Review Diagnosis dan Terapi Kaki Diabetik

oleh Yokanan Naftali Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Mellitus yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang Diabetes Mellitus dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang berminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes (podiarist, chiropodist belum ada). Di samping itu, ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat mencolok, lagipula adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya semua menambah peliknya masalah kaki diabetes.1

Etiologi Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan. Pengerusakan dari jaringan ini menjadi alasan utama untuk melakukan suatu tindakan dari amputasi. Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus serta Clostridium. Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan sendi dibawahnya. Kadang kadang Staphylococcus dan Streptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat. Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari Staphylococcus. Enzim dari bakteri ini juga angiotoksik dan dapat menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah. Jika pembuluh darah mengalami trombosis yang kemudian akan menjadi nekrotik dan gangren, keadaan ini akan menjadi dasar yang mendukung terjadinya gangren diabetik. Kuman Gram negatif aerob sama seperti kuman anaerob pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam kehidupan. Kuman Gram positif, berbentuk kotak yang tumbuh dalam keadaan anaerobik dan menghasilkan spora yang sering ditemukan di tanah seperti golongan Clostridium juga dapat menginfeksi. Kuman masuk ke dalam luka akibat trauma dan luka operasi dan menyebabkan gas gangren. Selulitis dan gangren yang disebabkan Clostridium menonjol 1

Kelainan Vaskuler berupa Makroangipati dan Mikroangipati. dan sering menimbulkan retak dengan infeksi. elastisitas menurun. secara keseluruhan akan memperlambat aliran darah yang juga diperberat dengan plasma kental. Bila hal ini terjadi pada satu tempat secara kronis maka akan terjadi pelepasan enzim lisosomal yang selanjutnya terjadi pecah jaringan dan ulserasi. kelenturan eritrosit. luasnya nekrosis jaringan tidak sesuai dengan jumlah neutrofil dan kuman Clostridium. Glikosilasi jaringan elastin dan kollagen pada dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah tersebut menjadi kurang elastis sehingga kelenturannya berkurang dan hal ini akan dapat menyebabkan tekanan darah meningkat. Glikosilasi protein plasma menyebabkan plasma menjadi lebih kental dan hal ini juga akan mengganggu kelancaran sirkulasi. Faktor Neuropati. Tekanan yang sedang terjadi pada waktu berjalan tampa alas kaki dapat menyebabkan autolisis. Hal ini menyebabkan berkurangnya sensasi nyeri yang sangat penting dalam reflek menghindar terhadap trauma. edema atau eksudat dengan cairan yang tipis dan pucat. Terbentuknya makroangiopati terutama disebabkan oleh arterosklerosis dan arterosklerosis ini sendiri dipengaruhi oleh banyak faktor seperti tekanan darah. Dalam jangka panjang tingginya kadar gula darah merupakan hal yang paling mendasari terjadinya berbagai kelainan pada jaringan tubuh penderita diabetes secara umum seperti arterosklerosis. dan terlihat kerusakan jaringan yang luas dan dalam. Tingginya kadar gula darah dalam jangka pendek pada luka kaki akan sangat menyulitkan penyembuhan. Faktor Mekanis. gangguan lemak darah. umur dan lainnya. Neuropati otonomik pada kaki menyebabkan fungsi kelenjar keringat berkurang sehingga kulit kering.dengan khas bau busuknya. Neuropati motoris yang sering mengenai bagian ujung pada kaki menyebabkan atropi otot dan hal ini selanjutnya akan menyebabkan deformitas telapak kaki sehingga juga berperanan dalam timbulnya lesi pada kaki.2 Patofisiologi Penyebab kelainan kaki pada penderita diabetes merupakan multifaktorial antara lain: Faktor Metabolik. Secara mikroskopik. kekentalan plasma darah. Nekrosis iskemik selanjutnya akan menjadi gangren atau jaringan tersebut digantikan dengan jaringan tersebut digantikan dengan jaringan ikat dan pembentukan kallus yang merupakan salah satu predisposisi terjadinya ulserasi. berkurangnya daya fagosit dari pada leukosit. Tekanan ringan secara terus menerus akan menyebabkan nekrosis iskemik seperti pemakaian kaus kaki atau sepatu yang ketat yang cukup lama. Pada eritrosit disamping kelenturannya yang menurun juga ada kecendrungan aggregasi. Hal ini menyebabkan aliran darah ke kaki menjadi berkurang yang juga akan diikuti dengan berkurangnya suplai oksigen dan makanan disamping berkurangnya kemampuan sistim immunologis tubuh pada tempat tersebut. Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya sensori nyeri dan baru menyadari kalau sudah disertai dengan infeksi yang agak berat. Selain itu neuropati otonomik juga dapat menyebabkan edema dan bertambahnya shunting arterovenosus sehingga memudahkan timbulnya lesi. dislipidemi. Tekanan berat secara langsung akan menyebabkan perlukaan jaringan. 2 . sementara luka yang disertai dengan infeksi juga akan meningkatkan gula darah. Mikroangiopati merupakan hal yang kompleks yang didasari oleh perubahan sehubungan dengan buruknya kontrol diabetes secara umum. Neuropati yang terjadi merupakan kombinasi otonomik dengan sensorik yang berat.

Setelah luka bertambah luas dan dalam. eksudat. menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati. Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi. Pada penderita diabetes luka sedikit saja dikaki harus mendapat perhatian besar bahkan dikatakan ini merupakan suatu hal yang darurat. kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. kedalaman. sebab walaupun penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak teratur maka akan sia-sia. Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah trauma. memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut.4. Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ke dokter dan laboratorium menunjang penegakkan diagnosis. Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak ada. rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit. klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/tidaknya deformitas. tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. ukuran. Banyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya. durasi menderita DM. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus. trauma atau deformitas). keluhan neuropati. pembentukan kalus. jaringan nekrotik atau benda asing. sehingga penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk. bau. fisura. kebiasaan (merokok. menentukan ada tidaknya infeksi. obstruksi vaskuler perifer. Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian. tulang atau sendi. polidipsi dan polifagi. riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya. sepatu yang digunakan. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan. dasar. Ulkus yang profunda kedalamannya sampai otot bahkan tulang. Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis seorang pasien. Pada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak. deformitas kaki. alkohol). Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering. Hal ini menandakan proses infeksi/radang telah mencapai jaringan lunak atau soft tissue. kalus. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik. ada/tidak pus. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus. Ulkus yang dangkal mempunyai dasar luka dermis atau lemak/jaringan subkutis saja.Faktor Infeksi. lesi sering berupa punch out. teraba lebih hangat dari kulit sekitar. seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek pada kulit sebagian atau seluruh lapisannya yang bersifat kronik. dan memang penyakit ini cenderung herediter. adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis. Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan. Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih ringan. baru akan disadari kalau infeksi cukup berat seperti sellulitis yang luas bahkan kadang sampai terjadi osteomielitis. Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. terinfeksi dan dapat ditemukan nanah. edema atau kalus. nyeri tungkai saat beraktivitas atau istirahat. Ulkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang menunjukkan proses radang. mengetahui ulkus melibatkan tendon. teraba kistik dan 3 . kulit hangat. Kurangnya perasaan sakit menyebabkan pasien tidak menyadari kalau ada luka dan dengan luka terbuka tampa perawatan akan mengundang infeksi. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril.5 Pada pemeriksaan fisik.3 Diagnosis dan Klasifikasi Penderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri. gangren. tepi. obat-obat yang sedang dikonsumsi. penyakit komorbid. non pitting edema. warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III. bentuk dan lokasi.

bau busuk dan teraba dingin. Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah. Jika terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut dengan gas gangren. Hal yang paling penting dalam mengambil keputusan untuk mengobati penderita dengan kaki DM ialah apakah 4 . bisa disertai cairan kecoklatan. diabetes edukator.6. Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki Klasifikasi gangren menurut Texas1. Keahlian mana yang berperan utama sangat tergantung dari derajat kelainan kaki yang ditemukan dan pengalaman setiap senter.3 Stage 1 : Normal foot Stage 2 : High Risk foot Stage 3 : Ulcerated foot Stage 4 : Infected foot Stage 5 : Necrotic foot Stage 6 : Unsalvable foot peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer kebanyakan sudah memerlukan perawatan ditingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik merupakan kasus rawat inap dan memerlukan suatu kerja sama tim dimana harus ada dokter bedah utamanya bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekontruksi Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner1. Klinis tampak warna hitam. juga disertakan pemeriksaan laboratorium yaitu kadar gula darah puasa dan atau gula darah sewaktu. juga bila ada penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.fluktuatif. ahli bedah pembuluh darah maupun bedah tulang/sendi.7 Untuk membantu penegakkan diagnosis diabetes mellitus.3 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Tidak ada luka Ulkus dengan infeksi yang superficial Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon. polifagia. Sebaiknya di setiap rumah sakit ada tim yang bekerja sama (combined diabetic foot clinic) secara terus menerus sehingga mempunyai pengalaman. poidotrisian. dan polidipsia.3 A B C D 0 Tidak ada luka I Luka superficial II Luka sampai tendon atau kapsul sendi Dengan infeksi Dengan iskemia Dengan infeksi dan iskemia III Luka sampai tulang atau sendi Penatalaksanaan Penatalaksanaan terpadu Perawatan kaki diabetik membutuhkan pendekatan terpadu beberapa keahlian yaitu diabetologist. Bila kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dL dan atau kadar gula darah puasa lebih dari 126 mg/dL dalam dua kali atau lebih pemeriksaan pada jenjang hari yang berbeda. Tim tersebut merupakan gabungan antara beberapa keahlian dengan internis dan ahli bedah sebagai inti. kecuali nanah telah mencari jalan keluar dari sumbernya. maka diagnosis dapat ditegakkan yaitu diabetes mellitus beserta dengan gejala klinis poliuria.8 Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 2005)1. Abses yang letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis. tulang dan terdapat abses dan osteomyelitis Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau kaki bagian depan.

Cuci kaki dengan sabun dan air hangat. Mengingat penderita dengan kaki diabetes yang mengunjungi dokter baik di praktek maupun yang dirawat inap di rumah sakit umumnya kaki diabetik infeksi. tidak boleh .amputasi lokal bila perlu Pembersihan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptik ringan. atau dengan kata lain umumnya adalah tingkat 3 atau lebih.kultur dan tes kepekaan kuman . 10 A. maka pembahasan penatalaksanaan medik kaki diabetes hanya akan dibatasi pada kaki diabetes yang disertai infeksi.Jangan menggunakan sepatu yang ketat.Jangan merendam kaki sebelum tahu air hangat atau panas. terutama di sela jari kaki. tanpa kelainan tulang ulkus dalam dengan infeksi biasanya disertai tidak ada tanda toksik osteomielitis.v . .penderita tersebut harus dirawat di rumah sakit atau tidak . 5 . .Kunjungi klinik kaki rutin bila ada. Berikut ini mengenai sifat infeksi pada kaki diabetik beserta tindakan yang perlu dilakukan.Jangan merokok. istirahat total dipakai menginjak . Penderita kaki diabetes dengan ulkus superfisial dan sellulitis ringan yaitu luas tidak lebih dari 2 cm masih dapat dilakukan rawat jalan.Gunakan krem untuk kaki kering.antibiotik broadspektrum i. Saran yang harus dilakukan . . B. Sebaiknya hal-hal tertentu menjadi aturan rutin bagi penderita agar selalu diingat.antibiotik broadspektrum . septikemi Keadaan penderita: dapat bekerja sama.kultur dan tes kepekaan kuman .obat lain .debridemen .Jangan telanjang kaki.arteriografi bila perlu .Gunakan sepatu yang lunak.kaki harus diistirahatkan.debridemen. taat pada pengobatan tersedia pengobatan yang maksimal Tindakan: .kendali glikemik .10 Kaki diabetik: Sifat infeksi: dengan infeksi ringan dengan infeksi berat letak permukaan. sebaiknya dua kali ganti sehari . . Penderita DM yang masuk rumah sakit oleh karena kelainan kaki diabetes umumnya sudah disertai infeksi. . Saran mengenai hal yang tidak boleh / tidak dilakukan .9 Untuk pencegahan kaki diabetes penting sekali penderita diberitahukan hal rutin yang harus diperhatikan. Oleh karena perawatan rumah sakit berarti ia harus mendapat perawatan intensif.Periksa kaki setiap hari. limfangitis toksik sistemik ada gangren. .ganti antibiotik sesuai hasil biakan kuman . Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.perban lokal. Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan sebaiknya penderita dirawat inap di rumah sakit. drainase nanah .segera rawat inap. sepanjang tidak ada infeksi sistemik.foto kaki . .pentoksifilin. cilostazol .

sebaiknya menggunakan obat parenteral. obesitas. 12 Pemilihan Dressing Selanjutnya. Hal ini sangat umum terjadi pada penderita DM. Pada luka yang bernanah sangat banyak.12 Debridemen dan Amputasi Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik. Terjadinya ateroklerosis adalah akibat defekmetabolik dan defek fisik.Kontrol metabolik Istilah Peripheral Vascular Disease mengacu pada penyempitan arteri besar oleh aterosklerosis. hipertensi. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik baiknnya untuk menghambat proses terjadinya ateroklerosis lebih lanjut. dapat dimulai dengan antibiotik per oral seperti kombinasi amoksisillin-klavulanat atau siprofloksasin yang dikombinasi dengan klindamisin.11. dislipidemia.11. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain adalah hiperglikemia. genetik. Pada keadaan infeksi berat terutama disertai sepsis penggunaan antibiotik harus dilakukan semaksimal mungkin. Keuntungan klindamisin oleh karena mempunyai daya penetrasi jaringan yang baik. maupun luka berongga yang seringkali menyulitkan proses penutupan luka. transmetatarsal. Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh. pemilihan dressing yang sesuai adalah langkah vital dalam perawatan luka diabetes. 6 . perlu diperhatikan untuk pengobatan pada kondisi kadar gulanya agar bila dilakukan penyembuhan dari luar berupa tindakan debridemen dan pembersihan jaringan nekrotik. Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki. Perlu diingat penderita dengan kaki diabetik mungkin disertai gangguan ginjal. Pemakaian siprofloksasin atau fluorokuinolon lainnya saja tidak dianjurkan. hiperkoagulabilitas. di bawah lutut dan di atas lutut. harus dikontrol keadaan kaki tersebut dengan perbaikan kadar gula darah dengan diet dan obat-obatan. Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik. merokok. sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Dressing yang baik juga dapat dipakai baik pada luka superfisial. mengingat sebagian kuman gram positif dan kuman anerob. Biakkan kuman dan tes kepekaan sangat penting untuk menentukan pilihan antibiotik yang paling tepat pada tiap infeksi kaki diabetik. Jadi yang perlu diperhatikan dalam mengurangi tindakan debridemen. Kadar gula yang tinggi akan menambah faktor resiko pada ulkus diabetik tersebut.1. 11 Penggunaan antibiotik Pada kaki diabetik dengan infeksi superfisial. Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah. perlu dikontrol juga untuk penyakit neuropati agar perbaikan jaringan luka lebih baik. karena air hangat dapat menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren. terutama untuk luka bereksudat (mengandung pus) yang banyak. dalam. Selain itu.. Pada hal ini. Dressing yang baik adalah dressing yang memiliki spektrum pemakaian yang luas. hiperinsulinemia. akan berjalan lancar. sehingga pemakaian aminoglikosida harus berhati-hati.

adanya gas sub kutis). penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil biakan dan tes kepekaan. 7 . alas kaki khusus. Bersamaan dengan kontrol metabolik yang teratur (modifikasi gaya hidup. Nutrisi 12. Pengobatan kaki diabetik sebaiknya dilakukan secara terpadu oleh beberapa disiplin ilmu. atau bedah vascular 11. Perawatan luka yang baik 8. olahraga. biopsy vaskularisasi (non invasive). dalamnya luka. Antibiotic oral-parental 7. Non weight bearing (tirah baring. dan minum obat-obatan antidiabetik). debridemen dan kalau perlu tindakan amputasi. Perbaikan sirkulasi. osteomielitis. Tingkat pengetahuan dan kebersihan kaki dari penderita turut menentukan berat ringannya kaki diabetik.13 Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah : 1. Sementara. Perawatan ulkus diabetik menggunakan dressing-dressing yang baik akan mempercepat penyembuhan luka. 2. dimana internis dan ahli bedah merupakan inti dari kelompok terpadu tersebut. Selan itu. Perfusi kulit daerah dengan mengukur transcutaneus oksigen tension (tcPO2) pada daerah sekitar luka 13. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik 3. radikal 5. membantu penyerapan luka dengan baik (sesuai banyaknya eksudat yang dihasilkan). lokasi. hal yang sangat menyulitkan proses penyembuhan luka dan menyakiti kaki. menempel pada kassa. kontrol glukosa darah sebaik mungkin. kursi roda. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya 4. gambaran radiologi (benda asing. Pengobatan kaki diabetik infeksi terdiri atas istirahat. tongkat penyangga. Adanya ahli bedah vaskuler akan sangat membantu pada kasus tertentu dimana perlu dilakukan bedah vaskuler untuk memperbaiki iskemi. sehingga dapat menyerap eksudat. Debridement luka yang adekuat.Dressing juga sebaiknya mempertahakan kelembaban luka sehingga luka tidak menjadi kering. Mengurangi edema 9. Kebanyakan penderita kaki diabetik masuk rumah sakit sudah disertai infeksi. Rehabilitasi14 RINGKASAN Kaki diabetik masih merupakan salah satu komplikasi utama pada penderita diabetes mellitus. dressing yang bersifat hydrocolloid sterile memiliki lapisan perekat yang sesuai untuk luka eksudat ringan sampai sedang. Klasifikasi kaki diabetik yang masih dipakai sampai saat ini adalah klasifikasi dari Wagner. serta mampu mempertahankan kelembaban luka. Tak banyak dressing yang memiliki beberapa sifat tersebut. masalah kaki diabetes dapat teratasi dengan baik. khususnya di negara dimana tingkat sosio-ekonomi masyarakat masih kurang. cairan dan darah. Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka. diet. total kontak casting) 10. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic) 6. Dressing berbahan dasar kalsium natrium alginate bersifat stimulasi hemostatik. rasa nyaman yang diberikan dressing juga penting karena hal ini berhubungan dengan kualitas hidup pasien kaki diabetes.

com/med/topic3547. 8 . USA: McGraw Hill. [13] Cunha. Braunwald E. 2010:3.p.htm.189229.aafp. [2] Robbins S. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam InternaPublishing. A. Harrison s manual of medicine. Penyakit infeksi.p.493 5. 2009. Karam JH.net. [5] Waspadji S. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi ke2. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Sanders LJ. Kumar V. Endocrinology and metabolism: diabetes mellitus. http://www. Simadibrata M. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Himawan S. Alwi I. Edisi ke-4.1922 9. [6] Mubin AH.gensurg.hlm.emedicine. Edisi ke-5. Pogach LM. 2004. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Current medical diagnosis and treatment. and bones. Dalam: Tjarta A. et al. 2006. et al. BA. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Sadikin V. Kasper DL. [12] Mayfield JA. 50th ed. Setiati S.com/kompas- cetak/0601/06/kesehatan/34572. Diakses tanggal 1 November 2011.htm. D. Diabetic Foot Infections. Diakses tanggal 1 November 2011.DAFTAR PUSTAKA [1] Waspadji S.html. Prevention. [3] Aulia NF. Halim A. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hauser SL. 2008.hlm. Diabetic Foot Ulcers. Dalam: Panduan praktis ilmu penyakit dalam: diagnosis dan terapi. diagnosis dan strategi pengelolaan. Harrison s manual of medicine. http://www. 2005. Infectious diseases: infections of the skin. Kasper DL.cbn. Diakses tanggal 1 November 2011. Dalam: Panduan pelayanan medik: perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Setiyohadi B. Diakses tanggal 1 November 2011. Setiyohadi B. Diabetes mellitus and hipoglicemia. joints. Dalam: Tesis PPDS Patologi Klinik FK USU 2008. Soegondo S. Kurniawan AN. [4] Masharani U. [10] Thoha. Komplikasi kronik diabetes: mekanisme terjadinya. 2011. [9] Rani AA.id/detil. http://cybermed. et al. 1998.1233 5. Preventive foot care in people with diabetes.co. [7] Fauci AS. Diakses tanggal 1 November 2011. Reiber E. [14] Hendromartono. London: McGraw Hill. Simadibrata M. Setiati S.942 7.hlm. Wijaya IP. [8] Fauci AS. 2010:3. USA: McGraw Hill.asp?kategori=Health&newsno=2507. 1998. 1999. 2009.org/afp/980315ap/armstron. D & Lawrence.p.kompas. 17th ed. Hauser SL.1961 1966. Dalam: Sudoyo AW. 17th ed. http://www. 2009. Metabolik endokrinologi: diabetes melitus. Endokrinologi: kaki diabetik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Janisse D. Diagnosis and Classification. Pola kuman aerob dan sensitifitas pada gangren diabetik. Dalam: Sudoyo AW. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. editor alih bahasa. Cotran RS.htm.477 86. soft tissues. http://www. Nasir AUZ.uk/diabetic%20foot%20-%20treatment. Braunwald E. [11] Armstrong. Edisi ke-4. Kaki diabetes.9 15. Alwi I. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful