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Nº Orden 1

DNI 29058626

CATEGORIA (Mayor, Menor, Técnico) Mayor

CODIGO DE CLUB (11,30,xxx) 11.30.040

Nombre del Club:

NOMBRE DEL CLUB A.D.O.N. SENDA

NOMBRE

APELLIDO 1

Fecha:

APELLIDO 2

Descuento para Mayores de 65 años (Si / NO

DIRECCION

CP

SEXO

Población Ribera de Molina (Murcia)

FECHA NAC.

H/M

E-MAIL

H

Nº Club:

Hoja número:

1

TARJ
AUTONÓMICA

TLF. Móvil

Región de Murcia

A Basica España

B1 Mejoras sobre A

B2 Euroropa y Marruecos

B3 Resto del mundo

TARJETA FMRM
BTT B-1 BTT B-2 ESQUI PISTA B-1 ESQUI PISTA B-2 ESPELEO B-1

TAR
ESPELEO B-2 A Básica España (Sept-Dic) A Basica España B1 Mejoras sobre A B2 Euroropa y Marruecos B3 Resto del mundo

TARJETA FEDME
BTT B-1 BTT B-2 ESQUI PISTA B-1 ESQUI PISTA B-2 ESPELEO B-1

¿ES UNA AMPLIACIÓN?
ESPELEO B-2 A (Sept-Dic) Básica España

¿DESEA SEGURO MÉDICO COMPLEMENTARIO?

SI / No

SI / No

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