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Técnicas de Exposición I: Desensibilización Sistemática

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Técnica de desensibilización sistemática
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José Antonio Fernández.

Técnicas de Exposición I

Anotaciones de un Psicólogo Técnicas de Exposición I: Desensibilización Sistemática
José Antonio Fernández López Universidad de Granada

1. Bases teóricas y experimentales de la Desensibilización Sistemática. 1.1 Modelos basados en el Neoconductismo mediacional. 1.2 Modelos basados en el procesamiento de la información. 1.3 Modelos basados en el estudio experimental de la conducta. 2. Marco de aplicación de la Desensibilización Sistemática. 3. Descripción de la técnica y procedimiento de aplicación. 4. Variaciones en la Desensibilización Sistemática.

1. Bases Teóricas y experimentales de la desensibilización sistemática. 1.1 Modelos Basados en el neoconductismo mediacional.
Desde estos modelos neoconductistas mediacionales el Miedo y la Ansiedad son sinónimos y los dos hacen referencia a un constructo de tipo teórico no observable pero que explica el comportamiento observable. El miedo y la ansiedad son unos constructos mediadores entre el estímulo y la respuesta. Además el miedo y la ansiedad son dos constructos hipotéticos de carácter motivacional –implican mecanismos de activación- . Tanto el constructo del miedo, como el constructo de la ansiedad son susceptibles de ser aprendidos por mecanismos de Aprendizaje Asociativo que en el caso del neoconductismo mediacional sería el Condicionamiento clásico. La ansiedad no se puede medir directamente pero si indirectamente a través de conductas externas y registros fisiológicos. Uno de los modelos explicativos de los trastornos de ansiedad fue el propuesto por Clark Hull de la Universidad de Yale. A. Modelo de Inhibición Reactiva y Condicionada de Clark Hull. Clark Hull es el principal neoconductista y su modelo de la Inhibición Reactiva y condicionada nos dice que las relaciones entre los estímulos externos y las respuestas - tanto para respuestas aprendidas como no aprendidas- es una relación mediada por procesos de carácter fisiológico que no son directamente observables. Hull denomina como Ejecución a la conducta externa observable. Esa conducta u ejecución va a depender de un proceso mediacional llamado Potencial Excitatorio Efectivo: e

Er.

-

Si el potencial excitatorio efectivo es positivo o mayor que cero entonces observaremos la conducta.
e

Er > 0 entonces observamos conducta Er < 0 entonces No observamos conducta

-

Si el potencial el excitatorio efectivo es menor que cero o negativo entonces no se ejecutará ninguna conducta.
e

-

Si queremos eliminar una conducta de evitación o de miedo tenemos que conseguir que el potencial excitatorio efectivo sea menor que cero.

Fernández López José Antonio

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José Antonio Fernández.

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Clark Hull desarrollo lo que realmente era el concepto de potencial excitatorio efectivo: e r. El potencial excitatorio efectivo es igual al potencial excitatorio menos el potencial inhibitorio.

E

e

Er = eEr - eIr

De donde:

-

Er es el potencial excitatorio efectivo. eEr es el potencial excitatorio.
e

e r es el potencial inhibitorio. Con este desarrollo Hull predecía que el potencial excitatorio efectivo sería negativo y menor que cero –y por lo tanto no habría conducta- cuando el potencial inhibitorio fuese mayor que el potencial excitatorio. e

I

Er < 0

si y sólo sí e r

I > eEr y no existiría conducta.

Por otro lado, el potencial excitatorio –el que no lleva raya- es igual al Drive por la Fuerza del Hábito:
e

Er = D x eHr

De donde podemos decir que :

D es el Drive o proceso motivacional de energía: proceso de energía eHr es la fuerza del hábito. Se trata de un proceso de aprendizaje: proceso asociativo. eEr es el potencial excitatorio. Hull también definió lo que era el potencial inhibitorio eIr como la suma de la Inhibición reactiva
más la inhibición condicionada:
e r= r+e r

I I

I

De donde :

-

Ir es la inhibición reactiva, la cual es un proceso motivacional. eIr es la inhibición condicionada, que es un proceso de aprendizaje.
e r es el potencial inhibitorio.

I

La energía de la inhibición reactiva r es de signo contrario a la del Drive

I

D.
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Fernández López José Antonio

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Si queremos deseamos reducir la ansiedad tenemos que trabajar con la inhibición reactiva que se desaprenda la inhibición condicionada e r .

Ir para

I

La inhibición reactiva r es un proceso que se produce cada vez que ejecutamos la conducta. Así, cada vez que se ejecuta una conducta se incrementa la inhibición reactiva de esa conducta. Por ello si queremos que aumente la Inhibición reactiva tenemos que repetir en muchas ocasiones la conducta, es decir tengo que aumentar la ejecución. Si descansamos y no ejecutamos la conducta la Inhibición reactiva desaparecerá. Así el proceso para incrementar la inhibición reactiva es repetir en muchas ocasiones la conducta. Cuando aumenta la inhibición reactiva por que ejecutamos mucho la conducta hay un momento en que se deja de realizar la conducta porque el potencial inhibitorio es negativo. A eso se le llama Pausa de Descanso Involuntaria, porque ya no se puede ejecutar más la conducta. Conforme se producen esas pausas repetidamente se facilita el aprendizaje de no responder y se incrementa la inhibición condicionada que es aprender que ante un estímulo no hemos de dar respuesta. La asociación que se aprende en el proceso de inhibición condicionada –aprender a no dar respuesta ante un estímulo- es reforzada por refuerzo negativo ya que la inhibición reactiva es desagradable por ser fatigosa, y el cansancio es pues aversivo. Como lo que se aprende durante la pausa involuntaria es a no dar respuesta – aversiva por haberla repetido mucho- ante la presencia del estímulo aversivo, se incrementa por tanto la inhibición condicionada, por que se refuerza al estímulo aversivo negativamente ya que no se produce la respuesta ante él. Aprendemos a no dar una respuesta aversiva ante un estímulo. En conclusión la inhibición condicionada es aprender a no dé un respuesta o conducta. La diferencia entre el potencial excitatorio e r y el potencial inhibitorio e r es que el potencial excitatorio multiplica y el potencial inhibitorio suma, con lo cual es más fácil aumentar el primero que el segundo. Frente e r = r + e r e r= e r Para eliminar las conductas recodemos hay que volver negativo o disminuir el potencial excitatorio

I

E

I

E Dx H

I I

I

Er para lo cual hay que aumentar el potencial inhibitorio eIr lo cual se consigue aumentando la inhibición reactiva Ir –mediante repetición de la conducta- . Pero con esta
efectivo e repetición únicamente conseguimos que no se manifieste la conducta por cansancio, pero no logramos procesos de desaprendizaje de la conducta.
e r=e r-e r Para lograr los procesos de desaprendizaje o de extinción de conducta hay que incrementar la inhibición condicionada la cual aumenta cuando repetimos muchas veces la inhibición reactiva hasta producir la pausa de descanso involuntaria – estamos tan cansados que no podemos repetir la conducta- . La inhibición condicionada se incrementa porque en el momento de la pausa involuntaria se presenta el estímulo y no podemos dar la respuesta por estar cansados, además si la damos resultaría doloroso. Con lo cual el estímulo queda reforzado negativamente puesto que ante él no damos una respuesta que por cansancio se ha vuelto aversiva. Así se incrementa la asociación de no responder ante un estímulo y por tanto se incrementa la inhibición condicionada. Ese aumento de la inhibición condicionada aumenta el potencial inhibitorio con lo cuál este se vuelve mayor que el potencial excitatorio y por lo tanto el potencial excitatorio efectivo se hace negativo y no se produce la respuesta.

E

E

I

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En conclusión el mecanismo por el que se incrementa el potencial inhibitorio e r es repetir en muchas ocasiones la conducta de inhibición reactiva hasta que se produzca una pausa involuntaria – debida a que el potencial inhibitorio es mayor que cero- . Como estoy en pausa involuntaria puede que el potencial excitatorio e repite de nuevo el proceso. Proceso de extinción:

I

Er vuelva a ser mayor que el potencial inhibitorio, con lo cual se

1.

Incremento la inhibición reactiva repitiendo muchas veces la conducta: r se incrementa repitiendo la conducta. 2. Se produce el fenómeno de la pausa involuntaria debido a que momentáneamente Pausa involuntaria
e r

I

I > eEr y entonces eEr < 0 pero esto es temporal.

3. Para que exista extinción hemos de conseguir incrementar la Inhibición condicionada que es un proceso de aprendizaje que se produce e incrementa repitiendo muchas veces la pausa involuntaria. Ese proceso asocia durante la pausa involuntaria no dar la respuesta – que ya se ha vuelto aversiva y que refuerza negativamente- ante el estímulo. Por ejemplo, en el caso de los tics ante la situación estresante del dentista, se eliminan según Hull del siguiente modo. Para Hull hemos aprendido un hábito motor, es decir la fuerza del hábito asocia el tic a la respuesta motora. Ese tic sólo se produce en situaciones de ansiedad –esto sería nuestro drive- . Para eliminarlo, incremento la inhibición reactiva repitiendo muchas veces voluntariamente el tic en intervalos muy cortos. Cuando ya no podamos repetirlo más descansamos –pausa involuntaria- y en ese momento se refuerza negativamente el no dar el tic ya que el cansancio es una sensación aversiva; por ello la probabilidad de dar la respuesta del tic en ese estímulo se pierde u extingo la asociación estímulo respuesta.

Situación clínica

Repetición voluntaria del tic

Cansancio y pausa involuntaria

Refuerzo no dar respuesta

Extinción: aprendo a no dar respuesta ante el estímulo Crítica de Wolpe: este método de extinción de respuesta no funciona con las fobias, pues cuanto más repites las exposiciones más aumenta la ansiedad. En la ansiedad según Wolpe no se genera Inhibición reactiva cuando se ejecuta muchas veces la conducta, o no se produce la suficientemente para generar la inhibición condicionada.

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B. Modelo de Contracondicionamiento por Inhibición Recíproca de Wolpe Wolpe fundamenta su modelo en el concepto de contracondicionamiento el lo toma del Pavlov y de Guthrie. Además Wolpe recoge el concepto de Inhibición Recíproca de Sherrington. La idea del modelo de contracondicionamiento por inhibición recíproca es que para extinguir el miedo o la ansiedad hay que crear nuevas asociaciones entre el estímulo y la respuesta –en el modelo de inhibición reactiva y condicionada se trataría de crear nuevos hábitos y no de inhibir los aprendidos- que sean antagonistas y fisiológicamente opuestas a las respuestas de ansiedad. Para Wolpe en el modelo de Hull habría que conseguir que la fuerza del hábito asociase ante el mismo estímulo una respuesta antagónica a la respuesta de ansiedad:

-

e r1 fuerza del hábito asociada ante el estímulo aversivo “e” y origina “r1” respuesta de ansiedad. e r2 fuerza del hábito asociada entre el estímulo aversivo y r2 una respuesta antagónica a la de ansiedad.

H H

Así Wolpe recoge para su modelo de Pavlov el concepto de contracondicionamiento, el cual asociaba un calambre –estimulo aversivo- a la salivación –respuesta apetitiva- . Pavlov denomino como Masoquismo al fenómeno de asociar un estimulo aversivo a una respuesta apetitiva. Es decir se condiciona un estímulo fóbico a una reacción apetitiva.

-

Por otra parte, Wolpe retoma de Guthrie la idea de que la extinción no es un debilitamiento de asociaciones sino que la extinción son nuevos aprendizajes que hacen olvidar los anteriores. - Además Wolpe toma de Sherrington el concepto de Inhibición Recíproca. Este concepto de Inhibición recíproca hace referencia a que hay neuronas excitatorias e inhibitorias. Así según Sherrington cuando se activa un acto reflejo la información va de una neurona sensorial a una neurona motora. Así a nivel de la médula hay una serie de interneuronas que son excitatorias para una motoneurona e inhibitorias para otras motoneuronas del reflejo. NM1 + NM2
Neurona inhibitoria de músculos contrarios

Neurona sensorial excitadora +

En la médula existen interneuronas que puede excitar o inhibir.

Neurona excitatoria que activa el reflejo

Cuando activamos una respuesta emocional según Wolpe automáticamente o recíprocamente estamos inhibiendo las respuestas emocionales opuestas, eso es debido a que hay conexiones inhibitorias recíprocas. El procedimiento de la técnica de contracondicionamiento por inhibición recíproca es: a. Exponer a los estímulos y que se produzca la respuesta antagónica a la respuesta problemática. b. Se presentan los estímulos en la imaginación y vamos a hacerlo de modo que no se produzca la respuesta de ansiedad. Para ello jerarquizamos los estímulos, para conseguir que los estímulos vayan siempre de mayor a menor ansiedad. El procedimiento comenzara por los de menor ansiedad. c. Según Wolpe junto a la presentación de los estímulos jerárquicamente se evoca la respuesta contraria al miedo que para Wolpe es la respuesta de relajación profunda. En el caso de los niños no se recomienda la relajación sino juegos y comidas. En temas de ansiedad sexual se puede aplicar la respuesta de actividad sexual. Wolpe afirma que su técnica se puede aplicar de forma clásica con relajación o de modos diferentes.
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Críticas a la teoría de contracondicionamiento por inhibición recíproca 1. Parece que si invertimos la jerarquía de los estímulos, y comenzamos por los que producen mayor ansiedad también funciona el contracondicionamiento por inhibición recíproca. 2. La relajación parece que no era tan necesaria como Wolpe pensaba. A raíz de estas críticas surgieron una serie de modelos alternativos como el Modelo de Habituación Máxima y el Modelo de Habituación Dual.

-

Según el Modelo de Habituación Máxima: no era tanto el contracondicionamiento sino la simple exposición repetida a los estímulos y el estado de relajación que facilitaba la habituación. Para el modelo de habituación dual no se trataba de contracondicionamiento sino de un proceso de habituación en donde no hay asociación.

1.2

Modelos del Procesamiento de la Información.

A. El modelo Bioinformacional de las Emociones de Peter Lang.
El modelo Bioinformacional de las emociones de Peter Lang ha sido un modelo importante para los trabajos de Edna Foa, la cual lo ha utilizado para explicar porqué son eficaces las técnicas de exposición y de desensibilización sistemática. Lang fue discípulo de Wolpe. Para Peter Lang la emoción es una disposición a la acción resultado de la activación de unas estructuras de información almacenadas en memoria. Esa información en la memoria es información representacional, simbólica, y constituye redes asociativas de información, cuya unidad básica es la proposición. La proposición es una frase que une conceptos, por ejemplo: “ “La serpiente esta en el árbol”, o “ La serpiente es venenosa”. Esas estructuras de información forman redes complejas de proposiciones conectadas entre si, esas redes se forman en base a la experiencia previa. La experiencia previa nos sirve para aprender representaciones simbólicas. Según el modelo Bioinformacional de Peter Lang las redes pueden tener tres tipos de proposiciones o frases: 1. Proposiciones de Estímulo: aportan información sobre el estímulo. Proposiciones de Significado: aportan información sobre el significado de los estímulos y las respuestas. Son interpretaciones: “Mi corazón se acelera porque estoy asustado”, “La serpiente me va a morder”. En una red emocional se incluyen estos tres tipos de proposiciones y cuando se activa toda la red es cuando se activa la emoción; mientras que no se activa la red esta en la memoria pero no se siente. La red se puede activar según Peter Lang de diferentes formas: 1. Mediante estímulos reales.

2. 3.

Proposiciones de Respuesta: dicen como reacciona el organismo fisiológicamente.

2. 3. -

Mediante estímulos degradados: fotografías, descripciones. La condición para que se active la red emocional es la activación de un umbral mínimo de proposiciones activas en la red.

Según Peter Lang las emociones se modifican si se modifica la estructura. De modo que las proposiciones de la red cambian y cambia la emoción. Según Edna Foa la desensibilización sistemática activa la emoción pero se activa en un contexto terapéutico donde no se confirman las proposiciones. El activar la red emocional en
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un contexto donde no se confirman las proposiciones de la estructura original, va a facilitar presentar los estímulos en la relajación.

1.3. Estudios Experimentales de las emociones.
A. Planteamientos recientes desde la Psicología de la Emoción. Se ha avanzado mucho en las bases experimentales del miedo y la ansiedad. La desensibilización sistemática tiene su ámbito de aplicación en esos dos trastornos de ansiedad. La idea más importante es resaltar que hay una serie de circuitos cerebrales específicos para las emociones positivas y las emociones negativas que son los circuitos que coinciden con dos sistemas motivacionales básicos o primarios: el sistema motivacional defensivo y el sistema motivacional apetitivo. El sistema motivacional defensivo sería el responsable de las emociones negativas y en particular del miedo y la ansiedad. Los estudios que afirman su importancia se han realizado en animales y en humanos. Davis, 1997 y Ledoux 1996: - Estudios con animales: sus datos confirman la importancia de los circuitos cerebrales del sistema motivacional defensivo. Davis, y Ledoux resaltan la importancia en las emociones defensivas de dos núcleos cerebrales: La Amígdala y el Núcleo Estriado Terminal. El paradigma en el que trabajaron fue el condicionamiento clásico aversivo. Posteriormente pusieron a prueba el condicionamiento aversivo en un paradigma de Potenciación de Reflejos de Sobresalto trabajando principalmente con el reflejo de Sobresalto. Observaron que cuando el reflejo es precedido por estímulos condicionados aversivos o de miedo su amplitud aumenta y ese aumento es la medida objetiva del miedo provocado por el estímulo incondicionado EI. Usando estos paradigmas Ledoux y Davis identificaron las estructuras cerebrales responsables del miedo y la ansiedad. El sistema motivacional apetitivo esta menos desarrollado y las investigaciones marcan otros circuitos cerebrales diferentes y que serían la base de las emociones positivas. - Estudios con humanos: en los humanos la investigación sobre las emociones han utilizado un paradigma diferente que recibe el nombre de Paradigma de Modulación Emocional del Reflejo de Sobresalto. Para ello, se usan fotografías a color de diferentes contenidos afectivos – agradables, neutrales, desagradables- y posteriormente producen el reflejo de sobresalto o reflejo defensivo el cuál normalmente se registra con el parpadeo o mediante la electromiografía del músculo orbicular del ojo. Los resultados obtenidos en seres humanos indican que cuando los seres humanos observan las fotografías desagradables la amplitud del sobresalto aumenta en potencia; mientras que cuando están observando fotografías agradables la amplitud del sobresalto se inhibe y se reduce. Estos datos apuntan la importancia de los dos sistemas motivacionales tanto defensivo como apetitivo. El modelo teórico que se esta formando actualmente afirma que las emociones de miedo y ansiedad implican la activación del sistema motivacional defensivo a través de la activación de la amígdala o del núcleo estriado terminal. Esa activación de ese sistema es recíprocamente inhibitoria con el sistema motivacional apetitivo, con lo cual el planteamiento teórico actual coincide con el planteamiento teórico de Wolpe del Contracondicionamiento por Inhibición recíproca.

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2. Marco de aplicación de la Desensibilización Sistemática.
La desensibilización sistemática hay que conceptualizarla desde el punto de vista del procedimiento pues son técnicas de Exposición Graduada a Estímulos generadores de miedo o ansiedad. Serían aplicables a trastornos psicopatológicos en que la ansiedad o el miedo sean importantes. Además, hay que añadir que dentro de los diferentes trastornos de ansiedad o miedo, estas técnicas serían aplicables en aquellos casos en que se compruebe que existen estímulos o situaciones que están asociados funcionalmente con la respuesta de ansiedad. Si no se identifican estímulos asociados con la ansiedad estas técnicas de desensibilización sistemática no se aplican. Dentro de los trastornos que tienen asociados respuestas de ansiedad, no se aplicará a todos sino a algunos. En nuestro caso, la desensibilización sistemática no se aplicará al trastorno obsesivo compulsivo, ni al trastorno de ansiedad generalizada y pánico, ya que no existen estímulos claros asociados. El resto de trastornos de ansiedad si serían objeto de aplicación de la técnica. Así por ejemplo: Fobias, agorafobia, fobia social, y el trastorno de estrés postraumático. No obstante, hay una excepción, en el trastorno de pánico con agorafobia si se trata con desensibilización sistemática. Las fobias específicas más frecuentes: dejan fuera a la fobia social y a la fobia por agorafobia. 1. Fobias a los Animales: ratas, arañas, serpientes.

2.

Fobias relacionadas con la sangre, heridas, y mutilaciones: son personas que se suelen desmayar. También hay miedo o fobias a las inyecciones y los hospitales. 3. Fobias a los fenómenos naturales: tormentas, oscuridad, las alturas o precipicios. No entran los terremotos. 4. Fobias situacionales: claustrofobia – miedo a los espacios cerrados- , fobia a volar, fobia a coger el autobús, fobia a viajar en coches. En todos estos tipos de fobias específicas la desensibilización sistemática funciona bien, pero también funciona en otras fobias donde existan estímulos asociados.

3. Descripción de la Técnica de Desensibilización Sistemática.
La desensibilización sistemática tiene una serie de pasos que corresponden al procedimiento estándar de la desensibilización tradicional. Son 5 pasos secuenciales normalmente: 1. Conceptualización del problema de cara al paciente. 2. Entrenamiento en relajación desactivación. 3. Elaboración de las Jerarquías de Estímulos Ansiogenos. 4. Práctica en Imaginación y uso de la Escala Subjetiva de Ansiedad. 5. Aplicación de la técnica propiamente dicha.

1.

Conceptualización de la técnica de cara al paciente: se le explica al paciente el problema y porque se elige esa técnica. Hay que transmitirle que sus problemas tienen que ver con la ansiedad o el miedo, las cuales son reacciones emocionales inapropiadas, y que son aprendidas por diversas experiencias negativas propias u observadas o narradas por otros. Es importante remarcarle, que al ser reacciones emocionales aprendidas pueden ser desaprendidas, y que por tanto, la técnica que se les va a aplicar es una técnica que les ayudará a desaprender las reacciones de miedo u ansiedad. Después de exponerle todo esto se le resume la técnica en 2 ideas:
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a. b.

Tiene que aprender a relajarse.

Una vez relajado profundamente se le pedirá imaginar situaciones relacionadas con sus miedos, pero de forma muy gradual, poco a poco sin provocarle reacciones de ansiedad. Para finalizar con la conceptualización se le aclaran las dudas que tengan.

2.

Entrenamiento en relajación-desactivación: se aplica una de las técnicas de relajación pero en su versión breve de modo que en unas cuantas sesiones se pueda conseguir un buen nivel de relajación. Normalmente se dedica la mitad de la sesión al entrenamiento en relajación y la otra mitad de la sesión a la realización de Jerarquías. Se usa para ello cualquier técnica de relajación, tradicionalmente en la terapia de conducta se usa la técnica de relajación de Jacobson. 3. Elaboración de las jerarquías de estímulos ansiogenos: Se inicia a la vez que el entrenamiento en relajación y su objetivo es conseguir para cada problema de ansiedad específica o fobia una jerarquía, entendiendo la jerarquía como una lista de situaciones relacionadas con un mismo tema ansiogeno, y ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que provoca dicha situación. Es importante señalar que si hay más de una fobia se realiza una jerarquía para cada tema o situación ansiogena. La elaboración de las jerarquías se hace en colaboración entre el paciente y el terapeuta. El paciente en casa debe escribir en tarjetas independientes distintas situaciones relacionadas con sus problemas y que generen diferentes niveles de ansiedad; deberá escribir tarjetas desde los niveles altos a los bajos de ansiedad. Normalmente se le aconseja escribir entre 20 y 30 tarjetas. Posteriormente en las sesiones el terapeuta ordenará las tarjetas y creara nuevas situaciones de forma que al final no quedemos con una lista de situaciones que cumpla el criterio de ser una escala además de ordinal, de intervalo y de razón. Es decir, que la separación entre los ítems de la misma escala tengan el mismo intervalo en los niveles de ansiedad y cubran toda la escala desde 0-100 como máximo. Así si el intervalo es de 5 unidades al final habría 20situaciones en la jerarquía; si el intervalo es de 10 unidades habría 10 situaciones en la jerarquía. Pero hay que señalar que no es fácil seleccionar en una escala una situación de por ejemplo 55 puntos, puesto que nuestra escala no es de estímulos físicos – en los que podríamos usar la ley de Weber- sino subjetivos o percibidos por el sujeto. Para realizar las jerarquías correctamente el terapeuta tiene que usar las Técnicas Psicofísicas de Stevens. Los métodos psicofísicos de Stevens se dividen en dos: Estimación de Magnitud u Producción de Magnitud. Además Stevens propuso que la relación entre la sensación subjetiva y la física del estímulo no era logarítmica sino una relación de potencia: Ley de la Potencia o ley de Stevens.

-

La ley de Stevens o de la potencia: dice que la sensación subjetiva es igual a una constante “c” por el estímulo físico elevado a “k”.

S = c x Ek
-

S sensación subjetiva. c es una constante. E es el estímulo. K.

S

Negativamente acelerada

0<k<1

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Positivamente acelerada

k>1
Estímulo (E)

Para Stevens la relación entre la sensación subjetiva y el estímulo físico no es lineal sino exponencial de varios tipos: a. Relación exponencial Negativamente acelerada. b. Relación exponencial Positivamente acelerada. El que sea de un tipo u otro dependerá de los valores que tome “k”. La aceleración de la curva depende de los valores que tome K: 1. Si K>1 la función será positivamente acelerada. 2. Si 0<K<1 la función será negativamente acelerada. 3. Si K<0 la funciones serán decrecientes. 4. Si K=1 la relación es lineal. S S
Relación lineal k=1 Relaciones decrecientes K<0

E

E

Las jerarquías se pueden mejorar con este tipo contexto teórico de la ley psicofísica de la potencia o ley de Stevens. Para hacer la jerarquía aplicamos el método de estimación de magnitud, que consiste en representar diferentes situaciones relacionadas con los miedos del paciente y se le pide al paciente que estime el valor de ansiedad que generan esas situaciones en un número, por ejemplo: la mitad, cinco veces más,...etc. En la estimación de magnitud se ponen ejemplos extremos en una escala de 0-100, por ejemplo: ¿que ansiedad le produciría una serpiente en una caja?, por ejemplo responde 100. Cuando esto se hace se sabe que hay dimensiones físicas que incrementan o disminuyen el nivel de ansiedad como por ejemplo: la distancia, el tamaños del objeto fóbico, el número de objetos fóbicos, estar sólo o acompañado. El terapeuta presentará diferentes situaciones además de las que el paciente ya ha realizado. El terapeuta después le pide al paciente que busque una situación que genere ansiedad de 80 y después una que genere ansiedad de 40, y le sugiere dimensiones físicas que aumenten o disminuyan la ansiedad – tamaños, distancia- . Jugando con eso, el terapeuta consigue realizar una escala de intervalo y de razón. Es importante conocer que la ley de la Potencia Stevens se cumple en el caso de las fobias, pero que “k” varía en función del tipo de fobia. Es decir, el exponente de las fobias varia en función del tipo de fobia. Así el exponente de las distintas fobias es: - Agorafobia y acrofobia 0<k<1. - Fobias de aproximación: animales, claustrofobia. k>1

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Agorafobia y acrofobia tiene 0<K<1 El objetivo del terapeuta es conseguir 10 ítems que tengan el mismo intervalo. Los 5 primeros ítems se acumularan al principio de la dimensión física. Es por ello, que hay que cuidar el punto de alejamiento. Así para los ítems del final de la jerarquía un pequeño cambio no eleva la ansiedad. Tenemos pues que preocuparnos por los primeros ítems pues suponemos que existe mayor variabilidad en la ansiedad.
Ansiedad 100 Agorafobia

0<k<1

S

0

100 Distancia física del hogar

i1

i2

i3

i4

Podemos apreciar en el gráfico que los primeros ítems son los que presentan mayores variaciones en ansiedad, es por ello que deberemos focalizarnos más en ellos, y tener más cuidado con el transito de un a otro puesto que suponen mayores cambios en ansiedad. Lo ideal es que nuestra escala permita que los cambios en ansiedad siempre se mantengan constantes. En el caso de la agorafobia vemos que generan más ansiedad los primeros alejamientos del hogar, progresivamente conforme aumenta la distancia al paciente ya le da igual alejarse 100km que 300km, es por ello que genera menos ansiedad. Fobia a los animales K>1: En el caso de las fobias de proximidad a los animales es cuando estamos más cerca cuando se produce más ansiedad. En este caso serán los últimos ítems los que generen mayor ansiedad puesto que suponen estar más cerca del objeto fóbico; estos ítems serás los más importantes para nuestra jerarquía, y por tanto tendremos que cuidar los últimos ítems de nuestra jerarquía. 100
S Ansiedad

k>1

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0 100

i1

i2

i3

i4

Distancia Física al objeto 0 metros

5. Práctica en Imaginación y uso de la Escala Subjetiva de Ansiedad. El procedimiento de la desensibilización sistemática estándar se produce en la imaginación. Por ello, hay que entrenar en imaginación, eso será necesario si el paciente no es tener una buena imaginación de las situaciones; por ello si el paciente no es bueno imaginando se le entrena. El entrenamiento en imaginación se hace basándose en un método de Peter Lang para entrenar la imaginación, que consiste en enseñar al paciente que cuando este imaginando una situación genere el tipo de información que constituye una imagen mental buena y vívida con todos sus componentes afectivos o emocionales. Y esos componentes afectivos que constituyen una imagen mental buena son de tres tipos: a. Proposiciones de estímulo describen la situación externamente: donde esta, que le rodea, como es el estímulo. b. Proposiciones de respuesta consisten en imaginarse las reacciones que uno tiene ante esa situación, lo que la persona hace: que nada, que corre, que se mueve, que esta comiendo, que el corazón se le acelera, que esta hablando. c. Proposiciones de significado introducen un significado a la situación emocional; es el significado que nosotros le damos: estoy feliz, siento miedo, me va a morder. Cuando se combinan estos tres tipos de proposiciones o informaciones la imagen mental es vívida y realista. El entrenamiento en imaginación posee una serie de pasos: 1. Se comienza por describir situaciones neutrales –ej. Esta usted en la playa- ,en las que al paciente se le dan 4-5 proposiciones breves y se le pide que se lo imagine relajadamente. 2. Se le dejan unos segundos para que imagine la situación, y posteriormente le solicitamos describir lo imaginado. 3. Durante la descripción de los imaginado el terapeuta refuerza los elementos que constituyen una buena imagen mental –ej. Proposiciones de estímulo, significado, y respuesta que el paciente utiliza- . El terapeuta va sugiriendo y reforzando aquellos estímulos hasta que imagina bien. 4. En el momento que el paciente imagina bien se le introducen situaciones que generan ansiedad, con la puntualización de que estas situaciones son diferentes a las que se usaran en la jerarquía. Por ejemplo se le podría describir un accidente. 5. En contexto del entrenamiento en imaginación se le ha de entrenar a usar la escala subjetiva de ansiedad. La escala subjetiva de ansiedad es una escala que va de 0-100 y se la denomina E.S.A; esta escala funciona como un termómetro que va desde el punto mínimo de ansiedad 0 al punto máximo de ansiedad 100. El entrenamiento en la escala subjetiva de ansiedad trata de que el paciente use un número de 0-100 para indicar el grado de ansiedad mientras que imagina escenas. El terapeuta preguntara el nivel de ansiedad y el paciente le dirá un número mientras esta imaginando las escenas. En ocasiones, el paciente puede usar señales para hacer saber al terapeuta que siente ansiedad; por ejemplo puede levantar un dedo si siente ansiedad.

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Una vez terminado el entrenamiento en imaginación o visualización y el entrenamiento en la escala subjetiva de ansiedad se comenzará con la terapia de desensibilización sistemática. 6. Aplicación de la técnica de la Desensibilización sistemática: En la desensibilización sistemática se presentan los ítems de la jerarquía para ser imaginados en orden creciente de generación de ansiedad. Mientras tanto el paciente estará relajado. El objetivo es conseguir que el paciente imagine todos los ítems o situaciones de la jerarquía o jerarquías sin sentir ansiedad. El procedimiento básicamente consiste en presentar en cada sesión un grupo de 2 o 3 ítems siguiendo un procedimiento estandarizado..

Procedimiento estandarizado para una sesión de desensibilización sistemática: 1. Iniciamos la sesión con 5 minutos de relajación.

2.

Presentamos el primer ítem de la jerarquía que toca para esa sesión. Se le describirá el ítem verbalmente y se le dejaran de 10 a 15 segundos para imaginarlo. 3. Si el paciente no ha indicado ansiedad, se terminaran los 10-15 segundos y se le indicara al paciente que deje de imaginar la escena, y que se concentre de nuevo en relajarse durante un minuto:1min. 4. Un minuto después de haber estado relajándose se le presentara el mismo ítem alargando el tiempo de presentación al doble es decir de 20 a 30 segundos. Si el paciente no indica ansiedad y termina el tiempo, se le vuelve a indicar que deje de imaginar y se relaje de nuevo durante un minuto. 5. Si el paciente no ha indicado ansiedad durante el primer ítem en alguna de sus dos presentaciones se pasa al siguiente ítems .ítem número 2- y se repiten los pasos anteriores. Si en este ítem tampoco indica ansiedad se pasa al ítem 3,..., así seguiríamos sucesivamente si el paciente no presenta ansiedad hasta llegar al ítem 4, en el cual si el paciente tampoco presenta ansiedad terminaría ahí nuestra sesión diaria de desensibilización sistemática. 6. Para finalizar se termina la sesión tras realizar el ítem número 4 y se dejaran al paciente 5 minutos de relajación. ¿ Que ocurriría si el paciente indicase ansiedad en algún ítem? En la desensibilización sistemática estándar en caso de que el paciente indique ansiedad en algún ítem se seguirán los siguientes pasos: 1. Se le pide que deje de imaginar la escena y que se concentre de nuevo en relajarse. En caso de tener dificultades para relajarse el terapeuta tiene que dar las instrucciones de relajación. El tiempo durante el cual el paciente deberá relajarse será de 2 a 3 minutos. 2. A continuación se le vuelve a presentar el mismo ítems:

a. b.

Si en la segunda presentación no hay indicaciones de ansiedad se sigue normalmente. Si hay indicaciones de ansiedad en la segunda presentación del mismo ítem entonces además de interrumpir la imaginación y centrarse de nuevo en la relajación, se puede volver a presentar el ítems inmediatamente anterior que ya estaba superado por el paciente, o también se podría crear un ítems intermedio entre el inmediatamente anterior “ que no originaba ansiedad” y el ítem presente “que origina ansiedad”. Esto lo hacemos así porque nuestro objetivo en la desensibilización sistemática es no avanzar en la jerarquía mientras que el paciente indique ansiedad en cualquiera de los ítems.

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José Antonio Fernández.

Técnicas de Exposición I

3.

En el contexto clínico cuando el paciente indique ansiedad la sesión no deberá terminar con el ítems que genera ansiedad, sino que cerraremos la sesión con un ítems anterior superado. De este modo, conseguimos que la sesión termine positivamente. 4. En la siguiente se sesión se comenzara con el último ítem superado en la anterior sesión. En desensibilización sistemática estándar después de terminar la presentación de estímulos en la imaginación continuaría con la exposición en vivo a estímulos fóbicos jerarquizados.

Procedimiento para la Desensibilización Sistemática Estándar
Si no hay ansiedad idéntico para 2,3 y 4. Finalizamos en ítem 4 con 5 minutos de relajación

Inicio con 5 minutos de relajación

Presentación I Items1: 10-15s

Relajación de 1 minuto

Present. II Items1: 2030seg.

Relajación de 1 minuto

Si indica ansiedad No ansiedad. Continuar proceso anterior. Dejar de imaginar y2a3 minutos de relajación Presentar de nuevo el ítem Indica ansiedad volvemos a ítem anterior superado o creamos un ítem intermedio

Cuando el paciente indique ansiedad no terminaremos con un ítem que genera ansiedad, se terminara con el anterior superado

4. Variaciones en el procedimiento de la Desensibilización Sistemática Estándar
Hay muchas variaciones en la desensibilización sistemática estándar. Normalmente se clasifican en: a. Variantes antiguas. b. Variantes Modernas. a. Variantes antiguas:

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Desensibilización sistemática en grupo. Desensibilización automatizada: usa grabaciones en cintas de las escenas de la jerarquía y las instrucciones de relajación.
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José Antonio Fernández.

Técnicas de Exposición I

b.

Variantes modernas:

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Desensibilización sistemática en vivo: se recomienda frente a la desensibilización sistemática estándar –en imaginación- siempre que sea posible. Cuando se hace en vivo, las respuestas antagónicas a la respuesta de ansiedad son más difíciles de aplicar, pero se buscan alternativas como por ejemplo: la respiración diafragmática, respuestas de tipo emocional positivas como comidas maravillosas. Desensibilización sistemática usando imágenes emotivas positivas: se usa en niños y el contexto es el del juego donde el niño puede hacer el papel de colaborador de un personaje agradable para el niño, por ejemplo: superman. En el contexto del juego se le con refuerza las instrucciones verbales del superheroe.

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Desensibilización sistemática usando realidad virtual: la realidad virtual se usa para presentar los ítems ansiogenos. Es un procedimiento intermedio entre la imaginación y la experiencia en vivo. Es muy útil cuando es difícil de realizar las experiencias en vivo, por ejemplo en el miedo a volar. Desensibilización sistemática por movimientos oculares: consiste en hacer las diferentes exposiciones en la imaginación o en vivo pero simultáneamente movemos los ojos rítmicamente de izquierda a derecha. Los datos indican que es eficaz que inhibe la ansiedad y que funciona mejorando la técnica. Los movimiento oculares según Shapiro bloquean el ritmo cerebral alfa.

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