TUGAS KELOMPOK CLINICAL GOVERNANCE

INTEGRATED CARE PATHWAY DALAM TATA KELOLA KLINIK

KELOMPOK 11 :

ROSELYNE TOBING MIRNAWATY EDWARD NANGOY

1006746256 1006766711 1006799565

PROGRAM PASCASARJANA KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA

DEPOK 2011-

PENDAHULUAN Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu, keselamatan dan biaya. Maka prinsip- prinsip good corporate governance (dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) yakni transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol serta mengedepankan akan efisiensi dan efektivitas suatu layanan. Istilah Efisiensi sangat berhubungan erat antara input dan proses, sedangkan Efektifitas berhubungan dengan proses dan hasil. Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini Quality assurance di bidang profesi medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan mutu berkesinambungan, maka diperlukan suatu instrumen yang dapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam penyelenggaraan layanan kesehatan di Rumah sakit melalui Clinical pathways. PENJELASAN / PEMBAHASAN Definisi Integrated Clinical Pathway Menurut Middleton dan Roberts, 2000 : An Integrated Care Pathway is a multidisciplinary outline of anticipated care, placed in an appropriate timeframe, to help a patient with a specific condition or set of symptoms move progressively through a clinical experience to positive outcomes. Variations from the pathway may occur as clinical freedom is exercised to meet the needs of the individual patient. ("Pedoman Perawatan Terpadu adalah suatu pedoman perawatan pencegahan yang bersifat multidisiplin , dalam jangka waktu tertentu, untuk membantu pasien dengan kondisi penyakit tertentu atau sejumlah gejala progresif tertentu melalui pengalaman klinis untuk mendapatkan hasil yang positif. Variasi dari pedoman /untuk memenuhi kebutuhan masing-masing pasien) National Pathways Association, 1998 menyebutkan An Integrated Care Pathway determines locally agreed multidisciplinary practice based on guidelines and evidence where available for a specific patient/client group. It forms all or part of the clinical record, documents the are given and facilitates the evaluation of outcomes for continuous quality improvement. (Sebuah Pedoman Perawatan terpadu merupakan praktik
2

multidisiplin yang disepakati secara lokal berdasarkan pedoman yang ada dan bukti-bukti untuk sekelompok pasien / klien yang khusus. Semua itu terangkum dalam seluruh atau sebagian catatan klinis, merekam perawatan yang diberikan dan memfasilitasi evaluasi hasil untuk perbaikan kualitas yang berkesinambungan ". Secara ringkas Clinical pathways dapat didefinisikan sebagai berikut : Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

Integrated Care /Clinical Pathways (ICP) juga dapat diartikan berbeda . 1. Dari Perspektif pasien "Sebuah Pedoman Perawatan Terpadu adalah jadwal acara yang akan terjadi pada Anda saat Anda berada di rumah sakit. Semua pemeriksaan Anda, perawatan medis dan asuhan keperawatan dicatat dalam leaflet ini. Pedoman ini adalah panduan, untuk Anda dan keluarga " Dari perspektif pasien ICP adalah satu set instruksi, yang menguraikan apa yang akan / harus terjadi pada mereka selama perawatan untuk kasus penyakit tertentu. Leaflet setebal 4 lembar, disusun dalam bahasa yang jelas dan tepat serta mudah dimengerti, dan merupakan sumber informasi bagi pasien beserta keluarganya. 2. Dari perspektif staf medis Untuk staf medis, perawat, ahli bedah, anestesi, staf teater, dll ICP adalah buklet yang secara detail berisi alur yang diharapkan terjadi pada pasien melalui keterlibatan mereka dengan rumah sakit. Pedoman ini dimulai oleh Konsultan di klinik rawat jalan (melalui surat rujukan dari dokter gigi atau dokter umum). Pedoman ini dimaksudkan sebagai panduan untuk perawatan klinis sekaligus dokumen yang merekam kemajuan pasien melalui episode perawatan, tetapi dokter / praktisi sewaktu-waktu bebas untuk melakukan penilaian profesional mereka sendiri.. Semua penyimpangan yang tidak sesuai alur (positif atau negatif) harus dicatat sebagai Varians. " Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap dirumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien(Patient Focused Care) serta berkesinambungan(continuous of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,laboratoris dan farmasis) c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Gambar 1. Pro Forma Mind Map Merupakan contoh alat dalam penerapan Clinical Pathways yang merepresentasikan struktur dan isi dari pedoman ( guidelines) , protokol dan Care pathways (dapat dinterpretasi oleh komputer )

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis
5

Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan: 1.Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways 2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit dan sensus harian untuk: a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat b. Penetapan lama hari rawat. 3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada StandarPelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat. 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing. Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). 1. Profesi Medis - mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO) sesuai dengan bidang

keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas -= mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai kesepakatan. 2. Profesi Rekam Medis/Koder mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Perawat mempersiapkan Asuhan Keperawatan. 4. Profesi Farmasi mempersiapkan Daftar Formularium, sistemunit dose dan stop ordering 5. Profesi Akuntasi/Keuangan mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor755/Menkes/Per/IV/2011 Mengembangkan Pedoman Perawatan terpadu (ICP) Alat yang digunajkan : 1. Audit ( Base line audit) 2. Kuesioner untuk staf / Pasien 3. Kelompok fokus (Focus Group) 4. Blue Sky Thinking Pendekatan yang dilakukan adalah dengan siklus PDSA

Gambar 2. Siklus PDSA

Siklus PDSA adalah siklus yang berulang-ulang dan terdiri dari empat tahap. Plan (Rencana) : Susun pertanyaan yang ingin dijawab dalam fase ini, termasuk hasil apa yang Anda harapkan . Lakukan uji coba terhadappertanyaan pertanyaan tersebut, meliputi 'siapa, apa, kapan dan bagaimana' dan langkah-langkah yang akan digunakan untuk mencapai keberhasilan. Do: Lakukan percobaan, dan pastikan data dikumpulkan. Catat apa yang salah dan apa yang berjalan dengan baik. Apakah ada hasil yang tak terduga? Studi: Pastikan setiap orang untuk melihat data. Apa yang dapat dipelajari? Apakah hasil sesuai dengan prediksi? Apakah ada keadaan di mana hasilnya mungkin berbeda? Action (aksi): Putuskan apa yang harus dilakukan dalam siklus berikutnya. Apakah perubahan harus dilaksanakan lebih luas? Apakah dapat diperluas ke banyak pasien atau adakah sesuatu yang lain diperlukan? Apa yang akan menjadi tujuan dari siklus berikutnya? Jika perubahan tidak berhasil, segera ditinggalkan dan mencoba sesuatu yang berbeda . Dapat menggunakan : o GP Feedback Sistem o Discovery Interviews o Mapping Process o Balance Scorecard Ada 8 (delapan) tahap dalam Pengembangan ICP 1. Memutuskan untuk mengembangkan ICP 2. Identifikasi Pemangku Kepentingan dan Pimpinan 3. Identifikasi Pimpinan dan Tim penanggung jawab 4. Pemetaan Proses 5. Pemeriksaan / audit Awal dan Kumpulkan data 6. Pengembangan isi dari ICP 7. Awali dan terapkan ICP 8. Peninjauan rutin ICP

Gambar 3. Tahapan dalam pengembangan Clinical Pathways

Setiap ICP harus meliputi : 1. Kegiatan 2. Rincian 3. Dampak 4. Jalur Varians Penerapan ICP Hal-hal yang harus dipertimbangkan untuk secara efektif menerapkan ICP, Mengidentifikasi area percontohan untuk ICP dan tanggal peluncuran dokumen baru Memberikan informasi kepada staf di area tersebut sebelum tanggal peluncuran dan memberikan salinan ICP agar staf dapat mempelajari. Pemberian catatan dapat digunakan untuk meningkatkan kesadaran
9

 Mengatur sesi pelatihan untuk semua staf yang akan terlibat dengan ICP, dan sosialisasi salinan dokumentasi, menjelaskan tujuan dan bagaimana penyelesaiannya, terutama rekaman varians Awali Penerapan ICP untuk jangka waktu tertentu atau untuk sejumlah kasus tertentu ,bergantung pada kelompok pasien dimana ICP telah dikembangkan (yaitu volume tinggi atau tidak) Pastikan bahwa salinan ICP disimpan di tempat yang mudah diakses dan ada staf yang tahu di mana disimpan (misalnya dalam sebuah kotak terbuka dengan berlabel jelas ) Berikan 'komentar / lembar komunikasi' atau survei kepuasan staf di dekat salinan ICP di area klinis sehingga setiap pertanyaan, komentar atau masalah dapat dicatat. Semua ini tersedia di Manajer ICP , departemen Audit atau Bagian yang mengurus publik dan pasien

KESIMPULAN DAN SARAN Penyusunan dan implementasi dari Clinical Pathways memerlukan partisipasi dan keterlibatan dari seluruh profesi di Rumah Sakit . Untuk itu perlu dilakukan penilaian secara periodik dan berkesinambungan agar setiap unit terkait yang terlibat dapat menilai peran dan kontribusinya masing-masing dalam penyusunan dan implementasi Clinical Pathways dalam rangka kendali biaya
10

dan kendali mutu pelayanan (tingkat rumah sakit, profesi dan individu) Penerapan Clinical Pathways dalam Clinical Governance di rumah sakit atau sarana institusi layanan kesehatan memerlukan sistem kebijakan yang jelas, konsisten dan konsekuen, serta kepemimpinan (leadership) yang mampu melihat ke depan (visioner), mampu menuangkan ide dalam bentuk konsep dan ide yang layak serta dapat diterapkan di tempatnya

LESSON LEARNED Peran Clinical Pathways dalam Mutu di Rumah Sakit Secara ringkas berbagai manfaat dari implementasi Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care) terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh(continuous care). Jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien(duty of care) , utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat-obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera(harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien(patient safety) , mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok(team-work) Secara langsung dengan Clinical Pathways dapat menilai pengelolaan obat dan bahan habis pakai (drugs and laboratory reagents management) yang efisien melalui kebijakan unit daily dosage, stop ordering,monitoring efek samping obat (MESO), klasifikasi penggunaan obat yang bersifat fast-moving, slow- moving dan stagnan sehingga penumpukan obat/reagens di depo/gudang obat instalasi farmasi dapat dicegah Sedangkan akan manfaat Clinical Pathways untuk pihak pasien, profesi dan rumah sakit selaku institusi layanan kesehatan publik secara sederhana dan untuk pihak penyandang dana/biaya dari asuransi kesehatan dan pemerintah (pusat/daerah)

11

DAFTAR PUSTAKA
The Royal Childrens Hospital Melbourne, Australia , Clinical Pathways : A Guideline for Clinicians 2. Lancaster University Management School, 2000, Integrated Care Pathways Re-engineering the NHS for Clinical Governance The Care Pathways, 2005 Birmingham and Solihull NHS, Clinical Guidelines Policy James Lloyd and Suzanne Weight, Integrated Care : A guide for policy makers National Leadership and Innovation Agency for Health care , Integrated Care Pathways : A Guide to Practice Clinical Pathways Rumah sakit, Doddy Firnanda, dr 1.

3. 4. 5. 6. 7.

12