P. 1
Trauma Tumpul Pada Kepala

Trauma Tumpul Pada Kepala

|Views: 1,125|Likes:
Published by Dessy Iskandar

More info:

Published by: Dessy Iskandar on Jan 02, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2013

pdf

text

original

TRAUMA TUMPUL PADA KEPALA

I. PENDAHULUAN Pengertian trauma (injury) dari aspek medikolegal sering berbeda dengan pengertian medis. Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah hilangnya diskontinuitas dari jaringan. Dalam pengertian medikolegal trauma adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan seseorang. Artiya orang yang sehat, tiba-tiba terganggu kesehatannya akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan cedera. Aplikasinya dalam pelayanan Kedokteran Forensik adalah untuk membuat terang suatu tindak kekerasan yang terjadi pada seseoang.1 Trauma tumpul adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan tubuh yang disebabkan oleh benda-benda yang mempunyai permukaan tumpul seperti batu, kayu, bola, martil, jatuh dari tempat tinggi, kecelakaan lalu lintas, dan sebagainya.4 Trauma tumpul pada kepala adalah

kekerasan tumpul pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tengkorak, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America, trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik..2

II.

INSIDEN

Pada kasus kematian karena cedera, trauma kepala merupakan jenis trauma terbanyak yang ditemukan yakni lebih dari 50% trauma. Pada pasien uang mengalami trauma multipel, kepala adalah bagian yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu-lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita.2

Setiap tahun, diperkirakan sekitar 0,3-0,5% penduduk dunia mengalami trauma kapitis dan otak. Di Amerika Serikat, insiden cedera otak karena trauma diperkirakan 180-220 kasus per 100.000 populasi. Dengan jumlah popuasi yang mencapai 300 juta jiwa, kira-kira 600.000 mengalami cedera kepala traumatik pertahunnya.6 Cedera kepala biasa terjadi pada dewasa muda antara 15- 44 tahun. Pada umumnya rata-rata usia adalah sekitar 30 tahun. Laki-laki dua kali lebih sering mengalaminya.7 Statistik negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33 % kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis. Di luar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka tiba di rumah sakit. Dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% meninggal dalam satu minggu perawatan.8 Penyebab kematian dan cacat yang menetap yang diakibatkan oleh trauma kepala yaitu 50% oleh trauma secara langsung dan 50% oleh gangguan peredaran darah sebagai komplikasi yang terkait secara tidak langsung pada trauma. Komplikasi itu berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahanperubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2 arterial atau keseimbangan asam-basa.8 III. ANATOMI 1. Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu: a) skin atau kulit yang mengandung rambut dan kelenjar keringat (kelenjar sebasea)

b) connective tissue atau jaringan penyambung di mana sebagian besar saraf sensorik berada di lapisan ini. c) aponeurosis atau galea aponeurotika yang merupakan jaringan ikat berhubungan langsung dengan tengkorak di mana melekat 3 otot yakni ke anterior m. frobtalis, posterior : m. occipitalis dan lateral : m. temporalis. d) loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar yang memisahkan galea dari perikranium. Lapisan ini kaya akan pembuluh darah sehingga pada trauma kepala dapat terjadi perdarahan yang hebat (hematom subgaleal). e) Pericranium yaitu bagian yang berhubungan dengan tabula eksterna dari skull atau tengkorak..

Gambar 1. Anatomi Kulit Kepala (Dikutip dari kepustakaan 3)

Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. yang tertimbun dalam ruang epidural. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis.10 . namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini. temporal dan oksipital.2. Tulang Tengkorak Ruang tengkorak (cavum cranii) merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial. perdarahan arterial yang diakibatkannya. dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. Tulang tengkorak sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis. dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. media dan posterior. parietal. fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteri meningea anterior. dengan bobot yang lebih ringan. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal. Dinding luar disebut tabula eksterna.

terdiri . Meningen Meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : a) Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal.3. Dura mater merupakan selaput yang keras.

disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Pada encephalon. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural).6 . Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Pada cedera otak. falx cerebelli. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya. maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut bridging veins. c) Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial. tentorium cerebella. Dura mater terdiri dari 2 lamina yakni lamina endostealis dan meningealis. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan membentuk 4 septa yaitu falx cerebri. Lamina endostealis melekat kuat pada permukaan inferior cranium. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak. dan diafragma sellae. dan tepi foramen magnum. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak 3. basis crania.atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. b) Arachnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. terutama sutura. meliputi gyri dan masuk . Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.

Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi. otak atau encephalon terbagi atas 3 bagian yaitu : a) Proencephalon yang berkembang menjadi telencephalon dan diencephalon. 4.kedalam sulci yang paling dalam . Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Telencephalon selanjutnya menjadi hemisfer cerebri yang menempati fossa crania anterior dan media. Otak Menurut perkembangan embriologi. Lobus temporal mengatur . Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. b) Mesencephalon c) Rhombencepahlon yang berkembang menjadi pons dan cerebellum. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.

fungsi memori tertentu. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.3 Gbr 2. melalui akuaduktus Sylvius menuju ventrikel IV. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. Lobus-lobus Otak (Dikutip dari kepustakaan 3) 5. Setelah melalui 2 foramen Luschka di bagian lateral dan foramen Magendi di medial. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Cairan Cerebrospinalis dan Vaskularisasi Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen Monroe menuju ventrikel III. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis .

superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. . Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. Otak mendapat suplai darah dari arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Sedangkan darah dari parenkim otak bermuara ke dalam sinus-sinus venosus yang kemudian dialirkan ke vena jugularis interna.

kompresi.IV. Lecet b) L. Adapun definisi dari benda tumpul itu sendiri adalah tidak bermata tajam. b) Korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam. laserasi. konsistensi keras / kenyal dan permukaan halus / kasar. Sekilas nampak sama dalam hasil lukanya namun jika diperhatikan lebih lanjut terdapat perbedaan hasil pada kedua mekanisme itu. Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul adalah: a) Benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam. Luka karena kererasan tumpul dapat berebentuk salah satu atau kombinasi dari luka memar. tinju. sepatu. besi. Organ atau jaringan pada tubuh mempunyai beberapa cara menahan kerusakan yang disebabkan objek atau alat. kontusi/ruptur. fraktur. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena 2 sebab yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak bergerak dan yang lain orang bergerak ke arah objek atau alat yang tidak bergerak. Robek 2) Tengkorak dapat terjadi : a) Fraktur Basis Cranii b) Fraktur Calvaria . luka lecet. GEJALA DAN TANDA Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka antara lain adalah batu. Kekerasan benda tumpul pada kepala dapat mengenai bagian-bagian kepala tertentu dengan efek yang masing-masing yaitu pada : 1) Kulit dapat menyebabkan : a) L. daya tahan tersebut menimbulkan berbagai tipe luka yakni abrasi. walaupun terkadang sulit dipastikan. luka robek. jalan dan lain-lain. lantai. Dalam bidang medikolegal kadang-kadang hal ini perlu dijelaskan. dan perdarahan. Memar c) L. patah tulang atau luka tekan.

Tertutup Deskripsi keadaan fraktur dapat menggunakan kombinasi dari ketiga klasifikasi di atas. Konveksitas (kubah tengkorak) b. Basis cranii (dasar tengkorak) 3. Gambaran fraktur sangat ditentukan oleh tiga hal. Lokasi anatomis. Linier b. Keadaan luka.8 1. Depressed 2. Trauma Cranium (Tulang Tengkorak) Beberapa klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan : 7. Diastase c. Gambaran fraktur. yaitu : 7-9 . Comminuted d. dibedakan atas : a.3) Otak a) Contusio Cerebri b) Laceratio Cerebri c) Oedema Cerebri d) Commotio Cerebri 4) Selaput Otak a) Epidural Haemorrhage b) Sub dural Haemorrhage c) Sub arachnoid Haemorrhage A. dibedakan atas : a. dibedakan atas : a. Terbuka b.

a. (dikutip dari kepustakaan No. Lokasi dan keadaan fisik tulang tengkorak 1.8 Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang mengenai jalan raya akibat kecelakaan lalu lintas. sebagian besar energi tidak digunakan untuk menimbulkan deformitas Gambar 3. c. Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan.8 lebih dari 5 cm2. Pada benturan yang terjadi. Fraktur Linier Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang.7. dan berakibat terjadinya pemisahan sutura kranial tersebut. Fraktur Diastase Fraktur diastase adalah fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak.7. Bila garis fraktur yang dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena. semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur deppressed. Besarnya energi benturan b. yaitu dengan luas lokal pada tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek yang keras dengan ukuran sedang. perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial.meningea media.10) 2. Fraktur ini sering terjadi pada .

11 4. Fraktur diastase yang terjadi pada sutura lambdoidea memiliki resiko terjadinya hematoma epidural. karena diasumsikan merupakan bentuk fraktur linier yang multipel. Fraktur diastase pada Coronal Suture Line (CSL) dan Sagital Suture Line (SSL). Fraktur Deppressed Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar daripada fraktur linier. Beberapa literatur tidak membedakan fraktur ini dengan fraktur linier.anak di bawah usia 3 tahun. ( Dikutip dari kepustakaan No. Dikutip dari kepustakaan No. namun masih dalam satu bidang. dengan permukaan benturan yang lebih kecil. sedangkan pada orang dewasa relatif lebih jarang. 7-9 Gambar 5. 7-9 Gambar 4. Fraktur Comminuted Fraktur comminuted adalah fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu fragmen patahan tulang. Misalnya . Gambaran fraktur comminuted.10 3.

benturan oleh martil. batu. pipa besi. kayu. dan dapat berakibat kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut. Fraktur depressed pada tulang tengkorak ( Dikutip dari kepustakaan No. deppressed. Fraktur deppressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak sekitanya yang utuh. dan os occipitalis. os parietalis. Fenomena kontak yang terjadi disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. atau diastase. os temporalis.8 Gambar 6.7. dapat terjadi penetrasi terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya. Fraktur Konveksitas Fraktur konveksitas adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas (kubah) tengkorak seperti os frontalis. kominutif. dll. Fraktur konveksitas dapat berupa fraktur linier.8 .9 ) 5. Sebagai akibat impaksi tulang ini.7.

Adanya kebocoran cairan serebrospinal memberikan resiko tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan otak.7) 6.Gambar 7.8 b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media . yang akhirnya mengakibatkan terjadinya rhinorea dan otorhea.24 % dari total seluruh kasus cedera kepala.8 Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda : a. hematoma subkonjungtiva. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid. bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Fraktur konveksitas dengan hematoma subgaleal yang luas (pemeriksaan postmortem) (Dikutip dari kepustakaan No. Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di belakangnya. yang dapat terjadi pada fossa aterior.7. selalu terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada lapisan kulit. dan memiliki komplikasi yang tidak ringan. maupun fossa posterior. Fraktur Basis Cranii Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium. dan ekimosis periorbita. Manifestasi yang ditimbulkan adalah rhinorea cairan serebrospinal. Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater. processus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas. Beberapa literatur memberikan perkiraan kasus fraktur basis cranii mencapai 3 . fossa media. Fraktur jenis ini merupakan kondisi yang serius. dapat berakibat fatal. biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon eyes. Untuk membedakannya. sehingga terjadi kebocoran cairan serebrospinal. bisa bilateral. 7.

7) fossa media c. dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak. 7. Kerusakan Primer Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. Hematoma retroauriculer (battle¶s sign) pada fraktur basis cranii (Dikutip dari kepustakaan No. Fraktur pada daerah ini kadang memberikan tanda battle¶s sign. 7.8 B. Trauma Serebrum ( Cedera Otak ) Cedera otak dapat dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis auricularis eksterna. processus clinoidalis posterior dan dorsum sella. otorhea. dapat terjadi bila membran timpani robek.Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis. 7. akan tetapi sering tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas.8 Gambar 8. yaitu terjadi segera saat benturan terjadi sebagai akibat dari kekuatan mekanik yang . Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis pada mastoid (battle¶s sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala terjadi.8 1.

8 a. Kerusakan ini dapat bersifat fokal ataupun difus. dengan memiliki karakteristik adanya kerusakan sel saraf dan aksonal. 7. 7.menyebabkan deformasi jaringan.8  Kontusio serebri Kontusio serebri adalah kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya piamater.7) ¶burst lobe¶ (Dikutip Kontusio dapat terjadi pada lokasi benturan (coup contussion). dengan titik-titik perdarahan kapiler dan edema jaringan otak. Kerusakan fokal yang timbul dapat berupa : 7. Terutama melibatkan puncak-puncak gyrus karena bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan tulang saat terjadi benturan. di tempat lain (countrecoup contussion) atau dapat pula terjadi diantara lesi coup dan countercoup yang disebut sebgai intermediate-coup contussion.8 . Kontusio pada dasar lobus temporal dan frontal. Istilah kontusio digunakan untuk menyatakan adanya cedera atau gangguan pada jaringan otak yang lebih berat dari konkusi (concussion). 7.8 Gambar 9. tergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. Kerusakan Fokal Kerusakan fokal merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak. disebut juga dari kepustakaan No.

namun dapat mengakibatkan kematian karena adanya komplikasi yang ditimbulkan. Kontusio tampak tidak terlalu berat.Gambar 10. 7. sebabnya antara lain adalah perdarahan yang terus berlangsung. dan intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak langsung.8  Laserasi serebri Laserasi serebri adalah kontusio serebral yang berat. dimana mengakibatkan gangguan kontinuitas jaringan otak yang kasat mata. subdural akut. iskemik nekrosis. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subarachnoid traumatika. 7.7) Lesi kontusio sering berkembang sejalan dengan waktu. Sedangkan laserasi tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. Lesi coup dan countrecoup sehubungan dengan mekanisme Cedera kepala (Dikutip dari kepustakaan No. misalnya komplikasi kardiopulmonal. dan diikuti oleh edema vasogenik.8 . dan dalam hal ini terdapat kerusakan atau robeknya piamater. Laserasi langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka.

Namun dapat pula dari arteri dan vena lainnya. namun dapat pula tanpa disertai fraktur. atau bahkan keduanya. yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier.10) 2) Hematoma Subdural . Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul kepala. Hematoma epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat. 7. berbentuk bikonveks. akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. dan fossa serebri posterior. Hematoma epidural. (Dikutip dari kepustakaan No.8 Gambar 11. Perdarahan intrakranial 1) Hematoma Epidural Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma ekstradural. oksipital.meningea media. Darah pada hematoma epidural membeku. karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal. Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a. adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara duramater dan tabula interna tulang tengkorak.

subarachnoidea. dengan bermuara dalam sinus venosus duramater.Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater dan arachnoidea. dan memiliki angka mortalitas yang tinggi. 7. Perdarahan terletak antara arachnoid dan piamater. mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan serebrospinalis.10 ) 3) Hematoma Sub Arachnoid Hematoma sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub arachnoid. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. atau arachnoidea yang disertai robeknya lapisan arachnoidea.8 Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri mengalami spasme. Selain itu dapat pula akibat robekan pembuluh darah kortikal.8 Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural. bahkan diduga . Perdarahan subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10 %. antara 60-70 % untuk yang sifatnya akut. Hematoma subdural ( Dikutip dari kepustakaan No. 7. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang. Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala otak bergerak atau menggeser. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang subdural.8 Gambar 12. Darah yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis tersebut akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7. Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri.

Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja.8 Gambar 13. Lesi . (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada fissura sylvii. baik tipe komunikan maupun non komunikan. dan akhirnya menghilang pada hari ke12. (Dikutip dari kepustakaan No. sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga. 7. diensefalon. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya mikrosirkulasi dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus occipital pada kasus Diffuse Axonal Injury.9) 4) Hematoma intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim otak). misalnya di substansia alba hemisfer serebri. Vasospasme biasanya mulai terjadi pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8. serebellum.dapat turun hingga tinggal 40 %. (B) Hematoma subarachnoid pada lobus frontal dan lobus parietal. 7. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis.8 Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga mengakibatkan terjadinya hidrosefalus. atau mungkin juga di corpus callosum. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi arachnoid.

namun dapat pula berupa perdarahan yang luas. DIC. Bentuk perdarahan lainnya adalah yang disebut Bollinger¶s apoplexy.8 Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya herniasi uncus yang berakibat fatal.perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countrecoup). Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma intraserebri adalah perdarahan lebih dari 5 cc. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di ganglia basal (kanan). 7. Hematoma intraserebral yang disertai dengan hematoma subdural. kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek yang juga fatal. dan konsumsi alkohol. sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau kontusio serebri berat. Hal ini berkaitan dengan keadaan hipotensi. dapat pula beberapa hari atau minggu kemudian. Perdarahan dapat terjadi segera. 7. 7.12) 5) Hematoma Intraventrikuler . Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi akselerasideselerasi. sedangkan bila kurang maka disebut petechial intraserebri (kontusio serebri). yaitu hematoma intraserebral yang terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal.8 Gambar 14. (Dikutip dari kepustakaan No.8 Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil. dan disebut sebagai ´burst lobe´. khususnya pada pasien lanjut usia. syok.

hematoma intraventrikular. 7. atau pada pleksus koroid. mungkin dari robekan vena di dinding ventrikel.Hematoma intraventrikuler adalah adanya darah dalam sistem ventrikel. bahkan biasanya sulit ditemukan.8 Gambar 15. 7.8 Biasanya hematoma ini didapatkan menyertai trauma kepala dengan hematoma subarachnoid. dalam hal ini akibat trauma. Kerusakan Difus .12) b. (Dikutip dari kepustakaan No. Cedera kepala yang sampai menyebabkan perdarahan intraventrikel ini merupakan cedera yang sangat berat. korpus kalosum. atau ganglia basalis. Sumber perdarahan tidak selalu mudah diketahui. Dapat pula sebagai perluasan dan perdarahan di lobus temporal atau frontal. dan karenanya memiliki mortalitas yang tinggi. forniks. septum pelusidum.

8  Diffuse Vascular Injury (DVI) DVI ditandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh hemisfer. kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson. terjadi perubahan struktur menyeluruh pada endotel mikrovaskular otak. dan keteraturan susunan sitoskeleton akson akan menjadi rusak. sehingga terjadi sobekan atau fragmentasi aksolemma. TTIK . korpus kalosum.8 atas: 7. batang otak.Kerusakan difus adalah kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak. Sehingga terjadi ekstravasasi sel darah merah. rotasi. khusunya massa putih daerah lobus frontal. dan umumnya bersifat mikroskopis. Angulasi. edema otak. walaupun susunan sitoskeleton akson terganggu. temporal. biasanya pasien segera meninggal dalam beberapa menit.8 2. Terjadi antara 12 ± 48 jam (secondary axotomy). Kerusakan ini paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. kerusakan difus ini dibedakan  Diffuse Axonal Injury (DAI) DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri. dan batang otak. Awalnya. dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan serabut saraf pada berbagai tempat yang sifatnya menyeluruh. Berdasarkan gambaran patologinya. Pada DVI. dan serebelum (pedunkulus). 7. iskemia.8 Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh. Terjadi pada saat benturan. Kerusakan Sekunder Kerusakan sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari kerusakan primer termasuk kerusakan oleh hipoksia. tetapi ada yang memberi batas waktu dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy). 7. Penghantaran aksoplasma akan terbendung pada sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball). 7. yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.

Edema otak menyeluruh (Diffuse brain swelling) Keadaan ini terjadi akibat peningkatan kandungan air dalam jaringan otak atau peningkatan volume darah (intravaskuler). hidrosefalus dan infeksi. Pada diffuse brain swelling sebenarnya belum jelas patogenesisnya.8 a. dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan berkurang. kerusakan ini dapat dikelompokkan atas dua.Hipotensi arterial sistemik b. Kerusakan hipoksik ± iskemik menyeluruh ( Diffuse hypoxic-ischemic damage) Kerusakan ini sudah berlangsung pada saat antara terjadinya trauma dan awal pengobatan.(Tekanan Tinggi Intrakranial). Trauma Cranium (Tulang Tengkorak) Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. tetapi meliputi seluruh tengkorak. terjadilah fraktur. Hal ini juga dipengaruhi oleh umur. 7.Iskemia : berhetinya aliran darah . Kerusakan ini timbul karena : 7. Patofisiologi A. diperkirakan sebagai jenis kongestif karena kehilangan tonus vasomotor.8 V.7. yaitu : 7.Hipoksia : penurunan jumlah O2 dalam alveoli . peristiwa fraktur pada tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian disusul oleh tabula eksterna. 7.8 Pada saat terjadi benturan. terjadi peristiwa penekanan pada tabula eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula interna.8 . Oleh sebab itu. atau kombinasi keduanya. Jika peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak. Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas di bawah daerah kontak.8 . Berdasarkan mekanismenya. Keadaan tulang yang mempengaruhi adalah tingkat elastisitas dan ketebalan tulang tengkorak.

cairan serebrospinal 75ml. batuk.8 B. TIK dalam keadaan normal dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat melebihi batas normal. Apabila kekuatan benturan mengenai area yang kecil (misal: pukulan atau senjata) maka fraktur biasanya memberikan gambaran inbending. Pada banyak kasus. mencakup lekukan ke dalam (inbending) pada bagian tulang yang terkena dan biasa pula terjadi variasi lain dimana terjadi lekukan ke arah luar (outbending). otak 1400 gr. Sebaliknya. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) tudak hanya disebabkan oleh cedera kepala melainkan mempunyai banyak penyebab lainnya.13 TIK normal berkisar antara 50-200 mmH2O atau 4-15 mmHg. memberikan berbagai gambaran adanya udara dalam foramina dan sinus. Bentuk konveks dari tulang tengkorak menyebabkan penyebaran energi secara efisien dimana vertex merupakan puncak dari tulang tengkorak. dan darah 75 ml. energi yang terjadi pada basis tulang tengkorak (basis cranii) akan menyebabkan fraktur linier yang akan mengakibatkan tejadinya kelemahan. tetapi kenaikan TIK yang menetap mempunyai akibat merusak pada kehidupan jaringan otak. Aktivitas tersebut antara lain pernapasan perut yang dalam.13 Mekanisme yang bekerja bila salah satu dari tiga elemen intrakranial meningkat sangat penting untuk mempertahankan integritas otak. sedangkan apabila area yang terkena benturan itu luas. 7. dan mengedan. fraktur linier akan bercabang sepanjang diastase dan membentuk fraktur diastase. Trauma Cerebrum (Otak) Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yag tidak dapat ditekan. Kenaikan sementara TIK tidak menimbulkan kesukaran. Peningkatan volume salah satu diantara ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikkan tekanan intrakranial.Benturan pada tulang tengkorak menyebabkan perubahan elastisitas pada tulang tengkorak. Perubahan . maka biasanya akan memberikan gambaran outbending.

cedera otak. Setelah cedera kepala. edema. ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. dan tekanan darah sistemik meningkat. Mekanisme kompensasi akan menjadi tidak efektif bila menghadapi peningkatan TIK yang serius dan berlangsung lama. Iskemia yang timbul merangsang pusat vasomotor. merusak Sawar Darah Otak (SDO). Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK. Tekanan darah sistemik akan terus meningkat sebanding dengan peningkatan TIK. asidosis (penurunan O2 dan penigkatan CO2). hipoksia. iskemia serebral. Mekanisme kompensasi ini dikenal sebagai refleks cushing yang membantu mempertahankan ADO. disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Akan tetapi menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi CO2 dan mengakibatkan vasodilatasi otak yang mengakibatkan peningkatan TIK. 13 Cedera otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio. peningkatan aliran vena dari otak. timbulnya edema memerlukan waktu 36-48 jam untuk mencapai maksimum. yang pada gilirannya akan menurunkan Aliran Darah Otak (ADO). Peningkatan TIK sampai 33 mmHg ( 450 mmH2O ) mengurangi Aliran Darah Otak (ADO) secara bermakna. Tumor. dan obstruksi aliran cairan serebrospinalis semua dapat meningkatkan TIK. walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. dan kerusakan SDO lebih lanjut. TIK pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Siklus ini akan terus berlanjut hingga terjadi kematian sel. dan tentu saja cedera kepala. dan sedikit tekanan pada jaringan otak.13 . Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lebih lambat.kompensatoris meliputi pengalihan cairan serebrospinal ke rongga spinal. hipoksia. iskemia. 13 Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan TIK dan memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel.meningitis.

Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari terutama pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Dapat dilakukan intubasi endotrakeal. Penatalaksanaan system kardiovaskular . 14 2.13) Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan menyediakan ventilasi oksigen yang cukup.Gambar 16. Siklus defisit neurologis progresif yang menyertai lesi massa intrakranial yang membesar (Dikutip dari kepustakaan No. Kegagalan pernapasan dapat terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks.

perdarahan retroauricular (Battle¶s sign) dan perdarahan dari telinga. 14 5. cardiac output yang normal dan normotensi. 14 Hasil Pemeriksaan Autopsi 1. Penatalaksanaan Perdarahan. perdarahan sclera. Penggunaan loop diuretic atau osmotic diuretic ditujukan untuk menurunkan produksi cairan serebrospinal. Penatalaksanaan terhadap perfusi serebral dan peningkatan tekanan intracranial.Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada penatalaksanaan kardiovaskular. 14 Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan posisi kepala sehingga membentuk sudut 30° terhadap tempat tidur dan mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Pembedahan Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor pembekuan untuk menurunkan resiko. Fraktur tulang tengkorak. 9 . 14 3. 14 4. Resusitasi volume menggunakan larutan isotonic sebaiknya dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang adekuat. Obat-obat sedasi dan paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang dapat menigkatkan tekanan intracranial. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes).

Banyak kasus pada pada subdural hematom akut. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi hematom. Subdural hematom akut. yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom. (C) Perdarahan dari telinga. Pembengkakan hemisfer serebral dibawah hematom menyebabkan permukaan otak tampak mulus. (D) Lebam dibelakang telinga (Battle¶s sign). termasuk herniasi subfalcine. hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika tulang tengkorak dibuka.Gambar: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. a. memiliki tanda trauma benda tumpul pada pemeriksaa luar. baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh. lebih umum terdapat di wajah daripada di kepala. (A) Lebam periorbital (raccoon eyes). Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek okupansi ruang intracranial oleh hematom dapat diamati. Subdural hematom. . yang meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak ditangani sangat jelas. (B) Perdarahan sclera. 2. Epidural Hematom. 9 3. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut dapat mencerminkan penyebab trauma. dan herniasi transtentorial.

kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan yang bercampur dengan darah. Perdarahan intraserebral. hematom yang terjadi meluas pada ruang dibawah duramater karena sifat dari duramater yang kaku. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang diakibatkan oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan serebrospinal dan darah subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas pada ruang subarachnoid. himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas hemisfer. Pada subdural hematom kronik. hematom serebral yang terisolasi.Fraktur tengkorak umum terjadi. 9 b. Subdural hematom kronik. dan tipe yang jarang di mana terjadi robekan antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated menyebabkan perdarahan ke . Herniasi transtentorial dan herniasi tonsillar sering terjadi. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk kontusio-hematom. biasa yang paling jelas terletak dekat dengan sumbernya. Penampilannya bermacam-macam. hemosidering kuning dan kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. mencerminkan suatu efek space-occupying dari hematom dan udem otak sekunder. efek dari spaceoccupancy akan terlihat pada herniasi subfalcine. Umumnya. Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional terhadap interval antara waktu trauma dan kematian (dapat minimal apabila kematian terjadi segera setelah trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan. dan. Jika hematom merupakan penyebab kematian. uncal dan tonsillar. meskipun jejas darah subarachnoid dapat menyebar luas. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane dalam dan lapiran tebal membrane luar. Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang berlawanan mendatar dan sulcus di dekatnya tertekan. perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi transtentorial. perdarahan lama yang kelabu. hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran sedang-besar. Hematoma tercetak pada permukaan otak di bawahnya sehingga undulasi kortikal normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi udem otak berat (berkebalikan dengan permukaan otak yang mulus dibawah epidural hematom. Pada kasus di hematom yang tidak ditangani. terdapat berbagai variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya. terbentuk dari perdarahan baru. 9 4. 9 5.

dapat diambil pada saat autopsy sebagai bukti tidak langsung dari perdarahan intraventrikular. Perdarahan intraventrikular. 9 b. Keberadaan darah yang berlebihan pada ventrikel keempat. Kontusi lama. Kontusi. Pada irisan otak. terlihat melalui foramen Luschka dan Magendie sebelum pengirisan otak. kontusi yang kecil atau kontusi dengan interval antara trauma dan kematian yang dekat. Kontusi koup memiliki bentuk menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial.dalam ventrikel dan hematom yang membelah white matter antara dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang ditemukan. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi meninggalkan kavitas dan kistik yang jelas. tampak sebagai perdarahan linear yang sejajar dengan permukaan pial. a. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan dan nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray matter atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white matter di dekatnya. pada sudut dorsal dari hemisfer serebral. Udem otak terlokalisasi disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi. Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis sering terjadi. 9 . tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan kontak pada kepala. mencerminkan jalur pembuluh darah kortikal dan menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah tersebut mempengaruhi kontusi. dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada sekitar pedunkel serebellar superior dan tengah. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Diffuse Axonal Injury. 9 7. 9 6. 9 8. Irisan otak sulit dinilai melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan dengan dimensi yang bervariasi pada korpus kalosum. Kontusi akut. Kontusilaserasi yang besar tampak sebagai area perdarahan yang terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular.

Dian Rakyat.wordpress. Cedera Kepala (Head Injury). Gambaran otak dari dewasa muda normalnya tampak full sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan apakah terjadi udem otak atau tidak. Diffuse Vascural Injury. Jakarta. Gambaran patologis awal dari udem otak adalah pendataran dari permukaan girus dan penyempitan sulcus. Windi. . Cidera Jaringan Otak: Pengenalan dan Kemungkinan Penatalaksanaannya. 2003. dkk. pons lateral dan otak tengah. Penampakan yang jelas hanya dapat terlihat di bawah mikroskop dalam bentuk neuron dengan noda sitoplasmik merah terang dan nuclei hiperkromatik menyusut pada area dengan hematoksilin dan eosin. Hypoxic-Ischemic Brain Injury.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/. Akhyar Yayan. 9 10. Cedera kontak pada kepala mungkin tidak tampak jelas. 4. 9 Daftar Pustaka 1. 2006. korban dapat meninggal pada tempat kejadian atau bertahan hidup hanya beberapa jam.htm. 2008. Brain Swelling. Gambaran diagnosis histologis pada nekrosis neuronal iskemik tidak tampak sebelum 6-12 jam setelah cedera. PT. Neurologi Klinis Dasar. Mardjono Mahar. Pemeriksaan pada otak menunjukkan perdarahan subarachnoid yang jarang dan perdarahan petechi yang tersebar luas.com/traumatologie2/traumatologi. Bedong Muhammad Ali. Cited from: http://www. Priguna Sidharta. Efek keseluruhan dari udem otak adalah gambaran umum otak yang mulus dan datar pada undulasi normal pada permukaan hemisfer serebral. Cited from: http://yayanakhyar. Otak tampak normal atau terlihat pembengkakan difus atau local non-spesifik dan tampak pucat. 2. Hal yang terakhir dapat terlihat dibawah mikroskop.9. 3. dan garis tengah hipotalamus dan batang otak rostral. Traumatologi Forensik.freewebs.Perdarahan tampak nyata pada banyak daerah subependymal. Diffuse vascular injury biasanya fatal. 9 11.

M. Shkrum Michael J. Jakarta Barat. M. Evan W.21-89. N. Wahjoepramono. Cedera Kepala. Forensic Neuropathology and Associated Neurology. ISBN 979-98173-2-3. Jakarta. Luhulima JW. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2006. 9. Japardi. Germany. 1 Agustus 2005. Cited from: http://emedicine. 2004. µClosed Brain Injury¶. Germany. Iskandar. Singh Jagvir. p. Humana Press. Elsevier Academic Press. Matshes. Head Trauma: Treatment & Medication.G. 51973 10. 137-43. Konig. PT Buana Ilmu Populer. H. Springer. 112-47 11. 178-210. Buku 2. Edisi 4. Auer. R. Lombardo.php?mod=penyakit&id=687. Lew. . 2006. 7. p. µ Craniocerebral Trauma and Vertebrospinal Trauma¶.G.com/article/907273-treatment. Patofisiologi. 7-27. Anatomi Susunan Saraf Pusat. p. New Jersey. Arabela Stock. Oemichen. H. ¶Forensic Neuropathology¶. p. Lorraine M. Oemichen. p. David. Cited from: http://info. David A. N. 6. µCedera Susunan Saraf Pusat¶. 2003.423-52 12. Price. 1010-2 14. Wilson. p. R. Emma O.Ramsay. Auer. 67-76. 2005. Anonimous. p. Forensic Pathology of Trauma. Mary Carter. Dolinak. Konig. Sylvia A. Cedera Kepala. 2007. µInjuries of the Brain¶s Coverings¶. Cedera Kepala. EGC. Springer.medscape. 8. Forensic Pathology Principles and Practise. 2006.com/index.medicastore. USA. 13.5. Forensic Neuropathology and Associated Neurology.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->