BAB I IDENTIFIKASI KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal lahir Alamat Kebangsaan Agama MRS tanggal Diperiksa tanggal : Lia Mamora : 17 tahun : Perempuan : 18 Januari 1994 : Dusun 5 Batu Marta VI OKU : Indonesia : Islam : 1 Juli 2011 : 5 Juli 2011

A. Anamnesis (Autoanamnesis, 5 Juli 2011) Keluhan utama Keluhan tambahan : sesak nafas, mual : sembab pada tungkai kanan dan kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 bulan lalu, pasien mengeluh batuk dan sakit tenggorokan, batuk tidak berdahak dan tidak berdarah dan disertai demam, demam tidak terlalu tinggi dan suhu dirasakan naik turun. Pasien tidak berobat ke dokter. Sejak 2 minggu lalu, pasien mengeluh sering sesak nafas pada saat beraktivitas sedang, seperti naik tangga. Pasien juga mengeluh nyeri sendi pada lengan yang hilang timbul. Nyeri juga dirasakan pada tungkai kanan yang berpindah ke tungkai kiri. Pasien juga merasa agak sembab pada kedua tungkai. Sejak 5 hari lalu, nyeri sendi semakin terasa hebat, pasien juga mengeluh, ada gerakan-gerakan pada tangan yang tidak disadari pasien. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan mual, karena sering makan mie instan dan makan tidak teratur. BAB dan BAK seperti biasa. Pasien berobat ke klinik dan dirawat selama 1 hari, kemudian pasien di rujuk ke RSUD Baturaja. Dua hari yang lalu pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh, tidak nyeri dan jumlahnya ±2 gelas setiap kali BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sering batuk dan sakit tenggorokan, pasien juga punya riwayat sakit maag. Riwayat penyakit yang sama disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Pulse Rate Respiration Rate Temperature Keadaan Spesifik Kepala:Bentuk Rambut Mata : Normochepali, simetris : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+)/(+). Hidung Mulut Leher Thoraks: Paru-paru : NCH (-) : bibir pucat, rhagaden (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 : tidak ada pembesaran KGB Inspeksi : simetris, statis dan dinamis. Palpasi : stem fremitus normal Perkusi : sonor di semua lapang paru Auskultasi :Vesikuler (+)/(+), ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas atas jantung ics 3 linea midclavicula sinsitra, batas kanan jantung linea strenalis sinistra, batas kiri jantung ICS 5 linea midaksilaris anterior sinistra, Auskultasi: murmur sistolik di ICS IV dan V midaksilaris sinistra. Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), defense muscular (-) : tampak sakit sedang : kompos mentis : 100/60 mmHg : 132x/menit : 43x/menit : 38,5oC

Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus 3x/menit Ekstremitas Superior : palmar pucat (+), clubbing finger (+) Inferior : pitting edema (+) pada tungkai kanan dan kiri.

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 Juli 2011 Hb LED Leukosit Diff.count Basofil Eosinofil N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit Pemeriksaan urin Sel epitel Leukosit Eritrosit : penuh : + 5-10/LP : + 2-3/LP :0 :0 :0 : 83 : 17 :0 : 7,6 : 40 : 14.800

Diagnosis Banding Penyakit Jantung Rematik + dispepsia + ISK ringan + anemia Sindroma Nefritis Akut + dispepsia + ISK ringan + anemia

Diagnosis Kerja Penyakit Jantung Rematik + dispepsia + ISK ringan + anemia

Pengobatan      IVFD dextrose 5% Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 3x50mg Antasid 4x1 tab Furosemid 2x1 amp

BAB II TINJAUAN PUSTAKA PENYAKIT JANTUNG REMATIK Definisi Penyakit jantung rematik merupakan gejala sisa dari Demam Rematik (DR) akut yang juga merupakan penyakit peradangan akut yang dapat menyertai faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A. Penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyebab penyakit jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.

Batasan Demam rematik (DR) adalah sindrom klinik akibat infeksi kuman streptococcus beta hemolytikus grup A, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan atau eritema marginatum. Demam rematik akut (DRA) adalah istilah untuk penderita demam rematik yang terbukti dengan tanda radang akut. Demam rematik inaktif adalah istilah untuk penderita dengan riwayat demam rematik tetapi tanpa terbukti tanda radang akut. Penyakit jantung rematik (PJR) adalah kelainan jantung yang ditemukan pada DRA atau kelainan jantung yang merupakan gejala sisa ( sekuele) dari DR.

Etiologi Infeksi Streptococcus beta-hemolyticus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam rematik, baik pada serangan pertama maupun serangan ulang. Telah diketahui bahwa dalam hal terjadi demam rematik terdapat beberapa predisposisi antara lain : 1. Terdapat riwayat demam rematik dalam keluarga 2. Umur DR sering terjadi antara umur 5 – 15 tahun dan jarang pada umur kurang dari 2 tahun. 3. Keadaan sosial Sering terjadi pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi kurang, perumahan buruk dengan penghuni yang padat serta udara yang lembab, dan gizi serta kesehatan yang kurang baik.

4. Musim Di Negara-negara dengan 4 musim, terdapat insiden yang tinggi pada akhir musim dingin dan permulaan semi (Maret-Mei) sedangkan insiden paling rendah pada bulan Agustus – September. 5. Serangan demam rematik sebelumnya. Serangan ulang DR sesudah adanya reinfeksi dgn Streptococcus beta hemolyticus grup A adalah sering pada anak yang sebelumnya pernah mendapat DR.

Patofisiologi Menurut hipotesa Kaplan dkk (1960) dan Zabriskie (1966), DR terjadi karena terdapatnya proses autoimun atau antigenic similarity antara jaringan tubuh manusia dan antigen somatic streptococcus. Apabila tubuh terinfeksi oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A maka terhadap antigen asing ini segera terbentuk reaksi imunologik yaitu antibody. Karena sifat antigen ini sama maka antibody tersebut akan menyerang juga komponen jaringan tubuh dalam hal ini sarcolemma myocardial dengan akibat terdapatnya antibody terhadap jaringan jantung dalam serum penderiat DR dan jaringan myocard yang rusak. Salah satu toxin yang mungkin berperanan dalam kejadian DR ialah stretolysin titer 0, suatu produk extraseluler Streptococcus beta-hemolyticus grup A yang dikenal bersifat toxik terhadap jaringan myocard. Beberapa di antara berbagai antigen somatic streptococcal menetap untuk waktu singkat dan yang lain lagi untuk waktu yang cukup lama. Serum imunologlobulin akan meningkat pada penderita sesudah mendapat radang streptococcal terutama Ig G dan A. Manifestasi Klinik Dihubungkan dengan diagnosis, manifestasi klinik pada DR akut dibedakan atas manifestasi mayor dan minor. a. Manifestasi Mayor  Karditis. Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium, dan pericardium. Gejala awal adalah rasa lelah, pucat, dan anoreksia. Tanda klinis karditis meliputi takikardi, disritmia, bising patologis, adanya kardiomegali secara radiology yang makin lama makin membesar, adanya gagal jantung, dan tanda perikarditis.

Artritis. Arthritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik, berupa gerakan tidak disengaja dan tidak bertujuan atau inkoordinasi muskuler, biasanya pada otot wajah dan ektremitas.

Eritema marginatum. Eritema marginatum ditemukan pada lebih kurang 5% pasien. Tidak gatal, macular, dengan tepi eritema yang menjalar mengelilingi kulit yang tampak normal.tersering pada batang tubuh dan tungkai proksimal, serta tidak melibatkan wajah.

Nodulus subkutan. Ditemukan pada sekitar 5-10% pasien. Nodul berukuran antara 0,5 – 2 cm, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Umumnya terdapat di permukaan ekstendor sendi, terutama siku, ruas jari, lutut, dan persendian kaki.

b. Manifestasi Minor Manifestasi minor pada demam reumatik akut dapat berupa demam bersifat remiten, antralgia, nyeri abdomen, anoreksia, nausea, dan muntah. Bentuk Klinis DR : Variasi sesuai dengan gejala mayor yang menifestasi. PJR: Variasi sesuai cacat katup yang dihadapi dan derajat serta luasnya karditis pada DR.

Pemeriksaan Diagnostik/penunjang a. Pemeriksaan darah      LED tinggi sekali Lekositosis Nilai hemoglobin dapat rendah

b. Pemeriksaan bakteriologi Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya streptococcus. Pemeriksaan serologi. Diukur titer ASTO, astistreptokinase, anti hyaluronidase.

c. Pemeriksaan radiologi Elektrokardoigrafi dan ekokardiografi untuk menilai adanya kelainan jantung.

Diagnosis Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi. Karena patologis bergantung pada manifestasi klinis maka pada diagnosis harus disebut manifestasi kliniknya, misalnya demam rematik dengan poliatritis saja. Adanya dua kriteria mayor, atau satu mayor dan dua kriteria minor menunjukkan kemungkinan besar demam rematik akut, jika didukung oleh bukti adanya infeksi sterptokokus grup A sebelumnya. Dasar Diagnosis Diagnosis deman rematik ditegakkan berdasarkan Kriteria WHO tahun 2003 (berdasarkan Revisi Kriteria Jones)

Tabel 1. Kriteria WHO Tahun 2002-2003 Untuk Diagnosis Demam Rematik dan Penyhakit Jantung Rematik (Berdasarkan Revisi Kriteria Jones)

Kategori Diagnostik Demam rematik serangan pertama

Kriteria Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya

Demam rematik serangan rekuren tanpa PJR

Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya.

Demam rematik serangan rekuren dengan PJR Korea Sydenham

Dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya Tidak diperlukan criteria mayor lainnya atau bukti infeksi SGA

PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi dengan insufisiensi mitral dan/atau gangguan katup aorta)

Tidak diperlukan criteria lainnya untuk mendiagnosis sebagai PJR

Sumber :WHO 2004 Manifestasi Mayor Karditis Poliarthritis migrans Korea Eritema marginatum Nodulus subkutan Manifestasi Minor - Klinis –Artalgia , demam - Laboratorium – Peningkatan reaktan fase akut yaitu :LED dan atau CRP yang meningkat. --Interval PR yang memanjang

Diagnosis demam rematik ditegakkan bila terdapat 2 manifestasi mayor atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor dan didukung bukti adanya infeksi streptokokkus sebelumnya yaitu kultur apus tenggorok yang positif atau kenaikan titer antibody streptokokkus (ASTO) >200. Terdapat pengecualian untuk gejala korea minor, diagnosis DR dapat ditegaskan tanpa perlu adanya bukti infeksi streptokokus. Indikasi Rawat 1. DRA 2. PJR dengan dekompensasi kordis 3. PJR yang rekuren

Penatalaksanaan 1. Antibiotika a. Untuk Eradiksi: Benzatin Penisilin G: BB < 27Kg = 600.000-900.000 unit BB > 27Kg = 1,2 juta unit Bila tidak ada, dapat diberikan Prokain penisilin 50.000iu/KgBB selama 10 hari. Alternatif lain: Penisilin V ( Oral) : BB < 27 Kg 2-3 x 250 mg BB > 27 Kg 2-3 x 500 mg

Amoksisilin ( oral) : hari)

50 mg/Kgbb/hari, dosis tunggal (maks. 1g selama 10

Bila alergi terhadap penisilin dapat digunakan :     Sefalosporin spectrum sempit : sefaleksin, sefadroksil Klindamisin : 20 mg/KgBb/hari dibagi 3 dosis (dosis maksimal 1,8g/hari) selama 10 hari Azitromisin : 12mg/kgbb/hari dibagi dosis tunggal ( maksimal 500mg/kali) selama 5 hari. Eritromisin : 40 mg/kgbb/hari dibagi 2-4 kali sehari (dosis maksimal 1g/hari) selama 10 hari

b. Untuk profilaksis sekunder: Benzatin penisilin G: BB < 27 kg = 600.000 unit BB > 27 kg = 1,2 juta unit *setiap 3 atau 4 minggu i.m Alternatif lain: Penisilin V : 2 X 250 mg,oral

Sulfadiazin : BB < 27 kg 500 mg sekali sehari BB > 27 kg 1000 mg sekali sehari

Bila alergi terhadap penisilin dan sulfadiazine dapat diberikan: Eritomisin Klaritromisin Azitromisin

2. Obat Anti Inflamasi : diberikan untuk DRA atau PJR yang rekuren Rekomendasi Penggunaan Anti Inflamasi Hanya Artritis Karditis Ringan Prednison Karditis Sedang 2-4 minggu* Aspirin a. 100 mg/kgbb/hari dalam 4-6 dosis (2 minggu) b. Kemudian dosis dikurangi menjadi 60mg/kgbb/hari (4-6 minggu) 3-4 6-8 Karditis Berat 2-6 minggu* 2-4 bulan

minggu** minggu

Dosis: Prednison 2 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis Aspirin 100mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis * Dosis prednisone ditappering (dimulai pada minggu ketiga) dan aspirin dimulai minggu ketiga kemudian ditappering . ** Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kgbb setelah 2 minggu pengobatan. Diet Makanan yang cukup kalori, protein dan vitamin. - Istirahat Istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk jantung mengecil pada kasus-kasus kardiomegali. Biasanya 7-14 hari pada kasus DR minus carditis. Pada kasus plus carditis, lama istirahat rata-rata 3 minggu – 3 bulan tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada serta kemajuan perjalanan penyakit. Obat-obat Lain Diberikan sesuai dengan kebutuhan. Pada kasus dengan dekompensasi kordis diberikan digitalis, diuretika dan sedative. Bila ada chorea diberikan largactil dan lain-lain.

Komplikasi a. Dekompensasi Cordis Peristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi keperluan metabolic termasuk pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau gabungan kedua faktor tersebut. Pada umumnya payah jantung pada anak diobati secara klasik yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretika. Tujuan pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan yang paling penting mengobati penyakit primer. b. Pericarditis Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari reaksi radang yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum pericard.

DISPEPSIA Diagnosis dispepsia dibuat berdasarkan gejala klinis : adanya dyspepsia, mual, muntah,nyeri epigastrium. Dispepsia dengan keluhan yang berat, kronik dan berulang dilakukan pemeriksaan endoskopi. Diagnosis endoskopi bias berupa esofagitis,gastritis, gastropati, duodenitis. Diagnosis PA menentukan tipe kelainan yang terjadi misalnya akut atau kronik eosinophilia, helicobacter pylori.

Penatalaksanaan 1. Terapi diet disesuaikan dengantoleransi penderita sebaiknya lunak, mudah dicerna dan tidak merangsang 2. Terapi obat diberikan berdasarkan gejala yang predominan. Obat-obatan yang dapat diberikan: a. Untuk mengurangi factor agresi asam lambung diberikan antasida 3x sehari, dosis 2-8mg / kgBB/kali atau 50-150mg/kg/24 jam dalam dosis terbagi tiap 46 jam. Atau cimetidine 5-10mg/kgBB/kali, sebanyak 4 kali sehari, atau ranitidine 2-4mg/kgBB/kali sebanyak 2 kali sehari. b. Untuk menekan muntah yang berlebihan diberikan metoklopramide 0,150,3mg/KgBB/kali sebanyak 4 kali sehari. Atau donperidon 0,15-0,3/kgBB/kali. c. Jika terbukti helicobacter pylori, atau secara klinis dyspepsia kronik dan hematemesis dapat diberikan antibacterial selama 14 hari. Untuk eradikasi helicobacter pylori diberikan amoksisilin 50 mg/kgBB/hari 4kali sehari, Claritomycin 7,5-15mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi 2x sehari, ditambah omeprazole, dosisnya 1mg/kgBB/kali sekali sehari, diberikan selama 14 hari.

INFEKSI SALURAN KEMIH Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) terutama bakteri dalam jumlah yang bermakna. Etiologinya : Gram negative, terbanyak E.colli, bisa juga gram positif, virus dan jamur.

Dasar diagnosis:  Bakteriuria bermakna didapatkan koloni kuman lebih dari 100.000 koloni/ml urin atau beberapa kuman saja pada pengambilan sampel urin secara SPP.  ISK asimptomatis : tanpa gejala dan bersifat ringan dan tidak menimbulkan kerusakan ginjal.  ISK simptomatis : terdapatnya bakteriuria disertai gejala klinik  ISK atas : ISK bagian atas terutama bagian parenkim ginjal, biasa disebut pielonefritis dengan gejala utama demam dan sakit pinggang.  ISK bawah : bila infeksi di vesika urinaria(sistitis) atau uretra dengan gejala utma berupa gangguan terbatas miksi seperti disuria, polakisuria, kencing mengedan (urgensi).  ISK ringan : gejala ringan, demam (-)  ISK berat : gejala berat , panas tinggi, kejang, kesadaran turun, muntah, diare, pada neonatus sesuai dengan tanda-tanda sepsis.  ISK dengan gejala sepsis : ditemukan gejala sepsis.  ISK nonkomplikata/simpleks : ISK tanpa kelainan structural dan fungsional.  ISK komplikata/ kompleks : ISK dengan ditemukan juga kelainan anatomic maupun fungsional saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun aliran balik (refluks) urin. Kelainan saluran kemih dapat berupa batu saluran kemih,obstruksi, anomaly saluran kemih, buli-buli neurogenik dan sebagainya.  ISK berulang/relaps : bakteriuria yang timbul kembali setelah pengobatan dengan jenis kuman yangsama dengan kuman saat biakan urin yang pertama kalinya. Kekambuhan dapat timbul antara 1 sampai 6 minggu setelah pengobatan awal.  ISK rekuren/reinfeksi : bakteriuria yang timbul setelah selesai pengobatan dengan jenis kuman yang berbeda dari kuman saat biakan pertama.

Penatalaksanaan   ISK asimptomatis diobatisesuai hasil uji sensitivitas. Sementara menungguhasil kultur datang, tersangka ISK simptomatis ringan diobati dengan  antibiotika oral Amoksisilin 50mg/kgBB/hari atau

Trimetropin/Sulfametoksazole (Kotrimoksazole) 40mg/kgBB/hari. Tersangka ISK berat diobatidengan antibiotika parenteral berupa Ampisilin 200mg/kgBB/hari terbagi atas 4 dosis + Gentamisin 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Setelah kultur datang diobati sesuai dengan hasil tes sensitivitas. Lama pengobatan 10-14 hari.   ISK dengan komplikasi diobati sesuai komplikasi. Mengkoreksi faktor predisposisi.

Follow Up ( tanggal 6 Juli 2011 ) S: O: Demam (+), batuk (+), sakit di lutut kiri (+) Keadaan umum Kesadaran Suhu Heart Rate Respiration Rate Keadaan Spesifik Kepala Rambut Mata : Normochepali, simetris : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+)/(+). Hidung Mulut : NCH (-) : bibir pucat, rhagaden (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Leher Thoraks: Paru-paru : tidak ada pembesaran KGB , JVP normal Inspeksi : simetris, statis dan dinamis. Palpasi : stem fremitus normal Perkusi : sonor di semua lapang paru Auskultasi :Vesikuler (+)/(+), ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas atas jantung ics 3 linea midclavicula sinsitra, batas kanan jantung linea strenalis sinistra, batas kiri jantung ICS 5 linea midaksilaris anterior sinistra Auskultasi: murmur sistolik di ICS IV dan V midaksilaris sinistra. Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), defense muscular (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus 3x/menit Ekstremitas Superior : palmar pucat (+), clubbing finger (+) Inferior : pitting edema (+) pada tungkai kanan dan kiri. : tampak sakit sedang : compos mentis : 36oC : 100x/menit : 28x/menit

A : Penyakit Jantung Rematik + dispepsia + ISK ringan + anemia P:      IVFD dextrose 5% Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 3x50mg Antasid 4x1 tab Furosemid 2x1 amp

Follow Up ( tanggal 7 Juli 2011 ) S: O: Demam (+), batuk (+), nyeri leher kiri (+), sakit di lutut kiri (+) Keadaan umum Kesadaran Suhu Heart Rate Respiration Rate Keadaan Spesifik Kepala Rambut Mata : Normochepali, simetris : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+)/(+). Hidung Mulut Leher : NCH (-) : bibir pucat, rhagaden (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 : tidak ada pembesaran KGB , JVP normal, nyeri tekan (+) coli sinistra Thoraks: Paru-paru Inspeksi : simetris, statis dan dinamis. Palpasi : stem fremitus normal Perkusi : sonor di semua lapang paru Auskultasi :Vesikuler (+)/(+), ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas atas jantung ics 3 linea midclavicula sinsitra, batas kanan jantung linea strenalis sinistra, batas kiri jantung ICS 5 linea midaksilaris anterior sinistra : tampak sakit sedang : compos mentis : 37,5oC : 116x/menit : 32x/menit

Auskultasi: murmur sistolik di ICS IV dan V midaksilaris sinistra. Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), defense muscular (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus 3x/menit Ekstremitas Superior : palmar pucat (+), clubbing finger (+) Inferior : pitting edema (+) pada tungkai kanan dan kiri. A : Penyakit Jantung Rematik + dispepsia + ISK ringan + anemia P:       IVFD dextrose 5% Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 3x50mg Antasid 4x1 tab Furosemid 2x1 amp Parasetamol 10mg/kgbb/kali

Follow Up ( tanggal 8 Juli 2011 ) S: O: Demam (-), batuk (+), nyeri leher kiri (+), sakit di lutut kiri (+), nyeri di lengan kiri (+) Keadaan umum Kesadaran Suhu Heart Rate Respiration Rate Keadaan Spesifik Kepala Rambut Mata : Normochepali, simetris : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+)/(+). Hidung Mulut : NCH (-) : bibir pucat, rhagaden (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 : tampak sakit sedang : compos mentis : 37,3oC : 116x/menit : 32x/menit

Leher

: tidak ada pembesaran KGB , JVP normal, nyeri tekan (+) coli sinistra

Thoraks Paru-paru Inspeksi : simetris, statis dan dinamis. Palpasi : stem fremitus normal Perkusi : sonor di semua lapang paru Auskultasi :Vesikuler (+)/(+), ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas atas jantung ics 3 linea midclavicula sinsitra, batas kanan jantung linea strenalis sinistra, batas kiri jantung ICS 5 linea midaksilaris anterior sinistra Auskultasi: murmur sistolik di ICS IV dan V midaksilaris sinistra. Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, nyeri epigastrium (+), defense muscular (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus 3x/menit Ekstremitas Superior : palmar pucat (+), clubbing finger (+) Inferior : pitting edema (+) pada tungkai kanan dan kiri A : Penyakit Jantung Rematik + dispepsia + ISK ringan + anemia P:       IVFD dextrose 5% Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 3x50mg Antasid 4x1 tab Furosemid 2x1 amp Parasetamol 10mg/kgbb/kali

BAB III ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan data seorang anak perempuan berusia 17 tahun datang dengan keluhan utama sesak nafas dan mual. Keluhan tambahan sembab pada tungkai kanan dan kiri. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk, batuk berdahak (-) dan berdarah (-), sakit tenggorokkan (+), demam (+), demam naik turun. Pasien tidak berobat ke dokter. Pasien juga mengeluh nyeri sendi yang berpindah-pindah dari lengan ke tungkai kanan lalu ke tungkai kiri. 2 hari SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh, tidak nyeri dan jumlahnya ±2 gelas tiap kali BAK. Pasien juga punya riwayat sakit maag. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, pulse rate 132x/menit, respiration rate 43x/menit, temperature 38,5 oC, konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGB, vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-), iktus kordis teraba, ditemukan murmur sistolik di ICS IV dan V midaksilaris anterior sinistra,, nyeri tekan epigastrium (+), palmar pucat (+),clubbing finger (+), pitting edema (+) pada tungkai kanan dan kiri. Dari pemeriksaan lab didaptkan hemoglobin 7,6mg/dl, LED 40, leukosit 14.800, leukosit pada urin +5-10/LP, dan eritrosit +2-3/LP. Dari anamnesis dan pemeriksaan dapat diagnosis bahwa pasien menderita penyakit jantung Rematik+gastritis akut+ ISK ringan + anemia. PJR ditegakkan dengan adanya demam, sakit tenggorokan , nyeri sendi yang berpindah dan dari pemeriksaan fisik ditemukan ada murmur. Gastritis akut ditegakkan dengan adanya sakit maag dan mual. ISK ringan ditegakkan dengan ditemukan eritrosit dalam urin dan adanya peningkatan kadar leukosit di pem lab yang merupakan tanda infeksi. Anemia dapat dilihat di mata pasien yang pucat, bibir pucat dan hasil Hb yang rendah. Tatalaksana pasien ini adalah dengan pemberian IVFD dextrose 5% , Ampicilin 4x100 mg, Ranitidin 3x50mg, Antasid 4x1 tab, Furosemid 2x1 amp dan parasetamol 10mg/kgbb/kali.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful