FACULDADE DE CINCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CINCIAS MDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSO CURSO DE ESPECIALIZAO AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTNCIA DAS ANOTAES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTNCIA

NATAL RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTNCIA DAS ANOTAES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTNCIA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Cincias Mdicas do Curso de Especializao Auditoria em Servios de Sade como requisito parcial de avaliao para obteno do ttulo de especialista.

NATAL - RN

FOLHA DE APROVAO

Daguia Narielly Galvo

Auditoria de enfermagem: a importncia das anotaes para melhoria na qualidade da assistncia

Aprovado em: ____/____/_____

Banca Examinadora

Prof. Assinatura: ____________________________________

Prof. Assinatura: _____________________________________

RESUMO
Nada mais atual do que falar em auditoria, qualidade da assistncia, custos, programas de qualidade total, acreditao hospitalar, etc. E no poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente s instituies que prestam assistncia mdico/hospitalar ou ambulatorial: as anotaes de enfermagem. Apesar de a maioria das instituies no priorizar, especificamente, a avaliao qualitativa da assistncia prestada ao paciente, as anotaes de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistncia que est sendo prestada ao usurio. Sobre os custos, essas anotaes tambm vo ter bastante influncia, pois a maioria dos procedimentos gera custos que so lanados no pronturio pela equipe de enfermagem. Diante disto, o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotaes de enfermagem, de maneira a refletir na melhoria da assistncia prestada e na gesto dos custos hospitalares. Percebe-se o quanto somos (ns, equipe de enfermagem) responsveis pela qualidade e pelo valor dessa assistncia prestada. Foi realizada uma reviso de literatura relativa ao tema auditoria da assistncia de enfermagem; exposio da necessidade de anotaes de qualidade e a gesto de custos dentro dessa perspectiva. Aps esse estudo, a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educao continuada, para melhoria das anotaes e conseqente melhoria no gerenciamento da assistncia e dos custos em sade.

PALAVRAS CHAVE: Auditoria, Anotaes de Enfermagem, Qualidade na assistncia.

SUMMARY
Anything more current of the than to speak in auditing, quality of the attendance, costs, programs of total quality, acreditao hospitalar, etc. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. In spite of most of the institutions not to prioritize, specifically, the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient, the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. On the costs, those annotations will also have plenty of influence, because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team. Before this, the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations, in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. The all is noticed are (us, nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance; exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective. After that study, the proposal was to develop an approach form based in continuous education, for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health.

WORDS KEY: Auditing, Annotations of Nursing, Quality in the attendance.

1. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO

Atualmente, a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em vrias reas do conhecimento. Na rea da sade, compete auditoria a difcil tarefa de manter equiparada a relao custo/benefcio na assistncia mdica, ou em outras palavras, tentar oferecer uma assistncia mdica de boa qualidade dentro de um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis. Para a maioria dos autores, auditoria seria um processo de avaliao sistemtica e formal de uma atividade realizada por pessoas no envolvidas diretamente em sua execuo a fim de se determinar se a atividade est de acordo com os objetivos propostos. O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Sade de Gois d uma boa definio para o que se pretende abordar neste trabalho:

o exame sistemtico e independente dos fatos pela observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes e seus resultados esto de acordo com as disposies planejadas. A Auditoria, atravs da anlise e verificao operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e servios e a necessidade de melhoria ou de ao preventiva/corretiva/saneadora. Tem como objetivo ltimo propiciar ao gestor informaes necessrias ao exerccio de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeioamento das aes de sade. (GOIS, 2005, p.16).

Em enfermagem, a avaliao sistemtica da qualidade da assistncia prestada ao cliente pela anlise dos pronturios e pela verificao da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante a cobrana adequada (MOTTA apud FONSECA et al, 2005). A auditoria surge de uma maneira primitiva na rea contbil. A partir do Sc. XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria incorporado atividade de anlise contbil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revoluo Industrial. Deste modo, a prtica da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. Na sade a auditoria aparece pela primeira vez, no trabalho realizado pelo mdico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistncia mdica prestada ao paciente por meio dos registros em pronturio (S apud SCARPARO, 2007) e (KURCGANT apud SOUZA, 2006).

Destaca-se, em 1955, o primeiro trabalho de auditoria na rea da enfermagem, desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. No Brasil, os primeiros relatos da realizao de auditoria remetem s civilizaes indgenas com a concepo de valor agregado aos produtos, controlando o resultado das operaes. Existe a hiptese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedies martimas (CRUZ apud SCARPARO, 2007). As atividades de auditoria no Brasil, antes de 1976, eram baseadas no ento Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apuraes em pronturios de pacientes e em contas hospitalares. poca, no havia auditorias diretas em hospitais. A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internao Hospitalar - GIH. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Tcnico. Em 1978, criada a Secretaria de Assistncia Mdica subordinada ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS. V-se a necessidade de aperfeioar a GIH. criada, ento, a Coordenadoria de Controle e Avaliao - nas capitais, e o Servio de Medicina Social nos municpios. Em 1983, a Autorizao de Internao Hospitalar - AIH, vem substituir a GIH, no Sistema de Assistncia Mdica da Previdncia Social - SAMPS. nesse ano que se reconhece o cargo de mdico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos prprios hospitais. No servio pblico, diante da necessidade da criao de um rgo especfico, surge em 27 de julho de 1993, com a lei 8689/95 do Ministrio da Sade, o Servio Nacional de Auditoria (SNA), que normatiza o acompanhamento fiscal, o controle e a avaliao tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade. (MINISTRIO DA SADE, 2009). Quanto auditoria na rea da enfermagem, surgiu no Hospital Universitrio de So Paulo como um processo implantado desde 1983, com padres estabelecidos para sustentar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE). Com este mesmo objetivo, outros hospitais universitrios implantaram mtodo avaliativo na dcada de 80. (DINNOCENZO apud FERREIRA et al, 2009). De acordo com as idias propostas por Scarparo (2007), a auditoria em enfermagem est inserida na auditoria em sade, possibilitando a anlise das questes especficas e relativas enfermagem. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistncia.

Da mesma forma, Riolino apud Luz (2007), afirma que em enfermagem, auditoria pressupe avaliao e reviso detalhada de registros clnicos selecionados por profissionais qualificados para verificao da qualidade da assistncia. Sendo, portanto, uma atividade dedicada eficcia de servios, que utiliza como instrumentos o controle e a anlise de registros. Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se anlise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem atravs do pronturio em geral, principalmente das anotaes, tendo em vista a qualidade da assistncia prestada. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais, clnicas, ambulatrios, home care e operadores de planos de sade. Nos hospitais, clnicas e ambulatrios, a auditoria externa se far pela anlise de contas hospitalares aps a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre o pronturio e a cobrana. A auditoria interna poder ser efetuada pela enfermeira responsvel pela educao continuada, que ir orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao pronturio para que se conscientize da importncia legal de seu preenchimento, esclarecendo dvidas (MOTTA apud FERREIRA et al, 2009). H uma simultaneidade de significncia entre auditoria e qualidade. Esta ltima, anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificaes cedeu espao a um conceito que focaliza a satisfao do cliente. A qualidade hoje uma meta de todos, por isso melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem deve ser foco de ateno dos enfermeiros para que possam estar em consonncia com a expectativa do cliente, que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. Nesta perspectiva, a motivao para realizao deste trabalho surgiu da minha vivncia como enfermeira assistencial, ao perceber que muitas vezes as anotaes realizadas pela equipe sob minha superviso no traziam a informao necessria para identificar o tipo de cuidado prestado. Neste nterim, emergem como questo norteadora para construo do trabalho, as anotaes de enfermagem como instrumento tico/legal, para possibilitar a avaliao da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. A enfermagem produz, diariamente, muitas informaes inerentes ao cuidado dos pacientes. possvel estimar que ela seja responsvel por mais de 50% das informaes contidas no pronturio do paciente. Por isso, torna-se fundamental estudar a importncia das anotaes de enfermagem diante da qualidade da assistncia prestada.

O estudo contribui ainda na disseminao da informao como ferramenta fundamental para o aumento das discusses diante deste importante contexto, e para sua utilizao nas linhas de pesquisa de educao continuada. A proposta que se pretende destacar a que, a auditoria seja vista como um processo educativo onde no se busca o responsvel pela falha, mas sim se questiona o porqu do resultado adverso.

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem,

demonstrando sua importncia.

OBJETIVO ESPECFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a tica da auditoria; Identificar as solues propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem.

3. CAMINHOS PERCORRIDOS

O interesse em estudar a qualidade das anotaes de enfermagem surgiu da vivncia cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei, em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha superviso. Para buscar embasamento terico realizei um estudo bibliogrfico, pois atende a proposta da investigao. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet, acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. Os principais termos descritores pesquisados foram: auditoria, auditoria em enfermagem, qualidade da assistncia de enfermagem e anotaes de enfermagem. Os critrios de incluso dos artigos para esta reviso bibliogrfica apontam para estudos sobre a temtica auditoria no contexto da sade e da enfermagem, publicados a partir de 2003, em lnguas inglesa, portuguesa e espanhola, em forma de texto completo ou resumo. Os critrios de excluso focaram-se para aqueles que no respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. A coorte do perodo estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados, enfocando as tendncias das investigaes analisadas. Os dados foram coletados a partir de fevereiro at julho de 2009, mediante a leitura e anlise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa, incluindo: ano de publicao, tipo de estudo (descritivo, reviso terica, pesquisa ao, exploratria, experimental, estudo de caso e relato de experincia), mtodo utilizado (quantitativo, qualitativo, quanti-qualitativo), forma de publicao (resumo ou texto completo) e temtica do estudo.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTNCIA DAS ANOTAES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITNCIA A evoluo dos custos de assistncia sade vem preocupando aos gestores dessa rea, devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos, sendo um deles a falta de controle mais atuante, efetivo e at sistematizado no que diz respeito auditoria dos servios prestados. A participao do enfermeiro nessa rea, alm de constituir um amplo campo de trabalho, soma-se ainda qualidade e observaes especficas que vinham sendo exigidas no desempenho desta funo. Essa crescente atuao do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questes inerentes ao gerenciamento e a administrao do servio de enfermagem; assim a avaliao qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle, avaliao e implementao de aes que busquem sempre a melhoria, no s aes corretivas, puramente econmicas ou punitivas. Para uma melhor compreenso da atuao do enfermeiro em auditoria, torna-se necessrio conhecer a normatizao desta nova rea de atuao:

(Resoluo COFEN 266/2001) I. da competncia privativa do Enfermeiro Auditor no exerccio de suas atividades: organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre os servios de Auditoria de Enfermagem. II. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Sade: f) Atuar na elaborao de contratos e adendos que dizem respeito assistncia de enfermagem e de competncia do mesmo; g) Atuar em bancas examinadoras, em matrias especficas de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratao de Enfermeiro ou pessoal tcnico de enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e ttulos de especializao de auditoria e enfermagem, devendo possuir o ttulo de especializao em auditoria de enfermagem; k) O Enfermeiro Auditor, em sua funo, dever identificar-se fazendo constar o nmero de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do pronturio do paciente; m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prvia autorizao por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional;

n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes Instituio a ser auditada; p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua funo tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfao do mesmo com servio de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessrio acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dvidas que possam interferir no seu relatrio. III. Considerando a interface do servio de enfermagem com os diversos servios, fica livre a conferncia da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuzo relativo assistncia de enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatrio tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a rea especfica, descaracterizando a sua omisso. IV. O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com fim de se coibir interpretao equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades, infundadas. VII. Sob o Prisma tico: a) O Enfermeiro Auditor, no exerccio de sua funo, deve faz-lo com clareza, lisura, sempre fundamentado em princpios constitucional, legal, tcnico e tico; b) O Enfermeiro Auditor como educador, dever participar da interao interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, contudo, sem delegar ou repassar o que privativo do Enfermeiro Auditor.

Uma atividade hospitalar bem administrada no , geralmente, resultado de talento ou esforo individual; necessrio que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. Essa gesto hospitalar exige conhecimento para tomada de deciso. Sob esse enfoque est a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso), que tem se destacado como instrumento de fiscalizao e controle mais adequado s necessidades de gerenciamento das informaes no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma rea que fornece ao processo decisrio o recurso da informao tempestivamente em um mercado altamente competitivo. (BRITO, 2006) Inseridas neste contexto esto as anotao de enfermagem, que o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. Contem dados sobre sua sade geral e dados

administrativos. Sendo assim, promove ento a informao da assistncia prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar, servindo de instrumento para auditoria, evitando as glosas hospitalares. Este tipo de anotao, independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituio, deve ser valorizada, uma vez que um dos meios para se avaliar a assistncia prestada ao cliente a partir da adoo de indicadores de qualidade, para mensurar tanto o processo como os resultados da assistncia de enfermagem (FERREIRA et al, 2009). De acordo com a Resoluo do Cofen-191-96, para a execuo da anotao de enfermagem necessria a ateno para alguns detalhes, tais como: verificar cabealho do impresso; deve ser feita em horrio e no em turno; o termo paciente ou cliente no deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotao individual; deve ser feita no incio do planto e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotao deve ser legvel para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma sequncia cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos digo, correo e nunca corretores ortogrficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotao deve conter carimbo, assinatura e nmero do COREN do profissional que a realizou (COFEN, 2009). Nos servios de enfermagem o controle da qualidade tem tambm se tornado condio indispensvel eficcia assistencial atravs do uso de processo avaliativos contnuos da assistncia implementada. Um dos indicadores utilizados para verificao da qualidade da assistncia a forma como ela prestada considerando-se a competncia do profissional que a executa, a segurana e efetividade da ao de enfermagem e a forma como ela registrada. (AZEVEDO apud RODRIGUES, 2004). Para Haddad (2004), o conceito de qualidade tambm est relacionado com a humanizao no atendimento, to preconizada, porm pouco executada. A noo de qualidade do trabalho em sade composta tanto pela competncia tcnica quanto pela capacidade de interagir. Um grande nmero de queixas e demandas dos usurios pode ser resolvida, ou pelo menos minimizada, quando o usurio se sente ouvido, compreendido, acolhido, considerado e respeitado pelos profissionais que esto atendendo. Com isso, a mensurao da qualidade da assistncia de enfermagem realizada atravs da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem cientfica, a qual necessita de aes comprovadas que levam construo de um saber cientfico. A quantidade e qualidade das anotaes importante pois, de acordo com Iyer apud Santos (2003), a comunicao escrita documenta, de modo permanente, no pronturio,

informaes relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente, e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mant-lo atualizado. O papel da enfermagem na auditoria avaliar a assistncia que o paciente est recebendo, assim como a integralidade e exatido da documentao dessa assistncia no pronturio. Esse documento (o pronturio) espelha a eficincia dos cuidados institudos, sendo a nica prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo necessrio o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de sade e para o paciente. (PAES e MAIA, 2005). Ferreira et al (2009), tambm considera o pronturio mdico importante ferramenta legal na avaliao da qualidade da assistncia prestada ao cliente, pois fornece informao vital para possveis processos judiciais e convnios de sade, sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos servios de sade pblicos e privados. Desta forma, sua informao analisada e, portanto, havendo dvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotaes de enfermagem, pode incidir em glosa das contas hospitalares. Podemos dizer que o pronturio do paciente espelha a eficincia dos cuidados institudos, sendo a nica prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo necessrio o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de sade e para o paciente. Em consonncia, Souza (2004) afirma que na rea da sade, a auditoria vem sofrendo vrias alteraes no decorrer dos anos, convergindo para a percepo de que o preenchimento adequado do pronturio e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados de extrema importncia para todas as reas envolvidas no processo, principalmente, mas no s, para o setor de contas e faturamento. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o pronturio, devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas, acaba tornando-se a maior responsvel por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos dirios, como prescrio dos cuidados de enfermagem, realizao de medicamentos prescritos pelos mdicos, relatrio de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrncias, anotando ainda utilizao de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. Atualmente, nos hospitais aonde vem se desenvolvendo, a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistncia prestada (qualidade), e compatibilizar o nvel dessa assistncia com a necessidade de controle dos custos hospitalares. Porm,

vrios so os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotaes. Sabemos que vrios cuidados prestados no so corretamente checados e evoludos. Apesar das implicaes tico-legais e da importncia das anotaes muitos estudos tem verificado registros factuais, aleatrios, redundantes, subjetivos, incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemtica que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem. No podemos nos esquecer tambm que as anotaes de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistncia podendo ser interpretados, quando imprecisos, como deficincia na qualidade da mesma, podendo isso ser verdade ou no. Portanto, o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotaes, uma vez que estas evidenciam todo esforo despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON, 2008).

4. RESULTADOS

Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importncia da auditoria de enfermagem, porm ainda h pouca literatura especializada. Nota-se que muitas vezes as anotaes de enfermagem no refletem exatamente a assistncia prestada pela equipe. A qualidade desta assistncia influenciada por diversos fatores tais como: a formao profissional, o nmero de profissionais disponveis, a jornada e a carga de trabalho, a legislao vigente, as polticas, a estrutura e a organizao das instituies. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotaes de enfermagem, pois a equipe de enfermagem estar prestando cuidados aos clientes, acabando por faltar tempo necessrio para realizao dos registros. A avaliao sistemtica realizada pela auditoria no pronturio do paciente tem mostrado algumas vezes, defasagem entre a teoria e a prtica relacionada ao registro de enfermagem, comprometendo a informao sobre a assistncia prestada, gerando problemas tico-administrativos. Demonstra inclusive, o descaso de alguns profissionais para com a documentao da assistncia que prestam. A anlise dos registros necessria, valorizando e identificando os pontos de inadequao com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. No foi objeto de estudo deste trabalho, porm se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos so realizados por enfermeiros. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta rea apontam para importncia das anotaes com relao a um elevado percentual de recuperao de itens glosados, porm deve-se ressaltar que a anotao de enfermagem no deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrtica, passvel de esquecimento; preciso que se tenha a noo de sua real importncia e das implicaes decorrentes do no preenchimento correto deste documento. Alguns critrios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistncia prestada devem ser considerados, tais como: Dever ser escrito de modo objetivo, sem preconceitos, valores, julgamentos ou opinio pessoal; Evitar generalizaes, inclusive termos vagos como bom, regular, comum, normal;

 Documentar os dados de modo claro e conciso; Escrever de modo legvel. Os erros no devem ser corrigidos de modo a no ocultar o registro inicial; Evitar criao de novas abreviaes. Incorporar somente aquelas j aceitas e utilizadas no local de trabalho.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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