Reporte su Incidente de Perfil Racial por parte de los

Aguaciles del Condado Maricopa (MCSO)
Por favor especifique si fue antes o después de diciembre del 2011
______ Antes del 22 diciembre del 2011
______ Ddespués del 22 de diciembre del 2011
Nombre de la persona que sufrió el perfil racial:__________________________________
Fecha aproximada del incidente ________________________________________________
Número de teléfono : ________________ Correo electrónico :
Se le dio una infracción (Ticket)?

Si__ No___ ¿Tiene una copia?

Que cargos le dieron? ____________________________
¿Fue esposado o arrestado?

______________________
Si

No______

___________________

Si ____ No

__

Lugar / Dirección del Incidente (o una idea “de un más o menos”) ____________________
____________________________________________________________________________
¿Los oficiales le pregunto por su estatus legal?

Si ____ No _____

¿Se les pregunto sobre su estatus legal de los pasajeros?

Si____ No ______

Notas Adicionales:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cuando complete este formulario por favor de enviarlo a
Somos América
C / O Respect Respeto
P.O Box 4066
Phoenix, AZ 85030