SENDA Asociación Deportiva de Orientación en la Naturaleza Cl Triana, 33 Ribera de Molina 30508 ● Molina de Segura MURCIA sendaorientacion@hotmail.

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Solicitud de Socio y/o Licencia Deportiva Temporada 2012
APELLIDOS
Nº de registro de la Dirección General de Juventud y Deporte de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia: 1.149 NIF: G 30410161

NOMBRE

Fecha N.

d e

de

Foto
(no es obligatoria)

DNI @ Mail
CUOTA (señalar con una X la opción elegida)

Cuota de Socio/a X Individual Familiar Dirección C. Avda. Plaza N Piso º Población Teléfono casa Teléfono móvil

Euros 15 € 30 €

Pta.

C.P. Provincia Teléfono trabajo Fax d e de

Fecha petición de tramitación

Esta cuota de socio y/o licencia deportiva serán válidas para la temporada 2012.
(Ingresar en Cta. CAM 2090 0145 88 0040032409 indicando Nombre y concepto)

Fdo.: