Berkala imu Kedokteran Vol. 29, No. 1, Meret 1997 Algoritma stroke Gadjah Mada - Penerapan klinis untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark Rusdi Lamsudin Yogyakarta ABSTRACT limu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Rusdi Lamsudin - Gadjah Mada stroke algorithm. Clinical strategy for distinguishing intracerebral haemorrhage from acute ischemic or infarction stroke validity) in 229 stroke patients. An observ external validity) from 350 acute stroke ps to 30th June 1996. The scope of the stud) 10 define intracerebral haemorrh ‘of GMSA and intracerebr {external validity) to dis Koy words : ABSTRAK Rusdl Lamsudin - Algoritma stroke Gadjah Mac Algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM), suatu strategi Klinik untuk membedakan stroke per ‘nal pada 229 pond. ‘Stroke Algorithm {GMSA) as a clinical strategy to distinguis Infarction stroke after the onset of stroke has been nal-prospective study design Dr. Sardjite Hospital, Yogyakarta 9s follows: (1) validity of multiple-par ic stroke diagnosis, (2) significance of correlation between 8 group- haemorthagle stroke diagnosis, and (3) the validity of every group-variable to define ie stroke. This study showed that the GMSA as a cl inguish intracerebral haemorthagi 2 stroke. Suatu studi prospektif-observasional telah di loped and validated (internal conducted to validate GMSA al strategy have a high validity troke from acute ischaemic or infarction stroke. Gadjah Mada stroke algorithm - diagnostic test ~ intracerebral haemorrhagic stroke ‘acute ischaemic stroke ~ infarction stroke Penerapan klinis untuk membedsken stroke perdarahan intraserebral dengan stroke Iskemik akut atau stroke infark ‘eksternal dari 350 penderita stroke akut di RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta sejak 1 Desember 1992 sampai dengan 30 Juni 1996. Termasuk dalam investigasi tersebut adalah: (1) validitas tes-ps pemeriksaan C7-Scan untuk menentukan diagnosis stroke perdarahan intraserebr ‘antare & kelompok variabel dari ASGM dengan diagnosis stroke perdarshan bel untuk menentukan stroke perdarahan intraserebral. sebagai suatu strate! Klinik jengan stroke iskemik akut atau stroke infark. setiap kelompok var mempunyei validitas intraseret» ternal yang PENGANTAR Allen’ melaporkan suatu skor untuk membe- dakan kedua jenis patologi stroke (stroke iskemik usc Lamsucin, Department of Neurology, Facuity of Medicine, GGadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia rmultiptek terhadap (2) kebermaknean kor raserebral, dan (3) validitas (B.1.Ked. Vol, 29, No. 1:11-16, Maret 1997) akut/infark dengan stroke perdarahan). Skor itu dinamakan Guy's hospital score (GHS). Skor di atas pemah diuji sensitivitas dan aku- rasinya dibandingkan dengan pemeriksaan CT- Scan kepala di rumah sakit Oxford dan London”, "Dilaporkan bahwa sensitivitas untuk diagnosis ‘stroke perdarahan intraserebral adalah 81% di r- mah sakit Oxford dan 88% di rumah sakit Lon- don. Sensitivitas untuk diagnosis strake infark serebri adalah sama di antara rumah sakit Oxford dan London, yaitu 78%, Akurasi untuk diagnosis stroke infark serebri adalah 78% di rumah sakit Oxford dan 82% di rumah sakit London. Poungvarin ef al.” melaporkan suatu skor untuk membedakan jenis patologi stroke. Skor itu mereka namakan modified siriraj stroke score (SSSMod). Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi skor SSSMod untuk membedakan stroke perda- rahan intraserebral dengan stroke infark serebri Derturut-turat adatah £9,4; 92,2 dan 90%. Beberapa tahun kemudian terhadap GHS dan SSSMod tersebut dilakukan validasi ekstemal oleh beberapa peneliti*®. Hasilaya memperli- hatkan bahwa GHS dan SSSMod validitasnya rendah. Weir ef al.’ melaporkan uji validasi cksteral GHS dan SSSMod di Klinik. Sensitivitas GHS untuk menegakkan stroke perdarahan ~ intra- serebral adalah 70% dan spesifisitasnya adalah 64%, Sensitivitas SSSMod dilaporkan adalah 68% dan spesifisitasnya adalah 64% untuk mene- gakkan diagnosis stroke perdarahan intraserebral. Akurasi GHS dan SSSMod adalah 64%, Mereka menyimpulkan bahwa validitas GHS dan SSSMod adalah rendah untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik atau infark, Hawkins et al.” melaporkan uji validasi GHS dan SSSMod di komunitas (TABEL 1). Mereka menyimpulkan validitas GHS dan SSSMod adalah rendah untuk membedakan stroke perda- rahan intraserebral dengan stroke iskemik atau infark, TABEL |. - Hasil ujj validitas GHS dan SSSMod di ko- ‘munitas® GHS ‘SSsMod Siroke Siroke perdarahan | ' Sirote | perdarahan | Siroke innea- | kere j intra | ekernik serebral serebral Sensitivitas | 31 8 a8 6 Spesifisias | 95 70 85 ” Nila rar posite 2 86 9 84 12 Berksla llmu Kedokteran, Vol. 29, No. 1 Lamsudin® telah _menyusun dan melakukan validasi (indernal validity) Algoritma Stroke Ga- djah Mada (ASGM) untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark. ‘Agar hasil suatu tes diagnostik dipandang va- lid harus diJakukan uji validasi ekstemnal (external validity)”. Validitas dari suatu penelitian meliputi tiga aspek: pertama, validitas isi (content validity) ‘yaita sejauh mana metode pengamatan dan peni- laian variabel-variabel yang sedang diteliti untuk memibedakan jenis patologi siroke meliputi se- mua dimensi yang sedang diamati dan yang se- dang dinilai. Kedua, validitas interna (internal validity) yaitu sejauh mana ASGM benar-benar dapat membedakan stroke perdarahan intrasere- bral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark pada kelompok penderita stroke yang sedang diteliti. Ketiga, validitas ekstema (esternal vali- dity) atau disebut juga generalisasi (generali- zability) yaitu sejauh mana ASGM benar-benar dapat membedakan stroke perdarahan intra-sere- ‘bral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark pada kelompok penderita stroke lain. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa ASGM pada penerapan klinis adalah valid (external validity) untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akut atau séroke infark pada populasi fain. BAHAN DAN CARA Dalam penelitian Klinis ini diambil penderita stroke yang datang ke Bangsal Unit Penyakit Saraf RSUP Dr. Sardjito selama periode Desem- ber 1992 sampai dengan Juni 1996. Perlu dike- tahui bahwa Bangsal Unit Penyakit Saraf RSUP Dr. Sardjito sejak Januari 1991 telah menerapkan pemakaian ASGM untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark secara klinis. Unit Pe- nyakit Saraf RSUP Dr. Sardjito salah satu unit rumah sakit pendidikan untuk tempat mendidik dokter umum dan dokter spesialis saraf. Pengisian data dalam tekam medik oleh para calon dokter spesialis saraf selalu dikontrol dan di koreksi oleh dokter spesialis saraf senior pendidik, Oleh karena penelitian ini adalah suatu pene- litian tes diagnostik maka rancangan penelitian| Lamsudin R. 1997 Algoritma stroke Gadjah Made inj adalah rancangan penelitian observasional- prospektif (observational-prospective study). Populasi penelitian adalah penderita stroke semua umur, laki-laki dan perempuan yang da- tang untuk berobat ke Unit Penyakit Saraf RSUP Dr. Sardjito sejak Desember 1992 sampai dengan Juni 1996. Teknik pengambilan sampel dengan cara ber- urutan (consecutive sampling), yaitu setiap pasien stroke baru yang datang ke rumah sakit dan se- suai dengan Kiteria terpakai, sampai tercapai jumlah sampel sesuai dengan besar sampel yang telah ditentukan. Cara pemilihan sampel seperti inj adalah salah satu cara yang terbaik dalam _ penelitian Klinik? Untuk mendapatkan besar sampel yang mi- nimal pada penelitian ini adalah sama dengan besar sampel waktu menyusun ASGM. Besar sampel penelitian penerapan Klinis dapat lebih banyak dari besar sampel minimal, sesuai dengan Jamanya pengumpulan sampel, yaitu 350 penderi- ta stroke akut (dari 1 Desember 1992 sampai de- ngan 30 Juni 1996). Variabel yang dipakai dalam penelitian, ialah (1) stroke (diagnosis Klinis), (2) gejala-gejala dan ‘tanda-tanda klinis yang signifikan ada hubungan- nya dengan stroke perdarahan intraserebral, (3) stroke perdarahan intraserebral (diagnosis CT- Scan kepala), dan (4) stroke iskemik akut atau stroke infark (diagnosis CT-Scan kepala). Prosedur pengambilan dan pengumpulan data pada penelitian ini hampir sama dengan prosedur pengambilan dan pengumpulan data pada waktu menyusun ASGM'. Hanya saja anamnesis dan pemeriksaan klinis dilakukan oleh calon dokter spesialis saraf yang sedang bertugas dan telah dilatih sebelumnya. Diagnosis stroke dan diagno- sis jenis patologi stroke ditegakkan bersama- sama dengan dokter spesialis saraf senior yang sedang bertugas. Semua data anamnesis, peme- riksaan Klinis dan jenis diagnosis patologi stroke tersebut dimasukkan dalam suatu formulir. Se- mua data dalam formulir tersebut dimasukkan da- Jam program d-survey di Unit Komputer Tim Epidemiologi Klinik & Biostatistika, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada. Analisis data penelitian ini terdiri dari 3 tahap. Tahap pertama adalah menghitung sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai ramal positif, nilai ra- ‘mal negatif, rasio kecenderungan positif (RKP), dan rasio kecenderungan negatif (RKN) dari tes ganda-paralel. Tes ganda-paralel tersebut adalah variabel yang signifikan ada hubungannya dengan stroke petdarahan intraserebral waktu penyusun- an ASGM. Tahap kedua adalah menghitung kebermakna- an hubungan masing-masing kelompok variabel yang ada dalam ASGM dengan stroke perdarahan ‘intraserebral. Tahap ketiga adalah menghitung rasio kecen- derungan positif untuk masing-masing kelompok variabel yang ada dalam ASGM untuk menen- tukan valid atau tidaknya ASGM tersebut. HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil analisis tahap pertama Hasil validasi tes ganda-paralel, yang terdiri dari variabel penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks Babinski untuk menentukan stroke perdarahan intraserebral dibandingkan dengan pemeriksaan C7-Scan kepala, dapat dilihat pada TABEL 2. ‘TABEL 2. - Distribusi penurunan Kesadaran,ayeri kepala, dan refleks Babinski menurut jenis patologi stroke (hast pemeriksaan C7:Scan kepala) pada 350 subjek penelitian. Jens patologi stroke (hasil pemeriksaan CPScan Penurunan Kesadaran, | stroke nyeri kepala,refleks "| perdarahan Babinski intaserebral | akut/nfark ‘Seana positif, dua 96 ostf satu negatif, satu posi dua negatif ‘Sema negatif 6 214 Jumlah 102, 248 Sensitvita = 96/102 = 94,19 (C195%:92,8%-95,3694) Spesifisias = 214/248 = 863% (CI95%: 84,46%-88,1496) Nilsiramal positif= 96/130 = 73,896 (C195%: 7) 45%4-76,15%) Nils ramal negatif = 214/248 = 97,39% (C19S%: 95,2%.99,4%) Akurasi = (964214)(102+248) =88,57% (CI9S%: 86,87%-90.92%) Rasio kecenderungan positi= (96/102)(34/248) 6,86 (C19S%: 488-9,41) Rasio kecenderungan negatif = (6/102/(214/248) = 0,07 (C198%:0,03-0,15), Perbandingan validasi tes ganda-paralel A! yang berisi variabel-variabel untuk menyusun ASGM dengan tes ganda-paralel B yang juga berisi variabel-variabel yang sama dalam ASGM (hasil uji klinis) dapat dilihat pada TABEL 3 13