1

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

2

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSO NIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT SAKRA 2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”. Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis dalam penyusunan Laporan Akhir ini. 2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir 3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan penyusunan Laporan Akhir 4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir. 6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. 7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

Sakra,

Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 3 C. Metode Penulisan ......................................................................... 4 D. Sistematika Penulisan .................................................................. 4 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS ..................................................................... 6 A. Konsep Dasar Cidera Kepala ....................................................... 6 1. Pengertian ............................................................................. 6 2. Anatomi Fisiologi persarafan ................................................ 7 a. Anatomi persarafan ......................................................... 7 b. Fisiologi Persarafan ...................................................... 13

6

3. Etiologi ................................................................................ 15 4. Patofisiologi Cidera Kepala ................................................. 15 5. Klasifikasi Cidera Kepala .................................................... 18 6. Pathways…………………………………………………...19 7. Tanda dan gejala…………………………………………...20 8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20 9. Penatalaksanaan……………………………………………21 10. Komplikasi…………………………………………………30 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala 1. Pengkajian ........................................................................... 32 2. Diagnosa Keperawatan ......................................................... 42 3. Rencana Keperawatan .......................................................... 43 4. Implementasi ........................................................................ 48 5. Evaluasi ................................................................................ 48 BAB 3 TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian ……………………………………………………51 2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62 3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65 4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70 5. Evaluasi ………………………………………………………79 BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan …………………………………………………..88 2. Saran …………………………………………………………90

88 .62 Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan…………………………………………..4 Implementasi Keperawatan…………………………………….1 Pengkajian………………………………………………………51 Table 2.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43 Tabel 2..88 Tabel 2.7 DAFTAR TABEL Tabel 2.

8 .1 Anatomi Otak………………………………………………….8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1..

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiarn 2 Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir .

EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat gangguan untuk kejang mendiagnosis seperti epilepsi . dengan berat diproduksi didalam ventrikel dan di sekitar otak dan medulla spinalis melalui system vaskuler. CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik menentukan ukuran ventrikuler dan pergeseran jaringan otak. volume darah intracranial. TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak.007. CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan berwarna yang berisi dan tidak 1.10 DAFTAR ISTILAH MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran daerah yang berbeda pada tubuh. dan cairan serebrospinal CSS di dalam tengkorak pada saat satuan waktu.

1 Latar belakang masalah Pada era globalisasi yang pesat saat ini. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat setiap bulannya.4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72. adanya kepadatan penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien. Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD Dr.( Sandra M. Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang. terdiri dari 141 ( 27.Nettina.11 BAB 1 PENDAHULUAN 1. .6 % ) pasein laki-laki. serta edema serebral disekitar jaringan otak. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang berat ( contusio cerebri ).R. Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ).2001).

terdisi dari 104 ( 18. penyembuhan ( kuratif ). perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif dari petugas kesehatan. Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. maupun akibat kekerasan. benda tumpul.7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81. terutama dalam upaya perawatan dan penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya kesehatan melalui pencegahan ( preventif ). pada tahun 2009 pasien yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat mengancam jiwa. pada tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang. pemuliahan( rehabilitative ). baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul .3 % ) pasien laki-laki. bahkan kematian. peningkatan kesehatan ( promotif ). maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual. terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki. benda tajam. dampak dari cedera kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran.12 Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien. Pada tahun 2010 dari bulan januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien. perdarahan otak.

c. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera kepala sedang. sedangkan penambahan wawasan kuratif dan rehabilitative melalui dalam memberikan asuhan perawat keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala yang dapat mengancam jiwa. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2. 1.1 Tujuan umum : Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan proses keperawatan sesuai standar 1. .2.13 maupun tajam. b. d.2 Tujuan khusus : Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut : a. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.2 Tujuan penulis 1. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” cedera kepala sedang dengan benar.

Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar. BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang anatomi fisiologi sitem persyarafan. Tempat dan waktu 1. dan konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri .2 Tempat Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. etiologi. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.3. patofisiologi. tempat dan waktu serta sitematika penulisan. tujuan penulisan yang ingin di capai.3. f. Sistematika penulisan Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini.1 Waktu Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06 Juni 2011 1. tanda dan gejala. Soedjono Selong 1. komplikasi. penatalaksanaan. pemeriksaan penunjang. R.4. 1.14 e. maka penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut : BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah.3.

diagnosa keperawatan. BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran. Intervensi keperawatan. BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian. Evaluasi. perencanaan keperawatan. Diagnosa keperawatan. . implementasi keperawatan. Implementasi. dan evaluasi keperawatan.15 dari pengkajian.

juga terjadi perdarahan walaupun sedikit. Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang menimbulkan berbagai derajat kerusakan. gejalanya berupa pingsan kurang dari 24 jam.16 BAB II TINJAUAN TEORI 2. Kontusio. Laserasi.1. . perdarahan biasanya hebat menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak.2000 ). terjadi kerusakan otak yang lebih serius. jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah tulang tengkorak atau tertembak.1 Konsep Dasar Penyakit 2. tidak terjadi kerusakan structural. Gejalanya berupa pingsan yang lama ditambah dengan gangguan neurologis lain. yaitu: Konkusio. juga timbul oedema otak.1 Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer. paling sering hanya beberapa menit saja.

sistem saraf ini mengkoordinasikan.( Sandra M. tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ). sangat khusus. Tonjolan yang tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. Defisit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba. ( http://webcache.2005 ) Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari neuron.2001). 2. Anatomi persarafan Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan .17 Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu atau beberapa tonjolan.com: Selasa Tanggal 14 Desember jam 19.2 Anatomi dan Fisologi a. .1. dan kompleks. serta edema serebral disekitar jaringan otak.00 ) Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Bagian ujung akson mengalami sedikit pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps. mengatur. iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi. dan mengendalikan interaksi antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.googleusercontent. Dendrite adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.Nettina.( Lorrance Mc Carty Wilson.

bagian dari saraf central yang terletak di dalam rongga tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.18 Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung akson. Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi. Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.00 ) . Gambar 1. 1. Susunan saraf pusat a) Otak Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat.1 Anatomi otak ( http://webcache.

Cerebrum Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum. Area motorik kiri mengatur pergerakan sisi kanan tubuh. yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan oleh fisura longitudinalis. dan lobus oksipitalis. a). lobus temporalis. Lobus parietalis Area sensorik umumnya dilobus parietalis meneriam impuls yang berasal dari reseptor . Lobus frontalis Didalam lobus frontalis. b). lobus paritalis. Dengan demikian. dan area motorik kanan mengatur pergerakan sisi kiri tubuh. suatu pita yang tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan hemisfer kanan dan kiri. Pada daerah basal cekungan dalam ini terdapat korpus kalosum. masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis.19 Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. terdapat motorik yang membangkitkan impuls untuk pergerakan volunteer. Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus yang mempunyai nama yang sama dengan tulang tengkorak yang melingkupinya.

Cerebelum Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral. 2006 ) 2.20 dikulit dan merasakan serta menginterprestasi sensasi kutaneus tersebut. tentorium serebelum. Impuls dari kuncup pengecap melintas menuju area pengecap. keseimbangan. d) Lobus oksipitalis Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus optikus ( pengelihatan ) menuju area visul. . Lobus temporalis Menerima input dari reseptor yang ada dibagian dalam telinga untuk pendengaran. yang tumpang tindih antara lobus parietalis dan temporalis. Fungsi cerebelum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna. Scanlon Tina Sanders. lipatan dura meter. ( Valerie C. c).

Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth. mulut. pons dan medulla oblongata. f) Nervus VI ( abdusen ) Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ). . 2001 ).21 3. c) Nervus III ( okulomotorius ) Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata. gigi dan meningen. e) Nervus V ( trigeminus ) Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala. b) Nervus II ( optikus ) Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. a) Nervus I ( olfaktorius ) Saraf yang berfungsi untuk penciuman. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah. bagian dalam hidung. d) Nervus IV ( trochlearis ) Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar. Batang otak Batang otak terletak pada fossa anterior.

ialah saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. peristaltik usus. pengecapan ( sepertiga lidah posterior ). denyut jantung. berbicara. sensasi tenggorokan dan tonsil. i) Nervus IX ( glassofaringeus ) Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi. k) Nervus XI ( accesorius ) Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi kepala. Saraf somatik Saraf otonom . menelan.22 g) Nervus VII ( facialis ) Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau mmik. 2. Susunan saraf tepi ( perifer ) 1. sensasi tenggorokan laring dan visera. j) Nervus X ( vagus ) Berfungsi untuk menelan. l) Nervus XII ( hypoglosus ) Berfungsi untuk pergerakan lidah. h) Nervus VIII ( statoakustikus ) Saraf ini terdiri dari dua komponen. 4.

Komponen listrik dari transmisi impuls disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut (terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor). Price dan Lorraine M. . Susunan saraf para simpatis b. Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik. Wilson.23 a. Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik transmisi saraf. Patofisiologi2005). Fisiologi sistem persarafan Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Neuron parasinaps adalah neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor disebut sinaps. Impuls neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain. Celah sinapstik antar dua neuron. Susunan saraf simpatis b. Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh.

Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan permeabilitas ion natrium. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung ( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah . Bila membran mengalami depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran dengan influks natrium secara mendadak. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi membran sel. Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap ion kalium. pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.24 Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium intra sel yang rendah. dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. depolarisasi cepat. Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai respon bertahap.

Kecelakaan lalu lintas c. Cedera akibat kekerasan d.2000 ). Otak tengah terletak pada hiatus dari . Trauma benda tajam atau trauma tumpul e. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.4 Pathofisiologi Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen : otak. 2.1. Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia 2. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi. Pada membran post sinapstik setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum.1. cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum.3 Etiologi b.25 sinapstik. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya. ( Arif Mansjoer.

membungkuk dan terlentang. serta refleks batang otak hilang. sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan darah pasien sebelumcedera). Pupil sisi massa berdilatasi. Dibawah 50 mmHg ADO berkurang bertahap. Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas kompensasi. dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. tekanan darah merosot. dan bergeser kekanan pada pasien hipertensi dan sebaliknya). kemudian mulai mengantuk. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma. pupil tidak bereaksi dan berdilatasi. bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. Bila fase kompensasi terlewati. Oleh karena hal-hal tersebut. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif. sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah. untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara tajam. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan TIK seperti batuk. tekanan intrakranial meningkat. nadi . perjalanan klinik dapat diprediksi. Otoregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara linear terhadap tekanan darah.26 tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg (untuk pasien normotensif.

Triad klasik nyeri kepala. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala. kecuali edema papil. banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia.00 ) . Pada kenyataannya.googleusercontent. TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak.27 lambat. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO dapat menurunkan tingkat kesadaran. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK. respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. ( http://webcache.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. Sisanya hanya dua gejala. namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19.

Keparahan cedera a. cidera aksonal difus. depresi / non depresi. Morfologi a. GCS ) 14-15 b. 1. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII. 2000 ). basisi : dengan / tanpa : GCS 3-8 kebocoran cairan cerebrospinal. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum. ( Arif Mansjoer. subdural. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) Kecepatan rendah ( terjatuh. Sedang : GCS 9-13 c. Lesi intra cranial : fokal : epidural. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. b. konkusi klasik. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter a. intra cerebral . ( Arief Mansjoer.dipukul ) b. Berat 3. difusi: konkusi ringan. keparahan dan morfologi cidera.28 Klasifikasi Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. terbuka / tertutup. 2000 ) .

Laserasi Ggn Autoregulasi Aliran darah keotak Kerusakan Sel Otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Tek.5 Pathways Cedera Kepala Tulang Otak Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder Kontusio. Hidrostatik Stress katakolamin sekresi asam lambung O2 ggnmetabolisme Mual.29 2.00 ) . Darah pulmonalis Tek.com: SelasaTanggal 14 Desember Jam 19.1. Pem. Muntah Asupan Nutrisi Kurang Asam laktat Oedem otak kebocoran cairan kapiler Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ggn perfusi jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Gggn perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Gangguan pola nafas ( http://webcache.googleusercontent.

1. e. Mual dan muntah d.com: Selasa Tanggal 14 Desember Jam 19. ( http://webcache. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas. . penurunan tingkat kesadaran b. Dilatasi pupil ipsilateral f.7 Pemeriksaan penunjang a. nyeri kepala c. pembekakan . MRI ( Magnetik Resonance Imaging ) c. Pupil edema e.200 ). Jangan banyak manipulasi tulang belakang. peningkatan suhu. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. EEG ( Elektroensepalogram ) d. nyeri tekan. CT-Scan b.30 2. gangguan gerakan ( terutam leher ). ( Arief Mansjoer.1. Pada servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ).6 Tanda dan gejala a.00 ) 2.googleusercontent.

Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan.1. pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. ambil darah vena untuk . tersedia. lepaskan gigi palsu. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak.31 2. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. pasang guedel bila dapat ditolerir. b.Pasang oksimeter dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. bila pasien harus diintubasi. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal a. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.jika tensif. hemopneumotoraks. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen Jika pasien bernafas spontan. selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks.8 Penatalaksanaan 1. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. pneumotoraks nadi. c. Pasang alur intravena yang besar.

Pasien dapat menderita abrasi. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e. dan analisis gas darah arteri. hipoksia. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d. atentif. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah ) a. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. atau hematoma kulit kepala f.32 pemeriksaan darah perifer lengkap. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) c. ureum. laserasi. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat . Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. Keadaan hipotensi. elektrolit. glukosa. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. d. Berikan larutan koloid. e. Menilai tingkat keparahan 1. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera kepala. dan orientatif ) b.

Muntah e. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi karanium Tabel 1.menghindar nyeri 1. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang ) a.Spontan 6.Dengan perintah perintah 2.bicara kacau 2.ekstensi abnormal 1.orientasi baik dan sesuai 4. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle.Tidak reaksi 3. Penurunan derajat kesadaran secara progresif c. atau stupor ) b. latergi. Amnesia pasca-trauma d.melokalisir nyeri rangsangan nyeri 4. Kejang 3.Tidak ada gerakan ( Brunner & Suddart. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma ) b. GCS ) Respon motorik terbaik (M) 4. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi. Tanda neurologis fokal d. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural ) c.tidak ada suara .mengerang 1.disorienasi tempat dan waktu 3.fleksi abnormal 2.mengikuti 3.Dengan 5. 2001 ) Buka mata (E) Respon verbal terbaik (V) 5.33 2. otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) f. hemotimpanum.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat ) a.

kimia darah: glukosa. 2. dan kreatinin.9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. . Lakukan pemeriksaan: hematokrit. b.34 2. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher. trombosit. lakukan prosedur berikut : 1. lateral. dan larutan lain tidak menambah edema serebri. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal ( NaCl 0. kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. dan odontoid ). ureum. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat. lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior. periksa darah perifer lengkap. Pedoman Penatalaksanaan a. masa protrombin atau masa tromboplastin parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.

6. 4. 7. Pasien dengan cedera kepala ringan. cairan dalam sinus. 3.35 c. dan pneumosefalus d. 2. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi. karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. 5. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30 meni. harus dievaluasi adanya: 1. Elevasi kepala 30 derajat Hiperventilasi: mandatorik intubasi dan dengan berikan kecepatan venlilasi 16-20 intermiten kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. 2. Hematoma epidural Darah dalam subaranoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur cranium. sedang. berat.Hipokapnia berat ( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri 3. lakukan tindakan sebagai berikut: 1. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian . Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan.Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.

Konfusi. dan faktur impresi > 1 diploe ) 3. Foto servikal jelas normal 3. Penatalaksanaan Khusus a. dengan intruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit: 1.36 yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4. atau kesadaran menurun Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal . Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. hematoma. 5. Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar. agitasi. cedera kepala terbuka. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan 2. 3. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut: 1. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental dan gaya berjalan ) dalam batas normal 2.

b. orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal. meskipun terdapat nyeri kepala. . cedera kepala berat seyogyanya Penatalaksanaan dilakukan diunit rawat intensif. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.37 4. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio). atau tekanan intracranial yang meningkat. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakti medis komorbid yang nyata Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien dirumah. mual. pusing atau amnesia. 6. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah. tidak perlu dirawat. Jika ada indikasi. hipotensi. 1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma intracranial yang berat ). 5. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera. muntah. dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh. tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia.

45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya. maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi ( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS < 8. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau hipertensi ). . pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. pemantauan paling baik dilakukan dengan keteter arteri. b. parameter ventilasi harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100 mmHg. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi.38 a. Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri. bila memungkinkan d. c. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepal akut. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salain 0.

fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2 perawatan ) f. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan bila perlu. Pemberian fenitoin mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian hari. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat . Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena. kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 % menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan tidak intracranial traumatik. g. dengan keperluan 50-100 % lebih tinggi dari normal. Jika pasien tidak menderita kejang. Kadar fenitoin harus dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin.39 e. h. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin.

( Arif Mansjoer. hiperglikemia. Heparin 5. i. 2000 ). Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa.9 Komplikasi a. dan komplikasi lain.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama. Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan adanya Refleks Cusihing.40 meningkatkan resiko infeksi. Edema Pulmonalis Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah edema paru. Untuk itu. bahkan dengan adanya perdarahan intracranial. 2. steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam ). Peningkatan pada tekanan darah .1.

Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrous dari tulang temporal. Diazepam merupakan obat yang paling banyak dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena. ( Hudak. b. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala selama fase akut.41 simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK.1996 ) . c. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang adalah terapi obat. Kebocoran Cairan Serebrospinal Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau hidung.

diagnose keperawatan.42 2. 2.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nursalam. rehabilitasi.2001 ) Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. rencana tindakan keperawatan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. teknik.2001 ) .1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan.2. Doenges. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. dan preventif perawat kesehatan. 1999 ) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian.( Nursalam. ( Marilynn E. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu.

Identitas Klien: nama. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. jenis kelamin. umur.43 Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. 2. status perkawinan. hubungan dengan klein. umur. bahasa yang digunakan. golongan darah. pekerjaan. pendidikan. agama/suku bangsa. pekerjaan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. . Identitas a. b. jenis kelamin. agama/suku bangsa. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. pendidikan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. status perkawinan. penghasilan. alamat.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Identitas penanggung Jawab: nama.

. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. bagaimana penyebarannya. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. skala nyeri untuk keluhan nyeri. kejang. 3. sakit kepala. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. pusing. 4. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. seberapa sering keluhan itu terasa. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. gangguan motorik.44 2. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit.

a. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. Respon membuka mata ( E ) a. b.45 5. Membuka mata dengan spontan ( 4 ) b. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) d. palpasi. 6. menghindar nyeri ( 4 ) d. mengikuti perintah ( 6 ) b. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. BB/TB. auskultasi dan perkusi. Respon motorik ( M ) a. fleksi abnormal ( 3 ) e. melokalisir nyeri ( 5 ) c. ekstensi abnormal ( 2 ) . GCS ) 1. Membuka mata dengan perintah ( 3 ) c. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) 2.

kebersihan 5. Respon verbal ( V ) a. Pemeriksaan head to toe 1. Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) 3. kesemetrisan. Kepala dan rambut Dikaji bentuk kepala. Telinga Kesemtrisan. orientasi baik dan sesuai ( 5 ) b.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4 Hidung Kesemetrisan. disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) c. bicara kacau ( 3 ) d. ekspresi 3 Mata Bentuk bola mata.46 f. warna kulit. keadaan kulit kepala 2 Wajah Struktur wajah. tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran . mengerang ( 2 ) e.

7. tekstur kulit. kebersihan. kesemetrisan ekspansi dada. 11. Abdomen Ada tidaknya distensi abdomen. Mulut dan bibir Kesemetrisan bibir. Gigi Jumlah gigi lengkap atau tidak. turgor. kelembaban. Leher Posisi trakea ( deviasi trachea ). mukosa. Integumen Meliputi warna. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. perubahan bentuk dan warna pada kulit. 9. 10. ada tidaknya peradangan pada gusi. ada tidaknya suara redup pada perkusi. dan kelembaban.47 6. Thorax Dikaji kesemetrisannya. kebersihan. 8. kebersihan mulut. nyeri tekan . ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. ada tidaknya caries. Asites.

. tahikardia yang diselingi disritmia. Doenges. c. delirium. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. kaku.1999 ) a. Integritas ego Gejala : perubahan (terang atau Tanda : cemas tingkah laku kepribadian dramatis) tersinggung. hemiparese. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang ( Marilynn E. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. kehilangan keseimbangan. masalah keseimbangan. orthopedic. mudah agitasi. bingung. letih. letargie. cara berjalan tak tegap. ataksia. b. ada tidaknya oedema. pergerakan dan tonus otot. depresi dan impulsive. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria.48 12 . cidera atau trauma. Ektremitas atas dan bawah Kesemetrisannya. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. kuadreplegia. Tanda : perubahan kesadarn.

Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. . amnesia seputar kejadian. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Makanan / cairan Gejala : mual. kehilangan sebagian lapang pandang. muntah. tinnitus. dan mengalami perubahan selera. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. perhatian / konsentrasi. disfagia). kewaspadaan. sinkope. e.49 d. diplopia. fotopobia. gangguan menelan (batuk. kehilangan pendengaran. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. air liur keluar. perubahan status mental (oreintasi. baal pada ekstremitas. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. pemecahan masalah. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. f. vertigo.

respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. kemungkinan karena konspirasi. hiperventilasi). Tanda : wajah menyeringai. . postur kejang dekortikasi sangat atau sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. deselebrasi. stridor. Wajah tidak simetris.50 deviasi pada mata. kuadreplegia. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. merintih. penciuman dan pendengaran. pada oleh napas (apnoe yang napas ronchi. apaksia. tersendak. hemiparese. h. Ketidakmampuan seperti kehilangan pengideraan pengecapan. Pernafasan Tanda : perubahan diselingi berbunyi. g. gelisah. tidak bisa istirahat. mengi. gengaman lemah tidak seimbang.

k. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. Tanda : fraktur dislokasi. . j. kekuatan secara umum mengalami paralysis. tugas-tugas rumah tangga. perubahan tata ruang atau fasilitas lainnya di rumah. gangguan penglihtan. belanja perawatan. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. gangguan kognitif.51 i. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). menyiapkan makan. abrasi. disartria dan anomia. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. bicara berulang-ulang. transportasi. bicara tanpa arti. demam. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri. pengobatan. kulit aserasi. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. ambulasi. 1. gangguan rentang gerak. tonus otot hilang.

( Marilynn E. memfokuskan dan. membatasi. 2000 ) NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu.2. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local atau umum pada cedera. ( Carpenito. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. 1999 ) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. dan merubah.52 2.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Doenges. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. perubahan metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia disritmia jantung hipolemia . keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. mencegah.

Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen 2.53 b. 2001 ).( Maritynn E.3 Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi c. ( Nursalam. Ketidak seimbangan Nutrisi. lebih sedikit dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Doenges. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh d.2. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. . Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. !999 ). Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan.

Tidak ada edema perifer b.Reaksi pupil diatur tuk. perubahan metab olik ) penurunan tekanan darah/ hipoksia Rencana Tindakan Tujuan dan kreteria hasil 3 Setelah dilakukan Intervensi 4 1.Nafas yang tidak terat ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan 3.Pertahankan Tingkat kesadaran hemodinamik.2 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral ( respon local Atau umum pada cedera.Monitor dan irama pernafasan 2.54 Tabel 2.Monitor status Rasional 5 1.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan .Catat intake dan output cairan tubuh 4.ukur. perluasan dan perkem bangan kerusakan SSP 2. neurologi dan vital sign tiap 4 jam kecenderungan pada tingkat kesa daran dan potensi peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.simetrifitasi Oleh saraf cranial oku pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik 4.Mengkaji adanya No 1 1 tindakan kepera watan selama 2x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kreteria hasil : a.Monitor.ben 3.

Untuk mengetahui ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.jika pusat pernafasan tertekan. 2. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. 3.Frekuensi perna pasan normal 4 1.Posisikan pasien untuk memaksi malkan ventilasi . atau obstruksi jalan nafas yang membahaya kan oksigenasi sereb eral atau menandakan terjadinya infeksi paru.kongesti. 5.Melihat kembali venti lasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia ) 3.Auskultasi suara pernafasan 5 1. 4.Untuk mengidentifika si adanya masalah paru seperti.Lakukan suction jalan nafas 5.55 1 2 2 Ketidakefektifan pola nafas berhu bungan dengan pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi 3 Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kreteria hasil : a.Monitor respirasi dan status oksigen 4.Monitor hasil rongent 2.Pengisapan biasanya dibutuh jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.Tidak ada sianosis dan dyspneu b.

Setelah dilakukan tindakan keperawa tan selama 2x24 jam diharapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : a. ukuran penyakit sekarang ( trauma. Hb. BB.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien .Tidak ada tandatanda malnutrisi 1. penyakit jantung/masalah matabolisme 3 Ketidakseimbangan nutrisi dari kebu tuhan tubuh ber hubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk meta bolisme.56 1 2 3 4 6. Monitor lingku ngan selama makan 3.Monitor kadar albumin. total protein. 4.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia.Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makanan atau mengg unakan alat bantu.Meningkatkan proses pencernaan dan tolera nsi pasien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat m meningkatkan kerjasa ma pasien saat makan 2.Mencegah atau menurunkan atelektasis 1. sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan 3.Mengidentifikasi defesiensi nutrisi.BB sesuai dengan TB c. Adanya peningk atan BB sesuai dengan tujuan b.Pertahakan jalan nafas yang paten 5 6. dan respon terhadap nutrisi tersebut 4. fungsi organ.Kaji kemampuan klien untuk men dapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.

Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan 6.2008 ) .Cuci tangan sebelum dan sesudah tinda kan keperawatan 2.Catat perubahan BB 4 Resiko infeksi berhubungan dengan pening katan resiko masuknya organism patogen Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kreteria hasil : a. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 3.Nic & Noc.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b.Cara pertama untuk mengindari terjadi nya infeksi nosoko mial 2.Menurunkan kemung kinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang menambah naik 4.57 1 2 3 4 5.Menunjukkan prilaku hidup sehat 1.Jumlah leokosit dalam batas normal d.Timbang BB sesuai indikasi 5 5.Mengavaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 6.Tingkatkan intake cairan tubuh 4.Berikan terapi antibiotik sesuai Instruksi ( Nanda Diagnosa.Menunjukan kemampuan untuk mencegah tibulnya infeksi c.Terapi profilaktif digunakan pada klien yang mengalami trauma ( perlukaan ).Dapat mengidentifik asikan sepsis yang selanjutnya memerlu kan tindakan segera 3.Kaji temperature Klien tiap 4 jam 1.

. tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan.2.4 Tindakan keperawatan Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. perencanaan. ( Nursalam. ( Nursalam. pencegahan penyakit. ( Nursalam. rencana tindakan.58 2. 2001 ) Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.2001 ) Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian kreteria hasil. dan pelaksanaan tindakan. kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn. 2001 ) 2. Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan. dan dokumentasi. analisa. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian. pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. ketiga revisi atau terminasi keperawatn.5 Evaluasi keperawatn Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan.2. intervensi.

dicium. b.59 Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAPIER : S ( Subyektif ) O ( Obyektif ) : Keluhan-keluhan klien : Apa yang dilihat. diraba dan dapat diukur oleh perawat. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan ). sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk kebutuhan klien E ( Evaluasi ) R ( Ressesment ) : Respon klien terhadap tindakan perawat : Mengubah rencana tindakan keperawatan yang diperlukan. Hal ini bias dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. A ( Analisa ) P ( Plan of care ) : Kesimpulan tentang keadaan klien : Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa/masalah keperawatan klien. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan ) . Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

60 c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan ) .

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Ruangan Penanggung jawab biaya No RM Diagnosa medik Tanggal masuk Tanggal dikaji : Tn. Pengkajian a.61 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. S : 19 tahun : Laki-laki : Islam : SMP : Sasak/indonesia : Karang Ranjong. SOEDJONO SELONG 1. R.Lenek Aikmel : Tani : Bedah : JPS : 157063 : CKS ( Cidera Kepala Sedang ) : 01 Juni 2011 : 02 Juni 2011 .

setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas. dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22. Riwayat Kesehatan 1. dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya. Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala 2. dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel.Lenek Aikmel b. karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi. dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.62 Keluarga yang bertanggung Jawab Nama Hub.45 WIB. . 3. R. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya. R : Kakak kandung : Karang Ranjong.dan sembuh setelah meminum obat. dengan keluarga Alamat : Tn.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu. dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini. Genogram Keterangan : Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan -------: Tinggal serumah .63 4.

Mata : Bentuk simetris.0 0 C : 80 x / menit : 20 x / menit : 12 c. tidak ditemukan ( rinore ). terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. Keadaan umum saat pengkajian Kesadaran GCS : Sedang : Composmentis : Respon motorik Respon verbal :6 :3 Respon membuka mata : 3 Jumlah b. Hidung : Bentuk simetris. Kepala : Pada kulit kepala bulat. Pemeriksaan sistematis 1). pupil isokor. simetris. conjunctiva tidak anemis.64 5. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 36. sclera tidak ikterik. 3). adanya perdarahan di hidung . fungsi penciuman : klien menghirup sesuatu yang di dekatkan. palpebra oedema. 2).

respirasi 20 x / menit. ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas. pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi. 7). pendengaran klien normal. deviasi therakea tidak ada. Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru. tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis. tidak terdapat fraktur. tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas. 5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih. tidak di temukan adanya perdarahan di telinga ( otore ). tidak di temukan gigi ompong. 6).65 4). tidak ada pembesaran vena jugularis. terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris. Telinga : Bentuk simetris. tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi. Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru . Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk. mukosa bibir kering dan adanya gigi tampak kotor.

tidak terlihat benjolan atau lesi. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Perut tampak datar. pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema. tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.Extremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang.66 8). Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus. tidak sianosis. kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. Perkusi 9). tidak terdengar bunyi bruit. tidak di temukan adanya lesi. BU 12 x / menit Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa. Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem. kekuatan . akral hangat. Kulit Turgor kulit baik. kuku kotor. akral hangat.tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit. akral hangat : bunyi tympani 10).

tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai. Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak. Peran : Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak. tangan kanan terpasang infus. klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. c. b. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga.67 otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. kaki kanan dan kiri bebas bergerak. e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya.dan klien puas dengan perannya. klien puas terhadap status keluarga. Data psikologis a. 11). d. dan tidak pernah dan posisinya dalam . Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik.

6. 2. 5. klien mampu menelan makanan dan minuman.68 dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya. abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. 3. okulomotorius. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat. miosis bila cahaya menjauh. fungsi keseimbangan tidak terkaji. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. VI ( abdusen. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.IV. Uji saraf cranial 1. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah. 4. . Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. Nervus III. 7.

klien makan sayur. Tidak ada bubur dan menghabiskan dalam setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya . Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan Pola makan / minum Minum Keluarga klien Keluarga klien kklien Di rumah di rumah sakit mengatakan minum + 5 – mengatakan 6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari Makan Keluarga klien Keluarga klien mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan hari nasi satu porsi roti sepotong dan jeruk dengan lauk pauk dan satu buah. pantangan makanan.69 8. d. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. 10. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. lidah tidak jatuh ke belakang mulut. 9.

70 Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien selama mengatakan tidur malam mengatakan pukul 21. .00 WIB Tidur siang jarang klien lebih sering tidur tetapi kalau malam klien gelisah terbangun. Pola BAB dan BAK BAK Keluarga tidak mengatakan Keluarga klien dan sering mengetahui mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x kegiatan BAK klien sebanyak 250 cc.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05. BAB Keluarga tidak mengatakan Keluarga mengetahui mengatakan klien selama di kegiatan BAB klien rumah sakit klien belum BAB Personal hygiene Mandi Keluarga klien Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x / hari memakai sabun mengatakan klien tidak pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.

800 : 281.000 : 36. Laboratorium Hasil Hb : 13. Keramas 1 x / minggu Tidak pernah 3).2 % 4 – 10 150 – 450 L : 42 – 54 P : 36 – 48 Satuan g / dl g / dl mm / 1 jam mm / 1 jam ribu / ul ribu / ul % % 4). Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul . Data penunjang a).1 g / dl Normal L : 13 – 16 P : 12 – 14 LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 P : 9-15 Leucosit Trombosit Hematokrit : 6.71 Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien gigi dan odol belum pernah menggosok gigi.

oedema  kesadran somnolent cerebri  GCS : 12 ( M 6.0 0 C  RR : 20 x / menit Perubahan perfusi  Terdapat luka robek di jaringan cerebral dahi sebelah kanan  Oedem pada palpebera  Klien muntah  CRT kurang dari 2 detik DS: Keluarga klien mengatakan Cedera kepala klien merasa mual setiap makan DO : Kerusakan sel otak  Klien tampak lemah  Porsi makan setengah porsi yang telah di Stress siapkan oleh keluarganya  Bibir klien tampak kering Katakolamin sekresi asam lambung Masalah Perubahan perfusi jaringan cerebral Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual. DO : Kerusakan jaringan otak.  klien tampak gelisah perdarahan. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data.muntah Asupan nutrisi kurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . Data senjang Penyebab DS: Keluarga mengatakan klien Cedera kepala mengeluh kepalanya sakit dan pusing. V 3.72 2. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg Tekanan intra kranial  N : 80 x / menit  Suhu : 36.

b. N : 80 x/menit. E 3)  TD : 120 / 90 mm Hg  N : 80 x / menit 0  Suhu : 36. oedem pada palpebra. V 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan.0 0 C. Cedera kepala Nyeri akut Kerusakan jaringan jaringan otak Nyeri akut Rumusan diagnosa Keperawatan a. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya. GCS : 12 ( M 6.TD : 120/90 mmHg. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. S : 36. E 3 ). klien tampak gelisah. klien muntah. Klien tampak lemah.73 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan DO :  Klien tampak kesakitan  Klien tampak memegang kepalanya  Klien tampak gelisah  Skala nyeri 5 ( 0-10 )  GCS : 12 (M 6. kesadaran somnolent. . Bibir klien tampak kering. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. V 3.0 C  RR : 20 x / menit  Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm. RR : 20x/menit.

E 3). x / menit.0 0 C. Klien tampak kesakitan. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. TD : 120 / 90 mm Hg. RR : 20 N : 80 x / menit. V 3. Klien tampak memegang kepalanya.74 c. Skala nyeri 5 ( 0-10 ). Suhu : 36. GCS : 12 (M 6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. . Klien tampak gelisah.

V 3. RR : 20x/menit.Tidak oedem palpebra : Cedera kepala sedang : 157063 Intervensi Rasional Nama klien : Tn “ S ” Ruang : Bedah No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan 1 2 3 1 Jum’at Perubahan 01-6perfusi jaringan 2011 cerebral Jam 14. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengetahui tanda vital keadaan fungsi cerebral Pantau status .0 0 C. klien muntah. S : 36.75 3.Tidak muntah .TD : 120/90 mmHg.CRT < 2 menit . Medis No. RM Tujuan dan kreteria hasil 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil : . INTERVENSI KEPERAWATAN Dx. klien tampak gelisah.00 berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. GCS : 12 ( M 6. kesadaran somnolent..Kesadaran klien composmetis . 5 6 Monitor tanda. E 3 ). oedem pada palpebra.Hasil dari neurologis pengkajian dapat dengan GCS mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya Pertahankan .Dengan posisi posisi tidur tidur dengna dengan posisi posisi semi kepala 20powler akan 300 ( Semi melancarkan Powler ) aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial .GCS 15 . N : 80 x/menit.

Mencegah asupan dan kelebihan cairan pengeluaran yang dapat cairan menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial .Kolaborasi .Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah dengan sederhana kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran .Penatalaksanaan dengan dan intervensi dokter untuk selajutnya program therapy .Mengukur verbal.Pantau . kesesuaian .Monitor .76 1 2 3 4 5 6 .Kaji respon .Dalam berbicara tingkat dan menunjukan kesadaran tingkat kesadaran apakah klien sadar .Kaji respon .

Monitor lingkungan selama makan .Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan . sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan . 4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil : .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien . dan respon terhadap nutrisi tersebut . BB.Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan makanan atau menggunakan alat bantu. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS.Hb . Bibir klien tampak kering. Klien tampak lemah.Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia.Monitor kadar albumin.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5 .Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan .77 1 II 2 Jum’at 01-6-2011 Jam 14. fungsi organ.00 3 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan.Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 6 .tota l protein.BB sesuai dengan TB .Mengidentifikasi defesiensi nutrisi. penyakit . ukuran penyakit sekarang ( trauma.

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi dengan ferfusi jaringan Setelah .Dapat digunakan hasil : berkaitan sebagai hubungan . Klien tampak kesakitan.78 1 2 3 4 5 6 .Mengidentifikasi memperberat penyebab dan dan cara kontrol mengurangi nyeri.Kaji keluhan .Mengetahui dilakukan tanda vital.Klien tampak dengan nyeri. mengetahui nyeri derajat nyeri yang hilang/dapat dialami klien.Menurunkan untuk berada tegangan pada posisi abdomen dan tidur yang menigkatkan rasa nyaman. jam diharapkan klien .Catat perubahan BB .Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi III Jum’at 01-6-2011 14..jantung/masalah sesuai indikasi metabolism .Catat perubahan BB . .Ijinkan klien . Klien tampak memegang . dikontrol.Untuk mengungkapkan nyeri klien.Skala nyeri 2 .00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Timbang BB .Ukur tanda.Catat petunjuk dengan kriteria non-verbal . pengaruh tindakan nyeriterhadap keperawatan respon tubuh selama 3x24 klien. kontrol nyeri . untuk mendukung rileks derajat nyeri . nyeri .Kaji faktor ( 0-10 ) yang dapat .

0 0 C.N :80 x/menit . Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Mengontrol nyeri .Ajrakan . N : 80 x /menit. Skala nyeri 5 (0-10). GCS : 12 (M 6.RR:20 x/menit 2x25 mg . Suhu : 36.Suhu : 36.00 C ranitidin injeksi .Klien tidak dengan tekhnik kemampuan gelisah lagi nafas koping . TD :120/90 mmHg.79 1 2 3 kepalanya.TD :120/90 dalam/relaksasi mmHg .Luka robek di dahi sebelah kanan cepat kering .Klien tidak . V 3. E 3 ).Berikan dengan cepat.Meningkatkan kesakitan lagi kontrol nyeri relaksasi dan . Klien tampak gelisah. RR : 20 x / menit. . 4 5 6 .

klien tampak gelisah.00 dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. klien muntah.Keluarga klien mau ditandai dengan Keluarga lingkungan selama menjaga kebersihan klien mengatakan klien makan klien pada saat merasa mual setiap makan makan. RR : 20x/menit.Mengkaji kemampuan . kesadaran somnolent.Memantau neurologis GCS status dengan . Implementasi 4 . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tggl Diagnosa keperawatan 1 2 3 I Sabtu Perubahan perfusi jaringan 02-6-2011 cerebral berhubungan Jam 14.Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar . Bibir protein.E3 ).Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler .Hb . Porsi makan .80 4.total kadar di siapkan oleh RS.Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat .Memonitor . N : 80 x/menit.Mengkaji verbal.Memonitor asupan dan pengeluaran cairan . TD : 120/90 mmHg.TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C.Klien menunjukkan setengah porsi yang telah albumin. Klien tampak lemah.Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6. V5. GCS : 12 ( M6.nutrisi.V3.Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi power ) .00 Ketidakseimbangan .Memonitor kadar . E4 = 15 ) . oedem pada palpebra. respon II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. S : 36.Mengukur tandatanda vital Respon hasil 5 .Hb albumin.Klien mau makan nutrisi kurang dari klien untuk walaupun sedikit kebutuhan tubuh mendapatkan nutrisi berhubungan dengan yang dibutuhkan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang .00 C RR : 20 x/menit .

RR : 20 x / menit. Suhu : 36. .Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. N : 80 x / menit.Klien mau dapat memperberat menunjukan faktor dan mengurangi nyeri yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan . RR : 20 x / menit. Klien tampak memegang kepalanya.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . TD : 120 / 90 mm Hg.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10).. N : 80 x / menit.Klien mau menontrol nyeri melakukan tekhnik dengan tekhnik nafas nafas dalam/relaksasi dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul . . Klien tampak gelisah. Suhu : 36.Klien mau menimbang BB seminggu sekali tanda. E 3 ).TD : 120 / 90 mm Hg.Mengukur tanda vital. klien .81 1 2 3 klien tampak kering.Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .Mengkolaborasi . 4 5 dalam batas normal .Mengajarkan cara .0 0 C.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Mencatat petunjuk . Klien tampak kesakitan. keluhan .Skala nyeri 2 (0-10) III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.Menimbang sesuai indikasi BB . GCS : 12 ( M 6. V 3.Mengkaji nyeri klien .Mengkaji faktor yang .0 0 C. nyeri yang dirasakan .

82

1

2

3

4 5 - Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Mengukur tanda vital tanda- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15) - Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar - Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

I

Minggu 03-6-2011 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler) - Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji verbal

respon

- Berkolaborasi dengn - Infus RL 20 dokter dalam Tetes/menit pemberian obat Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul

83

1 II

2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

3 4 5 Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan merasa mual setiap di sekitar klien pada makan, Klien tampak saat makan lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin, klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam batas normal - Mengkolaborasi - Klien mau makan dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

III

Minggu 03-6-2011 Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tandatanda vital.

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengobservasi keluhan nyeri klien - Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

- Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman,

klien pada yang

84

1 I

2 Senin 04-6-2011 Jam 14.00

3 4 Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dan tingkat dengan peningkatan kesadaran klien tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam klien tampak gelisah, pemberian obat kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga kanan, oedem pada klien untuk palpebra, klien muntah. mempertahankan posisi kepala klien

5 - TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Infus RL 20 Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II

Senin 04-6-2011 Jam 14.00

Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan, Klien tampak di sekitar klien lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi - Klien mau makan di siapkan oleh RS, Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai - Klien mau indikasi menimbang BB seminggu sekali

serebral klien tampak gelisah. RR : 20 x / menit. GCS : 12 ( M 6. N : 80 x / menit.TD : 120 / 90 mm Hg. S : 36. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. N : 80 x / menit.Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri. V 3.85 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. .Mengobsevasi keluhan nyeri klien .0 0 C.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. nyeri yang dirasakan .Mengetahui keadaan umu klien dan GCS .Mengetahui keadaan umu klien .Infus RL 20 tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul . Skala nyeri 5 (0-10). oedem pada palpebra. .Memonitor tandadi tandai dengan keluarga tanda peningkatan klien mengatakan klien perfusi jaringan mengeluh kepalanya sakit. advis dokter N : 80 x/menit. kesadaran somnolent.E3 ). Suhu : 36.Melaksanakan GCS : 12 ( M6. 5 tanda. Klien tampak gelisah.Skala nyeri 2 (0-10) .0 0 C. .Mengobservasi tandacerebral berhubungan tanda vital dengan peningkatan tekanan intra cranial yang . klien .V3. Suhu : 36.Mencatat petunjuk . Klien tampak memegang kepalanya.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. RR : 20 x / menit. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat I Selasa 05-6-2011 Jam 14.00 Perubahan perfusi jaringan . Klien tampak kesakitan. TD : 120/90 mm Hg. 4 .Mengukur tanda vital. program therafi sesuai TD : 120/90 mmHg.0 0 C. klien muntah.. RR : 20x/menit. E 3 ).

Porsi makan setengah porsi yang telah . GCS : 12 ( M 6. N : 80 x / menit..Memantau BB sesuai .Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Selasa 05-6-2011 Jam 14.Mencatat petunjuk . . Suhu : 36.Mengobsevasi keluhan nyeri klien . E 3 ). V 3. tanda. Klien tampak memegang kepalanya.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Mengkolaborasi . Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering.Klien mau mengatur pada posisi tidurnya yang dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat . RR : 20 x / menit. .Memantau lingkungan .Klien mau makan di siapkan oleh RS.Mengukur tanda vital. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien . Klien tampak di sekitar klien lemah. klien .Klien mau non-verbal berkaitan menujukkan tempat dengan nyeri.Mengobervasi . TD : 120/90 mm Hg.TD :120/90 mm Hg.0 0 C. Klien tampak gelisah.0 0 C.00 3 4 5 Ketidakseimbangan . nyeri yang dirasakan . Klien tampak kesakitan. RR : 20 x / menit.00 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Skala nyeri 5 (0-10). Suhu : 36. Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Menganjurkan untuk berada posisi tidur nyaman. N : 80 x / menit.86 1 II 2 Selasa 05-6-2011 Jam 14.Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan.Skala nyeri 2 (0-10) .

Klen mau indikasi menimbang BB seminggu sekali III Rabu 06-6-2011 Jam 14.Memantau BB sesuai .Mengukur dengan kerusakan jaringan tanda vital. Bibir dengan ahli gizi untuk walaupun sedikit klien tampak kering. N : 80 x/menit.Memantau lingkungan . TD : 120/90 mmHg.Klien mau tidur program therafi dokter dengan posisi kepela 20-300 ( Semi powler ) II Rabu 06-6-2011 Jam 14.Melaksanakan . Suhu : 36.00 3 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.Mengobservasi tandatanda vital 5 . 4 . RR : 20x/menit. S : 36.E3 ). RR : 20 x / menit.V3. kesadaran somnolent.Klien mua makan nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit kebutuhan tubuh untuk mendapatkan berhubungan dengan nutrisi yang intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga .Keluarga klien klien mengatakan klien selama makan mengerti cara merasa mual setiap menjaga kebersihan makan. Klien tampak di sekitar klien lemah. Klien tanda.Mengobervasi . terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.87 1 I 2 Rabu 06-6-2011 Jam 14. .Mengkolaborasi .Memonitor tingkat kesadaran klien .0 0 C.00 Nyeri akut berhubungan .00 Ketidakseimbangan . N : 80 x / menit. GCS : 12 (M6.00 C RR : 20 x/menit . Porsi makan setengah porsi yang telah . oedem pada palpebra. memenuhi jumlah yang telah di kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS dibutuhkan klien .TD : 120/90 mm Hg. klien muntah.Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal .Klien mau makan di siapkan oleh RS.TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. klien tampak gelisah.0 0 C..

N dirasakan : 80 x / menit.Klien mau (0-10). kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat . nyaman. Skala nyeri 5 . V 3. Suhu : 36.Mengobsevasi . . Klien tampak gelisah.0 0 C.88 1 2 3 4 5 tampak kesakitan. Klien . untuk berada pada posisi tidurnya Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi dahi sebelah kanan. nyeri yang TD : 120/90 mm Hg.Klien mau mengatur RR : 20 x / menit.Skala nyeri 2 (0-10) tampak memegang keluhan nyeri klien kepalanya. dengan nyeri.Mencatat petunjuk . GCS : 12 (M non-verbal berkaitan menujukkan tempat 6. E 3 ).Menganjurkan klien .

Kaji tanda-tanda vital 2.Pernafasan : 20 x / mnt terdapat luka robek di dahi . klien muntah.Nadi : 74 x / mnt 0 : 36.Bibir klien tampak kering.GCS : 12 (M6. S .Kesadaran somnolent klien mengatakan klien mengeluh . oedem pada palpebra. setiap makan. Klien tampak . Pantau status neurologis dengan GCS 3.Klien tampak teriak-teriak GCS : 12 ( M 6. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1. . EVALUASI No 1 Tggl 2 Sabtu 02-6-2011 Jam 14.TD : 120 / 90 mmHg 120/90 mmHg. Bibir klien tampak kering.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS.00 . Kaji respon verbal. dengan Keluarga klien .Suhu 36. V 3. RR : 20x/menit.N : 80 x/menit. kesadaran somnolent.0 C.00 Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan 3 4 Perubahan perfusi jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya terasa sakit peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : . Monitor lingkungan selama makan II Sabtu 02-6-2011 Jam 14. . Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum mau makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai .89 5.E3) kepalanya sakit. lemah.TD : .50 C sebelah kanan. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. klien tampak . Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.Klien tampak gelisah gelisah.V3. E 3 ).Klien tampak lemah.

.Klien tampak memegang tampak gelisah. V 3.RR : 20 x / menit . Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri 5. V 3.00 C. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat 3 .total protein.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu: 36. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10). 2. RR : 20x/menit. Kaji keluhan nyeri klien 3.Klien tampak gelisah TD:120/90 mmHg. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. .00 4 3. GCS : 12 (M 6.N: 80x/ menit. Klien tampak . . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Klien tampak O : kesakitan.Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. Ukur tanda-tanda vital. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.GCS : 12 ( M 6.0 0 C . Timbang BB sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.Suhu : 36.N : 80 x / menit . E 3 ) Terdapat luka robek di dahi .Hb 4. 4. . Klien . Monitor kadar albumin.TD : 120 / 90 mm Hg sebelah kanan. E 3).Klien tampak kesakitan memegang kepalanya. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. 6.90 1 2 III Sabtu 02-6-2011 Jam 14.

91 1 I 2 Minggu 03-6-2011 Jam 07.GCS 12 gelisah.Kesadaran somnolent kepalanya sakit.Infus RL 20 tetes / menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Pertahankan posisi tidur tanpa menggunakan bantal 4. .Suhu 36. lemah.Pernafasan : 20 x / mnt palpebra. Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi RS.00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit. klien muntah. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Klien tampak lemah.70 C . RR : 20x/menit. dengan Keluarga klien . setiap makan. S : 36.0 .Bibir klien tampak kering. oedem pada . P : Intervensi di lanjutkan 1.Klien terlihat memegangi GCS:12(M6.Klien kadang terlihat gelisah 0 C. kesadaran somnolent. Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh belum ada nafsu makan berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolisme yang ditandai . Bibir klien tampak kering. Pantau lingkungan selama makan II Minggu 03-6-2011 Jam 07. peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .E3).00 .V3.TD:120/90m kepalanya mHg.TD : 120 / 90 mmHg terdapat luka robek di dahi . klien tampak . . Kaji status neurologis klien 3. Klien tampak . Kaji tanda-tanda vital 2.Porsi makan setengah porsi mengatakan klien merasa mual yang telah di siapkan oleh RS. N:80 x/menit. Pantau asupan dan haluaran cairan 5.Nadi : 80 x / mnt sebelah kanan. Kaji respon verbal 6. .

4.Klien tampak gelisah TD:120/90 mm Hg. Klien tampak .Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. GCS : 12 (M 6. E 3 ) . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 2. Skala nyeri 5 kepalanya (0-10).RR : 20 x / menit .TD : 120 / 90 mm Hg .GCS : 12 ( M 6. Klien .N : 80 x / menit .Suhu : 36. RR : 20 x / menit .Hb 4.Klien tampak memegang tampak gelisah. V 3. E 3). V 3. . Pantau BB sesuai indikasi III Minggu 03-6-2011 Jam 07.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. Observasi tanda-tanda vital. . Klien tampak O : kesakitan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 5.Klien tampak kesakitan memegang kepalanya.Skala nyeri 5 (0-10) Suhu : 36. .92 1 2 3 4 3. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1.total protein. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.0 0 C. Pantau kadar albumin. Observasi keluhan nyeri klien 3.N:80 x/menit.0 0 C .

Bibir klien tampak kering. .GCS 15 (M 6.Suhu : 37. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 3. klien muntah. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan .Kesadaran composmetis kepalanya sakit. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. kesadaran somnolent. oedem pada A : Masalah sebagian teratasi palpebra. klien tampak .TD: 120 / 90 mmHg GCS : 12 ( M 6. siapkan oleh RS.Klien tampak lemah. . Bibir klien tampak kering. RR : 20x/menit. N : 80 x/menit. Pantau lingkungan selama makan 3.00 II Senin 04-6-2011 Jam 14. E 3 ).0 0 C. Klien . E 4) gelisah.Nadi : 80 x / menit TD:120/90mmHg. Pantau BB sesuai indikasi .93 1 I 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. V 3. V 5.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. setengah porsi yang telah di . Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. . P : Intervensi di lanjutkan 1.Pernafasan : 20 x / menit S : 36.50 C terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien . merasa mual setiap makan. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. .00 3 4 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah cerebral berhubungan dengan berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga O : klien mengatakan klien mengeluh .

Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman. E 4) . Klien tampak gelisah. V 5. klien muntah. Ukur tanda-tanda vital.Kesadaran composmetis .50 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Klien tampak kesakitan. Obsevasi keluhan nyeri klien 3.Suhu : 37.GCS 15 (M 6. GCS : 12 ( M 6. Observasi tanda-tanda vital 2. Klien tampak memegang kepalanya.0 0 C.Tekanan darah : 120 / 90 mmHg .N:80x/menit. RR : 20x/menit. E 3 ).Kesadaran composmetis .00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan. oedem pada palpebra. S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang O: . N : 80 x/menit.Pernafasan : 20 x / menit . Suhu : 36. I Selasa 05-06-2011 Jam 14. terdapat luka robek di dahi sebelah kanan. 4. V 3.00 Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. TD : 120/90 mmHg. V 3. GCS : 12 (M 6.Klien tampak tenang .94 1 III 2 Senin 04-6-2011 Jam 14. 2. kesadaran somnolent. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral . S : 36.Nadi : 80 x / menit . Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. TD:120/ 90 mm Hg.Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. RR : 20 x / menit 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . Skala nyeri 5 (0-10). klien tampak gelisah.0 0 C. E 3).

GCS : 12 ( M 6.00 3 4 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . TD : 120 / 90 mm Hg. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. E 3 ). A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala cerebral berhubungan dengan sudah berkurang peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.00 P : Intervensi dilanjutkan 1.95 1 II 2 Selasa 05-06-2011 Jam 14. setengah porsi yang telah di . Pantau BB sesuai indikasi III Selasa 05-06-2011 Jam 14.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .00 I Rabu 06-06-2011 Jam 14. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Klien tampak kesakitan. V 3. Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. Klien tampak gelisah. 2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Klien . siapkan oleh RS. merasa mual setiap makan.Bibir klien tampak kering. Ukur tanda-tanda vital. 4. N : 80 x / menit. Suhu : 36. Bibir klien tampak kering. Pantau lingkungan selama makan 3. RR : 20 x / menit S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: - Kesadaran composmetis Klien tampak tenang Klien tidak gelisah A : Masalah teratasi sebagian . Skala nyeri 5 (0-10).Klien tampak lemah.00 C. Klien tampak memegang kepalanya.Porsi makan setengah porsi tampak lemah.

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1.Pernafasan : 20 x / menit robek di dahi sebelah kanan.Nadi : 80 x / menit RR : 20x/menit. V 3. kesadaran somnolent. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Observasi tanda-tanda vital 2. mmHg N : 80 x/menit. Laksanakan program therafi dokter II Rabu 06-06-2011 Jam 14.Keadaan umum tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien .00 Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk O : metabolism yang ditandai dengan . Pantau BB sesuai indikasi . merasa mual setiap makan. .Tekanan darah : 120 / 90 TD : 120/90 mmHg.Klien tampak lemah.96 1 2 3 4 klien mengatakan klien mengeluh O : kepalanya sakit.Suhu : 37.50 C oedem pada palpebra. klien muntah. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. E 4) GCS : 12 ( M 6.Bibir klien tampak kering. Klien . Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS. . Bibir klien tampak kering.Porsi makan setengah porsi tampak lemah. . Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2. . A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. V 5.Kesadaran composmetis gelisah. E 3 ). S : 36.0 0 C.GCS 15 (M 6. siapkan oleh RS. Pantau lingkungan selama makan 3. terdapat luka . setengah porsi yang telah di . klien tampak .

Klien tampak gelisah.Klien tampak tenang .Klien tidak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. V 3.Kesadaran composmetis . Klien tampak memegang kepalanya. TD : 120 / 90 mm Hg. RR : 20 x / 4 S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang O: . Suhu : 36.97 1 III 2 Rabu 06-06-2011 Jam 14. Ukur tanda-tanda vital. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.00 3 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan.0 0 C. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. E 3 ). 2. 4. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. GCS : 12 ( M 6. Skala nyeri 5 (0-10). . N : 80 x / menit. Klien tampak kesakitan.

Pengkajian Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran. tekhinik dan kesabaran. gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan. . 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu diatasi.98 BAB 4 PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai penutup dalam karya tulis ini. penulis dapat menarik beberapa kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada umumnya A. Kesimpulan Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut : 1.

99 Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan cerebral. Perencanaan Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Pada dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis. kondisi. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi sesuai dengan rencana. walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan situasi. 3. . defisit perawatan diri dan risiko tinggi injury 4. Implementasi Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”. sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan. Rencana tindakan tidak berfokus pada cedera kepalanya. defisit perawatan diri dan risiko injury.

Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan. Rumah Sakit Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala sedang. Saran Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada sebagai berikut : 1. Mengingat sarana keperawatan dari aspek dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih dirasakan terbatas. B. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan keperawatan yang telah di lakukan. seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan pengaman atau bad plang. Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi perkembangan ini adalah SOAP.100 5. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam . sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian.

memotivasi mahasiswa.101 pengembangannya mengingat RS Dr. R. 2. Soedjono Selong adalah merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Bagi Institusi Pendidikan Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu mengembangkan ilmu pengetahuan. . dan mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi keadaan klien dengan cermat. Tentunya dengan kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu pelayanan keperawatan.

Jakarta Sylvia A. Edisi 3. Jilid 2. EGC. Proses & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Mariliyn E. Kapita Selekta Kedokteran. Nettina. Jakarta Nanda ( 2010 ).00 Sandra M.Lorraine M. (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi PertamaJakarta RitaYuliani. Buku ajar anatomi dan fisiologi. EGC. EGC .Nursingbegin. Nursalam ( 2001 ) . Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) .com.Patofisiologi. Doenges. Price. Jakarta Kus Irianto ( 2004 ). ( 2001 ). . Wilson ( 2005 ). Jakarta. EGC.googleusercontent.konsep klinis prosesproses penyakit.(2001). Keperawatan Medikal Bedah. Struktur dan Fungsi tubuh manusia. Jakarta Valerie C.http://webcache. Jakarta.102 DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer ( 2000 ) . Diagnosa Keperawatan. ( 2001 ). EGC. EGC. Brunner & Suddarth. Jakarata. tanggal 17 desember jam 16. Pedoman Praktik Keperawatan. EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful