Placenta Previa

Oleh : dr. Handre Putra

PLASENTA PREVIA DEFINISI : ‡ Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus

Insiden
‡ Lebih kurang 1/3 kasus perdarahan antepartum adalah plasenta previa. Insiden berkisar 0,5-1% kehamilan.(6) Delapan puluh persen kasus adalah multipara. Insiden meningkat pada usia > 35 tahun, paritas tinggi, dan pada kehamilan kembar

PATOFISIOLOGI
‡ Plasenta previa diawali oleh implantasi embryo (embryonic plate) pada bagian bawah (cauda) uterus. Dengan menempelnya plasenta dan terus tumbuh, ostium uteri selanjutnya ditutupi oleh plasenta. Terdapat suatu defek vaskularisasi desidua, yang kemungkinan sekunder terhadap inflammasi atau perubahan atrofi

ETIOLOGI
Diduga multifaktorial dan dipostulasi antara lain: ‡ Teori Dropping down ‡ Aktifitas khorionik yang persisten pada desidua kapsularis dan perkembangan selanjutnya menjadi plasenta kapsuler sehingga berkontak dengan desidua vera dari SBR dapat menjleaskan terjadinya plasenta previa lainnya. ‡ Defek pada desidua, mengakibatkan penyebaran villi khorionik pada daerah yang luas di dinding uterus untuk mencari makan. Selama proses ini tidak hanya plasenta menjadi membranasea tetapi juga meluas ke SBR. ‡ Permukaan plasenta yang luas seperti pada kehamilan kembar dapat meluas ke SBR.

FAKTOR FAKTOR PREDISPOSISI
‡ Umur dan paritas ± primigravida > 35 th lebih sering dari usia <25 th ± paritas tinggi lebih sering ± umur muda dan paritas kecil ‡ Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil umur muda ‡ Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta ‡ Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi ‡ Tumor-tumor ; mioma uteri, polip endometrium ‡ Kadang-kadang malnutrisi

TYPE DAN DERAJAT
‡ Tingkat I = Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, tapi tidak sampai ke pinggir pembukaan ‡ Tingkat 2 = Marginal plasenta previa : Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium) ‡ Tingkat 3 = Complete plasenta previa : Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap ‡ Tingkat 4 = Central plasenta previa: Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap

PENYEBAB PERDARAHAN
Plasenta yang pertumbuhannya melambat pada bulan-bulan selanjutnya dan SBR berdilatasi secara progresif, sehingga plasenta yang tak elastis terlepas dari SBR. Hal ini menyebabkan terbukanya pembuluh darah uteroplasenta. Karena merupakan fenomena fisiologi perdarahan biasanya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya melalui : (2,5) ‡ Trombosis dari sinus yang terbuka ‡ Tekanan bari bagian terbawah janin ‡ Infark plasenta.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS
‡ Gejala : gejala tunggalnya adalah perdarahan pervaginam. Gambaran klasik perdarahan pada plasenta previa adalah terjadinya mendadak, tanpa nyeri tanpa pencetus yang jelas dan rekuren. Pada + 5 % kasus perdarahan terjadi perdarahan pertama pada saat persalinan, terutama pada primigravida. Pada kasus terdapat riwayat perdarahan ringan (warning hemorrhage).(2,6) ‡ Perdarahan yang terjadi tidak berhubungan dengan aktifitas dan sering terjadi pada waktu tidur serta tidak berhubungan dengan nyeri, kecuali timbul bersamaan dengan persalinan.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS
‡ Tanda : Keadaan umum dan anemia proporsional dengan jumlah kehilangan darah. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan:
± Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan ± Uterus teraba relaksasi, lunak dan elastik tanpa adanya bagian yang teraba nyeri. ± Bisa ditemukan adanya malpresentasi seperti sungsang, lintang atau mengolak. ± Kepala floating dibandingkan usia kehamilan.

‡ Pada pemeriksaan inspekulo: terilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, kelainan serviks, vagina, varises pecah dll.

KONFIRMASI DIAGNOSIS
‡ Lokalisasi plasenta ± USG
Pemeriksaan akurasi USG transabdominal untuk diagnosa plasenta previa 95% sedangkan transvaginal 100%.

± Magnetic Resonance Imaging (MRI) ± Radiografi ± Radioaktif Isotop (Iodine 132 atau technetium 99) ‡ Klinis ± Double set-up examination (PDMO). ± Melihat langsung pada saat sesarea. ± Pemeriksaan plasenta setelah persalinan pervaginam

Differential Diagnosis
‡ Plasenta previa kadang-kadang dapat mebingungkan dengan penyebab perdarahan yang lain pada akhir bulan kehamilan. Yang tersering adalah solutio plasenta

KOMPLIKASI
‡ Kehamilan
± Kesalahan letak janin (letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang) ± Partus prematurus karena rangsangan koagulum darah pada serviks ± Lepasnya plasenta dapat merangsang his.

‡ Persalinan
± Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik ± Bila ketuban pada plasenta lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli ± Sering dijumpai inersia primer ± Perdarahan ante dan post partum.

KOMPLIKASI
‡ Janin
± ± ± ± Bayi prematus IUFD (perdarahan banyak dan syok) Asfiksia Trauma persalinan (akibat tindakan operatif)

Penatalaksanaan
EKSPEKTAN ‡ Pertama kali dianjurkan oleh Mcafee dan Johnson tahun 1945, dalam rangka meningkatkan penyelamatan janin tanpa meningkatkan bahaya pada ibu. Tujuannya adalah melanjutkan kehamilan sampai janin mampu bertahan hidup diluar rahim. ‡ Persyaratan: hanya boleh dilakukan pada unit yang memiliki sarana lengkap. Termasuk tersedianya darah jika dibutuhkan dan fasilitas sesarea 24 jam.

EKSPEKTAN
‡ Seleksi Kasus: Seleksi pasien secara bijaksana agar didapatkan hasil yang optimal. Kasus yang cocok untuk dilakukan terapi ekspektan adalah : ± Ibu dalam keadaan baik dengan batas keselamatan yang lebar untuk dapat bertahan terhadap perdarahan selanjutnya yang mungkin terjadi. Kadar Hb idealnya harus > 10 gr%. ± Usia kehamilan < 37 minggu ± Perdarahan aktif pervagina tidak ada. ± Janin hidup.

EKSPEKTAN
‡ Tatalaksana ekspektan:
± Tirah baring: sekurang-kurangya 2-3 hari setelah perdarahan berhenti. ± Pemeriksaan: kadar Hb, golongan darah. ± Inspeksi secara periodik duk yang dipakai dan BJA ± Pemberian suplemen hematinik.

‡ Terminasi ekspektan:
± Dilakukan sampai usia kehamilan 37 minggu, dimana pada saat ini janin cukup matur. ± Perdarahan berulang dan terus menerus ± Janin mati ± Janin dengan kelainan kongenital

AKTIF
AKTIF. Indikasi pengobatan aktif adalah: ‡ Perdarahan terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu ‡ Pasien dalam proses persalinan (inpartu) ‡ KU jelek pada saat masuk (perbaiki KU terlebih dahulu) ‡ Perdarahan berlanjut ke tingkat moderat ‡ Janin mati atau diketahui janin menderita kelainan kongenital yang berat.

AKTIF
CARA PERSALINAN (1,2) ‡ Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan : ‡ jenis plasenta previa ‡ perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang ‡ keadaan umum ibu hamil ‡ keadaan janin: hidup, gawat, meninggal ‡ pembukaan jalan lahir ‡ paritas atau jumlah anak hidup ‡ fasilitas penolong dan rumah sakit

‡

Persalinan pervaginam Amniotomi
Indikasi amniotomi pada plasenta previa :
± Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan ± Primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih ± Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal

‡ Memasang cunam Willet Gausz ‡ Versi Braxton-Hicks ‡ Menembus plasenta diikuti dengan versi Baxton-Hicks atau Willet Gausz, sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis ‡ Metreurynter, memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini sekarang tidak dipakai lagi

Persalinan perabdominam, dengan seksio sesarea
Indikasi seksio sesarea pada plasenta previa : ‡ Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal. ‡ Semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol ‡ Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada ‡ Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

PROGNOSIS
‡ Karena dulu penanganan bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan)