1

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Catedra de anatomia omului

ELEMENTE DE ANATOMIE PE VIU A VISCERELOR Materiale selectate i ngrijite de T.Lupacu

CHIINU 1999

CZU 611.(075) Aprobat la Consiliul Metodic Central cu nr 3 din 25. 02. 99

Recenzeni: Ion Antohi, doctor n medicin, confereniar la catedra de otorinolaringologie USMF. Nicolae Frunta, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef de curs de chirurgie operatorie i anatomie clinic a FPM USMF.

Corector L.Csa

ISBN 9975-19-8

T.Lupacu 1999

PREFA Concepute iniial ca indicaii metodice pentru predarea anatomiei sistemice a omului, materialele de fa s-au dovedit a fi utile i n cadrul studierii de ctre studeni a anatomiei pe viu a viscerelor, din ca- re motiv catedra a decis editarea lor ntr-o brour aparte. Reprezentnd mai mult o simpl enumerare a metodelor existente de explorare pe viu a morfologi- ei organelor interne dect o prezentare a acestora, ele nu sunt nsoite de o iconografie respectiv. Studen- ii anului I pentru care au fost selectate aceste mate riale pot minimaliza neajunsul menionat, utiliznd la lucrrile de laborator i la orele de autoinstruire preparatele de organe separate, scheletele, schemele, radiogramele etc. de care catedra dispune n suficien t msur. Bineneles, cele menionate nu se refer la imaginile endoscopice ale structurilor i organelor reprezentarea crora ar necesita cheltuieli considera- bile, precum i la sonograme, scintigrame etc. Inter- pretarea crora este mai dificil pentru studenii nceptori. Informaiile cuprinse n prezenta brour sunt expuse n conformitate cu ordinea tradiional n care se desfoar studierea viscerelor la catedra de anatomie sistemic a omului i au menirea de a completa manualele de care se folosesc studenii notri cu unele date privind anatomia pe viu. Adaptarea lor la coninutul acestor surse a i determinat expunerea neuniform a materialului, mai ales a radioanatomiei unor organe (stomacului, plmnilor, inimii). Selectarea i editarea materialelor de fa consti- tuie un prim pas ntreprins de ctre colaboratorii ca- tedrei n direcia mbinrii predrii anatomiei tradii- onale cu cea a anatomiei clinice supuse ntru totul necesitilor medicinii practice mod de instruire practicat de mai mult vreme n Occident. n acest sens pentru studenii notri mai pot fi utile Atlasul de anatomie uman vol.II de M.Ifrim i coaut. (Bucu reti, 1984), Ghidul de anatomie practic de N.Dia- conescu i coaut. (Timioara, 1988), Compendiul de anatomie de M.Ifrim i Gh.Niculescu ( Bucureti, 1988), Anatomia omului vol. II de V.Papilian (Bucu- reti, 1993, 1998). Sperm c inteniile noastre de a reorienta anatomia sistemic de la cadavru spre pacient nu vor fi calificare drept incursiune n alte domenii de instruire medical, cu att mai mult c ele in doar de manifestrile pe viu ale formaiunilor anatomice n condiii de norm i nu prevd nicidecum descrierea n detaliu a metodelor sau a tehnicilor de explorare ale acestora. n ncheiere inem s exprimm sincere mulu- miri recenzenilor actualelor materiale, Domnului Ion Antohi, doctor n medicin, confereniar universi- tar, i Domnului Nicolae Frunta, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, pentru susinerea mo ral i observaiile critice, care ne-au fost de un real folos. Autorul

4 I. ANATOMIA PE VIU A ORGANELOR SISTEMULUI DIGESTIV I A SPLINEI 1. EXPLORAREA CAVITII BUCALE

Cele mai accesibile dintre metodele de explorare a cavitii bucale sunt inspecia (oroscopia, bucofaringoscopia) i palpaia. Pentru a efectua o inspecie minuioas a cavitii bucale n condiii de oglinda frontal, iluminare dirijat sunt necesare instrumente (speciale spatula lingval, crligele late pentru deprtarea buzelor, a obrajilor i a limbii, oglinda stomatologic, oglinda laringoscopic etc.); n procesul de studii anatomice unele dintre ele pot fi nlocuite cu alte obiecte (oglinzi obinuite, linguri, comprese de tifon, batiste). n scop de instruire examenului clinic al cavitii bucale pot fi supui colegii sau propria persoan (cu ajutorul oglinzii), fiind respectate regulile de igien. Delimitri, examenul buzelor i al obrajilor Din exterior vestibulul bucal e delimitat de buze i de obraji. Buzele sunt cuprinse n regiunea oral care superior se mrginete cu regiunea nazal, inferior cu regiunea mentonier, iar lateral cu regiunea bucal (ultima mpreun cu regiunea infraorbital constituie regiunea genian - termen care s-a nrdcinat n literatura romn i francez de specialitate). Relieful regiunii orale e determinat de gura propriu-zis; nchis aceasta se reduce la rima oris fisura orizontal, uor ondulat cu o lungime variabil (6-8 cm) delimitat de buze. Forma, poziia i dimensiunile buzelor depind de gradul lor de dezvoltare, de dimensiunile i de poziia apofizelor alveolare a maxilei i a mandibulei, de prezena sau lipsa dinilor, de poziia dinilor frontali i de tipul lor de articulaie (ocluzie) i pot fi influenate de particularitile individuale i de starea funcional a muchilor din jurul orificiului bucal. n funcie de cele menionate se disting buze extrem de mari (macrocheilie) sau prea mici (microcheilie), buze subiri, groase sau umflate, buze proeminente (procheilie), drepte (orthocheilie) sau prbuite (opistocheilie); ultima variant e caracteristic pentru persoanele de vrst naintat i e legat de cderea dinilor anteriori. Buzele sunt separate de regiunile vecine prin anuri cutanate care la unii subieci sunt destul de pronunate, determinnd relieful deosebit al regiunii orale. Conform surselor de limb rus buza superioar se desparte de obraz prin anul nazolabial, prelungirea cruia separ lateral i buza inferioar, mrginit inferior de anul mentolabial n form de arc. O descriere detaliat a acestor anuri e prezent n literatura romn de specialitate, n conformitate cu care anul nazolabial separ, de fapt, buza superioar de regiunea nasului, iar pe prile laterale ale buzei superioare se afl un alt an care ncepe sus cu anul dintre obraz i aripa nasului (anul nazogenian) i se continu cu anul dintre buza superioar i obraz (anul geniolabial); luate mpreun, ele constituie un an comun anul nazolabiogenian. La unii subieci, mai ales la cei de vrst naintat, de ambele pri ale buzei inferioare se afl nite nulee scurte care descind din unghiurile gurii i au un traiect aproape paralel cu anul nazolabiogenian. Deopotriv cu anurile menionate la buze se observ comisurile labiale, proeminena de pe buza superioar tuberculum labii superioris i depresiunea de pe buza inferioar care i corespunde, anul vertical dintre tuberculul buzei superioare i septul nazal (philtrum), linia de trecere a pielii buzei superioare n zona intermediar (roul buzelor), denumit arcul lui Cupidon. La persoanele edentate o dat cu instalarea opistocheiliei convexitatea specific a buzei superioare n planurile sagital i orizontal i configuraia arcului cupidonian sufer modificri considerabile. Prin deprtarea buzelor se obine acces la vestibulul bucal, unde pot fi explorate fornixurile superior i inferior (anurile gingivolabiale), faa intern a buzelor, tapetat cu mucoas neted, umed, curat, de culoare roz, fruleele buzelor, dintre care cel al buzei superioare, mai pronunat, poate fi palpat pe sine cu vrful limbii. n mod similar poate fi examinat faa intern a obrajilor i gingiile, apreciinduli-se volumul, culoarea, aspectul propriu-zis. Mobilitatea, densitatea, sensibilitatea la durere a mucoasei buzelor i a obrajilor pot fi apreciate prin palpare. Tot prin palpare n vestibul pot fi explorate gingiile, apofizele alveolare a maxilei i a mandibulei, o parte din peretele anterior al sinusului maxilar. Starea funcional a muchilor din jurul orificiului bucal poate fi apreciat lundu-se n consideraie configuraia buzelor i a obrajilor, gradul lor de simetrie n repaus, n timpul vorbirii, la deschiderea larg a gurii etc. Testarea muchilor orbicular al gurii i buccinator poate fi efectuat n conformitate cu procedeele utilizate pentru testarea muchilor mimici . n cavitatea bucal propriu-zis se examineaz limba, dinii, bolta palatin, planeul bucal, vestibulul faringian i tonsilele palatine. n mod direct poate fi explorat doar partea anterioar, orizontal (bucal) a limbii; partea ei posterioar, vertical (faringian) se examineaz cu ajutorul oglinzii pentru laringoscopia indirect (o oglind rotund, cu diametrul de 10-1520 mm i cu un mner lung). Se apreciaz volumul, poziia, coloraia limbii i aspectul ei propriu-zis. Mucoasa limbii normale e umed, curat, de culoare roz pal; pe faa dorsal a corpului, pe margini i pe vrf ea are un aspect catifelat, determinat de prezena papilelor filiforme i conice, tapetate cu epiteliu n curs de cheratinizare . Gradul de cheratinizare i dezintegrare a stratului superficial al acestui epiteliu determin culoarea albicioas sau aspectul de limb sabural (ncrcat). Pe faa dorsal a limbii se observ anul median, papilele fungiforme ; pe margini papilele

5 foliate; pe partea vertical a limbii cu ajutorul oglinzii laringoscopice pot fi vzute anul terminal ( V-ul lingual), orificiul orb, papilele circumvalate, amigdala lingual, plicele glosoepiglotice. Pe faa inferioar a limbii (cnd vrful acesteia e ridicat) se vd frul limbii, plicele fimbriate (nite repliuri dantelate, paralele cu marginile limbii) i relieful albstrui al venelor care vin de la vrful limbii i trec prin spaiul dintre fru i plicele fimbriate. Prin ridicarea vrfului limbii poate fi inspectat i palpat planeul bucal n poriunea lui sublingual, unde o dat cu frul limbii se observ proeminenele determinate de glanda sublingual, se vd plicele sublinguale, caruncula sublingual. Explorarea bolii palatine poate fi realizat prin cavitile bucal, nazal, faringian. Prin gura larg deschis, cnd limba e fixat de planeu cu spatula, se vede ntreaga regiune palatin n form de cupol, cu poriunile ei anterioar (palatul dur) i posterioar (palatul moale) care se deosebesc una de alta nu numai prin poziie, dar i prin coloraie mucoasa bolii (neted, umed, de culoare roz) pe palatul dur are o nuan mai deschis, de gri pal, iar pe palatul moale mai roietic. n regiunea palatului dur se observ rafeul palatin (corespunde suturii palatine mediane), papila inciziv (corespunde orificiului bucal al canalului omonim), plicele palatine transversale (plicae palatinae transversae s.rugae palatinae), cte 3-6 de fiecare parte. La palatul moale se vd poriunile lui anterioar i posterioar (vlul palatin) cu uvula (omuorul sau lueta) i stlpii palatini. Mult mai mobil, poriunea posterioar ba atrn aproape vertical, ba ia o poziie aproape orizontal, redresnd tot palatul. Vlul palatin se mic uniform din ambele ppi, la pronunarea vocalei a se ridic simetric. Stlpii (arcurile) palatini anteriori i posteriori din ambele pri i uvula au o configuraie simetric, sunt de aceeai culoare roz, fr umflturi sau ngrori pe margini, nu ader la amigdale. Faa posterosuperioar a vlului palatin poate fi explorat prin faringoscopie sau cu ajutorul degetului, introdus prin gur. ntre stlpii palatini anterior i posterior se observ amigdalele palatine. Pentru a le inspecta mai lesne persoana supus explorrii deschide gura larg i scoate limba care trebuie apsat cu spatula n jos i nainte. Dimensiunile amigdalelor palatine difer n funcie de vrst (la copii sunt mai mari). Ele au lacunele libere i bine pronunate, fosa supratonzilar e deschis, curat. Amigdalele palatine pot fi palpate cu degetul introdus prin cavitatea bucal, mai ales cnd formaiunile moi, aflate medial de unghiul mandibulei sunt mpinse medial i n sus. Explorarea dinilor prevede aprecierea numrului, dimensiunilor, formei, poziiei, culorii dinilor, a strii smalului dentar etc. Pentru cercetarea prilor mai puin accesibile ale dinilor poate fi utilizat oglinda stomatologic. Manifestrile patologice care au loc la nivel de esuturi dentare i de parodont pot fi evideniate prin metoda radiologic de investigaie (radiografia intrabucal de contact, radiografia extrabucal i mai ales radiografia panoramic care face posibil obinerea unei imagini complete a tuturor dinilor superiori i inferiori). Explorarea glandelor salivare Dintre glandele salivare mici doar glandele labiale pot fi palpate. Mucndu-ne buzele i lsnd ca mucoasa lor ( mai ales a buzei inferioare) s alunece peste dinii incizivi, simim prezena aici a unor ghemulee care reprezint glandele salivare labiale. Glanda parotid n condiii normale nu poate fi palpat. Ea devine accesibil doar n unele stri patologice (de exemplu, n parotidite) n care prin palparea din exterior sau prin palparea bimanual (din exterior i prin faringe) pot fi apreciate modificrile ei de consisten i volum. Canalul excretor al glandei (canalul lui Stenon) se deschide pe faa vestibular a obrazului n dreptul molarului superior II sau la nivelul spaiului dintre molarii superiori I i II. Orificiul de deschidere a lui poate fi observat cu uurin, deoarece se afl pe o proeminen mic papila parotidian (papilla parotidea s. papilla salivalis superior). Canalul se proiecteaz la 1-2 cm mai jos de arcada zigomatic, pe o linie trasat prin conductul auditiv extern i jumtatea distanei dintre aripa nazal i unghiul gurii sau pe linia care leag tragusul cu aripa nasului; aici, pe marginea anterioar a muchiului maseter contractat, poate fi palpat canalul lui Stenon, simindu-se sub deget ca un cordon dens. Dat fiind variabilitatea proieciei pe obraz a canalului lui Stenon S.N.Kasatkin susine c aceasta nu depete limitele unui triunghi, delimitat de: I) linia, trasat din marginea inferioar a incisivului medial de sus spre marginea superioar a conductului auditiv extern; 2) linia care pornete de la spina nazal anterioar spre vrful apofizei mastoidiene; 3) perpendiculara, trasat din unghiul mandibulei pe arcada zigomatic. Ridicnd vrful limbii de ambele pri ale frului ei, observm proeminenele glandelor sublinguale, acoperite de mucoas. Ele au forma unor suluri neregulate, de-a lungul crora mucoasa planeului bucal formeaz plicele sublinguale prin care se deschid canalele excretoare secundare (ductuli Rivini); ele pot fi vzute doar prin lup. La captul medial al proeminenelor se vd carunculele sublinguale prin care se deschid canalul excretor principal al glandei sublinguale (Bartholin) i canalul excretor al glandei submandibulare (Wharton).Glandele sublinguale se palpeaz prin gur, mai ales cnd formaiunile moi care constituie planeul bucal sunt mpinse de jos n sus. Tot prin gur poate fi palpat i glanda submandibular; pentru aceasta cu o mn se apas de jos n sus esuturile moi din regiunea submandibular, iar cu degetele celeilalte, prin planeul bucal, este cercetat glanda.

6 n explorarea pe viu a glandelor salivare mari pot fi utilizate i unele metode speciale de investigaie, de exemplu, cateterismul (introducerea n canalul excretor a unor sonde ), sonografia, tomografia computerizat, sialografia ( radiografia glandelor, n canalele excretoare ale crora au fost introduse substane de contrast iodolipol, urografin etc. ), pantomografia ( obinerea clieelor radiografice n serie a obiectelor cu profil neregulat ), pneumosubmandibulografia (radiografia glandei submandibulare, n esutul celuloadipos din jurul creia s-au injectat gaze ). 2. EXPLORAREA FARINGELUI n practica medical faringele poate fi explorat prin inspecie i palpaie, precum i prin metodele radiologice de investigaie. Inspecia faringelui faringoscopia reprezint metoda principal de examinare a organului i se realizeaz cu ajutorul oglinzii frontale i a unor instrumente speciale. Din faringoscopie fac parte epifaringoscopia (inspecia nazofaringelui, rinofaringelui sau a epifaringelui ), mezofaringoscopia ( cercetarea vizual a bucofaringelui, orofaringelui sau a mezofaringelui ) i hipofaringoscopia ( inspecia laringofaringelui sau a hipofaringelui ). Epifaringoscopia se realizeaz cu ajutorul oglinzii nazofaringiene cu diametrul de 5-10 mm n care se reflect bolta (peretele superior), amigdala faringian de pe peretele posterosuperior, pereii laterali cu orificiul faringian al tubei, buzele anterioar i posterioar din preajma acestui orificiu i plicele de mucoas care pornesc de la ele, amigdala tubar ( la nivelul cozii cornetului nazal inferior ) i recesul faringian (fosa lui Rosenmuller ) din spatele buzei posterioare n care poate ptrunde cateterul n caz de cateterism al tubei auditive. Epifaringoscopia poate s se combine cu rinoscopia posterioar, n cadrul careia mai pot fi examinate coanele, partea posterioar a septului nazal ( vomerul ), poriunile posterioare ( cozile ) cornetelor nazale, faa posterioar a vlului palatin. O inspecie mai minuioas a nazofaringelui poate fi realizat cu ajutorul unui fibroscop (fibronazofaringoscopia ). Mezofaringoscopia prevede cercetarea aspectului exterior i a mobilitii vlului palatin, luetei, stlpilor (arcurilor) palatini, amigdalelor palatine, rdcinii limbii (v. tema precedent ), precum i a pereilor posterior i laterali ai orofaringelui. Ea prezint o continuare a examenului cavitii bucale (bucofaringoscopia). Hipofaringoscopia se realizeaz cu o oglind laringoscopic cu diametrul de 10-15-20 mm, care pune n eviden rdcina limbii, plicele glosoepiglotice, valeculele epiglotice, marginea liber a epiglotei, recesurile piriforme, pereii posterior i laterali ai laringofaringelui. Laringofaringele poate fi inspectat i n cadrul laringoscopiei directe efectuate cu ajutorul laringoscopului ( un aparat tubular cu iluminare autonom). Explorarea digital a faringelui are menirea s completeze datele obinute prin faringoscopie, dar e destul de dificil. n caz de necesitate se recurge la radioscopie sau faringografie (cercetarea radiologic a faringelui prin introducerea n el a substantelor radioopace un amestec de sulfat de bariu cu lipiodol sau propiliodon), vazografia arterei carotide etc.

3. EXPLORAREA ESOFAGULUI Pe viu morfologia esofagului poate fi cercetat prin examen radiologic, endoscopic i citologic. Prin examen radiologic pot fi apreciate forma, poziia, dimensiunile, contururile, relieful mucoasei, precum i activitatea motorie a esofagului. Acest examen prevede administarea substanei de contrast (sub form lichid sau de past) att n stare de repaus ct i n timpul deglutiiei i se efectueaz n diferite poziii ale corpului. n cadrul radioscopiei esofagului examenului sunt supuse laringofaringele i segmentele proprii ale organului (traheal, aortic, aortobronhic, bronhic, infrabronhic, retropericardic, supradiafragmal, intradiafragmal, abdominal). n stare normal relieful mucoasei e determinat de 2-4 plice longitudinale, paralele una fa de alta care la persoanele de vrst naintal devin mai ngroate, se evideniaz doar n unele segmente ale esofagului sau dispar definitiv. Pentru explorarea esofagului mai pot fi folosite i metodele moderne de cercetare radiologic tomografia computerizat, mediastinografia (explorarea organelor mediastinale prin conrastarea lor cu lichid sau gaze), imageria prin rezonan magnetic nuclear. Examenul endoscopic al esofagului (esofagoscopia) reprezint cercetarea tunicii lui mucoase cu ajutorul fibroendoscopului flexibil scurt (pentru examinarea numai a esofagului) sau a panendoscopului (pentru examinarea

7 esofagului,stomacului i a duodenului numit i esogastroduodenoscop). Esofagoscopia poate fi realizat i cu ajutorul esofagoscopului rigid (de construcie mai veche). La introducerea fibroendoscopului (i mai ales a esofagoscopului rigid) n esofag se ine cont de strmtorile acestuia; la nivelul lor dispozitivele pot ntmplina rezisten. Prima zon de acest fel corespunde strmtorii cricoidiene de la originea organului i e denumit gur a esofagului; la nivelul ei se afl un sfincter funcional (sfincterul superior) care se deschide n deglutiie sau n vom. Gura esofagului are aspect de rozet sau de despictur semilunar determinat de plicele mucoasei. La nivelul strmtorii diafragmatice se afl a doua zon de rezistent, la nivelul creia exist un sfincter funcional care se deschide n timpul expiraiei i a trecerii bolului alimentar. n regiunea cardial esofagul are aspect de plnie, el este nchis, se vede bine linia de trecere a mucoasei esofagului n mucoasa stomacului. n rest mucoasa esofagului formeaz plice longitudinale i este neted, umed, catifelat, de culoare roz pal sau albicioas.

4. PROIECIA I EXPLORAREA STOMACULUI Proiecia stomacului. Proiecia stomacului pe peretele anterior al abdomenului, la fel ca i poziia , forma, dimensiunile lui, este destul de variabil i este influenat de mai muli factori (constituie, vrst, sex, poziie, deprinderile alimentare ale subiectului, starea funcional i gradul de plenitudine a organului etc.). La un subiect obinuit stomacul cu un coninut nu prea voluminos se proiecteaz pe regiunile epigastric, hipocondric stng i pe o parte mic din cea ombilical. Cardia se proiecteaz la nivelul articulaiilor condrosternale VI-VII din stng, iar pilorul -la nivell cartilajulul coastei VIII cu 2-2,5 cm spre dreapta de la linia median (n plenitudine el se deplaseaz spre dreapta cu 3-5 pn la 6-7cm de la linia median). Pe peretele posterior al abdomenului aceste puncte corespund respectiv vertebrelor toracice X-XI i vertebrei lombare I. Proiecia curburii mici a stomacului corespunde unei linii curbe, care nconjoar apendicele xifoid din stnga i de jos i unete punctele de proiecie ale cardiei i pilorului. Linia de proiecie a curburii mari ncepe cranial de la nivelul marginii inferioare a coastei V din stnga de pe linie medioclavicular (punctul, n care corpul coastei se unete cu cartilajul costal)i descrie o curb cu convexitatea orientat spre stnga i inferior. n calea sa ea ntretaie coastele VI (la 2 cm spre stnga de unirea condrocostal), VII (la 3-4 cm lateral de extremitatea ei ventral), VIII (la I cm lateral de legtura condrocostal). De la acest nivel linia de proiecie a curburii mari se ndreapt medial, trece peste cartilajele coastelor IX i X din stnga (pe linie medioclavicular) i traverseaz muchiul rect abdominal i linia median cu 2-3 cm mai sus de ombilic. Mai departe ea se continu superior i spre dreapta i la nivelul spaiului intercostal VIII din dreapta dispare sub marginea anterioar a ficatului. Din cele menionate reiese, c o parte din faa anterioar a stomacului vine n raport cu peretele toracic, iar alta cu peretele abdominal i cu ficatul. Poriunea toracic a feei anterioare a stomacului este acoperit de coastele V-IX, spaiile intercostale VI-VIII, diafragm i parial de lobul stng al ficatului. n cadrul acestei poriuni clinicienii disting spaiul semilunar al lui Traube, sonor la percuie, care are aspect de calot cu convexitatea orientat superior i spre stnga. El e delimitat sus de cartilajul coastei V, din dreapta de matitatea cardiac, din stnga de matitatea splenic. Poriunii abdominale a feei anterioare a stomacului, care nu e acoperit de lobii stng i ptrat ai ficatului n clinic i se spune triunghiul lui Labbe; acesta e delimitat din stnga de arcul costal, din dreapta de marginea anterioar a ficatului i de jos de linia bicostal X. Explorarea morfologic a stomacului. Din metodele clinice de explorare a stomacului fac parte palpaia i percuia, inspecia fiind util doar n cazuri excepionale ( cnd la subiecii caexiai contururile stomacului pot fi apreciate prin peretele anterior al abdomenului). Prin palpaie pot fi examinate o parte din curbura mare (la 2-3 cm mai sus de ombilic), pilorul (n spaiul triunghiular, delimitat de marginea anterioar a ficatului, linia median i linia orizontal, trasat la 3-4 cm mai sus de ombilic) i doar uneori o parte din curbura mic i din corpul stomacului. Cele mai importante date referitoare la morfologia gastric pot fi obinute cu ajutorul metodelor moderne de explorare. Prin radioscopie i radiografie pot fi apreciate poziia, forma, dimensiunile stomacului, contururile lui i elasticitatea pereilor gastrici, relieful mucoasei, tonusul, peristaltica, funciile pilorului etc. Pentru a se obine o imagine mai perfect a plicelor de mucoas poate fi utilizat metoda dublului contrast (introducerea n stomac a substanelor radiopace i a gazelor); n acest scop se mai folosesc suspensiile baritate microdisperse i radiografia centrat care permite vizualizarea nu numai a plicelor de mucoas, ci i a ariilor gastrice. Pereii stomacului mai pot fi cercetai prin parietografie (metoda radiologic de explorare a organelor cavitare cu ajutorul gazelor introduse n organ i n spaiul din jurul lui), tomografie computerizat, angiografie (radiografia vaselor sangvine) etc. Una din cele mai utile metode de explorare morfologic a stomacului este gastroscopia examinarea vizual a mucoasei gastrice cu ajutorul unui fibroendoscop (gastroscop, gastroduodenoscop sau panendoscop), introdus prin gur,

8 faringe i esofag. n condiii de norm mucoasa gastric e plicaturat, mai ales n regiunea curburilor i pe pereii anterior i posterior ai corpului; spre fund i antrul piloric plicele devin mai puin numeroase, mai joase, iar n antrul piloric ele sunt mult mai fine i au configuraie divers. Relieful mucoasei pilorului este instabil, ostium piloricum are aspect de rozet care const din plice scurte n form de burelet. n explorarea stomacului mai poate fi utilizat i sonografia care scoate n eviden modificrile pereilor gastrici, tonusul, peristaltica etc. Ea poate fi realizat concomitent cu explorarea endoscopic. Din exterior pereii stomacului pot fi vizualizai prin laparoscopie (peritoneoscopie, abdominoscopie sau celioscopie) examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui aparat optic special (laparoscopului), introdus n cavitatea peritoneal. De regul se vd bine curbura mare i o parte din peretele anterior al stomacului. Aceste poriuni au o culoare roz - albicioas i conin vase sangvine mici; de-a lungul curburii mari trec vase cu diametrul mult mai mare.

5. Proiecia intestinului subire.

PROIECIA I EXPLORAREA.INTESTINULUI SUBIRE

Regiunea duodenal i duodenul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunile epigastric i cea ombilical. Proiecia regiunii duodenale se ncadreaz ntr-o arie delimitat de dou linii orizontale (cranial i caudal) i dou linii verticale (dreapt i stng). Linia orizontal cranial trece prin extremitile anterioare ale coastelor VIII, iar cea caudal prin ombilic. Linia vertical dreapt coboar la o distan de 5-6 cm la dreapt de linia median a corpului, iar cea stng la 3-4 cm la stnga de ea. Pe peretele posterior al abdomenului marginile superioar i inferioar ale acestei arii corespund vertebrelor lombare II-V. Toate poriunile duodenului se proiecteaz n interiorul ariei de proiecie a regiunii duodenale, de-a lungul tuturor celor patru laturi ale ei. Bulbul duodenului se proiecteaz cu 4-6 cm mai sus de linia orizontal inferioar, la mijlocul distantei dintre marginile medial i lateral a muchiului rect abdominal din dreapta, iar papila duodenal mare pe o linie care leag ombilicul cu vrful cupolei fosei axilare din dreapta, la o distan de 6-7 cm mai sus de ombilic. Regiunea ocupat de poriunea mezenterial a intestinului subire (regiunea jejunileal) e delimitat pe peretele anterior al abdomenului de dou linii orizontale cranial (leag extremitile anterioare ale coastelor X) i caudal (trece prin marginea superioar a simfizei pubiene). Ea poate avea configuraia unui pentagon, dac din extremitile ventrale ale coastelor X ar fi trasate linii spre spinele iliace anterosuperioare, iar de aici spre simfiza pubian. De regul ansele jejunului ocup partea din stnga i de sus, iar cele ale ileonului din drepta i de jos; 80% din intestinul subire se afl de partea stng a liniei mediane. Deoarece poziia anselor intestinului mezenterial este variabil, prezint importan doar proiecia formaiunilor cu localizare mai mult sau mai puin constant, ca unghiul sau flexura duodenojejunal, unghiul ileocecal i rdcina mezenterului. Situat la nivelul flancului stng al corpurilor vertebrelor lombare I-II, flexura duodenojejunal se proiecteaz n partea stng a peretelui anterior al abdomenului, n punctul de intersecie al unei linii verticale (trasate la aproximativ 3 cm distan de linia median) cu orizontala, dus la aproximativ 5 cm mai sus de ombilic; unghiul iliocecal din dreapta, la 7-8 cm mai sus i medial de spina iliac anterosuperioar i la 5-6 cm lateral de linia median a corpului, iar rdcina mezenterului - pe o linie oblic trasat ntre punctele de proiecie ale primelor dou elemente. Dup D.N.Luboki proiecia rdcinii mezenterului pe peretele anterior al abdomenului coincide cu dreapta care unete vrful cupolei fosei axilare din stnga cu mijlocul ligamentului inghinal din dreapta. . Explorarea morfologiei intestinului subire. Metodele clinice de explorare nu ne pot oferi multe date despre morfologia intestinului subire. Prin palpaie poate fi examinat doar segmentul distal al ileonului (cu o lungime de 10-12 cm) care poate fi depistat n fosa iliac dreapt sub aspect de cilindru gros de 1-1,5 cm, cu pereii subiri; celelate poriuni ale intestinului subire nu sunt palpabile. Mult mai utile n acest sens sunt examenul radiologic i cel endoscopic. Prin examenul radiologic pot fi cercetate relieful tunicii mucoase a intestinului i funcia lui motorie; pentru o vizualizare mai perfect sunt mbinate radioscopia i radiografia, se recurge la parietografie, arteriografie selectiv (examen radiologic al arterelor din diverse segmente ale intestinului), duodenografie n condiii de hipotonie artificial etc. Pentru examenul endoscopic al intestinului subire sunt folosite fibroendoscoape speciale, cu vedere axial i lateral i de lungime diferit. Explorarea endoscopic a duodenului duodenoscopia permite vizualizarea mucoasei tuturor segmentelor organului. n bulb ea e catifelat, de culoare roz pal, cu aspect de reea fin cu ochiurile rotunde. Pe peretele posterior se afl plice mici, de form variat. La limita dintre bulb i segmentul distal al poriunii orizontale superioare plicele au un aranjament circular, sunt mult mai pronunate i formeaz un sfincter (sfincterul Kapangi). n segmentul distal al

9 poriunii orizontale superioare a organului mucoasa e de aceeai culoare, dar se distinge prin plicele ei circulare groase i nalte. Plicele de mucoas din poriunea descendent sunt mai mici, mai fine i mai nguste. Pe peretele medial se vd bine plica longitudinal i papila mare a duodenului, de culoare roz intens; la vrful sau la baza papilei pot fi observate 1-2 orificii punctiforme ale canalelor pancreatic i coledoc. n poriunea duodenal orizontal inferioar i mai ales n segmentul ei ascendent plicele de mucoas sunt groase i nalte. Explorarea endoscopic a intestinului subire intestinoscopia (jejunoscopia sau ileoscopia) se realizeaz cu ajutorul endoscoapelor flexibile foarte lungi care se introduc peroral sau peranal. n condiii de norm mucoasa intestinului mezenterial e de culoare roz-gri, cu plice numeroase, concentrice, subiri, din care cauz are aspect de tub gofrat. Din exterior ansele intestinului subire pot fi explorate prin laparoscopie; ele au o coloraie surie. Uneori prin laparoscop pot fi observate micrile peristaltice ale anselor intestinale.

6.

PROIECIA I EXPLORAREA INTESTINULUI GROS.

Proiecia segmentelor intestinului gros pe peretele anterior al abdomenului. n cele mai multe din cazuri (70-80%) loja cecal i cecul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului ntr-o arie cuprins ntre patru linii, dintre care una (cranial) trece prin jumtatea regiunii abdominale laterale din dreapta, alta (caudal) e trasat de-a lungul ligamentului inghinal, cea de a treia prezint o vertical, tangent la faa dreapt a abdomenului i cea de a patra trece de-a lungul marginii laterale a muchiului rect abdominal din dreapta. Referitor la proiecia pe peretele anterior al abdomenului a apendicelui vermiform exist mai multe opinii. Se disting punctele apendiculare Mac-Burney (situat pe mijlocul liniei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic), Lanz (ntre treimile dreapt i medie de pe distana ambelor spine iliace anterosuperioare), Monro (pe intersecia liniei spinoombilicale cu marginea lateral a muchiului rect abdominal), Lanzmann (pe intersecia liniei bispinale iliace cu marginea lateral a rectului abdominal), Morris (la 3-4 cm lateral i mai jos de ombilic); dup I.Iakobovici toate aceste puncte sunt cuprinse ntr-o zon apendicular triunghiular delimitat de liniile bispinal i spinoombilical i marginea lateral a m. rectus abdominis din dreapta. Colonul ascendent se proiecteaz n regiunea abdominal lateral din dreapta n limitele unui patrulater cuprins ntre dou linii orizontale (cranial trasat prin punctul de intersecie al liniei medioaxilare cu coasta X i caudal dus prin punctul cel mai proximal al crestei iliace) i dou verticale (lateral, tangent la faa lateral a trunchiului i medial, reprezentnd o vertical dus din extremitatea anterioar a coastei IX). Flexura colic dreapt (unghiul hepatic al colonului) se proiecteaz la nivelul captului anterior al coastei X sau al cartilajului ei. Poziia colonului transvers este variabil de la regiunea epigastric pn la cavitatea micului bazin. n poziie intermediar colonul transvers i regiunea lui se proiecteaz pe o arie cuprins ntre dou linii paralele una leag captul cartilajului costal X din dreapta cu extremitatea anterioar a coastei IX din stnga, cealalt e trasat prin nivelul ombilicului. Flexura colic stng (unghiul splenic al colonului) se proiecteaz la nivelul extremitii anterioare a osului costal VIII sau IX din stnga. Colonul descendent i regiunea lui se proiecteaz pe regiunea abdominal lateral stng, n aria delimitat de liniile: a) orizontal cranial trasat prin punctul de intersecie a liniei medioaxilare cu coasta IX, b) orizontal caudal dus prin creasta iliac, c)medial care reprezint verticala cobort de la nivelul extremitii ventrale a coastei IX i d) lateral tangent la faa lateral a abdomenului. Colonul sigmoid i regiunea lui se proiecteaz n limitele regiunilor abdominal lateral i inghinal din stnga i parial n regiunea pubian. Aria lui de proiecie este circumscris de liniile orizontal cranial (trasat prin creasta iliac), orizontal caudal (trece prin marginea superioar a simfizei pubiene), vertical medial (reprezentat de marginea lateral a muchiului rect abdominal din stnga) i vertical lateral (tangent la faa lateral a abdomenului). Explorarea morfologic a intestinului gros. Prin palpaie pot fi explorate (n msur diferit) toate segmentele intestinului gros. Cecul este palpabil n aproximativ 80-85% din cazuri. Sub aspect de cilindru dilatat caudal i cu fundul rotunjit el poate fi simit n limitele proieciei sale, aproximativ la nivelul limitei dintre treimile lateral i medie a liniei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic (linea spinoombilical) sau la o distant de 5 cm de spina iliac anterosuperioar (pe aceeai linie). mpreun cu cecul tot att de frecvent poate fi palpat i segmentul terminal al ileonului. Apendicele vermiform se palpeaz mult mai rar (doar n 20-25% din cazuri). El poate fi depistat mai sus sau mai jos de poriunea distal a ileonului sub form de cilindru foarte subire.

10 Colonul sigmoid poate fi palpat n 90-95% din cazuri, n fosa iliac stng. n condiii de norm este palpabil un fragment de colon lung de 20-25 cm cu aspect de cilindru consistent de grosimea policelui sau a indexului. Colonul transvers se palpeaz la o distan de 2-3 cm mai jos de limita inferioar a stomacului. Poate fi depistat n 6070% din cazuri i are aspect de cilindru dens, gros de 2-2,5 cm, cu un traiect arcuit. Colonul ascendent i colonul descendent se palpeaz n ariile lor de proiecie; pentru depistarea lor se recurge la palpaia bimanual. Examenul radiologic poate fi realizat prin administrarea peroral sau peranal a substanei de contrast. n primul caz cel mai mare diametru al colonului se observ la nivelul cecului; n sens distal el se micoreaz tot mai mult. Din cauza haustrelor segmentele colonului au un aspect deosebit. La cec i la colonul ascendent haustrele sunt repartizate uniform, sunt largi i nu prea adnci; la colonul transvers ele sunt, de regul, adnci, cu contururile netede, rotunjite; colonul descendent i cel sigmoid au un aspect moniliform.La umplerea colonului cu o suspensie groas de sulfat de bariu (prin clisma de contrast) examenul radiologic al colonului (irigoscopia i irigografia) pune n eviden date suplimentare privind conformaia i localizaia segmentelor, prezena sfincterelor etc. Pentru o studiere mai amnunit a reliefului mucoasei colonului poate fi utilizat parietografia (examenul n dublu contrast soluie baritat plus insuflarea unei anumite cantiti de aer). Tunica mucoas a colonului poate fi vizualizat prin colonoscopie (sau fibrocolonoscopie) examen endoscopic al segmentelor intestinului gros realizat cu ajutorul colonoscopului. Mucoasa colonului sigmoid e de culoare roz; prin ea se vede bine reeaua vascular fin din ptura submucoas. Plicele semilunare sunt late, rotungite, dispuse transversal sau oblic i se continu una n alta. Nivelul de trecere a colonului descendent n cel sigmoid coincide cu o flexur brusc i cu o plic transversal mult mai pronunat. Lumenul colonului descendent se aseamn cu un tunel lung i rectiliniu i e vizibil pe toat ntinderea sa. Mucoasa e de aceeai culoare roz, plicele au direcie transversal, sunt mici i se afl la distane aproximativ egale una de alta. La nivelul flexurii colice stngi se afl o plic mult mai reliefat. Lumenul colonului transvers are form triunghiular; plicele de mucoas sunt mari i se afl la distan egal una de alta. n regiunea flexurii drepte lumenul colonului devine mai larg, iar plicele sunt situate oblic sau n spiral. Colonul ascendent are form cilindric i un diametru mai mare ca cel al colonului transvers; mucoasa lui are o culoare roz - intens i formeaz plice transversale, mici. n cec cloarea mucoasei devine mai ntunecat, lumenul cecului e mult mai larg (pn la 6-8 cm), plicele sunt dispuse att transversal, ct i longitudinal. Valva ileocecal are aspect fisural sau infundibuliform. n unul din buzunarele dintre plice poate fi depistat ostiul apendicelui vermiform care are form de infundibul cu diametrul de 2-3 mm . Conformaia extern a unora din segmentele intestinului gros poate fi examinat prin laparoscopie (peritoneoscopie). Peretele colonului ascendent i al celui descendent are o culoare cenuie, pe el se vd bine haustrele, teniile i apendicele epiploice. Apendicele vermiform poate fi vizualizat mai frecvent doar din partea lui proximal. Explorarea rectului poate fi realizat prin inspecie, tueu ano-rectal, examen radiologic, examen endoscopic. Inspecia sau examenul extern preced explorarea ulterioar a rectului i prevede aprecierea strii anusului. Tueul ano-rectal (explorarea digital a canalului anal i a poriunii inferioare a rectului) permite aprecierea tonicitii, extensibilitii i elasticitii sfincterului extern i a strii tunicii mucoase a canalului anal. n ampula rectal se palpeaz mucoasa i organele vecine (prostata i veziculele seminale sau colul uterin). Examenul radiologic include proctografia (realizarea radiogramelor n diverse proiecii dup umplerea rectului cu substan de contrast), parietografia, angiografia selectiv (mezentericografia inferioar), irigoscopia. Pentru a se examina tunica mucoas a rectului uneori se recurge la anuscopie care se realizeaz cu ajutorul anoscopului (un tub cilindric scurt, cu mner) sau a unui specul rectal (rectoscop). Cele mai complete date n acest sens pot fi obinute prin rectosigmoidoscopie (proctosigmoido- scopie sau rectoromanoscopie) explorarea anusu- lui, rectului i a unei poriuni din colonul sigmoid cu ajutorul rectosigmoidoscopului (rectoromanoscopu- lui) unui tub cu diametrul de 2 cm, lung de 25 cm i prevzut cu o surs de lumin. Vzut prin acest aparat mucoasa rectului e umed, lucioas, de culoare roz; n segmentul inferior al ampulei se vd vasele sangvine submucoase. Lumenul rectului e mult mai larg ca cel al colonului sigmoid. De regul pot fi vizualizate plicele transversale inferioar sau coccigian (situat la o distan de 5-6 cm de la marginea extern a canalului anal), sacral inferioar (cu 3-4 cm proximal de cea precedent), sacral superioar (cu 3-4 cm mai sus de cea sacral inferioar) i terminal (la o distan de 13-14 cm proximal de nivelul anusului).

7. PROIECIA I EXPLORAREA FICATULUI, A VEZICII BILIARE I A CILOR BILIARE Proiecia pe peretele abdominal a lojei hepatice i a ficatului se realizeaz n hipocondrul drept i n partea superioar a epigastrului n limitele unei zone demarcate superior de un plan orizontal trasat prin spaiul intercostal V din dreapta, inferior de planul orizontal care trece prin nivelul vertebrei toracice XII, din dreapta de planul sagital tangent la

11 peretele toracic i din stnga de planul parasagital, trasat prin linia medioclavicular stng, sau la o distan de 5-6 cm la stnga de planul sagital median. Proiectate pe faa anterolateral a trunchiului, limitele superioar (cranial) i inferioar (caudal) a ficatului se ntretaie n dou puncte unul drept aflat la nivelul spaiului intercostal X pe linie medioaxilar i altul stng situat n spaiul intercostal V din stnga, pe linie parasternal, n vecintatea unirii coastei V cu cartilajul costal. Limita superioar reprezint o linie curb care corespunde cupolei diafragmei. Ea ncepe din punctul drept, urc brusc n sus i medial, ntretaie coasta VII pe linie axilar anterioar, pe linie medioclavicular dreapt ntretaie coasta V i trece n spaiul intercostal IV (spre mijlocul lui), de unde coboar lin, traverseaz sternul puin mai sus de baza apendicelui xifoid i ajunge n punctul stng. Limita inferioar pornete din punctul drept, se ndreapt medial i n sus, urmnd arcul costal drept pe care l atinge pe linie medioclavicular; la nivelul cartilajelor costale IX-X traverseaz epigastrul de la dreapta la stnga i de jos n sus, ntretaie arcul costal stng la nivelul extremitii anterioare a cartilajului costal VII sau VIII, trece n spaiul intercostal V i ajunge la punctul stng. Pe peretele anterior al abdomenului se afl o zon n care acesta intr n raport direct cu ficatul; ea are forma unui triunghi, dou laturi ale cruia sunt reprezentate de arcurile costale, iar cea de a treia de proiecia limitei inferioare a organului (de la cartilajele IX-X din dreapta pn la cartilajele VII-VIII din stnga). Pe faa posterioar a trunchiului ficatul se proiecteaz pe hemitoracele drept n limitele unei arii patrulatere, cuprinse ntre coastele IX i XII. n aceast zon se proiecteaz faa dorsal a ficatului (faa extraperitoneal denumit pars affixa, sau area nuda) care poate servi drept loc pentru realizarea punciei hepatice fr riscul de a leza peritoneul. Ea se nscrie ntr-un triunghi cu baza pe apofizele spinoase ale vertebrelor toracice X-XII i vrful pe coasta XI, la intersecia acesteia cu linia axilar posterioar. Explorarea morfologic a ficatului poate fi realizat utilizndu-se metodele tradiionale i cele moderne de examinare. n condiii de norm inspecia e aproape inuitil, percuia ns permite aprecierea liniilor limitrofe ale ficatului, a dimensiunilor i a configuraiei lui. De regul, proiecia cranial a limitei ficatului coincide cu limita superioar a matitii lui relative, iar limita superioar a matitii absolute a organului se afl mult mai jos (pe linia parasternal dreapt pe marginea superioar a coastei VI, pe linia medioclavicular dreapt pe coasta VI, pe linia axilar anterioar pe coasta VII). Din partea caudal linia proieciei ficatului i limita matitii lui absolute coincid. Ficatul normal poate fi palpat (prin acroare) n circa 88% din cazuri. Marginea lui inferioar care n inspiraia profund coboar cu 1-2 cm mai jos de arcul costal este ngust, relativ moale, neted, insensibil. Examenul radiologic. Radiografia de ansamblu ofer posibilitatea de a aprecia poziia i dimensiunile ficatului, prezena unor corpi strini, a calculilor etc. Faa extern a ficatului poate fi cercetat n condiii de pneumoperitoneu (examen radiologic precedat de insuflarea de gaze n cavitatea peritoneal), iar structura lui intern prin opacifierea sistemului vascular sau a cilor biliare intrahepatice. n acest sens sunt folosite portografia i splenoportografia (contrastarea sistemului portal sau a venei lienale i a venei porte mpreun cu ramificaiile ei intrahepatice i efectuarea radiogramelor n serie), celiacografia (ntroducerea substanelor radioopace n trunchiul celiac prin cateterizare a arterei femurale i a aortei), hepaticografia selectiv (ntroducerea prin cateter a substanelor radioopace n artera hepatic), colegrafia (colangiocolecistografia radiografia cilor biliare dup ce n organism au fost administrate substane radioopace care se elimin cu bila), colangiografia (radiografia cilor biliare precedat de ntroducerea direct a substanelor de contrast n cile biliare) etc. Un rol deosebit n examenul radiologic al ficatului i aparine tomografiei computerizate cu ajutorul creia pot fi obinute seciuni tomografice n plan transversal i longitudinal. Poziia, forma, dimensiunile i starea funcional a ficatului pot fi explorate i prin examen radioizotopic. n acest scop sunt administrate preparate radiofarmaceutice (roz de bengal, aur 198, techneiu -99 m, indiu III i indiu 113m), particulele coloidale ale crora sunt captate de ctre hepatocite i reticuloendoteliocite, iar gamahepatogramele se obin prin scanare sau scintigrafie. Explorarea morfologic a ficatului mai include ecografia, laparoscopia, biopsia. Ecografia (sonografia) este o metod adeseori utilizat n hepatologie; prin intermediul ei pot fi determinate dimensiunile, contururile i structura organului. Prin laparoscopie pot fi vizualizate feele anterosuperioar i inferioar a ficatului, apreciate dimensiunile, culoarea, consistena, aspectul, precum i starea marginii anterioare a lui. n mod normal ficatul are o culoare roie-brun, e moale (de consistena unui gel), lucios i foarte neted. Pentru a se realiza un examen histologic, histochimic sau electronomicroscopic se recurge la puncia biopsie hepatic care poate fi dirijat prin laparoscopie sau ecografie. Una din metodele noi de explorare morfologic a ficatului este obinerea imaginii lui prin rezonan magnetic nuclear. Vezica biliar i cile biliare. Proiecia vezicii i a cilor biliare pe peretele anterior al abdomenului se realizeaz pe o arie cuprins ntre liniile cranial (unete extremitile anterioare ale coastelor IX), caudal (corespunde discului intervertebral dintre vertebrele

12 lombare III i IV), stng (trece prin linia median) i dreapt (trece prin marginea lateral a muchiului rect abdominal din dreapta). Fundul vezicii biliare (punctul cistic) se proiecteaz pe intersecia marginii laterale a dreptului abdominal cu cartilajul coastei X sau pe locul de ntretiere a arcului costal cu linia care unete ombilicul cu marginea anterioar a fosei axilare. Explorarea morfologic a vezicii i a cilor biliare Examenul fizic. Deoarece vezica biliar proemin foarte puin de sub marginea anterioar a ficatului i e de o consisten moale, n mod normal ea nu se palpeaz. Palparea vezicii biliare devine posibil numai n caz de modificri patologice ale dimensiunilor ei sau de schimbri de structur a peretelui colecistului. Examenul radiologic al vezicii i al cilor biliare poate fi realizat fr a se utiliza substane radioopace sau prin administrarea acestora. Radioscopia i radiografia fr opacifierea cilor biliare are o importan minor n stabilirea unui diagnostic. Mult mai utile n acest sens sunt colecistografia, colegrafia, colangiografia, angiografia, tomografia computerizat. Colecistografia reprezint o metod radiologic de explorare a vezicii biliare care const n administrarea de substane radioopace pe cale oral (bilitrast, acid iopanoic) sau intravenoas (bilignost) i efectuarea peste un anumit timp a clieelor radiografice. n organism aceste substane sunt captate de hepatocite i eliminate cu bila mpreun cu care se acumuleaz n vezica biliar. Efectuarea dup un anumit timp a clieelor radiografice pune n eviden contururile, poziia, forma, dimensiunile i structura vezicii biliare. Colegrafia (colangiocolecistografia) reprezint examenul radiologic al cilor biliare i al vezicii biliare prin injectarea intravenoas a substanelor radioopace (bilignost) care ptrund din snge n ficat i sunt eliminate cu bila. Metoda asigur vizualizarea cilor biliare intra- i extrahepatice i a vezicii biliare i permite aprecierea poziiei, contururilor, formei, dimensiunilor i structurii acestora. Colangiografia este o metod de examen radiologic a cilor biliare dup introducerea direct n acestea a substanelor de contrast care poate fi obinut prin administrarea endoscopic (pancreatocolangiografie), percutan transhepatic, intraoperatorie (n timpul operaiei chirurgicale), sau postoperatorie (prin cateterul sau tubul de drenaj prezente dup operaie). Modificrile de structur ale peretelui cistic, dimensiunilor i formei vezicii biliare pot fi examinate i prin angiografie (celiaco- sau hepaticografie). Poziia, dimensiunile i forma vezicii biliare pot fi explorate i prin examen radioizotopic (scanare i scintigrafie) n urma administrrii intravenoase a substanelor marcate radioactiv (bilitrast, bilignost, roz de bengal). Examenul ecografic pune n eviden poziia i dimensiunile vezicii biliare, starea peretelui ei etc. Pe ecograme pot fi sesizate schimbrile de volum a organului, deformarea lui, prezena calculilor. Examenul endoscopic al cilor i al vezicii biliare include duodenoscopia, coledocoscopia, laparoscopia. Prin duodenoscopie poate fi cercetat papila duodenal mare cu orificiul de deschidere a canalului coledoc prin care acesta poate fi cateterizat sau umplut cu substan de contrast (n colangiografie). Tot prin duodenoscopie poate fi realizat coledocoscopia explorarea endoscopic a cilor biliare cu ajutorul coledocoscoapelor fibroscoapelor foarte subiri (cca 2 mm) care pot fi introduse prin intermediul duodenoscopului n canalele pancreatic i coledoc, iar prin acestea n toate cile biliare extrahepatice i n cele intrahepatice de ordinul 2-3 (pancreatocolangioscopie transduodenal). n mod normal mucoasa cilor biliare extrahepatice e de culoare roz-gri, uneori cu o nuan de galben. Mucoasa cilor biliare intrahepatice e de o coloratur mai deschis i e puin gofrat. n canalul coledoc mucoasa are o culoare mai aprins i e mai lax. n cadrul laparoscopiei poate fi vizualizat cea mai mare parte a vezicii biliare; concomitent e posibil realizarea colangiografiei transcistice.

8. PROIECIA I EXPLORAREA PANCREASULUI Proiecia zonei pancreatice i a pancreasului pe peretele anterior al abdomenului se face ntr-o suprafa delimitat de liniile: cranial (unete extremitile anterioare ale coastelor VIII), caudal (orizontala supraombilical trasat la 3-4 cm mai sus de ombilic), dreapt (verticala care trece la 3-4 cm lateral de linia median) i stng (verticala, care trece la 2-3 cm medial de linia medioclavicular stng). Aceast suprafa ocup parial regiunile epigastric, ombilical i hipocondric stng. Zona de proiecie a locului de vrsare n duoden a canalelor pancreatic i coledoc se afl de partea dreapt a abdomenului, mai sus de ombilic. Ea se afl ntre linia median i bisectoarea unghiului format de linia median i linia orizontal ombilical i se ntinde pe o raz de 5 cm de la ombilic.

13 Explorarea morfologic a pancreasului. Examenul fizic. Palparea pancreasului este destul de anevoioas i poate fi realizat la un numr foarte limitat de pacieni. n mod normal pancreasul poate fi palpat la o distan de 2-3 cm mai sus de limita inferioar a stomacului; el are aspect de cilindru transversal, moale, imobil, cu grosimea de 1,5-3 cm. Examenul radiologic al pancreasului poate fi realizat n timpul duodenoscopiei prin cateterizarea papilei duodenale i introducerea direct a substanei radioopace n canalul coledoc i canalele excretoare ale pancreasului (pancreatocolangiografia retrograd endoscopic, pancreatografia, wirsungografia) sau prin introducerea substanelor de cotrast n arterele, care irig pancreasul (celiacografia, mezentericografia superioar). Un rol important n explorarea morfologic a pancreasului l poate avea tomografia computerizat. Examenul radioizotopic este bazat pe capacitatea pancreasului de a absorbi metionina marcat cu seleniu-75. Prin scanare i scintigrafie pot fi cercetate poziia i forma organului. n mod normal scintigramele pancreasului demonstreaz contururile clare, netede ale organului, precum i variantele lui de form i poziie. Ecografia pancreasului pune n eviden localizarea, forma, dimensiunile, caracterul contururilor, grosimea i structura intern a glandei. esuturile normale ale pancreasului apar pe ecogram ca o structur omogen, uniform.

9.

PROIECIA I EXPLORAREA SPLINEI

Proiecia lojei splenice se nscrie pe o arie cuprins ntre liniile orizontal cranial (trece prin spaiul intercostal V din stnga), orizontal caudal (unete extremitile anterioare ale coastelor XI), medioclavicular stng i verticala tangent la faa stng a toracelui. Aria de proiecie a splinei are aspect de oval, axul longitudinal al cruia coincide cu coasta X, polul posterosuperior al lui se afl pe coasta X la cca 4 cm lateral de apofizele transversale ale vertebrelor toracice IX-XI, iar polul anteroinferior - pe marginea arcului costal la nivelul coastelor IX-XI. Examenul fizic al splinei se realizeaz prin percuie i palpaie. n examenul splenic percuia poate fi folosit doar pentru o stabilire aproximativ a dimensiunilor organului. n mod normal diametrul longitudinal al splinei stabilit prin percuie e de 6-8 cm, iar cel tranversal de 4-6 cm, ntreg organul ncadrndu-se ntre coastele IX i XI. O splin normal nu se palpeaz, numai prin acroare poate fi depistat polul anteroinferior al ei. Examenul radiologic general furnizeaz doar date indirecte despre localizarea i dimensiunile splinei. Mult mai concludente n acest sens sunt metodele radiologice, pneumoperitoneul n scop de diagnostic, celiacografia, lienografia (contrastarea arterei lienale). Examenul radioizotopic al splinei poate evidenia dimensiunile i modificrile ei patologice. Pentru aceasta sunt folosite scanarea sau scintigrafia. Examenul este bazat pe marcarea eritrocitelor pacientului cu crom radioactiv ( 51Cr), techneiu (99m Tc) etc., sau pe captarea de ctre reticoloendoteliocite a aurului coloidal (198 Au). Localizarea, dimensiunile i structura splinei mai pot fi examinate prin ecografie. Pentru a studia structura histologic a organului se recurge la puncia biopsia splenic. Vzut prin laparoscopie, splina e de culoare albstrie roietic, are suprafaa neted, lucioas.

10.

EXPLORAREA PERITONEULUI

n mod normal examenul clinic nu pune n eviden date despre starea peritoneului i numai iritarea lui care are loc n unele afeciuni devine decelabil, manifestndu-se prin simptome caracteristice durere, hiperestezie cutanat, imobilitate abdominal, aprare muscular (simptomul Blumberg), contracie muscular. Uneori n scop de stabilire a prezenei de lichid n cavitatea peritoneal i de recoltare a lui pentru examen clinic i de laborator se recurge la laparocentez (puncie abdominal sau peritoneal) care se realizeaz prin anumite puncte ale peretelui anterior al abdomenului; puncia peritoneului poate fi realizat i la nivelul fundului de sac Douglas (excavaia rectouterin). Morfologia foielor peritoneale poate fi studiat concomitent cu examinarea feei externe a organelor abdominale prin peritoneografie, pneumoperitoneu, peritoneoscopie (laparoscopie). Peritoneografia reprezint examenul radiologic al cavitii peritoneale precedat de injectarea n ea a unei substane radioopace. Peritoneografia este utilizat rareori pentru studierea feei externe a organelor abdominale i pelviene, diagnosticarea unor hernii, aprecierea capacitii de absorbie a peritoneului. Pneumoperitoneul (pneumoperitoneografia) este examenul radiologic al cavitii peritoneale dup ce n aceasta s-a insuflat o cavitate suficient de gaze (bioxid de carbon, protoxid de azot). n condiii de norm pe fondul gazelor apar destul de clare imaginile feei abdominale a diafragmei, ficatului, splinei, fundului gastric, anselor intestinale, uterului i anexelor lui . a.

14 Peritoneoscopia (laparoscopia, celioscopia, abdominoscopia, ventroscopia) reprezint o metod de diagnostic al afeciunilor organelor abdominale cu ajutorul laparoscopului, unui instrument optic special, introdus n cavitatea peritoneului. Vizualizate, foiele peritoneale sunt transparente, netede i lucioase, ntre ele se afl o lam foarte subire de lichid seros menit pentru a facilita alunecarea reciproc a organelor. Prin foia visceral transparent a peritoneului se vede culoarea obinuit a organelor i a esutului subperitoneal. Peritoneul parietal e transparent, neted, lucios, prin el se vede bine o reea fin de capilare sangvine de culoare roz. Cu ajutorul laparosopului pot fi studiate mezourile, epiploanele, ligamentele (ligamentul rotund al ficatului apare ca un cordon lat, pornind din fisura interlobar; ligamentul falciform are aspect de membran glbuie, coninnd un numr mic de vase sangvine).

15 II. ANATOMIA PE VIU A ORGANELOR RESPIRATOARE, A INIMII I A PERICARDULUI I. EXPLORAREA NASULUI EXTERN I A CAVITII NAZALE

Prin inspecie pot fi apreciate tipul nasului, starea tegumentelor, modificrile conformaiei piramidei nazale. Pentru a efectua un examen vizual al vestibulului nazal (narinoscopia) capul subiectului examinat trebuie dat pe spate, iar vrful nasului ridicat cu degetul. Prin palpaie poate fi examinat scheletul osos i cel cartilaginos al nasului, precum i toate esuturile moi; vestibulul nazal se palpeaz prin introducerea degetului. Cavitatea nazal se examineaz prin rinoscopie, o metod de explorare cu ajutorul speculelor nazale i a oglinzilor nazofaringiene. Exist rinoscopie anterioar, medie i posterioar. Prin rinoscopie anterioar pot fi vizualizate poriunile anterioare ale planeului nazal, septul nazal, extremitile anterioare ale cornetelor nazale inferior i mediu, meaturile nazale comun, mediu i inferior, bula etmoidal. Mucoasa acestor formaiuni e de culoare roz i este umed, curat, neted. Prin rinoscopie medie (efectuat cu ajutorul unui specul mai lung speculul lui Killian) pot fi examinate meatul nazal mediu cu comunicrile sinusului frontal i a celulelor etmoidale anterioare i medii i a sinusului maxilar (hiatul semilunar), peretele superior sau bolta fosei nazale (anul olfactiv), iar posterior hiatul sinusului sfenoid. Rinoscopia posterioar (rinofaringoscopia) se realizeaz cu ajutorul oglinzilor nazofaringiene de diverse dimensiuni, introduse n bucofaringe. n oglind se vd vomerul, coanele, cozile cornetelor nazale (inferior, mediu i superior). Pentru efectuarea rinoscopiei posterioare poate fi utilizat de asemenea fibroscopul cu care se realizeaz o cercetare mai minuioas a cavitii nazale i a nazofaringelui (fibronazofaringoscopia). Uneori formaiunile din nazofaringe i poriunea posterioar a cavitii nazale pot fi examinate prin tueu nazofaringian, efectuat cu ajutorul indexului nmnuat, introdus n cavitatea bucal i trecut dup vlul palatin. Examenul clinic al sinusurilor paranazale poate fi nfptuit prin inspecie,palpaie, percuie. Astfel, n zonele de proiecie a sinusurilor (vestibulul bucal, palatul dur) pot fi observate hiperemie, edem, infiltraie a esuturilor moi, iar prin palpaie i percuie poate fi provocat senzaia de durere, legat de punctele dureroase ale sinusurilor (regiunea fosei canine pentru sinusul maxilar, cea a sprncenelor pentru sinusul frontal i unghiul intern al orbitei pentru celulele etmoidale). Rareori faa intern a sinusurilor paranazale poate fi vizualizat prin antroscopie introducerea n sinusuri a aparatelor optice, mai ales cu ocazia operaiilor radicale asupra sinusurilor maxilar sau frontal. n mod normal mucoasa sinusurilor e subire, lucioas, de culoare roz cu o nuan glbie i posed o reea vascular fin. Explorarea paraclinic a nasului extern, a cavitii nazale i a sinusurilor paranazale include examenul radiologic, examenul ultrasonic, diafanoscopia, cateterismul sinusurilor i puncia lor. Examenul radiologic prevede radiografierea scheletului nasului i a sinusurilor paranazale, tomografia, tomografia computerizat. Pentru contrastarea sinusurilor sunt utilizate substane de contrast (sinusografie, highmografie). Examenul ultrasonor al sinusurilor poate pune n eviden morfologia acestora i modificrile lor patologice. Diafanoscopia, sau transiluminaia sinusurilor paranazale se bazeaz pe faptul c lumina de la o surs aplicat pe regiunea anterioar a peretelui medial al orbitei sau introdus n cavitatea bucal trece prin oase, esuturile moi i sinusuri i ntr-o camer ntunecat provoac o luminiscen vie. n calitate de surs de lumin e folosit becul electric al diafanoscopului unui aparat special pentru transiluminare sau fasciculul unui laser. Cateterismul sinusurilor paranazale se realizeaz n scop de diagnostic sau de tratament. Pentru aceasta sunt folosite catetere speciale care se introduc prin comunicrile nazale ale sinusurilor. Mai frecvent este cateterizat sinusul frontal i mai rar cel sfenoid. Puncia sinusurilor se efectueaz n scop de diagnostic i tratament; n practica medical este utilizat mai mult puncia sinusului maxilar. 2. EXPLORAREA LARINGELUI La aduli laringele n stare de repaus se proiecteaz n partea median a regiunii anterioare a gtului, ntre planurile orizontale trasate prin marginile inferioare ale corpurilor vertebrelor cervicale IV i VI (sau marginea superioar a corpului vertebrei VII). Proeminena lui, destul de pronunat la brbai (mrul lui Adam), se observ uor pe linia median a gtului. Imediat mai sus de aria de proiecie a laringelui se palpeaz proeminena osului hioid, iar sub acesta (la o distan de 1,5-2 cm) marginea superioar a cartilajului tiroid cu incizura tiroidian superioar la mijloc, unghiul tiroidian de pe linia median i eminena laringian n ntregime. Din prile laterale ale unghiului tiroidian se palpeaz feele anterolaterale ale lamelor tiroidiene i coarnele superioare, iar mai jos arcul cartilajului cricoid. Cavitatea laringelui poate fi examinat prin laringoscopie. Exist laringoscopie indirect care se realizeaz cu ajutorul oglinzilor laringoscopice de diverse dimensiuni (cu diametrul de 8-27 mm) i laringoscopie direct care se execut cu un aparat endoscopic special laringoscopul sau cu fibroscopul elastic. n practica medical mai frecvent este folosit laringoscopia indirect prin care n afar de rdcina limbii cu amigdala lingual, valeculele glosoepiglotice i recesurile piriforme se vizualizeaz aditusul laringian, poriunea liber a epiglotei, plicele aritenoepiglotice, tuberculii

16 cuneiform i corniculat, scobitura interaritenoid i vestibulul laringian. Mai jos se vd formaiunile etajului glotic plicele vestibulare i plicele vocale. Plicele vestibulare au aspect de burelete dispuse n plan sagital. Ele sunt tapetate cu mucoas de culoare roiatic i delimiteaz fanta vestibular. Sub plicele vestibulare se afl ventriculele laringiene urmate de plicele vocale, parial mascate de ctre plicele ventriculare. Plicele vocale au aspect de benzi lucioase de culoare alb sidefie i se evideniaz net pe fundalul creat de formaiunile vecine; ele delimiteaz fanta glotic prin care se vede spaiul infraglotic, iar uneori i partea superioar a traheei sau chiar toat traheea, pn la nivelul bifurcaiei ei, cu toate semiinelele sale cartilaginoase. Configuraia fantei glotice este determinat de starea funcional a laringelui. n timpul respiraiei linitite ea are form de triunghi isoscel, coardele vocale fiind puin deprtate una de alta; n inspiraie forat cartilagele aritenoide mpreun cu plicele vocale se deplaseaz la distan maxim i fanta glotic mbrac aspectul unui pentagon; n fonaie cartilagele aritenoide se apropie, iar coardele vocale devin paralele, delimitnd un spaiu fisular linear foarte ngust. Laringoscopia (direct sau indirect) poate fi combinat cu examenul microscopic al unor formaiuni laringiene (microlaringoscopia), fiind utilizat un microscop special pentru operaii chirurgicale. Examenul radiologic al laringelui cuprinde radiografia, tomografia, laringografia, angiografia. Pe o radiogram lateral se vd marginea liber a epiglotei, faa ei posterioar (intern), ventriculele, plicele ventriculare i vocale, plicele aritenoepiglotice, cartilagele aritenoide, lamele cartilajului tiroid cu coarnele superioare i inferioare, cartilajul cricoid, iar mai jos lumenul traheei, pereii ei anterior i posterior, semiinelele superioare. Pe o tomogram anterioar (la o distan de 2 cm de la faa anterioar a cartilajului tiroid) se vd marginea liber a epiglotei, plicele aritenoepiglotice, plicele ventriculare i vocale, ventriculele laringiene. Laringografia reprezint examenul radiografic n prezena substanelor de contrast introduse n laringe (un amestec de lipiodol cu sulfamide, propiliodon, tanin) care fac s se evidenieze toate formaiunile organului, orientate n cavitatea lui. Laringografia poate fi combinat cu tomografia. Prin angiografie sunt studiate (radioscopic i radiografic) vasele sangvine din preajm, precum i cele care irig laringele. 3.EXPLORAREA TRAHEEI, BRONHIILOR I PLMNILOR

Explorarea pe viu a organelor din cavitatea toracic, determinarea proieciei lor pe pereii toracelui i realizarea unor manevre sau practici medico-chirurgicale ar fi imposibile fr cunoaterea unor elemente de orientare. Din acestea, n afar de regiunile toracelui, unanim acceptate mai fac parte liniile convenionale. Exist linii convenionale verticale i linii convenionale orizontale. Din ambele pri (dreapt i stng) ale toracelui, pe feele lui anterioar, lateral i posterioar pot fi trasate urmtoarele linii verticale paralele: la grania dintre cele dou jumtai (dreapt i stng) a toracelui se pot trage linia median anterioar (mediosternal) care trece prin mijlocul sternului i linia median posterioar prin apofizele spinoase ale vertebrelor toracice; linia sternal, sau linia marginosternal, trece prin marginea lateral a sternului; linia medioclavicular, sau linia mamilar (mamelonar) descinde din mijlocul claviculei i la brbat trece prin mamelon; linia parasternal, trece prin mijlocul distanei dintre liniile medioclavicular i sternal; linia axilar anterioar, coboar din marginea anterioar a fosei axilare din punctul n care extremitatea anterioar a plicei axilare atinge relieful marginii muchiului pectoral mare; linia axilar medie, pornete din cel mai nalt punct (cupola) al fosei axilare; linia axilar posterioar, coboar din peretele posterior al fosei axilare (din captul posterior al plicei axilare); linia scapular, trece prin unghiul inferior al scapulei; linia vertebral, trece prin capetele laterale ale apofizelor transverse ale vertebrelor toracice; linia paravertebral, situat la mijlocul distanei dintre liniile vertebral i scapular. Pentru marcarea nivelului proieciei sau a localizrii organelor toracice se intrebuineaz frecvent coastele cu cele dou margini ale lor (superioar i inferioar), spaiile intercostale sau liniile convenionale orizontale. Pe faa anterioar a toracelui pot fi utile liniile orizontale: clavicular, trasat de-a lungul axului longitudinal al ambelor clavicule; linia lui Louis, dus prin unghiul sternal; pe peretele posterior ea corespunde nivelului discului intervertebral dintre vertebrele toracice IV i V; xifoidian, trasat prin baza apofizei xifoide; pe peretele dorsal se proiecteaz pe discul intervertebral dintre vertebrele toracice IX i X; subcostal, trasat prin punctele cele mai inferioare ale ultimelor coaste. Pe faa posterioar pot fi folosite liniile:

17

cervicotoracic, trasat prin nivelul vertebrei cervicale VII; interspinal, trece prin extremitile mediale ale spinelor scapulare i coincide cu orizontala trasat prin vertebra toracic III; interunghiular (bianguloscapular), trece prin unghiurile inferioare ale scapulelor i corespunde orizontalei trasate prin vertebra toracic VII; linia subcostal, trece prin marginea inferioar a coastelor XII i prin vertebra lombar I. Proiecia traheei, bronhiilor principale i a plmnilor. Poriunea cervical a traheei ncepe la nivelul vertebrei cervicale VI sau a discului intervertebral dintre vertebrele cervicale VI i VII, imediat sub cartilajul cricoid i se ntinde pn la nivelul incizurii jugulare a sternului (din fa) sau a vertebrei toracice II (din spate). Traheea cervical n partea superioar a proieciei sale se afl la o distan de 1-1,5 cm de la tegument, iar n partea inferioar la 3-4 cm, fapt important n caz de efectuare a traheotomiei. Limita inferioar a traheei toracice se proiecteaz la nivelul unghiului sternal i corespunde discului intervertebral dintre vertebrele toracice IV i V, iar bifurcaia la nivelul articulaiilor condosternale III (din fa), sau a cartilajului dintre vertebrele toracice V i VI (din spate), aflndu-se la o distan de cca 12 cm de la faa anterioar a toracelui. n raport cu linia median anterioar traheea mpreun cu bifurcaia ei e situat puin mai spre dreapta. Limitele traheei i nivelul bifurcaiei ei sunt variabile i depind de vrsta, constituia i sexul subiectului examinat. Bronhiile principale se proiecteaz n regiunea interscapulovertebral (din spate), sau la nivelul bifurcaiei traheei (din fa), de o parte i de alta a acesteia. Vrful ambilor plmni se afl din fa mai sus de clavicul cu 2-3 cm, depind coasta I cu 4-5 cm, iar din spate atinge nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Marginea anterioar a plmnului drept se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui pe o linie care trece de la vrf spre extremitatea sternal a claviculei, continu medial spre mijlocul manubriului sternal i coboar din partea stng a liniei sternale drepte pn la nivelul fixrii de stern a cartilajului coastei VI unde ncepe limita inferioar. Marginea anterioar a plmnului stng are o proiecie similar cu cea a plmnului drept pn la articulaia condrosternal IV, de la nivelul creia descrie o curb orientat spre stnga. Aici ea trece de-a lungul cartilajului costal IV pn la linia parasternal, face un al doilea cot i traversnd spaiul intercostal IV i cartilajul costal V atinge punctul de intersecie al liniei parasternale cu cartilajul coastei VI unde ncepe proiecia marginii inferioare. Marginea inferioar a plmnului drept se proiecteaz pe linia, care pornete din punctul aflat la nivelul articulaiei condrosternale VI i trece lateral peste spaiul intercostal V pe linia parasternal, traverseaz coasta VI pe linia medioclavicular, coasta VII pe linia axilar anterioar, coasta VIII pe linia axilar medie, coasta IX pe linia axilar posterioar, coasta X pe linia scapular, iar pe linia paravertebral se afl la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice XI. Marginea inferioar a plmnului stng se proiecteaz pe o linie care pornete din punctul aflat pe linia parasternal la nivelul cartilajului costal VI i continu lateral puin mai jos ca marginea inferioar a plmnului drept. Din partea dorsal proiecia marginilor posterioare rotunjite ale ambilor plmni trece de-a lungul coloanei vertebrale de la nivelul capului coastei II pn la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice XI (capului coastei XI). Proiecia hilurilor pulmonare pe peretele anterior al toracelui corespunde nivelurilor coastelor II-IV, iar pe peretele posterior vertebrelor toracice V-VIII. Scizura oblic stng se proiecteaz pe peretele toracic pe linia care pornete din apofiza spinoas a vertebrei toracice III i trece oblic n jos pn la nivelul unirii condrocostale VI. Scizura oblic dreapt se proiecteaz n mod similar. Linia de proiecie a scizurii orizontale ncepe din punctul n care proiecia scizurii oblice intersecteaz linia medioaxilar i trece aproape orizontal spre nivelul articulaiei sternocondrale IV. Proiecia lobilor pulmonari rezult din proiecia scizurilor. Lobii pulmonari contacteaz cu peretele toracic n felul urmtor: lobul superior al plmnului stng cu poriunile peretelui toracic cuprinse ntre proieciile scizurii oblice, a marginii posterioare a plmnului (mai sus de scizura oblic), a vrfului acestuia i a marginii lui anterioare, iar lobul inferior n limitele, cuprinse ntre proieciile scizurii oblice, a marginii inferioare i a marginii posterioare ale plmnului pn la nivelul liniei interspinale (bispinoscapulare). La plmnul drept lobul superior vine n raport cu sectorul peretelui toracic cuprins ntre liniile de proiecie a scizurii oblice (din punctul interseciei ei cu linia medioaxilar), a marginii posterioare a plmnului, a vrfului lui, a marginii anterioare pulmonare pn la nivelul articuaiei sternocondrale IV i a scizurii orizontale; lobul mediu contacteaz cu sectorul peretelui toracic dintre proieciile scizurii orizontale, a scizurii oblice i a marginii anterioare a plmnului, iar lobul inferior cu partea de perete cuprins ntre proieciile scizurii oblice, a marginii posterioare a plmnului (mai jos de nivelul liniei interspinale) i a marginii lui inferioare. Proiecia segmentelor pulmonare.

18 Segmentul apical al lobului superior din dreapta cuprinde sectorul anterosuperior al lobului, segmentul posterior se nvecineaz cu peretele toracic la nivelul coastelor II-IV, iar segmentul anterior cu sectorul dintre cartilagele costale IIV. Segmentul lateral al lobului mediu prin poriunea lui bazal vine n raport cu peretele toracic la nivelul coastelor IV-VI, iar cel medial cu peretele anterior dintre cartilagele coastelor IV-VI. Segmentul apical al lobului inferior al plmnului drept contacteaz cu peretele posterior al toracelui la nivelul coastelor V-VII, segmentul bazal medial cu pericardul i diafragma, segmentul bazal anterior cu peretele lateral la nivelul coastelor VI-VIII, segmentul bazal lateral cu peretele lateral la nivelul coastelor VII-IX, segmentul bazal posterior cu peretele posterior ntre coastele VIII i X. Segmentul apical al lobului superior al plmnului stng este adiacent la peretele toracic posterior la nivelul coastelor II-III, segmentul posterior la peretele posterolateral la nivelul coastelor III-V, iar segmentul anterior la sectorul anterolateral de la nivelul coastelor I-IV; segmentul lingual superior contacteaz cu peretele anterior la nivelul coastelor III-IV, iar cu peretele lateral la nivelul coastelor IV-VI. Segmentul lingual inferior nu are raporturi cu peretele toracic. De asemenea nu contacteaz cu peretele toracic segmentul bazal medial din lobul inferior al plmnului drept; celelalte segmente ale acestui lob apical i bazale anterior, lateral i posterior au raporturi similare cu cele ale segmentelor respective din lobul inferior al plmnului drept. Explorarea clinic a traheei, bronhiilor i plmnilor. Examenul obiectiv al formaiunilor traheobronhopulmonare ncepe cu inspecia toracelui prin care se constat tipul de torace, deformrile lui, poziia claviculelor, foselor supra- i infraclaviculare i a omoplailor, modificrile spaiilor intercostale, tipul respirator, dinamica respiratoare etc. Din organele menionate n mod direct poate fi palpat doar poriunea cervical a traheei. Traheea cervical se palpeaz pe linie median, deasupra incizurii jugulare, ntre aceasta din urm i laringe, mai ales cnd capul se afl n extensie. Prin percuia toracelui se constat o sonoritate special sonoritatea pulmonar care n mod normal variaz n funcie de zona percutat, fiind cea mai mare la nivelul traheei i al laringelui. Exist percuia comparativ care pune n eviden modificrile sonoritii pulmonare i percuia topografic, utilizat pentru determinarea tuturor limitelor plmnilor, a modificrilor lor i a mobilitii marginilor pulmonare inferioare. Prin auscultaia toracelui se percep zgomotul glotic sau suflul tubar (laringotraheal) i murmurul vezicular. Suflul tubar sau laringotraheal se produce datorit trecerii aerului inspirat prin fanta glotic, precum i a micrii lui n vrtejuri prin traheea cu un lumen mai larg. Undele sonore aprute la acest nivel sunt propagate prin coloana de aer de-a lungul laringelui, traheei i a arborelui bronhic. n mod normal suflul laringotraheal se percepe pe laringe i pe traheea cervical, precum i n zonele de proiecie a traheei toracice, a bifurcaiei traheei i a bronhiilor principale (din fa pe manubriul i unghiul sternal, din spate n regiunea interscapulovertebral, la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III i IV). Murmurul vezicular reprezint un suflu uor, muzical, dulce, aproape continuu, rezultat din vibraia elementelor elastice ale pereilor alveolari n timpul trecerii aerului din bronhiole n alveole i invers. n condiii de norm se percepe pe toat suprafaa de proiecie a plmnilor i e mai pronunat n regiunile toracelui, crora le corespunde un volum maximal de parenchim pulmonar (mai jos de coasta II i lateral de linia parasternal, mai jos de unghiul inferior al scapulei, n regiunea axilar). Explorarea morfologic a traheei, bronhiilor i plmnilor. Explorarea morfologic a traheei prevede examinri radiologice, endoscopice, microscopice. Din metodele de examinare radiologic fac parte radioscopia, radiografia, tomografia, tomopneumomediastinografia, traheografia prin contrastare parietal. Radioscopia (fluoroscopia) traheei ofer doar informaii generale, de orientare i date cu privire la mobilitatea i elasticitatea organului. O analiz mai detaliat a morfologiei traheei poate fi obinut prin radigrafie. Pe o radiogram anterioar traheea apare ca o coloan transparent, iar pe o radiogram lateral ca o dung luminoas care n partea sa inferioar se ngusteaz i capt aspect de con. Prin tomografie se obine o imagine mai clar a traheei. La adult lumenul ei moar ntre 2 i 3,5 cm, iar perei au o grosime de cca 2-3 mm. Pe o tomogram anterioar pereii traheei sunt zimai, mai ales la subiecii de vrst naintat; pe tomogramele laterale zimat e numai peretele anterior. Aspectul crestat al pereilor anterior i laterali ai traheei e determinat de prezena cartilajelor i a ligamentelor inelare. Pentru a examina faa intern a pereilor traheei este utilizat traheografia prin contrastare i conturare a pereilor care se obine prin introducerea i repartizarea parietal a substanelor radioopace, iar pentru a cerceta pereii traheei din exterior tomopneumomediastinografia radiografierea n anumite planuri a traheei, dup ce n esutul celular paratraheal s-a insuflat o cantitate suficient de gaze care apar n jurul organului ca o dung transparent ngust. Uneori pentru explorarea imagistic a traheei poate fi util i ecografia. Vizualizarea nemijlocit a traheei (traheoscopia) se obine prin laringoscopie direct, cu ajutorul unor spatule speciale care se introduc prin cavitatea bucal i faringe (traheoscopie superioar) sau prin traheostom (traheoscopie inferioar). n ultimul timp inspecia din interior a traheei se efectueaz cu ajutorul bronhofibroscopelor (traheobronhoscopia). n condiii de norm mucoasa traheei are o culoare roz, este lucioas i acoperit cu un strat subire de secreie transparent. Se vd zonele de mucoas care acoper cartilajele i ligamentele inelare; carina traheei este ngust, prin

19 palpare instrumental ea poate fi uor deplasat, iar pereii traheali sunt elastici. n caz de necesitate prin traheobronhoscopie se obine material bioptic pentru examenul microscopic. Din exeterior pereii traheei toracice, bifurcaia ei i formaiunile adiacente pot fi vizualizate prin mediastinoscopie o metod chirurgical de explorare endoscopic a mediastinului cu ajutorul unui aparat special (mediastinoscopului), introdus n mediastinul superior. Metodele principale de explorare morfologic a bronhiilor sunt cele radiologice (radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia, tomobronhografia), endoscopice (bronhoscopia) i bioptice (obinerea materialului pentru examenul microscopic). Informaii importante despre morfologia i funciile bronhiilor ofer bronhografia (explorarea radiologic a bronhiilor care const n ntroducerea n lumenul lor a unei substane radioopace a suspensiei de sulfamide n lipiodol, a propiliodonului etc. i n efectuarea radiogramelor n serie). Exist mai multe varieti de bronhografie (uni- sau bilateral, centrat, segmentar, selectiv, dirijat etc.). Sistemul bronhic la un subiect sntos are aspect de arbore rmuros, n cadrul cruia numrul, poziia i dimensiunile unor ramuri sunt destul de variabile; relativ mai stabile sunt doar bronhiile lobare i cele segmentare. Pe bronhograme bronhiile normale au o imagine de form conic; ea se ngusteaz n sens distal. Ramificaiile bronhiale pornesc de la trunchiul matern sub un unghi ascuit; la nivelul originii bronhiilor de ordinul 2-3 pot fi observate ngustri puin pronunate care corespund sfincterelor. Conturul intern al bronhiilor normale este neted sau puin ondulat. Aspectul general al anatomiei radiologice a arborelui bronhic variaz n funcie de vrst, tipul constituional al subiectului examinat, fazele respiraiei. Vizualizarea direct a bronhiilor se obine prin bronhoscopie metoda de examinare vizual a feei interne a pereilor bronhiilor cu ajutorul bronhoscopului. Exist bronhoscopul rigid (n form de tub metalic cu un sistem de oglinzi) i bronhoscopul elastic (fibrobronhoscopul) care conine mai multe fibre optice, prin care este realizat iluminarea formaiunilor cercetate i transmiterea imaginilor. n mod normal mucoasa bronhiilor are o culoare roz, e lucioas, plicaturat, acoperit cu un strat fin i transparent de secreie bronhic; orificiile bronhiilor sunt libere, pintenii nguti i deplasabili prin palpare instrumental, prin mucoas se vede bine reeaua vascular subiacent. Explorarea morfologic a plmnilor pe viu se realizeaz prin metode radiologice, radioizotopice, endoscopice, microscopice. Metodele radiologice de examinare a plmnilor sunt radioscopia (fluoroscopia), radiografia, radiomic rofotografia, bronhografia, tomografia (stratigrafia sau laminografia), tomografia computerizat, angio- pulmonografia. Dintre acestea cele mai utilizate sunt radioscopia i radiomicrofotografia; ultima este bazat pe fotografierea imaginii radioscopice i repre- zint o metod de examinare n mas a populaiei. Pe o radiogram anterioar sau pe ecranul radioscopic imaginea radiologic a plmnilor constituie aa-numitele cmpuri pulmonare zonele transparente cuprinse ntre peretele extern al toracelui, mediastin i diafragm. n mod normal cmpul pulmonar din dreapta e ceva mai scurt i mai lat. La fiecare cmp pulmonar se disting n mod convenional poriunile superioar, medie i inferioar (superioar mai sus de orizontala trasat prin marginea inferioar a extremitii anterioare a coastei II, medie ntre aceast linie i orizontala dus prin marginea inferioar a coastei IV i inferioar ntre ultima i diafragm). Prin dou linii verticale, trasate prin punctele dintre treimile medie, medial i lateral a claviculei fiecare poriune a cmpului pulmonar se mparte n zonele medial, sau perihilar, medie i lateral. Exist i alte metode de divizare a imaginilor pulmonare. Coninnd aer, plmnii normali, din punct de vedere radiologic, par a fi transpareni. n partea medial a cmpurilor pulmonare, ntre extremitile anterioare ale coastelor II-IV se observ opacitatea hilurilor pulmonare. Din dreapta aceasta are o configuraie semilunar; din stnga e situat ceva mai sus i e acoperit parial de umbra inimii. n partea superioar a umbrei hilului pulmonar poate fi observat opacitatea arterei pulmonare i a ramurilor ei primare care pornesc spre lobi. Limita inferioar a opacitii hilare e constituit de venele pulmonare crora le corespund umbrele cvasiorizontale de la nivelul vertebrelor toracice VIII-IX. Pe fundalul cmpurilor pulmonare se observ o structur de reea specific (trafma pulmonar) cauzat de umbrele fine ale ramificaiilor arterelor i venelor. Zona perihilar conine vase sangvine mai mari, prin urmare i desenul pulmonar e mai pronunat. n condiii de norm desenul pulmonar const din formaiuni cu ramificare regulat, contururi clare i calibru care descrete pe msur ce acestea se apropie de periferie. Pe o tomogram a hilului pulmonar se vd bronhiile de ordinul 1-2, ramurile principale ale arterei pulmonare i venele respective. Pe tomogramele n serie pot fi identificate toate arterele lobare i segmentare, venele, bronhiile principale, lobare i segmentare. Pentru un examen mai detaliat al plmnilor pot fi folosite bronhografia i angiopulmonografia (explorarea radiologic prin opacifiere a arterelor i a venelor plmnilor). Metodele radioizotopice de explorare sunt utilizate n scop de examinare a ventilaiei pulmonare i a vascularizaiei, precum i de vizualizare a parenchimului pulmonar prin scanare sau scintigrafie. Ele sunt bazate pe detectarea distribuiei i concentrrii n plmni a unor substane radioactive administrate prin injectare intravenoas sau prin inhalare. Din metodele endoscopice de explorare a plm nilor fac parte bronhoscopia, mediastinoscopia, tora- coscopia, dintre care primele au fost menionate mai sus. Prin toracoscopie sau pleuroscopie (explorarea cavitii pleurale cu ajutorul unui fibroscop modificat numit toracoscop) pot fi apreciate aspectul exterior i elasticitatea plmnilor, excursia lor n timpul respiraiei etc.

20 Examenul morfologic al plmnilor poate fi completat i cu alte metode moderne de explorare imagistic (ecografia, rezonana magnetic nuclear). 4. EXPLORAREA PLEUREI I A MEDIASTINULUI Pleura parietal tapeteaz din interior pereii celor dou compartimente laterale ale cavitii toracice i delimiteaz regiunile pleuropulmonare. n raport cu formaiunile pe care la cptuete, aceast foi seroas continu e divizat n mod convenional n poriunile costal, diafragmatic, mediastinal i cupola pleural. La trecerea pleurei parietale dintr-o poriune n alta se formeaz fundurile de sac denumite recesuri pleurale. Liniile de trecere a pleurei parietale de pe un perete al cavitii toracice pe altul constituie limitele sacilor pleurali. n funcie de particularitile constituionale ale toracelui fiecrui subiect n parte aceste linii se proiecteaz la exterior n mod diferit. Punctul cel mai nalt al cupolei sau al domului pleural coincide cu vrful plmnului; el se afl la nivelul colului coastei I i corespunde apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Din fa la normostenici acest punct depsete coasta I cu 3-4 cm (la astenici cu 4-5, la hiperstenici cu 2-3 cm) i clavicula cu 1-2 (la subiecii cu toracele larg) sau cu 2-3 cm (la cei cu toracele ngust). Din anterior liniile limitrofe dintre pleura mediastinal i cea costal nu se proiecteaz identic din ambele pri. Din dreapta grania anterioar a sacului pleural, pornind de la cupol, coboar n jos i medial i trece posterior de articulaia sternoclavicular. Mai departe ea se continu de-a lungul manubriului sternal i la nivelul cartilajului coastei II ntretaie oblic de la dreapta la stnga linia mediosternal i deschinde aproape vertical pn la nivelul articulaiei condrosternale IV. Mai jos de acest nivel proiecia descrie o curb cu concavitatea orientat spre dreapta i n dreptul cartilajului coastei VI se continu cu linia inferioar de reflexie a pleurei parietale. Din stnga linia de proiecie a rsfrngerii pleurale costomediastinale dup ce a traversat din spate articulaia sternoclavicular descinde de-a lungul marginii stngi a sternului, aproape paralel cu segmentul proieciei din dreapta, pn la nivelul articulaiei condrosternale IV. Aici ea descrie o curb cu concavitatea orientat lateral i trecnd la 1-2 cm de la marginea sternului ntretaie oblic cartilajul coastei IV, ca mai apoi s treac aproape vertical peste spaiul intercostal IV, cartilajul coastei V, spaiul intercostal V i la nivelul cartilajului coastei VI s se continue cu linia limitrof inferioar. Distanele dintre liniile anterioare de proiecie a sacilor pleurali i respectiv ariile interpleurale superioar i inferioar sunt mai mari la persoanele cu toracele larg i mai mici la cele cu toracele ngust. Proiecia liniilor limitrofe inferioare a sacilor pleurali de-a lungul crora are loc trecerea pleurei costale n cea diafragmatic din ambele pri este aproape identic (din stnga se afl puin mai jos). La subiecii cu toracele de form intermediar ea pornete de la nivelul cartilajului coastei VI pe linie parasternal i trece peste coastele VII (pe linie medioclavicular), VIII (pe linie axilar anterioar), IX (pe linie axilar medie), X (pe linie axilar posterioar), XI (pe linie scapular) i XII (pe linie paravertebral). La persoanele cu toracele larg liniile limitrofe inferioare ale sacilor pleurali se proiecteaz mai sus, iar la cele cu toracele ngust mai jos ( tab.).

Linia Partea Din dreap ta Din stnga

Parasternal cart.coastei VI, marg. sup. cart.coastei V, marg. sup.

Medioclavicular cart.coastei VI, marg. inf. cart.coastei VI, marg. sup.

Axilar Axilar anterioar medie La subiecii cu torace larg coasta VIII, coasta IX, marg. sup. marg. sup. coasta VIII, marg. sup. coasta IX, marg. sup.

Axilar posterioar coasta X, marg. sup. coasta X, marg. sup.

Scapu lar coasta XI, marg. sup. coasta XI, mijloc

Para bral

verte

spaiul intercostal XI spaiul intercostal XI

21 Din dreap ta Din stnga cart.coastei VII, marg. sup. cart.coastei VI, marg. inf. cart.coastei VII, marg. inf. cart.coastei VII, marg. sup. La subiecii cu torace ngust coasta IX, coasta X, coasta XI, marg. sup. marg. sup. marg. sup. coasta IX, marg. inf. coasta X, mijloc coasta XI, marg. sup. coasta XII, marg. inf. coasta XII, marg. inf. mai jos de mar. inf.a coastei XII mai jos de mar. inf.a coastei XII

Din partea dorsal linia de trecere a pleurei costale n cea mediastinal se proiecteaz de-a lungul segmentului toracic al coloanei vertebrale pe verticala care leag colul coastei I cu capul coastei XII. Proiecia mediastinului. Din partea anterioar proiecia mediastinului coincide cu cea a sternului (cu excepia apendicelui xifoid), iar din partea posterioar corespunde vertebrelor toracice I-XI. Explorarea morfologic a pleurei i mediastinului. Explorarea clinic.Examenul fizic al unui subiect sntos nu pune n eviden careva date referitoare la morfologia pleurei. n caz de afeciuni ale acestei formaiuni nsoite de colecii lichidiene, ngrori pleurale etc. pot aprea deformri ale toracelui, modificri ale spaiilor intercostale (bombare sau retracie), modificri ale limitelor inferioare ale plmnilor, diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare, frectura pleural i alte manifestri care se pot constata prin inspecie, palpaie, percuie, auscultaie. Explorarea paraclinic a morfologiei pleurei se realizeaz prin examen radiologic, puncie pleural, biopsie pleural, examen endoscopic. Examenul radiologic. Pe o radiogram anterioar liniile limitrofe ale sacilor pleurali coincid cu cele ale cmpurilor pulmonare numai de-a lungul poriunii costale a pleurei parietale. Pleura costal are aspectul unei dungi de cca I mm care se evideniaz mai bine la nivelul primelor 3-4 coaste i doar uneori exist pn la nivelul diafragmei. Poriunile mediastinal i diafragmatic ale pleurei parietale pot fi vizualizate prin tomografie; pe radiogramele laterale se evideniaz foiele interlobare ale pleurei viscerale. Un grad mai avansat de vizualizare a foielor pleurale poate fi obinut n condiii de pneumotorax sau prin pneumomediastinografie. Puncia pleural se efectueaz n scop de diagnostic (obinerea pentru cercetare a coleciilor lichidiene) sau de tratament (evacuarea din cavitatea pleural a aerului sau a lichidului, efectuarea splturilor, introducerea medicamentelor). Locul punciei se alege n funcie de scopul urmrit; acul se introduce pe marginea superioar a coastei subiacente pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal. Biopsia pleural const n extragerea unui fragment de pleur pentru a fi supus examenului histopatologic. Ea poate fi realizat prin puncie pleural, toracoscopie (biopsia intit), sau toracotomie (biopsie deschis). Toracoscopia (pleuroscopia) reprezint o metod de explorare endoscopic care permite inspectarea cavitii pleurale, a foielor parietal i visceral a pleurei i a plmnilor. Ea utilizeaz un aparat endoscopic special toracoscopul (pleuroscopul) care se introduce n cavitatea pleural prin puncie sau toracotomie. n mod normal cavitatea pleural nu conine lichid, uneori pot exist simfize pleurale foarte fine. Pleura parietal e subire, transparent, lucioas, neted, prin ea se vd formaiunile subiacente (muchii, vasele sangvine, coastele). Pleura diafragmatic e lucioas, prin ea se vd centrul tendinos de culoare sidefie, vasele sangvine, fasciculele musculare. Pleura visceral e lucioas, elastic, transparent; prin ea se vede aspectul lobulat al plmnului. Metodele principale de explorare morfologic a mediastinului pe viu sunt cele radiologice (radiogra- fia, mediastinografia, pneumomediastinografia, tomo pneumomediastinografia, tomografia computerizat, angiocardiografia, aortografia, cavografia). Pe radiogramele laterale ale mediastinului se vd umbrele inimii i ale vaselor sangvine mari care ocup partea de mijloc a opacitii mediastinale. Dunga transparent situat ntre faa posterioar a sternului i opacitatea inimii constituie spaiul retro- sternal, iar cea care se afl posterior de umbra inimii i a vaselor sangvine magistrale spaiul retrocardi- ac. Tot aici se vd formaiunile mediastinului posteri or i poriunile posterioare ale plmnilor. n partea superioar a imaginii, din partea posterioar a opacitii vasculare se evideniaz dunga mai lumi- noas a traheei. Mediastinografia reprezint explorarea radiologic a mediastinului prin contrastarea acestuia cu ajutorul unor substane radioopace (verografin, urotrast), introduse prin fosa jugular. Substana de contrast ptrunde n esutul celuloadipos din jurul organelor care apar pe radiograme ca nite defecte de umplere.

22 Contrastarea mediastinului cu ajutorul gazelor (oxigenului, bioxidului de carbon, protoxidului de azot) infiltrate n esutul celuloadipos i radiografierea lui poart denumirea de pneumomediastinografie. Uneori pentru examinarea mediastinului poate fi utilizat mediastinoscopia care const n introducerea n mediastinul superior a unui aparat endoscopic (mediastinoscopului), cu ajutorul cruia pot fi vizualizate unele formaiuni anatomice i efectuat biopsia intit a ganglionilor limfatici; examinarea acestora poate fi realizat i prin mediastinotomie. 5.EXPLORAREA INIMII I A PERICARDULUI. Explorarea cardiac. Examenul fizic al inimii se realizeaz prin inspecie, palpaie, percuie, auscultaie. Inspecia regiunii precordiale poate decela ocul apexian, precum i deformri ale toracelui la acest nivel (bombare sau retracie). ocul apexian repreint pulsaiile (zguduiturile) peretelui toracic, transmise acestuia de ctre cord n timpul sistolei. El se observ puin mai jos de mamelonul stng (la brbat), n spaiul intercostal V, medial de linia medioclavicular ( mai ales la persoanele cu constituie astenic la care esutul celuloadipos subcutanat e mai slab pronunat). Pentru a facilita inspecia regiunii precordiale aceasta trebuie iluminat dintr-o parte i privit piezi, din partea opus. Prin palpaie a regiunii precordiale pot fi stabilite mai precis caracterele ocului apexian (sediul, suprafaa, fora etc.). n stare normal ocul apexian e localizat n spaiul intercostal V, cu 1-1,5 cm medial de linia medioclavicular (la 8-9 cm lateral de linia median anterioar), avnd o suprafa cu diametrul de 1-2 cm. Percuia evideniaz poziia, dimensiunile i configuraia inimii i a pediculului ei vascular, silueta frontal a crora se proiecteaz pe plastronul sternocostal. Prin percuie n regiunea precordial se disting dou zone de matitate cardiac aria matitii relative i aria matitii absolute, ultima nscriindu-se n prima. Aria matitii cardiace relative corespunde ntregului cord i pediculului lui vascular (inclusiv marginilor inimii acoperite de sacii pleurali i de plmni), iar aria matitii absolute doar zonei de cord aflate n contact direct cu plastronul sternocostal. Aria matitii relative reprezint proiecia feei anterioare a cordului pe peretele anterior al toracelui i coincide cu liniile lui limitrofe. Clinicienii disting trei linii limitrofe ale inimii dreapt, stng i inferioar, toate reprezentnd curbe cu convexitatea orientat n afar. Linia dreapt. Partea superioar a ei corespunde feei din dreapta a venei cave superioare i trece de la marginea superioar a coastei II din punctul unde aceasta articuleaz cu sternul pn la marginea superioar a coastei III la 1 cm mai la dreapta de marginea dreapt a sternului. Partea inferioar a liniei limitrofe din dreapta corespunde marginii atriului drept i trece arcuit de la coasta III pn la coasta V din dreapta la 1,5 cm lateral de marginea dreapt a sternului. La nivelul coastei V linia limitrof dreapt a inimii se continu cu linia inferioar, format de marginea ventriculului drept i parial de cea a ventriculului stng. Linia limitrof inferioar are un traiect oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga. Ea ntretaie sternul puin mai sus de baza apofizei xifoide, trece n spaiul intercostal VI din stnga, ntretaie cartilajul coastei VI i atinge spaiul intercostal V la 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng. Linia limitrof stng e format de arcul aortei, trunchiul pulmonar, auricula stng i ventriculul stng. Ea trece de la marginea inferioar a coastei I din punctul unde aceasta se fixeaz de stern pn la marginea inferioar a coastei II (conform arcului aortic) i prin spaiul intercostal II la 2-2,5 cm lateral de marginea stng a sternului (conform proieciei trunchiului pulmonar). Continuarea acestei linii la nivelul coastei III corespunde auriculei stngi. De la marginea inferioar a coastei III la 2-3 cm lateral de marginea stng a sternului linia limitrof stng trece sub aspect de curb spre spaiul intercostal V la 1,5-2 cm medial de linia medioclavicular stng. Ea corespunde marginii ventriculului stng. Linia trasat dintr-un punct din dreapta aflat pe marginea superioar a cartilajilui coastei III la 1 cm lateral de marginea dreapt a sternului spre un punct din stnga situat la mijlocul spaiului intercostal II cu 2 cm lateral de marginea stng a sternului separ zona de matitate relativ a nsi cordului de zona matitii pediculului vascular i sub aspect anatomic reprezint linia limitrof superioar a organului. Zona matitii cardiace absolute (n care inima nu e acoperit de sacii pleurali i stern) are o configuraie de triunghi dreptunghic. Vrful acestui triunghi se afl la nivelul articulaiei sternocondrale IV din stnga; o catet trece prin marginea stng a sternului de la vrf spre articulaia sternocondral VI; ipotenuza reprezint linia trasat de la articulaia sternocondral IV spre intersecia liniei parasternale cu marginea superioar a cartilajului coastei VI i corespunde liniei de trecere a pleurei mediastinale n cea costal (reflexiei sinusului costomediastinal ventral stng); cea de a doua catet (baza) leag articulaia sternocondral VI cu punctul de intersecie a marginii superioare a cartilajului coastei VI cu linia parasternal. n limitele acestei zone n spaiul intercostal (intercondral) IV se recomand efectuarea punciei (injeciei) intracardiace. Dorsal inima se proiecteaz la nivelul vertebrelor toracice IV-VIII (vertebrele cardiace Giacomini), dintre care IV e supranumit vertebra supracardiac, V vertebra infundibular, VI vertebra atrial, VII vertebra ventricular, VIII vertebra apexian.

23 Dup N. Diaconescu i coaut. (1979) proiecia inimii pe plastronul sternocostal este destul de ntins la nou-nscut i la copil, mai redus la adolescent, ca apoi s rmn nemodificat pn la vrsta de 50 ani, iar de la aceast vrst s creasc din nou, chiar n absena vreunei afectri a inimii. Proiecia orificiilor inimii. Orificiul aortic i valvula aortei se proiecteaz n spatele jumtii stngi a sternului la nivelul spaiului intercostal III; orificiul trunchiului pulmonar i valvula lui la nivelul cartilajului coastei III pe marginea stng a sternului. Orificiile atrioventriculare cu valvulele respective se proiecteaz pe linia trasat ntre nivelul fixrii de stern a cartilajului coastei III din stnga i locul fixrii de stern a cartilajului coastei V din dreapta. Segmentele drept i stng ale acestei linii corespund orificiilor atrioventriculare respective. Prin auscultaie a regiunii precardiale pot fi apreciate ritmul i frecvena btilor inimii i modificrile zgomotelor cardiace. Zonele de proiecie a orificiilor inimii nu corespund loculilor de auscultaie a zgomotelor cardiace. Focarele de auscultaie se afl n zonele, n care zgomotele propagate au intensitate maxim i pot fi clar percepute. Aceste focare sunt: pentru orificiul (valvula) aortei spaiul intercostal II din dreapta, lng stern; pentru orificiul (valvula) trunchiului pulmonar spaiul intercostal II din stnga, lng stern; pentru orificiul interventricular stng (valvula mitral) nivelul proieciei vrfului inimii; pentru orificiul interventricular drept (valvula tricuspid) baza apendicelui xifoid pe linie mediosternal. n afar de cele menionate exist i focare accesorii, ca cel aortic (focarul Erb sau Botkin) aflat la extremitatea sternal a spaiului intercostal III din stnga, sau cel mezocardiac (focarul mitral) localizat n spaiul intercostal IV din stnga, pe linie sternal. Zgomotele cardiace pot fi auscultate i pe teritorii mai ntinse (ariile ventricular stng, ventricular dreapt, aortic, a trunchiului pulmonar, interscapulovertebral). Explorarea paraclinic a anatomiei inimii urmrete scopul de a pune n eviden manifestrile morfologice care nu pot fi supuse unui examen direct. Din metodele paraclinice de explorare a morfologiei inimii fac parte radioscopia, radiografia, angiocardiografia (explorarea radiologic a inimii i a vaselor sangvine mari n care au fost introduse substane radioopace), cateterismul cardiac (explorarea cavitilor inimii i a vaselor sangvine mari prin ntroducerea n ele a unor catetere speciale i a produilor radioopaci), coronarografia (contrastarea arterelor inimii prin introducerea n ele a unor catetere speciale i a substanelor radioopace), ecocardiografia (ultrasonografia inimii), scintigrafia (explorarea inimii cu ajutorul unor radiotrasori K-43, Tl-201 . a.) etc. Metodele radiologice de explorare cardiac pun n eviden forma, poziia, dimensiunile i liniile limitrofe ale cordului (precum i structura i starea compartimentelor lui i a vaselor sangvine mari (aortei, trunchiului pulmonar, venelor cave). n mod normal pe ecranul radioscopic sau pe radiogram opacitatea inimii e uniform, cu marginile conturate, avnd form de arcuri, aspectul crora depinde de poziia subiectului examinat. Drept principal e considerat poziia anterioar a acestuia (cu faa anterioar a toracelui orientat spre partea opus a ecranului radioscopic). n astfel de poziie (proiecie anteroposterioar) pe ecran sau pe radiogram se vd dou cmpuri pulmonare luminoase separate unul de altul printr-o umbr ntunecat opacitatea median. Aceast opacitate apare prin suprapunerea reciproc a umbrelor segmentului toracic al coloanei vertebrale, a sternului, a inimii, a vaselor sangvine mari i a organelor madiastinului posterior. Opacitatea median e considerat drept siluet cardiovascular, deoarece n stare normal umbrele celorlalte formaiuni menionate nu se contureaz i nu depesc limitele ei. n partea sa superioar opacitatea median are aspect de dung lat, iar n cea inferioar mbrac forma unui triunghi neregulat cu baza pe diafragm. De-a lungul contururilor laterale ale opacitii mediane se observ cteva proeminene separate una de alta prin depresiuni. Aceste proeminene se numesc arcuri i rspund poriunilor de cord i de vase de care sunt date marginele siluetei cardiovasculare. n proiecie anteroposterioar pe ortodiagrama, obinut pe ecran sau pe o radiogram anterioar, de-a lungul conturului stng exist patru arcuri, iar de-a lungul conturului drept dou. Conturul stng de sus n jos e format din: arcul I (dat de marginea stng a poriunii orizontale a arcului aortic i poriunea iniial a aortei descendente); arcul II (cuprinde trunchiul pulmonar i parial artera pulmonar stng); arcul III (corespunde auriculei stngi); arcul IV (reprezent ventriculul stng). n sens radiologic zona de trecere a arcului IV n conturul inferior al siluetei cardiovasculare e considerat drept apex al inimii. Conturul drept al opacitii mediane de sus n jos include arcurile vascular i cardiac. Arcul vascular, mai puin pronunat, e deplasat medial fa de cel cardiac i e dat de marginea dreapt a aortei ascendente i de vena cav superioar; mai sus de el se evideniaz un arc mai mic, orientat superior i lateral care reprezint vena brahiocefalic

24 dreapt. Arcul cardiac e mult mai accentuat i este format de atriul drept; mpreun cu diafragma el delimiteaz un unghi ascuit, n care poate fi observat uneori o dung vertical de umbr, dat de vena cav inferioar. ntre arcurile II i III ale conturului stng se reliefeaz o depresiune mai accentuat la nivelul creia silueta cardiovascular pare ngustat; aceast strmtare e denumit talie a inimii i corespunde limitei dintre opacitile cordului i a pediculului lui vascular. Poriunile inimii i ale vaselor sangvine mari care nu se evideniaz pe silueta cardiovascular din fa pot fi vizualizate din poziiile oblice i din poziia de profil. Dintre primele mai utile sunt poziiile oblic anterioar dreapt (poziia oblic I) i oblic anterioar stng (poziia oblic II). n poziia oblic anterioar dreapt (I) persoana examinat se afl n poziie vertical avnd partea sa dreapt ntoars spre ecranul radioscopic pe care l atinge cu regiunea mamelonului drept. Din aceast poziie conturul anterior al opacitii cardiovasculare e format de ctre arcurile date de aorta ascendent i trunchiul pulmonar, umbrele crora se suprapun, de conul arterial al ventriculului drept cu poriunea iniial a trunchiului pulmonar i de ventriculul stng. Conturul posterior din poziia I e format de vena cav superioar i atriile stng i drept i e separat de opacitatea coloanei vertebrale printr-o zon luminoas, care constituie spaiul retrocardiac. n poziia oblic anterioar stng (II) subiectul cercetat e ntors spre stnga i atinge ecranul cu regiunea mamelonului stng. Din poziia II conturul anterior e format de sus n jos de aorta ascendent i de vena cav superuoar, de auricula dreapt i de ventriculul drept, iar conturul posterior de arcurile date de atriul stng (sus) i de ventriculul stng (jos). ntre conturul posterior al siluetei inimii i opacitatea coloanei vertebrale se afl o dung luminoas spaiul retrocardiac. Poriunile aortei toracice (aorta ascendent, crosa i aorta descendent) nrmeaz o zon mai transparent, denumit fereastr aortic. n profil (proiecie lateral stng) conturul anterior al siluetei cardiovasculare e format din trei arcuri, aparinnd aortei ascendente, trunchiului pulmonar i ventriculului drept; ntre acesta i stern se afl o dung luminoas ngust spaiul retrosternal sau anterocardiac. Conturul posterior din profil include dou arcuri superior (dat de atriile stng i drept) i inferior (format de ventriculul stng). n aspect radiologic se disting trei varieti principale de poziie a cordului oblic, vertical i orizontal. Poziia oblic (cea mai frecvent) se ntlnete mai mult la persoanele cu constituie de tip mezomorf la care cea mai mare parte a cordului se afl de partea stng a planului sagital median. La astfel de persoane opacitatea cardiovascular are form triunghiular, inima are talia puin reliefat, ntre axul longitudinal al inimii i planul orizontal exist un unghi de 43-480. Poziia vertical a inimii e caracteristic mai mult pentru persoanele cu constituie de tip dolicomorf, la care silueta cardiovascular e situat aproape vertical, diametrul longitudinal al organului e mai lung, iar cel transversal -mai scurt ca de obicei, talia e redus. Unghiul dintre axul longitudinal al cordului i planul orizontal n caz de poziie vertical e de 49-560, iar linia trasat prin apofizele spinoase ale vertebrelor toracice mparte organul n dou jumti cvasiegale. Inima n poziie orizontal e proprie persoanelor cu constituie de tip brahimorf, la care silueta cardiac e situat aproape orizontal (inim eznd); ea are talia accentuat, unghiul dintre axul longitudinal i planul orizontal mult mai ascuit (35-420), diametrul longitudinal mai scurt, iar pe cel transversal mai lung. La astfel de persoane cea mai mare parte a inimii se afl la stnga de planul sagital median i vine n raport cu diafragma pe o arie mai ntins. n afar de trsturile specifice tipurilor constituionale exist i particulariti de vrst ale anatomiei radiologice a cordului i a vaselor sangvine mari de care se ine cont n practica medical. Explorarea pericardului. Liniile de proiecie a pericardului pe peretele sternocostal constituie un patrulater laturile cruia sunt urmtoarele: din dreapta o linie uor arcuit cu convexitatea oriental lateral care unete articulaia condrosternal II cu articulaia condrosternal VI sau cu un punct aflat la 2 cm lateral de ea, din stnga linia curb (cu convexitatea oriental lateral) care leag articulaiile condrosternale I i VI; laturile superioar a patrulaterului i inferioar unesc capetele liniilor precendente. Acest patrulater cuprinde i aria interpleurica inferior (aria pericardiaca) n care se afl zona extrapleuropulmonar a pericardului. Ea are form de triunghi delimitat lateral de proiecia sinusurilor pleurale costomediastinale ventrale, iar inferior de linia care trece prin articulaiile sternocondrale VII. Vrful triunghiului se proiecteaz n apropiere de articulaia sternocondral IV din stnga, iar baza lui pe linia inferioar. Prin cea mai mare parte a sa zona extrapleuropulmonar a pericardului contacteaz cu faa posterioar a sternului i doar o parte destul de mic a ei vine n raport cu spaiile intercostale (intercondrale) i cartilajele costale. Prin aceast parte mic de pericard poate fi efectuat puncia pericardului sau pericardiotomia (deschiderea pericardului) fr a leza pleura. De regul puncia pericardului se efectueaz n spaiul intercostal V din stnga pe linie parasternal sau mai frecvent n unghiul costoxifoidian stng (format de cartilajul coastei VII i baza apendicelui xifoidian); tot aici se execut i pericardiotomia. Din spate pericardul se proiecteaz la nivelul vertebrelor toracice V-IX. Pericardul poate fi explorat prin percuie, auscultaie, radiografie, ecocardiografie etc.

25 III.ANATOMIA PE VIU A ORGANELOR URINARE I GENITALE. 1. EXPLORARE RINICHILOR, URETERELOR I A VEZICII URINARE.

Explorarea rinichilor i a cilor urinare i interveniile medico-chirurgicale asupra lor necesit informaii privind proiecia acestor organe pe peretele abdominal. innd cont de importana aplicativ a cunoaterii reprezentrii n spaiu a organelor urinare n continuare vom ncerc s descriem proiecia fiecarrui organ n parte. Proiecia rinichilor. Pe peretele anterior al abdomenului rinichii se proiecteaz pe dou arii (dreapt i stng) cuprinse ntre liniile superioar (leag cartilajele coastelor IX), inferioar (trece prin crestele iliace), mediale (dou verticale paramediane trasate la distan de 2 cm de o parte i de alta a liniei mediane anterioare a corpului) i laterale (reprezint o continuarre a liniilor axilare anterioare din ambele pri). Ariile de proiecie a rinichilor pe peretele anterior al abdomenului se suprapun pe zonele adiacente ale regiunilor epigastric, hipocondrial, ombilical i abdominal lateral. Pe peretele posterior al cavitii abdominale lojele renale i rinichii se proiecteaz pe arii patrulatere delimitate cranial de linia orizontal trasat prin apofiza spinoas a vertebrei toracice XI, caudal de orizontala care trece prin crestele iliace i apofiza spinoas a vertebrei lombare III, medial de liniile verticale care descind de-a lungul coloanei vertebrale, la o distan de 3 cm de la linia median posterioar i lateral de linia trasat la o distan de aproximativ 2-3 cm de la marginea lateral a muchiului erector al trunchiului. n cadrul acestor arii hilul renal se afl la nivelul vertebrei lombare II, polul superior la nivelul vertebrei toracice XI, iar polul inferior la nivelul vertebrei lombare III. Pelvisul renal de fiecare parte se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n punctul de intersecie a orizontalei trasate prin ombilic cu verticala dus de-a lungul marginii laterale a muchiului drept abdominal. Acest punct paraombilical (descris de Bazy) mai e numit i punct ureteral superior. Pe peretele posterior al cavitii abdominale pelvisul renal se proiecteaz n jumtatea lateral a patrulaterului delimitat de ctre dou linii orizontale trasate prin mijlocul corpurilor vertebrelor lombare I i III, linia median a coloanei vertebrale i verticala trasat paralel cu aceasta la o distan de cca 6 cm lateral de ea (patrulaterul Bazy-Moyrand). Pediculul renal se proiecteaz puin mai sus de limita superioar a patrulaterului Bazy-Moyrand, pe linia orizontal trasat prin discul intervertebral dintre ultima vertebr toracic i prima vertebr lombar. Proiecia ureterelor. Proiecia fiecrui ureter pe peretele anterior al abdomenului se realizeaz prin punctele ureterale superior i mijlociu care in de poriunea abdominal i prin punctul ureteral inferior. Punctul ureteral superior corespunde punctului paraombilical descris mai sus. Punctul ureteral mijlociu se afl la intersecia liniei bispinale cu verticala dus prin tuberculul pubian i corespunde nivelului trecerii ureterului abdominal n cel pelvin. Punctul ureteral inferior sau ureterovezical marcheaz poriunea pelvian a ureterului i se afl n cavitatea pelvisului; el poate fi explorat prin tueu rectal sau vaginal. Pe peretele posterior al cavitii abdominale poriunea abdominal a ureterului se proiecteaz de-a lungul liniei verticale trasate prin vrfurile apofizelor transverse ale vertebrelor lombare. Proiecia vezicii urinare. n stare de vacuiate vezica urinar nu se ridic mai sus de nivelul simfizei i a ramurilor superioare ale oaselor pubiene. Vezica urinar plin se proiecteaz n regiunea pubian unde imediat mai sus de simfiz poate fi puncionat n caz de retenie acut de urin. Explorarea clinic a organelor urinare. Inspecia. n mod normal somatoscopia nu scoate la iveal careva semne, aparinnd organelor urinare; doar n caz de afeciuni renale pot fi observate hiperemia i tumefierea regiunii lombare, bombarea peretelui abdominal din partea respectiv sau umfltura peretelui anterior al abdomenului din regiunea suprapubian provocat de vezica urinar n retenie. Palpaia. De regul, rinichii aflai n poziia lor obinuit i avnd dimensiuni normale nu se palpeaz; ei devin accesibili palprii doar cnd sunt mrii (de 1,5-2 ori), ptozai sau mobili (de exemplu rinichiul flotant). La ureter prin palpare poate fi explorat numai segmentul lui inferior aflat n apropiere de vezica urinar; aici el poate fi decelat prin palpare bimanual (din exterior i prin tact vaginal sau rectal). Vezica urinar n stare de vacuitate nu este palpabil. Aflat n retenie, mai ales la subiecii uscivi, ea poate fi perceput n regiunea suprapubian sub aspect de formaiune rotund, neted, elastic i fluctuant situat la mijloc care uneori ajunge pn la ombilic. n asemenea caz prin peretele anterior al abdomenului (cnd acesta e elastic) pot fi apreciate liniile limitrofe ale vezicii urinare. Date mai concludente despre vezica urinar n plenitudine pot fi obinute prin palpare bimanual (per vaginam la femeie sau per rectum la brbat). Informaii importante privind starea organelor urinare pot fi obinute prin palparea punctelor dureroase (ureteral superior, ureteral mijlociu i ureteral inferior care corespund punctelor ureterale de proiecie, a punctului costovertebral din unghiul dintre coasta XII i coloana vertebral i a punctului costomuscular aflat n unghiul, format de coasta XII i marginea lateral a muchiului erector al trunchiului). Prin percuie rinichii unui subiect sntos nu pot fi depistai.

26 Senzaia de durere care apare la percuia regiu nii lombare (semnul Giordano-Pasternaki) pune n eviden unele afeciuni renale. Percuia vezicii urinare n retenie ofer posibilitatea de a stabili limitele i dimensiunile globului vezical.

Explorarea paraclinic a organelor urinare. Explorarea morfologic a organelor urinare se realizeaz prin metode radiologice i endoscopice, prin sonografie, scintigrafie, biopsie. Metodele radiologice de explorare pun n eviden poziia, forma i dimensiunile rinichilor, structura cilor urinare, arhitectonia vaselor renale. Din aceste metode, n afar de cele generale (radiografia, tomografia, tomografia computerizat), fac parte i unele metode speciale urografia, pielografia, angiografia renal. Urografia (urografia intravenoas sau urografia excretorie) reprezint metoda de explorare a organelor urinare bazat pe facultatea rinichilor de a excreta unele substane radioopace (iodamida, verografina, urografina) administrate intravenos care eliminndu-se cu urina contrasteaz cile urinare. Pielografia constituie examenul radiologic al rinichilor dup ce n caliciile mici i mari i n bazinet a fost ntrodus n prealabil (prin puncie percutanat sau cateterism ureteral) o substan de contrast. Uneori n calitate de substane de contrast sunt utilizate unele gaze ca oxigenul sau bioxidul de carbon (pneumopielografia) sau concomitent substane radioopace lichide i gazoase (dublul contrast). Prin pielografie pot fi evideniate particularitile anatomice ale cilor excretoare a urinei privind numrul, forma, poziia, dimensiunile i raporturile lor. Angiografia renal reprezint examenul radiologic al rinichilor i al vaselor lor sangvine n care prin cateterism al arterei sau al venei renale sau introdus substane radioopace. n rezultat pot fi obinute imagini separate ale arterelor renale i ramificaiilor lor, ale perenchimului renal i sistemului venos al rinichilor. Pentru a se realiza o imagine radiografic mai perfect a rinichilor n cazuri excepionale se recurge la pneumoretroperitoneum sau pneumoren (insuflarea de gaze n spaiul retroperitenoial sau n esutul celuloadipos pararenal). Anatomia radiografic a rinichilor. Pe radiogramele de ansamblu imaginea rinichilor poate fi desluit cu greu; doar uneori se disting contururile renale externe, mai ales n partea lor inferioar (caudal). Informaii mai ample privind anatomia radiologic a rinichilor se obin prin folosirea metodelor de contrastare menionate mai sus. Poziia rinichilor variaz n funcie de poziia corpului i fazele respiraiei. La majoritatea indivizilor rinichiul drept e situat la nivelul vertebrelor ThXII-LIII; iar cel stng la nivelul ThXI LII; la 1/3 n cazuri ambii rinichi sunt situai la acelai nivel, iar n 5% din ele rinichiul stng se afl mai jos ca cel drept. Cu polul su superior rinichiul stng atinge nivelul coastei XI, iar mijlocul lui e traversat de umbra coastei XII (cnd aceasta are form de stilet, ea ajunge numai pn la extremitatea superioar). Polii superiori ai rinichilor sunt nclinai medial, iar cei inferiori lateral; distana dintre polii superiori msoar 7 cm, iar dintre cei inferiori 11 cm. Continuate n sens cranial, axele longitudinale ale rinichilor se intersecteaz la nivelul vertebrelor toracice IX-X; ele delimiteaz un unghi de cca 20-240, deschis inferior. n mod normal rinichii au pe radiograme o structur uniform i contururi clare, netede, nentrerupte care n regiunea hilului dispar. Pelvisul se proiecteaz la nivelul vertebrelor lombare I-II i fa de rinichi poate fi situat extrarenal (proemin mult din sinus) sau intrarenal (nu iese din sinus). Se cunosc mai multe varieti de form ale caliciilor i a bazinetului renal (ampular, rmuroas, mixt). Contururile caliciilor i ale bazinetului sunt clare, uor rotungite, fr proeminene i coluri; n partea inferomedial ele trec lin n contururile ureterului. Prin examen radiologic poate fi scoas la iveal peristaltica (sistola i diastola) caliciilor mari i a bazinetul, deschiderea i nchiderea sfincterului superior al ureterului. Examenul radiologic al organelor urinare poate fi completat cu cel sonografic, care e utilizat pentru a evidenia forma, dimensiunile i structura rinichilor, precum i n scop de diagnostic ale afeciunilor i anomaliilor lor de dezvoltare. Forma i dimensiunile rinichilor pot fi studiate i cu ajutorul scintigrafiei; pe scintigrame ei au form oval sau de bob de fasole, cu repartizare uniform a radiotrasorilor (hipuran 131 I). Efectuat n dinamic scintigrafia ofer posibilitatea de a studia procesele secretoare i excretoare care au loc n rinichi. Biopsia rinichilor poate fi realizat prin puncie percutanat sau prin intervenie chirurgical; materialul bioptic n funcie de necesiti e supus examenului histologic, histochimic etc. Examenul radiologic al ureterelor ncepe cu urografia de ansamblu care n caz de necesitate poate fu urmat de ureterografia retrograd (introducerea substanei de contrast prin cateterism ureteral), ureteropielografie (contrastarea concomitent a ureterelor, bazinetului i a caliciilor mari i mici) sau urotomografie (tomografia cilor urinare contrastate).

27 Pe o radiogram anterioar ureterele apar sub aspect de dungi ntunecate , nguste, cu contururile clare i netede care se ntind de la bazinet pn la vezica urinar. n regiunea lombar opacitile ureterelor se apropie tot mai mult de coloana vertebral; n pelvis ele sunt orientate lateral, iar apropiindu-se de vezica urinar, converg din nou. Astfel pe traiectul su fiecare ureter descrie dou curburi, dintre care una n poriunea abdominal, cu convexitatea orientat medial i alta n poriunea pelvin cu sens lateral. Uneori prima curbur poate s lipseasc, pe cnd cea de a doua e constant. De-a lungul opacitilor ureterale pot fi observate strmtrile anatomice; n radioscopia ureterelor contrastate se pot depista i unele strmtri fiziologice care apar i dispar n funcie de peristaltism. Localizarea i forma orificiilor ureterelor i permeabilitatea lor pot fi examinate prin cistoscopie, cromocistoscopie i cateterism ureteral. Examenul radiologic al vezicii urinare poate fi realizat prin radiografie, cistografie, pericistografie, angiografie pelvian. Radiografia de ansamblu a pelvisului e util doar n caz de corpi strini sau calculi vezicali. Cistografia reprezint radiografia vezicii urinare n care s-a introdus o substan radioopac (preparate, coninnd iod, suspensie de sulfat de bariu) sau unele gaze (oxigen, bioxid de carbon). Pentru o studiere mai detaliat a configuraiei i contururilor vezicii urinare, a formei i dimensiunilor pereilor ei, cistografia poate fi combinat cu pericistografia (obinerea dublului contrast prin insuflarea oxigenului sau a bioxidului de carbon n esutul celuloadipos paravezical). Vasele sangvine ale vezicii urinare se pun n eviden utilizndu-se angiografia pelvian (intorducerea substanei radioopace n artera iliac intern prin cateterism aortic transfemoral) sau venografia pelvian (administrarea substanei de contrast prin vena dorsal a penisului sau prin substana spongioas a oaselor pubiene). Pe o cistogram anterioar vezica urinar are aspect de disc opac, cu contururile clare, netede; n proiecie lateral ea are form de triunghi neregulat. Contururile pereilor vezicii urinare i configuraia ei pot fi evideniate i prin sonografie. Din metodele de explorare paraclinic a vezicii urinare mai fac parte cateterismul vezical, cistoscopia, laparoscopia. Cateterismul vezical se realizeaz cu ajutorul sondelor moi, de cauciuc, sau a celor metalice n scop de evacuare, stabilire a cantitii de urin rezidual, colectare a urinei pentru examenul de laborator etc. Cistoscopia reprezint metoda de explorare endoscopic a vezicii urinare. Pentru realizarea ei este folosit aparatul endoscopic special cistoscopul, construcia cruia variaz n funcie de scopul urmrit (cistoscopul simplu, cistoscopul pentru cateterism ureteral, cistoscopul pentru spargerea calculilor vezicali). Mucoasa normal a vezicii urinare are o culoare roz-pal sau roz-galben, mai nchis n regiunea trigonului vezical. Ea e lucioas i conine numeroase vase sangvine care formeaz o reea fin; la nivelul trigonului i a colului vezical pot fi observate vase de calibru mai mare. Cu excepia regiunii trigonului mucoasa vezical formeaz cute. La nivelul colului se afl o poriune semilunar de culoare roiatic care corespunde sfincterului vezicii. Orificiile ureterale sunt situate simetric, la extremitile plicei interureterice; de cele mai multe ori ele au aspect infundibuliform, cu o gaur punctiform n centru, dar mai pot avea o form de virgul sau fisur. Cistoscopia poate fi succedat de cromocistoscopie -o metod endoscopic de explorare separat a funciei renale i a permeabilitii cilor urinare superioare care const n observaia vizual (cu ajutorul cistoscopului) a eliminrii prin orificiile ureterale a colorantului (indigocarminei), introdus intravenos. n caz de necesitate unele poriuni accesibile ale exteriorului vezicii urinare pot fi examinate prin laparoscopie. 2. EXPLORAREA ORGANELOR GENITALE MASCULINE I A URETREI MASCULINE

Explorarea morfologic a organelor genitale interne. Testiculul se exploreaz prin inspecie, palpaie, diafanoscopie, examen radiologic i sonografic. Inspecia pune n eviden modificri ale pielii scrotului (hiperemie, tumefacie, prezena fistulelor) provocate de unele afeciuni ale testiculului. Prin palpaia scrotului se constat prezena sau lipsa din scrot a testiculului, pot fi apreciate dimensiunile i consistena lui, prezena n componena sa a unor induraii, noduli etc. n mod normal testiculul are form ovoid, suprafa neted i consisten elastic, uniform i e foarte sensibil; aparea lui uoar provoac o durere vie. Din partea posterioar a testiculului poate fi palpat epididimul cu toate poriunile lui (capul, corpul i coada) care are o consisten elastic i e de asemenea foarte sensibil. Diafanoscopia (transiluminarea) testiculului se realizeaz ntr-o ncpere ntunecat cu ajutorul unei surse de lumin strlucitoare (o lantern, cistoscopul etc.) aplicate din partea posterioar a scrotului; n asemenea caz pe fundalul nveliurilor se contureaz silueta testiculului. n explorarea testiculului pot fi folosite metodele radiologice radiografia de ansamblu a bazinului i a organelor genitale externe, tomografia computerizat, urografia, limfografia, cavografia, epididimografia. Epididimografia reprezint metoda de explorare radiologic a sistemului canalicular al epididimului, n care prin puncia canalului deferent s-a introdus o substan radioopac (iodamid, urografin). n unele afeciuni sau anomalii de dezvoltare destul de informativ este scintigrafia testiculului. Pe o scintigram a testiculului normal contururile acestuia sunt clare, substana radioactiv e repartizat uniform. Sonografia ofer posibilitatea de a obine o stratigrafiere a testiculului i a epididimului n diverse planuri. Materialul bioptic extras prin puncia testiculului poate fi examinat prin metode histologice, histochimice etc.

28 Cordonul spermatic poate fi palpat n scrot i n regiunea canalului inghinal. n mod normal el reprezint un cilindru de o densitate uniform; n profunzimea lui, din partea dorsal, se simte un cordon dens de grosimea unui chibrit ductul deferent, precum i un vas care pulseaz artera testicular. Poriunea scrotal a cordonului poate fi explorat prin diafanoscopie; uneori se efectueaz un examen radiologie sau sonografic al cordonului spermatic. Ductul deferent n condiii de norm se palpeaz cu uurin, e mobil i nedureros. Permeabilitatea ductului deferent poate fi cercetat radiologie prin puncia lui i introducerea unei substane radioopace. Veziculele seminale pot fi explorate prin palpare i examen radiologic. Palpaia veziculelor seminale se realizeaz prin tueu rectal. n mod normal ele se palpeaz cu greu (puin mai sus de prostat, de ambele pri ale planului median) i numai atunci cnd sunt n plenitudine; n caz de modificri patologice, acest organ devine mult mai accesibil palprii. Sesizate prin tueu rectal, veziculele seminale au aspectul unor formauini alungite, sunt de consisten elastic i au o suprafa puin neregulat. Examenul radiologic al veziculelor seminale veziculografia const n radiografierea lor precedat de umplerea cu o substan radioopac. Aceasta poate fi injectat printr-o sond, introdus n ductul ejaculator (veziculografie ascendent) sau prin vazopunctur puncie a ductului deferent (veziculografie descendent). Introducerea n sens uretropetal a substanei de contrast (prin poriunea scrotal a ductului deferent) pune n eviden canalul deferent (mai sus de nivelul punciei), dilatarea lui ampular, vezicula seminal, ductul ejaculator. Prostata se exploreaz prin tueu rectal, prin metode endoscopice, radiologice, scintigrafie, sonografie, biopsie. Prin tueu rectal pot fi apreciate forma, dimensiunile, contururile i consistena prostatei, starea anului ei median, gradul de mobilitate a mucoasei rectale deasupra glandei, sensibilitatea ei la durere. Palparea bimanual a prostatei (prin rect i din partea regiunii pubiene) e mult mai eficient. Prostata se palpeaz anterior de rect, la o distan de 3-4 cm mai sus de nivelul orificiului anal. n mod normal ea se contureaz clar, anul median e evident, lobii sunt simetrici. Mrimea glandei e de 2,5-3,5 cm n ltime i de 2,5-3 cm n lungime. La palpare prostata nu e dureroas, este de o consisten uniform i dens, iar mucoasa rectal din regiunea ei e uor deplasabil. Pentru a examina permeabilitatea uretrei n poriunea ei prostatic i starea colului vezical i a lobilor prostatei se recurge la uretroscopie (vezi n continuare) i cistoscopie. Imaginea radiologic a prostatei poate fi obinut prin prostatografie radiografia glandei prin contrastare artificial a organelor i a esuturilor din preajma ei. n acest scop sunt utilizate pneumocistografia, pneumocistopericistografia, dublul contrast al vezicii urinare, pneumoretroperitoneul. Prostatografia pune n evident dimensiunile i contururile prostatei i raporturile ei cu rectul i vezica urinar. Forma, dimensiunile i structura prostatei pot fi studiate i cu ajutorul tomografiei computerizate i a sonografiei. Uneori prostata se exploreaz prin examen radioizotopic (scintigrafie, autoradiografie) sau se recurge la cercetarea histologic (histochimic) a materialului bioptic obinut prin puncie sau excizie. Glandele bulbouretrale (Cowper) se exploreaz prin palpare, uretroscopie i uretrografie. Palpaia glandelor se realizeaz cu primele dou degete ale minii respective (idexul se introduce n rect, iar policele se aplic pe perineu). n afeciuni inflamatoare glandele se sim ntre degete avnd dimensiunile unui bob de mazre sau chiar mai mari. Prin uretroscopie poate fi vzut orificiul dilatat al ductului excretor al glandei afectate, iar n uretrografie are loc umplerea ductului excretor i a canalelor lobulare cu substan de contrast. Explorarea morfologic a organelor genitale externe. Scrotul se exploreaz prin inspecie, palpaie, diafanoscopie etc. Inspecia pune n eviden forma, dimensiunile i starea pielii scrotului care n caz de inflamaii ale formaiunilor intrascrotale, colecii lichidiene, varicocel, neoplasme etc. sufer modificri considerabile. La palpare pielea i celelate nveliuri ale testiculului sunt moi, subiri i fine, alunec uor pe formaiunile intrascrotale i nu mpiedic palparea lor. nveliurile testiculului, cavitatea dintre foiele tunicii vaginale i coninutul scrotal pot fi examinate prin diafanoscopie transiluminare cu ajutorul unei surse de lumin. Uneori pentru explorarea scrotului sunt folosite sonografia, puncia, biopsia. Penisul este explorat prin metode clinice ordinare (inspecie, palpaie) care permit diagnosticarea celor mai multe dintre maladiile lui. Pielea care acoper penisul este fin i mobil, la extremitatea anterioar a organului formeaz prepuul care, de regul, acoper glandul i e uor deplasabil. Pe faa dorsal a penisului poate fi observat relieful venei dorsale care uneori poate fi folosit pentru injecii intravenoase. Prin palpare din partea dorsal se simt corpii cavernoi care au o consisten buretoas i sunt elastici, iar din partea ventral corpul spongios al uretrei. Uneori pentru a decela modificrile infiltrative din profunzime se recurge la palparea penisului pe o sond dilatatoare metalic, introdus n uretr. n unele cazuri penisul poate fi explorat prin radiografie de ansamblu, cavernosografie (ntroducerea n corpii cavernoi a substane-lor radioopace), sonografie, scintigrafie. Uretra masculin se exploreaz prin inspecie, palpaie, cateterism, uretroscopie, uretrografie. Orificiul extern al uretrei se deschide uor, mucoasa vizibil este umed i are o culoare roz-pal.

29 Palparia uretrei se face n mod diferit; uretra penian ntre degete, pe faa ventral a penisului, uretra perineal cu degetele aplicate pe regiunea uretral a perineului, uretra mebranoas ntre indexul, introdus n rect i policele aplicat pe perineu, uretra prostatic prin tueu rectal. n mod normal uretra se simte ca o formaiune moale, fr ngori sau induraii. Permeabilitatea, calibrul i elasticitatea uretrei pot fi cercetate cu ajutorul exploratoarelor cu bul olivar sau a sondelor. Explorarea vizual a uretrei se realizeaz prin uretroscopie care se efectueaz cu ajutorul aparatelor endoscopice speciale uretroscoapelor. Privit prin uretroscop, mucoasa normal a uretrei este neted, lucioas, umed, de culoare roz-deschis. Coliculul seminal are aspect de papil cilindric sau conic galben roiatic, cu nlimea de cca 4 mm, pe vrful creia poate fi observat deschiderea utriculului prostatic, iar lateral orificiile ductelor ejaculatoare. Atingerea coliculului cu instrumente nu provoac durere. Uretrografia reprezint explorarea radiologic a uretrei n care s-a introdus o substan radioopac (urografin). Pe radiograme uretra anterioar (poriunea ei cavernoas i mai ales cea bulbar) formeaz o umbr mai lat ca cea posterioar (poriunile membranoas i prostatic). Apropiindu-se de nivelul sfincterului uretral, opacitatea uretrei posterioare se ngusteaz i capt aspect de con vrful cruia marcheaz trecerea uretrei posterioare n cea anterioar. Uneori n poriunea prostatic a uretrei poate fi observat imaginea lacunar a coliculului seminal.

3.

EXPLORAREA ORGANELOR GENITALE FEMININE I A URETREI FEMININE Explorarea morfologic a organelor genitale feminine interne.

Ovarele. La un examen prin palpare bimanual (vaginoabdominal sau rectoabdominal) ovarele normale pot fi decelate sub aspect de formaiuni alungite de dimensiuni mici i consisten elastic, cu suprafaa neted, mobile, situate de ambele pri ale uterului. Ovarele se palpeaz mai uor la persoanele uscive, mai ales n perioada cnd se matureaz foliculul ovarian (Graaf) sau cnd funcioneaz corpul galben. Informaii despre forma, dimensiunile i conformaia exterioar a ovarelor pot fi obinute prin examen radiologic (pelvigrafie radiografie a organelor din micul bazin n condiii de pneumoperitoneum), prin sonografie i mai ales prin examen endoscopic. Sonografic ovarele reprezint formaiuni ovoide localizate alturi de uter, care se disting printr-o structur mai fin. La femeile n vrst de procreaie ele se pun n eviden n cca 96% din cazuri. Examenul endoscopic reprezint vizualizarea ovarelor prin laparoscopie sau culdoscopie (introducerea endoscopului prin fornixul posterior al vaginului); el pune n eviden mai multe poriuni ale ovarelor. n cadrul laparoscopiei (culdoscopiei) poate fi realizat biopsia ovarelor. Pentru a diagnostica unele neoplasme ovariene se recurge la tomografia computerizat sau imageria prin rezonan magnetic nuclear. Uterul i tubele uterine. Explorarea pe viu a morfologiei uterului i a tubelor uterine se realizeaz prin examen obiectiv i prin metode paraclinice. Inspecia poate da informaii numai despre poriunea vaginal a colului uterin, care se vizualizeaz cu ajutorul speculului vaginal. n astfel de mod sunt apreciate dimensiunile i forma acestei poriuni de col, precum i aspectul ostiului uterin. Mucoasa normal care tapeteaz poriunea vaginal a colului uterin este lucioas i are o culoare rozpal; n faza a doua a ciclului menstrual ea capt o nuan puin cianotic. Informaii mai ample despre morfologia uterului se obin prin tact vaginal, tact vaginal sau rectal combinate cu palparea abdomenului (palparea bimanual vaginoabdominal sau rectoabdominal), tact rectovaginal. Prin palpaie n primul rnd sunt apreciate poziia, dimensiunile, forma i consistena colului uterin, mobilitatea i sensibilitatea lui la durere, precum i forma i dimensiunile ostiului uterin care e orientat spre fornixul posterior.n cel de al doilea rnd se palpeaz corpul uterului, stabilindu-se poziia lui fa de col i pereii bazinului, dimensiunile, forma, consistena, mobilitatea, starea feei externe etc., i n fine fundul uterului. Tubele uterine n mod normal se palpeaz foarte greu i pot fi decelate doar la persoanele cu peretele anterior al abdomenului subire i elastic. Prin palpare bimanual poate fi estimat starea aparatului ligamentar al uterului (ligamentelor rotunde, largi, sacrouterine), a parametrului, peritoneului pelvin i a excavaiei rectouterine. Uneori canalul cervical i cavitatea uterin pot fi explorate prin histerometrie, care const n introducerea n aceste compartimente a unei sonde metalice speciale, cu diviziuni (histerometru), cu ajutorul creia sunt apreciate direcia, dimensiunile i forma lor i starea peretelui uterin. Metodele radiologice de explorare a uteru lui i a tubelor uterine sunt folosite frecvent n practica ginecologic, mai informative fiind cele prin contrastare artificial (pelvigrafia, metro- salpingografia, ginecografia). Pelvigrafia (radiografia organelor micu- lui bazin n condiii de pneumoperitoneum) pu ne n eviden contururile externe ale uterului, anexelor lui, aparatului ligamentar i ale orga- nelor vecine.

30 Metrosalpingografia (histerosalpingo- grafia, sau histerografia) reprezint metoda de explorare radiologic a uterului i a tubelor uterine n care au fost introduse substane ra- dioopace (cardiotrast, verografin sau lipiodol). n condiii de norm pe radiograme cavitatea uterului are form de triunghi echilateral la care baza este orientat cranial, iar vrful caudal. Unghiurile acestui triunghi corespund celor trei orificii prin care cavitatea uterin comunic cu tubele i canalul cervical. Tubele uterine au pe radiogram forma unor dungi ntortocheate, lungi i nguste, mult mai dilatate la extremitatea lor abdominal care n urma alternrii poriunilor largi cu cele nguste capt aspect moniliform. Metrosalpingografia scoate la iveal nu numai starea morfologic a uterului i a tubelor uterine, dar i pe cea funcional (pe radiogramele n serie pot fi sesizate micrile peristaltice ale tubelor). Uterul i tubele uterine pot fi examinate i n condiii de dublu contrast, prin combina- rea metrosalpingografiei cu pneumoperitone- um; o astfel de metod radiologic e denumit ginecografie. Uneori examenul radiologic al uterului poate fi completat cu arteriografia selectiv, flebografia, limfografia etc. Unele date despre forma i structura uterului se pot obine prin sonografie. Pe ecogramele longitudinale uterul normal are configuraie piriform, iar pe cele transversale se aseamn cu un ovoid turtit. n explorarea uterului i a tubelor uterine sunt utile metodele endoscopice colposcopia, histeroscopia, peritoneoscopia. Colposcopia reprezint metoda endoscopic de explorare a poriunii vaginale a colului uterin i a peretelui vaginal realizat cu ajutorul colposcopului unui aparat special nzestrat cu sistem optic. Exist cteva varieti de colposcopie colpomicroscopia, fotocolposcopia, stereofotocolposcopia. Histeroscopia este vizualizarea cavitii uterine cu ajutorul aparatului endoscopic histeroscopului. Prin histeroscopie poate fi examinat mucoasa canalului cervical i a corpului uterin, precum i orificiile uterine ale tubelor. n faza I a ciclului menstrual mucoasa corpului uterin e subire, neted, de culoare roz-pal; la finele fazei II a ciclului ea se ngroa. Peritoneoscopia (celioscopia) ofer posibilitatea de a examina uterul i tubele uterine din exterior. La introducerea endoscopului prin peretele anterior al abdomenului (laparoscopie) sunt vizualizate corpul uterin, tubele uterine, ligamentele largi, ligamentul suspensor al ovarului, ligamentele sacrouterine, ovarele, excavaia rectouterin, iar cu endoscopul introdus prin fornixul posterior al vaginului (culdoscopie) faa posterioar a uterului , ovarele, mai puin tubele uterine. Permeabilitatea tubelor uterine poate fi examinat prin pertubaie (insuflare n cavitatea uterin i n tube a bioxidului de carbon) sau prin hidrotubaie (introducerea unei soluii izotonice de clorur de sodiu). Pentru examenul histologic, histochimic sau citologic este folosit materialul bioptic obinut prin excizie, chiuretaj a mucoasei uterului sau aspiraia coninutului uterin. Vaginul se exploreaz prin inspecie, cu ajutorul speculului vaginal, a colposcopului, prin tact vaginal sau tueu rectovaginal. Vizualizarea vaginului la virgine poate fi realizat cu ajutorul vaginoscopului cu sistem optic, colposcopului, toracoscopului. n mod normal mucoasa vaginului este neregulat, conine plice i are o culoare roz-pal; ea este elastic, rezistent i ader strns la structurile subiacente. Uneori se recurge la explorarea radiologic a vaginului colpografie care const n radiografierea vaginului, umplut cu o substan radioopac (suspensie de sulfat de bariu, cardiotrast, urotrast). Explorarea morfologiei organelor genitale externe i a uretrei la femeie. Vulva se exploreaz prin inspecie i palpaie. Examenului sunt supuse muntele pubelui, formaiunile labiale, organele erectile, vestibulul vaginului, orificiul extern al uretrei, orificiul vaginului cu regiunea himenal, glandele vestibulare mari i orificiul de deschidere a canalului lor excretor. Orificiul extern al uretrei este rotund i are o culoare roiatic. Palparea uretrei se face cu indexul introdus n vagin. La palpare uretra are o consisten elastic i nu este dureroas; ea poate fi palpat i pe o sond metalic, introdus n ea. Pentru un examen mai aprofundat al uretrei feminine pot fi utilizate uretroscopia i uretrografia.

4.

EXPLORAREA PERINEULUI

Perineul anterior poate fi examinat n decubit dorsal, cel posterior n poziie genu-pectoral (prin ndeprtatea feselor), iar pentru explorarea perineului n ntregime pacientul trebuie aezat n poziie ginecologic sau n poziia taliei n decubit dorsal, cu gambele flectate n articulaiile genunchiului i cu coapsele abduse i flectate pe abdomen. n astfel de poziie apare toat regiunea perineal sub form de romb unghiurile cruia sunt reprezentate de vrful coccisului, marginea inferioar a simfizei pubiene (ligamentul pubian arcuat) i tuberozitile ischiadice formaiuni care pot fi palpate cu uurin. Lateral ntre regiunea perineului i faa medial a coapsei se observ anurile cutanate femoroperineale. Cele dou regiuni ale perineului urogenital (perineul anterior) i anal (perineul posterior) sunt separate de linia trasat prin ambele tuberoziliti ischiadice (linia biischiadic). Perineul posterior prezint un relief determinat de fosele ischiorectale (umplute cu esut celuloadipos) i de anus despre explorarea cruia s-a vorbit n capitolul respectiv (Intestinul gros).

31 Relieful perineului anterior este determinat de structura anatomic a diafragmei urogenitale i a organelor urinare i genitale i difer n funcie de sex. Explorarea pe viu a organelor urogenitale la brbat i la femeie a fost descris n capitolele respective; explorarea corpului perineului se efectueaz prin inspecie i palpaie.

CUPRINS pagina Prefa ..3 I. Anatomia pe viu a organelor sistemului digestiv i a splinei.5 1.Explorarea cavitii bucale.5 2.Explorarea faringelui..13 3.Explorarea esofagului.15 4.Proiecia i explorarea stomacului.16 5.Proiecia i explorarea intestinului subire.20 6.Proiecia i explorarea intestinului gros...24 7.Proiecia i explorarea ficatului, vezicii biliare i cilor biliare30 8.Proiecia i explorarea pancreasului.37 9.Proiecia i explorarea splinei..38 10.Explorarea peritoneului 40 II.Anatomia pe viu a organelor respiratoare, a inimii i a pericardului.42 1.Explorarea nasului extern i a cavitii nazale..42 2.Explorarea laringelui..44 3.Explorarea traheei, bronhiilor i plmnilor..47 4.Explorarea pleurei i a mediastinului60 5.Explorarea inimii i a pericardului.67 III.Anatomia pe viu a organelor urinare i genitale78 1.Explorarea rinichilor, ureterelor i a vezicii urinare...78 2.Explorarea organelor genitale masculine i a uretrei masculine...87 3.Explorarea organelor genitale feminine i a uretrei feminine.94 4.Explorarea perineului .100