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Luis Cofre Garcia

Digitally signed by Luis Cofre Garcia DN: cn=Luis Cofre Garcia, o=UNMSM, ou=Seccion Epidemiologia, c=PE Date: 2005.07.16 15:13:02 Z

LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ

Dr. César Herrera Vidal Neumólogo Hospital Santa Rosa Equipo Técnico ESNPyCTB

BASES METODOLOGICAS E IMPACTO EN EL CONTROL DE LA TB MDR
Bacteriológicas “Fitness” del agente etiologico Fenómeno de mutación genética de M.TB Microorganismo

Clínicas

Identificación de probables casos y presentación clínica. Métodos diagnósticos y terapéuticos.

Individuo

Epidemiología de TB MDR Epidemiológicas Identificación de áreas de alto riesgo Estrategias de intervención Principios de control

Comunidad

Operacionales

Control

INTEGRACION DE ESTRATEGIAS DE CONTROL
ENFOQUE DE RIESGO IMPACTO EPIDEMIOLOGICO INTERVENCION

TBP FP • Marcador de pobreza. • Ligado a factores culturales y socioeconómicos. • No aplicación de medidas sanitarias.

DOTS 1. 2. 3. 4. 5. Compromiso político. Detección de casos. Terapéutica normalizada. Abastecimiento de insumos. Registro y notificación de casos.

DOTS PLUS

TB MDR •Amenaza a DOTS. • Estrategia de control mas compleja.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Compromiso Institucional. Inversión. Coordinación. Apoyo de Laboratorio. Estrategia terap éutica. Sistema de información y gestión de datos. Supervisión y monitoreo de pacientes.

Fracasos Terapéuticos

TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE GENESIS Error humano Malos tratamientos Responsabilidad Medica Responsabilidad del Sistema de salud y PCT • Tratamiento inadecuado • Paciente No informado • No DOT ESTRATEGIA DE INTERVENCION Prevención DOTS Quimioterapia inadecuada Logística deficiente Tratamiento DOTS RESISTENCIA ADQUIRIDA RESISTENCIA PRIMARIA PLUS .

1 193.8 124.3 192.2 156.7 140.3 111.TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PERÚ.5 158. Fuente: DGSP .8 111.1 77. 1990-2004 250 200 150 100 50 0 MORBIL 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 198.6 141.4 Tasa por 100.7 97.7 INCID BK+ 116.3 256.1 248.1 150.ESNC de la Tuberculosis .1 109.4 165.1 87.3 123.6 202.7 161.4 INCID TBC 183.0 243.2 233.8 121.2 107.7 198.9 112.4 155.6 227.7 107.4 133.5 215.2 148.7 196.9 83.000 Hab.5 139.6 146.4 68.9 208.8 66.1 186. Ministerio de Salud .6 126.7 161.

. AÑO 2004 Leyenda: Mayor de 68 casos x 100 000 hab.INCIDENCIA DE TBP BK(+) PERÚ. Menos de 25 casos x 100 000 hab. 25 a 68 casos x 100 000 hab.

1 111.5 143.8 121.5 215.7 150.197.3 156.6 148.084.6 600 588 126.4 139.1 97.3 179.7 192.8 109.4 344 68.8 773 982 1200 1155 1028 1000 No de pacientes en tratamiento estandarizado TBC MDR Incidencia de pacientes TBC general 161.3 176.1 161.5 400 389 77.1 88.74 104.866.91 112.2 121.5 158.7 107.Incidencia de Tuberculosis los últimos años 1987-2004 y N° de casos en Tratamiento Standarizado 1997-2004.37 133.2 114.2 233.5 141.3 196.39 200 68 0 800 Incidencia de pacientes TBP MDR BK+ .2 107. 1400 243.1 116.0 183.

11. Retratamiento estandarizado e individualizado . 5° Esq. Mes (esq. Sensibilidad: Fracaso esq. Unico. Multitratados . I. neg. Retratamiento: Retratamiento : indicado en fracasos al tx: tx: BK + con cultivo + al final del tratamiento: NO HAY FRACASO SIN BACTERIOLOGIA POSITIVA. extrapulmonares . I. II) Se abre al criterio medico solicitar cultivos. n n n n Sospecha fracaso Esq 1: 5° mes. extrapulmonares. en multitratados y en infecció infección VIH/SIDA. personal salud. Estudio sensibilidad: fines epidemiol ógicos. Cultivos positivos de retratamientos en mes 10. El retratamiento no está está sujeto a esquema establecido. 2: 7° Mes. II. epidemioló Con fines de Dx solo usarse en fracasos de tratamiento . 7° Multitratados. multitratados n n n Cultivos: Sospecha fracaso 4to. n Esquemas de tx diferenciados Indicació Indicación de cultivos: BK neg. 12.ENFOQUES PARA EL MANEJO DE LA TBC EN EL PERU 1991 1995 2001 n n n n n Esquema Unico. Sensibilidad: contactos MDR.

Nov 2003-Febrero 2004) Neumologí 2003- Causas de TB MDR en el PERU n Cobertura ineficiente de TB en la década de los 80 y alta tasa de abandonos Implementación del esquema IIR La atención centralizada de los pacientes con VIH (+) Implementación de un esquema estandarizado con alta tasa de abandono. fracaso. creando amplificación de resistencia.Aná Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumolog ía. n n n .

TB MDR y VIH en poblaciones cerradas como prisiones.Causas de TB MDR en el PERU (Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología. Inadecuado control como Programa de la TB Nosocomial. Nov 2003-Febrero 2004) n Manejo de esquemas de retratamiento individualizados en ESSALUD. Retardo en catalogar fracasos de tratamiento en los esquemas uno. que origina aumento en cadena de transmision e incremento de TB MDR. Nulo o insuficiente control de la TB. dos. n n n . en forma autoadministrada. estandarizado.

Manejo de RAFA. Soporte organizacional : • • • • DOT que evite irregularidad y abandono. Intervenciones complementarias. Pruebas diagnosticas rápidas a bajo costo y accesibles. . Monitoreo y seguimiento clinico permanente.ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA DE CONTROL ü ü ü Arsenal terapéutico adecuado.

§ Administrar retratamientos. . Ø Manejo de casos ya producidos : DOTS PLUS § Detección precoz. . Quimioprofilaxis ( ? ). § Vacunación.ESTRATEGIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA TB MDR Dos grandes áreas de acción : Ø Evitar la génesis = Prevención : § DOTS. § Confirmar MDR por test de sensibilidad.

Nº 174 80 13 0 69 12 77 3 % 100 46.7 06.9 96.CONDICION DE EGRESO DEL ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO: ESQUEMA 2 REFORZADO (3HRZES/5H2R2E2S2)PARA FRACASOS A ESQUEMA I PERÙ.0 07.7 . Fallecidos *Curados c/confirmación BK(-) al alta *Asintomáticos s/confirmación BK MINSA: Tuberculosis en el Perú. Fracasos 5.0 39. Curados* 2. SEGUNDO SEMESTRE 1998 Condición de Egreso Total de casos ingresados 1.3 03. Informe 1999. Transferencias sin confirmar 4.5 00. Abandonos 3.

3% de fracasos a esquema primario TB MDR 1. Disminución progresiva de TB MDR en el próximo quinquenio Fuente: DGSP.5 27.4 TSC ACTIVIDADES •Capacitación •Supervisión y asistencia técnica •Nueva norma técnica para manejo de TB MDR RESULTADOS (Proyección) A partir del 2005 se espera eficacia de esquema de Tto.7 40. para TB MDR superior a 75%.Informes operacionales de la ESNPyCTB .5 20.9 Curados Abandonos Fallecidos Fracasos 9.COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR FRACASO AL ESQUEMA UNO SITUACION ACTUAL 01 ENERO 2001 AL 30 DE DICIEMBRE 2003 • Tasa de curación en 40% • Aprox.

Informes operacionales de la ESNPyCTB .INGRESO POR AÑOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2.004 Mejora de la oportunidad de ingreso a tratamiento 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1235 1017 983 773 2001 1 2002 2 2003 3 2004 4 Fuente: DGSP.001 – 2.

52 10.76 1.15 0.39 4.00 21.21 0.00 11.48 20.48 5.00 8.0004 INGRESOS POR EDAD Agosto 2.48 0.97 0.000 – 2.ANALISIS DE COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2.00 14.42 15.00 17.004 25.48 0.82 3.64 5.21 1.00 2.12 2.00 0a5 5a9 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65a69 70a74 75a79 80> Fuente: Base de datos Unidad Tecnica TB-MDR Elaboración: Unidad Tecnica TB-MDR .85 3.

25 semanas. Meta: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante. . 6 meses Tiempo Ideal 5 días Real: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante. 13 semanas.CONTROLANDO EL TIEMPO DE LOS PROCESOS Evaluación del médico tratante hasta la interconsulta con el médico consultor Tiempo Real 3 semanas 2 semanas Tiempo Ideal 72 Hs Evaluación del médico consultor hasta la entrega del expediente a la 2 DISA semanas Tiempo Real 4 semanas Tiempo Ideal 72 Hs De la presentación del expediente de la DISA al CERI Tiempo Real 4 semanas 3 semanas Tiempo Ideal 5 días De la Evaluación del CERI hasta el inicio del tratamiento Estandarizado Tiempo Real 3 semanas 1 semana Tiempo Ideal 5 días Desde la Evaluación del expediente en el CERI a su presentación al CERN Tiempo Real 4 semanas 2 semanas Tiempo Ideal 5 días De la Evaluación del CERN al inicio del tratamiento Empírico Tiempo Real 8 semanas 1 semana 2 meses Logro: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante. 3 semanas 5 días.

TIEMPOS DE DEMORA PARA LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD (Días) 1 2 3 4 5 6 Entre la solicitud y la recolecciòn del esputo Entre la recolecciòn y la recepciòn por el laboratorio local Entre la recepciòn y la realizaciòn de la baciloscopia Entre la realizaciòn y el resultado de la baciloscopìa Entre el resultado BK y el envio para cultivo Entre el envio para cultivo y la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA Entre la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA (LD) y la fecha de siembra Entre la fecha de siembra y la primera lectura Entre la primera lectura y la emisiòn de resultado cultivo Entre la fecha de envio de cultivo para Pba.sensibilidad y la fecha de recepciòn en INS Entre la fecha de inicio del proceso de Prueba sensibilidad (PS) y el resultado de la PS en el INS Entre la fecha de resultado PS y la fecha de recepciòn del resultado PS en DISA Entre la fecha recepciòn PS en DISA y la recepciòn del resultado PS en el CS Entre la fecha de recepciòn del resultado PS en el CS y la fecha de inicio de tto. 0 0 0 1 3 1 15 14 42 8 79 14 20 55 252 0 0 0 1 3 1 3 14 42 3 42 1 3 3 116 Utilizar correo electrónico Descentralizar Laboratorios de PS Intervención 7 8 9 11 12 Establecer días fijos de entrega de resultados 13 14 Incrementar número de consultores 15 TOTAL (DIAS) Tiempo de Demora actual Meta .

01 de Febrero 2005 • Laboratorio Referencial Arequipa • Laboratorio referencial Lambayeque 30 de Mayo 2005 • Laboratorio Referencial Lima Este • Laboratorio Referencial Lima Sur.MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO 1. Descentralizar prueba de sensibilidad convencional de primera linea a laboratorios regionales: 15 de enero 2005 Laboratorio Referencial Lima Ciudad • Laboratorio Referencial Lima Norte. • Laboratorio Referencial Callao 30 de Junio 2005 .

Implementar prueba de sensibilidad rapida (Griess) en Laboratorios de Hospitales de las DISAs que han comenzado a realizar Pruebas de sensibilidad convencional de primera linea Lo que permitirá en 3 semanas tener resultado de sensibilidad.MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO 2. acortando sustancialmente el tiempo para el ingreso de pacientes. Se estima que el Hospital Nacional 2 de Mayo y el Hospital Sergio Bernales iniciarían en Junio del presente año. .

Incrementar el numero de medicos consultores intermedios que evalùan los casos de TB MDR para inicio de tratamiento individualizado DISA Lima Norte Lima Sur Lima Este Lima Ciudad Callao Arequipa La Libertad Lambayeque Ica Ancash Piura Junin TOTAL Hasta Agosto 2004 4 2 2 2 2 2 3 1 1 2 0 0 21 Setiembre 2004 9 4 4 3 5 2 3 2 1 2 2 2 40 Marzo 2005 12 6 6 6 7 3 4 3 2 3 3 3 58 .MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO 3.

BAGUA y SAN MARTIN. MADRE DE DIOS. UCAYALI LA LIBERTAD CALLAO LIMA CIUDAD LIMA NORTE LIMA SUR ANCASH CAJAMARCA I. MOQUEGUA. CERRO DE PASCO ICA AYACUCHO. HUANCAVELICA. SULLANA PIURA TACNA. III (CUTERVO). II (CHOTA). CUZCO AREQUIPA LIMA ESTE LORETO. APURIMAC I Y II .MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO 4. PUNO. AMAZONAS LAMBAYEQUE JUNIN HUANUCO. Atencion de pacientes con TB MDR procedentes de regiones donde no se ha implementado DOTS plus TUMBES.JAEN.

Apoyo técnico y utilización de medios de difusión.Aceleramiento de los procesos en el Tiempo de Demora se lograra con: • • • • • Capacitación. . Supervisión y monitoreo. Descentralización de pruebas de sensibilidad. UT TB MDR vigilante y analítica.

3 The WHO/IUATLD 1997 * The WHO/IUATLD 2000 ** .0 23.5 36.8 3.4 2.7 1999** % 17.0 15.VIGILANCIA DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN PERU 1995-1996* Resistencia Resistencia Primaria MDR Primaria Resistencia Adquirida MDR Adquirida % 15.5 12.

0.M.1 “ACTUALIZACION EN LA ATENCION DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE” R. N°162-2005/MINSA .NORMA TECNICA N°025/MINSA/DGSP V.

PS 1ra linea n n n n n n n n n ser contacto de paciente con TB MDR Alguna condición de inmunosupresión Recaída en menos de seis meses tuberculosis crónica multitratada.Alto riesgo TB MDR. Personal de salud activo o cesante Estudiantes de ciencias de la salud Población privada de su libertad Trabajador de establecimientos penitenciarios Contacto de paciente fallecido por tuberculosis .

PS 1ra linea n n n n n antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Contacto de paciente que fracasó .Alto riesgo TB MDR. antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. hospitalización previa por cualquier motivo reacción adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir alg ún medicamento.

AmoxAC 10-20% de Casos (Resistentes a K y/o Cx y/o Eth) Esquema diseñado: Incluir Cm y/o Mx y/o Am/Cl y/o Cl .MODELO DE TRATAMIENTO DE TB MDR: ESTANDARIZADO SEGUIDO DE INDIVIDUALIZADO Esquema Individualizado ESQUEMA EMPIRICO 60-70% de Casos O (Sensibles a Z y/o E) Esquema diseñado: Se retira Cs y/o PAS ESQUEMA ESTANDARIZADO Z E K Cx ETh Cs PAS 10-20% de Casos (Resistentes a Z y E) Esquema diseñado: Se retira Z y E Capreomicina Moxifloxacino. Moxifloxacino.

S. negativos). 15 mg/kg/dìa 1500 mg/día 15-20 mg/kg/dìa 30 mg/kg/día 25 mg/kg/día 15 mg/kg/día 150 mg/kg/dia (*)Mantener (*) Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos).A.EL NUEVO ESQUEMA n n n n n n n Kanamicina(*) Ciprofloxacina Etionamida Pirazinamida Etambutol Cicloserina P. .

Se incorpora la necesidad del tratamiento fraccionado en dos dosis. El apoyo con promotoras de salud para la entrega de la 2da dosis supervisada. . Manejo intenso de RAFAs.En el nuevo esquema: n n n n n Se optimiza dosis de drogas Inyectable por periodo mayor.

Otras intervenciones: n CER nacional se reune 2 veces por mes. CERI se reune 2 veces por mes. CERI tiene atribuciones para tratamientos individualizados n n .

Desarrollo de la investigación operacional y epidemiológica. Impacto de la coinfección VIH /SIDA-TB. 6. 2. consolidando el DOTS PLUS. Sostenibilidad y amplificación de la estrategia DOTS en el marco del Modelo de Atención Integral. Mejorar la calidad en la atención de pacientes con TB MDR. Articular objetivos y actividades del FG con objetivos y actividades de ESNPyC TB a nivel central.PRINCIPALES DESAFÍOS PARA EL AVANCE DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y SU ARTICULACION CON EL FONDO GLOBAL 1. 5. 4. 3. 7. intermedio y local. Establecer alianzas estratégicas. . Implementación de estrategias locales en los AERT para incrementar la captación de SR.

gob.MUCHAS GRACIAS cherrera@minsa.pe .