Articol

ISTORIC ŞI ACTUALITATE ÎN SISTEMUL DRG DIN ROMÂNIA STUDIUL DE CAZ AL SECŢIEI DE MEDICINĂ INTERNĂ COLŢEA Dr. Marian Stamate1, Dr. Nona Chiriac2, Conf. Dr. Dănuţ Isacoff1 Spitalul Clinic Colţea Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar Rezumat Prezentul articol se constituie simultan într-o abordare în premieră şi într-o privire de ansamblu şi, deopotrivă, în amănunt asupra specialităţii Medicină Internă - din perspectiva eficienţei comparate, a analizei practicii clinice intra-specialitate şi inter-clinici, folosind de acum binecunoscutul instrument numit DRG. Clinica de Medicină Internă a Spitalului Clinic Colţea are, iată, tradiţie nu doar clinică, ci şi în codificarea, raportarea şi finanţarea DRG, întreg Spitalul Colţea făcând parte din primul lot de spitale-pilot. Rândurile care urmează reliefează cu argumente ştiintific-statistice atât structura patologiei tratate în Clinica de Medicină Internă Colţea, atât evoluţia complexităţii cazuisticii tratate de-a lungul anilor, cât şi comparaţii cu alte clinici de medicină internă din ţară, urmărind: indicele de complexitate ICM, durata medie de spitalizare, grupele de diagnostice raportate. Autorii caută, în acelaşi timp, să găsească explicaţii raţionale pentru aspectele constatate, unele dintre ele contradictorii, şi să sugereze subtil direcţii de corectare şi armonizare a acestora. Cuvinte cheie: medicină internă, ICM, benchmarking, DRG, Colţea Abstract The following article equally represents a brand new approach, but also an overview on the specialty Internal Medicine, both in a global perspective and in detail- from the point of view of comparative efficiency, analysis of clinical practice intra- specialty and inter-clinics, using the well known tool called DRG. The Department of Internal Medicine from Clinic Hospital Coltea has not only a long tradition in clinical practice, but also in coding, reporting and using the DRG classification and financing system, given that the entire Coltea Hospital was part of the first group of pilot hospitals for the implementation of DRG project. The following lines highlight the structure of the hospitalized morbidity in Coltea Internal Medicine Clinic and the evolution of complexity of the cases treated over

a avea rezultate. using scientific-statistic arguments. Chiar dacă adeseori adresarea noţiunilor financiare din sănătate se face trecând prin filtre morale. mai degrabă analitice. a face medicină înseamnă a diagnostica. deoarece a facut parte dintre primele spitale participante la acest proiect. fireşte.d). De aceea. Interesul şi entuziasmul echipei de implementare DRG de atunci. al cercurilor de putere ş. the most frequent diagnostic related groups. însă. statistice. average length of stay.m. Spitalul Clinic Colţea. am spune chiar prioritar. sau poate tocmai de aceea. în egală măsură. s-a trecut de la sistemul de clasificare american la cel . înseamnă indicatori şi mai ales bani. ni s-a părut important. to find rational explanations for their findings (even some are contradictory) and suggest directions to correct potential errors and harmonize the reporting and clinical practice in this specialty. a investiga. să demarăm o serie de articole care să aducă noi unghiuri de a privi lucrurile dinăuntrul specialităţii Medicină Internă: să vedem ce se face. for the following indicators: the index of complexity (ICM). să se îmbunătăţească în mod constant. au survenit schimbări. Totul. ci şi al grupurilor de interese. în România erau publicate pe Internet primele date calculate pe baza raportării în sistem DRG a datelor clinice la nivel de pacient de cele 23 de spitale participante în proiectul pilot privind finanţarea bazată pe caz rezolvat. a trata etc. În anul 2002. benchmarking. Keywords: internal medicine. din perspective realiste. istorice şi financiare. baza medicinei. din multe puncte de vedere ce pot fi privite chiar simultan. Dar. calculaţi în sistem DRG. Astfel. politice (nu neaparat doar în sensul politicii partinice. Spitalul Colţea s-a situat multă vreme în topul celor mai mari ICM -uri pe spital.a. decât strict clinice. la nivelul României. inclusiv la nivelul reglementărilor ministeriale. înseamnă şi a administra. Cu toate acestea. în ultimii ani a fost tratată şi catalogată drept o nouă “cenuşăreasă” a domeniului sanitar.the years. atât la nivelul spitalului. a fost un deschizător de drumuri în acest sens. trainingurile ulterioare şi experienţa acumulată din 2002 până în prezent în domeniul raportarii şi codificării datelor clinice la nivel de pacient au făcut ca indicatorii de activitate clinică ai spitalului. în pofida istoriei sale îndelungate. cât şi la nivel naţional: au fost schimbate liste de coduri (de la CIM 10 OMS la CIM 10 AM). a conduce. DRG. sentimentalale şi.(1) Pe parcursul celor aproape şapte ani. mult prea des. chiar dacă. pe nedrept şi ilogic. cum se face şi unde se face ce se face. The authors are trying. Medicina Internă reprezintă o forţă şi o necesitate sine qua non. Medicina Internă înseamnă. Colţea Pretutindeni în lume. Some comparisons with other Internal Medicine clinics in the country are drafted. in the same time.

aceasta fiind perioada pentru care au fost disponibile datele pentru analiză. atâta vreme cât cazurile externate au fost clasificate cu sistemul de grupare american HCFA 18. Rezultate În perioada 2005 .ro. Mergând un pas mai departe.utilizare deja clasică a sistemului DRG. Analiza a avut o abordare retrospectivă. Metodologia A avut în vedere realizarea unui studiu descriptiv retrospectiv pe o perioadă de patru ani și jumătate. echipele cu responsabilităţi şi atribuţii în colectarea şi codificarea datelor s-au modificat. evoluţia ICM pentru secţia de medicină internă Colţea a înregistrat o uşoară tendinţă de scădere.drg. nivelul ICM în secţia Colţea s-a situat constant deasupra ICM . cât şi fară de mediile naţionale(3). au fost analizate grupele DRG în care s-au clasificat pacienţii externaţi. legaţi de sistemul de finanzare pe caz rezolvat. iar descrierea situaţiei actuale a căutat să furnizeze o fotografie ”de moment” a situaţiei acestei clinici . în dinamică. secţia de Medicină Internă se menţinea deasupra mediei naţionale pentru secţiile de profil. Pentru Spitalul Colţea. cât şi la nivel naţional. Cu toate acestea. în timp. aşa cum arata graficul 1(2).australian. Discrepanţele au crescut. dintotdeauna secţiile de Cardiologie şi Medicină Internă au avut un ICM mai mic decât celelate secţii. din punctul de vedere al ICM. plătite prin tarif pe caz rezolvat. atât la nivelul secţiei proprii spitalului. Totuşi. din punctul de vedere al valorii acestui indicator. atât faţă de restul secţiilor spitalului. S-au efectuat comparaţii între indicele de case mix (ICM) propriu secţiei de medicină internă a Spitalului Clinic Colţea şi ICM mediu calculat pentru toate secţiile de medicină internă din spitalele din România. în vreme ce ICM mediu pentru secţiile de medicină internă la nivel naţional a crescut constant. ICM mediu pe secţii a fost preluat din datele publicate pentru anii 20052008 pe site-ul www. Prezentul studiu şi-a propus să realizeze o analiză a evoluţiei indicatorilor de performanţă ai secţiei de Medicină Internă a Spitalului Clinic Colţea. pe baza datelor publice disponibile la momentul analizei. s-a încercat găsirea unor potenţiale explicaţii ale situaţiilor întâlnite la diverse momente de pe parcursul efectuării analizei. urmărind evoluţia acesteia în dinamică. publicaţi pe acelaşi site. iar pentru luna iulie 2009 a fost estimat pe baza indicatorilor de morbiditate specifici secţiei de medicină internă. Astfel de comparaţii au fost realizate şi pentru durata medie de spitalizare (DMS) proprie secţiei de medicină internă Colţea şi DMS calculată pentru toate secţiile de medicină internă la nivel naţional. Pentru luna iulie 2009. disipat etc.semestrul 1 2007.

Deoarece ICM este un indicator calculat ca o medie ponderată. teoretic cel puţin. însă. Astfel. fenomen întâlnit pe majoritatea secţiilor. şi ICM mediu a crescut.mediu pentru secţiile de profil din ţară. în perioada 2005-2007 . analiza situaţiei arată că ICM-ul secţiei de medicină internă Colţea scade sub media naţională. pe parcursul anului 2008. La mijlocul anului curent. Ce s-a întâmplat. mai bine rambursate decat în sistemul HCFA folosit anterior. Una dintre posibilele explicaţii ale apropierii ICM Colţea de ICM naţional pentru secţiile de medicină internă ar putea fi aceea că nivelul de expertiză în raportarea şi codificarea cazurilor a fost iniţial mult mai ridicat pentru spitalul Colţea. Grafic 1. cel mai plauzibil este că ICM mediu pentru secţiile de profil la nivel naţional a avut o creştere mai accelerată decât cel de la Spitalul Clinic Colţea. Analizând însă în detaliu evoluţia ICM Colţea. decât pentru spitalele la care sistemul DRG a fost extins ulterior. însă. fie ceva s-a întâmplat în cazuistica tratată la Colţea.0 pentru gruparea cazurilor externate începând cu 01. unul dintre “pionierii” sistemului DRG în România. de fapt. pentru prima dată din anul 2005. dar şi lista diferită de valori relative (VR).5. ne putem gândi la două explicaţii posibile pentru această situaţie: fie valoarea medie naţională a crescut brusc. Pe măsură ce personalul din secţiile de medicină internă din ţară s-a familiarizat cu sistemul de codificare şi raportare. secţia de interne Colţea ţi-a menţinut încă ICM-ul deasupra mediei naţionale. Evoluţia comparativă a ICM mediu pe secţia de medicină internă a Spitalului Colţea faţă de ICM pentru secţiile de aceeaşi specialitate la nivel naţional. observăm că. Pentru o perioadă. explicaţia constând în lista diferită de grupe DRG (mai detaliată decât pentru HCFA). reflectat în scăderea ICM. după introducerea sistemului de clasificare australian ARDRG ver. Ca urmare.07.2007? Mai întâi. cazurile externate de pe secţiile de interne sunt. nivelul acestuia pentru secţia de medicină internă şi-a menţinut cvasiconstantă tendinţa de creştere chiar din 2005 până în 2009. trebuie menţionat că ICM mediu pe secţiile de medicină internă a pornit în 2008 de la un nivel mai înalt decât cel realizat cu gruperul american.

Tabelul 1. Pentru secţia proprie Colţei. din perspectiva clasificării în grupe DRG (iulie 2009) Analiza grupelor DRG în care s-au clasificat pacienţii externaţi arată că de pe secţiile de medicină internă la nivel naţional au fost raportate cazuri care s-au clasificat în peste 20 de grupe DRG cu VR mai mare decât cea maximă pentru secţia proprie Colţei. baza de date a Spitalului Clinic Colțea Cum putem analiza. Situaţia comparativă a patologiei raportate de pe secţia de medicină internă a Spitalului Colţea faţă de secţiile de medicină internă la nivel naţional. în luna iulie de pildă. pe câtă vreme pacienţii externa şi din clinica Spitalului Colţea s-au grupat în doar 55 de grupe DRG (tabelul 1). Practic.14.ro. Descrierea statistică a şirului de date format din valorile relative aferente grupelor DRG menţionate a arătat că atât valoarea medie cât şi mediana sunt mai ridicate pentru secţiile de profil la nivel naţional faţă de cele proprii Colţei.8331. doar 58% din cazurile ponderate sunt realizate de grupe DRG cu VR>0. Comparativ. accessat la 21.Sursa datelor: http:/www. însă. o diferenţă netă este de remarcat în privinţa VR maxime pentru aceste grupe DRG. aproape 61% din cazurile ponderate realizate pe astfel de secţii la nivel naţional se datorează unor grupe DRG cu VR mai mare decât 0. se observă cu uşurinţă că patologia raportată de pe secţia Colţea diferă de cea raportată la nivel naţional de secţiile de aceeaşi specialitate.2331 la nivel naţional ţi doar 3. aceasta fiind explicaţia pentru ICM-ul mai mic decât media naţională a specialităţii respective.8331 (ICM-ul secţiei de medicină internă Colţea pentru luna iulie 2009). arată că. de pe secţiile de medicină internă din întreaga ţară au fost externaţi pacienţi care s-au clasificat în 355 de grupe DRG. în detaliu. În plus./drg. în sensul că de .2009. cauzele acestor diferenţe? Datele publicate deja pe internet (indicatorii de morbiditate pe spitale şi secţii pentru anul 2009).0936 pentru medicina internă Colţea.09.

2009.ro/inc/2009/07_2009/DRG/05_Specialitate/IM_DRG___Medicina%20in terna___1. iulie 2009 . Tabelul 2. Proceduri majore de reconstrucţie vasculară fără pompa CPB cu CC catastrofal.09. Craniotomie cu CC catastrofal. Top 20 grupe DRG raportate de pe secţiile de medicină internă la nivel naţional. în ordinea descrescătoare a valorilor relative (VR).pdf.la secţia de medicină internă Colţea nu se raportează pacienţi clasificati în Traheostomie sau ventilatie >95 ore. Top 20 grupe DRG raportate de pe secţiile de medicină internă ale Spitalului Clinic Colţea. iulie 2009 Sursa datelor: http://drg.7.2009_31. accessat la 21. Proceduri în sala de operaţii pentru boli infecţioase şi parazitare cu CC catastrofal. în ordinea descrescătoare a valorilor relative (VR).7.2009 Tabelul 3.

adică la nivelul mediei naţionale. cu o scădere accentuată între 2008 şi 2009.Analiza concomitentă a evoluţiei duratei medii de spitalizare pe secţia de medicină internă a Spitalului Colţea comparativ cu cea medie la nivel naţional pentru toate secţiile de profil. menţinându-se ulterior în jurul valorii de 7 zile. fără o explicaţie evidentă (grafic 2). Secţia proprie din Spitalul Colţea a pornit în 2005 cu o valoare discret sub cea medie naţională. . Grafic 2. În perioada 2008-iul 2009 remarcăm o scădere a DMS mult mai accelerată în secţia de medicină internă Colţea faţă de media naţională pentru secţiile de profil. arată cum tendinţa generală pentru perioada studiată a fost de scădere a duratei medii naţionale.

Câteva concluzii Deşi caracterizată printr-o tendinţă generală de creştere a ICM. Principala întrebare care se poate pune este: se întâmplă ceva deosebit pe secţia Colţea sau la nivel naţional? Analiza grupelor DRG externate din secţiile de medicină internă la nivel naţional oferă un indiciu oarecum surprinzător: un număr mare de grupe DRG. proceduri majore de reconstrucţie vasculară. de la introducerea sistemului DRG în România până astăzi. cu VR peste 3. la momentul actual. secţia de medicină internă Colţea se găseşte sub media naţională pentru secţiile de profil. un număr atât de mare de pacienţi cu proceduri chirurgicale ar putea indica o modificare majoră în patologia tratată în general pe secţiile de interne(4). Ca urmare. sunt posibile două alternative:  fie la nivel naţional. care par să încadreze pacienţi cu unele proceduri chirurgicale (de ex: la nivel de pancreas. proceduri la nivelul stomacului sau tractului biliar). secţii cu un grad redus de operabilitate. Cum putem interpreta acest indiciu? Secţiile de medicină internă sunt. Teoretic. ulterior fiind transferaţi pe interne . secţiile de medicină internă externează pacienţi care au trecut anterior prin intervenţii chirurgicale pe secţii cu profil chirurgical. cu precădere.

 fie o serie de proceduri minore sau diagnostice sunt eronat codificate şi asociate.S. Revista Management in Sanatate. 10 4.... BODEA C. Dincolo de acestea.pdf Accessed 09/21.drg.416.drg.2009. nu se pot trage concluzii în favoarea niciuneia dintre alternativele enunţate mai sus. însă. 39 . . CIUTAN M. Inc McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. http://www.. p.fenomen cunoscut sub numele de upcoding (5). deşi în realitate ea rămâne aceeaşi(2).Romania 2007. nr 1 2009. Pentru secţia de medicină internă a Spitalului Clinic Colţea. 32 5. nr 3-4. CHIRIAC N. p. pe baza datelor publicate. © 2002 by The McGraw-Hill Companies 6. Costuri a căror realitate este deseori mascată sau. Bibliografie 1. Software pentru benchmarking în domeniul managementului proiectelor. 3 (15)/2000. astfel încât patologia pare că se modifică. analiza realizată în prezentul studiu arată că este necesară şi există posibilitatea realizării unui benchmarking între secţii de aceeaşi specialitate(6). CONSTANTIN V.Variatii de practica medicala. adevăr important în primul rând din punctul de vedere al costurilor. rezultatele unui astfel de demers arată că expertiza dobândită în raportare şi codificare a susţinut pe deplin menţinerea unei calităţi constante a raportării şi o îmbunătăţire judicioasă şi rezonabilă a codificării. nr. să scoată la lumină adevarul.428. anul XIII. fragmentat studiată şi aleator prezentată. Revista Management in Sanatate.Distributia teritoriala si utilizarea spitalelor de urgenta.. rămâne ca viitoarele evaluări şi monitorizări ale calităţii codificării datelor. STAMATE M. 2009 2. p.ro/legislatie/ordinCOCA. Cum. 2008.ro. anul XII. www. CHIRIAC N. Accessed 09/21/2009 3. în cel mai bun caz. Revista Informatica Economica. realizate de instituţiile cu atribuţii în acest domeniu.