupan DJJ Kontraksi Kekuatan sedang 3x dalam 10 menit lamanya < 20 detik Kekuatan sedang 3x dalam 10 menit lamanya 2040 detik TD Kondisi Ibu Pols RR Temp Obat/ cairan yang diberikan

02-11-07

13.00

2 cm

4/5

(+)/ 0

143 x/mnt

120/ 70

80

21

370 C

02-11-07

17.00

4 cm

4/5

(+)/ 0

140 x

120/ 70

82

20

370 C

III. 1. Diagnosa

Analisa Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin hidup, tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten Dasar : 1. Ibu mengatakan hamil anak kedua

2. Leopold 1 3. Leopold 2 4. Leopold 3 5. Leopold 4

: TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba bokong : Punggun kiri : Bagian bawah teraba kepala : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

6. DJJ ada, frekuensi 143 x/menit 7. Pemeriksaan dalam : Pembukaan 2 cm, ketuban : utuh, penurunan kepala : hodge I 2. Masalah Nyeri adanya his Dasar : Ibu mengatakan merasa mules dan nyeri pada pinggang semakin sering 3. Kebutuhan 1. Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi persalinan 2. Pengawasan kala I dengan partograf IV. 1. Perencanaan kala I a. Beritahukan keadaan umum ibu : TD : 120/70 mmHg, Pols : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik b. Beritahukan hasil PD : Pembukaan serviks : 4 cm, penurunan kepala : 4/5, Ketubahan : utuh (+), molase : tidak ada 2. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis pada ibu a. Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan semangat dan dukungan pada ibu 3. a. 4. Lakukan pengawasan kala I dengan partograf Catat setiap hasil temuaan dan asuhan pada partograf Siapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan a. Siapkan ruang bersalin yang sejuk, bersih dan nyaman b. Siapkan alat pertolongan persalinan : partus set, heating, dll dalam kondisi steril

Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

5.

Siapkan alat pertolongan pada bayi baru lahir a. Siapkan alat resusitasi dalam kondisi steril b. Siapkan peralatan bayi : pakaian bayi. Bedong, kaos kaki, dan sarung tangan bayi.

6. a. b. 7.

Penuhi kebutuhan fisik ibu Berikan makan dan minum bila ibu merasa haus dan lapar Berikan ibu minuman manis untuk penambah tenaga Ajarkan ibu teknik relaksasi dan cara mengedan yang efektif a. Ajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam melalui hidung keluarkan dari mulut b. Ajarkan ibu cara mengedan yang efektif yaitu seperti orang BAB keras Kala II, pukul 20.00 WIB S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah 3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya O : 1. His 4 x dalam 10, teratur lamanya > 40 detik 2. DJJ 145 x/menit, teratur 3. Pengeluaran dari vagina berupa blood slym yang makin banyak 4. Keadaan kandung kemih kosong 5. Pada inspeksi terlihat vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol 6. PD, pukul 16.00 WIB dengan hasil : a. Dinding vagina tidak ada kelainan b. Portio tidak teraba c. Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) d. Ketuban (-) e. Presentasi kepala UUK kiri depan

f. Penurunan bagian terendah di Hodge IV 7. Tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/menit A : Diagnosa : Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif Dasar : 1. Ibu mengatakan hamil anak kedua 2. HPHT : 3. Umur kehamilan 38 minggu 4. His 4 x/10 menit, lamanya > 40 detik, teratur 5. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol 6. Pada periksa dalam : Portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian terendahdi Hodge IV. 7. DJJ : 145 x/menit, teratur, terdapat 1 puctum maximum 8. Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba bokong 9. Leopold 2 : Punggung kiri 10. Leopold 3 : Bagian bawah teraba kepala 11. Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) Masalah : Distosia Bahu Dasar : 1. Kepala bayi telah lahir tetepi tetap berada di vagina 2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi dalam Pols : 82 x/menit Temp : 370 C

3. Kepala bayi tersangkut di perineum, seperti masuk kembali ke dalam vagina (kepala kura-kura) Kebutuhan : 1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu 2. Menjaga kandung kemih tetap kosong 3. Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan 4. Melakukan pertolongan persalinan Perencanaan 1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini a. Beritahukan keadaan itu : TD : 120/70 mmHg, Pols : 85 x/menit, RR : 23 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik b. Beritahukan hasil PD : pembukaan servik : 10 cm, Penurunan kepala : 1/5, molase : tidak ada c. Libatkan keluarga dalam memberiklan dukungan psikologis 2. Pimpin ibu untuk meneran a. Anjurkan ibu untuk mengedan saat his mulai mereda b. Anjurkan ibu untuk mengedan seperti orang BAB keras dan kepala melihat ke fundus 3. Beritahu itu untuk bernafas yang baik selama persalinan a. Anjurkan ibu untuk bernafas dengan teknik dog reathing b. Saat his hilang, ajurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluargaan melalui mulut c. Berikan minum diantara his 4. Siapkan pertolongan persalinan dengan teknik aseptik dan antiseptik a. Gunakan alat-alat yang steril serta menggunakan sarung tangan b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 5. Lakukan pertolongan persalinan a. Tetap pimpin ibu untuk meneran b. Terdapat distosia bahu yaitu bahu anterior tertahan pada tulang symphisis c. Lakukan episiotomi dengan memberikan anastesi lokal

d. Lakukan manuver Mc. Robert : 1. Dengan posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Minta suami atau anggota keluarga untuk membantu ibu. 2. Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior dibawah symphisis pubis. Catatan : Jangan lakukan dorongan dengan fundus, karena bahu akan lebih jauh dari rupture uteri e. Lahirkan bahu belakang, bahu depan, dan tubuh bayi seluruhnya 6. Bayi lahir spontan pervaginam, tanggal 02-11-07 pukul 20.45 WIB, hidup, jenis kelamin perempuan, BB : 4100 gram, PB : 50 cm Kala III, pukul 20.45 WIB S : 1. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya 2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya O : 1. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 20.45 WIB 2. Ibu tampak senang dan bahagia 3. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit 4. Plasenta belum lahir 5. Pada palpasi didapat : uterus teraba bulat dan keras, TFU : sepusat 6. Pada inspeksi terlihat adanya robekan jalan lahir akibat episiotomi A : Diagnosa : Ibu P2A0 partus spontan pervaginam, partu kala III Dasar : 1. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 20.45 WIB 2. Plasentaa belum lahir Kebutuhan : melakukan manajemen aktif kala III Temp : 370 C Pols : 84 x/menit

1. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan konstruksi uterus baik 2. Berikan oksitosin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar 3. Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi 4. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta 5. Melahirkan plasenta : periksa apakah plasenta lengkap dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmar secara sirkulasi 6. Plasentaa lahir lengkap dan spontan pukul 17.00 WIB 7. Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu.

Perencanaan Jelaskan keadaan ibu dan prosedur manajemen aktif kala III a. Beritahu hasil pemeriksaan : TD : 120 mmHg, RR : 20 x/menit, Temp : 370 C, Pols : 84 x/menit, keadaan umum ibu baik Lakukan manajeman aktif kala III a. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong, dan kontraksi uterus baik b. Beritahu ibu bahwa akan disuntik 10 U IM pada 1/3 paha bagian luar c. Lakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta : semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang e. Lahirkan plasenta f. Periksa kelengkapan plasenta dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmer secara sirkuler selama 15 detik g. Ajarkan ibu untuk membantu melakukan masase dan beritahu ibu uterus yang berkontraksi baik. Plasenta lahir spontan pukul 21.00 WIB, periksa kelengkapan plasenta a. Katiledon dan selaput b. Panjang tali pusat c. Diameter plasenta : utuh : 40 cm : 10 cm

1.

2.

3.

d. Berat plasenta e. Tebal plasenta f. Insersi Jaga personal hygiene

: 500 gram : 3 cm : marginal

4.

a. Terdapat robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai otot sfingter ani disebut luka episiotomi tingkat II b. Berikan anastesi lokal : 10 ml lidokain c. Lakukan heating jelujur dan jelujur subkutikuler Kala IV, pukul 21.00 WIB S : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya 2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas 3. Ibu merasa legaa karena plasenta sudah lahir O : 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik TD RR : 120/80 mmHg : 21 x/menit Kesadaran : Composmentis Pols Temp : 84 x/menit : 370 C

2. TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik 3. Jumlah perdadarahan 150 cc, konsistensi berupaa darah segar cair 4. Plasenta lahir lengkap dan spontan pukul 17.00 WIB A : Diagnosaa : P2A0 partus spontan, partu kala IV Dasar : 1. Ibu melahirkan anak kedua 2. Ibu partus spontan pervaginam pukul 16.45 WIB 3. Plasentaa lahir lengkap pukul 17.00 WIB 4. TFU 1 jari di bawah pusat

Masalah : Nyeri luka akibat luka episiotomi Dasar : 1. Terdapat luka episiotomi derajat 2 2. Jumlah perdarahan 150 cc Kebutuhan : 1. Observasi keadaan ibu : keadaan umum, perdarahan, involusi uterus, dan vital sign 2. Heating perineum dengan heating jelujur dan jelujur subkutikuler 3. Teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Perencanaan Observasi keadaan ibu a. b. Pantau terus keadaan ibu selama 2 jam postpartum Pastikan darah yang keluar berasal hanya dari luka episiotomi 2. Lakukan pemeriksaan pada ibu setiap 15 menit pada 1 jam postpartum dan setiap 30 menit pada jam kedua a. Periksa tanda vital : TD : 120/80 mmHg, RR : 21 x/menit, Pols : 84 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik. b. Periksa fundus : TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus : baik c. Periksa perdarahan, jumlah darah yang keluar : 100 cc d. Periksa kandung kemih, bila penuh, rangsang untuk berkemih. Lakukan perawatan luka episiotomi a. Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk menghindari infeksi pada luka jahitan. b. Ajarkan ibu cara menjaga personal hygiene dan cara merawat luka episiotomi 4. Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mulas dan fundus tidak ada kontraksi. Beritahu keluarga untuk melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya.

Ajarkan ibu dan keluargaaa cara pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis a. Anjurkan ibu untuk makan dan minum yang cukup memenuhi kebutuhan nutrisi ibu. b. Anjurkan ibu untuk istirahat dan merelaksasikan pikiran c. Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan semangat pada ibu Berikan konseling pada ibu cara merawat bayi baru lahir Beritahu ibu cara merawat tali pusat Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya Beritahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan tubuh bayi d. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya BBL : panas tinggi, kejang, biru, susah untuk bernafas Beritahu ibu untuk mengimunisasi bayinya ke bidan.

DAFTAR PUSTAKA

DepKes RI, 2004, Asuhan Persalinan Normal, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi : Jakarta Mochtar R, 1998, Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2, EGC : Jakarta Saifuddin Abdul B, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo : Jakarta , 2002, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta Winkjosastro, H, 1999, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta