Tara Kairupan Wanda Rumamby Sthefanie Gaghana Liny Poluakan

Definisi
 Pembesaran pada kelenjar

tiroid (2x dari normal atau lebih)  Fungsi kelenjar dapat normal/eutiroid, hipertiroid, atau hipotiroid  toksik, nontoksik  Pembesaran bervariasi  tanpa gejala, gejala pendesakan

Definisi
 Dibagi ke dalam derajat:  Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a :

Derajat 0b :

tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normal jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan

 Derajat I

 Derajat II
 Derajat III

: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan : mudah terlihat pada posisi kepala normal : terlihat pada jarak jauh

Embriologi
 MINGGU ke-4
 MINGGU ke-7

 dua tonjolan dinding depan tengah farings
• Tonjolan pertama • Tonjolan kedua  pharyngeal pouch  foramen ceacum

 tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui  ductus thyroglossus.  BULAN ke-3 (akhir)  ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Kelainan klinis  persisten duktus tyroglossus, tiroid servikal, tiroid lingual, desensus terlalu jauh (tiroid substernal) Branchial pouch IV  sel-sel parafolikular atau sel C  MINGGU ke-12  Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada masa kehidupan intrauterin.

Anatomi
 terletak dibagian bawah leher,  antara fascia koli media dan
   

fascia prevertebralis Melekat dan melingkari trakea 2/3 - 3/4 lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Tiroid terdiri atas dua lobus, dihubungkan oleh isthmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial.  diagnosis klinis

Anatomi
 Arteri : 1. A. thyroidea superior (arteri utama). 2. A. thyroidea inferior (arteri utama). 3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.  Vena : 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).  Limfatik: 1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis 2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

Anatomi
 Persarafan  Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior  Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

Histologi

 Berat kelenjar tiroid (dewasa)  kira-kira 20 gram.  Mikroskopis  banyak folikel yang berbentuk bundar

dengan diameter 50-500 µm.  Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis.  Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end artery.  Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).

Fisiologi
 Kelenjar tiroid menghasilkan hormon

tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).  Bentuk aktif  Triodotironin (T3),
 sebagian besar dari konversi hormon T4 di perifer,  sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.

 Iodida inorganik (dari GIT)  oksidasi  organik  menjadi

bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT)  T3 atau T4  disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.
 Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,  sisanya tetap didalam kelenjar  iodinasi untuk didaur ulang.

 Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin (thyroid-

binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).

Fisiologi
 Metabolisme T3 dan T4:  Waktu paruh T4 di plasma : 6 hari  Waktu paruh T3 di plasma : 24-30 jam  Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3.  Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis.  Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.

Fisiologi
 Pengaturan faal tiroid:  TRH (Thyrotrophin releasing hormone)  TSH (thyroid stimulating hormone)  Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback).  Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.

Fisiologi
 Efek metabolisme Hormon Tiroid:
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

Kalorigenik Termoregulasi Metabolisme protein Metabolisme karbohidrat Metabolisme lipid Vitamin A Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan hipotiroidisme

Fisiologi

Klasifikasi Struma
Simple goiter (endemic / sporadic ) Toxic goiter Diffuse hyperplastic goitre Nodular goiter Diffuse (Graves’ disease) Toxic multinodular goiter Toxic solitary nodule Benign Maligna Subacute (granulomatous) – de Quervain’s Autoimmune (Hassimoto’s) Riedel’s Acute suppurative Chronia bacterial infection (e.g. TB or syphilis) Actinomycosis Amyloidosis Dyshormonogenesis

Neoplastic goiter Thyroiditis

Miscellaneus

Klasifikasi Struma
 Menurut American Society for Study of Goiter

membagi :
 Struma Non Toxic Nodusa  Struma Non Toxic Diffusa

 Struma Toxic Nodusa
 Struma Toxic Diffusa
*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

Struma Nodosa Non-Toksik
 Definisi

: Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbentuk nodular tanpa gejala-gejala hipertiroid.  Epidemiologi :
 Endemik pada daerah yang kekurangan yodium  Wanita : Pria = 1,2 - 4,3 : 1

 Etiologi  Kekurangan iodium  Kelebihan yodium  Goitrogen  Dishormonogenesis  Riwayat radiasi kepala dan leher

 Definisi

: Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus tanpa gejala-gejala hipertiroid.  Etiologi :
 Defisiensi Iodium  Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis  Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,

Struma Difusa Non-Toksik

      

dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroidstimulating immunoglobulin Inborn errors metabolisme Terpapar radiasi Resistensi hormon tiroid Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Agen-agen infeksi Keganasan Tiroid

Struma Nodosa Toksik
 Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat

nodular dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)  Epidemiologi:
 Wanita > pria  Usia > 40 tahun

 Etiologi  Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4  Aktivasi reseptor TSH  Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G  Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

 Definisi

: Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)  Epidemiologi :
 Kanak-kanak

Struma Difusa Toksik

: perempuan 3/100000, laki-laki 0,5/100000  Dewasa : wanita:pria = 2,7% : 0,23%  Riwayat keluarga, insidens meningkat.

 Etiologi :  Genetik + Lingkungan  genetik (HLA factors), wanita, infeksi viral, operasi, konsumsi iodine, obat goitrogen.  Berhubungan dengan TSH receptor stimulating antibodies. Kurangnya sel T supresor menyebabkan produksi antibodi yang tidak terkontrol  autoimun  dapat melewati sawar plasenta dan menyebabkan hipertiroidisme fetal dan neonatal.

Diagnosis
 Diagnosis  BENTUK dan FAAL  BENTUK  Bentuk kista : Struma kistik
   

Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)

 Bentuk Noduler : Struma nodusa

 

Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

 Bentuk diffusa : Struma diffusa

 Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa
   

Diagnosis
 FAAL  Eutiroid  Hipotiroid  Hipertiroid  Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :  Nontoksik : eutiroid/hipotiroid  Toksik : Hipertiroid

Anamnesis
 Non-toksik :  Massa nodular (soliter atau multipel) atau difus, biasanya mulai membesar pada usia muda dan berangsur-angsur berkembang pada usia dewasa kebanyakan tanpa gejala, ikut saat menelan  Keluhan pendesakan (gangguan bernapas)  Rasa berat pada leher terutama saat menelan  Toksik :  Massa struma ditambah dengan gejala hipertiroid

Hipermetabolik dengan produksi panas dan katabolisme protein – penurunan BB, heat intolerance, berkeringat, muscle weakness, osteoporosis Adrenergik – palpitasi, tremor, emosi labil, insomnia, restlessness, hiperdefekasi, nafas pendek

Pemeriksaan Fisik
 Status Lokalis :  Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:

 


 

lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa) konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoidea pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis : (Hipertiroid)  Tekanan darah meningkat  Nadi meningkat  Mata :
    

Exopthalmus Stelwag Sign : Jarang berkedip Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah Moebius Sign : Sukar konvergensi Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

 Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor

halus  Jantung : Takikardi

Eksoftalmus

Von Graefe’s Sign

Joffroy’s Sign

Stelwag’s Sign

Dalrymple's sign

Moebius’ Sign

Pemeriksaan Fisik
 Dibagi ke dalam derajat:  Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat 0a :
Derajat 0b :

tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normal jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan

 Derajat I
 Derajat II  Derajat III

: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan : mudah terlihat pada posisi kepala normal : terlihat pada jarak jauh

 Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu

dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
 Konsistensi keras, sukar digerakkan  Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,

 

walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign).

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid  Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid  Pemeriksaan radiologis  Rontgen  USG  Radioisotop  Pemeriksaan histopatologis (FNAB)  Pemeriksaan potong beku

Pemeriksaan Fungsi Tiroid
 Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering

menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah.  Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL;  T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar N dewasa  1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL;  TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.

Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid
 Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid

ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.
 antibodi tiroglobulin  antibodi mikrosomal  antibodi antigen koloid 2 (CA2 antibodies)  antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

 thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan Radiologis
 Foto Rontgen leher  memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal (umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga)  untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesi

Pemeriksaan Radiologis

 USG  membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak.  USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

   

menentukan jumlah nodul membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik, mengukur volume dari nodul tiroid mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. mengetahui lokasi dengan tepat untuk biopsi terarah sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan Radiologis
 Radioisotop  Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Pemeriksaan PA

 FNAB  Akurasinya 80%  menentukan terapi definitif tidak hanya berdasarkan hasil FNAB saja  Mempergunakan jarum suntik no. 22-27  Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul  Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.  Potong beku (VC/vries coupe)  Pada operasi tiroidektomi untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.

 Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa

dirangkum:

 Sangat mencurigakan  riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare  cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin  nodul padat atau keras  sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar  paralisis pita suara  metastasis jauh  Kecurigaan sedang  umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun, pria  riwayat iradiasi pada leher dan kepala  nodul >4cm atau sebagian kistik  keluhan penekanan termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu&batuk.  Nodul jinak  riwayat keluarga: nodul jinak  struma difusa atau multinodosa, besarnya tetap  FNAB: jinak  kista simpleks  nodul hangat atau panas  mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Penatalaksanaan
 Perawatan akan tergantung pada penyebab struma.

Penyebab struma dapat karena:
 Defisiensi Yodium

suplementasi yodium  Hashimoto Tiroiditis diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari.  Hipertiroidisme

tergantung pada penyebab hipertiroidisme. Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

Penatalaksanaan
 Obat antitiroid  Indikasi :

  

Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif. Persiapan tiroidektomi Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia Pasien dengan krisis tiroid Karbimazol, Metimazol, Propiltiourasil

 Obat antitiroid yang sering digunakan :

Penatalaksanaan
 Yodium radioaktif  Indikasi :
 


Pasien umur 35 tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Penatalaksanaan
 Operasi  Indikasi :

 

 

Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Multinodular Kosmetik

Penatalaksanaan
 Untuk nodul tunggal tiroid

yang bukan oleh karena keganasan dilakukan tindakan isthmolobektomi, sedangkan multinoduler dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi para ahli bedah endokrin menganjurkan total tiroidektomi.  Menurut ahli bedah endokrin, terdapat 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hipertiroid:
 Bilateral tiroidektomi atau near total tiroidektomi  Total tiroidektomi

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful